第一篇：病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)及要求

病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)及要求

問診要點：(總分15分)

一、問診內(nèi)容(13分)１、現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)；２、相關(guān)病史(3分)；３、診療經(jīng)過(3分)

二、問診技巧(2分)１、條理性差、不能抓住重點-0.5分；２、沒有圍繞病情詢問-0.5分；３、問診語言不恰當(dāng)-0.5分；４、暗示性問診-0.5分。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 時間：準(zhǔn)備3分鐘，口述回答7分鐘

例一［簡要病史］

男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個月。

［疾病診斷］

梗阻性黃疸(胰頭癌)［要求］請你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容

［試題答案］

一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 2分

② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分

③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 1分

④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 1分 ⑤ 結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況1分

2、診療經(jīng)過(3分)

① 內(nèi)科、傳染科診療情況 2分

② 影像學(xué)診斷情況 1分(二)、相關(guān)病史(3分)

① 肝炎、肝硬變史 1分

② 膽道疾病史 1分

③ 藥物過敏史 1分

二、問診技巧

（一）條理性好、能抓住重點(1分)

（二）圍繞病情詢問(0.5分)

（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)

例二［簡要病史］

女性，56歲，左膝關(guān)節(jié)痛，反復(fù)發(fā)作，加重3年

［疾病診斷］

左膝骨關(guān)節(jié)炎

［試題答案］

一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

① 疼痛性質(zhì)，誘因，與活動、氣候變化的關(guān)系 2分

② 有無關(guān)節(jié)功能受限及程度 2分

③ 有無關(guān)節(jié)僵硬、局部紅腫、活動時伴響聲或磨擦感 1分

④ 是否伴有低燒盜汗，消瘦乏力等 1分

⑤ 結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況1分

2、診療經(jīng)過(3分)

① 影像學(xué)檢查和化驗檢查結(jié)果 1分

② 全身或局部用藥情況及效果 1分

③ 局部理療情況 1分(二)、相關(guān)病史(3分)

① 膝關(guān)節(jié)外傷史，手術(shù)史 1分

② 結(jié)核病史 1分

③ 風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史 1分

二、問診技巧

（一）條理性好、能抓住重點(1分)

（二）圍繞病情詢問(0.5分)

（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)

例三［簡要病史］

男性,8歲, 突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，伴右膝關(guān)節(jié)腫痛三天

［疾病診斷］

右膝化膿性關(guān)節(jié)炎

［試題答案］

一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

① 有無右膝外傷史 2分

② 發(fā)熱高度，有無其他部位感染性疾病 2分

③ 右膝關(guān)節(jié)疼痛程度，與關(guān)節(jié)姿勢和活動的關(guān)系 1分

④ 有無游走性關(guān)節(jié)疼痛 1分

⑤ 結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況1分

2、診療經(jīng)過(3分)

① 實驗室檢查情況：血常規(guī), 血培養(yǎng), 關(guān)節(jié)液檢查等 1分

② 影像學(xué)檢查：膝X線片 1分

③ 治療經(jīng)過，用藥及療效 1分(二)、相關(guān)病史(3分)

① 結(jié)核病及接觸史 1分

② 風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史 1分

③ 藥物過敏史 1分

二、問診技巧

（一）條理性好、能抓住重點(1分)

（二）圍繞病情詢問(0.5分)

（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)例三［簡要病史］

女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個月,陶土色大便10天

［疾病診斷］

梗阻性黃疸

［試題答案］

一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 2分

② 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 2分

③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 2分

④ 食欲，體重和睡眠情況 1分

2、診療經(jīng)過(3分)

① 內(nèi)科、傳染科診療情況 2分

② 影像學(xué)診斷情況 1分(二)、相關(guān)病史(3分)

① 肝膽系統(tǒng)疾病史 1分

② 胃十二指腸病史 1分

③ 藥物過敏史 1分

備注：手術(shù)證實：壺腹周圍癌

二、問診技巧

（一）條理性好、能抓住重點(1分)

（二）圍繞病情詢問(0.5分)

（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)

例四［簡要病史］

女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。

［疾病診斷］

膽總管結(jié)石并發(fā)感染

［試題答案］

一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

① 腹痛發(fā)作情況(部位，性質(zhì)是否向右肩部放射)2分

② 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 2分

③ 發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn)1分

④ 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 1分

⑤ 結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況1分

2、診療經(jīng)過(3分)

① 急診診治情況 1分

② 血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果 1分

③ 影像學(xué)診斷情況 1分(二)、相關(guān)病史(3分)

① 肝膽系統(tǒng)疾病史 1分

② 有無上腹部手術(shù)史 1分

③ 藥物過敏史 1分

二、問診技巧

（一）條理性好、能抓住重點(1分)

（二）圍繞病情詢問(0.5分)

（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)

例五［簡要病史］

男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時

［疾病診斷］

急性胰腺炎

［試題答案］

一、問診內(nèi)容(一)、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

① 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 2分

② 有無進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 2分

③ 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 2分

④ 二便情況 1分

2、診療經(jīng)過(3分)

① 內(nèi)科診治過程 1分

② 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 1分

③ 影像學(xué)診斷情況 1分(二)、相關(guān)病史(3分)

① 膽道系統(tǒng)疾患史 1分

② 胃炎和潰瘍病史 1分

③ 酒精性肝病史及藥物過敏史 1分

二、問診技巧

（一）條理性好、能抓住重點(1分)

（二）圍繞病情詢問(0.5分)

（三）問診語言恰當(dāng)(0.5分)

試題舉例

1.女性，42歲，心悸胸悶陣作3年，加重1天。2.男性，60歲，肢體關(guān)節(jié)疼痛半年。

3.男性，50歲，頭暈反復(fù)發(fā)作5年，左側(cè)肢體無力1天。4.女性，18歲，經(jīng)血淋漓不盡15天。5.男性，17歲，咳嗽、咳痰3天。

6.男性，68歲，頭暈、心悸12年，加重3月。7.男性，18歲，胃脘部疼痛1天。8.男性，45歲，多食、消瘦、多尿1個月。9.女性，18歲，發(fā)熱伴鼻塞、流涕2天。10.女性，43歲，胸悶、胸痛半個月，加重2天。

11.女性，75歲，咳嗽、咳痰、氣喘反復(fù)發(fā)作20年，加重2天。12.女性，43歲，嘔吐咖啡色物1天。13.男性，30歲，腹痛腹瀉2天。

14.男性，60歲，半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀6個月。15.女性，25歲，眼瞼顏面浮腫反復(fù)發(fā)作2年，加重1周。

第二篇：病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)

問診內(nèi)容（10分）

（一）現(xiàn)病史。（8分）1.主訴詢問。（4分）1）病因、誘因（1分）2）主要癥狀的特點（1分）3）伴隨癥狀（1分）

4）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況（1分）2.與疾病鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性表現(xiàn)的詢問。（2分）3.診療經(jīng)過。（2分）

（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？結(jié)果如何？（1分）（2）用過何種藥物及其他治療？效果如何？（1分）二）相關(guān)病史（2分）1.既往病史（1分）

2.個人史、月經(jīng)史、家族史等。（1分）問診技巧（2分）

1.條理性差，不能抓住重點。（-1分）2.沒有圍繞主訴詢問。（-0.5分）3.問診語言不恰當(dāng)。（-0.5分）

第三篇：病史采集答案及評分標(biāo)準(zhǔn)

病史采集

題目:1

簡要病史：男性，60歲，陣發(fā)性胸骨后疼痛一個月。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

標(biāo)準(zhǔn)答案:

(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因：同勞累的關(guān)系。(1分)2．胸痛部位(心前區(qū)、胸骨后)，疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素。(3分)3．胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系。(2分)4．伴隨癥狀，有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈。(2分)5．發(fā)病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)6．診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)(二)相關(guān)病史：共3分 1．藥物過敏史。(1分)2．與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況。(2分)(三)問診技巧得分：

1．能圍繞病情詢問。(1分)2．條理性強(qiáng)、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)

題目:2

簡要病史：女性，45歲，消瘦、多飲、多尿半個月。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

標(biāo)準(zhǔn)答案:

(一)現(xiàn)病史的采集：共10分 1．發(fā)病誘因。(1分)2．體重下降多少?飲食每日多少?比平時增加多少?體重與飲食的關(guān)系。(3分)3．每日尿量多少?(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿與飲水的關(guān)系如何?(2分)4．伴隨癥狀，有無心悸、怕熱、性情改變等伴隨癥狀。(2分)5．發(fā)病以來的一般情況：大便情況等。(1分)6．診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)2．與該病有關(guān)的其他病史：與該病有關(guān)的其他病史及家族。(2分)(三)問診技巧得分：

1．能圍繞病情詢問。(1分)2．條理性強(qiáng)、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)

題目:3

簡要病史：男性，20歲，惡心、厭油膩半月，皮膚及尿色黃5天

請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

標(biāo)準(zhǔn)答案:

(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因：不潔飲食史，飲酒及服藥史。(2分)2．皮膚的確切顏色，尿的確切顏色。有無尿頻、尿急及尿痛。(2分)3．惡心及厭油膩的情況，有無嘔吐。(1分)4．伴隨癥狀，有無發(fā)熱、腹痛，有無皮膚瘙癢、大便顏色改變等。(2分)5．發(fā)病以來的一般情況：大小便情況等。(1分)6．診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查如化驗結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)2．與該病有關(guān)的其他病史：肝炎患者接觸史，胃腸疾病及家族史、膽道病史。(2分)(三)問診技巧得分（(2分)）： 1．能圍繞病情詢問。(1分)2．條理性強(qiáng)、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)

題目:4

簡要病史：男性，55歲，上腹隱痛不適2個月，嘔血1天。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史

內(nèi)容寫在答題紙上。

標(biāo)準(zhǔn)答案:

(一)現(xiàn)病史的采集：共10分 1．發(fā)病誘因：飲食因素。(1分)2．上腹隱痛性質(zhì)、程度、放射性，是否與進(jìn)食有關(guān)。(3分)3．嘔血性質(zhì)、量，是否與胃液相混。(2分)4．伴隨癥狀：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有黑便等。(2分)5．發(fā)病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)6．診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)2．與該病有關(guān)的其他病史：有無潰瘍病和胃腸道疾病史、肝膽胰等上腹部臟器疾病史。(2分)(三)問診技巧得分：

1．能圍繞病情詢問。(1分)2．條理性強(qiáng)、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)

題目:5

簡要病史：男性，60歲，進(jìn)行性吞咽困難半年。

請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史內(nèi)容寫在答題紙上。

標(biāo)準(zhǔn)答案:

(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因，飲食習(xí)慣，居住地區(qū)等。(2分)2．吞咽困難的特點，與飲食的關(guān)系，持續(xù)時間與緩解因素。有無消瘦，嘔吐、反酸、燒心等。(3分)3．伴隨癥狀：有無胸痛及呼吸困難，有無發(fā)熱咳嗽及心悸等。(2分)4．發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，大小便情況等。(1分)5．診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的影像學(xué)檢查和其它檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)(二)相關(guān)病史：共3分

1．藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分)2．與該病有關(guān)的其他病史：神經(jīng)性厭食、結(jié)核病、反流性食管炎、胃腸疾病等。(2分)(三)問診技巧得分：

1．能圍繞病情詢問。(1分)2．條理性強(qiáng)、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)

題目:6

簡要病史：患者女性，18歲，咯血，伴低熱2個月。請按標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進(jìn)行詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史

內(nèi)容寫在答題紙上。

標(biāo)準(zhǔn)答案:

(一)現(xiàn)病史的采集：共10分

1．發(fā)病誘因：受涼、季節(jié)關(guān)系等等。(1分)2．咯血的特點：咯血發(fā)生的急驟抑或緩慢，咯血量的多少，咯血的顏色及性狀。(2分)3．發(fā)熱的特點，體溫多少度?發(fā)熱的熱型?有無寒戰(zhàn)?(2分)4．伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等。(2分)5．發(fā)病以來的一般情況：體重、飲食情況、小便情況等。(1分)6．診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種治療及效果。(2分)(二)相關(guān)病史：共3分 1．藥物過敏史。(1分)2．與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾病(結(jié)核、腫瘤)、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等。(2分)(三)問診技巧得分：

1．能圍繞病情詢問。(1分)2．條理性強(qiáng)、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)

第四篇：病史采集試題及答案

★題號1.男孩,3天,皮膚黃染2天急診入院.一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因:有無發(fā)熱,喂養(yǎng)不當(dāng).(2)皮膚黃疸出現(xiàn)的時間,程度,范圍,色澤.(3)伴隨癥狀:有無抽搐,兩眼凝視,嘔吐.(4)精神狀況、睡眠、喂奶量,大小便顏色.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),膽紅素(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史

1.母親孕期情況,胎齡(足月或早產(chǎn))2.出生史:第幾胎第幾產(chǎn),分娩方式,出生體重,有無窒息.3.父母親血型、籍貫

★題號2，男孩，2歲，發(fā)熱1天，驚厥1次急診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因:有無接觸其他發(fā)熱病人,有無外傷.(2)發(fā)熱程度,體溫升高及變化情況,有無寒戰(zhàn).(3)驚厥發(fā)作時有無意識障礙,大小便失禁,口周發(fā)青,肢體抽動部位 和抽動次數(shù),持續(xù)時間

(4)發(fā)熱與驚厥的關(guān)系,發(fā)熱多久后出現(xiàn)驚厥當(dāng)時體溫度數(shù),發(fā)作后精神意識狀態(tài)(5)伴隨癥狀:有無咽痛,咳嗽,流涕,有無頭痛,嘔吐.(6)發(fā)病以來飲食,睡眠及大小便情況

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī)(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史

1出生時有無窒息,生長發(fā)育情況,喂養(yǎng)情況 2有無藥物過敏史,預(yù)防接種史

3與該病有關(guān)的其他病史,既往有無發(fā)熱驚厥史,有無發(fā)熱驚厥家族史.★題號3.男孩,3歲,反復(fù)發(fā)熱1個月,昏睡3天門診入院.一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因,有無受涼,疲勞,接觸其他發(fā)熱病人.(2)發(fā)熱出現(xiàn)的時間,程度,熱型,有無寒戰(zhàn).(3)昏睡:意識障礙出現(xiàn)的時間,表現(xiàn),有無抽搐,嘔吐

(4)伴隨癥狀,有無咳嗽,咳痰,盜汗,有無頭痛,精神狀況,有無性格改變.(5)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),胸部X線片,脊髓液檢查,PDD試驗(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史

1有無藥物過敏史,預(yù)防接種史 2生長發(fā)育情況,喂養(yǎng)情況

3與該病有關(guān)的其他病史:有無結(jié)核病人接觸史,既往有無類似情況,有無遺傳疾病家族史.★試題4.女性,22歲,停經(jīng)43天,惡心,嘔吐5天入院.一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無飲食不當(dāng)，精神因素，服用藥物。（2）月經(jīng)情況，停經(jīng)與惡心，嘔吐發(fā)生的關(guān)系

（3）嘔吐發(fā)生的時間，頻率，是否呈噴射性，嘔吐物氣味，性狀，量。加重或緩解因素

（4）伴隨癥狀有無咽痛，發(fā)熱，有無乏力，頭暈，頭痛心悸。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：尿妊娠試驗，腹部B超(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無胃腸道疾病史，婚育史，性生活史。

★題號5.女性，19歲，腰痛伴低熱，盜汗半年門診就診

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因:有無腰扭傷，受涼

(2)腰痛的部位，性質(zhì)，程度，發(fā)作頻率，有無放射，是否進(jìn)行性加重，加重或緩解因素.（3）體溫波動情況，盜汗情況

(4)伴隨癥狀:有無間歇性跛行，下肢麻木，無力(5)發(fā)病以來飲食，睡眠，大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血沉，C-反應(yīng)蛋白，結(jié)核菌素試驗，腰椎X線片，CT,MRI(2)治療情況:是否接受過治療，療效如何

三、其他相關(guān)病史 1.有無藥物過敏史

2.與該病有關(guān)的其他病史，有無外傷，腫瘤病史，有無結(jié)核病患者接觸史，月經(jīng)史。

★題號6，女性，15歲，寒戰(zhàn)，高熱伴右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛1周。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無右膝外傷，過度勞累，上呼吸道感染。（2）寒戰(zhàn)與高熱的關(guān)系，發(fā)熱的規(guī)律。

（3）右膝關(guān)節(jié)腫痛，紅熱的順序，發(fā)展情況，有無功能障礙情況（4）伴隨癥狀有無其他關(guān)節(jié)腫痛，有無盜汗，消瘦，乏力。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，血沉，C-反應(yīng)蛋白，右膝關(guān)節(jié)X線片(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無牙齦炎等感染性疾病病史，有無結(jié)核病患者接觸史，月經(jīng)史。★題號7，男性，40歲，腰痛伴右下肢疼痛5天門診入院

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，腰痛前有無急性外傷，有無反復(fù)弓腰工作生活經(jīng)歷，及其與發(fā)病時間的關(guān)系。

（2）腰痛伴右下肢疼痛發(fā)生及加重的時間，何種方法和體位可以緩解疼痛。（3）大小便情況，有無排尿和排便無力。（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，間歇性跛行。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：腰椎正側(cè)位X線片，腰椎CT，MRI(2)治療情況:是否用過止痛藥及外用藥，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無腎臟疾病，盆腔疾病病史。★題號8，男性，45歲，咳嗽，發(fā)熱3天，咳大量濃痰1天

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無誤吸，受涼，勞累，上呼吸道感染。

（2）咳嗽與咳痰：咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化，咳嗽和體位的關(guān)系，痰的形狀，量和氣味，（3）發(fā)熱的情況：程度和熱型，有無畏寒，寒戰(zhàn)。（4）伴隨癥狀有無咯血，胸痛，呼吸困難。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，胸部X線片(2)治療情況:有無使用抗生素，退熱藥，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性肺部疾病病史，有無心臟病，糖尿病，肝病，腎病病史，有無牙周疾病病史，飲酒量，有無吸煙史。★題號9，男性.35歲，間斷咳嗽，咳痰10年，加重2天入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染

（2）咳嗽與咳痰：咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化，咳嗽和體位的關(guān)系，痰的形狀，量和氣味，發(fā)作有無季節(jié)性，加重或緩解因素。

（3）伴隨癥狀有無發(fā)熱，乏力，盜汗，有無胸痛，咯血，呼吸困難，有無心悸，雙下肢水腫。

（4）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：胸部X線片，肺功能，痰病原學(xué)檢查(2)治療情況:有無使用抗生素及止咳，祛痰治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，兒時是否患過麻疹，支氣管肺炎，有無肺結(jié)核等慢性非部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病及血液系統(tǒng)疾病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。★題號10，男性，18歲，反復(fù)喘息16年，加重3天門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無接觸過敏原，上呼吸道感染，胸腔運動，服用阿司匹林。（2）喘息的特點：本次發(fā)作的嚴(yán)重程度，持續(xù)時間，加重或緩解因素，與體位的關(guān)系，有無夜間發(fā)作，以往喘息的發(fā)作特點（誘因，有無季節(jié)性，程度和發(fā)作頻率）

（3）伴隨癥狀有無咳嗽，咳痰，發(fā)紺咯血，胸痛，有無發(fā)熱，有無心悸，水腫，大漢，意識障礙。

（4）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，胸部X線片，肺功能，心電圖，血氣分析。

(2)治療情況:有無使用抗生素，吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，療效如何

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無過敏性鼻炎病史，有無慢性肺部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病及糖尿病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。★題號11，男性，58歲，咳嗽伴咯血1月余門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染

（2）咳嗽與咳痰：咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化，有無咳痰，痰的性狀及痰量。

（3）咯血的特點：咯血發(fā)生的急緩，咯出血的性狀和量

（4）伴隨癥狀有無聲音嘶啞，有無發(fā)熱，胸痛，呼吸困難，有無頭暈，頭痛昏厥，有無雙下肢水腫，有無皮膚黏膜出血。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：胸部X線片，痰病原學(xué)檢查，痰脫落細(xì)胞檢查，支氣管鏡檢查

(2)治療情況:有無使用抗生素及止咳，止血藥，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性肺部疾病，心臟病，糖尿病，肝病，腎病，血液系統(tǒng)疾病，下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。◆題號12，男性，18歲，右側(cè)胸痛10余天，活動后氣促5天，門診以“右側(cè)胸腔積液待診”收入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無外傷，勞累，上呼吸道感染

（2）胸痛：具體部位，性質(zhì)，程度，起病急緩，有無放射，加重或緩解因素，與呼吸及體位的關(guān)系。

（3）呼吸困難的程度，加重或緩解因素。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，乏力，盜汗，有無咳嗽，咳痰，咯血。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，胸部X線片，PPD試驗，胸腔積液檢查。(2)治療情況:是否行胸腔穿刺抽液，抽液次數(shù)及量，有無使用抗感染或抗結(jié)核治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性肺部疾病，心臟病病史，有無結(jié)核病患者接觸史，有無卡介苗接種史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。★題號13，男性，咳嗽，咳痰1周，發(fā)熱2天門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化（3）咳痰的性狀，痰量及氣味

（4）發(fā)熱的程度，熱型，有無畏寒，寒戰(zhàn)。

（5）伴隨癥狀有無咯血，呼吸困難，有無乏力，盜汗。（6）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)胸部X線片，痰病原學(xué)檢查(2)治療情況:有無使用抗生素及止咳，祛痰治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無肺結(jié)核等慢性非部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病及血液系統(tǒng)疾病病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。★題號14，女性，39歲，間斷咯血12年，再發(fā)1天急診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染

（2）以往咯血情況：咯血的發(fā)作頻率、咯血的性狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)。

（3）本次咯血的情況，起病急緩，咯血的性狀和量

（4）伴隨癥狀有咳嗽，咳痰，發(fā)熱，盜汗，有無胸痛，呼吸困難，有無大汗，心悸，意識障礙，有無下注水腫，有無皮膚黏膜出血。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：胸部X線片，支氣管鏡檢查(2)治療情況:有無使用抗生素，止血治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無幼年時期下呼吸道感染病史，有無肺結(jié)核等慢性肺部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。◆題號15，男性，49歲，間斷咳嗽，咳痰，咯血伴低熱1周入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無受涼，勞累，上呼吸道感染（2）咳嗽的性質(zhì)，音色，程度及晝夜變化（3）咳痰的性狀，痰量及氣味（4）咯血的性狀和量

（5）低熱：每日體溫變化，有無畏寒，寒戰(zhàn)，有無盜汗

（6）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，有無胸痛，呼吸困難，有無皮膚黏膜出血，有無雙下肢水腫。

（4）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，血沉，胸部X線片，PPD試驗，痰病原學(xué)檢查

(2)治療情況:有無使用抗生素，止血治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無幼年時期下呼吸道感染病史，有無肺結(jié)核等慢性肺部疾病病史，有無心臟病，肝病，腎病，下肢深靜脈血栓病史，工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。★題號16，男性，45歲，腹痛3天，停止排氣，排便2天，急診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無進(jìn)食柿子或黑棗，有無飲酒，劇烈運動。

（2）腹痛性質(zhì)與程度，有無規(guī)律性，有無放射，加重或緩解因素，腹痛與停止排氣、排便的關(guān)系。

（3）小便情況，有無少尿，尿顏色改變。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，惡心，嘔吐，腹脹，有無頭昏，心悸，口渴。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,體重變化情況.近期大便性狀變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：腹部透視或腹部立位C線平片。(2)治療情況:是否禁飲食，胃腸減壓，輸液，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無腹部手術(shù)史，有無寄生蟲，腹外疝，腸扭轉(zhuǎn)，炎癥性腸病，血栓，栓塞，腫瘤病史。有無腫瘤家族史。★題號17，女性，31歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心1天入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無劇烈運動，不潔飲食。

（2）腹痛特點，性質(zhì)，有無放射，與呼吸，體位的關(guān)系，加重或緩解因素。（3）惡心的程度，有無嘔吐，腹瀉

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，有無陰道流血，有無頭暈，心悸。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，腹部B超，尿妊娠試驗。(2)治療情況:有無應(yīng)用抗生素，止痛藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作史，有無結(jié)核病，泌尿系結(jié)石，潰瘍病史，月經(jīng)史，婚育史及婦科疾病病史。★題號18，男性，29歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心2天入院。

同17題。★題號19，男性，57歲，突發(fā)右上腹痛1天急診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無進(jìn)食油膩食物及飲酒。

（2）腹痛特點，性質(zhì)，有無轉(zhuǎn)移，放射及其部位，加重或緩解因素。（3）有無尿量及顏色變化

（4）伴隨癥狀有無惡心，嘔吐，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，有無反酸，燒心。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，腹部B超。(2)治療情況:是否禁食，是否應(yīng)用抗生素，止痛藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作史，有無膽石病，消化性潰瘍及心肺疾病病史，有無煙酒嗜好。★題號20，男性，30歲，上腹饑餓痛1周門診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無季節(jié)因素，精神因素，飲酒，有無服用激素或其他藥物。（2）腹痛特點，有無節(jié)律，有無放射，腹痛與進(jìn)食的關(guān)系，加重或緩解因素。（3）伴隨癥狀有無反酸，燒心，噯氣。（4）發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，腹部B超。(2)治療情況:有無應(yīng)用抗生素，止痛藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作史，有無潰瘍病史，有無煙酒嗜好。★題號21，男性21歲，反復(fù)便血1年，加重1周門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，精神緊張，有無進(jìn)食不潔或刺激食物，飲酒。（2）1年來及近1周便血的顏色，量，有無黏液。（3）有無惡心，嘔吐，發(fā)熱，頭暈，心悸。

（4）伴隨癥狀有無腹痛，腹瀉，腹脹，有無里急后重。（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,小便及體重變化情況

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，大便常規(guī)。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，既往有無類似發(fā)作史，有無炎癥性腸病，有無煙酒嗜好，有無腫瘤等遺傳家族史。★題號22，女性，20歲，上腹灼燒感，脹痛3天門診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無進(jìn)食不潔或刺激食物，飲酒，服用藥物，精神因素。（2）脹痛：程度，持續(xù)時間，有無放射，與進(jìn)食的關(guān)系，加重或緩解因素。（3）伴隨癥狀有無反酸，胸痛，惡心，嘔吐，有無發(fā)熱（5）發(fā)病以來飲食,睡眠,小便及體重變化情況

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)，上消化道造影，胃鏡檢查。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無食管疾病，胃炎，消化性潰瘍，胰膽疾病，闌尾炎病史，有無手術(shù)史，月經(jīng)史。★題號23.女性，36歲，嘔吐伴上腹痛1天門診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無飲食不當(dāng)或不潔飲食，飲酒，服藥，勞累及精神因素（2）嘔吐是否為噴射樣，嘔吐的時間與進(jìn)食的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)（需詢問有無嘔血，嘔血量，有無厭食），嘔吐后腹痛能否緩解。

（3）腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時間，有無放射及放射部位，加重或緩解因素。

（4）伴隨癥狀有無畏寒，發(fā)熱，乏力，頭痛，頭暈，惡心，尿色變化，有無腹瀉，便血等大便性狀改變（5）近期飲食及體重變化情況

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超檢查。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無高血壓，心臟病，胃炎，消化性潰瘍，膽胰疾病，糖尿病病史及手術(shù)史，月經(jīng)婚育史。★題號24，女性，55歲，間斷左下腹痛，腹瀉2年，加重3天門診就診。.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無精神緊張，飲食不當(dāng)，飲酒及服藥。

（2）腹瀉：每日大便次數(shù)及量，糞便性狀（包括顏色改變，有無膿血和黏液）（3）腹痛：具體部位，性質(zhì)，程度及持續(xù)時間，與排便的關(guān)系。加重或緩解因素。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，盜汗，關(guān)節(jié)痛，里急后重。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，糞培養(yǎng)，鋇灌腸造影，結(jié)腸鏡檢查。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無結(jié)核病，細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎癥性腸病及腫瘤病史，有無疫區(qū)居住史，月經(jīng)婚育史。★題號25，男性，75歲全腹脹伴間斷嘔吐7天急診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無飲食不當(dāng)，體位突然變動。

（2）嘔吐：次數(shù)，嘔吐物的量和性狀，有無膽汁或糞臭味。

（3）腹脹的程度，是否提示排氣排便，此前有無黏液血便等大便性狀的改變，有無大便習(xí)慣改變。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，腹痛，腹瀉或便秘，頭暈，乏力。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：直腸指診，腹部X線平片，糞常規(guī)及隱血，腫瘤標(biāo)志物。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作史，有無腫瘤，胃腸疾病，慢性肝病，腹外疝病史及腹部手術(shù)史，有無腫瘤家族史。★26，男性，52歲，嘔血，黑便5小時急診入院，既往有“乙型肝炎”病史18年

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無飲酒，進(jìn)食硬或帶渣滓食物，服用藥物。（2）嘔血的顏色（新紅，暗紅或咖啡色，）量（3）黑便的性狀，次數(shù)，量

（4）伴隨癥狀有無腹痛，腹脹，反酸，燒心，有無發(fā)熱，心悸，大汗，頭暈，少尿，意識障礙。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，糞常規(guī)，肝功能，腹部B超檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作史，乙型肝炎診治情況。有無消化性潰瘍，膽道疾病病史，有無煙酒嗜好，有無腫瘤家族史。★題號27，男性，30歲，間斷腹痛，腹瀉5年門診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲酒，飲食（需詢問有無不潔飲食，進(jìn)食刺激性食物）,季節(jié)及精神因素的關(guān)系

（2）腹痛具體部位，程度，規(guī)律性（如腹痛與進(jìn)食及排便的關(guān)系），有無放射痛，加重或緩解因素。

（3）腹瀉：大便次數(shù)，量。性狀（需詢問有無膿血和粘液便，糞便形狀改變）有無里急后重。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，盜汗，乏力，嘔吐，關(guān)節(jié)痛及眼部癥狀（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性細(xì)菌性痢疾，闌尾炎，炎性腸病，腸寄生蟲病，腫瘤及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無地方病和流行病區(qū)居住史，有無煙酒嗜好，有無遺傳病及腫瘤家族史。★題號28，女性，40歲，反復(fù)下腹痛，排粘液便或血便4年，復(fù)發(fā)1各月門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲食（需詢問有無不潔飲食，進(jìn)食刺激性食物），藥物，勞累，受涼，精神因素的關(guān)系。

（2）腹痛的具體部位，程度，規(guī)律性（如腹痛與進(jìn)餐、排便的關(guān)系，）加重或緩解因素。

（3）大便或血便次數(shù)，量具體性狀，有無里急后重。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，盜汗，乏力，嘔吐，關(guān)節(jié)痛及眼部癥狀。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無慢性細(xì)菌性痢疾，闌尾炎，炎性腸病，腸寄生蟲病，腫瘤及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，有無地方病和流行病區(qū)居住史，有無煙酒嗜好，有無遺傳病及腫瘤家族史。月經(jīng)婚育史。★題號29，男性，46歲，乏力，腹脹2年，伴嘔血，黑便6小時急診入院，既往大量飲酒15年。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，發(fā)病與飲食（需詢問是否進(jìn)食粗糙性食物），藥物，勞累關(guān)系。（2）腹脹的部位，程度，乏力的程度

（3）嘔血的次數(shù)，量，具體的顏色，是否混有食物。（4）黑便的次數(shù)，量，具體性狀。

（5）伴隨癥狀有無腹痛，頭暈，心悸，意識障礙。（6）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī)+隱血，血常規(guī)，肝腎功能，腹部B超檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無消化性潰瘍，肝病，血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病史，有無地方病及流行病區(qū)居住史，每日飲酒量，有無腫瘤家族史。★題號30，女性，35歲，意識不清，嘔吐物有大蒜氣味半小時急診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無生氣或與人吵架，發(fā)病現(xiàn)場情況。（2）意識不清，發(fā)生的經(jīng)過及變化情況

（3）嘔吐的時間，有無惡心，嘔吐物的性狀，嘔吐物的性狀及有無其他氣味。（4）伴隨癥狀有無多汗，呼吸困難，腹瀉，有無肌肉震顫（5）有無大小便失禁

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：糞常規(guī)，血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能,腹部B超，血或嘔吐物病理檢查

(2)治療情況:是否用過阿托品，膽堿能酶復(fù)能劑。療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無胃腸疾病史，肝膽疾病及精神，神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。★題號31，男性，58歲，突發(fā)心前區(qū)疼痛伴心悸3小時急診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，情緒激動，飽餐。

（2）胸痛：性質(zhì)，程度，范圍，持續(xù)時間，有無放射，與活動，體位，呼吸的關(guān)系，加重或緩解因素

（3）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時間，發(fā)作時的脈率與節(jié)律。

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，有無呼吸困難，咯血有無多食，出汗及消瘦沒有無反酸，燒心，有無昏厥，黑曚，意識障礙。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片及血生化檢查。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相關(guān)家族遺傳病史，有無外傷史，有無煙酒嗜好。★題號32，男性，42歲，發(fā)作性胸骨后疼痛1周，加重3小時急診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無運動，情緒激動，飽餐。

（2）胸痛：性質(zhì)，程度，范圍，持續(xù)時間，有無放射，與活動，體位，呼吸的關(guān)系，加重或緩解因素

（3）伴隨癥狀有無咳嗽，咳痰，咯血，有無發(fā)熱，心悸，大汗及呼吸困難，有無反酸，燒心。

（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片及心肌壞死標(biāo)記物。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無高血壓，冠心病，糖尿病，胃食管疾病及相關(guān)家族遺傳病史，有無外傷史，有無煙酒嗜好。★題號33，女性，32歲，反復(fù)發(fā)作性心悸2年，加重1天急診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無劇烈運動，精神緊張，感染，勞累。

（2）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時間，發(fā)作時的脈率與節(jié)律。加重或緩解因素（3）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，胸痛，有無咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，有無雙下肢水腫，有無易饑，消瘦，多汗。

（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無心臟疾病病史，有無甲狀腺功能亢進(jìn)癥，貧血病史，有無結(jié)核病，支氣管哮喘病史，有無煙酒嗜好，月經(jīng)婚育史。★題號34，男性，52歲，反復(fù)心悸4年，加重1天急診入院，既往患有“高血壓病”4年

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無劇烈運動，精神緊張，感染，勞累。

（2）心悸：是否突發(fā)突止，持續(xù)時間，發(fā)作時的脈率與節(jié)律。加重或緩解的因素

（3）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，胸痛，有無咳嗽，咳痰，發(fā)熱，咯血，有無雙下肢水腫，有無易饑，消瘦，多汗。

（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，高血壓病治療情況，有心臟病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，貧血病史，有無慢性肺部疾病病史，有無煙酒嗜好。★題號35，女性，48歲，呼吸困難2個月，加重3天急診就診，既往患有“心臟瓣膜病”18年。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，情緒激動，心律失常，感染。

（2）呼吸困難：發(fā)病的緩急，是吸氣性還是呼氣性，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，與活動，體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解因素。（3）伴隨癥狀有無發(fā)熱，胸痛，咳嗽，咳泡沫痰，咯血，有無下肢水腫。（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，心臟瓣膜病治療情況，有無肺部疾病，冠心病，高血壓，糖尿病病史，有無反復(fù)上呼吸道感染及關(guān)節(jié)炎病史，有無外傷及手術(shù)史，月經(jīng)婚育史。★題號36，男性，64歲，活動后氣短3年，加重1周門診入院，既往患有“冠心病，陳舊性前壁心肌梗死”4年。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無劇烈運動，精神緊張，感染，心律失常。

（2）呼吸困難：發(fā)作的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動，體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素

（3）伴隨癥狀有無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，咯血，有無心悸，胸痛，有無腹脹，下肢水腫。

（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，冠心病的診治情況，有無高血壓糖尿病，肝病，慢性腎病病史，有無肺部疾病病史，有無營養(yǎng)不良性疾病，有無煙酒嗜好，有無冠心病家族史。★題號37，男性，55歲，胸悶，氣短，不能平臥2天，急診入院，既往患有“高血壓病”12年。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，受涼，精神緊張，心律失常。

（2）呼吸困難：發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動，體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素，胸悶程度。（3）伴隨癥狀有無咳嗽，咳痰，咯血，咳泡沫痰，有無乏力，頭暈，心悸，有無胸痛，有無雙下肢水腫。

（4）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片，血常規(guī)，肝腎功能檢查。

(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，高血壓診治情況，有無慢性肺部疾病，心臟病，慢性腎病，貧血，糖尿病病史，有無吸煙史。★題號38，女性，48歲，心悸，氣短1周，加重1天。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無上呼吸道感染，劇烈運動，精神因素。

（2）心悸：發(fā)作情況，持續(xù)時間，加重或緩解因素，是否為突發(fā)突止。（3）呼吸困難：發(fā)生的緩急，發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動，體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素（4）伴隨癥狀有無頭暈，昏厥，胸痛，有無發(fā)熱，咽喉疼痛，咳嗽，咳痰，有無關(guān)節(jié)痛，有無易饑，消瘦，多汗，有無雙下肢水腫。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，胸部X線片，心肌壞死標(biāo)志物。(2)治療情況:是否用過抗心律失常藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無心臟病，呼吸系統(tǒng)疾病病史，有無反復(fù)扁桃體炎和關(guān)節(jié)炎病史，有無甲狀腺功能亢進(jìn)癥，貧血病史，月經(jīng)史。★題號39，男性，49歲，既往有高血壓病5年

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無劇烈運動，精神緊張，感染。

（2）水腫：程度，是否為凹陷性，對稱性，有無額面部水腫，是否有晨起水腫加重，加重或緩解因素。

（3）呼吸困難：發(fā)生的緩急，發(fā)病的緩急，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是吸氣性還是呼氣性，與活動，體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解的因素（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，咯血，有無心悸，胸痛，頭暈，頭痛，有無腹脹，少尿，血尿，腰痛。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：心電圖，超聲心動圖，胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，高血壓診治情況，有無心臟病，糖尿病病史，有無慢性腎病，肝病，肺部疾病病史，有無營養(yǎng)不良性疾病，有無煙酒嗜好。★題號40，男性，25歲，發(fā)熱伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大10天門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，頭面部外傷和感染。（2）發(fā)熱程度，熱型，是否伴寒戰(zhàn)。

（3）雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大是如何發(fā)現(xiàn)的，是否伴疼痛，是否呈進(jìn)行性腫大，是否伴其他部位淋巴結(jié)腫大

（4）伴隨癥狀有無牙齦腫痛，咽痛，流涕和咳嗽，有無盜汗和消瘦。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，血沉，胸部X線片或CT，腹部B超及淋巴結(jié)活檢。

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無結(jié)核病，腫瘤，風(fēng)濕性疾病病史。★題號41，女性，20歲，發(fā)熱伴口腔潰瘍半個月門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因，有無勞累，有無服用藥物。（2）發(fā)熱程度，熱型，是否伴寒戰(zhàn)。

（3）口腔潰瘍：如何發(fā)現(xiàn)，具體部位，持續(xù)時間，是否伴疼痛。

（4）伴隨癥狀有無脫發(fā)，有無面部皮膚顏色變化，有無關(guān)節(jié)痛，光過敏，口干和眼干，出血傾向，有無外陰部潰瘍。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，抗核抗體譜檢查，胸部X線片或CT，口腔科檢查。

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無反復(fù)口腔潰瘍史，有無心臟病，腎病，出現(xiàn)性疾病，腸道疾病，風(fēng)濕性疾病病史，月經(jīng)史。★題號42，女性，30歲，面色蒼白，乏力2周，鞏膜黃染3天門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘有無感染或服用藥物。及其與發(fā)病時間的關(guān)系。

（2）面色蒼白，如何發(fā)現(xiàn)，有無慢性失血（如月經(jīng)過多，痔出血或黑便）（3）乏力：起病急緩，有無頭暈和心悸，能否勝任平時的工作。

（4）鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化，皮膚黃染和瘙癢及白陶土便。（4）伴隨癥狀有無牙關(guān)節(jié)痛，口腔潰瘍，脫發(fā)，光過敏和發(fā)熱，腹痛，惡心，嘔吐及厭油膩食物。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能和抗人球蛋白試驗。(2)治療情況:是否用過糖皮質(zhì)激素等治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無膽道疾病，肝炎，自身免疫性疾病病史，月經(jīng)婚育史。★題號43，女性，28歲，乏力，皮膚鞏膜黃染2周門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無感染或服用藥物。及其與發(fā)病時間的關(guān)系。（2）乏力：起病急緩，有無頭暈和心悸，能否勝任平時的工作。

（3）鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化，皮膚黃染和瘙癢及白陶土便。（4）伴隨癥狀有無牙關(guān)節(jié)痛，口腔潰瘍，脫發(fā)，光過敏和發(fā)熱，腹痛，惡心，嘔吐和厭油膩食物及關(guān)節(jié)痛。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能和抗人球蛋白試驗。(2)治療情況:是否用過糖皮質(zhì)激素等治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無膽道疾病，自身免疫性疾病病史，月經(jīng)婚育史。★題號44，男性，30歲，發(fā)熱，腹瀉，下腹痛3天門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無不潔飲食，近期有無旅游。（2）發(fā)熱：程度，熱型，有無寒戰(zhàn)。

（3）腹瀉的次數(shù)，大便的性狀，量，氣味，有無里急后重。

（4）腹痛的具體部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，有無放射，加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀有無頭痛，惡心，嘔吐，口干。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)，糞細(xì)菌培養(yǎng)，肛門指診。

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無類似疾病，慢性消化系統(tǒng)疾病病史，有無疫區(qū)疫水接觸史。★題號45，女性，25歲，發(fā)熱，腹瀉，右下腹痛3月余門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無勞累，不潔飲食及不良生活條件與居住狀況，近期有無旅游。

（2）發(fā)熱：每日體溫變化情況，有無寒戰(zhàn)。

（3）腹瀉的次數(shù)，大便的性狀，量，氣味，有無里急后重，有無腹瀉與便秘交替。

（4）腹痛的具體部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時間，有無放射，加重或緩解因素。（4）伴隨癥狀有無頭痛，惡心，嘔吐，口干。（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。小便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血沉，尿常規(guī)，糞常規(guī)及隱血試驗，PPD試驗，胸部X線片，腹部B超，結(jié)腸鏡檢查。(2)治療情況:是否用過抗菌藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無消化系統(tǒng)疾病病史，有無結(jié)合病史或結(jié)核病患者接觸史。有無胃腸道手術(shù)史，有無痔瘡，剛烈病史，月經(jīng)婚育史。★題號46，男性，45歲，皮膚黃染伴食欲減退3天門診入院，既往發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性20年。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無不潔飲食，服用特殊藥物，飲酒（2）黃染發(fā)生的速度，程度及大小便的顏色。（3）食欲減退及飲食情況

（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，皮膚瘙癢，惡心，嘔吐，眼又能飲食，腹痛。（5）發(fā)病以后睡眠及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)，肝腎功能和腹部B超檢查。

(2)治療情況:接受過何種治療，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，HBsAg陽性診治情況，有無輸血史，有無膽道疾病，血吸蟲病病史，有無特殊藥物服用史，大量飲酒史，疫區(qū)旅游與疫水接觸史，家族中有無類似疾病病史。★題號47，女性，43歲，尿頻，尿急，尿痛10天門診就診。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無勞累，受涼或憋尿。是否為月經(jīng)期，是否接受導(dǎo)尿，尿道器械檢查或流產(chǎn)術(shù)

（2）排尿頻率，每次排尿間隔及尿量。

（3）尿痛：部位（恥骨上去，會陰部或尿道內(nèi)），性質(zhì)（刺痛，燒灼痛），出現(xiàn)的時相（初始段，終末端）

（4）伴隨癥狀有無尿色改變，排尿困難，有無發(fā)熱，寒戰(zhàn)，盜汗，有無腰痛，腹痛。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。大便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，腎功能檢查。(2)治療情況:是否用過抗生素，療效如何。

三、其他相關(guān)病史醫(yī)夢園整理 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無尿路感染的反復(fù)發(fā)作史，檢查和治療情況，有無結(jié)核病，糖尿病，尿路結(jié)石，盆腔疾病病史，有無手術(shù)史，月經(jīng)婚育史。★題號48，女性，22歲，全身水腫1周門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無前驅(qū)感染機(jī)器與發(fā)病時間的關(guān)系。（2）水腫的首發(fā)部位及發(fā)展順序

（3）水腫發(fā)展的速度，性質(zhì)（是否為凹陷性），是否受體位影響。（4）小便情況：有無尿量，尿色改變，有無泡沫尿，尿頻，尿急，尿痛。（4）伴隨癥狀有無咳嗽，咳痰，心悸，呼吸困難，有無納差，惡心，嘔吐，黃染，腹脹，出血傾向，有無怕冷，反應(yīng)遲鈍。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。大便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)，糞細(xì)菌培養(yǎng)，肛門指診。

(2)治療情況:是否用過利尿劑，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無心臟病，肝病，腎病，甲狀腺疾病病史，有無腫瘤病史u，有無營養(yǎng)不良及系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，月經(jīng)史。★題號49，男性，23歲，進(jìn)行性尿量減少1周門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無前驅(qū)感染及其與發(fā)病時間的關(guān)系，有無大出血。休克或劇烈嘔吐，腹瀉，有無使用過腎毒性藥物或食物。（2）少尿：出現(xiàn)的時間，具體尿量

（3）其他的排尿狀況：有無尿色改變，泡沫尿，尿頻，尿急，尿痛，排尿困難。（4）伴隨癥狀有無發(fā)熱，咯血，腰痛，皮疹，關(guān)節(jié)痛，有無水腫，心悸，呼吸困難。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。大便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，腹部B超檢查。(2)治療情況:是否用過抗菌藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無心臟病，肝病，腎病病史，有無過敏性疾病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史。★題號50，男性，48歲，左側(cè)腰痛伴血尿3個月門診入院。

一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

（1）發(fā)病誘因：有無劇烈運動，腰腹部外傷，泌尿道器械檢查，有無前驅(qū)感染（2）腰痛：起病緩急，具體部位，性質(zhì)。程度，有無放射，持續(xù)性或陣發(fā)性，與體位的關(guān)系，有無規(guī)律性。

（3）血尿：發(fā)現(xiàn)的時間，與腰痛的關(guān)系，是否有肉眼血尿或伴有血絲，凝血塊（4）伴隨癥狀有無尿頻，尿急，尿痛，排尿困難，水腫，泡沫尿，發(fā)熱，其他部位有無出血。

（5）發(fā)病以后飲食，睡眠。大便及近期體重變化情況。

二、診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查：尿相差顯微鏡檢查，腹部B超檢查。(2)治療情況:曾用過何種藥物，療效如何。

三、其他相關(guān)病史 1有無藥物過敏史。

2與該病有關(guān)的其他病史，有無腹部手術(shù)史，有無外傷史，有無尿路結(jié)石，高尿酸，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，腫瘤病史。

第五篇：病史采集小結(jié)

發(fā)病誘因：

呼吸系統(tǒng)：勞累、受涼、淋雨、感染 循環(huán)系統(tǒng)：情緒激動、用力排便、飲酒

胸痛頭疼：外傷、勞累、情緒激動、服用藥物、感染

消化系統(tǒng)：有無飲食不當(dāng)、受涼、飲酒、藥物、刺激性食物、精神因素

受傷情況：受傷過程、具體部位、程度。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時間、發(fā)作情況。

癥狀：（9個）

部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、程度、色、量、味、類型、時間、次數(shù)、加重緩解因素

伴隨癥狀：（至少4個）

能和采集癥狀共同出現(xiàn)的癥狀，或相關(guān)系統(tǒng)相關(guān)疾病

與該病有關(guān)的其他病史：

一、1、有無藥物過敏史。

2、其他疾病的診治情況。

2、小兒：預(yù)防接種史；幼兒：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史、父母血型。

嬰兒：母親孕期情況，胎齡(足月或早產(chǎn))；出生史：第幾胎第幾產(chǎn)，分婉方式，出生體重，有無窒息。

3、女性：月經(jīng)生育史、婚育及性生活史

4、有無煙酒嗜好

5、遺傳病：家族史（腫瘤、高血壓、相關(guān)疾病

二、有無引起該癥狀的相關(guān)病史：

三、與該癥狀相關(guān)聯(lián)的疾病史：

呼吸系統(tǒng)：心臟病史、傳染病接觸史、學(xué)習(xí)工作環(huán)境如何（居住及工作環(huán)境、職業(yè)特點及生活習(xí)慣）

帶血加肝腎疾病史

循環(huán)系統(tǒng)：有無糖尿病、甲亢、血脂異常史

癥狀匯總：

1、發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)。

2、咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。

3、淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

4、紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部

位 有無類似情況。

4、皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。

5、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素。

6、胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。

7、腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射及轉(zhuǎn)移、加重或緩解因素。腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。（與進(jìn)食的關(guān)系）

8、大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

9、關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。

10、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律、加重或緩解因素。

11、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味。

12、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量。

咯血：發(fā)作的頻率、形狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)

本次咯血的情況：起病急緩、咯血的性狀和量。

呼吸困難：發(fā)病的緩急、是吸氣性的還是呼氣性的，與體位活動的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性，加重或緩解因素，與胸悶的的程度。

13、呼吸困難（氣短）：出現(xiàn)的時間、程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素。

14、心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時間、發(fā)作時間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素。

15、水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素。

16、嘔吐：發(fā)生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素。

17、嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物。

18、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重。血中是否混有黏液、膿液。糞便。

19、腹瀉：發(fā)作時每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間。20、排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況。

21、黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、糞便性狀。

鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。

22、面色蒼白：如何發(fā)現(xiàn)，有無慢性失血（如月經(jīng)過多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急緩，有無頭暈、心季，能否勝任平時的工作。

24、血壓下降情況：有無神志改變，排尿情況，尿量。

25、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)。

26、煩渴、多飲、尿量增多：每日飲水量、排尿頻率，每次尿量及一天尿量，有無晝夜差異。

27、煩躁、易怒情況。

28、無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時間、發(fā)作情況。

輸血原因及輸血量（一般10-20ML）：有無突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發(fā)紺、寒戰(zhàn)高熱等。

尿量、尿色變化。

發(fā)病因素：血型是否相符、采血日期、儲存情況等。

29、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿。

30、血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。

31、尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別。

多尿：每日排尿次數(shù)、量、顏色。是尿量增加先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否使用利尿劑。

32、尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)。

33、尿急：程度、有無尿失禁。

34、尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間。

35、眩暈：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時間、加重或緩解因素。

耳鳴：低音調(diào)還是高音調(diào)，雙側(cè)還是單側(cè)，于頭暈的關(guān)系。

36、驚厥：持續(xù)時間、發(fā)作時間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

發(fā)熱與驚厥的關(guān)系：驚厥出現(xiàn)的時間，驚厥發(fā)作時的體溫，發(fā)作后的精神狀態(tài)。

37、癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應(yīng)

38、癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等。

39、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化。

意識障礙：發(fā)生的時間、程度、持續(xù)時間及其 演變過程。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。（浴室通風(fēng)情況、周圍有無嘔吐物及其形狀）

病史采集：

誘因：有無受涼、勞累、淋雨。

發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)、伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無頭痛和肌肉酸痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、工作性質(zhì)及環(huán)境、有無煙酒嗜好。

淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

誘因：有無外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學(xué)試劑

紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部位有無類似情況。

與該病相關(guān)的其他病史：有無心臟病、腎病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病病史、有無皮膚病病史、如是女性加問月經(jīng)史及婚育史。

發(fā)病誘因：有無進(jìn)食魚蝦雞蛋等異種蛋白食物和服用藥物、有無感染、有無蟲咬、受涼

皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。伴隨癥狀：有無腹痛、便血和尿血、骨關(guān)節(jié)痛、有無發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、近期月經(jīng)量增多、有無關(guān)節(jié)痛及其他部位骨骼疼痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無出血性疾病、過敏性疾病及肝腎疾病病史、職業(yè)特點、有無出血性疾病家族史。

發(fā)病誘因：有無發(fā)熱、睡眠障礙、飲酒、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無畏光、畏聲、惡心、嘔吐、有無偏癱、意識障礙、有無視力障礙。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似頭痛發(fā)作史、有無腦血管疾病、腦外傷史、有無精神疾病家族史。胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。伴隨癥狀：有無咯血、有無心悸、出汗或意識障礙、有無腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射、加重或緩解因素、腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、有無頭暈、心悸、口渴。

與該病相關(guān)的其他病史：有無腹部手術(shù)史、有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎性腸病、血栓、腫瘤病史。誘因：有無外傷、過度勞累、劇烈運動、有無呼吸道感染

關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無盜汗、乏力、有無其他關(guān)節(jié)腫痛、有無皮膚紅斑、有無晨僵。

與該病相關(guān)的其他病史：有無風(fēng)濕性疾病病史、有無結(jié)核病史、有無與結(jié)核患者接觸史。

誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時間和規(guī)律、加重或緩解因素、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量

伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無肌肉酸痛、與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無感染、情緒激動、過度勞累、有無接觸過敏原、有無上呼吸道感染。

呼吸困難：程度、是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無胸痛、有無心悸、暈厥、有無雙下肢水腫、有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無勞累、劇烈運動、情緒激動、感染、有無飲濃茶、咖啡、以及服用藥物 心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時間、發(fā)作時間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難、有無頭暈、黑曚、暈厥、有無發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無怕熱

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、心臟病、貧血、甲亢、有無慢性腎病肝病肺部疾病、有無心臟病家族史、誘因：有無劇烈運動、勞累、精神緊張、上呼吸道感染。

水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無頭暈、頭痛、暈厥、有無心悸、胸悶、有無腹脹、尿量、尿色、與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、有無肝病、腎病、營養(yǎng)不良、有無血脂異常、糖尿病史、有無冠心病家族史

誘因：有無飲食不當(dāng)、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素

嘔吐：發(fā)生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素

嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重、腹瀉：發(fā)作時每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時間 排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況

伴隨癥狀：有無反酸、燒心、有無發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹瀉、有無皮膚黃染、大便是否有便血等性狀。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無胃炎、消化性潰瘍、肝膽疾病病史、有無腹部手術(shù)史、腹外疝手術(shù)史。

誘因：有無不潔飲食、服用特殊藥物、飲酒

黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、有無乏力、鼻出血、皮膚瘙癢

與該病相關(guān)的其他病史：家族中有無黃疸、貧血、肝病患者、有無腹部手術(shù)史、有無肝膽胰 膽道疾病

誘因：有無精神因素、有無勞累、服用藥物、生活不規(guī)律、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)

伴隨癥狀：有無易饑、多食、有無心悸、怕熱、多汗、有無大便次數(shù)增多、有無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、有無口渴、多飲、多尿、與該病相關(guān)的其他病史：有無貧血史、有無結(jié)核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史、甲亢、誘因：有無特殊藥物服用史、泌尿道器械檢查、上呼吸道感染、有無使用利尿劑、精神緊張、有無腰腹部外傷。無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿 血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別 尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù) 尿急：程度、有無尿失禁

尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間、伴隨癥狀：有無心悸、呼吸困難、有無納差、腹脹、腹痛、發(fā)熱、有無腰痛、關(guān)節(jié)痛、有無水腫有無尿頻、尿急、尿痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、是否接受縮血管藥物、甲狀腺疾病、有無輸血史。

誘因：有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷

眩暈：發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時間、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無視物旋轉(zhuǎn)、有無心悸、發(fā)熱、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn) 與該病相關(guān)的其他病史：有無暈動病、、貧血、糖尿病、誘因：有無受涼、上呼吸道感染、癲癇發(fā)作時的環(huán)境因素和狀態(tài)

驚厥：持續(xù)時間、發(fā)作時間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時有無意識喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)

癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時刻、發(fā)作持續(xù)時間、對環(huán)境的反應(yīng) 癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等 伴隨癥狀：有無咳嗽、頭痛、嘔吐

與該病相關(guān)的其他病史：有無腦外傷、腦炎、腦膜炎病史、有無家族史、有無類似發(fā)作史

誘因：降糖藥物的使用情況、有無服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、有無飲食不當(dāng)、有無過度運動、有無精神和行為異常、有無大量飲酒、有無藥物服用史、意識障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化、伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、肢體活動障礙、大小便失禁、頭部受傷、呼吸困難、頸強(qiáng)直、與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作病史、有無腦動脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史、有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史、