第一篇：病史采集模擬題

前 言

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關(guān)于實(shí)踐技能考試第三站考官提問環(huán)節(jié)的內(nèi)容是醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)今年新增的一個(gè)內(nèi)容，是為了讓大家在考試前能夠了解一下在第三站的考核中也就是關(guān)于病史采集和病例分析等方面的內(nèi)容。根據(jù)以往一些學(xué)員的反映，在這個(gè)環(huán)節(jié)，很多人不知道現(xiàn)場到底是什么感覺，往年的考試也沒有機(jī)會(huì)進(jìn)去看，尤其是第一次參加考試的學(xué)員。所以，為了讓今年第一次參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的學(xué)員能夠身臨其境的去體會(huì)一下，在現(xiàn)場考官提問的時(shí)候的感覺，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)在今年新增了這樣一個(gè)版塊。希望我們的準(zhǔn)備能夠?qū)Υ蠹沂煜み@個(gè)環(huán)節(jié)有所幫助。這些內(nèi)容并非是押題，我們僅僅是為了提供一個(gè)示范，讓大家體會(huì)一下現(xiàn)場大概是怎樣一個(gè)感覺。在聽這部分內(nèi)容的時(shí)候，大家要切身的去體會(huì)一下作為一個(gè)考生去面對(duì)考官時(shí)的感覺，從而去減少大家在真實(shí)考試時(shí)的緊張，避免因?yàn)榫o張而造成的不必要的丟分，這是我們的初衷。

第一題

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1.病史采集：牙松動(dòng)

考題：

患者，男性，58歲，牙齦出血多年，之后牙齒松動(dòng)，近半年影響咀嚼。

考官：針對(duì)上面的病例，你如何進(jìn)行病史采集？

考生：首先根據(jù)患者主訴詢問牙齒松動(dòng)的時(shí)間、發(fā)病誘因；然后詢問病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。針對(duì)病人的情況詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療，療效如何。最后詢問病人是否有藥物過敏史。與該病有關(guān)的其他病史既往是否牙齦出血，牙齦腫痛等病史。

考官：還有嗎？

考生：還有伴隨癥狀，比如有沒有牙齦腫脹或溢膿等情況，這樣可以利于鑒別診斷。

考官：你認(rèn)為患者目前牙松動(dòng)的誘因可能是什么？

考生：由于患者自述牙齦出血多年，我感覺可能是慢性牙周炎引起的牙松動(dòng)。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松動(dòng)。

牙松動(dòng)病史采集要點(diǎn)：

1.松動(dòng)的時(shí)間（病程），起病誘因。

2.松動(dòng)的幅度。

3.松動(dòng)的伴隨癥狀是否有牙齦出血、口臭等。

4.治療反應(yīng)是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

5.相關(guān)病史患者是否處于妊娠期、月經(jīng)期及長期口服激素類避孕藥，是否有創(chuàng)傷史、手術(shù)史。

2.病例分析

考題：

患者，女，52歲，家庭婦女

主訴：刷牙時(shí)牙齦出血一年余。

現(xiàn)病史：一年來刷牙時(shí)牙齦出血，咬東西時(shí)染有血跡，口臭。曾口服“甲硝唑”、“維生索C”等，牙齦出血未見改善。

既往史：曾存牙齦經(jīng)常性出血，口服“維生素C”可減輕。

否認(rèn)全身性疾病、出血性疾病、傳染及藥物過敏史。

檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失，質(zhì)地松軟。牙石（+++），齦溝3mm，BOP（+），無附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動(dòng)。

x光片：未見牙槽骨吸收。

考官：針對(duì)這個(gè)患者的病例做出相應(yīng)分析。

考生：根據(jù)病例，診斷是慢性齦炎。

診斷依據(jù)是患者刷牙時(shí)牙齦出斑，咬東西時(shí)染有血跡，口臭；全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅；齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點(diǎn)彩消失；質(zhì)地松軟；齦溝3mm；BOP（+）；齦溝液增多；牙石（+++），無附著喪失，牙齒不松動(dòng)；X光片：未見牙槽骨吸收。

治療計(jì)劃是行齦上潔治術(shù)，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；齦袋用雙氧水沖洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會(huì)患者正確刷牙方法，定期復(fù)查。

考官：為什么不是血液病引起的牙齦出血？

考生：血液病引起的牙齦出血是自發(fā)性出血、牙齦蒼白腫脹，與病例不符。

【得分與失分要點(diǎn)】

1.在診斷方面錯(cuò)誤很少。

2.診斷依據(jù)的答題中失分，主要原因是未回答無附著喪失，齦液增多，牙齒不松動(dòng)等與早期牙周炎癥狀的鑒別點(diǎn)。

3.在答鑒別診斷時(shí)，失分原因一方面是概念不清，另一方面是沒掌握鑒別要點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)不全。鑒別診斷（表）

第二題

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1.病史采集：牙齦出血

考題：

女，28歲，牙齦出血2年。

考官：你在門診接診到了這樣的病人，你要如何采集病例？

考生：要詢問患者出血的原因，比如詢問是自發(fā)性出血、刷牙時(shí)出血還是咬過硬食物時(shí)候出血等；詢問病人是否處于妊娠期；有沒有血液病及肝脾功能情況，如白血病、慢性肝炎等；詢問病人是否有心血管疾病，因?yàn)殚L期服用抗凝藥物也可能引起牙齦出血；最后要詢問病人是否進(jìn)行過治療、效果如何以及個(gè)人口腔衛(wèi)生的情況

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)

l.出血的誘因 詢問出血與刷牙、進(jìn)食硬食物、食物嵌塞、吸吮等的關(guān)系。

2.出血持續(xù)的時(shí)間，能否自行停止。

3.妊娠史及全身健康狀況 如有無血液病及肝脾功能情況等。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、骨髓再生障礙、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、慢性肝炎及肝硬化、脾功能亢進(jìn)、高血壓等。

4.是否有長期服用抗凝血藥物史 某些心血管疾病如心肌梗死或腦血管栓塞患者，如果長期服用抗凝血藥物，易發(fā)生牙齦出血。

5.治療反應(yīng) 是否經(jīng)過系統(tǒng)治療。

6.口腔衛(wèi)生習(xí)慣。

2.病例分析

考題：

患者，女，42歲，教師

主訴：下前牙牙齦出血、流膿1周余。

現(xiàn)病史：半年前下前牙牙齦出血且流膿，口腔有異昧，咬食物無力。曾經(jīng)口服“甲硝唑”好轉(zhuǎn)，近1周又發(fā)作。

既往史：多年來刷牙有牙齦出血。

有高血壓病史，否認(rèn)出血性疾病、傳染病及藥物過敏史。

檢查：33～43牙列不齊，牙齦紅腫，牙石（++），BOP（+），牙周袋深約6～7mm，內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。

11、21松動(dòng)Ⅱ°且有早接觸，12、22松動(dòng)Ⅰ°。

X片示：12～22牙槽骨水平吸收至根尖l/3處，牙周膜間隙增寬，硬板消失；

33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2處。

考官：針對(duì)病例，從診斷、依據(jù)和治療方面分析下這個(gè)病人的疾病。

考生：我的診斷是33～43慢性牙周炎；33～43牙周膿腫。

診斷依據(jù)：牙齦出血、流膿；患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙齒松動(dòng)；探診出血，有膿性分泌物。

治療原則：首先進(jìn)行徹底的齦上潔治，齦下刮治，牙周袋沖洗上藥；其次進(jìn)行松牙固定；1個(gè)月后再酌情進(jìn)行翻瓣術(shù)；口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

考官：在診斷時(shí)考慮到X線片的改變，這是很重要的診斷依據(jù)。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.在診斷方面的錯(cuò)誤是遺漏了牙位的書寫以及33～43牙周膿腫的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中不夠全面，如忘記答病史和X線片改變。

3.在答治療原則方面忽略了松牙固定，口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后定期復(fù)查。

4.齦上潔治，齦下刮治的步驟寫的太多且重復(fù)，影響了答另一題的時(shí)間。

第三題

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1.病史采集：黏膜潰瘍

考題：

女,26,舌側(cè)邊緣潰瘍5天

考官：針對(duì)病例進(jìn)行病史采集？

考生：我會(huì)詢問病人有沒有發(fā)熱等伴隨癥狀；潰瘍開始的時(shí)間、可能的誘因、有沒有規(guī)律性；有沒有加劇減輕的情況存在；以及病人最近的一般情況如何，如精神、食欲睡眠等；最后詢問相關(guān)的病史，妊娠史、流行病史、藥物過敏史、創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史等。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

1.發(fā)生的過程及特點(diǎn)起病緩急和患病時(shí)間（病程），起病誘因，發(fā)作規(guī)律，加劇減輕的因素、部位，潰瘍的臨床表現(xiàn)。

2.伴隨癥狀是否有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、單純皰疹等。

3.治療反應(yīng)特別注意藥物過敏及療效，是含用過免疫抑制劑。

4.患病以來的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況。

5.相關(guān)病史妊娠史、接觸史、流行病史（如疑有傳染病）；藥物應(yīng)用史、過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病史等。

2.病例分析

考題：

病例摘要

患者，男，62歲。

主訴：前牙及左下后牙缺失4年，要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：4年前行松動(dòng)牙拔除，要求修復(fù)缺失牙。

檢查：缺失，拔牙創(chuàng)愈合良好，缺牙區(qū)牙槽嵴條件尚可。余留無牙松無叩痛，近中舌側(cè)傾斜，因缺牙時(shí)間過長，伸長，缺牙區(qū)間距為3～4mm左右，右側(cè)上下頜天然牙重度磨耗。

考官：首先做出診斷，本病例若采用可摘局部修復(fù)，對(duì)于缺牙區(qū)人工牙可采用何種設(shè)計(jì)?

考生：診斷是：下頜牙列缺損，Kennedy第三類第二亞類；本病例若采用可摘局部修復(fù)，由于對(duì)頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬 面設(shè)計(jì)，以承受較大的力。

考官：作為基牙時(shí)，應(yīng)作如何設(shè)計(jì)比較理想?

考生：制作義齒，作為基牙時(shí)，近中舌側(cè)傾斜，使用環(huán)形卡環(huán)作為固位體較理想。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.診斷Kennedy分類錯(cuò)誤，并未答出下頜牙列缺損的診斷。

2.分析與治療設(shè)計(jì)失分原因：

（1）沒掌握環(huán)形卡環(huán)的適用條件。

（2）沒有考慮對(duì)頜伸長，缺牙區(qū)頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區(qū)人工牙可采用金屬面設(shè)計(jì)。

第四題

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1.病史采集：牙痛

考題：

右上后牙間斷性疼痛5天。

考官：你在門診碰到這樣的病人，你第一感覺是什么疾病？

考生：患者最可能是牙髓的炎癥。

考官：那你會(huì)如何進(jìn)行病史采集？

考生：根據(jù)主訴的內(nèi)容詢問患者疼痛的性質(zhì)如何，是劇烈的疼痛還是隱痛，有無冷、熱刺激疼痛，患牙疼痛在什么情況下疼痛加重或緩解，有無夜間疼痛，或夜間疼痛較白天疼痛劇烈，疼痛呈局部還是呈放射性，患者能否知道哪個(gè)牙齒疼痛，以及患牙有無自發(fā)性疼痛史；然后詢問診療經(jīng)過，疼痛以來是否做過治療，做過何治療，是否用過藥物，用過何種藥物，治療效果如何等。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

牙痛包括疼痛的發(fā)作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或減輕疼痛的因素及治療對(duì)疼痛的影響。

1.疼痛的發(fā)作方式包括自發(fā)痛和激發(fā)痛。自發(fā)痛是指患牙在未受到外界刺激而發(fā)生疼痛，受到某種外界刺激而發(fā)生的疼痛為激發(fā)痛。

2.疼痛的性質(zhì)包括疼痛呈持續(xù)性和間斷性（陣發(fā)性），疼痛是跳痛、銳痛、灼痛、脹痛、鈍痛、隱痛及不適。

3.牙痛的部位疼痛部位明確還是疼痛部位不確定，還是疼痛向頭部、面部放射等。

4.加重或減輕牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或減輕。急性牙髓炎有夜間疼痛或夜間疼痛加重的特點(diǎn)，冷熱刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化膿期或部分牙髓有壞死時(shí)可出現(xiàn)熱刺激激發(fā)疼痛，但冷刺激可緩解疼痛。

2.病例分析

考題：

患者，男，30歲，工人。

主訴：上前牙外傷后牙齒變短半小時(shí)。

現(xiàn)病史：半小時(shí)前騎自行車部不慎摔到，面部先著地，嘴唇先著地，發(fā)現(xiàn)牙齒變短，但不松動(dòng)。

既往史：否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病、傳染病及其他特殊病史及藥物過敏史。

檢查：11牙齦紅腫，齦溝滲血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松動(dòng)（±）。上唇黏膜紅腫，約有1cm長的裂口，滲血。

X片示：11根尖周膜間隙消失，未見根折。

考官：分析此病例，說明你的診斷、診斷依據(jù)及治療方法。

考生：診斷是11嵌入性脫位。

診斷依據(jù)是患牙有外傷史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松動(dòng)不明顯。X線片示11根尖周膜間隙消失等；上唇黏膜紅腫，約有1mm長的裂口。

治療原則是局麻下復(fù)位、固定；局麻下行上唇挫裂傷縫合；觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療。

考官：還有嗎？

考生：診斷還有上唇挫裂傷

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.正確診斷是11嵌入性脫位。但是多數(shù)診斷為11牙錯(cuò)位、11牙移位、ll牙半脫位，都是錯(cuò)誤的；有的診斷為11牙嵌入，不完整；也有的忘記了上唇挫裂傷的診斷。

2.診斷依據(jù)的答題中，有的忘記回答上唇挫裂傷的依據(jù)。

3.在答治療原則方面失分多，主要是未回答觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療和進(jìn)行縫合上唇挫裂傷。

第五題

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1.病史采集

考題：

患者，男性，20歲。上、下頜牙齦均有明顯紅腫就診。因癲癎病史服用苯妥英鈉類藥物10余年。

考官：憑直覺說明下可能的診斷。

考生：本例患者最可能是藥物性牙齦增生

考官：為什么不是慢性增生性齦炎？

考生：因?yàn)橛忻黠@的服藥史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根據(jù)主訴詢問口腔衛(wèi)生狀況；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時(shí)間；全身狀況。其次詢問發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療、療效如何。最后詢問相關(guān)病史青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

口腔衛(wèi)生；牙齒治療史；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時(shí)間；全身狀況如：青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術(shù)史等；家族史。

2.病例分析

考生進(jìn)入考場，老師端坐；示意抽簽??

考生抽簽

考題（文字顯示）：

患者，男性，23歲，學(xué)生。

主訴：有下后牙區(qū)腫脹疼痛3天。

現(xiàn)病史：3天前患者外出游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，未做處理，近2日癥狀加重，影響進(jìn)食，自覺口腔有異味，體溫38度。

既往史：曾有右下后牙區(qū)腫脹疼痛；否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。

檢查：47咬合面齲洞，探（-），叩（-），不松動(dòng)。遠(yuǎn)中牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側(cè)移行溝黏膜紅腫，無波動(dòng)感。

48未見萌出，可探及牙體，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。

9血常規(guī)：白細(xì)胞12.1×l0／L，中性粒細(xì)胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本質(zhì)，根尖周骨質(zhì)未見異常。

考官：說明下你的診斷。

考生：診斷有兩個(gè)，一個(gè)是48冠周炎；另一個(gè)是47咬合面淺齲。

考官：依據(jù)是什么？

考生：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，近日癥狀加重，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱；48未見萌出，可探及牙面，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。牙齦飽滿，紅

9腫，觸痛明顯。頰側(cè)前庭溝黏膜紅腫；查血常規(guī)白細(xì)胞12.1×10／L，中性粒細(xì)胞85%；X線片48水平位阻生。與47根尖周炎鑒別：47探叩診陰性，X線片示無根尖周骨質(zhì)暗影病變。

治療原則：48局部沖洗治療；全身抗感染治療；48拔除術(shù)（消炎后拔除）；47充填術(shù)。

考官：還有嗎？

考生：沒有了

考官：下一個(gè)。

【病例得分與失分要點(diǎn)】

1.關(guān)于診斷的失分要點(diǎn)：在答題時(shí)診斷錯(cuò)誤：如誤診為右下7根尖周炎。

2.關(guān)于診斷依據(jù)的失分要點(diǎn)

（1）在答題時(shí)回答問題注意條理性；應(yīng)按照病史、癥狀、檢查等方面逐一回答。比如：游玩歸來后出現(xiàn)右下后牙區(qū)腫痛不適，癥狀加熏，影響進(jìn)食，口腔異味，發(fā)熱病史。

（2）重要檢查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量膿性分泌物流出。牙齦紅腫，觸痛明顯等。全身癥狀有的考生易忽略。X線片48水平位阻生情況不應(yīng)遺漏。

3.關(guān)于鑒別診斷的失分要點(diǎn)：

病變混淆：48冠周炎是牙冠周圍軟組織的炎癥，有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。47探叩診陰性，x線片僅見48阻生，而47齲壞未見根尖周炎的表現(xiàn)。

4.關(guān)于治療設(shè)計(jì)的答題失分要點(diǎn)

治療設(shè)計(jì)應(yīng)是治療計(jì)劃的體現(xiàn)，局部沖洗治療是重要治療原則。不該忽視全身抗感染治療以及炎癥控制后的阻生拔除術(shù)和相鄰牙病灶的充填術(shù)、根管治療等根除治療。

第六題

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1.病史采集：瘺管

考題：

患者：30歲，自覺右下牙齦泡狀隆起且有液體流出，伴口腔異味。

考官：針對(duì)題目中的病人，應(yīng)當(dāng)如何采集病例

考生：要詢問患者所描述的隆起所發(fā)生的時(shí)間；流出液體的性質(zhì)；詢問患者有沒有牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史等病史；有沒有牙松動(dòng)、流血等癥狀；還要詢問患者的全身狀況如何，比如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；最后詢問患者是否作過診治，如果作過診治，還要詢問診治的過程。

考官：還有嗎？

考生：還要詢問患者有沒有家族史？

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

1.關(guān)于竇道和瘺管 詳細(xì)詢問患者竇道和瘺管發(fā)生的時(shí)間；有無液體流出；如有液體流出，流出液為何種性質(zhì)（膿液、血性、清亮液體、黏液等）。

2.竇道和瘺管發(fā)生前有無牙痛史、牙髓病史、反復(fù)腫痛史、牙髓治療史以及有無外傷手術(shù)史。

3.有無牙浮起、松動(dòng)、移位、流血、流膿等癥狀。

4.對(duì)于發(fā)生于頸部及腮腺區(qū)的竇道和瘺管，要仔細(xì)詢問有無局部腫塊史，腫塊變化情況（有無增大或減小史），有無疼痛。

5.全身情況 是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦無力、食欲不振等全身伴隨癥狀及輕重程度，發(fā)病以來全身的一般情況：食欲、睡眠、尿便情況等。

6.診治經(jīng)過 是否作過診治、何處診治以及診治經(jīng)過，是否應(yīng)用藥物治療及藥物治療效果，具體藥物名稱、劑量。

7.相關(guān)病史 傳染病史、手術(shù)史、放療史、化療史、過敏史等，如考慮為先天性竇道或瘺管，尚需詢問家族史。

2.病例分析

考題：

患者，女，20歲，大學(xué)生。

主訴：上前牙牙縫發(fā)黑3月余。

現(xiàn)病史：3個(gè)月前突然發(fā)現(xiàn)上前牙牙縫為黃褐色，但無明顯不適。近日見牙縫變?yōu)楹谏⑶胰澄铮詿o疼痛癥狀，要求治療。

既往史：初中曾補(bǔ)過后面大牙。否認(rèn)有全身系統(tǒng)性疾病。

DPM

檢查：11釉質(zhì)缺損，色黑，探診質(zhì)軟，探診（-），冷試（-）。12鄰面深褐色，O探有粗糙感而且探針能鉤住，探診（-），冷試（-）。46銀汞充填物邊緣不密合，探針可探入洞緣.冷試（-）。

患牙牙齦均無紅腫，無竇道，均未探及牙周袋，均無叩痛和松動(dòng)。

X線片示：11遠(yuǎn)中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)。46咬合面充填物周圍有透射區(qū)，未達(dá)髓角，根尖未見明顯異常。

考官：根據(jù)你抽到的病例做出診斷？

DPM

考生：診斷有兩個(gè)：11遠(yuǎn)中鄰腭面淺齲（或11淺齲）；12近中鄰面淺齲（或12鄰面淺齲）46咬合面繼發(fā)齲

考官：說下診斷依據(jù)和治療計(jì)劃。

考生：診斷依據(jù)：

11、12齲損僅限于釉質(zhì)層故患者無自覺癥狀；

11、12鄰面均有典型的色、形、質(zhì)改變，已形成齲洞；X片示11遠(yuǎn)中鄰面、12近中鄰面釉質(zhì)有透射區(qū)；46充填物邊緣不密合，可探入洞緣；x片示46阻射物周圍有透射區(qū)。

治療原則：

11、12充填術(shù)或11、12分別制備Ⅲ類洞光敏樹脂充填并使充填體獨(dú)立；46重新充填；或46去原充填物，去齲備洞永久充填。

【病例得分與失允要點(diǎn)】

1.在診斷方面不易得滿分，主要是容易遺漏11或12和46的診斷，尤其是遺漏46的

診斷。

2.診斷依據(jù)中容易失分的原兇，主要是遺漏了x片顯示的結(jié)果。

3.在鑒別診斷中失分最多。如：和中齲、深齲鑒別；需鑒別的疾病病種回答不全；需鑒別疾病的內(nèi)容相互混淆或沒有明顯的鑒別點(diǎn)。

4.治療原則比較容易得滿分，僅答治療原則即可。但是有的將酸蝕、粘接修復(fù)步驟敘述得太詳細(xì)，影響答題速度；也有少數(shù)忘記答46的治療原則。

5.鑒別診斷：與釉質(zhì)鈣化不全、釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥鑒別

第七題

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1.病史采集：修復(fù)后疼痛

考題：

患者，男性，27歲。左下后牙齲齒充填治療后疼痛前來就診。

考官：你準(zhǔn)備從幾個(gè)方面進(jìn)行病史采集？

考生：需要詢問患者疼痛的性質(zhì)；疼痛出現(xiàn)的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間；疼痛部位的確定及放散的范圍；疼痛的激惹因素；調(diào)查患者疼痛史與治療的關(guān)系。主要是需要詳細(xì)詢問患者的治療過程，如什么時(shí)候治療、基于何種診斷治療、治療所用材料等，都要詳細(xì)詢問。最后作出相應(yīng)治療。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

1.繼發(fā)齲 齲病治療中未去凈腐質(zhì)，充填后病變繼續(xù)發(fā)展形成繼發(fā)齲；充填時(shí)充填不實(shí)，留有縫隙可發(fā)展為繼發(fā)齲；充填物折斷或鄰接關(guān)系恢復(fù)不良可形成繼發(fā)齲。形成繼發(fā)齲后可有冷、熱刺激敏感癥狀，可有自發(fā)性疼痛、夜間痛、溫度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的癥狀；病變繼續(xù)發(fā)展成急性或慢性根尖周炎，出現(xiàn)咬合痛或咬合不適、竇道形成、患牙腫脹、松動(dòng)、疼痛劇烈等。

2.牙本質(zhì)過敏 在備洞中過多地磨除牙體組織使牙本質(zhì)外露未充填或深齲充填時(shí)未作墊底或墊底不當(dāng)?shù)龋涮詈罂捎欣洹岽碳ぬ弁础⒁в参飼r(shí)疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎 備洞鉆磨中未采用降溫措施、未間斷鉆磨，熱刺激對(duì)牙髓產(chǎn)生損傷；操作不謹(jǐn)慎而意外穿髓，這些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓壞死、急性或慢性根尖周炎，從而出現(xiàn)疼痛。

4.牙齦乳頭炎 因充填時(shí)鄰面留有懸突或鄰接關(guān)系不良造成的食物嵌塞對(duì)牙齦乳頭造成刺激，出現(xiàn)牙齦乳頭充血、探痛，有自發(fā)性持續(xù)性脹痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.創(chuàng)傷性潰瘍 操作時(shí)動(dòng)作粗暴或牽拉或鉆磨時(shí)傷及軟組織可造成創(chuàng)傷性潰瘍。再有銳利的邊緣未磨除或修復(fù)后咬合關(guān)系不佳出現(xiàn)咬頰或咬舌，出現(xiàn)創(chuàng)傷性潰瘍，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛。

6.創(chuàng)傷性根周膜炎（咬合創(chuàng)傷）在充填修復(fù)后充填物或修復(fù)體過高，在咬合時(shí)可造成創(chuàng)傷性力量，長時(shí)間可造成根周膜的創(chuàng)傷出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。可有自發(fā)性隱痛、咬合不適或疼痛，患牙可出現(xiàn)牙周袋及松動(dòng)等。

2.病例分析

考題：

患者，女，31歲。

主訴：口腔反復(fù)潰瘍8年，近4天潰瘍復(fù)發(fā)，疼痛。

現(xiàn)病史：8年前口腔開始發(fā)生潰瘍，以后反復(fù)發(fā)作，間隔幾周至數(shù)月不等，發(fā)作1～2周。近2年發(fā)作頻繁，此起彼伏。曾用“維生素C”、“牛黃解毒片”等，效果不明顯，本次發(fā)作4天，舌尖小潰瘍，灼痛明顯，影響說話、進(jìn)食，口內(nèi)唾液黏稠，有輕度口臭。

檢查：體溫37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的潰瘍，橢圓形，略凹陷，周圍黏膜充血明顯，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

考官：結(jié)合病例做出你的分析。

考生：我診斷這個(gè)病是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。

診斷依據(jù)是：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作的病史；潰瘍發(fā)作有自限性；本次發(fā)作潰瘍數(shù)目單一，發(fā)作部位為非角化黏膜；潰瘍略凹陷，周圍有充血紅暈，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

治療：局部消炎、止痛，使用促進(jìn)愈合的藥物；補(bǔ)充維生素和微量元素；內(nèi)科診治胃腸道疾病；全身免疫調(diào)節(jié)治療，免役增強(qiáng)劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你說診斷是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，為什么不是皰疹性口炎？

考生：皰疹性口炎有全身癥狀，病毒感染，與病例不符。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

由于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍沒有特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和病理檢查依據(jù)，所以對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的診斷主要以病史特點(diǎn)（復(fù)發(fā)性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據(jù)，一般不需要做實(shí)驗(yàn)室檢查及活檢。但做血液常規(guī)檢查，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)與復(fù)發(fā)性潰瘍關(guān)聯(lián)的患者營養(yǎng)不良、血液疾病或潛在的消化道疾病有積極意義。對(duì)大而深、病程長的潰瘍，應(yīng)警惕癌性潰瘍的可能，必要時(shí)可以做活檢明確診斷。

最常見的是輕型，潰瘍?yōu)閳A形或橢圓形，數(shù)目一般較少亦較表淺，故不留瘢痕，若有感染則潰瘍擴(kuò)大且加深，但這種情況少見。重型往往有輕型的病史，對(duì)為1～2個(gè)大而深的潰瘍或同時(shí)有1～2個(gè)較小的潰瘍。病程較長，療效差。皰疹樣口瘡，潰瘍小而數(shù)目多，散在分布呈口炎形式。周圍黏膜充血，這與皰疹性口炎常難以區(qū)別。以上三種類型，不僅因潰瘍的數(shù)目的多少、大小、部位和深淺等不同，其發(fā)展過程亦不盡相同，故需對(duì)該病有較全面的分析。

第二篇：病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

問診內(nèi)容（10分）

（一）現(xiàn)病史。（8分）1.主訴詢問。（4分）1）病因、誘因（1分）2）主要癥狀的特點(diǎn)（1分）3）伴隨癥狀（1分）

4）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況（1分）2.與疾病鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性表現(xiàn)的詢問。（2分）3.診療經(jīng)過。（2分）

（1）是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？結(jié)果如何？（1分）（2）用過何種藥物及其他治療？效果如何？（1分）二）相關(guān)病史（2分）1.既往病史（1分）

2.個(gè)人史、月經(jīng)史、家族史等。（1分）問診技巧（2分）

1.條理性差，不能抓住重點(diǎn)。（-1分）2.沒有圍繞主訴詢問。（-0.5分）3.問診語言不恰當(dāng)。（-0.5分）

第三篇：病史采集小結(jié)

發(fā)病誘因：

呼吸系統(tǒng)：勞累、受涼、淋雨、感染 循環(huán)系統(tǒng)：情緒激動(dòng)、用力排便、飲酒

胸痛頭疼：外傷、勞累、情緒激動(dòng)、服用藥物、感染

消化系統(tǒng)：有無飲食不當(dāng)、受涼、飲酒、藥物、刺激性食物、精神因素

受傷情況：受傷過程、具體部位、程度。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作情況。

癥狀：（9個(gè)）

部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、程度、色、量、味、類型、時(shí)間、次數(shù)、加重緩解因素

伴隨癥狀：（至少4個(gè)）

能和采集癥狀共同出現(xiàn)的癥狀，或相關(guān)系統(tǒng)相關(guān)疾病

與該病有關(guān)的其他病史：

一、1、有無藥物過敏史。

2、其他疾病的診治情況。

2、小兒：預(yù)防接種史；幼兒：出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史、父母血型。

嬰兒：母親孕期情況，胎齡(足月或早產(chǎn))；出生史：第幾胎第幾產(chǎn)，分婉方式，出生體重，有無窒息。

3、女性：月經(jīng)生育史、婚育及性生活史

4、有無煙酒嗜好

5、遺傳病：家族史（腫瘤、高血壓、相關(guān)疾病

二、有無引起該癥狀的相關(guān)病史：

三、與該癥狀相關(guān)聯(lián)的疾病史：

呼吸系統(tǒng)：心臟病史、傳染病接觸史、學(xué)習(xí)工作環(huán)境如何（居住及工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)及生活習(xí)慣）

帶血加肝腎疾病史

循環(huán)系統(tǒng)：有無糖尿病、甲亢、血脂異常史

癥狀匯總：

1、發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)。

2、咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。

3、淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

4、紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對(duì)稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部

位 有無類似情況。

4、皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。

5、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。

6、胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。

7、腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射及轉(zhuǎn)移、加重或緩解因素。腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。（與進(jìn)食的關(guān)系）

8、大便情況：何時(shí)開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

9、關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時(shí)間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。

10、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律、加重或緩解因素。

11、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味。

12、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量。

咯血：發(fā)作的頻率、形狀和量，加重或緩解因素，是否與月經(jīng)有關(guān)，是否與季節(jié)有關(guān)

本次咯血的情況：起病急緩、咯血的性狀和量。

呼吸困難：發(fā)病的緩急、是吸氣性的還是呼氣性的，與體位活動(dòng)的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性，加重或緩解因素，與胸悶的的程度。

13、呼吸困難（氣短）：出現(xiàn)的時(shí)間、程度，是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素。

14、心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素。

15、水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對(duì)稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素。

16、嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素。

17、嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物。

18、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重。血中是否混有黏液、膿液。糞便。

19、腹瀉：發(fā)作時(shí)每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。20、排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況。

21、黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、糞便性狀。

鞏膜黃染：如何發(fā)現(xiàn)，有無尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。

22、面色蒼白：如何發(fā)現(xiàn)，有無慢性失血（如月經(jīng)過多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急緩，有無頭暈、心季，能否勝任平時(shí)的工作。

24、血壓下降情況：有無神志改變，排尿情況，尿量。

25、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)。

26、煩渴、多飲、尿量增多：每日飲水量、排尿頻率，每次尿量及一天尿量，有無晝夜差異。

27、煩躁、易怒情況。

28、無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛。

發(fā)病誘因：發(fā)生無尿的誘因、緩急、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作情況。

輸血原因及輸血量（一般10-20ML）：有無突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發(fā)紺、寒戰(zhàn)高熱等。

尿量、尿色變化。

發(fā)病因素：血型是否相符、采血日期、儲(chǔ)存情況等。

29、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿。

30、血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。

31、尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別。

多尿：每日排尿次數(shù)、量、顏色。是尿量增加先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否使用利尿劑。

32、尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù)。

33、尿急：程度、有無尿失禁。

34、尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間。

35、眩暈：發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。

耳鳴：低音調(diào)還是高音調(diào)，雙側(cè)還是單側(cè)，于頭暈的關(guān)系。

36、驚厥：持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時(shí)有無意識(shí)喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

發(fā)熱與驚厥的關(guān)系：驚厥出現(xiàn)的時(shí)間，驚厥發(fā)作時(shí)的體溫，發(fā)作后的精神狀態(tài)。

37、癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識(shí)障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時(shí)刻、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境的反應(yīng)

38、癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等。

39、意識(shí)障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化。

意識(shí)障礙：發(fā)生的時(shí)間、程度、持續(xù)時(shí)間及其 演變過程。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

周圍環(huán)境：有無藥物、空藥瓶、遺書。（浴室通風(fēng)情況、周圍有無嘔吐物及其形狀）

病史采集：

誘因：有無受涼、勞累、淋雨。

發(fā)熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰(zhàn)、伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無頭痛和肌肉酸痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、工作性質(zhì)及環(huán)境、有無煙酒嗜好。

淋巴結(jié)腫大：如何發(fā)現(xiàn)、大小和數(shù)量、有無疼痛、是否呈進(jìn)行性腫大、其他部位淋巴結(jié)有無腫大。

誘因：有無外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學(xué)試劑

紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對(duì)稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關(guān)系，其他部位有無類似情況。

與該病相關(guān)的其他病史：有無心臟病、腎病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病病史、有無皮膚病病史、如是女性加問月經(jīng)史及婚育史。

發(fā)病誘因：有無進(jìn)食魚蝦雞蛋等異種蛋白食物和服用藥物、有無感染、有無蟲咬、受涼

皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數(shù)量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。伴隨癥狀：有無腹痛、便血和尿血、骨關(guān)節(jié)痛、有無發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血、近期月經(jīng)量增多、有無關(guān)節(jié)痛及其他部位骨骼疼痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無出血性疾病、過敏性疾病及肝腎疾病病史、職業(yè)特點(diǎn)、有無出血性疾病家族史。

發(fā)病誘因：有無發(fā)熱、睡眠障礙、飲酒、頭痛：具體部位：性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無畏光、畏聲、惡心、嘔吐、有無偏癱、意識(shí)障礙、有無視力障礙。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似頭痛發(fā)作史、有無腦血管疾病、腦外傷史、有無精神疾病家族史。胸痛：具體部位：性質(zhì)、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。伴隨癥狀：有無咯血、有無心悸、出汗或意識(shí)障礙、有無腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性質(zhì)、程度、有無規(guī)律性、有無放射、加重或緩解因素、腹痛與停止排氣排便的關(guān)系。大便情況：何時(shí)開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

伴隨癥狀：有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、有無頭暈、心悸、口渴。

與該病相關(guān)的其他病史：有無腹部手術(shù)史、有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)、炎性腸病、血栓、腫瘤病史。誘因：有無外傷、過度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、有無呼吸道感染

關(guān)節(jié)痛：進(jìn)展情況、持續(xù)時(shí)間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無盜汗、乏力、有無其他關(guān)節(jié)腫痛、有無皮膚紅斑、有無晨僵。

與該病相關(guān)的其他病史：有無風(fēng)濕性疾病病史、有無結(jié)核病史、有無與結(jié)核患者接觸史。

誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染、咳嗽：性質(zhì)、音色、程度、發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律、加重或緩解因素、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量

伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無肌肉酸痛、與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無感染、情緒激動(dòng)、過度勞累、有無接觸過敏原、有無上呼吸道感染。

呼吸困難：程度、是陣發(fā)性還是持續(xù)性、有無夜間發(fā)作、有無季節(jié)性、有無喘鳴、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無胸痛、有無心悸、暈厥、有無雙下肢水腫、有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血

與該病相關(guān)的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、感染、有無飲濃茶、咖啡、以及服用藥物 心悸：是否突發(fā)突止、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間的脈率和節(jié)律、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難、有無頭暈、黑曚、暈厥、有無發(fā)熱、咳嗽咳痰、有無怕熱

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、心臟病、貧血、甲亢、有無慢性腎病肝病肺部疾病、有無心臟病家族史、誘因：有無劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、精神緊張、上呼吸道感染。

水腫：發(fā)生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對(duì)稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無頭暈、頭痛、暈厥、有無心悸、胸悶、有無腹脹、尿量、尿色、與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、有無肝病、腎病、營養(yǎng)不良、有無血脂異常、糖尿病史、有無冠心病家族史

誘因：有無飲食不當(dāng)、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素

嘔吐：發(fā)生的時(shí)間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素

嘔血：顏色、次數(shù)和量、是否混有食物、便血：次數(shù)、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重、腹瀉：發(fā)作時(shí)每日腹瀉及黏液血便次數(shù)、量、性狀、有無里急后重、發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間 排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性、肛周情況

伴隨癥狀：有無反酸、燒心、有無發(fā)熱、頭痛、頭暈、腹瀉、有無皮膚黃染、大便是否有便血等性狀。

與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史、有無胃炎、消化性潰瘍、肝膽疾病病史、有無腹部手術(shù)史、腹外疝手術(shù)史。

誘因：有無不潔飲食、服用特殊藥物、飲酒

黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進(jìn)展情況、有無尿黃、大便陶土色、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、有無乏力、鼻出血、皮膚瘙癢

與該病相關(guān)的其他病史：家族中有無黃疸、貧血、肝病患者、有無腹部手術(shù)史、有無肝膽胰 膽道疾病

誘因：有無精神因素、有無勞累、服用藥物、生活不規(guī)律、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關(guān)

伴隨癥狀：有無易饑、多食、有無心悸、怕熱、多汗、有無大便次數(shù)增多、有無發(fā)熱、咳嗽、盜汗、有無口渴、多飲、多尿、與該病相關(guān)的其他病史：有無貧血史、有無結(jié)核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史、甲亢、誘因：有無特殊藥物服用史、泌尿道器械檢查、上呼吸道感染、有無使用利尿劑、精神緊張、有無腰腹部外傷。無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿 血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續(xù)性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。尿量增加：排尿次數(shù)、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別 尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數(shù) 尿急：程度、有無尿失禁

尿痛：部位、性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間、伴隨癥狀：有無心悸、呼吸困難、有無納差、腹脹、腹痛、發(fā)熱、有無腰痛、關(guān)節(jié)痛、有無水腫有無尿頻、尿急、尿痛。

與該病相關(guān)的其他病史：有無高血壓、結(jié)核病、腎炎、尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、是否接受縮血管藥物、甲狀腺疾病、有無輸血史。

誘因：有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷

眩暈：發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)、及持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無視物旋轉(zhuǎn)、有無心悸、發(fā)熱、站立不穩(wěn)或行走不穩(wěn) 與該病相關(guān)的其他病史：有無暈動(dòng)病、、貧血、糖尿病、誘因：有無受涼、上呼吸道感染、癲癇發(fā)作時(shí)的環(huán)境因素和狀態(tài)

驚厥：持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)間、發(fā)作表現(xiàn)、驚厥前的體溫、發(fā)作時(shí)有無意識(shí)喪失、大小便失禁、發(fā)紺、驚厥停止后的精神狀態(tài)

癲癇發(fā)作：有無前驅(qū)癥狀、有無意識(shí)障礙、外傷、大小便失禁、發(fā)作時(shí)刻、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、對(duì)環(huán)境的反應(yīng) 癲癇發(fā)作后的表現(xiàn)：有無意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等 伴隨癥狀：有無咳嗽、頭痛、嘔吐

與該病相關(guān)的其他病史：有無腦外傷、腦炎、腦膜炎病史、有無家族史、有無類似發(fā)作史

誘因：降糖藥物的使用情況、有無服用鎮(zhèn)靜安眠藥物、有無飲食不當(dāng)、有無過度運(yùn)動(dòng)、有無精神和行為異常、有無大量飲酒、有無藥物服用史、意識(shí)障礙：發(fā)生急緩、程度、發(fā)生前有無饑餓感、發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過、有無呼吸、脈搏、血壓變化、伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、肢體活動(dòng)障礙、大小便失禁、頭部受傷、呼吸困難、頸強(qiáng)直、與該病相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作病史、有無腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史、有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史、

第四篇：病史采集巧記憶

病史采集巧記憶+公式

一、現(xiàn)病史：包括以下5部分

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1）、病因、誘因 2）、主要癥狀的特點(diǎn)

3）、伴隨癥狀

4）、全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）

2、診療經(jīng)過 1）、是否到醫(yī)院看過？曾做過哪些檢查？ 2）、做過哪些治療，治療效果如何？

二、既往史（相關(guān)病史）

1、相關(guān)病史：既往有無吸煙飲酒，類似發(fā)作及家族史等

2、藥物過敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）

三、問診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分

四、圍繞主述來詢問

單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結(jié)核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的。總之，采集時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結(jié)果正確與否不作為評(píng)分的依據(jù)。只要采集的項(xiàng)目和內(nèi)容不缺即可。

一、發(fā)熱

1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷？

2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素？

3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：

7、藥物過敏史、手術(shù)史

二、頭痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現(xiàn)時(shí)間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：

7、藥物過敏史、手術(shù)史

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三、胸痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？（有無放射痛？）程度？持續(xù)時(shí)間？影響疼痛的因素（體力活動(dòng)？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？

6、相關(guān)疾病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好？

7、藥物過敏史、手術(shù)史

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四、腹痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時(shí)間（餐前？餐后？）和進(jìn)食的關(guān)系？和體位關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經(jīng)來潮？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史？

7、藥物過敏史、手術(shù)史

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五、關(guān)節(jié)痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程（演變？）性質(zhì)（是否游走性？有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形？）程度？和天氣、活動(dòng)的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時(shí)還應(yīng)注意流行病史？

7、藥物過敏史、有無關(guān)節(jié)手術(shù)史？

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六、水腫

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位？發(fā)展快慢？進(jìn)展速度？程度？性質(zhì)（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時(shí)加重？水腫與月經(jīng)期的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似發(fā)作史？有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史？

7、藥物過敏史、手術(shù)史

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七、呼吸困難

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進(jìn)性？）程度？性質(zhì)？（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時(shí)間的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無季節(jié)性發(fā)作過敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業(yè)史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？

7、藥物過敏史及其他過敏史？

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八、咳嗽與咳痰

1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病？有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑？

2、主要癥狀特點(diǎn)：咳嗽性質(zhì)（干性？濕性？）程度？時(shí)間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時(shí)加劇？）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴(kuò)張時(shí)要注意有無杵狀指。

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史？

7、藥物過敏史

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九、咯血

1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要癥狀特點(diǎn)：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？

3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有無結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史？個(gè)人工作史和吸煙史？

7、藥物過敏史

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十、惡心與嘔吐

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩（持續(xù)性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系？

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識(shí)障礙？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 6相關(guān)病史：既往有無類似病史？既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統(tǒng)性疾病？有無高血壓和頭部外傷史？有無腹部手術(shù)史？有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥？末次月經(jīng)是否正常（注意早孕）？

7、有無服藥史及藥物過敏史？

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十一、嘔血

1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。

2、主要癥狀特點(diǎn)：嘔血的病程（初發(fā)？復(fù)發(fā)？）首發(fā)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間？嘔血量、顏色、性狀？

3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對(duì)全身的影響？）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液病？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史？

7、有無藥物過敏史及消化道手術(shù)史？

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十二、便血

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？）每次持續(xù)時(shí)間？每日便血次數(shù)？便血量？血液顏色？與大便的關(guān)系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。

3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無劇烈嘔吐史？有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾病（肛瘺、內(nèi)痔、直腸息肉）、血液病、心血管病？有無攝入動(dòng)物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史？

7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史？ ****************************************************************************

十三、腹瀉

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程？性質(zhì)（持續(xù)性？間歇性？復(fù)發(fā)性？）大便的次數(shù)和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？

3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統(tǒng)疾病？有無服瀉藥史？流行病學(xué)史？

7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史？

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十四、黃疸

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：起病緩急、病程（進(jìn)行性、波動(dòng)性、間歇性、復(fù)發(fā)性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。

3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠、大小便變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病？

7、藥物過敏史

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十五、消瘦

1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦

2、主要癥狀特點(diǎn)：體重下降的時(shí)間和范圍？食欲變化（亢進(jìn)、正常、減退？）

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數(shù)是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來體重和睡眠是否正常？

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾病？有無結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾病？

7、過去有無服用減肥藥？有無藥物過敏史？

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十六、心悸

1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥

2、主要癥狀特點(diǎn)：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）？發(fā)作頻率？持續(xù)時(shí)間？緩解因素？進(jìn)展性況？與體力活動(dòng)關(guān)系？

3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥？有無煙酒嗜好？

7、藥物過敏史

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十七、驚厥

1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）

2、主要癥狀特點(diǎn)：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素？

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識(shí)喪失？

4、全身狀態(tài)：

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、藥物過敏史

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十八、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）

1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病

2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)病急緩？昏迷前有無前驅(qū)癥狀？意識(shí)障礙的程度？過程（時(shí)輕時(shí)重？波動(dòng)性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運(yùn)動(dòng)和肌張力如何？

3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識(shí)障礙的先后次序。

4、全身狀態(tài)：

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)疾病：既往有無類似病史？有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾病？

7、有無藥物過敏史？有無煙酒嗜好？

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十九、少尿

1、病因誘因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性

2、主要癥狀特點(diǎn)：每天排尿次數(shù)及尿量？小便顏色？

3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史？

7、藥物過敏史

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二十、多尿

1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿

2、主要癥狀特點(diǎn)：每天的排尿次數(shù)及尿量？夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少？

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況？

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無結(jié)核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿病？

7、近期有無服用利尿劑？有無藥物過敏史？

**************************************************************************** 二

十一、血尿

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點(diǎn)：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？

3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便情況？

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無類似病史？有無尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史？

7、藥物過敏史

**************************************************************************** 二

十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）

1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。

2、主要癥狀特征：起病緩急，進(jìn)展速度？病程？血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。

3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀？

4、全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠、體重及大小便情況。

5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過？曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關(guān)病史：既往有無出血史貧血史和外傷史？有無高血壓、心血管系統(tǒng)疾病和慢性疾病史？有無急性感染和傳染病史？有無糖尿史？有無輸血史和特殊用藥史？

7、有無藥物過敏史？

第五篇：病史采集[小編推薦]

◆題號(hào)1，男性，45歲，乏力，腹脹3個(gè)月，加重伴發(fā)熱1周。

一，初步診斷：1.慢性乙型肝炎，肝硬化（失代償期），脾功能亢進(jìn)。2.自發(fā)性腹膜炎

二，鑒別診斷：1.其他類型肝硬化：丙肝肝硬化，酒精性肝硬化，藥物性肝硬化

2.引起腹水的其他疾病：腫瘤性疾病，結(jié)核性腹膜炎等。

三，進(jìn)一步檢查：1.尿常規(guī)，糞常規(guī)+隱血，腎功能，電解質(zhì)，血?dú)夥治觯薄?/p>

2.甲胎蛋白（AFP）

3.丙肝病毒標(biāo)志物

4.腹部B超或CT

四，治療原創(chuàng)：1.一般治療：選擇高熱量，富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白，軟食。

2.應(yīng)用抗菌素藥物。

3.腹水治療：限鈉，利尿，輸注白蛋白，必要時(shí)穿刺抽液。

4.抗病毒治療。

5.保肝治療及對(duì)癥處理。

◆題號(hào)2，男性，18歲，乏力，納差，惡心2周，皮膚，鞏膜黃染1周。

一，初步診斷：甲型病毒性肝炎

二，鑒別診斷：1.溶血性黃疸

2.梗阻性黃疸

3.其他類病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝）

4.急性胃腸炎

三，進(jìn)一步檢查：1.尿常規(guī)，糞常規(guī)，腎功能，電解質(zhì)，凝血功能。

2.乙、丙、丁、戊肝病毒免疫標(biāo)志物

3.腹部B超

四，治療原創(chuàng)：1.一般治療：注意休息，清淡飲食，高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免飲酒，避免使用肝損害藥物。

2.護(hù)肝、退黃治療

3.其它對(duì)癥處理

4.門診隨訪（肝功能、腹部B超）◆題號(hào)3，男孩，7歲，發(fā)熱6天，咳嗽5天。

一，初步診斷：肺炎支原體肺炎

二，鑒別診斷：1.支氣管炎

2.病毒性肺炎

3.細(xì)菌性或真菌性肺炎

4.肺結(jié)核。

三，進(jìn)一步檢查：1.血沉檢查或痰細(xì)菌培養(yǎng)。

2.肺炎支原體抗體檢查

3.血生化檢查

4.必要時(shí)行胸部CT或支氣管鏡檢查

四，治療原創(chuàng)：1.病原治療：首選大環(huán)內(nèi)酯類。

2.對(duì)癥治療：降溫，化痰，霧化

3.一般治療：合理飲食，注意隔離以防交叉感染。

4.并發(fā)癥治療：如有肝臟或心肌損害，給予相應(yīng)處理。

◆題號(hào)4，男孩，11個(gè)月，發(fā)熱，咳嗽3天。

一，初步診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性）

二，鑒別診斷：1.急性支氣管炎

2.支氣管異物

3.肺結(jié)核。

三，進(jìn)一步檢查：1.胸部X線片

2.血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)

3.病原學(xué)檢查

四，治療原創(chuàng)：1.一般治療：合理飲食，變換體位，維持水電解質(zhì)平衡

2.抗生素治療：青霉素類或頭孢菌素類

3.對(duì)癥治療（祛痰，霧化，吸氧）

4.并發(fā)癥治療

◆題號(hào)5，男孩，8個(gè)月，因“發(fā)熱，腹瀉2天”于2010年11月15日入院。

一，初步診斷：1.小兒腹瀉病（輪狀病毒腸炎？）2.重度脫水

二，鑒別診斷：1.細(xì)菌性腹瀉

2.急性壞死性腸炎

3.生理性腹瀉

4.腸吸收功能障礙。

三，進(jìn)一步檢查：1.血?dú)夥治觯咫娊赓|(zhì)

2.病原學(xué)檢查（病毒抗原檢測）

四，治療原創(chuàng)：1.飲食療法。

2.液體療法：補(bǔ)液總量（或定量），溶液種類（或定性），輸液速度（或定速），糾正酸中毒，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈣或鎂

3.腸道微生態(tài)療法：雙歧桿菌，嗜酸乳桿菌等

4.腸黏膜保護(hù)劑：如蒙脫石粉

5.慎用抗生素或止瀉劑

6.補(bǔ)鋅治療。

◆題號(hào)6，男孩，1歲6個(gè)月，發(fā)熱，嘔吐2天，驚厥2次入院。

一，初步診斷：化膿性腦膜炎

二，鑒別診斷：1.病毒性腦膜炎

2.結(jié)核性腦膜炎

3.隱球菌性腦膜炎

三，進(jìn)一步檢查：1.腦脊髓檢查

2.頭顱影像學(xué)檢查

3.血生化檢查

4.病原學(xué)檢查

四，治療原創(chuàng)：1.病原治療：第三代頭孢菌素（頭孢噻肟或頭孢曲松）

2.對(duì)癥治療：降低顱壓

3.一般治療：適當(dāng)限制入量，維持誰電解質(zhì)平衡。

4.短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

◆題號(hào)7，女孩，7歲，發(fā)熱2天，皮疹1天。

一，初步診斷：風(fēng)疹

二，鑒別診斷：1.麻疹

2.猩紅熱

3.腸道病毒感染

4.水痘或藥物疹

三，進(jìn)一步檢查：1.血清學(xué)檢查，病毒IgM抗體檢測

2.病毒抗原檢測

四，治療原創(chuàng)：1.一般治療：合理飲食，注意休息

2.對(duì)癥治療：高熱時(shí)退熱處理

◆題號(hào)8，女孩，4個(gè)月，煩躁，哭鬧1個(gè)月。

一，初步診斷：維生素D缺乏性佝僂病（活動(dòng)期）

二，鑒別診斷：1.其他佝僂病（腎小管酸中毒，低血磷，抗維生素D佝僂病，維生素D依賴性佝僂病，腎性佝僂病）

2.粘多糖病，軟骨營養(yǎng)不良，腦積水

三，進(jìn)一步檢查：1.血清鈣，磷，堿性磷酸酶

2.血25-（OH）-D3，甲狀旁腺素測定

3.骨髓X線片檢查

4.肝腎功能

四，治療原創(chuàng)：1.一般治療：加強(qiáng)營養(yǎng)，及時(shí)添加輔食，增加戶外運(yùn)動(dòng)和日照時(shí)間

2.應(yīng)用維生素D劑，鈣劑治療。

◆題號(hào)9，女性，23歲，反復(fù)口腔潰瘍，面部紅斑伴發(fā)熱2個(gè)月。

一，初步診斷：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；2.狼瘡腎炎

二，鑒別診斷：1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

2.白塞病

3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

4.急性腎小球腎炎

三，進(jìn)一步檢查：1.復(fù)查血，尿常規(guī)

2.抗雙鏈DNA抗體，抗ENA抗體，補(bǔ)體C3、C4

3.胸部X線片檢查

4.腎活檢

四，治療原創(chuàng)：1.避免紫外線照射

2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療

3.應(yīng)用免疫抑制劑治療

4.應(yīng)用外用藥治療面部皮疹

◆題號(hào)10，女性，50歲，多關(guān)節(jié)腫痛12個(gè)月。

一，初步診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

二，鑒別診斷：1.骨關(guān)節(jié)炎

2.血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

三，進(jìn)一步檢查：1.糞隱血

2.骨髓檢查和鐵染色

3.雙手部X線片

4.HLA-B27

5.抗核抗體，Coombs試驗(yàn)

四，治療原創(chuàng)：1.應(yīng)用非甾體類抗炎藥緩解癥狀

2.應(yīng)用改變病情抗風(fēng)濕藥治療

3.免疫及生物治療

◆題號(hào)11，女性，34歲，已婚，停經(jīng)43天，右下腹劇痛并暈倒1小時(shí)。

一，初步診斷：1.右側(cè)輸卵管妊娠破裂，2.失血性休克，3.繼發(fā)性不孕

二，鑒別診斷：1.黃體囊腫破裂

2.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂

3.急性闌尾炎

4.急性輸卵管炎

三，進(jìn)一步檢查：1.B超檢查

2.陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺

3.術(shù)前檢查

四，治療原創(chuàng)：1.糾正休克

2.同時(shí)剖腹探查

◆題號(hào)12，女性，43歲，月經(jīng)量增多1年，加重10天，心悸3天。

一，初步診斷：1.子宮肌瘤（多發(fā)性），2.缺鐵性貧血

二，鑒別診斷：1.子宮腺肌癥

2.卵巢囊腫

3.子宮肌瘤惡變

4.妊娠子宮

三，進(jìn)一步檢查：1.分段診刮，刮出物送病理檢查

2.術(shù)前檢查：凝血功能，肝腎功能，心電圖

3.血清鐵，鐵蛋白，總鐵結(jié)合力測定

四，治療原創(chuàng)：1.剖腹探查，切除子宮

2.術(shù)前、術(shù)后糾正貧血

3.術(shù)后預(yù)防感染

◆題號(hào)13，女性，23歲，已婚，自服藥物流產(chǎn)后2周，清宮術(shù)后1周，下腹痛4天，發(fā)熱2天。

一，初步診斷：1.急性盆腔炎

二，鑒別診斷：1.急性闌尾炎

2.異位妊娠

3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂

三，進(jìn)一步檢查：1.宮頸管分泌物涂片行革蘭染色，找淋病奈瑟菌。宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

2.B超檢查盆腔情況

四，治療原創(chuàng)：1.半臥位臥床休息

2.靜脈滴注足量有效抗生素，藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)告前選用廣譜抗生素，聯(lián)合用藥，兼顧需氧與厭氧菌。

◆題號(hào)14，女性，40歲，月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多2年。

一，初步診斷：1.子宮肌瘤；2.缺鐵性貧血；3.宮內(nèi)節(jié)育器

二，鑒別診斷：1.子宮腺肌癥

2.卵巢囊腫

3.子宮肌瘤惡變

4.妊娠子宮

三，進(jìn)一步檢查：1.腹部B超檢查

2.血β-HCG檢測

3.取環(huán)及分段診刮，刮出物送病理檢查

4.血清鐵，鐵蛋白，總鐵結(jié)合力測定

5.術(shù)前檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，心電圖

四，治療原創(chuàng)：1.剖腹探查，切除子宮

2.糾正貧血

3.術(shù)后預(yù)防感染

◆題號(hào)15，女性，65歲，跌倒致左腕部疼痛，活動(dòng)障礙3小時(shí)入院（有圖）。

一，初步診斷：1.左橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折）；2.左尺骨莖突骨折

二，鑒別診斷：1.左腕部軟組織挫傷

2.左腕骨骨折

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

三，進(jìn)一步檢查：1.左腕部側(cè)位X線片

2.左腕部CT

3.心電圖

四，治療原創(chuàng)：1.手法復(fù)位，石膏托或小夾板外固定

2.康復(fù)治療

◆題號(hào)16，男性，19歲，汽車撞傷致左上臂腫痛，畸形，活動(dòng)障礙5小時(shí)（有圖）。

一，初步診斷：1.左肱骨中下段骨折；2.橈神經(jīng)損傷

二，鑒別診斷：1.左肘關(guān)節(jié)脫位

2.左臂叢神經(jīng)損傷

三，進(jìn)一步檢查：1.左上肢肌電圖

2.術(shù)前凝血功能，心電圖檢查

四，治療原創(chuàng)：1.左肱骨骨折切開復(fù)位，內(nèi)固定

2.左上臂橈神經(jīng)探查

3.康復(fù)治療

◆題號(hào)17，男性，22歲，摔倒后左肩部疼痛，不敢活動(dòng)1小時(shí)。

一，初步診斷：1.左肩關(guān)節(jié)脫位，喙突下脫位；2.左肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折

二，鑒別診斷：1.左肱骨外科頸骨折

2.左肩關(guān)節(jié)病理性脫位

三，進(jìn)一步檢查：1.心電圖及心肺功能檢查

四，治療原創(chuàng)：1.局麻下手法復(fù)位

2.三角巾固定4-5周 3.康復(fù)治療

◆題號(hào)18，男性，65歲，間斷咳嗽，咳痰10年，加重伴發(fā)熱，呼吸困難3年。

一，初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病；2.雙下肺炎；3.I型呼吸衰竭

二，鑒別診斷：1.支氣管哮喘

2.支氣管擴(kuò)張

3.左心衰竭

三，進(jìn)一步檢查：1.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

2.血生化+電解質(zhì)

3.ECG，UCG

4.病情緩解后復(fù)查肺功能

5.病情緩解后復(fù)查血?dú)夥治?/p>

四，治療原創(chuàng)：1.鼻導(dǎo)管吸氧

2.休息，止咳，祛痰治療

3.靜脈點(diǎn)滴抗生素

4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑

5.靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素

6.必要時(shí)機(jī)械通氣治療

7.COPD健康教育

◆題號(hào)19，男性，57歲，間斷咳嗽，咳痰伴發(fā)熱3個(gè)月，加重1周。

一，初步診斷：1.右上肺阻塞性肺炎；2.支氣管肺癌？

二，鑒別診斷：1.肺結(jié)核

2.支氣管良性狹窄或異物

三，進(jìn)一步檢查：1.胸部增強(qiáng)CT

2.支氣管鏡檢查

3.血清腫瘤標(biāo)志物

4.肺功能檢查

5.若明確肺癌診斷，應(yīng)行骨掃描，腹部B超（CT），頭顱CT或PET/CT等，以明確腫瘤的分期。

四，治療原創(chuàng)：1.休息，止咳，祛痰治療

2.靜脈點(diǎn)滴抗生素

3.待診斷明確后，確定下一步是否手術(shù)或化療。

◆題號(hào)20，男性，68歲，間斷咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促6年，加重2天。

一，初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）2.慢性肺源性心臟病，心功能失代償期；3.II型呼吸衰竭

二，鑒別診斷：1.支氣管擴(kuò)張癥

2.支氣管哮喘

3.左心衰竭

三，進(jìn)一步檢查：1.痰涂片革蘭染色，痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

2.超聲心動(dòng)圖

3.肝腎功能，電解質(zhì)

4.病情緩解后復(fù)查肺功能及血?dú)夥治?/p>

四，治療原創(chuàng)：1.休息，持續(xù)低流量吸氧，營養(yǎng)支持

2.靜脈點(diǎn)滴廣譜抗感染藥物

3.聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素

4.適當(dāng)利尿，強(qiáng)心治療

5.對(duì)癥治療：祛痰，止咳

6.必要時(shí)使用無創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣

7.并發(fā)癥防治：糾正酸堿失衡，預(yù)防消化道出血。◆題號(hào)21，男性，44歲，咳嗽，咳痰伴發(fā)熱1周。

一，初步診斷：1.雙下肺重癥（細(xì)菌性）肺炎

2.呼吸衰竭？

二，鑒別診斷：1.其他病原至肺部感染

2.COPD

3.非感染性肺部疾病

三，進(jìn)一步檢查：1.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭氏染色，抗酸染色，涂片找真菌

2.血細(xì)菌培養(yǎng)

3.脈血?dú)夥治?/p>

4.胸部CT

5.支氣管鏡檢查

6.肺功能檢查

四，治療原則：1.臥床休息、吸氧、加強(qiáng)支持治療

2.抗感染治療，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案

3.對(duì)癥：退熱、止咳、祛痰等

4.必要時(shí)無創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣

◆題號(hào)22，男性，47歲，反復(fù)咳嗽，咳痰，喘息2年，再發(fā)伴活動(dòng)后氣促3天。

一，初步診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期

二，鑒別診斷：1.copd

2.變態(tài)反應(yīng)性肺侵潤

3.心源性哮喘

三，進(jìn)一步檢查：1.肺功能檢查

2.特異性變應(yīng)原檢查

3.血IgE

4.心電圖 超聲心動(dòng)圖

四，治療原則：1.脫離發(fā)病環(huán)境及變應(yīng)原

2.緩解哮喘發(fā)作癥狀

3.控制氣道炎癥反應(yīng)，可選擇β2受體激動(dòng)劑，茶堿類藥物

4.哮喘健康教育

◆題號(hào)23，男性，72歲，反復(fù)咳嗽，咳痰，喘息16年，再發(fā)伴發(fā)熱1周。

一，初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期

2.2型呼吸衰竭

二，鑒別診斷：1.支氣管擴(kuò)張

2.支氣管哮喘

3.左心衰竭

三，進(jìn)一步檢查：1.胸部X線片，必要時(shí)行胸部CT檢查

2.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

3.心電圖，超聲心動(dòng)圖

4.緩解后復(fù)查肺功能和血?dú)夥治?/p>

四，治療原則：1.戒煙，避免煙霧刺激

2.持續(xù)低流量氧療

3.靜脈使用廣譜抗感染藥物

4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素

5.必要時(shí)使用無創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣治療

6對(duì)癥治療：祛痰，止咳，營養(yǎng)支持

◆題號(hào)24，男性，28歲，咳嗽伴右側(cè)胸痛10天，加重伴活動(dòng)后氣促5天。

一，初步診斷：1.右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎

二，鑒別診斷：1.右側(cè)肺炎伴胸腔積液

2.右側(cè)惡性胸腔積液

三，進(jìn)一步檢查：1.PPD皮試

2.胸水細(xì)菌學(xué)檢查

3.胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查

4.胸水及血清癌胚抗原（CEA）檢測

5.必要時(shí)胸膜活檢

四，治療原創(chuàng)：1.休息，加強(qiáng)支持治療

2.積極胸腔穿刺抽液

3.按“早期，聯(lián)合，規(guī)律，全程，適量”的原則行抗結(jié)核治療

4.定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能和胸部X線片

◆題號(hào)25，女性，20歲，水腫，肉眼血尿5天，尿量減少伴頭痛1天。

一，初步診斷：急性腎小球腎炎

腎性高血壓

二，鑒別診斷：1.急進(jìn)型腎小球腎炎

2.系膜增生性腎小球腎炎

3.膜增生性腎小球腎炎

4.全身疾病腎臟損壞

三，進(jìn)一步檢查：1.腎功能檢查

2.尿相差顯微鏡

3.抗鏈“o” 補(bǔ)體C3，乙肝兩對(duì)半，抗核抗體譜，抗OBM抗體

4.雙腎B超

5.必要時(shí)行腎穿刺活檢

四，治療原則：1.臥床休息，限制水鹽和蛋白質(zhì)攝入

2.感染灶的治療

3.對(duì)癥：利尿 降壓

4.必要時(shí)透析

◆題號(hào)26，男性，45歲，右側(cè)腰痛1月余，加重2小時(shí)。

一，初步診斷：1.上尿路結(jié)石（右側(cè)尿酸結(jié)石）

2.痛風(fēng)

二，鑒別診斷：1.急性闌尾炎，2.膽石癥，3.急性腎盂腎炎，4.輸尿管腫瘤

三，進(jìn)一步檢查：1.尿相差顯微鏡

2.腹部B超

3.腹平片+靜脈腎盂造影

4.輸尿管鏡

四，治療原則：1.對(duì)癥治療：解痙，止痛

2.一般治療：多飲水，低嘌呤飲食，堿化尿液，降低尿酸

3.體外沖擊波治療

4.內(nèi)鏡治療

5.開放手術(shù)治療

◆題號(hào)27，男性，65歲，尿頻，進(jìn)行性排尿困難2年，加重1天。

一，初步診斷：1.良性前列腺增生

2.急性尿潴留

二，鑒別診斷：1.膀胱頸攣縮

2.前列腺癌

3.尿道狹窄

4.神經(jīng)源性膀胱功能障礙

三，進(jìn)一步檢查：1.泌尿系統(tǒng)及前列腺B超

2.前列腺特異性抗原（PSA）測定

3.尿動(dòng)力學(xué)檢查

四，治療原則：1.解除尿路梗阻：留置導(dǎo)尿或恥骨上穿刺膀胱造瘺

2.藥物：α1受體阻滯劑，5α-還原酶抑制劑

3.手術(shù)治療

4.其他物理療法

◆題號(hào)28，女性，24歲，怕熱，多汗伴心悸6個(gè)月。

一，初步診斷：彌漫性毒性甲狀腺腫

二，鑒別診斷：1.亞急性甲狀腺炎

2.淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

3.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

4.甲狀腺自主高功能腺瘤

三，進(jìn)一步檢查：1.TSH受體抗體、TPOAb，TGAb。

2.甲狀腺B超

3.甲狀腺攝131I率+甲狀腺掃描。

四，治療原則：1.一般治療：注意休息，低碘飲食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素。

2.使用抗甲狀腺藥物。

3.使用β-受體阻滯劑。

4.對(duì)癥處理。

◆題號(hào)29，男性，58歲，煩渴，多飲半年。

一，初步診斷：2型糖尿病

二，鑒別診斷：1.1型糖尿病，2.尿崩癥，3.腎性尿糖

4.精神性煩渴

三，進(jìn)一步檢查：1.空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖

2.糖化血紅蛋白

3.血脂，心電圖 腦血流圖，眼底檢查

4.胰島素釋放試驗(yàn)，C肽釋放試驗(yàn)

四，治療原則：1.糖尿病健康教育，2.飲食治療

3.運(yùn)動(dòng)治療

4.病情監(jiān)測

5.口服降糖藥物治療

◆題號(hào)30，女性，56歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛3年，寒戰(zhàn)，高熱伴皮膚黃染1天

一，初步診斷：1.急性膽管炎

2.膽總管結(jié)石

二，鑒別診斷：1.膽道手術(shù)損傷導(dǎo)致的狹窄，梗阻，2.膽道下段腫瘤，3.黃疸型肝炎

4.胰腺炎

三，進(jìn)一步檢查：1.腹部CT，2.胃，十二指腸鏡檢查

3.血、尿常規(guī)，凝血功能檢查。

4.血清腫瘤標(biāo)志物。

四，治療原則：1.抗感染措施，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

2.急診開腹探查，3.總膽管探查，取石，引流

◆題號(hào)31，男性，71歲，大便習(xí)慣改變3個(gè)月，便血1周。

一，初步診斷：1.乙狀結(jié)腸癌

2.失血性貧血

二，鑒別診斷：1.慢性細(xì)菌性痢疾

2.腸阿米巴病

3.炎癥性腸病（Crohn病）。

4.腸結(jié)核。

三，進(jìn)一步檢查：1.結(jié)腸鏡+活組織病理檢查，2.大便查找阿米巴滋養(yǎng)體，糞便培養(yǎng)

3.腹部B超，胸部X線片。

四，治療原則：1.行根治性手術(shù)

2.化療

3.其他輔助治療：中醫(yī)中藥治療，免疫治療，放射治療等。

◆題號(hào)32，女性，30歲，左乳房紅腫痛5天，伴畏寒，發(fā)熱1天。

一，初步診斷：急性乳腺炎

二，鑒別診斷：1.其他類型炎癥（如漿細(xì)胞性乳腺炎，乳腺結(jié)核）

2.炎性乳腺癌

3.乳腺囊性增生癥。

三，進(jìn)一步檢查：1.乳房B超檢查。

2.必要時(shí)行診斷性穿刺。

四，治療原則 ：1.抗感染治療：應(yīng)用抗菌藥物為主

2.注意吸凈患側(cè)乳汁，防止淤積

3.膿腫形成后：（1）作膿腫切開引流，膿液細(xì)菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn)；藥物退乳（服用溴隱停）

◆題號(hào)33，男性，23歲，發(fā)現(xiàn)右頸前腫物1年，腫物增大1個(gè)月

一，初步診斷：甲狀腺癌（右葉）

二，鑒別診斷：1.甲狀腺腺瘤。

2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

3.甲狀腺炎。

2）停止哺乳，（三，進(jìn)一步檢查：1.甲狀腺功能檢查

2.甲狀腺，頸部CT檢查。

3.必要時(shí)行穿刺活檢。

四，治療原則：1.完善術(shù)前準(zhǔn)備；

2.術(shù)中活檢病理證實(shí)后，行甲狀腺癌根治術(shù)；

3.術(shù)后可給予內(nèi)分泌治療；

4.若有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可行放射核素治療

◆題號(hào)34，男性，70歲，左背部腫痛伴發(fā)熱10天。

一，初步診斷：1.背部癰

2.2型糖尿病

二，鑒別診斷：1.癤或癤病。

2.急性蜂窩織炎。

三，進(jìn)一步檢查：1.血生化，血糖，酮體檢查。

2.膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。

四，治療原則：1.抗生素治療。

2.控制血糖：可用胰島素。

3.手術(shù)治療：麻醉下行+或++切開引流

◆題號(hào)35，男性，59歲，項(xiàng)部紅腫10天，伴發(fā)熱，流膿3天。

一，初步診斷：1.癰

2.2型糖尿病

二，鑒別診斷：1.急性蜂窩織炎

2.癤或癤病。

三，進(jìn)一步檢查：1.復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能

2.膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。

3.血糖檢查

四，治療原則：1.藥物治療：經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素。

2.控制血糖，胰島素。

3.局部處理：麻醉下切開引流

◆題號(hào)36，女性，29歲，產(chǎn)后26天，右乳房疼痛伴發(fā)熱3天。

一，初步診斷：急性乳腺炎

二，鑒別診斷：1.乳房皮膚，皮下組織感染

2.炎性乳腺癌。

3.乳腺囊性增生病

三，進(jìn)一步檢查：1.乳房B超檢查。

2.右乳紅腫區(qū)診斷性穿刺。細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。

四，治療原則：1.排空乳汁，局部濕敷

2.膿腫形成前應(yīng)行抗生素治療

3.膿腫形成后行切開引流。

◆題號(hào)37，女性，55歲，右上腹痛伴寒戰(zhàn)，發(fā)熱3天。

一，初步診斷：膽總管結(jié)石；膽總管梗阻并急性膽囊炎

二，鑒別診斷：1.腸梗阻。

2.胰腺癌及壺腹周圍癌

3.膽囊炎急性膽囊炎。

4.尿路結(jié)石

三，進(jìn)一步檢查：1.腹部B超或CT

2.血、尿常規(guī)，3.血清腫瘤標(biāo)志物

4.肝功及血清膽紅素

5.ERCP或PPC（看不清）

四，治療原則：1.手術(shù)治療

2.靜脈應(yīng)用抗生素

3.糾正水，電解質(zhì)及酸堿平衡

4.加強(qiáng)營養(yǎng)支持及補(bǔ)充維生素K

◆題號(hào)38，男性，68歲，大便帶血及黏液2個(gè)月。

一，初步診斷：低位直腸癌

二，鑒別診斷：1.痔瘡。

2.炎癥性腸病。

3.結(jié)腸癌。

4.直腸息肉。

三，進(jìn)一步檢查：1.直腸鏡檢查并活檢。

2.鋇劑灌腸。

3.腫瘤標(biāo)志物：CEA。

4.腹部B超或CT。

5.胸部X線

四，治療原則： 1.手術(shù)治療

2.術(shù)前化療。

3.術(shù)后放療。

4其他治療：免疫治療

◆題號(hào)39，男性，27歲，右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊6個(gè)月。

一，初步診斷：右側(cè)腹股溝斜疝；易復(fù)性疝

二，鑒別診斷：1.腹股溝直疝。

2.鞘膜積液

3.隱睪。

4.腹股溝腫大淋巴結(jié)或腫瘤。

三，進(jìn)一步檢查：1.透光試驗(yàn)。

2.腹部B超。

3.肝功，血糖，凝血功能。

四，治療原則：1.術(shù)前準(zhǔn)備（避免劇烈咳嗽，排尿困難，便秘等）

2.手術(shù)治療（疝修補(bǔ)術(shù)）

◆題號(hào)40，女性，42歲，左乳腫塊3個(gè)月。

一，初步診斷：左乳腺癌

二，鑒別診斷：1.左乳纖維腺瘤。

2.乳腺囊性增生病。

3.乳腺炎。

4.乳房肉瘤。

5.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

三，進(jìn)一步檢查：1.乳房，腋窩B超。

2.胸部x線片。

3.腹部B超或CT。

四，治療原則：1.手術(shù)治療（左乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)）。

2.化療。

3.放療。

4.內(nèi)分泌治療

5.其他輔助治療，免疫治療，靶向治療等。◆題號(hào)41，男性，33歲，突發(fā)上腹部疼痛3小時(shí)。

一，初步診斷：急性十二指腸潰瘍穿孔；彌散性腹膜炎

二，鑒別診斷：1.急性闌尾炎

2.急性膽囊炎；

3.急性胰腺炎；

4.急性腸梗阻

三，進(jìn)一步檢查：1.立位腹部X片或透視。

2.腹部CT或B超。

3.血，尿淀粉酶測定，4.診斷性腹腔穿刺

四，治療原則：1.禁飲食。胃腸減壓

2.補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵拮抗劑。

3.應(yīng)用抗生素治療。

4.急癥手術(shù)治療。

◆題號(hào)42，男性，58歲，右季肋區(qū)痛伴低熱4個(gè)月。

一，初步診斷：1.原發(fā)性肝癌

2.肝硬化

二，鑒別診斷：1.轉(zhuǎn)移性肝癌

2.肝良性腫瘤

3.肝膿腫

4.肝包蟲病

三，進(jìn)一步檢查：1.肝功能及血清甲胎蛋白

2.復(fù)查CT或者M(jìn)RI

3.肝血管造影或？？

四，治療原則：1.手術(shù)治療（肝占位切除）

2.栓塞介入治療

3.化療及放射治療。

4.免疫治療和中醫(yī)中藥治療。

◆題號(hào)43，男性，59歲，右季肋區(qū)疼痛伴乏力半年。

一，初步診斷：1.原發(fā)性肝癌

2.乙型肝炎肝硬化

二，鑒別診斷：1.肝良性腫瘤（肝血管瘤）

2.轉(zhuǎn)移性肝癌。

3.肝膿腫

4.肝包蟲病

三，進(jìn)一步檢查：1.肝功能及乙肝病毒標(biāo)志物檢測

2.肝臟CT或MRI

3.血管造影或核素肝掃描

四，治療原則：1.外科治療（肝占位切除）。

2.介入治療

3.化療，免疫治療或中醫(yī)中藥治療。

◆題號(hào)44，女性，50歲，大便時(shí)肛門脫出腫物伴便血半年。

一，初步診斷：內(nèi)痔

二，鑒別診斷：1.直腸癌，2.直腸息肉，3.直腸脫垂

三，進(jìn)一步檢查：1.直腸鏡，2.糞常規(guī)，血CEA

四，治療原則：1.一般治療：保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，排便后溫水坐浴

2.肛管內(nèi)藥物。

3.介入治療（硬化劑注射療法，紅外線凝固療法等）。

4.必要時(shí)手術(shù)治療（膠圈套扎，痣單純切除術(shù)等）◆題號(hào)45，男性，65歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱2小時(shí)。

一，初步診斷：1.急性腦梗死（急性右大腦中動(dòng)脈血栓形成）

2.高血壓2級(jí)（極高危組）

二，鑒別診斷：1.腦出血，2.腦栓塞，3.顱內(nèi)占位病變。

三，進(jìn)一步檢查：1.頭顱CTA或MRA檢查。

2.必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。

3.血常規(guī)，凝血功能。血脂檢查

四，治療原則：1.一般治療和病情觀察：觀察病情進(jìn)展，維持生命體征。

2.溶栓治療。

3.抗血小板凝集治療。

4.控制高血壓。

5.并發(fā)癥防：感染，應(yīng)激性潰瘍。

6.二級(jí)預(yù)防，健康鍛煉

◆題號(hào)46，女性，50歲，高處落下摔傷頭部9小時(shí)，意識(shí)不清1小時(shí)。

一，初步診斷：1.左側(cè)硬膜外血腫（閉合性顱腦損傷）

2.小腦幕切跡疝

3.左側(cè)頭皮血腫。

二，鑒別診斷：1.硬膜下血腫，2.腦挫裂傷，3.腦干損傷。

三，進(jìn)一步檢查：1.CT或MRI，2.頭顱急診術(shù)前常規(guī)：血常規(guī)，凝血功能，心電圖。

四，治療原則：1.保持呼吸道通暢。

2.急診手術(shù)清楚血腫。

3.術(shù)后給予止血，脫水降顱壓或抗生素治療。

◆題號(hào)47，女性，37歲，右下腹痛，腹瀉4個(gè)月，伴低熱20天。

一，初步診斷：腸結(jié)核

二，鑒別診斷：1.炎癥性腸病

2.慢性闌尾炎。

3.腸道腫瘤

4.腸寄生蟲病。

三，進(jìn)一步檢查：1.PPD試驗(yàn)。

2.結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查。

3.糞便病原學(xué)檢查。

4.結(jié)核菌相關(guān)性檢查。

5.血CRP，腫瘤相關(guān)抗原。

四，治療原則：1.營養(yǎng)和休息，2.合理抗結(jié)核藥物。

3.對(duì)癥處理

◆題號(hào)48，男性，47歲，間斷性胸骨后痛2年，加重半年。

一，初步診斷：1.胃食管返流病

二，鑒別診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

2.食管腫瘤。

三，進(jìn)一步檢查：1.胃鏡或上消化道鋇劑造影。

2.必要時(shí)行食管PH監(jiān)測。

3.復(fù)查心電圖，必要時(shí)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

四，治療原則；1.改善生活方式，減少煙酒用量

2.藥物治療，合理應(yīng)用抑酸劑酌情加促胃腸動(dòng)力藥。

3.若有適應(yīng)癥，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療。

◆題號(hào)49，女性，21歲，間斷膿血便9個(gè)月，加重2周。

一，初步診斷：潰瘍性結(jié)腸炎

二，鑒別診斷：1.慢性細(xì)菌性痢疾

2.克羅恩病

3.。直腸癌。

三，進(jìn)一步檢查：1.追蹤腸粘膜活檢病理檢查

2.血沉，C-反應(yīng)蛋白，肝腎功能，電解質(zhì)。

四，治療原則： 1.一般治療：適當(dāng)休息、禁酒，避免刺激性食物

2.誘導(dǎo)緩解治療：氨基水楊酸制劑，如柳氮磺吡啶

3.維持緩解治療：氨基水楊酸鹽制劑

◆題號(hào)50，男性，22歲，上腹痛伴嘔吐2天。

一，初步診斷：急性胃炎

二，鑒別診斷；1.急性胰腺炎

2.消化性潰瘍

3.膽石癥，急性膽囊炎。

三，進(jìn)一步檢查：1，糞常規(guī)+隱血，尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖。

2.血，尿淀粉酶

3.必要時(shí)行胃鏡檢查

四，治療原則：1.祛除病因，盡量避免刺激性食物或藥物。

2.抗酸劑或抑酸劑

3.胃黏膜保護(hù)劑

4.對(duì)癥治療。

◆題號(hào)51，男性，41歲，間斷上腹痛2年，黑便3天。

一，初步診斷：上消化道出血；十二指腸潰瘍；失血性貧血

二，鑒別診斷：1.急性糜爛性出血性胃炎。

2.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。

3.胃癌。

三，進(jìn)一步檢查：1.血型，監(jiān)測血常規(guī)，網(wǎng)織紅細(xì)胞，糞常規(guī)+隱血。

2.肝腎功能。

3.胃鏡或擇期行消化道造影檢查。

4.HP相關(guān)性檢查。

5.腹部B超，心電圖。

四，治療原則：1.臥床休息，控制飲食，必要時(shí)吸氧

2.擴(kuò)容補(bǔ)液，備血，必要時(shí)輸血

3.靜脈用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。

4.應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑

5.若有HP感染，擇期實(shí)施根除HP治療

◆題號(hào)52，男性，45歲，乏力，腹脹半年，嘔血，黑便1天。

一，初步診斷：1.食管胃底靜脈曲張破裂出血，失血性貧血，2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期

二，鑒別診斷：1.消化性潰瘍出血

2.急性糜爛性出血性胃炎腎病合并出血。

3.胃癌合并出血

三，進(jìn)一步檢查：1.血常規(guī)，血型，大便隱血。

2.胃鏡檢查。

3.腹部B超或CT檢查

4.肝功能，乙肝病毒相關(guān)，凝血功能。

5.腎功能，電解質(zhì)，腫瘤標(biāo)志物。

四，治療原則：1.禁食水，臥床休息。

2.配血，補(bǔ)充血容量，維持水電平衡

3.靜脈應(yīng)用生長抑素，抑酸劑。

4.可行內(nèi)鏡止血治療

5.酌情用三腔兩囊管止血

6.必要時(shí)手術(shù)。

◆題號(hào)53，女性，46歲，持續(xù)性上腹痛3小時(shí)。

一，初步診斷：急性胰腺炎

二，鑒別診斷：1.急性胃炎，2.消化性潰瘍，3.冠心病，4.急性膽囊炎

三，進(jìn)一步檢查：1.血清電解質(zhì)，C反應(yīng)蛋白，監(jiān)測血尿淀粉酶及血常規(guī)變化。

2.腹部B超。必要時(shí)行腹部CT檢查。

3.立位胸片檢查。

4.ECG檢查，血心肌壞死標(biāo)志物測定

四，治療原則：1.禁食水，臥床休息，必要時(shí)行胃腸減壓

2.營養(yǎng)支持，維持水電及酸堿平衡

3.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：生長抑素或抑酸劑

4.合理應(yīng)用抗菌藥物

5.必要時(shí)行手術(shù)治療

6.中醫(yī)中藥治療及對(duì)癥治療。

◆題號(hào)54，男性，56歲，乏力4年，腹脹少尿1周。

一，初步診斷：酒精性肝硬化失代償期；腹水；脾功能亢進(jìn)、二，鑒別診斷：1.病毒性肝炎肝硬化。

2.原發(fā)性肝癌。

3.其他原因引起的腹水。

三，進(jìn)一步檢查：1.肝炎病毒學(xué)，血沉，膽紅素檢查。

2.腹部B超或腹部CT，心電圖。

4.腹水常規(guī)，病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查。

四，治療原則：1.戒酒，休息，飲食療法，補(bǔ)充白蛋白。

2.保肝，合理運(yùn)用利尿劑

3.酌情放腹水

◆題號(hào)55，男性，67歲，頭暈8年，胸悶，心悸1年，加重3個(gè)月。

一，初步診斷：高血壓3級(jí)（極高危組）；心房顫動(dòng)；心功能III級(jí)

二，鑒別診斷：1.支氣管哮喘

2.心絞痛

3.繼發(fā)性高血壓

三，進(jìn)一步檢查：1.心電圖

2.超聲心電圖

3.胸部X線片

4.血常規(guī)及血生化檢查

四，治療原則：1.一般治療：低鹽飲食，改善生活方式。

2.改善心功能：控制液體入量，合理使用利尿劑，血管擴(kuò)張劑及β受體阻滯劑。

3.降壓治療：長期用藥，如ACEI，利尿劑等

4.心房顫動(dòng)治療，控制心室率以及抗凝治療

5.對(duì)癥治療：維持電解質(zhì)及酸堿平衡等。

◆題號(hào)56，女性，43歲，心悸，胸悶，頭暈1周，加重3小時(shí)。

一，初步診斷：風(fēng)濕性心臟瓣膜病；二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；心房顫動(dòng)；心功能I級(jí)

二，鑒別診斷：1.先天性心臟病

2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥

3.心肌病

4.冠心病

三，進(jìn)一步檢查：1.心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖

2.超聲心電圖

3.胸部X線片及心肌核素檢查

4.血沉，抗鏈“o”，凝血功能及甲狀腺功能檢查

四，治療原則：1.一般治療：休息，吸氧

2.抗凝。

3.恢復(fù)竇性節(jié)律，必要時(shí)行電復(fù)律術(shù)

4.控制心室率

5.對(duì)癥治療：必要時(shí)行瓣膜置換術(shù)。

◆題號(hào)57，男性，55歲，胸痛17小時(shí)，氣促，煩躁半小時(shí)

一，初步診斷：冠心病

急性廣泛前壁心肌梗死

心功能4級(jí)（KILLIP分級(jí)）

二，鑒別診斷：1.心絞痛

2.主動(dòng)脈夾層

3.急性肺栓塞

4.急性心包炎

5.神經(jīng)源性休克

三，進(jìn)一步檢查：1.動(dòng)態(tài)檢查心肌壞死標(biāo)記物和心電圖

2.血常規(guī)，血?dú)夥治觯δ埽?/p>

3.胸部X線片及超聲心動(dòng)圖

四，治療原則：1.監(jiān)護(hù)和一般治療

2.解除疼痛，治療急性心衰，抗休克治療

3.再灌注治療

4.其他治療：如抗凝，抗血小板治療

5。處理并發(fā)癥和冠心病二級(jí)預(yù)防。

◆題號(hào)58，男性，48歲，心悸1個(gè)月，加重伴胸悶3天

一，初步診斷：1.高血壓病2級(jí)（中危組）

室性期前收縮

2.低鉀血癥

二，鑒別診斷：1.繼發(fā)性高血壓（或原發(fā)性醛固酮增多癥）

2.冠心病

3.心肌病

4.心力衰竭

三，進(jìn)一步檢查：1.心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖

2.血生化及立臥位醛固酮

3.超聲心動(dòng)圖

4。心肌核素檢查

5.腎上腺B超或CT檢查

四，治療原則：1.靜脈或口服補(bǔ)鉀

2.必要時(shí)給予抗心律失常藥物

3.調(diào)整降壓藥物

4.控制心血管危險(xiǎn)因素，如吸煙，限鈉鹽飲食等 ◆題號(hào)59，男性，62歲，胸痛10小時(shí)，喘憋2小時(shí)

一，初步診斷：1.冠心病

急性廣泛前壁心肌梗死

心功能3級(jí)（KILLIP分級(jí)）

二，鑒別診斷：1.不穩(wěn)定型心絞痛

2.主動(dòng)脈夾層

3.急性肺栓塞

三，進(jìn)一步檢查：1.動(dòng)態(tài)檢查心肌壞死標(biāo)記物和心電圖

2.血生化及BNP

3.胸部X線片及血?dú)夥治?/p>

4.超聲心動(dòng)圖

四，治療原則：1.一般治療：吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，控制液體入量

2.糾正心衰，嗎啡靜脈或肌肉注射，使用利尿劑及血管擴(kuò)張劑

3.解除疼痛及再灌注治療

4.抗凝及抗血小板凝集治療

5。處理并發(fā)癥和冠心病二級(jí)預(yù)防。

◆題號(hào)60，男性，65歲，發(fā)作性胸痛3天，加重4小時(shí)

一，初步診斷：1.冠心病

急性下壁心肌梗死

二度房室傳導(dǎo)阻滯

心功能1級(jí)（KILLIP分級(jí)）

2.血脂代謝異常

二，鑒別診斷：1.不穩(wěn)定型心絞痛

2.主動(dòng)脈夾層

3.急性肺栓塞

4.急性心包炎

5.急腹癥

三，進(jìn)一步檢查：1.動(dòng)態(tài)檢查心電圖，心肌壞死標(biāo)記物

2.血常規(guī)，凝血功能，血生化檢查

3.胸部X線片及血?dú)夥治?/p>

4.超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖

5.腹部B超

四，治療原則：1.一般治療：絕對(duì)臥床，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，低脂飲食

2.解除疼痛：如使用嗎啡，硝酸酯類藥物

3.使用抗凝及抗血小板凝集藥物

4.再灌注治療

5.對(duì)癥治療冠心病二級(jí)預(yù)防。

◆題號(hào)61，女性，62歲，發(fā)作性胸痛2年

一，初步診斷：1.冠心病

穩(wěn)定型心絞痛

心功能1級(jí)（NYHA分級(jí)）

2.單純收縮期高血壓

二，鑒別診斷：1.不穩(wěn)定型心絞痛

2.急性心肌梗死

3.心臟神經(jīng)癥

4.胃食管反流病

5.急腹癥

三，進(jìn)一步檢查：1.心電圖及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)

2.血常規(guī)，血生化檢查

3.超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖

4.必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查

5.必要時(shí)行胃鏡或上消化道鋇餐造影檢查

四，治療原則：1.一般治療：去除誘因，低鈉鹽飲食

2.緩解疼痛：使用硝酸酯制劑，B受體阻滯劑，鈣抗拮劑

3.使用抗血小板凝集藥物

4.必要實(shí)行介入和（或）外科治療

5.冠心病二級(jí)預(yù)防。

6.控制血壓治療及對(duì)癥治療

◆題號(hào)62，男性，65歲，發(fā)作性胸痛4年，加重一月

一，初步診斷：冠心病

不穩(wěn)定型心絞痛

心功能1級(jí)（NYHA分級(jí)）

二，鑒別診斷：1.穩(wěn)定型心絞痛

2.急性心肌梗死

3.心臟神經(jīng)癥

4.胃食管反流病

三，進(jìn)一步檢查：1.動(dòng)態(tài)檢查心電圖及心肌壞死標(biāo)記物

2.血常規(guī)，血生化，凝血功能檢查

3.超聲心動(dòng)圖

4.必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查

5.必要時(shí)行胃鏡或上消化道鋇餐造影檢查

四，治療原則：1.一般治療：去除誘因，戒煙，低脂飲食，休息

2.緩解疼痛：使用硝酸酯制劑，B受體阻滯劑，鈣抗拮劑

3.使用抗凝及抗血小板凝集藥物

4.必要實(shí)行介入和（或）外科治療

5.對(duì)癥治療冠心病二級(jí)預(yù)防。

◆題號(hào)63，男性，34歲，胸痛，氣促伴心悸半小時(shí)

一，初步診斷：1.左側(cè)多根肋骨骨折

2.左側(cè)張力性氣胸

3.左側(cè)血胸

4.失血性休克

二，鑒別診斷：1.心臟壓塞

2.閉合性氣胸

3.多根多處肋骨骨折（連枷胸）

三，進(jìn)一步檢查：1.胸腔穿刺

2.胸部正側(cè)位X線片

3.血常規(guī)，血生化

四，治療原則：1.抗休克治療，輸血，輸液

2.胸腔穿刺，閉式引流，必要時(shí)開胸探查

3.固定胸廓，鎮(zhèn)痛

4.使用抗生素防治感染

5.保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳嗽排痰，防治并發(fā)癥

◆題號(hào)64，女性，42歲，撞傷后胸痛，呼吸困難，咯血2小時(shí)

一，初步診斷：1.右側(cè)張力性氣胸 2.右主支氣管斷裂

二，鑒別診斷：1.開放性氣胸

2.肋骨骨折

3.血胸

三，進(jìn)一步檢查：1.胸腔穿刺

2.病情平穩(wěn)后行支氣管鏡和胸部CT檢查

四，治療原則：1.立即行胸腔穿刺減壓或右胸閉式引流

2.使用抗生素防治感染

3.鎮(zhèn)痛

4.保持呼吸道通暢，吸氧

5.開胸探查，支氣管修補(bǔ)術(shù)

◆題號(hào)65，女性，35歲，牙齦出血伴皮膚出血點(diǎn)，瘀斑3天

一，初步診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

二，鑒別診斷：1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

2.藥物繼發(fā)性血小板減少性紫癜

三，進(jìn)一步檢查：1.骨髓檢查

2.血小板相關(guān)抗體（PAIg）檢查

3.腹部B超檢查

4.血清ANA譜，免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM），補(bǔ)體（C1和C4）測定

四，治療原則：1.血小板成分輸注

2.大劑量免疫球蛋白靜脈輸注

3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

4.酌情行脾切除

5.酌情采用免疫抑制劑治療

◆題號(hào)66，男性，38歲，乏力，面色蒼白半年，加重伴心悸1周 一，初步診斷：1.缺鐵性貧血

2.十二指腸潰瘍胃大部分切除術(shù)后

二，鑒別診斷：1.巨幼細(xì)胞貧血

2.慢性病性貧血

3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

三，進(jìn)一步檢查：1.血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)

2.血清鐵，鐵蛋白，總鐵結(jié)合力測定

3.骨髓檢查和鐵染色

4.血清葉酸和維生素B12測定

5.糞隱血

6.胃鏡檢查

四，治療原則：1.口服鐵劑

2.必要時(shí)右旋糖酐鐵深部肌肉注射

3.調(diào)整飲食

◆題號(hào)67，女性，28歲，頭暈，乏力，面色蒼白8個(gè)月，加重伴心悸半個(gè)月

一，初步診斷：1.缺鐵性貧血

2.月經(jīng)過多原因待查

二，鑒別診斷：1.海洋性貧血

2.慢性病性貧血

3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

三，進(jìn)一步檢查：1.血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)

2.血清鐵蛋白，總鐵結(jié)合力測定

3.骨髓檢查和鐵染色

4.婦科檢查，B超檢查，必要時(shí)行診斷性刮宮

四，治療原則：1.補(bǔ)充鐵劑

2.去除病因，治療婦科病

◆題號(hào)68，男性，47歲，乏力，面色蒼白伴心悸1個(gè)月

一，初步診斷：1.缺鐵性貧血

2.痔

二，鑒別診斷：1.直，結(jié)腸腫瘤

2.慢性病性貧血

3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

三，進(jìn)一步檢查：1.肛門指檢

2.血清鐵，鐵蛋白，總鐵結(jié)合力測定

3.骨髓檢查和鐵染色

4.血清癌胚抗原（CEA）檢查

5.必要時(shí)行直，結(jié)腸內(nèi)鏡檢查

四，治療原則：1.補(bǔ)充鐵劑

2.去除病因，痔

◆題號(hào)69，女性，28歲，農(nóng)民，反復(fù)皮膚出血點(diǎn)，瘀斑半年，月經(jīng)增多3個(gè)月

一，初步診斷：1.特發(fā)性血小板減少性紫癜

2.缺鐵性貧血

二，鑒別診斷：1.藥物繼發(fā)性血小板減少性紫癜

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

三，進(jìn)一步檢查：1.血小板相關(guān)抗體（PAIg）檢查

2.血清ANA譜，免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM），補(bǔ)體（C1和C4）測定

3.腹部B超檢查

4.血清鐵蛋白，總鐵結(jié)合力測定

5.必要時(shí)行婦科檢查

四，治療原則：1.血小板成分輸注

2.大劑量免疫球蛋白靜脈輸注

3.靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

4.必要時(shí)行脾切除

5.必要時(shí)采用免疫抑制劑治療

6.補(bǔ)充鐵劑，治療缺鐵性貧血

◆題號(hào)70，女性，16歲，發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)，瘀斑1個(gè)月，發(fā)熱4天

一，初步診斷：1.再生障礙性貧血

2.肺部感染

二，鑒別診斷：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

2.骨髓增生異常綜合征

3.急性白血病

4.巨幼細(xì)胞貧血

三，進(jìn)一步檢查：1.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

2.骨髓活檢病理學(xué)檢查

3.胸部X線片

4.血HAMS試驗(yàn)，尿ROMS試驗(yàn)

5.血清鐵，鐵蛋白，葉酸和維生素B12測定

四，治療原則：1.對(duì)癥支持治療：如成分輸血

2.控制感染

3.免疫抑制劑治療

4.雄性激素治療

5.中醫(yī)中藥治療

6.確診后有條件者行異基因骨髓移植 ◆題號(hào)71，女性，20歲，意識(shí)障礙2小時(shí)

一，初步診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

二，鑒別診斷：1.全身性疾病所致昏迷（如肝性腦病，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷）

2.其他急性中毒（如鎮(zhèn)靜劑，一氧化碳等中毒）

3.急性腦血管疾病，中樞感染性疾病

三，進(jìn)一步檢查：1.全血膽堿酯酶活性測定

2.毒物鑒定

3.心電圖，血?dú)夥治?/p>

4.肝腎功能，血氨，血糖，血電解質(zhì)檢查，必要時(shí)行顱腦CT檢查，胸部X線片檢查

四，治療原則：1.迅速清除體內(nèi)毒物，氣道保護(hù)后洗胃，導(dǎo)瀉

2.使用抗膽堿藥物：阿托品

3.使用特效解毒劑：膽堿酯酶復(fù)活劑

4.對(duì)癥治療：保持呼吸道通暢，氧療，維持循環(huán)，呼吸功能，必要時(shí)機(jī)械通氣等

◆題號(hào)72，男性，32歲，意識(shí)不清2小時(shí)

一，初步診斷：急性一氧化碳中毒

急性肺水腫

二，鑒別診斷：1.全身性疾病所致昏迷（如肝性腦病，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷）

2.其他急性中毒（如安眠藥，農(nóng)藥等中毒）

3.急性腦血管疾病，中樞感染性疾病

三，進(jìn)一步檢查：1.碳氧血紅蛋白定性或定量試驗(yàn)

2.血?dú)夥治?/p>

3.頭顱CT

4.排泄物或嘔吐物毒物及代謝產(chǎn)物測定

5.血糖，肝腎功能，肌酶，心肌酶學(xué)檢測

四，治療原則：1.保持氣道通暢，吸氧

2.高壓氧治療

3.針對(duì)肺水腫給予強(qiáng)心，利尿，脫水治療，必要時(shí)予機(jī)械通氣

4.防治腦水腫，改善腦組織代謝

5.對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥