第一篇：執(zhí)業(yè)醫(yī)操作考試-病史采集萬(wàn)能公式+病例分析

一． 現(xiàn)病史——10分

1． 根據(jù)主訴級(jí)相關(guān)鑒別詢問(wèn)——8分

（1）病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）——2分

（2）主要癥狀的特點(diǎn)（程度、類型、癥狀、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時(shí)間）——3分（3）伴隨癥狀（其他23種癥狀）——2分

（4）全身癥狀，即發(fā)病后一般狀態(tài)：飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)——1分 2． 診療經(jīng)過(guò)——2分

（1）是否到其他醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查——1分（2）治療用藥情況，療效如何？——1分

二． 既往史——3分

（1）藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史——1分（2）相關(guān)病史（本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答題注意事項(xiàng)：

1． 答題時(shí)間緊張，合理分配時(shí)間：

2． 嚴(yán)格按照格式答題：標(biāo)題、序號(hào)、豎排 3． 字跡工整

4． 診斷不納入評(píng)分，但不能出格（如呼吸系統(tǒng)癥狀診斷為泌尿系統(tǒng)疾病），是否考官會(huì)扣印象分

編號(hào)：001 病例摘要：

患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來(lái)診。1年前無(wú)明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)，但能照常上班，近1個(gè) 月來(lái)加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說(shuō)血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過(guò)1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無(wú)便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)胃病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初 潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來(lái)更明顯。

查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無(wú)異常，肝 脾不大.化驗(yàn)：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿 蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：

1.缺鐵性貧血 月經(jīng)過(guò)多所致

3分 2.月經(jīng)過(guò)多原因待查

2分(二)診斷依據(jù)：

1.月經(jīng)過(guò)多

1分 2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血 1分 3.血清鐵低

1分

二、鑒別診斷(5分)1.慢性病貧血

2分 2.海洋性貧血

1.5分 3.鐵幼粒細(xì)胞貧血

1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓檢查+鐵染色 1.5分 2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力

1.5分 3.婦科檢查：包括B超、必要時(shí)診刮

1分

四、治療原則(3分)1.去除病因：治療婦科病

1.5分 2.補(bǔ)充鐵劑

1.5分

編號(hào)：002 病例摘要：

男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診

患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn) 黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎 和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺 表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網(wǎng)織紅 細(xì)胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘 評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹 不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸 2分

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛 1分

3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性 1分

二、鑒別診斷(5分)1.鑒別黃疸型肝炎的類型 2分 2.溶血性黃疸 1.5分 3.肝外阻塞性黃疸 1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能（包括血膽紅素)2分 2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 1分 3.腹部B超

1分

四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等 1分 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

1分 3.護(hù)肝藥物

0.5分 4.中醫(yī)藥

0.5分

編號(hào)：003 病例摘要：

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來(lái)診

患者2個(gè)多月前出差回來(lái)后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺(jué)日漸乏 力遂來(lái)診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無(wú)慢性腹瀉史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 20-30個(gè)/高倍，偶見(jiàn)成堆膿球，RBC 3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

4分(二)診斷依據(jù)

1.開(kāi)始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便 鏡檢白細(xì)胞多數(shù) 1分

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

1分

3.因治療不徹底，病程超過(guò)2個(gè)月未愈

1分 4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30 個(gè)/高倍，偶見(jiàn)成堆膿球 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2分 2.潰瘍性結(jié)腸炎

1.5分 3.直腸結(jié)腸癌

1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

2分 2.肛門指診

1分 3.纖維腸鏡檢查

1分

四、治療原則(3分)1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌 藥物保留灌腸

2分

2.對(duì)癥治療

1分

編號(hào)：004 病例摘要：

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來(lái)診

患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射

性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，醫(yī).學(xué).全.在.線www.tmdps.cn二便正常。既往體健，無(wú)胃病和結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無(wú)羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗(yàn)：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大 便常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)（8分)(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

4分

(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校 有類似病人)

1分 2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血 點(diǎn)和腦膜刺激征

2分

3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

1分

二、鑒別診斷（5分)1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎

2分 2.結(jié)核性腦膜炎

2分 3.病毒性腦膜炎

1分

三、進(jìn)一步檢查（4分)1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢 查(培養(yǎng)和涂片)

1分

2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片

1分 3.胸片除外肺炎和結(jié)核

1分

四、治療原則（3分)1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過(guò)血腦屏障的抗菌 藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素 2分 2.對(duì)癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥 1分

病例摘要：

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不 見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2 個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴 結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－)，尿糖（++)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？)

3分

2.糖尿病2型

1分(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月 來(lái)加重伴咯血，血沉快 2分

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 1分 3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正 常，尿糖（++)

1分

二、鑒別診斷(5分)1.支氣管擴(kuò)張 2分 2.肺膿腫 2分 3.肺癌 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.X線胸片 1分

2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡 取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè) 2分

4.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后 2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定 1分

四、治療原則(3分)1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足 療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能 2分 2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素 1分

編號(hào)：006 病例摘要：

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸 時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加 重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既 往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無(wú)皮診，全身

淺表淋巴結(jié)未觸及，醫(yī)學(xué)全在.線提供.鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺(-)，右 側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界 叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開(kāi)始胸痛明顯（干性 胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕，ESR快 2分

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至 消失 2分

二、鑒別診斷(5分)1.腫瘤性胸腔積液 2分 2.心力衰竭致胸腔積液 1分 3.低蛋白血癥致胸腔積液 1分 4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.胸片 1分

2.胸部B超胸水定位 1分

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查 1分

4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定 0.5分 5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白 0.5分

四、治療原則(3分)1.病因治療：抗結(jié)核藥 2分

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 1分

編號(hào)：007 病例摘要：

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人 史、家族史無(wú)特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣 管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(guī)(-)，便常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分

(二)診斷依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 1分 2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音 2分 3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺膿腫 1分 3.肺癌 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.X線胸片 2分 2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染：抗生素 2分 2.對(duì)癥治療 1分

編號(hào)：008 病例摘要：

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘 油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞 痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú) 皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100 次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 冠心病 急性前壁心肌梗死 2分 室性期前收縮 1分 心界不大 0.5分 心功能Ⅰ級(jí) 0.5分

(二)診斷依據(jù) 1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸 甘油均無(wú)效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)1分

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分 3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分

二、鑒別診斷(5分)1.夾層動(dòng)脈瘤 2分 2.心絞痛 2分 3.急性心包炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化 1分 2.化驗(yàn)心肌酶譜 1分

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 1分 4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功 0.5分

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲 心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入 性治療 0.5分

四、治療原則(3分)1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢 1分

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌 證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療： 溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消 除心律失常：利多卡因 0.5分

4.有條件和必要時(shí)行介入治療 0.5分 編號(hào)：009 病例摘要：

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿 病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全

身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，醫(yī)學(xué) 全在.線提供.未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/ 分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭 2分 2.高血壓病Ⅲ期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組)1分 3.糖尿病2型 1分

(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效 1分 2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底 細(xì)小濕羅音 2分

3.高血壓病Ⅲ期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組)，有糖尿病和吸煙等 冠心病危險(xiǎn)因素 1分

二、鑒別診斷(5分)1.心絞痛 2分 2.高血壓心臟病 2分 3.夾層動(dòng)脈瘤 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜 2分 2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖 1分

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?1分

四、治療原則(3分)1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等 0.5分 2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶)、利尿劑、血管擴(kuò)張劑 1分 3.溶栓和抗凝治療 0.5分

4.糖尿病治療可加用胰島素 0.5分 5.高血壓暫不處理，注意觀察 0.5分

編號(hào)：010 病例摘要：

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開(kāi)始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí) 亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食 好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表 淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級(jí) 2分 2.高血壓病Ⅲ期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組)2分(二)診斷依據(jù) 1.冠心病

典型心絞痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的 由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn) 2分 2.高血壓病Ⅲ期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組)血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180mmHg)而 未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分

二、鑒別診斷(5分)1.急性心肌梗死 2分 2.反流性食管炎 1分 3.心肌炎、心包炎 1分 4.夾層動(dòng)脈瘤 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter 1分

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像 1分 3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 1分

4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影 1分

四、治療原則(3分)1.休息，心電監(jiān)護(hù) 1分 2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 1分 3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療 1分

編號(hào)：011 病例摘要：

男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸

下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩 下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。

既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā) 作；無(wú)結(jié)核、肝炎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕 度發(fā)紺，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅 音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹 軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱；雙 下肢明顯可凹性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí) 2分 2.高血壓病Ⅲ期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)1分 3.肺部感染 1分

(二)診斷依據(jù) 1.高血壓性性心臟病：

高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥)；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反 流征陽(yáng)性，雙下肢水腫)；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率 2分

2.高血壓病Ⅲ期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg； 心功能IV級(jí) 1分

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音 1分

二、鑒別診斷(5分)1.冠心病 2分 2.擴(kuò)張性心肌病 2分

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心電圖、超聲心動(dòng)圖 1分 2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT 1分 3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-1分

四、治療原則(3分)1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥 1分

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥 1分 3.對(duì)癥治療：控制感染等 1分

編號(hào)：012 病例摘要：

男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無(wú)明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射 性，無(wú)驚厥，曾驗(yàn)血WBC14?109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前 又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒 精神尚可，近2天來(lái)精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然 分娩，生后母乳喂養(yǎng)。

查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長(zhǎng)66cm，頭圍 41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無(wú)異常，克氏征(+)，巴氏征(-)化驗(yàn)：血Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt150?109/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)5760?106/L,白細(xì)胞數(shù) 360?106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 化膿性腦膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分(二)診斷依據(jù)

1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。1分

2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)1分 3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù) 和中性比例增高 2分

二、鑒別診斷(5分)1.病毒性腦膜炎 2分 2.結(jié)核性腦膜炎 1分 3.新型隱球菌性腦膜炎 1分 4.Mollaret腦膜炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn) 1分 2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分 3.X線胸片 1分

4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

四、治療原則(3分)1.抗感染：合理選用抗生素 1分 2.糖皮質(zhì)激素 1分

3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等 1分 編號(hào)：013 病例摘要：

女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

一天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無(wú)吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜 滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開(kāi)始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見(jiàn)白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì) 胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然 驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬(wàn)U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見(jiàn)排尿。發(fā)病前無(wú)不潔飲食史，既往無(wú)高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略 灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音 活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無(wú)抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗(yàn)：血Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt110?109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)4分(二)診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便 1分 2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引 出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))2分

3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性壞死性腸炎 2分

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊 2分 3.高熱驚厥 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+ 2分 2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 2分

四、治療原則(3分)1.病原治療：抗生素 1分

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥 0.5分 3.降顱壓治療，甘露醇 0.5分 4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 0.5分

5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等 0.5分

編號(hào)：014 病例摘要：

男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天 患兒3 天前開(kāi)始發(fā)熱39℃，起病半天，即開(kāi)始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味，偶有 輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來(lái)尿少，10小時(shí)來(lái)無(wú)尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：第2胎，第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。

查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長(zhǎng)75cm。急癥病 容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及

黃豆大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1?1cm，醫(yī)學(xué)全.在線.網(wǎng).站.提供.明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律 齊，心音低鈍，肺（-)，腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無(wú)淚。肢端 涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。化驗(yàn)：血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常規(guī)偶見(jiàn)WBC。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染 1分 2.重度等張性脫水 1分

3.代謝性酸中毒，中-重度？ 1分 4.佝僂病活動(dòng)期 1分(二)診斷依據(jù)

1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花 湯樣，鏡檢偶見(jiàn)WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn) 1.5分 2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無(wú)尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩 明顯凹陷，哭無(wú)淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花 1分

3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 1分 4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜 驚和牛奶喂養(yǎng)史 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.生理性腹瀉 2分 2.細(xì)菌性痢疾 1分 3.壞死性腸炎 1分 4.腸套疊 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血電解質(zhì)和CO2-CP 2分 2.大便找病原體(必要時(shí))2分

四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療 1分

2.液體療法:累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充 1.5分 3.佝僂病的治療：給維生素D 0.5分

編號(hào)：015 病例摘要：

男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無(wú)明顯誘因咳嗽，無(wú)發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無(wú)效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘 加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未 添加魚(yú)肝油、鈣劑及輔食。

查體：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍 40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮 膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭 顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+), 三凹征(+),胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無(wú)發(fā)花，心界不大，心率 186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無(wú)壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性 水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC4.23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分葉65%，淋巴35%，plt135 ×109/L。尿糞常規(guī)正常

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 支氣管肺炎：心力衰竭 4分

(二)診斷依據(jù) 1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為 主要表現(xiàn) 1分

2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及 喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫 2分 3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.病毒性肺炎 2分 2.葡萄球菌肺炎 2分 3.支原體肺炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體)1分 2.血?dú)夥治觥線胸片 1分 3.肝腎功能、血電解質(zhì) 1分 4.心電圖、超聲心動(dòng)圖 1分

四、治療原則(3分)1.病原治療：抗生素 1分 2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑 1分 3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘 0.5分 4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙 0.5分

編號(hào)：016 病例摘要：

男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天

患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來(lái)有咽部不適，無(wú)用藥史，患病以來(lái)精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無(wú)腎病史。查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見(jiàn)膿 性分泌物，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無(wú)壓痛，脾未及，移動(dòng)性 濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單 核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋 白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性腎小球腎炎 2分 2.急性腎功能不全 2分

(二)診斷依據(jù) 1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿

查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高 3分

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.病毒性腎炎 1分 2.膜增殖性腎炎 1分 3.急進(jìn)性腎炎 1分 4.IgA腎病 1分

5.腎前性腎功能不全 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血?dú)狻⒀娊赓|(zhì) 2分 2.B 超 1分 3.X 線胸片 0.5分 4.必要時(shí)腎活檢 0.5分

四、治療原則(3分)1.抗感染 1分 2.利尿 1分 3.降壓 1分

4.嚴(yán)格液體管理，限制水量 1分

編號(hào)：017 病例摘要：

女性，35歲，昏迷1小時(shí)

患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘 病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來(lái)診，病后大小便失 禁，出汗多。既往體健，無(wú)肝、腎、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú) 特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺 叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 4分(二)診斷依據(jù)

1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清 1.5分

2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺 哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表 現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn).2分

3.無(wú)其他引起昏迷的疾病史 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 2分

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分 3.腦血管病 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血膽堿酯酶活力測(cè)定 2分 2.血?dú)夥治?1分

3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì) 1分

四、治療原則(3分)1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉 1分

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用 1分

3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等 1分

編號(hào)：018 病例摘要：

男性，65歲，昏迷半小時(shí)

半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見(jiàn)嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨 晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見(jiàn)異常藥瓶。既往有高血壓病史5 年，無(wú)肝、腎和糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無(wú) 出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅

色，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，醫(yī)學(xué) 全在.線提供.心率98次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅 音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱 化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，Alb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?mol/L,BUN6mmol/L, 血K+4.0mmol/L, Na+ 140mmol/L, Cl-98mmol/L 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性一氧化碳中毒 3分 2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組)1分(二)診斷依據(jù) 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見(jiàn)口唇 櫻桃紅色，無(wú)肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等 情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來(lái)源，無(wú)其他中毒證據(jù) 3分

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組)血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見(jiàn)臟器損害的客觀證據(jù) 1分

二、鑒別診斷(5分)1.腦血管病 2分

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 2分

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn) 2分 2.血?dú)夥治?1分 3.腦CT 1分

四、治療原則(3分)1.吸氧，有條件高壓氧治療 1分 2.防治腦水腫、改善腦組織代謝 1分

3.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 0.5分 4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變 0.5分 備注

編號(hào)：019 病例摘要：

女性，60歲，上腹痛2天 天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽 或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無(wú)減輕，多次 使用止痛藥無(wú)效。發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無(wú)慢性 上腹痛史，無(wú)反酸、黑便史，無(wú)明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚 干燥，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊 張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，移動(dòng)性濁 音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/ 高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見(jiàn)膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清 BUN7.ommol/L。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎 4分

(二)診斷依據(jù) 1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減 1.5分醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.tmdps.cn 2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征 及麻痹性腸梗阻征象 1分

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持 腸穿孔和明顯腸梗阻 1分 4.既往有膽結(jié)石史 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.潰瘍病急性穿孔 2分 2.急性腸梗阻 1分 3.急性胃炎 1分

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腹部B超和CT掃描 1分

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定 1分 3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-1分 4.血?dú)夥治觥⒀逭F白蛋白 0.5分 5.肝腎功能 0.5分

四、治療原則(3分)1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分 泌藥物如生長(zhǎng)抑素 1分

2.對(duì)抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)0.5分 3.抗生素 0.5分

4.支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛 0.5分 5.必要時(shí)手術(shù)治療 0.5分

編號(hào)：020 病例摘要：

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

10余年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩 解。2周來(lái)加重，納差，服中藥后無(wú)效。6小時(shí)前突覺(jué)上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏 油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來(lái)無(wú) 眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺(jué)近期體重略下降。

既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)手術(shù)、外傷和藥物過(guò) 敏史，無(wú)煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無(wú)出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜 脈曲張，上腹中輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸 鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隱血強(qiáng) 陽(yáng)性。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.胃潰瘍，合并出血 3分 2.失血性貧血，休克早期 1分

(二)診斷依據(jù) 1.周期性、節(jié)律性上腹痛 1分 2.嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性 1分 3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 1分 4.Hb82g/L(<120g/L)1分

二、鑒別診斷(5分)1.胃癌 2分

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 2分 3.出血性胃炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.急診胃鏡 2分

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)2分 3.肝腎功能 1分

四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療 1分

2.抗?jié)儾∷幬镏委?1分 3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療 1分

編號(hào)：021 病例摘要：

男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC 不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度 腰酸、乏力，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg。既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無(wú)皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼 水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗(yàn)：血Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿 WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr 140?mol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據(jù) 1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)1.5分

2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血 有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低 1.5 分 3.鏈球菌感染史和ASO高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎 1分 2.膜增殖腎小球腎炎 1分 3.IgA 腎病 1分

4.急進(jìn)性腎小球腎炎 1分

5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腹部B超雙腎大小 2分 2.ANA 譜 1分 3.必要時(shí)腎活檢 1分

四、治療原則(3分)1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等 1分

2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等 1分 3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療 1分

編號(hào)：022 病例摘要：

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃, 無(wú)寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫，自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診 治入院。發(fā)病來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸 潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無(wú)皮疹，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無(wú)異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳 痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作 4分

(二)診斷依據(jù) 1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程 遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 2分 2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)1分

3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+)，尿WBC多數(shù)，可見(jiàn)膿球和WBC管型 1分

二、鑒別診斷(5分)1.下尿路感染 2分 2.腎、尿路結(jié)核 1分 3.尿道綜合征 1分 4.慢性腎小球腎炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn) 2分 2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿?2-MG)1分 3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP)，B 超 1分

四、治療原則(3分)1.抗感染治療：合理有效抗生素 2分 2.去除誘因，防止復(fù)發(fā) 1分 編號(hào)：023 病例摘要：

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

十年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/ 日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降 糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來(lái) 有時(shí)血壓偏高，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下 肢可凹性浮腫，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗(yàn)：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病 3分 2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組)1分

(二)診斷依據(jù) 1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。

②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺(jué)減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)3分

2.高血壓病I 期（2級(jí)，中危組)：血壓高于正常，無(wú)臟器損害客觀證據(jù) 1分

二、鑒別診斷(5分)1.糖尿病1 型 2分 2.腎性高血壓 2分 3.腎病綜合征 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量 1分

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn) 1分 3.肝腎功能檢查，血脂檢查 1分 4.眼科檢查 0.5分

5.B 超和超聲心動(dòng)圖 0.5分

四、治療原則(3分)1.積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)1分 2.對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理 1分 3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食 1分

編號(hào)：024 病例摘要：

女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月 1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來(lái)的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多

汗，說(shuō)話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA 法)，T420.5?g/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情 好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí) 憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14 歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú) 結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率 150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，無(wú) 移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.Graves病 2分

2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí) 2分

(二)診斷依據(jù) 1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無(wú)力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀 腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴 唑治療有效 2分

2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫 2分

二、鑒別診斷(5分)1.繼發(fā)甲亢 2分 2.單純性甲狀腺腫 1分

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤 1分 4.冠心病 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分 2.心電圖和超聲心動(dòng)圖 1分 3.心肌酶譜和肌電圖 1分 4.血K+、Na+、Cl-1分

四、治療原則(3分)1.抗甲狀腺藥物治療 1.5分

2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管 1分

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理 0.5分

編號(hào)：025 病例摘要：

女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月

半個(gè)月無(wú)原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過(guò)敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便 正常。既往體健，無(wú)心、肝、腎、結(jié)核病史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)偏食和煙酒 嗜好，月經(jīng)正常，家族中無(wú)類似患者。

查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無(wú)皮疹和出

血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供.鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見(jiàn)2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見(jiàn)嗜 堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%, 尿常規(guī)(-)，尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽(yáng) 性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41?mol/L，直接膽紅素5?mol/L，Coombs試驗(yàn)(+)。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性)4分

(二)診斷依據(jù) 1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大 1分 2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高，尿膽紅素 陰性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性)為溶血性黃疸 1分

3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和 嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)(+)1分 4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因 1分

二、鑒別診斷(5分)1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)3分 2.急性黃疸性肝炎 2分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓檢查及骨髓鐵染色 1分

2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量 1分 3.其他有關(guān)溶血的檢查 1分

4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查 1分

四、治療原則(3分)1.首選糖皮質(zhì)激素 1.5分 2.免疫抑制劑或切脾 1分 3.對(duì)病例摘要：

男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

3周前無(wú)明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板 38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來(lái)診。病后無(wú)尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無(wú)肝腎疾 病和結(jié)核病史。

查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表 淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無(wú)分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕 壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗(yàn)：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見(jiàn)一個(gè)巨核細(xì)胞，過(guò)氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9“,對(duì)照15.3”，纖維蛋白原 1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對(duì)照5ug/ml)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性早幼粒細(xì)胞白血病 2分 2.合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)1分 3.右肺感染 1分

(二)診斷依據(jù) 1.急性早幼粒細(xì)胞白血病：①發(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛； ③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞 白血病； 2分

2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多 部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性 1分

3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他急性白血病 3分 2.其他原因出血 2分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查 1分

2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查 2分 3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查 1分

四、治療原則(3分)1.維甲酸或亞砷酸治療 1分

2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板 1分 3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染 1分

編號(hào)：027 病例摘要：

男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周

半月前無(wú)明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，二便正常，血化驗(yàn)異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，醫(yī)學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt29×109/L, 尿糞 常規(guī)(-)。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性白血病 3分 2.肺部感染 1分(三)診斷依據(jù)

1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)； 查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛(+)；化驗(yàn)：Hb和 plt減少，外周血片見(jiàn)到20%的原幼細(xì)胞 2分

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音 2分

二、鑒別診斷(5分)1.白血病類型鑒別 3分 2.骨髓增生異常綜合征 2分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢 1.5分 2.進(jìn)行MIC分型檢查 1.5分 3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查 0.5分 4.腹部B超、肝腎功能 0.5分

四、治療原則(3分)1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?1.5分 2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染 1分 3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植 0.5分

編號(hào)：028 病例摘要：

女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來(lái)加重，胸透未見(jiàn)異常，化驗(yàn)Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來(lái)有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，月經(jīng)正常 查體：T37.6℃,貧血貌，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無(wú)異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無(wú)壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān) 節(jié)輕壓痛，無(wú)紅腫，下肢不腫。

化驗(yàn)：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿 膽原陽(yáng)性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(yàn)(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素 4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性)2分 2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？ 2分

(二)診斷依據(jù) 1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大； 化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性 2分

2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍； ②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自 身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變 2分

二、鑒別診斷(5分)1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2分 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 2分 3.急性黃疸性肝炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓穿刺檢查 1分 2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查 1分 3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查 1分

4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3、C4 檢查 0.5分 5.肝腎功能、腹部 B超 0.5分

四、治療原則(3分)1.首選糖皮質(zhì)激素 2分 2.其他免疫抑制劑 0.5分 3.對(duì)癥治療 0.5分

編號(hào)：029 病例摘要：

男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無(wú)誘因開(kāi)始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過(guò)20多劑中藥不見(jiàn)好

轉(zhuǎn)，1周來(lái)加重。病后無(wú)鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無(wú)挑食和偏食，無(wú)醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無(wú)放射線和毒物接觸史，無(wú)藥敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無(wú)壓痛，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗(yàn)：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽(yáng)性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210?g/L，血清鐵170?g/dl, 總鐵結(jié)合力280?g/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)陰性。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。醫(yī)學(xué)全在線www.tmdps.cn 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn) 1分 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大 1分 3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分 類中淋巴細(xì)胞比例增高 1分

4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和

血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性 1分

二、鑒別診斷(5分)1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2分 2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分 3.急性白血病 1分 4.巨幼細(xì)胞性貧血 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓穿刺或活檢 1分 2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng) 1分

3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)1分

四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子 1分 2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)： 654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)； ③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 1.5分 3.中醫(yī)中藥:辯證施治 0.5分 備注 編號(hào)：030 病例摘要：

男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月

兩個(gè)月前開(kāi)始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見(jiàn)消瘦，既往無(wú)胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無(wú)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹 風(fēng)樣雜音，肺無(wú)異常，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6?g/L,血清鐵50?g/dl，總鐵結(jié)合力450?g/dl。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.缺鐵性貧血 2分 2.消化道腫瘤可能大 2分(二)診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血； 大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷 2分 2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無(wú)胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕 2分

二、鑒別診斷(5分)1.消化性潰瘍或其他胃病 2分 2.慢性病性貧血 1分 3.海洋性貧血 1分 4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓檢查和鐵染色 1分

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 1分 3.血清癌胚抗原CEA)1分 4.腹部B超或CT 1分

四、治療原則(3分)1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù) 1分 2.補(bǔ)充鐵劑 1分

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞 1分

癥治療 0.5分 編號(hào)：031 病例摘要：

男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院 患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒 38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨 后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷 和治療來(lái)我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史

查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng) 性濁音(-)，腸鳴音正常

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8?mol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3?mol/L(正常值<6.00)B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石 4分

(二)診斷依據(jù) 1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒 1分 2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞 痛之表現(xiàn) 1分

3.有膽囊結(jié)石病史 1分

4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn) 0.5分 5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸 2分 2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主 3分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查 2分 2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐 1分 3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助 1分

四、治療原則(3分)1.開(kāi)腹探查 總膽管切開(kāi)探查，引流 2分 2.或EPT手術(shù) 1分

備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開(kāi)取石 編號(hào)：032 病例摘要：

女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

1月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無(wú)明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治 療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無(wú)明顯變化。6年前 曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺正常，上腹部可 見(jiàn)手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未 捫及包塊，Murphy征(-)，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233?mol/L, BDIL 141.2?mol/L。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤 2分 膽道結(jié)石待除外 2分(二)診斷依據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺 1分

2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽(yáng)性 1分 3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 1分

4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛 1分

二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分 2.膽道炎癥或結(jié)石 2分 3．肝胰腫瘤 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.影像學(xué)檢查：CT或MRI 2分

2.必要時(shí)以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助 2分

四、治療原則(3分)1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流 2分 2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 1分 備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌 編號(hào)：033 病例摘要：

男性，53歲，無(wú)痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺(jué)全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無(wú)明顯納 差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃 疸未見(jiàn)消退，并有加重趨勢(shì)，遂來(lái)院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80?mol/L, Dbil 68?mol/L，Glu 7.80mmol/L,B超提示肝內(nèi)

膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3, 醫(yī)學(xué)全在.線提供.肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來(lái)體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史

查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有 搔痕，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺不大，心界大 小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大 4分(二)診斷依據(jù) 1.無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降 2分 2.尿膽紅素陽(yáng)性，DbiL及GGT 均增高 1分

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張 1分

二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2分 2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn) 2分 3.少見(jiàn)情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴 結(jié)腫大等 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況 2分 2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP 2分 3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)1分

四、治療原則(3分)1.手術(shù)減黃 2分 2.手術(shù)切除腫瘤 1分 備注：

編號(hào)：034 病例摘要：

男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自 服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴 腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我 院。患者發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5 公斤。

既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú) 遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合 作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右 上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝 區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 10?mol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)4分(二)診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 1分 2.乙型肝炎病史 1分

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升1分 4.B 超所見(jiàn) 1分

二、鑒別診斷(5分)1.轉(zhuǎn)移性肝癌 3分

2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等 2分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.上消化道造影，鋇灌腸檢查 1分 2.CT 2分

3.必要時(shí)行肝穿刺活檢 1分

四、治療原則(3分)1.手術(shù) 2分 2.介入治療 1分 3.肝移植 1分 備注：

編號(hào)：035 病例摘要：

男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降 3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進(jìn)一步診治收 入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異 常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘 膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿意。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.胃癌 4分(二)診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 1分 2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛 1分 3.上消化道造影所見(jiàn) 1分 4.便潛血2次(+)1分

二、鑒別診斷(5分)1.胃潰瘍 2分 2.胃炎 2分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2分 2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況 1分 3.胸片 1分

四、治療原則(3分)1.開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù) 2分 2.輔助化療 1分 備注：

編號(hào)：036 病例摘要：

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月

3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下 腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一 步診治收入院。

既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2 質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 結(jié)腸癌 4分(二)診斷依據(jù)

1.排便習(xí)慣改變，便次增加 1分 2.暗紅色血便，便潛血(+)1分 3.右下腹腫塊 1分 4.伴消瘦、乏力 1分

二、鑒別診斷(5分)1.炎癥性腸病 2分 2.回盲部結(jié)核 2分 3.阿米巴痢疾 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.鋇劑灌腸造影 2分 2.結(jié)腸鏡檢 1分 3.腹部B超 1分

四、治療原則(3分)1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù) 2分 2.輔助化療 1分 備注： 編號(hào)：037 病例摘要：

男性，66歲，上腹部不適，皮膚鞏膜黃染及瘙癢一月余

近一月來(lái)腹脹不斷加重，納差，厭油膩，體重明顯減輕，排白色大便。曾在外院就診，服“排石湯”未見(jiàn)緩解，病后無(wú)發(fā)熱，尿黃。既往有乙型肝炎史，經(jīng)治而愈。

查體：T37.4℃,BP133/70mmHg，皮膚鞏膜黃染，右鎖骨上可觸及2×2cm腫大淋巴結(jié)。上胸部未見(jiàn)蜘蛛痣，腹部未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.肝臟觸診不滿意，脾臟未觸及。Murphy征(-), 腹水征可疑，ALP 143u/L, AST 145?/L，TBIL 288?mol/L,DBIL 190?mol/L，A/G 1.8, Hb88 g/L, WBC 12×109/L, HbSAg(+)。B超:肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，部分膽管壁增厚，左、右肝管分叉處 有可疑實(shí)性占位。CT：膽內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊不大，胰腺未見(jiàn)異常，肝外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，肝內(nèi) 未見(jiàn)腫瘤。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.梗阻性黃疸 2分

2.膽道腫瘤（肝門膽管癌)2分(二)診斷依據(jù)

1.進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸，皮膚搔癢，大便白色 2分 2.納差，乏力，體重下降，鎖骨上淋巴結(jié)腫大 1分 3.B超、CT：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊不大，部分膽管壁 增厚及可疑占位病變 1分

二、鑒別診斷(5分)1.肝膽管結(jié)石 2分

2.肝癌、或肝門部轉(zhuǎn)移癌 2分 3.胰頭癌或壺腹周圍癌 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.胃十二指腸鏡及造影(ERCP)，觀察十二指腸乳頭 及膽總管下段情況 2分 2.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)2分

四、治療原則(3分)1.PTCD(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流)，外引流 1分

2.開(kāi)腹探查(切除或不切除)膽腸吻合，內(nèi)引流 2分

備注：PTC示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，于肝門部左右肝管匯合部受阻，中斷 編號(hào)：038 病例摘要：

男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天

6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩 解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn) 右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未 捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電 解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.膽總管結(jié)石 2分 2．并發(fā)：化膿性膽管炎 1分 梗阻性黃疸 1分(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2分 2.DBIL(直膽)及WBC升高 1分 3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史 1分

二、鑒別診斷(5分)1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻 3分 2.膽道下端腫瘤 2分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B超、CT 2分

2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染措施 1分

2.急診開(kāi)腹探查，總膽管探查，引流 2分

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁 增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石

編號(hào)：039 病例摘要：

男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院

5小時(shí)前進(jìn)食過(guò)量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃 內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷 汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴 音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢

查未見(jiàn)明顯病變，腹平坦，醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.tmdps.cn.未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下

腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴 音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)4分(二)診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征 2分 2.十二指腸潰瘍病史 2分

二、鑒別診斷(5分)1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作 2分 2.急性胰腺炎 1分 3.急性胃腸炎 1分 4.急性闌尾炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.立位腹部平片 2分 2.B 超檢查 1分

3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定 1分

四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備 1分 2.開(kāi)腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù) 2分 備注：

編號(hào)：040 病例摘要：

男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次 嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā) 燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無(wú) 黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳 痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)4分(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn) 1分 2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣 1分 3.有腹部手術(shù)史 1分 4.腹透有多個(gè)液平面 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉 2分 2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等 1分 3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢 2分 2.B 超 1分

3.血酸堿度及電解質(zhì) 1分

四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓，抗生素 1分 2.輸液，糾正脫水及酸中毒 1分 3.手術(shù)治療 1分 編號(hào)：041 病例摘要：

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹 痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi) 容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小 時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。

三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類似腹痛，無(wú)潰瘍病史。查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身 皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾 觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 12?mol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回 聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有 聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液 性暗區(qū)，胰管增粗。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分 2.膽囊炎、膽石癥 1分(二)診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒 1分

2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分 3.WBC 升高，血鈣下降 1分

4.影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片 1分

二、鑒別診斷(5分)1.消化道穿孔 2分 2.急性膽囊炎 2分 3.急性腸梗阻 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血尿淀粉酶 2分

2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定 1分 3.腹部CT 1分

四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓 1分

2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類制劑 1 分 3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查 1分

備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240?，血淀粉酶2347?/L，尿淀粉酶960?/L 編號(hào)：042 病例摘要：

女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感 燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前 下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較 前量少。

既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。

查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，醫(yī).學(xué).全.在.線.網(wǎng).站.提供.Bp 130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼 球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫 和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)4分(二)診斷依據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁 1分 2.食欲增加，體重下降 1分 3.甲狀腺腫大，突眼 1分 4.脈率加快，脈壓增大 1分

二、鑒別診斷(5分)1.單純性甲狀腺腫 2分 2.神經(jīng)官能癥 2分 3.結(jié)核，惡性腫瘤 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.頸部B 超，同位素掃描 2分 2.T3、T4、TSH測(cè)定 1分 3.131 碘攝取率 1分

四、治療原則(3分)1.內(nèi)科藥物治療 2分

2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù) 1分 備注：

編號(hào)：043 病例摘要：

男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)

患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來(lái)口渴、煩燥。

查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有 明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗(yàn)：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血 3分 2.肋骨骨折 1分(二)診斷依據(jù) 1.左季肋部外傷史 1分 2.胸片證實(shí)肋骨骨折 1分

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀 1分 4.腹腔內(nèi)出血之體征 1分

二、鑒別診斷(5分)1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷 2分 2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 2分 3.血胸 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腹部B超：肝脾及血腫塊 1分 2.腹部平片：有無(wú)膈下游離氣體 1分 3.胸片：肋骨，胸腔積液 1分 4.腹腔穿刺 1分

四、治療原則(3分)1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血 1分 2.開(kāi)腹探查：脾切除 1分

條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù) 1分 備注： 編號(hào)：044 病例摘要：

男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺(jué)腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來(lái)有口渴，心悸和輕度煩燥不安。既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓史。

查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.tmdps.cn.神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上 腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱。化驗(yàn)：Hb 92g/L, WBC 12×109/L.腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，可見(jiàn)小腸液平面。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂 4分(二)診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史 1分

2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音 1分 4.血紅蛋白偏低 1分

二、鑒別診斷(5分)1.單純腹壁和胸壁挫傷 2分

2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)2分 3.肋骨骨折 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B 超探測(cè)肝膈面及小腸間隙 1分

2.腹腔穿刺或灌洗，有無(wú)血液或含有膽汁 2分 3.胸片 1分

四、治療原則(3分)1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血 1分

2.開(kāi)腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 2分 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬

編號(hào)：045 病例摘要：

女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來(lái)腹痛腹脹逐漸加重入院

患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開(kāi)始 疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來(lái)院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見(jiàn)挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳 痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽(tīng)不清。化驗(yàn)：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見(jiàn)明顯游離氣體 B超見(jiàn)腸間隙增寬

腹腔穿刺有少量淡黃色液體

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)4分(二)診斷依據(jù)

1.腹中部直接受力外傷史 1分 2.腹痛，腹脹逐漸加重 1分 3.有腹膜刺激體征 1分 4.穿刺液不除外腸液 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他空腔臟器破裂 2分 2.單純腹壁損傷 2分 3.肝損傷 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.重復(fù)腹腔穿刺 2分 2.腹腔灌洗檢查 2分

四、治療原則(3分)1.開(kāi)腹探查 2分

2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù) 1分 編號(hào)：046 病例摘要： 男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)

患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹 疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)?醫(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。

平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見(jiàn)異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移 動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音弱。

右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。化驗(yàn)：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個(gè)/高倍。②B 超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片 正常

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.腎外傷（右腎)3分

2.輕度腦震蕩 1分

(二)診斷依據(jù) 1.右腰部外傷史 1分

2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 1分 3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 1分 4.受傷后神志一度不清 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.肝臟破裂：通過(guò)體檢，體征，B超檢查可排除 3分 2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 2分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度 與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況 2分

2.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍 2分

四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經(jīng) 積極治療后病情仍無(wú)改善，需急診手術(shù)探查 1分 2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理 1分

3.注意腰部腫塊范圍有無(wú)增大，觀察每次排出尿液 顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積 1分 備注：

編號(hào)：047 病例摘要：

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2001年3月12日入院 患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡 心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素 等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái) 就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。

查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出 血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未 及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常 規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性闌尾炎 3分（化膿性)1分(二)診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛 1.5分

2.右下腹固定壓痛、反跳痛 1.5分 3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎、菌痢 2分 2.尿路結(jié)石感染 2分 3.急性盆腔炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) 2分 2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染治療 1分

2.開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù) 2分 備注：

編號(hào)：048 病例摘要：

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不 適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急 送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高 血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過(guò)敏史。

查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見(jiàn) 蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律 齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過(guò)正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5 次/分

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.上消化道出血： 2分 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 1分

3.肝硬化門脈高壓、腹水 1分(二)診斷依據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水)2分 2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 1分 3.腹部移動(dòng)性濁音（+)1分

二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍 2分 2.胃癌 1分 3.肝癌 1分 4.膽道出血 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī) 2分 2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時(shí)可作食管造影 1分 3.內(nèi)鏡檢查 1分

四、治療原則(3分)1.禁食、輸血、輸液 1分 2.三腔二囊管壓迫 1分

3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血 1分 4.賁門周圍血管離斷術(shù) 1分

編號(hào)：049 病例摘要：

男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為 肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯。現(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排 尿一次。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。

平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10 年，半斤/天。家族史無(wú)特殊。

體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見(jiàn)異 常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精 管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見(jiàn)異常。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++)，紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無(wú)異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè) 大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見(jiàn)異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于 50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯 影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮 4分(二)診斷依據(jù) 1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿 1分 2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般 抗感染藥物無(wú)效 1分

3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不 大質(zhì)硬，不光滑 1分

4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶 0.5分 5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核 0.5分

二、鑒別診斷(5分)1.非特異性膀胱炎 2分 2.泌尿系腫瘤 2分 3.泌尿系外傷 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天 4分

四、治療原則(3分)1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除 1分 2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療，1分

3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除 1分 備注：

編號(hào)：050 病例摘要：

男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī) 院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見(jiàn)異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸 尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深 壓痛。

化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝

141umol/L,尿素8.76mmol/L, 醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無(wú) 異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750)。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見(jiàn)結(jié)石影, 右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插 管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿 管顯著擴(kuò)張。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2分 2.右腎積水，腎功能輕度受損 2分(二)診斷依據(jù) 1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史 1分 2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 1分 3.B超及IVP所見(jiàn)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張 1分

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。1分

二、鑒別診斷(5 分)1.輸尿管腫瘤 2分 2.闌尾炎 2分 3.尿路感染 1分

三、進(jìn)一步檢查(4 分)1.CT檢查 2分 2.輸尿管鏡檢查 2分

四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開(kāi)取石 2分 2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施 1分 編號(hào)：051 病例摘要：

女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)，于2000年11月5日急診入院

平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開(kāi)始陰道 出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診 治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到 下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診

月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心 肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng), 輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。化驗(yàn)：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。

B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后 陷凹有液性暗區(qū)。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.異位妊娠破裂出血 3分 2.急性失血性休克 1分(二)診斷依據(jù)

1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 1分 2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史 1分 3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 1分 4.B超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū) 1分

二、鑒別診斷(5分)1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2分 2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 2分 3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.后穹窿穿刺 2分 2.尿、糞常規(guī) 1分 3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助 1分

四、治療原則(3分)1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克 1分

2.開(kāi)腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 2分

備注：手術(shù)所見(jiàn)：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺 腹部膨脹充血，可見(jiàn)1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛 樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。編號(hào)：052 病例摘要：

男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷 既往體健：無(wú)心肺疾疾患。

查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射 引出。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.心包堵塞(血心包)2分 2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)2分(二)診斷依據(jù)

BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快)4分

二、鑒別診斷(5分)1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2 上升,UCG改變 1分

2.心臟破裂：多見(jiàn)穿透?jìng)脱萘啃菘耍匦汀Ｐ陌氯蜕僖?jiàn)。快速休克死亡 1分 3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡 1分

4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲 心動(dòng)圖可確診 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶 1分 2.超聲心動(dòng)圖 1分 3.胸大片正側(cè)位 CT 2分

4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)1分

四、治療原則(3分)1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 1分 2.心包穿刺，心包引流 1分

3.盡早開(kāi)胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血 輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)0.5分 4.抗生素防治感染 0.5分 備注：

編號(hào)：053 病例摘要：

男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無(wú)特殊可載

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋)局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供.左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率 148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反 射。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.張力性氣胸

2分

2.休克

1分 3.多根肋骨骨折

1分(二)診斷依據(jù)

1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg)2分

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯)1分

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)1分

二、鑒別診斷(5分)1.閉合性氣胸（多半無(wú)紫紺，休克等)

1分

2.心包堵塞（無(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈壓差縮小等 1分 3.血胸(無(wú)胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)1分 4.多根多處肋骨骨折(無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等)1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.立即胸穿，閉式引流 2分 2.胸片正側(cè)位 1分

3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅?1分

四、治療原則(3分)1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2 1分 2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查 1分 3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓 1分 編號(hào)：054 病例摘要：

女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活 動(dòng)右上肢。遂來(lái)急診就醫(yī)

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓 痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右 手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型)4分(二)診斷依據(jù)

1.好發(fā)年齡(10歲以下)1分 2.典型受傷機(jī)制 1分

3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端 1分 4.肘后三角關(guān)系正常 1分

二、鑒別診斷(5分)肘關(guān)節(jié)后脫位 4分

三、進(jìn)一步檢查(4分)右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置 和骨折移位情況 4分

四、治療原則(3分)手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周 3分 編號(hào)：055 病例摘要：

男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)

四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來(lái)院診治。患者身體素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見(jiàn)異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗 隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺(jué)正常。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.右髖關(guān)節(jié)后脫位 4分(二)診斷依據(jù) 1.典型的受傷機(jī)制 1分 2.大粗隆上移 1分

3.典型的右下肢畸形表現(xiàn) 1分

4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺(jué)正常，說(shuō)明未合 并坐骨神經(jīng)損傷 1分

二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折 5分

（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致 患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形)

三、進(jìn)一步檢查(4分)右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及 有無(wú)合并骨折 4分

四、治療原則(3分)1.無(wú)骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法 復(fù)位，皮索引固定 2分

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開(kāi)腹 位與內(nèi)固定 1分

編號(hào)：056 病例摘要：

男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診 患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺(jué)頭痛，惡心。

體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，醫(yī)學(xué)全.在線網(wǎng).站.提供.神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔 吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/ 分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski's Sign陽(yáng)性。

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.右額顳急性硬膜外血腫 4分(二)診斷依據(jù) 1.有明確的外傷史 1分 2.有典型的中間清醒期 1分 3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折 1分 4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝 1分

二、鑒別診斷(5分)1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫 5分

同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對(duì)沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明 確診斷靠CT

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.頭顱CT平掃 4分

四、治療原則(3分).急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù) 3分

第二篇：病史采集萬(wàn)能公式 病例分析指導(dǎo)

病史采集萬(wàn)能公式

一、現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)：

（1）病因和誘因：有無(wú)受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。（2）主癥的特點(diǎn)：程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時(shí)間等。若有附癥，亦應(yīng)加以特點(diǎn)描述。（3）伴隨癥狀

（4）全身癥狀：病后的一般狀態(tài)，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。2.診療經(jīng)過(guò)：

（1）是否到醫(yī)院就診？做過(guò)何種檢查？

（2）是否做過(guò)治療？服用何種藥物？療效如何？

二、既往史

1、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。

2、相關(guān)病史：本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥（說(shuō)明：黑體部分是直接摘錄部分，適當(dāng)增減。藍(lán)體部分為發(fā)揮部分，病史采集的主體部分。）病例分析指導(dǎo)模板:

本例初步診斷：（要寫全）1.xxx 2.xxx

診斷依據(jù)：

1、病史

2、體檢

3、輔助檢查 鑒別診斷

1、xxx

2、xxx

3、xxx

進(jìn)一步檢查

1、進(jìn)一步確診該病所應(yīng)完善的檢查

2、排除該病所做的檢查

3、該病病情發(fā)展變化所做檢查（實(shí)在不會(huì)就寫血常規(guī)、肝腎功等）治療原則

1、一般治療

2、病因治療

3、對(duì)癥治療

4、外科治療或放化療、中醫(yī)中藥治療、免疫治療。附：

呼吸系統(tǒng)診斷公式：

1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱

2、肺炎

（1）大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+鐵銹色痰（2）克雷伯桿菌肺炎=磚紅色痰+x線空洞

（3）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)疼+抗生素?zé)o效

（4）支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難（鼻翼扇動(dòng)、三凹癥）（5）金黃色葡萄球菌=高熱+胸痛+膿血痰+x線片狀影

3、結(jié)核病

（1）肺結(jié)核=青壯年+咳血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無(wú)明顯療效（2）結(jié)合性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸語(yǔ)顫消失+叩診實(shí)音）

（3）結(jié)合性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫）

（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊）（5）結(jié)合性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹部柔韌感）

（6）腎結(jié)石=結(jié)核+膀胱刺激癥+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞（嚴(yán)重的膀胱刺激癥應(yīng)想到結(jié)核病變）

4、支氣管擴(kuò)張=童年有麻疹百日咳后支氣管肺炎遷延不愈病史+咳嗽+膿痰+咯血

5、COPD=老年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶裝胸+肺功能檢查一秒率FEV1/FVC%<70%

6、肺膿腫=膿臭痰+高熱+x線/CT示液平面

7、肺癌=中老年+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X線毛刺

8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴(kuò)大 演變順序：慢支-肺氣腫-肺心病

9、支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽(tīng)診哮鳴音+過(guò)敏史

10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo) I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重癥肺炎誘發(fā) II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺誘發(fā)

11、胸部閉合性損傷

（1）張力性氣胸=胸外史+廣泛皮下氣腫+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X線肋膈角消失，弧形高密度影

（3）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音 呼吸系統(tǒng)檢查項(xiàng)目：

1、胸片、胸部CT

2、PPD、血沉

3、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、痰找結(jié)核桿菌

4、肺功能

5、肝腎功能

6、血?dú)夥治?/p>

7、纖維支氣管鏡

8、痰液脫落細(xì)胞檢測(cè)

9、淋巴結(jié)活檢

10、血常規(guī)、電解質(zhì) 呼吸系統(tǒng)疾病治療原則：

1、一般治療：休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染/吸氧

2、對(duì)癥治療/藥物治療

（1）看感染治療：廣譜抗生素或聯(lián)合用藥

（2）抗結(jié)核治療：早戀適當(dāng)規(guī)勸（早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程）（3）抗休克：擴(kuò)容

（4）控制咯血：垂體后葉素（5）解熱、止咳、平喘、祛痰（6）糾正酸堿平衡失調(diào)

3、腫瘤

（1）手術(shù)治療

（2）放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療 心血管系統(tǒng)診斷公式：

1、冠心病=胸骨后壓窄性疼痛

（1）心絞痛=胸骨后壓窄性疼痛<30分鐘、3-5分鐘/次+舌下含服硝酸甘油或休息后緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段水平下移

（2）心梗=胸骨后壓窄性疼痛>30分鐘，舌下含服硝酸甘油或休息后不能緩解+大汗淋漓+瀕死感+ECG:ST段弓背向上抬高

V1-V6廣泛前壁性

V1-V3前間壁

V3-V5局限前壁

V5-V6前側(cè)壁 II、III、aVF、下壁

I、aVL高側(cè)壁

心功能Killip分級(jí)：評(píng)估急性心肌梗死患者心功能 I級(jí)：無(wú)明顯心衰，無(wú)肺部羅音

II級(jí)：左心衰，肺部羅音小于50%肺野

III級(jí)：急性肺水腫，肺部羅音大于50%肺野 IV級(jí)：心源性休克

2、高血壓=不同日三次以上測(cè)血壓>140/90 分級(jí)： 1級(jí) 140-159/90-99

2級(jí) 160-179/100-109 3級(jí) 180/110以上

單純收縮期高血壓>140 <90

3、左心衰=粉紅色泡沫痰+呼吸困難（夜不能平臥、端坐呼吸、活動(dòng)后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大 心功能分級(jí)：I級(jí) 日常活動(dòng)不受限

II級(jí) 活動(dòng)后輕度受限 III級(jí) 活動(dòng)后明顯受限 IV級(jí) 休息時(shí)出現(xiàn)癥狀

4、心律失常

（1）心房心律絕對(duì)不等+脈短絀+心電圖f波+第一心音強(qiáng)弱不等

（2）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)停止+ECG示無(wú)P波、心率160-250次/分（3）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG示3次以上快的寬大畸形QRS波群+心室?jiàn)Z獲/室性融合波（4）其他。。

5、心瓣膜病

（1）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨狀心+舒張期隆隆樣雜音（2）二尖瓣關(guān)閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收縮吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下傳導(dǎo)

（3）主動(dòng)脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)

（4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難+AustinFliht雜音+周圍血管征（水沖脈、Musset征、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez征）

6、休克體征=脈率增快+血壓下降+脈搏細(xì)速+四肢發(fā)冷（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左心衰 心血管系統(tǒng)檢查：

1、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖

2、超生心動(dòng)圖

3、胸部X線

4、眼底檢查（高血壓）、放射性核素

5、心肌酶譜

6、血?dú)夥治?/p>

7、血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功

8、心導(dǎo)管

9、冠脈造影

10、心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系統(tǒng)治療

1、一般治療：注意休息、改變生活方式（戒煙、低脂低納飲食、適度運(yùn)動(dòng)）監(jiān)測(cè)、護(hù)理

2、高血壓：

（1）藥物治療：利尿劑、?受體阻止劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑

（2）控制合并癥。

3、冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、糾正心衰、抗凝及抗血小板藥物治理

4、房顫：藥物復(fù)律，選胺碘酮。減慢心室率，選用西地蘭。

5、心衰：利尿、ACEI、?受體阻止劑、正性肌力藥（地高辛、多巴胺）、心臟起搏器

6、瓣膜病：病因治療、瓣膜置換等。泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式：

1、腎小球腎炎=眼瞼或顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血壓

2、尿路感染

（1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細(xì)胞管型

（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激癥反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)扣痛+血白細(xì)胞↑

（3）下尿路感染=已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激癥

3、結(jié)石

（1）上尿路結(jié)石=活動(dòng)后出現(xiàn)血尿+腰部絞痛+B超強(qiáng)回聲伴聲影或X線片（2）膀胱結(jié)石=男性+排尿突然中斷、疼痛放射至陰莖頭部、排尿困難、膀胱刺激征+體位改變疼痛緩解+B超/X線

4、腎癌=老年人+無(wú)痛性肉眼血尿

5、腎衰=多年腎炎病史+血尿蛋白尿高血壓+血肌酐↑（待長(zhǎng)期133、失代償442、衰竭期707、尿毒癥期）

6、前列腺增生=老年人+尿頻+進(jìn)行性排尿困難 泌尿系統(tǒng)疾病檢查

1、腹部B超、X線

2、血尿常規(guī)、血沉、腎功、血?dú)?/p>

3、腎盂造影

4、穿刺活檢

5、婦科檢查

6、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率

7、放射性核素腎圖

8、膀胱鏡

泌尿系統(tǒng)治療：

1、一般治療：注意休息，低納低蛋白飲食

2、對(duì)癥治療：抗感染、利尿降壓、透析、糾正水電解質(zhì)酸堿失調(diào)

3、外科治療

4、腫瘤治療

5、血液透析治療 水腫鑒別：

1、心源性水腫=水腫部位從下肢開(kāi)始向上蔓延+心功能不全

2、腎源性水腫=水腫部位從眼瞼開(kāi)始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血癥

3、肝源性水腫=低蛋白血癥+門脈高壓表現(xiàn)

4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫=低蛋白血癥+補(bǔ)充不足或吸收障礙

5、內(nèi)分泌性水腫=水腫+內(nèi)分泌特征性表現(xiàn)

6、藥物性水腫、特發(fā)性水腫鑒別 腎炎病理：

1.大紅腎/蚤咬腎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

大白腎是? 膜性腎小球腎炎

2.繼發(fā)性顆粒性固縮腎的原因是? 慢性腎小球腎炎

原發(fā)性顆粒性固縮腎的原因時(shí)？良性高血壓腎細(xì)小動(dòng)脈硬化

3.成人腎病綜合征最常見(jiàn)的原因 ? 膜性腎小球腎炎

多見(jiàn)于兒童的腎炎是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

多見(jiàn)于幼兒的腎炎是? 微小病變性腎小球腎炎

4.新月體形成的是? 快速進(jìn)行性腎小球腎炎

蟲(chóng)蝕狀空隙形成的是? 膜性腎小球腎炎

雙軌征形成的是?.膜增生性腎小球腎炎

駝峰征是? 急性彌漫性增生性腎小球腎炎

釘狀突起是？.膜性腎小球腎炎

內(nèi)分泌代謝營(yíng)養(yǎng)疾病：

1、甲亢=心悸+眼突+情緒激動(dòng)+多汗+甲狀腺腫大 查T3、T4、T131、甲狀腺核素

2、甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B超結(jié)節(jié)

3、糖尿病=三多一少、血糖測(cè)定：空腹7.0 餐后11.1（1）1型糖尿病=三多一少+發(fā)病急+青少年+爛蘋果味（2）2型糖尿病=中老年+發(fā)病慢

糖尿病酮癥酸中毒和高滲的區(qū)別：血糖以33.3為界

檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白

治療：一般治療：生活指導(dǎo)、飲食療法、體育運(yùn)動(dòng)、病情檢測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥 藥物治療：促泌劑，雙胍類、à葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑 出血系統(tǒng)疾病：

1、白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細(xì)胞減少

2、再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少

3、自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs（+）+脾大

4、缺鐵性貧血=貧血貌+女性月經(jīng)過(guò)多或消化系統(tǒng)腫瘤

5、特發(fā)性血小板減少性紫癜=女性+出血傾向+血小板降低（<100*10 9）紅白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常

6、DIC=多部位出血+PT延長(zhǎng)+3P試驗(yàn)陽(yáng)性 血液系統(tǒng)檢查：

1、骨髓穿刺

2、細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

3、肝腎功能、腹部B超

4、血常規(guī)

出血性疾病治療：

一般治療：休息、控制感染、選用抗生素 白血病：化療+骨髓移植

化療：急淋DVLP方案（柔紅霉素+長(zhǎng)春新堿+左旋門冬酰胺酶+潑尼松）

急非淋DA方案（柔紅霉素+阿糖胞苷）早幼粒 維甲酸 慢粒

羥基脲

自身免疫性溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素、脾切除 ITP：糖皮質(zhì)激素、脾切除

再障：雄激素、免疫制劑、骨髓移植

貧血：補(bǔ)充鐵劑+VC、術(shù)前貧血嚴(yán)重可輸注紅細(xì)胞 結(jié)締組織病：共同癥狀---骨關(guān)節(jié)腫痛

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡=女性+蝶形紅斑+光過(guò)敏+雷諾現(xiàn)象+ANA陽(yáng)性

2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=單發(fā)+大關(guān)節(jié)

3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎=對(duì)稱+小關(guān)節(jié)+晨僵+RF（+）

4、化膿性關(guān)節(jié)炎=青少年+高熱

5、骨性關(guān)節(jié)炎=骨擦音+活動(dòng)后疼痛加重，休息后緩解

6、強(qiáng)直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）

7、脊柱結(jié)核=寒性膿腫+椎間隙變窄

8、骨腫瘤=堿性磷酸酶增高+各疾病相關(guān)特異表現(xiàn)

中毒診斷

1、一氧化碳中毒=煤火爐+櫻桃紅+COHB↑

2、有機(jī)磷中毒=農(nóng)藥接觸+針尖樣瞳孔+大蒜味+肺部聽(tīng)診濕羅膽堿酯酶活力降低 顱腦損傷;

1、腦震蕩;短暫性意識(shí)喪失+逆行性遺忘

2、急性硬膜外血腫：腦外傷+中間昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血腫

3、硬膜下血腫：持續(xù)性昏迷

4、腦疝；瞳孔散大、心跳呼吸驟停 四肢骨折和大關(guān)節(jié)脫位：

1、肱骨外科頸骨折=肩部受傷+上肢活動(dòng)障礙

2、肱骨干骨折=外傷史+上臂活動(dòng)障礙+垂腕

3、肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘后三角關(guān)系正常+肘關(guān)節(jié)痛

4、橈骨遠(yuǎn)端骨折=腕部受傷+側(cè)面銀叉樣+正面槍刺癢

5、橈骨頭半脫位=小兒+強(qiáng)力牽拉上肢

6、髖關(guān)節(jié)后脫位=二郎腿+髖部劇痛+一側(cè)下肢縮短+患肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形

7、肩關(guān)節(jié)前脫位=手掌著地史+健側(cè)手扶托患側(cè)肘部+Dugas（+）

8、股骨頸骨折=髖部外傷+患肢外旋畸形+股骨大轉(zhuǎn)子上移+Pauwells角 軟組織急性化膿性感染=紅腫熱痛

1、癰：中老年+發(fā)熱畏寒+皮膚硬腫結(jié)+破潰后蜂窩狀瘡口

2、皮下急性蜂窩織炎：外傷+紅腫熱痛+皮溫高+紅腫波動(dòng)、邊界不清+出膿

3、丹毒：下肢或面部+皮膚片狀紅斑+邊界清楚隆起+易復(fù)發(fā)

4、急性淋巴管炎/淋巴結(jié)炎：皮下紅色線條+局部淋巴結(jié)腫大觸痛 乳腺疾病

1、急性乳腺炎=妊娠婦女+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑

2、乳房囊性增生=周期性乳房脹痛+腫塊+勞累后加重

3、乳腺癌=無(wú)痛質(zhì)硬不光滑腫塊+腋窩淋巴結(jié)腫+目鈀

第三篇：執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病史采集病例分析150題+答案

2011執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試--體格檢查+基本操作技能+病史采集

體格檢查：測(cè)試項(xiàng)目共25項(xiàng)

檢查“體檢模特”或兩位考生互相檢查不同項(xiàng)目，例：甲給乙檢查血壓，乙給甲檢查眼，依次類推）

試題編號(hào)1：血壓（間接測(cè)量法）（18分）

(1)檢查血壓計(jì)（2分）；

關(guān)健：先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。

(2)肘部置位正確（2分）；

肘部置于心臟同一水平。

(3)血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（2分）；

氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2~3cm，肱

動(dòng)脈表面。

(4)聽(tīng)診器胸件放置部位正確（2分）；

胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下）。

(5)測(cè)量過(guò)程流暢（2分）；

向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，肱動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20~30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽(tīng)診和汞柱位置讀出血壓值。

(6)讀數(shù)正確（6分）；

考生測(cè)量完畢，向考官報(bào)告血壓讀數(shù)，必要時(shí)，考官可復(fù)測(cè)一次，了解考生測(cè)定血壓讀數(shù)是否正確。（如讀數(shù)不正確酌情扣分）

(7)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①如果聽(tīng)診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報(bào)告）？（1分）答：應(yīng)記錄為140－150/80－90mmhg

②肱動(dòng)脈（測(cè)量血壓時(shí)）的正確位置是什么？（坐、臥位）（1分）答：坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。③為什么聽(tīng)診器頭不能塞入袖下？（1分）

答：聽(tīng)診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會(huì)真正給予肱動(dòng)脈的壓力減小導(dǎo)致測(cè)得血壓較真實(shí)的更高。

試題編號(hào)2：眼（眼球運(yùn)動(dòng)、間接對(duì)光反射、直接對(duì)光反射、輻輳反射、眼球震顫?rùn)z查）（18分）

(1)眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法正確（4分）；

檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30~40cm，告之病人頭部不動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。（呈“H”型）

(2)對(duì)光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；

①直接對(duì)光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。

②間接對(duì)光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對(duì)光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對(duì)光反射（3分）。

(3)眼球震顫?rùn)z查方法正確（3分）。

告之被檢查者頭部不動(dòng)，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)。(4)眼調(diào)節(jié)和輻輳反射（3分）。

告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動(dòng)，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。

(5)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮小）有什么臨床意義？（1分）答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。

②兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）

答：見(jiàn)于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)。③兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？（1分）答：動(dòng)眼神經(jīng)損害。試題編號(hào)3：頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查（18分）

(1)頸部淋巴結(jié)檢查（9分）

① 告之被檢查者正確體位、姿勢(shì)：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（3分）

② 檢查者手勢(shì)正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。（3分）

③ 檢查順序正確：一般順序?yàn)槎啊⒍蟆⒍隆⑷橥粎^(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（3分）

(2)腋窩淋巴結(jié)檢查（7分）

① 告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）

② 檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。（4分）

(3)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）

答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化。②肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（1分）

答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。③頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見(jiàn)于什么疾病？（1分）答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤。

試題編號(hào)4：鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)檢查（18分）（1）鎖骨上淋巴結(jié)檢查（6分）

① 告之被檢查者正確體位、姿勢(shì)：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（3分）

② 檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（3分）

（2）腹股溝淋巴結(jié)檢查（6分）

① 告之被檢查者體位、姿勢(shì)正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)。（2分）

② 檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動(dòng)觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。左、右腹股溝對(duì)比檢查。（4分）

（3）滑車上淋巴結(jié)檢查（6分）

① 左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）

② 右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動(dòng)觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？（1分）答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。

②滑車上淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于什么病？（1分）答：非霍杰金淋巴瘤。

③發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）

答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動(dòng)度、有無(wú)粘連、壓痛、局部皮膚變化。試題編號(hào)5：甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）

(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)（12分）；

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無(wú)增厚，此時(shí)請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，判斷有無(wú)增大和腫塊（4分）。

②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對(duì)側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（4分）

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（4分）

（在檢查過(guò)程中，如果沒(méi)有令被檢查作吞咽動(dòng)作的，應(yīng)扣2分）

能表述甲狀腺腫大程度、對(duì)稱性、硬度、表面光滑或有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛感等(2)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移（4分）。

檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)判斷氣管有無(wú)偏移。(3)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱性腫大。考慮什么問(wèn)題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問(wèn)題？（1分）答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。②甲狀腺腫大時(shí)，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無(wú)眼突、手顫相鑒別 ③氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。

試題編號(hào)6：外周血管檢查：頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征及水沖脈、槍擊音檢查（18分）(1)頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診（4分）；

檢查者以拇指置頸動(dòng)脈搏動(dòng)處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸之并比較兩側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。

(2)毛細(xì)血管搏動(dòng)征檢查方法正確（4分）；

毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。(3)水沖脈檢查方法正確（4分）；

檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動(dòng)脈上，遂將其前臂高舉超過(guò)頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。(4)射槍音檢查，操作正確（4分）。

槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面（常選擇肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈），輕放聽(tīng)診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。(5)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動(dòng)脈？（1分）答：暈厥。

②主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，周圍血管檢查有何異常？（1分）答：槍擊音。

③有水沖脈者應(yīng)考慮什么問(wèn)題？（1分）

答：脈壓差增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。

試題編號(hào)7：胸部視診（提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志）（18分）

(1)由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩（5分）；

胸骨角（0.5分）、鎖骨上窩（0.5分）、鎖骨下窩（0.5分）、胸骨上窩（0.5分）、腋窩（0.5分）、鎖骨中線（0.5分）、腋前線（0.5分）、腋中線（0.5分）、腋后線（0.5分）、肩胛下角線（0.5分）、肋間隙、肋脊角、劍突(2)胸廓視診（4分）

能口述提到正常胸（0.5分）、桶狀胸（0.5分）、扁平胸（0.5分）、雞胸（0.5分）、肋間隙增寬（0.5分）、肋間隙窄（0.5分）、乳房是否對(duì)稱（0.5分）、脊柱形態(tài)（0.5分）。

(3)視診呼吸運(yùn)動(dòng)的主要內(nèi)容（7分）。考生能口述：

① 呼吸頻率：呼吸過(guò)速（1分）、呼吸過(guò)緩（1分）、呼吸深度變化（1分）； ② 呼吸節(jié)律：潮式呼吸（1分）、間停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、嘆息樣呼吸（1分）。(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①扁平胸、桶狀胸、雞胸各見(jiàn)于什么病變？（1分）

答：扁平胸見(jiàn)于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見(jiàn)于肺氣腫、慢阻肺 ②正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問(wèn)題？（1分）答：12－20次/分；呼吸頻率增快見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)時(shí)、缺氧下、心衰。③什么是陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸？見(jiàn)于什么情況？（1分）

答：又稱潮式呼吸，見(jiàn)于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。試題編號(hào)8：胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）（7分）(1)胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢(shì)正確（5分）；

前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對(duì)比患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。

（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。）(2)語(yǔ)音震顫觸診方法正確（6分）；

①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長(zhǎng)音（3分）。

②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語(yǔ)音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（3分）。

(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）。

①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（3分）②考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及 胸膜摩擦感。（2分）(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，考慮什么？（1分）

答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。②一側(cè)胸部語(yǔ)顫增強(qiáng)常見(jiàn)于什么病？（1分）

答：大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。③一側(cè)胸部語(yǔ)顫減弱常見(jiàn)于什么病？（1分）

答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。試題編號(hào)9：胸（肺）部間接叩診（內(nèi)容與方法）（18分）(1)間接叩診：手指動(dòng)作、方法、順序正確（10分）

①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)（4分）。

②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開(kāi)始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。（6分）（無(wú)對(duì)比叩診應(yīng)酌情扣分）(2)叩肺下界移動(dòng)度（6分）。

① 患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。（1分）②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)（2分）。

③當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋簦礊榧珉尉€上肺下界的最高點(diǎn)，由此測(cè)量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動(dòng)度。（2分）。

④ 患者屏氣不宜過(guò)長(zhǎng)。（1分）。(3)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）答：直接和間接叩診。

②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾病？還要做什么體檢鑒別？（1分）

答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感檢查鑒別胸膜病變。

③肺下界移動(dòng)度范圍正常值是多少？減少說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）答：6－8cm，減少見(jiàn)于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。試題編號(hào)10：胸部（肺）聽(tīng)診（方法、內(nèi)容順序）（18分）(1)聽(tīng)診方法、順序正確（8分）；

①手持聽(tīng)診器胸件手勢(shì)正確。（1分）② 聽(tīng)診順序正確。（7分）

聽(tīng)診的順序由肺尖開(kāi)始，自上而下的（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比（2分）。

(2)考生口述在正常人身上能聽(tīng)到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2分），能指出相應(yīng)聽(tīng)診部位（2分）(3)考生口述在有肺部疾患人體身上可能聽(tīng)到哪些常見(jiàn)的附加音（4分）

濕羅音（1分）、干羅音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①正常人肺部聽(tīng)診有何正常變異？（1分）

②胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽(tīng)診有何改變（體征）？（1分）答：呼吸音減弱。

③大片狀肺炎時(shí)該部聽(tīng)診有何異常？（1分）答：肺泡呼吸音增強(qiáng)。

試題編號(hào)11：心臟視診（方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位）（18分）(1)心臟視診方法正確（4分）；

①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2分）

②檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時(shí)與胸部同水平視診。（2分）(2)考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（4分）；

①觀察心前區(qū)有無(wú)異常隆起與凹陷。（1分）

②觀察心尖搏動(dòng)范圍。（1分）

③觀察心前區(qū)有無(wú)異常搏動(dòng)。（1分）(3)正確敘述被檢查者心尖搏動(dòng)范圍（6分）

①能夠正確指出心尖搏動(dòng)在第幾肋間。（3分）

②能夠正確指出被檢查者心尖搏動(dòng)搏動(dòng)范圍正常或彌散。（3分）(4)考生口述心前區(qū)異常搏動(dòng)三個(gè)主要搏動(dòng)名稱，并能指出其部位（3分）

①胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng)。（1分）

②劍突下搏動(dòng)。（1分）

③心底部異常搏動(dòng)。（1分）(5)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①心前區(qū)膨隆常見(jiàn)于什么疾病？（1分）

答：提示心臟增大，多見(jiàn)于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。

②右心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)有何變化？（1分）

答：右室增大心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動(dòng)向左下移位，可達(dá)腋腫中線。

③主動(dòng)脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問(wèn)題？（1分）答：高血壓心臟病。

試題編號(hào)12：心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）（18分）(1)觸診手法正確（3分）；

被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開(kāi)始檢查，觸診壓力適當(dāng)。(2)觸診順序正確（3分）；

從心尖部開(kāi)始，逐漸觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、第二主動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。

(3)在心尖搏動(dòng)區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動(dòng)所在體表位置（6分）；

①能夠正確指出心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間。（3分）②能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外。（3分）(4)觸診震顫、心包摩擦感（4分）；

①震顫： 用手掌或手掌尺側(cè)小魚(yú)際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無(wú)微細(xì)的震動(dòng)感（2分）。

②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。或說(shuō)出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸（1分）。）(5)提問(wèn)（5個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（1分）答：右心室增大

②心尖搏動(dòng)觸不到，有什么可能？（1分）答：胸壁過(guò)厚。

③如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？（1分）

答：可通過(guò)心尖搏動(dòng)觸及胸壁的時(shí)間確認(rèn)為收縮期的開(kāi)始。

④心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對(duì)不對(duì)？（1分）答：對(duì)。

⑤心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于哪些情況？

答：心尖搏動(dòng)增強(qiáng) 見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。

試題編號(hào)13：心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對(duì)濁音界）（18分）(1)叩診手法、姿勢(shì)正確（2分）；

以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位。或被檢查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。(2)心臟叩診順序正確（4分）；

①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開(kāi)始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（2分）

②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）

(3)叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（10分）。

叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對(duì)濁音界： 右 界（cm）肋 間 左 界（cm）2-3

Ⅱ

2-3 2-3

Ⅲ

3.5-4.5 3-4

Ⅳ

5-6

Ⅴ

7-9（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）評(píng)分辦法：

①方法和結(jié)果正確正確（10分）。②方法和結(jié)果基本正確（6分）。③方法和結(jié)果錯(cuò)誤（0分）。

(4)心臟叩診問(wèn)題（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①心臟叩診的正確順序是什么？（1分）

答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開(kāi)始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（2分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）②什么叫梨形心？提示什么病變？（1分）答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。

③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分）

答：主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。

試題編號(hào)14：心臟聽(tīng)診（方法、內(nèi)容，并在人體上指出相應(yīng)部位）（18分）(1)考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個(gè)聽(tīng)診區(qū)位置（5分）； ①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。（1分）②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。（1分）③主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。（1分）④主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。（1分）⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（1分）(2)聽(tīng)診順序正確（5分）；

從二尖瓣區(qū)開(kāi)始

肺動(dòng)脈區(qū)

主動(dòng)脈區(qū) 主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q倒8字。

(3)能表達(dá)心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容（6分）。心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（1分）、心臟雜音（正常、異常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①如果心尖部聽(tīng)到舒張期雜音，還要注意什么？（1分）答：應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分）

③什么是奔馬律？說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）答：見(jiàn)于心肌病、心衰。

試題編號(hào)15：腹部視診（方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體表標(biāo)志與分區(qū)）（18分）

(1)考生口述并在人體上指出腹部體檢時(shí)的體表標(biāo)志及分區(qū)（6分）肋弓下緣（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中線（0.5分）、腹直肌外緣（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股溝（0.5分）、臍（0.5分）及分區(qū)（2.5分）：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。

(2)視診方法正確（4分）；

①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。（2分）

②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。（2分）

(3)能表述視診主要內(nèi)容（6分）。

①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。（2分）

②呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波。（2分）③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）

(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？（1分）答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。②腹部凹陷可見(jiàn)于什么情況？（1分）答：消耗性疾病，腫瘤。

③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）

試題編號(hào)16：腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分）(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）；

①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開(kāi)，放松腹肌。（2分）

②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。（2分）

③檢查順序正確：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診。（2分）(2)腹部異常包塊觸診（6分）

①觸診包塊手法正確（3分）

②觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度（3分）。(3)液波震顫觸診（4分）

患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（3分）為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1分）(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①反跳痛檢查如何操作？（1分）答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開(kāi)腹壁，被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重，稱為反跳痛。②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（1分）

答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。③液波震顫?rùn)z查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分）答：檢查有無(wú)腹水，超過(guò)3000－4000ml可查出。

試題編號(hào)17：腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛）（18分）(1)淺部觸診手法、順序正確（6分）；

①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開(kāi)，放松腹肌。（2分）

②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動(dòng)作開(kāi)始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動(dòng)。（2分）

③檢查順序正確：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行觸診。（2分）(2)腹壁緊張度（4分）

①考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時(shí)腹部有一定彈性，但無(wú)肌緊張或抵抗，亦不飽滿。（2分）

②考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張強(qiáng)直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺(jué)。（2分）（或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時(shí)腹壁軟弱無(wú)力，失去彈性。（2分））

(3)壓痛及反跳痛（6分）

檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)等），觀察壓痛。（3分）

檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開(kāi)腹壁，被檢查者感覺(jué)腹痛驟然加重，稱為反跳痛。（3分）(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①腹部有局限壓痛，考慮什么？（1分）

②炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時(shí)各有什么特點(diǎn)？（1分）

答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無(wú)壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。③如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？（1分）

試題編號(hào)18：肝臟觸診和肝上下徑叩診測(cè)量（18分）(1)肝臟觸診（12分）；

①告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。（2分）

②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開(kāi)腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止（6分）。

③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。（4分）

(2)肝上下徑叩診測(cè)量方法正確（4分）；

①沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時(shí)即為肝上界。（2分）

②測(cè)量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣（或肋緣）的垂直距離。（2分）

(3)提問(wèn)（2個(gè)）（2分）

①肝上下徑正常值是多少？（1分）答：9~11cm。

②右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？（1分）答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛。試題編號(hào)19：脾臟、膽囊觸診（18分）(1)脾臟觸診（10分）；

①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（5分）。如脾臟中度以上腫大時(shí)，亦可以右手單手觸診。

②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法（5分）。

(2)膽囊觸診（6分）；

①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。（3分）

②勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）(3)提問(wèn)（2個(gè)）（2分）

①脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分）

答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。②Murphy征陽(yáng)性，提示什么？（1分）

答：在深吸氣時(shí)，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽(yáng)性，提示急性膽囊炎。

試題編號(hào)20：腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動(dòng)性濁音叩診、肋脊角叩診）（18分）(1)胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）（4分）；

左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正確，能叩出其大致范圍。（2分）

能說(shuō)出其如何形成。（2分）(2)移動(dòng)性濁音叩診方法正確（8分）；

讓被檢查者仰臥，自腹中部開(kāi)始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開(kāi)腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。

(3)脊肋角叩擊痛檢查方法正確（4分）；

檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）消失說(shuō)明什么問(wèn)題？（1分）

答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長(zhǎng)徑為5－13cm，橫徑為2.7-10cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴(kuò)張或溺水患者等。

②什么叫移動(dòng)性濁音？代表什么？（1分）

答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動(dòng)現(xiàn)象稱移動(dòng)性濁音。有腹水。③一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？（1分）答：考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。

試題編號(hào)21：腹部聽(tīng)診（操作方法，描述腸鳴音、血管雜音）（18分）(1)聽(tīng)診操作方法正確并能指出主要聽(tīng)診部位（4分）；

①應(yīng)將聽(tīng)診器胸件置于腹壁上，全面地聽(tīng)診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上（2分）。

②能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽(tīng)診（2分）。(2)會(huì)聽(tīng)并能表述何謂腸鳴音正常（4~5次/分）、亢進(jìn)（10次以上/分）、減弱（連續(xù)3~5分種才聽(tīng)到一次）、消失（無(wú)腸鳴音又稱靜腹）（4分）；

①能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次（2分）。

②能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）。

③能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音（1分）。(3)會(huì)聽(tīng)腹部血管雜音（動(dòng)脈性和靜脈性），（8分）。

①動(dòng)脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)（3分）。②靜脈性雜音聽(tīng)診部位正確：常在臍周或上腹部（3分）。③能說(shuō)出腹部血管雜音的形成（2分）。(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）①怎樣才算腸鳴音消失？（1分）答：3-5分鐘聽(tīng)不到腸鳴音

②如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？（1分）

答：動(dòng)脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。

③腹中線部位聽(tīng)到動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？（1分）

答：腹主動(dòng)脈瘤（可觸及一搏動(dòng)性腫塊）或腹主動(dòng)脈狹窄（下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。

試題編號(hào)22：神經(jīng)反射——深反射檢查（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射）（18分）(1)肱二頭肌反射（6分）

①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。（4分）

②考生說(shuō)出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5—6節(jié)。（2分）(2)膝腱反射（6分）

①檢查方法正確：坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。（4分）

②考生說(shuō)出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2—4節(jié)。（2分）(3)跟腱反射（踝反射）（4分）

被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。（4分）(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①什么叫上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元？（1分）

答：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來(lái)的沖動(dòng)的最后共同通路。損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無(wú)病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。

②一側(cè)大腦中動(dòng)脈出血時(shí)，對(duì)側(cè)肢體會(huì)怎樣？為什么？（1分）答：偏癱，偏身感覺(jué)障礙，偏盲（三偏征），若在優(yōu)勢(shì)半球，還有失語(yǔ)。③檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)。（1分）答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對(duì)比。

試題編號(hào)23：神經(jīng)反射——淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18分）(1)腹壁反射（6分）

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。（3分）

②考生口述腹壁反射意義（3分）

上、中或下腹壁反射消失，分別見(jiàn)于同平面胸髓病損。（1分）

雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）

一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見(jiàn)于同側(cè)錐體束病損。（1分）(2)角膜反射（6分）

①檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。觀察閉目反應(yīng)。（3分）

②考生口述角膜反射臨床意義（3分）

直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。（1分）

直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。（1分）

兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷。（1分）(3)提睪反射（4分）

①檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。（2分）

②考生口述提睪反射意義（2分）

雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。（1分）

一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。（1分）(4)提問(wèn)（2個(gè)）（2分）

①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（1分）答：跖反射、肛門反射。②試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。（1分）

答：1.腹壁反射異常:傳入神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)（反射中樞上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié)），通過(guò)中樞胸髓第7~12節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時(shí)后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過(guò)大腦連合系到大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第7~12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見(jiàn)于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過(guò)多、腹壁松弛或腹腔疾病（腹膜炎、腹水）。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時(shí)腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進(jìn)多見(jiàn)于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無(wú)定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強(qiáng)。偏側(cè)型舞蹈病時(shí)，病灶對(duì)側(cè)腹壁反射亢進(jìn)。

2.提睪反射異常:傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1~2節(jié)段的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，與腹壁反射類似也有經(jīng)過(guò)皮支的長(zhǎng)反射弧，傳出神經(jīng)為股神經(jīng)皮支。提睪反射比腹壁反射對(duì)病損抵抗力強(qiáng)，故減低或喪失比腹壁反射要晚。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時(shí)腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失。

3.肛門反射異常:傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4~5的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段的前角細(xì)胞性，傳出神經(jīng)為陰部神經(jīng)。肛門外括約肌接受雙側(cè)會(huì)陰神經(jīng)支配，當(dāng)一側(cè)錐體束損害或周圍神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射仍存在，當(dāng)兩側(cè)錐體束損害時(shí)或馬尾神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射消失。試題編號(hào)24：腦膜剌激征（頸強(qiáng)直測(cè)試、克匿格（Kernig）征、布魯金斯基（Brudzinski）征）（18分）

(1)頸強(qiáng)直測(cè)試操作正確（6分）；

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查，使頦部接近胸部（4分）。

②考生口述何為頸強(qiáng)直（2分）

被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直。(2)克匿格（Kernig）征測(cè)試操作正確（6分）；

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動(dòng)數(shù)次后，抬高小腿。（4分）

②考生口述何為陽(yáng)性（2分）

正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽(yáng)性。(3)布魯金斯基（Brudzinski）征測(cè)試操作正確（4分）。

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。（2分）

②考生口述何為陽(yáng)性（2分）

當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽(yáng)性。(4)提問(wèn)（2個(gè)）（2分）①克匿格（Kernig）征與拉賽格征（又稱Lasegue征、直腿高舉試驗(yàn)）體檢操作時(shí)有什么不同？（1分）

②舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽(yáng)性的疾病。（1分）試題編號(hào)25：錐體束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）（7分）(1)巴賓斯基（Babinski）征（6分）

①檢查方法正確：用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。（4分）

②考生口述陽(yáng)性反射特征：（2分）陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。(2)奧本海姆（Oppenheim）征（5分）

①檢查方法正確：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。（4分）

②考生口述陽(yáng)性反射特征：（1分）陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。(3)戈登（Gordon）征（5分）

①檢查方法正確：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。（4分）

②考生口述陽(yáng)性反射特征：（1分）陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①一側(cè)錐體束征陽(yáng)性考慮什么？二側(cè)錐體束征陽(yáng)性考慮什么？（1分）②正常人能否出現(xiàn)Babinski征（+）？（1分）

③當(dāng)一側(cè)肢體錐體束征（+）時(shí)，還需做什么體征檢查？（1分）

基本操作技能測(cè)試:測(cè)試項(xiàng)目共30項(xiàng)

試題編號(hào)1：患者女性40歲，需做甲狀腺手術(shù)，請(qǐng)你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）

(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；

上至下頜、下口唇線，兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩．下至兩乳頭連線。

(2)持消毒器械方法正確（2分）；

右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正確（4分）。

自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。

(4)穿手術(shù)衣（3分）。

雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。

(5)戴無(wú)菌手套（5分）。

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）

(6)提問(wèn)：闌尾炎手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）

答：以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1／3與2／3交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：右腹部至右大腿1／

3、會(huì)陰部、向左至臍部，向上至右季肋緣。

試題編號(hào)2：患者男性，54歲需作胃大部切除術(shù)。假設(shè)你已完成進(jìn)手術(shù)室前洗手，現(xiàn)由你作胃切除術(shù)手術(shù)區(qū)消毒、穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分）

(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；

上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。

(2)持消毒器械方法正確（2分）；

右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正確（4分）。

自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。消毒畢，再用75％酒精洗手1次。

(4)穿手術(shù)衣（3分）。

雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。

(5)戴無(wú)菌手套（5分）。

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）

(6)提問(wèn)：如果肛門手術(shù)（痔瘡）如何進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒（2分）

答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上 2／

3、會(huì)陰部至恥骨聯(lián)合。

試題編號(hào)3：患者男性，急性闌尾炎術(shù)后，請(qǐng)你戴無(wú)菌手套、清潔傷口換藥（在醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行操作）（20分）

(1)取、開(kāi)換藥包正確（4分）；

(2)戴無(wú)菌手套（5分）。

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）(3)傷口處理正確（5分）；

先用手取下外層敷料（不用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去。

(4)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中（3分）；

(5)整個(gè)換藥過(guò)程操作流暢正確（3分）。

試題編號(hào)4：患者女性，右乳頭下方膿腫，切開(kāi)引流第二天，現(xiàn)由你進(jìn)行換藥（需戴無(wú)菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作，提示：自取換藥碗并檢查和準(zhǔn)備換藥物品）(20分)

(1)準(zhǔn)備工作（3分）；

物品準(zhǔn)備，無(wú)菌治療碗兩個(gè)(盛無(wú)菌敷料)；彎盤一個(gè)(放污染敷料)；鑷子兩把、剪刀一把、備酒精棉球、棉球、紗布、引流條、生理鹽水、膠布等。

(2)戴無(wú)菌手套（5分）。

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）(3)傷口處理正確（6分）；

先用手取下外層敷料（不用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。(或用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸敷料、取敷料；—把鑷于鑷酒精棉球清潔傷口和周圍皮膚)。若傷口有分泌物則用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物，分泌物較多，且創(chuàng)面較深時(shí)，用生理鹽水沖洗后放入引流條。

(4)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中（3分）； 用消毒凡士林紗布復(fù)蓋，加棉墊或紗布包扎固定。

(5)整個(gè)換藥過(guò)程操作流暢正確（3分）。

試題編號(hào)5：患者男性，二天前被埋在地里的利器劃破右足底，曾來(lái)院擴(kuò)創(chuàng)包扎，注射破傷風(fēng)抗毒素。今來(lái)院復(fù)診換藥（需戴無(wú)菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作）(20分)(1)取、開(kāi)換藥包正確（防止污染包內(nèi)物品）（2分）；

(2)戴無(wú)菌手套（5分）。

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）(3)傷口處理正確（9分）

清除壞死組織，使傷口暴露，引流通暢。（3分）用3%雙氧水沖洗，直至傷口深處。（3分）1：5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口。（3分）

(4)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中（3分）；(5)提問(wèn)：為什么一定要用雙氧水消毒沖洗？（2分）

答：因?yàn)橐捎衅苽L(fēng)桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風(fēng)桿菌。試題編號(hào)6：進(jìn)入肝炎病房前，你應(yīng)該如何穿、脫隔離衣，離開(kāi)病房時(shí)又如何洗手、脫隔離衣。（20分）

(1)取衣（指掛在架上的隔離衣）、開(kāi)衣、穿衣正確（4分）；

手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對(duì)齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。

(2)結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確（4分）；

兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對(duì)齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。

(3)離開(kāi)病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確（10分）；

解開(kāi)腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。（2分）

雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次。（4分）解開(kāi)衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過(guò)手。（4分）

(4)疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）。

兩手于袖內(nèi)將解開(kāi)的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。

試題編號(hào)7：：患者男性，60歲，患慢性支氣管炎15年，近日又患聲帶水腫。請(qǐng)你為患者作霧化吸入術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)操作前準(zhǔn)備(6分)

器材準(zhǔn)備(霧化吸人器一套。藥液：地塞米松、慶大霉素。氧氣裝置一套)，先檢查霧化吸入器和氧氣裝置。(2分)

抽吸藥液，用5毫升蒸溜水稀釋，注入霧化器：(2分)

患者取半臥或坐位．必要時(shí)清潔口腔。(2分)(2)操作要點(diǎn)(12分)打開(kāi)氧氣開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)流量，每分鐘5至10升。用—手指壓霧化器口。檢查吸氣管口噴霧狀藥流量是否均勻。(6分)告知患者手持霧化器，把噴氣口管放入口中，緊閉口唇，吸氣時(shí)用手指按住氣口，呼氣時(shí)放開(kāi)，如此反復(fù)進(jìn)行，直至藥液噴完為止，一般需要l0至15分鐘。(6分)(3)提問(wèn)：如果用鼻導(dǎo)管為病人進(jìn)行非控制性吸氧，鼻導(dǎo)管插入多長(zhǎng)最合適?(2分)答：插人長(zhǎng)度以患者耳垂至鼻翼的長(zhǎng)度最為合適，鼻導(dǎo)管由鼻孔插入正好至懸雍垂后方。試題編號(hào)8：患者70歲男性，腦出血，昏迷，正在搶救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通氣功能，現(xiàn)請(qǐng)你施行電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：操作前注意器材準(zhǔn)備）(20分)(1)操作前準(zhǔn)備(2分)；

電動(dòng)吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開(kāi)口器、壓舌板等。

(2)裝置吸痰器操作正確（4分）；

接上電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。

(3)模擬人體位正確（4分）；

半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開(kāi)口器或壓舌板幫助啟開(kāi)口腔。

(4)吸痰過(guò)程操作正確（8分）；

操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢(shì)插入氣管，插入一定深度時(shí)放開(kāi)導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動(dòng)作輕柔。（4分）

一次吸痰持續(xù)時(shí)間<15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（4分）。

(5)提問(wèn)：吸痰術(shù)注意事項(xiàng)(2分)答：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過(guò)程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。

試題編號(hào)9：女性病人64歲，因嚴(yán)重口腔患疾不能進(jìn)食，需進(jìn)行鼻飼，請(qǐng)你施行插胃管術(shù)（需戴無(wú)菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)戴無(wú)菌手套（5分）。

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）

(2)放置胃管時(shí)模擬人體位正確（2分）； 模擬人半臥位或平臥位。

(3)放置胃管時(shí)操作流暢、正確（10分）；

清潔鼻孔、石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時(shí)，告之病人作吞咽動(dòng)作逐步插入（4分）。

當(dāng)胃管插入45~55cm時(shí)，或插人長(zhǎng)度約為患者前額發(fā)際到劍突的距離時(shí)，估計(jì)胃管進(jìn)人胃內(nèi)。(4分)在確定胃管巳插入胃內(nèi)后．取50毫升針筒，吸取營(yíng)養(yǎng)液，接胃管徐徐注入。(2分)(4)提問(wèn)：如何檢查胃管已插入胃內(nèi)?(3分)

答：檢查胃管是否插入胃內(nèi)．檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽(tīng)診器于胃部聽(tīng)診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無(wú)氣泡逸出。

試題編號(hào)10：患者男性，30歲，因幽門梗阻，急性胃擴(kuò)張，急需行胃腸減壓術(shù)，請(qǐng)你操作插胃管術(shù)（需戴無(wú)菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)戴無(wú)菌手套（5分）。

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）

(2)放置胃管時(shí)模擬人體位正確（2分）； 模擬人半臥位或平臥位。

(3)放置胃管時(shí)操作流暢、正確（10分）；

清潔鼻孔、石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時(shí)，告之病人作吞咽動(dòng)作逐步插入（4分）。

當(dāng)胃管插入45~55cm時(shí)，或插人長(zhǎng)度約為患者前額發(fā)際到劍突的距離時(shí)，估計(jì)胃管進(jìn)人胃內(nèi)。(4分)在確定胃管巳插入胃內(nèi)后．取50毫升針筒，吸取營(yíng)養(yǎng)液，接胃管徐徐注入。(2分)(4)提問(wèn)：①如何檢查胃管已插入胃內(nèi)?(3分)

答：檢查胃管是否插入胃內(nèi)．檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽(tīng)診器于胃部聽(tīng)診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無(wú)氣泡逸出。

試題編號(hào)11：患者男性，24歲，2小時(shí)之前口服大量安眠藥，來(lái)院急救。須立即洗胃，請(qǐng)你施行插胃管洗胃術(shù)（需戴無(wú)菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)戴無(wú)菌手套（5分）。

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）

(2)插胃管時(shí)模擬人體位正確（2分）；

模擬人半臥位或平臥位，神志不清者取左側(cè)臥位（有活動(dòng)假牙者應(yīng)取下）。

(3)放置胃管時(shí)操作流暢、正確（4分）；

清潔鼻孔、石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時(shí)，告之病人作吞咽動(dòng)作逐步插入（2分）。

當(dāng)胃管插入45~55cm時(shí)，應(yīng)檢查胃管是否插入胃內(nèi)。檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽(tīng)診器于胃部聽(tīng)診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無(wú)氣泡逸出。(2分)(4)洗胃(6分)

洗胃時(shí)將漏斗放置低于胃的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物。(1分)再舉漏斗高舉過(guò)頭部30至50厘米，將洗胃液(1：5000濃度的高錳酸鉀溶液)慢慢到入漏斗約300至500毫升。

漏斗內(nèi)尚余少量洗胃液時(shí)，迅速將漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶內(nèi)，利用虹吸作用原理排出胃內(nèi)灌洗液內(nèi)容物。反復(fù)灌洗直至洗出液澄清、無(wú)味為止。(4分)洗胃畢．將胃管反折后迅速撥出，以防管內(nèi)液體誤人氣管。(1分)(5)提問(wèn)：胃管洗胃術(shù)適應(yīng)證?(3分)答：催吐洗胃法無(wú)效或有意識(shí)障礙、不合作者。(1分)滯留取胃液標(biāo)本送毒物分析者，應(yīng)首選胃管洗胃術(shù)。(1分)凡口服毒物6小時(shí)之內(nèi)、無(wú)禁忌證者均應(yīng)采用胃管洗胃術(shù)。(1分)試題編號(hào)12：患者男性，78歲，因尿潴留，由你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；

模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）

用肥皂液清洗患者陰莖及會(huì)陰部。（1分）翻開(kāi)包皮清洗。（1分）(2)戴無(wú)菌手套（5分）。

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）

(3)消毒、鋪巾正確（3分）；

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰莖消毒。（2分）

用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。（1分）

(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）；

施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。（1分）

手持鑷子將涂有無(wú)菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插人尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開(kāi)口置于消毒彎盤中，男性約進(jìn)入15至20厘米，松開(kāi)止血鉗，尿液即可流出。(2分)

(5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；

可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。(6)提問(wèn)：為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起?(3分)答：因?yàn)槟行阅虻垒^長(zhǎng)，有兩個(gè)彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎．提起陰莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。

試題編號(hào)13：患者女性，42歲，因患子宮肌瘤，需作子宮切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備，請(qǐng)你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；

模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）

用肥皂液清洗患者會(huì)陰部。（1分）

翻開(kāi)大陰唇清洗。（1分）

(2)戴無(wú)菌手套（5分）。

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）

(3)消毒、鋪巾正確（3分）；

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）

鋪洞巾露出尿道口。（1分）

(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）；

考生站于模擬人右側(cè)，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開(kāi)大陰唇暴露尿道口。（1分）

右手持鑷子將涂有無(wú)菌潤(rùn)滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開(kāi)口置于消毒彎盤中，女性約進(jìn)入6-8cm，松開(kāi)止血鉗，尿液即可流出。（2分）

(5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；

可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無(wú)菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號(hào)導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。(6)提問(wèn)：留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證?(3分)答：尿潴留或膀胱減壓。(1分)留置導(dǎo)尿或觀察每小時(shí)尿量變化。(1分)盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。(1分)試題編號(hào)14：患者男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)患者體位正確（2分）；

模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。

(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（3分）；

穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時(shí)也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。

(3)消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作正確（8分）；

常規(guī)消毒皮膚范圍．以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)(4)模擬穿刺操作正確(5分)

穿刺前先測(cè)量血壓(1分)

考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過(guò)600毫升，以后每次不超過(guò)l000毫升。(1分)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通．排出液體。(1分)

如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住．穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接注射器，松開(kāi)鉗子，抽液。(1分)

抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)(5)術(shù)后處理正確(1分)

術(shù)后再次測(cè)血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。(6)提問(wèn)：穿刺進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入(1分)

答：因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可避免損傷。

試題編號(hào)15：患者男性，21歲，突發(fā)氣急一天，經(jīng)體檢疑診左側(cè)氣胸，X殘檢查，確診為氣胸，左肺壓縮50％以上。急需實(shí)施胸膜腔穿刺——?dú)庑嘏艢庵委?在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位正確(1分)

模擬患者取半臥位。(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(2分)

穿刺點(diǎn)選在左鎖骨中線第2—3肋間。

(3)消毒、鋪巾、局麻、無(wú)茵操作正確(8分)

用碘伏常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15cm。(1分)戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）

覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)(4)模擬穿刺操作正確(7分)

穿刺前先測(cè)量血壓。(1分)

考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處．在麻醉處刺入，打開(kāi)三通活栓進(jìn)行抽氣．每次抽氣800ml—1000ml。(3分)抽氣結(jié)束時(shí)，將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)、局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(3分)(5)術(shù)后處理正確(1分)

術(shù)后再測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察。當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸癥狀未減輕或昏厥等癥狀須立即救治。

(6)提問(wèn)：當(dāng)連續(xù)抽氣達(dá)4000毫升仍抽不盡時(shí)應(yīng)如何處理?(1分)答：考慮肺不張并呈交通性氣胸，需改用其他方法如閉合性引流排氣或負(fù)壓引流排氣術(shù)進(jìn)行治療。

試題編號(hào)16：患者男性，54歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為左側(cè)胸膜腔積液。（經(jīng)超聲波定位穿刺點(diǎn)為：左腋后線第七．八肋間）現(xiàn)請(qǐng)你實(shí)施胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位正確（3分）； 穿刺前先測(cè)量血壓。（1分）

模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。（2分）

(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（3分）；

穿刺點(diǎn)選在左胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間。(3)消毒、鋪巾、局麻、無(wú)菌操作正確（8分）；

常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)(4)模擬穿刺操作正確(4分)

考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過(guò)600毫升，以后每次不超過(guò)l000毫升。(1分)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通．排出液體。(1分)

如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住．穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接注射器，松開(kāi)鉗子，抽液。(1分)

抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)(5)術(shù)后處理正確(1分)

術(shù)后再次測(cè)血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。(6)提問(wèn)：胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義？(1分)答：常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過(guò)穿刺給藥等。

試題編號(hào)17：患者女性，30歲，近兩個(gè)月來(lái)腹部逐漸膨隆，經(jīng)檢查為腹水，其原因不明，現(xiàn)需作診斷性穿刺，請(qǐng)你施行腹腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確（1分）；

術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位）。

(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（2分）；

選擇適宜的穿刺點(diǎn)：

①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；

②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合；

③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處，此處常用于診斷性穿刺；

(3)消毒、局麻操作正確（8分）；

常規(guī)消毒。（1分）

戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）(4)穿刺操作正確（6分）。穿刺前先測(cè)量血壓。（1分）

考生左手固定穿刺部皮膚，右手持20ml或50ml注射器，針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。

穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包扎（2分）。

(5)提問(wèn)：診斷性穿刺抽出的腹水，應(yīng)進(jìn)一步作哪些方面的檢查?(2分)答：立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、如血性腹水還需送檢脫落細(xì)胞檢查。

試題編號(hào)18：患者男性，40歲，因肝硬化大時(shí)量腹水，經(jīng)會(huì)診后擬先放腹水，緩解其腹脹癥狀，再作進(jìn)一步檢查，現(xiàn)需作腹腔穿刺并放腹水術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確（1分）；

術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位）。

(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（2分）；

選擇適宜的穿刺點(diǎn)：臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處。

（也可選左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈或側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處）。

(3)消毒、局麻操作正確（8分）；

常規(guī)消毒。（1分）

戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）(4)穿刺操作正確（6分）。

考生左手固定穿刺部皮膚，右手持針座接有乳膠管的8號(hào)或9號(hào)針頭，經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分）

助手用消毒血管鉗子固定針頭，并夾住乳膠管．見(jiàn)腹水流出后，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹永水引入容器中記量并送驗(yàn)。(2分)

穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。并加用腹帶加壓包扎（2分）。

(5)提問(wèn)：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超過(guò)多少?(2分)答：不超過(guò)3000毫升。

試題編號(hào)19：患者男性，15歲，疑診為乙型腦炎，現(xiàn)需作腦脊液檢查，請(qǐng)你施行腰椎穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(1)患者體位、姿勢(shì)正確（2分）；

模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對(duì)面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢月國(guó)窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

(2)穿刺點(diǎn)選擇正確（1分）；

以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)在皮膚上作一標(biāo)記，此處，相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。(3)常規(guī)消毒皮膚正確（1分）；

常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(4)穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套（8分）； 穿手術(shù)衣：雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。（3分）

戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）(5)麻醉、穿刺正確（6分）； 穿刺前先測(cè)量血壓。（1分）

蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。（1分）

穿剌正確：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部（考生口述：成人進(jìn)針深度約4~6cm，兒童約2~4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出，防止腦脊液流出過(guò)快造成腦疝）。（2分）

考生口述并模擬操作：測(cè)壓與抽放液，放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2~5ml送檢。如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。（2分）(6)術(shù)后處理（2分）

完成采集腦脊液后將針芯插入，一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。再次測(cè)血壓，去枕平仰臥4~6小時(shí)。

試題編號(hào)20：患者女性，34歲，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板均明顯低于正常值，疑患再生障礙性貧血，現(xiàn)需作骨髓穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個(gè)穿剌點(diǎn)）正確（2分）；

①髂后上棘剌穿點(diǎn)：模擬人俯臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。

②髂前上棘穿剌點(diǎn)：模擬人仰臥位，髂前上棘，取骨面較寬、平處。(2)無(wú)菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確（12分）； 常規(guī)皮膚消毒（直徑約15cm）。（2分）戴帽子、口罩、穿手術(shù)衣（3分）

戴好帽子、口罩后雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開(kāi)全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。戴無(wú)菌手套（5分）

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）(3)穿刺操作正確（考生口述并模擬操作）（6分）

將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)時(shí)，則將穿刺針圍繞針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止。（2分）

拔出針芯，放于無(wú)菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸（若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時(shí)病人感到一種輕微酸痛），隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml為宜。（1分）

將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。（1分）

如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸。（1分）

抽吸完畢，將針芯重新插入；局部消毒，左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿剌針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓1~2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。（1分）

試題編號(hào)21：患者男性，35歲，半小時(shí)前被刀刺傷左臂，來(lái)院急診，見(jiàn)左前臂伸側(cè)約有4厘米長(zhǎng)創(chuàng)傷，需作擴(kuò)創(chuàng)止血．縫合術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（提示：操作前先檢查準(zhǔn)備所需物品，以皮膚代用品進(jìn)行縫合）(20分)

(1)準(zhǔn)備工作（2分）

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布，墊枕一只（將墊枕包布劃破4厘米，代替皮膚創(chuàng)傷）。

(2)戴無(wú)菌手套（5分）

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）

(3)清洗去污，傷口處理（5分）

除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒傷口，必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，再用雙氧水反復(fù)清洗、止血。

(4)縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（6分）； 需縫合4針，用持針器打結(jié)（助手幫助剪線）。每針1．5分，如果出現(xiàn)假結(jié)或滑結(jié)不能得分。

(5)縫合后傷口處理（5分）；

用75%酒精在已縫合傷口上消毒一次，再以無(wú)菌紗布或棉墊復(fù)蓋傷口，膠布固定。

試題編號(hào)22：患者女性，21歲，因車禍右小腿開(kāi)放性骨折，請(qǐng)你隨救護(hù)車去現(xiàn)場(chǎng)作開(kāi)放性傷口的止血包扎及急救處理（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（提示：應(yīng)先準(zhǔn)備急救物品）(20分)(1)急救箱準(zhǔn)備（2分）

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、雙氧水、75%酒精、外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。(2)傷口處理，清洗去污（5分）測(cè)血壓。

暴露右腿除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒或用雙氧水反復(fù)清洗。

(3)止血（5分）

在右大腿中、下1/3交界處，用止血帶結(jié)扎止血，松緊度以停止出血、遠(yuǎn)端(足背)摸不到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。

(4)夾板固定，操作正確（5分）

夾板長(zhǎng)度超過(guò)膝關(guān)節(jié)，上端固定至大腿，下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處墊以敷料再以繃帶捆扎。也可將患者兩腿并攏用繃帶捆扎之(簡(jiǎn)易固定法)。

(5)提問(wèn)：止血帶一般應(yīng)多少時(shí)間放松一次?止血帶結(jié)扎時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)多少小時(shí)?(3分)答：一般應(yīng)每小時(shí)放松一次，每次放松1至2分鐘，再次上止血帶。止血帶結(jié)扎時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)5小時(shí)。

試題編號(hào)23：患者男性，20歲，因右臂骨折來(lái)院急診，經(jīng)檢查診斷為右尺骨開(kāi)放性骨折，病人已在擴(kuò)創(chuàng)室，并已由麻醉師進(jìn)行了右臂叢神經(jīng)麻醉，現(xiàn)請(qǐng)你實(shí)施擴(kuò)創(chuàng)和縫合傷口（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：應(yīng)先準(zhǔn)備和檢查操作所需物品，以皮膚代用品進(jìn)行縫合）(20分)

(1)準(zhǔn)備工作（3分）

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、外用生理鹽水、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板，墊枕一只（將墊枕包布劃破4厘米，代替皮膚創(chuàng)傷）。(2)戴無(wú)菌手套（5分）

打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）

(3)清洗去污，傷口處理（6分）

除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。（2分）消毒傷口：以傷口為中心向周圍消毒至整個(gè)前臂。（2分）切去失去活力組織，必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，再用雙氧水反復(fù)清洗、壓迫止血。（2分）(4)縫合傷口（在皮膚代用品上操作）（6分）縫合方法正確。（2分）

用持針器打4個(gè)外科結(jié)（助手幫助剪線，每針計(jì)1分，出現(xiàn)假結(jié)或滑結(jié)不能得分）。（4分）（復(fù)位、石膏固定操作，本題不考）

試題編號(hào)24：患者系一位建筑工人，45歲，不慎從15米高處跌下，疑脊柱損傷，你正好在現(xiàn)場(chǎng)請(qǐng)你實(shí)施脊柱損傷的搬運(yùn)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)能敘述脊柱損傷搬運(yùn)原則（2分）

保持模擬人脊柱伸直位嚴(yán)禁彎屈。(2)就地取材（2分）

木板床或硬質(zhì)平板擔(dān)架。(3)搬運(yùn)操作方法正確（14分）

測(cè)血壓

用木板或門板搬運(yùn)（2分）。

搬運(yùn)時(shí)必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，三人或四人施以平托法使模擬人平穩(wěn)移到木板上（可以邊口述邊示范操作）（6分）；（禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分！）

在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子把傷員固定在木板或硬質(zhì)門板上，使傷員不能左右轉(zhuǎn)動(dòng)、移動(dòng)(6分)；(一般用4條帶子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1條帶子將傷員綁在硬質(zhì)擔(dān)架上)(4)提問(wèn)：如果伴有頸椎損傷病員的搬運(yùn)還應(yīng)注意什么?，(2分)答：一人托住其頭部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔(dān)架上或木板上，然后頭部的左右兩側(cè)用軟枕或衣報(bào)等物固定。

試題編號(hào)25：患者為12歲男孩，因溺水剛被打澇上來(lái)，呼吸已停止，你正好在現(xiàn)場(chǎng)將如何進(jìn)行人工呼吸急救（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)清除口鼻異物，保持呼吸道暢通(2分)；(2)排出進(jìn)入體內(nèi)的水(4分)；

任選一種方法即可得分，目的是促其排水：

搶救者一腿跪地，另一腿屈膝，將溺水者的腹部放在膝蓋上，使其頭部下垂，同時(shí)按壓其背部。

抱住溺水者腰腹部，使腰背部向上，頭部下垂，搖晃患者，促水排出。

患者俯臥，腹部墊高，取頭低位，手壓患者背部，排出進(jìn)入體內(nèi)的水。(3)口對(duì)口呼吸操作正確(12分)；

模擬人置于硬板床上或地上，頭向后仰，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開(kāi)，清除嘔吐物，保持呼吸道暢通(3分)；

—手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔閉塞(3分)；

然后口對(duì)口密切接觸(3分)；

向模擬人口內(nèi)吹氣，以見(jiàn)胸起伏為度(3分)；

向模擬人口內(nèi)吹氣，以見(jiàn)胸起伏為度（3分）。

(4)提問(wèn)：如果患者心臟停止跳動(dòng)，你1人在搶救，又該如何操作?(2分)答：加胸外心臟按壓，即口對(duì)口呼吸1次，胸外按壓5次(胸外按壓頻率80至100次／分之間)如此反復(fù)。

試題編號(hào)26：患者男性，40歲，因心跳驟停，請(qǐng)你作胸外心臟按壓進(jìn)行急救（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)是否注意患者背部需墊板(或硬質(zhì)床)(2分)(2)是否注意保持患者氣管通暢(2分)

應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。(3)施術(shù)者手掌在患者胸前按壓著力點(diǎn)選擇正確(2分)

解開(kāi)患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界處的正中繾線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。(4)按壓動(dòng)作正確(4分)

雙臂繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。(5)按壓頻率與力度(按壓深度)正確(4分)

速率80~100次／分，下壓深度適宜，—般為3~5厘米。

(6)提問(wèn)加操作：如果患者呼吸停止，且你1人進(jìn)行搶救，你將如何操作?(6分)

答：口對(duì)口呼吸操作正確：

一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(2分)；

然后口對(duì)口密切接觸向模擬人口內(nèi)吹氣，以見(jiàn)胸起伏為度(2分)。

吹氣頻率： 單人操作時(shí)胸外按壓5次，吹氣1次，如此反復(fù)進(jìn)行。(2分)試題編號(hào)27：患者女性，54歲，神志不清，呼吸變淺，來(lái)院急診，在搶救中已作氣管切開(kāi)需用呼吸器輔助其呼吸，請(qǐng)你裝置人工呼吸器（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：注意操作前準(zhǔn)備工作）(20分)(1)準(zhǔn)備工作(4分)

檢查呼吸器各管道接口是否緊密，有無(wú)漏氣，輸送氣道、呼氣道是否通暢。

檢查電源線。

氧氣鋼瓶?jī)?nèi)氧壓力是否足夠(氧氣壓力應(yīng)大于10公斤／平方厘米)，濕化器是否清潔。

吸痰，保持呼吸道暢通。

(2)呼吸器與患者氣管套管連接(2分)(3)呼吸器的調(diào)節(jié)(4分)

通氣量，一般潮氣量為10至15毫升/公斤體重。

頻率16至20次/分。

打開(kāi)氧氣閥門，調(diào)節(jié)給氧濃度：30%至35%之間(低濃度給氧)。

通氣方式：輔助呼吸正壓通氣方式。

(4)接通電源，開(kāi)啟呼吸器，觀察呼吸器工作是否正常(4分)(5)兩肺部聽(tīng)診，呼吸音是否對(duì)稱?(4分)

(6)提問(wèn)：運(yùn)用呼吸器的臨床指征?(2分)

答：呼吸淺、慢不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲停或停止，意識(shí)障礙，呼吸頻數(shù)大于35次／分。

試題編號(hào)28：患者男性，60歲，因呼吸肌麻痹，呼吸停止，神志不清，現(xiàn)急需氣管插管進(jìn)行搶救，請(qǐng)你施行氣管插管術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)摸擬人體位、頭、頸項(xiàng)部位置正確(4分)

仰臥、將枕墊于項(xiàng)部，使頭盡量后仰，讓口、咽、喉三軸線接近重疊。

(2)置入喉鏡操作正確(8分)

考生左手持喉鏡，自口右側(cè)角置入，將舌體擋向左側(cè)，再將鏡移至正中，見(jiàn)到懸雍垂。(2分)

沿舌背弧度將鏡再稍向前置入咽部，見(jiàn)到會(huì)厭。(2分)

挑起會(huì)厭，顯露聲門，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后輕柔地插入氣管內(nèi)。其深度進(jìn)門齒21~22cm(成人)(3分)

拔出導(dǎo)管管芯(1分)。

(3)檢查插管是否在氣管內(nèi)(4分)

按壓胸壁，檢查導(dǎo)管口是否有氣流出，或向已插導(dǎo)管中注氣（或吹氣）時(shí)，聽(tīng)診兩肺是否有呼吸音，以確認(rèn)導(dǎo)管已插人氣管內(nèi)，即可置牙墊于磨牙間，退鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。

(4)向套囊內(nèi)充氣(3~5毫升)，導(dǎo)管接呼吸器(3~5毫升)，同時(shí)聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管已插入氣管內(nèi)(4分)。

試題編號(hào)29：患者女性，45歲，鳳濕性心臟病，心房纖顫2周，藥物治療效果不佳，需電擊除顫，請(qǐng)你操作（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)(1)患者體位(2分)平仰臥位。

(2)操作準(zhǔn)備(12分)手控電板，涂以專用導(dǎo)電膠；(2分)

開(kāi)啟除顫器，導(dǎo)聯(lián)選擇開(kāi)關(guān)置于“除顫”位置井將選擇同步除顫方式。(2分)

選擇能量：200(焦耳)／首次。(2分)

除顫器充電(2分)

確定兩電板正確安放：(4分)

前電極：胸骨上部、右鎖骨下方。

側(cè)電極：左下胸乳頭左側(cè)(電極中心線在左腋中線上上)。(3)確定無(wú)周圍人員直接或間接接觸患者(2分)。

(4)操作者雙手緊壓電極手柄，并用兩拇指同時(shí)按壓電極手柄上放電按扭，電擊!(2分)(5)提問(wèn)：進(jìn)行電擊除顫，注意事項(xiàng)(2分)答：兩電極必須緊壓于胸壁。(0．5分)

兩電極必須分開(kāi)。(0．5分)

涂在電極上導(dǎo)電膠不能涂到兩電極之間的患者胸壁上。(0．5分)

連續(xù)三次電擊未能除顫，即停止再次電擊除顫。(0．5分)試題編號(hào)30：在搶救現(xiàn)場(chǎng)，有男性傷員下頜受刀傷，流血不止。現(xiàn)請(qǐng)你現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)，作開(kāi)放性傷口的止血包扎（在人體上操作，提示：注意準(zhǔn)備急救物品）（20分）⑴急救箱準(zhǔn)備物品（2分）

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、外用生理鹽水、75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、三角巾、膠布等。⑵清洗去污，傷口處理（9分）

清潔創(chuàng)面：除去下頜傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口及周圍皮膚。（3分）傷口消毒：用75％酒精棉球，自傷口處向周圍消毒，必要時(shí)還可用雙氧水清洗。（3分）止血：用消毒紗布?jí)浩戎寡儆靡粔K或二塊紗布或棉墊覆蓋傷口。（3分）⑶三角巾包扎（9分）

將三角巾疊成3指寬帶狀，放于下頜傷口敷料處。（3分）

兩手將帶巾兩底角分別經(jīng)耳部向上提，長(zhǎng)的一端繞頭頂與短的一端在顳部交叉成十字。（3分）（或用繃帶包扎：一手持繃帶放于下頜傷口敷料處托住敷料，一手將繃帶經(jīng)耳部、顳部向上經(jīng)頭頂，環(huán)繞 至另一側(cè)經(jīng)顳部、耳部至下頜，如反復(fù)綁扎4至5圈，當(dāng)繃帶繞至顳部時(shí)進(jìn)行反折，使繃帶成水平環(huán)繞，經(jīng)額、顳、耳部、枕部，如此環(huán)繞包扎4至5圈固定。）

向已插導(dǎo)管中注氣（或吹氣）時(shí)，進(jìn)行兩肺聽(tīng)診是否有呼吸音，以確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。試題編號(hào) 31 三腔二囊管止血（新加內(nèi)容）

患者，男，50歲，因“反復(fù)腹脹、納差、厭油5年，嘔血1次”入院。患者既往有肝硬化病史，入院20分鐘后患者出現(xiàn)惡心、上腹灼痛等癥狀，隨即嘔血凝塊3次，總量約計(jì)3300ml。當(dāng)時(shí)測(cè)Bp80／50mmHg，HR160次／分。由你立即予三腔二囊管壓迫止血(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

(二)操作方法

(1)戴無(wú)菌手套（2分）。

1．檢查三腔二囊管并標(biāo)記，確保二囊不漏氣，并且涂上石蠟油潤(rùn)滑以利插管。(2分)

2．取得患者理解及合作。(2分)

3．在患者鼻腔內(nèi)涂石蠟油，將三腔二囊管從鼻腔中緩慢插入，到咽喉部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，使三腔二囊管順勢(shì)插人，插入65cm，胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)容物或向胃內(nèi)注氣能聽(tīng)到胃內(nèi)氣過(guò)水音可證明三腔二囊管插入胃內(nèi)，特別是反應(yīng)差的患者一定要確定三腔二囊管在胃內(nèi)才能往胃內(nèi)注入液體。(2分)

4．注氣及牽引

證實(shí)三腔二囊管在胃內(nèi)后向胃囊內(nèi)注氣250—300ml，并用鉗子鉗住以免漏氣，將三腔二囊管往外牽引直到有輕度彈性阻力，表示胃囊壓于胃底賁門部。牽引力為0．5～0．8kg(500ml鹽水瓶加250ml水即可)通過(guò)滑輪牽引三腔二囊管，角度呈45。左右(順著鼻腔方向)。(2分)

5．上述完成后再向食管囊注氣50～70ml，以壓迫食管下段下1／3，抽盡胃內(nèi)容物，可以向胃腔內(nèi)注入止血藥物，以及觀察止血效果。一般胃囊先充氣壓迫觀察止血效果，如果胃囊先充氣壓迫后無(wú)活動(dòng)性出血，則食管囊不必充氣，以減輕并發(fā)癥及患者痛苦，約80％的食管下段出血可由壓迫胃底而達(dá)到止血目的，因?yàn)閴浩任傅椎耐瑫r(shí)阻斷大部分食管靜脈的回流。食管囊充氣壓迫可引起患者的胸骨后不適，疼痛，咳痰，患者難以耐受，增加患者的痛苦，沒(méi)有必要一開(kāi)始都將食管囊充氣壓迫，只有當(dāng)胃囊壓迫后仍有出血者才將食管囊充氣壓迫。(3分)

6．拔管充氣壓迫一般不能連續(xù)超過(guò)24小時(shí)，壓迫12～24小時(shí)如果出血停止，可放氣觀察12小時(shí)，如無(wú)活動(dòng)性出血可撥管。如為雙囊壓迫，先解除食管囊，再解除胃囊，應(yīng)避免壓迫過(guò)久導(dǎo)致黏膜糜爛。(2分)

7．同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，應(yīng)用降門脈壓藥物和止血藥物，并做好內(nèi)鏡下套扎，硬化劑治療，或手術(shù)治療的準(zhǔn)備。(2分)考官提問(wèn)：(3分)1．氣囊壓迫期間，食管氣囊每12—24小時(shí)應(yīng)放氣一次，同時(shí)將三腔管向胃內(nèi)送入少許，使胃底也減輕壓力，并抽取胃內(nèi)容物了解有無(wú)出血。一般放氣30分鐘后可再充氣。

2．三腔管填塞一般以3～5天為限，如有繼續(xù)出血，可適當(dāng)延長(zhǎng)填塞時(shí)間。再出血停止24小時(shí)后，應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀察24小時(shí)，如仍無(wú)出血，方可拔管。適應(yīng)證

1．肝硬化合并食管下段，胃底靜脈曲張破裂。

2．食管下段，胃底潰瘍并出血者(如高位潰瘍)，但食管上中段無(wú)法壓迫止血。病史采集1

統(tǒng)一問(wèn)診技巧（2分），每道題目都是一樣的，時(shí)間都是7分鐘，所以后面就不重復(fù)了。

（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分）

（二）沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)（扣0.5分）

（三）問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)（扣0.5分）

（四）暗示性問(wèn)診（扣0.5分）試題編號(hào)：001 簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

診斷：右下肢丹毒

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等（1分）

② 發(fā)熱情況、具體體溫，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分）

③ 下肢皮膚紅、痛的特點(diǎn)，如范圍邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對(duì)步行有無(wú)影響（2分）

④ 伴隨癥狀：有無(wú)全身中毒癥狀（2分）

⑤ 二便、飲食、睡眠情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)類似發(fā)作、有無(wú)糖尿病、肝病、絲蟲(chóng)病（2分）

試題編號(hào)：002

簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛（2分）

② 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑（3分）③ 發(fā)病前上呼吸道感染病史（1分）

④ 小關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛和晨僵（1分）

⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)結(jié)核病、風(fēng)濕病史（2分）

試題編號(hào)：003

簡(jiǎn)要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時(shí)，感胸痛、呼吸困難。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：開(kāi)放性胸外傷、右側(cè)氣胸

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 受傷部位、受傷方式、刀器情況（2.5分）

② 傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無(wú)皮下氣腫（2分）

③ 伴隨癥狀：有無(wú)心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度（2.5分）

④ 有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 傷口是否覆蓋、按壓（1分）

② 是否作過(guò)簡(jiǎn)單處理或注射TAT（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.有無(wú)出血性疾病病史，有無(wú)心臟、肺部疾病史（2分）

試題編號(hào)：004

簡(jiǎn)要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：肺結(jié)核

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分）

② 咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分）

③ 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查及結(jié)果如何（1分）

② 有無(wú)藥物治療，治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾病（結(jié)核、腫瘤）、心血管疾病、有無(wú)肺結(jié)核病人密切接觸史等（2分）

試題編號(hào)：005

簡(jiǎn)要病史：男性，32歲，右下腹部絞痛伴惡心4小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：尿路結(jié)石

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 疼痛性質(zhì)和特點(diǎn)：包括疼痛部位，疼痛強(qiáng)度（絞痛？隱痛？頓痛？）有無(wú)向四周放射，持續(xù)性痛還是陣發(fā)性痛（3分）

② 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿中斷、發(fā)熱、嘔吐等（3分）

③ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 有無(wú)治療，治療的情況及效果如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.既往有無(wú)類似發(fā)作及腹部手術(shù)史（1分）

3.有無(wú)高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有無(wú)排尿困難（1分）

試題編號(hào)：006

簡(jiǎn)要病史：男性，48歲，間歇性頭暈、頭痛2年

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：高血壓病

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 頭暈、頭痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時(shí)間（3分）

② 伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)燒、耳鳴、目花、心悸等（2分）

③ 誘因（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)高血壓病史及家族史（1分）

2.有無(wú)繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜洛細(xì)胞瘤等（1分）

3.吸煙和飲酒史、職業(yè)（0.5分）

4.有無(wú)藥物過(guò)敏史（0.5分）

試題編號(hào)：007

簡(jiǎn)要病史：女性，60歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱2天，面色蒼白，煩躁3小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：外科感染性休克（化膿性膽囊炎）

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 腹痛的部位、性質(zhì)、程度、有無(wú)放射性、誘因及緩解疼痛的方式（2分）

② 試表，體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分）

③ 伴隨癥狀：黃疸、腹瀉、瘙癢、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、少尿（2分）

④ 是否測(cè)量過(guò)血壓，血壓值多少（1分）⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.有無(wú)膽道系統(tǒng)疾病、膽結(jié)石史（1分）

3.有無(wú)潰瘍病史（1分）

試題編號(hào)：008

簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：急性上呼吸道感染

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分）

② 鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況（2分）

③ 發(fā)病誘因及有無(wú)打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 用過(guò)何種藥物及其他治療、效果如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.藥物過(guò)敏史（1.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分）

試題編號(hào)：009

簡(jiǎn)要病史：男性，60歲，間歇性左胸疼痛1個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：冠心病，心絞痛

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 左胸痛部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素（3分）

② 胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系（2分）

③ 有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈（2分）

④ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 用過(guò)何種藥物及其他治療、效果如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況（2分）

試題編號(hào)：010

簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，右下腹痛伴惡心1天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：急性闌尾炎

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 腹痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度，有無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛（3分）

② 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（發(fā)燒、惡心、嘔吐）（2分）

③ 二便（有無(wú)腹瀉、尿頻、尿急、尿痛）及月經(jīng)情況（2分）

④ 有無(wú)類似發(fā)作史（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 其他科室診療情況（1分）

② 血、尿、便常規(guī)結(jié)果（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.胃腸道病史

2.尿路結(jié)石史

3.婦科病史

試題編號(hào)：011

簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，顏面水腫2天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：急性腎小球腎炎

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 顏面部水腫發(fā)生的時(shí)間（晨起時(shí)），是否下肢或全身水腫（2分）

② 尿的變化，包括少尿、血尿等（2分）

③ 發(fā)病誘因及有無(wú)腰痛、心慌、氣短等伴隨表現(xiàn)（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營(yíng)養(yǎng)狀況（2分）

試題編號(hào)：012

簡(jiǎn)要病史：男性，50歲，腹脹1個(gè)月，下肢水腫半個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：肝硬化腹水

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 腹脹發(fā)展情況及其影響因素，有無(wú)腹痛、腹瀉（2分）

② 下肢水腫發(fā)生的快慢及程度，壓陷性，何時(shí)重，其余部位水腫情況（2分）

③ 有無(wú)食欲不振、嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛和黃疸（2分）

④ 誘發(fā)因素及有無(wú)心悸、氣短、少尿、尿色黃及體重變化等伴隨癥狀（2分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：肝炎病史，血吸蟲(chóng)病史，心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良病史，飲酒史（2分）

試題編號(hào)：013

簡(jiǎn)要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：支氣管哮喘

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 呼吸困難發(fā)作情況，每次持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和緩解因素（3分）

② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發(fā)熱等（2分）

③ 有無(wú)心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物及其他過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)，心臟病史，家族史（2分）

試題編號(hào)：014

簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，反復(fù)咳嗽、咳痰1年，咳大量膿痰1周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：支氣管擴(kuò)張癥

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律（晨起或改變體位時(shí)加劇），咳嗽的音色呼（2分）

② 痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系（3分）

③ 發(fā)作誘因及有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血和呼吸困難等（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：百日咳、支氣管肺炎、結(jié)核病史、咯血史，吸煙史（2分）

試題編號(hào)：015

簡(jiǎn)要病史：女性，40歲，高熱、咳嗽半個(gè)月，膿痰5天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：肺膿腫

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）① 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)（1分）

② 咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律（晨起或改變體位時(shí)加劇），咳嗽的音色呼（2分）

③ 痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系，咳出膿痰后體溫是否下降（2分）

④ 發(fā)作誘因及有無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難等伴隨癥狀（2分）

⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)口腔和鼻咽部疾病手術(shù)史，吸煙史（2分）

病史采集2 試題編號(hào)：016

簡(jiǎn)要病史：女性，28歲，間斷性大咯血，伴有膿痰1周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：支氣管擴(kuò)張（右中下葉病變）

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 咯血的特征、量、次數(shù)、顏色（2分）

② 誘發(fā)因素，是否有咳嗽、發(fā)燒、胸痛等伴隨癥狀。（2分）

③ 膿痰的氣味、顏色、量及與體位改變之間的關(guān)系（2分）

④ 是否伴有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、杵狀指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情況（2分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 抗生素治療、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰量控制、出血控制情況（1分）

② 影像學(xué)診斷情況（胸部X片，支氣管造影-支擴(kuò)部位、范圍、性狀），支氣管鏡檢查-咯血來(lái)源等（0.5分）

③ 既往肺部感染史，咯血史及其治療情況（0.5分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.結(jié)核史、哮喘史、心臟病史（2分）

試題編號(hào)：017

簡(jiǎn)要病史：男性，40歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛4小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：潰瘍病穿孔

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 疼痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度、與進(jìn)食間的關(guān)系（2分）

② 劇痛發(fā)作誘因（生活規(guī)律、情緒變化等）及伴發(fā)癥狀（2分）

③ 飲食、睡眠、二便及體重變化情況（2分）

④近日上腹部癥狀有無(wú)加重（2分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① “胃痛”診療情況（1分）

② X線診斷和胃鏡檢查所見(jiàn)（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)高血壓、胃腸疾病及家族史（1分）2.有無(wú)膽道疾病史（1分）

3.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

試題編號(hào)：018

簡(jiǎn)要病史：男性，50歲，頭暈、乏力3個(gè)月，暗紅色血便2周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：結(jié)腸癌

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 血便性質(zhì)與量、次數(shù)（2分）

② 伴隨癥狀（腹痛、腹脹、腹部包塊）（2分）

③ 是否伴有大便習(xí)慣改變（2分）

④ 是否伴有消瘦、乏力、發(fā)熱，食欲下降，頭暈、心悸及小便情況（2分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 內(nèi)科、傳染科診療情況（0.5分）

② 血紅蛋白，大便潛血和消化道造影，內(nèi)窺鏡檢查情況（1.5分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)胃十二指腸疾病、胃腸息肉病史（1分）

2.有無(wú)肝膽疾病史（1分）

3.有無(wú)藥物過(guò)敏史或抗凝藥物應(yīng)用史（1分）

試題編號(hào)：019

簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染1個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：梗阻性黃疸（胰頭癌）

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史（2分）

② 是否伴有腹痛或腰背痛（2分）

③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況（2分）

④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色如何（2分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 內(nèi)科、傳染科診療情況（1分）

② 影像學(xué)診斷情況（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)肝炎、肝硬變史（1分）

2.有無(wú)膽道疾病史（1分）

3.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

試題編號(hào)：020

簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）① 體重下降多少？飲食每日多少，與平時(shí)相比增加多少，是否與體力活動(dòng)增加或妊娠有關(guān)（3分）

② 心悸發(fā)生時(shí)間與活動(dòng)的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時(shí)脈率如何（2分）

③ 發(fā)病誘因及有無(wú)出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀（2分）

④ 二便、睡眠變化（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病，月經(jīng)婚育史，家族史（2分）

試題編號(hào)：021

簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，消瘦、多尿半個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：糖尿病

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 體重下降多少，飲食每日多少，比平時(shí)增加多少，體重與飲食的關(guān)系（3分）

② 每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500 ml），多尿與飲水的關(guān)系如何？（2分）

③ 誘發(fā)因素及有無(wú)心悸、怕熱、性情改變等伴隨癥狀（2分）

④ 大便、睡眠情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史及家族史（2分）

試題編號(hào)：022

簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，間歇性心悸1年，再次發(fā)作半小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 心悸發(fā)作的間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，發(fā)作誘因，發(fā)作時(shí)脈率和脈律如何，發(fā)作時(shí)伴隨的癥狀（頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發(fā)突止，如何恢復(fù)（如大吸氣后憋住用力呼氣或惡心、眼壓球等），血壓如何（5分）

② 本次發(fā)作與上述癥狀有何異同（1.5分）

③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1.5分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何，每次如何緩解（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢等病史和精神應(yīng)激史，吸煙史及飲酒情況（2分）試題編號(hào)：023

簡(jiǎn)要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥，單純型

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)（2分）

② 驚厥表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時(shí)間（常在體溫驟升的24小時(shí)內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時(shí)間（一般10-15分鐘），發(fā)作過(guò)后意識(shí)狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)（-2次）（2.5分）

③ 發(fā)病誘因，有無(wú)呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染癥狀（2.5分）

④ 生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)狀況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況（2分）

試題編號(hào)：024

簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：一氧化碳中毒

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 昏迷發(fā)生前病人情況。昏迷伴隨表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無(wú)同時(shí)發(fā)病者（4分）

② 有無(wú)其他中毒或自殺可能（2分）

③ 有無(wú)二便失禁和外傷情況（2分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分）

② 是否給氧治療（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作情況，有無(wú)肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史，有無(wú)外傷史（2分）

試題編號(hào)：025

簡(jiǎn)要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：急性腦出血

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙），昏迷伴隨癥狀（如有無(wú)嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）② 發(fā)病誘因及發(fā)燒、心悸等其他伴隨癥狀（3分）

③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)高血壓動(dòng)脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無(wú)煙酒嗜好，家族有無(wú)類似病人（2分）

試題編號(hào)：026

簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 昏迷起病方式（被人發(fā)現(xiàn)），昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急促等），昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周圍情況（如農(nóng)藥瓶、衣物及呼吸氣味）（4分）

② 有無(wú)自殺意圖，毒物來(lái)源、品種、數(shù)量級(jí)中毒途徑（3分）

③ 有無(wú)二便失禁和外傷情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否請(qǐng)急救站看過(guò)（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似情況，有無(wú)精神異常（2分）

試題編號(hào)：027

簡(jiǎn)要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：尿崩癥

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿

② 尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量

③ 有無(wú)顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無(wú)失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀

④ 大便、睡眠、體重改變

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 是否到過(guò)醫(yī)院就診，作過(guò)那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無(wú)家族遺傳病史（2分）

試題編號(hào)：028

簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，大便帶鮮血3天 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：內(nèi)痔出血

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 便血情況（量、次數(shù)、性質(zhì)）（3分）

② 誘發(fā)因素及有無(wú)腹脹、腹痛和肛門部疼痛等伴隨癥狀（2分）

③ 有無(wú)大便習(xí)慣改變（2分）

④ 食欲、小便、睡眠和體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 內(nèi)科診療情況（1分）

② 肛腸治療效果（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)肛腸病史（2分）

2.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

試題編號(hào)：029

簡(jiǎn)要病史：60歲，上腹部隱痛不適2個(gè)月，嘔吐1天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：胃癌

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 嘔吐誘因、性質(zhì)、量，是否與胃液相混（3分）

② 上腹隱痛性質(zhì)、程度、放射，是否與進(jìn)食有關(guān)（2分）

③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分）

④ 飲食習(xí)慣、二便情況如何，有無(wú)黑便（1分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 內(nèi)科診治情況（1分）

② 影像學(xué)檢查和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)潰瘍病和胃腸道疾病史（1分）

2.有無(wú)肝膽胰等上腹部臟器疾病史（1分）

3.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）

試題編號(hào)：030

簡(jiǎn)要病史：男性，42歲，反復(fù)上腹脹滿2個(gè)月，伴嘔吐隔夜食物2周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

診斷：幽門梗阻（胃十二指腸潰瘍并發(fā)）

總分：15分

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

① 嘔吐時(shí)間、次數(shù)及與腹脹關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量（3分）

② 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（有無(wú)口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分）

③ 發(fā)病后進(jìn)食、睡眠、二便及體重變化情況（2分）

2.診療經(jīng)過(guò)（2分）

① 上消化道造影，胃鏡檢查結(jié)果（1分）② 內(nèi)科治療情況（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無(wú)胃、肝、膽病史（2分）

2.有無(wú)藥物過(guò)敏史（1分）試題編號(hào)：031 患者女性60歲，4小時(shí)前與家人打牌時(shí)突然昏迷。

初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性腦出血 評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）① 發(fā)病誘因：激動(dòng)、勞累、外傷、中毒 1分

② 昏迷起病方式（突然發(fā)生）及病程演變情況，昏迷前癥狀（如頭痛）昏迷伴隨癥狀（如嘔吐幾嘔吐的形式等）3分 ③ 昏迷程度 1分

④ 有無(wú)大小便失禁和舌咬傷，有無(wú)抽搐、四肢肌張力改變 2分 ⑤ 伴隨癥狀：皮膚黏膜情況、發(fā)熱、呼吸情況 1分 2診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？1分 ②治療情況如何？1分

（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過(guò)敏史 1分

2與該疾病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類似發(fā)作，高血壓病、動(dòng)脈硬化，肝、腎疾病，糖尿病史，精神神經(jīng)疾病史，全身出血性疾病，煙酒嗜好 2分 

二、問(wèn)診技巧（2分）

（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn) 1分

（二）能夠圍繞病情詢問(wèn) 1分

1病歷分析例題－右額顳急性硬膜外血腫

［病例摘要］ 男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診 患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺(jué)頭痛，惡心。

體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski's Sign陽(yáng)性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫

(二)診斷依據(jù)

1.有明確的外傷史 2.有典型的中間清醒期 3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折 4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝

二、鑒別診斷(5分)

1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對(duì)沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT

三、進(jìn)一步檢查(4分)頭顱CT平掃

四、治療原則(3分)急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù)

2右髖關(guān)節(jié)后脫位

［病例摘要］ 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)

四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來(lái)院診治。患者身體素健。無(wú)特殊疾病，無(wú)特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見(jiàn)異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺(jué)正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位

(二)診斷依據(jù)

1.典型的受傷機(jī)制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表現(xiàn) 4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺(jué)正常，說(shuō)明未合并坐骨神經(jīng)損傷

二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）

三、進(jìn)一步檢查(4分)

右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無(wú)合并骨折

四、治療原則(3分)

1.無(wú)骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開(kāi)腹位與內(nèi)固定

3右肱骨髁上骨折

［病例摘要］ 女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來(lái)急診就醫(yī)

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）

(二)診斷依據(jù)

1.好發(fā)年齡(10歲以下)2.典型受傷機(jī)制 3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

4.肘后三角關(guān)系正常

二、鑒別診斷(5分)肘關(guān)節(jié)后脫位

三、進(jìn)一步檢查(4分)右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

四、治療原則(3分)手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周

4張力性氣胸

［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無(wú)特殊可載

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率 148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.張力性氣胸 2.休克 3.多根肋骨骨折

(二)診斷依據(jù)

1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）

2.2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）

二、鑒別診斷(5分)

1.閉合性氣胸（多半無(wú)紫紺，休克等）

2.心包堵塞（無(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈壓差縮小等

3.血胸(無(wú)胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)

4.多根多處肋骨骨折(無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等)

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.立即胸穿，閉式引流 2.胸片正側(cè)位

3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治龅?/p>

四、治療原則(3分)

1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2

2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查

3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓

5心包堵塞(血心包）

［病例摘要］男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷

既往體健：無(wú)心肺疾疾患。

查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無(wú)羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無(wú)病理反射引出。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.心包堵塞(血心包）

2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)(二)診斷依據(jù)

BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快)4分

二、鑒別診斷(5分)

1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變

2.心臟破裂：多見(jiàn)穿透?jìng)脱萘啃菘耍匦汀Ｐ陌氯蜕僖?jiàn)。快速休克死亡

3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡

4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶 2.超聲心動(dòng)圖 3.胸大片正側(cè)位 CT

4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)

四、治療原則(3分)

1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 2.心包穿刺，心包引流

3.盡早開(kāi)胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無(wú)效時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者)4.抗生素防治感染

6異位妊娠破裂出血

［病例摘要］

女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí) 于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開(kāi)始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。化驗(yàn)：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.異位妊娠破裂出血

2.急性失血性休克

(二)診斷依據(jù)

1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)

2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊

4.B超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

二、鑒別診斷(5分)

1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.后穹窿穿刺

2.尿、糞常規(guī)

3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克

2.開(kāi)腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

備注：手術(shù)所見(jiàn)：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見(jiàn)1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

7右輸尿管結(jié)石

［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來(lái)我院就診，腹平片未見(jiàn)異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來(lái)，食欲及大便正常。近2年來(lái)有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無(wú)異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無(wú)異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見(jiàn)結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見(jiàn)明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2.右腎積水，腎功能輕度受損

(二)診斷依據(jù)

1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史

2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3.B超及IVP所見(jiàn)：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鑒別診斷(5 分)

1.輸尿管腫瘤

2.闌尾炎

3.尿路感染

三、進(jìn)一步檢查(4 分)

1.CT檢查

2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開(kāi)取石

2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施

8左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮

［病例摘要］

男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余

6個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無(wú)低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯。現(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來(lái)食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無(wú)特殊。

體檢：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見(jiàn)異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無(wú)壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無(wú)粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見(jiàn)異常。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無(wú)異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見(jiàn)異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮

(二)診斷依據(jù)

1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿

2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無(wú)效

3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑 4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶

5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核

二、鑒別診斷(5分)

1.非特異性膀胱炎

2.泌尿系腫瘤

3.泌尿系外傷

三、進(jìn)一步檢查(4分)

晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天

四、治療原則(3分)

1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除

2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療

3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除

9上消化道出血

［病例摘要］

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺(jué)上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺(jué)上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來(lái)乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無(wú)發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過(guò)敏史。

查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，面頰可見(jiàn)蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過(guò)正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.上消化道出血： 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

3.肝硬化門脈高壓、腹水

(二)診斷依據(jù)

1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）

2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便

3.腹部移動(dòng)性濁音（+）

二、鑒別診斷(5分)

1.胃十二指腸潰瘍

2.胃癌

3.肝癌

4.膽道出血

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī) 2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時(shí)可作食管造影

3.內(nèi)鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.禁食、輸血、輸液

2.三腔二囊管壓迫

3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血

4.賁門周圍血管離斷術(shù)

10急性闌尾炎

［病例摘要］ 女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)

于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。

查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性闌尾炎（化膿性）

(二)診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛 2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎、菌痢

2.尿路結(jié)石感染 3.急性盆腔炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) 2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療

2.開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)

11腎外傷

［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)

患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無(wú)黃染，頭顱心肺未見(jiàn)異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。

化驗(yàn)：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.腎外傷（右腎）

2.輕度腦震蕩

(二)診斷依據(jù)

1.右腰部外傷史

2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野

4.受傷后神志一度不清

二、鑒別診斷(5分)1.肝臟破裂：通過(guò)體檢，體征，B超檢查可排除 2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況

2.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍

四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經(jīng)積極治療后病情仍無(wú)改善，需急診手術(shù)探查

2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理

3.注意腰部腫塊范圍有無(wú)增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積

12腸管破裂

［病例摘要］女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來(lái)腹痛腹脹逐漸加重入院。患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開(kāi)始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來(lái)院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見(jiàn)挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽(tīng)不清。

化驗(yàn)：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見(jiàn)明顯游離氣體。B超見(jiàn)腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)(二)

(二)診斷依據(jù)

1.腹中部直接受力外傷史

2.腹痛，腹脹逐漸加重 3.有腹膜刺激體征

4.穿刺液不除外腸液

二、鑒別診斷(5分)

1.其他空腔臟器破裂 2.單純腹壁損傷

3.肝損傷

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.重復(fù)腹腔穿刺

2.腹腔灌洗檢查

四、治療原則(3分)

1.開(kāi)腹探查

2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)

13閉合性腹部損傷：肝破裂

［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺(jué)腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來(lái)有口渴，心悸和輕度煩燥不安 既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓史。

查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱。

化驗(yàn)：Hb 92g/L, WBC 12×109/L.腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，可見(jiàn)小腸液平面。

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂

(二)診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史

2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射

3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音 4.血紅蛋白偏低

二、鑒別診斷(5分)

1.單純腹壁和胸壁挫傷

2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)3.肋骨骨折

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B 超探測(cè)肝膈面及小腸間隙

2.腹腔穿刺或灌洗，有無(wú)血液或含有膽汁

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血

2.開(kāi)腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬

14脾破裂

［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)

患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來(lái)口渴、煩燥。

查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗(yàn)：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血

2.肋骨骨折

(二)診斷依據(jù)

1.左季肋部外傷史

2.胸片證實(shí)肋骨骨折

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀

4.腹腔內(nèi)出血之體征

二、鑒別診斷(5分)

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷

2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸

3.血胸

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超：肝脾及血腫塊

2.腹部平片：有無(wú)膈下游離氣體

3.胸片：肋骨，胸腔積液

4.腹腔穿刺

四、治療原則(3分)

1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血 2.開(kāi)腹探查：脾切除

條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù)

15甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少。既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。

查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)(二)診斷依據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁 2.食欲增加，體重下降

3.甲狀腺腫大，突眼

4.脈率加快，脈壓增大

二、鑒別診斷(5分)

1.單純性甲狀腺腫

2.神經(jīng)官能癥

3.結(jié)核，惡性腫瘤

三、進(jìn)一步檢查()

1.頸部B 超，同位素掃描

2.T3、T4、TSH測(cè)定

3.131 碘攝取率

四、治療原則(3分)

1.內(nèi)科藥物治療

2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)

16急性胰腺炎

［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天 患者于發(fā)病當(dāng)天無(wú)明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺(jué)劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來(lái)未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來(lái)急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無(wú)癥狀，未予治療。既往無(wú)類似腹痛，無(wú)潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎

2.膽囊炎、膽石癥

(二)診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒

2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征

3.WBC 升高，血鈣下降

4.影像學(xué)檢查所見(jiàn)：B超、腹平片

二、鑒別診斷(5分)

1.消化道穿孔

2.急性膽囊炎

3.急性腸梗阻

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血尿淀粉酶

2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測(cè)定

3.腹部CT

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓

2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長(zhǎng)抑素類制劑

3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查

備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L

17－急性腸梗阻

［病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)

2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術(shù)史 4.腹透有多個(gè)液平面

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢

2.B 超 1分

3.血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素

2.輸液，糾正脫水及酸中毒

3.手術(shù)治療

18－胃十二指腸潰瘍穿孔

［病例摘要］ 男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院 5小時(shí)前進(jìn)食過(guò)量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見(jiàn)明顯病變，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)(二)診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征

2.十二指腸潰瘍病史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作

2.急性胰腺炎

3.急性胃腸炎

4.急性闌尾炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.立位腹部平片

2.B 超檢查

3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備

2.開(kāi)腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)

19－膽總管結(jié)石

［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天 6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.膽總管結(jié)石 2．并發(fā)： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2.DBIL(直膽)及WBC升高

3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻

2.膽道下端腫瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.B超、CT 2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

四、治療原則(3分)

1.抗感染措施

2.急診開(kāi)腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石

20－結(jié)腸癌

［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月

3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。

既往體健，家族中無(wú)類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 結(jié)腸癌

(二)診斷依據(jù)

1.排便習(xí)慣改變，便次增加

2.暗紅色血便，便潛血(+)

3.右下腹腫塊

4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷(5分)

1.炎癥性腸病

2.回盲部結(jié)核

3.阿米巴痢疾

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.鋇劑灌腸造影

2.結(jié)腸鏡檢

3.腹部B超

四、治療原則(3分)

1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)

2.輔助化療

21－胃癌

［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進(jìn)一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見(jiàn)異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無(wú)肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見(jiàn)約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見(jiàn)肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 胃癌

(二)診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見(jiàn)

4.便潛血2次(+)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃潰瘍

2.胃炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.開(kāi)腹探查，胃癌根治術(shù)

2.輔助化療

22－肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來(lái)，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院。患者發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。

第四篇：中醫(yī)執(zhí)業(yè)技能操作考試病史采集例題

中醫(yī)執(zhí)業(yè)技能操作考試

病史采集例題

簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，頭暈反復(fù)發(fā)作3年，左側(cè)肢體無(wú)力1天。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。

標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：(12分)

一、問(wèn)診內(nèi)容:10分(一)現(xiàn)病史：8分

1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；

(2)了解頭暈、肢體無(wú)力等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度、與體位的關(guān)系等；(3)是否有頭痛、意識(shí)障礙、耳鳴、肢體麻木、吞咽困難等伴隨癥狀?(4)結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。

2、診療經(jīng)過(guò)：

(1)是否到醫(yī)院診治?是否做過(guò)血流變、顱腦CT等檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：

1、是否有煙酒嗜好? 有無(wú)與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、糖尿病、高血脂等病史?

2、既往類似病史、中風(fēng)家族史、藥物食物過(guò)敏史。二．問(wèn)診技巧：

(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：女性，56歲，肢體關(guān)節(jié)疼痛1年。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)：

(1)有無(wú)發(fā)病誘因(居住環(huán)境、感受寒濕)?發(fā)病時(shí)間、起病緩急?(2)肢體關(guān)節(jié)疼痛的部位(一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié))、性質(zhì)(痠痛、重痛、熱痛)、程度，痛有定處還是游走不定，是否伴關(guān)節(jié)屈伸不利、腫脹，冷熱喜惡?(3)有無(wú)惡寒?有無(wú)發(fā)熱?有無(wú)關(guān)節(jié)重著、肌膚麻木不仁?有無(wú)口渴?有無(wú)心悸氣短?(4)飲食、二便、睡眠狀況。

2、診療經(jīng)過(guò)：

(1)是否到醫(yī)院診治?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)治療情況如何?(二)相關(guān)病史：

1、藥物過(guò)敏史，有無(wú)煙酒嗜好；

2、既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷等病史。

二、問(wèn)診技巧：

(一)條理性好、能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，小便頻急刺痛時(shí)作2年，發(fā)作3天。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)鑒別診斷：(1)詢問(wèn)病因和誘因，發(fā)病時(shí)間、起病緩急；

(2)了解尿頻、尿急、尿痛等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況及程度；

(3)是否有惡寒、發(fā)熱、頭痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及惡心、嘔吐等伴隨癥狀?(4)結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。

2、診療過(guò)程：

(1)是否到醫(yī)院診治?是否作過(guò)血常規(guī)、尿常規(guī)等相應(yīng)檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：

1、與該病有關(guān)的其它病史：既往類似病史，有無(wú)腎結(jié)核、腎結(jié)石等；

2、藥物、食物等過(guò)敏史。

二、問(wèn)診技巧：

(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：女性，45歲，反復(fù)夜間胃脘部疼痛2個(gè)月。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；(2)了解疼痛的性質(zhì)(刺痛、鈍痛、隱痛等)、部位；有無(wú)放射痛、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)與緩解因素；(3)是否有惡心、嘔吐、噯氣、返酸、嘈雜、發(fā)熱、消瘦等伴隨癥狀?詢問(wèn)飲食及大便情況；(4)結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。

2、診療經(jīng)過(guò)：

(1)是否到醫(yī)院診治?是否做過(guò)鋇餐、胃鏡等檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：

1、與該病有關(guān)的其他病史：既往類似發(fā)作史、肝炎史、膽囊炎史；家族史等

2、藥物、食物過(guò)敏史。

二、問(wèn)診技巧：

(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：男性，23歲，胃脘部疼痛1天。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。

標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)：

(1)有無(wú)誘發(fā)因素(進(jìn)食生冷、不易消化、暴飲暴食、受涼等)?(2)疼痛發(fā)作的緩急、性質(zhì)(喜寒還是喜暖，喜按還是拒按)、程度、特點(diǎn)、時(shí)間?(3)伴隨癥狀：有無(wú)口渴?喜冷飲還是喜熱飲?有無(wú)嘔吐、噯腐吞酸?有無(wú)脅肋脹痛，噯氣?有無(wú)心煩易怒、口干苦、吞酸嘈雜?(4)飲食、二便、睡眠情況。

2、診療經(jīng)過(guò)：

(1)是否到醫(yī)院診治?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)治療情況如何?(二)相關(guān)病史：

1、藥物過(guò)敏史；

2、有無(wú)類似疾病病史?有無(wú)心臟病、肝病病史?

二、問(wèn)診技巧：

(一)條理性好、能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞主訴詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，頭暈反復(fù)發(fā)作3年，左側(cè)肢體無(wú)力1天。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。

標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：(12分)

一、問(wèn)診內(nèi)容:10分(一)現(xiàn)病史：8分

1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；

(2)了解頭暈、肢體無(wú)力等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度、與體位的關(guān)系等；(3)是否有頭痛、意識(shí)障礙、耳鳴、肢體麻木、吞咽困難等伴隨癥狀?(4)結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。

2、診療經(jīng)過(guò)：(1)是否到醫(yī)院診治?是否做過(guò)血流變、顱腦CT等檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：

1、是否有煙酒嗜好? 有無(wú)與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、糖尿病、高血脂等病史?

2、既往類似病史、中風(fēng)家族史、藥物食物過(guò)敏史。二．問(wèn)診技巧：

(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：女性，56歲，肢體關(guān)節(jié)疼痛1年。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)：

(1)有無(wú)發(fā)病誘因(居住環(huán)境、感受寒濕)?發(fā)病時(shí)間、起病緩急?(2)肢體關(guān)節(jié)疼痛的部位(一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié))、性質(zhì)(痠痛、重痛、熱痛)、程度，痛有定處還是游走不定，是否伴關(guān)節(jié)屈伸不利、腫脹，冷熱喜惡?(3)有無(wú)惡寒?有無(wú)發(fā)熱?有無(wú)關(guān)節(jié)重著、肌膚麻木不仁?有無(wú)口渴?有無(wú)心悸氣短?(4)飲食、二便、睡眠狀況。

2、診療經(jīng)過(guò)：

(1)是否到醫(yī)院診治?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)治療情況如何?(二)相關(guān)病史：

1、藥物過(guò)敏史，有無(wú)煙酒嗜好；

2、既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、外傷等病史。

二、問(wèn)診技巧：

(一)條理性好、能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，小便頻急刺痛時(shí)作2年，發(fā)作3天。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)鑒別診斷：(1)詢問(wèn)病因和誘因，發(fā)病時(shí)間、起病緩急；(2)了解尿頻、尿急、尿痛等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況及程度；

(3)是否有惡寒、發(fā)熱、頭痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及惡心、嘔吐等伴隨癥狀?(4)結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。

2、診療過(guò)程：

(1)是否到醫(yī)院診治?是否作過(guò)血常規(guī)、尿常規(guī)等相應(yīng)檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：

1、與該病有關(guān)的其它病史：既往類似病史，有無(wú)腎結(jié)核、腎結(jié)石等；

2、藥物、食物等過(guò)敏史。

二、問(wèn)診技巧：

(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：女性，45歲，反復(fù)夜間胃脘部疼痛2個(gè)月。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；(2)了解疼痛的性質(zhì)(刺痛、鈍痛、隱痛等)、部位；有無(wú)放射痛、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)與緩解因素；(3)是否有惡心、嘔吐、噯氣、返酸、嘈雜、發(fā)熱、消瘦等伴隨癥狀?詢問(wèn)飲食及大便情況；(4)結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。

2、診療經(jīng)過(guò)：

(1)是否到醫(yī)院診治?是否做過(guò)鋇餐、胃鏡等檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：

1、與該病有關(guān)的其他病史：既往類似發(fā)作史、肝炎史、膽囊炎史；家族史等

2、藥物、食物過(guò)敏史。

二、問(wèn)診技巧：

(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：男性，23歲，胃脘部疼痛1天。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。

標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)：(1)有無(wú)誘發(fā)因素(進(jìn)食生冷、不易消化、暴飲暴食、受涼等)?(2)疼痛發(fā)作的緩急、性質(zhì)(喜寒還是喜暖，喜按還是拒按)、程度、特點(diǎn)、時(shí)間?(3)伴隨癥狀：有無(wú)口渴?喜冷飲還是喜熱飲?有無(wú)嘔吐、噯腐吞酸?有無(wú)脅肋脹痛，噯氣?有無(wú)心煩易怒、口干苦、吞酸嘈雜?(4)飲食、二便、睡眠情況。

2、診療經(jīng)過(guò)：

(1)是否到醫(yī)院診治?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)治療情況如何?(二)相關(guān)病史：

1、藥物過(guò)敏史；

2、有無(wú)類似疾病病史?有無(wú)心臟病、肝病病史?

二、問(wèn)診技巧：

(一)條理性好、能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞主訴詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：女性，53歲，胸悶、胸痛半個(gè)月，加重2天。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。

標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問(wèn)發(fā)病病因和誘因；持續(xù)時(shí)間，加重及緩解因素；(2)詢問(wèn)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及演變情況；

(3)伴隨癥狀：是否伴有乏力、多汗、心慌氣短、頭暈、頭痛、放射痛?(4)結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。

2、診療經(jīng)過(guò)：

(1)是否曾到醫(yī)院就診?是否做過(guò)心電圖檢查?(2)用過(guò)何種藥物?效果如何?(二)相關(guān)病史：

1、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史等；

2、既往類似病史、家族史、藥物過(guò)敏史。

二、問(wèn)診技巧：

(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：女性，22歲，顏面水腫3天。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。

標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容：(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)顏面部水腫發(fā)生時(shí)間?有無(wú)加重?加重的時(shí)間?(2)下肢或全身有無(wú)水腫?(3)有無(wú)少尿、無(wú)尿或血尿等?(4)發(fā)病前1～2周有無(wú)上呼吸道感染、膿皰瘡等病史，有無(wú)腰痛、心慌、氣短等表現(xiàn)?(5)飲食、睡眠、二便。

2、診療經(jīng)過(guò)：

(1)是否到醫(yī)院就診?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)用過(guò)何種藥物及其他治療?效果如何?

3、結(jié)合十問(wèn)，重點(diǎn)了解當(dāng)前與中醫(yī)辨證有關(guān)的癥狀。有無(wú)口渴，有無(wú)發(fā)熱惡寒、肢體痠楚、咽痛?有無(wú)神疲乏力?(二)相關(guān)病史：

1、藥物過(guò)敏史；

2、有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營(yíng)養(yǎng)狀況。

二、問(wèn)診技巧：

(一)條理性好、能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞主訴詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。

簡(jiǎn)要病史：男性，19歲，眼瞼浮腫，尿血2天。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；

(2)了解眼瞼顏面浮腫、血尿等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度及演變情況；

(3)是否有四肢水腫、惡寒、發(fā)熱、肢體痠楚、小便不利、咽喉紅腫疼痛或心悸、咳喘等伴隨癥狀?(4)飲食、二便、睡眠情況。

2、結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。

3、診療過(guò)程：

(1)是否到醫(yī)院診治?是否作過(guò)血常規(guī)、尿常規(guī)等相應(yīng)檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?如何用法?效果如何?(二)相關(guān)病史：

1、與該病有關(guān)的其它病史：乳蛾、瘡毒、紫癜病史等；

2、既往類似病史、家族史、藥物、食物及其它物質(zhì)過(guò)敏史。

二、問(wèn)診技巧：

(一)條理性好，能抓住重點(diǎn)；(二)圍繞病情詢問(wèn)；(三)問(wèn)診語(yǔ)言恰當(dāng)。簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，發(fā)熱伴鼻塞、流涕3天。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。

標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、主訴詢問(wèn)：

(1)體溫最高和最低的溫度?是否持續(xù)發(fā)熱?有無(wú)惡寒?及與發(fā)熱關(guān)系?(2)流清涕還是濁涕?

2、與疾病鑒別診斷有關(guān)臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)病誘因：有無(wú)感寒?受風(fēng)?(2)伴隨癥狀：有無(wú)打噴嚏、汗出、咳嗽、咽痛、頭痛。

3、診療經(jīng)過(guò)：

(1)是否到醫(yī)院就診?作過(guò)哪些檢查?結(jié)果如何?(2)用過(guò)何種藥物及其他治療?效果如何?

4、結(jié)合十問(wèn)，重點(diǎn)了解當(dāng)前與中醫(yī)辨證有關(guān)的癥狀。有無(wú)肢體痠痛?有無(wú)口渴?以及飲食、睡眠、二便情 況。(二)相關(guān)病史：

1、有無(wú)慢性鼻炎、鼻竇炎。

2、其他如藥物過(guò)敏史、個(gè)人史等。

病史：男性，65歲，頭暈，心悸10年，加重2月。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。

標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴了解從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及相關(guān)的鑒別診斷：(1)詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間、起病緩急、病因和誘因；

(2)了解頭暈、心悸等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、程度及演變情況；與體位變化有無(wú)關(guān)系?(3)是否有頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、氣短、乏力、耳鳴耳聾、腰痠腿軟、下肢浮腫等伴隨癥狀?(4)結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)了解目前疾病的情況。

2、診療經(jīng)過(guò)：

(1)是否到醫(yī)院診治?是否做過(guò)心電圖等檢查?(2)用過(guò)何種藥物治療?效果如何?(二)相關(guān)病史：

1、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓病史、頸椎病、心臟病史，有無(wú)血液系統(tǒng)疾病、甲亢等?有無(wú)家族史?

2、藥物過(guò)敏史。

簡(jiǎn)要病史：男性，55歲，上腹隱痛不適2個(gè)月，嘔吐咖啡色物1天。

要求：請(qǐng)你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，口述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)答案: 評(píng)分要點(diǎn)：

一、問(wèn)診內(nèi)容:(一)現(xiàn)病史：

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)：

(1)有無(wú)發(fā)病誘因?嘔吐物的顏色、量、次數(shù)?上腹隱痛性質(zhì)、程度、放射，是否與進(jìn)食有關(guān)?(2)是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗、手足發(fā)冷及黑便等?(3)嘔吐前后上腹疼痛是否有變化?有無(wú)便秘、口苦、心煩、易怒、脅痛?(4)飲食、睡眠情況。

2、診療經(jīng)過(guò)：

(1)曾到何處就診?做過(guò)何檢查?結(jié)果如何?(2)服用過(guò)何藥物?效果如何?(二)相關(guān)病史：

1、藥物過(guò)敏史；

2、既往有無(wú)肝炎、肝硬化病史及酗酒史?有無(wú)血吸蟲(chóng)病史、胃病史、膽道疾病史等?

第五篇：病史采集及病例分析(心內(nèi)科)

病史采集(心內(nèi)科)：

簡(jiǎn)要病史一：男性，57歲。“突發(fā)胸痛3小時(shí)”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)體力活動(dòng)、情緒波動(dòng)等。

（2）胸痛特點(diǎn)：胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射、緩解因素等。

（3）伴隨癥狀：有無(wú)氣促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、暈厥、腹痛、嘔吐等。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、全胸片、血常規(guī)、心肌酶、cTnI、D-二聚體等

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓、糖尿病史，有無(wú)煙酒及其他不良嗜好。工 作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類似病史者。

簡(jiǎn)要病史二：男性，68歲。“反復(fù)頭昏、頭痛15年，加重2天”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）初步診斷：高血壓病 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、失眠等。

（2）癥狀特點(diǎn)：頭痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)視物模糊、旋轉(zhuǎn)，有無(wú)惡心、嘔吐等。

（3）伴隨癥狀：有無(wú)胸悶、胸痛、心悸、氣促，有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙

等。有無(wú)黑矇、暈厥。

（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血壓水平、心電圖、全胸片、心臟彩超、頭顱CT、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)糖尿病、腎臟疾病、腦卒中史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類似病史者。簡(jiǎn)要病史三：女性，45歲。“反復(fù)心悸、氣促10年，加重3天”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）

初步診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，心功能Ⅳ級(jí) 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、上呼吸道感染等。

（2）癥狀特點(diǎn)：呼吸困難程度、進(jìn)展情況，有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血，有無(wú)腹脹、浮腫等。

（3）伴隨癥狀：有無(wú)畏寒、發(fā)熱，有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，有無(wú)黑矇、暈厥，有無(wú)肢體

活動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙等。

（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、全胸片、心臟彩超、腹部B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢支、哮喘、腎臟疾病史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類似病史者。

簡(jiǎn)要病史四：女性，34歲。“發(fā)作性心悸5年，再發(fā)2小時(shí)”入院。

（要求：作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上主要病史，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。）初步診斷：心律失常：陣發(fā)性室上速 答案：

（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

（1）誘因：有無(wú)情緒波動(dòng)、勞累、運(yùn)動(dòng)等。

（2）癥狀特點(diǎn)：心悸特點(diǎn)-是否突發(fā)突止，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率。（3）伴隨癥狀：發(fā)作時(shí)有無(wú)胸悶、胸痛、氣促，有無(wú)黑矇、暈厥。（4）一般狀況：飲食、睡眠、大小便情況。

2、診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：心電圖、24小時(shí)心電圖、全胸片、心臟

彩超等。

（2）治療情況，效果。

（二）相關(guān)病史

1、食物、藥物過(guò)敏史。

2、與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)慢支、哮喘及其他系統(tǒng)疾病史，有無(wú)煙酒及其他不 良嗜好。妊娠情況（女性）。工作性質(zhì)及環(huán)境。

3、家族中有無(wú)類似病史者。

病例分析

病例1：

男性，70歲，退休工人。胸悶、胸痛2天。

患者二天前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)憋悶感，似有悶痛，稍有氣短，能平臥，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。癥狀持續(xù)不緩解，伴胃納差，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，無(wú)嘔血。今日上午來(lái)我院就診，查心電圖示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，為進(jìn)一步診治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰島素治療，未規(guī)則監(jiān)測(cè)血糖。

查體：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音。心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血常規(guī)：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血電解質(zhì)：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心電圖：如上所述。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I級(jí) 2、2型糖尿病

（二）診斷依據(jù)：

1、老年男性，有“2型糖尿病”史。

2、臨床癥狀表現(xiàn)為缺血性胸痛，持續(xù)不緩解。伴有消化道癥狀。

3、心電圖提示急性下壁心梗。

（三）鑒別診斷：

1、急性肺栓塞

2、急性心包炎

3、氣胸

4、膽囊炎

5、消化道腫瘤

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心肌損傷標(biāo)志物

2、心臟彩超

3、全胸片

4、腹部超聲（肝膽脾等）

5、肝腎功能、凝血常規(guī)、血?dú)夥治龅?/p>

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧、血糖監(jiān)測(cè)

2、藥物治療：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心臟重構(gòu)，控制血糖水平，改善臨床癥狀

3、預(yù)防、治療并發(fā)癥

4、擇期冠脈造影，選擇合適的血運(yùn)重建

5、健康教育。

病例2：

男性，56歲，工人。反復(fù)頭昏、頭痛15年，加重半天。

患者15年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)頭昏、頭痛，主要為后枕部脹痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，曾當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次測(cè)血壓增高，最高達(dá)210/110mmHg，間隙服用珍菊降壓片，未規(guī)則監(jiān)測(cè)血壓，癥狀時(shí)有發(fā)作。今日上午始頭昏、頭痛再發(fā)且較前加重，伴胸悶、惡心，未吐，似有視物模糊，下午來(lái)我院就診，測(cè)血壓220/105mmHg，為進(jìn)一步診治收住入院。

查體：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音。心率86次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：腎功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血電解質(zhì)：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：高血壓病（3級(jí)，極高危），高血壓急癥，高血壓腎損害

（二）診斷依據(jù)：

1、中年男性，多次測(cè)血壓增高。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭昏、頭痛，與血壓增高有關(guān)。

3、本次癥狀加重，血壓水平顯著增高。

4、實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能受損。

（三）鑒別診斷：

1、繼發(fā)性高血壓：腎性高血壓

2、急性腦血管意外

3、主動(dòng)脈夾層

（四）進(jìn)一步檢查：

1、頭顱CT或MRI

2、心電圖、心臟彩超

3、腎臟、腎動(dòng)脈超聲

4、血常規(guī)、尿常規(guī)，肌酐清除率，肝功能等

5、眼底檢查

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，心電、血壓監(jiān)測(cè)

2、積極控制血壓，保護(hù)靶器官，治療并發(fā)癥

3、健康教育。

病例3：

男性，76歲，農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促10年，再發(fā)加重2小時(shí)。

患者10年前始反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶、氣促，時(shí)有雙下肢浮腫，伴咳嗽，少痰；最初中度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀，至目前靜息狀態(tài)下亦覺(jué)氣短，夜間喜高枕臥位。2小時(shí)前患者因情緒波動(dòng)致胸悶、氣喘顯著，伴大汗，急診來(lái)院。既往有高血壓病史20年，經(jīng)藥物控制，血壓多在140~150／90~95 mmHg。

查體：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。頸靜脈無(wú)怒張，兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。心界左下擴(kuò)大，心率150次／min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及Ⅲ／6級(jí)SM。雙下肢輕度壓陷性浮腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：超聲心動(dòng)圖：左房左室明顯擴(kuò)大，左室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、冠心病，左房、左室擴(kuò)大，二尖瓣反流，房顫，急性左心衰

2、高血壓病（3級(jí)，極高危）

（二）診斷依據(jù)：

1、老年男性，有“高血壓病”史

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難

3、查體發(fā)現(xiàn)肺部羅音、快室率房顫、心臟雜音等陽(yáng)性體征

4、超聲心動(dòng)圖示：左房左室明顯擴(kuò)大，左室前壁運(yùn)動(dòng)顯著減弱，二尖瓣中~大量返流。

（三）鑒別診斷：

1、急性心肌梗死

2、支氣管哮喘

3、急性肺栓塞

4、擴(kuò)張型心肌病

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心電圖，心肌損傷標(biāo)志物

2、BNP，D-二聚體，血?dú)夥治?/p>

3、全胸片

4、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等

（五）治療原則：

1、一般治療：半臥位或坐位，兩腿下垂，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)

2、快速利尿，擴(kuò)血管，鎮(zhèn)靜，減輕心臟負(fù)荷，控制房顫心室率，改善心功能：靜脈應(yīng)用呋塞米、硝普鈉、嗎啡、西地蘭等

3、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸

病例4：

女性，36歲，農(nóng)民。反復(fù)心悸、胸悶、氣促4年，再發(fā)加重1天。

患者4年前開(kāi)始于日常活動(dòng)時(shí)自覺(jué)心悸、胸悶、氣促，休息后能緩解。4年來(lái)癥狀進(jìn)行行加重，活動(dòng)耐量逐漸下降，同時(shí)反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。3天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中時(shí)有血絲，伴發(fā)熱。昨晚始癥狀加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日來(lái)診。患者兒童時(shí)期曾因咽喉腫痛而行扁桃體摘除術(shù)，其后時(shí)有關(guān)節(jié)腫痛。

查體：T 39.0℃，BP110/80mmHg。神志清，精神萎。口唇輕度發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，兩肺可聞及廣泛濕性羅音。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次／min，節(jié)律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及輕度隆隆樣DM及Ⅲ／6級(jí)SM，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+）。肝臟右肋下6cm，輕壓痛；脾臟左肋下3 cm。下肢明顯凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：全胸片：心影呈普大型，兩肺紋理增多、紊亂，左下肺可見(jiàn)片絮狀模糊影，兩側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī)：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷和診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（一）初步診斷：

1、風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，胸腔積液，心源性肝硬化，脾腫大，腹腔積液

2、左下肺炎

（二）診斷依據(jù)：

1、年輕女性，既往有扁桃體炎病史

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，進(jìn)行性加重

3、本次病情加重呼吸道感染為誘因

4、查體提示存在二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，房顫，全心衰，肝脾腫大，腹腔積液

5、全胸片提示左下肺炎，兩側(cè)少量胸腔積液；血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中度貧血和血小板減少

（三）鑒別診斷：

1、先天性心臟病

2、縮窄性心包炎

3、擴(kuò)張型心肌病

4、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

（四）進(jìn)一步檢查：

1、心臟彩超、心電圖

2、腹部B超：肝、膽、脾、腹水探查等

3、肝、腎功能，電解質(zhì)，血?dú)夥治觯Ｒ?guī)，痰培養(yǎng)等

（五）治療原則：

1、一般治療：臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)

2、藥物治療：減輕心臟負(fù)荷，控制房顫心室率，改善心功能：利尿劑、洋地黃等

3、積極控制肺部感染

4、加強(qiáng)對(duì)癥、支持措施，預(yù)防、治療并發(fā)癥：抗凝防栓，保護(hù)肝腎功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等