第一篇：病史采集小結

發病誘因：

呼吸系統：勞累、受涼、淋雨、感染 循環系統：情緒激動、用力排便、飲酒

胸痛頭疼：外傷、勞累、情緒激動、服用藥物、感染

消化系統：有無飲食不當、受涼、飲酒、藥物、刺激性食物、精神因素

受傷情況：受傷過程、具體部位、程度。

發病誘因：發生無尿的誘因、緩急、持續時間、發作情況。

癥狀：（9個）

部位、性質、強度、程度、色、量、味、類型、時間、次數、加重緩解因素

伴隨癥狀：（至少4個）

能和采集癥狀共同出現的癥狀，或相關系統相關疾病

與該病有關的其他病史：

一、1、有無藥物過敏史。

2、其他疾病的診治情況。

2、小兒：預防接種史；幼兒：出生史、喂養史、生長發育史、預防接種史、父母血型。

嬰兒：母親孕期情況，胎齡(足月或早產)；出生史：第幾胎第幾產，分婉方式，出生體重，有無窒息。

3、女性：月經生育史、婚育及性生活史

4、有無煙酒嗜好

5、遺傳病：家族史（腫瘤、高血壓、相關疾病

二、有無引起該癥狀的相關病史：

三、與該癥狀相關聯的疾病史：

呼吸系統：心臟病史、傳染病接觸史、學習工作環境如何（居住及工作環境、職業特點及生活習慣）

帶血加肝腎疾病史

循環系統：有無糖尿病、甲亢、血脂異常史

癥狀匯總：

1、發熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰。

2、咽痛：性質、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關系）。

3、淋巴結腫大：如何發現、大小和數量、有無疼痛、是否呈進行性腫大、其他部位淋巴結有無腫大。

4、紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關系，其他部

位 有無類似情況。

4、皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。

5、頭痛：具體部位：性質、程度、持續時間、加重或緩解因素。

6、胸痛：具體部位：性質、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。

7、腹痛：性質、程度、有無規律性、有無放射及轉移、加重或緩解因素。腹痛與停止排氣排便的關系。（與進食的關系）

8、大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

9、關節痛：進展情況、持續時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。

10、咳嗽：性質、音色、程度、發生的時間和規律、加重或緩解因素。

11、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味。

12、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量。

咯血：發作的頻率、形狀和量，加重或緩解因素，是否與月經有關，是否與季節有關

本次咯血的情況：起病急緩、咯血的性狀和量。

呼吸困難：發病的緩急、是吸氣性的還是呼氣性的，與體位活動的關系，有無夜間陣發性，加重或緩解因素，與胸悶的的程度。

13、呼吸困難（氣短）：出現的時間、程度，是陣發性還是持續性、有無夜間發作、有無季節性、有無喘鳴、加重或緩解因素。

14、心悸：是否突發突止、發作頻率及持續時間、發作時間的脈率和節律、加重或緩解因素。

15、水腫：發生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素。

16、嘔吐：發生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進食的關系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素。

17、嘔血：顏色、次數和量、是否混有食物。

18、便血：次數、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重。血中是否混有黏液、膿液。糞便。

19、腹瀉：發作時每日腹瀉及黏液血便次數、量、性狀、有無里急后重、發作頻率及持續時間。20、排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續性、肛周情況。

21、黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進展情況、有無尿黃、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、糞便性狀。

鞏膜黃染：如何發現，有無尿色的變化（深黃色或醬油色）、皮膚黃染、瘙癢及白陶土便。

22、面色蒼白：如何發現，有無慢性失血（如月經過多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急緩，有無頭暈、心季，能否勝任平時的工作。

24、血壓下降情況：有無神志改變，排尿情況，尿量。

25、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關。

26、煩渴、多飲、尿量增多：每日飲水量、排尿頻率，每次尿量及一天尿量，有無晝夜差異。

27、煩躁、易怒情況。

28、無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛。

發病誘因：發生無尿的誘因、緩急、持續時間、發作情況。

輸血原因及輸血量（一般10-20ML）：有無突然煩躁不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇痛、呼吸困難、惡心、冷汗、發紺、寒戰高熱等。

尿量、尿色變化。

發病因素：血型是否相符、采血日期、儲存情況等。

29、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿。

30、血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。

31、尿量增加：排尿次數、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別。

多尿：每日排尿次數、量、顏色。是尿量增加先于飲水增加還是飲水增加先于尿量增加，是否使用利尿劑。

32、尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數。

33、尿急：程度、有無尿失禁。

34、尿痛：部位、性質、程度、出現時間。

35、眩暈：發作時間、頻率、性質、及持續時間、加重或緩解因素。

耳鳴：低音調還是高音調，雙側還是單側，于頭暈的關系。

36、驚厥：持續時間、發作時間、發作表現、驚厥前的體溫、發作時有無意識喪失、大小便失禁、發紺、驚厥停止后的精神狀態。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

發熱與驚厥的關系：驚厥出現的時間，驚厥發作時的體溫，發作后的精神狀態。

37、癲癇發作：有無前驅癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發作時刻、發作持續時間、對環境的反應

38、癲癇發作后的表現：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等。

39、意識障礙：發生急緩、程度、發生前有無饑餓感、發生發展的經過、有無呼吸、脈搏、血壓變化。

意識障礙：發生的時間、程度、持續時間及其 演變過程。

有無呼吸、脈搏、血壓變化。

周圍環境：有無藥物、空藥瓶、遺書。（浴室通風情況、周圍有無嘔吐物及其形狀）

病史采集：

誘因：有無受涼、勞累、淋雨。

發熱：程度、熱型、最高溫度、有無畏寒、寒戰、伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無頭痛和肌肉酸痛。

與該病相關的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、工作性質及環境、有無煙酒嗜好。

淋巴結腫大：如何發現、大小和數量、有無疼痛、是否呈進行性腫大、其他部位淋巴結有無腫大。

誘因：有無外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學試劑

紅斑或皮疹等皮膚病：外形、大小、兩邊是否對稱、局部有無不適如疼痛、瘙癢、與日曬的關系，其他部位有無類似情況。

與該病相關的其他病史：有無心臟病、腎病和出血性疾病、風濕性疾病病史、有無皮膚病病史、如是女性加問月經史及婚育史。

發病誘因：有無進食魚蝦雞蛋等異種蛋白食物和服用藥物、有無感染、有無蟲咬、受涼

皮膚紫癜：起兵緩急、具體顏色及其變化、數量、大小、是否高出皮面、有無瘙癢、其他部位有無類似情況。伴隨癥狀：有無腹痛、便血和尿血、骨關節痛、有無發熱、鼻出血、牙齦出血、近期月經量增多、有無關節痛及其他部位骨骼疼痛。

與該病相關的其他病史：有無類似發作史、有無出血性疾病、過敏性疾病及肝腎疾病病史、職業特點、有無出血性疾病家族史。

發病誘因：有無發熱、睡眠障礙、飲酒、頭痛：具體部位：性質、程度、持續時間、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無畏光、畏聲、惡心、嘔吐、有無偏癱、意識障礙、有無視力障礙。

與該病相關的其他病史：有無類似頭痛發作史、有無腦血管疾病、腦外傷史、有無精神疾病家族史。胸痛：具體部位：性質、程度、有無放射、加重或緩解因素、有無皮膚瘀斑或破損。伴隨癥狀：有無咯血、有無心悸、出汗或意識障礙、有無腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性質、程度、有無規律性、有無放射、加重或緩解因素、腹痛與停止排氣排便的關系。大便情況：何時開始停止排氣排便，是完全性還是不完全性。

伴隨癥狀：有無發熱、惡心、嘔吐、腹脹、有無頭暈、心悸、口渴。

與該病相關的其他病史：有無腹部手術史、有無寄生蟲、腹外疝、腸扭轉、炎性腸病、血栓、腫瘤病史。誘因：有無外傷、過度勞累、劇烈運動、有無呼吸道感染

關節痛：進展情況、持續時間、皮溫、有無紅腫、有無功能障礙、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無盜汗、乏力、有無其他關節腫痛、有無皮膚紅斑、有無晨僵。

與該病相關的其他病史：有無風濕性疾病病史、有無結核病史、有無與結核患者接觸史。

誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染、咳嗽：性質、音色、程度、發生的時間和規律、加重或緩解因素、咳痰：痰液性狀和量、加重或緩解因素、有無異味、咯血：痰中帶血的性狀和量、本次咯血的急緩、性狀、顏色和量

伴隨癥狀：有無乏力、盜汗、有無咯血、胸痛、呼吸困難、有無肌肉酸痛、與該病相關的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無感染、情緒激動、過度勞累、有無接觸過敏原、有無上呼吸道感染。

呼吸困難：程度、是陣發性還是持續性、有無夜間發作、有無季節性、有無喘鳴、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無胸痛、有無心悸、暈厥、有無雙下肢水腫、有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血

與該病相關的其他病史：有無慢性肺部疾病、心臟病病史、有無傳染病接觸史、有無煙酒嗜好。

誘因：有無勞累、劇烈運動、情緒激動、感染、有無飲濃茶、咖啡、以及服用藥物 心悸：是否突發突止、發作頻率及持續時間、發作時間的脈率和節律、加重或緩解因素

伴隨癥狀：有無胸痛、呼吸困難、有無頭暈、黑曚、暈厥、有無發熱、咳嗽咳痰、有無怕熱

與該病相關的其他病史：有無高血壓、心臟病、貧血、甲亢、有無慢性腎病肝病肺部疾病、有無心臟病家族史、誘因：有無劇烈運動、勞累、精神緊張、上呼吸道感染。

水腫：發生的緩急、部位及程度、是否是凹陷性及對稱性、其他部位有無水腫、加重或緩解因素、伴隨癥狀：有無頭暈、頭痛、暈厥、有無心悸、胸悶、有無腹脹、尿量、尿色、與該病相關的其他病史：有無高血壓、有無肝病、腎病、營養不良、有無血脂異常、糖尿病史、有無冠心病家族史

誘因：有無飲食不當、或不潔飲食、飲酒、服藥、勞累及精神因素

嘔吐：發生的時間、頻率、嘔吐物氣味、性狀、量、是否為噴射性、與進食的關系、有無膽汁、有無糞臭味、加重或緩解因素

嘔血：顏色、次數和量、是否混有食物、便血：次數、性狀及量有無肛周疼痛、有無里急后重、腹瀉：發作時每日腹瀉及黏液血便次數、量、性狀、有無里急后重、發作頻率及持續時間 排便情況（便秘）多久排便一次、量、性狀、有無費力感、間斷或持續性、肛周情況

伴隨癥狀：有無反酸、燒心、有無發熱、頭痛、頭暈、腹瀉、有無皮膚黃染、大便是否有便血等性狀。

與該病相關的其他病史：有無類似發作史、有無胃炎、消化性潰瘍、肝膽疾病病史、有無腹部手術史、腹外疝手術史。

誘因：有無不潔飲食、服用特殊藥物、飲酒

黃疸：皮膚黃染開始的部位、速度、程度及大小便顏色、進展情況、有無尿黃、大便陶土色、伴隨癥狀：有無發熱、寒戰、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、有無乏力、鼻出血、皮膚瘙癢

與該病相關的其他病史：家族中有無黃疸、貧血、肝病患者、有無腹部手術史、有無肝膽胰 膽道疾病

誘因：有無精神因素、有無勞累、服用藥物、生活不規律、消瘦：體重減輕的程度及速度、是否與飲食相關

伴隨癥狀：有無易饑、多食、有無心悸、怕熱、多汗、有無大便次數增多、有無發熱、咳嗽、盜汗、有無口渴、多飲、多尿、與該病相關的其他病史：有無貧血史、有無結核病、糖尿病、腫瘤、慢性腹瀉病史、甲亢、誘因：有無特殊藥物服用史、泌尿道器械檢查、上呼吸道感染、有無使用利尿劑、精神緊張、有無腰腹部外傷。無尿、少尿：尿量、尿色變化、是否排尿困難、有無血尿、有無下腹憋脹感、有無尿頻尿急尿痛、排尿情況：尿量減少情況及具體尿量、有無血尿、泡沫尿 血尿：具體尿色、有無血凝塊、是否為全程血尿、呈間歇性或持續性、是否為肉眼血尿或伴有血絲、凝血塊。尿量增加：排尿次數、具體尿量多少、夜尿量和日尿量的差別 尿頻：排尿頻率、每次排尿量、夜尿次數 尿急：程度、有無尿失禁

尿痛：部位、性質、程度、出現時間、伴隨癥狀：有無心悸、呼吸困難、有無納差、腹脹、腹痛、發熱、有無腰痛、關節痛、有無水腫有無尿頻、尿急、尿痛。

與該病相關的其他病史：有無高血壓、結核病、腎炎、尿路結石、泌尿系統腫瘤、是否接受縮血管藥物、甲狀腺疾病、有無輸血史。

誘因：有無勞累、精神因素、服用藥物及外傷

眩暈：發作時間、頻率、性質、及持續時間、加重或緩解因素。伴隨癥狀：有無視物旋轉、有無心悸、發熱、站立不穩或行走不穩 與該病相關的其他病史：有無暈動病、、貧血、糖尿病、誘因：有無受涼、上呼吸道感染、癲癇發作時的環境因素和狀態

驚厥：持續時間、發作時間、發作表現、驚厥前的體溫、發作時有無意識喪失、大小便失禁、發紺、驚厥停止后的精神狀態

癲癇發作：有無前驅癥狀、有無意識障礙、外傷、大小便失禁、發作時刻、發作持續時間、對環境的反應 癲癇發作后的表現：有無意識障礙、肢體癱瘓、失語、遺忘、頭痛等 伴隨癥狀：有無咳嗽、頭痛、嘔吐

與該病相關的其他病史：有無腦外傷、腦炎、腦膜炎病史、有無家族史、有無類似發作史

誘因：降糖藥物的使用情況、有無服用鎮靜安眠藥物、有無飲食不當、有無過度運動、有無精神和行為異常、有無大量飲酒、有無藥物服用史、意識障礙：發生急緩、程度、發生前有無饑餓感、發生發展的經過、有無呼吸、脈搏、血壓變化、伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、肢體活動障礙、大小便失禁、頭部受傷、呼吸困難、頸強直、與該病相關的其他病史：有無類似發作病史、有無腦動脈瘤或腦血管畸形、腦外傷、高血壓病史、有無精神神經系統疾病家族史、

第二篇：病史采集模擬題

前 言

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關于實踐技能考試第三站考官提問環節的內容是醫學教育網今年新增的一個內容，是為了讓大家在考試前能夠了解一下在第三站的考核中也就是關于病史采集和病例分析等方面的內容。根據以往一些學員的反映，在這個環節，很多人不知道現場到底是什么感覺，往年的考試也沒有機會進去看，尤其是第一次參加考試的學員。所以，為了讓今年第一次參加執業醫師考試的學員能夠身臨其境的去體會一下，在現場考官提問的時候的感覺，醫學教育網在今年新增了這樣一個版塊。希望我們的準備能夠對大家熟悉這個環節有所幫助。這些內容并非是押題，我們僅僅是為了提供一個示范，讓大家體會一下現場大概是怎樣一個感覺。在聽這部分內容的時候，大家要切身的去體會一下作為一個考生去面對考官時的感覺，從而去減少大家在真實考試時的緊張，避免因為緊張而造成的不必要的丟分，這是我們的初衷。

第一題

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1.病史采集：牙松動

考題：

患者，男性，58歲，牙齦出血多年，之后牙齒松動，近半年影響咀嚼。

考官：針對上面的病例，你如何進行病史采集？

考生：首先根據患者主訴詢問牙齒松動的時間、發病誘因；然后詢問病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。針對病人的情況詢問發病以來是否到醫院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療，療效如何。最后詢問病人是否有藥物過敏史。與該病有關的其他病史既往是否牙齦出血，牙齦腫痛等病史。

考官：還有嗎？

考生：還有伴隨癥狀，比如有沒有牙齦腫脹或溢膿等情況，這樣可以利于鑒別診斷。

考官：你認為患者目前牙松動的誘因可能是什么？

考生：由于患者自述牙齦出血多年，我感覺可能是慢性牙周炎引起的牙松動。

相關知識點：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松動。

牙松動病史采集要點：

1.松動的時間（病程），起病誘因。

2.松動的幅度。

3.松動的伴隨癥狀是否有牙齦出血、口臭等。

4.治療反應是否經過系統治療。

5.相關病史患者是否處于妊娠期、月經期及長期口服激素類避孕藥，是否有創傷史、手術史。

2.病例分析

考題：

患者，女，52歲，家庭婦女

主訴：刷牙時牙齦出血一年余。

現病史：一年來刷牙時牙齦出血，咬東西時染有血跡，口臭。曾口服“甲硝唑”、“維生索C”等，牙齦出血未見改善。

既往史：曾存牙齦經常性出血，口服“維生素C”可減輕。

否認全身性疾病、出血性疾病、傳染及藥物過敏史。

檢查：全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅，齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失，質地松軟。牙石（+++），齦溝3mm，BOP（+），無附著喪失，齦溝液增多，牙齒不松動。

x光片：未見牙槽骨吸收。

考官：針對這個患者的病例做出相應分析。

考生：根據病例，診斷是慢性齦炎。

診斷依據是患者刷牙時牙齦出斑，咬東西時染有血跡，口臭；全口牙齦齦緣及齦乳頭暗紅；齦緣厚，齦乳頭圓鈍，點彩消失；質地松軟；齦溝3mm；BOP（+）；齦溝液增多；牙石（+++），無附著喪失，牙齒不松動；X光片：未見牙槽骨吸收。

治療計劃是行齦上潔治術，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；齦袋用雙氧水沖洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔衛生宣教工作，教會患者正確刷牙方法，定期復查。

考官：為什么不是血液病引起的牙齦出血？

考生：血液病引起的牙齦出血是自發性出血、牙齦蒼白腫脹，與病例不符。

【得分與失分要點】

1.在診斷方面錯誤很少。

2.診斷依據的答題中失分，主要原因是未回答無附著喪失，齦液增多，牙齒不松動等與早期牙周炎癥狀的鑒別點。

3.在答鑒別診斷時，失分原因一方面是概念不清，另一方面是沒掌握鑒別要點和鑒別要點不全。鑒別診斷（表）

第二題

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1.病史采集：牙齦出血

考題：

女，28歲，牙齦出血2年。

考官：你在門診接診到了這樣的病人，你要如何采集病例？

考生：要詢問患者出血的原因，比如詢問是自發性出血、刷牙時出血還是咬過硬食物時候出血等；詢問病人是否處于妊娠期；有沒有血液病及肝脾功能情況，如白血病、慢性肝炎等；詢問病人是否有心血管疾病，因為長期服用抗凝藥物也可能引起牙齦出血；最后要詢問病人是否進行過治療、效果如何以及個人口腔衛生的情況

相關知識點

l.出血的誘因 詢問出血與刷牙、進食硬食物、食物嵌塞、吸吮等的關系。

2.出血持續的時間，能否自行停止。

3.妊娠史及全身健康狀況 如有無血液病及肝脾功能情況等。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、骨髓再生障礙、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、慢性肝炎及肝硬化、脾功能亢進、高血壓等。

4.是否有長期服用抗凝血藥物史 某些心血管疾病如心肌梗死或腦血管栓塞患者，如果長期服用抗凝血藥物，易發生牙齦出血。

5.治療反應 是否經過系統治療。

6.口腔衛生習慣。

2.病例分析

考題：

患者，女，42歲，教師

主訴：下前牙牙齦出血、流膿1周余。

現病史：半年前下前牙牙齦出血且流膿，口腔有異昧，咬食物無力。曾經口服“甲硝唑”好轉，近1周又發作。

既往史：多年來刷牙有牙齦出血。

有高血壓病史，否認出血性疾病、傳染病及藥物過敏史。

檢查：33～43牙列不齊，牙齦紅腫，牙石（++），BOP（+），牙周袋深約6～7mm，內有膿液，探之根面粗糙有牙石。

11、21松動Ⅱ°且有早接觸，12、22松動Ⅰ°。

X片示：12～22牙槽骨水平吸收至根尖l/3處，牙周膜間隙增寬，硬板消失；

33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2處。

考官：針對病例，從診斷、依據和治療方面分析下這個病人的疾病。

考生：我的診斷是33～43慢性牙周炎；33～43牙周膿腫。

診斷依據：牙齦出血、流膿；患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙齒松動；探診出血，有膿性分泌物。

治療原則：首先進行徹底的齦上潔治，齦下刮治，牙周袋沖洗上藥；其次進行松牙固定；1個月后再酌情進行翻瓣術；口腔衛生宣教，術后定期復查。

考官：在診斷時考慮到X線片的改變，這是很重要的診斷依據。

【病例得分與失分要點】

1.在診斷方面的錯誤是遺漏了牙位的書寫以及33～43牙周膿腫的診斷。

2.診斷依據的答題中不夠全面，如忘記答病史和X線片改變。

3.在答治療原則方面忽略了松牙固定，口腔衛生宣教，術后定期復查。

4.齦上潔治，齦下刮治的步驟寫的太多且重復，影響了答另一題的時間。

第三題

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1.病史采集：黏膜潰瘍

考題：

女,26,舌側邊緣潰瘍5天

考官：針對病例進行病史采集？

考生：我會詢問病人有沒有發熱等伴隨癥狀；潰瘍開始的時間、可能的誘因、有沒有規律性；有沒有加劇減輕的情況存在；以及病人最近的一般情況如何，如精神、食欲睡眠等；最后詢問相關的病史，妊娠史、流行病史、藥物過敏史、創傷、手術、流產史等。

相關知識點：

1.發生的過程及特點起病緩急和患病時間（病程），起病誘因，發作規律，加劇減輕的因素、部位，潰瘍的臨床表現。

2.伴隨癥狀是否有發熱、淋巴結腫大、單純皰疹等。

3.治療反應特別注意藥物過敏及療效，是含用過免疫抑制劑。

4.患病以來的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況。

5.相關病史妊娠史、接觸史、流行病史（如疑有傳染病）；藥物應用史、過敏史；創傷、手術、流產史；性病接觸史；糖尿病、結核病、結締組織病史等。

2.病例分析

考題：

病例摘要

患者，男，62歲。

主訴：前牙及左下后牙缺失4年，要求修復。

現病史：4年前行松動牙拔除，要求修復缺失牙。

檢查：缺失，拔牙創愈合良好，缺牙區牙槽嵴條件尚可。余留無牙松無叩痛，近中舌側傾斜，因缺牙時間過長，伸長，缺牙區間距為3～4mm左右，右側上下頜天然牙重度磨耗。

考官：首先做出診斷，本病例若采用可摘局部修復，對于缺牙區人工牙可采用何種設計?

考生：診斷是：下頜牙列缺損，Kennedy第三類第二亞類；本病例若采用可摘局部修復，由于對頜伸長，缺牙區頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區人工牙可采用金屬 面設計，以承受較大的力。

考官：作為基牙時，應作如何設計比較理想?

考生：制作義齒，作為基牙時，近中舌側傾斜，使用環形卡環作為固位體較理想。

【病例得分與失分要點】

1.診斷Kennedy分類錯誤，并未答出下頜牙列缺損的診斷。

2.分析與治療設計失分原因：

（1）沒掌握環形卡環的適用條件。

（2）沒有考慮對頜伸長，缺牙區頜間距短，上下頜天然牙重度磨耗，缺牙區人工牙可采用金屬面設計。

第四題

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1.病史采集：牙痛

考題：

右上后牙間斷性疼痛5天。

考官：你在門診碰到這樣的病人，你第一感覺是什么疾病？

考生：患者最可能是牙髓的炎癥。

考官：那你會如何進行病史采集？

考生：根據主訴的內容詢問患者疼痛的性質如何，是劇烈的疼痛還是隱痛，有無冷、熱刺激疼痛，患牙疼痛在什么情況下疼痛加重或緩解，有無夜間疼痛，或夜間疼痛較白天疼痛劇烈，疼痛呈局部還是呈放射性，患者能否知道哪個牙齒疼痛，以及患牙有無自發性疼痛史；然后詢問診療經過，疼痛以來是否做過治療，做過何治療，是否用過藥物，用過何種藥物，治療效果如何等。

相關知識點：

牙痛包括疼痛的發作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或減輕疼痛的因素及治療對疼痛的影響。

1.疼痛的發作方式包括自發痛和激發痛。自發痛是指患牙在未受到外界刺激而發生疼痛，受到某種外界刺激而發生的疼痛為激發痛。

2.疼痛的性質包括疼痛呈持續性和間斷性（陣發性），疼痛是跳痛、銳痛、灼痛、脹痛、鈍痛、隱痛及不適。

3.牙痛的部位疼痛部位明確還是疼痛部位不確定，還是疼痛向頭部、面部放射等。

4.加重或減輕牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或減輕。急性牙髓炎有夜間疼痛或夜間疼痛加重的特點，冷熱刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化膿期或部分牙髓有壞死時可出現熱刺激激發疼痛，但冷刺激可緩解疼痛。

2.病例分析

考題：

患者，男，30歲，工人。

主訴：上前牙外傷后牙齒變短半小時。

現病史：半小時前騎自行車部不慎摔到，面部先著地，嘴唇先著地，發現牙齒變短，但不松動。

既往史：否認全身系統性疾病、傳染病及其他特殊病史及藥物過敏史。

檢查：11牙齦紅腫，齦溝滲血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松動（±）。上唇黏膜紅腫，約有1cm長的裂口，滲血。

X片示：11根尖周膜間隙消失，未見根折。

考官：分析此病例，說明你的診斷、診斷依據及治療方法。

考生：診斷是11嵌入性脫位。

診斷依據是患牙有外傷史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松動不明顯。X線片示11根尖周膜間隙消失等；上唇黏膜紅腫，約有1mm長的裂口。

治療原則是局麻下復位、固定；局麻下行上唇挫裂傷縫合；觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療。

考官：還有嗎？

考生：診斷還有上唇挫裂傷

【病例得分與失分要點】

1.正確診斷是11嵌入性脫位。但是多數診斷為11牙錯位、11牙移位、ll牙半脫位，都是錯誤的；有的診斷為11牙嵌入，不完整；也有的忘記了上唇挫裂傷的診斷。

2.診斷依據的答題中，有的忘記回答上唇挫裂傷的依據。

3.在答治療原則方面失分多，主要是未回答觀察牙髓癥狀，酌情行根管治療和進行縫合上唇挫裂傷。

第五題

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1.病史采集

考題：

患者，男性，20歲。上、下頜牙齦均有明顯紅腫就診。因癲癎病史服用苯妥英鈉類藥物10余年。

考官：憑直覺說明下可能的診斷。

考生：本例患者最可能是藥物性牙齦增生

考官：為什么不是慢性增生性齦炎？

考生：因為有明顯的服藥史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根據主訴詢問口腔衛生狀況；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時間；全身狀況。其次詢問發病以來是否到醫院看過，曾做過哪些檢查，曾做過哪些治療、療效如何。最后詢問相關病史青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術史等。

相關知識點：

口腔衛生；牙齒治療史；有無牙齦出血；牙齦腫大的范圍、時間；全身狀況如：青春期、妊娠期、服藥史、全身病史、腎移植手術史等；家族史。

2.病例分析

考生進入考場，老師端坐；示意抽簽??

考生抽簽

考題（文字顯示）：

患者，男性，23歲，學生。

主訴：有下后牙區腫脹疼痛3天。

現病史：3天前患者外出游玩歸來后出現右下后牙區腫痛不適，未做處理，近2日癥狀加重，影響進食，自覺口腔有異味，體溫38度。

既往史：曾有右下后牙區腫脹疼痛；否認全身系統性疾病。

檢查：47咬合面齲洞，探（-），叩（-），不松動。遠中牙齦飽滿，紅腫，觸痛明顯。頰側移行溝黏膜紅腫，無波動感。

48未見萌出，可探及牙體，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。

9血常規：白細胞12.1×l0／L，中性粒細胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本質，根尖周骨質未見異常。

考官：說明下你的診斷。

考生：診斷有兩個，一個是48冠周炎；另一個是47咬合面淺齲。

考官：依據是什么？

考生：游玩歸來后出現右下后牙區腫痛不適，近日癥狀加重，影響進食，口腔異味，發熱；48未見萌出，可探及牙面，有盲袋，擠壓有少量膿性分泌物流出。牙齦飽滿，紅

9腫，觸痛明顯。頰側前庭溝黏膜紅腫；查血常規白細胞12.1×10／L，中性粒細胞85%；X線片48水平位阻生。與47根尖周炎鑒別：47探叩診陰性，X線片示無根尖周骨質暗影病變。

治療原則：48局部沖洗治療；全身抗感染治療；48拔除術（消炎后拔除）；47充填術。

考官：還有嗎？

考生：沒有了

考官：下一個。

【病例得分與失分要點】

1.關于診斷的失分要點：在答題時診斷錯誤：如誤診為右下7根尖周炎。

2.關于診斷依據的失分要點

（1）在答題時回答問題注意條理性；應按照病史、癥狀、檢查等方面逐一回答。比如：游玩歸來后出現右下后牙區腫痛不適，癥狀加熏，影響進食，口腔異味，發熱病史。

（2）重要檢查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量膿性分泌物流出。牙齦紅腫，觸痛明顯等。全身癥狀有的考生易忽略。X線片48水平位阻生情況不應遺漏。

3.關于鑒別診斷的失分要點：

病變混淆：48冠周炎是牙冠周圍軟組織的炎癥，有紅、腫、熱、痛表現。47探叩診陰性，x線片僅見48阻生，而47齲壞未見根尖周炎的表現。

4.關于治療設計的答題失分要點

治療設計應是治療計劃的體現，局部沖洗治療是重要治療原則。不該忽視全身抗感染治療以及炎癥控制后的阻生拔除術和相鄰牙病灶的充填術、根管治療等根除治療。

第六題

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1.病史采集：瘺管

考題：

患者：30歲，自覺右下牙齦泡狀隆起且有液體流出，伴口腔異味。

考官：針對題目中的病人，應當如何采集病例

考生：要詢問患者所描述的隆起所發生的時間；流出液體的性質；詢問患者有沒有牙痛史、牙髓病史、反復腫痛史等病史；有沒有牙松動、流血等癥狀；還要詢問患者的全身狀況如何，比如發熱、寒戰等；最后詢問患者是否作過診治，如果作過診治，還要詢問診治的過程。

考官：還有嗎？

考生：還要詢問患者有沒有家族史？

相關知識點：

1.關于竇道和瘺管 詳細詢問患者竇道和瘺管發生的時間；有無液體流出；如有液體流出，流出液為何種性質（膿液、血性、清亮液體、黏液等）。

2.竇道和瘺管發生前有無牙痛史、牙髓病史、反復腫痛史、牙髓治療史以及有無外傷手術史。

3.有無牙浮起、松動、移位、流血、流膿等癥狀。

4.對于發生于頸部及腮腺區的竇道和瘺管，要仔細詢問有無局部腫塊史，腫塊變化情況（有無增大或減小史），有無疼痛。

5.全身情況 是否有發熱、寒戰、疲倦無力、食欲不振等全身伴隨癥狀及輕重程度，發病以來全身的一般情況：食欲、睡眠、尿便情況等。

6.診治經過 是否作過診治、何處診治以及診治經過，是否應用藥物治療及藥物治療效果，具體藥物名稱、劑量。

7.相關病史 傳染病史、手術史、放療史、化療史、過敏史等，如考慮為先天性竇道或瘺管，尚需詢問家族史。

2.病例分析

考題：

患者，女，20歲，大學生。

主訴：上前牙牙縫發黑3月余。

現病史：3個月前突然發現上前牙牙縫為黃褐色，但無明顯不適。近日見牙縫變為黑色并且塞食物，仍無疼痛癥狀，要求治療。

既往史：初中曾補過后面大牙。否認有全身系統性疾病。

DPM

檢查：11釉質缺損，色黑，探診質軟，探診（-），冷試（-）。12鄰面深褐色，O探有粗糙感而且探針能鉤住，探診（-），冷試（-）。46銀汞充填物邊緣不密合，探針可探入洞緣.冷試（-）。

患牙牙齦均無紅腫，無竇道，均未探及牙周袋，均無叩痛和松動。

X線片示：11遠中鄰面釉質有透射區。12近中鄰面釉質有透射區。46咬合面充填物周圍有透射區，未達髓角，根尖未見明顯異常。

考官：根據你抽到的病例做出診斷？

DPM

考生：診斷有兩個：11遠中鄰腭面淺齲（或11淺齲）；12近中鄰面淺齲（或12鄰面淺齲）46咬合面繼發齲

考官：說下診斷依據和治療計劃。

考生：診斷依據：

11、12齲損僅限于釉質層故患者無自覺癥狀；

11、12鄰面均有典型的色、形、質改變，已形成齲洞；X片示11遠中鄰面、12近中鄰面釉質有透射區；46充填物邊緣不密合，可探入洞緣；x片示46阻射物周圍有透射區。

治療原則：

11、12充填術或11、12分別制備Ⅲ類洞光敏樹脂充填并使充填體獨立；46重新充填；或46去原充填物，去齲備洞永久充填。

【病例得分與失允要點】

1.在診斷方面不易得滿分，主要是容易遺漏11或12和46的診斷，尤其是遺漏46的

診斷。

2.診斷依據中容易失分的原兇，主要是遺漏了x片顯示的結果。

3.在鑒別診斷中失分最多。如：和中齲、深齲鑒別；需鑒別的疾病病種回答不全；需鑒別疾病的內容相互混淆或沒有明顯的鑒別點。

4.治療原則比較容易得滿分，僅答治療原則即可。但是有的將酸蝕、粘接修復步驟敘述得太詳細，影響答題速度；也有少數忘記答46的治療原則。

5.鑒別診斷：與釉質鈣化不全、釉質發育不全、氟牙癥鑒別

第七題

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1.病史采集：修復后疼痛

考題：

患者，男性，27歲。左下后牙齲齒充填治療后疼痛前來就診。

考官：你準備從幾個方面進行病史采集？

考生：需要詢問患者疼痛的性質；疼痛出現的時間和持續時間；疼痛部位的確定及放散的范圍；疼痛的激惹因素；調查患者疼痛史與治療的關系。主要是需要詳細詢問患者的治療過程，如什么時候治療、基于何種診斷治療、治療所用材料等，都要詳細詢問。最后作出相應治療。

相關知識點：

1.繼發齲 齲病治療中未去凈腐質，充填后病變繼續發展形成繼發齲；充填時充填不實，留有縫隙可發展為繼發齲；充填物折斷或鄰接關系恢復不良可形成繼發齲。形成繼發齲后可有冷、熱刺激敏感癥狀，可有自發性疼痛、夜間痛、溫度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的癥狀；病變繼續發展成急性或慢性根尖周炎，出現咬合痛或咬合不適、竇道形成、患牙腫脹、松動、疼痛劇烈等。

2.牙本質過敏 在備洞中過多地磨除牙體組織使牙本質外露未充填或深齲充填時未作墊底或墊底不當等，充填后可有冷、熱刺激疼痛、咬硬物時疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎 備洞鉆磨中未采用降溫措施、未間斷鉆磨，熱刺激對牙髓產生損傷；操作不謹慎而意外穿髓，這些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓壞死、急性或慢性根尖周炎，從而出現疼痛。

4.牙齦乳頭炎 因充填時鄰面留有懸突或鄰接關系不良造成的食物嵌塞對牙齦乳頭造成刺激，出現牙齦乳頭充血、探痛，有自發性持續性脹痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.創傷性潰瘍 操作時動作粗暴或牽拉或鉆磨時傷及軟組織可造成創傷性潰瘍。再有銳利的邊緣未磨除或修復后咬合關系不佳出現咬頰或咬舌，出現創傷性潰瘍，出現自發性疼痛。

6.創傷性根周膜炎（咬合創傷）在充填修復后充填物或修復體過高，在咬合時可造成創傷性力量，長時間可造成根周膜的創傷出現炎癥反應。可有自發性隱痛、咬合不適或疼痛，患牙可出現牙周袋及松動等。

2.病例分析

考題：

患者，女，31歲。

主訴：口腔反復潰瘍8年，近4天潰瘍復發，疼痛。

現病史：8年前口腔開始發生潰瘍，以后反復發作，間隔幾周至數月不等，發作1～2周。近2年發作頻繁，此起彼伏。曾用“維生素C”、“牛黃解毒片”等，效果不明顯，本次發作4天，舌尖小潰瘍，灼痛明顯，影響說話、進食，口內唾液黏稠，有輕度口臭。

檢查：體溫37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的潰瘍，橢圓形，略凹陷，周圍黏膜充血明顯，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

考官：結合病例做出你的分析。

考生：我診斷這個病是復發性口腔潰瘍。

診斷依據是：口腔潰瘍反復發作的病史；潰瘍發作有自限性；本次發作潰瘍數目單一，發作部位為非角化黏膜；潰瘍略凹陷，周圍有充血紅暈，潰瘍表面有黃色假膜覆蓋。

治療：局部消炎、止痛，使用促進愈合的藥物；補充維生素和微量元素；內科診治胃腸道疾病；全身免疫調節治療，免役增強劑：轉移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你說診斷是復發性口腔潰瘍，為什么不是皰疹性口炎？

考生：皰疹性口炎有全身癥狀，病毒感染，與病例不符。

相關知識點：

由于復發性口腔潰瘍沒有特異性的實驗室檢查指標和病理檢查依據，所以對復發性口腔潰瘍患者的診斷主要以病史特點（復發性、周期性、自限性）及臨床特征（黃、紅、凹、痛）為依據，一般不需要做實驗室檢查及活檢。但做血液常規檢查，對及時發現與復發性潰瘍關聯的患者營養不良、血液疾病或潛在的消化道疾病有積極意義。對大而深、病程長的潰瘍，應警惕癌性潰瘍的可能，必要時可以做活檢明確診斷。

最常見的是輕型，潰瘍為圓形或橢圓形，數目一般較少亦較表淺，故不留瘢痕，若有感染則潰瘍擴大且加深，但這種情況少見。重型往往有輕型的病史，對為1～2個大而深的潰瘍或同時有1～2個較小的潰瘍。病程較長，療效差。皰疹樣口瘡，潰瘍小而數目多，散在分布呈口炎形式。周圍黏膜充血，這與皰疹性口炎常難以區別。以上三種類型，不僅因潰瘍的數目的多少、大小、部位和深淺等不同，其發展過程亦不盡相同，故需對該病有較全面的分析。

第三篇：病史采集評分標準

問診內容（10分）

（一）現病史。（8分）1.主訴詢問。（4分）1）病因、誘因（1分）2）主要癥狀的特點（1分）3）伴隨癥狀（1分）

4）全身狀態：即發病后一般狀態（發病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況（1分）2.與疾病鑒別診斷有關的陽性或陰性表現的詢問。（2分）3.診療經過。（2分）

（1）是否到醫院就診？作過哪些檢查？結果如何？（1分）（2）用過何種藥物及其他治療？效果如何？（1分）二）相關病史（2分）1.既往病史（1分）

2.個人史、月經史、家族史等。（1分）問診技巧（2分）

1.條理性差，不能抓住重點。（-1分）2.沒有圍繞主訴詢問。（-0.5分）3.問診語言不恰當。（-0.5分）

第四篇：骨科病史采集要點

骨科病史采集與記錄

完整、準確的病史采集和記錄可以顯示病情發展變化、結果及并發癥，指導制訂治療方案，而且對科研、統計均有巨大價值。骨科病史采集與記錄要求與外科的病史基本相同，但專科檢查中應詳細記錄骨科檢查結果，充分利用雙側肢體的可比性、關節的可動性以及肢體的測量等加以描述。若患者就診時處于休克等緊急狀態，應立即進行抗休克等急救治療，同時進行病史的采集和記錄。

(一)病史的采集

1．一般資料：姓名、性別、年齡、職業、婚姻、狀況、籍貫、民族、永久地址、電話號碼，聯系人姓名、地址、電話號碼及人院日期、住院號等均應詳細記錄。

2．主訴：應包括三個要素，即癥狀、部位、經過時問。主訴宜精煉，在主訴及現病史中忌用診斷性名詞，如骨折、腫瘤等。

3．現病史：應詳盡地描述發病原因、時間、癥狀變化及治療經過情況。

(1)病因：應敘述損傷或疾病是怎樣形成的，是突然起病還是逐步發生的，有無誘發因素，起病時是否伴有全身癥狀，如畏寒、發熱、乏力等，如果是損傷所致，應詢問受傷的性質及方式、暴力的大小和方向、受傷時患者的體位及姿勢、暴力作用部位、有無傷口、出血及出血量、患者有無休克以及神志變化、現場處理有無止血帶等以及就診時的間隔時間。

(2)癥狀：對每一個癥狀，特別是對診斷和鑒別診斷有決定意義的有關癥狀要充分了解，詳細描述。對骨科常見癥狀，如疼痛、畸形、包塊、腫脹、跛行、關節僵硬、無力、功能障礙等均應詳盡描述。主訴疼痛時，應了解發生原因、部位及時間，起病急緩，疼痛的性質，應區分是脹痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛還是放射痛，注意觀察是持續性痛還是間歇性痛、持續及間歇時間的長短、影響疼痛的因素及有無晨起后疼痛，活動后減輕或休息后好轉以及治療反應如何。

如有畸形，則應了解畸形的性質，與腫脹、發炎、攣縮、強直的關系，畸形發現的時間、畸形是否與損傷或疾病有關，有無進行性加重。如有神經癥狀，應了解出現癥狀的方式，屬松弛性還是痙攣性、有無感覺異常、有無肌萎縮、肌元力，有無排尿、排便功能障礙等。

4．既往史：有無手術史、外傷史、化膿感染史、結核史、腫瘤病史，有無傳染病流行病史及長期接受藥物治療史，注意用藥量及持續用藥的時間。

5．個人史：了解經歷、居住地的變動、職業情況，尤其是工作姿勢、飲食習慣、嗜好以及有無酗酒史。

6．家族史：家族成員中有無遺傳性傳染性疾病，如先天性畸形、腫瘤、結核、血友病等，兒童應了解母親孕期及分娩情況。

(二)體格檢查

必須進行全面的系統的查體，應遵循一定的檢查原則，如按望、觸、動、量順序進行，檢查部位暴露充分，兩側對比進行，并且應將主動檢查和被動檢查相結合。尤其要注意兩側肢體的對稱性，關節活動度和肢體的測量。

1．全身檢查：一般情況，如營養、發育、神志、面色、體型、脈搏、瞳孔、皮膚色澤、出汗程度、色斑、靜脈怒張、異常毛發分布、淺表淋巴結情況等，還應檢查形態、姿勢、疼痛及運動功能，并應注意胸腹部情況，血尿，排尿困難，排尿、排便失禁，肢體運動、感覺及血運情況，有無內臟合并傷。

2．局部檢查：

(1)望診：觀察疾病部位及對側相應部位的對稱性和活動度。注意皮膚色澤、有無腫脹、包塊、瘀斑、淺靜脈怒張、異常毛發、瘢痕及畸形類型、下肢的步態、有無傷口或潰瘍及其分泌物性質以及患處的活動度。

(2)觸診：主要顯示皮膚的溫度、彈性、水腫，皮下捻發音，周圍動脈搏動，肌張力，以及疼痛和腫塊的部位、范圍、深度和性質、活動度等。應注意在松弛位檢查。

(3)動診：應在兩側對比下，檢查關節的活動和肌肉收縮力。先檢查病人的主動活動，再進行被動檢查，兩側對比記錄以資比較。同時注意有無痙攣、攣縮、彈響聲等異常，以鑒別肌痙攣、組織攣縮、骨性阻礙等。如果主動和被動活動均受限，則表明關節內或關節外同時病變，如纖維性骨性強直，如主動活動受限而被動活動正常，可能為神經性麻痹、肌腱斷裂等。

(4)量診：包括關節活動度和肢體長度、周徑的測量以及肌力的分級和感覺障礙的范圍。

在進行肢體長度的測量時，應將兩側肢體放置在完全對稱的位置上，用筆標出明確的、恒定的骨性標記，常采用皮尺測量法。

肢體周徑的測量通常使用皮尺對兩側肢體同一水平部位，或肌腹最豐滿處周徑進行測量。帶尺的拉力應適中，過重或過輕會出現很大差距。

關節活動度的測量可用量角器較準確地測量，一般也可用目測法。應遵循先健側、后患側，先主動、后被動的檢查原則。

首先應認識關節的休息位，然后以關節中立位為0°，自此測量各方向的活動度。活動只能發生于被檢查的關節，不能由其他部位的活動掩蓋被檢查關節的活動。

肌力的測定：根據肌肉對抗引力和阻力的作用進行關節活動能力的測定，將肌力分為10級(附錄表1)。

感覺消失區的測定應區分觸覺、痛覺、溫覺、深感覺和位置覺，并用不同的標記畫在人體素描圖上。這不僅可用于了解神經病損的狀態和程度，還可經隨訪反復測試，用做比較，以確認其進展程度。

第五篇：病史采集巧記憶

病史采集巧記憶+公式

一、現病史：包括以下5部分

1、根據主訴及相關鑒別詢問 1）、病因、誘因 2）、主要癥狀的特點

3）、伴隨癥狀

4）、全身狀態：即發病后一般狀態（發病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）

2、診療經過 1）、是否到醫院看過？曾做過哪些檢查？ 2）、做過哪些治療，治療效果如何？

二、既往史（相關病史）

1、相關病史：既往有無吸煙飲酒，類似發作及家族史等

2、藥物過敏史、手術史（一定要提及，每年的的評分標準都有此項）

三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分

四、圍繞主述來詢問

單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發熱 咳血 結核的可能性較大，而45歲 男 發熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區別，這些還是要靠知識積累的。總之，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結果正確與否不作為評分的依據。只要采集的項目和內容不缺即可。

一、發熱

1、病因誘因：有無受涼、創傷？

2、主要癥狀特點：熱度？病程？性質（持續性還是間斷性）？發熱規律（稽留熱還是馳張熱）？持續時間？加重或緩解因素？

3、伴隨癥狀：有無寒戰、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：

7、藥物過敏史、手術史

二、頭痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發作急緩程度？病程？疼痛出現時間？部位？范圍？性質？程度？持續時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關系）？

3、伴隨癥狀：有無發熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：

7、藥物過敏史、手術史

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三、胸痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質？（有無放射痛？）程度？持續時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？

3、伴隨癥狀：有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？

6、相關疾病史：既往有無類似發作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好？

7、藥物過敏史、手術史

****************************************************************************

四、腹痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發作急緩程度？病程？部位？性質？范圍？發生時間（餐前？餐后？）和進食的關系？和體位關系？

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經來潮？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經情況

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似發作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史？

7、藥物過敏史、手術史

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五、關節痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質（是否游走性？有無紅腫熱痛、關節畸形？）程度？和天氣、活動的關系？

3、伴隨癥狀：有無發熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似發作史？有無關節病史、關節外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？

7、藥物過敏史、有無關節手術史？

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六、水腫

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：水腫部位？發展快慢？進展速度？程度？性質（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經期的關系？

3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似發作史？有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養不良性疾病史？

7、藥物過敏史、手術史

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七、呼吸困難

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩（是突發性還是漸進性？）程度？性質？（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時間的關系？

3、伴隨癥狀：有無發熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無季節性發作過敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？

7、藥物過敏史及其他過敏史？

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八、咳嗽與咳痰

1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病？有無服血管緊張素轉換酶劑？

2、主要癥狀特點：咳嗽性質（干性？濕性？）程度？時間與節律（清晨起床或體位改變時加劇？）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關系？

3、伴隨癥狀：有無發熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結核病等病史和吸煙史？

7、藥物過敏史

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九、咯血

1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要癥狀特點：咯血的性質（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？

3、伴隨癥狀：有無發熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有無結核病史及結核病人接觸史？個人工作史和吸煙史？

7、藥物過敏史

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十、惡心與嘔吐

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發作急緩（持續性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進食的關系？

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發熱、寒戰、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識障礙？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？ 6相關病史：既往有無類似病史？既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統性疾病？有無高血壓和頭部外傷史？有無腹部手術史？有無肝腎疾病、神經官能癥？末次月經是否正常（注意早孕）？

7、有無服藥史及藥物過敏史？

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十一、嘔血

1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。

2、主要癥狀特點：嘔血的病程（初發？復發？）首發時間、發作次數、持續時間？嘔血量、顏色、性狀？

3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對全身的影響？）有無發熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液病？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮痛藥服藥史？

7、有無藥物過敏史及消化道手術史？

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十二、便血

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：便血的初發復發時間、病程、發作次數、性質（持續性？間歇性？）每次持續時間？每日便血次數？便血量？血液顏色？與大便的關系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。

3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無劇烈嘔吐史？有無消化系統疾病、肛腸疾病（肛瘺、內痔、直腸息肉）、血液病、心血管病？有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮痛藥、抗凝藥史？

7、有無藥物過敏史及胃腸手術史？ ****************************************************************************

十三、腹瀉

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩？病程？性質（持續性？間歇性？復發性？）大便的次數和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？

3、伴隨癥狀：是否有寒戰高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統疾病？有無服瀉藥史？流行病學史？

7、有無藥物過敏史及胃腸手術史？

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十四、黃疸

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復發性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。

3、伴隨癥狀：是否伴寒戰高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身狀態：發病以來體重和睡眠、大小便變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系統疾病史、消化系統疾病？

7、藥物過敏史

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十五、消瘦

1、病因誘因：體質性消瘦、神經內分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦

2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍？食欲變化（亢進、正常、減退？）

3、伴隨癥狀：是否伴發熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？

4、全身狀態：發病以來體重和睡眠是否正常？

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統疾病？有無結核病、腫瘤等慢性消耗性疾病？

7、過去有無服用減肥藥？有無藥物過敏史？

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十六、心悸

1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經官能癥

2、主要癥狀特點：心悸病程、性質（間歇性或陣發性）？發作頻率？持續時間？緩解因素？進展性況？與體力活動關系？

3、伴隨癥狀：是否伴心前區疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發熱、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統疾病、貧血、甲亢及神經官能癥？有無煙酒嗜好？

7、藥物過敏史

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十七、驚厥

1、病因誘因：特發性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）

2、主要癥狀特點：驚厥發作形式（全身抽搐、持續性強直性痙攣、局限性抽搐）、發作時間、持續時間、緩解因素？

3、伴隨癥狀：是否伴發熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失？

4、全身狀態：

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、藥物過敏史

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十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）

1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內分泌與代謝障礙、心血管疾病

2、主要癥狀特點：發病急緩？昏迷前有無前驅癥狀？意識障礙的程度？過程（時輕時重？波動性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運動和肌張力如何？

3、伴隨癥狀：是否伴隨發熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。

4、全身狀態：

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關疾病：既往有無類似病史？有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾病？

7、有無藥物過敏史？有無煙酒嗜好？

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十九、少尿

1、病因誘因：腎前性、腎實質性、腎后性

2、主要癥狀特點：每天排尿次數及尿量？小便顏色？

3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無肝腎疾病、泌尿系統疾病、高血壓、盆腔手術史？

7、藥物過敏史

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二十、多尿

1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿

2、主要癥狀特點：每天的排尿次數及尿量？夜間排尿的次數和夜間尿量多少？

3、伴隨癥狀：是否伴發熱、口渴、多飲多食、消瘦？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠及大小便情況？

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無結核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿病？

7、近期有無服用利尿劑？有無藥物過敏史？

**************************************************************************** 二

十一、血尿

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：小便的顏色、性質（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？

3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便情況？

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無尿路結石史、泌尿系統感染史、高血壓病史？

7、藥物過敏史

**************************************************************************** 二

十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）

1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。

2、主要癥狀特征：起病緩急，進展速度？病程？血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。

3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀？

4、全身癥狀：發病以來的飲食、睡眠、體重及大小便情況。

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過？曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無出血史貧血史和外傷史？有無高血壓、心血管系統疾病和慢性疾病史？有無急性感染和傳染病史？有無糖尿史？有無輸血史和特殊用藥史？

7、有無藥物過敏史？