第一篇：口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師病史采集要點(diǎn)

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口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師病史采集要點(diǎn)

口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師之口腔粘膜常見病的相關(guān)知識點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)網(wǎng)友整理如下：

1.繼發(fā)齲：齲病治療中未去凈腐質(zhì)，充填后病變繼續(xù)發(fā)展形成繼發(fā)齲；充填時(shí)充填不實(shí)，留有縫隙可發(fā)展為繼發(fā)齲；充填物折斷或鄰接關(guān)系恢復(fù)不良可形成繼發(fā)齲。形成繼發(fā)齲后可有冷、熱刺激敏感癥狀，可有自發(fā)性疼痛、夜間痛、溫度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的癥狀；病變繼續(xù)發(fā)展成急性或慢性根尖周炎，出現(xiàn)咬合痛或咬合不適、竇道形成、患牙腫脹、松動(dòng)、疼痛劇烈等。

2.牙本質(zhì)過敏：在備洞中過多地磨除牙體組織使牙本質(zhì)外露未充填或深齲充填時(shí)未作墊底或墊底不當(dāng)?shù)龋涮詈罂捎欣?、熱刺激疼痛、咬硬物時(shí)疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎：備洞鉆磨中未采用降溫措施、未間斷鉆磨，熱刺激對牙髓產(chǎn)生損傷；操作不謹(jǐn)慎而意外穿髓，這些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓壞死、急性或慢性根尖周炎，從而出現(xiàn)疼痛。

4.牙齦乳頭炎：因充填時(shí)鄰面留有懸突或鄰接關(guān)系不良造成的食物嵌塞對牙齦乳頭造成刺激，出現(xiàn)牙齦乳頭充血、探痛，有自發(fā)性持續(xù)性脹痛、咬合痛，患者能定位患牙。

患者，男性，27歲。左下后牙齲齒充填治療后疼痛前來就診。針對這個(gè)患者，要從哪些方面進(jìn)行病史采集？ 回答要點(diǎn)：

需要詢問患者疼痛的性質(zhì)；疼痛出現(xiàn)的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間；疼痛部位的確定及放散的范圍；疼痛的激惹因素；調(diào)查患者疼痛史與治療的關(guān)系。主要是需要詳細(xì)詢問患者的治療過程，如什么時(shí)候治療、基于何種診斷治療、治療所用材料等，都要詳細(xì)詢問。最后作出相應(yīng)治療。

分析鑒別：

1.繼發(fā)齲 齲病治療中未去凈腐質(zhì)，充填后病變繼續(xù)發(fā)展形成繼發(fā)齲；充填時(shí)充填不實(shí)，留有縫隙可發(fā)展為繼發(fā)齲；充填物折斷或鄰接關(guān)系恢復(fù)不良可形成繼發(fā)齲。形成繼發(fā)齲后可有冷、熱刺激敏感癥狀，可有自發(fā)性疼痛、夜間痛、溫度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的癥狀；病變繼續(xù)發(fā)展成急性或慢性根尖周炎，出現(xiàn)咬合痛或咬合不適、竇道形成、患牙腫脹、松動(dòng)、疼痛劇烈等。

2.牙本質(zhì)過敏 在備洞中過多地磨除牙體組織使牙本質(zhì)外露未充填或深齲充填時(shí)未作墊底或墊底不當(dāng)?shù)?，充填后可有冷、熱刺激疼痛、咬硬物時(shí)疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎 備洞鉆磨中未采用降溫措施、未間斷鉆磨，熱刺激對牙髓產(chǎn)生損傷；操作不謹(jǐn)慎而意外穿髓，這些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓壞死、急性或慢性根尖周炎，從而出現(xiàn)疼痛。

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4.牙齦乳頭炎 因充填時(shí)鄰面留有懸突或鄰接關(guān)系不良造成的食物嵌塞對牙齦乳頭造成刺激，出現(xiàn)牙齦乳頭充血、探痛，有自發(fā)性持續(xù)性脹痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.創(chuàng)傷性潰瘍 操作時(shí)動(dòng)作粗暴或牽拉或鉆磨時(shí)傷及軟組織可造成創(chuàng)傷性潰瘍。再有銳利的邊緣未磨除或修復(fù)后咬合關(guān)系不佳出現(xiàn)咬頰或咬舌，出現(xiàn)創(chuàng)傷性潰瘍，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛。

6.創(chuàng)傷性根周膜炎（咬合創(chuàng)傷）在充填修復(fù) 后充填物或修復(fù)體過高，在咬合時(shí)可造成創(chuàng)傷性力量，長時(shí)間可造成根周膜的創(chuàng)傷出現(xiàn)炎癥反應(yīng)?？捎凶园l(fā)性隱痛、咬合不適或疼痛，患牙可出現(xiàn)牙周袋及松動(dòng)等。

第二篇：執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試,病史采集總結(jié)

一、發(fā)熱

1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷、勞累、；

2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度、病程、性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）、發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素、有無寒戰(zhàn)、3、伴隨癥狀：結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大、出血、昏迷、盜汗、消瘦

二、頭痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度、病程、疼痛出現(xiàn)時(shí)間、部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療、治療是否有效、6、相關(guān)病史：

7、藥物過敏史、手術(shù)史

三、胸痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度、病程、胸痛部位、范圍、性質(zhì)、（有無放射痛、）程度、持續(xù)時(shí)間、影響疼痛的因素（體力活動(dòng)、精神緊張、）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)、四、腹痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度、病程、部位、性質(zhì)、范圍、發(fā)生時(shí)間（餐前、餐后、）和進(jìn)食的關(guān)系、和體位關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿、皮膚、鞏膜有無黃染、有無月經(jīng)來潮、五、關(guān)節(jié)痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩、病程（演變、）性質(zhì)（是否游走性、有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形、）程度、和天氣、活動(dòng)的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大、六、水腫

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位、發(fā)展快慢、進(jìn)展速度、程度、性質(zhì)（凹陷性、非凹陷性、）有無顏面水腫、何時(shí)加重、水腫與月經(jīng)期的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿、有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難、有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹、有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕、近期有無服藥史、七、呼吸困難

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進(jìn)性、）程度、性質(zhì)、（是吸氣性、呼氣性、還是呼吸都感到困難、）緩解因素、和體位、時(shí)間的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀、）、咯血（咯血量及血液性狀）、有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸、*

八、咳嗽與咳痰

1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病、有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑、2、主要癥狀特點(diǎn)：咳嗽性質(zhì)（干性、濕性、）程度、時(shí)間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時(shí)加劇、）咳嗽的音色、痰的顏色、性狀、氣味、痰量、咳痰與體位的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無杵狀指。

九、咯血

1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要癥狀特點(diǎn)：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出、）咯血的量、血液的顏色與性狀、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰、有無皮膚粘膜出血、是否伴黃疸

十、惡心與嘔吐

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩（持續(xù)性、間歇性、）惡心和嘔吐的病程、嘔吐的程度、頻率、嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀、嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心、不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐、）嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力、有無皮膚、鞏膜黃染、有無頭痛、頭暈、意識障礙、十一、嘔血

1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。

2、主要癥狀特點(diǎn)：嘔血的病程（初發(fā)、復(fù)發(fā)、）首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、嘔血量、顏色、性狀、3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少、（了解出血量對全身的影響、）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸、有無皮膚鞏膜黃染

十二、便血

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性、）每次持續(xù)時(shí)間、每日便血次數(shù)、便血量、血液顏色、與大便的關(guān)系（相混、不相混、）便血形式（與大便一起排出、便后滴出、噴射性、紙巾上有鮮血、）注意與攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。

3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。

十三、腹瀉

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩、病程、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性、復(fù)發(fā)性、）大便的次數(shù)和每天大便的量、糞便的性狀、顏色、3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀、十四、黃疸

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病緩急、病程（進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、復(fù)發(fā)性、）皮膚鞏膜黃染程度及色澤、是否伴陶土樣便、是否伴濃茶色或醬油色尿、注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。

3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力、是否有體重下降、是否有蜘蛛痣、皮下出血、十五、消瘦

1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦

2、主要癥狀特點(diǎn)：體重下降的時(shí)間和范圍、食欲變化（亢進(jìn)、正常、減退、）

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗、大小便次數(shù)是否正常、是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、十六、心悸

1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥

2、主要癥狀特點(diǎn)：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、緩解因素、進(jìn)展性況、與體力活動(dòng)關(guān)系、3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血、十七、驚厥

1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）

2、主要癥狀特點(diǎn)：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素、3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失、十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）

1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)病急緩、昏迷前有無前驅(qū)癥狀、意識障礙的程度、過程（時(shí)輕時(shí)重、波動(dòng)性大、清醒后再度昏迷、）四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何、3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等、并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。

十九、少尿

1、病因誘因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性

2、主要癥狀特點(diǎn)：每天排尿次數(shù)及尿量、小便顏色、3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓、二十、多尿

1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿

2、主要癥狀特點(diǎn)：每天的排尿次數(shù)及尿量、夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少、3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦、二十一、血尿

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）、3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征、二十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）

1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。

2、主要癥狀特征：起病緩急，進(jìn)展速度、病程、血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。

3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀

第三篇：口腔檢查病史采集-口腔醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)

口腔檢查病史采集-口腔醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo) 為了方便廣大考生更好的復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理口腔醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)，以供各位考生考試復(fù)習(xí)參考，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

（一）主訴

主訴是患者就診的主要原因和迫切要求解決的主要問題。主訴的主要內(nèi)容常常是患者感覺不適，如疼痛、過敏、腫脹等；功能障礙，如咀嚼或發(fā)音不便；影響社交活動(dòng)和美觀，如口臭、缺牙、牙折、牙形態(tài)異常、牙變色等。

（二）系統(tǒng)病史

著重了解與修復(fù)有關(guān)的諸方面：

1.與制定修復(fù)治療計(jì)劃有關(guān)的內(nèi)容 如患者在以往就醫(yī)時(shí)是否需抗生素預(yù)防感染，是否需使用激素或抗凝劑等，有無藥物過敏或牙用材料過敏史，是否作過放射治療等。應(yīng)認(rèn)識到某些系統(tǒng)性疾病可導(dǎo)致支持組織對修復(fù)體的支持能力降低。

2.系統(tǒng)疾病在口腔內(nèi)的表現(xiàn) 如牙周炎可受糖尿病、絕經(jīng)期、妊娠或抗驚厥藥的影響。另外，有些藥物的副作用可產(chǎn)生類似顳下頜關(guān)節(jié)病的癥或唾液腺分泌的減少。

3.傳染性疾病史 如乙肝、艾滋病或梅毒等傳染病的患者或攜帶者，可成為交叉感染源，對醫(yī)務(wù)人員或其他患者構(gòu)成威脅，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

（三）口腔?？撇∈?/p>

一般包括開始發(fā)病的時(shí)間、原因、發(fā)展進(jìn)程以及曾接受過的檢查和治療，對牙缺失的患者還應(yīng)了解缺失原因及時(shí)間。牙周病所造成的牙缺失的修復(fù)預(yù)后較齲壞或外傷所致的牙缺失差，這是因?yàn)榍罢叩墓墙M織對義齒的支持能力較弱且吸收較快。

完整的?？瀑Y料包括：

1.修復(fù)治療情況 是否曾作過牙體或牙列缺損、牙列缺失的修復(fù)。采用哪種修復(fù)方式及其效果，以及現(xiàn)有修復(fù)體使用的時(shí)間等。了解這些情況對確定治療方案和推斷修復(fù)的預(yù)后有一定的幫助醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

2.牙周病史 是否有牙周病，曾作過哪種治療。

3.牙體牙髓治療情況 對無完整的病歷記錄的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問牙體牙髓的治療情況，必要時(shí)拍X線片予以確定。

4.正畸治療情況 有些牙根吸收是由于曾經(jīng)作過正畸治療所致。臨床上應(yīng)注意分析其原因，按照修復(fù)的原則和要求調(diào)整咬合。

5.口腔外科治療情況 對預(yù)先作正頜外科后完成修復(fù)的患者，應(yīng)了解外科治療的有關(guān)資料，將外科治療與修復(fù)治療計(jì)劃全面整體考慮。

6.X線圖像資料 必要時(shí)輔以X線片，了解患者當(dāng)前的有關(guān)情況?；颊咭郧暗腦線片資料具有重要的參考價(jià)值。

7.顳下頜關(guān)節(jié)病史 是否曾經(jīng)有顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和（或）彈響、神經(jīng)肌肉緊張、疼痛等癥狀，發(fā)病與治療情況如何。

（四）家族史

對于某些與遺傳因素有關(guān)的口腔疾病，如先天無牙、錯(cuò)合畸形、牙周病等，尚需對患者家庭成員有關(guān)類似疾病作進(jìn)一步了解，為診斷和治療提供參考。

第四篇：2013執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集

試題編號：001

簡要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：右下肢丹毒

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等（1分）

② 發(fā)熱情況、具體體溫，有無寒戰(zhàn)（2分）

③ 下肢皮膚紅、痛的特點(diǎn)，如范圍邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對步行有無影響（2分）

④ 伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀（2分）

⑤ 二便、飲食、睡眠情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無糖尿病、肝病、絲蟲病（2分）

試題編號：002

簡要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛（2分）

② 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑（3分）

③ 發(fā)病前上呼吸道感染病史（1分）

④ 小關(guān)節(jié)有無腫痛和晨僵（1分）

⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無結(jié)核病、風(fēng)濕病史（2分）

試題編號：003

簡要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時(shí)，感胸痛、呼吸困難。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：開放性胸外傷、右側(cè)氣胸

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 受傷部位、受傷方式、刀器情況（2.5分）

② 傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無皮下氣腫（2分）

③ 伴隨癥狀：有無心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度（2.5分）

④ 有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 傷口是否覆蓋、按壓（1分）

② 是否作過簡單處理或注射TAT（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.有無出血性疾病病史，有無心臟、肺部疾病史（2分）

試題編號：004

簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：肺結(jié)核

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2分）

② 咯血的特點(diǎn)：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分）

③ 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結(jié)果如何（1分）

② 有無藥物治療，治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾?。ńY(jié)核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等（2分）

試題編號：005

簡要病史：男性，32歲，右下腹部絞痛伴惡心4小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：尿路結(jié)石

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 疼痛性質(zhì)和特點(diǎn)：包括疼痛部位，疼痛強(qiáng)度（絞痛？隱痛？頓痛？）有無向四周放射，持續(xù)性痛還是陣發(fā)性痛（3分）

② 發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿中斷、發(fā)熱、嘔吐等（3分）

③ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 有無治療，治療的情況及效果如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.既往有無類似發(fā)作及腹部手術(shù)史（1分）

3.有無高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有無排尿困難（1分）

試題編號：006

簡要病史：男性，48歲，間歇性頭暈、頭痛2年

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：高血壓病

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 頭暈、頭痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時(shí)間（3分）

② 伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)燒、耳鳴、目花、心悸等（2分）

③ 誘因（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無高血壓病史及家族史（1分）

2.有無繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜洛細(xì)胞瘤等（1分）

3.吸煙和飲酒史、職業(yè)（0.5分）

4.有無藥物過敏史（0.5分）

試題編號：007

簡要病史：女性，60歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱2天，面色蒼白，煩躁3小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘總分：15分

診斷：外科感染性休克（化膿性膽囊炎）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 腹痛的部位、性質(zhì)、程度、有無放射性、誘因及緩解疼痛的方式（2分）

② 試表，體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分）

③ 伴隨癥狀：黃疸、腹瀉、瘙癢、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、少尿（2分）

④ 是否測量過血壓，血壓值多少（1分）

⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.有無膽道系統(tǒng)疾病、膽結(jié)石史（1分）

3.有無潰瘍病史（1分）

試題編號：008

簡要病史：男性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：急性上呼吸道感染

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分）

② 鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況（2分）

③ 發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 用過何種藥物及其他治療、效果如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.藥物過敏史（1.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分）

試題編號：009

簡要病史：男性，60歲，間歇性左胸疼痛1個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：冠心病，心絞痛

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 左胸痛部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素（3分）

② 胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系（2分）

③ 有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈（2分）

④ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 用過何種藥物及其他治療、效果如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況（2分）

試題編號：010

簡要病史：女性，30歲，右下腹痛伴惡心1天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：急性闌尾炎

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 腹痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度，有無轉(zhuǎn)移性腹痛（3分）

② 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（發(fā)燒、惡心、嘔吐）（2分）

③ 二便（有無腹瀉、尿頻、尿急、尿痛）及月經(jīng)情況（2分）

④ 有無類似發(fā)作史（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 其他科室診療情況（1分）

② 血、尿、便常規(guī)結(jié)果（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.胃腸道病史

2.尿路結(jié)石史

3.婦科病史

試題編號：011

簡要病史：男性，15歲，顏面水腫2天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：急性腎小球腎炎

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 顏面部水腫發(fā)生的時(shí)間（晨起時(shí)），是否下肢或全身水腫（2分）

② 尿的變化，包括少尿、血尿等（2分）

③ 發(fā)病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨表現(xiàn)（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況（2分）

試題編號：012

簡要病史：男性，50歲，腹脹1個(gè)月，下肢水腫半個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：肝硬化腹水

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 腹脹發(fā)展情況及其影響因素，有無腹痛、腹瀉（2分）

② 下肢水腫發(fā)生的快慢及程度，壓陷性，何時(shí)重，其余部位水腫情況（2分）

③ 有無食欲不振、嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛和黃疸（2分）

④ 誘發(fā)因素及有無心悸、氣短、少尿、尿色黃及體重變化等伴隨癥狀（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：肝炎病史，血吸蟲病史，心、腎、營養(yǎng)不良病史，飲酒史（2分）

試題編號：013

簡要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：支氣管哮喘

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 呼吸困難發(fā)作情況，每次持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素和緩解因素（3分）

② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發(fā)熱等（2分）

③ 有無心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物及其他過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)，心臟病史，家族史（2分）

試題編號：014

簡要病史：男性，20歲，反復(fù)咳嗽、咳痰1年，咳大量膿痰1周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：支氣管擴(kuò)張癥

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律（晨起或改變體位時(shí)加?。人缘囊羯簦?分）

② 痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系（3分）

③ 發(fā)作誘因及有無發(fā)熱、胸痛、咯血和呼吸困難等（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：百日咳、支氣管肺炎、結(jié)核病史、咯血史，吸煙史（2分）

試題編號：015

簡要病史：女性，40歲，高熱、咳嗽半個(gè)月，膿痰5天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：肺膿腫

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（1分）

② 咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律（晨起或改變體位時(shí)加劇），咳嗽的音色呼（2分）

③ 痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系，咳出膿痰后體溫是否下降（2分）

④ 發(fā)作誘因及有無咯血、胸痛、呼吸困難等伴隨癥狀（2分）

⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無口腔和鼻咽部疾病手術(shù)史，吸煙史（2分）

試題編號：016

簡要病史：女性，28歲，間斷性大咯血，伴有膿痰1周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：支氣管擴(kuò)張（右中下葉病變）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 咯血的特征、量、次數(shù)、顏色（2分）

② 誘發(fā)因素，是否有咳嗽、發(fā)燒、胸痛等伴隨癥狀。（2分）

③ 膿痰的氣味、顏色、量及與體位改變之間的關(guān)系（2分）

④ 是否伴有貧血、營養(yǎng)不良、杵狀指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情況（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 抗生素治療、痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰量控制、出血控制情況（1分）

② 影像學(xué)診斷情況（胸部X片，支氣管造影-支擴(kuò)部位、范圍、性狀），支氣管鏡檢查-咯血來源等（0.5分）

③ 既往肺部感染史，咯血史及其治療情況（0.5分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.結(jié)核史、哮喘史、心臟病史（2分）

試題編號：017

簡要病史：男性，40歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛4小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：潰瘍病穿孔

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 疼痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度、與進(jìn)食間的關(guān)系（2分）

② 劇痛發(fā)作誘因（生活規(guī)律、情緒變化等）及伴發(fā)癥狀（2分）

③ 飲食、睡眠、二便及體重變化情況（2分）

④近日上腹部癥狀有無加重（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① “胃痛”診療情況（1分）

② X線診斷和胃鏡檢查所見（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無高血壓、胃腸疾病及家族史（1分）

2.有無膽道疾病史（1分）

3.有無藥物過敏史（1分）

試題編號：018

簡要病史：男性，50歲，頭暈、乏力3個(gè)月，暗紅色血便2周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：結(jié)腸癌

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 血便性質(zhì)與量、次數(shù)（2分）

② 伴隨癥狀（腹痛、腹脹、腹部包塊）（2分）

③ 是否伴有大便習(xí)慣改變（2分）

④ 是否伴有消瘦、乏力、發(fā)熱，食欲下降，頭暈、心悸及小便情況（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 內(nèi)科、傳染科診療情況（0.5分）

② 血紅蛋白，大便潛血和消化道造影，內(nèi)窺鏡檢查情況（1.5分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無胃十二指腸疾病、胃腸息肉病史（1分）

2.有無肝膽疾病史（1分）

3.有無藥物過敏史或抗凝藥物應(yīng)用史（1分）

試題編號：019

簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染1個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：梗阻性黃疸（胰頭癌）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史（2分）

② 是否伴有腹痛或腰背痛（2分）

③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況（2分）

④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色如何（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 內(nèi)科、傳染科診療情況（1分）

② 影像學(xué)診斷情況（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無肝炎、肝硬變史（1分）

2.有無膽道疾病史（1分）

3.有無藥物過敏史（1分）

試題編號：020

簡要病史：女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 體重下降多少？飲食每日多少，與平時(shí)相比增加多少，是否與體力活動(dòng)增加或妊娠有關(guān)（3分）

② 心悸發(fā)生時(shí)間與活動(dòng)的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時(shí)脈率如何（2分）

③ 發(fā)病誘因及有無出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀（2分）

④ 二便、睡眠變化（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病，月經(jīng)婚育史，家族史（2分）

試題編號：021

簡要病史：男性，45歲，消瘦、多尿半個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：糖尿病

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 體重下降多少，飲食每日多少，比平時(shí)增加多少，體重與飲食的關(guān)系（3分）

② 每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500 ml），多尿與飲水的關(guān)系如何？（2分）

③ 誘發(fā)因素及有無心悸、怕熱、性情改變等伴隨癥狀（2分）

④ 大便、睡眠情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史及家族史（2分）

試題編號：022

簡要病史：男性，30歲，間歇性心悸1年，再次發(fā)作半小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 心悸發(fā)作的間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，發(fā)作誘因，發(fā)作時(shí)脈率和脈律如何，發(fā)作時(shí)伴隨的癥狀（頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發(fā)突止，如何恢復(fù)（如大吸氣后憋住用力呼氣或惡心、眼壓球等），血壓如何（5分）

② 本次發(fā)作與上述癥狀有何異同（1.5分）

③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1.5分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何，每次如何緩解（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢等病史和精神應(yīng)激史，吸煙史及飲酒情況（2分）

試題編號：023

簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥，單純型

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分）

② 驚厥表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時(shí)間（常在體溫驟升的24小時(shí)內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時(shí)間（一般10-15分鐘），發(fā)作過后意識狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)（-2次）（2.5分）

③ 發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染癥狀（2.5分）

④ 生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況（2分）

試題編號：024

簡要病史：女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：一氧化碳中毒

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 昏迷發(fā)生前病人情況?；杳园殡S表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)的現(xiàn)場和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時(shí)發(fā)病者（4分）

② 有無其他中毒或自殺可能（2分）

③ 有無二便失禁和外傷情況（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否請急救站看過（1分）

② 是否給氧治療（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作情況，有無肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史，有無外傷史（2分）

試題編號：025

簡要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：急性腦出血

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙），昏迷伴隨癥狀（如有無嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）

② 發(fā)病誘因及發(fā)燒、心悸等其他伴隨癥狀（3分）

③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否請急救站看過（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無高血壓動(dòng)脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，家族有無類似病人（2分）

試題編號：026

簡要病史：女性，35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時(shí)

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 昏迷起病方式（被人發(fā)現(xiàn)），昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急促等），昏迷時(shí)的現(xiàn)場和周圍情況（如農(nóng)藥瓶、衣物及呼吸氣味）（4分）

② 有無自殺意圖，毒物來源、品種、數(shù)量級中毒途徑（3分）

③ 有無二便失禁和外傷情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否請急救站看過（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似情況，有無精神異常（2分）

試題編號：027

簡要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：尿崩癥

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿

② 尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量

③ 有無顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀

④ 大便、睡眠、體重改變

2.診療經(jīng)過（2分）

① 是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：有無顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無家族遺傳病史（2分）

試題編號：028

簡要病史：男性，30歲，大便帶鮮血3天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：內(nèi)痔出血

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 便血情況（量、次數(shù)、性質(zhì)）（3分）

② 誘發(fā)因素及有無腹脹、腹痛和肛門部疼痛等伴隨癥狀（2分）

③ 有無大便習(xí)慣改變（2分）

④ 食欲、小便、睡眠和體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 內(nèi)科診療情況（1分）

② 肛腸治療效果（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無肛腸病史（2分）

2.有無藥物過敏史（1分）

試題編號：029

簡要病史：60歲，上腹部隱痛不適2個(gè)月，嘔吐1天

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：胃癌

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 嘔吐誘因、性質(zhì)、量，是否與胃液相混（3分）

② 上腹隱痛性質(zhì)、程度、放射，是否與進(jìn)食有關(guān)（2分）

③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分）

④ 飲食習(xí)慣、二便情況如何，有無黑便（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 內(nèi)科診治情況（1分）

② 影像學(xué)檢查和內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無潰瘍病和胃腸道疾病史（1分）

2.有無肝膽胰等上腹部臟器疾病史（1分）

3.有無藥物過敏史（1分）

試題編號：030

簡要病史：男性，42歲，反復(fù)上腹脹滿2個(gè)月，伴嘔吐隔夜食物2周

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容

時(shí)間：7分鐘 總分：15分

診斷：幽門梗阻（胃十二指腸潰瘍并發(fā)）

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

① 嘔吐時(shí)間、次數(shù)及與腹脹關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量（3分）

② 誘發(fā)因素及伴隨癥狀（有無口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分）

③ 發(fā)病后進(jìn)食、睡眠、二便及體重變化情況（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

① 上消化道造影，胃鏡檢查結(jié)果（1分）

② 內(nèi)科治療情況（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無胃、肝、膽病史（2分）

2.有無藥物過敏史（1分）

第五篇：骨科病史采集要點(diǎn)

骨科病史采集與記錄

完整、準(zhǔn)確的病史采集和記錄可以顯示病情發(fā)展變化、結(jié)果及并發(fā)癥，指導(dǎo)制訂治療方案，而且對科研、統(tǒng)計(jì)均有巨大價(jià)值。骨科病史采集與記錄要求與外科的病史基本相同，但?？茩z查中應(yīng)詳細(xì)記錄骨科檢查結(jié)果，充分利用雙側(cè)肢體的可比性、關(guān)節(jié)的可動(dòng)性以及肢體的測量等加以描述。若患者就診時(shí)處于休克等緊急狀態(tài)，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克等急救治療，同時(shí)進(jìn)行病史的采集和記錄。

(一)病史的采集

1．一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、狀況、籍貫、民族、永久地址、電話號碼，聯(lián)系人姓名、地址、電話號碼及人院日期、住院號等均應(yīng)詳細(xì)記錄。

2．主訴：應(yīng)包括三個(gè)要素，即癥狀、部位、經(jīng)過時(shí)問。主訴宜精煉，在主訴及現(xiàn)病史中忌用診斷性名詞，如骨折、腫瘤等。

3．現(xiàn)病史：應(yīng)詳盡地描述發(fā)病原因、時(shí)間、癥狀變化及治療經(jīng)過情況。

(1)病因：應(yīng)敘述損傷或疾病是怎樣形成的，是突然起病還是逐步發(fā)生的，有無誘發(fā)因素，起病時(shí)是否伴有全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱、乏力等，如果是損傷所致，應(yīng)詢問受傷的性質(zhì)及方式、暴力的大小和方向、受傷時(shí)患者的體位及姿勢、暴力作用部位、有無傷口、出血及出血量、患者有無休克以及神志變化、現(xiàn)場處理有無止血帶等以及就診時(shí)的間隔時(shí)間。

(2)癥狀：對每一個(gè)癥狀，特別是對診斷和鑒別診斷有決定意義的有關(guān)癥狀要充分了解，詳細(xì)描述。對骨科常見癥狀，如疼痛、畸形、包塊、腫脹、跛行、關(guān)節(jié)僵硬、無力、功能障礙等均應(yīng)詳盡描述。主訴疼痛時(shí)，應(yīng)了解發(fā)生原因、部位及時(shí)間，起病急緩，疼痛的性質(zhì)，應(yīng)區(qū)分是脹痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛還是放射痛，注意觀察是持續(xù)性痛還是間歇性痛、持續(xù)及間歇時(shí)間的長短、影響疼痛的因素及有無晨起后疼痛，活動(dòng)后減輕或休息后好轉(zhuǎn)以及治療反應(yīng)如何。

如有畸形，則應(yīng)了解畸形的性質(zhì)，與腫脹、發(fā)炎、攣縮、強(qiáng)直的關(guān)系，畸形發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、畸形是否與損傷或疾病有關(guān)，有無進(jìn)行性加重。如有神經(jīng)癥狀，應(yīng)了解出現(xiàn)癥狀的方式，屬松弛性還是痙攣性、有無感覺異常、有無肌萎縮、肌元力，有無排尿、排便功能障礙等。

4．既往史：有無手術(shù)史、外傷史、化膿感染史、結(jié)核史、腫瘤病史，有無傳染病流行病史及長期接受藥物治療史，注意用藥量及持續(xù)用藥的時(shí)間。

5．個(gè)人史：了解經(jīng)歷、居住地的變動(dòng)、職業(yè)情況，尤其是工作姿勢、飲食習(xí)慣、嗜好以及有無酗酒史。

6．家族史：家族成員中有無遺傳性傳染性疾病，如先天性畸形、腫瘤、結(jié)核、血友病等，兒童應(yīng)了解母親孕期及分娩情況。

(二)體格檢查

必須進(jìn)行全面的系統(tǒng)的查體，應(yīng)遵循一定的檢查原則，如按望、觸、動(dòng)、量順序進(jìn)行，檢查部位暴露充分，兩側(cè)對比進(jìn)行，并且應(yīng)將主動(dòng)檢查和被動(dòng)檢查相結(jié)合。尤其要注意兩側(cè)肢體的對稱性，關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體的測量。

1．全身檢查：一般情況，如營養(yǎng)、發(fā)育、神志、面色、體型、脈搏、瞳孔、皮膚色澤、出汗程度、色斑、靜脈怒張、異常毛發(fā)分布、淺表淋巴結(jié)情況等，還應(yīng)檢查形態(tài)、姿勢、疼痛及運(yùn)動(dòng)功能，并應(yīng)注意胸腹部情況，血尿，排尿困難，排尿、排便失禁，肢體運(yùn)動(dòng)、感覺及血運(yùn)情況，有無內(nèi)臟合并傷。

2．局部檢查：

(1)望診：觀察疾病部位及對側(cè)相應(yīng)部位的對稱性和活動(dòng)度。注意皮膚色澤、有無腫脹、包塊、瘀斑、淺靜脈怒張、異常毛發(fā)、瘢痕及畸形類型、下肢的步態(tài)、有無傷口或潰瘍及其分泌物性質(zhì)以及患處的活動(dòng)度。

(2)觸診：主要顯示皮膚的溫度、彈性、水腫，皮下捻發(fā)音，周圍動(dòng)脈搏動(dòng)，肌張力，以及疼痛和腫塊的部位、范圍、深度和性質(zhì)、活動(dòng)度等。應(yīng)注意在松弛位檢查。

(3)動(dòng)診：應(yīng)在兩側(cè)對比下，檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)和肌肉收縮力。先檢查病人的主動(dòng)活動(dòng)，再進(jìn)行被動(dòng)檢查，兩側(cè)對比記錄以資比較。同時(shí)注意有無痙攣、攣縮、彈響聲等異常，以鑒別肌痙攣、組織攣縮、骨性阻礙等。如果主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，則表明關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外同時(shí)病變，如纖維性骨性強(qiáng)直，如主動(dòng)活動(dòng)受限而被動(dòng)活動(dòng)正常，可能為神經(jīng)性麻痹、肌腱斷裂等。

(4)量診：包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體長度、周徑的測量以及肌力的分級和感覺障礙的范圍。

在進(jìn)行肢體長度的測量時(shí)，應(yīng)將兩側(cè)肢體放置在完全對稱的位置上，用筆標(biāo)出明確的、恒定的骨性標(biāo)記，常采用皮尺測量法。

肢體周徑的測量通常使用皮尺對兩側(cè)肢體同一水平部位，或肌腹最豐滿處周徑進(jìn)行測量。帶尺的拉力應(yīng)適中，過重或過輕會出現(xiàn)很大差距。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測量可用量角器較準(zhǔn)確地測量，一般也可用目測法。應(yīng)遵循先健側(cè)、后患側(cè)，先主動(dòng)、后被動(dòng)的檢查原則。

首先應(yīng)認(rèn)識關(guān)節(jié)的休息位，然后以關(guān)節(jié)中立位為0°，自此測量各方向的活動(dòng)度。活動(dòng)只能發(fā)生于被檢查的關(guān)節(jié)，不能由其他部位的活動(dòng)掩蓋被檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

肌力的測定：根據(jù)肌肉對抗引力和阻力的作用進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的測定，將肌力分為10級(附錄表1)。

感覺消失區(qū)的測定應(yīng)區(qū)分觸覺、痛覺、溫覺、深感覺和位置覺，并用不同的標(biāo)記畫在人體素描圖上。這不僅可用于了解神經(jīng)病損的狀態(tài)和程度，還可經(jīng)隨訪反復(fù)測試，用做比較，以確認(rèn)其進(jìn)展程度。