第一篇：病史采集----問診

病史采集----問診 2011-09-06 10:51 |(分類:默認分類)第一節(jié) 醫(yī)患溝通的基本原則與技巧

醫(yī)患溝通是為了滿足醫(yī)患關系、醫(yī)療目的以及醫(yī)療服務情景的需要所進行的特定的人際交流。它是對醫(yī)學理解的一種信息傳遞過程，是為患者的健康需要而進行的，使醫(yī)患雙方能充分有效地表達對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求。良好的醫(yī)患溝通有助于醫(yī)務人員調整自己或患者的醫(yī)學觀念，也有助于醫(yī)患相互正確理解對方，協(xié)調關系，保證醫(yī)療活動的順利進行。

醫(yī)患溝通可分為言語性溝通和非言語性溝通兩大方面。言語性溝通是指使用語言或文字的形式將信息發(fā)送給接受者的溝通形式；非言語性溝通則指不使用語言、文字的溝通，包括行為舉止和表情動作等的溝通形式。在醫(yī)患溝通過程中，言語行為的選擇與組合要達到理想狀態(tài)必須遵循其基本原則。

一、醫(yī)患溝通的基本原則

1．以人為本(patients first)現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展是以“病人為中心”，患者的就醫(yī)需求已逐漸從單純的生理需求向生理、心理和社會的綜合需求轉變。人們不僅需要優(yōu)秀的醫(yī)療技術服務，還需要從心理上得到關懷、尊重。因此提出“以人為本”的原則不僅是順應現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變，也是對醫(yī)務人員提出了更深層次的要求，最大限度地提高病人的生命質量成為衛(wèi)生服務工作的出發(fā)點。～

2．誠信原則(honest and integrity)誠信是一個社會賴以生存和發(fā)展的基石，也是醫(yī)患溝通的基礎和根本。只有講誠信，才能建立良好的醫(yī)患關系。作為醫(yī)務人員特別要注意去贏得病人的信任，因為信任在治療中發(fā)揮著重要作用，它決定著病人能否與醫(yī)務人員很好地配合。作為病人也應該信任醫(yī)務人員，這既是對醫(yī)務人員尊重的需要，也是確保治療效果的需要。

3．平等原則(equality)平等是醫(yī)患雙方溝通的前提。病人首先是一個平等的社會人，然后才是一個需要幫助的人。傳統(tǒng)的醫(yī)患關系是以醫(yī)生為主導，醫(yī)方總是有一種凌駕于病人

之上的優(yōu)越感，這是影響良好醫(yī)患關系的重要原因之一。作為醫(yī)患關系的雙方，不管是醫(yī)務人員還是病人，都是平等的社會人，兩者只不過是所擔任的角色不同，都擁有人的尊嚴，需要同情、理解和尊重，所以，新型的醫(yī)患關系必須以平等作為前提。其次，病人不是機器，不是醫(yī)務人員的加工對象，病人是一個社會的人，有思想、有頭腦，因此尊重病人對診治的要求和意見，不僅能使醫(yī)患關系比較融洽，而且有利于調動病人的積極性，使其較好地配合醫(yī)生的治療，以利于提高診療效果。

4．整體原則(comprehensive approach)醫(yī)生在面對患者及所患疾病時，除了要考慮生物學的因素外，還要考慮心理、社會諸多因素的作用。不但要考慮患者的自然屬性，還要考慮患者的社會屬性，要把病人看成是身心統(tǒng)一的社會成員，在進行醫(yī)患溝通時，要從整體層次進行溝通，對病人情況全面了解。應積極引導與鼓勵病人全面客觀地描述其癥狀與感受，同時如實告知疾病帶來的其他影響，以便雙方全面溝通，從而提供更全面、整體的醫(yī)療服務。

5·同情原則（empathy）醫(yī)務人員對病人是否有同情心，是病人是否愿意和醫(yī)務人員溝通的關鍵。就病人而言，總認為自己的病痛很突出，希望得到醫(yī)務人員的同情，而醫(yī)務人員則因為職業(yè)的原因”司空見慣”，容易表現(xiàn)出淡漠。如果病人感到醫(yī)務人員缺乏同情心，他就不會信任醫(yī)務人員，不能與醫(yī)務人員進行有效的溝通。即使有溝通，也是僅限于單純的看病層面，而不會涉及深層次的內容。所以，醫(yī)務人員只有對病人有同情心，才能和病人有共同語言，從 而與病人進行有效溝通，而從有效溝通層面上獲取的信息才是真實可靠的。6·保密原則(confidentiality)在整個診療過程中，尤其是病史采集過程中，常涉及病人的隱私，醫(yī)務人員要對病人的隱私保密，切忌隨便泄漏其隱私或取笑、歧視病人。一旦醫(yī)務人員對病人的隱私顯示出鄙視、不屑的神情，會嚴重損傷病人的自尊心，從而影響進一步的醫(yī)患溝通。但如果病人的隱私觸及法律法規(guī)，則必須按有關規(guī)定執(zhí)行，如傳染病要上報衛(wèi)生管理部門，烈性傳染病甚至要及時限制并隔離病人，以避免疾病的傳播。

7·反饋原則(eftective feedback)反饋(feedback)是指說話者所發(fā)出的信息到達聽者，聽者通過某種方式又把信息傳回給說話者，使說話者的本意得以證實、澄清、擴展或改變。病史采集本質是一個雙向溝通的過程，而溝通的要點不僅是你說了什么，更重要的是對方聽明白了什么。因此交談過程中醫(yī)生應將所理解的內容及時反饋給病人，同時可采用目光接觸、簡單發(fā)問等方式探測病人是否聽懂等，以決定如何深入交談下去，而不致陷入僵局。

8·共同參與原則(mutual participation)診療活動的全過程需要醫(yī)患雙方的全程參與和良好溝通。保持暢通的信息溝通渠道，是有效溝通的前提。醫(yī)務人員要耐心傾聽病人的意見，讓病人參與決策，通過詢問病人情況作出對問題的判斷與解釋，并告知病人診斷結果和處理問題的計劃和干預措施，病人對上述醫(yī)生的處置和計劃等有不清楚或不同意見均可與醫(yī)生交流。此外，與病人的家庭保持良好的溝通與交流，了解病人的家庭、生活情況，對醫(yī)務人員全面、準確地尋找出病因，并制定出有針對性和可行性的干預措施具有重要的價值。可根據(jù)病人的綜合情況(疾病、家庭、社會經(jīng)濟等因素)設計多種診療方案，向病人及家屬進行較全面的介紹，讓

二、醫(yī)務人員的言語溝通技巧

語言是交流的工具，是建立良好醫(yī)患關系的一個重要載體。醫(yī)務人員借用良好的語言溝通技巧，可有效提高交流的層次和水平，獲得病人更積極的治療配合，盡快達到治療的目標。醫(yī)務人員語言美不僅是良好醫(yī)德的表現(xiàn)，更是與病人進行有效溝通的基礎。在臨床工作中善于使用美好語言，避免傷害性語言，講究溝通的語言技巧是所有醫(yī)務人員在醫(yī)患溝通中應引起重視的內容。

1·運用得體的稱呼語(proper greetings)合適的稱呼是建立良好溝通的起點。稱呼得體，會給病人以良好的第一印象，為以后的交往打下互相尊重、互相信任的基礎。醫(yī)務人員稱呼病人的原則如下。

(1)要根據(jù)病人身份、職業(yè)、年齡等具體情況因人而異，力求確當。(2)避免直呼其名，尤其是初次見面呼名喚姓不禮貌。(3)不可用床號取代稱謂。

(4)與病人談及其配偶或家屬時，適當用敬稱，以示尊重。(5)要注意上下、親疏有別；醫(yī)患溝通中一般應運用正式場合稱呼語，多使用尊稱、泛尊稱，如“李局長”、“孫先生”、“王女士”等；當醫(yī)患之間關系比較熟悉后，可適當應用非正式場合稱呼語，如“老李”、“小孫”、“小王”等。在醫(yī)患職業(yè)交流中一般不提倡用輩分稱呼，這樣會對醫(yī)生的權威性起著消極的影響。

2．充分利用語言的幽默(use of humors)。幽默在人際交往中的作用不可低估，幽默是語言的潤滑劑，幽默風趣，妙語連珠，能使雙方很快熟悉起來，一句能使人笑逐顏開的幽默語言，可以使人心情為之一振，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。幽默也是化解矛盾，解釋疑慮的很好手段。但是幽默一定要分清場合，不能讓人有油滑之感，要內容高雅，態(tài)度友善，行為適度，區(qū)別對象。

3．多用稱贊的語言(be appreciative)真誠的贊美，于人于己都有重要意義，對病人尤其如此。適當?shù)馁澝揽梢詭椭∪司徑獠『蟮淖员靶睦恚匦聵淞⒆晕覍ι鐣凹彝サ膬r值。熟練應用贊美的藝術卻不是一件簡單的事情，要注意：①實事求是，措辭得當；②學會用第三者的口吻或者間接地贊美他人；③學會發(fā)現(xiàn)別人的優(yōu)點，用最生活化的語言去贊美別人；④贊美要熱情而具體，不可空洞而給人虛假和吹捧的感覺。

4．語言表達簡潔明確(be simple and precise)醫(yī)患溝通要求語言表達清楚、準確、簡潔、條理性強。避免措辭不當、思維混亂、重點不突出及講對方不能理解的術語等情況。要充分考慮患者的接受和理解能力，用通俗化語言表達，盡量避免使用專業(yè)術語。對必須使用專業(yè)術語或生僻詞語時應反復解釋，直到病人聽懂、弄通為止。例如一位血液科醫(yī)生告知患者：“您得的是特發(fā)性血小板減少性紫癜，如果用潑尼松治療效果不好的話，我們考慮應用細胞毒性類免疫抑制藥治療。”對這一大堆的專業(yè)術語，患者會感到一頭霧水，根本不理解醫(yī)生在說什么。資料表明，30％～60％的病人之所以不遵醫(yī)囑是因為對醫(yī)囑的內容理解不清或對醫(yī)生的釋疑不滿意所造成的。

5．講究提問的技巧(use proper questions)在與病人交往時，主要采取“開放式”談話方式，適時采用“封閉式”談話，要盡量避免“審問式”提問。“開放式”提問使病人有主動、自由表達自己的可能，便于全面了解病人的思想情感。“封閉式”提問只允許病人回答是與否，這便于醫(yī)務人員對關鍵的信息有較肯定的答案，有利于疾病的鑒別診斷。交流過程中可根據(jù)談話內容酌情交替使用這兩種方式。6．使用保護性語言，忌用傷害性語言在整個醫(yī)療過程中醫(yī)務人員要注意有技巧地使用保護性語言，避免因語言不當引起不良的心理刺激。對不良的預后在病人沒有心理準備的情況下不直接向病人透露，以減少病人的恐懼，可以先和家屬溝通。有時為了得到病人的配合，告之預后實屬必須，也應得到家屬同意和配合，但需注意方式和方法。傷害性語言會給人以傷害刺激，從而通過皮質與內臟相關的機制擾亂內臟與軀體的生理平衡。如果這種刺激過強或持續(xù)時間過久，會引起或加重病情。醫(yī)患溝通時應盡量避免使用以下幾種傷害性語言。

(1)直接傷害性語言：例如，醫(yī)生訓斥一位化療期間白細胞、血小板數(shù)較低的白血病患者：都這個樣子了還到處亂走動，萬一感染或者出血了怎么辦，沒事找罪受嗎?”

(2)消極暗示性語言：有位血液腫瘤患者害怕進行化療，提心吊膽地問醫(yī)生：“聽說化療的毒性反應很大，會不會有生命危險呢?”，醫(yī)生冷冰冰地說：“這事誰能說得準!反正有的病人化療期間就不行了。”(3)竊竊私語：醫(yī)務人員在病人面前竊竊私語，使人聽得斷斷續(xù)續(xù)便會亂加猜疑或者根本沒聽清而產(chǎn)生錯覺，這容易給病人帶來痛苦或者嚴重后果。7．善于使用美好語言

(1)安慰性語言(consolation)：如安慰事業(yè)心強的中青年患者：“留得青山在，不愁沒柴燒。”安慰病程較長的病人：“既來之，則安之，吃好、睡好、心寬，病就會慢慢好起來的。”

(2)鼓勵性語言(concouragement)：例如對病程中期的患者說：“治病總是有個過程的，貴在堅持!”對即將進行手術的青年患者說：“你年輕，新陳代謝旺盛，一定會很快康復的。”

(3)勸說性語言(persuasion)。

(4)積極的暗示性語言(positive implication)：如對術后康復期的患者說：“看你氣色越來越好，說明手術的效果很不錯。”

(5)指令性語言(instruction)：有時對有的病人必須嚴格遵照執(zhí)行的動作和規(guī)定，醫(yī)務人員指令性的語言也是必需的。如病人必須空腹抽血或檢查時，指令病人“不得進食”；靜脈滴注時，指令病人“不得隨便調快速度”；對腎病綜合征患者，告訴他們“一定要低鹽飲食”。

8．不評價他人的診斷與治療 由于每個醫(yī)院的條件不同，醫(yī)生的技術水平不同，對同一疾病的認識可能不同，因而對同一疾病的處理方法也可能不同。更何況疾病的發(fā)展和診斷與治療是一個復雜的動態(tài)過程，故醫(yī)生不要評價他人的診療，否則常會導致病人的不信任，尤其是上級醫(yī)院不要妄加批評下級醫(yī)院的工作。不同級別醫(yī)院的醫(yī)療水平確實有差距，但上級醫(yī)院不能拿自己的水平去要求基層醫(yī)院，這樣容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

三、醫(yī)務人員的非言語性溝通技巧

行為舉止的溝通主要是指非語詞性溝通，包括面部表情、目光、身體姿勢等方面。在會談信息的總效果中，語詞占7％，音調占38％，而面部表情和身體動作占55％，后兩者都是非語詞性溝通方式。在醫(yī)患交流中如能準確理解、認識并運用自如，對促進醫(yī)患交談有重要價值。非言語溝通常用技巧有：

1．重視第一印象儀表是人的容貌、體形、神態(tài)、姿勢、服飾、發(fā)型等的綜合，它在一定程度上反映了一個人的精神面貌。對于人們的初次交往來說極為重要，即所謂“第一印象”、“先人為主”，并且還會影響以后的交往水平。醫(yī)務人員服飾整潔、態(tài)度和藹、面目慈祥、舉止穩(wěn)重，會使病人感到親切可靠。儀表也在一定程度上反映一個人的內心境界，能給人深刻的印象。人們的交往都是從彼此的第一印象開始的，第一印象導致并調節(jié)著進一步的交往形式和內容。

2．舉止端莊在醫(yī)患接觸時，病人首先感受的是醫(yī)生的舉止、風度、語言等外在的表現(xiàn)，美好的言談舉止可使病人產(chǎn)生尊敬、信任的情感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，這正是現(xiàn)代醫(yī)學模式所要求的。醫(yī)務人員必須講究文明禮貌，注意修養(yǎng)，養(yǎng)成良好的舉止習慣。

3．目光接觸這是行為舉止中最重要的一種信息渠道。眼神既可表達與傳遞用語言難

以表達的情感，也可顯示個性特征并能影響他人的行為。一般而言，目光接觸次數(shù)多少、時間長短及目光轉移等，都能反映會談者興趣、關系、情緒等許多方面的信息。對于醫(yī)生來說，一方面要善于發(fā)現(xiàn)目光接觸中所提示的信息，感覺到病人的反饋信息，并能予以正確理解，另一方面要善于運用目光接觸反作用于病人，使其受到鼓勵和支持，促進良好交往與雙方的關系。我們常說眼睛是心靈的窗口，目光接觸可以幫助談話雙方的話語同步，思路保持一致。目光相互接觸時間長，則成凝視。凝視往往包含多種涵義，有時帶有敵意，有時也表示困苦。病人對醫(yī)務人員的凝視多是求助。在臨床上，醫(yī)生和病人交談時，要用短促的目光接觸檢驗信息是否被病人所接受，從對方的回避視線、瞬間的目光接觸等來判斷對方的心理狀態(tài)。因此要理解并能熟練運用目光接觸是醫(yī)務人員進行良好醫(yī)患溝通的基本功。

4．面部表情面部表情是人的情緒和情感的生理性外在表露，一般是不隨意的，但又可以受自我意識調節(jié)控制的。面部表情可表示多種多樣的情感變化，如恐懼、痛苦、厭惡、憤怒、安詳?shù)取Ｃ娌勘砬榈淖兓轻t(yī)生獲得病情的重要信息來源，也是醫(yī)生了解病人內心活動的鏡子。但由于面部表情變化快、信息多和可控制的特點，給觀察帶來一定的難度，所以需要綜合其他信息，聯(lián)系起來分析。醫(yī)生在會談中不但要善于識別與解釋病人的面部表情，也要善于控制自己的面部表情。醫(yī)務人員對病人的表情是以職業(yè)道德情感為基礎的，當然也與習慣和表達能力有關。醫(yī)務人員應當善于通過面部表情來和病人溝通，更要細心體察病人的面部表情。常用的，也是最有用的面部表情是微笑，“微笑是最美好的語言”，是進行良好醫(yī)患溝通的關鍵。

5．身體姿勢 身體姿勢常能傳遞個體情緒狀態(tài)的信息，能反映交談雙方彼此的態(tài)度、關系和交談的愿望。如微微欠身表示謙恭有禮，點頭表示打招呼，側身表示禮讓等。在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)務人員要通過常用的有含義的身體姿勢來表達對病人的尊重和同情。醫(yī)生也應當懂得病人身體姿勢所傳遞的信息。如病人扭頭、低頭通常表示不愿理睬、不同意。6．距離與方向 人際距離是交往雙方之間的距離。有人將人際距離分為四種：①親密的，約0．5m以內，可感到對方的氣味、呼吸、甚至體溫；②朋友的，為0．5～1．2m；③社交的，即相互認識的人之間，為l．2～3．5m；④公眾的，即群眾集會場合，為3．5～7m。醫(yī)患會談的距離應根據(jù)雙方的關系和具體情況來掌握。醫(yī)務人員對病人表示安慰、安撫時，距離可近些。正常醫(yī)患之間的會談，雙方要有適當?shù)木嚯x，約一個手臂的長度，以避免面對面的直視，這種位置使病人和醫(yī)生的目光可以自由地接觸和分離，而不致尷尬和有壓迫感。此外，醫(yī)生和病人間的相互年齡、身份和教育狀況不同也應該有不同的距離和方式。

7．用超語詞性提示溝通言語直接溝通信息，而超語詞性提示可以輔以生動而又深刻的含義。超語詞性提示就是我們說話時所用的語調、所強調的詞、聲音的強度、說話的速度、流暢以及抑揚頓挫等，它會起到幫助表達語意的效果。醫(yī)務人員應留意判斷，并重視這些信息在會談中的意義。不論是語詞性溝通還是非語詞性溝通，它們在醫(yī)患會談過程中并不是孤立存在的，而是相互滲透、相互結合、共同發(fā)揮作用的。8．接觸接觸是指身體的接觸。據(jù)國外心理學家研究，接觸的動作有時會產(chǎn)生良好的效果。按中國的文化背景和風俗，醫(yī)務人員與病人的接觸如若得當，可收到良好的效果。例如，為嘔吐病人輕輕拍背，為動作不便者輕輕翻身變換體位，攙扶病人下床活動，做完檢查后幫助病人整理好衣被、雙手握住病人的手，以示祝賀等，這些都是有益的接觸溝通。

四、醫(yī)患溝通的基本內容和過程

醫(yī)患溝通的內容不能僅限于生物醫(yī)學方面的問題，對影響健康或疾病的心理及社會因素也應評論。而如何獲取這些病人不太愿意告知他人的資料，則依賴于醫(yī)患間的關系及會談的技巧。醫(yī)患會談的過程與醫(yī)生的應診過程是緊密聯(lián)系的，可分為三個階段。

1．開始階段包括打招呼與自我介紹，營造一個輕松、和諧的會談氣氛，使病人有被尊重的感覺，然后再切入主題，了解病人來診的目的與需求。

2．中間階段 主要是資料的搜集，包括病史等主觀資料、理化檢查等客觀資料以及病人心理與社會因素等情況。這是會談最重要的部分。而資料搜集的質量，將直接影響診斷與處理的正確性。3．結束階段包括與病人討論病情，提出治療方法，給予具體意見。通常為強化主要內容避免病人遺忘，可以在應診的最后階段做個簡單的小結。醫(yī)患溝通的具體步驟通常如下。

(1)問候：醫(yī)師主動向病人打招呼，為病人的久候表示歉意，自我介紹，詢問病人如何稱謂、問清就診目的、上次就診情況等。

(2)請病人就座：依據(jù)病情安排病人，使病人舒適就座或平躺，盡量使病人放松、注意力集中。

(3)建立和諧的關系：克服語言、文化和社會地位的障礙，對病人表現(xiàn)出誠懇、尊敬、同情、熱心、信任和無偏見。(4)詢問病情：鼓勵、啟發(fā)病人如實、仔細地敘述病史，要耐心傾聽，不要隨意打斷病人的陳述，避免暗示和提問過于復雜。

(5)醫(yī)生情感表達：鼓勵、支持、安慰病人，體諒病人疾苦。(6)非語言交流：注意姿態(tài)良好、態(tài)度端正、表情自然、避免給病人留下不好印象。

(7)討論方法：允許病人充分表述，引導病人清楚表述重要的問題，小心處理敏感話題，不時強調重要線索和關鍵問題。(8)討論相關問題：工作、社會活動、業(yè)余愛好、性生活等。(9)生活情況：主要生活經(jīng)歷、人格、家庭、人際關系、不幸遭遇等。

(10)病人教育：向病人闡明診斷，提供健康咨詢，建議疾病的預防措施等。

(11)闡明治療措施：對處方進行解釋，向病人講明治療的適應性、副作用。

(12)建立長期聯(lián)系：如病情需要叮囑患者復診并堅持隨訪。(13)總結：簡明扼要地對本次診療過程進行總結，征求病人意見，對病人的信任與合作表示感謝。

‘(14)反饋：對所診治的病人進行登記、隨訪，了解治療效果。

（一）病史采集前的準備

1.步入病房，站立病人右側，向病人問候，并作自我介紹，如“我是X醫(yī)生，在您住院期間對您的診治具體負責，有什么要求、想法可以向我說明??”等等。

2.說明病史詢問的意義和目的，取得病人的合作與配合。3.消除病人的緊張、拘束心理，態(tài)度要和藹、誠懇，耐心，病人陳述時要專心聽講。

（二）一般項目詢問 1.姓名、職業(yè)、性別、出生地、年齡、入院日期、民族、記錄時間 婚姻、病人陳述者。

2.病史的陳述人如果不是患者本人，還應詢問與患者間的關系。

注：姓名一定和身份證戶口本上的漢字相對應；年齡一定問清實足年齡，如25歲、5月；不應以“兒”或“成”代替。出生地具體到縣；民族要問清；職業(yè)是工人的一定具體到工種。

（三）主訴

患者本次就診的主要原因及其持續(xù)時間。主訴為患者感覺最痛苦、最明顯癥狀或體征及開始出現(xiàn)的時間。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，而不是醫(yī)生對患者癥狀訴說后加工的診斷術語。

(1)主訴要體現(xiàn)癥狀、部位、時間三要素。因此在問診一開始就可以像如下這樣問。問：“你怎么不舒服?”(癥狀)問：“哪兒不舒服?”(部位)問：“發(fā)病多長時間?”(時間)

(2)主訴應簡明扼要，以簡潔的語言來描述。主訴：“咽痛，高熱2d。” ’ ．

主訴：“畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3d。” ‘ 主訴：“腹痛、腹瀉、膿血便1d。”

(3)不應以方言土語或含糊不清的詞語來描述。主訴：“肚子痛、拉稀2d。”(方言土語)主訴：“心里感覺麻煩好幾天。”(含糊不清)

(4)對病史長、病情復雜的患者，應綜合分析以歸納出更能反映病情特征的主訴。

主訴：“反復咳嗽20年，心悸氣促3年，下肢水腫半個月。”(5)通過主訴的描述，一般可初步估計患者所患的是哪一系統(tǒng)疾病及其緩急，從而為進一步明確診斷、制定診后計劃指明方向。

主訴：“反復咳嗽、咳痰20余年，心慌憋氣20d”。首先考慮呼吸系統(tǒng)疾病。主訴：“活動后心慌氣短5年，下肢水腫lOd”。應考慮循環(huán)系統(tǒng)疾病。

主訴：“上腹部反復疼痛2年，伴嘔血3h”。考慮消化系統(tǒng)疾病。

主訴：“尿急、尿頻、尿痛3d，發(fā)熱1d”。考慮泌尿系統(tǒng)疾病。

主訴：“乏力、皮膚與黏膜紫癜2個月”。應考慮血液系統(tǒng)疾病。

主訴：“多飲、多尿；多食、消瘦1個月”。應考慮代謝病。主訴：“頭痛、眩暈、記憶力減退、肢體無力、言語障礙3d”。應考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

(6)對當前無癥狀、診斷資料和入院目的十分明確的患者，可直接采用入院目的作主訴。

主訴：“2周前腹部8超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊息肉”。

（四）現(xiàn)病史

患者從發(fā)病到就診時疾病的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。可按以下內容進行詢問。

1.起病情況：包括發(fā)病的時間、地點、環(huán)境、起病的緩急情況、前驅癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴重程度。2.主要癥狀特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質，持續(xù)的時間和程度，緩解或加重因素。

3.病因與誘因：盡可能地了解與本次發(fā)病有關的病因，包括外傷、中毒、感染等，以及誘因包括情緒、氣候、地理及生活環(huán)境、起居飲食失調等。

4.病情的發(fā)展和演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。

5.伴隨癥狀：在患者出現(xiàn)主要癥狀的基礎上，又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨出現(xiàn)的癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥。

6.診療經(jīng)過：患病后曾接收檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查方法、時間、結果、診斷名稱及治療方法、效果、不良反應等。7.病程中的一般情況：包括發(fā)病以來患者的精神情況、體力狀態(tài)、生活習慣、食欲及食量的改變、睡眠、體重變化、大小便情況等。

（五）既往史

既既往史既往一般健康狀況，包括系統(tǒng)查詢。

(1)傳染病史及其接觸史：有無麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱、白喉、傷寒、腦膜炎、天花、痢疾、瘧疾、肺結核等。按發(fā)病年月及當時診斷順序描述各種疾病癥狀、治療經(jīng)過(時間、有無后遺癥等)。

(2)局部病灶史：齲齒、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、咽(喉)痛史等。

(3)外傷手術史：受傷部位、手術性質和日期。

(4)預防接種史：接種牛痘、預防注射，盡可能注明名稱，或其他皮膚試驗反應的時間。’

(5)過敏史：如對藥物或食物過敏史等。‘

(6)冶游及性病史：在必要時才詢問之(如女性患者宜問及愛人是否曾有冶游及性病史)。(7)近期有無輸血、獻血、注射史。

（六）系統(tǒng)回顧

(1)呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽(發(fā)作時問、性質與氣候的關系)、咳痰(色、量、性狀、氣味)、咯血(色、量)、腹痛(時問、部位、性質、程度、與呼吸及咳嗽的關系)、喉痛、盜汗、呼吸困難(時間、性質、程度)、食欲不振、體重減輕等病史。(2)循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、心前區(qū)疼痛(部位、性質、時限、放射、頻度、誘因、緩解方法)、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、水腫、頭昏、頭痛、暈厥、少尿、肝區(qū)疼痛、腹脹等病史。(3)消化系統(tǒng)：飲食習慣、有無食欲改變、暖氣、反酸、腹痛(部位、性質、程度、時間、放射、緩解方法、誘因)、腹瀉(次數(shù)、糞便性狀、氣味)、惡心、嘔吐(頻度、時間、量、性質與飲食關系)、腹脹、吞咽困難、嘔血、便血(色、量)、黃疸、體重下降、食物或藥物中毒史、腹內腫塊史等病史。(4)造血系統(tǒng)：有無疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、面色蒼白、心悸、氣促、皮膚黏膜出血、鼻出血、咯血、便血、黃疸，淋巴結及肝、脾腫大，發(fā)熱、骨骼疼痛等病史。(5)泌尿生殖系統(tǒng)：有無蒼白、水腫、食欲減退、頭痛、眩暈、視力障礙、腰痛及腹痛、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、尿量及尿色改變(血尿、混濁尿)、夜尿、性功能紊亂、計劃生育情況等病史。

(6)代謝、內分泌系統(tǒng)：有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肌肉震顫及痙攣、性格、智力、發(fā)育、體重、皮膚、毛發(fā)、性欲改變及骨骼等方面改變等病史。

(7)神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛(部位、性質、時間、社度)、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、視力障礙、感覺失常、神經(jīng)痛、麻痹、癱瘓、抽搐及其他精神異常的現(xiàn)象等病史。(8)關節(jié)及運動系統(tǒng)：有無關節(jié)疼痛、紅腫、畸形、局部肌肉萎縮、活動受限、外傷、骨折、脫臼、肌肉疼痛等病史。

（七）個人史

1.社會經(jīng)歷：出生地、居住地、居留時間、受教育程度、經(jīng)濟生活、業(yè)余愛好。

2.職業(yè)、習慣及嗜好，包括工種，勞動環(huán)境，毒物的接觸情況及時間，衛(wèi)生習慣，煙酒嗜好及攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等。

3.冶游史：有無不潔性交史，是否患過下疳、淋病性尿道炎等性病史。

（八）月經(jīng)、婚育史

包婚姻、月經(jīng)及生育史月經(jīng)初潮年齡、周期、行經(jīng)期、末次月經(jīng)日期、經(jīng)量及顏色、有無血塊、有無痛經(jīng)、白帶(量、嗅味、性狀)、停經(jīng)日期；結婚年齡，愛人健康情況(若死亡，應詢問死因及日期)，性生活情況(必要時詢問)。妊娠次數(shù)及產(chǎn)次，生產(chǎn)情況(順產(chǎn)、難產(chǎn)或手術產(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎)，產(chǎn)后情況(有無大出血、產(chǎn)褥熱)等 注：男性婚育史歸入個人史。

（十）家族史 1.雙親與兄弟姐妹及子女健康與疾病情況。2.有無遺傳病及其有關的疾病。3.家庭成員去世者，詢問死因及年齡。4.家族中傳染病的患病情況。【思考題】

病史采集的內容與方法有哪些? 附：各系統(tǒng)問診程序 1·呼吸系統(tǒng)問診

(1)主訴：最主要癥狀或體征及持續(xù)的時間。(2)有關現(xiàn)病史應詢問(注意癥狀出現(xiàn)先后順序)1)發(fā)病之前驅癥狀，有無受涼史或過度疲勞。2)急起或緩起。

3)發(fā)冷、發(fā)熱否，時間，有無規(guī)律，是否伴有盜汗、畏寒、寒戰(zhàn)等。

4)咳嗽否，咳嗽的性質與時間；有痰否，痰量顏色及英性質；咳嗽、吐痰與體位的關系如何。5)咯血否，血量多少、時間、顏色等。6)胸痛否，疼痛之部位、性質如何，與深呼吸、咳嗽以及體位的關系如何。

7)呼吸困難否，時間，吸氣性、呼氣性或混合性，其性質如何。

8)有無盜汗、厭食、失眠、消瘦、停經(jīng)或月經(jīng)量增多(女)：(3)既往史中應詢問 1)一般健康情況如何。

2)既往有無結核、肺炎、上呼吸道感染、寄生蟲感染、支氣管哮喘史以及其他呼吸道疾病的病史，兒時有無麻疹、水痘、急性支氣管炎、支氣管肺炎等病史。3)過敏史：有無食物、藥物過敏史。(4)有關個人史應詢問 1)一般生活條件。

2)從事何種職業(yè)，是否經(jīng)常接觸粉塵及刺激性化學藥物，防護設備如何，工作性質，是否經(jīng)常受寒、受濕。3)有何不良嗜好，如吸煙。

(5)有關家族史應問：家中是否有結核病患者，或患類似疾病者。2．循環(huán)系統(tǒng)問診(1)主訴。

(2)有關現(xiàn)病史應詢問(注意癥狀出現(xiàn)先后順序，并記下開始出現(xiàn)時間與發(fā)展過程)1)發(fā)病的情況。

2)有無游走性關節(jié)炎的癥狀；有無發(fā)熱、多汗、皮疹、皮下結節(jié)等情況；病前有己喝峽炎、急性腎炎等溶血性鏈球菌感染的病史。

3)有無呼吸困難，在什么樣的情況下發(fā)生：白天、夜間、突然發(fā)生、安靜時或勞動對；發(fā)生程度如何；持續(xù)時間；相伴有何其他癥狀；與體位的關系如何。

4)有無心悸，其程度如何，在什么樣的情況下發(fā)生(休息、走路、家務勞動、重勞動??)。

5)有無咳嗽，在什么樣的情況下發(fā)生；伴隨咳痰否，痰的性質；咯血否、血量如何。，6)有無水腫，由下肢開始或由面部開始，發(fā)展的順序及快慢怎樣，早上還是下午較重。’

7)心前區(qū)疼痛的部位、性質、放射部位及其與勞動和體位的關系、緩解或加重的因素。(3)既往史中應詢問

1)是否患過猩紅熱、丹毒、扁桃體炎、急性腎小球腎炎。2)是否經(jīng)常有上呼吸道感染、鼻竇炎、齲齒等。3)是否有急性關節(jié)炎等歷史。’(4)有關個人及婚姻史應詢問 1)一般生活條件。

2)從事何種職業(yè)，是否經(jīng)常受寒、受濕。

3)如曾有妊娠及生產(chǎn)，在妊娠及生產(chǎn)時癥狀有無加重。(5)有關家族史應詢問：家庭中有無類似疾病患者，有無糖尿病病史等。3．消化系統(tǒng)問診(1)主訴。

(2)有關現(xiàn)病史應詢問 1)食欲情況。

2)疼痛：包括部位、性質、特點、時間、放射部位，疼痛增加與減輕因素，與飲食 的關系及相伴有何種其他癥狀。3)惡心、嘔吐：情況、嘔吐時間、內容物。4)有無反酸、燒心、呃氣。

5)排便的情況(腹瀉、便秘)及糞便性狀(柏油樣、陶土樣)。6)有無咽下困難。

7)有無黃疸、皮膚瘙瘁、發(fā)熱、腹脹，尿的顏色。(3．)有關既往史應重點詢問：有無胃腸道疾病的歷史，有無肝、膽、胰腺方面的病史。是否患過傷寒、急性傳染性肝炎、血吸蟲病。

(4)有關個人史應詢問 1)飲食種類及飲食習慣。2)有何不良嗜好(如煙、酒)。3)勞動條件，是否常接觸鉛、汞。4)如系女患者，應詢問末次月經(jīng)。4．血液系統(tǒng)問診(1)主訴。

(2)有關現(xiàn)病史應詢問

1)有無全身軟弱、嗜睡、頭痛、頭暈、耳嗚、暈厥或局部骨骼疼痛等情況。2)有無心悸、呼吸困難。

3)有無食欲不振、消化不良、腹瀉、便秘、舌的燒灼感、吞咽困難。

4)有無出血傾向(包括皮膚、黏膜、陰道、消化道、泌尿道、呼吸道)。

5)有無發(fā)熱、口咽部感染。(3)既往史應重點詢問

1)有無較長期、較大量失血的病史。2)有無腸道功能長期障礙的病史。3)有無寄生蟲病的病史。4)過去有無溶血的病史。(4)有關個人史應詢問

1)生活條件：尤其是營養(yǎng)情況、飲食習慣更屬重要。2)勞動條件：有無與鉛、砷、苯、x射線、放射物常接觸的歷史。

(5)有關家族史應詢問：家族中是否有類似患者。5．泌尿系統(tǒng)問診(1)主訴。(2)有關現(xiàn)病史應詢問

1)一般癥狀如全身不適、無力、發(fā)熱。2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭昏、頭痛、視力障礙等。

3)消化系統(tǒng)癥狀如消化不良、食欲不振、惡心、嘔吐等。4)疼痛：包括部位、性質、特點、時間、放射部位、疼痛增加與減輕的因素，與體位的關系及伴有何種其他癥狀。5)水腫：先發(fā)生的部位、程度。

6)尿路癥狀：尿頻、尿痛、排尿困難、血尿、膿尿、小便失禁、尿量改變。(3)既往史中應詢問

1)有無前驅或伴發(fā)的疾病，如上呼吸道感染等。2)是否有耳、鼻、咽、鼻竇等處慢性病灶存在。3)是否有腎炎、結核、子癇等病史。(4)個人史中應詢問

1)是否有鉛、汞中毒之可能。

2)患者的生活條件、工作性質、居住地的氣候條件等。

第二篇：病史采集評分標準

問診內容（10分）

（一）現(xiàn)病史。（8分）1.主訴詢問。（4分）1）病因、誘因（1分）2）主要癥狀的特點（1分）3）伴隨癥狀（1分）

4）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況（1分）2.與疾病鑒別診斷有關的陽性或陰性表現(xiàn)的詢問。（2分）3.診療經(jīng)過。（2分）

（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？結果如何？（1分）（2）用過何種藥物及其他治療？效果如何？（1分）二）相關病史（2分）1.既往病史（1分）

2.個人史、月經(jīng)史、家族史等。（1分）問診技巧（2分）

1.條理性差，不能抓住重點。（-1分）2.沒有圍繞主訴詢問。（-0.5分）3.問診語言不恰當。（-0.5分）

第三篇：病史采集模擬題

前 言

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關于實踐技能考試第三站考官提問環(huán)節(jié)的內容是醫(yī)學教育網(wǎng)今年新增的一個內容，是為了讓大家在考試前能夠了解一下在第三站的考核中也就是關于病史采集和病例分析等方面的內容。根據(jù)以往一些學員的反映，在這個環(huán)節(jié)，很多人不知道現(xiàn)場到底是什么感覺，往年的考試也沒有機會進去看，尤其是第一次參加考試的學員。所以，為了讓今年第一次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的學員能夠身臨其境的去體會一下，在現(xiàn)場考官提問的時候的感覺，醫(yī)學教育網(wǎng)在今年新增了這樣一個版塊。希望我們的準備能夠對大家熟悉這個環(huán)節(jié)有所幫助。這些內容并非是押題，我們僅僅是為了提供一個示范，讓大家體會一下現(xiàn)場大概是怎樣一個感覺。在聽這部分內容的時候，大家要切身的去體會一下作為一個考生去面對考官時的感覺，從而去減少大家在真實考試時的緊張，避免因為緊張而造成的不必要的丟分，這是我們的初衷。

第一題

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1.病史采集：牙松動

考題：

患者，男性，58歲，牙齦出血多年，之后牙齒松動，近半年影響咀嚼。

考官：針對上面的病例，你如何進行病史采集？

考生：首先根據(jù)患者主訴詢問牙齒松動的時間、發(fā)病誘因；然后詢問病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。針對病人的情況詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療，療效如何。最后詢問病人是否有藥物過敏史。與該病有關的其他病史既往是否牙齦出血，牙齦腫痛等病史。

考官：還有嗎？

考生：還有伴隨癥狀，比如有沒有牙齦腫脹或溢膿等情況，這樣可以利于鑒別診斷。

考官：你認為患者目前牙松動的誘因可能是什么？

考生：由于患者自述牙齦出血多年，我感覺可能是慢性牙周炎引起的牙松動。

相關知識點：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松動。

牙松動病史采集要點：

1.松動的時間（病程），起病誘因。

2.松動的幅度。

3.松動的伴隨癥狀是否有牙齦出血、口臭等。

4.治療反應是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

5.相關病史患者是否處于妊娠期、月經(jīng)期及長期口服激素類避孕藥，是否有創(chuàng)傷史、手術史。

2.病例分析

考題：

患者，女，52歲，家庭婦女

主訴：刷牙時牙齦出血一年余。

現(xiàn)病史：一年來刷牙時牙齦出血，咬東西時染有血跡，口臭。曾口服“甲硝唑”、“維生索C”等，牙齦出血未見改善。

既往史：曾存牙齦經(jīng)常性出血，口服“維生素C”可減輕。

否認全身性疾病、出血性疾病、傳染及藥物過敏史。

檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失，質地松軟。牙石（+++），齦溝3mm，BOP（+），無附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動。

x光片：未見牙槽骨吸收。

考官：針對這個患者的病例做出相應分析。

考生：根據(jù)病例，診斷是慢性齦炎。

診斷依據(jù)是患者刷牙時牙齦出斑，咬東西時染有血跡，口臭；全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅；齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失；質地松軟；齦溝3mm；BOP（+）；齦溝液增多；牙石（+++），無附著喪失，牙齒不松動；X光片：未見牙槽骨吸收。

治療計劃是行齦上潔治術，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；齦袋用雙氧水沖洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會患者正確刷牙方法，定期復查。

考官：為什么不是血液病引起的牙齦出血？

考生：血液病引起的牙齦出血是自發(fā)性出血、牙齦蒼白腫脹，與病例不符。

【得分與失分要點】

1.在診斷方面錯誤很少。

2.診斷依據(jù)的答題中失分，主要原因是未回答無附著喪失，齦液增多，牙齒不松動等與早期牙周炎癥狀的鑒別點。

3.在答鑒別診斷時，失分原因一方面是概念不清，另一方面是沒掌握鑒別要點和鑒別要點不全。鑒別診斷（表）

第二題

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1.病史采集：牙齦出血

考題：

女，28歲，牙齦出血2年。

考官：你在門診接診到了這樣的病人，你要如何采集病例？

考生：要詢問患者出血的原因，比如詢問是自發(fā)性出血、刷牙時出血還是咬過硬食物時候出血等；詢問病人是否處于妊娠期；有沒有血液病及肝脾功能情況，如白血病、慢性肝炎等；詢問病人是否有心血管疾病，因為長期服用抗凝藥物也可能引起牙齦出血；最后要詢問病人是否進行過治療、效果如何以及個人口腔衛(wèi)生的情況

相關知識點

l.出血的誘因 詢問出血與刷牙、進食硬食物、食物嵌塞、吸吮等的關系。

2.出血持續(xù)的時間，能否自行停止。

3.妊娠史及全身健康狀況 如有無血液病及肝脾功能情況等。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、骨髓再生障礙、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、慢性肝炎及肝硬化、脾功能亢進、高血壓等。

4.是否有長期服用抗凝血藥物史 某些心血管疾病如心肌梗死或腦血管栓塞患者，如果長期服用抗凝血藥物，易發(fā)生牙齦出血。

5.治療反應 是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

6.口腔衛(wèi)生習慣。

2.病例分析

考題：

患者，女，42歲，教師

主訴：下前牙牙齦出血、流膿1周余。

現(xiàn)病史：半年前下前牙牙齦出血且流膿，口腔有異昧，咬食物無力。曾經(jīng)口服“甲硝唑”好轉，近1周又發(fā)作。

既往史：多年來刷牙有牙齦出血。

有高血壓病史，否認出血性疾病、傳染病及藥物過敏史。

檢查：33～43牙列不齊，牙齦紅腫，牙石（++），BOP（+），牙周袋深約6～7mm，內有膿液，探之根面粗糙有牙石。

11、21松動Ⅱ°且有早接觸，12、22松動Ⅰ°。

X片示：12～22牙槽骨水平吸收至根尖l/3處，牙周膜間隙增寬，硬板消失；

33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2處。

考官：針對病例，從診斷、依據(jù)和治療方面分析下這個病人的疾病。

考生：我的診斷是33～43慢性牙周炎；33～43牙周膿腫。

診斷依據(jù)：牙齦出血、流膿；患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙齒松動；探診出血，有膿性分泌物。

治療原則：首先進行徹底的齦上潔治，齦下刮治，牙周袋沖洗上藥；其次進行松牙固定；1個月后再酌情進行翻瓣術；口腔衛(wèi)生宣教，術后定期復查。

考官：在診斷時考慮到X線片的改變，這是很重要的診斷依據(jù)。

【病例得分與失分要點】

1.在診斷方面的錯誤是遺漏了牙位的書寫以及33～43牙周膿腫的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中不夠全面，如忘記答病史和X線片改變。

3.在答治療原則方面忽略了松牙固定，口腔衛(wèi)生宣教，術后定期復查。

4.齦上潔治，齦下刮治的步驟寫的太多且重復，影響了答另一題的時間。

第三題

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1.病史采集：黏膜潰瘍

考題：

女,26,舌側邊緣潰瘍5天

考官：針對病例進行病史采集？

考生：我會詢問病人有沒有發(fā)熱等伴隨癥狀；潰瘍開始的時間、可能的誘因、有沒有規(guī)律性；有沒有加劇減輕的情況存在；以及病人最近的一般情況如何，如精神、食欲睡眠等；最后詢問相關的病史，妊娠史、流行病史、藥物過敏史、創(chuàng)傷、手術、流產(chǎn)史等。

相關知識點：

1.發(fā)生的過程及特點起病緩急和患病時間（病程），起病誘因，發(fā)作規(guī)律，加劇減輕的因素、部位，潰瘍的臨床表現(xiàn)。

2.伴隨癥狀是否有發(fā)熱、淋巴結腫大、單純皰疹等。

3.治療反應特別注意藥物過敏及療效，是含用過免疫抑制劑。

4.患病以來的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況。

5.相關病史妊娠史、接觸史、流行病史（如疑有傳染病）；藥物應用史、過敏史；創(chuàng)傷、手術、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結核病、結締組織病史等。

2.病例分析

考題：

病例摘要

患者，男，62歲。

主訴：前牙及左下后牙缺失4年，要求修復。

現(xiàn)病史：4年前行松動牙拔除，要求修復缺失牙。

檢查：缺失，拔牙創(chuàng)愈合良好，缺牙區(qū)牙槽嵴條件尚可。余留無牙松無叩痛，近中舌側傾斜，因缺牙時間過長，伸長，缺牙區(qū)間距為3～4mm左右，右側上下頜天然牙重度磨耗。

考官：首先做出診斷，本病例若采用可摘局部修復，對于缺牙區(qū)人工牙可采用何種設計?

考生：診斷是：下頜牙列缺損，Kennedy第三類第二亞類；本病例若采用可摘局部修復，由于對頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬 面設計，以承受較大的力。

考官：作為基牙時，應作如何設計比較理想?

考生：制作義齒，作為基牙時，近中舌側傾斜，使用環(huán)形卡環(huán)作為固位體較理想。

【病例得分與失分要點】

1.診斷Kennedy分類錯誤，并未答出下頜牙列缺損的診斷。

2.分析與治療設計失分原因：

（1）沒掌握環(huán)形卡環(huán)的適用條件。

（2）沒有考慮對頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬面設計。

第四題

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1.病史采集：牙痛

考題：

右上后牙間斷性疼痛5天。

考官：你在門診碰到這樣的病人，你第一感覺是什么疾病？

考生：患者最可能是牙髓的炎癥。

考官：那你會如何進行病史采集？

考生：根據(jù)主訴的內容詢問患者疼痛的性質如何，是劇烈的疼痛還是隱痛，有無冷、熱刺激疼痛，患牙疼痛在什么情況下疼痛加重或緩解，有無夜間疼痛，或夜間疼痛較白天疼痛劇烈，疼痛呈局部還是呈放射性，患者能否知道哪個牙齒疼痛，以及患牙有無自發(fā)性疼痛史；然后詢問診療經(jīng)過，疼痛以來是否做過治療，做過何治療，是否用過藥物，用過何種藥物，治療效果如何等。

相關知識點：

牙痛包括疼痛的發(fā)作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或減輕疼痛的因素及治療對疼痛的影響。

1.疼痛的發(fā)作方式包括自發(fā)痛和激發(fā)痛。自發(fā)痛是指患牙在未受到外界刺激而發(fā)生疼痛，受到某種外界刺激而發(fā)生的疼痛為激發(fā)痛。

2.疼痛的性質包括疼痛呈持續(xù)性和間斷性（陣發(fā)性），疼痛是跳痛、銳痛、灼痛、脹痛、鈍痛、隱痛及不適。

3.牙痛的部位疼痛部位明確還是疼痛部位不確定，還是疼痛向頭部、面部放射等。

4.加重或減輕牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或減輕。急性牙髓炎有夜間疼痛或夜間疼痛加重的特點，冷熱刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化膿期或部分牙髓有壞死時可出現(xiàn)熱刺激激發(fā)疼痛，但冷刺激可緩解疼痛。

2.病例分析

考題：

患者，男，30歲，工人。

主訴：上前牙外傷后牙齒變短半小時。

現(xiàn)病史：半小時前騎自行車部不慎摔到，面部先著地，嘴唇先著地，發(fā)現(xiàn)牙齒變短，但不松動。

既往史：否認全身系統(tǒng)性疾病、傳染病及其他特殊病史及藥物過敏史。

檢查：11牙齦紅腫，齦溝滲血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松動（±）。上唇黏膜紅腫，約有1cm長的裂口，滲血。

X片示：11根尖周膜間隙消失，未見根折。

考官：分析此病例，說明你的診斷、診斷依據(jù)及治療方法。

考生：診斷是11嵌入性脫位。

診斷依據(jù)是患牙有外傷史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松動不明顯。X線片示11根尖周膜間隙消失等；上唇黏膜紅腫，約有1mm長的裂口。

治療原則是局麻下復位、固定；局麻下行上唇挫裂傷縫合；觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療。

考官：還有嗎？

考生：診斷還有上唇挫裂傷

【病例得分與失分要點】

1.正確診斷是11嵌入性脫位。但是多數(shù)診斷為11牙錯位、11牙移位、ll牙半脫位，都是錯誤的；有的診斷為11牙嵌入，不完整；也有的忘記了上唇挫裂傷的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中，有的忘記回答上唇挫裂傷的依據(jù)。

3.在答治療原則方面失分多，主要是未回答觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療和進行縫合上唇挫裂傷。

第五題

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1.病史采集

考題：

患者，男性，20歲。上、下頜牙齦均有明顯紅腫就診。因癲癎病史服用苯妥英鈉類藥物10余年。

考官：憑直覺說明下可能的診斷。

考生：本例患者最可能是藥物性牙齦增生

考官：為什么不是慢性增生性齦炎？

考生：因為有明顯的服藥史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根據(jù)主訴詢問口腔衛(wèi)生狀況；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時間；全身狀況。其次詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療、療效如何。最后詢問相關病史青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術史等。

相關知識點：

口腔衛(wèi)生；牙齒治療史；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時間；全身狀況如：青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術史等；家族史。

2.病例分析

考生進入考場，老師端坐；示意抽簽??

考生抽簽

考題（文字顯示）：

患者，男性，23歲，學生。

主訴：有下后牙區(qū)腫脹疼痛3天。

現(xiàn)病史：3天前患者外出游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，未做處理，近2日癥狀加重，影響進食，自覺口腔有異味，體溫38度。

既往史：曾有右下后牙區(qū)腫脹疼痛；否認全身系統(tǒng)性疾病。

檢查：47咬合面齲洞，探（-），叩（-），不松動。遠中牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側移行溝黏膜紅腫，無波動感。

48未見萌出，可探及牙體，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。

9血常規(guī)：白細胞12.1×l0／L，中性粒細胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本質，根尖周骨質未見異常。

考官：說明下你的診斷。

考生：診斷有兩個，一個是48冠周炎；另一個是47咬合面淺齲。

考官：依據(jù)是什么？

考生：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，近日癥狀加重，影響進食，口腔異味，發(fā)熱；48未見萌出，可探及牙面，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。牙齦飽滿，紅

9腫，觸痛明顯。頰側前庭溝黏膜紅腫；查血常規(guī)白細胞12.1×10／L，中性粒細胞85%；X線片48水平位阻生。與47根尖周炎鑒別：47探叩診陰性，X線片示無根尖周骨質暗影病變。

治療原則：48局部沖洗治療；全身抗感染治療；48拔除術（消炎后拔除）；47充填術。

考官：還有嗎？

考生：沒有了

考官：下一個。

【病例得分與失分要點】

1.關于診斷的失分要點：在答題時診斷錯誤：如誤診為右下7根尖周炎。

2.關于診斷依據(jù)的失分要點

（1）在答題時回答問題注意條理性；應按照病史、癥狀、檢查等方面逐一回答。比如：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，癥狀加熏，影響進食，口腔異味，發(fā)熱病史。

（2）重要檢查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量膿性分泌物流出。牙齦紅腫，觸痛明顯等。全身癥狀有的考生易忽略。X線片48水平位阻生情況不應遺漏。

3.關于鑒別診斷的失分要點：

病變混淆：48冠周炎是牙冠周圍軟組織的炎癥，有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。47探叩診陰性，x線片僅見48阻生，而47齲壞未見根尖周炎的表現(xiàn)。

4.關于治療設計的答題失分要點

治療設計應是治療計劃的體現(xiàn)，局部沖洗治療是重要治療原則。不該忽視全身抗感染治療以及炎癥控制后的阻生拔除術和相鄰牙病灶的充填術、根管治療等根除治療。

第六題

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1.病史采集：瘺管

考題：

患者：30歲，自覺右下牙齦泡狀隆起且有液體流出，伴口腔異味。

考官：針對題目中的病人，應當如何采集病例

考生：要詢問患者所描述的隆起所發(fā)生的時間；流出液體的性質；詢問患者有沒有牙痛史、牙髓病史、反復腫痛史等病史；有沒有牙松動、流血等癥狀；還要詢問患者的全身狀況如何，比如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；最后詢問患者是否作過診治，如果作過診治，還要詢問診治的過程。

考官：還有嗎？

考生：還要詢問患者有沒有家族史？

相關知識點：

1.關于竇道和瘺管 詳細詢問患者竇道和瘺管發(fā)生的時間；有無液體流出；如有液體流出，流出液為何種性質（膿液、血性、清亮液體、黏液等）。

2.竇道和瘺管發(fā)生前有無牙痛史、牙髓病史、反復腫痛史、牙髓治療史以及有無外傷手術史。

3.有無牙浮起、松動、移位、流血、流膿等癥狀。

4.對于發(fā)生于頸部及腮腺區(qū)的竇道和瘺管，要仔細詢問有無局部腫塊史，腫塊變化情況（有無增大或減小史），有無疼痛。

5.全身情況 是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲不振等全身伴隨癥狀及輕重程度，發(fā)病以來全身的一般情況：食欲、睡眠、尿便情況等。

6.診治經(jīng)過 是否作過診治、何處診治以及診治經(jīng)過，是否應用藥物治療及藥物治療效果，具體藥物名稱、劑量。

7.相關病史 傳染病史、手術史、放療史、化療史、過敏史等，如考慮為先天性竇道或瘺管，尚需詢問家族史。

2.病例分析

考題：

患者，女，20歲，大學生。

主訴：上前牙牙縫發(fā)黑3月余。

現(xiàn)病史：3個月前突然發(fā)現(xiàn)上前牙牙縫為黃褐色，但無明顯不適。近日見牙縫變?yōu)楹谏⑶胰澄铮詿o疼痛癥狀，要求治療。

既往史：初中曾補過后面大牙。否認有全身系統(tǒng)性疾病。

DPM

檢查：11釉質缺損，色黑，探診質軟，探診（-），冷試（-）。12鄰面深褐色，O探有粗糙感而且探針能鉤住，探診（-），冷試（-）。46銀汞充填物邊緣不密合，探針可探入洞緣.冷試（-）。

患牙牙齦均無紅腫，無竇道，均未探及牙周袋，均無叩痛和松動。

X線片示：11遠中鄰面釉質有透射區(qū)。12近中鄰面釉質有透射區(qū)。46咬合面充填物周圍有透射區(qū)，未達髓角，根尖未見明顯異常。

考官：根據(jù)你抽到的病例做出診斷？

DPM

考生：診斷有兩個：11遠中鄰腭面淺齲（或11淺齲）；12近中鄰面淺齲（或12鄰面淺齲）46咬合面繼發(fā)齲

考官：說下診斷依據(jù)和治療計劃。

考生：診斷依據(jù)：

11、12齲損僅限于釉質層故患者無自覺癥狀；

11、12鄰面均有典型的色、形、質改變，已形成齲洞；X片示11遠中鄰面、12近中鄰面釉質有透射區(qū)；46充填物邊緣不密合，可探入洞緣；x片示46阻射物周圍有透射區(qū)。

治療原則：

11、12充填術或11、12分別制備Ⅲ類洞光敏樹脂充填并使充填體獨立；46重新充填；或46去原充填物，去齲備洞永久充填。

【病例得分與失允要點】

1.在診斷方面不易得滿分，主要是容易遺漏11或12和46的診斷，尤其是遺漏46的

診斷。

2.診斷依據(jù)中容易失分的原兇，主要是遺漏了x片顯示的結果。

3.在鑒別診斷中失分最多。如：和中齲、深齲鑒別；需鑒別的疾病病種回答不全；需鑒別疾病的內容相互混淆或沒有明顯的鑒別點。

4.治療原則比較容易得滿分，僅答治療原則即可。但是有的將酸蝕、粘接修復步驟敘述得太詳細，影響答題速度；也有少數(shù)忘記答46的治療原則。

5.鑒別診斷：與釉質鈣化不全、釉質發(fā)育不全、氟牙癥鑒別

第七題

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1.病史采集：修復后疼痛

考題：

患者，男性，27歲。左下后牙齲齒充填治療后疼痛前來就診。

考官：你準備從幾個方面進行病史采集？

考生：需要詢問患者疼痛的性質；疼痛出現(xiàn)的時間和持續(xù)時間；疼痛部位的確定及放散的范圍；疼痛的激惹因素；調查患者疼痛史與治療的關系。主要是需要詳細詢問患者的治療過程，如什么時候治療、基于何種診斷治療、治療所用材料等，都要詳細詢問。最后作出相應治療。

相關知識點：

1.繼發(fā)齲 齲病治療中未去凈腐質，充填后病變繼續(xù)發(fā)展形成繼發(fā)齲；充填時充填不實，留有縫隙可發(fā)展為繼發(fā)齲；充填物折斷或鄰接關系恢復不良可形成繼發(fā)齲。形成繼發(fā)齲后可有冷、熱刺激敏感癥狀，可有自發(fā)性疼痛、夜間痛、溫度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的癥狀；病變繼續(xù)發(fā)展成急性或慢性根尖周炎，出現(xiàn)咬合痛或咬合不適、竇道形成、患牙腫脹、松動、疼痛劇烈等。

2.牙本質過敏 在備洞中過多地磨除牙體組織使牙本質外露未充填或深齲充填時未作墊底或墊底不當?shù)龋涮詈罂捎欣洹岽碳ぬ弁础⒁в参飼r疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎 備洞鉆磨中未采用降溫措施、未間斷鉆磨，熱刺激對牙髓產(chǎn)生損傷；操作不謹慎而意外穿髓，這些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓壞死、急性或慢性根尖周炎，從而出現(xiàn)疼痛。

4.牙齦乳頭炎 因充填時鄰面留有懸突或鄰接關系不良造成的食物嵌塞對牙齦乳頭造成刺激，出現(xiàn)牙齦乳頭充血、探痛，有自發(fā)性持續(xù)性脹痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.創(chuàng)傷性潰瘍 操作時動作粗暴或牽拉或鉆磨時傷及軟組織可造成創(chuàng)傷性潰瘍。再有銳利的邊緣未磨除或修復后咬合關系不佳出現(xiàn)咬頰或咬舌，出現(xiàn)創(chuàng)傷性潰瘍，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛。

6.創(chuàng)傷性根周膜炎（咬合創(chuàng)傷）在充填修復后充填物或修復體過高，在咬合時可造成創(chuàng)傷性力量，長時間可造成根周膜的創(chuàng)傷出現(xiàn)炎癥反應。可有自發(fā)性隱痛、咬合不適或疼痛，患牙可出現(xiàn)牙周袋及松動等。

2.病例分析

考題：

患者，女，31歲。

主訴：口腔反復潰瘍8年，近4天潰瘍復發(fā)，疼痛。

現(xiàn)病史：8年前口腔開始發(fā)生潰瘍，以后反復發(fā)作，間隔幾周至數(shù)月不等，發(fā)作1～2周。近2年發(fā)作頻繁，此起彼伏。曾用“維生素C”、“牛黃解毒片”等，效果不明顯，本次發(fā)作4天，舌尖小潰瘍，灼痛明顯，影響說話、進食，口內唾液黏稠，有輕度口臭。

檢查：體溫37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的潰瘍，橢圓形，略凹陷，周圍黏膜充血明顯，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

考官：結合病例做出你的分析。

考生：我診斷這個病是復發(fā)性口腔潰瘍。

診斷依據(jù)是：口腔潰瘍反復發(fā)作的病史；潰瘍發(fā)作有自限性；本次發(fā)作潰瘍數(shù)目單一，發(fā)作部位為非角化黏膜；潰瘍略凹陷，周圍有充血紅暈，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

治療：局部消炎、止痛，使用促進愈合的藥物；補充維生素和微量元素；內科診治胃腸道疾病；全身免疫調節(jié)治療，免役增強劑：轉移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你說診斷是復發(fā)性口腔潰瘍，為什么不是皰疹性口炎？

考生：皰疹性口炎有全身癥狀，病毒感染，與病例不符。

相關知識點：

由于復發(fā)性口腔潰瘍沒有特異性的實驗室檢查指標和病理檢查依據(jù)，所以對復發(fā)性口腔潰瘍患者的診斷主要以病史特點（復發(fā)性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據(jù)，一般不需要做實驗室檢查及活檢。但做血液常規(guī)檢查，對及時發(fā)現(xiàn)與復發(fā)性潰瘍關聯(lián)的患者營養(yǎng)不良、血液疾病或潛在的消化道疾病有積極意義。對大而深、病程長的潰瘍，應警惕癌性潰瘍的可能，必要時可以做活檢明確診斷。

最常見的是輕型，潰瘍?yōu)閳A形或橢圓形，數(shù)目一般較少亦較表淺，故不留瘢痕，若有感染則潰瘍擴大且加深，但這種情況少見。重型往往有輕型的病史，對為1～2個大而深的潰瘍或同時有1～2個較小的潰瘍。病程較長，療效差。皰疹樣口瘡，潰瘍小而數(shù)目多，散在分布呈口炎形式。周圍黏膜充血，這與皰疹性口炎常難以區(qū)別。以上三種類型，不僅因潰瘍的數(shù)目的多少、大小、部位和深淺等不同，其發(fā)展過程亦不盡相同，故需對該病有較全面的分析。

第四篇：病史采集小結

發(fā)病誘因：

呼吸系統(tǒng)：勞累、受涼、淋雨、感染 循環(huán)系統(tǒng)：情緒激動、用力排便、飲酒

胸痛頭疼：外傷、勞累、情緒激動、服用藥物、感染

消化系統(tǒng)：有無飲食不當、受涼、飲酒、藥物、刺激性食物、精神因素

受傷情況：受傷過程、具體部位、程度。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時間、發(fā)作情況。

癥狀：（9個）

部位、性質、強度、程度、色、量、味、類型、時間、次數(shù)、加重緩解因素

伴隨癥狀：（至少4個）

能和采集癥狀共同出現(xiàn)的癥狀，或相關系統(tǒng)相關疾病

與該病有關的其他病史：

一、1、有無藥物過敏史。

2、其他疾病的診治情況。

2、小兒：預防接種史；幼兒：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預防接種史、父母血型。

嬰兒：母親孕期情況，胎齡(足月或早產(chǎn))；出生史：第幾胎第幾產(chǎn)，分婉方式，出生體重，有無窒息。

3、女性：月經(jīng)生育史、婚育及性生活史

4、有無煙酒嗜好

5、遺傳病：家族史（腫瘤、高血壓、相關疾病

二、有無引起該癥狀的相關病史：

三、與該癥狀相關聯(lián)的疾病史：

呼吸系統(tǒng)：心臟病史、傳染病接觸史、學習工作環(huán)境如何（居住及工作環(huán)境、職業(yè)特點及生活習慣）

帶血加肝腎疾病史

循環(huán)系統(tǒng)：有無糖尿病、甲亢、血脂異常史

癥狀匯總：

1、發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)。

2、咽痛：性質、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關系）。

3、淋巴結腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進行性腫大、其他部位淋巴結有無腫大。

4、紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關系，其他部

位 有無類似情況。

4、皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。

5、頭痛：具體部位：性質、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素。

6、胸痛：具體部位：性質、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。

7、腹痛：性質、程度、有無規(guī)律性、有無放射及轉移、加重或緩解因素。腹痛與停止排氣排便的關系。（與進食的關系）

8、大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

9、關節(jié)痛：進展情況、持續(xù)時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。

10、咳嗽：性質、音色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律、加重或緩解因素。

11、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味。

12、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量。

咯血：發(fā)作的頻率、形狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關，是否與季節(jié)有關

本次咯血的情況：起病急緩、咯血的性狀和量。

呼吸困難：發(fā)病的緩急、是吸氣性的還是呼氣性的，與體位活動的關系，有無夜間陣發(fā)性，加重或緩解因素，與胸悶的的程度。

13、呼吸困難（氣短）：出現(xiàn)的時間、程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素。

14、心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時間、發(fā)作時間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素。

15、水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素。

16、嘔吐：發(fā)生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進食的關系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素。

17、嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物。

18、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重。血中是否混有黏液、膿液。糞便。

19、腹瀉：發(fā)作時每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間。20、排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況。

21、黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進展情況、有無尿黃、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、糞便性狀。

鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。

22、面色蒼白：如何發(fā)現(xiàn)，有無慢性失血（如月經(jīng)過多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急緩，有無頭暈、心季，能否勝任平時的工作。

24、血壓下降情況：有無神志改變，排尿情況，尿量。

25、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關。

26、煩渴、多飲、尿量增多：每日飲水量、排尿頻率，每次尿量及一天尿量，有無晝夜差異。

27、煩躁、易怒情況。

28、無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時間、發(fā)作情況。

輸血原因及輸血量（一般10-20ML）：有無突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發(fā)紺、寒戰(zhàn)高熱等。

尿量、尿色變化。

發(fā)病因素：血型是否相符、采血日期、儲存情況等。

29、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿。

30、血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。

31、尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別。

多尿：每日排尿次數(shù)、量、顏色。是尿量增加先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否使用利尿劑。

32、尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)。

33、尿急：程度、有無尿失禁。

34、尿痛：部位、性質、程度、出現(xiàn)時間。

35、眩暈：發(fā)作時間、頻率、性質、及持續(xù)時間、加重或緩解因素。

耳鳴：低音調還是高音調，雙側還是單側，于頭暈的關系。

36、驚厥：持續(xù)時間、發(fā)作時間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

發(fā)熱與驚厥的關系：驚厥出現(xiàn)的時間，驚厥發(fā)作時的體溫，發(fā)作后的精神狀態(tài)。

37、癲癇發(fā)作：有無前驅癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應

38、癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等。

39、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化。

意識障礙：發(fā)生的時間、程度、持續(xù)時間及其 演變過程。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。（浴室通風情況、周圍有無嘔吐物及其形狀）

病史采集：

誘因：有無受涼、勞累、淋雨。

發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)、伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無頭痛和肌肉酸痛。

與該病相關的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、工作性質及環(huán)境、有無煙酒嗜好。

淋巴結腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進行性腫大、其他部位淋巴結有無腫大。

誘因：有無外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學試劑

紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關系，其他部位有無類似情況。

與該病相關的其他病史：有無心臟病、腎病和出血性疾病、風濕性疾病病史、有無皮膚病病史、如是女性加問月經(jīng)史及婚育史。

發(fā)病誘因：有無進食魚蝦雞蛋等異種蛋白食物和服用藥物、有無感染、有無蟲咬、受涼

皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。伴隨癥狀：有無腹痛、便血和尿血、骨關節(jié)痛、有無發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、近期月經(jīng)量增多、有無關節(jié)痛及其他部位骨骼疼痛。

與該病相關的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無出血性疾病、過敏性疾病及肝腎疾病病史、職業(yè)特點、有無出血性疾病家族史。

發(fā)病誘因：有無發(fā)熱、睡眠障礙、飲酒、頭痛：具體部位：性質、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無畏光、畏聲、惡心、嘔吐、有無偏癱、意識障礙、有無視力障礙。

與該病相關的其他病史：有無類似頭痛發(fā)作史、有無腦血管疾病、腦外傷史、有無精神疾病家族史。胸痛：具體部位：性質、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。伴隨癥狀：有無咯血、有無心悸、出汗或意識障礙、有無腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性質、程度、有無規(guī)律性、有無放射、加重或緩解因素、腹痛與停止排氣排便的關系。大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、有無頭暈、心悸、口渴。

與該病相關的其他病史：有無腹部手術史、有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉、炎性腸病、血栓、腫瘤病史。誘因：有無外傷、過度勞累、劇烈運動、有無呼吸道感染

關節(jié)痛：進展情況、持續(xù)時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無盜汗、乏力、有無其他關節(jié)腫痛、有無皮膚紅斑、有無晨僵。

與該病相關的其他病史：有無風濕性疾病病史、有無結核病史、有無與結核患者接觸史。

誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染、咳嗽：性質、音色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律、加重或緩解因素、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量

伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無肌肉酸痛、與該病相關的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無感染、情緒激動、過度勞累、有無接觸過敏原、有無上呼吸道感染。

呼吸困難：程度、是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無胸痛、有無心悸、暈厥、有無雙下肢水腫、有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血

與該病相關的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無勞累、劇烈運動、情緒激動、感染、有無飲濃茶、咖啡、以及服用藥物 心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時間、發(fā)作時間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難、有無頭暈、黑曚、暈厥、有無發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無怕熱

與該病相關的其他病史：有無高血壓、心臟病、貧血、甲亢、有無慢性腎病肝病肺部疾病、有無心臟病家族史、誘因：有無劇烈運動、勞累、精神緊張、上呼吸道感染。

水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無頭暈、頭痛、暈厥、有無心悸、胸悶、有無腹脹、尿量、尿色、與該病相關的其他病史：有無高血壓、有無肝病、腎病、營養(yǎng)不良、有無血脂異常、糖尿病史、有無冠心病家族史

誘因：有無飲食不當、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素

嘔吐：發(fā)生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進食的關系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素

嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重、腹瀉：發(fā)作時每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間 排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況

伴隨癥狀：有無反酸、燒心、有無發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹瀉、有無皮膚黃染、大便是否有便血等性狀。

與該病相關的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無胃炎、消化性潰瘍、肝膽疾病病史、有無腹部手術史、腹外疝手術史。

誘因：有無不潔飲食、服用特殊藥物、飲酒

黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進展情況、有無尿黃、大便陶土色、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、有無乏力、鼻出血、皮膚瘙癢

與該病相關的其他病史：家族中有無黃疸、貧血、肝病患者、有無腹部手術史、有無肝膽胰 膽道疾病

誘因：有無精神因素、有無勞累、服用藥物、生活不規(guī)律、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關

伴隨癥狀：有無易饑、多食、有無心悸、怕熱、多汗、有無大便次數(shù)增多、有無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、有無口渴、多飲、多尿、與該病相關的其他病史：有無貧血史、有無結核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史、甲亢、誘因：有無特殊藥物服用史、泌尿道器械檢查、上呼吸道感染、有無使用利尿劑、精神緊張、有無腰腹部外傷。無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿 血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別 尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù) 尿急：程度、有無尿失禁

尿痛：部位、性質、程度、出現(xiàn)時間、伴隨癥狀：有無心悸、呼吸困難、有無納差、腹脹、腹痛、發(fā)熱、有無腰痛、關節(jié)痛、有無水腫有無尿頻、尿急、尿痛。

與該病相關的其他病史：有無高血壓、結核病、腎炎、尿路結石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、是否接受縮血管藥物、甲狀腺疾病、有無輸血史。

誘因：有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷

眩暈：發(fā)作時間、頻率、性質、及持續(xù)時間、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無視物旋轉、有無心悸、發(fā)熱、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn) 與該病相關的其他病史：有無暈動病、、貧血、糖尿病、誘因：有無受涼、上呼吸道感染、癲癇發(fā)作時的環(huán)境因素和狀態(tài)

驚厥：持續(xù)時間、發(fā)作時間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)

癲癇發(fā)作：有無前驅癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應 癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等 伴隨癥狀：有無咳嗽、頭痛、嘔吐

與該病相關的其他病史：有無腦外傷、腦炎、腦膜炎病史、有無家族史、有無類似發(fā)作史

誘因：降糖藥物的使用情況、有無服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、有無飲食不當、有無過度運動、有無精神和行為異常、有無大量飲酒、有無藥物服用史、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化、伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、肢體活動障礙、大小便失禁、頭部受傷、呼吸困難、頸強直、與該病相關的其他病史：有無類似發(fā)作病史、有無腦動脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史、有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史、

第五篇：病史采集巧記憶

病史采集巧記憶+公式

一、現(xiàn)病史：包括以下5部分

1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 1）、病因、誘因 2）、主要癥狀的特點

3）、伴隨癥狀

4）、全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）

2、診療經(jīng)過 1）、是否到醫(yī)院看過？曾做過哪些檢查？ 2）、做過哪些治療，治療效果如何？

二、既往史（相關病史）

1、相關病史：既往有無吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等

2、藥物過敏史、手術史（一定要提及，每年的的評分標準都有此項）

三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分

四、圍繞主述來詢問

單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的。總之，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結果正確與否不作為評分的依據(jù)。只要采集的項目和內容不缺即可。

一、發(fā)熱

1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷？

2、主要癥狀特點：熱度？病程？性質（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時間？加重或緩解因素？

3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：

7、藥物過敏史、手術史

二、頭痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現(xiàn)時間？部位？范圍？性質？程度？持續(xù)時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關系）？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：

7、藥物過敏史、手術史

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三、胸痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質？（有無放射痛？）程度？持續(xù)時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？

6、相關疾病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好？

7、藥物過敏史、手術史

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四、腹痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質？范圍？發(fā)生時間（餐前？餐后？）和進食的關系？和體位關系？

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經(jīng)來潮？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似發(fā)作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史？

7、藥物過敏史、手術史

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五、關節(jié)痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質（是否游走性？有無紅腫熱痛、關節(jié)畸形？）程度？和天氣、活動的關系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似發(fā)作史？有無關節(jié)病史、關節(jié)外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？

7、藥物過敏史、有無關節(jié)手術史？

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六、水腫

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：水腫部位？發(fā)展快慢？進展速度？程度？性質（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經(jīng)期的關系？

3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史？

7、藥物過敏史、手術史

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七、呼吸困難

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進性？）程度？性質？（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時間的關系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無季節(jié)性發(fā)作過敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？

7、藥物過敏史及其他過敏史？

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八、咳嗽與咳痰

1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病？有無服血管緊張素轉換酶劑？

2、主要癥狀特點：咳嗽性質（干性？濕性？）程度？時間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時加劇？）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結核病等病史和吸煙史？

7、藥物過敏史

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九、咯血

1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要癥狀特點：咯血的性質（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有無結核病史及結核病人接觸史？個人工作史和吸煙史？

7、藥物過敏史

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十、惡心與嘔吐

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩（持續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進食的關系？

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識障礙？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 6相關病史：既往有無類似病史？既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統(tǒng)性疾病？有無高血壓和頭部外傷史？有無腹部手術史？有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥？末次月經(jīng)是否正常（注意早孕）？

7、有無服藥史及藥物過敏史？

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十一、嘔血

1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。

2、主要癥狀特點：嘔血的病程（初發(fā)？復發(fā)？）首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間？嘔血量、顏色、性狀？

3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液病？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？

7、有無藥物過敏史及消化道手術史？

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十二、便血

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：便血的初發(fā)復發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。

3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無劇烈嘔吐史？有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾病（肛瘺、內痔、直腸息肉）、血液病、心血管病？有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？

7、有無藥物過敏史及胃腸手術史？ ****************************************************************************

十三、腹瀉

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩？病程？性質（持續(xù)性？間歇性？復發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？

3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統(tǒng)疾病？有無服瀉藥史？流行病學史？

7、有無藥物過敏史及胃腸手術史？

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十四、黃疸

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。

3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠、大小便變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病？

7、藥物過敏史

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十五、消瘦

1、病因誘因：體質性消瘦、神經(jīng)內分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦

2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍？食欲變化（亢進、正常、減退？）

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠是否正常？

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾病？有無結核病、腫瘤等慢性消耗性疾病？

7、過去有無服用減肥藥？有無藥物過敏史？

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十六、心悸

1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥

2、主要癥狀特點：心悸病程、性質（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時間？緩解因素？進展性況？與體力活動關系？

3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥？有無煙酒嗜好？

7、藥物過敏史

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十七、驚厥

1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）

2、主要癥狀特點：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素？

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失？

4、全身狀態(tài)：

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、藥物過敏史

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十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）

1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內分泌與代謝障礙、心血管疾病

2、主要癥狀特點：發(fā)病急緩？昏迷前有無前驅癥狀？意識障礙的程度？過程（時輕時重？波動性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運動和肌張力如何？

3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。

4、全身狀態(tài)：

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關疾病：既往有無類似病史？有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾病？

7、有無藥物過敏史？有無煙酒嗜好？

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十九、少尿

1、病因誘因：腎前性、腎實質性、腎后性

2、主要癥狀特點：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？

3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術史？

7、藥物過敏史

****************************************************************************

二十、多尿

1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿

2、主要癥狀特點：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況？

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無結核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿病？

7、近期有無服用利尿劑？有無藥物過敏史？

**************************************************************************** 二

十一、血尿

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：小便的顏色、性質（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？

3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便情況？

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無尿路結石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？

7、藥物過敏史

**************************************************************************** 二

十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）

1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。

2、主要癥狀特征：起病緩急，進展速度？病程？血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。

3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀？

4、全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠、體重及大小便情況。

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過？曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無出血史貧血史和外傷史？有無高血壓、心血管系統(tǒng)疾病和慢性疾病史？有無急性感染和傳染病史？有無糖尿史？有無輸血史和特殊用藥史？

7、有無藥物過敏史？