第一篇：病例分析提示

病例分析要點

(一）慢性阻塞性肺疾病

老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎 桶狀胸+過清音=肺氣腫

老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系統病史＋右心衰體征=肺心病

（二）肺炎

青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動＋三凹征）=支氣管肺炎

發紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋雙下肢水腫=右心衰

兒童+陣發性刺激性咳嗽+關節疼=支原體肺炎

（三）支氣管哮喘

青少年+過敏性鼻炎+發作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘

（四）肺癌

中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌

（五）呼吸衰竭

老年患者+慢性呼吸系統病史＋紫紺+血氣=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 堿中毒

慢性呼吸系統病史+意識障礙=肺性腦病

（六）結核病、肺結核、結核性胸膜炎、結核性胸膜炎、腸結核 低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核

胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征 結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大 胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液 肺結核病史+心包炎體征=結核性心包炎可能性大 心包炎體征：

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液 心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎 陳舊結核病灶+膀胱刺激征+腎實質變薄并有破壞=泌尿系結核 膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛

（七）胸部閉合性損傷 胸外傷+骨擦音=肋骨骨折

胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸 胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)

（八）高血壓病

按患者的心血管危險絕對水平分層

危險因素和病史 1級

SBP140-159或DBP90-99 2級 SBP160-179或DBP100-109 3級 SBP≥180或DBP≥110 Ⅰ：無其他危害因 低危 中危 高危 Ⅱ：1-2個危險因素 中危 中危 極高危 Ⅲ：≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危 Ⅳ：并存臨床情況 極高危 極高危 極高危

勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全

頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全

（九）心律失常

青中年患者+陣發性心慌+突發突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）=陣發性室上速

（十）冠心病

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗 ① V1－V6廣泛前壁心梗 ② V1－V3前間壁心梗 ③ V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

（十一）心力衰竭

高血壓+呼吸困難(活動后、夜間陣發、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴大=左心衰

水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加)+胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰

（十二）心臟瓣膜病（新加內容）主要瓣膜雜音

出現時期 開關瓣 雜音性質 二狹 舒張期 開 隆隆樣 二閉 收縮期 關 吹風樣 主狹 收縮期 開 噴射樣 主閉 舒張期 關 嘆氣樣

例如：胸骨左緣第3肋間隙舒張期嘆氣樣雜音+毛細血管搏動征(+)=主動脈瓣關閉不全

（十三）休克

出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期 青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脈搏細速、四肢發涼=休克體征 左心衰+休克體征=心源性休克

（十四）胃食管反流病

反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎

（十五）胃炎

飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性潰瘍

周期性、節律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍（十七）潰瘍性結腸炎

膿血便+消瘦+結腸鏡示“全結腸潰瘍，多發息肉”=潰結（十八）肛門、直腸良性病變

肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質硬=血栓性外痔（十九）肝硬化

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血（二十）膽石病、膽道感染

Charcot三聯征+B超（強回聲光團）=膽石癥+化膿性膽管炎+梗阻性黃疸（二十一）急性胰腺炎

暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左側腹青紫斑)、Cullen征(臍周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水樣）=急性胰腺炎（出血壞死型）

（二十二）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎腸梗阻、消化道穿孔）

轉移性右下腹痛＋麥氏點壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎

陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）

潰瘍病史+劍突下突發劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻

女性+排便后(體位變化)+突發下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉 刮宮手術史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎

（二十三）消化系統腫瘤（食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）喜吃熱燙+進行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進食哽噎感=食管或賁門癌 體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

體重下降+排便習慣改變+便潛血＋CEA=結腸癌

乙型病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌

無痛性進行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內膽道擴張=梗阻性黃疸：胰頭癌可能性大

（二十四）腹部閉合性損傷（膽(助理不考)、肝、脾、腸(助理不考)、腎損傷）

右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂 左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內出血=脾破裂

腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂 腰部外傷+血尿=腎外傷（二十五）腹外疝

老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮小）+進人陰囊=腹股溝斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)發熱+黃染+肝大+肝區有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

（二十七）細菌性痢疾

膿血便+里急后重+發熱=腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病

發熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性腎小球腎炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水腫眼瞼顏面)+血壓高補體C3↓=急性腎小球腎炎 血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎（三十）尿路感染

已婚女性+發熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路損傷史+尿路刺激癥反復發作史+腰痛、發熱+腎區叩痛+血WBC=慢性腎盂腎炎急性發作

中年女性＋腰痛＋發熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎（三十一）慢性腎衰竭（助理不考）

乏力、厭食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像學表現=慢性腎功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路結石、前列腺增生）（助理不考）活動后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結石

老年男性+進行性排尿困難+排尿費力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生（三十三）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血(助理不考)青年女性+月經過多+小細胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血 貧血+出血+三系減少+NAP=慢性再生障礙性貧血可能性大 貧血表現+黃染+ Coombs試驗(+)=自身免疫性貧血（三十四）特發性血小板減少性紫癜（助理不考）

青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病

發熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細胞=白血病 發熱+出血+全血細胞減少+早幼粒細胞=早幼粒細胞白血病

早幼粒細胞白血病+多部位出血+ PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗陽性=DIC（三十六）甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫瘤(助理不考)怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢 青年女性+甲狀腺腫物+ B超結節=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少

青少年+發病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1 型糖尿病 中老年+發病慢+不易出現酮癥酸中毒=2型糖尿病（三十八）系統性紅斑狼瘡

女性＋蝶性紅斑＋光過敏＋口腔潰瘍＋關節炎+ANA陽性=系統性紅斑狼瘡（三十九）類風濕關節炎

中老年女性+對稱性小關節+ RF陽性=類風濕性關節炎（四十）四肢長管狀骨骨折和大關節脫位

10歲以下+手掌著地后+壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位

公共汽車＋二郎腿=右髖關節后脫位（四十一）一氧化碳中毒

火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有機磷中毒

藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機磷中毒（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）(助理不考)患兒+發熱+上感+前囟張力高、頸有抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦（四十四）腦血管疾病（腦出血、腦梗死）

老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血

老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病灶=腦梗死（四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）(助理不考)腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫（四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）(助理不考)育齡女性+月經量多+子宮增大+貧血+超聲結節=子宮肌瘤 早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌

老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊，卵巢癌可能性大（四十七）小兒腹瀉

發熱+蛋花湯＋季節/日期=急性輪狀病毒腸炎 眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重型 血鉀<3.5mmol／L=低鉀血癥

（四十八）營養性維生素D缺乏性佝僂病(助理不考)煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養性維生素D缺乏性佝僂病（激期）

（四十九）小兒常見發疹性疾病

患兒+突起高熱+熱退疹出+斑丘疹=幼兒急疹（五十）軟組織急性化膿性感染

外傷后+紅腫熱痛+波動感+出膿=皮下急性蜂窩織炎

（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤）初次妊娠+乳房脹痛+發熱+WBC↑+中性粒細胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮動感=膿腫形成

第二篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38歲，5年前無明顯誘因逐漸出現雙手指關節及手腕關節腫脹、疼痛，晨起時活動不靈活，1小時后可緩解，近一年來發現手開始變形。體檢：雙側指間關節腫大，壓痛明顯，X線檢查見指間關節間隙狹窄，軟骨下骨囊樣變；實驗室檢查類風濕因子陰性，血沉15mm/h。試述診斷及治療原則。

答案：類風濕性關節炎。治療原則：控制炎癥，消除關節水腫，減輕癥狀，延緩病情進展，保持關節功能和防止畸形。

1.男性，8歲，右小腿上端疼痛10天，伴高熱、咽痛、食欲不振。有膝部扭傷史。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏120次／分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關節呈30°屈曲位，伸直時痛加重，X線片未見明顯異常。該病人的初步診斷是什么? 答案：該病人的初步診斷是右脛骨急性化膿性骨髓炎。發病年齡、發病部位、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。

2.女性，9歲，8天前突發左髖劇痛，左下肢活動受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，體溫38.7℃，脈搏100次／分，左大腿近端腫脹，皮溫升高，但外觀無異常，腹股溝韌帶中點稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么? 答案：最可能的診斷是左髖急性化膿性關節炎。發病年齡、發病部位、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。

3.男性，13歲，左膝腫痛伴發熱7天，有跌傷史，初始高熱寒戰，體溫達到39℃，左膝腫痛，行走時痛重、拒壓，浮髕試驗陽性，白細胞計數增高。試問最可能的診斷、最有價值的進一步檢查，以及此時應怎么處理? 答案：①最可能的診斷是左膝關節化膿性關節炎；②最有價值的進一步檢查是膝關節穿刺，并作革蘭氏染色涂片及膿培養；③及時的處理應該是膝關節腔沖洗閉式引流

4.男性，13歲，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高熱39℃以上，寒戰，煩躁，膝上皮溫高、壓痛，左膝屈曲狀，浮髕試驗陰性，X線檢查未見異常，此時行局部膿腫分層穿刺骨膜下抽出混濁液體。試問病人的診斷、應作哪些進一步檢查，及治療方案。答案：①診斷應該是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②進一步檢查應該是抽出液行革蘭氏染色涂片及膿培養；③治療方案應該是手術開窗引流。

5.男性，14歲，突然寒戰、高熱3天，左膝部痛，活動受限，發病前一周有跌傷史，浮髕試驗陽性，左膝紅腫熱痛，心臟正常，X線片顯示左膝關節周圍軟組織腫脹，關節間隙增寬。試問比較準確的診斷、還需作哪些進一步的檢查，以及其最佳治療方案? 答案：①較準確的診斷是急性化膿性膝關節炎；②進一步的檢查是膝關節穿刺抽液行革蘭氏染色涂片及膿培養；③最佳治療方案是膝關節切開引流。

1.男性青年人，無意中發現左膝內下有一硬性腫物，觸之不痛，質地硬，邊界清楚，X線示左脛骨上端內側有一邊緣清楚，杵形腫塊。試述疾病的診斷要點與鑒別診斷和處理原則。答案：初步診斷為良性骨腫瘤，骨軟骨瘤的可能性大。應與骨軟骨瘤惡變、異位骨化、骨化性肌炎、外傷后骨痂等疾病進行鑒別診斷。處理原則：對于無癥狀者可以不予處理，觀察病情的變化。如果具有手術指征，則選擇手術治療。

2.病人男性，14歲，8個月前開始左上肢腫脹、持續性疼痛，夜間痛，X線片有“日光射線”形態和成骨性骨質破壞，曾給予消炎治療2周，疼痛癥狀略有緩解，入院診斷為左肱骨上端骨腫瘤，骨肉瘤?該病人優選的治療方案是什么? 答案：對于長骨骨肉瘤，優選的治療方案是術前化療-根治性切除+重建-術后化療。即在術前、術后有效化療的基礎上采用保肢治療，可以采用根治性切除后半關節移植、大塊骨切除假體植入及局部熱療等方法保留肢體。

3.病人男性，52歲，輕微外傷后，胸背部疼痛，活動受限，臥床休息略有好轉，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，疼痛漸進性加重2月。體重減輕5kg，X線平片顯示T10椎體骨質破壞，呈現高透明區。如何考慮進一步診斷步驟? 答案：初步考慮為轉移性骨腫瘤。診斷的步驟包括：①血液生化學檢查，包括腫瘤系列，血鈣、磷，血清堿性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨掃描；③CT和MRI以確定骨腫瘤的性質和范圍；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的轉移；⑤可通過手術或穿刺活檢，根據組織病理學結果，查明原發病灶。

4.女性病人，14歲，2個月前輕微外傷后出現左小腿酸痛，進行性加重1周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，伴發熱38.5℃。體格檢查：左脛骨中段膨隆，壓痛(+)，局部皮溫增高，X線片示脛骨中段骨質破壞，骨膜呈“蔥皮”樣改變。試述診斷、鑒別診斷和處理原則。

答案：初步診斷為尤文肉瘤。但確診需要結合臨床表現和病理學檢查綜合分析。同時應與化膿性骨髓炎、骨肉瘤、骨干結核、骨纖維異樣增殖癥等疾病進行鑒別診斷。該病最有價值的檢查是病理檢查。確診后應該采取的治療方案是放療加化療和手術(保肢或截肢)的綜合治療，先經小劑量照射放療后，能使腫瘤迅速縮小，輔以手術或化療。定期復查隨訪，防止復發，并進行放療和化療的強化治療。

1.男，40歲，煤礦工人，被煤塊砸傷腰背部，感到腰痛，伴兩下肢運動障礙及大小便失禁24小時入院。體檢：腹脹、腸蠕動減慢，胸腰段有后突畸形，明顯按痛和叩痛。恥骨上平面以下感覺喪失，兩下肢運動喪失，但左足趾及踝部尚有主動伸屈活動，X線片示胸T12壓縮粉碎骨折，胸T12～L1間有移位，為進一步了解損傷的程度、指導治療，最有意義的輔助檢查是什么? 答案：為進一步了解損傷的程度、指導治療，最有意義的輔助檢查是CT檢查和MRI檢查。影像學檢查有助于明確診斷，確定損傷的部位、類型和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法，但有其局限性，它不能顯示椎管內受壓情況。凡有中柱損傷或有神經癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況、還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內，并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示脊髓受損的情況，為此必要時應作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現出的異常高信號。

2.男，45歲。汽車壓傷骨盆2小時入院。查體：血壓68／30mmHg，脈搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗陽性。首先應宄的處理是什么?為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是什么? 答案：首先應做的處理是抗休克治療。為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是診斷性腹腔穿刺。

3.男，34歲，馬車翻車時砸傷下腹部，查體：恥骨聯合處壓痛，擠壓試驗陽性，膀胱脹滿，橡皮導尿管插入一定深度未引出尿液，導尿管尖端見血跡，此時應考慮有哪些創傷? 答案：此時應考慮骨盆骨折伴尿道損傷。馬車翻車時砸傷下腹部，恥骨聯合處壓痛，擠壓試驗陽性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱脹滿，橡皮導尿管插入一定深度未引出尿液，導尿管尖端見血跡，則提示有尿道斷裂的可能。

4.女，30歲。自4米高處墜落摔傷1小時就診。主訴胸背部疼痛，雙下肢感覺、運動喪失。應首先考慮的診斷是什么?此時應首先進行什么檢查? 答案：應首先考慮的診斷是胸腰椎骨折，脫位并脊髓損傷。此時應首先進行X線攝片或CT檢查。

1.女性，24歲，胸背部疼痛伴低熱5個月，半月來雙下肢無力，近4天不能站立。體格檢查：胸8～9椎體后突，臍下感覺消失，雙下肢肌張力增高，血白細胞總數及中性粒細胞不高，血沉80mm／h，胸椎X線片示胸T8～9椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無明顯骨質硬化，椎體旁有一梭形陰影。該患者最可能的診斷是什么?應采取什么措施? 答案：該病人最可能的診斷是胸T8～9結核伴截癱。發病年齡、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。而半月來雙下肢無力、近4天不能站立、臍下感覺消失、雙下肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。應盡快行影像學檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結核出現神經癥狀而影像學檢查確有脊髓受壓者，原則上都應該接受手術治療。通常主張經前路手術，徹底去除所有致壓物質。為維持脊柱的穩定性，可做一期脊柱植骨融合術。如脊髓受壓過久已有變性，手術后效果往往不佳。

2.男性，28歲，左膝疼痛伴低熱1年，行走困難。體格檢查：左膝梭形腫脹，左大腿肌萎縮，左膝輕度屈曲。X線片示骨質疏松，關節間隙狹窄，無明顯骨質增生。血沉增快35mm／h，血白細胞分類不高。該患者最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是左膝關節結核。發病年齡、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。

3.女，45歲，腰痛2年，3周前發現右髂窩腫塊。X線平片示T12L1椎體破壞，診斷為胸腰椎結核伴髂窩膿腫，最佳的治療方案是什么? 答案：該病例的最佳治療方案是術前2周抗結核治療后行病灶清除術和椎體間植骨融合術，術后繼續抗結核治療。該病人有病灶清除術的指征，應該行病灶清除術，在徹底地清除病灶后進行椎體間植骨融合術。病灶清除術后有可能造成結核桿菌的血源性播散，為了提高手術的安全性，術前要應用抗結核藥物2～4周。術后的抗結核治療仍不容忽視。

4.男，10歲。低熱、乏力、右髖疼痛伴活動受限、跛行一個月余。體檢右髖4字征陽性，Thomas征陽性。X線片示右髖關節間隙變窄。該病人最可能的診斷是什么? 答案：根據發病年齡、臨床表現及X線表現的特點，該病人最可能的診斷是右髖關節結核。

1.男性，35歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時并發頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺減退，牽拉試驗陽性，肱二頭肌反射消失，你認為最大可能的診斷是什么及治療原則。

答案：患者有頸肩痛，有時并發頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，牽拉試驗陽性。頸椎病的可能性較大。拇指溫覺減退，肱二頭肌反射消失，為C6神經根受壓的神經系統體征，故為頸椎病神經根型(C6)。治療原則為：①非手術治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領，推拿按摩，理療，自我保健療法，藥物治療；②手術治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經非手術治療無效可行手術治療。

1.女性，45歲，因車禍傷致右上臂假關節形成伴功能障礙2年收入院。入院前24個月，因車禍致右上臂肱骨中段開放性粉碎性骨折伴橈神經斷裂，在當地醫院行骨折切開復位，鋼板內固定、神經吻合術，其后半月出現傷口化膿，竇道形成，經換藥經久不愈。入院前12個月，在當地醫院行鋼板取出術，經換藥等處理，入院前9個月竇道封閉。體檢：右上臂假關節形成，局部無壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。請提出該病人的診斷及治療原則。

答案：診斷為右肱骨中段陳舊性骨折內固定術后不愈合，伴有陳舊性橈神經損傷。治療：①行手術治療，進行右肱骨短縮后用石膏或支架外固定；②打通骨折斷端骨髓腔使其再通并植骨內固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時入院。體檢；肘后腫脹，肘后三角關系存在，上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經及血管功能檢查。該病人可能有哪些損傷?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關節脫位：肘后三角關系發生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關節著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經功能檢查及正中神經功能檢查，需作伸腕檢查橈神經是否損傷，對掌檢查正中神經是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發生危象。觀察前臂血循環、橈動脈搏動，了解有無橈動脈損傷。

1.某成年男性，35歲，機器絞傷致前臂中段完全離斷4小時。試述急救及治療原則。答案：現場急救：止血、包扎、保存斷肢和迅速轉運。斷肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手術原則：①徹底清創；②重建骨的連續性，恢復其支架作用；③修復肌腱；④修復血管，重建肢體血循環；⑤修復神經；⑥閉合創口；⑦包扎固定。

1.男性，40歲，由于乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動障礙。查體右下肢短縮，呈屈曲內收、內旋畸形。應首先考慮怎么診斷? 答案：其診斷首先應考慮右髖關節后脫位。從受傷時患肢的姿勢、受傷機制及臨床表現均提示該診斷。

2.女性，70歲，下臺階時摔傷髖部，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。查體右下肢短縮3cm，右足外旋50°，髖部叩壓痛明顯，旋轉痛陽性，髖部無明顯腫脹及淤斑，該病人最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是右側股骨頸骨折。老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走，應懷疑病人有股骨頸骨折。檢查時可發現患肢出現外旋畸形，一般在45°～60°之間，可發現患肢短縮。傷后少有出現髖部腫脹及淤斑，可出現局部壓痛及軸向叩擊痛。

3.男37歲，右小腿被汽車壓傷3天就診。體查：右小腿嚴重腫脹畸形，足趾蒼白、發涼，足背動脈搏動消失，被動活動足趾感劇痛。X線示右脛腓骨中段嚴重粉碎性骨折。試述最適

當的處理方法，以及產生上述并發癥的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切開減壓；②骨折端血腫及周圍軟組織水腫導致骨筋膜內室壓力增高。

4.女28歲，不慎從高處跌落半小時急送醫院，查體：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。試述應首先進行哪方面檢查?若病人的一般情況尚可，應該如何處理?若病人最后診斷是右股骨下1／3螺旋形骨折，右側坐骨支及恥骨支骨折，伴輕度移位。3天后病人腹部情況完全改善，生命體征穩定，但右脛前動脈搏動減弱，此時應采取哪種治療方法? 答案：①檢查生命體征是否平穩，查血、尿常規與腹部B超，查立位腹部平片、股骨正側位X線片；②行右下肢牽引；③在連續硬膜外麻醉下行股骨切開復位內固定、股動脈探查術。

5.某多發傷病人，急救時發現同時存在窒息、腹部內臟脫出、股骨開放性骨折，病人血壓低，脈細速。問急救時應首先處理哪項，然后再依次處理哪項? 答案：先搶救窒息，因其危及病人生命；同時積極抗休克；再處理開放性骨折，因股骨開放性骨折可造成大量失血和組織損傷；再處理腹腔內臟脫出。

8.男性，30歲，右大腿被木棍擊傷4小時，大腿外側局部腫脹、疼桶，觸痛明顯，運動正常。請作出診斷，并簡述早期處理措施。

答案：該傷應診斷為右大腿外側軟組織挫傷。早期處理可用局部冷敷，制動，口服云南白藥等。12小時后可熱敷或紅外線治療。

1.40歲男性病人，翻砂工，腰背痛3年，與氣候無關。無明顯外傷史，休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。檢查：腰部外觀及活動范圍均尚正常，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：40歲男性病人，翻砂工，有慢性損傷的職業史。無明顯外傷史，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動：適當休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術治療；⑥防治結合：定時改變姿勢，訓練腰部肌力量，注意搬抬時的姿勢。

第三篇：外科學病例分析

病案分析

某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發病史。體檢：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，于右側腹股溝區可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

9大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實驗室檢查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常規正常。試述診斷及其依據，處理原則。答案要點：最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時；②有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現；③有輕度毒性反應或是中毒反應，如T 37．8℃，P101次每分，細胞中性分類78％；④腹股溝區包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則： 應予急診手術治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應輕，估計疝內容物尚未至絞窄壞死，術式為疝囊高位結扎及McVay疝修補術，或者采用無張力疝修補術。由于嵌頓時間短，未致水電解質失衡，術前僅需做一般性處理即可

病案分析

1．45歲男性，高山滑雪時身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護欄上，出現昏迷。人院后查：血壓70／30mmHg，脈搏112次／分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述搶救治療原則和措施。答案要點：積極抗休克治療，重點檢查有無腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實有腹腔內出血，在積極抗休克治療的同時盡早行剖腹探查術。剖腹探查應先迅速控制明顯出血點；根據受傷情節和體征，最懷疑哪個臟器就先探查哪個臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統、有序地探查，以決定有效、適宜的術式，減輕創傷，縮短手術及低血壓時間。2．一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫院。入院后檢查：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側移位，左側胸廓飽滿，捻發音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無縮小，左腎區叩擊痛（+），移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血。化驗檢查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常規：RBC30～50／HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據

（3）搶救治療原則。答案要點：（1）診斷

復合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血氣胸

閉合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克

（2）診斷依據

閉合性胸外傷 肋骨骨折、血氣胸：氣管向右側移位，左側胸廓滿，捻發音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側呼吸音減弱。

脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血。化驗檢查：Hb78g／L。左腎挫裂傷：左腎區叩擊痛（+），尿常規：RBC30～50／HP。

失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面色蒼白、四冷；

（3）搶救治療原則：在積極輸血補液抗休克的同時行胸腔閉式引流術后急診行剖腹探查術。

【病例分析】

1． 12歲女病人，發熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么?簡述治療方案。答案要點：診斷為肺內感染，合并原發性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質酸堿平衡紊亂；補充熱量和營養；應用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對于中毒休克癥狀重或經保守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手術。2． 患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院。患者兩天前無明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內容物一次，當時自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉移至右下腹部，持續性疼痛，陣發性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發熱。今日腹痛漫延至全腹伴發熱(體溫38℃)。為進一步治療來我院就診。既往體健，否認外傷手術史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音未叩出，腸音弱。神經系統無陽性體征。余（—）。實驗室及輔助檢查：9血常規WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見數個小氣液平面。問題：

（1）此病人的診斷是什么？

（2）診斷依據？

（3）鑒別診斷？

（4）請你提出治療計劃？ 答案要點：

（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據：

病史：轉移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。

9化驗：血常規WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結石：此病表現為右側腰腹痛，陣發性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放散痛，右腎區叩擊痛陽性，尿常規中有潛血或紅細胞。該病人無腰痛、血尿，腎區無叩擊痛，可除外此診斷可能。

③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發病，突發左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發現胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發病，右上腹陣發性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時捫及腫大的膽囊。B超可發現膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時查B超。

(4)治療：術前準備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術，術后抗炎補液營養支持對癥治療。

【病例分析題】

1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進食后疼痛好轉。近來自覺癥狀加重。6小時前病人進食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。

答案要點：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴重，宜行手術治療，手術應給予積極準備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質失衡。手術以穿孔修補、腹腔引流為宜。

2.患者，男性，30歲。因反復上腹部不適五年，嘔吐四天入院。患者入院前五年無明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發作，進食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復發作，以冬春季節好發，曾在市內某醫院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經內科正規治療。近一年來腹痛發作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經應用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發病來，無嘔血、黑便，不發熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動性濁音（-），胃區振水音（+）腸鳴音正常。神經系統無陽性體征。余（-）。實驗

9室及輔助檢查：血常規WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。

問：(1).你認為此病人的診斷是什么？

(2).有何依據？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節性、規律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），胃區振水音（+）；輔查：血常規Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現為餐后痛，進食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內龕影等。此病人表現與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現，一般疼痛無季節性、規律性，且病程較短。本病人疼痛有季節性、規律性，病史長達五年，X線鋇餐未見胃內病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續性，應用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應充分術前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質平衡紊亂、改善營養狀態。擇期行胃大部切除術解除梗阻，消除病因。 【病例分析題】

男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者于48小時前突然發作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發燒。三年前曾作過闌尾切除術。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規陰性。腹部透視有多個液平面。

（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據：

診斷 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）

診斷依據：急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術史：腹透有多個液平面

（2）鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

輸尿管結石：持續時間不會太長，尿（-）等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進一步檢查：

尿常規及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術治療

【病例分析題】

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13（1/27-28），末次月經2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規（-），大便常規：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？ 答案：

（1）診斷及診斷依據

診斷：急性闌尾炎（化膿性）

診斷依據：轉移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發熱，白細胞增高

（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌痢；尿路結石感染；急性盆腔炎

（3）進一步檢查：復查大便常規，血常規;B 超：回盲區，闌尾形態

(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術。

【病例分析題】

女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據

診斷 結腸癌

診斷依據：排便習慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診斷：炎癥性腸病；回盲部結核；阿米巴痢疾

（3）進一步檢查：鋇劑灌腸造影；結腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證實后行根治性手術；輔助化療

【病例分析題】

1.簡要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容 ？ 診斷：疾病：肝硬變門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血

答案：

問診內容（1）現病史

根據主訴及相關鑒別詢問 ○1嘔血的性質、量、次數 ○2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史

④發病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 ⑤此次發病之誘因（2）診療經過

①原有疾患(肝病)診療情況 ② 此次發病后處理經過 ③ 是否做過上消化道造影 相關病史

(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過敏史

2.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。

患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案:

1、診斷及診斷依據：

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內出血；②左胸肋骨骨折。

（2）診斷依據 ：①左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征。

2、鑒別診斷：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。

3、進一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。

（2）開腹探查：脾切除。

（3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術。

3.女性,54歲,鞏膜皮膚進行性黃染一個月,陶土色大便10天。你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容? 答案：

1、診斷：疾病：梗阻性黃疸

2、問診內容:（1）現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及發熱史 ③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發黃 ④ 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經過

① 內科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況（3）相關病史

① 肝膽系統疾病史 ②胃十二指腸病史 ③藥物過敏史

【病例分析題】

1.女患者，35歲，反復發作伴右上腹痛5年，本次發病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內多個強光團伴聲影，移動（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術治療，術式是什么？

3)若術后兩周“T”管造影發現膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結石，膽總管繼發結石

2）若行手術治療，術式是什么？

膽囊切除術，膽總管探察，取石T管引流術

3）若術后兩周“T”管造影發現膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：

留置T管至7周以后，經T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

2.女性，55歲，右上腹持續疼痛一周，加重伴發熱一天． 患者一周前進食油膩食物后出現右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側腰背部放射，伴惡心，未吐。發熱38度左右，無畏寒，寒戰。大便稀，無膿血。小便正常。

既往無心肺疾患，無肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據：①發作性右上腹痛，向同側腰背部放射，伴發熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開腹探查：膽囊切除術。

③對癥治療。

3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發燒2天。你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問如何詢問該患者現病史及相關病史的內容？

答案：

（1）診斷：疾病：膽總管結石并發感染（2）問診內容

現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 腹痛發作情況(部位，性質是否向右肩部放射)② 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 ③ 發熱類型、程度，是否伴有寒戰 ④ 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經過

① 急診診治情況 ② 血尿便與黃疸有關的檢查結果 ③ 影像學診斷情況

（3）相關病史

① 肝膽系統疾病史

② 有無上腹部手術史 ③ 藥物過敏史

【病例分析題】

1.簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個月

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容? 答案：

（1）診斷：疾病：梗阻性黃疸(胰頭癌)（2）問診內容

現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 ④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經過

① 內科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況

（3）相關病史

① 肝炎、肝硬變史 ② 膽道疾病史

③ 藥物過敏史

2.男性,45歲,飽餐后突發上腹及腰背部疼痛6小時 要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容? 答案：

（1）診斷：疾病：急性胰腺炎（2）問診內容

現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 腹痛發作情況：部位及放射部位、性質、程度 ② 有無進食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經過

① 內科診治過程 ② 血常規、淀粉酶檢查結果 ③ 影像學診斷情況（3）相關病史

① 膽道系統疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史

③ 酒精性肝病史及藥物過敏史

【病例分析題】

45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關節脫位：肘后三角關系發生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關節著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經功能及正中神經功能檢查，需作伸腕檢查橈神經是否損傷，對掌檢查正 中神經是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發生危象。觀察前臂血循環、橈動脈搏動，了解有無橈動脈損傷。

【病例分析】

男性，40歲，乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動障礙。體檢發現右下肢短縮，呈屈曲內收、內旋畸形。應首先考慮何種診斷?

答案： 診斷首先應考慮右髖關節后脫位。從受傷時患肢的姿勢、受傷機制及臨床表現均提示該診斷。

【病例分析】

1．35歲男性患者，人院前4小時自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級，為軟癱，無感覺存在，損傷平面下無反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問：患者目前脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?主要治療方案是? 答案：分析該患者損傷平面以下無感覺、運動及反射存在，說明仍處于脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過后才能確定。還需行CT掃描和(或)MRI檢查，確 定椎管骨折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過程中因損傷未超過8小時，可用甲基強 的松龍治療。患者為不穩定性脊柱骨折，需手術治療穩定脊柱。如推管存在壓迫，當為不 完全性脊髓損傷時需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩定 脊柱、減壓已無很大意義。脊髓休克未過，不能正確判斷脊髓損傷程度時，手術方案按不 全損傷處理。

2．40歲女性患者，騎車時摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級，下肢肌力為Ⅳ級，括約肌功能正常。X線檢查無骨折，可見頸椎明顯退變，該患者的診斷是什么?還需要什么輔助檢查? 答案：頸椎過伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確是否有 脊髓受壓，如有則需手術減壓治療.【病例分析】

男性，40歲，腰背痛3年，與氣候無關，休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。檢查：腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張 力增強及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動：適當休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術治療；⑥防治結合：定時改變姿勢，訓練腰部肌力量，注意搬抬時的姿勢。

第四篇：病例分析2

病例分析2 編號：001 病例摘要：

患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發現面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個 月來加重伴活動后心慌，曾到醫院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結婚半年，月經初 潮14歲，7天/27天，末次月經半月前，近2年月經量多，半年來更明顯。查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝 脾不大.化驗：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網織紅細胞1.5%,尿 蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘 評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷：

1.缺鐵性貧血 月經過多所致

3分 2.月經過多原因待查

2分(二)診斷依據：

1.月經過多

1分 2.化驗：小細胞低色素性貧血 1分 3.血清鐵低

1分

二、鑒別診斷(5分)1.慢性病貧血

2分 2.海洋性貧血

1.5分 3.鐵幼粒細胞貧血

1.5分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓檢查+鐵染色

1.5分 2.血清鐵蛋白、總鐵結合力 1.5分 3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮

1分

四、治療原則(3分)1.去除病因：治療婦科病

1.5分 2.補充鐵劑

1.5分 編號：002 病例摘要：

男性，15歲，因發熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

患者2周前無明顯誘因發熱達38℃，無發冷和寒戰，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。1周前皮膚出現 黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎 和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺

表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網織紅 細胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘 評分要點：（總分20分）

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二)診斷依據

1.發熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹 不適等黃疸前期表現，1周后出現黃疸 2分

2.查體發現皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區有壓痛和叩擊痛 1分

3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性 1分

二、鑒別診斷(5分)1.鑒別黃疸型肝炎的類型 2分 2.溶血性黃疸 1.5分 3.肝外阻塞性黃疸 1.5分

三、進一步檢查(4分)1.肝功能（包括血膽紅素）2分 2.肝炎病毒學指標 1分

3.腹部B超

1分

四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等 1分 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

1分 3.護肝藥物

0.5分 4.中醫藥

0.5分

編號：003 病例摘要：

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

患者2個多月前出差回來后突然發熱達38℃，無寒戰，同時有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫院化驗大便有多數白細胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

4分(二)診斷依據

1.開始有急性菌痢史：急性發熱、腹痛、膿血便、大便 鏡檢白細胞多數 1分

2.口服慶大霉素好轉

1分 3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

1分 4.化驗血WBC數和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30 個/高倍，偶見成堆膿球 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2分 2.潰瘍性結腸炎

1.5分 3.直腸結腸癌

1.5分

三、進一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養+藥敏試驗

2分 2.肛門指診

1分 3.纖維腸鏡檢查

1分

四、治療原則(3分)1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌 藥物保留灌腸

2分

2.對癥治療

1分 編號：004 病例摘要：

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達39℃，伴發冷和寒戰，同時出現劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(-)，大 便常規(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

4分

(二)診斷依據

1.冬春季節發病(1月10日)，當地有本病發生(學校 有類似病人)

1分 2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血 點和腦膜刺激征

2分

3.化驗血WBC總數及中性粒細胞比例增高

1分

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎

2分 2.結核性腦膜炎

2分 3.病毒性腦膜炎

1分

三、進一步檢查（4分）

1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規、生化、細菌學檢 查(培養和涂片)

1分

2.血培養或皮膚瘀點涂片

1分 3.胸片除外肺炎和結核

1分

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌 藥物，首選大劑量青霉素，并可應用氯霉素及三代頭孢菌素 2分 2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥 1分

編號：005 病例摘要：

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不 見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2 個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

3分

2.糖尿病2型

1分(二)診斷依據

1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月 來加重伴咯血，血沉快 2分

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 1分 3.有糖尿病史，現在空腹血糖明顯高于正 常，尿糖（++）

1分

二、鑒別診斷(5分)1.支氣管擴張 2分 2.肺膿腫 2分 3.肺癌 1分

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片 1分

2.痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡 取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測 2分

4.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后 2小時血糖，糖化血紅蛋白測定 1分

四、治療原則(3分)1.正規抗結核治療，堅持規則、適量、足 療程治療，聯合用藥，注意肝功能 2分 2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素 1分 編號：006 病例摘要：

男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸 時明顯，不放射，與活動無關，未到醫院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加 重伴氣短，故來醫院檢查，發病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既 往體健，否認有結核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身 淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右 側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界 叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大 4分(二)診斷依據

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性 胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快 2分

2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至 消失 2分

二、鑒別診斷(5分)1.腫瘤性胸腔積液 2分 2.心力衰竭致胸腔積液 1分 3.低蛋白血癥致胸腔積液 1分 4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液 1分

三、進一步檢查(4分)1.胸片 1分

2.胸部B超胸水定位 1分

3.胸腔穿刺，胸水常規、生化和細菌、病理學檢查 1分

4.PPD或血清結核抗體測定 0.5分

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白 0.5分

四、治療原則(3分)1.病因治療：抗結核藥 2分

2.胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質激素 1分

編號：007 病例摘要：

男性，63歲，工人，發熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現寒戰，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發育正常，營養中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(-)，便常規(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 左側肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分

(二)診斷依據 1.發病急，寒戰、高熱、咳嗽、白粘痰 1分 2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音 2分 3.化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺膿腫 1分 3.肺癌 1分

三、進一步檢查(4分)1.X線胸片 2分 2.痰培養+藥敏試驗 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染：抗生素 2分 2.對癥治療 1分 編號：008 病例摘要：

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘 油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞 痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無 皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100

次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 冠心病 急性前壁心肌梗死 2分 室性期前收縮 1分 心界不大 0.5分 心功能Ⅰ級 0.5分

(二)診斷依據 1.典型心絞痛而持續2小時不緩解，休息與口含硝酸 甘油均無效，有吸煙史(危險因素)1分

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分 3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分

二、鑒別診斷(5分)1.夾層動脈瘤 2分 2.心絞痛 2分 3.急性心包炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.繼續心電圖檢查，觀察其動態變化 1分 2.化驗心肌酶譜 1分

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 1分 4.化驗血脂、血糖、腎功 0.5分

5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲 心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入 性治療 0.5分

四、治療原則(3分)1.絕對臥床休息3-5天，持續心電監護，低脂半流食，保持大便通暢 1分

2.溶栓治療：發病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌 證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療： 溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消 除心律失常：利多卡因 0.5分 4.有條件和必要時行介入治療 0.5分

編號：009 病例摘要：

男性，65歲，持續心前區痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規律治療，糖尿 病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全 身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/ 分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平

軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭 2分 2.高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險組）1分 3.糖尿病2型 1分

(二)診斷依據 1.老年男性，持續心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效 1分 2.有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發紺，兩肺底 細小濕羅音 2分

3.高血壓病Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等 冠心病危險因素 1分

二、鑒別診斷(5分)1.心絞痛 2分 2.高血壓心臟病 2分 3.夾層動脈瘤 1分

三、進一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜 2分 2.床旁胸片、超聲心動圖 1分

3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析 1分

四、治療原則(3分)1.心電監護和一般治療：包括吸氧等 0.5分 2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑 1分 3.溶栓和抗凝治療 0.5分 4.糖尿病治療可加用胰島素 0.5分 5.高血壓暫不處理，注意觀察 0.5分 編號：010 病例摘要：

男性，60歲，心前區痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時感心前區痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時 亦有類似情況發作，每次持續3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發病以來進食 好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表 淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.冠心病：不穩定性心絞痛(初發勞力型)心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級 2分

2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）2分(二)診斷依據 1.冠心病

典型心絞痛發作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現的 由體力活動所誘發的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現 2分 2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）

血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180mmHg)而 未發現其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分

二、鑒別診斷(5分)1.急性心肌梗死 2分 2.反流性食管炎 1分 3.心肌炎、心包炎 1分 4.夾層動脈瘤 1分

三、進一步檢查(4分)1.心絞痛時描記心電圖或作Holter 1分

2.病情穩定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像 1分 3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 1分 4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影 1分

四、治療原則(3分)1.休息，心電監護 1分

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 1分 3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療 1分

第五篇：病例分析 答案

第一題

男性，15歲，因發熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診。患者2周前無明顯誘因發熱達38℃，無發冷和寒戰，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。1周前皮膚出現黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗：血Hb 126g/L, WBC 5.2×109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200×109/L，織紅細胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)答案評分要點

一、診斷及診斷依據

(一)診斷：黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 得分秘籍：黃染＋中年人+肝大+肝區有壓痛叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

第二題

男性，52歲，上腹部隱痛不適2月，2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫院按“胃炎”進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意

答案評分要點：

一、診斷及診斷依據(一)診斷胃癌(二)診斷依據

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見

4.便潛血2次(+)

二、鑒別診斷

1.胃潰瘍

2.胃炎

三、進一步檢查

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況

3.胸片

四、治療原則

1.開腹探查，胃癌根治術

2.輔助化療 得分秘籍：體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

第三題

男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天。三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發現大便色黑，次數大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發熱。70年代在農村插隊，79年發現HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分

答案評分要點：

一、診斷及診斷依據(一)診斷 1.上消化道出血

2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 3.肝硬化門脈高壓、腹水(二)診斷依據

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3.腹部移動性濁音（+）

第四題

COPD急性發作，慢性肺源性心臟病。患者，65歲,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴雙下肢水腫1周入院。緣于30年前,間斷咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4個月發作,10年前,出現勞累后發憋,心悸,呼吸困難,坐起可緩解。一周前因感冒，發熱,咳嗽,發憋,心悸癥狀加重,伴雙下肢水腫,抗感染治療效果不佳。后咳粉紅色泡沫樣痰,無高血壓,冠心病,糖尿病史,吸煙史30年,平均每日2包。

查體: T37.5℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP ll0／70mmHg，神清,皮膚無黃染,肝頸靜脈回流征陽性, 桶狀胸,雙肺叩過清音,呼吸音粗,兩肺可聞及干濕羅音,心率102次每分,律齊,腹無異常,雙下肢水腫。

肺功能檢查：FEV1／FVC為 50％；FEV1占預計值40％ 實驗室檢查：血常規：WBC 5.6×109／L,N 94%；尿常規(-)答案

（一）診斷

1.COPD重度

2.慢性阻塞性肺氣腫

3.肺源性心臟病

4.心力衰竭

（二）診斷依據

1.老年男性，咳、痰、喘30年。長期吸煙史。2.近1周癥狀加重，伴發熱、膿痰，粉紅色泡沫樣。3.肝頸靜脈回流征陽性, 桶狀胸,雙肺叩過清音,呼吸音粗,兩肺可聞及干濕羅音,雙下肢水腫。

4.肺功能檢查：FEV1／FVC 50％；FEV1占預計值40％。得分秘籍：咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD

第五題 病例摘要：患者，男性，58歲，因反復呼吸困難2年，加重3個月入院。

入院前2年，患者上一層樓后出現呼吸困難，有端坐呼吸，踝部水腫，此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療效果不佳，因陣發性夜間呼吸困難于半年前住院治療3周。近三個月來患者呼吸困難加重，夜間只能端坐入睡。夜尿2－3次/分，有重度水腫，體重增加5Kg。

既往史與家族史：高血壓史10年，用降壓0號治療效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制飲食。

體格檢查：BP160/110mmHg P 110次/分 R 29次/分，體重79Kg，頸靜脈怒張，胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側干啰音。心臟檢查可聞及舒張早期奔馬律，最強搏動點位于第6肋間，據胸骨中線12cm，肝大，可觸及，肝頸靜脈回流征陽性，四肢指凹性水腫。

實驗室檢查：血常規正常，血鉀3.1mmol/L，血鈉131 mmol/L，血氯98 mmol/L，二氧化碳31 mmol/L，血糖6.5 mmol/L，尿酸420u mol/L，尿素氮23 mmol/L，血肌酐115u mol/L，谷丙轉氨酶102U/L。` 胸片：提示少量胸腔積液，心臟擴大。心電圖：左室高電壓，未見ST－T缺血樣改變。超聲心動圖：測量左室舒張未期內徑60mm，射血分數為35％。

答案：

1.診斷與診斷依據：本病初步印象：高血壓，高血壓性心臟病，全心衰竭（心功能3級)。其診斷依據是：

（1)有病因：高血壓10年，控制不佳。

（2)左心衰表現：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發性呼吸困難，發紺，心動過速，呼吸急促，肺部干濕性啰音，左心擴大。（3)右心衰表現：水腫（踝水腫，重度水腫，指凹性水腫，體重增加)，胸腔積液，肝大，肝頸征陽性。

（4)檢查：LVEDV60mm，EF射血分數為35％，BNP5700pg/ml.2.鑒別診斷：

(1)支氣管哮喘〓左心衰竭夜間陣發性呼吸困難（心源性哮喘)應與支氣管哮喘相鑒別。前者多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見于青少年有過敏史。

（2)心包積液、縮窄性心包炎〓腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢浮腫等表現，應根據病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超聲心動圖可得以確診。 3.進一步檢查：

（1)血氣分析：明確有無低氧血癥。

（2)冠狀動脈造影：除外缺血性心臟病的可能。（3)OGTT：明確糖尿病診斷。 4.治療原則

（1)限水限鹽，監測體重。

（2)利尿藥：速尿（以每日體重能降0.5－1kg為宜，如口服差可靜脈)。

（3)強心藥：洋地黃。

（4)擴血管藥：硝普鈉或硝酸甘油。

（5)抑制RAS系統的藥物：ACEI（或ARB)，醛固酮拮抗劑。

（6)抑制交感系統藥物：β受體阻滯劑

（7)降壓藥：如果應用利尿劑及ACEI、β受體阻滯劑后血壓仍不滿意可加其它降壓藥，如CCB類

第六題

男性，30歲，腹痛4小時急診入院，5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發劇痛，伴惡心、嘔吐胃內容物數次，3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經系統診治。查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區域及右側中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×10/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u。

9答案

一、診斷及診斷依據

(一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)

(二)診斷依據

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征

2.十二指腸潰瘍病史

得分秘籍：潰瘍病史+劍突下突發劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)

第七題

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月，十年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查“輕度白內障，視網膜有新生血管”。一個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗：血Hb123g/L, WBC6.5×10/L, N65%,L35%,plt235×10/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/

99答案評分要點：

一、診斷及診依據(一)診斷

1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病 2.高血壓病I期（2級，中危組(二)診斷依據

1.糖尿病2型及并發癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據 得分秘籍：三多一少

青少年+發病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1 型糖尿病 中老年+發病慢+不易出現酮癥酸中毒=2型糖尿病

第八題

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發熱32年，再發加重2天。32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發作1-2次。入院前2天無明顯誘因發熱達38℃-39℃,無寒戰，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區叩痛(+),雙下肢不腫。

化驗：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍

答案評分要點：

一、診斷及診斷依據

(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發作(二)診斷依據

1.反復發作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發熱，病程遷延。本次發病急劇，有下尿路引流不暢因素 2.下腹部輕壓痛，雙腎區叩痛(+)3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數，可見膿球和WBC管型

得分秘籍：中年女性＋腰痛＋發熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎

第九題

男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周。患者一周前無明顯誘因出現午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關，未到醫院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫院檢查，發病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結核病密切接觸史，吸煙10年。查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫

答案評分要點：

一、診斷及診斷依據(一)診斷

右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

病例分析：過敏性鼻炎和支氣管哮喘110

第十題

患者，男性，72歲，發現右下腹腫物5個月，腫物站立時明顯，平臥時可縮小，今晨排便時腫物突然增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重，之后有發熱、腹脹、惡心、嘔吐。晚20點來醫院急診。查體：一般情況尚可，生命體征平穩。右腹股溝區腫物，進人陰囊，腫物壁張力高，有壓痛。腹部查體無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，有氣過水聲。既往前列腺增生，排尿困難20年

答案評分要點：

一、診斷及診斷依據

(一)診斷：右腹股溝斜疝嵌頓。(二)診斷依據

1.病因既往前列腺增生，排尿困難20年，腹壓增高。2.臨床表現發現右下腹腫物5個月，腫物站立時明顯，平臥時可縮小。今晨排便時腫物突然增大，伴疼痛，疼痛逐漸加重。提示疝嵌頓。

3.查體右腹股溝區腫物，進人陰囊，提示為斜疝。腫物壁張力高，有壓痛，提示疝嵌頓。

4.伴隨癥狀有發熱、腹脹、惡心、嘔吐。腹部查體無壓痛、反跳痛，腸鳴音活躍，有氣過水聲。提示繼發腸梗阻。

二、鑒別診斷

1.腹股溝直疝：疝塊外形半球形，基底較寬

2.睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進入腹股溝管內。發病后，從來不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質感的睪丸。

3.精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感。但無咳嗽沖擊感，透光試驗陽性。

4.交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動后慢慢出現逐漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗陽性。

得分秘籍：老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮小）+進人陰囊=腹股溝斜疝

第十一題病歷摘要：男性，62歲，車禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創口出血，不能站立1．5小時。

1．5小時前在路上被汽車撞倒，自覺右大腿疼痛，畸形，創口出血，不能站立行走，漸出現意識間斷|生朦朧，急來筆者單位急診室。傷后無腹痛，元呼吸困難。未排二便。

查體：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意識尚清。骨科專科檢查：右大腿中段畸形，向外側成角，反常活動，大腿外側可見長約12cm不規IIIl口，可見骨折斷端從創口穿出，創口出血較多，創口周圍無污物。右足背動脈搏動弱。胸腹部及其他部位體檢，未見明顯異常。

答案分析步驟：

1．初步診斷及診斷依據

(1)初步診斷：右股骨干開放性骨折；失血性休克

(2)診斷依據：

1)車禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創口出血，不能站立；

2)血壓90／50mmH9；

3)右大腿中段畸形，向外側成角，反常活動，大腿外側可見長約Igcm不規則創口，與骨折端相通，創口出血較多；

2．急診處理：病人骨折合并休克應首先搶救休克

(1)建立輸液通道，吸氧，快速輸入平衡液；緊急備血、輸血。

(2)右大腿創口無菌敷料臨時消毒包扎，止血，大腿骨折處夾板或石膏固定。

(3)急檢右股骨干正側位片(X線片所示)。

(4)急檢腹部彩超，急檢血常規+血型十凝血三項，急檢心電圖(ECG)

(5)收入骨科病房進一步處理。

第十二題

患者，女性，60歲，農民，因反復腹瀉、膿血便5年，加重伴血水便、消瘦4個月人院。5年前無明顯誘因出現大便次數增多，逐漸有糞便不成形并有膿血。曾給予中藥灌腸治療，便次減少至2—3次／日，血便減少。4個月前灌腸停止后癥狀加重。不伴發熱、盜汗、頭暈、心悸、腹痛及和腹部包塊史。有輕度口干，否認光過敏、關節痛、皮疹、眼干、口腔潰瘍、脫發及雷諾現象等。體重近5年減輕約l5kg。

入院查體：T 36．8℃，HR 92次／分，營養欠佳，無皮疹，全身淺表淋巴結未及腫大，心肺(-)。腹平軟，未見胃腸型，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移動性濁音(-)。腸鳴音稍活躍。雙下肢無可凹性水腫。肛診：未及異常，指套有少量黏液和血。

輔助檢查：血WBC 6．3× 109／L，Hb 98g／L；便常規：紅褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB(+)；ESR 65mm／1h；血ALB 3．40g／dl，余肝功能、電解質尚正常。

結腸鏡示“全結腸潰瘍，多發息肉”。

答案

一、診斷及診斷依據

(一)診斷：潰瘍性結腸炎(二)診斷依據

1.慢性腹瀉、腹痛和黏液膿血便

2.病情嚴重程度尚需考慮：日排便次數、體溫、脈搏、Hb

3.結腸鏡結果；便常規和ESR結果

第十三題

男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。

答案：

(一)診斷 1.張力性氣胸 2.休克

3.多根肋骨骨折(二)診斷依據

外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）

二、鑒別診斷(5分)1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等 3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側胸部叩濁等)4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)

三、進一步檢查(4分)1.立即胸穿，閉式引流 2.胸片正側位

3.EKG、Bp持續監測，血氣分析等

四、治療原則(3分)1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2 2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查 3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮痛、固定胸廓 患者資料：男性，55歲，福建福州閩侯人

第十四題

男性，55歲，福建福州閩侯人 主訴：右側腰痛伴血尿3個月

病史：3個月前，右側腰部脹痛，持續性，活動后出現血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發現右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日。

查體：發育正常，營養良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區平臍水平，有深壓痛。

化驗：血常規正常，尿pH5.0，尿蛋白(+)，RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)，肝功能正常，電解質無異常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影，右輸尿管上段擴張，內徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。

答案：

(一)診斷

1.右輸尿管結石(尿酸結石)2.右腎積水，腎功能輕度受損(二)診斷依據 1.右側腰痛，活動后血尿，既往疑有“痛風”病史

2.右腎區壓、叩痛，右輸尿管走行區有深壓痛

3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.二、鑒別診斷 1.輸尿管腫瘤 2.闌尾炎 3.尿路感染

三、進一步檢查 1.CT檢查 2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則 1.碎石治療

2.術后積極采取預防結石復發的措施

第十五題女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時

于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×10/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13（1/27-28），末次月經2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×10/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規（-），大便常規：稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。

答案 ［分析］

一、診斷及診斷依據

（一）診斷 急性闌尾炎（化膿性）

（二）診斷依據

1.轉移性右下腹痛

2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發熱，白細胞增高

二、鑒別診斷

1.急性胃腸炎、菌痢

2.尿路結石感染

3.急性盆腔炎

三、進一步檢查

1.復查大便常規，血常規

2.B 超：回盲區，闌尾形態

四、治療原則

1.抗感染治療

2.開腹探查、闌尾切除術

第十六題 年齡：45歲 性別：男

主訴：間歇性乏力，納差2年，嘔血黑便5天，昏睡不醒2天入院，嘔出咖啡色液體約1200ml，柏油樣黑便約600g，既往有乙肝病史。查體：T：38。2度，P：10次/分，BP：75/45mmHg,肝病面容，頸部可見蜘蛛痣，四肢濕冷，心率110次/分，腹壁靜脈可見曲張，脾肋下4cm，肝臟未及，腹水征陽性。

答案：

初步診斷：

1、肝硬化失代償期

2、慢性乙肝

3、上消化道出血：食道胃底靜脈曲張破裂出血

4、肝性腦病？

5、貧血

6、CVD？

措施：

1、記24小時出入量作為輸液參考

2、查電解質、肝功能、血氨、FBs、Head-CT

3、治療：

1、止血：5%gs(250ml)+EACA(6g)+VK1(10mg)

5%gs(250ml)+Hypophysine(42U)+Nitroglycein(10mg)另外可以肌肉注射立止血，如果藥物無效應該考慮內鏡下食道血管捆扎止血。

2、輸血：肯定要輸的，不輸他肯定掛，不過建議輸洗滌紅細胞，別輸濃縮紅細胞，濃縮紅細胞一般都是庫存的

3、用降血氨藥物如谷氨酸鈉、支鏈氨基酸等等具體情況看你的醫院有什么藥

4、用護肝藥物如肝水解肽等等

5、使用β1受體阻止劑心得安

6、食醋灌腸

7、其余的對癥治療，注意水電解質平衡

第十七題

男性，65歲，持續心前區痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮體(-)，鏡檢(-)答案：

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓病Ⅲ期(1級，極高危險組)

3.糖尿病2型

(二)診斷依據 ：

1.老年男性，持續心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發紺，兩肺底細小濕羅音

3.高血壓病Ⅲ期(1級、極高危險組)，有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素

二、鑒別診斷

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動脈瘤

三、進一步檢查

1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動圖

3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析

四、治療原則

1.心電監護和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛(嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素

5.高血壓暫不處理，注意觀察