第一篇：病例分析公式

（一）慢性阻塞性肺疾?。ㄐ录觾热荩├夏耆耍?、痰、喘=慢性支氣管炎 桶狀胸+過清音=肺氣腫

老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系統病史＋右心衰體征=肺心病

（二）肺炎

青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動＋三凹征）=支氣管肺炎

發紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋雙下肢水腫=右心衰

兒童+陣發性刺激性咳嗽+關節疼=支原體肺炎

（三）支氣管哮喘（新加內容）

青少年+過敏性鼻炎+發作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘

（四）肺癌(新加內容，助理不考)中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌

（五）呼吸衰竭（新加內容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系統病史＋紫紺+血氣=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 堿中毒

慢性呼吸系統病史+意識障礙=肺性腦病

（六）結核病、肺結核、結核性胸膜炎、結核性胸膜炎、腸結核（新加內容）低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核

胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征 結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大 胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液 肺結核病史+心包炎體征=結核性心包炎可能性大 心包炎體征：

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液 心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎 陳舊結核病灶+膀胱刺激征+腎實質變薄并有破壞=泌尿系結核 膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛

（七）胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸)胸外傷+骨擦音=肋骨骨折

胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸 胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)

（八）高血壓病

按患者的心血管危險絕對水平分層

危險因素和病史

1級

SBP140-159或DBP90-99

2級 SBP160-179或DBP100-109

3級 SBP≥180或DBP≥110

Ⅰ：無其他危害因

低危

中危

高危

Ⅱ：1-2個危險因素

中危

中危

極高危

Ⅲ：≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病

高危

高危

極高危 Ⅳ：并存臨床情況

極高危

極高危

極高危 勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全

頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全

（九）心律失常（新加內容，助理不考）

青中年患者+陣發性心慌+突發突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）=陣發性室上速

（十）冠心病

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗 ①

V1－V6廣泛前壁心梗 ②

V1－V3前間壁心梗 ③

V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

（十一）心力衰竭（新加內容）

高血壓+呼吸困難(活動后、夜間陣發、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴大=左心衰

水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加)+胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰

（十二）心臟瓣膜?。ㄐ录觾热荩┲饕昴るs音

出現時期

開關瓣

雜音性質 二狹

舒張期

開

隆隆樣 二閉

收縮期

關

吹風樣 主狹

收縮期

開

噴射樣 主閉

舒張期

關

嘆氣樣

例如：胸骨左緣第3肋間隙舒張期嘆氣樣雜音+毛細血管搏動征(+)=主動脈瓣關閉不全

（十三）休克（新加內容）

出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期 青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脈搏細速、四肢發涼=休克體征 左心衰+休克體征=心源性休克

（十四）胃食管反流病（新加內容，助理不考）

反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎

（十五）胃炎（新加內容）

飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性潰瘍

周期性、節律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍（十七）潰瘍性結腸炎（新加內容，助理不考）

膿血便+消瘦+結腸鏡示“全結腸潰瘍，多發息肉”=潰結（十八）肛門、直腸良性病變（新加內容）

肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質硬=血栓性外痔

2（十九）肝硬化（新加內容）

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血（二十）膽石病、膽道感染（修改內容）

Charcot三聯征+B超（強回聲光團）=膽石癥+化膿性膽管炎+梗阻性黃疸（二十一）急性胰腺炎（新加內容）

暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左側腹青紫斑)、Cullen征(臍周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水樣）=急性胰腺炎（出血壞死型）

（二十二）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎腸梗阻、消化道穿孔）（新加內容）

轉移性右下腹痛＋麥氏點壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎

陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）

潰瘍病史+劍突下突發劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻

女性+排便后(體位變化)+突發下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉 刮宮手術史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎

（二十三）消化系統腫瘤（食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）喜吃熱燙+進行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進食哽噎感=食管或賁門癌 體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

體重下降+排便習慣改變+便潛血＋CEA=結腸癌

乙型病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌

無痛性進行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內膽道擴張=梗阻性黃疸：胰頭癌可能性大

（二十四）腹部閉合性損傷（膽(助理不考)、肝、脾、腸(助理不考)、腎損傷）

右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂

左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內出血=脾破裂

腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂 腰部外傷+血尿=腎外傷

（二十五）腹外疝（新加內容）

老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮?。?進人陰囊=腹股溝斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)發熱+黃染+肝大+肝區有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

（二十七）細菌性痢疾

膿血便+里急后重+發熱=腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病（新加內容）

發熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋?。ǘ牛┘薄⒙阅I小球腎炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水腫眼瞼顏面)+血壓高補體C3↓=急性腎小球腎炎 血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎（三十）尿路感染（修改內容）

已婚女性+發熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染

尿路損傷史+尿路刺激癥反復發作史+腰痛、發熱+腎區叩痛+血WBC=慢性腎盂腎炎急性發作

中年女性＋腰痛＋發熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎（三十一）慢性腎衰竭（新加內容，助理不考）

乏力、厭食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像學表現=慢性腎功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路結石、前列腺增生）（新加內容，助理不考）活動后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結石

老年男性+進行性排尿困難+排尿費力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生（三十三）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血(助理不考)青年女性+月經過多+小細胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血 貧血+出血+三系減少+NAP=慢性再生障礙性貧血可能性大 貧血表現+黃染+ Coombs試驗(+)=自身免疫性貧血

（三十四）特發性血小板減少性紫癜（新加內容，助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病

發熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細胞=白血病 發熱+出血+全血細胞減少+早幼粒細胞=早幼粒細胞白血病

早幼粒細胞白血病+多部位出血+ PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗陽性=DIC（三十六）甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫瘤(助理不考)）（新加內容）

怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢 青年女性+甲狀腺腫物+ B超結節=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少

青少年+發病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1 型糖尿病 中老年+發病慢+不易出現酮癥酸中毒=2型糖尿?。ㄈ耍┫到y性紅斑狼瘡（新加內容）

女性＋蝶性紅斑＋光過敏＋口腔潰瘍＋關節炎+ANA陽性=系統性紅斑狼瘡（三十九）類風濕關節炎（新加內容）

中老年女性+對稱性小關節+ RF陽性=類風濕性關節炎（四十）四肢長管狀骨骨折和大關節脫位

10歲以下+手掌著地后+壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位

公共汽車＋二郎腿=右髖關節后脫位（四十一）一氧化碳中毒

火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有機磷中毒（修改內容）

藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機磷中毒（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）(助理不考)患兒+發熱+上感+前囟張力高、頸有抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦（四十四）腦血管疾病（腦出血、腦梗死）

老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血

老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病灶=腦梗死（四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）(助理不考)4 腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫（四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）(助理不考)育齡女性+月經量多+子宮增大+貧血+超聲結節=子宮肌瘤 早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌

老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊，卵巢癌可能性大（四十七）小兒腹瀉

發熱+蛋花湯＋季節/日期=急性輪狀病毒腸炎 眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重型 血鉀<3.5mmol／L=低鉀血癥

（四十八）營養性維生素D缺乏性佝僂?。ㄐ录觾热荩?助理不考)煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養性維生素D缺乏性佝僂?。て冢?/p>

（四十九）小兒常見發疹性疾病

患兒+突起高熱+熱退疹出+斑丘疹=幼兒急疹（五十）軟組織急性化膿性感染（新加內容）

外傷后+紅腫熱痛+波動感+出膿=皮下急性蜂窩織炎

（五十一）乳房疾?。毙匀橄傺?、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤）（新加內容）初次妊娠+乳房脹痛+發熱+WBC↑+中性粒細胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮動感=膿腫形成

第二篇：病史采集萬能公式 病例分析指導

病史采集萬能公式

一、現病史

1.根據主訴及相關鑒別詢問：

（1）病因和誘因：有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點：程度、性狀、次數、顏色、緩急、量、性質、部位、時間等。若有附癥，亦應加以特點描述。（3）伴隨癥狀

（4）全身癥狀：病后的一般狀態，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態。2.診療經過：

（1）是否到醫院就診？做過何種檢查？

（2）是否做過治療？服用何種藥物？療效如何？

二、既往史

1、藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史。

2、相關病史：本系統相關疾病和并發癥（說明：黑體部分是直接摘錄部分，適當增減。藍體部分為發揮部分，病史采集的主體部分。）病例分析指導模板:

本例初步診斷：（要寫全）1.xxx 2.xxx

診斷依據：

1、病史

2、體檢

3、輔助檢查 鑒別診斷

1、xxx

2、xxx

3、xxx

進一步檢查

1、進一步確診該病所應完善的檢查

2、排除該病所做的檢查

3、該病病情發展變化所做檢查（實在不會就寫血常規、肝腎功等）治療原則

1、一般治療

2、病因治療

3、對癥治療

4、外科治療或放化療、中醫中藥治療、免疫治療。附：

呼吸系統診斷公式：

1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發熱

2、肺炎

（1）大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞

（3）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關節疼+抗生素無效

（4）支氣管肺炎=嬰幼兒+發熱+呼吸困難（鼻翼扇動、三凹癥）（5）金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影

3、結核病

（1）肺結核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效（2）結合性胸膜炎=結核+胸膜積液體征（胸語顫消失+叩診實音）

（3）結合性心包炎=結核+心包積液體征（心前區痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫）

（4）腸結核=結核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結合性腹膜炎=結核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹部柔韌感）

（6）腎結石=結核+膀胱刺激癥+腎實質變薄并有破壞（嚴重的膀胱刺激癥應想到結核病變）

4、支氣管擴張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血

5、COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%<70%

6、肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面

7、肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺

8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴大 演變順序：慢支-肺氣腫-肺心病

9、支氣管哮喘=陣發性或周期性喘息+聽診哮鳴音+過敏史

10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發紺+血氣分析指標 I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重癥肺炎誘發 II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺誘發

11、胸部閉合性損傷

（1）張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影

（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音 呼吸系統檢查項目：

1、胸片、胸部CT

2、PPD、血沉

3、痰培養+藥敏試驗、痰找結核桿菌

4、肺功能

5、肝腎功能

6、血氣分析

7、纖維支氣管鏡

8、痰液脫落細胞檢測

9、淋巴結活檢

10、血常規、電解質 呼吸系統疾病治療原則：

1、一般治療：休息、加強營養、預防感染/吸氧

2、對癥治療/藥物治療

（1）看感染治療：廣譜抗生素或聯合用藥

（2）抗結核治療：早戀適當規勸（早期、適量、聯合、規律、全程）（3）抗休克：擴容

（4）控制咯血：垂體后葉素（5）解熱、止咳、平喘、祛痰（6）糾正酸堿平衡失調

3、腫瘤

（1）手術治療

（2）放療+化療+免疫治療+中醫中藥治療 心血管系統診斷公式：

1、冠心病=胸骨后壓窄性疼痛

（1）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘、3-5分鐘/次+舌下含服硝酸甘油或休息后緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛>30分鐘，舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高

V1-V6廣泛前壁性

V1-V3前間壁

V3-V5局限前壁

V5-V6前側壁 II、III、aVF、下壁

I、aVL高側壁

心功能Killip分級：評估急性心肌梗死患者心功能 I級：無明顯心衰，無肺部羅音

II級：左心衰，肺部羅音小于50%肺野

III級：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野 IV級：心源性休克

2、高血壓=不同日三次以上測血壓>140/90 分級： 1級 140-159/90-99

2級 160-179/100-109 3級 180/110以上

單純收縮期高血壓>140 <90

3、左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大 心功能分級：I級 日?；顒硬皇芟?/p>

II級 活動后輕度受限 III級 活動后明顯受限 IV級 休息時出現癥狀

4、心律失常

（1）心房心律絕對不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強弱不等

（2）陣發性室上性心動過速=陣發性心慌+突發停止+ECG示無P波、心率160-250次/分（3）陣發性室性心動過速=突發性心慌+既往發作史+ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群+心室奪獲/室性融合波（4）其他。。

5、心瓣膜病

（1）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導

（3）主動脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導

（4）主動脈瓣關閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發性呼吸困難+AustinFliht雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、動脈槍擊音及Duroziez征）

6、休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細速+四肢發冷（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰 心血管系統檢查：

1、心電圖、動態心電圖

2、超生心動圖

3、胸部X線

4、眼底檢查（高血壓）、放射性核素

5、心肌酶譜

6、血氣分析

7、血常規、血脂、血糖、血鉀、肝腎功

8、心導管

9、冠脈造影

10、心肌壞死標記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系統治療

1、一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運動）監測、護理

2、高血壓：

（1）藥物治療：利尿劑、?受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑

（2）控制合并癥。

3、冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理

4、房顫：藥物復律，選胺碘酮。減慢心室率，選用西地蘭。

5、心衰：利尿、ACEI、?受體阻止劑、正性肌力藥（地高辛、多巴胺）、心臟起搏器

6、瓣膜?。翰∫蛑委?、瓣膜置換等。泌尿系統疾病診斷公式：

1、腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓

2、尿路感染

（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發熱+膿尿、白細胞管型

（2）慢性腎盂腎炎急性發作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復發作+腰痛+發熱+腎區扣痛+血白細胞↑

（3）下尿路感染=已婚女性+發熱+膀胱刺激癥

3、結石

（1）上尿路結石=活動后出現血尿+腰部絞痛+B超強回聲伴聲影或X線片（2）膀胱結石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線

4、腎癌=老年人+無痛性肉眼血尿

5、腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長期133、失代償442、衰竭期707、尿毒癥期）

6、前列腺增生=老年人+尿頻+進行性排尿困難 泌尿系統疾病檢查

1、腹部B超、X線

2、血尿常規、血沉、腎功、血氣

3、腎盂造影

4、穿刺活檢

5、婦科檢查

6、血肌酐、腎小球濾過率

7、放射性核素腎圖

8、膀胱鏡

泌尿系統治療：

1、一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食

2、對癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質酸堿失調

3、外科治療

4、腫瘤治療

5、血液透析治療 水腫鑒別：

1、心源性水腫=水腫部位從下肢開始向上蔓延+心功能不全

2、腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥

3、肝源性水腫=低蛋白血癥+門脈高壓表現

4、營養不良性水腫=低蛋白血癥+補充不足或吸收障礙

5、內分泌性水腫=水腫+內分泌特征性表現

6、藥物性水腫、特發性水腫鑒別 腎炎病理：

1.大紅腎/蚤咬腎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

大白腎是? 膜性腎小球腎炎

2.繼發性顆粒性固縮腎的原因是? 慢性腎小球腎炎

原發性顆粒性固縮腎的原因時？良性高血壓腎細小動脈硬化

3.成人腎病綜合征最常見的原因 ? 膜性腎小球腎炎

多見于兒童的腎炎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

多見于幼兒的腎炎是? 微小病變性腎小球腎炎

4.新月體形成的是? 快速進行性腎小球腎炎

蟲蝕狀空隙形成的是? 膜性腎小球腎炎

雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎

駝峰征是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎

內分泌代謝營養疾?。?/p>

1、甲亢=心悸+眼突+情緒激動+多汗+甲狀腺腫大 查T3、T4、T131、甲狀腺核素

2、甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結節

3、糖尿病=三多一少、血糖測定：空腹7.0 餐后11.1（1）1型糖尿病=三多一少+發病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發病慢

糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區別：血糖以33.3為界

檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、糖化血紅蛋白

治療：一般治療：生活指導、飲食療法、體育運動、病情檢測、預防并發癥 藥物治療：促泌劑，雙胍類、à葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑 出血系統疾?。?/p>

1、白血病=發熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細胞減少

2、再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少

3、自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（+）+脾大

4、缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經過多或消化系統腫瘤

5、特發性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（<100*10 9）紅白細胞計數正常

6、DIC=多部位出血+PT延長+3P試驗陽性 血液系統檢查：

1、骨髓穿刺

2、細胞形態學檢查

3、肝腎功能、腹部B超

4、血常規

出血性疾病治療：

一般治療：休息、控制感染、選用抗生素 白血病：化療+骨髓移植

化療：急淋DVLP方案（柔紅霉素+長春新堿+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）

急非淋DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）早幼粒 維甲酸 慢粒

羥基脲

自身免疫性溶血性貧血：糖皮質激素、脾切除 ITP：糖皮質激素、脾切除

再障：雄激素、免疫制劑、骨髓移植

貧血：補充鐵劑+VC、術前貧血嚴重可輸注紅細胞 結締組織?。汗餐Y狀---骨關節腫痛

1、系統性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過敏+雷諾現象+ANA陽性

2、風濕性關節炎=單發+大關節

3、類風濕性關節炎=對稱+小關節+晨僵+RF（+）

4、化膿性關節炎=青少年+高熱

5、骨性關節炎=骨擦音+活動后疼痛加重，休息后緩解

6、強直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）

7、脊柱結核=寒性膿腫+椎間隙變窄

8、骨腫瘤=堿性磷酸酶增高+各疾病相關特異表現

中毒診斷

1、一氧化碳中毒=煤火爐+櫻桃紅+COHB↑

2、有機磷中毒=農藥接觸+針尖樣瞳孔+大蒜味+肺部聽診濕羅膽堿酯酶活力降低 顱腦損傷;

1、腦震蕩;短暫性意識喪失+逆行性遺忘

2、急性硬膜外血腫：腦外傷+中間昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血腫

3、硬膜下血腫：持續性昏迷

4、腦疝；瞳孔散大、心跳呼吸驟停 四肢骨折和大關節脫位：

1、肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動障礙

2、肱骨干骨折=外傷史+上臂活動障礙+垂腕

3、肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘后三角關系正常+肘關節痛

4、橈骨遠端骨折=腕部受傷+側面銀叉樣+正面槍刺癢

5、橈骨頭半脫位=小兒+強力牽拉上肢

6、髖關節后脫位=二郎腿+髖部劇痛+一側下肢縮短+患肢內收內旋畸形

7、肩關節前脫位=手掌著地史+健側手扶托患側肘部+Dugas（+）

8、股骨頸骨折=髖部外傷+患肢外旋畸形+股骨大轉子上移+Pauwells角 軟組織急性化膿性感染=紅腫熱痛

1、癰：中老年+發熱畏寒+皮膚硬腫結+破潰后蜂窩狀瘡口

2、皮下急性蜂窩織炎：外傷+紅腫熱痛+皮溫高+紅腫波動、邊界不清+出膿

3、丹毒：下肢或面部+皮膚片狀紅斑+邊界清楚隆起+易復發

4、急性淋巴管炎/淋巴結炎：皮下紅色線條+局部淋巴結腫大觸痛 乳腺疾病

1、急性乳腺炎=妊娠婦女+乳房脹痛+發熱+WBC↑

2、乳房囊性增生=周期性乳房脹痛+腫塊+勞累后加重

3、乳腺癌=無痛質硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結腫+目鈀

第三篇：執業醫操作考試-病史采集萬能公式+病例分析

一． 現病史——10分

1． 根據主訴級相關鑒別詢問——8分

（1）病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）——2分

（2）主要癥狀的特點（程度、類型、癥狀、次數、緩急、顏色、部位、量、時間）——3分（3）伴隨癥狀（其他23種癥狀）——2分

（4）全身癥狀，即發病后一般狀態：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態——1分 2． 診療經過——2分

（1）是否到其他醫院就診過，做過哪些檢查——1分（2）治療用藥情況，療效如何？——1分

二． 既往史——3分

（1）藥物過敏史、手術史、傳染病接觸史——1分（2）相關病史（本系統相關疾病和并發癥）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答題注意事項：

1． 答題時間緊張，合理分配時間：

2． 嚴格按照格式答題：標題、序號、豎排 3． 字跡工整

4． 診斷不納入評分，但不能出格（如呼吸系統癥狀診斷為泌尿系統疾?。欠窨脊贂塾∠蠓?/p>

編號：001 病例摘要：

患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發現面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個 月來加重伴活動后心慌，曾到醫院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結婚半年，月經初 潮14歲，7天/27天，末次月經半月前，近2年月經量多，半年來更明顯。

查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝 脾不大.化驗：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網織紅細胞1.5%,尿 蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘 評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷：

1.缺鐵性貧血 月經過多所致

3分 2.月經過多原因待查

2分(二)診斷依據：

1.月經過多

1分 2.化驗：小細胞低色素性貧血 1分 3.血清鐵低

1分

二、鑒別診斷(5分)1.慢性病貧血

2分 2.海洋性貧血

1.5分 3.鐵幼粒細胞貧血

1.5分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓檢查+鐵染色 1.5分 2.血清鐵蛋白、總鐵結合力

1.5分 3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮

1分

四、治療原則(3分)1.去除病因：治療婦科病

1.5分 2.補充鐵劑

1.5分

編號：002 病例摘要：

男性，15歲，因發熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

患者2周前無明顯誘因發熱達38℃，無發冷和寒戰，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。1周前皮膚出現 黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎 和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺 表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網織紅 細胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘 評分要點：（總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二)診斷依據

1.發熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹 不適等黃疸前期表現，1周后出現黃疸 2分

2.查體發現皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區有壓痛和叩擊痛 1分

3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性 1分

二、鑒別診斷(5分)1.鑒別黃疸型肝炎的類型 2分 2.溶血性黃疸 1.5分 3.肝外阻塞性黃疸 1.5分

三、進一步檢查(4分)1.肝功能（包括血膽紅素)2分 2.肝炎病毒學指標 1分 3.腹部B超

1分

四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等 1分 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

1分 3.護肝藥物

0.5分 4.中醫藥

0.5分

編號：003 病例摘要：

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

患者2個多月前出差回來后突然發熱達38℃，無寒戰，同時有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫院化驗大便有多數白細胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

4分(二)診斷依據

1.開始有急性菌痢史：急性發熱、腹痛、膿血便、大便 鏡檢白細胞多數 1分

2.口服慶大霉素好轉

1分

3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

1分 4.化驗血WBC數和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30 個/高倍，偶見成堆膿球 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2分 2.潰瘍性結腸炎

1.5分 3.直腸結腸癌

1.5分

三、進一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養+藥敏試驗

2分 2.肛門指診

1分 3.纖維腸鏡檢查

1分

四、治療原則(3分)1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌 藥物保留灌腸

2分

2.對癥治療

1分

編號：004 病例摘要：

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達39℃，伴發冷和寒戰，同時出現劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射

性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，醫.學.全.在.線www.tmdps.cn二便正常。既往體健，無胃病和結核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(-)，大 便常規(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據（8分)(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

4分

(二)診斷依據

1.冬春季節發病(1月10日)，當地有本病發生(學校 有類似病人)

1分 2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血 點和腦膜刺激征

2分

3.化驗血WBC總數及中性粒細胞比例增高

1分

二、鑒別診斷（5分)1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎

2分 2.結核性腦膜炎

2分 3.病毒性腦膜炎

1分

三、進一步檢查（4分)1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規、生化、細菌學檢 查(培養和涂片)

1分

2.血培養或皮膚瘀點涂片

1分 3.胸片除外肺炎和結核

1分

四、治療原則（3分)1.病原治療：盡早應用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌 藥物，首選大劑量青霉素，并可應用氯霉素及三代頭孢菌素 2分 2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥 1分

病例摘要：

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不 見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2 個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－)，尿糖（++)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？)

3分

2.糖尿病2型

1分(二)診斷依據

1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月 來加重伴咯血，血沉快 2分

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 1分 3.有糖尿病史，現在空腹血糖明顯高于正 常，尿糖（++)

1分

二、鑒別診斷(5分)1.支氣管擴張 2分 2.肺膿腫 2分 3.肺癌 1分

三、進一步檢查(4分)1.X線胸片 1分

2.痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡 取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測 2分

4.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后 2小時血糖，糖化血紅蛋白測定 1分

四、治療原則(3分)1.正規抗結核治療，堅持規則、適量、足 療程治療，聯合用藥，注意肝功能 2分 2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素 1分

編號：006 病例摘要：

男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸 時明顯，不放射，與活動無關，未到醫院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加 重伴氣短，故來醫院檢查，發病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既 往體健，否認有結核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身

淺表淋巴結未觸及，醫學全在.線提供.鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右 側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界 叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大 4分(二)診斷依據

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性 胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕，ESR快 2分

2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至 消失 2分

二、鑒別診斷(5分)1.腫瘤性胸腔積液 2分 2.心力衰竭致胸腔積液 1分 3.低蛋白血癥致胸腔積液 1分 4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液 1分

三、進一步檢查(4分)1.胸片 1分

2.胸部B超胸水定位 1分

3.胸腔穿刺，胸水常規、生化和細菌、病理學檢查 1分

4.PPD或血清結核抗體測定 0.5分 5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白 0.5分

四、治療原則(3分)1.病因治療：抗結核藥 2分

2.胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質激素 1分

編號：007 病例摘要：

男性，63歲，工人，發熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現寒戰，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發育正常，營養中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(-)，便常規(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 左側肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分

(二)診斷依據 1.發病急，寒戰、高熱、咳嗽、白粘痰 1分 2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音 2分 3.化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺膿腫 1分 3.肺癌 1分

三、進一步檢查(4分)1.X線胸片 2分 2.痰培養+藥敏試驗 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染：抗生素 2分 2.對癥治療 1分

編號：008 病例摘要：

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘 油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞 痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無 皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100 次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 冠心病 急性前壁心肌梗死 2分 室性期前收縮 1分 心界不大 0.5分 心功能Ⅰ級 0.5分

(二)診斷依據 1.典型心絞痛而持續2小時不緩解，休息與口含硝酸 甘油均無效，有吸煙史(危險因素)1分

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分 3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分

二、鑒別診斷(5分)1.夾層動脈瘤 2分 2.心絞痛 2分 3.急性心包炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.繼續心電圖檢查，觀察其動態變化 1分 2.化驗心肌酶譜 1分

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 1分 4.化驗血脂、血糖、腎功 0.5分

5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲 心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入 性治療 0.5分

四、治療原則(3分)1.絕對臥床休息3-5天，持續心電監護，低脂半流食，保持大便通暢 1分

2.溶栓治療：發病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌 證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療： 溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消 除心律失常：利多卡因 0.5分

4.有條件和必要時行介入治療 0.5分 編號：009 病例摘要：

男性，65歲，持續心前區痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規律治療，糖尿 病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全

身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發紺，醫學 全在.線提供.未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/ 分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭 2分 2.高血壓?、笃冢?級，極高危險組)1分 3.糖尿病2型 1分

(二)診斷依據 1.老年男性，持續心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效 1分 2.有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發紺，兩肺底 細小濕羅音 2分

3.高血壓?、笃冢?級、極高危險組)，有糖尿病和吸煙等 冠心病危險因素 1分

二、鑒別診斷(5分)1.心絞痛 2分 2.高血壓心臟病 2分 3.夾層動脈瘤 1分

三、進一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜 2分 2.床旁胸片、超聲心動圖 1分

3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析 1分

四、治療原則(3分)1.心電監護和一般治療：包括吸氧等 0.5分 2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴張劑 1分 3.溶栓和抗凝治療 0.5分

4.糖尿病治療可加用胰島素 0.5分 5.高血壓暫不處理，注意觀察 0.5分

編號：010 病例摘要：

男性，60歲，心前區痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時感心前區痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時 亦有類似情況發作，每次持續3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發病以來進食 好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表 淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.冠心病：不穩定性心絞痛(初發勞力型)心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級 2分 2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組)2分(二)診斷依據 1.冠心病

典型心絞痛發作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現的 由體力活動所誘發的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現 2分 2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組)血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180mmHg)而 未發現其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分

二、鑒別診斷(5分)1.急性心肌梗死 2分 2.反流性食管炎 1分 3.心肌炎、心包炎 1分 4.夾層動脈瘤 1分

三、進一步檢查(4分)1.心絞痛時描記心電圖或作Holter 1分

2.病情穩定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像 1分 3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 1分

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影 1分

四、治療原則(3分)1.休息，心電監護 1分 2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 1分 3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療 1分

編號：011 病例摘要：

男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸

下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區痛。曾在當地診斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩 下肢浮腫，腹脹加重而來院。

既往二十余年前發現高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，八年前有陣發心悸、氣短發 作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕 度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅 音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹 軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙 下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級 2分 2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)1分 3.肺部感染 1分

(二)診斷依據 1.高血壓性性心臟?。?/p>

高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥)；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反 流征陽性，雙下肢水腫)；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率 2分

2.高血壓?、笃?2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現在Bp160/100mmHg； 心功能IV級 1分

3.肺部感染：咳嗽，發燒，一側肺有細小濕羅音 1分

二、鑒別診斷(5分)1.冠心病 2分 2.擴張性心肌病 2分

3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全 1分

三、進一步檢查(4分)1.心電圖、超聲心動圖 1分 2.X線胸片，必要時胸部CT 1分 3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-1分

四、治療原則(3分)1.病因治療：合理應用降血壓藥 1分

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥 1分 3.對癥治療：控制感染等 1分

編號：012 病例摘要：

男性，4個月，反復發熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射 性，無驚厥，曾驗血WBC14?109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前 又發熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發熱嘔吐”待查收入院。病后患兒 精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產，足月自然 分娩，生后母乳喂養。

查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍 41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(-)化驗：血Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt150?109/L，大便常規(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規：細胞總數5760?106/L,白細胞數 360?106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分(二)診斷依據

1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。1分

2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)1分 3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數 和中性比例增高 2分

二、鑒別診斷(5分)1.病毒性腦膜炎 2分 2.結核性腦膜炎 1分 3.新型隱球菌性腦膜炎 1分 4.Mollaret腦膜炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.腦脊液涂片，培養找病原體+藥敏試驗 1分 2.血培養、PPD、血生化 1分 3.X線胸片 1分

4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

四、治療原則(3分)1.抗感染：合理選用抗生素 1分 2.糖皮質激素 1分

3.對癥治療：降低顱內壓，控制高熱等 1分 編號：013 病例摘要：

女性，5歲半，發熱伴腹瀉一天，2小時前發作驚厥一次

一天前開始發熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認為上感，靜 滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內容物。查大便常規，見白細胞10-15/高倍,紅細 胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前2小時突然 驚厥一次，表現為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續15分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略 灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發涼、發紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音 活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗：血Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt110?109/L，便常規：黃色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 中毒型細菌性痢疾(混合型)4分(二)診斷依據

1.起病急，高熱，起病20小時才出現腹瀉、膿血便 1分 2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引 出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發紺，心率快，血壓低(休克型表現)2分

3.大便常規WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性壞死性腸炎 2分

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊 2分 3.高熱驚厥 1分

三、進一步檢查(4分)1.血生化：電解質、CO2-CP、Ca2+ 2分 2.大便培養+藥敏試驗 2分

四、治療原則(3分)1.病原治療：抗生素 1分

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥 0.5分 3.降顱壓治療，甘露醇 0.5分 4.糖皮質激素應用 0.5分

5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等 0.5分

編號：014 病例摘要：

男性，1歲，發熱、嘔吐、腹瀉3天 患兒3 天前開始發熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有 輕咳。發病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產，足月順產，牛乳喂養。

查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm。急癥病 容，面色發灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及

黃豆大小淋巴結1個，輕度方顱，前囟1?1cm，醫學全.在線.網.站.提供.明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律 齊，心音低鈍，肺（-)，腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端 涼，皮膚略發花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經系統檢查無異常。化驗：血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常規偶見WBC。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染 1分 2.重度等張性脫水 1分

3.代謝性酸中毒，中-重度？ 1分 4.佝僂病活動期 1分(二)診斷依據

1.急性起病，發熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花 湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點 1.5分 2.有明顯脫水表現：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩 明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發花 1分

3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 1分 4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜 驚和牛奶喂養史 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.生理性腹瀉 2分 2.細菌性痢疾 1分 3.壞死性腸炎 1分 4.腸套疊 1分

三、進一步檢查(4分)1.血電解質和CO2-CP 2分 2.大便找病原體(必要時)2分

四、治療原則(3分)1.對癥治療 1分

2.液體療法:累積損失補充，繼續及維持補充 1.5分 3.佝僂病的治療：給維生素D 0.5分

編號：015 病例摘要：

男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘 加重。發病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產，足月順產，母乳喂養，未 添加魚肝油、鈣劑及輔食。

查體：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍 40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發育正常，營養中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮 膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結未觸及，頭 顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發紺，呼吸急促，鼻扇(+), 三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕羅音。皮膚無發花，心界不大，心率 186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性 水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)化驗：血常規：Hb91g/L,RBC4.23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分葉65%，淋巴35%，plt135 ×109/L。尿糞常規正常

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 支氣管肺炎：心力衰竭 4分

(二)診斷依據 1.先有上感表現咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發熱為 主要表現 1分

2.查體：口周發紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及 喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫 2分 3.化驗血WBC數及中性分葉粒細胞增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.病毒性肺炎 2分 2.葡萄球菌肺炎 2分 3.支原體肺炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.查病原體（細菌培養和血清抗體)1分 2.血氣分析、X線胸片 1分 3.肝腎功能、血電解質 1分 4.心電圖、超聲心動圖 1分

四、治療原則(3分)1.病原治療：抗生素 1分 2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑 1分 3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘 0.5分 4.糖皮質激素的應用：主要是平喘解痙 0.5分

編號：016 病例摘要：

男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天

患兒10天前晨起發現雙眼瞼浮腫，尿色發紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發育正常，營養中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿 性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性 濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單 核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋 白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.急性腎小球腎炎 2分 2.急性腎功能不全 2分

(二)診斷依據 1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現少尿，血尿

查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細胞增多，血補體(C3)減低，ASO高 3分

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.病毒性腎炎 1分 2.膜增殖性腎炎 1分 3.急進性腎炎 1分 4.IgA腎病 1分

5.腎前性腎功能不全 1分

三、進一步檢查(4分)1.血氣、血電解質 2分 2.B 超 1分 3.X 線胸片 0.5分 4.必要時腎活檢 0.5分

四、治療原則(3分)1.抗感染 1分 2.利尿 1分 3.降壓 1分

4.嚴格液體管理，限制水量 1分

編號：017 病例摘要：

女性，35歲，昏迷1小時

患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發現后5分鐘 病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失 禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無 特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺 叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性有機磷農藥中毒 4分(二)診斷依據

1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點，臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清 1.5分

2.查體發現肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺 哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表 現和煙堿樣表現.2分

3.無其他引起昏迷的疾病史 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 2分

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分 3.腦血管病 1分

三、進一步檢查(4分)1.血膽堿酯酶活力測定 2分 2.血氣分析 1分

3.肝腎功能、血糖、血電解質 1分

四、治療原則(3分)1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉 1分

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復活劑：解磷定應用等抗膽堿藥：阿托品的應用 1分

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等 1分

編號：018 病例摘要：

男性，65歲，昏迷半小時

半小時前晨起其兒子發現患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨 晚還一切正常，僅常規服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5 年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無 出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅

色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，醫學 全在.線提供.心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅 音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱 化驗：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，Alb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?mol/L,BUN6mmol/L, 血K+4.0mmol/L, Na+ 140mmol/L, Cl-98mmol/L 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.急性一氧化碳中毒 3分 2.高血壓病I期（1級，中危組)1分(二)診斷依據 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇 櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等 情況，房間內有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據 3分

2.高血壓病I期（1級，中危組)血壓高于正常，而未發現引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據 1分

二、鑒別診斷(5分)1.腦血管病 2分

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 1分

三、進一步檢查(4分)1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗 2分 2.血氣分析 1分 3.腦CT 1分

四、治療原則(3分)1.吸氧，有條件高壓氧治療 1分 2.防治腦水腫、改善腦組織代謝 1分

3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染 0.5分 4.防治并發癥和預防遲發性神經病變 0.5分 備注

編號：019 病例摘要：

女性，60歲，上腹痛2天 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽 或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次 使用止痛藥無效。發病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性 上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚 干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊 張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區無明顯叩痛，移動性濁 音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/ 高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清 BUN7.ommol/L。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎 4分

(二)診斷依據 1.急性持續性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減 1.5分醫學 全在.線提供www.tmdps.cn 2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征 及麻痹性腸梗阻征象 1分

3.化驗血WBC數和中性比例增高、腹平片結果不支持 腸穿孔和明顯腸梗阻 1分 4.既往有膽結石史 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.潰瘍病急性穿孔 2分 2.急性腸梗阻 1分 3.急性胃炎 1分

4.慢性膽囊炎急性發作 1分

三、進一步檢查(4分)1.腹部B超和CT掃描 1分

2.若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定 1分 3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-1分 4.血氣分析、血清正鐵白蛋白 0.5分 5.肝腎功能 0.5分

四、治療原則(3分)1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分 泌藥物如生長抑素 1分

2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)0.5分 3.抗生素 0.5分

4.支持療法：輸液、營養支持、鎮痛 0.5分 5.必要時手術治療 0.5分

編號：020 病例摘要：

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續2-3小時，可自行緩 解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏 油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發病來無 眼黃、尿黃和發熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。

既往30年前查體時發現肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過 敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜 脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸 鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隱血強 陽性。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.胃潰瘍，合并出血 3分 2.失血性貧血，休克早期 1分

(二)診斷依據 1.周期性、節律性上腹痛 1分 2.嘔血、黑便，大便隱血陽性 1分 3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 1分 4.Hb82g/L(<120g/L)1分

二、鑒別診斷(5分)1.胃癌 2分

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 2分 3.出血性胃炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.急診胃鏡 2分

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)2分 3.肝腎功能 1分

四、治療原則(3分)1.對癥治療 1分

2.抗潰瘍病藥物治療 1分 3.內鏡止血、手術治療 1分

編號：021 病例摘要：

男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC 不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉來診。發病以來精神食欲可，輕度 腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節痛、皮疹、脫發及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結未觸及，眼瞼 水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿 WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr 140?mol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝兩對半(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據 1.在部感染后2周發生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)1.5分

2.化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血 有氮質血質，C3低 1.5 分 3.鏈球菌感染史和ASO高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎 1分 2.膜增殖腎小球腎炎 1分 3.IgA 腎病 1分

4.急進性腎小球腎炎 1分

5.全身系統性疾病腎臟受累，如系統性紅斑狼瘡腎炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.腹部B超雙腎大小 2分 2.ANA 譜 1分 3.必要時腎活檢 1分

四、治療原則(3分)1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等 1分

2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等 1分 3.中醫藥治療；若進展發生急性腎衰時可透析治療 1分

編號：022 病例摘要：

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發熱32年，再發加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發作1-2次。入院前2天無明顯誘因發熱達38℃-39℃, 無寒戰，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診 治入院。發病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸 潰瘍”，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋 巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳 痛，肝脾未觸及，雙腎區叩痛(+),雙下肢不腫。

化驗：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發作 4分

(二)診斷依據 1.反復發作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發熱，病程 遷延。本次發病急劇，有下尿路引流不暢因素 2分 2.下腹部輕壓痛，雙腎區叩痛(+)1分

3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+)，尿WBC多數，可見膿球和WBC管型 1分

二、鑒別診斷(5分)1.下尿路感染 2分 2.腎、尿路結核 1分 3.尿道綜合征 1分 4.慢性腎小球腎炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.血培養、尿培養、尿細菌菌落計數+藥敏試驗 2分 2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG)1分 3.泌尿系影像學檢查(IVP)，B 超 1分

四、治療原則(3分)1.抗感染治療：合理有效抗生素 2分 2.去除誘因，防止復發 1分 編號：023 病例摘要：

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

十年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/ 日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降 糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查“輕度白內障，視網膜有新生血管”。一個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來 有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下 肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病 3分 2.高血壓病I期（2級，中危組)1分

(二)診斷依據 1.糖尿病2型及并發癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。

②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)3分

2.高血壓病I 期（2級，中危組)：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據 1分

二、鑒別診斷(5分)1.糖尿病1 型 2分 2.腎性高血壓 2分 3.腎病綜合征 1分

三、進一步檢查(4分)1.24小時尿糖、尿蛋白定量 1分

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗 1分 3.肝腎功能檢查，血脂檢查 1分 4.眼科檢查 0.5分

5.B 超和超聲心動圖 0.5分

四、治療原則(3分)1.積極治療糖尿病：控制飲食、調整降糖藥、適當運動1分 2.對癥治療：腎臟、神經、眼科等合并癥的處理 1分 3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食 1分

編號：024 病例摘要：

女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月 1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多

汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發現雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA 法)，T420.5?g/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情 好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時 憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14 歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無 結節，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率 150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無 移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.Graves病 2分

2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級 2分

(二)診斷依據 1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀 腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴 唑治療有效 2分

2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫 2分

二、鑒別診斷(5分)1.繼發甲亢 2分 2.單純性甲狀腺腫 1分

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤 1分 4.冠心病 1分

三、進一步檢查(4分)1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分 2.心電圖和超聲心動圖 1分 3.心肌酶譜和肌電圖 1分 4.血K+、Na+、Cl-1分

四、治療原則(3分)1.抗甲狀腺藥物治療 1.5分

2.控制心衰：利尿，強心，擴血管 1分

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理 0.5分

編號：025 病例摘要：

女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月

半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗有貧血(具體不詳)，發病以來無發熱、關節痛、脫發、光過敏，進食和睡眠稍差，大便 正常。既往體健，無心、肝、腎、結核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒 嗜好，月經正常，家族中無類似患者。

查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出

血點，全身淺表淋巴結未觸及，醫學全.在線網.站.提供.鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。

化驗：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個晚幼紅細胞，可見嗜 堿性點彩紅細胞，plt140×109/L,網織紅細胞18%, 尿常規(-)，尿膽紅素(-),尿膽原強陽 性，大便常規(-)，隱血(-)，血總膽紅素41?mol/L，直接膽紅素5?mol/L，Coombs試驗(+)。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發性)4分

(二)診斷依據 1.有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現，脾大 1分 2.鞏膜輕度黃染，結合化驗(血間接膽紅素增高，尿膽紅素 陰性，尿膽原強陽性)為溶血性黃疸 1分

3.Hb低，網織紅細胞明顯增高達18%，分類中晚幼紅細胞和 嗜堿性點彩紅細胞等骨髓代償增生的表現，Coombs試驗(+)1分 4.未發現繼發原因 1分

二、鑒別診斷(5分)1.繼發性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)3分 2.急性黃疸性肝炎 2分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓檢查及骨髓鐵染色 1分

2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分 3.其他有關溶血的檢查 1分

4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查 1分

四、治療原則(3分)1.首選糖皮質激素 1.5分 2.免疫抑制劑或切脾 1分 3.對病例摘要：

男性，36歲，咽痛3周，發熱伴出血傾向1周

3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯磺片后稍好轉，1周前又加重，發熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板 38×109/L，診斷未明轉來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾 病和結核病史。

查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表 淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕 壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9“,對照15.3”，纖維蛋白原 1.5g/L，FDP180ug/ml(對照5ug/ml)，3P試驗陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數，胸片(-)。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.急性早幼粒細胞白血病 2分 2.合并彌散性血管內凝血(DIC)1分 3.右肺感染 1分

(二)診斷依據 1.急性早幼粒細胞白血?。孩侔l病急，有貧血、發熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛； ③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞 白血病； 2分

2.DIC依據：①早幼粒細胞白血病易發生DIC；②全身多 部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，FDP增高、3P試驗陽性 1分

3.肺部感染：發熱、咳嗽，右下肺有濕羅音 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他急性白血病 3分 2.其他原因出血 2分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓細胞免疫學檢查 1分

2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查 2分 3.X線胸片+痰細菌學檢查 1分

四、治療原則(3分)1.維甲酸或亞砷酸治療 1分

2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板 1分 3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染 1分

編號：027 病例摘要：

男性，35歲，發熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周

半月前無明顯誘因發熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，醫學.全.在線.網.站.提供.咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗：Hb82g/L,網織紅細胞0.5%,WBC5.4×109/L，原幼細胞20%，plt29×109/L, 尿糞 常規(-)。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.急性白血病 3分 2.肺部感染 1分(三)診斷依據

1.急性白血?。杭毙园l病，有發熱和出血表現； 查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和 plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞 2分

2.肺感染：咳嗽，發熱38℃；查體發現右下肺濕羅音 2分

二、鑒別診斷(5分)1.白血病類型鑒別 3分 2.骨髓增生異常綜合征 2分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢 1.5分 2.進行MIC分型檢查 1.5分 3.胸片、痰細菌學檢查 0.5分 4.腹部B超、肝腎功能 0.5分

四、治療原則(3分)1.化療：根據細胞類型選擇適當的化療方案 1.5分 2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染 1分 3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植 0.5分

編號：028 病例摘要：

女性，21歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L, 網織紅細胞7%。睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關節疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經正常 查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質軟無壓痛，脾側位可及，雙膝關 節輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網織紅細胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿 膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(-)，大便常規(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素 4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片(-)時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發性)2分 2.系統性紅斑狼瘡(SLE)？ 2分

(二)診斷依據 1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大； 化驗Hb降低，網織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性 2分

2.SLE的依據①年輕女性，低熱，關節痛，有時口腔潰瘍； ②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自 身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變 2分

二、鑒別診斷(5分)1.原發性免疫性溶血性貧血 2分 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 2分 3.急性黃疸性肝炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓穿刺檢查 1分 2.血清結合珠蛋白等其他有關溶血性貧血的檢查 1分 3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查 1分

4.血清免疫球蛋白，補體C3、C4 檢查 0.5分 5.肝腎功能、腹部 B超 0.5分

四、治療原則(3分)1.首選糖皮質激素 2分 2.其他免疫抑制劑 0.5分 3.對癥治療 0.5分

編號：029 病例摘要：

男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好

轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,網織紅細胞0.1%,WBC3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210?g/L，血清鐵170?g/dl, 總鐵結合力280?g/dl，尿常規(-),尿Rous試驗陰性。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。醫學全在線www.tmdps.cn 評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大 4分(二)診斷依據

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現 1分 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大 1分 3.血象：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分 類中淋巴細胞比例增高 1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和

血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性 1分

二、鑒別診斷(5分)1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2分 2.陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分 3.急性白血病 1分 4.巨幼細胞性貧血 1分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓穿刺或活檢 1分 2.骨髓干細胞培養 1分

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)1分

四、治療原則(3分)1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子 1分 2.針對發病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環： 654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)； ③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5分 3.中醫中藥:辯證施治 0.5分 備注 編號：030 病例摘要：

男性，56歲，心慌、乏力兩個月

兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發現面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹 風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(-)，血清鐵蛋白6?g/L,血清鐵50?g/dl，總鐵結合力450?g/dl。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.缺鐵性貧血 2分 2.消化道腫瘤可能大 2分(二)診斷依據

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血； 大便隱血(+)；有關鐵的化驗支持診斷 2分 2.病因考慮消化道腫瘤：依據：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發生貧血，體重略有減輕 2分

二、鑒別診斷(5分)1.消化性潰瘍或其他胃病 2分 2.慢性病性貧血 1分 3.海洋性貧血 1分 4.鐵粒幼細胞性貧血 1分

三、進一步檢查(4分)1.骨髓檢查和鐵染色 1分

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 1分 3.血清癌胚抗原CEA)1分 4.腹部B超或CT 1分

四、治療原則(3分)1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術 1分 2.補充鐵劑 1分

3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞 1分

癥治療 0.5分 編號：031 病例摘要：

男性，50歲，主因間歇發作性腹痛，黃疸，發熱 3個月而入院 患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發燒 38℃左右，次日發現鞏膜、皮膚黃染，于當地醫院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨 后2個月又有類似發作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷 和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史

查體：一般情況好，發育營養中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區無叩痛，移動 性濁音(-)，腸鳴音正常

實驗室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8?mol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3?mol/L(正常值<6.00)B超：肝臟大小形態正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石 4分

(二)診斷依據 1.間歇發作性腹痛，伴有黃疸、發燒 1分 2.餐后發作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞 痛之表現 1分

3.有膽囊結石病史 1分

4.實驗室檢查有輕度黃疸所見 0.5分 5.B 超示膽總管可疑擴大 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸 2分 2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主 3分

三、進一步檢查(4分)1.發作時重復血尿便常規及肝功、膽紅素檢查 2分 2.影像學檢查：CT、鋇餐 1分 3.必要時以ERCP或內鏡超聲協助 1分

四、治療原則(3分)1.開腹探查 總膽管切開探查，引流 2分 2.或EPT手術 1分

備注：總膽管下端結石，經ETP切開取石 編號：032 病例摘要：

女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

1月前無明顯誘因，出現明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發熱，經對癥治 療后即緩解，反復發作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前 曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。

查體：發育營養正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可 見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未 捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。實驗室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233?mol/L, BDIL 141.2?mol/L。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤 2分 膽道結石待除外 2分(二)診斷依據

1.黃疸伴有大便顏色變淺 1分

2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性 1分 3.B 超示肝內膽管擴張 1分

4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛 1分

二、鑒別診斷(5分)1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分 2.膽道炎癥或結石 2分 3．肝胰腫瘤 1分

三、進一步檢查(4分)1.影像學檢查：CT或MRI 2分

2.必要時以PTC(經皮經肝膽道造影)協助 2分

四、治療原則(3分)1.手術探查 切除腫瘤或引流 2分 2.體外引流：經皮經肝膽道引流 1分 備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌 編號：033 病例摘要：

男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發現皮膚發黃，伴尿色深，但無明顯納 差、腹痛及發熱等表現，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃 疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80?mol/L, Dbil 68?mol/L，Glu 7.80mmol/L,B超提示肝內

膽管擴張，膽囊13×8×6cm3, 醫學全在.線提供.肝外膽道受氣體影響顯示不清，發病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史

查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發育良好，營養中等，全身皮膚黃染，有 搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大 小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大 4分(二)診斷依據 1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降 2分 2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高 1分

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內膽道擴張 1分

二、鑒別診斷(5分)1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分 2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現 2分 3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴 結腫大等 1分

三、進一步檢查(4分)1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況 2分 2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP 2分 3.PTC(經皮經肝膽道造影)1分

四、治療原則(3分)1.手術減黃 2分 2.手術切除腫瘤 1分 備注：

編號：034 病例摘要：

男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現右上腹鈍痛，為持續性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自 服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴 腹脹、納差、惡心，在當地醫院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我 院?；颊甙l病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5 公斤。

既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無 遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發育正常，營養一般，神清合 作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺(-)。腹平軟，右 上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝 區叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 10?mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實質性占位性病變，8cm，肝內外膽管不擴張。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 肝癌(原發性，肝細胞性)4分(二)診斷依據

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 1分 2.乙型肝炎病史 1分

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升1分 4.B 超所見 1分

二、鑒別診斷(5分)1.轉移性肝癌 3分

2.肝內其它占位病變：血管瘤，腺瘤等 2分

三、進一步檢查(4分)1.上消化道造影，鋇灌腸檢查 1分 2.CT 2分

3.必要時行肝穿刺活檢 1分

四、治療原則(3分)1.手術 2分 2.介入治療 1分 3.肝移植 1分 備注：

編號：035 病例摘要：

男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫院按“胃炎”進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降 3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進一步診治收 入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異 常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘 膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.胃癌 4分(二)診斷依據

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分 2.結膜蒼白、劍突下深壓痛 1分 3.上消化道造影所見 1分 4.便潛血2次(+)1分

二、鑒別診斷(5分)1.胃潰瘍 2分 2.胃炎 2分

三、進一步檢查(4分)1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2分 2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況 1分 3.胸片 1分

四、治療原則(3分)1.開腹探查，胃癌根治術 2分 2.輔助化療 1分 備注：

編號：036 病例摘要：

女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月

3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下 腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一 步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2 質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 結腸癌 4分(二)診斷依據

1.排便習慣改變，便次增加 1分 2.暗紅色血便，便潛血(+)1分 3.右下腹腫塊 1分 4.伴消瘦、乏力 1分

二、鑒別診斷(5分)1.炎癥性腸病 2分 2.回盲部結核 2分 3.阿米巴痢疾 1分

三、進一步檢查(4分)1.鋇劑灌腸造影 2分 2.結腸鏡檢 1分 3.腹部B超 1分

四、治療原則(3分)1.病理證實后行根治性手術 2分 2.輔助化療 1分 備注： 編號：037 病例摘要：

男性，66歲，上腹部不適，皮膚鞏膜黃染及瘙癢一月余

近一月來腹脹不斷加重，納差，厭油膩，體重明顯減輕，排白色大便。曾在外院就診，服“排石湯”未見緩解，病后無發熱，尿黃。既往有乙型肝炎史，經治而愈。

查體：T37.4℃,BP133/70mmHg，皮膚鞏膜黃染，右鎖骨上可觸及2×2cm腫大淋巴結。上胸部未見蜘蛛痣，腹部未見腹壁靜脈曲張，醫.學.全.在線.網.站.提供.肝臟觸診不滿意，脾臟未觸及。Murphy征(-), 腹水征可疑，ALP 143u/L, AST 145?/L，TBIL 288?mol/L,DBIL 190?mol/L，A/G 1.8, Hb88 g/L, WBC 12×109/L, HbSAg(+)。B超:肝內膽管擴張，部分膽管壁增厚，左、右肝管分叉處 有可疑實性占位。CT：膽內膽管擴張，膽囊不大，胰腺未見異常，肝外膽管未見擴張，肝內 未見腫瘤。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.梗阻性黃疸 2分

2.膽道腫瘤（肝門膽管癌)2分(二)診斷依據

1.進行性無痛性黃疸，皮膚搔癢，大便白色 2分 2.納差，乏力，體重下降，鎖骨上淋巴結腫大 1分 3.B超、CT：肝內膽管擴張，膽囊不大，部分膽管壁 增厚及可疑占位病變 1分

二、鑒別診斷(5分)1.肝膽管結石 2分

2.肝癌、或肝門部轉移癌 2分 3.胰頭癌或壺腹周圍癌 1分

三、進一步檢查(4分)1.胃十二指腸鏡及造影(ERCP)，觀察十二指腸乳頭 及膽總管下段情況 2分 2.PTC(經皮經肝膽道造影)2分

四、治療原則(3分)1.PTCD(經皮經肝膽道引流)，外引流 1分

2.開腹探查(切除或不切除)膽腸吻合，內引流 2分

備注：PTC示肝內膽管明顯擴張，于肝門部左右肝管匯合部受阻，中斷 編號：038 病例摘要：

男性，69歲，右上腹痛反復發作3年。絞痛伴發熱、寒戰、皮膚黃染1天

6年前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發熱及黃疸。近2年腹痛發作頻繁，偶有寒戰、發熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩 解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。

查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見 右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未 捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電 解質均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.膽總管結石 2分 2．并發：化膿性膽管炎 1分 梗阻性黃疸 1分(二)診斷依據

1.反復發作右上腹絞痛，近期出現Charcot三聯征 2分 2.DBIL(直膽)及WBC升高 1分 3.有膽囊結石二次手術史 1分

二、鑒別診斷(5分)1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻 3分 2.膽道下端腫瘤 2分

三、進一步檢查(4分)1.B超、CT 2分

2.發作期避免應用ERCP或PTC 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染措施 1分

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流 2分

備注：B超：肝大小形態正常，肝內膽管可見擴張，內徑0.7cm，膽總管內徑2.1cm，壁 增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結石

編號：039 病例摘要：

男性，30歲，腹痛4小時急診入院

5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發劇痛，伴惡心、嘔吐胃 內容物數次，3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷 汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴 音偶聞，為進一步診治經急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經系統診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢

查未見明顯病變，腹平坦，醫學 全在.線提供www.tmdps.cn.未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區域及右側中、下

腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴 音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)4分(二)診斷依據

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征 2分 2.十二指腸潰瘍病史 2分

二、鑒別診斷(5分)1.膽囊炎，膽囊結石急性發作 2分 2.急性胰腺炎 1分 3.急性胃腸炎 1分 4.急性闌尾炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.立位腹部平片 2分 2.B 超檢查 1分

3.重復血尿淀粉酶測定 1分

四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，作好術前準備 1分 2.開腹手術：穿孔修補術 2分 備注：

編號：040 病例摘要：

男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時前突然發作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發性絞痛，伴有腸鳴，多次 嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發 燒。三年前曾作過闌尾切除術。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無 黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳 痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規陰性。腹部透視有多個液平面。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)4分(二)診斷依據

1.急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進 1分 2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣 1分 3.有腹部手術史 1分 4.腹透有多個液平面 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉 2分 2.輸尿管結石：持續時間不會太長，尿(-)等 1分 3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等 1分

三、進一步檢查(4分)1.尿常規及沉渣鏡檢 2分 2.B 超 1分

3.血酸堿度及電解質 1分

四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，抗生素 1分 2.輸液，糾正脫水及酸中毒 1分 3.手術治療 1分 編號：041 病例摘要：

男性，50歲，驟發劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發病當天無明顯誘因突然發作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發作性脹痛，腹 痛迅速波及全腹部轉成持續性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內 容物。發病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小 時前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。

三年前查體，發現膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身 皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾 觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 12?mol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回 聲均勻，未發現異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內有多發強光團，回聲后有 聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液 性暗區，胰管增粗。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分 2.膽囊炎、膽石癥 1分(二)診斷依據

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發燒 1分

2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分 3.WBC 升高，血鈣下降 1分

4.影像學檢查所見：B超、腹平片 1分

二、鑒別診斷(5分)1.消化道穿孔 2分 2.急性膽囊炎 2分 3.急性腸梗阻 1分

三、進一步檢查(4分)1.血尿淀粉酶 2分

2.腹腔穿刺，腹水常規及淀粉酶測定 1分 3.腹部CT 1分

四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓 1分

2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑 1 分 3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術探查 1分

備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240?，血淀粉酶2347?/L，尿淀粉酶960?/L 編號：042 病例摘要：

女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感 燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發病以來飯量有所增加，體重卻較前 下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經較 前量少。

既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。

查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，醫.學.全.在.線.網.站.提供.Bp 130/70mmHg。發育營養可，神情稍激動，眼 球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節，無震顫 和雜音，淺表淋巴結不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發性)4分(二)診斷依據

1.有怕熱多汗，性情急躁 1分 2.食欲增加，體重下降 1分 3.甲狀腺腫大，突眼 1分 4.脈率加快，脈壓增大 1分

二、鑒別診斷(5分)1.單純性甲狀腺腫 2分 2.神經官能癥 2分 3.結核，惡性腫瘤 1分

三、進一步檢查(4分)1.頸部B 超，同位素掃描 2分 2.T3、T4、TSH測定 1分 3.131 碘攝取率 1分

四、治療原則(3分)1.內科藥物治療 2分

2.必要時行甲狀腺次全切除術 1分 備注：

編號：043 病例摘要：

男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時

患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮上醫院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。

查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有 明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；灒篐b 82g/L, WBC 90×109/L。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.脾破裂，腹腔內出血 3分 2.肋骨骨折 1分(二)診斷依據 1.左季肋部外傷史 1分 2.胸片證實肋骨骨折 1分

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀 1分 4.腹腔內出血之體征 1分

二、鑒別診斷(5分)1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷 2分 2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 2分 3.血胸 1分

三、進一步檢查(4分)1.腹部B超：肝脾及血腫塊 1分 2.腹部平片：有無膈下游離氣體 1分 3.胸片：肋骨，胸腔積液 1分 4.腹腔穿刺 1分

四、治療原則(3分)1.嚴密觀察病情，復查Hb、P、BP必要時輸血 1分 2.開腹探查：脾切除 1分

條件許可時縫合裂口或脾部分切除術 1分 備注： 編號：044 病例摘要：

男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安。既往體健，嗜酒，無肝炎或結核病史，無高血壓史。

查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。醫學全在線網站www.tmdps.cn.神清，輕度不安，顏面結膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上 腹最著，全腹均有反跳痛，以右側腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音甚弱。化驗：Hb 92g/L, WBC 12×109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂 4分(二)診斷依據

1.右上腹暴力撞擊史 1分

2.右上腹持續腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激體征和移動性濁音 1分 4.血紅蛋白偏低 1分

二、鑒別診斷(5分)1.單純腹壁和胸壁挫傷 2分

2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)2分 3.肋骨骨折 1分

三、進一步檢查(4分)1.B 超探測肝膈面及小腸間隙 1分

2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁 2分 3.胸片 1分

四、治療原則(3分)1.注意病情發展，必要時輸血 1分

2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 2分 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬

編號：045 病例摘要：

女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院

患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始 疼痛，持續壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳 痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。化驗：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體 B超見腸間隙增寬

腹腔穿刺有少量淡黃色液體

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)4分(二)診斷依據

1.腹中部直接受力外傷史 1分 2.腹痛，腹脹逐漸加重 1分 3.有腹膜刺激體征 1分 4.穿刺液不除外腸液 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他空腔臟器破裂 2分 2.單純腹壁損傷 2分 3.肝損傷 1分

三、進一步檢查(4分)1.重復腹腔穿刺 2分 2.腹腔灌洗檢查 2分

四、治療原則(3分)1.開腹探查 2分

2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術 1分 編號：046 病例摘要： 男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時

患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹 疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當地 醫院，經輸液病情穩定后轉入我院。

平素體健，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史。

查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發育營養中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移 動性濁音(-)，腸鳴音弱。

右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區叩診實音，尿道口有血跡?；灒孩賅BC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B 超：右腎影增大，結構不清,腎內回聲失常,包膜不完整,腎周呈現大片環狀低回聲。③胸片 正常

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.腎外傷（右腎)3分

2.輕度腦震蕩 1分

(二)診斷依據 1.右腰部外傷史 1分

2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 1分 3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野 1分 4.受傷后神志一度不清 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除 3分 2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 2分

三、進一步檢查(4分)

1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度 與范圍，并了解對側腎功能情況 2分

2.CT：可清晰顯示腎實質損傷，尿外滲和血腫范圍 2分

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經 積極治療后病情仍無改善，需急診手術探查 1分 2.抗休克、抗感染及對癥處理 1分

3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液 顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積 1分 備注：

編號：047 病例摘要：

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時，于2001年3月12日入院 患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡 心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素 等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來 就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13(1/27-28)，末次月經2001.2.25。

查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出 血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未 及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(-),大便常 規:稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性闌尾炎 3分（化膿性)1分(二)診斷依據

1.轉移性右下腹痛 1.5分

2.右下腹固定壓痛、反跳痛 1.5分 3.發熱，白細胞增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎、菌痢 2分 2.尿路結石感染 2分 3.急性盆腔炎 1分

三、進一步檢查(4分)1.復查大便常規，血常規 2分 2.B 超：回盲區，闌尾形態 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染治療 1分

2.開腹探查、闌尾切除術 2分 備注：

編號：048 病例摘要：

男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發現大便色黑，次數大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不 適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急 送我院，查Hb 48g/L，收入院。發病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發熱。70年代在農村插隊，79年發現HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高 血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見 蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律 齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5 次/分

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.上消化道出血： 2分 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 1分

3.肝硬化門脈高壓、腹水 1分(二)診斷依據

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水)2分 2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 1分 3.腹部移動性濁音（+)1分

二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍 2分 2.胃癌 1分 3.肝癌 1分 4.膽道出血 1分

三、進一步檢查(4分)1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規 2分 2.影像學檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影 1分 3.內鏡檢查 1分

四、治療原則(3分)1.禁食、輸血、輸液 1分 2.三腔二囊管壓迫 1分

3.經內鏡硬化劑注射及血管套扎術止血 1分 4.賁門周圍血管離斷術 1分

編號：049 病例摘要：

男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

6個月前無明顯誘因漸出現尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為 肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當地醫院行尿液檢查有多數紅、白細胞，給予“氟呱酸”“環丙沙星”等口服，療效不明顯?，F膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排 尿一次。發病以來食欲正常，大便正常。

平素體健，否認肝炎、肺結核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10 年，半斤/天。家族史無特殊。

體檢：發育正常，營養中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大。心、肺、腹未見異 常。左腎區輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區無壓痛，未捫及包塊，膀胱區無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規則硬結，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精 管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常?；灒貉Ｒ幷?，尿蛋白（++)，紅細胞滿視野，白細胞20-30個/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結核病灶.B超：左腎內部正常結構消失，可探及多個 大小不等液性區，腎實質變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱容量小于 50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結構功能正常，右輸尿管全長顯 影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 左腎結核、左附睪結核、前列腺結核、膀胱攣縮 4分(二)診斷依據 1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿 1分 2.尿常規有較多紅、白細胞，尿蛋白(++)，一般 抗感染藥物無效 1分

3.左副睪尾硬結，雙側輸精管粗硬，前列腺不 大質硬，不光滑 1分

4.胸片：右上肺有陳舊性結核病灶 0.5分 5.B 超、IVP 提示左腎結核 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.非特異性膀胱炎 2分 2.泌尿系腫瘤 2分 3.泌尿系外傷 1分

三、進一步檢查(4分)

晨尿檢查結核桿菌，連續三天 4分

四、治療原則(3分)1.聯合用抗結核藥物治療兩周后行左腎切除 1分 2.術后繼續聯合用藥抗結核治療，1分

3.左附睪尾結核經抗結核治療后，無效時可手術切除 1分 備注：

編號：050 病例摘要：

男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月

3個月前，右側腰部脹痛，持續性，活動后出現血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫 院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發現右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸 尿管顯影，左腎正常。發病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發育正常，營養良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區平臍水平，有深 壓痛。

化驗：血常規正常，尿pH5.0，尿蛋白（+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝

141umol/L,尿素8.76mmol/L, 醫.學.全.在線.網.站.提供.尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質無 異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750)。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影, 右輸尿管上段擴張,內徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插 管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿 管顯著擴張。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.右輸尿管結石(尿酸結石)2分 2.右腎積水，腎功能輕度受損 2分(二)診斷依據 1.右側腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史 1分 2.右腎區壓、叩痛,右輸尿管走行區有深壓痛 1分 3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張 1分

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。1分

二、鑒別診斷(5 分)1.輸尿管腫瘤 2分 2.闌尾炎 2分 3.尿路感染 1分

三、進一步檢查(4 分)1.CT檢查 2分 2.輸尿管鏡檢查 2分

四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石 2分 2.術后積極采取預防結石復發的措施 1分 編號：051 病例摘要：

女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時，于2000年11月5日急診入院

平素月經規律，4-5/35天，量多，無痛經，末次月經2000.9.17，于10月20日開始陰道 出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫門診診 治，服中藥調經后陰道出血量增多，但仍少于平時月經量。今晨上班和下午2時有2次突感到 下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診

月經14歲初潮，量中等，無痛經。25歲結婚，孕2產1，末次生產4年前，帶環3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心 肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動, 輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規則包塊，壓痛明顯，右側(-)，后陷凹不飽滿?；灒耗蛉衙?±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。

B超：可見宮內避孕環，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規則，無包膜反射，后 陷凹有液性暗區。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.異位妊娠破裂出血 3分 2.急性失血性休克 1分(二)診斷依據

1.有突發下腹痛，伴有急性失血和休克表現 1分 2.有停經史和陰道不規則出血史 1分 3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 1分 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區 1分

二、鑒別診斷(5分)1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2分 2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 2分 3.內科腹痛：急性腸炎、菌痢 1分

三、進一步檢查(4分)1.后穹窿穿刺 2分 2.尿、糞常規 1分 3.必要時內鏡超聲協助 1分

四、治療原則(3分)1.輸液，必要時輸血，抗休克 1分

2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 2分

備注：手術所見：腹腔內積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺 腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛 樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩。術后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。編號：052 病例摘要：

男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發生閉合性胸部損傷 既往體健：無心肺疾疾患。

查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射 引出。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.心包堵塞(血心包)2分 2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)2分(二)診斷依據

BECK三聯癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細快)4分

二、鑒別診斷(5分)1.心臟損傷:心前區疼痛,似心梗樣表現,EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2 上升,UCG改變 1分

2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見?？焖傩菘怂劳?1分 3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡 1分

4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲 心動圖可確診 1分

三、進一步檢查(4分)1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶 1分 2.超聲心動圖 1分 3.胸大片正側位 CT 2分

4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)1分

四、治療原則(3分)1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮靜、止痛、吸O2 1分 2.心包穿刺，心包引流 1分

3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血 輸液抗休克無效時，或心包持續進行性出血者)0.5分 4.抗生素防治感染 0.5分 備注：

編號：053 病例摘要：

男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋)局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。醫.學.全.在線.網.站.提供.左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率 148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反 射。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.張力性氣胸

2分

2.休克

1分 3.多根肋骨骨折

1分(二)診斷依據

1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg)2分

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯)1分

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)1分

二、鑒別診斷(5分)1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等)

1分

2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等 1分 3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側胸部叩濁等)1分 4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)1分

三、進一步檢查(4分)1.立即胸穿，閉式引流 2分 2.胸片正側位 1分

3.EKG、Bp持續監測，血氣分析等 1分

四、治療原則(3分)1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2 1分 2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查 1分 3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮痛、固定胸廓 1分 編號：054 病例摘要：

女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活 動右上肢。遂來急診就醫

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓 痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關系正常。右撓動脈搏動稍弱。右 手感覺運動正常。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型)4分(二)診斷依據

1.好發年齡(10歲以下)1分 2.典型受傷機制 1分

3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端 1分 4.肘后三角關系正常 1分

二、鑒別診斷(5分)肘關節后脫位 4分

三、進一步檢查(4分)右肘側位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置 和骨折移位情況 4分

四、治療原則(3分)手法復位，屈肘位后側石膏托固定4-5周 3分 編號：055 病例摘要：

男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時

四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內收內旋畸形。各項活動均受限。右大粗 隆上移。右膝踝及足部關節主動被動活動均可，右下肢感覺正常。時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.右髖關節后脫位 4分(二)診斷依據 1.典型的受傷機制 1分 2.大粗隆上移 1分

3.典型的右下肢畸形表現 1分

4.右下肢其它關節功能正常，感覺正常，說明未合 并坐骨神經損傷 1分

二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉子間骨折 5分

（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉倒地所致 患肢短縮，患髖呈屈曲內收外旋畸形)

三、進一步檢查(4分)右髖正側位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及 有無合并骨折 4分

四、治療原則(3分)1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應手法 復位，皮索引固定 2分

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫位，目前主張早期手術治療，切開腹 位與內固定 1分

編號：056 病例摘要：

男性，23歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診 患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，醫學全.在線網.站.提供.神經系統檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔 吐，煩燥不安，進而出現意識障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/ 分，淺昏迷，左側瞳孔3mm，對光反射存在，右側瞳孔4mm，對光反應遲鈍。左鼻唇溝淺，左側Babinski's Sign陽性。

時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。評分要點：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.右額顳急性硬膜外血腫 4分(二)診斷依據 1.有明確的外傷史 1分 2.有典型的中間清醒期 1分 3.頭部受力點處有線形骨折 1分 4.出現進行性顱內壓增高并腦疝 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性硬膜下血腫及顱內血腫 5分

同有外傷史；血腫多出現于對沖部位；意識障礙持續加重；明 確診斷靠CT

三、進一步檢查(4分)1.頭顱CT平掃 4分

四、治療原則(3分).急診行開顱血腫清除術 3分

第四篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38歲，5年前無明顯誘因逐漸出現雙手指關節及手腕關節腫脹、疼痛，晨起時活動不靈活，1小時后可緩解，近一年來發現手開始變形。體檢：雙側指間關節腫大，壓痛明顯，X線檢查見指間關節間隙狹窄，軟骨下骨囊樣變；實驗室檢查類風濕因子陰性，血沉15mm/h。試述診斷及治療原則。

答案：類風濕性關節炎。治療原則：控制炎癥，消除關節水腫，減輕癥狀，延緩病情進展，保持關節功能和防止畸形。

1.男性，8歲，右小腿上端疼痛10天，伴高熱、咽痛、食欲不振。有膝部扭傷史。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏120次／分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關節呈30°屈曲位，伸直時痛加重，X線片未見明顯異常。該病人的初步診斷是什么? 答案：該病人的初步診斷是右脛骨急性化膿性骨髓炎。發病年齡、發病部位、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。

2.女性，9歲，8天前突發左髖劇痛，左下肢活動受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，體溫38.7℃，脈搏100次／分，左大腿近端腫脹，皮溫升高，但外觀無異常，腹股溝韌帶中點稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么? 答案：最可能的診斷是左髖急性化膿性關節炎。發病年齡、發病部位、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。

3.男性，13歲，左膝腫痛伴發熱7天，有跌傷史，初始高熱寒戰，體溫達到39℃，左膝腫痛，行走時痛重、拒壓，浮髕試驗陽性，白細胞計數增高。試問最可能的診斷、最有價值的進一步檢查，以及此時應怎么處理? 答案：①最可能的診斷是左膝關節化膿性關節炎；②最有價值的進一步檢查是膝關節穿刺，并作革蘭氏染色涂片及膿培養；③及時的處理應該是膝關節腔沖洗閉式引流

4.男性，13歲，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高熱39℃以上，寒戰，煩躁，膝上皮溫高、壓痛，左膝屈曲狀，浮髕試驗陰性，X線檢查未見異常，此時行局部膿腫分層穿刺骨膜下抽出混濁液體。試問病人的診斷、應作哪些進一步檢查，及治療方案。答案：①診斷應該是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②進一步檢查應該是抽出液行革蘭氏染色涂片及膿培養；③治療方案應該是手術開窗引流。

5.男性，14歲，突然寒戰、高熱3天，左膝部痛，活動受限，發病前一周有跌傷史，浮髕試驗陽性，左膝紅腫熱痛，心臟正常，X線片顯示左膝關節周圍軟組織腫脹，關節間隙增寬。試問比較準確的診斷、還需作哪些進一步的檢查，以及其最佳治療方案? 答案：①較準確的診斷是急性化膿性膝關節炎；②進一步的檢查是膝關節穿刺抽液行革蘭氏染色涂片及膿培養；③最佳治療方案是膝關節切開引流。

1.男性青年人，無意中發現左膝內下有一硬性腫物，觸之不痛，質地硬，邊界清楚，X線示左脛骨上端內側有一邊緣清楚，杵形腫塊。試述疾病的診斷要點與鑒別診斷和處理原則。答案：初步診斷為良性骨腫瘤，骨軟骨瘤的可能性大。應與骨軟骨瘤惡變、異位骨化、骨化性肌炎、外傷后骨痂等疾病進行鑒別診斷。處理原則：對于無癥狀者可以不予處理，觀察病情的變化。如果具有手術指征，則選擇手術治療。

2.病人男性，14歲，8個月前開始左上肢腫脹、持續性疼痛，夜間痛，X線片有“日光射線”形態和成骨性骨質破壞，曾給予消炎治療2周，疼痛癥狀略有緩解，入院診斷為左肱骨上端骨腫瘤，骨肉瘤?該病人優選的治療方案是什么? 答案：對于長骨骨肉瘤，優選的治療方案是術前化療-根治性切除+重建-術后化療。即在術前、術后有效化療的基礎上采用保肢治療，可以采用根治性切除后半關節移植、大塊骨切除假體植入及局部熱療等方法保留肢體。

3.病人男性，52歲，輕微外傷后，胸背部疼痛，活動受限，臥床休息略有好轉，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，疼痛漸進性加重2月。體重減輕5kg，X線平片顯示T10椎體骨質破壞，呈現高透明區。如何考慮進一步診斷步驟? 答案：初步考慮為轉移性骨腫瘤。診斷的步驟包括：①血液生化學檢查，包括腫瘤系列，血鈣、磷，血清堿性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨掃描；③CT和MRI以確定骨腫瘤的性質和范圍；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的轉移；⑤可通過手術或穿刺活檢，根據組織病理學結果，查明原發病灶。

4.女性病人，14歲，2個月前輕微外傷后出現左小腿酸痛，進行性加重1周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，伴發熱38.5℃。體格檢查：左脛骨中段膨隆，壓痛(+)，局部皮溫增高，X線片示脛骨中段骨質破壞，骨膜呈“蔥皮”樣改變。試述診斷、鑒別診斷和處理原則。

答案：初步診斷為尤文肉瘤。但確診需要結合臨床表現和病理學檢查綜合分析。同時應與化膿性骨髓炎、骨肉瘤、骨干結核、骨纖維異樣增殖癥等疾病進行鑒別診斷。該病最有價值的檢查是病理檢查。確診后應該采取的治療方案是放療加化療和手術(保肢或截肢)的綜合治療，先經小劑量照射放療后，能使腫瘤迅速縮小，輔以手術或化療。定期復查隨訪，防止復發，并進行放療和化療的強化治療。

1.男，40歲，煤礦工人，被煤塊砸傷腰背部，感到腰痛，伴兩下肢運動障礙及大小便失禁24小時入院。體檢：腹脹、腸蠕動減慢，胸腰段有后突畸形，明顯按痛和叩痛。恥骨上平面以下感覺喪失，兩下肢運動喪失，但左足趾及踝部尚有主動伸屈活動，X線片示胸T12壓縮粉碎骨折，胸T12～L1間有移位，為進一步了解損傷的程度、指導治療，最有意義的輔助檢查是什么? 答案：為進一步了解損傷的程度、指導治療，最有意義的輔助檢查是CT檢查和MRI檢查。影像學檢查有助于明確診斷，確定損傷的部位、類型和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法，但有其局限性，它不能顯示椎管內受壓情況。凡有中柱損傷或有神經癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況、還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內，并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示脊髓受損的情況，為此必要時應作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現出的異常高信號。

2.男，45歲。汽車壓傷骨盆2小時入院。查體：血壓68／30mmHg，脈搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗陽性。首先應宄的處理是什么?為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是什么? 答案：首先應做的處理是抗休克治療。為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是診斷性腹腔穿刺。

3.男，34歲，馬車翻車時砸傷下腹部，查體：恥骨聯合處壓痛，擠壓試驗陽性，膀胱脹滿，橡皮導尿管插入一定深度未引出尿液，導尿管尖端見血跡，此時應考慮有哪些創傷? 答案：此時應考慮骨盆骨折伴尿道損傷。馬車翻車時砸傷下腹部，恥骨聯合處壓痛，擠壓試驗陽性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱脹滿，橡皮導尿管插入一定深度未引出尿液，導尿管尖端見血跡，則提示有尿道斷裂的可能。

4.女，30歲。自4米高處墜落摔傷1小時就診。主訴胸背部疼痛，雙下肢感覺、運動喪失。應首先考慮的診斷是什么?此時應首先進行什么檢查? 答案：應首先考慮的診斷是胸腰椎骨折，脫位并脊髓損傷。此時應首先進行X線攝片或CT檢查。

1.女性，24歲，胸背部疼痛伴低熱5個月，半月來雙下肢無力，近4天不能站立。體格檢查：胸8～9椎體后突，臍下感覺消失，雙下肢肌張力增高，血白細胞總數及中性粒細胞不高，血沉80mm／h，胸椎X線片示胸T8～9椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無明顯骨質硬化，椎體旁有一梭形陰影。該患者最可能的診斷是什么?應采取什么措施? 答案：該病人最可能的診斷是胸T8～9結核伴截癱。發病年齡、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。而半月來雙下肢無力、近4天不能站立、臍下感覺消失、雙下肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。應盡快行影像學檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結核出現神經癥狀而影像學檢查確有脊髓受壓者，原則上都應該接受手術治療。通常主張經前路手術，徹底去除所有致壓物質。為維持脊柱的穩定性，可做一期脊柱植骨融合術。如脊髓受壓過久已有變性，手術后效果往往不佳。

2.男性，28歲，左膝疼痛伴低熱1年，行走困難。體格檢查：左膝梭形腫脹，左大腿肌萎縮，左膝輕度屈曲。X線片示骨質疏松，關節間隙狹窄，無明顯骨質增生。血沉增快35mm／h，血白細胞分類不高。該患者最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是左膝關節結核。發病年齡、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。

3.女，45歲，腰痛2年，3周前發現右髂窩腫塊。X線平片示T12L1椎體破壞，診斷為胸腰椎結核伴髂窩膿腫，最佳的治療方案是什么? 答案：該病例的最佳治療方案是術前2周抗結核治療后行病灶清除術和椎體間植骨融合術，術后繼續抗結核治療。該病人有病灶清除術的指征，應該行病灶清除術，在徹底地清除病灶后進行椎體間植骨融合術。病灶清除術后有可能造成結核桿菌的血源性播散，為了提高手術的安全性，術前要應用抗結核藥物2～4周。術后的抗結核治療仍不容忽視。

4.男，10歲。低熱、乏力、右髖疼痛伴活動受限、跛行一個月余。體檢右髖4字征陽性，Thomas征陽性。X線片示右髖關節間隙變窄。該病人最可能的診斷是什么? 答案：根據發病年齡、臨床表現及X線表現的特點，該病人最可能的診斷是右髖關節結核。

1.男性，35歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時并發頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺減退，牽拉試驗陽性，肱二頭肌反射消失，你認為最大可能的診斷是什么及治療原則。

答案：患者有頸肩痛，有時并發頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，牽拉試驗陽性。頸椎病的可能性較大。拇指溫覺減退，肱二頭肌反射消失，為C6神經根受壓的神經系統體征，故為頸椎病神經根型(C6)。治療原則為：①非手術治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領，推拿按摩，理療，自我保健療法，藥物治療；②手術治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經非手術治療無效可行手術治療。

1.女性，45歲，因車禍傷致右上臂假關節形成伴功能障礙2年收入院。入院前24個月，因車禍致右上臂肱骨中段開放性粉碎性骨折伴橈神經斷裂，在當地醫院行骨折切開復位，鋼板內固定、神經吻合術，其后半月出現傷口化膿，竇道形成，經換藥經久不愈。入院前12個月，在當地醫院行鋼板取出術，經換藥等處理，入院前9個月竇道封閉。體檢：右上臂假關節形成，局部無壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。請提出該病人的診斷及治療原則。

答案：診斷為右肱骨中段陳舊性骨折內固定術后不愈合，伴有陳舊性橈神經損傷。治療：①行手術治療，進行右肱骨短縮后用石膏或支架外固定；②打通骨折斷端骨髓腔使其再通并植骨內固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時入院。體檢；肘后腫脹，肘后三角關系存在，上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經及血管功能檢查。該病人可能有哪些損傷?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關節脫位：肘后三角關系發生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關節著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經功能檢查及正中神經功能檢查，需作伸腕檢查橈神經是否損傷，對掌檢查正中神經是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發生危象。觀察前臂血循環、橈動脈搏動，了解有無橈動脈損傷。

1.某成年男性，35歲，機器絞傷致前臂中段完全離斷4小時。試述急救及治療原則。答案：現場急救：止血、包扎、保存斷肢和迅速轉運。斷肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手術原則：①徹底清創；②重建骨的連續性，恢復其支架作用；③修復肌腱；④修復血管，重建肢體血循環；⑤修復神經；⑥閉合創口；⑦包扎固定。

1.男性，40歲，由于乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動障礙。查體右下肢短縮，呈屈曲內收、內旋畸形。應首先考慮怎么診斷? 答案：其診斷首先應考慮右髖關節后脫位。從受傷時患肢的姿勢、受傷機制及臨床表現均提示該診斷。

2.女性，70歲，下臺階時摔傷髖部，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。查體右下肢短縮3cm，右足外旋50°，髖部叩壓痛明顯，旋轉痛陽性，髖部無明顯腫脹及淤斑，該病人最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是右側股骨頸骨折。老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走，應懷疑病人有股骨頸骨折。檢查時可發現患肢出現外旋畸形，一般在45°～60°之間，可發現患肢短縮。傷后少有出現髖部腫脹及淤斑，可出現局部壓痛及軸向叩擊痛。

3.男37歲，右小腿被汽車壓傷3天就診。體查：右小腿嚴重腫脹畸形，足趾蒼白、發涼，足背動脈搏動消失，被動活動足趾感劇痛。X線示右脛腓骨中段嚴重粉碎性骨折。試述最適

當的處理方法，以及產生上述并發癥的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切開減壓；②骨折端血腫及周圍軟組織水腫導致骨筋膜內室壓力增高。

4.女28歲，不慎從高處跌落半小時急送醫院，查體：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。試述應首先進行哪方面檢查?若病人的一般情況尚可，應該如何處理?若病人最后診斷是右股骨下1／3螺旋形骨折，右側坐骨支及恥骨支骨折，伴輕度移位。3天后病人腹部情況完全改善，生命體征穩定，但右脛前動脈搏動減弱，此時應采取哪種治療方法? 答案：①檢查生命體征是否平穩，查血、尿常規與腹部B超，查立位腹部平片、股骨正側位X線片；②行右下肢牽引；③在連續硬膜外麻醉下行股骨切開復位內固定、股動脈探查術。

5.某多發傷病人，急救時發現同時存在窒息、腹部內臟脫出、股骨開放性骨折，病人血壓低，脈細速。問急救時應首先處理哪項，然后再依次處理哪項? 答案：先搶救窒息，因其危及病人生命；同時積極抗休克；再處理開放性骨折，因股骨開放性骨折可造成大量失血和組織損傷；再處理腹腔內臟脫出。

8.男性，30歲，右大腿被木棍擊傷4小時，大腿外側局部腫脹、疼桶，觸痛明顯，運動正常。請作出診斷，并簡述早期處理措施。

答案：該傷應診斷為右大腿外側軟組織挫傷。早期處理可用局部冷敷，制動，口服云南白藥等。12小時后可熱敷或紅外線治療。

1.40歲男性病人，翻砂工，腰背痛3年，與氣候無關。無明顯外傷史，休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。檢查：腰部外觀及活動范圍均尚正常，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：40歲男性病人，翻砂工，有慢性損傷的職業史。無明顯外傷史，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動：適當休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術治療；⑥防治結合：定時改變姿勢，訓練腰部肌力量，注意搬抬時的姿勢。

第五篇：外科學病例分析

病案分析

某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發病史。體檢：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，于右側腹股溝區可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

9大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實驗室檢查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常規正常。試述診斷及其依據，處理原則。答案要點：最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時；②有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現；③有輕度毒性反應或是中毒反應，如T 37．8℃，P101次每分，細胞中性分類78％；④腹股溝區包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則： 應予急診手術治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應輕，估計疝內容物尚未至絞窄壞死，術式為疝囊高位結扎及McVay疝修補術，或者采用無張力疝修補術。由于嵌頓時間短，未致水電解質失衡，術前僅需做一般性處理即可

病案分析

1．45歲男性，高山滑雪時身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護欄上，出現昏迷。人院后查：血壓70／30mmHg，脈搏112次／分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述搶救治療原則和措施。答案要點：積極抗休克治療，重點檢查有無腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實有腹腔內出血，在積極抗休克治療的同時盡早行剖腹探查術。剖腹探查應先迅速控制明顯出血點；根據受傷情節和體征，最懷疑哪個臟器就先探查哪個臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統、有序地探查，以決定有效、適宜的術式，減輕創傷，縮短手術及低血壓時間。2．一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫院。入院后檢查：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側移位，左側胸廓飽滿，捻發音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無縮小，左腎區叩擊痛（+），移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；灆z查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常規：RBC30～50／HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據

（3）搶救治療原則。答案要點：（1）診斷

復合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血氣胸

閉合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克

（2）診斷依據

閉合性胸外傷 肋骨骨折、血氣胸：氣管向右側移位，左側胸廓滿，捻發音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側呼吸音減弱。

脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；灆z查：Hb78g／L。左腎挫裂傷：左腎區叩擊痛（+），尿常規：RBC30～50／HP。

失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面色蒼白、四冷；

（3）搶救治療原則：在積極輸血補液抗休克的同時行胸腔閉式引流術后急診行剖腹探查術。

【病例分析】

1． 12歲女病人，發熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么?簡述治療方案。答案要點：診斷為肺內感染，合并原發性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質酸堿平衡紊亂；補充熱量和營養；應用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對于中毒休克癥狀重或經保守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手術。2． 患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內容物一次，當時自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉移至右下腹部，持續性疼痛，陣發性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發熱。今日腹痛漫延至全腹伴發熱(體溫38℃)。為進一步治療來我院就診。既往體健，否認外傷手術史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音未叩出，腸音弱。神經系統無陽性體征。余（—）。實驗室及輔助檢查：9血常規WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見數個小氣液平面。問題：

（1）此病人的診斷是什么？

（2）診斷依據？

（3）鑒別診斷？

（4）請你提出治療計劃？ 答案要點：

（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據：

病史：轉移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。

9化驗：血常規WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結石：此病表現為右側腰腹痛，陣發性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放散痛，右腎區叩擊痛陽性，尿常規中有潛血或紅細胞。該病人無腰痛、血尿，腎區無叩擊痛，可除外此診斷可能。

③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發病，突發左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發現胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發病，右上腹陣發性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時捫及腫大的膽囊。B超可發現膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時查B超。

(4)治療：術前準備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術，術后抗炎補液營養支持對癥治療。

【病例分析題】

1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進食后疼痛好轉。近來自覺癥狀加重。6小時前病人進食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。

答案要點：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴重，宜行手術治療，手術應給予積極準備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質失衡。手術以穿孔修補、腹腔引流為宜。

2.患者，男性，30歲。因反復上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發作，進食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復發作，以冬春季節好發，曾在市內某醫院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經內科正規治療。近一年來腹痛發作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經應用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發病來，無嘔血、黑便，不發熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動性濁音（-），胃區振水音（+）腸鳴音正常。神經系統無陽性體征。余（-）。實驗

9室及輔助檢查：血常規WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。

問：(1).你認為此病人的診斷是什么？

(2).有何依據？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節性、規律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），胃區振水音（+）；輔查：血常規Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現為餐后痛，進食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內龕影等。此病人表現與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現，一般疼痛無季節性、規律性，且病程較短。本病人疼痛有季節性、規律性，病史長達五年，X線鋇餐未見胃內病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續性，應用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應充分術前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質平衡紊亂、改善營養狀態。擇期行胃大部切除術解除梗阻，消除病因。 【病例分析題】

男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時前突然發作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發燒。三年前曾作過闌尾切除術。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規陰性。腹部透視有多個液平面。

（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據：

診斷 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）

診斷依據：急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術史：腹透有多個液平面

（2）鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

輸尿管結石：持續時間不會太長，尿（-）等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進一步檢查：

尿常規及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術治療

【病例分析題】

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13（1/27-28），末次月經2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規（-），大便常規：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？ 答案：

（1）診斷及診斷依據

診斷：急性闌尾炎（化膿性）

診斷依據：轉移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發熱，白細胞增高

（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌??；尿路結石感染；急性盆腔炎

（3）進一步檢查：復查大便常規，血常規;B 超：回盲區，闌尾形態

(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術。

【病例分析題】

女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據

診斷 結腸癌

診斷依據：排便習慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診斷：炎癥性腸?。换孛げ拷Y核；阿米巴痢疾

（3）進一步檢查：鋇劑灌腸造影；結腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證實后行根治性手術；輔助化療

【病例分析題】

1.簡要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容 ？ 診斷：疾?。焊斡沧冮T脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血

答案：

問診內容（1）現病史

根據主訴及相關鑒別詢問 ○1嘔血的性質、量、次數 ○2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史

④發病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 ⑤此次發病之誘因（2）診療經過

①原有疾患(肝病)診療情況 ② 此次發病后處理經過 ③ 是否做過上消化道造影 相關病史

(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過敏史

2.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。

患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；灒篐b 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案:

1、診斷及診斷依據：

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內出血；②左胸肋骨骨折。

（2）診斷依據 ：①左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征。

2、鑒別診斷：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。

3、進一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。

（2）開腹探查：脾切除。

（3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術。

3.女性,54歲,鞏膜皮膚進行性黃染一個月,陶土色大便10天。你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容? 答案：

1、診斷：疾病：梗阻性黃疸

2、問診內容:（1）現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及發熱史 ③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發黃 ④ 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經過

① 內科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況（3）相關病史

① 肝膽系統疾病史 ②胃十二指腸病史 ③藥物過敏史

【病例分析題】

1.女患者，35歲，反復發作伴右上腹痛5年，本次發病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內多個強光團伴聲影，移動（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術治療，術式是什么？

3)若術后兩周“T”管造影發現膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結石，膽總管繼發結石

2）若行手術治療，術式是什么？

膽囊切除術，膽總管探察，取石T管引流術

3）若術后兩周“T”管造影發現膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：

留置T管至7周以后，經T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

2.女性，55歲，右上腹持續疼痛一周，加重伴發熱一天． 患者一周前進食油膩食物后出現右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側腰背部放射，伴惡心，未吐。發熱38度左右，無畏寒，寒戰。大便稀，無膿血。小便正常。

既往無心肺疾患，無肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據：①發作性右上腹痛，向同側腰背部放射，伴發熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開腹探查：膽囊切除術。

③對癥治療。

3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發燒2天。你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問如何詢問該患者現病史及相關病史的內容？

答案：

（1）診斷：疾?。耗懣偣芙Y石并發感染（2）問診內容

現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 腹痛發作情況(部位，性質是否向右肩部放射)② 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 ③ 發熱類型、程度，是否伴有寒戰 ④ 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經過

① 急診診治情況 ② 血尿便與黃疸有關的檢查結果 ③ 影像學診斷情況

（3）相關病史

① 肝膽系統疾病史

② 有無上腹部手術史 ③ 藥物過敏史

【病例分析題】

1.簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個月

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容? 答案：

（1）診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸(胰頭癌)（2）問診內容

現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 ④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經過

① 內科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況

（3）相關病史

① 肝炎、肝硬變史 ② 膽道疾病史

③ 藥物過敏史

2.男性,45歲,飽餐后突發上腹及腰背部疼痛6小時 要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容? 答案：

（1）診斷：疾?。杭毙砸认傺祝?）問診內容

現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 腹痛發作情況：部位及放射部位、性質、程度 ② 有無進食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經過

① 內科診治過程 ② 血常規、淀粉酶檢查結果 ③ 影像學診斷情況（3）相關病史

① 膽道系統疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史

③ 酒精性肝病史及藥物過敏史

【病例分析題】

45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關節脫位：肘后三角關系發生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關節著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經功能及正中神經功能檢查，需作伸腕檢查橈神經是否損傷，對掌檢查正 中神經是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發生危象。觀察前臂血循環、橈動脈搏動，了解有無橈動脈損傷。

【病例分析】

男性，40歲，乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動障礙。體檢發現右下肢短縮，呈屈曲內收、內旋畸形。應首先考慮何種診斷?

答案： 診斷首先應考慮右髖關節后脫位。從受傷時患肢的姿勢、受傷機制及臨床表現均提示該診斷。

【病例分析】

1．35歲男性患者，人院前4小時自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級，為軟癱，無感覺存在，損傷平面下無反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問：患者目前脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?主要治療方案是? 答案：分析該患者損傷平面以下無感覺、運動及反射存在，說明仍處于脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過后才能確定。還需行CT掃描和(或)MRI檢查，確 定椎管骨折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過程中因損傷未超過8小時，可用甲基強 的松龍治療?；颊邽椴环€定性脊柱骨折，需手術治療穩定脊柱。如推管存在壓迫，當為不 完全性脊髓損傷時需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩定 脊柱、減壓已無很大意義。脊髓休克未過，不能正確判斷脊髓損傷程度時，手術方案按不 全損傷處理。

2．40歲女性患者，騎車時摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級，下肢肌力為Ⅳ級，括約肌功能正常。X線檢查無骨折，可見頸椎明顯退變，該患者的診斷是什么?還需要什么輔助檢查? 答案：頸椎過伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確是否有 脊髓受壓，如有則需手術減壓治療.【病例分析】

男性，40歲，腰背痛3年，與氣候無關，休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。檢查：腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張 力增強及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動：適當休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術治療；⑥防治結合：定時改變姿勢，訓練腰部肌力量，注意搬抬時的姿勢。