第一篇：口腔實踐技能考試12病史采集要點匯總

一、牙痛

某男，20歲，右下后牙腫痛2日

（一）病史采集：

1.詢問疼痛性質、劇烈程度和持續時間。2.引起牙痛的因素。

3.是否有牙疼和反復腫痛的歷史。是否先痛后腫。4.是否知道牙痛的部位。痛時是否擴散到其他部位。5.是否有牙松動和食物嵌塞史。

6.是否伴有開口受限、吞咽痛等其他癥狀。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷： 1.急性智齒冠周炎 2.急性牙槽膿腫 3.牙周膿腫

4.牙髓牙周聯合病 5.急性齦乳頭炎

二、牙松動

某女，26歲，左下后牙松動半年

（一）病史采集：

1.其他部位有無牙松動的情況。2.牙齦出血的情況。

3.有無食物嵌塞及口腔異味史。4.有無牙齒劇痛史或其他感覺異常。5.有無進食時疼痛或疼痛加重。

6.有無外傷史、牙周手術史或正畸治療史。

7.是否妊娠期、月經期或長期服用激素類避孕藥。8.是否有糖尿病等全身疾病史。9.家族史情況。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷： 1.牙周炎

2.急性根尖周炎 3.牙周膿腫 4.咬合創傷 5.糖尿病 6.牙齒外傷 7.頜骨腫瘤

三、牙齦出血

某男，40歲，后牙區牙齦出血1個月

（一）病史采集：

1.詢問何種情況下出血、出血量及持續時間。

2.詢問是否吸煙、營養、睡眠等生活習慣相關內容。3.有無牙齒松動及食物嵌塞病史。4.有無拔牙或外傷史。

5.口腔內其他部位牙齦或黏膜情況。6.有無全身系統性疾病史。7.有無全身用藥情況。

8.是否全身其他部位常有出血不止或出現瘀斑等。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷： 1.牙齦炎 2.牙齦息肉 3.牙周炎

4.具有剝脫或糜爛性的牙齦疾病

5.白血病、高血壓、血友病、血小板減少癥、慢性腎功能衰竭等全身系統性疾病

四、牙齦肥大

某女，22歲，牙齦肥大2年

（一）病史采集：

1.是否伴有牙齦出血及牙痛、口臭癥狀。2.詢問何種情況下出血、出血量及持續時間。3.詢問家族史及發病或者加重年齡。4.詢問既往及當前服藥史。

5.有無近年消瘦、發熱、疲憊等全身其他癥狀。6.是否妊娠期。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷： 1.慢性齦炎 2.增生性齦炎 3.藥物性牙齦增生

4妊娠期齦炎（妊娠期齦瘤）5.遺傳性牙齦纖維瘤 6.白血病的牙齦病損 7.Kaposi肉瘤

五、口腔黏膜潰瘍

某男，45歲，口腔潰瘍半年

（一）病史采集：

1.是否有周期性反復發作史。2.可否自愈及病程平均持續時間。

3.詢問潰瘍好發部位、數目、面積、是否伴有疼痛及疼痛程度。4.詢問生活習慣及近期精神狀況。5.詢問既往史及用藥史。

6.身體其他部位有無糜爛或潰瘍。

7.有無發熱、乏力，淋巴腫大等全身其他癥狀。8.潰瘍前有無粘膜水皰出現。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷： 1.復發性阿弗他潰瘍 2.創傷性潰瘍 3.壞死性涎腺化生 4.藥物性潰瘍 5.白塞氏病

6.結核病、梅毒、AIDS等系統性疾病 7.癌性潰瘍

8.天皰瘡/良性粘膜類天皰瘡

六、口腔粘膜白色斑紋

某男，60歲，口腔頰部粘膜白色斑紋2年

（一）病史采集：

1.詢問最初發現時的斑紋面積、形狀。2.是否有近期明顯加重。

3.是否伴有味覺減退、潰瘍及出血、疼痛等其他癥狀。4.是否治療過。效果如何。

5.是否先有水皰及潰瘍后出現白色斑紋。6.口腔及其他部位有無糜爛等情況。

7.有無長期吸煙、飲酒史及吸煙、飲酒量。是否喜食過燙或辛辣食物。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷： 1.扁平苔蘚 2.口腔白斑病 3.白色角化癥 4.白色水腫 5.迷脂癥

6.粘膜下纖維化

七、口腔粘膜及皮膚竇道和瘺管

某男，35歲，面右側頰部瘺口溢膿半年

（一）病史采集：

1.是否有右側后牙區牙痛、牙松動及反復腫痛史。2.是否有張口困難史或癥狀。

3.瘺口形成前是否有右側面頰部反復腫脹。4.膿液的顏色、是否稀薄。

5.是否有發熱、口臭、下唇麻木等癥狀，炎癥與下唇麻木的先后順序。6.是否有放射治療史。外傷史。7.抗菌素治療效果如何。8.是否拍攝X線片。9.詢問治療史。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷： 1.慢性根尖周炎

2.慢性冠周炎、頰皮瘺。

3.化膿性頜骨骨髓炎（中央性/邊緣性）。4.放射性頜骨骨髓炎。5.咬肌間隙感染。

八、口腔異味

某男，35歲，自覺口腔異味2個月

（一）病史采集：

1.詢問有無牙痛、牙松動、牙周溢膿、牙齦出血及口腔潰瘍等癥狀。2.口腔異味有無進行性加重。3.異味出現的時間。

4.是否伴有口腔干燥或味覺異常等其他癥狀。

5.是否患有消化系統、呼吸道疾病或其他系統性疾病 6.飲食習慣。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷： 1.齲病 3.牙齦炎

4.口腔癌性病變

5.舍格倫綜合癥等引起的口腔干燥癥狀 6.肺膿腫、肺炎等呼吸道疾病 7.消化系統疾病

九、口干

某女，50歲，自覺口干半年

（一）病史采集：

1.有無腮腺反復脹痛、晨起加重并有咸味液體流出癥狀。2.舌苔狀態、是否伴有舌疼痛及進食辛辣食物疼痛加重。3.是否伴有眼干及其他部位干燥癥狀。4.雙側腮腺是否有彌漫性腫大。

5.是否有消化道、貧血、糖尿病等系統性疾病史。6.服用藥物史。

7.有無面頰部腫瘤放療史。8.是否配戴義齒及配戴時間。9.詢問近年情緒及心理狀況。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷： 1.灼口癥

2.化膿性腮腺炎 3.正中菱形舌炎 4.淚腺、涎腺萎縮病 5.瘤樣淋巴上皮病變

6.缺鐵性貧血等系統性疾病及藥物影響 7.腫瘤放療、義齒修復等影響 8.女性更年期綜合癥

十、頜面部腫痛

某男，23歲，面部左側腫脹疼痛10天

（一）病史采集：

1.是否有左側牙痛、牙松動及反復腫痛史。2.是否有張口困難史或癥狀。3.腫之前是否有牙齒遇冷熱疼痛。

4.是否有左側面部淋巴結腫大并有發熱、頭痛等全身癥狀。5.是否有口臭、下唇麻木等癥狀。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷： 1.智齒冠周炎 2.頜面部間隙感染 3.根尖周膿腫 4.淋巴結炎 5.頜骨骨髓炎

6.皮脂腺囊腫伴發感染

十一、張口受限

某男，23歲，張口受限2天

（一）病史采集：

1.張口受限前有無后牙區脹痛、進食及開口疼痛加重癥狀。2.是否有關節區彈響、疼痛史。

3.有無發熱、頭痛、畏寒等全身癥狀。

4.有無頜面部外傷史。傷后有無注射破傷風抗毒素。5.是否有口腔粘膜潰瘍、口臭等其他癥狀。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷： 1.智齒冠周炎

2.顳下頜關節紊亂綜合癥 3.頜面部間隙感染 4.頜骨骨折

5.鼻咽癌等惡性腫瘤 6.破傷風

7.翼腭窩部炎癥或腫瘤

十二、修復后疼痛

某男，65歲，可摘局部義齒修復3個月，鄰缺隙側后牙區疼痛2天

（一）病史采集：

1.詢問疼痛部位，是牙齒還是軟組織疼痛。2.義齒配戴是否穩固。3.每日配戴時間。

4.何種情況下疼痛或疼痛加重。疼痛是否放射到其他部位。5.是否有基牙松動及食物嵌塞病史。

（二）應考慮的可能疾病和鑒別診斷：

1.義齒設計不當（基牙負擔過重、卡環過緊、咬合早接觸、義齒不穩定等）2.齲病、牙周炎等牙體牙周病變 3.軟組織損傷、炎癥或潰瘍

得分失分點

1.病史采集時，需要考慮全面，圍繞主訴進行詢問。2.重點關注發病時間、部位、疼痛的性質。3.了解不適的伴發情況。

4.注意詢問和檢查誘發疼痛不適的原因

5.不要忽略對全身情況、既往史、家族史的問診。

6.進行診斷和鑒別診斷時要認真參考病史采集獲得的全部信息。7.年齡和性別應該加以考慮。

8.腫瘤及全身疾病對診斷和鑒別診斷的影響要仔細地分析。

部位 癥狀 時間 誘因 伴發癥狀 診療經過 既往史及全身病史 診斷結果

第二篇：口腔檢查病史采集-口腔醫師實踐技能輔導

口腔檢查病史采集-口腔醫師實踐技能輔導 為了方便廣大考生更好的復習，醫學教育網整理口腔醫師實踐技能考試輔導，以供各位考生考試復習參考，希望對考生復習有所幫助。

（一）主訴

主訴是患者就診的主要原因和迫切要求解決的主要問題。主訴的主要內容常常是患者感覺不適，如疼痛、過敏、腫脹等；功能障礙，如咀嚼或發音不便；影響社交活動和美觀，如口臭、缺牙、牙折、牙形態異常、牙變色等。

（二）系統病史

著重了解與修復有關的諸方面：

1.與制定修復治療計劃有關的內容 如患者在以往就醫時是否需抗生素預防感染，是否需使用激素或抗凝劑等，有無藥物過敏或牙用材料過敏史，是否作過放射治療等。應認識到某些系統性疾病可導致支持組織對修復體的支持能力降低。

2.系統疾病在口腔內的表現 如牙周炎可受糖尿病、絕經期、妊娠或抗驚厥藥的影響。另外，有些藥物的副作用可產生類似顳下頜關節病的癥或唾液腺分泌的減少。

3.傳染性疾病史 如乙肝、艾滋病或梅毒等傳染病的患者或攜帶者，可成為交叉感染源，對醫務人員或其他患者構成威脅，應采取適當的預防措施。

（三）口腔專科病史

一般包括開始發病的時間、原因、發展進程以及曾接受過的檢查和治療，對牙缺失的患者還應了解缺失原因及時間。牙周病所造成的牙缺失的修復預后較齲壞或外傷所致的牙缺失差，這是因為前者的骨組織對義齒的支持能力較弱且吸收較快。

完整的專科資料包括：

1.修復治療情況 是否曾作過牙體或牙列缺損、牙列缺失的修復。采用哪種修復方式及其效果，以及現有修復體使用的時間等。了解這些情況對確定治療方案和推斷修復的預后有一定的幫助醫`學教育網搜集整理。

2.牙周病史 是否有牙周病，曾作過哪種治療。

3.牙體牙髓治療情況 對無完整的病歷記錄的患者，應詳細詢問牙體牙髓的治療情況，必要時拍X線片予以確定。

4.正畸治療情況 有些牙根吸收是由于曾經作過正畸治療所致。臨床上應注意分析其原因，按照修復的原則和要求調整咬合。

5.口腔外科治療情況 對預先作正頜外科后完成修復的患者，應了解外科治療的有關資料，將外科治療與修復治療計劃全面整體考慮。

6.X線圖像資料 必要時輔以X線片，了解患者當前的有關情況。患者以前的X線片資料具有重要的參考價值。

7.顳下頜關節病史 是否曾經有顳下頜關節疼痛和（或）彈響、神經肌肉緊張、疼痛等癥狀，發病與治療情況如何。

（四）家族史

對于某些與遺傳因素有關的口腔疾病，如先天無牙、錯合畸形、牙周病等，尚需對患者家庭成員有關類似疾病作進一步了解，為診斷和治療提供參考。

第三篇：實踐技能病史采集萬能

病史采集萬能模板

一、現病史：包括以下5部分

1、根據主訴及相關鑒別詢問

1）、病因、誘因（受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）

2）、主要癥狀的特點（程度、類型、性狀、次數、緩急、顏色、部位、量、時間）3）、伴隨癥狀（23種癥狀隨意選幾個）

4）、全身狀態：即發病后一般狀態（發病以來，飲食睡眠，大小便及體重‘精神狀態的變化情況）

2、診療經過

1）、是否到醫院看過？曾做過哪些檢查？ 2）、做過哪些治療，治療效果如何？

二、相關病史（既往史）

1、相關病史：既往有無吸煙飲酒，類似發作及家族史等（與本病相關的疾病）

2、藥物過敏史、手術史，傳染病接觸史（一定要提及，每年的的評分標準都有此項）

三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分

四、圍繞主述來詢問

單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發熱 咳血 結核的可能性較大，而45歲 男 發熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區別，這些還是要靠知識積累的。總之，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結果正確與否不作為評分的依據。只要采集的項目和內容不缺即可。

一、發熱

1、病因誘因：有無受涼、創傷？

2、主要癥狀特點：熱度？病程？性質（持續性還是間斷性）？發熱規律（稽留熱還是馳張熱）？持續時間？加重或緩解因素？

3、伴隨癥狀：有無寒戰、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：

7、藥物過敏史、手術史

二、頭痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發作急緩程度？病程？疼痛出現時間？部位？范圍？性質？程度？持續時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關系）？

3、伴隨癥狀：有無發熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：

7、藥物過敏史、手術史

三、胸痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質？（有無放射痛？）程度？持續時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？

3、伴隨癥狀：有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？

6、相關疾病史：既往有無類似發作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好？

7、藥物過敏史、手術史

四、腹痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發作急緩程度？病程？部位？性質？范圍？發生時間（餐前？餐后？）和進食的關系？和體位關系？

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經來潮？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經情況

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似發作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史？

7、藥物過敏史、手術史

五、關節痛

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質（是否游走性？有無紅腫熱痛、關節畸形？）程度？和天氣、活動的關系？

3、伴隨癥狀：有無發熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似發作史？有無關節病史、關節外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？

7、藥物過敏史、有無關節手術史？

六、水腫

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：水腫部位？發展快慢？進展速度？程度？性質（凹陷性？非凹陷性？）有無顏面水腫？何時加重？水腫與月經期的關系？

3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿？有無胸悶、憋氣、發紺、呼吸困難？有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無服藥史？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似發作史？有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養不良性疾病史？

7、藥物過敏史、手術史

七、呼吸困難

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩（是突發性還是漸進性？）程度？性質？（是吸氣性？呼氣性？還是呼吸都感到困難？）緩解因素？和體位、時間的關系？

3、伴隨癥狀：有無發熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀？）、咯血（咯血量及血液性狀）？有無夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無季節性發作過敏史？高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患？職業史（粉塵或刺激性氣體接觸史）？

7、藥物過敏史及其他過敏史？

八、咳嗽與咳痰

1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病？有無服血管緊張素轉換酶劑？

2、主要癥狀特點：咳嗽性質（干性？濕性？）程度？時間與節律（清晨起床或體位改變時加劇？）咳嗽的音色？痰的顏色、性狀、氣味、痰量？咳痰與體位的關系？

3、伴隨癥狀：有無發熱、胸痛、呼吸困難、咯血？懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結核病等病史和吸煙史？

7、藥物過敏史

九、咯血

1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要癥狀特點：咯血的性質（咳出還是嘔出？）咯血的量？血液的顏色與性狀？

3、伴隨癥狀：有無發熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰？有無皮膚粘膜出血？是否伴黃疸？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有無結核病史及結核病人接觸史？個人工作史和吸煙史？

7、藥物過敏史

十、惡心與嘔吐

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：發作急緩（持續性？間歇性？）惡心和嘔吐的病程？嘔吐的程度？頻率？嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀？嘔吐的前驅癥狀（吐前惡心？不伴惡心，突發性噴射狀嘔吐？）嘔吐與進食的關系？

3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發熱、寒戰、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有無皮膚、鞏膜黃染？有無頭痛、頭暈、意識障礙？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6相關病史：既往有無類似病史？既往有無不潔食物史、傳染病接觸史？有無消化系統性疾病？有無高血壓和頭部外傷史？有無腹部手術史？有無肝腎疾病、神經官能癥？末次月經是否正常（注意早孕）？

7、有無服藥史及藥物過敏史？

十一、嘔血

1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。

2、主要癥狀特點：嘔血的病程（初發？復發？）首發時間、發作次數、持續時間？嘔血量、顏色、性狀？

3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少？（了解出血量對全身的影響？）有無發熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸？有無皮膚鞏膜黃染？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無攝入粗糙食物史或異物？有無劇烈嘔吐？有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有無血液病？有無飲酒史和非甾體類解熱鎮痛藥服藥史？

7、有無藥物過敏史及消化道手術史？

十二、便血

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：便血的初發復發時間、病程、發作次數、性質（持續性？間歇性？）每次持續時間？每日便血次數？便血量？血液顏色？與大便的關系（相混？不相混？）便血形式（與大便一起排出？便后滴出？噴射性？紙巾上有鮮血？）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。

3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無劇烈嘔吐史？有無消化系統疾病、肛腸疾病（肛瘺、內痔、直腸息肉）、血液病、心血管病？有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史？有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮痛藥、抗凝藥史？

7、有無藥物過敏史及胃腸手術史？

十三、腹瀉

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病急緩？病程？性質（持續性？間歇性？復發性？）大便的次數和每天大便的量？糞便的性狀、顏色？

3、伴隨癥狀：是否有寒戰高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無不潔食物史？近期有無腹瀉病人接觸史？有無消化系統疾病？有無服瀉藥史？流行病學史？

7、有無藥物過敏史及胃腸手術史？

十四、黃疸

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復發性？）皮膚鞏膜黃染程度及色澤？是否伴陶土樣便？是否伴濃茶色或醬油色尿？注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。

3、伴隨癥狀：是否伴寒戰高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力？是否有體重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身狀態：發病以來體重和睡眠、大小便變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無肝炎或肝炎病人接觸史？有無肝膽系統疾病史、消化系統疾病？

7、藥物過敏史

十五、消瘦

1、病因誘因：體質性消瘦、神經內分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦

2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍？食欲變化（亢進、正常、減退？）

3、伴隨癥狀：是否伴發熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗？大小便次數是否正常？是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉？

4、全身狀態：發病以來體重和睡眠是否正常？

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統疾病？有無結核病、腫瘤等慢性消耗性疾病？

7、過去有無服用減肥藥？有無藥物過敏史？

十六、心悸

1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經官能癥

2、主要癥狀特點：心悸病程、性質（間歇性或陣發性）？發作頻率？持續時間？緩解因素？進展性況？與體力活動關系？

3、伴隨癥狀：是否伴心前區疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發熱、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統疾病、貧血、甲亢及神經官能癥？有無煙酒嗜好？

7、藥物過敏史

十七、驚厥

1、病因誘因：特發性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）

2、主要癥狀特點：驚厥發作形式（全身抽搐、持續性強直性痙攣、局限性抽搐）、發作時間、持續時間、緩解因素？

3、伴隨癥狀：是否伴發熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失？

4、全身狀態：

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無腦部外傷史？有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、藥物過敏史

十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）

1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內分泌與代謝障礙、心血管疾病

2、主要癥狀特點：發病急緩？昏迷前有無前驅癥狀？意識障礙的程度？過程（時輕時重？波動性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主運動和肌張力如何？

3、伴隨癥狀：是否伴隨發熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等？并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。

4、全身狀態：

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關疾病：既往有無類似病史？有無心、肝、肺、腎等慢性疾患？有無糖尿病、高血壓及腦部疾病？

7、有無藥物過敏史？有無煙酒嗜好？

十九、少尿

1、病因誘因：腎前性、腎實質性、腎后性

2、主要癥狀特點：每天排尿次數及尿量？小便顏色？

3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠及體重變化

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無肝腎疾病、泌尿系統疾病、高血壓、盆腔手術史？

7、藥物過敏史

二十、多尿

1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿

2、主要癥狀特點：每天的排尿次數及尿量？夜間排尿的次數和夜間尿量多少？

3、伴隨癥狀：是否伴發熱、口渴、多飲多食、消瘦？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠及大小便情況？

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無結核、腫瘤、肝腎病史？有無糖尿病？

7、近期有無服用利尿劑？有無藥物過敏史？

二十一、血尿

1、病因誘因：外傷，感染，劇烈運動

2、主要癥狀特點：小便的顏色、性質（全程血尿、初始血尿、終末血尿）？

3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征？

4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便情況？

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無類似病史？有無尿路結石史、泌尿系統感染史、高血壓病史？

7、藥物過敏史

二十二、休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）

1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。

2、主要癥狀特征：起病緩急，進展速度？病程？血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。

3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀？

4、全身癥狀：發病以來的飲食、睡眠、體重及大小便情況。

5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過？曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？

6、相關病史：既往有無出血史貧血史和外傷史？有無高血壓、心血管系統疾病和慢性疾病史？有無急性感染和傳染病史？有無糖尿史？有無輸血史和特殊用藥史？

7、有無藥物過敏史？

第四篇：骨科病史采集要點

骨科病史采集與記錄

完整、準確的病史采集和記錄可以顯示病情發展變化、結果及并發癥，指導制訂治療方案，而且對科研、統計均有巨大價值。骨科病史采集與記錄要求與外科的病史基本相同，但專科檢查中應詳細記錄骨科檢查結果，充分利用雙側肢體的可比性、關節的可動性以及肢體的測量等加以描述。若患者就診時處于休克等緊急狀態，應立即進行抗休克等急救治療，同時進行病史的采集和記錄。

(一)病史的采集

1．一般資料：姓名、性別、年齡、職業、婚姻、狀況、籍貫、民族、永久地址、電話號碼，聯系人姓名、地址、電話號碼及人院日期、住院號等均應詳細記錄。

2．主訴：應包括三個要素，即癥狀、部位、經過時問。主訴宜精煉，在主訴及現病史中忌用診斷性名詞，如骨折、腫瘤等。

3．現病史：應詳盡地描述發病原因、時間、癥狀變化及治療經過情況。

(1)病因：應敘述損傷或疾病是怎樣形成的，是突然起病還是逐步發生的，有無誘發因素，起病時是否伴有全身癥狀，如畏寒、發熱、乏力等，如果是損傷所致，應詢問受傷的性質及方式、暴力的大小和方向、受傷時患者的體位及姿勢、暴力作用部位、有無傷口、出血及出血量、患者有無休克以及神志變化、現場處理有無止血帶等以及就診時的間隔時間。

(2)癥狀：對每一個癥狀，特別是對診斷和鑒別診斷有決定意義的有關癥狀要充分了解，詳細描述。對骨科常見癥狀，如疼痛、畸形、包塊、腫脹、跛行、關節僵硬、無力、功能障礙等均應詳盡描述。主訴疼痛時，應了解發生原因、部位及時間，起病急緩，疼痛的性質，應區分是脹痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛還是放射痛，注意觀察是持續性痛還是間歇性痛、持續及間歇時間的長短、影響疼痛的因素及有無晨起后疼痛，活動后減輕或休息后好轉以及治療反應如何。

如有畸形，則應了解畸形的性質，與腫脹、發炎、攣縮、強直的關系，畸形發現的時間、畸形是否與損傷或疾病有關，有無進行性加重。如有神經癥狀，應了解出現癥狀的方式，屬松弛性還是痙攣性、有無感覺異常、有無肌萎縮、肌元力，有無排尿、排便功能障礙等。

4．既往史：有無手術史、外傷史、化膿感染史、結核史、腫瘤病史，有無傳染病流行病史及長期接受藥物治療史，注意用藥量及持續用藥的時間。

5．個人史：了解經歷、居住地的變動、職業情況，尤其是工作姿勢、飲食習慣、嗜好以及有無酗酒史。

6．家族史：家族成員中有無遺傳性傳染性疾病，如先天性畸形、腫瘤、結核、血友病等，兒童應了解母親孕期及分娩情況。

(二)體格檢查

必須進行全面的系統的查體，應遵循一定的檢查原則，如按望、觸、動、量順序進行，檢查部位暴露充分，兩側對比進行，并且應將主動檢查和被動檢查相結合。尤其要注意兩側肢體的對稱性，關節活動度和肢體的測量。

1．全身檢查：一般情況，如營養、發育、神志、面色、體型、脈搏、瞳孔、皮膚色澤、出汗程度、色斑、靜脈怒張、異常毛發分布、淺表淋巴結情況等，還應檢查形態、姿勢、疼痛及運動功能，并應注意胸腹部情況，血尿，排尿困難，排尿、排便失禁，肢體運動、感覺及血運情況，有無內臟合并傷。

2．局部檢查：

(1)望診：觀察疾病部位及對側相應部位的對稱性和活動度。注意皮膚色澤、有無腫脹、包塊、瘀斑、淺靜脈怒張、異常毛發、瘢痕及畸形類型、下肢的步態、有無傷口或潰瘍及其分泌物性質以及患處的活動度。

(2)觸診：主要顯示皮膚的溫度、彈性、水腫，皮下捻發音，周圍動脈搏動，肌張力，以及疼痛和腫塊的部位、范圍、深度和性質、活動度等。應注意在松弛位檢查。

(3)動診：應在兩側對比下，檢查關節的活動和肌肉收縮力。先檢查病人的主動活動，再進行被動檢查，兩側對比記錄以資比較。同時注意有無痙攣、攣縮、彈響聲等異常，以鑒別肌痙攣、組織攣縮、骨性阻礙等。如果主動和被動活動均受限，則表明關節內或關節外同時病變，如纖維性骨性強直，如主動活動受限而被動活動正常，可能為神經性麻痹、肌腱斷裂等。

(4)量診：包括關節活動度和肢體長度、周徑的測量以及肌力的分級和感覺障礙的范圍。

在進行肢體長度的測量時，應將兩側肢體放置在完全對稱的位置上，用筆標出明確的、恒定的骨性標記，常采用皮尺測量法。

肢體周徑的測量通常使用皮尺對兩側肢體同一水平部位，或肌腹最豐滿處周徑進行測量。帶尺的拉力應適中，過重或過輕會出現很大差距。

關節活動度的測量可用量角器較準確地測量，一般也可用目測法。應遵循先健側、后患側，先主動、后被動的檢查原則。

首先應認識關節的休息位，然后以關節中立位為0°，自此測量各方向的活動度。活動只能發生于被檢查的關節，不能由其他部位的活動掩蓋被檢查關節的活動。

肌力的測定：根據肌肉對抗引力和阻力的作用進行關節活動能力的測定，將肌力分為10級(附錄表1)。

感覺消失區的測定應區分觸覺、痛覺、溫覺、深感覺和位置覺，并用不同的標記畫在人體素描圖上。這不僅可用于了解神經病損的狀態和程度，還可經隨訪反復測試，用做比較，以確認其進展程度。

第五篇：2013執業助理醫師實踐技能病史采集

試題編號：001

簡要病史：男性，56歲，發熱伴右下肢皮膚紅、痛一天

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：右下肢丹毒

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 發病誘因，有否足癬，皮膚破損等（1分）

② 發熱情況、具體體溫，有無寒戰（2分）

③ 下肢皮膚紅、痛的特點，如范圍邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質，對步行有無影響（2分）

④ 伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀（2分）

⑤ 二便、飲食、睡眠情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：有無類似發作、有無糖尿病、肝病、絲蟲病（2分）

試題編號：002

簡要病史：男性，15歲，游走性雙膝關節疼痛1個月

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：風濕性關節炎

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 關節疼痛的性質和特點：游走性大關節紅、腫、痛（2分）

② 關節外表現：包括發熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結節和皮膚環行紅斑（3分）

③ 發病前上呼吸道感染病史（1分）

④ 小關節有無腫痛和晨僵（1分）

⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：既往有無結核病、風濕病史（2分）

試題編號：003

簡要病史：男性，23歲，右胸刀扎傷1小時，感胸痛、呼吸困難。

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：開放性胸外傷、右側氣胸

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 受傷部位、受傷方式、刀器情況（2.5分）

② 傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無皮下氣腫（2分）

③ 伴隨癥狀：有無心慌、紫紺、呼吸困難及胸痛程度（2.5分）

④ 有否合并其他部位損傷表現，如腹痛、腹脹（1分）

2.診療經過（2分）

① 傷口是否覆蓋、按壓（1分）

② 是否作過簡單處理或注射TAT（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.有無出血性疾病病史，有無心臟、肺部疾病史（2分）

試題編號：004

簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發熱1個月

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：肺結核

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 試表，體溫多少，發熱的熱型，有無寒戰（2分）

② 咯血的特點：咯血發生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分）

③ 發病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查及結果如何（1分）

② 有無藥物治療，治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：呼吸系統疾病（結核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結核病人密切接觸史等（2分）

試題編號：005

簡要病史：男性，32歲，右下腹部絞痛伴惡心4小時

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：尿路結石

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 疼痛性質和特點：包括疼痛部位，疼痛強度（絞痛？隱痛？頓痛？）有無向四周放射，持續性痛還是陣發性痛（3分）

② 發病誘因，伴隨癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿中斷、發熱、嘔吐等（3分）

③ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 有無治療，治療的情況及效果如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.既往有無類似發作及腹部手術史（1分）

3.有無高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有無排尿困難（1分）

試題編號：006

簡要病史：男性，48歲，間歇性頭暈、頭痛2年

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：高血壓病

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 頭暈、頭痛的性質、程度、部位及發作時間（3分）

② 伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發燒、耳鳴、目花、心悸等（2分）

③ 誘因（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無高血壓病史及家族史（1分）

2.有無繼發性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜洛細胞瘤等（1分）

3.吸煙和飲酒史、職業（0.5分）

4.有無藥物過敏史（0.5分）

試題編號：007

簡要病史：女性，60歲，右上腹疼痛伴發熱2天，面色蒼白，煩躁3小時

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘總分：15分

診斷：外科感染性休克（化膿性膽囊炎）

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 腹痛的部位、性質、程度、有無放射性、誘因及緩解疼痛的方式（2分）

② 試表，體溫多少，是否持續發熱，有無寒戰（2分）

③ 伴隨癥狀：黃疸、腹瀉、瘙癢、寒戰、惡心、嘔吐、少尿（2分）

④ 是否測量過血壓，血壓值多少（1分）

⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.有無膽道系統疾病、膽結石史（1分）

3.有無潰瘍病史（1分）

試題編號：008

簡要病史：男性，20歲，發熱伴鼻塞2天

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：急性上呼吸道感染

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 體溫多少，是否持續發熱，有無寒戰（2分）

② 鼻塞的性質和鼻分泌物情況（2分）

③ 發病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 用過何種藥物及其他治療、效果如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.藥物過敏史（1.5分）

2.與該病有關的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分）

試題編號：009

簡要病史：男性，60歲，間歇性左胸疼痛1個月

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：冠心病，心絞痛

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 左胸痛部位（心前區、胸骨后），疼痛性質，放射部位，每次持續時間，發作頻率，發作誘因及緩解因素（3分）

② 胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關系，與吞咽的關系（2分）

③ 有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈（2分）

④ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 用過何種藥物及其他治療、效果如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況（2分）

試題編號：010

簡要病史：女性，30歲，右下腹痛伴惡心1天

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：急性闌尾炎

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 腹痛部位及放射部位、性質、程度，有無轉移性腹痛（3分）

② 誘發因素及伴隨癥狀（發燒、惡心、嘔吐）（2分）

③ 二便（有無腹瀉、尿頻、尿急、尿痛）及月經情況（2分）

④ 有無類似發作史（1分）

2.診療經過（2分）

① 其他科室診療情況（1分）

② 血、尿、便常規結果（1分）

（二）相關病史（3分）

1.胃腸道病史

2.尿路結石史

3.婦科病史

試題編號：011

簡要病史：男性，15歲，顏面水腫2天

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：急性腎小球腎炎

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 顏面部水腫發生的時間（晨起時），是否下肢或全身水腫（2分）

② 尿的變化，包括少尿、血尿等（2分）

③ 發病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨表現（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：心、肝、腎、內分泌疾病及咽部疾病史和營養狀況（2分）

試題編號：012

簡要病史：男性，50歲，腹脹1個月，下肢水腫半個月

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：肝硬化腹水

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 腹脹發展情況及其影響因素，有無腹痛、腹瀉（2分）

② 下肢水腫發生的快慢及程度，壓陷性，何時重，其余部位水腫情況（2分）

③ 有無食欲不振、嘔血、黑便、肝區疼痛和黃疸（2分）

④ 誘發因素及有無心悸、氣短、少尿、尿色黃及體重變化等伴隨癥狀（2分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：肝炎病史，血吸蟲病史，心、腎、營養不良病史，飲酒史（2分）

試題編號：013

簡要病史：男性，25歲，陣發性呼吸困難伴咳嗽1周

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：支氣管哮喘

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 呼吸困難發作情況，每次持續時間、誘發因素和緩解因素（3分）

② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發熱等（2分）

③ 有無心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物及其他過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：既往有無類似發作，發作季節，心臟病史，家族史（2分）

試題編號：014

簡要病史：男性，20歲，反復咳嗽、咳痰1年，咳大量膿痰1周

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：支氣管擴張癥

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 咳嗽的性質，咳嗽出現的時間與節律（晨起或改變體位時加劇），咳嗽的音色呼（2分）

② 痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關系（3分）

③ 發作誘因及有無發熱、胸痛、咯血和呼吸困難等（2分）

④ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：百日咳、支氣管肺炎、結核病史、咯血史，吸煙史（2分）

試題編號：015

簡要病史：女性，40歲，高熱、咳嗽半個月，膿痰5天

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：肺膿腫

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 體溫多少，是否持續發熱，有無寒戰（1分）

② 咳嗽的性質，咳嗽出現的時間與節律（晨起或改變體位時加劇），咳嗽的音色呼（2分）

③ 痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關系，咳出膿痰后體溫是否下降（2分）

④ 發作誘因及有無咯血、胸痛、呼吸困難等伴隨癥狀（2分）

⑤ 飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：既往有無口腔和鼻咽部疾病手術史，吸煙史（2分）

試題編號：016

簡要病史：女性，28歲，間斷性大咯血，伴有膿痰1周

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：支氣管擴張（右中下葉病變）

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 咯血的特征、量、次數、顏色（2分）

② 誘發因素，是否有咳嗽、發燒、胸痛等伴隨癥狀。（2分）

③ 膿痰的氣味、顏色、量及與體位改變之間的關系（2分）

④ 是否伴有貧血、營養不良、杵狀指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情況（2分）

2.診療經過（2分）

① 抗生素治療、痰細菌培養、痰量控制、出血控制情況（1分）

② 影像學診斷情況（胸部X片，支氣管造影-支擴部位、范圍、性狀），支氣管鏡檢查-咯血來源等（0.5分）

③ 既往肺部感染史，咯血史及其治療情況（0.5分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.結核史、哮喘史、心臟病史（2分）

試題編號：017

簡要病史：男性，40歲，反復上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發上腹劇痛4小時

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：潰瘍病穿孔

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 疼痛部位及放射部位、性質、程度、與進食間的關系（2分）

② 劇痛發作誘因（生活規律、情緒變化等）及伴發癥狀（2分）

③ 飲食、睡眠、二便及體重變化情況（2分）

④近日上腹部癥狀有無加重（2分）

2.診療經過（2分）

① “胃痛”診療情況（1分）

② X線診斷和胃鏡檢查所見（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無高血壓、胃腸疾病及家族史（1分）

2.有無膽道疾病史（1分）

3.有無藥物過敏史（1分）

試題編號：018

簡要病史：男性，50歲，頭暈、乏力3個月，暗紅色血便2周

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：結腸癌

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 血便性質與量、次數（2分）

② 伴隨癥狀（腹痛、腹脹、腹部包塊）（2分）

③ 是否伴有大便習慣改變（2分）

④ 是否伴有消瘦、乏力、發熱，食欲下降，頭暈、心悸及小便情況（2分）

2.診療經過（2分）

① 內科、傳染科診療情況（0.5分）

② 血紅蛋白，大便潛血和消化道造影，內窺鏡檢查情況（1.5分）

（二）相關病史（3分）

1.有無胃十二指腸疾病、胃腸息肉病史（1分）

2.有無肝膽疾病史（1分）

3.有無藥物過敏史或抗凝藥物應用史（1分）

試題編號：019

簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染1個月

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：梗阻性黃疸（胰頭癌）

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史（2分）

② 是否伴有腹痛或腰背痛（2分）

③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況（2分）

④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色如何（2分）

2.診療經過（2分）

① 內科、傳染科診療情況（1分）

② 影像學診斷情況（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無肝炎、肝硬變史（1分）

2.有無膽道疾病史（1分）

3.有無藥物過敏史（1分）

試題編號：020

簡要病史：女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3周

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：甲狀腺機能亢進癥

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 體重下降多少？飲食每日多少，與平時相比增加多少，是否與體力活動增加或妊娠有關（3分）

② 心悸發生時間與活動的關系，脈率快慢和是否規整，睡眠時脈率如何（2分）

③ 發病誘因及有無出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀（2分）

④ 二便、睡眠變化（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：結核病、腫瘤病、糖尿病，月經婚育史，家族史（2分）

試題編號：021

簡要病史：男性，45歲，消瘦、多尿半個月

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：糖尿病

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 體重下降多少，飲食每日多少，比平時增加多少，體重與飲食的關系（3分）

② 每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500 ml），多尿與飲水的關系如何？（2分）

③ 誘發因素及有無心悸、怕熱、性情改變等伴隨癥狀（2分）

④ 大便、睡眠情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史及家族史（2分）

試題編號：022

簡要病史：男性，30歲，間歇性心悸1年，再次發作半小時

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：陣發性室上性心動過速

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 心悸發作的間隔時間和持續時間，發作誘因，發作時脈率和脈律如何，發作時伴隨的癥狀（頭暈、心前區疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發突止，如何恢復（如大吸氣后憋住用力呼氣或惡心、眼壓球等），血壓如何（5分）

② 本次發作與上述癥狀有何異同（1.5分）

③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1.5分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何，每次如何緩解（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢等病史和精神應激史，吸煙史及飲酒情況（2分）

試題編號：023

簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發作半小時

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥，單純型

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 體溫多少，是否持續發熱，有無寒戰（2分）

② 驚厥表現（全身抽搐），發作時間（常在體溫驟升的24小時內），發作持續時間（一般10-15分鐘），發作過后意識狀況（很快恢復），共發作次數（-2次）（2.5分）

③ 發病誘因，有無呼吸系統合消化系統等感染癥狀（2.5分）

④ 生長發育、喂養狀況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況（2分）

試題編號：024

簡要病史：女性，30歲，農民，晨起發現昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：一氧化碳中毒

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 昏迷發生前病人情況。昏迷伴隨表現（如發熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發現昏迷時的現場和周圍情況（如室內煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時發病者（4分）

② 有無其他中毒或自殺可能（2分）

③ 有無二便失禁和外傷情況（2分）

2.診療經過（2分）

① 是否請急救站看過（1分）

② 是否給氧治療（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：既往有無類似發作情況，有無肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史，有無外傷史（2分）

試題編號：025

簡要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：急性腦出血

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 昏迷起病方式（突然發生），昏迷前癥狀（如頭痛、肢體運動障礙），昏迷伴隨癥狀（如有無嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）

② 發病誘因及發燒、心悸等其他伴隨癥狀（3分）

③ 飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否請急救站看過（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：既往有無類似發作，有無高血壓動脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，家族有無類似病人（2分）

試題編號：026

簡要病史：女性，35歲，農民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：有機磷農藥中毒

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 昏迷起病方式（被人發現），昏迷發生前病人情況，昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急促等），昏迷時的現場和周圍情況（如農藥瓶、衣物及呼吸氣味）（4分）

② 有無自殺意圖，毒物來源、品種、數量級中毒途徑（3分）

③ 有無二便失禁和外傷情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 是否請急救站看過（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：既往有無類似情況，有無精神異常（2分）

試題編號：027

簡要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個月

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：尿崩癥

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續性多尿還是間歇性多尿

② 尿量與煩渴多飲的關系，每日飲水量

③ 有無顱腦外傷等誘發因素及有無失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀

④ 大便、睡眠、體重改變

2.診療經過（2分）

① 是否到過醫院就診，作過那些檢查（1分）

② 治療情況如何（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關的其他病史：有無顱內腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，有無家族遺傳病史（2分）

試題編號：028

簡要病史：男性，30歲，大便帶鮮血3天

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：內痔出血

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 便血情況（量、次數、性質）（3分）

② 誘發因素及有無腹脹、腹痛和肛門部疼痛等伴隨癥狀（2分）

③ 有無大便習慣改變（2分）

④ 食欲、小便、睡眠和體重變化情況（1分）

2.診療經過（2分）

① 內科診療情況（1分）

② 肛腸治療效果（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無肛腸病史（2分）

2.有無藥物過敏史（1分）

試題編號：029

簡要病史：60歲，上腹部隱痛不適2個月，嘔吐1天

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：胃癌

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 嘔吐誘因、性質、量，是否與胃液相混（3分）

② 上腹隱痛性質、程度、放射，是否與進食有關（2分）

③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分）

④ 飲食習慣、二便情況如何，有無黑便（1分）

2.診療經過（2分）

① 內科診治情況（1分）

② 影像學檢查和內窺鏡檢查結果（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無潰瘍病和胃腸道疾病史（1分）

2.有無肝膽胰等上腹部臟器疾病史（1分）

3.有無藥物過敏史（1分）

試題編號：030

簡要病史：男性，42歲，反復上腹脹滿2個月，伴嘔吐隔夜食物2周

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容

時間：7分鐘 總分：15分

診斷：幽門梗阻（胃十二指腸潰瘍并發）

一、問診內容（13分）

（一）現病史（10分）

1.根據主訴及相關鑒別詢問（8分）

① 嘔吐時間、次數及與腹脹關系，嘔吐物的性質、氣味和容量（3分）

② 誘發因素及伴隨癥狀（有無口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分）

③ 發病后進食、睡眠、二便及體重變化情況（2分）

2.診療經過（2分）

① 上消化道造影，胃鏡檢查結果（1分）

② 內科治療情況（1分）

（二）相關病史（3分）

1.有無胃、肝、膽病史（2分）

2.有無藥物過敏史（1分）