第一篇：內科重點串講 135典型病例 病例分析疾病公式

（一）消化系統疾病和急性中毒

1.慢性胃炎分為慢性胃竇炎（B型胃炎）和慢性胃體炎（A型胃炎）兩類。幽門螺桿菌感染是主要病因，自身免疫、十二指腸液反流、年齡增高、胃粘膜營養因子缺乏等也可能和發病有關。病情遷延多數沒有明顯癥狀，僅有上腹飽脹、無規律性腹痛、泛酸噯氣、灼燒感、食欲不振、惡心、嘔吐等非特異性癥狀。胃鏡和胃粘膜活檢可以確診。治療上Hp陽性者應根除治療（質子泵抑制劑為基礎或膠體鉍劑為基礎＋抗菌藥）Hp陰性者去除病因＋對癥治療，A型胃炎無特異治療。燒傷所致者特稱Curling潰瘍，中樞神經病變所致者稱Cushing潰瘍。

2.胃食管反流病是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導致食管炎和咽、喉、氣管等食管以外的組織損害。食管抗反流屏障結構和功能缺陷、食管酸清除不良、食管粘膜防御功能減退、胃排空延遲等都可能是發病原因。燒心和反酸是最常見癥狀，間歇性吞咽困難和吞咽痛胸骨后或劍下痛，咽喉炎、聲嘶、異物感等也可見；可出現上消化道出血、食管狹窄、Barrett食管潰瘍等并發癥。臨床上有明顯反流癥狀、內鏡下反流性食管炎表現等可診斷為胃食管反流病。藥物治療以H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質子泵抑制劑、抗酸藥等有效，可作外科手術治療。并發癥包括：①上消化道出血最不常見，表現為黑糞，嘔血；②穿孔：包括三種，游離穿孔，穿透性穿孔和潰瘍穿孔；③幽門梗阻；④癌變。

3.消化性潰瘍分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍，與Hp感染密切相關，胃酸分泌過多、NSAID、遺傳、胃十二指腸運動異常、應激和心理因素、吸煙、刺激性食物、高鹽飲食等因素都與發病有關。慢性反復發作、呈周期性、季節性、規律性上腹痛。掌握各種特殊類型的潰瘍病的特點。內鏡檢查可以確診。出血、穿孔、幽門梗阻、癌變為其主要并發癥。4.腸結核是由結核桿菌引起的腸道慢性特異性感染，病原菌多為人型結核桿菌，多發于輕壯年，女性多于男性。右下腹回盲部腹痛是腸結核最主要的癥狀，有結核菌中毒的全身表現。另外會有腹瀉、便秘、右下腹腫塊等表現。分為潰瘍型、增生型，X線、鋇餐可助鑒別，纖維結腸鏡可確診。應與克隆病、右側結腸癌、阿米巴或血吸蟲性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤等鑒別。抗結核化療、休息、營養、對癥等治療。手術治療的適應癥包括：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔，慢性腸穿孔引起糞瘺經內科治療而未能閉合者；③腸道大量出血經積極搶救不能滿意止血者。

5.結核性腹膜炎根據病理分為滲出型、粘連型、干酪型。表現為全身結核中毒癥狀、腹痛（全腹隱痛、鈍痛）、腹脹半少量到中等量的腹水、腹壁柔韌感、腹部腫塊、可合并腸瘺、腸梗阻、腸穿孔等。治療以抗結核化療為主，合并腸梗阻者應手術。診斷依據包括：①輕壯年患者，有結核病史，伴有其他器官結核病證據；②發熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹腹水或腹部腫塊、腹部壓痛或腹壁柔韌感；③腹腔穿刺獲得腹水，滲出液性質一淋巴細胞為主，一般細菌培養為陰性，腹水細胞學檢查未找到癌細胞；④X線胃腸鋇餐檢查發現腸粘連等征象；⑤結核菌素試驗呈強陽性。

6.炎性腸病：鑒別著記憶潰瘍性結腸炎和克隆病（見內科學課本433頁）。

7.腸易激綜合癥：是一組包括腹痛、腹脹、排便習慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現的臨床綜合征，持續存在或反復發作，經檢查排除可引起這些癥狀的器質性疾病，是一種功能性腸道疾病。病生理基礎主要是胃腸動力學異常和內臟感覺異常、精神心理障礙在發病中也很重要。分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型。治療上以去除誘發因素和對癥治療為基礎，強調綜合治療和個體化治療。

8.肝硬化：臨床上分代償期和失代償期，主要表現為多系統功能受損，肝功能損害和門脈高壓為主要表現，晚期發生上消化道出血、肝性腦病、繼發感染等并發癥。我國主要為肝炎后肝硬化。臨床表現主要為肝功能受損和門脈高壓兩方面的表現。無特殊治療。并發癥包括：①上消化道出血；②肝性腦病；③感染；④肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭；⑤原發性肝癌；⑥電解質和酸鹼平衡紊亂。

9.肝性腦病：是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經系統功能失調的綜合征。各種重型肝炎、肝硬化、肝癌、妊娠急性脂肪肝等彌漫性肝損害的終末期都可表現為肝性腦病。消化道出血、大量排鉀利尿藥、放腹水、高蛋白飲食、安定鎮靜藥、門脈分流術、感染、尿毒癥等均可誘發肝性腦病。氨中毒學說、假神經遞質學說、氨基酸代謝失衡學說、氨、硫醇、短鏈脂肪酸等協同作用是其發病機制假說。臨床分四個期，各個期均有特殊表現。治療以消除誘因、減少腸內毒素生成、吸收、促進有毒物質代謝、對癥治療為主。診斷依據包括：①嚴重腦病、廣泛門體側支循環；②肝昏迷誘因；③精神錯亂、昏睡、昏迷；④明顯的肝功損壞，血氨升高，此外撲擊樣震顫，典型的腦電圖改變（節律減慢）有重要參考價值。治療措施包括：①消除誘因；②減少腸內毒物生成，吸收；③促進有毒物質代謝與清除；④對癥治療。

10.原發性肝癌：早期癥狀不明顯，中晚期主要表現為肝區疼痛、肝臟進行性腫大、質硬、表面有結節或巨塊、全身消耗癥狀、晚期可出現黃疸肝內血行轉移早，多數轉移至肺、腎上腺、骨、腦等部位引起相應癥狀。甲胎蛋白、癌胚抗原對診斷有價值。手術治療僅限于早期肝癌效好，肝癌對放療和化療效果均不明顯。

11.胰腺炎：掌握急性出血壞死型胰腺炎的病因、臨床表現、診斷標準、并發癥、治療。慢性胰腺炎是指胰實質反復性或持久性炎癥、胰腺體有部分或廣泛纖維化、鈣化、有不同程度胰腺外、內分泌功能障礙。內科治療包括：①監護，維持水、電解質平衡，保持血容量，應給予白蛋白、鮮血及血漿代用品；②解痙鎮痛；③減少胰腺外分泌；④抗菌藥物治療；⑤抑制胰酶活性；⑥腹膜透析；⑦處理多器官功能衰竭。12.急性中毒搶救原則：立即中止接觸毒物、迅速清除進入體內已被或尚未被吸收的毒物、促進已吸收的毒物排出體外、盡可能使用特效解毒藥、對癥治療（如處理休克）。

13.有機磷農藥中毒：發病機制主要為有機磷農藥與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結合成磷酰化膽堿酯酶，后者穩定且無分解乙酰膽堿活性，使乙酰膽堿堆積造成膽堿能神經先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統癥狀，嚴重者可昏迷甚至死亡。搶救上除遵守上面的一般原則外，可用解磷定、復磷定等特效解毒藥物和抗膽堿藥阿托品直至阿托品化。毒蕈堿樣表現主要是副交感神經末梢興奮所致，表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加，臨床表現為先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗，尚有流淚、流涕、流誕、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小，支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴重者出現肺水腫。煙堿樣表現：面、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣，而后發生肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。血壓增高、心跳加快和心律失常。

（二）循環系統疾病 1.心力衰竭：是一種綜合征，絕大多數是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝需要，組織、器官血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血的表現，極少數是指舒張性心力衰竭。基本病因兩類、誘因最常見的有感染（尤其是肺部感染）、心律失常、電解質紊亂、血容量增加、過度勞累或情緒激動、治療不當等。應掌握心肌重構的病理生理機制，心功能不全分級（四級）。左心衰竭主要以肺循環淤血為主，表現為呼吸困難、端坐呼吸、心源性哮喘、咳嗽、咯白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰、疲乏無力，右心衰竭主要表現為體循環淤血。治療為休息、限鹽、強心、利尿、擴血管。

2.急性左心衰竭：急性彌漫性心肌損害、急性機械性梗阻、急性容量負荷過重、急性左室舒張受限都可能引起。發病急、突然出現呼吸困難、煩躁不安、口唇發紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬律。讓病人取半臥位或坐位、高濃度給氧、快速利尿、強心、擴血管。治療措施包括：①患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流；②吸氧；③嗎啡；④快速利尿；⑤血管擴張劑；⑥強心甙，最適用于有心房顫動伴有快心率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者；⑦氨茶堿；⑧其他。3.心律失常：結合心電圖、動態心電圖監測、心肌電生理檢查、臨床表現等不難診斷，診斷時應作病因診斷，目前治療手段除各種抗心律失常藥物的使用、電復律、心導管消蝕術、人工心臟起搏等治療的適應證和禁忌證。

4.冠心病：冠狀動脈粥樣硬化的發病機制。心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時性的缺血缺氧所引起的臨床綜合征。心絞痛分型包括：①勞累性心絞痛，其特點是疼痛由身體勞累、情緒激動或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發，休息后或舌下含用硝酸甘油后迅速消失；②自發性心絞痛，其特點是疼痛發生與體力或腦力活動所引起的心肌需氧量增加無明顯關系，與冠狀動脈血流貯備減少有關；③混合性心絞痛，其特點是患者既在心肌需氧量增加時發生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發生心絞痛。急性心梗是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄或心肌供血不足，側支循環尚未充分建立時，血供突然急劇減少或中斷使心肌嚴重而持久低缺血達一小時以上。

5.感染性心內膜炎：分為急性和亞急性，其中急性一般是金黃色葡萄球菌引起的，亞急性草綠色鏈球菌引起的。二者應該對比記憶。

6.原發性心肌病：擴張型（心腔擴大為特點，表現為充血性心力衰竭，治療上無特殊方法，只能對癥治療和心臟移植），肥厚型（以心臟肥厚為特點，心肌病理上呈現螺旋樣排列，部分人有癥狀、有的人可猝死、有的可活動后心慌、氣短、暈厥、體征不明顯，心電圖和超聲心動圖可有心肌肥厚的證據），限制型（心室腔狹窄變小、心室舒張充盈受限）。

7.病毒性心肌炎：可有發熱、頭痛、乏力、惡心等前驅癥狀，本身癥狀主要表現為心悸、胸悶、憋氣、浮腫，重癥可猝死。休息很重要。

8.急性心包炎：可分為結核性、化膿性、腫瘤性、非特異性心包炎及心臟損傷后綜合征。臨床主要表現為心前區疼痛和呼吸困難。急性心包炎按心包滲液量多少，可見不同體征，包括：①纖維蛋白性心包炎：特異性體征為心包摩擦音；②滲液性心包炎：心尖搏動減弱甚至不能觸及，心臟濁音界擴大且隨體位變化，心音低且遠；③心臟壓塞：頸靜脈怒張，血壓下降，奇脈。

9.瓣膜病：一定要掌握發病機制，在掌握發病機制的基礎上推出臨床表現和并發癥。10.原發性高血壓：要注意新教材上的改動。危險度分層：①低度危險組：高血壓1級，不伴高血壓的危險因素，治療以改善生活方式為主，6個月無效，再給藥物治療；②中度危險組：高血壓1級，伴1~2個高血壓危險因素或高血壓2級不伴有或伴有不超過2個危險因素者。治療除改善生活方式外，應予藥物治療；③高度危險組：高血壓1~2級伴至少3個危險因素者，必須藥物治療；④極高危險組：高血壓3級或高血壓1~2級伴靶器官損害及相關的臨床疾患者（包括糖尿病），必須盡快給予強化治療。

11.心臟驟停和心臟性猝死：射血分數低于30％的冠心病、頻發室早、多源室早、預示心梗存在者、心肌病、充血性心衰、瓣膜病、傳導系統疾病等都可能發生猝死。一旦確定心臟驟停，馬上盲除顫、捶擊復律等

（三）呼吸系統疾病 1.慢支：臨床以反復發作性咳嗽、咯痰、喘息為特征。急性發作期常有散在干濕羅音，喘息型可有哮鳴音及呼氣延長。分為急性發作期、慢性遷延期、臨床緩解期。根據咳嗽、咯痰伴喘息，每年發病持續3個月，連續2年或以上，排除其他心肺疾病可作出診斷。治療急性期控制感染、伴喘息者解痙、平喘，緩解期應加強鍛煉、提高機體抵抗能力，預防復發。2.肺氣腫：發病機理：引起慢支的各種因素均可引起肺氣腫：①支氣管的慢性炎癥造成管壁破壞，管腔狹窄，呼氣困難，肺泡壓力升高，膨脹；②慢性炎癥引起細胞釋放蛋白分解酶，使肺組織破壞，肺泡融合；③缺乏α1-抗胰蛋白酶（可引起全小葉型肺氣腫）。掌握肺氣腫的病理生理，臨床表現，治療。并發癥主要有①自發氣胸，突然加重的呼吸困難、胸痛紫紺，扣診呈鼓音；②肺部急性感染；③慢性肺心病。

3.肺心病：掌握發病機理，再次基礎上領會臨床表現。可出現肺性腦病、酸堿失衡、電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC等并發癥。治療上治肺為主、治心為輔。4.支氣管哮喘臨床表現為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出現發紺等，有時咳嗽為惟一癥狀。咳嗽癥狀用支氣管舒張藥或自行緩解。體檢表現為胸部呈過度充氣狀態，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度呼吸或非常嚴重哮喘發作，哮鳴音可不出現。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發紺常出現在嚴重哮喘患者中。治療一般采用擴張支氣管和抗炎治療。5.支擴：臨床上以慢性咳嗽、咯大量膿痰、反復咯血為特征，是一種由支氣管不可逆擴張與變性引起的慢性支氣管化膿性炎癥。好發于左下葉、舌葉、右肺中葉，幼年常有麻疹繼發肺炎、百日咳、支氣管肺炎遷延不愈等病史，典型的膿痰分三層，聽診固定部位有羅音。治療上痰液引流、控制感染、手術切除病變肺葉等均有效。治療包括：①痰液引流：是防止感染的關鍵；②控制感染；③手術治療：反復急性呼吸道感染和大量咳血，病變范圍不超過二葉肺，藥物治療不能控制，年齡40歲以下，全身情況良好，無心肺功能障礙，可作肺段或肺葉切除治療。

6.肺膿腫：肺部化膿性炎癥，主要由口腔、上呼吸道吸入病原體，起病急驟，可表現為寒戰、高熱等全身中毒癥狀嚴重，咳嗽、胸痛等。治療上積極抗感染，加強痰液引流。7.各種肺炎，比較著記憶，尤其是各種肺炎敏感的抗生素。

8.肺結核：是本章重點，與慢支、哮喘、支擴、肺氣腫等引起COPD的疾病同等重要，幾乎每年必考。掌握病情進展、診斷以及抗結核化學藥物治療。

9.呼吸衰竭：也是重點之一，發病機制：①通氣不足；②通氣/血流比例失調產生缺氧，嚴重的通氣/血流比例失調亦可導致二氧化碳潴留；③肺動-靜脈樣分流，由于肺部病變引起肺動-靜脈樣分流增加，使靜脈血沒有接觸肺泡氣進行氣體交換的機會，直接流入肺靜脈；④彌散障礙，通常以低氧為主；⑤耗氧量增加是加重缺氧的原因之一。治療一般包括：①建立通暢的氣道；②氧療；③增加通氣量，減少二氧化碳潴留；④糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂；⑤抗感染治療；⑥合并癥的防治；⑦營養支持。

（四）泌尿系統

1.各種腎臟疾病主要表現為急性腎炎綜合征、腎病綜合征、高血壓、無癥狀性尿異常、慢性腎衰、尿頻—排尿不適綜合征。

2.腎臟疾病的檢查主要包括尿液檢查（蛋白尿、血尿、管型尿、白細胞尿等），腎功能檢查（肌酐清除率、BUN、Cr、），腎血流量測定，腎臟活檢。

3.腎小球疾病主要掌握臨床表現：①蛋白尿；②血尿；③水腫；④高血壓；⑤腎功能損害。根據病理檢查結果確定治療方案。

4.腎盂腎炎是泌尿系統感染性疾病，女性多于男性，上行性感染是最常見病因，主要在急性期進行有效的抗感染治療，避免轉為慢性，長期遷延不愈，最終導致慢性腎功能衰竭。5.急慢性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭可望恢復腎功能，慢性腎功能衰竭主要是防治腎功能繼續惡化。

（五）血液系統疾病

血液系統這一章總的來說比較簡單，主要是貧血、血液系統惡性腫瘤（白血病、淋巴瘤）、出血性疾病（特發性血小板減少性紫癜）、溶血性貧血和骨髓增生異常綜合征。本章的實驗室檢查是診斷和鑒別診斷血液系統各種疾病的主要依據（血象、骨髓象、特殊生化檢查），一定要掌握。

（六）內分泌、代謝系統疾病

掌握五種基本疾病即可。尤其是甲亢和糖尿病兩種基本疾病。

1． 甲狀腺功能亢進（主要是Graves病）的病因：在遺傳易感的基礎上由于感染精神創傷等因素誘發的自身免疫疾病；發病機制；臨床表現（包括特殊臨床表現）：高代謝綜合征、神經系統癥狀、心血管系統、消化系統、造血系統、生殖系統、內分泌系統，甲狀腺腫大，甲亢眼癥（良性突眼，惡性突眼），以及特殊表現：甲亢性心臟病、局限性粘液性水腫、甲狀腺危象等；實驗室檢查：尤其了解基本的幾項，FT4，FT3，TT3，攝131I，T3抑制試驗，TSH，TRH興奮試驗，TSAb測定。診斷：功能診斷和病因診斷。及鑒別診斷：結節性甲狀腺腫伴甲亢與高功能甲狀腺瘤，垂體性甲亢，甲狀腺炎伴甲亢，嗜鉻細胞瘤，神經官能癥等。治療：藥物分為硫脲類咪唑類、復方碘溶液、?受體阻滯劑，放射性131I治療，手術治療；（包括甲狀腺危象的防治：預防重點是注意術前準備，預防感染，搶救措施是①臥床吸氧②硫脲類口服藥③復方碘溶液或碘化鈉④選用心得安皮質激素等降低應激⑤對癥治療⑥支持治療）。2． 糖尿病的臨床表現：I型II型，包括代謝紊亂癥狀，全身主要系統癥狀如心血管、腎臟、眼部、神經、皮膚、感染等病變，以及嚴重的急性代謝紊亂綜合征。并發癥、診斷及鑒別診斷、甲狀腺危象防治、綜合治療（包括口服降糖藥物及胰島素治療），手術治療的適應癥和禁忌癥。3． 糖尿病酮癥酸中毒的發病機理，臨床表現①誘因的癥狀②早期代償期糖尿病癥狀加重③失代償期癥狀，呼吸蘋果味④后期休克癥狀⑤血糖，血酮體升高⑥尿糖，尿酮體強陽性。實驗室檢查，診斷，治療：補液，胰島素，糾正酸堿平衡，治療誘因及并發癥。

4． 庫欣綜合征的發病機制、臨床表現：向心型肥胖，蛋白質過度消耗現象，糖代謝紊亂，電解質紊亂，心血管變化，免疫力降低，造血及血液系統變化，性功能障礙，神經精神障礙，皮膚色素沉著。診斷、鑒別診斷及治療，治療應該根據不同病因作相應治療。

5． 嗜鉻細胞瘤的病理、臨床表現：高血壓，休克低血壓，心臟表現，基礎代謝增高，糖代謝脂代謝電解質代謝紊亂，腎功能減退，血液系統，伴發多發性神經纖維瘤，多發性神經血管母細胞瘤等。診斷及鑒別診斷和治療：手術切除，術前準備，驟發高血壓危象的搶救，惡性者結合放化療使用腎上腺能受體阻滯劑。

（七）結締組織病和風濕病

1．掌握類風濕性關節炎的病因：感染和遺傳的共同作用；發病機制；臨床表現：

關節的晨僵、關節痛、對稱性關節腫脹、晚期關節畸形、特殊表現、關節功能障礙、類風濕結節、類風濕血管炎、肺部表現、心包炎、神經系統癥狀、血液系統癥狀等；實驗室檢查、診斷：診斷標準結合輔助檢查和RA的特點綜合考慮；鑒別診斷：強直性脊柱炎、銀屑病關節炎、骨性關節炎、系統性紅斑狼瘡、風濕性關節炎；治療：休息、藥物治療（NSAID、SAARD、糖皮質激素）、關節置換術或滑膜切開術。

2．系統性紅斑狼瘡的病因：遺傳、環境因素、雌激素；發病機制；臨床表現：全身癥狀、骨關節與肌肉、皮膚與粘膜、腎臟、心血管、肺、神經系統、消化系統、血液系統、干燥綜合征、眼底病變；實驗室檢查：血沉、ANA、抗Sm抗體、抗RNP抗體等自身抗體檢查、補體CH50、CC降低、狼瘡帶試驗、腎活檢、CT、X線、超聲心動圖等；診斷：診斷標準11項中超過4項陽性可診斷，應判定SLE活動的嚴重程度；鑒別診斷：類風濕性關節炎、各種皮炎、癲癇病、精神病、特發性血小板減少性紫癜、原發性腎小球疾病等鑒別；治療：根據病情輕重區別用藥。

泌尿系統：

1、蛋白尿大于3.5g/d 為腎病；小于3.5g/d為腎炎，如果以血尿起病的為腎炎，以蛋白尿起病的是腎病

2、上呼吸道感染+血尿——急性腎炎

急性腎炎實驗室檢查——C3下降，8周恢復正常，如果8周沒有正常則要腎活檢

3、急進性腎小球腎炎——在急性腎炎的基礎上有少尿，無尿，腎功能惡化，有超過50%的大新月體生成

4、當出現“尿頻、尿急、尿痛（膀胱刺激征）”時，將腎炎有關的答案去掉。

單存的膀胱刺激癥為——膀胱炎 有發熱、腰痛為——腎盂腎炎

慢性膀胱刺激征+有終末血尿為——腎結核

5、腎自截最大的特點是——在腎里有結核，膀胱無癥狀

6、急性腎炎到慢性腎炎為一年

急性腎盂腎炎到慢性腎盂腎炎為6個月

急性腎衰到慢性腎衰為3個月

7、急性腎炎為自限性疾病，不能用激素和細胞毒類藥；

8、急性急進進腎小紅；腎盂間質腎炎白；上皮管型小管死；蠟樣管型慢腎衰；脂肪管型腎病綜

9、慢性腎炎病程為1年以上，要低蛋白飲食；

肝硬化患者高蛋白飲食

肝性腦病的患者飲食禁蛋白，害怕堿環境，引起肝性腦病的是氨中毒學說，游離氨可以進入血腦屏障誘發肝性腦病，氨根離子遇到堿性環境的時候轉換成游離氨（肝性腦病患者不能用肥皂水灌腸，一定要用酸性的，如乳果糖）

10、慢性腎炎控制血藥用ACEI類 血壓控制在大25 75，小38

11、IGA腎病的特點——只有血尿

12、急進性腎小球腎炎第三型—— ANCA抗體陽性

13、尿路結石：小于0.6保守治療，0.6~2.5進行體外碎石（遠端輸尿管一定要通暢，不通則不能碎石）

如：一個病人尿路結石1.8cm，遠端尿路梗阻：治療不能用體外碎石

14、在我國引起慢性腎衰的為——慢性腎小球腎炎； 外國為——糖尿病腎病

呼吸系統：

1、呼酸呼堿 代酸代堿：

第一步看CO2改變 反映呼吸，CO2高了——呼酸，CO2低了——呼堿； 第二部看HCO3根（正常值為22~27，平均值為24），反映代謝，和CO2正好相反，下降代酸 升高代堿；

第三部看PH值（7.35~7.45），正常為代償，不正常為失代償。

第四步看BE堿剩余（正常值-3~3）反映代謝，≥3為堿中毒，≤—3為酸中毒。

例某慢性肺心病病人，因輕度上感有咳嗽咳痰，入院時神志清楚，自動體位，發紺輕度，入院時檢查血氣為pH7.19，PaCO2 59mmHg，HCO3— 41mmol/L，按此血氣應診斷（E）。慢性失代償性呼酸 B.呼酸+代酸

C.慢性呼酸(代償期)D.失代償性代酸.E慢性失代償性呼酸+代堿 2、1型呼衰只有氧分壓下降，換氣功能障礙，治療用高濃度吸氧＞35%~45%； 2型呼衰氧分壓下降，CO2分壓升高，通氣功能障礙，治療用持續低流量吸氧（吸氧濃度=21+4*氧流量）2型最常見的疾病是COPD

3、慢性支氣管炎最主要的病因——吸煙；

4、細胞內抗結核無效的抗結核藥——乙胺丁醇

內分泌系統：

1、引起腺垂體功能減退最常見原因——垂體腫瘤本身；

引起腺垂體功能減退最嚴重最典型的是——希恩綜合癥；

引起希恩綜合癥最主要的原因——產后大出血

2、甲亢：

引起甲亢最常見原因——Graves病（TRAB抗體）；

甲亢患者最容易發生的心律失常——房顫

體征——對稱性彌漫性腫大，無壓痛（有壓痛為亞甲炎）

治療——丙基琉氧嘧啶（PTU）療程18個月（不良反應為粒細胞減少的藥物為PTU和氯氮平）。

碘劑（孕婦、25歲以下不能用），只要題中出現突眼則不能手術。

甲亢患者T3、T4升高，TSH降低（TSH最為敏感）

單存性甲狀腺腫大T3、T4正常，治療青少年給予甲狀腺素，妊娠婦女食療。

3、腺垂體功能減退最先累及的靶器官——性腺

如果腺垂體功能減退累計性腺，甲狀腺，腎上腺累則——說明病情危重

4、甲減患者出現粘液性水腫昏迷說明病情危重；

5、庫欣綜合癥：只要是糖皮質激素增多的就是。包括庫欣病（和垂體有關）和非庫欣病（和垂體無關的）。

6、小劑量地塞米松試驗不能被抑制——庫欣綜合癥；

大劑量地塞米松試驗能被抑制——庫欣病（不能被抑制為非庫欣病）注：先小劑量確定庫欣綜合征后用大劑量地塞米松來確定是不是庫欣病 例如：滿月臉，水牛背病人（庫欣綜合癥的臨表）診斷用大劑量。

消化系統：

1、引起急性胃炎最主要的病因——非甾體抗炎藥

2、治療急性胃炎，消化性潰瘍，效果、療效最好的藥是——質子泵抑制劑PPI：奧美拉唑，蘭索拉唑

質子泵抑制劑只有提高抗生素對HP的療效，本身沒有抑制HP的作用 只有鉍劑有抑制HP的作用

3、肝昏迷的病人最早的臨床表現是——性格改變

4、早期發現直腸癌最重要的檢查是——直腸指診

5、腸結核好發部位——回盲部 克羅恩病好發部位——回腸末端

潰瘍性結腸炎——直腸乙狀結腸

中毒性巨結腸——橫結腸

6、X線出現“跳躍癥”——腸結核； 出現“鵝卵石、鋪路石、縱行潰瘍”——克羅恩病

7、Charcot三聯征（腹痛、寒戰高熱、黃疸——順序不能變）提示——肝外膽管結石；

在Charcot的基礎上出現精神癥狀,，出現休克則是雷諾五聯癥提示——急性化膿性梗阻性膽管炎

8、急性膽管炎——飲食油膩食物

急性胰腺炎——暴飲暴食飲酒

墨菲征陽性——膽囊炎，無墨菲征為膽結石

9、老年人好發——直疝；年輕人——斜疝；中年女性——股疝

循環系統：

1、心功能分級：

killip分級——急性心肌梗死；NYHA分級——非急性心梗

2、能夠引起低血鉀的藥物——速尿（呋塞米）

3、急性心肌梗死最常見的心律失常——室性期前收縮（室早）

4、二尖瓣狹窄最嚴重的并發癥——急性肺水腫

5、擴張型心肌病主要見于——年輕人

血液：

1、嬰幼兒最常見的貧血——缺鐵性貧血

2、白血病：

有胸骨下疼痛——急粒；

有牙齦的侵潤——M5急單；

有神經系統的改變，肝脾腫大——急淋；

最容易發生DIC——M3；

NSE非特異性染色陽性，被氟化鈉抑制——M5 ；

其他：

DNA的二級結構是——右手螺旋

題干給滕喜龍試驗、新斯的明試驗——重癥肌無力 板狀腹——腹膜炎； 蛙狀腹——肝硬化腹水；

舟狀腹——癌癥晚期導致的惡病質

外科學

乳房的淋巴回流，外中入胸肌，上入尖鎖上，二者皆屬腋。內側胸骨旁，吻合入對側。內下入膈上，吻合腹前上膈下，聯通肝上面。深入胸肌間或尖，前者又稱Rotter結。

燒傷病人早期胃腸道營養，少食多餐，先流后干，早期高脂，逐漸增糖，蛋白量寬。

燒傷補液，先快后慢，先鹽后糖，先晶后堿，見尿補鉀，適時補堿。燒傷新九分法，頭頸面333（9%*1）；手臂肱567（9%*2）；軀干會陰27（9%*3）；臀為5足為7，小腿大腿13，21（9%*5+1%）。

手的皮膚管理，手掌正中三指半，剩尺神經一指半，手背撓尺各一半，正中占去三指尖半。

肱骨髁上骨折，肱髁上折多兒童，伸屈兩型前者眾。后上前下斜折線，尺撓側偏兩端重。側觀肘部呈靴形，但與肘脫實不同。牽引反旋再橫擠，端提屈肘骨合攏。屈肘固定三四周，末端血運防不通。屈型移位側觀反，手法復位亦不同。

休克可以概括為－－－“三字四環節五衰竭”：

三字——縮,擴,凝，即:微血管收縮,微血管擴張,彌散性血管內凝血。

四環節——即：休克發生的原因、發病機理、病理變化及其轉歸。

五衰竭——即：急性呼衰、心衰、腎衰、腦衰、肝衰。

運動系統關鍵詞做題

1、一個骨折的病人只要出現“呼吸困難”就是發生了脂肪栓塞

2、只要題中出現“用健手托患肢肘部，頭偏向患側”就是鎖骨骨折

3、只要出現“肘后關系正常”的就是伸直型肱骨髁上骨折

4、老年人摔倒+髖部疼痛——股骨頸骨折

5、外旋畸形45~60°——股骨頸骨折

6、骨盆分離擠壓試驗陽性——骨盆骨折

7、杜加征陽性或方肩畸形——肩關節脫位 8、5歲以下小孩的父親或母親牽拉小孩手臂，小孩出現哭鬧——橈骨頭半脫位

9、伸肌腱牽拉試驗（Mills征）陽性——肱骨外上髁炎

10、“手指彈響”或“握拳尺偏”試驗陽性——手部狹窄性腱鞘炎

11、中老年男性彎腰搬東西時出現，直腿抬高試驗及加強試驗陽性——腰椎間盤突出癥

12、間歇性跛行——腰椎管狹窄癥

13、“關節彈響”“休息痛”“翻手”——骨關節炎

14、“骶髂關節壓痛”“竹節樣變”“HLA-B27陽性”——強直性脊柱炎

15、類風濕因子（RF）陽性——類風濕

16、拾物試驗陽性——脊柱結核

17、“4字試驗”“髖關節過伸試驗”“托馬斯Thomas征”——髖關節結核

18、窄小或寬廣的蒂與正常骨相連——骨軟骨瘤

19、X線顯示邊界清楚的透亮區——骨囊腫

20、X線呈肥皂泡樣改變——骨巨細胞瘤

21、“腫瘤表面皮溫增高，靜脈怒張”“X線可見Codman三角或呈日光射線形態”——骨肉瘤

下面按2009新大綱順序列出病歷分析答題公式幫助考生快速寫出診斷。

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加內容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎 桶狀胸+過清音=肺氣腫

老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系統病史＋右心衰體征=肺心病

（二）肺炎

青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動＋三凹征）=支氣管肺炎

發紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋雙下肢水腫=右心衰

兒童+陣發性刺激性咳嗽+關節疼=支原體肺炎

（三）支氣管哮喘（新加內容）

青少年+過敏性鼻炎+發作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘

（四）肺癌(新加內容，助理不考)中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌

（五）呼吸衰竭（新加內容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系統病史＋紫紺+血氣=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 堿中毒

慢性呼吸系統病史+意識障礙=肺性腦病

（六）結核病、肺結核、結核性胸膜炎、結核性胸膜炎、腸結核（新加內容）低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核

胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征 結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大 胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液 肺結核病史+心包炎體征=結核性心包炎可能性大 心包炎體征：

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液 心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎 陳舊結核病灶+膀胱刺激征+腎實質變薄并有破壞=泌尿系結核 膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛

（七）胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸)胸外傷+骨擦音=肋骨骨折

胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸 胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)

（八）高血壓病

按患者的心血管危險絕對水平分層

危險因素和病史 1級

SBP140-159或DBP90-99 2級 SBP160-179或DBP100-109 3級 SBP≥180或DBP≥110 Ⅰ：無其他危害因 低危 中危 高危 Ⅱ：1-2個危險因素 中危 中危 極高危

Ⅲ：≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危 Ⅳ：并存臨床情況 極高危 極高危 極高危

勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全

頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全

（九）心律失常（新加內容，助理不考）

青中年患者+陣發性心慌+突發突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）=陣發性室上速

（十）冠心病

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗 ① V1－V6廣泛前壁心梗 ② V1－V3前間壁心梗 ③ V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

（十一）心力衰竭（新加內容）

高血壓+呼吸困難(活動后、夜間陣發、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴大=左心衰 水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加)+胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰

（十二）心臟瓣膜病（新加內容）主要瓣膜雜音

出現時期 開關瓣 雜音性質 二狹 舒張期 開 隆隆樣 二閉 收縮期 關 吹風樣 主狹 收縮期 開 噴射樣 主閉 舒張期 關 嘆氣樣

例如：胸骨左緣第3肋間隙舒張期嘆氣樣雜音+毛細血管搏動征(+)=主動脈瓣關閉不全

（十三）休克（新加內容）

出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期 青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脈搏細速、四肢發涼=休克體征 左心衰+休克體征=心源性休克

（十四）胃食管反流病（新加內容，助理不考）

反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎

（十五）胃炎（新加內容）

飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性潰瘍

周期性、節律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍（十七）潰瘍性結腸炎（新加內容，助理不考）

膿血便+消瘦+結腸鏡示“全結腸潰瘍，多發息肉”=潰結（十八）肛門、直腸良性病變（新加內容）肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質硬=血栓性外痔（十九）肝硬化（新加內容）

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血（二十）膽石病、膽道感染（修改內容）

Charcot三聯征+B超（強回聲光團）=膽石癥+化膿性膽管炎+梗阻性黃疸（二十一）急性胰腺炎（新加內容）

暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左側腹青紫斑)、Cullen征(臍周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水樣）=急性胰腺炎（出血壞死型）

（二十二）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎腸梗阻、消化道穿孔）（新加內容）

轉移性右下腹痛＋麥氏點壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎

陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）

潰瘍病史+劍突下突發劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻

女性+排便后(體位變化)+突發下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉 刮宮手術史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎

（二十三）消化系統腫瘤（食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）喜吃熱燙+進行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進食哽噎感=食管或賁門癌 體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

體重下降+排便習慣改變+便潛血＋CEA=結腸癌

乙型病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌 無痛性進行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內膽道擴張=梗阻性黃疸：胰頭癌可能性大

（二十四）腹部閉合性損傷（膽(助理不考)、肝、脾、腸(助理不考)、腎損傷）

右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂 左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內出血=脾破裂

腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂 腰部外傷+血尿=腎外傷

（二十五）腹外疝（新加內容）

老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮小）+進人陰囊=腹股溝斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)發熱+黃染+肝大+肝區有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

（二十七）細菌性痢疾

膿血便+里急后重+發熱=腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病（新加內容）

發熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性腎小球腎炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水腫眼瞼顏面)+血壓高補體C3↓=急性腎小球腎炎 血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎（三十）尿路感染（修改內容）

已婚女性+發熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染

尿路損傷史+尿路刺激癥反復發作史+腰痛、發熱+腎區叩痛+血WBC=慢性腎盂腎炎急性發作 中年女性＋腰痛＋發熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎（三十一）慢性腎衰竭（新加內容，助理不考）

乏力、厭食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像學表現=慢性腎功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路結石、前列腺增生）（新加內容，助理不考）活動后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結石

老年男性+進行性排尿困難+排尿費力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生

（三十三）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血(助理不考)青年女性+月經過多+小細胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血 貧血+出血+三系減少+NAP=慢性再生障礙性貧血可能性大 貧血表現+黃染+ Coombs試驗(+)=自身免疫性貧血

（三十四）特發性血小板減少性紫癜（新加內容，助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病

發熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細胞=白血病 發熱+出血+全血細胞減少+早幼粒細胞=早幼粒細胞白血病

早幼粒細胞白血病+多部位出血+ PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗陽性=DIC（三十六）甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫瘤(助理不考)）（新加內容）怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢 青年女性+甲狀腺腫物+ B超結節=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少

青少年+發病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1 型糖尿病 中老年+發病慢+不易出現酮癥酸中毒=2型糖尿病（三十八）系統性紅斑狼瘡（新加內容）

女性＋蝶性紅斑＋光過敏＋口腔潰瘍＋關節炎+ANA陽性=系統性紅斑狼瘡（三十九）類風濕關節炎（新加內容）

中老年女性+對稱性小關節+ RF陽性=類風濕性關節炎（四十）四肢長管狀骨骨折和大關節脫位

10歲以下+手掌著地后+壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位

公共汽車＋二郎腿=右髖關節后脫位（四十一）一氧化碳中毒

火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有機磷中毒（修改內容）

藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機磷中毒（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）(助理不考)患兒+發熱+上感+前囟張力高、頸有抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦（四十四）腦血管疾病（腦出血、腦梗死）

老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血

老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病灶=腦梗死（四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）(助理不考)腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫（四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）(助理不考)育齡女性+月經量多+子宮增大+貧血+超聲結節=子宮肌瘤 早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌

老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊，卵巢癌可能性大（四十七）小兒腹瀉

發熱+蛋花湯＋季節/日期=急性輪狀病毒腸炎 眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重型 血鉀<3.5mmol／L=低鉀血癥

（四十八）營養性維生素D缺乏性佝僂病（新加內容）(助理不考)煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養性維生素D缺乏性佝僂病（激期）

（四十九）小兒常見發疹性疾病

患兒+突起高熱+熱退疹出+斑丘疹=幼兒急疹（五十）軟組織急性化膿性感染（新加內容）外傷后+紅腫熱痛+波動感+出膿=皮下急性蜂窩織炎

（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤）（新加內容）初次妊娠+乳房脹痛+發熱+WBC↑+中性粒細胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮動感=膿腫形成

(51個疾病)

1）剛參加工作時，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神......，心中很是納悶，有一日，老教授查房，自 言自語道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句話令我眼前敞亮。

2）曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有腫瘤手術史（具體什么腫瘤記不清了），入院治療2周，癥狀基本緩解，唯有血象WBC一直在11000～13000之 間徘徊，尋找別的原因沒有結論，恰好科里有患者請上海中山醫院專家會診，順便請專家看看，匯報病史，檢查病人后，教授發言道：患者情況很好的，長期服用激 素病人，血象可以升高的。一句話令我無地自容，這么簡單的道理我怎么沒有想到呢？（患者自手術后長期服用激素5mg/日）記憶太深刻了。3）還是一位呼吸衰竭合并肺性腦病患者，病情危重，在住院治療過程中又合并心衰，真是經歷了千辛萬苦，終于將病人從死亡線上拉了回來。住院治療3周，終于可以 出院了。在出院前一天，病人還在病房里開心的散步，但第二天早上查房，患者又出現呼吸困難癥狀，急忙再次加用呼吸興奮劑和別的相關藥物，是我藥物減量太快 還是別的因素？百思不得其解。恰好另一家醫院同行來院辦事情，中午共餐時提及此事，同行笑道：你想的太復雜了，這樣的氣候他肯定受不了的！我的眼前豁然開 朗－－－病人出院當天氣溫驟降近10度，原因就這么簡單！忍不住我敬了同行3杯酒。

4）幾天前在急診室值班,抬來一個拔牙后流血不止的病人。病人面色蒼白，明顯的貧血貌。趕緊補液，對癥處理。半個小時后出現抽搐。當時查雙側巴氏征陽性，而且 神志不清。做CT有陳舊腦梗死。一起值班的一個大夫說了一句：查個血糖吧。結果出來了：1.8mmol/L.........5）在神經內科進修時，兩個主治醫生，一個副教授管一個從消化內科轉來的腦梗塞病人，一個很胖的老太太。梗塞癥狀逐漸好轉了，但病人每次查房都說累，當時都認 為是肥胖，梗塞后肌力未恢復，就沒做處理。沒過幾天，俺轉心血管了，聽說那病人也轉心血管了，心衰。暈...原來病人一直主訴疲乏，是慢性心衰的表現。

6）曾在讀書的時候老師講過一病例，一大口嘔血的病人送到急診科，請消化內科，年輕人，沒腹部癥狀，排除，請耳鼻喉科，排除，請呼吸內科，排 除.........在急診科幾乎搞了一個半小時，驚動了我們的副廳級的院長，還是束手無策.真是那個慘啦，病人家屬都煩了，還在時不時大口嘔血，最后一進修醫生說了一句，要不請口腔科會診一哈.當時還 遭到值班醫生的嘲笑，但也沒辦法了啊，還是請了.其結果是一顆蛀牙脫落，牙槽出血，口腔科用了2分鐘就搞定了.那個真是慘啦，堂堂1300張床的教學醫 院，全國百佳醫院，三甲醫院，**大學二附醫院，丑丟盡了

7）在心血管進修大查房時，老教授給俺們講了個可怕的故事“一個優秀的醫學生畢業了，在心血管獨立值班了，晚上，一個病人心率快，呼吸困難，他去看了，聽診肺 部無啰音，就沒處理，觀察病情。很快，病人雙肺出現大量濕啰音，咯粉紅色泡沫痰，急性肺水腫。搶救，病人還是死了。后來處理這件事，他說教材上說，急性肺 水腫有大量濕啰音的...最后他沒能留在該醫院，調走了。”聽得俺冷汗直冒，換了是俺，也不會當時就診斷急性肺水腫，立即處理啊。怕了.........8）有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經治療后肺部干濕性啰音好轉，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO2=50mmHg。按肺性腦病治療 后，血氣分析恢復好轉。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRI，心電圖，心肌酶譜均正常弄了好久，后來主任說查一下甲狀腺功能.結果系甲減，替代治療后,病人蘇醒，真受啟發.......9）讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術后2天的病人，術后一直很平穩，胃腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰帶血，也 無咯血。夜間突然出現咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量2小時增加了200多毫升。血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在這方面也沒 經驗，靜點了止血藥，正迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出血不止。家屬反復來找我去看，我立即打電話請示了那個治療組教授，我當時并沒有說鼻孔也出 血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急診行胃鏡檢查。結果吻合口及殘胃沒有活動性出血。沒有陽性結果，我發蒙了。值班一名老護士跟我說，“病人能不能有鼻 出血。下胃管時，很費力”我立刻醒悟，急請耳鼻喉科會診，結果發現是后鼻道出血。給予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任還表揚了我，說我觀 察仔細。我得感謝那個護士。沒有她一句話提醒，我還在發蒙呢

10）許多年以前到一位上司家串門,主家母親已經是八十多歲的人了,坐在那里,言語不是很清,一些舉動大家沒有注意。大家玩耍閑時談論家人，此時一位上級大夫說 道，老人“腦梗”。開始大家沒有反過神來，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角認真的看的確有點歪，一些神經體癥已經是明顯了，到院CT證實上級的診 斷。就是大家不注意的時候，老師這么一眼就看出病，說明經驗和學識，觀察能力。對我啟發很大，以后我也有些一眼技能。一些經驗特別對大家有用。我的一位老 師說，腹痛重，碾轉不安，活動頻繁的患者不可怕，一般都是不會危害生命的疾病如結石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心梗或是主動脈夾層。的確臨床上就常用上。11）病房有一位老年晚期腫瘤患者(MM),近幾日出現咳嗽氣急癥狀,胸片示右上葉大片感染灶,馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發加重，臉色瘡白，大汗，伴咳帶 紅色血絲白色粘痰，血壓155/88，心率160，要后仰半臥位，雙下肢無水腫，考慮為急性肺部感染誘發急性心衰，經強心利尿擴血管吸氧，嗎啡降氧耗，甚 至無創通氣都用了，還是沒有緩解，本身就是晚期患者，就和家屬談話也準備放棄，這時一位護士嘟喏了一句“達美康有沒有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在 用達美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖1.1mmol/l,還是用了大量激素后,背心直冒汗。

患者是兩天后才去世的，總體病情是無法挽 回的，但心里仍內疚。

12）剛工作時到腎科輪轉，管一個腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人，每天晚上發心衰，當班的醫生量血壓都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次給他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水負荷過重引起的心衰。有一次早晨給患者體檢 數脈搏時發現橈動脈感覺象貓喘樣，當時我不知道是何原因，就將這種現象匯報給了主任，主任忙叫護士用繃帶扎緊橈動脈，患者住院期間再也沒有發心衰了。原來 是以前透析用的動靜脈瘺閉合后右開放了。

13）畢業不久，在內科急診工作，有一70歲老年男性患者，述關節疼痛，低熱。體檢見雙側腕關節紅腫，上肢散在皮下結節，診為風濕性關節炎。翌日偶查房時見有呼 吸科主任來看熟人，偶請他順便看過該病人。主任問過病史及目前考慮疾病后問偶，見過70歲才發的風濕性關節炎嗎？一語驚醒，敢緊查胸片，中央型肺癌。是肺 性骨關節病。

14）前幾年一急性心梗病人,胸痛厲害,給予嗎啡多次鎮痛,后出現氣促,端坐呼吸,雙肺哮鳴音,考慮心梗合并心衰,積極治療病情卻越來越重,束手無策之時一病人 家屬說患者年輕時也這樣過,恍然大悟,嗎啡誘發支氣管哮喘,地米20mg搞定.15）休克搶救時，不要緊盯著心電監測上的指標用藥，一定要注意患者的酸堿失衡！——這是俺自己總結的，雖然是很簡單的道理，但在轉科過程中真是覺得這 一點很容易被忽略。呼吸科大夫關注血氣，其他科就不那么重視了。而在休克時，代酸的嚴重影響不言而喻，及時糾正，會有很大轉機。曾經一個患者血壓持續下 降，多巴胺、間羥胺等升壓藥簡直直接往里灌了，還是不行，醫師家屬都打算放棄了，血氣回來，嚴重代酸，碳酸氫鈉100，100進了幾次都不行，后來壯起膽 子，碳酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現了，血壓慢慢回升了??，代酸糾正了，對升壓藥才能敏感。16）最近床上有個老奶奶，COPD,肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機械通氣后好轉轉出RICU，發現右下肢紅腫，考慮其在RICU期間靜脈輸液引起的靜脈 炎，且患者本身有下肢水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉。請皮膚科會診：典型的丹毒，且患者有足癬。然后一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子 ——“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉出院。從這一小事，我覺得凡事都不能想當然！17）這是幾年前的事了.一個有機磷中毒的病人突然發現吐的痰(或者是唾液)是蘭色的,上前觀察果然衛生紙上的痰都是淡蘭色.但吐在毛巾上的卻是白色的.不解.幸 中學化學知識尚記得一點.那時醫院不知何故沒有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反應做的怪呢?立即找來患者用的衛生紙和殘余的解磷定 液,原本雪白的衛生紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現出漂亮的天蘭色.原來衛生紙廠家為了增加衛生紙的吸濕性在上面添加了含淀粉的成份.18）一日到凌晨被叫到外科會診：呼吸機反復報警！到達以后經過密切檢查，無論呼吸模式以及呼吸機管道未見明顯異常，可是患者血氧監測有逐漸下降趨勢。實在搞 不明白就給上級醫生打了電話，上級醫生說：問護士是不是給予氣囊放氣了么？我一看，蒼天，原來護士早晨給予氣囊放氣后忘了充氣！19）一日夜班，有個患者胸悶氣短 口唇手指發紺，端坐呼吸 呼吸急速 不能活動做檢查，趕上床頭照也壞了，問病史 下午做過胸穿，按急性肺水腫治療 無效，請 示帶班主任

主任查體 背部觸診 皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺子

20）一位當地醫院診斷為肝硬化原發性肝癌患者出現“嘔血”,考慮食管-胃底靜脈曲張或急性胃黏膜病變出血,在當地醫院保守治療無效,以“消化道出血”急診轉 入我科.入科后值班查體時發現患者“吐出”的血非常新鮮,且小量持續的“嘔吐”.向主任匯報,主任指示“仔細檢查口腔”,結果發現患者右側扁桃體II度 大,表面糜爛大面積滲血,急請五官科會診.初診“扁桃體出血-扁桃體癌?”, 遂行手術治療.術后血止.病理:扁桃體癌.體會:經驗主義要 不得.21）曾收了一位56歲女性患者，來時精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產大出血史，（懷孕3月）當時血色素剩三克左右，我當時考 慮有無席漢綜合癥，后來主任查房說了一句話：流產不引起席漢，最后患者經檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發生是由于妊辰后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周圍骨性結構限制，大出血時缺乏側枝循環所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產不會引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分 享!22）實習時，一個組的同學在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾。”一下 提醒了大家。腦ct果然沒事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經osars合并肺心病、呼吸衰竭導致腦缺氧大小便失禁啊

23）搶救有機磷中毒時阿托品中毒的例子。

一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規洗胃后靜脈注射阿托品10mg后 收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結果病人漸昏迷。考慮阿托品用量不足，增加劑量至25mg,q15分鐘，患者出 現高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。

經驗：

1、不要過分相信家屬提供的情況，患者清醒的話，盡量向其采 集資料，再向家屬求證，必要時向患者交待厲害關系，2、要注意藥物的個體耐受差異，情況不明時要反復思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。

24）明天我一個病人要出院了。83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配 合，滿肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理。抗感染3天后肺部 呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很干凈，查體才發現口腔潰瘍很嚴重。又抗感染。一天她 的長期陪護說，總共3周時間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句“她不會沒吃飽吧？” 陪護 說，怎么會，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個病人每日最少需要700大卡，我以營養最好的紐純素來算，這個病人每天攝入 不到400大卡。也就是說，這個病人已經餓了3個禮拜了。我給她簡單設計了一下飲食，每天喂6-7次。

過了兩天這個陪護又來抱怨，大便太 多，一直往外冒，很難清理。再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。明天她就可以 出院了。我查房看見那個陪護開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點，沒有暖氣。

這時二線說了一句關 鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護。

25）幾天前一位20歲的學生，大量氣胸，壓縮95％，找外科會診后，給予閉式引流，但過了幾分鐘患者訴胸悶加重，開始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然復張引 起了肺水腫，主任說就少交代了一句話，讓放氣時慢慢放，放一會用夾子夾一會兒。幸虧搶救及時，小命保住了。

26）以前在急診值班，120拉來一個喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時候意識不清，太忙了也沒仔細查體給兩支納絡酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分 鐘后護士去換藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細查體，右側巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結果回來是腦出血，那一夜就再 沒敢睡覺（真怕啊、差點誤診），多虧護士的提醒！以后查體問病史再也不敢大意了！

27）曾經一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按哮喘處 理效果差，仍喘息不停，后經主任提醒是否為“氣胸‘”，急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”，經胸腔閉式引流后很快好轉。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病 人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現

28）曾經見到一個病例：女，28歲，以“發熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。查體：咽腔充血，肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫生說大人哪 有出麻疹的，未重視，治療兩天無效，并出現腹瀉，請感染科會診考慮為麻疹，專科治療后痊愈出院。有些疾病表現不是非常典型，不能靠經驗。29）我在外科實習的時候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當時病人只叫尿急,后來就開始昏睡,半邊肢體抽搐,馬上就進入昏迷狀態呼之不 應,此病人有高血壓病史.當時我還以為是腦卒中了,我們上級醫生過來一看,一問

有沒糖尿病史,后來一查 :糖尿病酮癥酸中毒,立馬降糖補液治療 后 來主任說明明有爛蘋果味道嘛 一語驚醒夢中人！30）我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當時予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖 對癥處理。兩天后病人熱退，但出現煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當時考慮奎諾酮抗生素的副反應，停用抗生素。但無好轉。考慮精神病，建議家 屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強制性靜注高糖后，病人逐漸 好轉。現在想想還是后怕啊。如果當時辦出院了怎么辦？？ 31）我在實習的時候,有一次跟一位普外科副主任醫師出門診,那天上午快要下班時來了一位中年婦女,說右側乳房下面“發炎”了,還反復發燒了2天,在鎮醫院吃了 消炎藥沒有好轉,那位帶教老師看了一下,發現乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已,無明顯疼痛,乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表 現,就隨便開了一些消炎藥便準備放她走了.我想了一下:患者那么一個小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復的發熱吧,會不會有傳染病?記得以前老師給我們上傳 染病學時曾經說過“對于不明原因的發熱要想到傳染病的可能”,于是我仔細問了那人的職業說是附近公園的園林維護工,最近常于草叢中從事勞動,發熱較厲害達 39度左右,我順便查了一下右側腋窩淋巴結發現其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反應居然是陽性并趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學完傳染病 學沒有多久的準醫生.如果隨便把她放走不知到會是什么后果!32）我曾遇到一個病例：是一個女大學生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發熱于校醫院拍片懷疑“肺癌”，遂轉診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典 型的中央型肺癌的影像學表現，立即做肺CT：右肺門處團塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現，當時初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時，做了支氣管鏡欲取病理以證實，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫師還是不死心，覺得那個鏡檢的是個年輕的大夫，他還想找個氣管 鏡高手再作一次，這時一個老教授說，“雖然影像學極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經抗炎治療這些天了，別總一個思路了，先做個胸透再說吧”，就領著患者 做了胸透，一看右肺門的陰影已經基本上完全吸收，又作了個CT一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次CT相比，已經明顯吸收，其實做氣管鏡那時可能已 經吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發現不了。所以這次給我的體會就是：一定要克服思維定勢，一定要綜合分析，試想如果再作一個氣管鏡患者遭罪不說，還是不會有所發現的，我覺得作一個好醫生，首先要有扎實的醫學基本功，這樣才能考慮周全，觸類旁通，我們在作出診斷時，不能漫無目的的胡亂猜謎，不能把醫 院開展的檢查都給患者做了，那樣即使診斷出來，你也不是個好醫生，一定要有針對性開展輔助檢查項目。其次，必須多在臨床實踐，增加臨床經驗，使理論和實踐 相結合，通過理論指導實踐，通過實踐驗證理論，擴展理論。只有理論和實踐都過硬，才能成為一個出色的醫生。

33）一位76歲的老爺爺因行走不穩多年就診于我院神經科，給與相關治療效果不滿意。解釋是：年紀大，腦動脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意 中查甲功系列－－－－甲減，治療很快好轉。

34）一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩,突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫生共做三次心電圖均為竇性心動過 速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關均無改善,值班醫生 懷疑有無肺栓塞請示上級醫生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會患者明顯好轉.原來 老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫生一定要注意細節呀!35）一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩,突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫生共做三次心電圖均為竇性心動過 速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關均無改善,值班醫生 懷疑有無肺栓塞請示上級醫生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會患者明顯好轉.原來 老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫生一定要注意細節呀!36）我在心內時收到一個病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時入急診，既往有冠心病，一共做過2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個支 架（3年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個90%的狹窄沒有解決，當時患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不 詳；膽囊結石病史多年，未有過膽絞痛發作。在急診給予降壓，降糖，擴冠等對癥治療，8小時后癥狀無明顯好轉，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩定型心絞痛收 入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動脈夾層，作了胸腹增強CT示急性化膿性膽囊炎，周圍 已有大量炎癥滲出。此時患者出現體溫升高，T38.0度，請外科會診：建議手術治療，但風險大（基礎疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中T升至39.5 度，出現肝區叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphy sign仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經部分壞疽。術后轉重癥監護室，恢復良好出院。37）在呼吸可實習時收了一個 咯血的病人,老年女性,否認潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發熱等,.咯血量每次20ml左右,均在夜間睡覺時發生.病人一般情況良好.胸部ct未見異常.查體 血壓170/90mmhg,其余無特殊.病人有高血壓,服藥不規則.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,經潔牙病控制血壓后未再“咯血”.想起來真是汗 顏啊...............38）今天科室來了個腦梗病人，在開遺囑時主任給我們這幫輪轉實習生講了腦血管病患者補液應注意的問題，下面這句話我記得非常深刻：“腦血管意外病人少用糖水補 液”

當時還不清楚為什么不能用，回去查資料一看，明白了，原來腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態，糖水補進去后，腦細胞在缺氧狀態下會增加糖酵解，使乳酸堆積......39）一名患者低血鉀，給予靜脈持續泵入補鉀，并復查監測血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結果晚上8點夜班復查就6.9mmol/l了，仔細看了報告但沒標有溶 血，當時考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復查又低了下去：3.4mmol/l。當時沒想明白。結果第二天主任查訪問：昨天抽 血是從哪邊抽的？

汗......原來護士抽血時，新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的......40）一老年病號，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴重，來院后查血常規，WBC2.0.中性篇高，雖然覺得不對，不過我們科的數據一向很準的，就沒有管了，六小時后再查，WBC12.0，醫生急忙了，打電話來說不準，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重，醫生說：是，剛才用了激素，醫生說：是，有休克征象。

同事拍 了下桌子，這就對了，感染性休克病人，補體介導白細胞黏附于血管內皮，抽血的時候根本就抽不出來，使用激素之后白細胞被激發下來了，當然高了。你不信等幾 個小時再查一下，更高。幾小時后查，WBC22.0。厲害。檢驗也有強人啊。

2，一個好友收了個肺炎病人，查血常規，MCV篇高，120 左右，MCHC800左右，當時一看，血液標本呈顆粒狀，叫同事來看，說：RBC凝集了，冷凝，有沒有支原體感染-----一看，肺炎，因為和主管醫生 熟，打電話過去問肺炎診斷明確不，病原體找到沒有，朋友說，沒有，我說，很有可能是支原體，因為有冷凝，先按照支原體處理吧，等幾天，支原體報告出來了，陽性。41）大約10幾年前剛直班遇一高熱病人,查體雙瞳孔5:5MM,光反射消失,當時就蒙了,腦疝?可病人心率,呼吸,血壓平穩,主治問:“有無青光眼?”家屬 答“有三年了”大汗

42）次，急診科接回了一位在路邊暈倒的病人，年輕女性，昏迷狀態，瞳孔正常，血壓正常，心率稍快，沒有神經定位癥狀，但口唇干裂，口腔干燥，沒有唾液。老教授 檢查了患者的嘴唇和口腔后說“糖尿病、高滲性昏迷患者常常是口唇干裂，沒有唾液的，趕快查查血糖尿糖。”血糖結果：38mmol/L。真讓我欽佩不已。

43）剛到結核科，收到雙側胸腔積液的病人。主任說：“雙側胸腔積液，右側胸水的量較多，多是右心衰引起的；結核性胸膜炎常常是單側積液。”后來抽胸水果然是漏 出液，做心電圖有房顫，彩超肝脾腫大。——右心衰引起的胸腔積液。

這件事給我的印象很深，以后在工作中遇到雙側胸腔積液的，我總能想到主任的這句 話。44）我剛開始工作時，到急診科輪轉，來了一位在農村發生車禍外傷的病人，當時代教看了一眼病人，就開ＣＴ，Ｘ線，Ｂ超單讓家屬帶著去檢查了．讓我陪病人去，在 快要出門的時候，我看到病人很煩躁，我就順口說了句＂是不是病人要休克了，給量個血壓，輸瓶糖鹽吧．＂護士忙量血壓５０／０mmＨg．帶教老師急忙和我們 給輸液．可病人已經發生了休克，我們全力搶救，最后病人因為休克死亡了，但帶教說沒有我的測血壓，他可要吃官事了，我們從此真知道測血壓的意義了．

45）我實習時碰到一個病例。患者，男，76歲，因咳嗽咳痰13年氣急5年，再發加重7天入院，雙肺聞及濕羅音，雙下肢水腫，診為AECOPD，肺心病，心功能 不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，強心，利尿，導尿等治療，4天后出現小便不利，出現小便不利后，考慮可能導尿管脫出或者導尿管不通，重新導尿3 次，更換導尿管三根，小便仍不出，主任查房時看了病人皮膚后說，患者下肢水腫已經消退，皮膚出現皺褶，你們看一下出入量，24小時入量1100ml，出量 3400ml，是利尿太過，血容量不足導致的少尿，現在停利尿藥，加大補液量。按照主任指示，當晚，病人小便解出。教訓，利尿要注意出入平衡，太少太多都 不行。

46）九年前，收治了本院一名職工，影像學表現為左肺舌葉環形不規則陰影，因為是本院職工，所以我拿著片子到省城找多名專家會診，有說結核的，有說腫瘤的，其中 一名教授說“右肺中葉病變腫瘤少見，多為結核或炎癥，但左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，盡快手術吧。”并為我推薦了當年中華呼吸與結核雜志一篇文章，我看到 了左肺舌葉病變近八成是腫瘤，但病人未采納，采取了保守的抗結核治療，結果半年后復查胸片心包轉移了。去年再次收治一病人，50歲，有糖尿病，影像學表現 為左肺舌葉近側胸壁一斑片狀不規則陰影，抗炎治療無變化，我給她做了經皮肺活檢，提示炎癥，有了上次教訓，我沒死心，又請了一名三甲醫院的教授做了第二次 經皮肺活檢，仍提示炎癥并傾向于結核，那位教授給她開出了抗結核治療一月復查胸片的處方，我仍沒死心，說服患者家屬將病人轉往上海一家醫院，又做了兩次經 皮肺活檢，最后確診肺腺癌，家屬回來告訴我，就記住你那句話“左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，”所以在上海第一次經皮肺活檢沒結果，醫生說換個方法再做一次 時，我們一點都沒有猶豫。

左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，47）去年我在門診大廳看到一胃痛病人,做完胃鏡檢查約20分鐘.再拿藥的過程中再次出現劇烈的胃痛.大汗.我檢查時尖突下壓痛明顯,心率快,反復訊問病史否認 有心臟病,但經過心電圖檢查確診為心肌大面積梗死.建議高年齡病人心前疼痛或胃部疼痛建議先心電圖檢查.值的學習.48）碰到一咯血的病人，請結核，呼吸啥科都看沒問題，沒找出原因，下過月又來了，后來發現是婦科的問題，子宮內膜異位，象月經一樣每月來一回

49）一肺ca病人，入院后給予了，肺部穿刺定性；病人術后恢復良好，無不適。給予紫杉淳類藥物化療，同時給予了地米、甲瓜、格拉思瓊等減輕藥物毒副反應。于用 藥兩天后，患者出現咳血，余體征無異常；正考慮給予肺部輔助檢查以排除，手術部位或腫瘤出血可能；家屬說了句，這兩天老人臉也發紅，一下想起了，患者正口 服地米7.5mg Bid，給予停藥后咳血消失；等后來的另一個病人出現相同情況時，就沒有猶豫的加用了云南白藥。

50）年前收了個胸痛的老太太,有冠心病史,剛好是心前區疼痛,可急診科卻以胸痛收到了呼吸科,胸片正常,怎么辦,查吧,心電圖只有ST-T異常,心梗三聯陰 性.心內科會診說不是心絞痛和心梗,那是什么啊,那就只好對癥處理吧,和其他科室大夫閑聊,說有的帶狀皰疹不出疹,心中一亮,請皮膚科會診,是頓挫型帶狀 皰疹,抗病毒治療,病情很快好轉.所以以后遇到這樣的病人,都會想起這個...51）一天去兒科玩，見朋友在為、一個抽搐的病人為難，患兒11個月，發熱咳嗽流涕兩天，查體無陽性體征，在診所靜點青霉素病毒唑治療過程中突然出現抽搐，體溫 38.2，無頸強，當時 朋友考慮高熱。物理降溫，使用安定，均無效，也考慮病腦，但抽搐反復發做，見患兒方顱，問病史是喂奶粉飼養，考慮低鈣，靜點后稀釋性低鈣加重，建議補鈣，抽搐消失，病兒恢復正常

52）前不久收了主訴為“反復發作左下腹痛一月余,再發三天”.前幾次查血象都偏高,考慮婦科炎癥給予抗炎腹痛好轉,三天前再次發作查B超內臟均反位,胸透心臟 位于右邊.左下腹見一包塊后診斷為化膿性闌尾炎手術治療明確了診斷.這個病人提醒大家思維一定要廣!~!~個人的小小經驗供大家學習！!53）某夏，女，以咳痰等給以PN靜點第三日約150ML，與患者聊天中，患者自述右腳癢，一會，左腳癢，我心理納悶剛想到過敏，就后背癢，吸氧，副腎，患者極 力反對，因為她是個醫生家屬，說沒有其他情況是蚊子我沒有聽。按過敏給以處理，通知家屬遭拒。20分鐘之后 患者開始氣短，煩躁，胸悶，我的心也提到了嗓子眼，經過積極處理他終于有所緩解且明顯好轉，我的心可有點受不了，怕呀！！咱是診所

54）我去年的一個病人:上環一年,一次月經后(月經規則)陰道點滴出血不凈,自認為上環引起,到醫生處開了一些消炎止血藥物,仍不見好轉.來我處就診,我 說:“先還是查個尿HCG吧.”她說:“什么?我懷孕呀,不可能,月經好準時來的.又上了環的.”后來經檢查是輸卵管妊娠流產,給于保守治療痊愈.對于女 性病人,陰道流血或者下腹痛(有的醫院甚至上腹)都首先排除妊娠疾病的.55）某患兒,女,12歲,下腹痛一月伴腹部包塊入院,查下中腹可觸及8*6CM大小的包塊,有時較大有時小,活動度大,邊緣清,質軟,表面光滑,壓痛陽性.經 B超,消化道照影及CT檢查均未明確診斷,待手術探查前一天發現排果醬樣大便,才確診.果醬樣大便,腸套疊的典型表現

56）早些年，有一小伙子流鼻血厲害，找偶處理。偶在緊急處理的同時。旁邊有一侯診的老者插言道：“這娃血熱了，你看他的眼睛紅的。”趕緊靜脈輸注清開靈。少 頃，該患者鼻血也止了，眼睛也也不紅了。

當然，流鼻血的病因是復雜的。但是我們臨床上經常遇到這樣的“血熱”了的流鼻血的患者，倒也不必讓他們做 更復雜的檢查，省去不必要的花銷。

57）我剛工作時遇到一個小姑娘19歲，上腹疼痛,內科外科一通忙,結果是宮外妊,差點 出 人命,汗！!58）記得我剛當醫生不久,有位80多歲的老太太因腹部發現腫塊半年多就診,半年來下腹部腫塊緩慢地進行性增大,無腹痛.我檢查發現臍下腹部有一個直徑約 15CM的硬塊,無壓痛.活動差.查B超競全腹腔未發現占位性病灶.婦科會診也不能查出問題.百思不解.后聽患者女兒說:“她小便次數較多”.遂考慮為尿 潴留,予導尿后放出數千ML尿后腫塊消矢.59）收一風心病人.因勞力性心悸、氣促入院治療，數日后好轉即將辦出院，患者訴左下肢疼痛，反復考慮原因。其為風心重點懷疑左下肢血栓，但心臟采超未見血栓。家屬一句點醒，今早護理時摸到左下肢冰涼。遂查體，右下肢暖和，可觸及足背動脈搏動，左下肢冰涼未觸及足背動脈搏動但股動脈可及搏動。急查雙下肢采超證實 足背動脈栓塞，后轉外科治療。60）患者男，５０歲.發燒咳嗽.全身疼痛２天，從上級醫院轉來打點滴(返鄉農工), 處 方:0.9%鹽水500毫升,加入曲泰松1克的3個, 5%500毫升的糖,加入清開靈20毫升.5%500毫升糖加入0.3克克林3支

我們看到患者顏面略微浮腫,然后建議先查一個尿常規發現尿糖(+++)蛋白(+++),我們立即提高警惕, 建議作一個全血分析,及腎功能,又發現肌酐CRE.960vmol/L,WBC38.2X109/L.馬上意識到糖尿病腎衰,立即轉診到上級醫院避免了一 次大誤診

61）一嘔血老人入院,雙肺大量濕羅音,無胃病史.神清,經老師提醒才考慮蛛網膜下腔出血 62）頸椎損傷患者伴左腎挫傷,留置尿管,鮮紅血尿,請我科會診,查;腹脹,叩診呈實音,尿袋約400鮮紅血尿,建議腎臟CT檢查,考慮是否手術治療,后詢問護 士尿液多長時間沒有增加,自尿管注入10ML空氣,大量鮮紅血尿流出<間斷放出的>,腹脹消失,叩診呈鼓音,哈哈

63）我實習時聽老師講的一件事,科室一天收了一個腹痛病人,但腹部檢查無異常,正準備作輔助檢查時,一個實習生正按全身體檢程序檢察,發現病人牙齦上有淡藍 線.原來病人是鉛中毒.64）我在臨床遇到一例病人，最初右側頭痛，呈波動性跳痛．ＢＰ不高，考慮為Ｎ性頭痛，給予藥物口服，一日后又回仍然痛．難以忍受．建議ＣＴ等輔助檢查后回來說 大夫說：沒事．奇怪又給予藥物ＰＯ．第七天患者回來說頭右側起了水皰后恍悟＂頓挫型頭部帶狀皰疹＂隨調方案逐遇．

65）我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天，見皮膚彈性極差，口唇干裂，小便多，問其有無糖尿病史，自己說無，我堅持查血糖，結果 16.7mmol/L，診斷為糖尿病。肺炎。急轉醫院，第三天患者出現昏迷，后經治無效死亡。好險，我們可是基層衛生站。這個病人是一個危急重癥。應當注 意一些細微的癥狀。66）前段時間有一老年患者拿著CT片來看病，說有氣管炎，老咳嗽。看看CT片，就是慢支、肺氣腫的改變，沒有什么特殊的，訊問病史，患者說近半年間斷有咳痰帶 少許血絲。說服患者做了纖維支氣管鏡，發現左肺上葉固有段開口有一新生物，病理為鱗癌。所以對老年患者咳痰帶少許血，一定要警惕惡性腫瘤可能性。

67）記的在實習的時候，晚上和老師值班,來了一位肥胖的昏迷病人.老師讓我給他做腰穿,我鋪完洞巾做好了標記.麻醉后給以腰穿針以穿刺,針全穿進去也沒有液體 流出.上下左右都沒有成功.老師說我來,他帶好手套一提洞巾,呀針扎在標記下2CM處,我汗都下來了!后老師說幸好病人胖,扎不好就到腎臟了.有了那次經 歷后,做一徹診療活動我是慎了又慎.68）一日，病人家屬急忙跑來給其老母看病，訴母親自今早半小時還起不了床。到病人家見老人正急噪的自己穿衣，嘴里還嘟囔著說不清楚。于是叫病人平臥不要著急，查瞳孔一大一小，言語不清，右側肢體肌力3級。測BP190/100mmhg,無嘔吐，當即考慮腦出血。囑其立即入院治療。剛到院病人意識開始模糊，急診 大夫考慮腦出血。遂與按腦出血治療，因為病人癥狀酷似，沒必要再行檢查。先搶救病人要緊.但病人家屬極力要求做ct 檢查，做就做吧。結果一出全身冷汗，大面積腦梗。哎！有時光憑癥狀不做相應檢查也是不行的，搞不好會害死人！！69）一次值班時,遇到一急診病人,男,58Y,病人抬入醫院,昏迷不醒,呼之不應,BP70/30MMHG,追問病史,糖尿病10年了，無其它病史，自認為是 糖尿病酮癥酸中毒，應立馬降糖補液治療，但轉念又想，這么嚴重的病人，還是請示一下主任吧，立即打電話，主任說“別急，先查血糖，很可能是低血糖休克。” 啊？？？立馬查血糖：1.1mmol/L，立即給10%GS靜滴+50%GS靜推，病人漸清醒，好轉。再問病人，自述自已長期自測血糖，自已注射胰島素治 療，用多少家屬也不知道。啊？原來是胰島素用多了。總結：凡事不能想當然。

70）以前曾帶一病人到大醫院看病,患者主要的癥狀是尿頻多年,偶有尿痛,近個月來伴有尿血,做了B超和CT都是雙腎多發性囊腫,給予抗炎和止血等處理后好轉, 停藥后復發且癥狀較前加重,伴乏力精神不振,又去復查B超和CT,仍認為是雙腎多發性囊腫,后來我又請示泌尿科主任,會不會是結核,是否要做個胸片,追問 病史,患者二十年前有結核史,已經治愈,做了胸片才發現多個空洞,后來才按腎結核正規治療,患者癥狀才明顯好轉

71）一患者進食刺激性食物后胸骨后疼痛，以食道炎治療，疼痛緩解，但身體乏力，持續一個月。一天，患者突然出現腰痛，疼痛巨烈，經檢查診斷心肌梗塞，由于患者 發病突然、醫院條件差，患者死亡。這個教訓我終身難忘。

72）有次有個內科病人血壓很低,三天無尿住進了重癥監護室，經過擴容，升壓等治療后無任何好轉跡象,并呈下降趨勢,一惱火之下給她采取了中凹體位，并靜滴碳 酸氫鈉，結果血壓很快平穩上升，后血液分析結果示：代謝性酸中毒。暈！73）經常遇到一些年輕的患者來看病，說咳嗽好長時間不好，化驗血拍胸片都無異常，口服或靜滴了很多消炎藥就是不見好。這種病人你一定要問一句“別人抽煙或家里 炒菜你嗆不嗆”，如果病人回答“干脆不能聞或一聞就咳嗽”，這種病人基本上就是咳嗽變異型哮喘，有條件做個激發試驗確診一下，沒條件直接按哮喘治療，病人 很快就好。所以臨床對那些所謂每次感冒咳嗽很長時間的病人，未必是感冒后咳嗽，可能是咳性哮喘發作，一定要問煙霧刺激情況。

74）某男,65歲。肩部酸痛數月，半夜尤甚。衛生院按肩周炎治療，效果不佳。來我院，胸片檢查：肺Ca。

75）前幾天我這有一病號,女性65歲主訴晨起后心慌頭暈,患者有冠心病史,測血壓125/80MMHG心率100率齊,查體無陽性體征,我們是基層沒有心電 圖,考慮心肌缺,血腦供血不足,患者拒絕治療!訴原來也鬧過休息一下就好,回家后15分鐘突發暈厥,家屬給予速效救心丸6粒清醒,我到達后再測血壓 130/80MMHG心率95律齊意識清楚!神經系統無陽性體征,準備給予培他啶加丹參治療,一邊配液一邊給患者說話[因為是在農村出診在家中輸液]發現 患者言語表答不太清楚,15分鐘后不能說話考慮腦梗塞,囑轉上級醫院,結果CT顯示輕度腦出血,嚇我一跳不知如果早上液輸下去會是怎樣!以后多注意吧!76）實習時臨下午下班時擔架抬來一35歲男性病人，解粘液膿血便三天，當地醫院診為急性菌痢曾住院三天，現腹瀉稍好轉，但神志越來越差，檢檢神志不清，按壓筐 上神經有反應，三度脫水，舟狀腹，我認為是嚴重脫水的致昏迷，開醫囑補液、補堿（5%~10%的糖，以及碳酸氫鈉），測電解質，靜脈通道很快建立。這時主 任正好路過，叫他看了一下，主任立即說急查血糖，先補生理鹽水再說。打了50毫升的藥水補馬上換下（記不清是糖還是堿了），換上生理鹽水。結果BS出來時 30mmol/l，診為糖尿病酮癥中毒并昏迷，注射胰島素后很快清醒過來了。事后想起都后怕，當時幸好主任在，否則等堿和糖補下去真不知是什么后果。事后我問主任：為何要想到查血糖?主任說：“腹瀉已有好轉的情況下，反而出現昏迷，一定是另有原因了”

77）我剛畢業不久，在呼吸內科病房工作，一天獨立值夜班，夜里兩點多鐘急診室送來一個“高燒待查”病人，用車推進病房，當天急診室值班是一位高年醫師，我見到 病人高燒面容，很痛苦的樣子，心里有些怕，怕診斷不清誤診，心里沒底，開始認真的查體，結果發現扁桃腺二度腫大可見大量膿性分泌物，我這才松了一口氣，原 來是急性化膿性扁桃腺炎引起的高燒，使我明白認真查體很重要，如果急診室大夫認真查體的話也不會把急性化扁的病人收到呼吸內科住院。

78）經驗還是老教授們的多，又精練，我就記了教授查房對甲亢病人的一句經典言：一雙窘窘有神的眼睛看著你，伸出一雙溫暖而潮濕的手

79）我有次收治一個老年肺心病患者,經過系統治療后病情緩解了,可是病人精神下降了,慢慢出現精神癥狀,連家人都不認識了,查體每有發現確切的原因,還是考慮 出現肺性腦病了.按肺性腦病治療兩天不見好,還加重癥狀了,于是查了個電解值,鉀才1.9.馬上補鉀,下午癥狀明顯緩解.80）昨日收一患者，平時心功能不好，本次因活動耐量下降入院，門診醫生考慮心衰收住心內科，結果細問病史，患者四天前開始牙痛，進食少量流質，請口腔科會診提 示牙盈炎，予能量支持治療后患者癥狀緩解

81）本院的一件事,有一老者以''失語2小時''來院求治,門診醫生未認真查體.行頭顱ct檢查無異常．后發現流涎口水仔細一查為聶下頜關節脫位．這真另人苦 笑不得．

82）我在大內科工作基本上是每天收一些常見病，有一天個急診診斷上感的病人來了。我經過問診他說上感幾天了，只是在私人門診輸液。但是這幾天輸液時要吐，我就有點不明白了。繼續問下去，他說經常會覺得不舒服去輸液，全身沒勁。在查體是發現他皮膚彈性差，干燥，體型消瘦面色灰暗，似乎還很黑。這時不知道那里的想法懷疑他是不是哎地森氏病。按一般的想法他幾天不吃，又有嘔吐應該補液沒錯。但是我沒補，把 他愛人叫到辦公室問了一下性生活的問題。

結果令我驚喜，他們有半年沒有過性生活了。這時我就急查血離子回報結果令我吃驚 K6.9MMOL/L，NA113MMOL/L。基本上就是這病了。汗哪，要是給他補了K不就要心跳停了嗎，他就是因為在補液（K）時出現的嘔吐。這一次 告訴我就是補鉀之前先考慮一下總沒壞處。后來經過內分泌科會診他就是這病，在這之前他3-4年里四處求醫但是就是這癥狀被很多醫生忽視了。最后告 訴他到上級醫院內分泌科看去了。在這之前我沒見過此病，只是在看書時注意了一番，在加上我收治過一個西漢氏的病人對這個有一點認識。83）在婦產科實習時一件事情印象頗為深刻。

一46歲農村女性病人下午4：30來門診因就診。主訴：房事后一小時陰道少量流血。當時門診醫生做婦檢未見宮頸輕糜，宮頸口無活動性出血，子宮附件未及明 顯異常。尿HCG:陰性。B超示未見明顯異常。考慮宮頸炎。未予特殊處理。晚上5：30病人因陰道大出血由救護車接入院。患者出血量較多。血一直從褲子上 往下滴。擬：陰道大出血待查，無排卵期性宮血？收住院。立即給予補液，急查血常規。急入小手術室準備行診刮術。同時仔細詢問病史。患者訴同房后感覺下身不 適，曾清潔下身并塞藥。問為何藥，病人說不上來。說是小顆粒的。打開陰道發現整個外陰陰道血染。但非宮頸口所出。遂用窺陰器旋轉一圈，發現陰道下壁有一越 直徑1.5cm大小洞口。正有大量活動性出血。立即考慮患者陰道內塞的可能為高錳酸鉀。立即行陰道壁修補術。囑病人家屬拿來的藥盒證明了這一點。事后想來 很是后怕。詳細的追問病史對醫生來說至關重要。因該女性沒有什么文化，將女兒坐浴的藥物當成了塞的藥物。84）今來一病人，訴心慌，氣短。自感說不上來的不舒服。查體一切無異常發現，死活找不到原因，急壞了。半小時后追問病史時發現病床旁地上有一些唾液吐在地上。問答曰唾液多，看瞳孔小！追問病史，中午曾在田里噴撒農藥。有機磷農藥中毒啊！

85）一肝硬化腹水病人，平時給予口服利尿劑，一日下午給予放腹水，術后不久患者出現雙上肢抽搐，但各生命體征平穩，詢問上級醫師，說是不是低鈣，加用鈣靜點后 患者癥狀果然消失，常識是很解決問題的！

86）前不久在查看自己病人時，旁邊一79歲老人告訴我他右邊肩膀痛約半小時，考慮患者正在臥床靜點液體，囑繼續觀察，10分鐘后患者家屬再次告知肩膀痛無緩 解，立即給予查心電圖提示急性心梗，方才想起書上的心梗特殊表現，偶然發生在你身邊就是別人的偶然了，感觸很深！87）我碰到一個病人,80多歲,中風后遺癥臥床多年,扶床可以走動.一年4次出現尿阻留,需要導尿.有一次才拔尿管又出現尿阻留.再問病史有高血壓病史,且一 直服用得高靈.建議改其他降血壓藥,未再出現尿阻留.對老年病人而且有前列腺肥大的病患用降血壓藥一定要考慮盡量不用擴管類的.88）實習時，遇一老年病人，因咳嗽在當地醫院治療一個多月，以夜間為重，青霉素、先鋒必等抗生素什么都用到了，就是不見好轉，后來到我所實習的醫院來就診，一 老教授問診后查了一下腳發現輕度水腫，后開了雙克口服，好了，原來是心功能不全引起的。

89）去年夏天，我爺爺忽然上腹部劇烈疼痛，因以前有胃病史，當時以為是胃或十二指腸穿孔腹透后排除，B超示膽囊結石膽管正常，初診為膽囊結石入院，常規心電圖 檢查為心肌梗死，后經搶救保住了性命，好險呀。想起來就怕。

90）前一陣子有一本院家屬，主因抽搐１０分鐘就診，半月前有高處墜落史．考慮外傷后癲癇．擬收入神內科．無意中掀起褲管，見一側肢體腫脹，發紫．靜脈血栓？急 查b超．證實為股靜脈血栓形成，（但血管未完全閉塞）．追問病史．訴前晚洗腳是即覺此下肢發脹，未重視． 91）2年前,接到一50歲女病人腹部疼痛,查體無已常,給予消炎對癥治療,晚間加重,查體,B超,腹部X光無已常,給予對癥治療仍無效,正納悶,病人開起嘔 吐,意識開始模糊,一老醫生說會不會是胰腺炎?急以重癥AP?轉上級醫院,確疹為重癥AP,經搶救治愈了,現在接到不明原因的腹部疼痛多留了個心眼

92）我也來說一個病例，那是十幾年的事，我在婦產科進修時，一天晚上來了一個13歲的女孩，說下腹痛，周期性痛，但無經血。我說：不會是處女膜閉鎖吧？結果一 查真是處女膜閉鎖。

93）記得幾年前，我遇到這么一病兒，來自邊遠山區，高熱不退，所有退熱控制作感染的藥都上了，最后還是發熱，最后查體發現左腳趾間有叮咬傷痕，且快結痂了，我 這才松了口氣，原來是恙蟲病，也難怪這恙蟲咬的如此隱密啊

94）我是影像診斷醫生，大家一起讀片，請老專家會診一病人，誰都定不下來良惡性，這是老專家說話了——有老片嗎？調出對照一下。結果調出二十年前的片子，病變 一點變化都沒有。。

95）我有一段時間在外面義診，一夜來病房看有個新收的病人表情痛苦，胸痛。有低熱在急診拍抱少量胸腔積液。當時心電圖也沒有太多改變。病房醫生診斷為結核性胸 膜炎。我看著不太象，經過仔細問診也沒什么特殊的，回頭看心電圖總覺得有些許不對頭。突然想到有可能是肺梗塞，第二天查D-二聚體陽性 CT發現肺梗塞。回 過頭來什么都可以解釋了，他是突然起病表情痛苦的程度不象一般的結胸。凡是這類表情痛苦的病人千萬不要想當然。

96）新開門診半個月，某早，病人家屬要求出診為其醉酒的父親輸液。患者昨晚飲酒半斤左右，神志不清，煩躁。測血壓180/100mmHg，視其嘔吐物為咖啡樣 物。囑其家屬去上級醫院急查CT以明確診斷。結果“腦出血”當晚死亡。心有余悸！!97）一10歲男童感冒,體溫一直39.5度以上,用盡清熱解毒無效,請一同行會診,曰:小兒舌苔白滑,乃寒象,當用附子干姜類.只一劑燒退.遂銘記．

98）曾收治一小兒，感冒后發熱，診所治療后好轉，一天后又出現高熱，抗感染治療無效，查無陽性體征，血象正常，請示主任，考慮藥物熱，停用所有藥物后，體溫降 至正常，出院． 99）一醉酒后摔倒病人，血壓180/110，極度煩躁，查體不配合，要求做ＣＴ檢查，家屬拒絕，要求回家，后經勸留院觀察，２小時后病人昏迷，急查ＣＴ硬膜下 血腫合并腦挫裂傷，急診手術，恢復良好。

100）剛工作時常常遇有機磷農藥中毒，該農藥品種多，所服量也不一樣．常感頭痛，老醫生指導說：使用中觀察，觀察中使用． 101）一支氣管哮喘的病人,經治療后,癥狀緩解,呼吸功能 改善,但患者出現乏力,思睡,百思不得其解,一日主任查房,說把酮替酚停了試試,遵囑執行,果然有效.102）我有一病人35歲男性,自覺右肩部疼痛劇烈.查胸片,又肩關節片均正常.CT胸部掃描未見異常.考慮患者有家族性乙肝病史,做肝臟B超及活檢證實＂肝 癌＂．三個月去世

103）前些天遇一病人男性,26歲,咯血一天,量約50ml入院,擬診為肺結核,既往體健,給予止血對癥治療.后觀察咯血顏色為粉紅色泡沫痰,兩肺聽診布滿干濕 羅音,急拍胸片示肺水腫,考慮為急性左心衰,按左心衰處理,不知何原因.患者一直小便少,詢問病史前時有惡心,嘔吐.急查腎功能 Cr1800umol/ml.原來是急性腎功能衰竭,尿毒癥!104）值班時見一女性患者，73歲，打麻將時突發腰痛來診。無外傷史，無其他癥狀。考慮先作腰椎x線檢查吧。結果：腰椎骨折

105）剛參加工作時,來了個腹瀉的女性患者,在解大便時突然暈厥來夜診,按腹瀉給予抗炎補液不見好轉,還述腹痛,考慮了良久,懷疑宮外孕,但是患者還是未 婚！但是還是決定詳細詢問為妥,單獨追問,才知道和男友同居幾月了,月經幾個月沒來！!天啊！！!急查尿HCG(+),迅速轉院!我們是基層 嘛,!險！!106）我記的實習的時候,在呼吸科有一患者,女，14歲,咳嗽5年,伴胸憋氣短,時輕時重,大小醫院跑了無數家,什么消炎藥都用了,就是不能治愈,胸片見右主支 氣管有一占位病變,考慮腫瘤,用支氣管做病理時,夾出一塊糖紙。原來在女孩9歲時，和小朋友玩耍時，不慎將一塊糖紙吸入氣管，當時并沒在意。久病不愈還是 去醫院查一查，免的多走彎路。107）記得在醫學院實習時,早晨來了一個頭暈頭痛的病人,嘴巴有點歪,做CT示腔隙性腦梗,按腦梗塞處理后,第二天患者突然出現類似癲癇發作,趕緊作了腦電圖, 心電圖,電解質均無多大問題,正當我的帶教老師一籌莫展時,內科大主任經過病房說,快查查血糖吧,結果:血糖1.4mmol/L,典型的低血糖導致的舞蹈 癥,現在讓我記起來還記憶尤新.........108）昏迷的病人也常見水汪汪的眼睛，CO2潴留，腦缺氧也

109）我也見到從其他醫院來就診的以“反復咳嗽、咳痰，氣促”為主訴的患者，久病很虛弱，診斷明確：慢支，慢阻肺，肺心病。予抗炎抗感染化痰解痙等治療２周后癥 狀均不見明顯好轉，內科大主任查房后說：“正氣內存，邪不可干。加用中藥參附針及果糖針，停用抗感染藥。”三天后患者精神明顯好轉，無明顯氣促。

110）我管過一急性心梗病人，靜脈溶栓后三天，突然煩躁不安．因心梗病人忌煩躁不安，忘囑病人安靜，以免引起心衰，并上報主任．主任說，你聽一下病人雙肺底，心 衰啦．哦，老想著煩躁不安引起心衰，不會反過來想．笨呀＞

111）有一個老年男性，右肺上葉有一團塊影，開胸肺活檢病理診斷為肺結核，但抗結核治療兩個月無效，病灶增大，行肺活檢病理診斷為肺癌。結核癌癥可以并存的呀。

112）記得當年當住院醫師時有一個因肺心病并發感染的病人,病情已好轉穩定.有一天突感呼吸困難,查體兩肺呼吸音粗,兩下肺可聞及濕羅音,右側顯著.心電圖正常 胸片示兩下肺紋理增多,當時以為是右心衰竭,予以抗感染利尿擴血管治療,效果欠佳.于次日早七時死亡.后解剖為肺栓塞.教訓深刻!因此遇到類似情況,要多 多考慮!113）進修期間,曾遇到一例反復咳喘病人,經過一個多月的治療,效果不大,百思不得其解。有一次值班時跟病人閑聊，病人自訴返酸噯氣，晨起時口里有苦味。考慮返 流性食管炎，予以抗酸促胃腸動力治療。奇跡發生啦！咳喘消失。后查資料證實哮喘可由返流性食管炎引起。所以詢問病史時一定要多問多查！

114）一位76歲的老奶奶，神志不太清，明明吃了常說沒吃，小便亂解，子女們以為是老年癡呆，送去精神病院，配了好多藥，越吃越糊涂，剛好她女兒碰到我，說起此 煩心事，我就順口說了一句：查個血糖看看，你媽比較胖。結果第二天空腹血糖18.2mmol/L。立刻住院治療，不久好轉，差點誤了性命。

115）急診值班時曾接診一18歲少女訴腹脹.惡心.尿頻.尿急多日,且進行性加重,伴頭昏.乏力,主訴較多,有虛脫表現,所以緊急安排血.尿常.,胸透.肝膽B 超等一系列檢查,但結果都很正常,正為用藥犯愁時,B超室的同事下急診做床旁檢查,建議我其完善子宮及附件檢查,結果顯示:孕2月左右.因為年齡及尿樣檢 驗結果的因素導致我一直忽略了患者的妊娠可能,幸好女孩的家屬立即決定人流,否則由于放射檢查所致胎兒損傷責任我必須承擔,自此我對于女性病人病史的采集 和放射檢查的安排一直保持警惕!幸運的是至今尚無類似病例的再現!然而防患于未然,在強調醫療安全的今天存在很大的必要性！116）十幾年前,家里還在點煤油燈，一天晚上9點左右，一對年輕夫妻抱著不到周歲的女兒就診，小兒從下午開始一直啼哭，不發熱,不咳嗽，二便正常，查體：體溫 36.8度，面色紅潤,咽(-)，心肺無異常，腹軟,未觸及包塊,腸鳴正常，按壓無啼哭加劇現象．心中茫然,如此啼哭這久，不會無原因,旁邊老母說了一 句，會不會是手指被頭發纏住吧，遂看，左手中指被一根長發纏繞幾圈,手指腫脹發紅,解開啼哭漸止．

117）剛到消化科工作時，有幾個病人，腹脹、納差，做胃鏡未見異常。百思不得其解。主任說：心衰病人因胃腸道淤血也會有胃腸道癥狀。事后查明果然如此。

118）管了一個病人,慢支并感染,心功能不全的,服用茶堿緩釋片后出現耳鳴不適,停藥后癥狀消失.奇怪,第一次見茶堿緩釋片有這樣反應

119）說道心衰,我親身經歷兩個病人,一個是在省級醫院進修是碰到一個懷疑重癥肺結核的病人住院當天晚上出現呼吸困難聽診雙肺滿布哮鳴音,心電圖示快速房顫,予 喘定,速尿西地蘭等靜推不佳,請心內科會診說是哮喘不是心衰,又予甲強龍靜滴還是不佳,速請主任到場,他說是心衰不是哮喘,給予嗎啡8毫克分兩次靜推,患 者才緩解.患者沒有哮喘病史.另一個是剛發生不久一個有慢性阻塞性肺病患者,有高血壓病史10余年,住院第三天在輸液時出現憋喘加重,患者胸片心臟外形增 大,心電圖也有心室肥厚表現,聽診雙肺呼吸音很低沒有干濕性羅音給予低塞米松,速尿,西地蘭,喘定.效果差,測血壓210/110又予酚托拉明靜滴患者小 便兩次約800毫升,憋喘漸緩解.此兩例舊都沒有濕羅音.120）一位基層的師者曾這樣告訴我:出血熱的診斷,先看尿常規PRO3個“+”以上:RBC陽性:再加上腎區叩痛,基本可以確定.121）在現今社會醫生對病人的病癥進行對癥治療，可以說是對的，無人反對，但我的看法是/在對病人進行檢查的同時，即就是望聞問切完后，不但是要治療當前病人痛 苦，還要結合病人當前的精神狀況加以精神療法；藥物療法+精神療法=最佳效果。一句貼心話，暖心話，知心話，當八份藥使。

122）有一個50多歲的血尿病人做CT，（會診單醫生就是這么寫的，血尿一月），結果見左腎外形增大，境界模糊，實質結構不清，密度不均勻，呈不均勻強化，我診 斷為腎癌首先考慮。結果是手術后，是個腎損傷。后來一問病史：是一個腎結石碎石后的病人。這種病史怎么能含糊？

123）記得在兒科實習的時候，來了一位特殊的病人，老教授第二天查房，翻看了小孩的手，馬上說這個小孩是先天愚型，大家面面相覷，老教授說他的雙手是通關手。

124）患者,男,20歲,因左頜部腫物4月余入院,有畏寒、發熱。左頜部逐漸腫大且疼痛并伴咀嚼無力先后就診于多家口腔醫院，后轉入我院門診檢查未見異常。星期 一主任查房時，壓了壓患都胸骨，患者露出痛苦的樣子。馬上請血液科會診，骨穿報告：急性單核細胞白血病經化療后全身癥狀好轉出院。

年青發熱患者，久治不愈要考慮到白血病。125）傷寒不寒戰 寒戰不傷寒

126）第一次接診一位食管胃底靜脈出血的病人，經積極搶救（已下三腔兩囊管）后生命體征基本平穩。晚上值班七點左右，突破出現呼吸心跳驟停，當時真是蒙了！多虧 主任在，立即撥出三腔兩囊管，給予阿拉明，洛貝林靜注后，呼吸心跳恢復------患者三腔兩囊管壓迫氣管致呼吸心跳驟停，差點出人命令啊！

127）有一患者面色蒼白、抽搐、小便失禁、結果當班醫生未做急診處里就讓去做CT、后在CT床上采完血就不行了.結果CT出來不是腦出血。血糖結果是：0摩爾每 升。太可惜了就是一個糖尿病低血糖性休克。當班一定要仔細問病史

128）我見一個患兒，女，36天，以呼吸困難，嘴唇發紺四天為主訴入院，查體：呼吸急促，雙肺呼吸音偏粗，可聞及喘鳴音和細水泡音，心率齊，心音低頓，心率 174次/分，可問及2/6期雜音，我當時懷疑先天性心臟病，主任查體時孩子尖聲哭叫，主任就問：患兒吃的是奶粉吧，用的是什么水？患者家屬說用自家打的 井水沖的奶粉，井水平時有點苦，咸！我暈~~~亞硝酸鹽中毒！美蘭和VITC用后第二天就出院了

后來主任指出：患兒發現紫紺四天，就目前情況來 看：患兒沒有明顯先心體征，并且患兒哭聲響亮，排除先心，呼吸雖急促，但是哭聲并不支持呼吸衰竭，所以很可能是水質原因，所以 ??? 129）前幾天急診科接了個病人,腹痛的歷害,位于劍突下,伴有心慌,氣短(晨起受涼后),請外科會診,拍腹平片,做B超均正常,排除,內科會診做心電圖是心肌缺 血,心梗排除,血象很高,最后以急性胃炎收消化內科,住院后患者頭痛腰痛,尿少,尿里 蛋白+3,出血熱抗體陽性,都啞了,居然是出血熱............130）凡是半夜呼吸困難，胸悶胸痛的都要做ECG 131）我有一病人，突然晚九點上腹不適惡心大量吐血月500毫升，混有食物殘渣。此前病人是一重體力勞動者，無肝炎及肝硬化病史，但如此大量上消化道出血，還是 考慮肝硬化，給予西米替丁0，4肌注，急轉上級醫院{301]證實為肝硬化。三腔管止住出血。我是鄉醫啊。132）我有一女性患者系乳腺癌術后一年右側胸膜轉移,包裹性胸腔積液.胸悶氣喘咳嗽,入院后經對癥治療這些癥狀均有好轉.但患者自入院后一直有惡心嘔吐,腹瀉, 查大便常規正常.患者每天只能進食少許無渣流質.后經仔細詢問病史,患者有類風關病史,服用激素近六年,入院前30天自行停用,停用時的劑量為5mg bid,考慮與長期口服激素導致皮質功能減退,突然停用后引起一系列的癥狀,當天給予地塞米松10mg 后癥狀當日既有明顯好轉,后給予小劑量強的松5mg qd口服效果不錯,出院回家.133）一患者膽總管切開取石“T”管引流術后二月余,突發全腹疼痛.查體:全腹壓痛反跳痛肌緊張.B超示:肝硬化,脾功能亢進,腹水.擬診斷:肝硬化,肝功能失 代償,脾功能亢進,腹水伴感染.匯報上級醫生.上級醫生一句話:T管造影.得---------T管脫落.再次手術.134）曾經一次急診值班時,碰見一29歲的女同志，嘴角右偏伸舌右偏，自訴白天出門活動后出現言語不流利，雙眼上翻，頭頸左側傾。既往無癲癇抽搐病史。查體無陽 性體征，查頭顱CT未見異常。后追問病史，近兩日因惡心，在診所就診給了一些藥物，口服兩次后出現的癥狀，追問藥物名稱，只是說一些白色藥片，百思不解什 麼原因引起，后經同事提醒是否“胃復安”引起的錐體外系反應，豁然開朗，看來追問病史一定要仔細。

135）三年前老師帶我做的第一例直腸癌:MILE'S,76歲,男.腫塊距肛門6CM.手術順利.術后骶部引流管漸見鮮紅色血液,術后4小時約800ML,病人 BP:90.60mmHg,心律快,大汗.提示休克.我心急,第一例呀!猶豫不決中老師看了說馬上手術!先拆開見會陰部縫線,見肛周括約肌水平上一搏動性 出血.結扎!冷光源拉鉤檢查未見出血,觀察15分鐘未見明顯異常,置管引流縫合.術后恢復順利!醫務科調查我,老師承擔了所有的負責,我無了言語!我知道 腹腔手術他是助手,肛門組他沒參與,他知道可能是哪出了問題!平時有點不尊重老師,他也有感覺,這時居然...我真是太可惡了!我市一代老外科醫生的風 范!教訓:對自已的前輩一定要尊重,就算你學識再高,也要學他的經驗,學他的人品,學習對病情的分晰能力,學習他對青年醫生的愛護,人人都可能出 錯,你不是一個完人,什么時候對老師一定要尊重,我們是從他們肩膀上站起來的.現在的吳孟超院士也尊稱裘老為老師,其實他現在的水平應該有多高!136）一膽囊結石病人,一月前有上腹劇烈疼痛病史,外地B超示膽囊炎并結石,保守治療好轉.入院行LC術.否認胃病史.術中發現膽囊管小結石,膽囊管稍增粗.手 術順利,三日后出院.術后一周夜間出現右上腹劇烈腹痛,伴右背部疼痛,嘔吐胃內容物伴膽汁,無發熱.給予禁食抗炎解痙抑酸等治療好轉,B超肝膽未發現異常 出院,囑注意清淡飲食.以為術后病人飲食原因(食雞湯)致膽道功能紊亂,oddi括約肌痙攣引起.術后半月夜間復出現上腹劇烈疼痛,與前兩次相仿.病人質 疑手術原因、沒取盡結石，并產生不信任感。請上級醫院教授會診認為繼發膽管結石可能，建議行ERCP。病人拒絕交費，要求免費治療。因我是術者，術中雖有 膽囊管結石，但與膽總管匯合處并不粗，B超亦未發現膽總管增粗結石。我認為先行胃鏡，多方溝通后胃鏡示十二指腸球部潰瘍，洛賽克治療好轉，復查胃鏡痊愈

給 我的教訓：不要過于自信，也不要過于依賴輔檢，詳細詢問病史及體檢，周密并多方位考慮問題也非常重要（其實三次均是夜間疼痛，平素進食油膩食物無異常，可 能是球潰癥狀）。以后的LC術前對癥狀不典型者我多談到可能合并胃病，此次僅處理結石，要不做個胃鏡。多數人不愿意做，做了多有個慢性淺表性胃炎的報告，真是好溝通，沒有后顧之憂

第二篇：內科臨床典型病例分析

內科學典型病例分析

病例

一、病例

二、病例

三、病例

四、病例

五、病例

六、病例

七、病例

八、病例

九、病例

十、病例

十一、病例

十二、病例

十三、病例

十四、病例

十五、病例

十六、病例

十七、病例

十八、病例

十九、病例

二十、病例二

十一、病例二

十二、病例二

十三、病例二

十四、病例二

十五、病例二

十六、病例二

十七、病例二

十八、病例二

十九、病例三

十、病例三

十一、病例三

十二、病例三

十三、病例三

十四、病例三

十五、急性左心衰 勞力性心絞痛 心肌梗死

陣發性室上性心動過速 主動脈瓣狹窄 急性心臟壓塞

慢性肺源性心臟病并發呼吸衰竭 支氣管哮喘

肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺結核 結核性胸膜炎 肺 癌 慢性胃炎 十二指腸潰瘍 肝炎后肝硬化 原發性肝癌 肝性腦病 急性胰腺炎 腸結核 結核性腹膜炎

甲狀腺功能亢進癥 糖尿病

糖尿病酮癥酸中毒 重型再生障礙性貧血 自身免疫性溶血性貧血 急性淋巴細胞白血病

特發性血小板減少性紫癜，缺鐵性貧血 腦出血

新型隱球菌腦膜炎 慢性腎炎

腎病綜合征 慢性腎盂腎炎 慢性腎衰竭 系統性紅斑狼瘡 有機磷農藥中毒

病例一 急性左心衰 病史

1．病史摘要：

楊××，男，56歲。主訴：發作性胸痛5天，陣發性呼吸困難2小時。

患者5天前無明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當地醫院就診，診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓，2小時后疼痛減輕；2小時前解大便用力后，突然出現呼吸困難、喘息、強迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經搶救好轉，準備行PTCA及支架術。既往無高血壓病史，有20年吸煙史，20支／日，無嗜酒。

2．病史分析：

(1)在病史采集應重點詢問該病的病因，常見的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升高等。還應注意詢問呼吸困難發生的誘因和表現，起病緩急，呼吸困難與活動、體位的關系，以及伴隨癥狀等。

(2)常見呼吸困難的鑒別：①肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點是吸氣費力，主要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點是呼氣費力，常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點是吸氣與呼氣均費力，常見于重癥肺結核、大面積肺栓塞、氣胸等。②心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現氣喘嚴重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無呼吸道疾病史和中毒病史，結合其臨床表現多考慮心源性哮喘。

(3)病史特點：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出現呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。

自主體位，神志清楚，口唇發紺，皮膚黏膜無黃染；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側0.5cm處，范圍約2.5cm2，心濁音畀稍向左擴大，心率138次／分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進，心尖部可聞及3／6級收縮期雜音、向左腋下傳導，聞及舒張早期奔馬律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動對稱良好，周圍血管征陰性。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。②心界稍向左擴大，心率快，第一心音減弱，同時可聞及舒張早期奔馬律。以上兩項同時存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。③心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。④血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經激活所致，但隨著病情的繼續，血管反應減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時糾正，最終可導致心源性休克。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒有上述體征。

(2)該患者特異性陽性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，Ⅱ、III和aVF導聯見病理性Q波，ST段在等電位線上，Ⅱ、III和aVF導聯的T波倒置。

(2)實驗室檢查：血常規：WBC11.0×109／L、N 0.78、L 0.22；尿常規：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脫氫酶(L DH)526 U，天門冬酸氨基轉移酶(AST)520 U，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ng／m1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。

(3)超聲心動圖：二維超聲心動圖：左室短軸面后內側乳頭肌回聲增強增大，二尖瓣關閉不全；多普勒超聲心動圖：左室流入道可見收縮期反流面積6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關閉不全。

(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門中央部分透亮度低而模糊，兩肺門部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現。

2．輔助檢查分析

該患者心肌酶譜不正常，心電圖Ⅱ、III、aVF導聯出現病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動圖提示后內側乳頭肌運動功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發生的原因。急性左心衰竭的診斷主要依據其典型的臨床表現和病因。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關閉不全 竇性心律 心功能IV級

（2）急性左心衰竭 2．診斷依據：

(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現活動后呼吸困難、喘息、強迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過性升高。心界向左擴大，第一心音減弱，可聞及舒張早期奔馬律。

(2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實驗室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動圖提示前乳頭肌運動功能不良。

(3)胸部x線片提示肺淤血。3．鑒別診斷：

(1)支氣管哮喘：常有反復發作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發作時以喘息為主要表現，肺部叩診呈過清音、肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張治療有效。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。

(2)急性肺栓塞：典型病例出現呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現，及肺部啰音、P2亢進和奔馬律三大主要體征，嚴重時可出現血壓下降甚至休克。鑒別的要點尤其需注意是否存在深部靜脈血栓（尤其下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應強調進一步進行下列實驗室檢查：①心電圖：典型改變有SIQIIITIII波型(I導聯深S波，Ⅲ導聯顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。②胸部X線表現：多樣化，可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節段性分布，以右側多見；當較大肺葉或肺段動脈阻塞時，表現為阻塞區域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態為肺外周楔形影，尖端指向肺門。③胸部CT和MRI：可有效顯示中心性血栓栓塞。④肺動脈造影：是診斷最正確可靠的方法；⑤血氣分析：85％有明顯低氧血癥。

(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：指由心源性以外的各種肺內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭；臨床表現為呼吸頻數和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強心利尿等治療效果較好；而ARDS的呼吸困難與體位無關，對強心利尿等治療效果不好。還可通過測定PAWP(肺嵌壓)、超聲心動圖檢測心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。治療

1.治療原則：急性左心衰竭時，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。2.治療方案：

（1）搶救措施：①坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。②高流量給氧，氧氣瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④靜脈給血管擴張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房顫動伴快速心室率，或已知心室擴大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類藥物強心治療，但在急性心肌梗死急性期24小時內不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。⑥無禁忌癥可使用嗎啡，鎮靜減少額外心臟負擔，同時舒張小血管。⑦氨茶堿解除支氣管痙攣。⑧其他：四肢輪流三肢結扎、主動脈內球囊反搏術等。

（2）消除誘因。（3）治療原發疾病。

病例二 勞力性心絞痛 病史

1．病史摘要：

陳××，男，66歲。主訴：反復勞力性心前區疼痛2年，頻發心前區疼痛2個月。患者近2年來上4層樓時出現心前區疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續約幾十秒至1分鐘，休息約1分鐘后可緩解，每個月發作1～2次。近2個月在用力、情緒激動時反復發作心前區悶痛，持續時間延長達10分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時伴左上肢酸痛，心前區疼痛與左上肢疼痛同時發作或消失，經休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分鐘后心前區疼痛方可緩解，每個月發作5～6次。原發性高血壓病史10年，血壓控制不詳；嗜煙(20支／天，30年)，飲少量酒。

2．病史分析：

(1)胸痛的病史采集應重點強調疼痛的誘因、部位、性質、持續時間，放射痛，誘發或緩解疼痛的因素等，以詳細了解胸痛的特點，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死，心包炎、主動脈夾層瘤等，呼吸系統疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系統疾病，如胃食管反流癥等所致。

(2)體格檢查和輔助檢查要側重于上述疾病的鑒別：用力或情緒激動后心前區悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，往往提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則多考慮心包炎；疼痛與呼吸有關考慮胸膜炎；當胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時高度懷疑急性肺梗死；胸痛多發生在進食后，臥位時加重，常提示胃食管反流癥。

(3)病史特點：①男性，有高血壓和吸煙史，血壓控制不詳。②用力和情緒激動時出現胸痛。③胸痛特點為持續性心前區悶痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可緩解。體格檢查

1．結果：

T 36.6℃，P 70次／分，R 18次／分，Bp 165／97mmHg。

一般情況可，急性病容，自動體位，神志清楚，檢查合作；眼瞼無蒼白，口唇無發紺；頸軟，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大；胸廓無壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音；心界無擴大，心率70次／分，心音有力，律齊，各瓣膜區未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及腫大；脊柱、四肢正常；神經系統檢查無異常。

2．體檢分析：

(1)查體特點：除血壓高以外，無其他陽性體征。

(2)該患者有有高血壓病史，且血壓控制不滿意，出現典型的心絞痛表現，近幾天疼痛加重，需要排除主動脈夾層，但由于血壓升高不突出，且胸痛不是突然發作，且非劇痛，所以主動脈夾層的可能性不大。肺部無陽性發現，無呼吸節律的改變，胸廓壓痛，可排除胸廓病變、胸膜炎等呼吸系統疾病。腹部查體無陽性發現，應結合輔助檢查排除胃食管反流癥的可能。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。(2)實驗室檢查：血常規：Hb 120g／L，WBC 5.2×109／L，Plt 255 ×109／L。尿常規：蛋白陰性，鏡檢未見異常。生化：尿素氮5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；總膽固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmol／L ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌鈣蛋白I(cTnI)0.01ng／L。

(3)胸部X線：見主動脈弓迂曲，余未見異常。

(4)超聲心動圖：提示左心室、左心房略大，室間隔中下部及心尖部運動幅度降低，與左室后壁運動不協調。

(5)運動平板：運動試驗陽性，運動中V4～V6導聯ST段壓低0.2~0.4mv。2．輔助檢查分析：

(1)該患者心電圖僅有缺血性表現，實驗室檢查示心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x線沒有發現肺部和胸膜病變炎癥，可排除肺梗死；運動試驗陽性，超聲心動圖發現左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運動幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心絞痛。未發現胸部主動脈夾層的表現，根據病史，含服速效救心丸、消心痛可緩解胸痛，可排除主動脈夾層。

(2)心絞痛的體征和實驗室檢查無特異性，診斷主要依賴典型的心絞痛、發作時的心電圖改變、超聲心動圖及運動平板等輔助檢查，冠狀動脈造影可直接顯示是否有冠狀動脈疾病，提供診斷的直接證據。診斷與鑒別診斷 1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 左室、左房略大 竇性心律 心功能II級

（2）高血壓2級，極高危組 2．診斷依據：

(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前區、向左上肢放射，多發生在用力和情緒激動時，提示勞力性心絞痛；胸痛程度2年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩解，3個月來加重，速效救心丸、消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。

(2)輔助檢查提示：心電圖左胸導聯ST段壓低大于0.05mV，T波低平；運動試驗陽性；超聲心動圖也提示心肌缺血性改變。

3．鑒別診斷：

(1)急性心肌梗死：胸痛持續時間較長，且程度較重，心電圖和心肌酶譜呈動態改變。本病例的心電圖和心肌酶均不支持急性心肌梗死的診斷。

(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或下肢手術史，胸痛發作時伴有呼吸困難和明顯的低氧血癥，心電圖顯示典型的SIQIIITIII改變，擴血管劑治療一般無效，而且本病例胸部x線檢查未發現異常，可排除此診斷。

(3)主動脈夾層瘤：多發生高血壓控制不滿意的患者，胸痛表現為劇烈的撕裂樣疼痛，位置可移動變化，并出現雙側肢體血壓的差異，硝酸酯類藥物無效。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為心前區悶痛，服用消心痛有效，也沒有影像學檢查支持主動脈夾層瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前區疼痛外，應有心電圖、胸部X線和超聲心動圖檢查結果提示急性心包炎，本病例可排除。

(5)胃食管反流病：疼痛多發生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難，運動試驗和心電圖沒有陽性表現，消化道內鏡檢查可確診。本病例運動試驗陽性支持心絞痛的診斷。治療

1.治療原則：改善心肌供血，預防動脈粥樣硬化的發生和發展；控制高血壓。2.治療方案：

(1)發作時：①休息；②藥物治療（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）。

(2)緩解期：抗凝，控制血壓，降低血脂，改善飲食、控制糖尿病，適當鍛煉、健康教育。病例三 心肌梗死 病史

1．病史摘要：

張××，男，56歲。主訴：發作性胸痛3天，心前區疼痛3小時。

患者入院前3日始感勞累后心前區悶痛，休息后緩解，每日發作3~4次，每次持續3～10分鐘不等，未就醫。入院當日凌晨突感心前區劇烈壓榨性疼痛，持續不緩解，向左肩、背部放射，伴大汗，無惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發病后3小時急診入院，入院時發生暈厥2次。既往否認高血壓及冠心病病史，否認消化道潰瘍史，1個月前有顱腦外傷史。2．病史分析：

(1)要注意胸痛的特點，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能，詢問過程中應注意是否有危險因素。

(2)體格檢查和輔助檢查應側重于心肌梗死與心絞痛的鑒別，還應注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前區壓榨性疼痛，伴放射痛和大汗，應高度懷疑急性心肌梗死。

(3)病例特點：①男性，無冠心病危險因素。②心前區疼痛突然發作并加重，無明顯誘因。③胸痛為心前區壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經休息后無緩解。體格檢查

1．結果：

T 36.6℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。

發育正常，營養中等，急性痛苦面容，自動體位，神志清楚，檢查合作；口唇輕度發紺；頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，無頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中；胸廓無畸形及壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率84次／分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區未聞及雜音，無心包摩擦音，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大；四肢及神經系統檢查未見異常。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①生命體征不平穩，血壓明顯降低，出現暈厥。②痛苦面容，說明胸痛程度較劇；③口唇發紺，提示缺氧；第一心音低鈍，提示可能有心功能降低。④頸靜脈怒張，提示右心功能受損。

(2)病例特點：生命體征不平穩，伴暈厥，提示可能在原發心臟病的基礎上發生了心源性休克；上述體檢特點與病史結合分析應高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，心率96次／分，II、III、aVF導聯分別呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／II 大于1；V7-9導聯呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分鐘后復查心電圖：在以上表現的基礎上，由Ⅰ0房室傳導阻滯漸變為III0度房室傳導阻滯，結性逸搏心律27~35次／分。

(2)實驗室檢查：血常規：Hb 127g／L，RBC 4.18×1012／L，WBC 8.2×109／L、N 0.85、L 0.15，Plt 255×109／L；尿常規：蛋白(一)，鏡檢未見異常；心肌酶：門冬氨酸氨基轉移酶(AST)68U／L、乳酸脫氫酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌鈣蛋白I(cTnl)0.2ng／L。

(3)冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段完全閉塞，左回旋支50％狹窄。2．輔助檢查分析：

（1）心電圖II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。（2）ST段抬高III／II大于1，血壓下降，提示右心室梗死可能。

（3）患者入院后，竇性心律轉為逸搏心律，提示右冠狀動脈病變可能，因為竇房結和房室結的供血大部分來自右冠狀動脈。（4）心肌酶譜：CK-MB超過正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據患者胸痛和心電圖改變，急性心肌梗死的診斷基本確立。

（5）冠狀動脈造影的結果證實以上的推測，病變血管為右冠狀動脈。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心臟不大 II0度房室傳導阻滯，結性逸搏 心功能II級（2）心源性休克 2．診斷依據：

(1)典型胸痛病史和不穩定的血流動力學改變：休息時突然發生的心前區壓榨樣疼痛，持續不緩解；出現低血壓。

(2)體格檢查：血壓低、無肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯征。

(3)心電圖動態改變：Ⅱ、III、aVF導聯分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V7-9導聯呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，結合右心衰竭的表現，也提示右室梗死。

(4)根據心肌酶譜的陽性表現和冠狀動脈造影的客觀發現可做出診斷。3．鑒別診斷：

(1)心絞痛：典型心絞痛一般疼痛程度較輕，持續時間較短，發作時心電圖ST段壓低(除變異型心絞痛)，服用硝酸甘油有效。

(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或者下肢手術史，胸痛發作時，出現呼吸困難和低氧血癥，心電圖出現典型的SIQIIITIII改變，使用擴血管劑一般無效，胸痛難以緩解，胸部x線、CT等影像學檢查可排除。

(3)主動脈夾層瘤：患者一般血壓較高，胸痛較劇烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動改變，出現雙惻肢體血壓的差異；胸腹部CT、經食管超聲、磁共振助鑒別。

(4)胸廓疾病：如肋間神經痛、帶狀皰疹、肋軟骨炎等，疼痛部位固定，局部有壓痛，心電圖和心肌酶檢查無異常。

(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根據患者既往病史及影像學檢查可排除。治療

1．治療原則:(1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮靜、止痛、維持血流動力學穩定，抗血小板治療。糾正心律失常，心率減慢或出現房室傳導阻滯可給予臨時起搏治療。根據適應證盡早血運重建挽救瀕臨死亡的心肌。等病情穩定后，給予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代謝等處理（同心絞痛）。

(2)急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補液，維持右心室前負荷，降低后負荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。病情沒有穩定前，慎用硝酸酯和利尿劑。

2．治療方案:(1)一般處理：臥床休息、吸氧、心電監護、鎮靜、止痛（嗎啡），患者血壓較低暫時不用硝酸甘油。

(2)臨時起搏治療。(3)糾正心源性休克。

(4)再灌注治療：患者1個月前有頭顱外傷史，未予溶栓治療，待血液動力學穩定后，首選直接PTCA治療。

(5)藥物治療：對癥治療。

病例四 陣發性室上性心動過速 病史

1．病史摘要: 丁×，女，37歲。主訴：發作性心悸18年，加重半年。

患者有陣發性心悸發作病史18年，每年發作10余次，每次發作前均無明顯誘因，心悸發作的特點為突發突止，持續數分鐘至數小時不等，開始發作時自己誘發惡心或壓迫眼球后可終止發作；近半年以來心悸發作比較頻繁，且發作時伴胸悶、出汗及頭暈，需靜脈注射“心律平”等藥物方可終止發作，但無黑矇及意識喪失。既往體健，否認心臟病、肺部疾患等其他病史，無外傷手術史和藥物過敏史；家族史無特殊。

2．病史分析：

(1)心悸的問診應注意詢問發作時的癥狀特點、持續時間及緩解方式等，癥狀的嚴重程度往往取決于發作時心室率以及發作的持續時間，也與原發心臟病變的嚴重程度有關。(2)病例特點：患者無器質性心臟病，心悸突發突止，持續時間長短不一；刺激迷走神經或靜脈注射“心律平”可終止發作。體格檢查

1．結果：

T 36.4℃，P 80次／分，R 20次／分，Bpl20／70mmHg。

一般情況可，發育正常，營養中等，自動體位，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜未見黃染及出血點；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心尖搏動點位于左側第5肋間鎖骨中線內側0.5cm處，搏動范圍為2.0cm2，心界無擴大，心率80次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，周圍血管征陰性；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：查體無陽性體征，可初步排除器質性心臟病引起的心律失常。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，QRS波起始部分粗鈍(稱Δ波)，預激綜合征A型，PR間期0.08秒，Vl～V3導聯繼發性ST-T改變；發作時心電圖，異位心律，陣發性室上性心動過速(心室率167次／分)。(2)實驗室檢查：PT-INR（凝血時間和國際標準化比值）1.07，肝腎功能、血糖、血脂及電解質均正常。

(3)胸部X線：雙肺野未見浸潤性病變，心外形正常。

(4)超聲心動圖：各房室腔大小正常，各瓣膜回聲及開放尚好，CDFI（彩色多普勒顯像）可見輕度二尖瓣反流。

2．輔助檢查分析：

心電圖檢查PR間期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可見粗鈍的Δ波，V1導聯QRS波群向上，提示A型預激綜合征。發作時心電圖QRS波形態與時限均正常，II、III、aVF導聯P波為逆行型，心室率167次／分，節律規則，支持本病的診斷。診斷與鑒別診斷

1．診斷：預激綜合征(A型)陣發性室上性心動過速 2．診斷依據：

(1)無器質性心臟病史。

(2)心動過速發作突發突止，持續時間長短不一。

(3)心電圖提示A型預激綜合征，發作時心電圖提示陣發性室上性心動過速． 3．鑒別診斷：

(1)房性心動過速：①自律性房性心動過速：心電圖表現為：心房率通常為150~200次／分，0P波形態與竇性不同，可出現III型或II型房室傳導阻滯，刺激迷走神經不能終止心動過速，反而加重房室傳導阻滯。②折返性房性心動過速：常發生于手術瘢痕或解剖異常部位，心電圖表現為：P波形態與竇性不同，心動過速多數可以由心房程序刺激誘發及終止。該患者無器質性心臟病史，心動過速突發突止，發作時心電圖提示QRS波節律規則，刺激迷走神經可以終止發作，可助鑒別。

(2)心房撲動：有無器質性心臟病均可發生，出現房室傳導比率異常時心室率不規則，心音強度可出現變化；心電圖表現為：P波消失，出現規則的鋸齒狀撲動波，撲動波之間等電位線消失，心房率通常為250~350次／分，心室率通常為150次／分(2：1房室傳導)。與本例患者心電圖表現不同。

(3)非陣發性交界性心動過速：常見于洋地黃中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心臟瓣膜手術后，偶見于正常人。心動過速開始與終止時心率逐漸變化，心率70～150次／分，心律規則，QRS波不寬，自主神經張力變化可影響心率。本例患者心動過速突發突止，心電圖的表現可與之鑒別。治療

1.治療原則：無心動過速發作或偶有發作且癥狀輕微者，無需治療；心動過速發作頻繁且伴有明顯癥狀者，應給予治療（藥物、導管消融術、外科手術等）。

2.治療方案：

（1）急性發作時：刺激迷走神經（頸動脈竇按摩、Val—salva動作，誘導惡心、面部浸冰水等）；藥物（維拉帕米、普羅帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流電復律（嚴重心絞痛、低血壓、心力衰竭時應立即電復律，但正在治療應用洋地黃者除外）；食管調搏或靜脈心房／室起搏。（2）防止發作：發作頻繁或伴嚴重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，應首選射頻消融術。

病例五 主動脈瓣狹窄 病史

l．病史摘要：

楊××，男，67歲。主訴：反復發作心悸8年，發作性暈厥4年，胸痛伴氣短2月。患者8年來反復發作心悸，近4年來每當體力活動時會突感頭暈、隨即摔倒、出現意識不清，2~3分鐘后可自行緩解，每年發作1~2次。近半年來每月暈倒2~3次，均于體力活動后發作，歷時數秒鐘，無抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，無感覺及運動異常。2月前輕微活動后即感氣短，伴心前區壓榨樣疼痛、無放射痛，在當地醫院住院治療后癥狀減輕出院(治療過程不詳)。本次就診前6小時在吃飯過程中突感胸悶不適、氣短明顯，到急診科就診后收入院。發病以來，無發熱、咳嗽、咳痰和夜間陣發性呼吸困難，無腹脹、腹痛，無下肢水腫。否認高血壓、糖尿病及其他病史。吸煙30年，20支／日。

2．病史分析：

(1)暈厥的病史詢問應重點強調暈厥發作的時間、次數及伴隨癥狀；通過對暈厥特點的詢問，初步分析判斷引起暈厥的常見原因：①心源性：如心律失常(室速、病竇、III0房室傳導阻滯等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動脈瓣疾病等。②腦源性：短暫性腦缺血(TIA)，頸椎病等。暈厥伴有心前區壓榨樣疼痛和氣短首先應考慮的原因為心血管疾病，應作進一步體格檢查及輔助檢查以明確診斷。

(2)暈厥伴心前區壓榨樣疼痛和氣短首先應考慮有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主動脈瓣疾病。應進一步詳細詢問有無冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的病史等，同時還應詢問有無心肌病家族史及風濕病史。

(3)病例特點：①老年男性，體力活動后出現暈厥。②輕微活動后即感氣短，伴心前區壓榨樣疼痛。③無高血壓、高脂血癥及糖尿病史，也無心肌病家族史。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。

發育正常，營養中等，自動體位，急性病容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜無淤斑、淤點、出血點和黃染；口唇發紺，咽無充血；頸軟，頸靜脈輕度充盈，無頸動脈異常搏動；胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心前區無隆起，心尖搏動在第6肋間左鎖骨中線外l.0cm處，搏動范圍2.5cm2，未觸及震顫和心包摩擦感，心界向左下擴大，心率86次／分，律齊，A2低鈍，二尖瓣聽診區可聞及II級收縮期吹風樣雜音，主動脈瓣第一、二聽診區可聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：

查體特點：①主動脈瓣第一、二聽診區聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導，心界向左下擴大，A2低鈍，脈壓差減小，考慮可能有主動脈瓣狹窄。②頸靜脈無怒張，雙肺未聞及濕性啰音，心率不快，無奔馬律，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，說明目前無心功能不全的表現。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：WBC 6.2X109／L、N 0.67、L 0.30，血沉5mm／h；尿常規正常；血生化：尿素氮7.9mmol／L，肌酐 108μmol／L；K+3.5mmol／L、Na+135mmol／L、Cl-108mmol／L；肝功能、血脂、血糖均正常。

(2)心電圖：竇性心律，電軸左偏，SV1+RV5＝6.0mv，V3-5導聯T波倒置。

(3)胸部X線：左房左室增大，左心緣下1／3處向外膨出、呈靴形心外形，升主動脈擴張，主動脈結輕度增大，可見主動脈瓣鈣化。

(4)超聲心動圖：主動脈瓣呈二葉式，主動脈瓣開放幅度減小，為6mm，開放速度減慢，瓣葉增厚，反光增強，開放面積0.5cm2/m2；主動脈根部擴大，為39mm，左室后壁及室間隔呈對稱性肥厚，左室流出道增寬；多普勒超聲測得主動脈瓣血流速度加快，跨瓣壓差約97mmHg。(5)導管檢查：冠狀動脈造影提示冠狀動脈未見明顯狹窄；左室造影EF0.57、主動脈跨瓣壓差90mmHg。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者心肌酶譜正常，心電圖無病理性Q波及ST段改變，冠脈造影冠狀動脈未見異常，盡管有心絞痛發生，但可排除心肌梗死。

（2）X線及心電圖提示有左室增大表現，主動脈瓣鈣化，查體發現主動脈瓣區有收縮期噴射樣雜音，可初步診斷為狹窄。

（3）超聲心動圖是判斷心臟瓣膜病的客觀指標，可明確是否存在心臟瓣膜病。該患者為老年男性，應將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動圖檢查提示二葉式主動脈瓣，提示病因為先天性主動脈瓣膜病變。

（4）導管檢查主要提供精確的跨瓣壓差，能準確判斷瓣膜狹窄程度，對制定治療決策非常重要。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

先天性瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄 左房左室增大 竇性心律 心功能III級 2．診斷依據：

(1)勞力性暈厥、心前區疼痛及呼吸困難，稱為主動脈瓣狹窄“三聯征”。輕體力活動時出現氣短，提示心功能不全。

(2)體格檢查：脈壓差小，主動脈瓣聽診區可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動脈瓣區第二心音減低。

(3)心電圖及X線片均提示左室肥厚。

(4)超聲心動圖發現主動脈瓣呈二葉式，開口僅有6mm，多普勒檢查主動脈瓣跨瓣壓差約97mmHg。

(5)心導管檢查提示主動脈瓣跨瓣壓為90mmHg，提示主動脈瓣重度狹窄。3．鑒別診斷：(1)冠心病：患者有勞力性暈厥、心前區疼痛，應與急性心肌梗死和心絞痛鑒別。患者暈厥及心前區疼痛發作時無心律失常、心電圖無ST段動態改變和病理性Q波、心肌酶譜正常、超聲心動圖未發現節段性室壁運動失調、冠狀動脈造影未見明顯狹窄，可排除冠心病。

(2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表現為胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴射狀，主動脈瓣區第二心音正常。超聲心動圖提示左室壁不對稱性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室后壁之比≥1.3，收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴有二尖瓣前葉向前移位而引起二尖瓣反流。

(3)心律失常：盡管嚴重心律失常(室速、室顫、III0房室傳導阻滯、病態竇房結病態綜合征)可導致暈厥，但查體時除有心率過快或過慢或心律不齊外，往往無器質性心臟雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動圖無心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。

(4)TIA：患者常有高血壓或動脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時可伴有頭昏、惡心、嘔吐，無心絞痛及心臟器質性雜音等體征，可出現神經系統定位體征，超聲心動圖提示瓣膜無病變。治療

治療原則：

1．避免體力活動，防治感染性心內膜炎。

2．糾正心衰時慎用擴動脈劑(如硝普鈉、酚妥拉明等)及洋地黃制劑。3．凡出現臨床癥狀者應及早考慮手術治療。

病例六 急性心臟壓塞 病史

1．病史摘要：

張××，男性，28歲。主訴：胸痛、呼吸困難2月，加重1天。

患者2月前無明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動后明顯，伴午后低熱、體溫37.5-37.8℃，盜汗，無畏寒、寒戰，有聲音嘶啞，無咳嗽、咳痰及咯血，未到醫院診治。l天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病后時患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，體重無明顯變化。

2．病史分析：

(1)病史特點：①青年男性；緩慢起病，病程較長。②主要表現為胸痛、呼吸困難，呈進行性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。

(2)病史分析中呼吸困難應考慮的問題：

①肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為a．吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹窄所致，常見于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b．呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變如彈性減弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c．混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實質性病變等。

②心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。③中毒性呼吸困難：各種原因的內因性或外因性中毒所致。呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困難伴有胸痛，常見于自發性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。體格檢查

1．結果：

T 37.8℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。

患者一般情況較差，發育正常，端坐位，意識模糊；皮膚黏膜未見黃染；淺表淋巴結無腫大；口唇輕度發紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；左下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫略增強、左肩胛下區叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動度正常、觸覺語顫無增強或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏動未見，心濁音界向兩側擴大，改變體位(由坐位變為臥位)時，第2、3肋間的心濁音界增寬，聽診心音遙遠，心率120次／分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞心包叩擊音，無雜音，未聞心包摩擦音，周圍血管征陰性，奇脈；腹軟，肝劍突下6cm，右肋緣下2cm、質韌、無觸痛和叩痛，脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢浮腫。

2．體檢分析：

查體特點：①心音減弱，心率增快。②心濁音界向兩側擴大，由坐位轉變為臥位時，第2、3肋間的心濁音界增寬。③心前區聞及心包叩擊音。④Ewart征：左肩胛角下出現濁音，語顫增強，聞及支氣管呼吸音。⑤靜脈淤血征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大，雙下肢浮腫。⑥奇脈征。⑦動脈系統血壓降低（80／50mmHg）。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心動過速，120次／分，QRS波低電壓，P、QRS、T波出現電交替，除aVR導聯外，各導聯ST段呈普遍的弓背向下抬高。

(2)實驗室檢查：白細胞計數6.0×109／L，N 0.65，L 0.35，紅細胞沉降率80mm／h；結核菌素試驗強陽性反應；心肌酶正常。

(3)胸部X線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位改變而移動，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動減弱。

(4)超聲心動圖檢查：心包間隙出現無回聲液性暗區，液性暗區寬度>2cm。2．輔助檢查分析：

（1）患者心肌酶正常；心電圖除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無ST-T的動態變化，不支持急性心肌梗死的診斷。

（2）X線顯示雙肺野清晰，無陰影，可除外呼吸系統疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動，提示大量心包積液。

（3）超聲心動圖顯示心區間隙出現無回聲液性暗區，且寬度>2cm，提示大量心包積液，有確診價值。

（4）結核菌素試驗強陽性，結合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結核。診斷與鑒別診斷

1．診斷：(1)結核性心包炎(2)急性心臟壓塞 2．診斷依據：

(1)患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進行性加重。(2)青年男性，起病時有胸痛，午后低熱、盜汗。

(3)心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側擴大、且隨體位改變，聞及心包叩擊音，奇脈征。

(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統淤血的表現：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。

(5)X線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動。(6)超聲心動圖：心包間隙出現無回聲液性暗區，寬度>2cm。(7)血沉快，結核菌素試驗強陽性。3．鑒別診斷：

(1)心源性呼吸困難：特點為①即往有心臟病史。②表現為勞力性呼吸困難。③雙肺底可聞及濕啰音。④X線檢查發現心外形擴大，肺淤血的征象。⑤靜脈壓正常或升高。

(2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴重程度取決于積液產生的速度及積液量，急速而大量積液時呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部B超檢查發現胸腔積液，而超聲心動圖無心包積液的征象。(3)急性肺水腫：特點患者突然出現胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發紺和咯大量淺紅色泡沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴大，心率增快和奔馬律；雙肺出現彌漫性濕啰音及哮鳴音；胸部X線檢查提示心影擴大，肺淤血。治療

1．治療原則：解除心臟壓塞、恢復有效血流循環；明確病因，治療原發病；對癥治療。2．治療方案：

（1)緊急心包穿刺放液或切開引流。(2)治療原發病

(3)對癥治療：擴容、擴血管、改善呼吸困難、控制感染等。

病例七 慢性肺源性心臟病并發呼吸衰竭 病史

1．病史摘要：

夏××，男，78歲。主訴：反復咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發加重10天。患者近50年來反復發作陣發性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節常反復發作。近10年來在咳嗽、咳痰反復發作的基礎上出現活動后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當地醫院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動在“37.5℃~38.0℃”，無盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年戒煙；無飲酒嗜好。

2．病史分析：

(1)病史采集應重點強調咳嗽性質、發生時間，有無咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過程。通過對病史的仔細詢問，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導致的肺心病，但仍需要與冠心病、風心病、擴心病等心臟病鑒別。

(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。

(3)病史特點：①老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時發病。②反復發作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐漸加重，發作頻繁。③在咳嗽、咳痰反復發作的基礎上，漸起活動后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發加重。體格檢查

1．結果：

T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％(吸氧)。

發育正常，營養中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無黃染，口唇發紺；淺表淋巴結無腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細濕啰音和少許哮鳴音；心前區無隆起，劍下見心臟搏動，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠，心率120次／分，律齊，P2亢進，三尖瓣區可聞及III級收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性；雙下肢明顯凹陷性水腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①心動過速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發紺。②肺氣腫征（+），兩肺可聞及細濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發作。③右心室肥大和右心衰竭表現：頸靜脈怒張，劍突下見心臟搏動，P2亢進，三尖瓣區聞及III級收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性，雙下肢明顯凹陷性水腫。

(2)該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現，提示肺心病并呼吸衰竭可能。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：Hb 114.0g／L，RBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰細菌培養陰性；肝功能：總蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；腎功能和電解質正常；血氣分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。(2)肺功能檢查：一秒量占預計值％(FEV1％)27％，一秒量(FE V1／FVC％)34％，一氧化碳彌散量占預計值％(DLCO％)46％，氣道阻力占預計值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。

(3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門血管增粗，以右下肺動脈干為甚，其橫徑大于1.5cm，肺動脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室 增大。

(4)心電圖檢查：Ⅱ、III、aVF導聯P波高尖，PVl電壓達3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V 6導聯S波較深，R／S幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動圖檢查；右心室內徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室內徑的比值為1.8，右心室流出道／左心房內徑比值為1.5。

2．輔助檢查分析：

該患者的實驗室檢查：白細胞總數和中性粒細胞比例均增高提示有細菌感染；血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)COPD(III級)急性發作期

(2)慢性肺源性心臟病急性加重期 右心擴大 心功能III級并Ⅱ型呼吸衰竭 2．診斷依據：

(1)老年男性，反復發作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發加重10天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。

(2)體檢有心動過速、呼吸急促、口唇發紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細濕啰音；P2亢進，三尖瓣區聞及III級收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性和雙下肢浮腫。

(3)血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭。

(4)肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高。(5)心電圖表現右心房、右心室肥大。

(6)胸部X線表現為慢支炎、肺氣腫、肺動脈高壓和右心室增大。(7)超聲心動圖符合慢性肺源性心臟病改變。3．鑒別診斷：

(1)冠心病：肺心病與冠心病均多見于老年人，冠心病患者發生心力衰竭時，亦可出現心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現，與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現，若有左心衰竭的發作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發現心界向左下擴大，心絞痛發作時作心電圖檢查，可發現缺血型S-T-T改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。肺心病合并冠心病時鑒別比較困難，應仔細詢問病史和體格檢查，并進行相關的心、肺功能檢查加以鑒別。

(2)風濕性心瓣膜病：慢性肺心病時，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉位，可出現三尖瓣相對狹窄或相對性關閉不全引起的舒張期雜音和（或）收縮期雜音，與風濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風濕性心臟病多見于青少年，有風濕活動史，胸部X線、心電圖、超聲心動圖有助于鑒別。

(3）擴張性心肌病：擴張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現，易誤診為肺心病，但以下特點有助于鑒別：多見于中青年，超聲心動圖顯示左、右心擴大，以左心室為著；血氣分析僅有輕度低氧血癥，多無二氧化碳儲留；胸部X線可有肺淤血的表現，而無COPD和肺動脈高壓的特征性改變；無COPD的肺功能改變。治療

1．治療原則：積極控制感染，治療原發病，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

2．治療方案：

(1)抗感染治療：可用頭孢呋辛、頭孢曲松等抗生素靜脈滴注，或選用β—內酰胺酶抑 制劑/β-內酰胺酶聯合制劑如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等靜脈滴注。

(2)積極治療原發病。(3)控制心力衰竭。

(4)控制呼吸衰竭：建立通暢的氣道，可用異丙托溴銨或沙丁胺醇霧化吸人，必要時可用纖支鏡吸出分泌物；氧療：低濃度、低流量持續氧療；增加通氣量：合理應用呼吸興奮劑，合理應用機械通氣。

⑸營養支持治療。

病例八 支氣管哮喘 病史

1．病史摘要：

黃××，男，37歲。主訴：發作性喘息、咳嗽10余年，再發加重7天。

患者于10余年前淋雨后出現喘憋，喉中發出喘鳴音，有呼吸困難和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在當地醫院予“青霉素”、“氨茶堿”等藥物治療后上述癥狀緩解。此后每年均反復發作喘息、咳嗽，常于3～5月份多發，自服“氨茶堿”治療有效。半年前就診后診斷為“支氣管哮喘”，遵醫囑開始規律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“緩釋茶堿片”治療，仍有間歇咳嗽、氣促和夜間輕度喘息。7天前感冒后，上述癥狀再發，白天及夜間均發作氣促、咳嗽，活動后明顯，吸入“喘樂寧”可緩解，無發熱、膿痰、盜汗等癥狀。既往有過敏性鼻炎史，家族中其母親有支氣管哮喘病史。

2．病史分析：

(1)病史采集應重點詢問呼吸困難的特點及其伴隨癥狀、癥狀緩解的方式，詢問與本病相關的家族史和過敏史。通過仔細詢問病史，可以初步確定為支氣管哮喘，但需要與COPD、心源性哮喘、支氣管肺癌和氣胸等疾病鑒別。

(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，運動或勞累后呼吸困難加重；心源性哮喘的癥狀特點為夜間陣發性呼吸田難，咳粉紅色泡沫痰；支氣管肺癌可出現喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難，但咳嗽、喘息呈進行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無效；自發性氣胸表現為突然出現的呼吸困難，可有胸痛，平喘藥物治療無效。對有發作性呼吸閑難、喘鳴病史的患者，如平喘藥物治療有效，提示支氣管哮喘可能性較大。(3)病史特點：①中年男性，有過敏性鼻炎病史，其母有支氣管哮喘史。②反復咳嗽、喘息10余年，受涼易誘發本病的發作，平喘藥物治療有效。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 98次／分，R 22次／分，Bp 115／75mmHg。

發育正常，營養中等，急性病容，自動體位，神志清楚，查體合作；鞏膜及皮膚無黃染；淺表淋巴結無腫大；兩側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音增粗、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音；心前區無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率98次／分，律齊，無雜音；腹軟，全腹無壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：雙肺呼吸音增粗，、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音。(2)該患者陽性體征為呼氣性哮鳴音，結合病史提示支氣管哮喘可能。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：Hb 130.0g／L，RBC 4.2×l012 ／L，WBC 6.4×l09／L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝腎功能正常，電解質正常。

(2)肺功能檢查：一秒量占預計值％(FEV1％)60％，一秒量(FEV1／FVC％)52％，最大呼氣流速占預計值％(PEF％)58％，提示中度阻塞性通氣功能障礙；支氣管擴張試驗陽性。

(3)胸部X線：(發作時拍片)雙肺透亮度增加，膈肌下降。2．輔助檢查分析：

該患者的實驗室檢查：血常規提示嗜酸性粒細胞增高，肺功能檢查有中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性，有助于支氣管哮喘的診斷；胸部X線片在急性發作時可見雙肺透亮度增加，緩解期可正常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：支氣管哮喘急性發作期(中度)2．診斷依據：

(1)中年男性，既往有過敏性鼻炎史，其母親有支氣管哮喘病史。(2)反復喘息、咳嗽10余年，受涼常為誘因，平喘治療有效。(3)體格檢查：發作時雙肺呼吸音增粗、可聞及哮鳴音，無濕啰音。(4)肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性。(5)發作時胸部X線提示雙肺透亮度增加，膈肌下降。3．鑒別診斷：

(1)慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫：多見于中老年人，長期吸煙為最常見的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困難，且在運動或勞累后呼吸困難加重，胸部X線檢查有慢支炎和肺氣腫的改變。(2)心源性哮喘：多見于老年人，可有高血壓、冠心病、風心病、心肌病等心臟病病史。急性左心功能不全時的喘息癥狀（心源性哮喘）與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘的特點為夜間陣發性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律；胸部x線檢查可見心臟增大，肺淤血征。

(3)支氣管肺癌：中央型肺癌導致支氣管狹窄可出現喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難、肺部聞及哮鳴音。但肺癌引起的咳嗽、喘息癥狀呈進行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無效，痰中可找到癌細胞，胸部X線片、CT或MRI檢查、纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷。(4)自發性氣胸：病程較長的支氣管哮喘患者由于肺氣腫和肺大泡的形成，可在哮喘急性發作時可并發氣胸，表現為呼吸困難突然加重，可有胸痛，平喘藥治療效果不理想，通過體格檢查和胸部X線檢查可助診斷。治療

1．治療原則：堅持長期、持續、規范、個體化的治療原則：消除病因，快速緩解癥狀、平喘、抗炎，提高病人的生命質量。

2．治療方案：(1)消除病因。

(2)支氣管擴張劑：β2-受體興奮劑：可用吸入型長效β2-受體興奮劑，如沙美特羅或福莫特羅，或口服緩釋片劑；按需使用吸入型短效β2-受體興奮劑，如沙丁胺醇。茶堿類藥物；β2-受體興奮劑效果不佳時，可選用茶堿緩釋片。抗膽堿能類藥物：患者無法耐受β2-受體興奮劑可選用異丙托溴銨。

(3)抗炎藥物：常選擇吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特羅替卡松干粉吸入劑等。

(4)其他藥物：白三烯受體拮抗劑：如安可來或順爾寧。肥大細胞膜穩定劑，如酮替芬等。

病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病史

1．病史摘要：

彭××，男，53歲。主訴：發熱、咳嗽、咳鐵銹色痰12天。

患者12天前受涼后出現陣發性咳嗽、咳痰，痰為鐵銹色，及發熱、體溫最高達“39.6℃”，伴寒戰，有右側胸部刺痛、深呼吸時加重，在當地衛生所就診，具體用藥不詳，體溫曾一度正常，咳嗽減輕；10天前患者體溫再次升高，波動于“39.0℃”左右，寒戰明顯，在當地醫院住院治療，咳嗽、咳痰逐漸加重、氣短明顯，并出現表情淡漠，少尿。既往無特殊病史，無煙酒嗜好。

2．病史分析：

患者的主要癥狀為咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛，氣短，及發熱。在病史采集中，應重點詢問咳嗽、痰的性狀、胸痛及發熱的特點。根據患者的臨床表現，初步診斷為肺炎球菌肺炎；在呼吸道癥狀的基礎上，出現表情淡漠，少尿，應注意是否合并了感染性休克。體格檢查

1．結果： T 38.6℃，P 99次／分，R 22次／分，Bp 60／40mmHg。

發育正常，營養中等，自動體位，表情淡漠、檢查尚合作；口唇、指端輕度發紺，見口唇皰疹；皮膚黏膜未見黃染；頸軟，氣管居中；胸廓對稱，右下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫增強、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音，左肺觸覺語顫正常、叩診為清音、呼吸音正常、未聞異常呼吸音及啰音；心界無擴大，心率99次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾無腫大；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：右下肺肺實變體征：右下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫增強、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音。血壓降低、心率增快提示微循環灌注不良。(2)該患者陽性體征為右下肺肺實變體征和口唇皰疹，結合病史可診斷為肺炎球菌肺炎。在原發肺部感染的基礎上出現血壓降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：WBC 11.6×109／L、N 0.82、L 0.18。痰涂片革蘭染色多次發現革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌。痰培養為肺炎球菌。

(2)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。2．輔助檢查分析：

該患者實驗室檢查中血常規檢查提示白細胞和中性粒細胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌，痰培養為肺炎球菌。胸部x線片見右下肺肺實變體征。影像學檢查和痰細菌學檢查為診斷提供了確切的依據。診斷與鑒別診斷

1．診斷：肺炎球菌肺炎并感染性休克 2．診斷依據：

(1)急性發病，發熱、咳嗽、咳痰、痰為鐵銹色。

(2)口唇皰疹和右下肺肺實變體征，血壓降低、心率增快。(3)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。

(4)血常規檢查提示白細胞和中性粒細胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌，痰培養為肺炎球菌。

3．鑒別診斷：

(1)其他病原體引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出現寒戰、高熱、咳嗽等癥狀需與本病鑒別，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳膿血痰，病情重，且發展快，早期可出現周圍循環衰竭的表現；血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚原發感染病灶；胸部x線片示肺葉或肺段實變，其中可見液氣囊腔；確診主要依據血培養、痰培養發現葡萄球菌肺炎。

(2)干酪性肺炎：可有發熱、咳嗽、咳痰等癥狀需與本病鑒別，但是干酪性肺炎可有結核中毒癥狀和咯血；胸部x線片示肺部浸潤病灶多在肺尖或上肺，肺部浸潤病灶內可見空洞、鈣化等病變；痰查抗酸桿菌陽性，痰抗酸桿菌培養陽性；抗炎治療無效，抗結核治療有效。治療 1．治療原則：強效、廣譜抗感染治療；抗休克治療。2．治療方案：

(1)抗感染：第三代頭孢菌素或喹喏酮類抗生素。(2)抗休克：擴容，升壓，應用糖皮質激素治療等。(3)對癥支持治療。

病例十 血行插散型肺結核 病史

1．病史摘要：

王××，男，32歲。主訴：咳嗽、咳痰、發熱12天。

患者12天前無明顯誘因出現間斷性咳嗽，咳少量黃色粘痰，無異味；同時有發熱，體溫最高達“39℃”，多于午后出現，感乏力、全身不適，發熱前無明顯寒戰；在當地醫院按“肺部感染”給予“菌必治、病毒唑”等藥物治療，咳嗽略減輕，痰轉為白色，但體溫仍持續波動于“39℃~39.5℃”，并伴頭痛、惡心、嘔吐。發病以來無心悸、氣短、咯血，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛，無關節腫痛。食欲可，體重無明顯變化。既往5年前因胃潰瘍行“胃大部切除術”；吸煙20年，3~5支／天。

2．病史分析：

(1)病史采集應主要圍繞三個主要癥狀：發熱、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系統最常見的癥狀，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分為三類；慢性咽喉疾病、慢性支氣管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多為一般健康狀況良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支氣管疾病常見的疾病有慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管內膜結核等，慢性肺疾病常見的疾病有肺結核、慢性肺膿腫，肺真菌病、矽肺、肺間質疾病等。

(2)超過2周的發熱稱為長期發熱。引起長期發熱的原因有四大類：感染、血液病、結締組織疾病、惡性腫瘤。感染是長期發熱的最常見病因，在各種感染中，結核病是長期發熱主要的原因之一，此外其他的感染也較常見，如傷寒和副傷寒、亞急性細菌性心內膜炎、敗血癥等。血液病也易引起發熱，如深部惡性淋巴瘤，惡性組織細胞病等，進行性貧血，肝、脾、淋巴結腫大，出血傾向是提示血液病的線索。結締組織疾病常常成為長期發熱的診斷難題。惡性腫瘤生長迅速，當腫瘤組織崩解或合并感染時可引起長期發熱。

(3)綜合分析上述主要癥狀，可初步考慮的診斷為：肺結核、肺炎、支氣管肺癌等，進一步的輔助檢查將圍繞這幾個疾病展開。其他非感染性長期發熱疾病也可能并發呼吸系統癥狀，但病史提供的資料無其他癥狀加以佐證，故暫不予考慮。

(4)病史特點：①中年男性，有胃大部切除術病史和吸煙史。②咳嗽、咳痰，間斷發熱12天。③發熱以午后發熱為主。④體重無明顯變化。體格檢查

1．結果：

T 39.8℃，P 126次／分，R 21次／分，Bp120／80mmHg。

自動體位，神志清楚，急性病容；全身皮膚黏膜無紅斑及黃染；可觸及頸部淋巴結腫大；頸項強直，氣管居中；朐廓對稱，雙側觸覺語顫、胸廓擴張度一致，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率126次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音；腹平軟，肝在右肋緣下3cm和劍突下5cm處觸及，脾左肋緣下觸及，腹水征陰性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。

2．體檢分析：

該病例肺部陽性體征不多，有呼吸道感染癥狀的患者出現高熱、腦膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴結腫大，應高度警惕急性血行播散型肺結核（急性粟粒性肺結核）。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規(三次)示：WBC 6.4~7.8×109／L、N75%，L25%，RBC 4.05～4.12×109／L，Plt 103~123109／L ；尿、大便常規，肝腎功能、電解質均在正常范圍。

(2)血支原體、衣原體抗體均為陰性。

(3)PPD試驗陽性；痰涂片找抗酸桿菌3次均為陰性。(4)痰、血細菌培養(三次)為陰性。(5)咽拭子及痰涂片查真菌均為陰性。(6)肥達、外斐反應陰性。

(7)胸部x線片示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚。

(8)胸部CT示兩肺彌漫性微結節病灶，微結節病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。(9)腦脊液檢查結果提示結核性腦膜炎。2．輔助檢查分析

(1)根據多次血常規均正常，痰細菌培養、血細菌培養陰性，以及胸部x線檢查、胸部CT檢查可基本排除肺炎及急性肺膿腫。

(2)支原體抗體及衣原體抗體均陰性可基本排除非典型病原體所致的肺炎。

(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均為陰性，結合患者的病史、體格檢查和胸部x線檢查等可排除肺真菌病。

(4)胸部x線片示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT提示兩肺彌漫性微結節病灶，微結節病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致；患者血沉升高，PPD試驗呈陽性，可以考慮為急性血行播散型肺結核。診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)急性血行播散型肺結核并結核性腦膜炎 涂(一)初治(2)胃大部切除術后 2．診斷依據：

(1)突發高熱起病，伴呼吸道癥狀咳嗽、咳痰，一般抗感染無效。(2)體格檢查：雙肺呼吸音粗，肝脾、淋巴結腫大，腦膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PPD試驗呈陽性。

(4)胸部x線示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT示兩肺彌漫性微結節病灶，微結節病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。

3．鑒別診斷：

(1)傷寒：傷寒患者可出現高熱及肝脾腫大需與本病鑒別。但傷寒典型的熱型呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，肥達反應和血、大便培養可以確診。

(2)敗血癥：敗血癥起病急，寒戰伴高熱，近期常有感染史，血常規白細胞和中性粒細胞明顯升高，血培養陽性等有助于鑒別。

(3)新型隱球菌性腦膜炎：本病可出現頭痛、發熱、腦膜刺激征等表現，需與結核性腦膜炎相鑒別，但急性血行播散型肺結核并結核性腦膜炎的患者，除腦膜炎表現外，還有肺部結核的病變。兩者的腦脊液檢查結果比較相似，但腦脊液墨汁染色找到新型隱球菌即可確診為新型隱球菌性腦膜炎。治療

1．治療目的：在最短的時間內提供最安全和最有效的抗結核治療。2．治療方案：

(1)化療原則：早期、聯合、規律、足量、全程。

(2)化療方法：①“標準”化療：以INH、SM為基礎，加用PAS或EMB，每日給藥，療程多采用12~18個月。②短程督導化療：因療程太長，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3(或E3)H3R3 Z3／4H3R3。

(3)對癥治療。

病例十一 結核性胸膜炎 病史

1．病史摘要：

馬××，男，24歲。主訴：胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。

患者3周前無明顯誘因出現右側胸部隱痛、無放射痛，陣發性咳嗽，偶有小量白色粘痰，無鼻塞、流涕、咯血等癥狀。自服“感冒藥”及止咳藥后效果不佳。l周前漸感氣短，活動后加重，感全身乏力，發熱、體溫波動于“37.6~37.9℃”，無畏寒、寒戰和關節疼痛。既往體健，無煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)該病例為青年男性，主要表現為胸痛、咳嗽、呼吸困難和低熱。

(2)慢性咳嗽是臨床上最常見的呼吸系統癥狀之一。患者主要為干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病變引起咳嗽的特點。

(3)結合患者的年齡和病史特點，其呼吸困難首先考慮肺源性呼吸困難，下一步檢查的重點應是呼吸系統。

(4)綜合上述分析，要考慮有下列疾病的可能性：各種原因引起的胸腔積液、肺結核等。(5)病史特點：①青年男性，既往體健。②胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。③咳嗽為陣發性干咳，呼吸困難為漸進性發展。④伴全身乏力和發熱。體格檢查

1．結果：

T 37.9℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。

一般情況可，發育正常，自動體位，急性病容，神志清楚、查體合作；全身皮膚、黏膜無發紺、無黃染及出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；胸部對稱，右下胸廓擴張度減弱、右下肺觸覺語顫減低、右側肩胛下角線第7肋間以下叩診為濁音、余肺叩診清音、聽診右側肩胛下角線第7肋間以下呼吸音明顯減低，聞及少許濕啰音；心界無擴大，心率92次／分，律齊，心音正常，各瓣膜區未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)該患者查體發現右側胸腔積液征，結合患者的臨床表現有呼吸困難，首先應考慮胸膜腔積液。

(2)引起胸腔積液的疾病很多，臨床上最常見的是結核性胸膜炎，根據患者的年齡、病史，應把結核性胸膜炎作為第一診斷，同時要排除炎癥性胸膜炎和癌性胸膜轉移的可能。輔助檢查

1．結果：

(1)血、尿、大便常規；肝腎功正常。(2)血沉97mm／h。

(3)胸腔積液常規檢查：外觀為黃色、微渾濁，蛋白定性陽性，比重大于1.018，細胞總數700×106/L、N 0.20、L 0.80。

(4)胸腔積液生化檢查：總蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)245U／L，腺苷酸環化酶(ADA)201U／L。

(5)胸腔積液CEA小于10μg／L。

(6)胸部后前位片提示：右側中量胸腔積液。(7)PPD試驗呈陽性。

(8)痰結核菌檢查三次均為陰性。(9)胸膜活檢病理提示結核性肉芽腫。2．輔助檢查分析：

(1)體格檢查和胸部X線檢查均提示患者為右側胸腔積液．其胸腔積液為黃色微渾濁，性質為滲出液。

(2)胸腔積液常規檢查細胞總數輕度增高、以淋巴細胞為主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD試驗為陽性，高度提示結核性胸膜炎。

(3)胸腔積液常規檢查細胞總數輕度升高，不符合炎癥性胸膜炎的改變。

(4)胸腔積液檢查LDH輕度升高，CEA在正常范圍，結合患者的年齡，癌性胸膜炎的可能性也較小。(5)胸片未提示有肺內病變，因此患者痰中找結核苗多次均為陰性。

(6)對于診斷不明的胸膜疾病．胸膜活檢是明確診斷的最佳方法，但一般陽性率較低，可在不同部位進行多次胸膜活檢，以提高陽性串。診斷和鑒別診斷

1．診斷：右側結核性滲出性胸膜炎 2．診斷依據：

(1)年輕男性，胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。(2)查體示右側胸腔積液。

(3)胸腔積液性質為滲出液，血沉增快，PPD試驗陽性。(4)胸腔積液中ADA升高，細胞分類以淋巴細胞為主。(5)胸膜活檢病理診斷為結核性肉芽腫。3．鑒別診斷：

(1)細菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的臨床經過，胸腔積液多發生于肺炎的同側；胸腔積液中白細胞數明顯增高，中性粒細胞90％以上，胸腔積液涂片或細菌培養有致病菌生長可確診。

(2)癌性胸膜轉移：惡性腫瘤并發胸腔積液較為常見；胸腔積液的性質一般為血性，紅細胞較多；乳酸脫氫酶>500U／L、CEA明顯增高；從胸腔積液離心沉淀涂片找病理細胞是 診斷癌性胸腔積液最常見和特異性很強的檢查．胸膜活檢和胸腔鏡檢查也可以獲得病理學診斷。治療

1．治療原則：抗結核化療，同時胸腔穿刺抽液。2．治療方案：

(1)休息：患者在胸腔積液未消散時應臥床休息，一般2～3個月后恢復工作。(2)抗結核化療：同前一病例。

(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超過1000m1，以免發生復張性肺水腫．一般2—3次／周。

(4)糖皮質激素：嚴格掌握適應證，可給予潑尼松15~30mg／日，2~3次口服。

病例十二 肺 癌 病史

1．病史摘要：

沈××，男，59歲。主訴：咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天。

患者近半月來無明顯誘因出現咳嗽，為陣發性干咳，咳少量白痰，伴活動后氣短，近5天出現痰中帶血，疲乏無力，自測體溫為“37.5℃~37.9℃”，到我院門診就診，為進一步診治收住院。發病以來無胸痛、胸悶等癥狀，飲食、大小便正常，體重減輕約3Kg。既往體健。吸煙30余年，每日20支，少量飲酒。2．病史分析：

(1)病史采集得到的癥狀較少，應重點詢問咳嗽的性質，是否伴有金屬調，抗感染、止咳治療后癥狀是否有改善；痰中帶血、低熱除考慮呼吸系統感染外，對于長期吸煙的中老年患者，須考慮支氣管肺癌。

(2)進一步的體格檢查及輔助檢查要側重于支氣管炎、肺部感染及支氣管肺癌疾病的診斷和鑒別。

(3)病史特點：①中年男性，有長期大量吸煙史。②干咳、少量咳痰，痰中帶血和低熱。體格檢查

1．結果：

T 37.5℃，P 88次／分，R 22次／分，Bp 124／68mmHg。

發育正常，營養欠佳，自動體位，神志清楚、查體合作；皮膚黏膜未見發紺、黃染；淺表淋巴結未觸及；胸廓呈桶狀，兩肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可聞及干啰音、未聞及濕啰音；心界無擴大，心率88次／分，心律齊，心音無增強及減弱，未聞及心臟雜音；腹部查體無異常發現；手指末端膨大，呈杵狀。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵狀指、趾等。

(2)該患者陽性體征不多。右下肺局限性干啰音和杵狀指、趾較具特征性。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：WBC 8.2×109／L、N 0.75，L 0.25；血清CEA>20μg／L；痰查癌細胞陰性(3次)。

(2)胸部X線：兩肺透光度增強，右下肺內帶見一3cm×4cm類圓形塊影并右下肺不張。(3)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個腫大的淋巴結。(4)肺功能檢查：FVC、FEV1／FVC、MVV分別占預計值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通氣功能障礙。

(5)纖維支氣管鏡檢查：右中間支氣管遠端見腫物，將管腔完全堵死，腫物上覆壞死物，活檢后有少量出血；左側支氣管陰性。病理檢查示右中間支氣管黏膜鱗狀細胞癌Ⅱ級。

2．輔助檢查分析

該患者的實驗室檢查：血清CEA>20μg ／L，但痰癌細胞多次為陰性；X線胸片提示右下肺腫瘤并肺不張，胸部CT檢查更清楚的對腫瘤進行定位，并發現縱隔淋巴結轉移。纖維支氣管鏡檢查及活檢明確了診斷并做出了細胞分型、分級。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)右肺中央型鱗狀細胞癌Ⅱ級，并縱隔淋巴結轉移(2)右下肺阻塞性肺不張(3)慢性支氣管炎(遷延期)(4)慢性阻塞性肺氣腫 2．診斷依據：

(1)咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天咳嗽．活動后氣短；吸煙30年，每日20支。(2)體檢：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵狀指趾等。(3)胸部X線：兩肺透光度增強，右下肺內帶見一3cm×4cm類圓形塊影并右下肺不張。(4)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個腫大的淋巴結。(5)肺功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙。

(6)纖維支氣管鏡檢：右中間支氣管遠端見腫物，將管腔完全堵死。(7)病理檢查：右中間支氣管黏膜鱗狀細胞癌Ⅱ級。3．鑒別診斷：

(1)肺炎：寒戰、發熱、胸痛、氣短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳鐵銹色痰，抗感染治療炎癥多能很快吸收；纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查結果可明確鑒別。

(2)肺膿腫：原發性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，胸片可見炎性病灶和空洞、空洞厚壁、內有液平；癌性空洞多無明顯中毒癥狀，空洞多呈偏心性、內壁凹凸不平，纖維支氣管鏡和痰脫落細胞檢查有助于診斷。

(3)肺結核：肺門淋巴結核多見于兒童和老年人，常伴有結核中毒癥狀，結核菌素試驗呈陽性，抗結核治療有效；肺結核球有時易與肺癌混淆，結核球邊緣光滑、少毛刺、直徑多小于3cm、有完整的包膜、常有鈣化和衛星病灶，粟粒性結核需要和彌漫性肺泡癌鑒別，粟粒性結核胸片上表現為病灶大小相等核分布均勻的粟粒和結節，常伴有發熱和全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等、分布不均的結節狀播散灶，且有進行性呼吸困難． 治療

治療方案：該患者為肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能顯示為中度阻塞性通氣功能障礙，不宜手術治療，應選擇非手術的綜合治療方案。

病例十三 慢性胃炎 病史

1．病史摘要：

黃××，女，62歲。主訴：反復性上腹隱痛6年。

患者曾于6年前因進食過量出現上腹部脹痛，伴惡心，但無發燒、嘔吐及腹瀉等，自服中成藥后癥狀好轉；此后每當飲食不慎時即出現上腹隱痛，感上腹部悶脹不適，癥狀時輕時重，有時伴噯氣、偶有胃灼熱感、反酸。患病以來，患者食欲尚可，無劇烈腹痛發作史，亦無嘔血、黑便及體重下降等癥狀。既往體健，無慢性肝炎、糖尿病和高血壓等疾病史，無腹部手術史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：(1)對于腹痛病人必須認真采集病史，了解誘因的同時，重點強調疼痛的部位、性質、持續時間，緩解方式以及伴隨癥狀，初步判斷引起腹痛的臟器和病變性質。

(2)在采集病史時應對一些常見病的癥狀進行鑒別，使下一步的體格檢查及輔助檢查更有目的性和側重點。如進食油膩食物后誘發的右上腹陣發性絞痛，疼痛向右肩背部放射，應考慮膽囊炎和(或)膽結石；老年性腹痛患者，如有體重下降、嘔血或黑便，應高度懷疑消化道腫瘤；反復發作的上腹部隱痛、灼痛、饑餓痛或夜間痛，且發作有一定周期性和節律性，則消化性潰瘍的可能性較大；如患者長期服用有損傷胃黏膜副作用的藥物史需懷疑藥物性胃炎。同時應考慮是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否與腹部手術史有關。

(3)病史特點：①病程遷延，腹痛反復發作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且較輕，為隱痛。③伴有腹脹、噯氣、胃灼熱、反酸等消化道癥狀。體格檢查

1．結果：

T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。

一般情況可，發育正常，營養中等，自動體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無黃染、無淤斑、淤點和出血點；左鎖骨上淋巴結無腫大；瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；性界無擴大，心率86次／分，律齊，各瓣膜區無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃或腸蠕動波，劍突下偏左輕度壓痛，無反跳痛，膽囊區無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹水征(-)，肝濁音界存在，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，無血管雜音。

2．體檢分析：

(1)查體特點：僅有輕度左上腹壓痛，提示胃部疾病可能，但對疾病性質的診斷還須進一步檢查。

(2)該患者陽性體征僅有輕度左上腹壓痛，因此體檢時具有鑒別價值的陰性體征也很重要。如皮膚鞏膜黃染提示肝臟和膽囊疾病可能；而結膜蒼白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，則消化道腫瘤可能大；膽囊區壓痛提示膽囊疾病可能，如膽囊炎和膽結石等。這些體征陰性雖不能完全排除上述相關疾病，但可能性相對減少。輔助檢查

1．結果：

(1)胃鏡及活組織檢查：胃竇黏膜充血，不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見散在出血點和少量糜爛面。活組織病檢提示淺表性胃竇炎。

(2)幽門螺桿菌(Hp)檢測：胃鏡活檢標本快速尿素酶和常規病檢均提示Hp陽性。(3)上消化道X線鋇餐檢查：胃竇黏膜粗糙，迂曲。(4)腹部B超檢查：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(5)心電圖大致正常。(6)胸部X片大致正常。

(7)實驗室檢查：血常規：RBC 4.1×1012／L、Hb 123g／L，WBC 6.2×109／L、N 0.68、L 0.32；尿常規：正常；大便常規：隱血試驗陰性；血生化：肝腎功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒標志物和HCV-RNA均陰性。

2．輔助檢查分析：（1）該患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除膽囊疾病和肝臟疾病；胸部X線片和心電圖正常，提示其臨床表現可能與胃和十二指腸疾病有關。

（2）上消化道X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲，強烈提示慢性胃炎(chronicgastritis)可能；胃鏡結合胃黏膜活檢和Hp檢測，可確診慢性胃炎，并且明確病變性質、程度及可能的病因。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：慢性淺表性胃炎(胃竇)2．診斷依據：

(1)反復性上腹脹痛，病程遷延。(2)輕度左上腹部壓痛。

(3)X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲。

(4)胃鏡發現胃竇黏膜充血、不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見散在出血點和少量糜爛。(5)胃鏡活檢標本快速尿素酶和常規病檢診斷Hp感染陽性。(6)胃鏡黏膜活檢確診為淺表性胃炎。3．鑒別診斷：

(1)慢性膽囊炎/膽結石：該患者雖有反復進食后上腹脹，但無陣發性右上腹絞痛發作史，亦無向右肩背部放射性疼痛，腹部B超未發現慢性膽囊炎和膽結石，故可排除膽囊炎和膽結石。(2)胃潰瘍：多有典型的節律性上腹疼痛，且發作有一定周期性和季節性；疼痛程度一般較重。與慢性胃炎鑒別有賴于X線鋇餐和胃鏡檢查結果。

(3)慢性活動性肝炎：該患者無肝炎病史，無厭油、食欲減退及乏力，無鞏膜皮膚黃染，肝功能正常，乙肝/丙肝病毒標志物陰性，腹部B超檢查提示肝臟正常，故不考慮慢性活動性肝炎。治療

治療原則：

（1）消除病因：避免對胃黏膜刺激的飲食和藥物、根除Hp（質子泵抑制劑、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物）等；

（2）解除癥狀：抑酸、改善胃動力、保護胃黏膜、補充消化酶等；（3）防止復發：防癥狀復發或發展為萎縮性胃炎，后者應定期內鏡隨訪。

病例十四 十二指腸潰瘍 病史

1．病史摘要：

王××，男，66歲。主訴：嘔血8小時。

患者于8小時前無明顯誘因突感頭昏、心慌，既而嘔出咖啡渣樣物質約400ml，伴惡心、上腹不適及乏力，排黑便一次，量約120ml。發病過程中，患者無發熱、頭痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持續服用“消心痛”及“復方丹參片”，癥狀控制良好。無肝炎和糖尿病等疾病史，無腹部手術史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)嘔血及黑便的原因，首先應排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集應著重了解嘔血的誘因、顏色、有無便血，并準確估計出血量，判斷周圍循環狀況，然后結合最常見病因依次考慮為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎及胃癌。

(2)伴隨癥狀及進一步輔助檢查可為明確出血原因與部位提供重要線索。如中青年人，慢性反復發作的上腹痛，具有一定周期性與節律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規律性，厭食及消瘦者，應警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹脹，全身皮膚黏膜黃染，提示肝硬化門脈高壓；近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術、嚴重外傷伴嘔血者，應考慮急性胃黏膜病變。

(3)病史特點：①嘔血無先兆癥狀，為突發性，呈咖啡渣樣并伴有黑便。②伴有頭昏、心慌、乏力等全身癥狀。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。

自動體位，面色蒼白，神志清楚，查體合作；全身皮膚無黃染及出血點，無肝掌與蜘蛛痣，左鎖骨淋巴結無腫大；瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率90次／分，律齊，各瓣膜區無雜音；腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃或腸蠕動波，上腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，濁音界存在，移動性濁音(一)，雙腎區無叩擊痛，鳴音活躍，無血管雜音。

2．體檢分析：

(1)查體特點：上腹部有壓痛，為何種性質尚需進一步尋找臨床證據；腸鳴音活躍應考慮消化道繼續出血的可能性，結膜蒼白提示存在貧血。

(2)該患者陽性體征均無特異性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部臟器病變，還涉及該處腹膜的刺激及胸部病變，若伴消化道出血則應側重考慮腹部臟器的疾病所致。一些具有鑒別價值的陽性體征對確定病因、排除相關疾病有幫助，如伴黃疸、發熱及右上腹壓痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；黃疸、發熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病（敗血癥、鉤端螺旋體病等）；而伴皮膚黏膜出血者常與血液疾病及凝血功能障礙疾病有關。輔助檢查

1．結果：

(1)胃鏡及活檢：食管各段黏膜色澤正常，未見潰瘍及異常隆起，賁門無異常；胃底黏膜正常，大量潴留液，胃體部黏膜輕度充血、水腫，胃角黏膜光滑無異常；胃竇部黏膜紅白相間，以紅為主，幽門變形，開放欠佳；球腔變形、狹小，有血跡；于球小彎可見白苔及滲血，大小約1.2cm×1.5cm、呈類圓形，周邊黏膜充血、水腫，無假憩室形成。病檢結果示黏膜組織慢性炎。

(2)Hp檢測：胃鏡活檢標本快速尿素酶和染色病理方法檢查均提示Hp陽性。(3)X線檢查：食管、胃正常，十二指腸球部變形，小彎側有一龕影，大小約1.2cm×1.5cm，邊緣尚光滑。

(4)腹部B超檢查：肝膽胰脾腎大致正常。

(5)實驗室檢查：血常規：RBC 3.2×1012／L、Hb 86g／L，WBC 9.6×109／L、N 0.77、L0.23；尿常規：正常；大便常規：隱血陽性；血生化：尿素氮8.63mmol／L、肌酐65μmol／L，肝功、血脂、血糖均正常。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者實驗室檢查缺乏特異性。紅細胞及血紅蛋白降低僅表明貧血，血尿素氮輕度增高與大便隱血陽性也只能提示存在消化道出血。

（2）胃鏡和(或)X線鋇餐檢查是確診手段，前者尤有診斷價值。幽門螺桿菌檢測則使檢查完善。

（3）上消化道出血者尚需定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數、紅細胞比容及血尿素氮，作為判斷出血是否停止的有效指標及指導補充血容量的參考指標；不能以黑大便或潛血陽性作為繼續出血的指標。診斷與鑒別診斷

1．診斷：十二指腸球部潰瘍(活動期)伴上消化道出血 2．診斷依據：

(1)嘔血病史：老年患者，無典型的消化性潰瘍疼痛史，以嘔血為首發癥狀，伴隨癥狀可排除其他相關疾病。

(2)體檢有瞼結膜蒼白、上腹部壓痛及腸鳴音活躍。(3)血常規提示紅細胞及血紅蛋白減少。(4)腎功能示血尿素氮增高。

(5)胃鏡及X線鋇餐檢查確診為十二指腸球部潰瘍，而幽門螺桿菌的檢測對指導治療及預防復發有重要意義。

3．鑒別診斷：

(1)食管胃底曲張靜脈破裂出血：嘔血量大，出血迅猛，常表現為嘔出暗紅或鮮紅色血液，并導致周圍循環衰竭，嚴重者失血性休克。在大出血暫停、血壓穩定后，急診胃鏡檢查(一般在入院后24小時內)可明確出血部位和原因。

(2)胃癌：中老年人，慢性上腹痛，無明顯節律性并伴明顯食欲不振及消瘦者，應警惕胃癌。該患者無相關病史，且胃鏡及病理結果均排除胃癌。

(3)急性胃黏膜病變：病前飲食史、服藥史及嚴重應激狀態，急診胃鏡可見胃黏膜廣泛糜爛、淺表潰瘍及出血表現。

(4)食管賁門黏膜撕裂綜合征：劇烈干嘔或嘔吐等引起胃內壓增高的因素均可引發，診斷可依據病史及急診胃鏡。

(5)其他原因引起的嘔血：其他炎癥、機械、血管及腫瘤因素，以及鄰近器官的病變和全身性疾病累及上消化道者均可導致出血。既往病史、癥狀及體征可為出血病因提供重要線索，但確診出血原因與部位尚需依靠器械檢查。治療

治療原則：

（1）急救措施：①抗休克、積極補充血容量（遵循先膠后晶、先鹽后糖、先快后慢的原則）應放在首位。②絕對臥床休息、活動性出血期間禁食、嚴密監測生命征和出血情況。③對非曲張靜脈上消化道出血，止血措施包括應用抑制胃酸分泌藥物、內鏡、手術、介入治療。

（2）消化性潰瘍治療：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發、避免并發癥。

病例十五 肝炎后肝硬化 病史

1．病史摘要：

葛××，男，49歲。主訴：間斷性上腹不適伴食欲不振、乏力10年，加重1年，嘔血、黑便5小時。

患者10年前始出現上腹部不適，以右上腹為甚，伴食欲不振、乏力，癥狀時輕時重，未予進一步診治。1年前患者自覺上述癥狀加重，伴雙下肢水腫、腹脹，口服利尿劑后好轉，以后間斷服用安體舒通、速尿治療。1月來上述癥狀進行性加重，尿量較以往明顯減少，1天前進食硬質食物后感上腹不適，入院前5小時患者嘔血約500ml，排柏油樣黑便1次，量約200ml，伴心慌、頭暈、黑矇、出冷汗，前來我院急診，為進一步診治收住院。患者病程中無發熱、盜汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日約500ml，體重近一個月增加2.5kg。

既往否認肝炎、結核等傳染病史，否認長期慢性節律性腹痛病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認手術及輸血史，無長期服藥史，否認血吸蟲疫區久居史．偶飲少量啤酒，不吸煙。父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

2．病史分析：

(1)患者主要表現為消化道癥狀，如上腹不適、食欲不振、腹脹等，近1年癥狀明顯加重，尿量近1月明顯減少，因此考慮病情在進展過程中。根據腹脹、下肢水腫及體重增加判斷可能出現腹水，其鑒別應包括：①如有發熱、盜汗伴食欲不振、乏力，有結核病史，要考慮結核性腹膜炎。②如有皮疹、關節痛、脫發、口腔潰瘍等女性患者，若伴隨有其他漿膜腔積液需懷疑SLE等結締組織病。③當腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗癥狀需考慮腹膜癌或腫瘤轉移累及腹膜。④如癥狀以右上腹痛、腹水、下肢靜脈曲張為主，需考慮Budd-chiari綜合征。⑤有結核性心包炎可疑病史，伴有心悸、胸悶、頸靜脈怒張及腹水等提示縮窄性心包炎的可能。⑥有長期營養不良史則主要考慮低蛋白血癥所致的腹水。⑦有肝炎病史，漸出現腹脹、水腫，并有消化道出血，需考慮肝炎后肝硬化、門脈高壓癥。⑧其他原因尚有血吸蟲肝硬化、藥物損害導致的肝硬化、酒精性肝硬化、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎、肝豆狀核變性所致的肝硬化等。

(2)患者5小時前出現嘔血及解柏油樣黑便，量共約700ml，伴心慌、頭暈、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鑒別應包括：①如有慢性規律性上腹痛，需考慮消化性潰瘍出血。②便血前有劇烈嘔吐需除外食管賁門黏膜撕裂癥。③暴飲暴食后上腹劇劇烈疼痛、甚至出現生命體征不穩者，伴隨消化道出血需考慮急性重癥胰腺炎。④有急性腦血管病變、大面積燒傷史或創傷史則需考慮急性胃黏膜病變。⑤如有長期消耗性癥狀，中老年患者需警惕腫瘤。⑥在發熱、出血、貧血基礎上出現消化道出血需考慮血液系統疾病。⑦其他如消化道血管畸形、尿毒癥等。(3)病史特點：①中年男性，父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。②10年前開始出現上腹不適，伴食欲不振、乏力。③1年前上述癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹。④1個月來尿量明顯減少，體重增加2.5kg。⑤1天前有進硬質食物史，5小時前出現嘔血及解黑便伴心慌、黑矇、出冷汗。體格檢查

1．結果：

T 36.8℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。

發育正常，營養中等，神志清楚、查體合作，面色晦暗；皮膚黏膜及鞏膜無黃染，胸前可見3枚蜘蛛痣，有肝掌；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率98次／分，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及雜音；腹部膨隆，腹壁靜脈無明顯曲張，肝肋下未及，脾肋下4cm，邊緣鈍，質中，肝脾區無叩擊痛，腹部移動性濁音(+)，液波震顫(+)，腸鳴音活躍，8次／分；脊柱四肢活動正常；雙下肢II度可凹性浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①生命體征不平穩，血壓下降。②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性體征③脾腫大是肝硬化失代償期的表現。④腹部膨隆、移動性濁音陽性及液波震顫提示腹部大量腹水。⑤腸鳴音活躍提示消化道出血可能尚未終止。

(2)根據體檢特點考慮肝硬化失代償期的診斷基本成立，大量腹水是此期的特征性表現之一，且出現了上消化道出血的并發癥。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：WBC 2.1×109／L，Hb 80g／L，Hct 32％，Plt 71×109／L；血生化：ALT 90U／L，AST 102U／L，TBIL 18umol／L，DBIL 6umol／L，A/G＝25/35<1；病毒學：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA 4.0x104copy／L(<103copy／L)，HCV-Ab(-)；凝血功能：PT 18s(<13s)，APTT 44s(<32s)；AFP(-)。

(2)腹部B超：肝臟輪廓不規整，表面呈鋸齒狀，密度減低，肝葉比例失調，左肝葉增大，脾厚6.5cm，肋下可探及5cm，門靜脈內徑1.5cm，腹腔可探及無回聲液性暗區8cm。

(3)胃鏡：食管中下段可見3條迂曲粗大之靜脈，呈串珠狀，紅色征(+)。2．輔助檢查分析：

(1)血常規示紅細胞、白細胞和血小板三系均降低，肝酶輕度升高、白蛋白降低，PT及APTT均顯著延長，乙肝病毒指標提示病毒仍處于活躍復制中；腹部B超提示為肝硬化、腹水及脾腫大；胃鏡提示食管靜脈曲張呈串珠狀且紅色征陽性。

(2)綜合上述結果分析患者肝硬化繼發脾功能亢進。肝功能提示肝酶升高、白蛋白降低，凝血酶原時間延長提示肝功能較差，胃鏡證實存在重度食管靜脈曲張。診斷和鑒別診斷

1．診斷：

乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期，并食管靜脈曲張破裂出血 2．診斷依據：(1)乙型肝炎家族史；父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

(2)10年前始出現消化道癥狀及乏力等；1年前上述癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹；1個月來尿量明顯減少，體重增加2.5kg；1天前進食硬質食物史，5小時前排柏油樣黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。

(3)神志清楚，血壓下降；有蜘蛛痣及肝掌；腹部膨隆、脾臟肋下4cm，移動性濁音陽性，有液波震顫；腸鳴音活躍。

(4)紅細胞、白細胞和血小板三系均降低；肝酶輕度升高，白蛋白降低，PT及APTT均顯著延長，乙肝病毒檢測提示病毒仍處于活躍復制中；腹部B超提示為肝硬化、腹水及脾腫大。胃鏡示食管靜脈曲張呈串珠狀且紅色征陽性。

3．鑒別診斷：

(1)與其他病因引起的肝硬化鑒別：如丙型肝炎肝硬化、血吸蟲病肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝損害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。該患者無輸血外傷史、HCV-Ab(-)、無血吸蟲疫區接觸史、無長期大量飲酒史和服藥史、無自身免疫性疾病的相關證據，但有乙肝家族史及慢性消化道癥狀、乙肝病毒指標為“大三陽”，因此考慮乙型肝炎后肝硬化。

(2)與引起腹水的相關疾病鑒別：結核性腹膜炎、慢性腎炎及腎功能不全、腹膜腫瘤或轉移癌、縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征及自身免疫病等。該患者無長期發熱、盜汗等，無血尿、蛋白尿及眼瞼浮腫，無體重短期內明顯減輕，無結核性心包炎史，無雙下肢靜脈曲張，無自身免疫性疾病的相關表現；而且肝硬化的臨床表現典型，輔助檢查亦支持，因此考慮肝硬化所致腹水。

(3)與其他引起上消化道出血的原因鑒別：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道腫瘤、食管賁門黏膜撕裂癥、急性重癥胰腺炎、血液系統疾病、消化道血管畸形，尿毒癥等。該患者無長期慢性規律性腹痛，出血前無明顯應激因素，無長期進行性消耗性表現，無出血前劇烈嘔吐，無腹痛，嘔吐伴血、尿淀粉酶增高，無發熱，感染、出血傾向等，無慢性血尿、蛋白尿病史，胃鏡檢查示食管靜脈曲張且紅色征陽性，因此考慮肝炎后肝硬化失代償期所致的上消化道出血。治療

治療原則：

(1)肝炎后肝硬化治療關鍵：早期診斷，抑制病毒復制，加強一般治療，延緩其進程；(2)失代償期：對癥及支持治療，改善肝功能，防治并發癥，消除腹水（限鈉、利尿劑、補充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回輸等），有門脈高壓者應采取有效措施防止上消化道出血（藥物、手術、內鏡、硬化等）；

(3)消化道出血：治療和防止失血性休克，控制出血和根治原因。

病例十六 原發性肝癌 病史

1．病史摘要：

祝××，男，56歲。主訴：右上腹疼痛伴體重下降一月，加重一周。

患者一個月前無明顯誘因出現右上腹疼痛，為持續性鈍痛，伴惡心、食欲不振，無肩背部放射痛，病程中無反酸、發熱、嘔吐、腹脹、腹瀉等。一個月來體重下降約“10余斤”。既往有“乙肝”病史十余年，平時未定期復查肝功能及腹部B超，無血吸蟲疫水接觸史，否認有心臟病史，無手術及外傷史，無藥物及食物過敏史；抽煙10年，20支/日左右，不飲酒。

2．病史分析：

(1)采集腹痛的病史應重點強調疼痛的誘因、部位、性質、持續時間，是否伴有放射痛及緩解方式等。通過分析腹痛的特征大致可鑒別相關疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性膽囊炎、膽石癥；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有發熱、寒戰者提示有炎癥存在，要考慮膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等；腹痛伴黃疽者可能與膽道、胰腺疾病有關。進一步的體檢及輔助檢查要側重于以上疾病的鑒別。

(2)病史特點：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。②腹痛特點為持續性鈍痛。③一個月來體重下降10余斤。體格檢查

1．結果 T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。

自動體位，神志清楚，面色灰暗，鞏膜輕度黃染，未見肝掌，右上胸見一枚直徑約0.8cm的蜘蛛痣，頸靜脈不怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質軟，無觸痛，移動性濁音(十)。雙下肢不腫。

2．體檢分析

查體特點：①有蜘蛛痣。②脾腫大。③鞏膜輕度黃染。④移動性濁音陽性。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：WBC 3.1×109/L，RBC 3.5×109/L，Plt 68×109/L；尿常規：尿膽紅素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP 360ug／L。

(2)B超：肝內多發性占位，肝硬化脾大，膽囊炎、膽囊結石。(3)腹部CT：肝內多發性占位性病變，脾腫大，膽囊結石。

2．輔助檢查分析 ①全血細胞減少。②AFP升高。③B超、CT提示肝內多發性占位性病變。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）肝炎后性肝硬化失代償期 原發性肝癌（2）膽囊炎，膽囊結石 2．診斷依據：

（1）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。（2）肝區疼痛。（3）腹水征陽性。（4）AFP升高。（5）B超、CT見肝內實質性占位病變。3．鑒別診斷：

(1)繼發性肝癌：繼發于胃癌最多，其次為肺、結腸、胰等的癌腫。大多為多發性結節，以原發癌臨床表現為主，少數可僅有繼發性肝癌的征象，除個別來源于胃、結腸、胰的繼發性肝癌外，血清AFP多呈陰性。

(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情發展較慢，病程反復遷延，肝功能損害較顯著，血清AFP陽性多提示癌變。少數肝硬化、肝炎患者可有一過性AFP升高且伴有轉氨酶顯著升高，肝癌則AFP持續上升（往往超過500ng／m1），與轉氨酶下降呈曲線分離現象。甲胎蛋白異質體LCA非結合型含量>75％提示非癌肝病。

(3)肝膿腫：臨床主要表現為發熱、肝區疼痛和壓痛明顯，反復多次超聲檢查常可發現膿腫的液性暗區。超聲引導下診斷性肝穿刺有助于確診。

(4)其他肝臟良性腫瘤或病變：如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽囊癌、膽管癌、結腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫瘤等。可根據病史、臨床表現、尤其是腹部B超、CT、MRI、胃腸道X線等檢查鑒別，甲胎蛋白多為陰性也有助區別。鑒別困難時定期隨訪，必要時超聲引導下穿刺活檢。治療

1.治療原則：早期發現、早期診斷及早期治療，并根據不同病情發展階段進行綜合治療，是提高療效的關鍵。

2.治療方法：

（1）早期施行手術切除仍是最有效的治療方法。

（2）無法手術的中、晚期肝癌，應采取綜合治療措施，根據病情采用中醫中藥治療、化療、冷凍、肝動脈栓塞化療等。

病例十七 肝性腦病 病史

1．病史摘要：

王××，男，62歲。主訴：意識模糊伴行為異常6小時。

患者白天與家人聚餐時進食較多高蛋白飲食，于6小時前開始出現意識模糊，不能準確回答問題，并出現行為異常，在家中隨地小便，當時無跌倒、無抽搐、無發熱、無頭痛嘔吐、無大小便失禁、無四肢活動障礙等，也無胸悶、心慌等癥狀，急診收入院診治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做過“脾切除”手術，無高血壓、糖尿病史，無煙酒等特殊嗜好。

2．病史分析：

(1)采集意識模糊病史重點應強調疾病發生的誘因、發病過程中的伴發癥狀、既往病史，根據患者的即往有“肝硬化”病史，本次發病的主要癥狀是意識障礙和行為異常可大致推測該患者肝性腦病的可能較大，但需進一步排除中樞神經系統相關疾病：感染所致意識障礙者，常伴有發熱；腦血管意外者常伴有四肢活動障礙及大小便失禁；外傷及中毒者應有外傷和自服或誤服毒物史；糖尿病所致者大多平時有口干、多飲、多尿等病史；尿毒癥所致意識障礙者，平時有浮腫，血壓升高等病史；而中樞神經系統腫瘤所致者常伴有頭痛及相應部位的定位體征。進一步的體檢及輔助檢查要側重上述疾病的鑒別。

(2)病史特點：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白飲食后出現意識模糊。③無其他致意識障礙疾病的病史及伴發癥狀。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。

發育正常，營養欠佳，自動體位，精神萎靡，意識欠清、檢查欠合作、不能準確回答問題；全身皮膚無黃染及出血點；左頸部及胸部各可見蜘蛛痣一枚；淺表淋巴結未及腫大；眼瞼無浮腫，鞏膜輕度黃染，無鼻翼扇動，口唇無發紺，口中無特殊氣味；頸軟，甲狀腺無腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率102次／分，律齊，心音尚有力，未聞雜音；腹平軟，腹壁靜脈輕度曲張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(土)；雙下肢無浮腫，四肢活動正常，肌張力稍亢進，雙手可查及撲翼樣震顫；雙側膝反射亢進，Babinski征陽性。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①體溫正常。②意識模糊不能準確回答問題。③鞏膜有輕度黃染，皮膚可見蜘蛛痣，提示有肝功能損害。④頸軟，無抵抗，不支持中樞神經系統感染或顱內出血。⑤四肢活動正常，亦不支持腦出血及梗死或顱內腫瘤。⑥雙側膝反射亢進，Babinski征陽性。(2)該患者鞏膜黃染，皮膚蜘蛛痣，撲翼樣震顫，雙側膝反射亢進，Babinski征陽性，但未有提示中樞神經系統病變的相關體征，提示肝性腦病可能較大，但仍需進一步輔助檢查以排除代謝性疾病。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：Hb l00g／L，WBC 6.5×109／L、N 0.65、L0.35；尿常規：黃、清，蛋白(±)，白細胞0~1／Hp，葡萄糖(-)，酮體(-)，尿膽原(++)，尿膽紅素(+)；大便常規：正常；血生化：尿素氮(BUN)7.0mmol／L，肌酐(Cr)86μmol／L，血糖5.5mmol／L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)96u／L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)72u／L，堿性磷酸酶(AKP)83u／L，γ-谷氨酰轉移酶(GGT)45u／L，總膽紅素(TBIL)45umol／L，直接膽紅索(DBIL)14umol／L，總蛋白55g／L，白蛋白30g／L，總膽固醇(CHOL)2.8mmol／L，電解質正常。

(2)血氨：210g／dl。

(3)腦電圖：異常腦電圖，可見δ波。(4)頭顱CT：正常。(5)心電圖，全胸片：正常。(6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。2．輔助檢查分析：

該患者實驗室檢查及頭顱CT檢查結果不支持中樞神經系統病變（如感染、腦血管意外、腫瘤）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷。而肝功能提示慢性肝損害，B超提示肝硬化，血氨升高，腦電圖異常，可以診斷肝性腦病。診斷和鑒別診斷 1．診斷：

肝硬化失代償期 肝性腦病 2．診斷依據：

(1)明確的肝硬化病史。(2)有肝性腦病的誘因。(3)精神紊亂及行為異常。

(4)體檢：鞏膜黃染，蜘蛛痣，撲翼樣震顫，雙側膝反射亢進，Babinski征陽性。(5)明顯肝功能損害和血氨增高。(6)典型的腦電圖改變。3．鑒別診斷：

(1)感染：無發熱、頭痛、嘔吐癥狀，體檢無頸強直等表現，血中白細胞及分類均正常，均不支持感染。

(2)腦血管意外：該患者無高血壓病史，發病后無頭痛嘔吐，體檢無頸強直，四肢活動正常，頭顱CT可基本排除。

(3)腫瘤：該患者無頭痛病史，發病后也無明顯頭痛，體檢未發現中樞神經系統定位體征，頭顱CT檢查不支持。

(4)糖尿病昏迷或尿毒癥昏迷：該患者既往無糖尿病及慢性腎臟病病史，平素亦無相關癥狀，發病后血糖、尿素氮、肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒癥昏迷。

(5)外傷及中毒：該患者病前無外傷及服藥或服毒史，體檢未發現外傷痕跡，頭顱CT未發現顱內血腫或出血，均不支持此診斷。治療

1.治療原則：目的是促進意識恢復。2.治療方法：

(1)消除誘因：及時控制上消化道出血和感染、避免快速大量排鉀利尿和放腹水、糾正電解質和酸堿平衡；

(2)減少腸內毒物的生成和吸收：調整飲食、清除腸道含氮物質、口服吸收雙糖降低結腸pH、口服抗生素抑制腸道細菌生長、調整腸道微生態環境；

(3)促進氨的代謝清除：鳥氨酸門冬氨酸、谷氨酸鈉或谷氨酸鉀、精氨酸等；(4)糾正氨基酸代謝紊亂；(5)改善腦水腫；

(6)人工肝治療和最終行肝移植。

病例十八 急性胰腺炎 病史 1．病史摘要：

馬××，男，63歲。主訴：中上腹痛伴嘔吐14小時。

患者14小時前出現中上腹部疼痛，呈持續性鈍痛，并逐漸加重，腰酸明顯，疼痛在仰臥位加重，蜷曲位減輕，伴惡心、嘔吐，嘔吐兩次胃內容物，解黃色稀便1次，在某衛生院肌注“654-2”后疼痛無緩解，腹痛前參加聚餐飲白酒約200g及進食較多。既往曾有右上腹發作性疼痛史，3年前B超發現有“膽囊炎膽囊結石”，有原發性高血壓史5年，平時服“尼群地平”、“丹參片”，血壓控制情況不詳。

2．病史分析：

該患者主要癥狀為腹痛，誘因是飲酒及暴飲暴食，特點是中上腹持續性鈍痛并漸加重，伴腰酸，疼痛與體位有關，使用654-2不緩解；伴惡心嘔吐胃內容物，但無腹瀉，停止排氣排便及尿路刺激癥狀等。既往有膽囊炎、膽囊結石病史，有原發性高血壓史。根據上述特點，初步考慮的診斷為急性胰腺炎，膽囊結石、慢性膽囊炎急性發作，同時需要排除急性心肌梗死、潰瘍病穿孔、腸梗阻等疾病。體格檢查

1．結果：

T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。

發育正常，營養佳，肥胖體形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲體位，神志清楚、查體合作；鞏膜無黃染，皮膚黏膜未見淤點、淤斑；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率104次／分，律齊，各瓣膜區未聞雜音；腹軟，劍突下及劍臍間有壓痛，無明顯反跳痛及肌衛，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，肝濁音界正常，腸鳴音正常；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)主要陽性體征：體溫升高，血壓升高；劍下及劍臍間有壓痛，無反跳痛及肌衛，特點是癥狀重于體征。

(2)通過腹部體檢以鑒別病因：劍下及劍臍間有壓痛，急性水腫性胰腺炎可有此體征；急性膽囊炎一般應以右上腹壓痛為主，且Murphy征(+)；潰瘍病穿孔一般有腹膜刺激征；腸梗阻有腸型、腸鳴音亢進及氣過水聲等。該患者重點考慮急性胰腺炎。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血鉀4.74mmol／L，血鈣2.16 mmol／L，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。

(2)心電圖：竇性心律，部分導聯ST改變（V3-

6、Ⅱ的ST壓低>0.05mV）。(3)腹部平片：腸腔少量積氣以左上腹為主，氣液平不明顯，兩膈下未見游離氣體。(4)B超：膽囊結石、膽囊炎；胰腺體積飽滿回聲稍低，肝、脾、雙腎未見明顯異常。(5)上腹CT(平掃及增強)：胰腺體積增大，邊緣毛糙，增強后密度尚均勻，余未見明顯異常。

2．輔助檢查分析：

(1)血象升高、以中性粒細胞為主，血和尿淀粉酶升高，B超和CT指示急性胰腺炎和膽囊炎、膽囊結石，結合患者疼痛特點和壓痛部位，診斷為急性胰腺炎。同時ALT、GGT、AKP輕度升高，考慮與膽囊炎、膽囊結石有關。

(2)心電圖及心肌酶譜等提示目前無心肌梗死表現；病史、腹部體征及X線腹部平片不支持腸梗阻及潰瘍病穿孔的診斷；膽結石客觀存在，但目前的腹痛特點、壓痛部位及血和尿淀粉酶結果，不能只用膽囊結石、膽囊炎解釋。

(3)患者無水電解質紊亂及腹膜刺激征，血糖、血鈣、LDH、腎功能等正常，診斷為急性水腫性胰腺炎，應密切觀察病情，復查以上指標并做C反應蛋白、正鐵血白蛋白、血氣分析等檢查。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）急性單純水腫性胰腺炎（2）膽囊炎、膽囊結石（3）高血壓2級 中危組 2．診斷依據：

(1)典型腹痛病史，飲酒及暴飲暴食后出現中上腹持續性鈍痛并漸加重，與體位有關，腰背酸痛，伴惡心嘔吐，解痙藥不緩解。

(2)體溫升高，劍突下及劍臍間有壓痛。

(3)白細胞升高、以中性粒細胞為主，血和尿淀粉酶升高。(4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，膽囊炎、膽囊結石。(5)既往有高血壓病史，入院時血壓160／100mmHg。3．鑒別診斷：

(1)消化性潰瘍急性穿孔：常有潰瘍病病史，腹痛突然加劇，腹部有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張急性腹膜炎三聯征，肝濁音界消失，X線腹部透視或平片可見膈下游離氣體。該病例均不符。

(2)膽石癥和急性膽囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征陽性，血和尿淀粉酶輕度升高。該患者雖有膽囊炎、膽結石病史，但本次發病以中上腹痛為主要癥狀，伴腰背疼痛，與體位有關，血尿淀粉酶升高，結合B超及CT胰腺形態改變，診斷為急性胰腺炎，膽囊炎、膽結石作為其病因。

(3)急性腸梗阻：腹痛為陣發性而非持續性，腹脹，嘔吐，停止排氣排便，腸鳴音亢進，有氣過水聲，可見腸型，腹部X線可見氣液平。該患者無上述表現可排除。

(4)心肌梗死：有冠心病病史，突然發病，有時疼痛可限于上腹部，心電圖和心肌酶譜異常，血、尿淀粉酶正常。該患者也可排除。治療 1.治療原則：綜合治療。2.治療方法：

（1）嚴密監護：生命體征、尿量、腹部體征、血常規、血和尿淀粉酶、電解質、血氣分析等。

（2）去除病因及誘因。（3）對癥支持治療。

（4）減少胰液分泌：禁食及胃腸減壓、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、生長抑素。（5）防止感染。

（6）維持水電解質平衡等治療。

病例十九 腸結核 病史

1．病史摘要：

董××，男，30歲。主訴：腹瀉、腹痛3年，加重伴發熱3月。

患者3年前無明顯誘因出現腹瀉，大便呈黃色糊樣，每日4~6次，間有便秘，呈羊大便狀，伴有輕微下腹痛，便后可緩解，在當地醫院行結腸鏡檢查提示“克羅恩病”，住院兩周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治療，大便恢復正常。出院一月后再次出現腹瀉，大便性狀同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低熱，體溫波動于“38.5℃”左右，伴盜汗，繼續服用上述藥物治療兩月無效，為進一步診治再次住院。8年前曾有“肺結核”史，經抗結核治療(具體用藥及療程不詳)后“痊愈”，無肝炎和糖尿病等疾病史，無腹部手術史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)該患者病程超過兩月屬慢性腹瀉，采集病史應著重了解腹瀉的起病情況、腹瀉次數及大便量、性狀及臭味、加重及緩解因素、與腹痛的關系等。通過了解腹瀉特征大致可確定腸結核、克羅恩病、腸道惡性淋巴瘤、阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫、結腸癌可能。

(2)了解腹瀉的伴隨癥狀，對腹瀉的病因和機制、病理生理改變有鑒別意義：有發熱、盜汗等全身癥狀且伴有腸外結核證據者，提示腸結核；腹痛、消瘦明顯，并有肛門直腸周圍病變，應考慮克羅恩病；病情進展快，有不規則發熱及間歇性黑便是小腸淋巴瘤的特點；既往有感染史，膿血便，里急后重，易反復發作需高度懷疑阿米巴病或血吸蟲性肉芽腫；多發于40歲以上，常以血便為突出表現，伴有貧血、進行性消瘦等全身情況，多考慮結腸癌。

(3)病史特點：①青壯年，有腸外結核（肺結核）病史。②腹瀉呈黃色糊樣便，與便秘交替。③伴有腹痛，且于便后緩解，再次發病后腹痛加重。④伴發熱、盜汗等全身毒性癥狀。體格檢查

1．結果：

T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。

發育正常，營養較差，精神欠佳，自動體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無黃染及出血點；淺表淋巴結無腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽診區無雜音；腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，右下腹可觸及3cm×5cm大小之包塊、較固定、表面不平、壓痛陽性，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音活躍，無血管雜音。

2．體檢分析

(1)查體特點：營養較差，低熱；腹部可觸及包塊；腸鳴音活躍。

(2)該患者特異性陽性體征不多。腹部包塊性質可分為炎癥性、腫瘤性、先天性、梗阻性和損傷性。應仔細判斷包塊的位置、大小、輪廓、質地、壓痛搏動及活動度，還需綜合評估包塊形成過程，其大小、形狀及硬度的變化，伴隨癥狀等：如歷時1年以上的腫塊、患者的一般情況無明顯變化者多為良性；腫塊進行性長大多為惡性；腫塊活動度病變部位多在小腸、系膜或網膜；腫塊伴黃疽多為肝、膽、胰病變；腫塊伴腹部絞痛、嘔吐多與胃腸道有關。輔助檢查

1．結果：

(1)血、尿常規無異常；血沉：30mm／h；大便常規：黃軟便，白細胞0~1／HP。(2)肝腎功、血糖、電解質、肝炎病毒學檢測均陰性。(3)痰涂片查抗酸桿菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。(4)腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(5)胸部X線片；未見明顯異常。

(6)全消化道鋇餐：上消化道未見異常；回腸末段狹窄、梗阻，回腸擴張滯留，盲腸縮小、狹窄，黏膜紊亂，升、橫結腸擴張，結腸袋消失，7小時后有大量鋇劑滯留，近脾曲處明顯狹窄、梗阻，黏膜破壞。初步印象：結腸及回腸末段改變，多考慮為結核。

(7)腸鏡及病理結果：見45厘米處橫結腸狹窄，局部呈結節狀隆起，黏膜充血、糜爛，腸腔狹窄，內鏡不能通過。結論：腸結核可能，病理檢查報告：結腸結核。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者實驗室檢查缺乏特異性。血沉加快可見于炎癥性病變、組織壞死、惡性腫瘤等，一旦原發病確診，可作為估計原發病活動程度的指標之一。

（2）X線胃腸鋇餐對腸結核的診斷有重要意義：病變腸段如呈激惹征象，則呈鋇影跳躍征；如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂，呈鋸齒狀；也可見腸腔狹窄、腸腔縮短變形、回盲腸正常角度喪失。

（3）結腸鏡檢可直接觀察全結腸和回腸末段，可見橫結腸狹窄，局部呈結節狀隆起，黏膜充血、糜爛，活檢結果具有確診意義。診斷與鑒別診斷

1．診斷：腸結核 2．診斷依據：

(1)青壯年，有腸外結核(肺結核)病史，伴有發熱、盜汗等全身中毒癥狀。(2)體檢有腹部包塊及腸鳴音活躍。(3)血沉加快。

(4)X線胃腸鋇餐高度提示腸結核。(5)結腸鏡檢對診斷有重要價值，而活檢結果具有確診意義。3．鑒別診斷：

(1)克羅恩病(Crohn’s disease)：病程較長，有緩解與復發趨勢；X線示病變以回腸末段為主，其他腸段可受累，呈節段性分布；瘺管等并發癥比腸結核更為常見，可有肛門直腸周圍病變，抗結核治療無效，鑒別困難時需剖腹探查，切除標本有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢及動物接種均無結核分枝桿菌發現。

(2)小腸惡性淋巴瘤：主要癥狀為腹痛、腹塊及間歇性黑便，腸段如被廣泛浸潤或腫瘤壓迫、淋巴管被阻塞則可出現吸收不良綜合征。但癥狀均無特異性，早期確診較難。而小腸系列鋇餐檢查、小腸鏡以及選擇性腹腔動脈造影對明確小腸病變性質及部位有益，必要時手術探查獲病理確診。

(3)阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應感染史，膿血便常見，大便常規或孵化檢查可發現有關病原體，結腸鏡檢查有助鑒別診斷，相應治療有明顯療效。

(4)右側結腸癌：發病多在40歲以上，無腸外結核證據。病程呈進行性發展，一般無結核毒血癥狀；腸梗阻更為常見，且出現較早；X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，涉及范圍較局限，不累及回腸。結腸鏡檢查及活檢可確診。

(5)其他：還應與少見的感染性腸病如非典型分歧桿菌、性病性淋巴肉芽腫，梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。有右下腹包塊的腸結核還應與慢性細菌性痢疾、慢性闌尾炎及其周圍膿腫、腸套疊等鑒別。治療

1.治療原則：目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發癥。2.治療方法：

（1）早期病變可逆，強調早期治療（休息與營養、抗結核治療—早期、聯合、適量、規律和全程原則、對癥等）；

（2）病程后期、內科藥物治療無效、存在合并癥的病例，應手術治療。

病例二十 結核性腹膜炎 病史

1．病史摘要：

馬××，女，26歲。主訴：腹脹1月余，加重2周。

患者一月前無明顯誘因出現腹脹，以下腹部明顯，伴輕度腹痛不適，自感乏力，以午后明星，伴顏面及手足燒灼感，夜間出汗較多，無四肢關節疼痛及皮疹，無胸悶、心慌及氣短；食納較差，無惡心、嘔吐及厭油膩；在當地醫院給予口服中藥治療一周，癥狀無明顯改善，且間斷出現發熱，體溫波動在“37.0℃~38.0℃”之間，多發生在午后，無寒戰及高熱，也無咳嗽、咳痰。2周前腹脹明顯加重，B超檢查提示腹腔包裹性積液，肝、膽、脾、胰正常。自發病以來，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，體重減輕約3kg。既往體健。

2．病史分析：

(1)腹脹的病史應重點詢問腹脹的誘因、有無發燒、乏力及夜間盜汗，有無惡心、嘔吐及厭油膩。從癥狀大致可鑒別病因：逐漸加重的腹脹，應考慮有肝硬化失代償期可能；年輕女性，低熱、乏力、體重減輕，腹脹逐漸加重，應考慮結締組織病可能；低熱、乏力、體重減輕，腹脹逐漸加重，應考慮惡性腫瘤并腹腔轉移可能；年輕女性，腹脹、午后低熱、乏力及夜間盜汗，強烈提示結核性腹膜炎可能。

(2)病史特點：①青年女性。②不明原因低燒，伴有夜間盜汗、乏力。③抗生素治療效果不明顯。④腹脹逐漸加重，B超提示腹腔有包裹性積液。體格檢查

1．結果：

T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。

發育正常，營養中等，自動體位．神志清楚、查體合作；瞼結膜輕度蒼白，鞏膜無黃染；淺表淋巴結無腫大；雙側胸廓對稱，叩診清音，右下肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音；心界無擴大，心率96次／分，律齊，心音正常；腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，腹部觸診有柔韌感，左下腹部有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征(+)，腸鳴音正常；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①瞼結膜輕度蒼白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔積液可能。③腹部觸診柔韌感，左下腹部壓痛(+)，腹水征(+)，提示結核性腹膜炎可能。

(2)該患者有特異性陽性體征，強烈提示結核性腹膜炎的診斷。但需除外肝硬化、結締組織病及腫瘤。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，正常心電圖。

(2)實驗室檢查：血常規：WBC 8.0×109／L、N 0.63、L 0.37，Hb 100g／L，血沉40mm／h；尿常規正常；大便常規正常；PPD試驗(++)；乙肝五項及丙肝抗體均（-）；自身抗體系列(-)；腹水檢查：草黃色混濁液體，蛋白定性試驗（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，杭酸染色陰性，抗結核抗體陰性，未找到腫瘤細胞和狼瘡細胞；腫瘤標志物CA-125為265mg／L；肝功能、凝血系列、血脂、血糖指標均正常。

(3)胸部X線片：右側胸膜肥厚并少量積液。

(4)腹部B超：肝、膽、脾、胰無異常發現，肝血流正常，無血管畸形。子宮及雙側附件無異常發現。腹水中量，為包裹性積液，有分隔及纖維條索。

2．輔助檢查分析：

(1)該患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五項及丙肝抗體均為（-），腹水為滲出液，B超未發現肝、膽、脾、胰異常，可排除肝硬化失代償期。

(2)自身抗體系列(-)，腹水未找到狼瘡細胞，可排除結締組織病。

(3)B超示肝、膽、胰、脾、子宮及雙側附件無異常；腹水未找到腫瘤細胞，盡管腫瘤標志物CA-125增高達265mg／L，可基本排除惡性腫瘤并腹腔轉移。

(4)輕度貧血，血沉40mm／h，PPD試驗(++)，腹水為草黃色混濁液體，蛋白定性試驗（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，腹部B超示肝、膽、胰、脾無異常，腹水中量，有分隔，有纖維條索，強烈提示結核性腹膜炎。腹水中白細胞增高以中性粒細胞為主，可能合并細菌感染。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：結核性腹膜炎 2．診斷依據：

(1)青年女性，不明原因的低燒，伴有夜間盜汗、乏力及消瘦，抗生素治療效果不明顯。(2)結膜輕度蒼白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部觸診有柔韌感，左下腹部壓痛(+)，腹水征(+)。

(3)血Hb 100g／L，血沉40mm／h，PPD試驗(++)，腫瘤標志物CA-125 265mg／L。(4)腹水為草黃色混濁液體，蛋白定性試驗陽性，WBC 360×10／L、N 0.84、L 0.16。(5)右側胸膜肥厚并少量積液。

(6)腹部B超提示肝、膽、脾、胰無異常發現，肝血流正常，無血管畸形；子宮及雙側附件無異常發現；腹水中量，為包裹性積液，有分隔及纖維條索。

3．鑒別診斷：

(1)肝硬化腹水：盡管有腹脹且逐漸加重，但該患者年輕，病史較短，無惡心、嘔吐及厭油等消化道癥狀；B超示肝、膽、胰、脾正常，腹腔包裹性積液；乙肝五項及丙肝抗體均為（-）；肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常；腹水為滲出液；可排除此診斷。

(2)結締組織病：盡管該患者為年輕女性，有發熱、貧血、腹水，但無面部蝶形紅斑及皮疹，無四肢關節疼痛，無胸悶、心慌及氣短，自身抗體系列(-)，腹水未找到狼瘡細胞，可排除。(3)癌性腹水：盡管該患者有腹脹并逐漸加重，且CA-125增高，有腫瘤（特別是婦科腫瘤）腹腔轉移可能，但一般情況好，腹水未找到癌細胞，B超示肝、膽、胰、脾及子宮附件均正常，可排除。

(4)縮窄性心包炎：該患者無胸悶不適等癥狀，腹水為滲出液，查體心界不大，心音正常，心律整齊，B超示肝、膽、胰、脾無異常，可排除。治療

治療原則：

(1)抗結核治療：堅持早期、聯合、適量、規律及全程的原則。(2)放腹水并腹腔內給藥。(3)對癥治療。

(4)并發癥治療：對內科治療無效的急性完全性腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎者行手術治療，但廣泛粘連、干酪型及廣泛腹腔活動性結核者為手術禁忌。

病例二十一 甲狀腺功能亢進癥 病史

1．病史摘要：

9張××，女，32歲。主訴：心慌、消瘦，伴頸部增粗兩月。

患者2月前無明顯誘因出現心慌、消瘦、怕熱、多汗，食欲亢進、失眠，自己發現頸部增粗，脾氣急躁，在外院化驗檢查甲狀腺功能后診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，為進一步診治收住入院。自發病以來小便正常，大便次數增多、3～5次／天，體重減輕約5Kg。既往身體健康，個人史無特殊，其姐有橋本甲狀腺炎病史。

2．病史分析：

(1)關于消瘦的病史采集，應重點了解患者的既往病史、有無誘發因素、消瘦的程度、有無其他伴隨癥狀等，大致可以確定內分泌系統疾病如甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、糖尿病等引起消瘦的常見疾病，也要注意詢問有無其他慢性疾病、如惡性腫瘤、結核病等慢性消耗性疾病的可能。

(2)進一步的體格檢查及輔助檢查要側重于這些疾病的鑒別。甲狀腺功能亢進癥的典型表現是甲狀腺激素增高引起高代謝綜合癥、甲狀腺腫大和突眼，伴有血中甲狀腺激素的增高。惡性腫瘤患者也可出現明顯消瘦、惡病質，診斷的關鍵是經過仔細檢查發現原發病灶。結核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同時也應伴隨原發病的表現。

(3)病史特點：①女，33歲，2月前出現心慌、消瘦，伴頸部增粗。②有脾氣急躁、怕熱、多汗，食欲亢進、失眠，大便次數增多3～5次／天，體重下降4kg。③其姐有橋本甲狀腺炎病史。體格檢查

1．結果：

T 37.0℃，P 110次／分，R 20次／分，Bp 130／70minHg。

發育正常，營養中等，步入病房，白主體位，神志清楚、應答切題；皮膚黏膜無黃染，未見淤點淤斑和出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱無畸形，眼球無突起，甲亢眼征陰性；頸軟，雙側甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大，質軟，無壓痛，未觸及結節，未聞及血管雜音；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率110次／分，律齊，心尖區聞及Ⅱ級收縮期雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊柱四肢無畸形，雙下肢及脛前無浮腫，雙手細震顫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①雙側甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大。②心率110次／分，律齊，心尖區聞及Ⅱ級收縮期雜音。①雙手細震顫。

(2)綜合分析以上特點，提示甲亢。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：FT3 l0.9pmol／L，FT4 46.7pmol／L，TSH 0.005mIU／L，尿碘181.8ng／L，甲狀腺自身抗體：TmAb23．6％、TgAb32．6％、TPOAb 187．41U／ml、TRAb 66．3u／L；肝功能ALT 132mmol／L、AST 98mmol／L，膽固醇2.6mmol／L；血糖、電解質、腎功能、血、尿、大便常規、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25均無異常。

(2)心電圖：竇性心動過速，心率120次／分。(3)胸片：無異常。(4)甲狀腺B超：雙側甲狀腺彌漫性增大，血流豐富，內部回聲欠均。(5)甲狀腺攝碘率：2小時50.2％、6小時74.9％、24小時78.9％。(6)腹部B超：肝、膽、胰、脾未見異常。(7)甲肝抗體、乙肝兩對半、丙肝抗體陰性。2．輔助檢查分析：

該患者TSH降低、FT3、FT4升高，TRAb升高，甲狀腺攝碘率增高，B超提示雙側甲狀腺彌漫性增大提示Graves病，一般生化檢查提示轉氨酶升高、膽固醇降低、心電圖提示竇性心動過速（心率120次／分）與甲亢有關；血糖正常可排除糖尿病；癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示惡性腫瘤；肝炎血清病毒學指標陰性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能異常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：甲狀腺功能亢進癥 Graves病 2．診斷依據：

(1)病史：年輕女性，典型的甲狀腺激素增高引起的高代謝綜合征，伴甲狀腺腫大；其姐有橋本甲狀腺炎病史。

(2)體檢：雙側甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大；心率110次／分，律齊，心尖區聞及Ⅱ級收縮期雜音；雙手細震顫。

(3)輔助檢查： FT3、FT4升高、TSH降低，TRAb升高，甲狀腺攝碘率增高；B超示雙側甲狀腺彌漫性增大，血流豐富。

3．鑒別診斷：

(1)單純性甲狀腺腫：往往無甲亢癥狀，甲狀腺攝碘率可增高、但高峰不前移；血清FT3、FT4和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲狀腺特異性抗體陰性。

(2)糖尿病：可有口干、多飲、多尿、多食和消瘦，無甲狀腺激素增高引起的高代謝綜合征、突眼和甲狀腺腫大，血糖增高而甲狀腺功能正常有助于鑒別。但應注意排除甲亢引起的繼發性糖尿病和糖耐量異常。

(3)嗜鉻細胞瘤：同甲亢相似，有高代謝癥狀、心動過速、手抖和多汗等癥狀；但嗜鉻細胞瘤患者無甲狀腺腫大、甲狀腺功能正常，而常有高血壓，尤其是發作性高血壓；血、尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等均有助于鑒別診斷。

(4)其他：本病還需同結核病、橋本甲狀腺炎、惡性腫瘤等疾病相鑒別。治療

1．治療原則：在適當休息、合理膳食的基礎上，根據患者的病情和身體狀況選擇藥物、放射性碘或手術治療。

2．治療方案：

(1)一般治療：高熱量、高蛋白質、高維生素和低碘飲食，適當休息，避免過度緊張及精神刺激。

(2)藥物治療：適用于輕癥初發者；甲狀腺輕度腫大；年齡20歲以下的病人；妊娠婦女；甲狀腺術前準備或術后復發又不適宜131I治療者，或作為131I治療的輔助措施。常用藥物如下：硫脲類（丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑)；β-受體阻滯劑；復方碘溶液（僅用于術前準備和甲狀腺危象的治療）。治療中應嚴密觀察硫脲類藥物的毒副作用如白細胞減少。(3)放射性碘治療：適用于病情反復發作者；杭甲狀腺藥物過敏者；術后復發者；伴有甲亢性心臟病的中老年病人。

(4)手術治療：適用于甲狀腺腫大明顯，尤其有壓迫癥狀者；抗甲狀腺藥物治療無效或停藥復發者；甲狀腺有實性結節，疑有惡變者；胸骨后甲狀腺腫患者。

病例二十二 糖尿病 病史

1．病史摘要：

王××，女，54歲。主訴：口干、多飲、疲乏兩年，加重伴視物模糊一月。

患者2年前無明顯誘因出現口干、多飲、疲乏，未引起患者的重視。1月前上述癥狀明顯加重，并出現視物模糊，在我院門診化驗尿常規和尿糖后，擬診為“糖尿病”收住入院。病程中無惡心嘔吐、心悸胸悶、四肢麻木等癥狀。自發病以來納差，大小便正常，睡眠可，體重減輕約4Kg。既往有原發性高血壓病史5年，未正規服藥治療。個人史無特殊，其姐有糖尿病病史。

2．病史分析：

(1)病史采集應注意患者主要癥狀出現的誘因、程度及伴隨癥狀，通過病史詢問初步鑒別糖尿病、腎性糖尿等相關疾病。

(2)體格檢查及輔助檢查要側重于這些疾病的鑒別診斷。尿糖陽性伴口干、多飲、多食多尿、消瘦等典型癥狀，血糖升高提示糖尿病；血糖和OGTT正常而出現的真性尿糖提示腎性糖尿；間歇性尿糖可能與各種因素引起的一過性高血糖相關；此外，某些藥物長期服用可引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽性，如噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、口服避孕藥、三環類抗抑郁藥等。(3)病史特點：①女，54歲，2年前無明顯誘因出現口干、多飲、乏力，1月前癥狀明顯加重，夜間為甚，伴視物模糊。②尿常規提示尿糖+++。③既往有原發性高血壓病史5年。④其姐有糖尿病病史。體格檢查

1．結果：

T 36.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp180／100mmHg，BMI28kg／m2。

發育正常，營養中等，步入病房，自主體位，神志清楚、應答切題；全身皮膚，黏膜無黃染及出血點；淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常，口唇無發紺；頸軟，甲狀腺無腫大；胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心前區無隆起，心界無擴大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹部柔軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊椎四肢無畸形，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。

2．體檢分析：該患者查體的陽性發現僅提示血壓升高。輔助檢查

1．結果：(1)實驗室檢查：肝功能：ALT 115.9U／L、AST76.8U／L、FBG 7.56mmol／L、HbAlc 9.3％、CHOL6.08mmol／L、TG 9.68mmol／L；血尿酸、腎功能、電解質、甲狀腺功能、尿Alb／Cr正常；胰島自身抗體GAD(-)、ICA(-)、1AA(-)，甲肝抗體、乙肝兩對半、丙肝抗體陰性。

(2)腹部B超：膽囊息肉；脂肪肝(輕度)；胰、脾、雙腎未見明顯異常。(3)OGTT+胰島素、C肽釋放試驗：

空腹 30min 60min 120min 血糖(mmol／L)8.09 l0.82 13.09 14.51 胰島素(mIU／L)5.9 14.6 14.9 15.1 C肽(pmol／L)543 856 939 1232(4)眼科檢查：雙眼白內障。2．輔助檢查分析：

根據FBG>7.0mmol／L可診斷糖尿病；胰島自身抗體GAD(-)、1CA(-)、IAA(-)不支持1型糖尿病，OGTT、胰島素和C肽釋放試驗胰島素分泌高峰降低并延遲提示2型糖尿病；甲狀腺功能正常可排除甲亢引起的繼發性糖尿病；并發癥：HbAlc 9．3％提示患者過去2～3個月血糖水平較高、尿A1b／Cr正常不提示糖尿病腎病，眼科檢查示白內障；合并癥：肝功能．血脂升高，結合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝，肝炎血清病毒學指標陰性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能異常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：(1)2型糖尿病

(2)原發性高血壓 3級 極高危組(3)高脂血癥(4)脂肪肝(5)白內障 2．診斷依據：

(1)病史：54歲女性，近2年有較典型的糖尿病臨床表現，且尿常規示尿糖+++；既往有原發性高血壓病史5年；其姐有糖尿病病史。

(2)體檢：血壓升高。

(3)輔助檢查：FBG>7.0mmol／L，胰島自身抗體GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)，OGTT+胰島素、C肽釋放試驗胰島素分泌高峰降低并延遲可診斷2型糖尿病；生化肝功能、血脂升高，結合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝。

3．鑒別診斷：

(1)腎性糖尿：因腎糖閾降低所致，雖尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。可見于①各種先天或獲得性原因(如Fanconi綜合征，腎小管酸中毒，家族性腎性糖尿)引起腎小管損害，使腎小管重吸收葡萄糖功能減退，而腎小球濾過率正常；②妊娠時腎小球濾過率增加，而腎小管重吸收作用增加相對不足。

第三篇：病例分析公式

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加內容）老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎 桶狀胸+過清音=肺氣腫

老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系統病史＋右心衰體征=肺心病

（二）肺炎

青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動＋三凹征）=支氣管肺炎

發紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋雙下肢水腫=右心衰

兒童+陣發性刺激性咳嗽+關節疼=支原體肺炎

（三）支氣管哮喘（新加內容）

青少年+過敏性鼻炎+發作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘

（四）肺癌(新加內容，助理不考)中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌

（五）呼吸衰竭（新加內容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系統病史＋紫紺+血氣=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 堿中毒

慢性呼吸系統病史+意識障礙=肺性腦病

（六）結核病、肺結核、結核性胸膜炎、結核性胸膜炎、腸結核（新加內容）低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核

胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征 結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大 胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液 肺結核病史+心包炎體征=結核性心包炎可能性大 心包炎體征：

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液 心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎 陳舊結核病灶+膀胱刺激征+腎實質變薄并有破壞=泌尿系結核 膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛

（七）胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸)胸外傷+骨擦音=肋骨骨折

胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸 胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)

（八）高血壓病

按患者的心血管危險絕對水平分層

危險因素和病史

1級

SBP140-159或DBP90-99

2級 SBP160-179或DBP100-109

3級 SBP≥180或DBP≥110

Ⅰ：無其他危害因

低危

中危

高危

Ⅱ：1-2個危險因素

中危

中危

極高危

Ⅲ：≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病

高危

高危

極高危 Ⅳ：并存臨床情況

極高危

極高危

極高危 勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全

頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全

（九）心律失常（新加內容，助理不考）

青中年患者+陣發性心慌+突發突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）=陣發性室上速

（十）冠心病

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗 ①

V1－V6廣泛前壁心梗 ②

V1－V3前間壁心梗 ③

V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

（十一）心力衰竭（新加內容）

高血壓+呼吸困難(活動后、夜間陣發、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴大=左心衰

水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加)+胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰

（十二）心臟瓣膜病（新加內容）主要瓣膜雜音

出現時期

開關瓣

雜音性質 二狹

舒張期

開

隆隆樣 二閉

收縮期

關

吹風樣 主狹

收縮期

開

噴射樣 主閉

舒張期

關

嘆氣樣

例如：胸骨左緣第3肋間隙舒張期嘆氣樣雜音+毛細血管搏動征(+)=主動脈瓣關閉不全

（十三）休克（新加內容）

出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期 青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脈搏細速、四肢發涼=休克體征 左心衰+休克體征=心源性休克

（十四）胃食管反流病（新加內容，助理不考）

反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎

（十五）胃炎（新加內容）

飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性潰瘍

周期性、節律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍（十七）潰瘍性結腸炎（新加內容，助理不考）

膿血便+消瘦+結腸鏡示“全結腸潰瘍，多發息肉”=潰結（十八）肛門、直腸良性病變（新加內容）

肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質硬=血栓性外痔

2（十九）肝硬化（新加內容）

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血（二十）膽石病、膽道感染（修改內容）

Charcot三聯征+B超（強回聲光團）=膽石癥+化膿性膽管炎+梗阻性黃疸（二十一）急性胰腺炎（新加內容）

暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左側腹青紫斑)、Cullen征(臍周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水樣）=急性胰腺炎（出血壞死型）

（二十二）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎腸梗阻、消化道穿孔）（新加內容）

轉移性右下腹痛＋麥氏點壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎

陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）

潰瘍病史+劍突下突發劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻

女性+排便后(體位變化)+突發下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉 刮宮手術史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎

（二十三）消化系統腫瘤（食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）喜吃熱燙+進行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進食哽噎感=食管或賁門癌 體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

體重下降+排便習慣改變+便潛血＋CEA=結腸癌

乙型病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌

無痛性進行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內膽道擴張=梗阻性黃疸：胰頭癌可能性大

（二十四）腹部閉合性損傷（膽(助理不考)、肝、脾、腸(助理不考)、腎損傷）

右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂

左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內出血=脾破裂

腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂 腰部外傷+血尿=腎外傷

（二十五）腹外疝（新加內容）

老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮小）+進人陰囊=腹股溝斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)發熱+黃染+肝大+肝區有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

（二十七）細菌性痢疾

膿血便+里急后重+發熱=腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病（新加內容）

發熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性腎小球腎炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水腫眼瞼顏面)+血壓高補體C3↓=急性腎小球腎炎 血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎（三十）尿路感染（修改內容）

已婚女性+發熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染

尿路損傷史+尿路刺激癥反復發作史+腰痛、發熱+腎區叩痛+血WBC=慢性腎盂腎炎急性發作

中年女性＋腰痛＋發熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎（三十一）慢性腎衰竭（新加內容，助理不考）

乏力、厭食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像學表現=慢性腎功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路結石、前列腺增生）（新加內容，助理不考）活動后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結石

老年男性+進行性排尿困難+排尿費力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生（三十三）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血(助理不考)青年女性+月經過多+小細胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血 貧血+出血+三系減少+NAP=慢性再生障礙性貧血可能性大 貧血表現+黃染+ Coombs試驗(+)=自身免疫性貧血

（三十四）特發性血小板減少性紫癜（新加內容，助理不考）青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病

發熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細胞=白血病 發熱+出血+全血細胞減少+早幼粒細胞=早幼粒細胞白血病

早幼粒細胞白血病+多部位出血+ PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗陽性=DIC（三十六）甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫瘤(助理不考)）（新加內容）

怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢 青年女性+甲狀腺腫物+ B超結節=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少

青少年+發病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1 型糖尿病 中老年+發病慢+不易出現酮癥酸中毒=2型糖尿病（三十八）系統性紅斑狼瘡（新加內容）

女性＋蝶性紅斑＋光過敏＋口腔潰瘍＋關節炎+ANA陽性=系統性紅斑狼瘡（三十九）類風濕關節炎（新加內容）

中老年女性+對稱性小關節+ RF陽性=類風濕性關節炎（四十）四肢長管狀骨骨折和大關節脫位

10歲以下+手掌著地后+壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位

公共汽車＋二郎腿=右髖關節后脫位（四十一）一氧化碳中毒

火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有機磷中毒（修改內容）

藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機磷中毒（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）(助理不考)患兒+發熱+上感+前囟張力高、頸有抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦（四十四）腦血管疾病（腦出血、腦梗死）

老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血

老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病灶=腦梗死（四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）(助理不考)4 腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫（四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）(助理不考)育齡女性+月經量多+子宮增大+貧血+超聲結節=子宮肌瘤 早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌

老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊，卵巢癌可能性大（四十七）小兒腹瀉

發熱+蛋花湯＋季節/日期=急性輪狀病毒腸炎 眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重型 血鉀<3.5mmol／L=低鉀血癥

（四十八）營養性維生素D缺乏性佝僂病（新加內容）(助理不考)煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養性維生素D缺乏性佝僂病（激期）

（四十九）小兒常見發疹性疾病

患兒+突起高熱+熱退疹出+斑丘疹=幼兒急疹（五十）軟組織急性化膿性感染（新加內容）

外傷后+紅腫熱痛+波動感+出膿=皮下急性蜂窩織炎

（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤）（新加內容）初次妊娠+乳房脹痛+發熱+WBC↑+中性粒細胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮動感=膿腫形成

第四篇：口腔內科典型病例分析（詳解）

口腔內科典型病例分析

病例1

患者，男，17歲，學生。刷牙時牙齦出血2年。2年前開始患者每日刷牙時發生牙齦少量出血，未曾治療。近一年接受口腔正畸治療，出血癥狀加重，并且牙齦腫脹明顯，故來我院就診。

既往史：無全身慢性系統疾病史，無藥物過敏史。

個人史：無特殊嗜好，每日刷牙兩次。

家族史：家人身體健康，無類似疾病。

口腔檢查：口腔中戴有固定矯治器，軟垢（+），上下前牙牙齦色鮮紅，水腫光亮，牙齦乳頭成球狀突起，腫脹增生，覆蓋部分牙冠，探診出血，探診齦溝深度4mm，未探及附著喪失。

輔助檢查：血象檢查無異常，X線片顯示牙槽嵴頂無吸收。

診斷：青春期齦炎

診斷依據：

1.青春期男性患者

2.牙齦炎癥程度與局部刺激物程度不成正比

3.牙齦乳頭球狀增生

4.X線片正常。

治療：

1.口腔衛生宣教

2.進行牙周基礎治療

3.定期復查復治

4.手術治療

病例2

患者

男

42歲

主訴：牙齦出血牙齒松動兩年余。

病史：兩年來，牙齦經常出血，咬東西無力，下前牙松動，偶有牙床腫脹，流膿，經口服“消炎藥”后癥狀緩解。近兩周來，后牙遇冷熱痛。無自發痛、夜間痛。否認全身疾病及家族史。

檢查：全口牙齦紅腫，點彩消失，齦乳頭退縮，質軟。牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探診出血，可探及齦下牙石，附著喪失3～5mm。下前牙松動Ⅱ度。X

線片顯示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜間隙增寬，個別牙的骨硬板消失。

診斷：廣泛型中度慢性牙周炎

牙齦退縮伴牙本質過敏

診斷依據：

牙齦出血牙齒松動，下前牙松動，牙床腫脹，流膿，后牙遇冷熱痛，全口牙齦紅腫，點彩消失，齦乳頭退縮，質軟，牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探診出血，可探及齦下牙石，附著喪失3～5mm，下前牙松動Ⅱ度

。X

線片顯示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜間隙增寬，個別牙的骨硬板消失

治療方案

全口齦上潔治

全口齦下刮治

藥物治療

下前牙松牙固定

定期復查

口腔衛生宣教

病例3

患者，男，56歲

主訴：左下后牙自發痛、持續性脹痛一天。

病史：前一天晚餐時牙齒無異常，后半夜突然感到左下后牙自發性持續脹痛，但仍可入睡。次日晨起刷牙時遇冷水不

適，而且不能碰，牙齦出血，脹痛時牙齒咬緊疼痛緩解。

檢查：36近中鄰面釉質發育不全，邊緣嵴低平。35、36

之間齦乳頭明顯發紅、腫脹，光亮，牙間隙內大量嵌塞的食物，鄰接點松。25可見楔形牙尖。冷試驗（+），35遠中齦袋4mm，36近中齦袋4mm，探診出血，叩（+）

X光片：35、36近中牙周膜間隙寬，牙槽嵴低平，骨質稀疏。

試對以上病例作出診斷及鑒別診斷，并提出治療方案。

病例4

患者，女，43歲，職員。

病史：右側后牙自發痛、夜間痛2天，疼痛放散至頭面部，冷刺激疼痛加重。服止痛藥無效，遂來診。

既往史：無慢性系統疾病。2年前因刷牙出血做過潔治。

個人史：每日刷牙2次，無煙酒嗜好，月經史正常。

家族史：家人無類似病史。

口腔檢查：全口牙石（++），牙齦紅腫，探診深度5~6mm,出血指數3~4。16近中牙周代寬深，約10mm，頰側及近中根分叉病變Ⅰ度，冷試（+++），輕度叩痛，松動Ⅰ度。咬合關系正常。

輔助檢查：全口根尖片示牙槽骨水平吸收至根長1/2，16近中頰根牙槽骨吸收至根尖，遠中頰根及腭根牙周情況良好。

正確診斷是什么？

治療上有哪些特點？

病例5

趙某,女性,25歲。

主訴：口內起潰瘍3天,疼痛劇烈。

病史：患者大約5天前出現高燒,自覺因感冒引起,體溫38.5℃,服用退燒藥、消炎藥后好轉,3天前發現口腔內有小水皰出現,時間較短,很快出現潰瘍,疼痛較重,影響進食與說話,曾自行涂布“潰瘍散“,未見好轉,遂來院就診。患者曾有口內起潰瘍病史,偶爾發生,每次只起1個潰瘍,并且可很快自行愈合。

既往史:無傳染病史及其他特殊病史。

口內檢查:左上后牙腭側牙齦、硬腭粘膜、兩頰粘膜、舌腹部可見數個大小不等的潰瘍,較小者約0.1cm×O.2cm,較大潰瘍形狀不規則,約0.5cm×O.7cm,表面有偽膜,周圍粘膜充血明顯。全口牙石(十),牙齦紅腫,下前牙牙齦紅腫明顯,探診易出血，松動（-）。

實驗室檢查:刮取左上后牙腭側牙齦處潰瘍表面分泌物作涂片，可見多核巨細胞和核內嗜酸性包涵體。

病例6

尤某,男,27歲。

主訴：因口腔潰瘍,疼痛劇烈3天來就診。

病史：患者4天前因感冒頭痛、發燒、咳嗽到就近醫院看病,給予復方新諾明,服藥1

天后口腔開始出現糜爛,疼痛較重,影響進食、說話。面頰部、額部皮膚出現瘙癢不適。幾年前患者也因感冒服藥出現過類似癥狀,但癥狀較輕未引起注意。

既往史:無結核、肝炎等傳染病史。曾做闌尾切除術。

個人史:有吸煙史,無飲酒嗜好。

檢查:患者精神尚可。舌背粘膜、上腭粘膜可見不規則糜爛面,表面有黃白色偽膜,周圍粘膜充血。口腔中唾液較多。唇部有黑紫色血痂,疼痛劇烈,咽部充血。

可觸及雙下頜淋巴結。面頰部、額部皮膚、手掌皮膚可見散在紅斑。化驗白細胞

11.4

X

109/L,中性粒細胞0.83,淋巴細胞0.08,單核細胞0.03,嗜酸粒細胞0.06。

可疑藥物斑貼試驗(+)。

診斷是什么?有哪些診斷依據?

病例7

嚴某,男,41歲。

主訴：口腔糜爛、疼痛無法進食水3天從外院轉來。

病史：10天前患者因受寒而發燒38℃,注射退燒針劑后體溫下降至37.2℃,服用

消炎藥(藥名不詳)、感冒沖劑等后次日體溫又升至38.6℃,頭痛,隨即出現口腔粘膜大面積潰爛,眼睛充血,小便時疼痛,全身皮膚出現紅斑,繼而變成水皰,破潰后疼痛,因口腔劇痛只能進少量流食。

既往史:患者無過敏史,亦無經常服藥史。患有膽結石、坐骨神經痛。

個人史:有煙酒嗜好,因工作緊張經常熬夜

檢查:患者精神較差,口腔雙頰、舌背、上腭及上下唇粘膜糜爛,表面滲出較多,形成灰白色偽膜,張口受限,口腔中唾液較多,不敢吞咽,不敢刷牙,軟垢較多,口臭。咽部粘膜充血,雙側頜下淋巴結腫大,壓痛。眼結膜充血,眼角糜爛。全身皮膚為廣泛性糜爛面,皮膚紅腫、疼痛。尼氏征陽性。陰囊出現潰蕩。

化驗血常規:白細胞12.5

X

109/L,分類中性粒細胞0.80,淋巴細胞0.2,嗜酸性粒細胞0.080

思考問題

1.患者所患何病?診斷依據是什么?

2.應與哪些疾病相鑒別?

3.治療原則怎樣?

本病例思考

1.常見的引起過敏反應的藥物有哪些?中藥會引起過敏反應嗎?

2.藥物通過哪些途徑進入機體內引起過敏反應?

3.如何預防

病例8

(一)病例摘要

胥某,男,44歲。

主訴：因上腭疼痛3天來就診。

現病史：5個月前患者拔除11、12、15、23、24,1個月前患者來我院修復科鑲牙。常規制作上頜可摘局部義齒,3天前戴牙后患者無不適主訴。自述戴牙后半天上頜粘膜燒灼痛,隨后起水皰,破裂后疼痛。同時伴有頭痛、四肢無力等癥狀。將義齒摘下浸泡水中癥狀逐漸緩解,兩天后因接見外賓戴上義齒又出現上述癥狀。患者未曾鑲過活動假牙。

既往史:對花粉、青霉素過敏。患有Ⅱ型糖尿病。

個人史:無煙酒等不良嗜好。

檢查:11、12、15、23、24唇(頰)、腭基托處粘膜大面積充血、糜爛,觸痛明顯,全口余牙衛生較好,口內其他部位粘膜未見異常。雙下頜淋巴結輕度腫大,活動好。

義齒基托材料為聚丙烯酸甲酯。

治療及結果:停戴上頜局部義齒,給予0.05%洗必泰含漱劑含漱及用西瓜霜

噴劑、潰瘍散,兩周后充血面恢復正常。重新取印模,改用鑄造金屬支架義齒材料重新制作。更換材料后的義齒戴用3個月后檢查粘膜無充血、糜爛。

思考問題

1.診斷及其依據是什么,如何治療?

2.如何驗證診斷?

3.應與哪種病相鑒別?

本病例思考

1.診斷要點是什么?

2.治療原則是什么?

病例9

向某,女,13歲。

主訴：因右后下牙疼痛,夜間加劇2天來就診,治療1天后出現面部、上下唇腫脹。

1個月前右下后牙自覺有洞,進食嵌塞,遇冷熱水輕度疼痛,因學習緊張一直未治療。兩天前開始出現自發痛,伴有夜間疼,遂來就診。患兒面部無腫脹,張口正常。檢查36牙合面深齲,探診未穿髓,極敏感,叩診(一),松動(一),牙齦無紅腫及瘺管,冷試極敏感。治療:36麻醉下開髓、抽髓、根管擴大、清洗根管、置樟腦酚棉捻,牙膠暫封。次日患者出現面部、上下唇腫脹、發緊,患兒及家長感到不安和恐懼,遂來復診。

既往史:有青霉素過敏史。

個人史:足月順產。喜食肉食,厭食蔬菜。

檢查:患者右側面部腫脹、發紅,上達眶下,下至頸上區,雙唇脹翹突,界限不明顯,按之較韌,觸之無痛。36暫封物在,叩診(—),牙齦(—)。未觸及雙下頜淋巴結,體溫正常。

治療及結果:立即去除36暫封棉捻,生理鹽水反復清洗,改用丁香油棉捻封根管。兩天后癥狀完全緩解,不留痕跡,進行常規根管充填。

思考問題

1.診斷及依據是什么?

2應與哪種病相鑒別?

3.發病的原因是什么？

本病例思考

1.嚴重血管神經性水腫會出現那些癥狀？

2.引起血管神經性水腫的可能因素有哪些？

病例10

患者，女，21歲，學生。刷牙時牙齦少量出血1年，出血可以自行止住。認為是“上火，曾自服牛黃上清丸、頭孢拉定片未見明顯效，近1周出血加重，故來我院就診

既往史：否認肝病、血液病、糖尿病等慢性病史，否認藥物過敏史

個人史：無特殊嗜好。每日刷牙兩次，橫刷法

家族史：父母身體健康

口腔檢查：口腔衛生不良，牙石（+），牙面沉積大量軟垢。牙齦成暗紅色，牙齦邊緣腫脹，牙齦乳頭圓鈍，質地松軟，表面光亮，探診易出血，齦溝深度3mm，未探及附著喪失。松動（-）叩痛（-），咬合關系正常。

輔助檢查：血象檢查正常，X線片顯示牙槽骨正常

正確診斷是什么？

治療上有哪些特點？

病例11

患者，男，30歲，工人。牙齦增生2年，有癲癇病史10年，以前發作頻繁，近年來病情逐漸穩定，但仍每日服苯妥英鈉控制病情，近2年發現牙齦過長，牙齒變斜。故來就診。

既往史：無肝病，血液病，糖尿病等慢性病史，有癲癇病史10年。

個人史：不

吸煙，不飲酒。每日刷牙1次

家族史：父母

身體健康。

口腔檢查

：前牙唇側牙齦邊緣和

牙齦乳頭增生，便面呈細小分葉狀，覆蓋牙冠1/3~1/2，未累及附著齦。牙石（+），牙齦顏色輕度暗紅，質地較韌，探診少量出血。

正確診斷是什么？

治療上有哪些特點？

病例12

趙某,女性,40歲。發現舌背發紅,沒有味覺,有燒灼感,并覺口干半月余。患者半個月前開始覺口腔干燥,有燒灼感,并且發現舌背發紅,沒有味覺,曾在當地醫院就診,并服用抗生素治療,未覺好轉,反倒覺得病情加重。

既往史:無傳染病史及其他特殊病史,2個月前因感冒發燒曾大量服用抗生素近1個月,具體藥名不詳。

口內檢查:舌背中央部絲狀乳頭消失,表面光滑,粘膜充血明顯,舌背兩側絲狀乳頭增生,舌苔變厚,與中央病損界限明顯。兩頰粘膜廣泛充血,口內唾液量較少,?粘膜表面干燥。

實驗室檢查:KOH涂片檢查可見菌絲孢子,棉拭子培養為白色念珠菌。血常規檢查未見異常

思考問題

1.診斷是什么?有哪些診斷依據?

2.舌面光滑主要見于何種疾病?主要的鑒別診斷依據是什么?

3.治療原則是什么?

病例13

呂某，女性，4歲。口內有潰瘍3天，同時手足部皮膚出現水皰、紅疹。患兒3天前覺咽喉部疼痛，有低?燒，體溫37.3°C，認為是“感冒”，曾到某醫院就診，并服用抗“感冒”藥，具體用藥不詳。隨后在咽部、兩頰等處出現潰瘍，同時手及足部皮膚出現紅斑，并有小水皰。因患兒口內潰瘍疼痛明顯，遂來專科醫院就診。

口內檢查：咽部、軟腭、兩頰黏膜、舌緣出現多個約0.1cm×0.2cm潰瘍，表面有偽膜，周圍黏膜充血口外檢查：手指、手掌、足底皮膚可見數個約0.3cm×0.3cm水皰，周圍有紅暈實驗室檢查：白細胞計數正常，皰液中可分離出柯薩奇病毒。

診斷是什么?有哪些診斷依據?

姚某，男性，65歲。右側顏面部起皰，口內有潰瘍，疼痛劇烈3天。患者3天前開始覺右側皮膚有燒灼痛，有些發紅。隨后出現小水皰，口腔內同時出現潰瘍。患者無潰瘍反復發作史，曾自行涂布西瓜霜噴劑未見好轉，因覺疼痛難忍，遂來就診。

既往史：無傳染病史及其他特殊病史。

口外檢查：右側頰部及頦部可見數個約0.3cm×0.3cm水皰，皰與皰不相連，其中兩個水皰已破潰，表面有黃色結痂。

口內檢查：右側下唇內側黏膜、右側舌背黏膜可見數個0.8cm×0.5cm形狀不規則潰瘍，并有數個約0.3cm×0.2cm的小潰瘍，表面有黃白色偽膜，周圍黏膜充血水腫。

實驗室檢查：刮取右側下唇內側黏膜潰瘍表面分泌物做檢查，可見多核巨細胞和核內嗜酸性包涵體。

診斷是什么?有哪些診斷依據?

病例15

李某，男，32歲，公司職員。因口腔反復長潰瘍8年，再發3天來就診。8年來，患者反復出現口腔潰瘍。初起時數月發作1次，一般3～5天即愈，近來發作次數明顯增加，間隔時間很短，甚至此起彼伏，發作時口水多，頜下有時也腫脹疼痛，甚感痛苦。曾到多家醫院就診，按口腔潰瘍給予維生素、強的松口服，并用過多種口腔膜、潰瘍膏、冰硼散、西瓜霜潤喉片等，最初有效，但最近一段時間，效果不佳。每次發病時總在口腔，而皮膚、眼睛及外陰部無異常。

既往史：消化功能差，曾得過乙型肝炎，現肝功正常。無其他慢性病史。

個人史：偶爾喝少量酒，不吸煙，無偏食習慣。

檢查：腔黏膜彌漫性充血發紅，上下唇、右側舌腹、舌尖部、左頰黏膜可見許多直徑約2mm的小潰瘍，上覆黃色偽膜，唾液明顯增多，口腔衛生較差，雙側頜下淋巴結腫大并有輕度壓痛。體溫37.2℃

思考問題

1.診斷及依據是什么?

應與哪種病相鑒別?

病例16

李某，男性，10歲。因口內起潰瘍4天，疼痛明顯就診。患兒一周前因感冒突然發燒，并服用退燒藥、阿莫西林等藥物治療，逐漸好轉。4天前口腔內開始出現多個潰瘍，下唇部出現多個成簇小水皰，就診時患兒已退燒，但口內潰瘍疼痛明顯，影響進食與說話，遂來就診。患兒無潰瘍反復發作史。

既往史：無其他傳染病史及其他特殊病史。

口內檢查：硬腭、上下唇內側黏膜、舌腹等部位可見數十個大小不等的潰瘍，較小者0.2cm×0.2cm，較大潰瘍形狀不規則，約0.8cm×0.5cm，表面有偽膜，周圍黏膜充血明顯。牙齦紅腫，尤其以前牙明顯，探診易出血。下唇唇紅部與口周皮膚交界處未見明顯水皰，可見一約0.5cm×0.3cm糜爛面，表面有黃色結痂實驗室檢查：刮取上腭黏膜潰瘍表面分泌物做涂片，可見多核巨細胞和核內嗜酸性包涵體。

診斷及依據是什么?

病例17

孫某，女性，57歲，職員。因左下后牙自發性陣痛3天前來就診。患者近2年來，左下后牙有遇冷熱、酸甜敏感史及食物嵌塞現象，3天前開始在無任何誘因的情況下，左下后牙出現自發性的尖銳劇痛，呈陣發性，疼痛向左側頭部放射，夜間尤為嚴重，不能入睡，自服鎮痛藥不能緩解。且無法明確指出具體疼痛部位。1天前在一家醫院以3

6急性牙髓炎做開髓開放治療，治療后疼痛無任何緩解，反覺有所加重，遂前來就診。

臨床檢查發現35遠中鄰面牙頸部深齲，有明顯探痛，未探及穿髓孔，無叩痛，牙齒不松動，溫度測試冷試極敏感。牙髓活力電測試反應性較對側同名牙顯著增高。6近中鄰面深齲，已從牙合面開髓，探牙髓無活力，無叩痛，冷試無反應，X片顯示36根尖部骨質密度降低。

1.應如何作出診斷和鑒別診斷？

2.你遇到此種情況應如何處置？

3.治療原則是什么？

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END

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第五篇：神經內科典型病例分析

神經內科典型病例目錄

1、右側顳葉出血（輕度）???????????..陳誼

2、左側基底節區出血（重度）???????????..翟宇

3、腦梗塞（右側內囊）????????? 許建忠

4、右側顳頂區大面積腦梗塞 ???????????.曹炯

5、腦栓塞（左側顳頂枕區）?????????? 方晶

6、蛛網膜下腔出血 ??????????..萬里明

7、帶狀皰疹病毒腦炎 ??????????.周翠

8、急性脊髓炎 ?????????? 陸勤

9、癲癇 ?????????? 沈仙娣

10、格林-巴利綜合癥 ?????????? 嚴為宏

11、左側周圍性面神經麻痹 ??????????..朱寧

12、重癥肌無力 ???????????.石楠

13、帕金森氏癥 ???????????..翟宇

14、多發性硬化 ???????????..李威

病例一 病史摘要

患者女，78歲。入院前四小時突然覺得頭痛,同時發現左側肢體乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，惡心伴嘔吐胃內容物數次。無意識喪失，無四肢抽搐，無大小便失禁，即送醫院急診。

體格檢查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齊,EKG示竇性心律.對答切題，雙眼向右凝視，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌略偏左。左側肢體肌張力增 高，左側腱反射略亢進，左側肌力III0，右側肢體肌張力正常，肌力V0。左側巴氏征(+)，右側病理癥(-)。頸軟，克氏征(-)。輔助檢查：頭顱CT示右側顳葉血腫。既往史：患者原有高血壓史十余年，平時不規則服藥，不監測血壓。否認有慢性頭暈頭痛，反復意識障礙，否認長期偏側肢體麻木乏力癥狀，否認長期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低熱、體重減輕史。發病前無短暫性意識障礙、眩暈、四肢輕癱及跌倒發作。分析思考: 1 請做出診斷及依據？ 2 可與哪些疾病相鑒別？ 3 治療原則是什么？ 參考答案 診斷：腦溢血（右側顳葉）。診斷依據：

(1)患者有十多年高血壓史，發病時血壓明顯升高，故有腦溢血的病理基礎。

(2)患者起病較突然，以頭痛為先兆，發病時有頭痛伴惡心嘔吐胃內容物，并出現左側肢體肌力減退，伸舌左偏等癥狀均與腦溢血的發病表現相符合。(3)頭顱CT見右側顳葉血腫亦與患者伸舌左偏，左鼻唇溝淺，雙眼向右凝視及左側肢體偏癱相吻合。2可與以下兩種疾病相鑒別：

(1)腦梗塞：一般為老年人好發，起病亦較急，但不似腦溢血突然，發病前多有TIA(短暫性腦缺血)發作，且起病多于睡眠后或休息時，發病時的血壓可無明顯的增高，癥狀常在幾小時或較長時間內逐漸加重，意識清晰，而偏癱失語等局灶性神經功能缺失則較明顯，可不伴有頭痛嘔吐等腦膜刺激癥狀。急診頭顱CT無高密度出血影。此患者起病突然，起病時血壓較高,伴有明顯腦膜刺激癥狀,發病前無TIA發作,頭顱CT亦可見出血灶,故可排除此病。(2)蛛網膜下腔出血，患者多為青、中年人，多有先天性動脈瘤及血管畸形，發病突然，劇烈頭痛伴惡心嘔吐，頸項強直，多無失語，偏癱等局灶性神經功能缺失，可無高血壓史，頭顱CT蛛網膜下腔可見有高密度影，腦脊液呈血性。該患者為老年女性，有高血壓史多年，發病時有明顯的左側肢體偏癱，無頸項強直，頭顱CT亦未見有蛛網膜下腔的出血影，故可排除。

3治療原則：

(1)控制腦水腫，降低顱壓：可予降顱壓藥物(如甘露醇等)，急性期內短期應用腎上腺皮質激素有助于減輕腦水腫，但對高血壓、動脈粥樣硬化、潰瘍病有不利作用，故不可長期應用，且用藥應審慎。

(2)控制高血壓：如有高血壓，及時應用降壓藥物以控制高血壓，使逐漸下降至腦出血前原有的水平或20/12kpa左右，降壓不可過速、過低。舒張壓較低，脈壓過大者不宜用降壓藥(3)預防應激性潰瘍。(4)預防繼發性感染：每2-3小時翻身護理一次，防止褥瘡發生，煩躁不安者，可給予鎮靜劑，但應避免巴比妥類，以免抑制呼吸。

(5)營養、水分、電解質和酸堿平衡：如無應激性潰瘍發生，發病第二日可進食或予鼻飼飲食，補充熱能，水分及電解質，監測電解質，酸堿平衡及時補充調整。陳誼

病例二 病史摘要

患者男，45歲。入院前一天中午奔跑回家后突然出現劇烈頭痛，并伴惡心嘔吐，隨即出現神志不清，身體向右傾倒在地，同時雙眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，約5分鐘抽搐止，但小便失禁，不能言語，左側肢體可見自主活動，右側肢體無自主活動，即來院急診。

體格檢查：神志朦朧，血壓190/115mHg，HR80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，失語，頭眼向左側偏斜，右口角低，右側肢體肌張力高，腱反射亢進，右側肢體落鞭試驗（+），左側肢體肌張力、腱反射均正常，并有自主活動，右側巴氏征（+）。左側病理征均為（-），頸軟，克氏征（-）。輔助檢查：EKG（-），頭顱CT示左側基底節區見一異常高密度影，周圍伴低密度水腫區，左側側腦室受壓。

既往史：患者有高血壓史5年，平時服用（不規則）降壓藥，血壓控制在150/90mHg,否認有慢性頭痛、頭昏，無意識障礙，無偏側肢體麻木、無力癥狀，否認有長期咳嗽、咳痰、低熱等癥狀。分析思考：

1.請作出診斷并寫出診斷依據。2.應與哪些疾病相鑒別。3.治療原則是什么？ 參考答案

1.診斷：腦溢血（左基底節區）。診斷依據：

⑴患者為中年男性有高血壓史，發病時血壓明顯高于正常，故有腦溢血的病理基礎。⑵患者發病于劇烈活動后，發病時有頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇發作、肢體 偏癱在數分鐘內即走到高峰，符合腦溢血的發病特點。

⑶CT表現的左側基底節區異常高密度影伴周圍低密度水腫區、左側側腦室受壓，與患者右側偏癱相吻合。2.應與以下兩種疾病相鑒別：（1）腫瘤型卒中：一般中年為腫瘤的好發年齡，腫瘤內異常血管增生，在一定條件

下易發生破裂出血，發病時亦會表現類似腦溢血的發病特點和頭顱CT 征象，但該患者缺乏原發或繼發顱內腫瘤的病史如長期頭痛、頭昏、偏側肢體麻木乏力、反復癲癇史、亦無長期咳嗽咳痰低熱等其他內臟的原發灶病史，故目前病史不符。

（2）腦栓塞性出血：腦栓塞一般起病急，癥狀在數分鐘內達到高峰，但患者往往有

風心，房顫病史或其他外傷性栓子來源，該患者急診時EKG正常，心臟聽診3.治療原則：(1)控制高血壓：適當用抗高血壓藥物使血壓控制在發病前水平，不宜降血壓過快過低。（2）控制腦水腫、降低顱內壓：20%甘露醇或激素，但應注意水和電解質的平衡。(3)防止應激性潰瘍可用制酸劑。(4)防止繼發肺部感染。

（5）加強護理注意翻身拍背，防褥瘡，保持患肢功能位。翟宇 病例三 病史摘要

患者男，79歲。于入院前6小時平靜坐著休息時，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩，向左側偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，我院急診，收治入院。

既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認有糖尿病史，否認冠心房顫史。

體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好，眼震（-），左側視野缺損，左側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側上肢近端肌力IV0，遠端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,遠端IV0,右側肢體肌力V0 ,雙側肢體肌張力等對，左側巴氏癥(+),左側偏身感覺減退,BP160/90mmHg。輔助檢查：頭顱CT示：顱內未見明顯高或低密度影。

分析思考 1請做出診斷及診斷依據？還需進行何種檢查以進一步明確診斷？ 2需與哪些疾病相鑒別？ 3治療原則是什么？ 參考答案

1診斷：腦梗塞(右側內囊)。

診斷依據：(1)患者，男性，79歲，有高血壓史十余年，本次發病以左側肢體乏力5小時，伴口齒不清為特點，起病于平靜狀態，發病較急，有惡心，嘔吐，無頭痛，無意識不清，這與腦梗塞起病特點相符合。

(2)體檢：口齒欠清，左側偏盲，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌力下降，左側偏身針刺覺下降，左側巴氏癥(+)，患者有典型的“三偏”癥狀，這與內囊處梗塞癥狀相符合。

(3)頭顱CT未見明顯高或低密度影，由于患者行CT時僅發病6小時，而CT顯示梗塞灶以48-72小時最清楚，目前尚未表現出來，72小時后，再行頭顱CT，梗塞病灶，以進一步定位診斷。

2鑒別診斷：(1)腦溢血：患者多50歲以上，有高血壓，糖尿病等腦血管硬化基礎，發病多于活動或情緒激動時，發病較突然，血壓可明顯升高，發病后可出現頭痛惡心，嘔吐等顱內壓增高表現及偏癱失語等局灶體征，頭顱CT可示：顱內高密度影，本患者發病也較急，但無顱內高壓表現，發病時血壓無明顯升高，于安靜時發病，且CT未見出血灶，故可基本排除。

(2)腦栓塞：多見于風心房顫或冠心房顫，一般起病急驟，瞬時即達高峰，一般缺血范圍較廣，故半數以上的患者會出現程度不等的意識障礙，及偏側肢體的完全性癱瘓，本患者無風濕病史，無房顫史且發病無如此急，故基本上不考慮。3診療原則:(1)一般處理：病人臥床休息，注意防止褥瘡呼吸道感染維持水電解質平衡。(2)調整血壓：一般使血壓維持在150/90mmHg左右。

(3)溶栓治療：由于患者發病于6小時以內，故可用γ-tPA治療。

(4)抗凝治療：防止血栓繼續發展，可用速避凝0.4ml 臍周皮下注射Bid(5)擴容降低血粘度：低右+丹參治療，一療程為兩周。(6)防治腦水腫：20% 甘露醇 靜脈滴注。

許建忠 病例四 病史摘要

患者男，49歲。于入院前三天工作疲勞后出現右顳部持續脹痛，當時未予診治，入院前一天夜間起床上廁所時覺左側肢體活動不利，不能站立，伴惡心、嘔吐及頭痛。但無意識障礙，無頭昏，無肢體抽搐。來醫院急診。既往史：十年前發現心臟病（具體不詳），EKG示早博。

體格體檢：T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺（-）

神經系統檢查：神清，言語含糊，兩眼向右側凝視，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，兩眼閉合 好，皺額好，左側肢體肌張力下降，左側肢體肌力00，左側Babinski（+），左偏身針刺覺減退。視野檢查不合作。

輔助檢查：頭顱CT：右側大腦顳頂區大面積低密度灶。

頭顱 MRI：右側大腦顳頂區部T1W低信號，T2W高信號，中線結構明顯 左移，右側腦室明顯受壓變形。雙側頸動脈超聲：雙側頸動脈供血未見異常。EEG：邊緣性異常EEG。分析思考：

1.全面診斷并提出證斷依據。2.應與哪些疾病鑒別，如何鑒別。3.何種治療措施。參考答案

1.診斷：腦梗塞（右側大腦顳頂區）（注：大面積腦梗塞）。診斷依據：

1)患者于睡眠時發病，即在安靜狀態下起病，且癥狀有進行性加重表現。2)起病時血壓正常。

3)體檢表現：神清，言語含糊，兩眼向右側凝視，左側中樞性面癱表現（左皺額好，左閉 眼好，左鼻唇溝淺，伸舌左偏），左肌張力下降，左側肢體肌力00, 左偏身針刺覺減退，左側Babinski（+）。

4)頭顱CT：右側大腦顳頂區大面積低密度影。

頭顱 MRI：右側大腦顳頂區部T1W低信號，T2W高信號，中線結構明顯左移右側腦室明顯受壓變形。

2應與腦出血、顱內占位鑒別。

1)腦出血：a.病史特點：急性起病，數分鐘或數小時內病情發展至高峰，多在情緒激動、用力、血壓驟升等情況下發病。發病前及發病過程中通常有頭痛伴嘔吐，有時嘔吐物呈咖啡色（應激性潰瘍），更有甚者昏迷不醒。多有高血壓史。b.頭顱CT：示高密度影。以此可與本病相鑒別 2)顱內占位（腫瘤性）：多病程較長，有慢性頭痛病史，并逐漸加重，伴有惡心、嘔吐（常 呈噴射樣），視腫瘤部位不同，有些可表現為人格改變、進行性癡呆、內分泌紊亂、幻聽、幻視等。體檢可有局灶性神經功能缺損體征（由腫瘤部位決定），眼底大多見視乳頭水腫。頭顱CT增強或頭顱MRI可示占位影。

3治療措施：搶救措施：a低右，丹參降低血黏度，改善微循環。

b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素減輕腦水腫。c.抗凝治療（低分子肝素）。d.血管擴張劑（如鈣離子拮抗劑 尼莫地平）。e.適當應用抗生素預防感染。f.對癥處理。

恢復期的治療：a.加強患肢的功能鍛煉，減輕后遺癥。

b.加強翻身，拍背，防褥瘡，肺部、泌尿系統感染。

曹炯 病例五 典型病例

患者女，82歲。右側肢體活動不利一天入院。

患者于入院當天做家務時突然倒地，呼之不應，右側肢體不能活動，無口吐白沫，無四肢抽搐及二便失禁，即來院急診。追問病史，患者有冠心病、房顫史十余年，平時口服地奧心血康等藥物。

體格檢查：T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa 兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕羅音。心濁音界向左側擴大，HR80次/分，律不齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無浮腫。

神經系統檢查：神志朦朧，呼之能睜眼，雙眼向左側凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑0.15cm,對光反射（+）。右側鼻唇溝略淺，伸舌不合作。頸軟，右側肢體肌張力〈左側，肌力檢查不合作，左側肢體見自主活動，右側肢體未見自主活動，右側Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征（-）。

輔助檢查：頭顱CT：左側顳頂枕部片狀低密度影。EKG：房顫，室率82次/分，ST-T改變。分析思考：

（1）該患者的診斷及診斷依據。（2）鑒別診斷。（3）搶救、治療措施。參考答案：

1.診斷 ⑴腦栓塞（左側顳頂枕）。

⑵冠心病（心律失常型）慢性心房纖維顫動。

診斷依據 ⑴腦栓塞：患者起病快而突然，數秒內即發展到高峰，發病前無明顯誘因及前 驅癥狀，根據其發病特點符合腦血管意外中的腦栓塞。根據體檢結果：患者突然意識障礙，雙目向左凝視，右側鼻唇溝變淺，右側肢體偏癱，右側病理征（+），病灶定位于左側大腦半球，結合CT檢查結果提示位于左側顳頂枕部，且為缺血性表現。另外，患者既往史中有多年冠心病房顫史，具備栓子形成的條件。

⑵冠心病（心律失常型）慢性房顫，結合患者既往病史及ECG檢查結果可確證。2.鑒別診斷：

（1）血栓形成性腦梗塞：起病較緩慢（以小時和天計算），呈進行性發展，多無意識障礙。既往可有TIA發作史，并有動脈硬化或血栓形成的基礎，伴有腦外器官病變表現。該患者雖有動脈硬化的基礎，但其他病程特點均不符合。（2）腦出血：發病過程較急（以分鐘和小時計算），有情緒激動、用力、血壓驟升等誘發因素，伴明顯頭痛、嘔吐，并有神經系統定位體征，腦脊液壓力升高，含血，CT上可見相應部位的高密度影，以上各點與本患者病情特點不符，基本可排除。（3）蛛網膜下腔出血：發病較急（以分鐘計算），頭痛明顯，常有劇烈嘔吐，體檢可見頸項強直，但無明確的神經系統定位體征，腦脊液檢查為血性，壓力升高；頭顱 CT：蛛網膜下腔出血、腦室、腦溝可見高密度影，該患者無以上特點，不予考慮。

3.治療措施：

（1）搶救性治療：i.低右+丹參降低血黏度，改善微循環。

ii.血管擴張劑如尼莫通：在急性期內使用（24小時內）。iii.脫水藥物及激素：減輕病變周圍腦水腫，降低顱內壓。iv.改善循環功能，控制血壓。

v.由于患者栓子來源最可能為心源性，其形成的充血性梗死區極易出 血，故抗凝治療暫不應用。

（2）長期治療：i.加強患者患側肢體活動，減輕后遺癥。

ii.防治心臟病是防治腦栓塞的重要環節，故患者病情穩定后仍需積極治療 冠心病、房顫。

方晶 病例六 病史摘要

患者女，41 歲。入院前一天下午做家務時突然出現刀劈樣劇烈頭痛，于地段醫院檢查未發現異常即回家，回家后覺頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕腰穿檢查，予甘露醇補液后稍好轉，回家，次日又因頭痛嘔吐再來我院，腰穿檢查發現異常，即收入病房。體格檢查：神志清，頸部抵抗，顱神經（-），眼底未見異常，四肢腱反射遲鈍，四肢 肌張力等對，肌力V0，雙側克氏征（+），雙下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。輔助檢查：⑴CSF：深粉紅色（三管）細胞總數27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均為RBC，單核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。

⑵頭顱CT：各腦溝及雙側裂池見高密度影。分析思考：

1.診斷、診斷依據及可能的病因。2.根據病情作出必要的鑒別診斷。3.治療措施及如何進一步檢查。參考答案：

1.診斷：蛛網膜下腔出血。診斷依據：⑴ 各年齡均可發病，顱內動脈瘤破裂多在青年以后。⑵ 絕大數病例為突然起病，可有用力或情緒激動等誘因。⑶ 起病最常見癥狀為突然劇烈頭痛，惡心，嘔吐。⑷ 體征主要表現為腦膜刺激征。

⑸ 輔助檢查：CSF：外觀均勻血性，鏡檢可見大量紅細胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。頭顱CT：腦溝、腦室可見高密度影。

可能病因：動脈瘤或血管畸形破裂，為蛛血最常見的病因，約占57%，尤其是中青年患者，更要考慮動脈瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。

2.鑒別診斷：⑴各種腦膜炎：均有頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，但起病不似“蛛血”急驟，開始時即有發熱，腦脊液檢查可明確鑒別。

⑵高血壓性腦出血引起繼發性蛛血：此類病人意識障礙癥狀較嚴重，有明顯的腦實質受損的定位體征，且在起病時即出現，頭顱CT可幫助鑒別。3.治療措施：

⑴降顱壓：絕對臥床4~6周，避免引起血壓及顱內壓增高因素，適當應用止痛劑及鎮靜劑。適當限制入水量，甘露醇及甘油果糖脫水降低顱內壓，有抽搐發作可予抗痙藥物，血壓過高可予藥物控制。⑵防止并發癥：

a.防止繼發性動脈痙攣（尼莫通）。b.防止應激性潰瘍（泰胃美等制酸劑）。c.防止繼發感染，如肺部，褥瘡等（若發生予抗感染治療）。d.注意水電解質平衡。⑶去除原發病因：病情穩定后，可作腦血管造影，以發現顱內動脈瘤或腦血管畸形，并積極爭取外科手術，以防再次出血。

萬里明 病例七 病史摘要

患者男，33歲。入院前三周雙眼充血，外院眼科就診，診斷為“結膜炎”，用氯霉素、利福平眼藥水治療，一周左右好轉。入院前一周，左前額部發紅，第二天局部出現皰疹，未去就診。入院前一天，發熱T380C，伴有持續性頭痛，惡心及嘔吐。88年1月，患急性肝炎。體格檢查：T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，顱神經（-），四肢肌力50，腱反射（++），頸部抵抗，克氏癥（+），病理反射未引出。左前額部見成簇皰疹，部分結痂。

輔助檢查：腰穿，CSF壓力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：輕中度彌漫性異常。皮膚科會診：左前額部為帶狀皰疹。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據。2.須與哪些疾病相鑒別。3.治療原則。參考答案

1.診斷：帶狀皰疹病毒腦炎。診斷依據：（1）帶狀皰疹病毒屬脫氧核糖核酸皰疹病毒，感染后可存在于脊神經背根神經節及三叉神經節細胞內，當機體免疫功能低下時，可沿感覺神經下行傳到相應皮

膚引起皮疹，沿神經上行，進入中樞神經系統，可引起腦炎或腦膜炎。患者于結膜炎及皮膚帶狀皰疹后出現發熱、頭痛，故考慮為帶狀皰疹病毒腦炎。

(2)患者帶狀皰疹感染后出現發熱，頭痛，腦膜刺激癥，腰穿CSF壓力增高，白細胞及蛋白增高，腦電圖：彌漫性異常，符合腦部炎癥的表現。2.鑒別診斷：

（1）化膿性腦膜炎：一般全身感染癥狀明顯，發病前常有細菌感染史，腰穿CSF中白細 胞明顯增高，一般在（1000~10000）×106/L，蛋白增高明顯，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者腦脊液與此不符。

（2）乙型腦炎：多發生在夏秋季節，由蚊或其他吸血昆蟲傳播，臨床上有高熱，抽搐，意識障礙，腦膜刺激癥及其他神經系統特征，腰穿CSF白細胞常在(100~500)× 106/L，上述表現與本患者不符。

（3）蛛網膜下腔出血：起病急，頭痛呈刀劈樣，體檢有明顯腦膜刺激癥狀，腰穿腦脊液 檢查呈均勻血性，以此可與本患者相鑒別。3.治療原則：

⑴降低顱內壓：20%甘露醇靜脈滴注。

⑵激素：地塞米松 10mg/日靜滴，二周后改口服強的松，并逐漸減量，或甲基強的 送龍240mg/日，沖擊治療，3~5天后停藥。⑶抗病毒：阿昔洛韋口服，病毒唑靜滴。

⑷抗菌素：如有繼發感染皆可適當加用抗生菌素。周翠娟 病例八 病史摘要

患者女，29歲。入院前4天開始發熱，鼻塞，流涕，咽痛，白細胞8.0×109/L,中性80%，當地醫院擬診“上呼吸道感染”，給予青鈉640萬u治療，入院前一天晚11時許，突然雙下肢乏力，不能行走，排尿困難，急診轉來我院。

體格檢查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。顱神經（-），雙上肢肌力正常，雙下肢肌力減退，左側I0，右側II0，腱反射遲鈍，針刺覺存在，病理征（-），三小時以后，左側T10以下，右側T12以下針刺覺減退，并出現尿儲留。

輔助檢查：白細胞7.8×109/L,中性72%，血鉀4.2mmol/l，腰穿：腦脊液細胞總數295×106/L，, 白細胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據。

2.病人當時的病情必須與何種疾病進行鑒別，如何鑒別。3.治療措施。參考答案

1.診斷：急性脊髓炎。診斷依據：

（1）多發生在青壯年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。（2）急性起病，多于數小時或1~3天內病情達到高峰。（3）臨床表現為急性橫貫性脊髓損害的急性期表現，如雙下肢肌張力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出現感覺障礙平面，尿儲留等。（4）腰椎穿刺：白細胞數正常或稍增多，蛋白含量可輕度增高，糖和氯化物正常。2.本病須與以下疾病鑒別：

（1）格林-巴利綜合征：也可表現為肢體的弛緩性癱瘓，起病前也多有上呼吸道感染病 史，但格林-巴利綜合征多為四肢受累，無感覺障礙平面，多為手套襪子型感覺障礙，可伴有顱神經受累（常為第VII,其次為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII對顱神經），無尿儲留或極少見，腦脊液檢查呈蛋白細胞分離現象。

（2）周期性低鉀麻痹：常有反復發作史，病前多無感染史，可有暴飲暴食史，可表現 為四肢癱瘓，近端重于遠端，無呼吸肌麻痹，無感覺障礙及顱神經受累，無尿儲留，腦脊液正常，血鉀降低，補鉀治療有效。

（3）急性脊髓前角灰質炎：發病前多有感染史，可有高熱，肢體癱瘓多為單側，不對 稱，無感覺障礙，較少累及后組顱神經運動核，腦脊液細胞數增高，蛋白輕度增高。（4）脊髓壓迫癥：急性脊髓壓迫癥通常由外傷引起，立即發生，表現為截癱或四肢癱，慢性脊髓壓迫癥可由脊髓腫瘤、椎間盤突出等引起，病灶從一側開始，可出現受壓節段的神經根痛，下肢不對稱的輕癱，感覺障礙，以后逐漸演變到脊髓的橫貫性損傷，腰椎穿刺壓頸試驗不通暢，腦脊液蛋白細胞分離。

3.治療原則：目前無特殊治療主要是對癥治療和支持療法。

（1）激素治療：甲基強的松龍0.5~1克/日，靜脈滴注，隨病情好轉逐漸減量。（2）預防感染，尤其是尿路感染，對尿儲留者應留置導尿管，可進行膀胱沖洗。（3）加強護理，預防并發癥。為預防肺部感染及褥瘡，應定時翻身拍背，每兩小時一

次，使用氣墊床，如有褥瘡應積極治療，經常活動癱瘓肢體，以防肢體攣縮。陸勤 病例九 病史摘要

患者男，38歲。發作性四肢抽搐23年，走路不穩伴嘔吐5天入院。患者于15歲開始，出現反復發作性意識不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次發作持續15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。每月發作2-3次，勞累或情緒緊張后次數增多。長期服用苯妥英納治療。入院前一周，因母親病故，情緒不穩定而發作頻繁，自行加藥，苯妥英鈉每日3次，每次2片。四天后出現頭暈，走路不穩，嘔吐等癥狀。

體格檢查：T:36.8oC P:88次/分 BP:120/90mmHg R:18次/分。神清，言語含糊，雙眼向兩側注視時出現水平眼球震顫，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步態不穩，行走困難，病理反射未引出。

輔助檢查：腦電圖：癇性放電。WBC: 9.0×109/L N: 70% L: 30%。尿常規：(-)。

分析思考：1.作出診斷并提出診斷依據。

2.應與哪些疾病相鑒別？如何鑒別？ 3.治療措施？ 參考答案

1.診斷：(1)癲癇，全面性強直性一陣攣發作(大發作)。(2)抗癲癇藥物——苯妥英鈉過量中毒。診斷依據：

(1)患者23年來 反復發作性四肢抽搐，發作時意識不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持續15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。腦電圖：癇性放電。癲癇診斷成立。(2)患者長期抗癲癇藥治療，因母親病故，情緒激動，發作次數增多，自行加大抗癲癇藥物的劑量，四天后出現頭暈，言語含糊，走路不穩，眼球震顫等共濟失調癥狀，考慮為 苯妥英鈉過量所致。2.鑒別診斷：

（1）失神發作：兒童時期起病，有短暫的意識喪失，持續數秒或數分鐘，突然談話中斷，雙眼凝視，無肢體抽搐，發作后意識立即清醒，發作經過無記憶。（2）部分運動性發作（局限性運動性發作）：通常是從一側口角、手指、趾關節開始，局 部肌肉抽搐，為大腦皮層局部神經細胞受病理性刺激所引起的。常按大腦皮層區的分布形式擴散而達整個一側肢體或對側肢體。發作后可能有短暫肢體乏力或癱瘓，稱Todd’s麻痹。（3）復雜部分發作（精神運動性發作）：以精神癥狀為突出表現，病人突然出現精神異常，進行一些無意識的動作：如伸舌、吞咽、撫摩衣服、騎車或突然無目的外出、唱歌等動作。每次發作可持續幾分鐘或數小時，神志恢復后毫無記憶，大多為大腦顳葉病變引起。

3.治療措施：(1)控制癲癇發作：根據癲癇發作類型，選用適當的抗癲癇藥物，如卡馬西平、丙戊酸納、苯妥英納、苯巴比妥等。(2)尋找癲癇發作的病因：進行必要的各種檢查，如腦電圖、頭顱CT或頭顱M RI，如發現有血管畸形、腫瘤等，給予相應的治療。(3)長期服用抗癲癇藥物，要定期測定藥物血濃度、肝功、WBC等，以防藥物的毒性作用。沈仙娣

病例十

病史摘要

患者男，34歲。進行性四肢乏力三周，加重四天入院。

患者于入院前三周出現鼻塞、流涕及發熱癥狀，體溫波動于380C左右，口服退熱片后體溫于5天后恢復正常，但患者一直覺四肢乏力，尚未影響生活、工作，入院前四天患者癥狀加重，上樓梯、解衣扣都有困難，并出現右上肢麻木感、胸悶、聲音嘶啞、吞咽困難、進食 嗆咳，遂來本院診治。

體格檢查：神清，呼吸平穩，聲音嘶啞，雙眼閉合差，眼球活動好，右側額紋消失，右側鼻唇溝淺，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌張力降低，腱反射遲鈍，四肢呈手套襪子樣感覺減退，雙下肢病理征（-），眼底（-）。輔助檢查：1.EEG:正常。

2.EKG:竇性心律不齊。

3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。

4.血 清鉀、鈉、氯正常。4.腰穿（入院后三天）：CSF壓力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物 125mmol/L,潘 氏試驗（+），細胞總數42×106/L.白細胞計數2×107/L。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據。

2.根據臨床表現需與何種疾病鑒別，如何鑒別。3.請提出主要治療方案。

參考答案

（1）診斷：格林-巴利綜合征。診斷依據： 1)發病前數日患者有上呼吸道感染癥狀。

2)患者起病呈亞急性對稱性四肢乏力，四肢腱反射減低，癥狀進行性加重。3)四肢遠端手套襪子感覺減退。

4)顱神經癥狀主要表現為雙側面癱及迷走、舌咽神經麻痹癥狀。5)起病后兩周余，腰穿CSF呈現典型的蛋白—細胞分離現象。（2）鑒別診斷：

1)急性脊髓灰質炎：表現為發病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發熱，肌肉癱瘓呈節 段性，可不對稱，無感覺障礙及顱神經損害癥狀，腦脊液蛋白、細胞均增高。

2)周期性麻痹：表現為肢體對稱性弛緩性癱瘓，但過去常有發作史，無感覺障礙及顱神 經損害癥狀，腦脊液正常，發作時常有血鉀降低及低鉀性心電圖改變，補鉀后癥狀較快緩解。3)全身型重癥肌無力：呈四肢乏力，但起病較慢，有晨輕暮重特點，疲勞試驗及新斯的 明試驗陽性，腦脊液正常。

（3）治療：主要以皮質類固醇激素為主，保持呼吸道通暢，預防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹為本病最危險癥狀，一旦出現呼吸肌麻痹，及時行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸機支持呼吸。

嚴為宏 病例十一 病史摘要

患者 男，33歲。左眼瞼閉合不全伴口唇歪斜三小時。

患者于入院前一天有著涼史。入院當天晨起后覺左耳后疼痛，左眼瞼閉合不全，同時家屬發現其口唇歪斜。當時無頭痛、無頭暈、無惡心、嘔吐，無肢體活動不利，無肢體麻木，無面部疼痛，無復視，無耳鳴，無聽力下降，無發熱，無意識障礙，遂來急診。

體格檢查：神清，左額紋淺，左側皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，右側皺額閉目正常。眼球活動正常，無眼震。左鼻唇溝淺，左鼓腮露齒差。伸舌居中。面部針刺覺等對，咽反射存在。雙側肌張力等對，四肢肌力V0，病理征（-），針刺覺等對。為進一步治療，收入本科。分析思考

1請根據病史作出診斷及診斷依據。2如何鑒別。3如何治療。參考答案

1診斷：左側周圍性面癱。（左側周圍性面神經麻痹、特發性面神經麻痹、Bell’s麻痹）。診斷依據：⑴患者呈急性起病，起病前有著涼史，⑵病變為單側性，表現為左眼瞼閉合不全，口唇歪斜，同時伴有耳后疼痛。當時無肢體癱瘓，無耳部癥狀表現。⑶ 體檢：左側額紋變淺，左皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，左鼻唇溝淺，左鼓腮不能。無其他顱神經表現，無錐體束征。2鑒別診斷：⑴急性感染性多發性神經根神經炎，可有周圍性面癱常為雙側性。其典性的表現有前驅感染史，對稱性的肢體運動和感覺障礙，四肢呈下運動神經元癱瘓，CSF中有蛋白增加而細胞數不增加的蛋白細胞分離現象。

⑵腮腺炎，腮腺腫瘤，頜后的化膿性淋巴結炎：均可累及面神經而引起病側周圍性面癱，因有腮腺及局部體征不難鑒別。中耳炎并發癥，因中耳感染侵及面神經管產生面神經麻痹，除面肌癱瘓外，往往伴有病側舌前2/3的味覺喪失，并有中耳炎史及耳部的陽性體征。

⑶顱后窩病變：例如橋小腦角腫瘤，顱底腦膜炎，及鼻咽癌顱內轉移 等原因所致的面神經麻庳，多伴聽覺障礙，三叉神經功能障礙及各種原發病的特殊表現，橋腦病變 如腫瘤、炎癥、出血所致面神經麻痹，常伴有面神經核附近的顱神經核或長束受損。可伴有病側三叉神經、外展神經和對側肢體的偏癱。⑷大腦半球病變：例如腦血管病、腫瘤等出現的中樞性面癱僅限于病變對側下面部的表情肌的運動障礙，而上面部表情肌運動如閉目、皺額仍正常，且常伴有肢體偏癱。

3治療：⑴理療：急性莖乳孔附近熱敷或紅外線照射，促進血循環消除水腫。恢復期：碘離子透入治療。

⑵體療：對鏡用手按摩癱瘓的面肌，每日數次，每次5~10分鐘。

⑶藥物：VitB1100mg/qd肌注，彌可保500ug肌注qod，TTFD25mg,tid,po，地巴唑10mg,tid,po，強的松5mg,tid,po,(1-2周)。⑷保護暴露的角膜和防止結膜炎：采用眼罩、滴眼藥水、涂眼膏等。⑸手術治療：對某些面神經功能不能恢復的某些病例，可考慮面——副神經或面——膈神經吻合術。手術目的恢復癱瘓面肌的能力，使安靜時面部外型能對稱。隨意運動需鍛煉，表情動作較難建立。朱寧

病例十二 病史摘要

患者男，36歲。出現雙側眼瞼下垂，視物成雙兩年，后逐漸累及四肢肌肉，感覺全身乏力，在勞動后及傍晚時更明顯，清晨及休息后可以減輕，曾做新斯的明試驗（+），五天前，患者上感發熱，出現咳嗽無力，氣急，呼吸困難，言語聲低，吞咽困難。現來我院急診。既往史：無特殊疾病病史。

體格檢查：T380C，P72次/分，R30次/分，BP20/12Kpa。神清，重病容，雙側眼瞼下垂，睜目困難，伸舌居中，頸軟，抬頭無力，四肢肌張力減低，四肢肌力III0，雙側下肢病理征（-），深淺感覺正常，深吸氣后連續報數到“13”，患者音語聲低，尚清晰，呼吸急促、淺弱，口唇及四肢末端有青紫。

輔助檢查：血常規：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，淋巴細胞(L)11%。騰喜龍試驗：予注射騰喜龍4mg后，患者呼吸好轉。

胸片：兩側肺紋理增多，右膈略抬高，心影大小正常，余未見異常影。分析思考：(1)請全面診斷并提出診斷依據？(2)病人目前的呼吸困難的原因是什么？應如何鑒別？(3)應與哪些疾病相鑒別？(4)搶救措施？(5)今后的治療方案？ 參考答案

1.診斷：(1)重癥肌無力（全身型）：依據：a.患者眼瞼下垂，視物成雙，四肢乏力兩年，有晨輕暮重及疲勞后加重表現。b.查體：雙側眼瞼下垂，四肢肌張力減低，肌力III0，連續報數“13”。c.新斯的明實驗（+），疲勞試驗（+）。

(2)重癥肌無力危象：依據：a.有重癥肌無力病史。b.呼吸困難，氣急，四肢末端青紫。c.騰喜龍試驗（+）。(3)肺部感染：依據：a.有上感發熱史，后出現咳嗽無力。b.血常規：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，體溫380C。

2.患者目前所出現的呼吸困難，考慮為“重癥肌無力危象”。這是疾病發展所致。多見于暴發型或嚴重的全身型，靜注騰喜龍后可暫時好轉。需鑒別的有重癥肌無力反拗性危象，這是由于全身情況，如上呼吸道感染，手術或分娩后突然對藥物不起療效反應，騰喜龍試驗無反應。膽堿能危象為膽堿酯酶抑制劑過量，使突觸后膜產生去極化阻斷所致。常伴有藥物副作用，如瞳孔縮小，出汗，唾液增多，肌肉跳動，腸鳴音亢進，騰喜龍試驗無改變或加重。3.應與哪些疾病鑒別：

⑴急性灰髓炎：為急性起病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發熱，肌肉癱瘓多為節段性，可不對稱，無感覺障礙，腦脊液蛋白及細胞均增多，運動神經傳導速度可正常，但波幅則減低，肌電圖可有失神經支配現象。

⑵周期性麻痹：發作時為肢體弛緩性癱瘓，過去有發作史，無感覺障礙與顱神經損害，腦脊液正常，發作時多有血鉀降低和低鉀心電圖改變，補鉀后癥狀迅速緩解。

⑶格林-巴利綜合征：發病前1~4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱瘓，可有顱神經損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現象。

4.搶救措施：必須緊急搶救，最重要的是要維持呼吸道通暢，可實行氣管切開或人工呼吸，勤吸痰，應用抗菌素控制肺部感染，給予靜脈補液，維持水電解質平衡，在搶救過程中停用所有抗膽堿酯酶制劑，給予激素治療控制癥狀。

5.今后的治療方案：首先須避免過度疲勞，忌用神經-肌肉傳遞有妨礙的藥物，如各種氨基糖甙類抗生素、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪、以及各種肌肉松弛劑，藥物治療方案可應用抗膽堿酯酶藥物，如溴化新斯的明、吡啶斯的明，但單用這種療法不能阻止癥狀惡化，應及早合用免疫抑制劑，如腎上腺皮質激素、環磷酰胺、硫唑嘌呤等，治療中注意低鹽高蛋白飲食，抗酸劑，補充鉀鈣，另外有胸腺瘤者必須切除。

石楠

病例十三 病史摘要

患者男，59歲。五年前開始自覺右上肢動作不如從前靈活，有僵硬感并伴不自主抖動，情緒緊張時癥狀加重，睡眠時癥狀消失，一年后左上肢亦出現類似癥狀，并逐漸出現起身落座動作困難，行走時前沖，易跌倒，步態幅度小，轉身困難，近一年來記憶力明顯減退，情緒低落。

體格檢查：神清，面具臉，面部油脂分泌較多，伸舌居中，鼻唇溝等對，四肢肌張力呈齒輪樣增高，腱反射雙側正常，四肢肌力均V0，雙手放置時呈搓丸樣。不自主震顫，無明顯共濟失調。雙側病理征（-），交談時語音低沉，寫字時可見字越寫越小。輔助檢查：頭顱CT：雙側基地節區有腔隙性低密度影。分析思考：

1.根據病史、癥狀和體征請作出診斷和診斷依據。2.類似該病的綜合征主要有哪些病因。3.目前有哪些常用的治療方法。參考答案

1.診斷：帕金森氏病。診斷依據：

（1）該病好發于中老年患者，男性多于女性，起病緩慢逐漸進展，該患者病史符合上 述情況。

（2）該患者有帕金森氏病的典型癥狀和體征，如i.運動減少：表現始動困難，動作緩慢，小寫癥。ii.震顫：患者表現典型的靜止性震顫，緊張時癥狀加重，睡眠時癥狀消失。iii.強直：患者表現面具臉，運動困難，肌張力呈齒輪樣增高。iv.體位不穩：表現慌張步態，如碎步前沖，易跌倒。v.植物神經功能紊亂：該患者皮脂分泌增加。vi.精神癥狀：如憂郁，記憶力減退。2.病因：(1)感染：腦炎。(2)中毒：CO和Mn中毒。(3)外傷：顱腦外傷后遺癥。(4)藥物。(5)動脈硬化。(6)中樞神經系統的變性性疾病。3.治療方法

（1）左旋多巴及脫羧酶抑制劑：美多巴、息寧。（2）抗膽堿能藥物：金剛烷、安坦。（3）單胺氧化酶抑制劑。

（4）多巴胺受體激動劑：溴隱亭、協良行。（5）外科手術。

翟宇

病例十四.病史摘要

患者女性, 32歲。1985年2月9日突然視物模糊，右上視野缺損，右眼視力1.0。十天后右眼視力迅速降至0.04。病前一周有“感冒”史。激素治療一個月后視力恢復到1.5。1986年11月28日因“感冒”一周后左上肢及左側偏身麻木，頸部疼痛首次住院，住院時左側上下肢肌力減退和左偏身針刺覺減退，右眼輪匝肌肌力減退，右側鼻唇溝變淺。腦脊液檢查基本正常。血清學檢查lgG 167.5mg%，lgA 310mg%，lgM 200mg%。頭顱CT檢查發現左枕葉小片低密度病灶。經激素和大蒜素治療一個月癥狀緩解出院。1987年1月18日起床后頭昏，行走不穩。左上肢指鼻試驗差，眼球震顫，雙側頸4到胸4節段性針刺覺減退。5天后雙眼視力突然下降，視物模糊，視力檢查僅1公尺手動。激素治療二個月后除左側伸指肌力稍差外，其余癥狀和體征全部消失。同年6月23日上班時，突然酸痛不適，第二天二上肢肘關節以上針刺覺異常。當晚病人無原因發熱達38.2℃，隨后出現雙下肢無力，尿潴留。

一周后左上肢無力，言語含糊。當時體檢發現構音含糊，右側鼻唇溝淺，左側聳肩力Ⅱ-Ⅲo，左上肢肌力Ⅲo，左下肢左上肢Ⅰ-Ⅱo，右下肢肌力Ⅲo，雙側Babinski’s征（+），右頸6-7針刺覺減退。激素、大蒜素治療二個月未愈，遺有四肢肌力Ⅳo，左上肢針刺覺略差，雙側Babinski’s征（+）等。

1992年2月到94年6月間，經常出現上肢麻木，胸部束帶感和行走不便，每次發作激素治療可緩解。94年8月27日再次無原因發熱，隨后出現胸部束帶感，雙下肢完全癱瘓，腰部以下感覺喪失，小便失禁，激素治療可以部分緩解癥狀。從94年至今這些癥狀反復交替出現，未能徹底解除。分析思考：

⑴ 針對該病人的疾病特點提出你的診斷和診斷依據？ ⑵ 該病人應該與哪些疾病相鑒別？ ⑶ 該疾病的治療原則是什么？ 參考答案

1．該患者的發病特點有：⑴青年女性；⑵從1985年一次“感冒”后開始反復出現不同 的神經系統癥狀和體征，病程遷延；⑶發作時間沒有固定規律，初期發作前都有類似“感冒”史，以后無任何誘因；⑷曾經出現失明，象限性偏盲，偏癱，節段性脊髓病變和根痛的刺激癥狀說明包括視神經，大腦半球，腦干，上/下脊髓段和脊神經后根在內多處的中樞和周圍神經系統被累及；⑸曾經發現血液中免疫球蛋白異常，頭顱CT顯示大腦半球局灶性病變。⑹每次發作后激素治療都有不同程度的改善，但總體趨勢顯示治療效果越來越差，后遺癥逐漸增多。依據上述特點，該病人應該被診斷為“多發性硬化”

2．本病應該與以下疾病鑒別：⑴起病初期病人有視覺異常時應與急性視神經炎鑒別。急性視神經炎也是一種可能與病毒感染誘發自提免疫性疾病，但是該病只影響視神經而不累及其他神經功能，經激素治療后視力恢復正常而不復發。⑵病人發熱后出現神經定位體征應與病毒感染性疾病（如皰疹病毒性腦炎，乙型腦炎）鑒別。此二種疾病都有發熱等非特異性感染癥狀，前者發病后可以在病人的口腔，嘴唇等黏膜部位出現皰疹，后者一般在夏秋季節蚊蟲繁殖旺盛的時候發病，有明顯的傳染病特點。由于病毒感染造成神經系統病變一般很少復發，幾乎不可能出現多灶性交替發病。⑶該患者每次發作都是突然發作，出現的神經系統體征包括偏癱、偏盲等，因此應該與急性腦血管病鑒別。急性腦血管病一般見于中老年患者，患者常常有高血壓、動脈硬化的依據。一旦發病癥狀很難在短期內消失。所出現的神經系統體征符合一定的血管分布范圍，很少出現視神經和節段性脊髓損傷的體征。頭顱CT等檢查可以明確發現病灶。

3． 治療原則：本病以抑制病人的自體免疫為主，激素治療是必不可少的方法。但是由 于長時間激素可以誘發低鉀麻痹，骨質疏松等副作用，因此應該及時補鉀補鈣。除此之外還可以應用硫唑嘌啉或環磷酰胺治療。除了免疫抑制劑治療外，在本病發作的急性期，可以應用小劑量脫水劑以減輕癥狀。

李威