第一篇：婦產科典型病例分析---卵巢囊腫
婦產科典型病例分析---卵巢囊腫
發表者：蔣惠萍 487人已訪問
病史
1．病史摘要：
韓*，女，35歲。主訴：左下腹不適、隱痛2月。
患者無明顯誘因于2月前開始自覺左下腹部隱約不適感，呈輕微鈍痛、無放射痛，無陰道流血，無惡心嘔吐，無腹瀉和便秘，無發熱，未用任何藥物治療。既往月經正常，5／27~29天，末次月經為17天前，量同前。孕產史1-0-2-1，末次分娩為9年前、足月分娩一女，丈夫和女兒健康；宮內避孕環避孕。家族史無特殊和疾病史。
2．病史分析：
（1）患者為育齡期婦女，除左下腹不適2月，無其他特殊的病史，在半年前單位體格檢查時曾行婦科B超檢查提示“子宮及雙側附件未見異常”，所以該患者的診斷應著重考慮盆、腹腔器官的炎癥或腫塊等病變；因患者的疼痛位于左側下腹痛，可排除慢性闌尾炎所導致的腹痛，而且患者無明顯的胃腸道癥狀，因此考慮婦科疾患的可能性較大。
（2）病史特點：①左下腹不適、隱痛2月，無放射痛，無陰道流血。②無惡心嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。③無發熱等其他伴隨癥狀，未用任何藥物治療。體格檢查
1．結果：
T 37.0℃，P 96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。
一般情況可，身高162cm，體重約65kg．營養良好，無痛苦病容，神志清楚，查體合作。頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中；乳房和胸廓正常，雙肺叩診為清音，聽診呼吸音清晰、未聞及干濕性啰音；心界叩診無擴大，心率96次／分，律齊，未聞及雜音；腹平軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸腫大。
婦科檢查：外陰和陰道正常，陰道分泌物正常；宮頸光滑、經產式、無舉痛、子宮前位、正常大小、質地中等、無壓痛；左側附件區輕度壓痛、略增厚感，右側未捫及異常。
2．體格檢查分析：
（1）患者身體健康，體檢除左附件區輕度增厚和壓痛外，余無其他陽性體征。需進一步證實左附件是否有腫塊，并鑒別是什么性質的腫塊。
（2）體檢特點：①左側附件區輕度壓痛，略增厚感，右側未捫及異常。多考慮為左側附件區的病變。②體格檢查無其他陽性發現。輔助檢查 1． 結果：
（1）血常規：WBC 7.9×109／L，RBC 3.5×109／L，Hb l10g／L。（2）尿HCG：陰性。
（3）B超：見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內，且包膜光滑完整，囊內未見乳頭樣或實質性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大。
（4）胸片、心電圖及肝腎功：未見異常。2．輔助檢查分析：
尿HCG檢查結果排除與妊娠有關的臨床問題。B超見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內，且包膜光滑完整，囊內未見乳頭樣或實質性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大，該囊腫因直徑大于正常成熟卵泡，且根據月經史和B超檢查發現的子宮內膜的形態，應是處于黃體期的階段，這個無回聲包塊應視為囊腫而非卵泡。
3．診斷性治療：
給予短效避孕藥口服3個周期共2l天，3個周期后復查B超，提示囊腫消失。
診斷和鑒別診斷
1．診斷：左卵巢囊腫 2．診斷依據：
(1)34歲，已婚，l-0-2-l，宮內避孕環避孕。
(2)育齡期婦女，既往月經周期正常，6個月前體格檢查盆腔B超未發現任何異常。
(3)以左下腹不適、隱痛2個月就診。(4)盆腔檢查發現左側附件區增厚，壓痛。
(5)陰道B超提示左卵巢內直徑3cm包膜光滑無回聲囊腫。(6)3個月口服短效避孕藥后囊腫消失。3．鑒別診斷：
(1)卵巢腫瘤：卵巢腫瘤的早期一般無癥狀或癥狀輕微，多在婦科檢查或B超檢查時偶然發現，良性腫瘤生長比較緩慢，隨著囊腫的增大有局部脹痛不適的感覺；B超檢查可見囊腫包膜完整光滑，囊內容為均勻無回聲影像；服用避孕藥3個周期后一般不會消失。本例的卵巢囊腫的病史不足6個月，口服避孕藥3個周期后囊腫自行消失，考慮濾泡囊腫的可能性較大。
(2)盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發作都可表現為急腹癥，常伴有畏寒發熱，血常規查白細胞數和中性粒細胞比例升高，盆腔檢查多為兩側附件區壓痛包塊或增厚感；宮頸舉痛明顯；B超檢查常表現為盆腔積液，附件區有不均質包塊，如果有輸卵管積水，則可見到卵巢外無回聲暗區，有時與卵巢囊腫較相似，抗生素治療有效。
(3)異位妊娠：一般有停經史，有不規則的陰道流血和下腹痛；異位妊娠未破裂時常僅表現為一側下腹部隱痛不適；盆腔檢查可捫及一側附件區壓痛．B超提示宮腔內不見妊娠囊，附件區可見血塊形成的不均質包塊，有時可附件區妊娠囊，常觀察到一側卵巢有黃體囊腫；尿HCG陽性。治療
治療原則：﹤5cm的卵巢腫瘤患者可予隨訪觀察，必要時行診斷性治療；如卵巢腫瘤持續增大，則應考慮手術探查。
第二篇：《婦產科臨床典型病例分析》
-婦產科典型病例分析
病例一、先兆流產
病例二、妊娠期高血壓疾病
病例三、卵管妊娠
病例四、胎盤早剝
病例五、胎兒宮內窘迫
病例六、妊娠期糖尿病
病例七、產后出血
病例八、慢性盆腔炎
病例九、宮頸癌
病例十、子宮肌瘤
病例十一、卵巢囊腫
病例十二、絨
癌
先兆流產（2011.02）
病史
1．病史摘要：
王麗蓉，女，30歲。主訴：停經45天，少量陰道流血一天。
患者停經45天，于一天前有少量陰道流血，無腹痛，未引起重視，一天來陰道流血無緩解，但量亦未增多，無組織塊排出，來院就診。發病以來，精神好，食欲佳，兩便無異常。平時身體健康，無婦科疾病史，月經規則，5／30天；末次月經：2011-01-01（45天前），量如平素，28歲結婚，愛人體健，0—0—1—0，結婚后2月有一次早孕人工流產史。未避孕半年。
2．病史分析：
（1）在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。
（2）停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血；當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。
（3）病史特點：①已婚女性，停經45天，陰道流血。②無腹痛，一天來陰道流血無緩解，無組織排出，量無增多。③平素月經正常，規則，未避孕半年。
體格檢查
1．結果：
T
37.0℃，P
84次／分，R18次／分，Bp
ll0／70mmHg。
一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常；腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無畸形．四肢關節正常；生理反射存在，病理反射末引出。
婦科檢查：外陰發育正常，未產式，陰道暢，見少許暗紅色積血；宮頸光滑，宮口閉無組織物堵塞，輕度著色，無舉痛；子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小；附件區未觸及異常包塊，無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）體格檢查特點：陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。
（2）陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：WBC
4.5×109／L、N
70％，Hb
110g／L，PLT
250×109／L。
(2)
尿妊娠HCG試驗：陽性。
(3)
B超：宮腔內見孕囊，如孕44天，見胚芽，見胎心；孕囊周圍見小的液性暗區，附件無異常發現。
2．輔助檢查分析：
根據實驗室檢查結果確定妊娠，盆腔B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：先兆流產
2．診斷依據：
(1)
育齡期女性患者，已婚，未產。
(2)
主訴：停經45天，少量陰道流血l天。
(3)
病史特點：停經45天，于一天前有少量陰道流血，無腹痛，一天來陰道持續流血無緩解，無組織塊排出。
(4)
體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經月份相符；宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。
(5)
尿妊娠試驗陽性，B超提示宮內妊娠，依此可確診早孕。孕囊周圍少量暗區提示底蛻膜出血征象，見胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產。
3．鑒別診斷：
(1)
異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性
與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。
(2)
功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。
治療
1．治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。
2．治療方案：
(1)
臥床休息，禁止性生活。
(2)
保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。
(3)
藥物治療：如維生素E
口服，黃體酮肌注；HCG
肌注等。
(4)
定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產難免，定期行B超檢查，觀察到宮內液性暗區增大，胚囊呈液滴狀形態垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術后5天陰道流血停止。
妊娠期高血壓疾病（2011.01）
病史
1．病史摘要：
陳金玉，女性，24歲。主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。
患者為第一次妊娠，現停經40周，平素月經規則、4~5／35天，末次月經2010年04月01日，預產期2011年01月08日．停經40天始出現早孕反應及尿HCG(+)，停經4個月余始覺胎動、至今良好，停經期間無有害物質接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。停經12周始建圍生期保健卡進行產前檢查，共檢查6次未發現其他異常。l月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，當時產前檢查血壓為145／90rnmHg，尿常規檢查正常，未遵醫囑用藥。入院前一天患者覺頭昏不適，無眼花、惡心嘔吐，無胸悶心慌，在外院就診，測血壓為160／110mmHg，急診轉入本院。患者現無胸悶心慌、氣喘等不適，無腹痛、無臨產征兆。
既往史：既往體健，否認“肝炎、結核、癲癇”等病史。否認藥物過敏史．否認手術外傷史。婚育史：23歲結婚，愛人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。
2．病史分析：
（1）患者為妊娠晚期婦女，初產婦，血壓升高伴下肢水腫均出現于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發病特點；而患者既往體健，無原發性高血壓病及腎臟病史，因此應考慮血壓升高系妊娠引起。
（2）病史特點：①停經40周，發現血壓升高一月加重一天。②產前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適，測血壓為160／110mmHg。④既往體健。
體格檢查
1．結果：
T
37℃，P
90次／分，R
20次／分，BPl60／110mmHg。
一般情況可，發育正常，營養良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無黃染；甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，兩側乳房豐滿；心肺檢查未發現異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動正常，下肢浮腫(++)；外陰無瘢痕潰瘍，無靜脈曲張，肛門無痔瘡。
專科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長約2cm，質中，居后，宮口未開；骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm。
2．體格檢查分析：
（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無宮縮，胎膜未破，宮口未開符合待產情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。
（2）陽性體征：主要表現為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無宮縮，胎膜未破，宮口未開。符合妊娠期高血壓疾病的體征。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：WBC
7.4×109／L，Hb
133g／L、HCT
37.1％，PLT
170×109／L。
(2)
血PT、KPTT均正常。
(3)
血電解質：K+
4.62μmol／L、Na
+137.9μmol／L、C1
-106.5mmol／L。
(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。
(5)胎心監護NST：反應良好，評l0分。
(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盤II+級，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(AFI)101mm，臍血流(S／D)2.2。
(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。
(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血。
(9)尿常規：蛋白(++)，其余無異常。
(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。
2．輔助檢查分析
（1）患者NST反應良好，說明胎兒目前宮內情況尚好，各項血液檢查報告和ECG無異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。
（2）B超提示胎兒已成熟。
（3）眼底檢查提示視網膜小動脈痙攣，反映高血壓的嚴重程度。
（4）尿蛋白的多少也標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴重，已達到子癇前期重度的標準。
（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤功能狀況，患者的結果為15，提示胎盤功能狀況并非十分良好，胎兒宮內的生存環境不是非常有利。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)
第一胎零產妊娠40周待產，LOA
(2)
子癇前期：重度
2．診斷依據：
(1)
24歲已婚女性，第一次妊娠。
(2)
主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。
(3)
病史特點：患者為24歲已婚初產婦，現停經40周，發現血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。
(4)
體格檢查特點：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。
(5)
輔助檢查：尿常規：尿蛋白(++)。
(6)
特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。
3．鑒別診斷：
(1)
原發性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發現血壓升高。
(2)
慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結合該患者病史，既往體健無腎炎病史，蛋白尿出現于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現。
治療
1．治療原則：
鎮靜，解痙，降壓，適時終止妊娠。
2．治療方案：
(1)
監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。
(2)
在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時予以硝苯地平口服。
(3)
患者入院24小時血壓波動于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產道無明顯異常；宮頸管長約2cm，質中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤Ⅱ+級，尿E／c值15已達警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內不能從陰道分娩，擬手術終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產術前準備。
輸卵管妊娠（2010.12）
病史
1．病史摘要：
黃曉，女，25歲。主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。
患者平時月經規則，末次月經為2010年11月01日，2010年12月17日因停經47天、尿HCG陽性，擬診為“早孕”在當地醫院行人工流產術，手術記錄不詳。2010年12月20日上午l0時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。
既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認傳染病史和藥物過敏史。月經史：13歲初潮，月經周期5／28天，量中等，無痛經，未避孕，2007年行人工流產1次。個人史、家族史無特殊。
2．病史分析：
(1)
本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產史，存在著異位妊娠發生的高危因素。患者3天前在外院行人工流產術，應詳細詢問術中情況，如是否見到絨毛等；即使有手術記錄發現絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性。患者人工流產后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。
(2)
病史特點：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產史，3天前行刮宮術（手術記錄不詳）。②停經50天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
體格檢查
1．結果：
T
37.3℃，P
104次／分，R
24次／分，BP
80／50rmnHg。
發育正常，營養中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無黃染；全身體表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官無異常，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺未發現異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經系統檢查正常。
婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質地軟，有漂浮感；附件：左附件區似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區壓痛，以左側為著。
2．體格檢查分析：
查體特點：①血壓下降，脈搏細速，有休克的表現。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質軟，有漂浮感；左附件區似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：Hb
65g／L，WBC
9×109／L，PLT
230×109／L。
(2)
尿HCG；陽性。
(3)
B超：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
(4)
心電圖：竇性心動過速，正常心電圖。
(5)
肝、腎功能及出、凝血檢查正常。
2．輔助檢查分析：
血常規提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結果提示腹腔內出血；尿HCG陽性，人工流產術中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：
(1)
異位妊娠
(左輸卵管妊娠破裂)
(2)
失血性休克
2．診斷依據：
(1)
25歲已婚育齡婦女。
(2)
主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。
(3)
病史特點：有人工流產手術史（記錄不詳），不能明確是否見到絨毛，術后三天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。
(4)
體格檢查特點：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。
(5)
實驗室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽性。
(6)
B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
3．鑒別診斷：
(1)
妊娠流產；有停經史，尿HCG陽性，可有下腹陣發性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無急腹癥的表現；婦科檢查宮口擴張，有時可見妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產術”中未見到絨毛，刮出組織送病理檢查見子宮內膜A-S反應，則更有利于排除流產的診斷。
(2)
黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經中期或后半期出現，一般不伴有停經史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術中卵巢的病理檢查可以明確診斷。
(3)
卵巢腫瘤蒂扭轉：無停經史，無陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現一側下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時可捫及包塊；婦科檢查兩側附件區可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發現盆腔包塊；尿妊娠試驗陰性。
(4)
卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無停經史，無陰道流血，尿妊娠試驗陰性。
．
(5)
急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經史及妊娠征象，常表現為發熱、轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發現麥氏點壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規提示白細胞、中性粒細胞升高；婦科檢查無陽性體征，尿妊娠試驗陰性，B超子宮雙附件無明顯異常。
治療
1．治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準備手術治療。
2．治療方案：在擴容和糾正休克的同時，立即在全麻下行剖腹探查術。術后繼續補液、抗生素預防感染。
胎盤早剝（2010.11）
病史
1．病史摘要：
曾靜靜，女，30歲。主訴：停經38周，下腹部持續性墜脹伴陰道不規則流血1小時。
患者既往月經規律，這次因停經約40余天到醫院就診查尿妊娠試驗結果為陽性，停經后無不適感，停經4個月余感覺胎動至今；孕26周時行腹部B超檢查未發現明顯異常；定期行產前檢查，也未發現明顯異常。一天前外出散步時不慎摔倒，腹部著地，無重體力活動史及性生活史，l小時前突然出現持續性下腹墜脹，伴陰道不規則流血，量多于月經量，休息后無好轉來我院就診。
既往史：平素身體健康，否認肝炎等傳染病史，否認藥物和食物過敏史，否認手術史。生育史：0-0-1-0。
2．病史分析
(1)
在產前出血的病史采集中，應重點詢問出血的時間，出血是否合并腹痛，出血是否有誘因，出血量、性質等，通過對這些情況的了解，需要初步判斷出血的原因，如常見的前置胎盤、胎盤早剝、臨產前見紅等。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的鑒別。鑒別要點為：胎盤早剝常突發持續性腹痛伴陰道不規則流血；前置胎盤往往為無痛性陰道流血；先兆臨產見紅常常為少量出血，少于月經量，由于與宮頸黏液相混合而排出，往往呈粉紅色；先兆子宮破裂常表現宮縮強烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血。
（3）病史特點：①孕38周，一天前有外傷史，腹部著地。②出現持續性下腹墜脹并伴陰道不規則流血。根據病史分析患者曾有外傷史，腹部著地，繼而出現下腹痛、陰道流血，符合胎盤早剝的病史特點。
體格檢查
1．結果：
T
36.7℃，P
100次／分，R
19次／分，BP
l20／90mmHg。
神志清楚，皮膚黏膜未見出血點；心肺檢查無明顯異常。
婦科檢查：下腹輕度壓痛，宮底臍上三指，宮體稍硬，有宮縮、持續不緩解；陰道擴陰器檢查見較多鮮紅色血液自宮頸口流出，宮口未開。
2．體格檢查分析：
（1）查體特點：皮膚黏膜未見出血點，下腹輕度壓痛，輕度板狀腹，宮體稍硬，有宮縮、持續不緩解，陰道檢查見較多鮮紅色血液流出，宮口未開。
（2）陽性體征：主要表現為下腹輕度壓痛，宮體稍硬，陰道檢查見較多鮮紅色血液流出，宮口未開。符合胎盤早剝的體征，需進一步輔助檢查確診。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規；RBC
3.58×1012／L,、WBC
4.9×109／L,，Hb
95g／L,PLT
105×109/L。
(2)
凝血功能檢查；3P試驗陰性，凝血酶原時間8秒。
(3)
肝、腎功能正常。
(4)
B超檢查：胎頭雙頂徑為9.3cm，胎心規律，羊水中可見浮動的細小光點和光塊，胎盤位于宮底前壁，左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm的不規則液性暗區。
(5)
胎心監護示；胎心基線110~120
bpm，20分鐘出現一次中度及一次重度變異減速。
2．輔助檢查分析：
本患者實驗室檢查提示有輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，肝腎功能正常；盆腔B超提示胎盤位置正常，但其左下方胎盤與宮壁間見一4.5cm×l.7cm不規則液性暗區；胎心監護提示胎兒宮內窘迫；實驗室檢查無特征性改變。符合產前胎盤早剝的診斷。
診斷和鑒別診斷
1．診斷：
(1)
第二胎零產妊娠38周待產
(2)
胎盤早剝
(3)
胎兒宮內窘迫
2．診斷依據：
(1)
孕婦，停經38周，下腹部持續性墜脹伴陰道不規則流血1小時。
(2)
病史特點：孕期檢查未發現明顯異常，一天前散步摔倒，腹部有外傷史，1小時前出現持續性下腹墜脹并伴陰道不規則流血，量多于月經量．
(3)
體格檢查特點：下腹輕度壓痛，宮體稍硬，持續不緩解的宮縮現象；陰道檢查見較多鮮紅色于宮出血，宮口未開。
（4）輔助檢查：血常規提示輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，肝腎功能正常。
(5)
盆腔B超：提示胎盤位置正常，但其左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm不規則的液性暗區，羊水中可見浮動的細小光點和光塊的血性羊水征象。
(6)
胎心監護；提示胎兒宮內窘迫。
3．鑒別診斷：
(1)
前置胎盤：往往為無痛性陰道流血，主要通過B超檢查確定胎盤的位置，即可做出判斷。該病人B超胎盤位置正常。
(2)
見紅：是由于分娩發動前，宮頸內口附著的胎膜和此處的子宮壁分離，毛細血管破裂而少量出血，少于月經量，于宮頸黏液相混合而排出，常呈粉紅色。該病人陰道出血量多。鮮紅色．多于月經量。
(3)
先兆子宮破裂：病人可有子宮瘢痕史，常發生于分娩過程中由于頭盆不稱、分娩梗阻產程延長或停滯，患者常表現宮縮強烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血，體格檢查腹部見子宮病理性縮復環。
治療
1．治療原則：對胎盤早剝的孕婦，及時正確的診治對圍生兒的預后至關重要，一旦確診，應根據孕婦病情的輕重、胎兒宮內情況、產程進展、胎產式，決定終止妊娠的方式、時間。
2．治療方案：盡快終止妊娠，以剖宮產為宜。
胎兒宮內窘迫（2010.10）
病史
1．病史摘要：
韓香，26歲。主訴：停經35周，胎動減少2天。
患者入院前2天無明顯誘因出現胎動減少，無腹痛及陰道出血，外院檢查未發現異常，孕婦自12周始在外院行產前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發現異常。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無吸煙及被動吸煙史，家族中無遺傳性疾病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
2．病史分析：
(1)
胎動減少是患者的一個不確切的主觀指標，應囑咐患者記錄胎動次數。
(2)
應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。
(3)
病史特點：①無明顯誘因出現胎動減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
體格檢查
1．結果：
T
37.2℃，P
80次／分，R
20次／分，BPl20／80mmHg。
孕婦身高1.56m，體重66kg；宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次／分；頭先露，子宮張力無明顯增高，宮體無壓痛，陰道無流血、流水。
2．體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心120次／分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)
無明顯陽性體征。
輔助檢查
1．結果：
(1)
B超檢查發現胎盤后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見胎盤早剝跡象。
(2)
胎心監護：胎心率120次／分，監測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。
2．輔助檢查分析：
本患者胎心監護為無反應型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎動不良首選胎心監護，胎心監護異常可診斷為胎兒宮內窘迫。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)
GlP0，宮內孕35+4周頭位
(2)胎兒宮內窘迫
2．診斷依據：
(1)胎動明顯減少，表示胎兒危險。
(2)胎心監護NST無反應型。
3．鑒別診斷：
需與胎兒心動過緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動及胎心率反應正常。本病例胎動明顯減少，胎心監護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。
治療
1．治療原則：尋找胎兒宮內窘迫的原因，祛除病因，密切監測胎兒情況，及時終止妊娠。
2．治療方案：
(1)
給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。
(2)
一般治療：左側臥位，間斷吸氧．
(3)
經吸氧、左側臥位及改善胎盤血運后如胎心率無改善，胎動不恢復，應及時終止妊娠。
妊娠期糖尿病（2010.09）
病史
1．病史摘要：
李麗紅，女，26歲。主訴：停經33+2周、多飲多食、消瘦2個月，伴惡心、嘔吐1天。
患者孕期未行規范的產前檢查，停經25周在當地醫院檢查時發現血糖升高（具體結果不詳），未行進一步診治。近2月來出現多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動減少，來我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。
2．病史分析：
(1)
關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。
(2)
體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特點；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，未行進一步診治。③孕晚期逐漸出現糖尿病的典型癥狀，未得到恰當處理，逐漸出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動減少。
體格檢查
1．結果：
T
37.5℃,P
120次／分，R
19次／分，BP
80／50mmHg。
晚孕體態，痛苦面容．反應遲鈍，神智尚清楚，可應答問，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次／分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無浮腫。
產科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測量各徑線在正常值范圍。
2．體格檢查分析
(1)
查體特點：胎兒心率136次／分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發育與孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基礎上出現了并發癥，可能為酮癥酸中毒。
(2)
無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血生化：空腹血糖346mg／L，陰離子間隙18mmol／L、CO2CP
17.5mmol／L；BUN
18mg／L，肌酐0.8mg／L。
(2)
動脈血氣：pH
7.25、HCO-3
9mmol／L，尿酮體150mg／L。
(3)
NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動后胎心加速5bpm；延長監護時間40分鐘以上無改善。
(4)
ECG：竇性心動過速。
(5)
眼底檢查：無明顯異常。
(6)
B超：宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI
0.98，RI
0.45，AD
2.17；BPS
5分(胎動1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。
(7)
血常規：WBC
8.7×109／L、N
78％，Hb
130g／L，PLT
187×109／L。
2．輔助檢查分析：
空腹血糖300mg／L，尿酮體150mg／dl，動脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmol／L，CO2CP
l7.5mmol／l，HCO-3
9mmol／l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI
0.98、RI
0.45、AD
2.17，BPS
5分，提示羊水過多、胎兒宮內缺氧、酸中毒。
診斷和鑒別診斷
1．診斷：
(1)
GlP0宮內孕33+2周，LOA
(2)
妊娠期糖尿病
(3)
糖尿病酮癥酸中毒
(4)
胎兒宮內窘迫
(5)
羊水過多
2．診斷依據：
孕前無糖尿病史，其母患糖尿病；停經25周時血糖升高，未進一步診治。孕晚期逐漸出現多飲多食、消瘦、乏力；停經33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發現脫水、低血容量的表現：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖>300
mg／L，尿酮體150mg／L，動脈血pH7.25，陰離子間隙18
mmol／L，CO2CP
l7.5mmol／L，HCO-3
mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI
0.98,、RI
0
.45、AD
2.17，BPS
5分。
3．鑒別診斷：
(1)
饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導致機體脂肪分解，產生大量酮體，導致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現脫水、酸中毒的臨床表現。
(2)
糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已經出現微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導致胎盤循環障礙，發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內的危險性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據妊娠前的病史、妊娠經過及體格檢查進行診斷和鑒別診斷。
治療
1．治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
2．治療方案：
(1)
大量補液，糾正低血容量。
(2)
小劑量胰島素靜脈點滴。
(3)
糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
(4)
孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。
(5)
孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。
產后出血（2010.08）
病史
1．病史摘要：
吳珊，女，32歲。主訴：產后陰道大量出血20分鐘。
患者因宮內妊娠39周，陰道流液1小時入院；入院后24小時因未出現宮縮，故予催生素靜脈滴注，在會陰側切術下順利娩出一男活嬰，體重約4000g，身長53cm，Apgar評分l0分；5分鐘后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，隨后陰道出現大量出血，色鮮紅，伴血塊，持續性，共計800ml，立刻給予宮縮劑促進子宮收縮，子宮收縮好，宮底平臍，但陰道鮮血仍呈噴流狀。既往史：平素身體健康，否認肝炎等傳染病史，否認藥物和食物過敏史，否認手術史。本次妊娠期產前檢查無異常發現。
2．病史分析：
(1)
關于產后出血的病史采集，應重點詢問分娩時的具體經過，如產程是否順利、第三產程胎盤剝離情況，陰道流血發生的時間、量等相關表現，初步判斷和逐一排除產后出血的主要原因，如子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷或凝血功能障礙。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發生陰道出血，顏色鮮紅且伴血塊，子宮收縮良好，可大致排除子宮收縮乏力引起的產后出血。出血顏色鮮紅，持續性，胎兒較大，有催產素引產產程，應考慮軟產道損傷的可能。胎兒娩出后數分鐘出現陰道流血，常與胎盤因素相關。胎盤娩出后的出血多與子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留有關。持續性的陰道流血、無血凝塊則要考慮疑血功能障礙；陰道流血不多，但是產婦失血表現明顯，伴陰道疼痛，應考慮隱匿性軟產道損傷，如陰道血腫。
(3)
病史特點：產后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即陰道出現大量出血，持續性，色鮮紅，有血塊形成，共計800ml。
體格檢查
1．結果：
T
36.8℃，P115次／分，R
21次／分，BP
95／60mmHg。
神志清楚，面色蒼白，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見出血點；心肺體檢無異常；腹平軟，宮底平臍，宮體質硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm的裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。
2．體格檢查分析：宮底平臍，宮體質硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。進一步證明該產婦產后出血的原因為軟產道損傷。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：RBC
2.88×1012／L，WBC
7.9×109／L，Hb
85g／L，PLT
106×109／L。
(2)
凝血功能檢查：3P試驗陰性，凝血酶原時間11.8秒。
(3)
B超：宮腔內未見強回聲光團。
2．輔助檢查分析：
該患者的實驗室檢查提示有輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示宮腔內未見明顯殘留。產后宮頸裂傷出血的實驗室檢查無特征性改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白下降。盆腔B超檢查協助排除胎盤因素所致的產后出血。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：產后出血
2．診斷依據：
(1)
產后陰道大量出血20分鐘。
(2)
病史特點：產后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即出現陰道大量出血，持續性，色鮮紅，有血塊形成，共計800ml。
(3)
體檢特點：宮底平臍，宮體質硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm的裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。
(4)
血常規提示輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常。
(5)
B超檢查：宮腔內未見胎盤殘留征象。
3．鑒別診斷：
(1)
子宮收縮乏力：往往發生于胎盤排出后，陰道仍有陣發性暗紅色血液流出；檢查發現子宮體軟，輪廓不清，也可因宮腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。
(2)
胎盤因素出血：胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血；如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血；如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連；如徒手無法剝離取出者應考慮為植入性胎盤，確診需行病理檢查。
(3)
凝血功能障礙性出血：宮縮良好，產道無損傷或修補，但流血持續不斷，且血液經久不凝，無血塊，相關的病史和化驗檢查可提供診斷依據。
治療
1．治療原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。
2．治療方案：開放靜脈通路，備新鮮血，必要時輸血糾正貧血；行宮頸修補術；術后應用抗生素預防感染。
慢性盆腔炎（2010.07）
病史
1．病史摘要：
張苗，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規則陰道出血3月余，發現腹部包塊1月。
患者平素月經規則，6／28天。3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血，下午時有低熱，因自覺癥狀較輕，未到醫院就診，隨后感覺腹痛加重，伴發熱、自測體溫為38.0℃左右，無畏寒、寒戰，在當地醫院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數增加，但無尿急、尿痛，當患者平臥時可自己觸及下腹部包塊，到醫院復診，行盆腔B超檢查發現“盆腔包塊”收入院。患者半年前“帶環妊娠”，于孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環術，術后曾口服抗生素治療；之后常自覺乏力，月經淋漓不凈，但無腹痛、發熱等不適。患病以來，精神較差，食欲不佳，大便次數增加、呈黃褐色糊狀便、無里急后重感，小便次數增加，體重下降約5kg。既往體健，否認“結核”等傳染病史及手術外傷史，否認藥物過敏史。月經初潮16歲，6／28天，23歲結婚，2-0-2-2，育有兩子，宮內節育器避孕。家族史無特殊。
2．病史分析：
（1）慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質較差病程遷延所致，所以在詢問病史時要注意近期有無盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發熱等，所以應首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現排便習慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。
（2）病史特點：①3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血。②時有午后低熱，在當地醫院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。③B超發現“盆腔包塊”。④半年前因孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環術。⑤精神差，食欲下降，體重下降約5kg。
體格檢查
1．結果：
T
37.9℃，P
108次／分，R
20次／分，BP
l00／70mmHg。
一般情況可，發育正常，營養欠佳，慢性貧血貌，神志清楚；頸部皮膚見散在針尖大小的出血點，全身皮膚未見黃染；腹股溝淋巴結可觸及如綠豆大，呈串珠樣；頭顱無畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率108次／分，律齊，未聞及病理性雜音；腹部略膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹可觸及約10cm×7cm×6cm大小的包塊、邊界不規則、活動度欠佳、有壓痛；全腹軟，下腹部有壓痛，無明顯肌衛及反跳痛，移動性濁音(一)，腸鳴音正常；脊柱四肢正常，雙下肢無浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。
婦科檢查：外陰(一)，陰道內見少許咖啡色分泌物，無明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)；左側附件區增厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。
2．體格檢查分析：
患者一般情況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)，左側附件區增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。體格檢查結果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進行必須的輔助檢查來加以鑒別。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：RBC
2.3×1012／L，Hb
68g／L，WBC
12.9×109／L、N
85％，PLT214×109／L。
（2）尿常規：紅細胞6~7／HP，余(一)。
（3）生化檢查：肝腎功能正常。
（4）腫瘤標志物；CA125
851U／ml，CEA、CAl99均為正常值高界，AFP、血β—HCG正常。
（5）B超：子宮正常，宮腔內見節育環影，子宮右后方探及9cm×5cm×5cm的囊實性包塊，內部見不規則回聲增強光團，包塊外形不規則，與子宮無明顯界限，盆腔內見少量積液。
（6）結核菌素試驗(+)，抗結核抗體(一)。
（7）診斷性刮宮：宮頸刮出物見炎性滲出物，宮腔刮出物見少許增殖期子宮內膜，可見細菌菌落。
（8）腸鏡及胃鏡：未發現異常。
2．輔助檢查分析：
血常規提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見囊實性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發現異常對排除消化道腫瘤非常有價值。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
慢性盆腔炎急性發作
2．診斷依據：
(1)
主訴：下腹痛伴不規則陰道出血病史3個月余，發現腹部包塊1個月。
(2)
病史特點：半年前因孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環術；3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血，下午有時低熱，在當地醫院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。
(3)
體檢特點：發現盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結呈串珠樣腫大。
(4)
白細胞總數和中性粒細胞升高。
(5)
診斷性刮宮見炎性滲出物及細菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。
3．鑒別診斷：
(1)
子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規則陰道出血等表現。患者B超提示子宮未發現明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除肌瘤的診斷。
(2)
妊娠子宮：患者血β—HCG正常，排除了與妊娠有關的疾病。
(3)
結核性盆腔炎：多發生于年輕、不孕的婦女，可發生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結核病，通過診斷性刮宮常可發現內膜結核。該患者的診斷性刮宮報告未提示結核感染。
(4)
卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點：單側、囊性、活動、表面光滑，三合診后穹隆無結節、無積水，生長慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點是：雙側、實性、固定、表面呈結節狀，三合診后穹隆有結節，有腹水，生長快，患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標志物值輕度升高或在正常高界，所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。
綜上分析，該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應進一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診斷；在患者一般情況改善后，征得家屬同意可考慮行剖腹探查術。
治療
1．治療原則：積極抗炎及支持治療，同時進行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。
2．治療方案：
(1)
支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限；給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡，必要時少量輸血。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹應行胃腸減壓。
(2)
藥物治療：抗生素治療。
(3)
手術治療：患者經充分的術前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖腹探查術，術中發現盆腔組織廣泛粘連，右側輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm×6cm×5cm的包塊，與子宮右側壁、腸管、闊韌帶粘連；左側輸卵管增粗，與左卵巢及腸管疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過程中囊腫破裂，見有稀薄膿性液體流出。行右側附件、左側輸卵管切除術。
宮頸癌（2010.06）
病史
1．病史摘要：
劉潔，女，22歲。主訴：陰道接觸性出血半年。
患者平時月經正常，半年前同房后陰道少量出血，未到醫院診治。近期同房后陰道出血較前增多，白帶中夾有血絲，但無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘、下肢浮腫。到我院就診，婦檢及宮頸病理活檢后以“宮頸鱗癌”收入院。發病以來無發熱，無惡心，嘔吐，二便正常，無體重減輕。
患者既往體健，否認手術及外傷史。月經規則、量中等、未婚，16歲開始性生活，有多個性伴侶，無生育史。
2．病史分析：
（1）患者為年輕女性，性生活開始較早，性伴侶較多，性生活紊亂是宮頸癌發生的重要原因。
（2）病史特點：①陰道接觸性出血半年。②宮頸病理活檢提示宮頸鱗癌。③16歲開始性生活，有多個性伴侶。
體格檢查
1．結果：
T
36.8℃，P
80次／分，R18次／分，BP
100／65mmHg。
一般情況可，發育正常，營養中等，神智清楚，檢查合作；皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結無腫大；頭顱無畸形，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界無擴大，心率80次／分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；四肢活動正常，無畸形，無浮腫；神經系統檢查無異常。
婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道：通暢，穹隆存在；宮頸：呈不規則菜花狀，直徑約4cm，觸及時出血明顯，宮旁無增厚；宮體：如正常大小、無壓痛、活動好；附件：未觸及包塊。
2．體格檢查分析：
（1）患者全身一般情況可，除婦科情況外，未發現明顯異常體征，患者宮頸為不規則菜花狀，觸及時出血明顯，宮旁無增厚，子宮及雙附件未見異常，盆腔未觸及包塊，提示宮頸病變，高度懷疑宮頸惡性腫瘤。
（2）體檢特點：①婦檢見宮頸呈不規則菜花狀，觸及時出血明顯。②其余未發現其他異常體征。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：RBC
3.3×109／L，Hb
l05g／L，WBC
4.3×109／L。
(2)
肝、腎功能，胸片，心電圖檢查結果均正常。
(3)
B超：子宮及雙附件未見異常，宮頸部不規則強回聲光團提示宮頸腫塊。
(4)
CT：宮頸腫瘤，腹盆腔淋巴結未見腫大。
(5)
宮頸活檢：宮頸鱗狀細胞癌Ⅱ級。
2．輔助檢查分析：
B超、CT提示宮頸部病變，宮頸病理活檢可確診為宮頸癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴結情況以及有無盆腔轉移。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：宮頸癌(Ⅰb期)
2．診斷依據：
(1)
陰道接觸性出血半年。
(2)
22歲女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侶多。
(3)
婦科檢查：宮頸不規則菜花狀，直徑約4cm，觸及時出血明顯，宮旁無增厚。
(4)
CT：宮頸腫瘤，盆腹腔淋巴結未見腫大。
(5)
B超：宮頸部不規則強回聲光團提示宮頸腫塊。
(6)
宮頸病理活檢診斷為宮頸鱗狀細胞癌。
3．鑒別診斷：
(1)
宮頸良性病變：宮頸糜爛、患肉、宮頸內膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結核性潰瘍等，根據宮頸活檢病理診斷可以鑒別。
(2)
宮頸良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤質地比較硬，且有一定時間的病史；可捫及蒂部從宮頸管內延伸出來；宮頸乳頭狀瘤與宮頸癌的表現比較相似，但宮頸表面少有潰瘍和糜爛，有反復發作的傾向，且沒有周圍組織的浸潤性生長。
(3)
宮頸惡性腫瘤：原發性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉移瘤，應注意原發性宮頸癌與子宮內膜癌并存的可能。應有身體其他部位腫瘤病史，宮頸組織學檢查可以證實。
(4)
宮頸上皮內瘤樣病變和宮頸原位癌：均可表現為陰道出血，但宮頸活檢組織學檢查可幫助診斷及鑒別。
治療
1．治療原則：患者較年輕，盡量保留卵巢內分泌功能，故應早期手術治療。因局部菜花較大，應選擇術前放化療為手術創造條件。
2．治療方案：首選放療及化療使局部病灶縮小后再手術治療。
子宮肌瘤（2011.03）
病史
1．病史摘要：
張麗英，女，40歲。主訴：月經量多三年。
患者既往月經正常，周期30天左右，經期4天，無痛經，每次月經來潮用衛生巾十多片。近三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天，且月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產后半年上環，因月經增多已于1年前取環，取環后月經量無明顯減少。發病以來，食欲尚好，有尿頻、無尿痛，時感腰酸、無明顯腰痛，大便正常，無明顯消瘦。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史；否認藥物、食物過敏史；否認外傷及手術史。月經：13歲初潮，周期7／30天，量中等，輕度痛經，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無特殊情況。
2．病史分析
(1)
在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。
(3)
病史特點：①三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天。②月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見該患者月經經期延長，且經量增多的特點。
體格檢查
1．結果：
T
37.2℃，P
90次／分，R
20次／分，BP
ll0／80mmHg。
一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常；腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。
婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味；宮頸正常大小、質地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛；兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。
（2）體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：RBC
2.9×109／L，Hb
54g／L，WBC
4.3×109／L，PLT
l89×109／L。
(2)
B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見5cm×5cm×5cm的稍低回聲區，宮底漿膜下見4cm×3cm×3cm稍低回聲區，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則，雙附件未見異常。
(3)
肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。
2．輔助檢查分析：
患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：
(1)
多發性子宮肌瘤
(2)
繼發性貧血
2．診斷依據：
(1)
患者40歲，已婚已育女性。
(2)
主訴月經量多三年。
(3)
病史特點：月經量多三年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。
(4)
體格檢查特點；子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。
(5)
血常規；血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。
(6)
B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。
3．鑒別診斷：
(1)
妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。
(2)
子宮腺肌病：有繼發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。
(3)
功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。
(4)
子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。
治療
治療原則：糾正貧血，手術治療。
病例
卵巢囊腫
（2011.04）
病史
1．病史摘要：
韓虹，女，35歲。主訴：左下腹不適、隱痛2月。
患者無明顯誘因于2月前開始自覺左下腹部隱約不適感，呈輕微鈍痛、無放射痛，無陰道流血，無惡心嘔吐，無腹瀉和便秘，無發熱，未用任何藥物治療。既往月經正常，5／27~29天，末次月經為17天前，量同前。孕產史1-0-2-1，末次分娩為9年前、足月分娩一女，丈夫和女兒健康；宮內避孕環避孕。家族史無特殊和疾病史。
2．病史分析：
（1）患者為育齡期婦女，除左下腹不適2月，無其他特殊的病史，在半年前單位體格檢查時曾行婦科B超檢查提示“子宮及雙側附件未見異常”，所以該患者的診斷應著重考慮盆、腹腔器官的炎癥或腫塊等病變；因患者的疼痛位于左側下腹痛，可排除慢性闌尾炎所導致的腹痛，而且患者無明顯的胃腸道癥狀，因此考慮婦科疾患的可能性較大。
（2）病史特點：①左下腹不適、隱痛2月，無放射痛，無陰道流血。②無惡心嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。③無發熱等其他伴隨癥狀，未用任何藥物治療。
體格檢查
1．結果：
T
37.0℃，P
96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。
一般情況可，身高162cm，體重約65kg．營養良好，無痛苦病容，神志清楚，查體合作。頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中；乳房和胸廓正常，雙肺叩診為清音，聽診呼吸音清晰、未聞及干濕性啰音；心界叩診無擴大，心率96次／分，律齊，未聞及雜音；腹平軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸腫大。
婦科檢查：外陰和陰道正常，陰道分泌物正常；宮頸光滑、經產式、無舉痛、子宮前位、正常大小、質地中等、無壓痛；左側附件區輕度壓痛、略增厚感，右側未捫及異常。
2．體格檢查分析：
（1）患者身體健康，體檢除左附件區輕度增厚和壓痛外，余無其他陽性體征。需進一步證實左附件是否有腫塊，并鑒別是什么性質的腫塊。
（2）體檢特點：①左側附件區輕度壓痛，略增厚感，右側未捫及異常。多考慮為左側附件區的病變。②體格檢查無其他陽性發現。
輔助檢查
1．結果：
（1）血常規：WBC
7.9×109／L，RBC
3.5×109／L，Hb
l10g／L。
（2）尿HCG：陰性。
（3）B超：見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內，且包膜光滑完整，囊內未見乳頭樣或實質性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大。
（4）胸片、心電圖及肝腎功：未見異常。
2．輔助檢查分析：
尿HCG檢查結果排除與妊娠有關的臨床問題。B超見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內，且包膜光滑完整，囊內未見乳頭樣或實質性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大，該囊腫因直徑大于正常成熟卵泡，且根據月經史和B超檢查發現的子宮內膜的形態，應是處于黃體期的階段，這個無回聲包塊應視為囊腫而非卵泡。
3．診斷性治療：
給予短效避孕藥口服3個周期共2l天，3個周期后復查B超，提示囊腫消失。
診斷和鑒別診斷
1．診斷：左卵巢囊腫
2．診斷依據：
(1)
34歲，已婚，l-0-2-l，宮內避孕環避孕。
(2)
育齡期婦女，既往月經周期正常，6個月前體格檢查盆腔B超未發現任何異常。
(3)
以左下腹不適、隱痛2個月就診。
(4)
盆腔檢查發現左側附件區增厚，壓痛。
(5)
陰道B超提示左卵巢內直徑3cm包膜光滑無回聲囊腫。
(6)
3個月口服短效避孕藥后囊腫消失。
3．鑒別診斷：
(1)
卵巢腫瘤：卵巢腫瘤的早期一般無癥狀或癥狀輕微，多在婦科檢查或B超檢查時偶然發現，良性腫瘤生長比較緩慢，隨著囊腫的增大有局部脹痛不適的感覺；B超檢查可見囊腫包膜完整光滑，囊內容為均勻無回聲影像；服用避孕藥3個周期后一般不會消失。本例的卵巢囊腫的病史不足6個月，口服避孕藥3個周期后囊腫自行消失，考慮濾泡囊腫的可能性較大。
(2)
盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發作都可表現為急腹癥，常伴有畏寒發熱，血常規查白細胞數和中性粒細胞比例升高，盆腔檢查多為兩側附件區壓痛包塊或增厚感；宮頸舉痛明顯；B超檢查常表現為盆腔積液，附件區有不均質包塊，如果有輸卵管積水，則可見到卵巢外無回聲暗區，有時與卵巢囊腫較相似，抗生素治療有效。
(3)
異位妊娠：一般有停經史，有不規則的陰道流血和下腹痛；異位妊娠未破裂時常僅表現為一側下腹部隱痛不適；盆腔檢查可捫及一側附件區壓痛．B超提示宮腔內不見妊娠囊，附件區可見血塊形成的不均質包塊，有時可附件區妊娠囊，常觀察到一側卵巢有黃體囊腫；尿HCG陽性。
治療
治療原則：﹤5cm的卵巢腫瘤患者可予隨訪觀察，必要時行診斷性治療；如卵巢腫瘤持續增大，則應考慮手術探查。
絨
癌（2011.05）
病史
1．病史摘要：
藤俊英，女，26歲。主訴：不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。
患者近一個月來出現不規則陰道流血，有時伴下腹隱痛，無放射痛，無發熱，末次月經為45天前，月經量和行經天數均正常；同時伴咳嗽，痰中帶血，無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發病以來食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重無明顯變化。患者既往月經規則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經45天早孕人工流產一次；否認其他疾病和傳染病史，無手術外傷史和藥物過敏史；家族史無特殊。
2．病史分析：
(1)
患者既往月經正常，末次月經為45天前；近1月有不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產一次。育齡婦女出現異常陰道流血，首先應排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養細胞腫瘤的可能。
(2)
體格檢查及輔助檢查：應有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關；還需行B超檢查，證實是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。
(3)
病史特點：①不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經45天早孕人工流產一次。
體格檢查
1．結果：
T
37.2℃，P
68次／分，R18次／分，Bp
110／70mmHg。
一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。
婦科檢查：外陰發育良好，陰道壁黏膜光滑，未見異常結節及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側附件區無明顯異常．
2．體格檢查分析：
查體特點為：①子宮如孕4月大小，質軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結節及新生物。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：WBC
8.6×l09／L、N
67％，Hb
l09g／L，PLT
l67×109／L。
(2)
尿HCG：(+)。
(3)
血HCG：>32
000
IU／L。
(4)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(5)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區無明顯異常。
(6)
腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常．
(7)
磁共振檢查：腦部無明顯異常。
2．輔助檢查分析：
血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉移。HCG測定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進一步判斷有無機體其他器官的轉移病灶。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：絨癌（III
11期）
2．診斷依據：
(1)
主訴不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。
(2)
血HCG：>32
000
IU／L。
(3)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(4)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區無明顯異常。
3．鑒別診斷：
(1)
侵蝕性葡萄胎：繼發于良性葡萄胎者，多發生于良性葡萄胎排出后半年以內，肉眼觀可見子宮肌層內有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見絨毛結構，滋養細胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數繼發于正常或不正常的妊娠之后，或繼發于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點為增生的滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠處組織器官的轉移，鏡下觀典型的病變為增生與分化不良的滋養細胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見到絨毛結構。
(2)
胎盤部位滋養細胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤，多數呈良性臨床經過，一般不發生轉移，預后良好；可繼發于足月產、流產和葡萄胎；鏡下見腫瘤主要由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構；臨床表現為停經后不規則陰道流血及月經過多，血HCG常為陰性或輕度升高。
治療
治療原則：化療為主，手術和放療為輔。
妊娠期糖尿病（2011.06）
病史
1．病史摘要：
黃麗英，女，30歲。主訴：停經38周、發現“血糖高”3個月。
患者孕期未行規范的產前檢查，停經25周在我院檢查時發現血糖升高（OGTT陽性），囑飲食控制，無多飲、多食、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，今臨近預產期，入院待產。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。
2．病史分析：
(1)
關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。
(2)
體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特點；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，囑飲食控制。③無自覺癥狀。
體格檢查
1．結果：
T
37℃,P
92次／分，R
19次／分，BP
110／70mmHg。
晚孕體態，神智清楚，查體合作；身高160cm，體重73kg；全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性可；雙肺呼吸音清晰，呼吸正常，雙肺底未聞干濕啰音；心率92次／分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無浮腫。
產科檢查；宮高35cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測量各徑線在正常值范圍。
2．體格檢查分析
(1)
查體特點：胎兒心率136次／分，宮高35cm，腹圍103cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)
無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。
輔助檢查
1．結果：
(1)
OGTT示：空腹血糖為4.90mmol/l、服糖后1小時血糖為11.95mmol/l、2小時后血糖為10.44mmol/l、3小時后血糖為7.40mmol/l。
(2)
NST：8-9分，反應型。
(3)
ECG：竇性心動過速。
(4)
眼底檢查：無明顯異常。
(5)
B超：宮內孕單活胎，（胎兒雙頂徑9.3cm，胎兒股骨長7.6cm羊水指數23.2cm）胎盤II度。
(6)
血常規：WBC
8.7×109／L、N
78％，Hb
110g／L，PLT
187×109／L。
2．輔助檢查分析：
結合OGTT可明確診斷。
診斷和鑒別診斷
1．診斷：
(1)
GlP0宮內孕38周，LOA
(2)
妊娠期糖尿病
2．診斷依據：
孕前無糖尿病史，其母患糖尿病；停經25周時血糖升高，囑飲食控制，現血糖控制可，無自覺癥狀。
3．鑒別診斷：
(1)
饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導致機體脂肪分解，產生大量酮體，導致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現脫水、酸中毒的臨床表現。
(2)
糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已經出現微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導致胎盤循環障礙，發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內的危險性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據妊娠前的病史、妊娠經過及體格檢查進行診斷和鑒別診斷。
治療
1．治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
2．治療方案：
(1)
大量補液，糾正低血容量。
(2)
小劑量胰島素靜脈點滴。
(3)
糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
(4)
孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。
(5)
孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。
先兆流產（2011.07）
病史
1．病史摘要：
患者黃仁韓，女，26歲，主訴：停經11+3周，陰道出血半天。
系第1胎未產，平素月經規則停經37天自測尿妊娠試驗陽性，停經后無惡心、嘔吐等早孕反應。入院前半天無誘因出現陰道出血，量少，色暗紅，無含血塊，無腹痛、陰道排除肉樣組織及水泡樣組織，無鼻衄、牙齦出血等，自述于本院門診查B超示“早孕（未見單）”。平時身體健康，無婦科疾病史，月經規則，5-6／30天；，末次月經2011.04.03，量、色與既往月經相似。25歲結婚，愛人體健，0—0—0—0，未避孕。
2．病史分析：
（1）在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。
（2）停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血；當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。
（3）病史特點：①已婚女性，停經11+3周，陰道出血半天。②無腹痛，陰道流血無緩解，無肉樣組織及水泡樣組織排出，陰道持續流血無緩解。③平素月經正常，規則，未避孕半年。
體格檢查
1．體格檢查結果：
T
36.8℃，P
84次／分，R18次／分，Bp
90／62mmHg。
一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常；腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無畸形．四肢關節正常；生理反射存在，病理反射末引出。
婦科檢查：外陰發育正常，未產式，陰道暢，見少許暗紅色血跡，未見異常分泌物，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿；宮頸光滑，宮口閉，無組織物堵塞，輕度著色，無舉痛；子宮前位，約孕2月余大，質軟，界清，表面光滑，無壓痛，活動可；附件區未觸及異常包塊，無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）體格檢查特點：陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。
（2）陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：WBC
34.5×109／L、N
70％，Hb
110g／L，PLT
250×109／L。
(2)
尿妊娠HCG試驗：陽性。
(3)
本院門診查B超示“早孕（未見單）”。
2．輔助檢查分析：
根據實驗室檢查結果確定妊娠，本院門診查B超示早孕（未見單）。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：先兆流產
2．診斷依據：
(1)
育齡期女性患者，已婚，未產。
(2)
主訴：停經11+3周，陰道出血半天。
(3)
病史特點：停經11+3周，于半天前有少量陰道流血，無腹痛，陰道持續流血無緩解，無組織塊排出。
(4)
體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕3個月大小，與停經月份相符；宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。
(5)
尿妊娠試驗陽性，B超示早孕（未見單），依此可確診早孕。
3．鑒別診斷：
(1)
異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性
與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。
(2)
功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。
治療
1．治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。
2．治療方案：
(1)
臥床休息，禁止性生活。
(2)
保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。
(3)
藥物治療：如維生素E
口服，黃體酮肌注；HCG
肌注等。
(4)
定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產難免，定期行B超檢查，觀察到宮內液性暗區增大，胚囊呈液滴狀形態垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術后5天陰道流血停止。
妊娠期糖尿病（2011.08）
病史
1．病史摘要：
張美金，女，26歲，住院號419298。主訴：停經37+1周，發現“血糖高”2月余。
系第2胎未產，末次月經：2010.11.11，預產期：2011.08.18,孕期于我院產前檢查10次，未發現明顯異常，入院前2月余于我院門診“糖篩查”試驗，即口服50g糖后1小時測血糖：10.8mmol/L，無明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗”：空腹、餐后1小時、2小時、3小時，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考慮“妊娠期糖尿病”，予飲食控制及定期監測血糖，入院前1天門診查NST示胎動頻繁，吸氧后復查NST示胎動頻繁，并見變異性減速，建議住院治療，遂擬“1.G2P0孕37+1周LOA待產2.妊娠期糖尿病3.胎兒宮內窘迫待排”收住產科。
2．病史分析：
(1)
關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。
(2)
體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特點；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，未行進一步診治。③孕晚期逐漸出現糖尿病的典型癥狀，未得到恰當處理，逐漸出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動減少。
體格檢查
1．結果：
T
36.8℃
P
80次/分
R
20次/分
BP
110/84mmHg
神清，心肺未見明顯異常，腹隆起，軟，無壓痛，腸鳴音4次/分。產科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預計胎兒體重3811g，胎兒評分3分。骨盆外測量各經線值正常，骨盆評分5分。外陰：發育正常，無水腫、靜脈曲張。肛查：宮口未開，S-3，胎膜未破。產科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測量各徑線在正常值范圍。
2．體格檢查分析
(1)
查體特點：胎兒心率134次／分，宮高103cm，腹圍37cm，預計胎兒體重3811g，胎兒較大，考慮“巨大兒”可能。
(2)
無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。
輔助檢查
1．結果：
2011.05.02于我院門診“糖篩查”試驗，即口服50g糖后1小時測血糖：10.8mmol/L，無明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗”：空腹、餐后1小時、2小時、3小時，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。
2．輔助檢查分析：OGTT試驗陽性，得出“妊娠期糖尿病”診斷。入院前1天門診查NST示胎動頻繁，吸氧后復查NST示胎動頻繁，并見變異性減速，考慮“胎兒宮內窘迫”可能。
診斷和鑒別診斷
1．診斷：（1）.G2P0孕37+1周LOA待產（2）.妊娠期糖尿病（3）.胎兒宮內窘迫待排。
2．診斷依據：1、停經37+1周，發現“血糖高”2月余。2、產科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預計胎兒體重3811g，胎兒評分3分。骨盆外測量各經線值正常，外陰發育正常。肛查：宮口未開，S-3，胎膜未破。3.OGTT陽性。
3．鑒別診斷：（1）、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史，與患者不符，故可排除。（2）、死胎：無胎動及胎心為特點、B超可鑒別。(3)、臀位、橫位妊娠：可捫及胎頭位于上腹部或側腹部，B超可鑒別。
治療
治療原則：（孕期治療）：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。分娩方式：本病本身不是剖宮產指征，有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指征者，應行剖宮產。分娩時機：原則應盡量推遲終止妊娠時間，血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內情況良好，應等待至38-39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、FGR等及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即終止妊娠。
本患者已孕足月，應注意休息、鎮靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，必要時使用胰島素。加強胎兒監護。若胎兒宮內情況良好，可等待至38-39周終止妊娠，因胎兒偏大，可考慮剖宮產終止妊娠。
子宮肌瘤（2011.09）
病史
1．病史摘要：
任麗平，女，33歲。主訴：發現子宮占位3年，經量增多1年。
平素月經規則6-7/30，量中，無痛經。入院前3年于外院體檢查B超示：“子宮占位（直徑約3cm），考慮肌瘤可能”，無伴月經紊亂、痛經、發熱、頭暈，無腹痛、腹瀉、便秘、納差、消瘦等，無服藥治療，隨訪B超發現子宮占位體積漸增大。入院前1年始出現經量增多，約為原來的1倍，伴有血塊，色暗紅。經期延長至9-10天，月經周期無改變，經期第1日起有下腹間歇性悶
痛不適，約持續2-3天后可自行緩解，無陣發性加劇及向他處轉移放射。無伴面色蒼白、頭暈、暈厥、白帶增多、陰道異常排液，無接觸性陰道出血，無鼻衄、牙齦出血、便血、血尿等全身他處出血，無腹瀉、排便困難、納差、消瘦等。未重視診療。入院前5個月余曾求診外院，復查B超示：子宮體低回聲團（大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm），考慮：肌瘤可能。雙側附件未見明顯異常。自服中藥治療，癥狀無明顯改善。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史；否認藥物、食物過敏史；否認外傷及手術史。月經：15歲初潮，周期5/30天，量中等，無痛經，白帶正常；生育：1-0-0-1。家族史無特殊情況。
2．病史分析
(1)
在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。
(3)
病史特點：①1年來月經周期雖然正常，但經期延長至9-10天。②月經逐漸增多至原來的1倍。可見該患者月經經期延長，且經量增多的特點。
體格檢查
1．結果：
T
37.2℃，P
90次／分，R
20次／分，BP
ll0／80mmHg。
一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常；腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。
婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味；宮頸正常大小、質地中等、光滑；宮體前位、增大如孕2月余大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛；兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。
（2）體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕2月余大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：RBC
2.9×109／L，Hb
54g／L，WBC
4.3×109／L，PLT
l89×109／L。
(2)
B超：2010、4、22九五醫院B超示：子宮體低回聲團（大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm），考慮肌瘤可能，雙側附件未見明顯異常。宮內節育器居中。
(3)
肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。
2．輔助檢查分析：
患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：
(1)
多發性子宮肌瘤
(2)
繼發性貧血
2．診斷依據：
(1)
患者40歲，已婚已育女性。
(2)
主訴發現子宮占位3年，經量增多1年。
(3)
病史特點：月經量多1年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。
(4)
體格檢查特點；子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。
(5)
血常規；血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。
(6)
B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。
3．鑒別診斷：
(1)
妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。
(2)
子宮腺肌病：有繼發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。
(3)
功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。
(4)
子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。
治療
治療原則：糾正貧血，手術治療。
胎兒宮內窘迫（2011.10）
病史
1．病史摘要：
陳芳，19歲。主訴：停經40+5周，自覺胎動減弱2天。
患者入院前2天無明顯誘因出現胎動減少，無腹痛及陰道出血，外院檢查未發現異常，孕婦自12周始在外院行產前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發現異常。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無吸煙及被動吸煙史，家族中無遺傳性疾病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
2．病史分析：
(1)
胎動減少是患者的一個不確切的主觀指標，應囑咐患者記錄胎動次數。
(2)
應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。
(3)
病史特點：①無明顯誘因出現胎動減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
體格檢查
1．結果：
T
37.2℃，P
80次／分，R
20次／分，BPl20／80mmHg。
孕婦身高1.56m，體重66kg；腹圍94cm，宮高34cm，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭、定，預計胎兒體重3446g，胎兒評分2分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分，外陰發育正常，無水腫、靜脈曲張，肛查：宮口開1cm，先露頭，S-3，胎膜未破。
2．體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心140次／分，宮高34cm，腹圍94cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)
無明顯陽性體征。
輔助檢查
1．結果：
(1)
B超檢查發現胎盤后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見胎盤早剝跡象。
(2)
胎心監護：胎心率140次／分，監測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。
2．輔助檢查分析：
本患者胎心監護為無反應型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎動不良首選胎心監護，胎心監護異常可診斷為胎兒宮內窘迫。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)
GlP0，宮內孕40+5周頭位
(2)胎兒宮內窘迫
2．診斷依據：
(1)胎動明顯減少，表示胎兒危險。
(2)胎心監護NST無反應型。
3．鑒別診斷：
需與胎兒心動過緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動及胎心率反應正常。本病例胎動明顯減少，胎心監護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。
治療
1．治療原則：尋找胎兒宮內窘迫的原因，祛除病因，密切監測胎兒情況，及時終止妊娠。
2．治療方案：
(1)
給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。
(2)
一般治療：左側臥位，間斷吸氧．
(3)
經吸氧、左側臥位及改善胎盤血運后如胎心率無改善，胎動不恢復，應及時終止妊娠。
宮頸機能不全（2011.12）
病史
1．病史摘要：
患者，陳鳳寶，女，25歲，主訴“停經16周，陰道少許出血1天”。
患者末次月經2010.6.26，停經35天出現早孕反應，停經40天自測尿妊娠試驗陽性。入院前1天無明顯誘因出現下腹輕微悶痛，可忍受,伴少許陰道出血，無下腹痛及肉樣組織物排出，無鼻衄、牙齦出血等全身它處出血。0-0-3-0。第一胎孕6個月出現陰道出血流產，第二胎孕4個月陰道出血流產。第三胎孕5個月陰道出血流產，均無明顯腹痛。末次流產2009-4-20，未避孕。
2．病史分析：
(1)
患者已有3次自然流產病史，此次妊娠再次于孕4個月出現陰道出血的流產先兆。
(2)
應詳細詢問既往流產病史、癥狀發生的時間順序，如出血、疼痛、破膜及宮頸擴張，每次流產的詳細時間順序及孕周。了解病因，如：孕期有無有害物質及射線接觸史。有無子宮畸形、孕期感染、甲低、抗心磷脂抗體陽性。
體格檢查
1．結果：
T
37.2℃，P
80次／分，R
20次／分，BPl20／80mmHg。
神清，心肺未見明顯異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛。婦檢：外陰正常，內見少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無舉痛，宮口閉，未見肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個月大，質軟，表面光滑，無壓痛，活動好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。
2．體格檢查分析：
(1)
除陰道少許出血外無明顯陽性體征。
輔助檢查
1．結果：2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活（BPD28mm）。2.胎盤0度。
2．輔助檢查分析：B超提示：胎兒存活。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：（1）.晚期先兆流產（2）.習慣性流產（3）.宮頸機能不全（4）.慢性宮頸炎。
2．診斷依據：（1）停經16周，陰道少許出血1天，（2）婦檢：外陰正常，內見少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無舉痛，宮口閉，未見肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個月大，質軟，表面光滑，無壓痛，活動好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。（3）2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活（BPD28mm）。2.胎盤0度。
3、分析：宮頸機能不全在臨床上，表現中期妊娠無明顯腹痛及陰道出血，宮頸擴張，羊膜囊鼓出、破裂，至胎兒娩出。超聲有一定價值，20-24周頸管長度<2cm，頸管內口>1.5cm,。非孕時7號擴頸器無主力通過。
4．鑒別診斷：難免流產：腹痛劇烈、陰道出血多。婦檢見宮口開大大于2cm。若B超提示：無胎心。則考慮“稽留流產”，可鑒別。
治療
宮頸機能不全還象一個難解的迷。在臨床實踐中，尚缺乏事實與理解，這一空白被淺薄的判斷和爭論所替代。宮頸機能不全這一領域還是一片真空，診斷方法可重復性較差，治療多是基于準隨機的、小樣本、臨床表現復雜的研究。歷史上，宮頸機能不全的識別有確定的家系，同時也通常是被過度診斷的。子宮口太松以至于不能有力的收縮來保存自己的胚胎；主要是由于流產、艱難的流產或生產，子宮的纖維相互斷裂，子宮的內口過度松弛。常用的廣為接受的定義包括無痛性宮頸擴張隨后發生胎膜早破，導致中期流產或早早產。孕16周經陰道超聲提示宮頸內口擴張（1）由于宮頸無力宮頸全長擴張（2），胎頭位于其上（3）。縫合前窺具檢查顯示胎膜膨出（4）。最終患者在妊娠26周分娩，胎兒存活。在非孕期，9號Hegar括宮棒可以無阻力的通過宮頸作為診斷的替代方法。最初無痛性的、進展性的宮頸擴張，不采取干預治療早產在臨床上。
經陰宮頸環扎術手術主要步驟上推膀胱,盡量靠近宮頸內口縫合。亦不要求膀胱反折,McDonald環扎術方法（a）荷包縫合宮頸，不分離陰道粘膜。（b）在前方打結。一小部分患者不適合經陰道操作。需經腹宮頸環扎術，通常在孕9至13周進行。手術主要步驟在中線處橫行打開膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平(通常不需要打開)。手指確認子宮血管和峽部。雙邊2-gauge尼龍線（Ethicon，UK）穿40-mm圓針。手指抓住峽部來穩定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血管縫合重新穿針，在對側從后向前重復縫合。將線結打在前面，覆蓋以疏松的腹膜并關腹。隨診包括妊娠20周時胎兒畸形篩查和胎兒生長監測。有合并癥者繼續進行輔助治療，如合并有抗心磷脂綜合癥（APS）者給與低分子肝素和小劑量阿斯匹林；林可霉素霜治療細菌性陰道病。妊娠進展到超過可存活期后行剖宮產分娩；如果患者還想要下一胎則保留縫線。
經過分析與咨詢后，接受經腹宮頸環扎術的婦女包括：有前次經陰道宮頸環扎失敗史、或宮頸病損嚴重無法施行經陰道環扎的、診斷為宮頸無力的婦女。術前咨詢包括仔細的分析前次失敗的原因、既往手術史帶來的并發癥，如經典的剖宮產，宮頸沙漏狀收縮及鄰近大血管、腸管和膀胱損傷，需要兩次大的手術。所有這些因素均應該告知患者，使其在認知前獲得全部的相關信息，并懂得經腹宮頸環扎可以被看作是最要的辦法。
程序
經腹宮頸環扎術通常在孕9至13周進行。
在中線處橫行打開膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平，通常不需要打開。手指確認子宮血管和峽部。
雙邊2-gauge尼龍線（Ethicon，UK）穿40-mm圓針。手指抓住峽部來穩定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血
孕期和孕前行經腹宮頸環扎術的差異。在非孕狀態下，可以對組織有更多的操作和更換的路徑。消減該優勢的是，有在孕10周前早期流產的可能，且自發性早產可發生縫合線將妊娠的宮頸撕裂。此外，在最常見的血栓形成傾向APS中，胎兒丟失率增高，吸宮可能對于孕前經腹的環扎產生威脅。在非孕狀態下子宮的血管不容易識別，更加難以確認其未被縫合。另外，宮頸的組織不夠軟，圓針難以由宮頸組織通過。在拆除縫線時行急診經典的剖宮產術，隨后到達下段的入路很差。
早產（2012.01）
病史
1．病史摘要：
孕婦，徐麗琴，主訴：停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。
此系第3胎已產，平素月經規則，末次月經2011.5.8，預產期2012.2.15，孕早期順利，孕18周始胎動至今，每12小時約30次，于外院及我院行產前檢查4次，發現“剖宮產史”，余無明顯異常。入院前1小時無明顯誘因出現陰道出血，量少于平時月經量，色紅，無血塊，伴下腹悶痛，無陣發性加劇，無放射至他處，無伴陰道流水、胎動減弱，急診我院，擬“G3P1孕33＋5周先兆早產”收住產科。2008年因”頭盆不稱”于外院行剖宮產術。
2．病史分析：
(1)
陰道出血及下腹不規則悶痛為早產的先兆癥狀。
(2)
應詳細詢問有無腹痛持續及間歇時間，陰道出血量，有無陰道流水、發熱等，有無腹部外傷、性交及既往陰道出血史。
(3)
病史特點：1、生育期婦女
2、停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。
3、產檢可捫及不規則宮縮，弱，肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進胎肺成熟、安寶安胎等處理；查NST：反應型。經安寶保胎后，目前患者情況尚穩定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。
體格檢查
1．結果：
T
37.2℃，P
80次／分，R
20次／分，BPl20／80mmHg。
孕婦身高1.60m，體重66kg；神志清楚，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，下腹可見一長約10cm橫行陳舊性手術疤痕，偶可捫及不規則宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，FHR140次/分，預計胎兒體重2.270kg,骨盆外測量各進徑線均正常；肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
2．體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心140次／分，宮高28cm，腹圍90cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)余無明顯陽性體征。
輔助檢查
1．結果：
(1)
B超：宮內單胎頭位存活，胎盤位于前壁近宮底部。
(2)
胎心監護：胎心率基線130次／分，胎動反應好。
2．輔助檢查分析：
本患者胎心監護為反應型，B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎盤位置正常。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)
1.G3P1孕33＋5周LOA先兆早產（2）.疤痕子宮。
2．診斷依據：
(1)
停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。
(2)
既往剖宮產病史，（3）查體：下腹可見一長約10cm橫行陳舊性手術疤痕，偶可捫及不規則宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，FHR140次/分，預計胎兒體重2.270kg,骨盆外測量各進徑線均正常；肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
3．鑒別診斷：早產臨產：停經大于28周，小于37周，出現規則宮縮及陰道出血，檢查發現宮口開大大于2cm。可鑒別。
治療
(一)治療原則：
胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破---盡可能抑制宮縮，維持妊娠（保胎）
胎膜已破，早產不可避免----設法提高早產兒的存活率
(二)處理：治療措施
1.臥床休息
2.抑制宮縮:
1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時口服2.4-4.8mg，直到宮縮抑制時停藥。
2）硫酸鎂：用藥方法：硫酸鎂可采用肌內注射或靜脈給藥。首次用硫酸鎂16-20ml加25%GS20
ml緩慢靜脈注射（10min↑）,繼以60ml靜脈滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。
注意事項：膝反射必須存在、呼吸每分鐘不少于16次、尿量每24小時不少于600ml、3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀釋為0.3mg/ml靜滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h內滴完，待宮縮抑制后至少持續滴注12小時，再改為口服10mg，每日4次。
4）硝本地平：鈣離子通道拮抗劑,擴張冠脈及全身小動脈。口服劑量為10mg，qid，24小時量不超過60mg。
5）消炎痛：開始25mg，每8小時口服1次，24小時后改為每6小時一次，使用周期要小于1周，因對胎兒腎功可能有一定影響，故目前少用。
3.控制感染
4.促胎肺成熟，預防新生兒RDS：地塞米松
5.分娩的處理：
(三)早產兒的處理：患兒出生后若有必要予行新生兒搶救，如深部吸痰、加壓給氧，氣管插管、胸外心臟按壓等搶救措施，并注意保暖且必要時轉兒科ICU加強護理及治療。
胎膜早破（2012.02）
病史
1．病史摘要：
孕婦，朱素花，主訴：停經33＋5周,陰道流水2小時。
此系第1胎未產，平素月經規則，末次月經2011.6.8，預產期2012.3.15，孕早期無患病服藥史及毒物及放射性物質接觸史。停經后無明顯早孕反應。孕18周始覺胎動，約30次/12小時，持續至今，后下腹漸隆起。于本院行產前檢查3次，未見明顯異常（未見單）。孕中晚期無雙下肢浮腫、頭痛、眼花、雙下肢浮腫等。入院前2小時無明顯誘因出現陰道流水，量約50ml，色清，無腹痛、陰道流血、自覺胎動頻繁或減弱，無外陰脫出索條狀物質等，求診本院。素健，0－0－0－0。
2．病史分析：
(1)孕周不足37周。陰道流水2小時，但無伴規則腹痛，為早產的先兆癥狀。
(2)
應詳細詢問有無腹痛持續及間歇時間，陰道流水量及顏色，有無伴發熱、陰道出血等，有無腹部外傷、性交及陰道炎病史。
(3)
病史特點：1、生育期婦女
2、停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。
3、產檢可捫及不規則宮縮，弱，肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進胎肺成熟、安寶安胎等處理；查NST：反應型。經安寶保胎后，目前患者情況尚穩定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。
（4）分析：胎膜早破癥狀表現為：1．不能控制的陰道流液
孕婦突感較多液體自陰道流出，不能控制。流液多少與破口大小及位置有關，有時在流液中可見到白色胎脂塊，有助于診斷。
2．肛診或陰道檢查
觸不到前羊水囊，上推先露時流液增多。
3．陰道流液酸堿度測定
陰道分泌物pH值為4.5～5.5，尿液為5.5～6.5，羊水為7.0～7.5，用硝嗪試紙或石蕊試紙檢查流液的酸堿性，如pH值在7.0以上可能為羊水。
4．陰道流液涂片檢查
陰道流液干燥片染色檢查有羊齒植物葉狀結晶、胎兒皮膚脂肪細胞及毳毛可確定為羊水。
5．羊膜腔鏡檢查
可直視胎先露，看不到前羊膜囊。
體格檢查
1．結果：
T
37.0℃
P80次/分
R20次/分
BP110/70mmHg。
神清，心肺正常,腹隆起,肝脾肋下觸診不滿意,雙下肢無浮腫。產科情況:
腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，浮，預計胎兒體重3.014㎏，胎兒評分3分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分。外陰發育正常，無水腫、無靜脈曲張，肛查：宮口未開，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
2．體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心140次／分，宮高32cm，腹圍102cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)
肛查：宮口未開，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
輔助檢查
1．結果：
(1)
B超：2012.2、4我院B超示：1.單胎頭位存活2.胎盤II度。
(2)
胎心監護：胎心率基線130次／分，胎動反應好。
2．輔助檢查分析：
本患者胎心監護為反應型，B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎盤位置正常。陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)
G1P0孕33+5周LOA胎膜早破
2．診斷依據：
(1)
停經33＋5周,陰道流水2小時。
(2)查體：腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，浮，預計胎兒體重3.014㎏，胎兒評分3分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分。外陰發育正常，無水腫、無靜脈曲張，肛查：宮口未開，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
3．鑒別診斷：（1）.腹盆腔巨大腫物：無停經史，無胎動史，B超檢查亦可鑒別。（2）.死胎：無胎動及胎心為特點，B超可鑒別。（3）.尿失禁：查尿道口見尿液流出，胎膜未破者PH試紙未變色可鑒別。
4、分析：胎膜在臨產前破裂稱胎膜早破。其病因：
1．先露與骨盆銜接不良
如胎位異常、骨盆狹窄、頭盆不稱等。
2．胎膜本身病變
如胎膜炎、胎膜發育不良等，使胎膜彈性降低。
3．子宮頸內口松馳
使胎囊失去正常支持力。
4．羊膜腔內壓力過高
如雙胎、羊水過多等。
5．機械刺激
如性交，腹部受撞擊，突然增加腹壓，羊膜腔鏡檢查等。
治療
1．住院待產，密切觀察胎心。先露未銜接者，應絕對臥床休息，取側臥位或臀高位，防止臍帶脫垂。已臨產者不應阻止產程進展，破膜超過12小時者應給抗生素預防感染。
2．產科處理
（1）妊娠超過37周，多于破膜后短時間內自行發動分娩，無需干預。若破膜超過12小時無產兆者應引產，合并產科指征者行剖宮產。
（2）妊娠大于28周，不足37周無產兆亦無感染征象者，應保持外陰清潔，給予抗生素，爭取適當延長孕齡。
（3）妊娠28周以下，胎兒小，成活率低，為預防感染應盡快終止妊娠。
（4）胎膜早破合并感染，無論孕期長短，胎兒是否成熟均應及早終止妊娠。
預防：1．加強孕期保健，避免負重和外傷，妊娠晚期禁止性交，宮頸內口松弛者于妊娠14周左右行內口縫扎術。
2．加強產前檢查，及時糾正胎位異常。對臨產后仍有胎位異常及頭盆不稱者應臥床休息，取臀高位，盡量減少肛診檢查的次數。
3．積極治療慢性宮頸炎、陰道炎，以免影響胎膜發育。
子宮肌瘤（2012.03）
病史
1．病史摘要：
陳美英，女，40歲。主訴：月經量增多三年。
患者既往月經正常，周期30天左右，經期5-6天，無痛經，每次月經來潮用衛生巾十多片。近三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天，且月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產后半年上環，因月經增多已于1年前取環，取環后月經量無明顯減少。發病以來，食欲尚好，有尿頻、無尿痛，時感腰酸、無明顯腰痛，大便正常，無明顯消瘦。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史；否認藥物、食物過敏史；否認外傷及手術史。月經：14，5-6／30，量中等，輕度痛經，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無特殊情況。
2．病史分析
(1)
在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。
(3)
病史特點：①三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天。②月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見該患者月經經期延長，且經量增多的特點。
體格檢查
1．結果：
T
37.4℃，P
80次／分，R
20次／分，BP
ll0／80mmHg。
一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常；腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。
婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味；宮頸正常大小、質地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛；兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。
（2）體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：RBC
2.8×109／L，Hb
54g／L，WBC
4.3×109／L，PLT
l89×109／L。
(2)
B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見5cm×5cm×5cm的稍低回聲區，宮底漿膜下見4cm×3cm×3cm稍低回聲區，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則，雙附件未見異常。
(3)
肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。
2．輔助檢查分析：
患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：
(1)
多發性子宮肌瘤
(2)
繼發性貧血
2．診斷依據：
(1)
患者40歲，已婚已育女性。
(2)
主訴月經量多三年。
(3)
病史特點：月經量多三年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。
(4)
體格檢查特點；子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。
(5)
血常規；血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。
(6)
B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。
3．鑒別診斷：
(1)
妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。
(2)
子宮腺肌病：有繼發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。
(3)
功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。
(4)
子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。
治療
治療原則：糾正貧血，手術治療。
輸卵管妊娠（2012.4）
病史
1．病史摘要：
李金玉，女，25歲。主訴：停經50天，腹痛2小時。
患者平時月經規則：3-4/30，末次月經為2012年2月9日，2012年4月8日上午l0時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。
既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認傳染病史和藥物過敏史。月經史：13歲初潮，月經周期3-4／30，量中等，無痛經，未避孕，2010年行人工流產1次。個人史、家族史無特殊。
2．病史分析：
(1)
本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產史，存在著異位妊娠發生的高危因素。患者以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。
(2)
病史特點：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產史。②停經50天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
體格檢查
1．結果：
T
37.3℃，P
104次／分，R
24次／分，BP
80／50rmnHg。
發育正常，營養中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無黃染；全身體表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官無異常，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺未發現異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經系統檢查正常。
婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質地軟，有漂浮感；附件：左附件區似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區壓痛，以左側為著。
2．體格檢查分析：
查體特點：①血壓下降，脈搏細速，有休克的表現。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質軟，有漂浮感；左附件區似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：Hb
65g／L，WBC
9×109／L，PLT
230×109／L。
(2)
尿HCG；陽性。
(3)
B超：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
(4)
心電圖：竇性心動過速，正常心電圖。
(5)
肝、腎功能及出、凝血檢查正常。
2．輔助檢查分析：
血常規提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結果提示腹腔內出血；尿HCG陽性，宮外孕的可能性較大。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：
(1)
異位妊娠
(左輸卵管妊娠破裂)
(2)
失血性休克
2．診斷依據：
(1)
25歲已婚育齡婦女。
(2)
主訴：停經50天，腹痛2小時。
(3)
病史特點：有盆腔炎、人工流產手術史、入院前2小時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。
(4)
體格檢查特點：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。
(5)
實驗室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽性。
(6)
B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
3．鑒別診斷：
(1)
妊娠流產；有停經史，尿HCG陽性，可有下腹陣發性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無急腹癥的表現；婦科檢查宮口擴張，有時可見妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產術”中未見到絨毛，刮出組織送病理檢查見子宮內膜A-S反應，則更有利于排除流產的診斷。
(2)
黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經中期或后半期出現，一般不伴有停經史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術中卵巢的病理檢查可以明確診斷。
(3)
卵巢腫瘤蒂扭轉：無停經史，無陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現一側下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時可捫及包塊；婦科檢查兩側附件區可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發現盆腔包塊；尿妊娠試驗陰性。
(4)
卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無停經史，無陰道流血，尿妊娠試驗陰性。
．
(5)
急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經史及妊娠征象，常表現為發熱、轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發現麥氏點壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規提示白細胞、中性粒細胞升高；婦科檢查無陽性體征，尿妊娠試驗陰性，B超子宮雙附件無明顯異常。
治療
1．治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準備手術治療。
2．治療方案：在擴容和糾正休克的同時，立即在全麻下行剖腹探查術。術后繼續補液、抗生素預防感染。
先兆流產（2012.05）
病史
1．病史摘要：
林曉楠，女，30歲。主訴：停經45天，少量陰道流血2天。
患者停經45天，于2天前有少量陰道流血，無腹痛，未引起重視，2天來陰道流血無緩解，但量亦未增多，無組織塊排出，來院就診。發病以來，精神好，食欲佳，兩便無異常。平時身體健康，無婦科疾病史，月經規則，5／30天；末次月經：2011-03-25（45天前），量如平素，28歲結婚，愛人體健，0—0—1—0，結婚后2月有一次早孕人工流產史。未避孕半年。
2．病史分析：
（1）在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。
（2）停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血；當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。
（3）病史特點：①已婚女性，停經45天，陰道流血。②無腹痛，一天來陰道流血無緩解，無組織排出，量無增多。③平素月經正常，規則，未避孕半年。
體格檢查
1．結果：
T
37.0℃，P
84次／分，R18次／分，Bp
ll0／70mmHg。
一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常；腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無畸形．四肢關節正常；生理反射存在，病理反射末引出。
婦科檢查：外陰發育正常，未產式，陰道暢，見少許暗紅色積血；宮頸光滑，宮口閉無組織物堵塞，輕度著色，無舉痛；子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小；附件區未觸及異常包塊，無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）體格檢查特點：陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。
（2）陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：WBC
4.5×109／L、N
70％，Hb
110g／L，PLT
250×109／L。
(2)
尿妊娠HCG試驗：陽性。
(3)
B超：宮腔內見孕囊，如孕44天，見胚芽，見胎心；孕囊周圍見小的液性暗區，附件無異常發現。
2．輔助檢查分析：
根據實驗室檢查結果確定妊娠，盆腔B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：先兆流產
2．診斷依據：
(1)
育齡期女性患者，已婚，未產。
(2)
主訴：停經45天，少量陰道流血2天。
(3)
病史特點：停經45天，于2天前有少量陰道流血，無腹痛，一天來陰道持續流血無緩解，無組織塊排出。
(4)
體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經月份相符；宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。
(5)
尿妊娠試驗陽性，B超提示宮內妊娠，依此可確診早孕。孕囊周圍少量暗區提示底蛻膜出血征象，見胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產。
3．鑒別診斷：
(1)
異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性
與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。
(2)
功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。
治療
1．治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。
2．治療方案：
(1)
臥床休息，禁止性生活。
(2)
保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。
(3)
藥物治療：如維生素E
口服，黃體酮肌注；HCG
肌注等。
(4)
定期隨訪，治療1周后陰道流血停止，囑繼續隨訪，定期產檢。
絨
癌（2012.07）
病史
1．病史摘要：
林瑞妹，女，26歲。主訴：不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。
患者近一個月來出現不規則陰道流血，有時伴下腹隱痛，無放射痛，無發熱，末次月經為45天前，月經量和行經天數均正常；同時伴咳嗽，痰中帶血，無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發病以來食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重無明顯變化。患者既往月經規則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經45天早孕人工流產一次；否認其他疾病和傳染病史，無手術外傷史和藥物過敏史；家族史無特殊。
2．病史分析：
(1)
患者既往月經正常，末次月經為45天前；近1月有不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產一次。育齡婦女出現異常陰道流血，首先應排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養細胞腫瘤的可能。
(2)
體格檢查及輔助檢查：應有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關；還需行B超檢查，證實是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。
(3)
病史特點：①不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經45天早孕人工流產一次。
體格檢查
1．結果：
T
37.2℃，P
68次／分，R18次／分，Bp
110／70mmHg。
一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。
婦科檢查：外陰發育良好，陰道壁黏膜光滑，未見異常結節及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側附件區無明顯異常．
2．體格檢查分析：
查體特點為：①子宮如孕4月大小，質軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結節及新生物。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：WBC
8.6×l09／L、N
67％，Hb
l09g／L，PLT
l67×109／L。
(2)
尿HCG：(+)。
(3)
血HCG：>32
000
IU／L。
(4)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(5)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區無明顯異常。
(6)
腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常．
(7)
磁共振檢查：腦部無明顯異常。
2．輔助檢查分析：
血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉移。HCG測定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進一步判斷有無機體其他器官的轉移病灶。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：絨癌（III
11期）
2．診斷依據：
(1)
主訴不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。
(2)
血HCG：>32
000
IU／L。
(3)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(4)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區無明顯異常。
3．鑒別診斷：
(1)
侵蝕性葡萄胎：繼發于良性葡萄胎者，多發生于良性葡萄胎排出后半年以內，肉眼觀可見子宮肌層內有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見絨毛結構，滋養細胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數繼發于正常或不正常的妊娠之后，或繼發于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點為增生的滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠處組織器官的轉移，鏡下觀典型的病變為增生與分化不良的滋養細胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見到絨毛結構。
(2)
胎盤部位滋養細胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤，多數呈良性臨床經過，一般不發生轉移，預后良好；可繼發于足月產、流產和葡萄胎；鏡下見腫瘤主要由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構；臨床表現為停經后不規則陰道流血及月經過多，血HCG常為陰性或輕度升高。
治療
治療原則：化療為主，手術和放療為輔。
妊娠期高血壓疾病（2012.07）
病史
1．病史摘要：
蘇美娟，女性，24歲。主訴：停經40周，發現血壓升高一周，加重一天。
患者為第一次妊娠，現停經38+4周，平素月經規則、4~5／35天，末次月經2011年10月01日，預產期2012年07月08日，停經40天始出現早孕反應及尿HCG(+)，停經4個月余始覺胎動、至今良好，停經期間無有害物質接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。停經12周始建圍生期保健卡進行產前檢查，共檢查6次未發現其他異常。l月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，當時產前檢查血壓為135／80rnmHg，尿常規檢查正常，未用藥。入院前1周檢查發現血壓升高：145/90mmHg，尿常規正常，囑注意休息。入院前一天患者覺頭昏不適，無眼花、惡心嘔吐，無胸悶心慌，在外院就診，測血壓為160／110mmHg，急診轉入本院。患者現無胸悶心慌、氣喘等不適，無腹痛、無臨產征兆。
既往史：既往體健，否認“肝炎、結核、癲癇”等病史。否認藥物過敏史．否認手術外傷史。婚育史：23歲結婚，愛人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。
2．病史分析：
（1）患者為妊娠晚期婦女，初產婦，血壓升高伴下肢水腫均出現于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發病特點；而患者既往體健，無原發性高血壓病及腎臟病史，因此應考慮血壓升高系妊娠引起。
（2）病史特點：①停經40周，發現血壓升高一周，加重一天。②產前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適，測血壓為160／110mmHg。④既往體健。
體格檢查
1．結果：
T
37℃，P
90次／分，R
20次／分，BPl60／110mmHg。
一般情況可，發育正常，營養良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無黃染；甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，兩側乳房豐滿；心肺檢查未發現異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動正常，下肢浮腫(++)；外陰無瘢痕潰瘍，無靜脈曲張，肛門無痔瘡。
專科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長約2cm，質中，居后，宮口未開；骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm。
2．體格檢查分析：
（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無宮縮，胎膜未破，宮口未開符合待產情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。
（2）陽性體征：主要表現為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無宮縮，胎膜未破，宮口未開。符合妊娠期高血壓疾病的體征。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：WBC
7.4×109／L，Hb
133g／L、HCT
37.1％，PLT
170×109／L。
(2)
血PT、KPTT均正常。
(3)
血電解質：K+
4.62μmol／L、Na
+137.9μmol／L、C1
-106.5mmol／L。
(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。
(5)胎心監護NST：反應良好，評l0分。
(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.2cm；胎心140次／分；胎盤II+級，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(AFI)111mm，臍血流(S／D)2.2。
(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。
(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血。
(9)尿常規：蛋白(++)，其余無異常。
(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。
2．輔助檢查分析
（1）患者NST反應良好，說明胎兒目前宮內情況尚好，各項血液檢查報告和ECG無異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。
（2）B超提示胎兒已成熟。
（3）眼底檢查提示視網膜小動脈痙攣，反映高血壓的嚴重程度。
（4）尿蛋白的多少也標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴重，已達到子癇前期重度的標準。
（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤功能狀況，患者的結果為15，提示胎盤功能狀況并非十分良好，胎兒宮內的生存環境不是非常有利。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)
第一胎零產妊娠38+4周待產，LOA
(2)
子癇前期：重度
2．診斷依據：
(1)
24歲已婚女性，第一次妊娠。
(2)
主訴：停經40周，發現血壓升高一周，加重一天。
(3)
病史特點：患者為24歲已婚初產婦，現停經40周，發現血壓升高一周，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。
(4)
體格檢查特點：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。
(5)
輔助檢查：尿常規：尿蛋白(++)。
(6)
特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。
3．鑒別診斷：
(1)
原發性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發現血壓升高。
(2)
慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結合該患者病史，既往體健無腎炎病史，蛋白尿出現于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現。
治療
1．治療原則：
鎮靜，解痙，降壓，適時終止妊娠。
2．治療方案：
(1)
監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。
(2)
在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時予以硝苯地平口服。
(3)
患者入院24小時血壓波動于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產道無明顯異常；宮頸管長約2cm，質中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤Ⅱ+級，尿E／c值15已達警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內不能從陰道分娩，擬手術終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產術前準備。
先兆流產（2012.08）
病史
1．病史摘要：
林必金，性別：女，年齡：22歲，主訴：停經88天，反復陰道出血1個月，腹痛3小時。
平素月經規則，5-6/30，末次月經2012.05.21，入院前1個月起出現陰道少量暗紅色出血，無血塊，無伴發熱、腹痛、陰道肉樣組織物排出等，求診外院，予保胎治療（具體不詳），癥狀反復。入院前3小時出現下腹不規則悶痛，可自然緩解，無陣發性加劇及向他處轉移、放射。伴陰道少許暗紅色出血，無陰道肉樣組織物排出，無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等。求診我院查B超示：1.單胎存活，2.胎盤0-Ⅰ度，3、胎盤前置狀態(邊緣性)。門診擬“早期先兆流產”收住院。PE:BP：121/75mmHg，神清，心肺未見異常，腹平軟，未捫及包塊。無壓痛。婦科情況：外陰未見異常，陰道暢，見少量暗紅色血液，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。宮頸：光滑，著色，無肥大，無觸痛，宮口閉，宮頸口未見組織物堵塞。宮體前位，如孕2個半月余大小，質軟，表面光滑，邊界清楚，活動好，無壓痛。雙側附件區未捫及明顯腫物，無壓痛。
2．病史分析：
（1）在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。
（2）停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血；當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。
（3）病史特點：①已婚女性，停經88天，陰道流血。②無腹痛，反復陰道出血1個月，腹痛3小時，無肉樣組織物排出。③平素月經正常，規則。
體格檢查
1．結果：
T
37.0℃，P
84次／分，R18次／分，Bp
121/75mmHg。
一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常；腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無畸形．四肢關節正常；生理反射存在，病理反射末引出。
婦科檢查：外陰未見異常，陰道暢，見少量暗紅色血液，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。宮頸：光滑，著色，無肥大，無觸痛，宮口閉，宮頸口未見組織物堵塞。宮體前位，如孕2個半月余大小，質軟，表面光滑，邊界清楚，活動好，無壓痛。雙側附件區未捫及明顯腫物，無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）體格檢查特點：陰道暢，見少量暗紅色血液，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。子宮增大與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。
（2）陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。
輔助檢查
1．結果：
(1)2012、8、16B超：單胎存活，胎盤0-Ⅰ度，3、胎盤前置狀態(邊緣性)。
(2)
入院后查血常規(2012-08-16)、凝血功能無明顯異常。生化全套(2012-08-16)示：糖9.30mmol/L,余大致正常。
(3)
(2012-08-16)：人絨毛膜促性腺激素(稀釋)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。
2．輔助檢查分析：
根據實驗室檢查結果確定妊娠，盆腔B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：先兆流產
2．診斷依據：
(1)
育齡期女性患者，已婚，未產。
(2)
主訴：停經88天，反復陰道出血1個月，腹痛3小時。
（3）
病史特點：停經88天，入院前1個月起出現陰道少量暗紅色出血，無血塊，無伴發熱、腹痛、陰道肉樣組織物排出等，求診外院，予保胎治療（具體不詳），癥狀反復。入院前3小時出現下腹不規則悶痛，可自然緩解，無陣發性加劇及向他處轉移、放射。伴陰道少許暗紅色出血，無陰道肉樣組織物排出，無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等。
(4)
體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕88天，與停經月份相符；陰道暢，見少量暗紅色血液。宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。
(5)
人絨毛膜促性腺激素(稀釋)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。
3．鑒別診斷：
(1)
異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性
與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。
(2)
功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。
(3)
葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。
治療
1．治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。
2．治療方案：
(1)
臥床休息，禁止性生活。
(2)
保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。
(3)
藥物治療：入院后予靜滴硫酸鎂解痙、止血敏止血、黃體酮保胎、阿莫西林預防感染治療。因白帶檢出霉菌，予使用克霉唑陰道片塞陰治療。
(5)
經治療1周，陰道流血停止，腹痛緩解，辦理出院。囑門診隨訪，定期產檢。
早產（2012.09）
病史
1．病史摘要：
孕婦，吳梅芳，主訴：停經35+3周,陰道少許出血1小時余。
系第1胎未產，末次月經2010.10.18，EDC2011.07.25，孕早期無有害物質接觸史，停經2月起有輕微惡心、嘔吐等早孕反應，持續1個月余后自行緩解。孕4個月始出現胎動，約30次/12小時，之后下腹漸隆起，行產前檢查5次，發現大三陽病史，2月前發現頻發室性早搏，無特殊處理，未發現明顯異常。入院前14天無明顯誘因出現下腹悶痛，無陣發性加劇，無他處轉移，無伴陰道出血、陰道流水、胎動異常等，就診本院，擬“G1P0孕33+3周LOA先兆早產”收住院，給予“硫酸鎂解痙，地塞米松促胎肺成熟”等處理（詳見舊病歷號413324），予6.13要求出院。入院前1小時余無誘因出現陰道少許出血，色暗紅，僅粘褲底，無血塊，無腹痛、陰道流水、胎動異常等，就診本院，擬“1、G1P0孕35+3周LOA先兆早產”收住院。
2．病史分析：
(1)
陰道出血及下腹不規則悶痛為早產的先兆癥狀。
(2)
應詳細詢問有無腹痛持續及間歇時間，陰道出血量，有無陰道流水、發熱等，有無腹部外傷、性交及既往陰道出血史。
(3)
病史特點：1、生育期婦女
2、停經35+3周,陰道少許出血1小時余。
3、產檢未捫及宮縮，肛查：宮口未開，S-4，胎膜未破。
4、患方要求保胎治療，入院后予硫酸鎂解痙安胎及止血敏止血處理；查NST：反應型。經治療后，目前患者情況尚穩定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。
體格檢查
1．結果：
T
：36.8℃
P：80次/分
R：20次/分
BP：100/60mmHg
孕婦身高161cm
體重：56.5Kg；神志清楚，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，軟，未捫及宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高34cm，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，半定，預計胎兒體重3.060kg，胎兒評分2分。骨盆外測量各徑線正常，骨盆評分5分。外陰：發育正常，無水腫、靜脈曲張等。肛查：宮口未開，S-4，胎膜未破。
2．體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心140次／分，宮高34cm，腹圍90cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)余無明顯陽性體征。
輔助檢查
1．結果：床邊B超示：1、單胎頭位存活（BPD86mm，Fl65mm），2、胎盤II度早。
2．胎心監護：胎心率基線130次／分，胎動反應好。
2．輔助檢查分析：
本患者胎心監護為反應型，B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎盤位置正常。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
G1P0孕35+3周LOA先兆早產。
2．診斷依據：
(1)
停經35+3周,陰道少許出血1小時余。
(2)查體：腹隆起，軟，未捫及宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高34cm，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，半定，預計胎兒體重3.060kg，胎兒評分2分。骨盆外測量各徑線正常，骨盆評分5分。外陰：發育正常，無水腫、靜脈曲張等。肛查：宮口未開，S-4，胎膜未破。
（3）、床邊B超示：1、單胎頭位存活（BPD86mm，Fl65mm），2、胎盤II度早。
3．鑒別診斷：早產臨產：停經大于28周，小于37周，出現規則宮縮及陰道出血，檢查發現宮口開大大于2cm。可鑒別。
治療
(一)治療原則：
胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破---盡可能抑制宮縮，維持妊娠（保胎）
胎膜已破，早產不可避免----設法提高早產兒的存活率
(二)處理：治療措施
1.臥床休息
2.抑制宮縮:
1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時口服2.4-4.8mg，直到宮縮抑制時停藥。
2）硫酸鎂：用藥方法：硫酸鎂可采用肌內注射或靜脈給藥。首次用硫酸鎂16-20ml加25%GS20
ml緩慢靜脈注射（10min↑）,繼以60ml靜脈滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。
注意事項：膝反射必須存在、呼吸每分鐘不少于16次、尿量每24小時不少于600ml、3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀釋為0.3mg/ml靜滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h內滴完，待宮縮抑制后至少持續滴注12小時，再改為口服10mg，每日4次。
4）硝本地平：鈣離子通道拮抗劑,擴張冠脈及全身小動脈。口服劑量為10mg，qid，24小時量不超過60mg。
5）消炎痛：開始25mg，每8小時口服1次，24小時后改為每6小時一次，使用周期要小于1周，因對胎兒腎功可能有一定影響，故目前少用。
3.控制感染
4.促胎肺成熟，預防新生兒RDS：地塞米松
5.分娩的處理：
(三)早產兒的處理：患兒出生后若有必要予行新生兒搶救，如深部吸痰、加壓給氧，氣管插管、胸外心臟按壓等搶救措施，并注意保暖且必要時轉兒科ICU加強護理及治療。
胎兒宮內窘迫（2012.10）
病史
1．病史摘要：
王冰琴，26歲。主訴：停經35周，胎動減少2天。
患者入院前2天無明顯誘因出現胎動減少，無腹痛及陰道出血，外院檢查未發現異常，孕婦自12周始在外院行產前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發現異常。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無吸煙及被動吸煙史，家族中無遺傳性疾病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
2．病史分析：
(1)
胎動減少是患者的一個不確切的主觀指標，應囑咐患者記錄胎動次數。
(2)
應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。
(3)
病史特點：①無明顯誘因出現胎動減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
體格檢查
1．結果：
T
37.2℃，P
80次／分，R
20次／分，BPl20／80mmHg。
孕婦身高1.56m，體重66kg；宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次／分；頭先露，子宮張力無明顯增高，宮體無壓痛，陰道無流血、流水。
2．體格檢查分析：
(1)
查體特點：胎心120次／分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)
無明顯陽性體征。
輔助檢查
1．結果：
(1)
B超檢查發現胎盤后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見胎盤早剝跡象。
(2)
胎心監護：胎心率120次／分，監測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。
2．輔助檢查分析：
本患者胎心監護為無反應型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎動不良首選胎心監護，胎心監護異常可診斷為胎兒宮內窘迫。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)
GlP0，宮內孕35+4周頭位
(2)胎兒宮內窘迫
2．診斷依據：
(1)胎動明顯減少，表示胎兒危險。
(2)胎心監護NST無反應型。
3．鑒別診斷：
需與胎兒心動過緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動及胎心率反應正常。本病例胎動明顯減少，胎心監護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。
治療
1．治療原則：尋找胎兒宮內窘迫的原因，祛除病因，密切監測胎兒情況，及時終止妊娠。
2．治療方案：
(1)
給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。
(2)
一般治療：左側臥位，間斷吸氧．
(3)
經吸氧、左側臥位及改善胎盤血運后如胎心率無改善，胎動不恢復，應及時終止妊娠。
輸卵管妊娠（2012.11）
病史
1．病史摘要：
張晶晶，女，25歲。主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。
患者平時月經規則，末次月經為2012年9月20日，2012年11月7日因“停經47天、尿HCG陽性”，擬診為“早孕”在當地醫院行人工流產術，手術記錄不詳。2012年11月10日上午l0時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。
既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認傳染病史和藥物過敏史。月經史：13歲初潮，月經周期5／28天，量中等，無痛經，未避孕，2010年行人工流產1次。個人史、家族史無特殊。
2．病史分析：
(1)
本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產史，存在著異位妊娠發生的高危因素。患者3天前在外院行人工流產術，應詳細詢問術中情況，如是否見到絨毛等；即使有手術記錄發現絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性。患者人工流產后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。
(2)
病史特點：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產史，3天前行刮宮術（手術記錄不詳）。②停經50天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
體格檢查
1．結果：
T
37.3℃，P
104次／分，R
24次／分，BP
80／50rmnHg。
發育正常，營養中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無黃染；全身體表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官無異常，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺未發現異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經系統檢查正常。
婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質地軟，有漂浮感；附件：左附件區似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區壓痛，以左側為著。
2．體格檢查分析：
查體特點：①血壓下降，脈搏細速，有休克的表現。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質軟，有漂浮感；左附件區似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：Hb
65g／L，WBC
9×109／L，PLT
230×109／L。
(2)
尿HCG；陽性。
(3)
B超：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
(4)
心電圖：竇性心動過速，正常心電圖。
(5)
肝、腎功能及出、凝血檢查正常。
2．輔助檢查分析：
血常規提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結果提示腹腔內出血；尿HCG陽性，人工流產術中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：
(1)
異位妊娠
(左輸卵管妊娠破裂)
(2)
失血性休克
2．診斷依據：
(1)
25歲已婚育齡婦女。
(2)
主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。
(3)
病史特點：有人工流產手術史（記錄不詳），不能明確是否見到絨毛，術后三天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。
(4)
體格檢查特點：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。
(5)
實驗室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽性。
(6)
B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區包塊。
3．鑒別診斷：
(1)
妊娠流產；有停經史，尿HCG陽性，可有下腹陣發性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無急腹癥的表現；婦科檢查宮口擴張，有時可見妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產術”中未見到絨毛，刮出組織送病理檢查見子宮內膜A-S反應，則更有利于排除流產的診斷。
(2)
黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經中期或后半期出現，一般不伴有停經史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術中卵巢的病理檢查可以明確診斷。
(3)
卵巢腫瘤蒂扭轉：無停經史，無陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現一側下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時可捫及包塊；婦科檢查兩側附件區可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發現盆腔包塊；尿妊娠試驗陰性。
(4)
卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無停經史，無陰道流血，尿妊娠試驗陰性。
．
(5)
急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經史及妊娠征象，常表現為發熱、轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發現麥氏點壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規提示白細胞、中性粒細胞升高；婦科檢查無陽性體征，尿妊娠試驗陰性，B超子宮雙附件無明顯異常。
治療
1．治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準備手術治療。
2．治療方案：在擴容和糾正休克的同時，立即在全麻下行剖腹探查術。術后繼續補液、抗生素預防感染。
絨
癌（2012.12）
病史
1．病史摘要：
周元元，女，26歲。主訴：不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。
患者近一個月來出現不規則陰道流血，有時伴下腹隱痛，無放射痛，無發熱，末次月經為45天前，月經量和行經天數均正常；同時伴咳嗽，痰中帶血，無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發病以來食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重無明顯變化。患者既往月經規則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經45天早孕人工流產一次；否認其他疾病和傳染病史，無手術外傷史和藥物過敏史；家族史無特殊。
2．病史分析：
(1)
患者既往月經正常，末次月經為45天前；近1月有不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產一次。育齡婦女出現異常陰道流血，首先應排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養細胞腫瘤的可能。
(2)
體格檢查及輔助檢查：應有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關；還需行B超檢查，證實是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。
(3)
病史特點：①不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經45天早孕人工流產一次。
體格檢查
1．結果：
T
37.2℃，P
68次／分，R18次／分，Bp
110／70mmHg。
一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。
婦科檢查：外陰發育良好，陰道壁黏膜光滑，未見異常結節及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側附件區無明顯異常．
2．體格檢查分析：
查體特點為：①子宮如孕4月大小，質軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結節及新生物。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：WBC
8.6×l09／L、N
67％，Hb
l09g／L，PLT
l67×109／L。
(2)
尿HCG：(+)。
(3)
血HCG：>32
000
IU／L。
(4)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(5)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區無明顯異常。
(6)
腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常．
(7)
磁共振檢查：腦部無明顯異常。
2．輔助檢查分析：
血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉移。HCG測定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進一步判斷有無機體其他器官的轉移病灶。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：絨癌（III
11期）
2．診斷依據：
(1)
主訴不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。
(2)
血HCG：>32
000
IU／L。
(3)
胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(4)
婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區無明顯異常。
3．鑒別診斷：
(1)
侵蝕性葡萄胎：繼發于良性葡萄胎者，多發生于良性葡萄胎排出后半年以內，肉眼觀可見子宮肌層內有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見絨毛結構，滋養細胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數繼發于正常或不正常的妊娠之后，或繼發于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點為增生的滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠處組織器官的轉移，鏡下觀典型的病變為增生與分化不良的滋養細胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見到絨毛結構。
(2)
胎盤部位滋養細胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤，多數呈良性臨床經過，一般不發生轉移，預后良好；可繼發于足月產、流產和葡萄胎；鏡下見腫瘤主要由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構；臨床表現為停經后不規則陰道流血及月經過多，血HCG常為陰性或輕度升高。
治療
治療原則：化療為主，手術和放療為輔。
子宮肌瘤（2013.01）
病史
1．病史摘要：
黃雪紅，女，40歲。主訴：月經量多2年。
患者既往月經正常，周期30天左右，經期4天，無痛經，每次月經來潮用衛生巾十多片。近2年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天，且月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產后半年上環，因月經增多已于1年前取環，取環后月經量無明顯減少。發病以來，食欲尚好，有尿頻、無尿痛，時感腰酸、無明顯腰痛，大便正常，無明顯消瘦。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史；否認藥物、食物過敏史；否認外傷及手術史。月經：13歲初潮，周期7／30天，量中等，輕度痛經，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無特殊情況。
2．病史分析
(1)
在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。
(2)
體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。
(3)
病史特點：①三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天。②月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見該患者月經經期延長，且經量增多的特點。
體格檢查
1．結果：
T
37℃，P
90次／分，R
20次／分，BP
ll0／80mmHg。
一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常；腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。
婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味；宮頸正常大小、質地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛；兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。
（2）體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：RBC
2.9×109／L，Hb
64g／L，WBC
4.3×109／L，PLT
l89×109／L。
(2)
B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見5cm×5cm×5cm的稍低回聲區，宮底漿膜下見4cm×3cm×3cm稍低回聲區，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則，雙附件未見異常。
(3)
肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。
2．輔助檢查分析：
患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：
(1)
多發性子宮肌瘤
(2)
繼發性貧血
2．診斷依據：
(1)
患者40歲，已婚已育女性。
(2)
主訴月經量多2年。
(3)
病史特點：月經量多2年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。
(4)
體格檢查特點；子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。
(5)
血常規；血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。
(6)
B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。
3．鑒別診斷：
(1)
妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。
(2)
子宮腺肌病：有繼發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。
(3)
功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。
(4)
子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。
治療
治療原則：糾正貧血，手術治療。
妊娠期高血壓疾病（2013.02）
病史
1．病史摘要：
陳淑欽，女性，28歲。主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。
患者為第一次妊娠，現停經40周，平素月經規則、4~5／35天，末次月經2012年5月18日，預產期2013年02月25日．停經42天始出現早孕反應及尿HCG(+)，停經4個月余始覺胎動、至今良好，停經期間無有害物質接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。停經12周始建圍生期保健卡進行產前檢查，共檢查6次未發現其他異常。l月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，當時產前檢查血壓為145／90rnmHg，尿常規檢查正常，未遵醫囑用藥。入院前一天患者覺頭昏不適，無眼花、惡心嘔吐，無胸悶心慌，在外院就診，測血壓為160／110mmHg，急診轉入本院。患者現無胸悶心慌、氣喘等不適，無腹痛、無臨產征兆。
既往史：既往體健，否認“肝炎、結核、癲癇”等病史。否認藥物過敏史．否認手術外傷史。婚育史：23歲結婚，愛人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。
2．病史分析：
（1）患者為妊娠晚期婦女，初產婦，血壓升高伴下肢水腫均出現于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發病特點；而患者既往體健，無原發性高血壓病及腎臟病史，因此應考慮血壓升高系妊娠引起。
（2）病史特點：①停經40周，發現血壓升高一月加重一天。②產前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適，測血壓為160／110mmHg。④既往體健。
體格檢查
1．結果：
T
37℃，P
90次／分，R
20次／分，BPl60／110mmHg。
一般情況可，發育正常，營養良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無黃染；甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，兩側乳房豐滿；心肺檢查未發現異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動正常，下肢浮腫(++)；外陰無瘢痕潰瘍，無靜脈曲張，肛門無痔瘡。
專科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長約2cm，質中，居后，宮口未開；骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm。
2．體格檢查分析：
（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無宮縮，胎膜未破，宮口未開符合待產情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。
（2）陽性體征：主要表現為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無宮縮，胎膜未破，宮口未開。符合妊娠期高血壓疾病的體征。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血常規：WBC
7.4×109／L，Hb
133g／L、HCT
37.1％，PLT
170×109／L。
(2)
血PT、KPTT均正常。
(3)
血電解質：K+
4.62μmol／L、Na
+137.9μmol／L、C1
-106.5mmol／L。
(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。
(5)胎心監護NST：反應良好，評l0分。
(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盤II+級，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(AFI)101mm，臍血流(S／D)2.2。
(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。
(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血。
(9)尿常規：蛋白(++)，其余無異常。
(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。
2．輔助檢查分析
（1）患者NST反應良好，說明胎兒目前宮內情況尚好，各項血液檢查報告和ECG無異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。
（2）B超提示胎兒已成熟。
（3）眼底檢查提示視網膜小動脈痙攣，反映高血壓的嚴重程度。
（4）尿蛋白的多少也標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴重，已達到子癇前期重度的標準。
（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤功能狀況，患者的結果為15，提示胎盤功能狀況并非十分良好，胎兒宮內的生存環境不是非常有利。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)
第一胎零產妊娠40周待產，LOA
(2)
子癇前期：重度
2．診斷依據：
(1)
24歲已婚女性，第一次妊娠。
(2)
主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。
(3)
病史特點：患者為28歲已婚初產婦，現停經40周，發現血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。
(4)
體格檢查特點：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。
(5)
輔助檢查：尿常規：尿蛋白(++)。
(6)
特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。
3．鑒別診斷：
(1)
原發性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發現血壓升高。
(2)
慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結合該患者病史，既往體健無腎炎病史，蛋白尿出現于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現。
治療
1．治療原則：
鎮靜，解痙，降壓，適時終止妊娠。
2．治療方案：
(1)
監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。
(2)
在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時予以硝苯地平口服。
(3)
患者入院24小時血壓波動于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產道無明顯異常；宮頸管長約2cm，質中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經40周，B超提示胎兒已成熟，胎盤Ⅱ+級，尿E／c值15已達警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內不能從陰道分娩，擬手術終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產術前準備。
妊娠期糖尿病（2013.03）
病史
1．病史摘要：
陳梅香，女，26歲。主訴：停經33+2周、多飲多食、消瘦2個月，伴惡心、嘔吐1天。
患者孕期未行規范的產前檢查，停經25周在當地醫院檢查時發現血糖升高（具體結果不詳），未行進一步診治。近2月來出現多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動減少，來我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。
2．病史分析：
(1)
關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。
(2)
體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。
(3)
病例特點；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，未行進一步診治。③孕晚期逐漸出現糖尿病的典型癥狀，未得到恰當處理，逐漸出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動減少。
體格檢查
1．結果：
T
37.5℃,P
120次／分，R
19次／分，BP
80／50mmHg。
晚孕體態，痛苦面容．反應遲鈍，神智尚清楚，可應答問，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次／分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無浮腫。
產科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測量各徑線在正常值范圍。
2．體格檢查分析
(1)
查體特點：胎兒心率136次／分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發育與孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基礎上出現了并發癥，可能為酮癥酸中毒。
(2)
無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。
輔助檢查
1．結果：
(1)
血生化：空腹血糖346mg／L，陰離子間隙18mmol／L、CO2CP
17.5mmol／L；BUN
18mg／L，肌酐0.8mg／L。
(2)
動脈血氣：pH
7.25、HCO-3
9mmol／L，尿酮體150mg／L。
(3)
NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動后胎心加速5bpm；延長監護時間40分鐘以上無改善。
(4)
ECG：竇性心動過速。
(5)
眼底檢查：無明顯異常。
(6)
B超：宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI
0.98，RI
0.45，AD
2.17；BPS
5分(胎動1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。
(7)
血常規：WBC
8.7×109／L、N
78％，Hb
130g／L，PLT
187×109／L。
2．輔助檢查分析：
空腹血糖300mg／L，尿酮體150mg／dl，動脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmol／L，CO2CP
l7.5mmol／l，HCO-3
9mmol／l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI
0.98、RI
0.45、AD
2.17，BPS
5分，提示羊水過多、胎兒宮內缺氧、酸中毒。
診斷和鑒別診斷
1．診斷：
(1)
GlP0宮內孕33+2周，LOA
(2)
妊娠期糖尿病
(3)
糖尿病酮癥酸中毒
(4)
胎兒宮內窘迫
(5)
羊水過多
2．診斷依據：
孕前無糖尿病史，其母患糖尿病；停經25周時血糖升高，未進一步診治。孕晚期逐漸出現多飲多食、消瘦、乏力；停經33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發現脫水、低血容量的表現：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖>300
mg／L，尿酮體150mg／L，動脈血pH7.25，陰離子間隙18
mmol／L，CO2CP
l7.5mmol／L，HCO-3
mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI
0.98,、RI
0
.45、AD
2.17，BPS
5分。
3．鑒別診斷：
(1)
饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導致機體脂肪分解，產生大量酮體，導致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現脫水、酸中毒的臨床表現。
(2)
糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已經出現微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導致胎盤循環障礙，發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內的危險性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據妊娠前的病史、妊娠經過及體格檢查進行診斷和鑒別診斷。
治療
1．治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
2．治療方案：
(1)
大量補液，糾正低血容量。
(2)
小劑量胰島素靜脈點滴。
(3)
糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
(4)
孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。
(5)
孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。
—
END
—
第三篇：婦產科臨床典型病例分析
-婦產科典型病例分析
病例
一、先兆流產
病例
二、妊娠期高血壓疾病 病例
三、卵管妊娠 病例
四、胎盤早剝 病例
五、病例
六、病例
七、病例
八、病例
九、病例
十、病例
十一、病例
十二、胎兒宮內窘迫 妊娠期糖尿病 產后出血 慢性盆腔炎 宮頸癌 子宮肌瘤 卵巢囊腫 絨 癌
先兆流產（2011.02）病史
1．病史摘要：
王麗蓉，女，30歲。主訴：停經45天，少量陰道流血一天。
患者停經45天，于一天前有少量陰道流血，無腹痛，未引起重視，一天來陰道流血無緩解，但量亦未增多，無組織塊排出，來院就診。發病以來，精神好，食欲佳，兩便無異常。平時身體健康，無婦科疾病史，月經規則，5／30天；末次月經：2011-01-01（45天前），量如平素，28歲結婚，愛人體健，0—0—1—0，結婚后2月有一次早孕人工流產史。未避孕半年。
2．病史分析：
（1）在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。
（2）停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血；當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。
（3）病史特點：①已婚女性，停經45天，陰道流血。②無腹痛，一天來陰道流血無緩解，無組織排出，量無增多。③平素月經正常，規則，未避孕半年。體格檢查
1．結果：
T 37.0℃，P 84次／分，R18次／分，Bp ll0／70mmHg。
一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常；腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無畸形．四肢關節正常；生理反射存在，病理反射末引出。
婦科檢查：外陰發育正常，未產式，陰道暢，見少許暗紅色積血；宮頸光滑，宮口閉無組織物堵塞，輕度著色，無舉痛；子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小；附件區未觸及異常包塊，無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）體格檢查特點：陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。
（2）陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。輔助檢查
1．結果：
(1)血常規：WBC 4.5×10／L、N 70％，Hb 110g／L，PLT 250×10／L。(2)尿妊娠HCG試驗：陽性。
(3)B超：宮腔內見孕囊，如孕44天，見胚芽，見胎心；孕囊周圍見小的液性暗區，附件無異常發現。
2．輔助檢查分析：
根據實驗室檢查結果確定妊娠，盆腔B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。診斷及鑒別診斷
1． 診斷：先兆流產 2．診斷依據：
(1)育齡期女性患者，已婚，未產。(2)主訴：停經45天，少量陰道流血l天。
(3)病史特點：停經45天，于一天前有少量陰道流血，無腹痛，一天來陰道持續流血無緩解，無組織塊排出。
(4)體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經月份相符；宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。
(5)尿妊娠試驗陽性，B超提示宮內妊娠，依此可確診早孕。孕囊周圍少量暗區提示底蛻膜出血征象，見胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產。
3．鑒別診斷：
(1)異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性 與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。
(2)功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。(3)葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。治療
1．治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。
2．治療方案：
(1)臥床休息，禁止性生活。
(2)保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。(3)藥物治療：如維生素E 口服，黃體酮肌注；HCG 肌注等。
(4)定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產難免，定期行B超檢查，觀察到宮內液性暗區增大，胚囊呈液滴狀形態垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術后5天陰道流血停止。
妊娠期高血壓疾病（2011.01）病史
1．病史摘要：
陳金玉，女性，24歲。主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。
患者為第一次妊娠，現停經40周，平素月經規則、4~5／35天，末次月經2010年04月01日，預產期2011年01月08日．停經40天始出現早孕反應及尿HCG(+)，停經4個月余始覺胎動、至今良好，停經期間無有害物質接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。停經12周始建圍生期保健卡進行產前檢查，共檢查6次未發現其他異常。l月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，當時產前檢查血壓為145／90rnmHg，尿常規檢查正常，未遵醫囑用藥。入院前一天患者覺頭昏不適，無眼花、惡心嘔吐，無胸悶心慌，在外院就診，測血壓為160／110mmHg，急診轉入本院。患者現無胸悶心慌、氣喘等不適，無腹痛、無臨產征兆。
既往史：既往體健，否認“肝炎、結核、癲癇”等病史。否認藥物過敏史．否認手術外傷史。婚育史：23歲結婚，愛人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。
2．病史分析：
（1）患者為妊娠晚期婦女，初產婦，血壓升高伴下肢水腫均出現于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發病特點；而患者既往體健，無原發性高血壓病及腎臟病史，因此應考慮血壓升高系妊娠引起。
（2）病史特點：①停經40周，發現血壓升高一月加重一天。②產前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適，測血壓為160／110mmHg。④既往體健。體格檢查
1．結果：
T 37℃，P 90次／分，R 20次／分，BPl60／110mmHg。
一般情況可，發育正常，營養良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無黃染；甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，兩側乳房豐滿；心肺檢查未發現異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動正常，下肢浮腫(++)；外陰無瘢痕潰瘍，無靜脈曲張，肛門無痔瘡。
專科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長約2cm，質中，居后，宮口未開；骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm。
2．體格檢查分析：
（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無宮縮，胎膜未破，宮口未開符合待產情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。（2）陽性體征：主要表現為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無宮縮，胎膜未破，宮口未開。符合妊娠期高血壓疾病的體征。輔助檢查
1．結果：
(1)血常規：WBC 7.4×10／L，Hb 133g／L、HCT 37.1％，PLT 170×109／L。(2)血PT、KPTT均正常。
(3)血電解質：K+ 4.62μmol／L、Na +137.9μmol／L、C1-106.5mmol／L。(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。(5)胎心監護NST：反應良好，評l0分。
(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盤II+級，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(AFI)101mm，臍血流(S／D)2.2。
(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。
(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血。(9)尿常規：蛋白(++)，其余無異常。(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。2．輔助檢查分析
（1）患者NST反應良好，說明胎兒目前宮內情況尚好，各項血液檢查報告和ECG無異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。
（2）B超提示胎兒已成熟。
（3）眼底檢查提示視網膜小動脈痙攣，反映高血壓的嚴重程度。
（4）尿蛋白的多少也標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴重，已達到子癇前期重度的標準。
（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤功能狀況，患者的結果為15，提示胎盤功能狀況并非十分良好，胎兒宮內的生存環境不是非常有利。診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)第一胎零產妊娠40周待產，LOA(2)子癇前期：重度 2．診斷依據：
(1)24歲已婚女性，第一次妊娠。
(2)主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。
(3)病史特點：患者為24歲已婚初產婦，現停經40周，發現血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。
(4)體格檢查特點：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。
(5)輔助檢查：尿常規：尿蛋白(++)。
(6)特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。
93．鑒別診斷：
(1)原發性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發現血壓升高。
(2)慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結合該患者病史，既往體健無腎炎病史，蛋白尿出現于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現。治療
1．治療原則： 鎮靜，解痙，降壓，適時終止妊娠。2．治療方案：
(1)監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。
(2)在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時予以硝苯地平口服。
(3)患者入院24小時血壓波動于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產道無明顯異常；宮頸管長約2cm，質中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤Ⅱ+級，尿E／c值15已達警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內不能從陰道分娩，擬手術終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產術前準備。
輸卵管妊娠（2010.12）病史
1． 病史摘要：
黃曉，女，25歲。主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。
患者平時月經規則，末次月經為2010年11月01日，2010年12月17日因停經47天、尿HCG陽性，擬診為“早孕”在當地醫院行人工流產術，手術記錄不詳。2010年12月20日上午l0時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。
既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認傳染病史和藥物過敏史。月經史：13歲初潮，月經周期5／28天，量中等，無痛經，未避孕，2007年行人工流產1次。個人史、家族史無特殊。
2．病史分析：
(1)本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產史，存在著異位妊娠發生的高危因素。患者3天前在外院行人工流產術，應詳細詢問術中情況，如是否見到絨毛等；即使有手術記錄發現絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性。患者人工流產后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。
(2)病史特點：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產史，3天前行刮宮術（手術記錄不詳）。②停經50天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。體格檢查
1．結果：
T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。
發育正常，營養中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無黃染；全身體表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官無異常，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺未發現異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經系統檢查正常。婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質地軟，有漂浮感；附件：左附件區似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區壓痛，以左側為著。
2．體格檢查分析：
查體特點：①血壓下降，脈搏細速，有休克的表現。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質軟，有漂浮感；左附件區似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。輔助檢查
1．結果：
(1)血常規：Hb 65g／L，WBC 9×10／L，PLT 230×109／L。(2)尿HCG；陽性。
(3)B超：盆腔中等量積液，左附件區包塊。(4)心電圖：竇性心動過速，正常心電圖。(5)肝、腎功能及出、凝血檢查正常。
2．輔助檢查分析：
血常規提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結果提示腹腔內出血；尿HCG陽性，人工流產術中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。診斷及鑒別診斷 1．診斷：
(1)異位妊娠(左輸卵管妊娠破裂)(2)失血性休克
2．診斷依據：
(1)25歲已婚育齡婦女。
(2)主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。
(3)病史特點：有人工流產手術史（記錄不詳），不能明確是否見到絨毛，術后三天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。
(4)體格檢查特點：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。(5)實驗室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽性。
(6)B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區包塊。3．鑒別診斷：
(1)妊娠流產；有停經史，尿HCG陽性，可有下腹陣發性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無急腹癥的表現；婦科檢查宮口擴張，有時可見妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產術”中未見到絨毛，刮出組織送病理檢查見子宮內膜A-S反應，則更有利于排除流產的診斷。
(2)黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經中期或后半期出現，一般不伴有停經史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術中卵巢的病理檢查可以明確診斷。
(3)卵巢腫瘤蒂扭轉：無停經史，無陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現一側下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時可捫及包塊；婦科檢查兩側附件區可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發現盆腔包塊；尿妊娠試驗陰性。(4)卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無停經史，無陰道流血，尿妊娠試驗陰性。．
9(5)急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經史及妊娠征象，常表現為發熱、轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發現麥氏點壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規提示白細胞、中性粒細胞升高；婦科檢查無陽性體征，尿妊娠試驗陰性，B超子宮雙附件無明顯異常。治療
1．治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準備手術治療。
2．治療方案：在擴容和糾正休克的同時，立即在全麻下行剖腹探查術。術后繼續補液、抗生素預防感染。
胎盤早剝（2010.11）病史
1．病史摘要：
曾靜靜，女，30歲。主訴：停經38周，下腹部持續性墜脹伴陰道不規則流血1小時。患者既往月經規律，這次因停經約40余天到醫院就診查尿妊娠試驗結果為陽性，停經后無不適感，停經4個月余感覺胎動至今；孕26周時行腹部B超檢查未發現明顯異常；定期行產前檢查，也未發現明顯異常。一天前外出散步時不慎摔倒，腹部著地，無重體力活動史及性生活史，l小時前突然出現持續性下腹墜脹，伴陰道不規則流血，量多于月經量，休息后無好轉來我院就診。
既往史：平素身體健康，否認肝炎等傳染病史，否認藥物和食物過敏史，否認手術史。生育史：0-0-1-0。
2．病史分析
(1)在產前出血的病史采集中，應重點詢問出血的時間，出血是否合并腹痛，出血是否有誘因，出血量、性質等，通過對這些情況的了解，需要初步判斷出血的原因，如常見的前置胎盤、胎盤早剝、臨產前見紅等。
(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的鑒別。鑒別要點為：胎盤早剝常突發持續性腹痛伴陰道不規則流血；前置胎盤往往為無痛性陰道流血；先兆臨產見紅常常為少量出血，少于月經量，由于與宮頸黏液相混合而排出，往往呈粉紅色；先兆子宮破裂常表現宮縮強烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血。
（3）病史特點：①孕38周，一天前有外傷史，腹部著地。②出現持續性下腹墜脹并伴陰道不規則流血。根據病史分析患者曾有外傷史，腹部著地，繼而出現下腹痛、陰道流血，符合胎盤早剝的病史特點。體格檢查
1．結果：
T 36.7℃，P 100次／分，R 19次／分，BP l20／90mmHg。
神志清楚，皮膚黏膜未見出血點；心肺檢查無明顯異常。
婦科檢查：下腹輕度壓痛，宮底臍上三指，宮體稍硬，有宮縮、持續不緩解；陰道擴陰器檢查見較多鮮紅色血液自宮頸口流出，宮口未開。
2．體格檢查分析：
（1）查體特點：皮膚黏膜未見出血點，下腹輕度壓痛，輕度板狀腹，宮體稍硬，有宮縮、持續不緩解，陰道檢查見較多鮮紅色血液流出，宮口未開。
（2）陽性體征：主要表現為下腹輕度壓痛，宮體稍硬，陰道檢查見較多鮮紅色血液流出，宮口未開。符合胎盤早剝的體征，需進一步輔助檢查確診。輔助檢查
1．結果：
(1)血常規；RBC 3.58×1012／L,、WBC 4.9×109／L,，Hb 95g／L , PLT 105×109/L。
(2)凝血功能檢查；3P試驗陰性，凝血酶原時間8秒。(3)肝、腎功能正常。
(4)B超檢查：胎頭雙頂徑為9.3cm，胎心規律，羊水中可見浮動的細小光點和光塊，胎盤位于宮底前壁，左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm的不規則液性暗區。
(5)胎心監護示；胎心基線110~120 bpm，20分鐘出現一次中度及一次重度變異減速。2．輔助檢查分析：
本患者實驗室檢查提示有輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，肝腎功能正常；盆腔B超提示胎盤位置正常，但其左下方胎盤與宮壁間見一4.5cm×l.7cm不規則液性暗區；胎心監護提示胎兒宮內窘迫；實驗室檢查無特征性改變。符合產前胎盤早剝的診斷。診斷和鑒別診斷
1．診斷：
(1)第二胎零產妊娠38周待產(2)胎盤早剝(3)胎兒宮內窘迫 2．診斷依據：
(1)孕婦，停經38周，下腹部持續性墜脹伴陰道不規則流血1小時。
(2)病史特點：孕期檢查未發現明顯異常，一天前散步摔倒，腹部有外傷史，1小時前出現持續性下腹墜脹并伴陰道不規則流血，量多于月經量．
(3)體格檢查特點：下腹輕度壓痛，宮體稍硬，持續不緩解的宮縮現象；陰道檢查見較多鮮紅色于宮出血，宮口未開。
（4）輔助檢查：血常規提示輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，肝腎功能正常。(5)盆腔B超：提示胎盤位置正常，但其左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm不規則的液性暗區，羊水中可見浮動的細小光點和光塊的血性羊水征象。
(6)胎心監護；提示胎兒宮內窘迫。3．鑒別診斷：
(1)前置胎盤：往往為無痛性陰道流血，主要通過B超檢查確定胎盤的位置，即可做出判斷。該病人B超胎盤位置正常。
(2)見紅：是由于分娩發動前，宮頸內口附著的胎膜和此處的子宮壁分離，毛細血管破裂而少量出血，少于月經量，于宮頸黏液相混合而排出，常呈粉紅色。該病人陰道出血量多。鮮紅色．多于月經量。
(3)先兆子宮破裂：病人可有子宮瘢痕史，常發生于分娩過程中由于頭盆不稱、分娩梗阻產程延長或停滯，患者常表現宮縮強烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血，體格檢查腹部見子宮病理性縮復環。治療
1．治療原則：對胎盤早剝的孕婦，及時正確的診治對圍生兒的預后至關重要，一旦確診，應根據孕婦病情的輕重、胎兒宮內情況、產程進展、胎產式，決定終止妊娠的方式、時間。
2．治療方案：盡快終止妊娠，以剖宮產為宜。胎兒宮內窘迫（2010.10）病史
1．病史摘要：
韓香，26歲。主訴：停經35周，胎動減少2天。
患者入院前2天無明顯誘因出現胎動減少，無腹痛及陰道出血，外院檢查未發現異常，孕婦自12周始在外院行產前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發現異常。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無吸煙及被動吸煙史，家族中無遺傳性疾病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
2．病史分析：
(1)胎動減少是患者的一個不確切的主觀指標，應囑咐患者記錄胎動次數。
(2)應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。
(3)病史特點：①無明顯誘因出現胎動減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。體格檢查
1．結果：
T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。
孕婦身高1.56m，體重66kg；宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次／分；頭先露，子宮張力無明顯增高，宮體無壓痛，陰道無流血、流水。
2．體格檢查分析：
(1)查體特點：胎心120次／分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發育與孕周相符。(2)無明顯陽性體征。輔助檢查 1．結果：
(1)B超檢查發現胎盤后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見胎盤早剝跡象。
(2)胎心監護：胎心率120次／分，監測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。2．輔助檢查分析：
本患者胎心監護為無反應型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎動不良首選胎心監護，胎心監護異常可診斷為胎兒宮內窘迫。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)GlP0，宮內孕35+4周頭位(2)胎兒宮內窘迫 2．診斷依據：
(1)胎動明顯減少，表示胎兒危險。(2)胎心監護NST無反應型。3．鑒別診斷：
需與胎兒心動過緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動及胎心率反應正常。本病例胎動明顯減少，胎心監護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。治療
1．治療原則：尋找胎兒宮內窘迫的原因，祛除病因，密切監測胎兒情況，及時終止妊娠。2．治療方案：
(1)給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。(2)一般治療：左側臥位，間斷吸氧．
(3)經吸氧、左側臥位及改善胎盤血運后如胎心率無改善，胎動不恢復，應及時終止妊娠。
妊娠期糖尿病（2010.09）病史
1．病史摘要：
李麗紅，女，26歲。主訴：停經33+2周、多飲多食、消瘦2個月，伴惡心、嘔吐1天。患者孕期未行規范的產前檢查，停經25周在當地醫院檢查時發現血糖升高（具體結果不詳），未行進一步診治。近2月來出現多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動減少，來我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。
2．病史分析：
(1)關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。
(2)體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。
(3)病例特點；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，未行進一步診治。③孕晚期逐漸出現糖尿病的典型癥狀，未得到恰當處理，逐漸出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動減少。體格檢查 1．結果：
T 37.5℃,P 120次／分，R 19次／分，BP 80／50mmHg。
晚孕體態，痛苦面容．反應遲鈍，神智尚清楚，可應答問，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次／分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無浮腫。
產科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測量各徑線在正常值范圍。
2．體格檢查分析
(1)查體特點：胎兒心率136次／分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發育與孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基礎上出現了并發癥，可能為酮癥酸中毒。
(2)無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。輔助檢查
1．結果：
(1)血生化：空腹血糖346mg／L，陰離子間隙18mmol／L、CO2CP 17.5mmol／L；BUN 18mg／L，肌酐0.8mg／L。
(2)動脈血氣：pH 7.25、HCO-3 9mmol／L，尿酮體150mg／L。
(3)NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動后胎心加速5bpm；延長監護時間40分鐘以上無改善。
(4)ECG：竇性心動過速。(5)眼底檢查：無明顯異常。
(6)B超：宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI 0.98，RI 0.45，AD 2.17；BPS 5分(胎動1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。
(7)血常規：WBC 8.7×109／L、N 78％，Hb 130g／L，PLT 187×109／L。2．輔助檢查分析：
空腹血糖300mg／L，尿酮體150mg／dl，動脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmol／L，CO2CP l7.5mmol／l，HCO-3 9mmol／l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI 0.98、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分，提示羊水過多、胎兒宮內缺氧、酸中毒。診斷和鑒別診斷
1．診斷：
(1)GlP0宮內孕33+2周，LOA(2)妊娠期糖尿病(3)糖尿病酮癥酸中毒(4)胎兒宮內窘迫(5)羊水過多 2．診斷依據：
孕前無糖尿病史，其母患糖尿病；停經25周時血糖升高，未進一步診治。孕晚期逐漸出現多飲多食、消瘦、乏力；停經33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發現脫水、低血容量的表現：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖>300 mg／L，尿酮體150mg／L，動脈血pH7.25，陰離子間隙18 mmol／L，CO2CP l7.5mmol／L，HCO-3 9 mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI 0.98,、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分。
3．鑒別診斷：
(1)饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導致機體脂肪分解，產生大量酮體，導致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖
尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現脫水、酸中毒的臨床表現。
(2)糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已經出現微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導致胎盤循環障礙，發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內的危險性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據妊娠前的病史、妊娠經過及體格檢查進行診斷和鑒別診斷。治療
1．治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。2．治療方案：
(1)大量補液，糾正低血容量。(2)小劑量胰島素靜脈點滴。(3)糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
(4)孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。
(5)孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。
產后出血（2010.08）
病史
1．病史摘要：
吳珊，女，32歲。主訴：產后陰道大量出血20分鐘。
患者因宮內妊娠39周，陰道流液1小時入院；入院后24小時因未出現宮縮，故予催生素靜脈滴注，在會陰側切術下順利娩出一男活嬰，體重約4000g，身長53cm，Apgar評分l0分；5分鐘后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，隨后陰道出現大量出血，色鮮紅，伴血塊，持續性，共計800ml，立刻給予宮縮劑促進子宮收縮，子宮收縮好，宮底平臍，但陰道鮮血仍呈噴流狀。既往史：平素身體健康，否認肝炎等傳染病史，否認藥物和食物過敏史，否認手術史。本次妊娠期產前檢查無異常發現。
2．病史分析：
(1)關于產后出血的病史采集，應重點詢問分娩時的具體經過，如產程是否順利、第三產程胎盤剝離情況，陰道流血發生的時間、量等相關表現，初步判斷和逐一排除產后出血的主要原因，如子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷或凝血功能障礙。
(2)體格檢查及輔助檢查要側重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發生陰道出血，顏色鮮紅且伴血塊，子宮收縮良好，可大致排除子宮收縮乏力引起的產后出血。出血顏色鮮紅，持續性，胎兒較大，有催產素引產產程，應考慮軟產道損傷的可能。胎兒娩出后數分鐘出現陰道流血，常與胎盤因素相關。胎盤娩出后的出血多與子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留有關。持續性的陰道流血、無血凝塊則要考慮疑血功能障礙；陰道流血不多，但是產婦失血表現明顯，伴陰道疼痛，應考慮隱匿性軟產道損傷，如陰道血腫。
(3)病史特點：產后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即陰道出現大量出血，持續性，色鮮紅，有血塊形成，共計800ml。體格檢查
1．結果：
T 36.8℃，P115次／分，R 21次／分，BP 95／60mmHg。
神志清楚，面色蒼白，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見出血點；心肺體檢無異常；腹平軟，宮底平臍，宮體質硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm的裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。
2．體格檢查分析：宮底平臍，宮體質硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。進一步證明該產婦產后出血的原因為軟產道損傷。輔助檢查
1．結果：
(1)血常規：RBC 2.88×1012／L，WBC 7.9×109／L，Hb 85g／L，PLT 106×109／L。
(2)凝血功能檢查：3P試驗陰性，凝血酶原時間11.8秒。(3)B超：宮腔內未見強回聲光團。2．輔助檢查分析：
該患者的實驗室檢查提示有輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示宮腔內未見明顯殘留。產后宮頸裂傷出血的實驗室檢查無特征性改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白下降。盆腔B超檢查協助排除胎盤因素所致的產后出血。診斷與鑒別診斷
1．診斷：產后出血 2．診斷依據：
(1)產后陰道大量出血20分鐘。
(2)病史特點：產后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即出現陰道大量出血，持續性，色鮮紅，有血塊形成，共計800ml。
(3)體檢特點：宮底平臍，宮體質硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm的裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。
(4)血常規提示輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常。(5)B超檢查：宮腔內未見胎盤殘留征象。3．鑒別診斷：
(1)子宮收縮乏力：往往發生于胎盤排出后，陰道仍有陣發性暗紅色血液流出；檢查發現子宮體軟，輪廓不清，也可因宮腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。
(2)胎盤因素出血：胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血；如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血；如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連；如徒手無法剝離取出者應考慮為植入性胎盤，確診需行病理檢查。
(3)凝血功能障礙性出血：宮縮良好，產道無損傷或修補，但流血持續不斷，且血液經久不凝，無血塊，相關的病史和化驗檢查可提供診斷依據。治療
1．治療原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。2．治療方案：開放靜脈通路，備新鮮血，必要時輸血糾正貧血；行宮頸修補術；術后應用抗生素預防感染。
慢性盆腔炎（2010.07）病史
1．病史摘要：
張苗，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規則陰道出血3月余，發現腹部包塊1月。患者平素月經規則，6／28天。3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血，下午時有低熱，因自覺癥狀較輕，未到醫院就診，隨后感覺腹痛加重，伴發熱、自測體溫為38.0℃左右，無畏寒、寒戰，在當地醫院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數增加，但無尿急、尿痛，當患者平臥時可自己觸及下腹部包塊，到醫院復診，行盆腔B超檢查發現“盆腔包塊”收入院。患者半年前“帶環妊娠”，于孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環術，術后曾口服抗生素治療；之后常自覺乏力，月經淋漓不凈，但無腹痛、發熱等不適。患病以來，精神較差，食欲不佳，大便次數增加、呈黃褐色糊狀便、無里急后重感，小便次數增加，體重下降約5kg。既往體健，否認“結核”等傳染病史及手術外傷史，否認藥物過敏史。月經初潮16歲，6／28天，23歲結婚，2-0-2-2，育有兩子，宮內節育器避孕。家族史無特殊。
2．病史分析：
（1）慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質較差病程遷延所致，所以在詢問病史時要注意近期有無盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發熱等，所以應首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現排便習慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。
（2）病史特點：①3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血。②時有午后低熱，在當地醫院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。③B超發現“盆腔包塊”。④半年前因孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環術。⑤精神差，食欲下降，體重下降約5kg。體格檢查
1．結果：
T 37.9℃，P 108次／分，R 20次／分，BP l00／70mmHg。
一般情況可，發育正常，營養欠佳，慢性貧血貌，神志清楚；頸部皮膚見散在針尖大小的出血點，全身皮膚未見黃染；腹股溝淋巴結可觸及如綠豆大，呈串珠樣；頭顱無畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率108次／分，律齊，未聞及病理性雜音；腹部略膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹可觸及約10cm×7cm×6cm大小的包塊、邊界不規則、活動度欠佳、有壓痛；全腹軟，下腹部有壓痛，無明顯肌衛及反跳痛，移動性濁音(一)，腸鳴音正常；脊柱四肢正常，雙下肢無浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。
婦科檢查：外陰(一)，陰道內見少許咖啡色分泌物，無明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)；左側附件區增厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。
2．體格檢查分析：
患者一般情況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)，左側附件區增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。體格檢查結果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進行必須的輔助檢查來加以鑒別。輔助檢查
1．結果：
(1)血常規：RBC 2.3×1012／L，Hb 68g／L，WBC 12.9×109／L、N 85％，PLT214×109／L。（2）尿常規：紅細胞6~7／HP，余(一)。（3）生化檢查：肝腎功能正常。
（4）腫瘤標志物；CA125 851U／ml，CEA、CAl99均為正常值高界，AFP、血β—HCG正常。
（5）B超：子宮正常，宮腔內見節育環影，子宮右后方探及9cm×5cm×5cm的囊實性包塊，內部見不規則回聲增強光團，包塊外形不規則，與子宮無明顯界限，盆腔內見少量積液。
（6）結核菌素試驗(+)，抗結核抗體(一)。
（7）診斷性刮宮：宮頸刮出物見炎性滲出物，宮腔刮出物見少許增殖期子宮內膜，可見細菌菌落。
（8）腸鏡及胃鏡：未發現異常。2．輔助檢查分析：
血常規提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見囊實性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發現異常對排除消化道腫瘤非常有價值。
診斷與鑒別診斷
1．診斷： 慢性盆腔炎急性發作 2．診斷依據：
(1)主訴：下腹痛伴不規則陰道出血病史3個月余，發現腹部包塊1個月。
(2)病史特點：半年前因孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環術；3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血，下午有時低熱，在當地醫院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。
(3)體檢特點：發現盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結呈串珠樣腫大。(4)白細胞總數和中性粒細胞升高。
(5)診斷性刮宮見炎性滲出物及細菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。3．鑒別診斷：
(1)子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規則陰道出血等表現。患者B超提示子宮未發現明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除肌瘤的診斷。
(2)妊娠子宮：患者血β—HCG正常，排除了與妊娠有關的疾病。
(3)結核性盆腔炎：多發生于年輕、不孕的婦女，可發生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結核病，通過診斷性刮宮常可發現內膜結核。該患者的診斷性刮宮報告未提示結核感染。
(4)卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點：單側、囊性、活動、表面光滑，三合診后穹隆無結節、無積水，生長慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點是：雙側、實性、固定、表面呈結節狀，三合診后穹隆有結節，有腹水，生長快，患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標志物值輕度升高或在正常高界，所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。
綜上分析，該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應進一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診斷；在患者一般情況改善后，征得家屬同意可考慮行剖腹探查術。治療
1．治療原則：積極抗炎及支持治療，同時進行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。2．治療方案：
(1)支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限；給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡，必要時少量輸血。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹應行胃腸減壓。
(2)藥物治療：抗生素治療。
(3)手術治療：患者經充分的術前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖腹探查術，術中發現盆腔組織廣泛粘連，右側輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm×6cm×5cm的包塊，與子宮右側壁、腸管、闊韌帶粘連；左側輸卵管增粗，與左卵巢及腸管疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過程中囊腫破裂，見有稀薄膿性液體流出。行右側附件、左側輸卵管切除術。
宮頸癌（2010.06）病史
1．病史摘要：
劉潔，女，22歲。主訴：陰道接觸性出血半年。
患者平時月經正常，半年前同房后陰道少量出血，未到醫院診治。近期同房后陰道出血較前增多，白帶中夾有血絲，但無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘、下肢浮腫。到我院就診，婦檢及宮頸病理活檢后以“宮頸鱗癌”收入院。發病以來無發熱，無惡心，嘔吐，二便正常，無體重減輕。
患者既往體健，否認手術及外傷史。月經規則、量中等、未婚，16歲開始性生活，有多個性伴侶，無生育史。
2．病史分析：
（1）患者為年輕女性，性生活開始較早，性伴侶較多，性生活紊亂是宮頸癌發生的重要原因。
（2）病史特點：①陰道接觸性出血半年。②宮頸病理活檢提示宮頸鱗癌。③16歲開始性生活，有多個性伴侶。體格檢查
1．結果：
T 36.8℃，P 80次／分，R18次／分，BP 100／65mmHg。
一般情況可，發育正常，營養中等，神智清楚，檢查合作；皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結無腫大；頭顱無畸形，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界無擴大，心率80次／分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；四肢活動正常，無畸形，無浮腫；神經系統檢查無異常。
婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道：通暢，穹隆存在；宮頸：呈不規則菜花狀，直徑約4cm，觸及時出血明顯，宮旁無增厚；宮體：如正常大小、無壓痛、活動好；附件：未觸及包塊。
2．體格檢查分析：
（1）患者全身一般情況可，除婦科情況外，未發現明顯異常體征，患者宮頸為不規則菜花狀，觸及時出血明顯，宮旁無增厚，子宮及雙附件未見異常，盆腔未觸及包塊，提示宮頸病變，高度懷疑宮頸惡性腫瘤。
（2）體檢特點：①婦檢見宮頸呈不規則菜花狀，觸及時出血明顯。②其余未發現其他異常體征。輔助檢查
1．結果：
(1)血常規：RBC 3.3×109／L，Hb l05g／L，WBC 4.3×109／L。(2)肝、腎功能，胸片，心電圖檢查結果均正常。
(3)B超：子宮及雙附件未見異常，宮頸部不規則強回聲光團提示宮頸腫塊。(4)CT：宮頸腫瘤，腹盆腔淋巴結未見腫大。(5)宮頸活檢：宮頸鱗狀細胞癌Ⅱ級。2．輔助檢查分析：
B超、CT提示宮頸部病變，宮頸病理活檢可確診為宮頸癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴結情況以及有無盆腔轉移。診斷與鑒別診斷
1．診斷：宮頸癌(Ⅰb期)2．診斷依據：
(1)陰道接觸性出血半年。
(2)22歲女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侶多。
(3)婦科檢查：宮頸不規則菜花狀，直徑約4cm，觸及時出血明顯，宮旁無增厚。(4)CT：宮頸腫瘤，盆腹腔淋巴結未見腫大。(5)B超：宮頸部不規則強回聲光團提示宮頸腫塊。(6)宮頸病理活檢診斷為宮頸鱗狀細胞癌。3．鑒別診斷：
(1)宮頸良性病變：宮頸糜爛、患肉、宮頸內膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結核性潰瘍等，根據宮頸活檢病理診斷可以鑒別。
(2)宮頸良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤質地比較硬，且有一定時間的病史；可捫及蒂部從宮頸管內延伸出來；宮頸乳頭狀瘤與宮頸癌的表現比較相似，但宮頸表面少有潰瘍和糜爛，有反復發作的傾向，且沒有周圍組織的浸潤性生長。
(3)宮頸惡性腫瘤：原發性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉移瘤，應注意原發性宮頸癌與子宮內膜癌并存的可能。應有身體其他部位腫瘤病史，宮頸組織學檢查可以證實。(4)宮頸上皮內瘤樣病變和宮頸原位癌：均可表現為陰道出血，但宮頸活檢組織學檢查可幫助診斷及鑒別。治療
1．治療原則：患者較年輕，盡量保留卵巢內分泌功能，故應早期手術治療。因局部菜花較大，應選擇術前放化療為手術創造條件。
2．治療方案：首選放療及化療使局部病灶縮小后再手術治療。
子宮肌瘤（2011.03）病史
1．病史摘要：
張麗英，女，40歲。主訴：月經量多三年。
患者既往月經正常，周期30天左右，經期4天，無痛經，每次月經來潮用衛生巾十多片。近三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天，且月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產后半年上環，因月經增多已于1年前取環，取環后月經量無明顯減少。發病以來，食欲尚好，有尿頻、無尿痛，時感腰酸、無明顯腰痛，大便正常，無明顯消瘦。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史；否認藥物、食物過敏史；否認外傷及手術史。月經：13歲初潮，周期7／30天，量中等，輕度痛經，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無特殊情況。
2．病史分析
(1)在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。
(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。
(3)病史特點：①三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天。②月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見該患者月經經期延長，且經量增多的特點。體格檢查
1．結果：
T 37.2℃，P 90次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。
一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常；腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。
婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味；宮頸正常大小、質地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛；兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。
（2）體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。輔助檢查
1．結果：
(1)血常規：RBC 2.9×109／L，Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。(2)B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見5cm×5cm×5cm的稍低回聲區，宮底漿膜下見4cm×3cm×3cm稍低回聲區，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則，雙附件未見異常。
(3)肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。2．輔助檢查分析：
患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。診斷及鑒別診斷
1．診斷：
(1)多發性子宮肌瘤(2)繼發性貧血 2．診斷依據：
(1)患者40歲，已婚已育女性。(2)主訴月經量多三年。
(3)病史特點：月經量多三年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。
(4)體格檢查特點；子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。(5)血常規；血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。
(6)B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。3．鑒別診斷：
(1)妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。
(2)子宮腺肌病：有繼發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。
(3)功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。
(4)子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。治療
治療原則：糾正貧血，手術治療。
病例
卵巢囊腫（2011.04）病史
1．病史摘要：
韓虹，女，35歲。主訴：左下腹不適、隱痛2月。
患者無明顯誘因于2月前開始自覺左下腹部隱約不適感，呈輕微鈍痛、無放射痛，無陰道流血，無惡心嘔吐，無腹瀉和便秘，無發熱，未用任何藥物治療。既往月經正常，5／27~29天，末次月經為17天前，量同前。孕產史1-0-2-1，末次分娩為9年前、足月分娩一女，丈夫和女兒健康；宮內避孕環避孕。家族史無特殊和疾病史。
2．病史分析：
（1）患者為育齡期婦女，除左下腹不適2月，無其他特殊的病史，在半年前單位體格檢查時曾行婦科B超檢查提示“子宮及雙側附件未見異常”，所以該患者的診斷應著重考慮盆、腹腔器官的炎癥或腫塊等病變；因患者的疼痛位于左側下腹痛，可排除慢性闌尾炎所導致的腹痛，而且患者無明顯的胃腸道癥狀，因此考慮婦科疾患的可能性較大。
（2）病史特點：①左下腹不適、隱痛2月，無放射痛，無陰道流血。②無惡心嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。③無發熱等其他伴隨癥狀，未用任何藥物治療。體格檢查
1．結果：
T 37.0℃，P 96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。
一般情況可，身高162cm，體重約65kg．營養良好，無痛苦病容，神志清楚，查體合作。頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中；乳房和胸廓正常，雙肺叩診為清音，聽診呼吸音清晰、未聞及干濕性啰音；心界叩診無擴大，心率96次／分，律齊，未聞及雜音；腹平軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸腫大。
婦科檢查：外陰和陰道正常，陰道分泌物正常；宮頸光滑、經產式、無舉痛、子宮前位、正常大小、質地中等、無壓痛；左側附件區輕度壓痛、略增厚感，右側未捫及異常。
2．體格檢查分析：
（1）患者身體健康，體檢除左附件區輕度增厚和壓痛外，余無其他陽性體征。需進一步證實左附件是否有腫塊，并鑒別是什么性質的腫塊。
（2）體檢特點：①左側附件區輕度壓痛，略增厚感，右側未捫及異常。多考慮為左側附件區的病變。②體格檢查無其他陽性發現。輔助檢查
1． 結果：
（1）血常規：WBC 7.9×109／L，RBC 3.5×109／L，Hb l10g／L。（2）尿HCG：陰性。
（3）B超：見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內，且包膜光滑完整，囊內未見乳頭樣或實質性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大。
（4）胸片、心電圖及肝腎功：未見異常。2．輔助檢查分析：
尿HCG檢查結果排除與妊娠有關的臨床問題。B超見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內，且包膜光滑完整，囊內未見乳頭樣或實質性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大，該囊腫因直徑大于正常成熟卵泡，且根據月經史和B超檢查發現的子宮內膜的形態，應是處于黃體期的階段，這個無回聲包塊應視為囊腫而非卵泡。
3．診斷性治療：
給予短效避孕藥口服3個周期共2l天，3個周期后復查B超，提示囊腫消失。診斷和鑒別診斷
1．診斷：左卵巢囊腫 2．診斷依據：
(1)34歲，已婚，l-0-2-l，宮內避孕環避孕。
(2)育齡期婦女，既往月經周期正常，6個月前體格檢查盆腔B超未發現任何異常。(3)以左下腹不適、隱痛2個月就診。(4)盆腔檢查發現左側附件區增厚，壓痛。
(5)陰道B超提示左卵巢內直徑3cm包膜光滑無回聲囊腫。(6)3個月口服短效避孕藥后囊腫消失。3．鑒別診斷：
(1)卵巢腫瘤：卵巢腫瘤的早期一般無癥狀或癥狀輕微，多在婦科檢查或B超檢查時偶然發現，良性腫瘤生長比較緩慢，隨著囊腫的增大有局部脹痛不適的感覺；B超檢查可見囊腫包膜完整光滑，囊內容為均勻無回聲影像；服用避孕藥3個周期后一般不會消失。本例的卵巢囊腫的病史不足6個月，口服避孕藥3個周期后囊腫自行消失，考慮濾泡囊腫的可能性較大。(2)盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發作都可表現為急腹癥，常伴有畏寒發熱，血常規查白細胞數和中性粒細胞比例升高，盆腔檢查多為兩側附件區壓痛包塊或增厚感；宮頸舉痛明顯；B超檢查常表現為盆腔積液，附件區有不均質包塊，如果有輸卵管積水，則可見到卵巢外無回聲暗區，有時與卵巢囊腫較相似，抗生素治療有效。
(3)異位妊娠：一般有停經史，有不規則的陰道流血和下腹痛；異位妊娠未破裂時常僅表現為一側下腹部隱痛不適；盆腔檢查可捫及一側附件區壓痛．B超提示宮腔內不見妊娠囊，附件區可見血塊形成的不均質包塊，有時可附件區妊娠囊，常觀察到一側卵巢有黃體囊腫；尿HCG陽性。治療
治療原則：﹤5cm的卵巢腫瘤患者可予隨訪觀察，必要時行診斷性治療；如卵巢腫瘤持續增大，則應考慮手術探查。
絨 癌（2011.05）病史
1．病史摘要：
藤俊英，女，26歲。主訴：不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。
患者近一個月來出現不規則陰道流血，有時伴下腹隱痛，無放射痛，無發熱，末次月經為45天前，月經量和行經天數均正常；同時伴咳嗽，痰中帶血，無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發病以來食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重無明顯變化。患者既往月經規則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經45天早孕人工流產一次；否認其他疾病和傳染病史，無手術外傷史和藥物過敏史；家族史無特殊。
2．病史分析：
(1)患者既往月經正常，末次月經為45天前；近1月有不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產一次。育齡婦女出現異常陰道流血，首先應排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養細胞腫瘤的可能。
(2)體格檢查及輔助檢查：應有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關；還需行B超檢查，證實是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。
(3)病史特點：①不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經45天早孕人工流產一次。體格檢查
1．結果：
T 37.2℃，P 68次／分，R18次／分，Bp 110／70mmHg。
一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。
婦科檢查：外陰發育良好，陰道壁黏膜光滑，未見異常結節及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側附件區無明顯異常．
2．體格檢查分析：
查體特點為：①子宮如孕4月大小，質軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結節及新生物。輔助檢查
1．結果：
(1)血常規：WBC 8.6×l0／L、N 67％，Hb l09g／L，PLT l67×10／L。(2)尿HCG：(+)。
(3)血HCG：>32 000 IU／L。
(4)胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(5)婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區無明顯異常。
(6)腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常．(7)磁共振檢查：腦部無明顯異常。2．輔助檢查分析：
血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉移。HCG測定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進一步判斷有無機體其他器官的轉移病灶。診斷與鑒別診斷
1．診斷：絨癌（III 11期）2．診斷依據：
(1)主訴不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。(2)血HCG：>32 000 IU／L。
(3)胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。
(4)婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區無明顯異常。
3．鑒別診斷：
(1)侵蝕性葡萄胎：繼發于良性葡萄胎者，多發生于良性葡萄胎排出后半年以內，肉眼觀可見子宮肌層內有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見絨毛結構，滋養細胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數繼發于正常或不正常的妊娠之后，或繼發于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點為增生的滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠處組織器官的轉移，鏡下觀典型的病變為增生與分化不良的滋養細胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見到絨毛結構。
(2)胎盤部位滋養細胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤，多數呈良性臨床經過，一般不發生轉移，預后良好；可繼發于足月產、流產和葡萄胎；鏡下見腫瘤主要由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構；臨床表現為停經后不規則陰道流血及月經過多，血HCG常為陰性或輕度升高。治療
治療原則：化療為主，手術和放療為輔。
妊娠期糖尿病（2011.06）病史
1．病史摘要：
黃麗英，女，30歲。主訴：停經38周、發現“血糖高”3個月。
患者孕期未行規范的產前檢查，停經25周在我院檢查時發現血糖升高（OGTT陽性），囑飲食控制，無多飲、多食、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，今臨近預產期，入院待產。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。2．病史分析：
(1)關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。
(2)體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。
(3)病例特點；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，囑飲食控制。③無自覺癥狀。體格檢查 1．結果：
T 37℃,P 92次／分，R 19次／分，BP 110／70mmHg。
晚孕體態，神智清楚，查體合作；身高160cm，體重73kg；全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性可；雙肺呼吸音清晰，呼吸正常，雙肺底未聞干濕啰音；心率92次／分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無浮腫。產科檢查；宮高35cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測量各徑線在正常值范圍。
2．體格檢查分析
(1)查體特點：胎兒心率136次／分，宮高35cm，腹圍103cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。輔助檢查
1．結果：
(1)OGTT示：空腹血糖為4.90mmol/l、服糖后1小時血糖為11.95mmol/l、2小時后血糖為10.44mmol/l、3小時后血糖為7.40mmol/l。
(2)NST：8-9分，反應型。(3)ECG：竇性心動過速。(4)眼底檢查：無明顯異常。
(5)B超：宮內孕單活胎，（胎兒雙頂徑9.3cm，胎兒股骨長7.6cm羊水指數23.2cm）胎盤II度。
(6)血常規：WBC 8.7×109／L、N 78％，Hb 110g／L，PLT 187×109／L。2．輔助檢查分析：
結合OGTT可明確診斷。
診斷和鑒別診斷
1．診斷：
(1)GlP0宮內孕38周，LOA(2)妊娠期糖尿病
2．診斷依據：
孕前無糖尿病史，其母患糖尿病；停經25周時血糖升高，囑飲食控制，現血糖控制可，無自覺癥狀。
3．鑒別診斷：
(1)饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導致機體脂肪分解，產生大量酮體，導致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現脫水、酸中毒的臨床表現。
(2)糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已經出現微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導致胎盤循環障礙，發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內的危險性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據妊娠前的病史、妊娠經過及體格檢查進行診斷和鑒別診斷。治療
1．治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。2．治療方案：
(1)大量補液，糾正低血容量。(2)小劑量胰島素靜脈點滴。(3)糾正酸堿失衡和電解質紊亂。
(4)孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。
(5)孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。
先兆流產（2011.07）病史
1．病史摘要：
患者黃仁韓，女，26歲，主訴：停經11+3周，陰道出血半天。
系第1胎未產，平素月經規則停經37天自測尿妊娠試驗陽性，停經后無惡心、嘔吐等早孕反應。入院前半天無誘因出現陰道出血，量少，色暗紅，無含血塊，無腹痛、陰道排除肉樣組織及水泡樣組織，無鼻衄、牙齦出血等，自述于本院門診查B超示“早孕（未見單）”。平時身體健康，無婦科疾病史，月經規則，5-6／30天；，末次月經2011.04.03，量、色與既往月經相似。25歲結婚，愛人體健，0—0—0—0，未避孕。
2．病史分析：
（1）在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。
（2）停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血；當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。
（3）病史特點：①已婚女性，停經11+3周，陰道出血半天。②無腹痛，陰道流血無緩解，無肉樣組織及水泡樣組織排出，陰道持續流血無緩解。③平素月經正常，規則，未避孕半年。體格檢查
1．體格檢查結果：
T 36.8℃，P 84次／分，R18次／分，Bp 90／62mmHg。
一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常；腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無畸形．四肢關節正常；生理反射存在，病理反射末引出。
婦科檢查：外陰發育正常，未產式，陰道暢，見少許暗紅色血跡，未見異常分泌物，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿；宮頸光滑，宮口閉，無組織物堵塞，輕度著色，無舉痛；子宮前位，約孕2月余大，質軟，界清，表面光滑，無壓痛，活動可；附件區未觸及異常包塊，無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）體格檢查特點：陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。
（2）陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。輔助檢查
1．結果：
(1)血常規：WBC 34.5×109／L、N 70％，Hb 110g／L，PLT 250×109／L。(2)尿妊娠HCG試驗：陽性。
(3)本院門診查B超示“早孕（未見單）”。2．輔助檢查分析：
根據實驗室檢查結果確定妊娠，本院門診查B超示早孕（未見單）。
診斷及鑒別診斷
1．診斷：先兆流產 2．診斷依據：
(1)育齡期女性患者，已婚，未產。(2)主訴：停經11+3周，陰道出血半天。
(3)病史特點：停經11+3周，于半天前有少量陰道流血，無腹痛，陰道持續流血無緩解，無組織塊排出。
(4)體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕3個月大小，與停經月份相符；宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。
(5)尿妊娠試驗陽性，B超示早孕（未見單），依此可確診早孕。3．鑒別診斷：
(1)異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性 與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。
(2)功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。(3)葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。
治療
1．治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。2．治療方案：
(1)臥床休息，禁止性生活。
(2)保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。(3)藥物治療：如維生素E 口服，黃體酮肌注；HCG 肌注等。
(4)定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產難免，定期行B超檢查，觀察到宮內液性暗區增大，胚囊呈液滴狀形態垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術后5天陰道流血停止。
妊娠期糖尿病（2011.08）病史
1．病史摘要：
張美金，女，26歲，住院號419298。主訴：停經37+1周，發現“血糖高”2月余。系第2胎未產，末次月經：2010.11.11，預產期：2011.08.18,孕期于我院產前檢查10次，未發現明顯異常，入院前2月余于我院門診“糖篩查”試驗，即口服50g糖后1小時測血糖：10.8mmol/L，無明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗”：空腹、餐后1小時、2小時、3小時，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考慮“妊娠期糖尿病”，予飲食控制及定期監測血糖，入院前1天門診查NST示胎動頻繁，吸氧后復查NST示胎動頻繁，并見變異性減速，建議住院治療，遂擬“1.G2P0孕37+1周LOA待產2.妊娠期糖尿病3.胎兒宮內窘迫待排”收住產科。2．病史分析：
(1)關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。
(2)體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。
(3)病例特點；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，未行進一步診治。③孕晚期逐漸出現糖尿病的典型癥狀，未得到恰當處理，逐漸出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動減少。體格檢查 1．結果：
T 36.8℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/84mmHg 神清，心肺未見明顯異常，腹隆起，軟，無壓痛，腸鳴音4次/分。產科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預計胎兒體重3811g，胎兒評分3分。骨盆外測量各經線值正常，骨盆評分5分。外陰：發育正常，無水腫、靜脈曲張。肛查：宮口未開，S-3，胎膜未破。產科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測量各徑線在正常值范圍。
2．體格檢查分析
(1)查體特點：胎兒心率134次／分，宮高103cm，腹圍37cm，預計胎兒體重3811g，胎兒較大，考慮“巨大兒”可能。
(2)無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。
輔助檢查
1．結果：
2011.05.02于我院門診“糖篩查”試驗，即口服50g糖后1小時測血糖：10.8mmol/L，無明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗”：空腹、餐后1小時、2小時、3小時，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。
2．輔助檢查分析：OGTT試驗陽性，得出“妊娠期糖尿病”診斷。入院前1天門診查NST示胎動頻繁，吸氧后復查NST示胎動頻繁，并見變異性減速，考慮“胎兒宮內窘迫”可能。診斷和鑒別診斷
1．診斷：（1）.G2P0孕37+1周LOA待產（2）.妊娠期糖尿病（3）.胎兒宮內窘迫待排。2．診斷依據：
1、停經37周，發現“血糖高”2月余。
2、產科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預計胎兒體重3811g，胎兒評分3分。骨盆外測量各經線值正常，外陰發育正常。肛查：宮口未開，S-3，胎膜未破。3.OGTT陽性。
3．鑒別診斷：（1）、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史，與患者不符，故可排除。（2）、死胎：無胎動及胎心為特點、B超可鑒別。(3)、臀位、橫位妊娠：可捫及胎頭位于上腹部或側腹部，B超可鑒別。治療
治療原則：（孕期治療）：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。分娩方式：本病本身不是剖宮產指征，有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指征者，應行剖宮產。分娩時機：原則應盡量推遲終止妊娠時間，血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內情況良好，應等待至38-39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、FGR等及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即終止妊娠。
本患者已孕足月，應注意休息、鎮靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，必要時使用胰島素。加強胎兒監護。若胎兒宮內情況良好，可等待至38-39周終止妊娠，因胎兒偏大，可考慮剖宮產終止妊娠。
+
1子宮肌瘤（2011.09）病史
1．病史摘要：
任麗平，女，33歲。主訴：發現子宮占位3年，經量增多1年。
平素月經規則6-7/30，量中，無痛經。入院前3年于外院體檢查B超示：“子宮占位（直徑約3cm），考慮肌瘤可能”，無伴月經紊亂、痛經、發熱、頭暈，無腹痛、腹瀉、便秘、納差、消瘦等，無服藥治療，隨訪B超發現子宮占位體積漸增大。入院前1年始出現經量增多，約為原來的1倍，伴有血塊，色暗紅。經期延長至9-10天，月經周期無改變，經期第1日起有下腹間歇性悶 痛不適，約持續2-3天后可自行緩解，無陣發性加劇及向他處轉移放射。無伴面色蒼白、頭暈、暈厥、白帶增多、陰道異常排液，無接觸性陰道出血，無鼻衄、牙齦出血、便血、血尿等全身他處出血，無腹瀉、排便困難、納差、消瘦等。未重視診療。入院前5個月余曾求診外院，復查B超示：子宮體低回聲團（大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm），考慮：肌瘤可能。雙側附件未見明顯異常。自服中藥治療，癥狀無明顯改善。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史；否認藥物、食物過敏史；否認外傷及手術史。月經：15歲初潮，周期5/30天，量中等，無痛經，白帶正常；生育：1-0-0-1。家族史無特殊情況。
2．病史分析
(1)在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。
(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。
(3)病史特點：①1年來月經周期雖然正常，但經期延長至9-10天。②月經逐漸增多至原來的1倍。可見該患者月經經期延長，且經量增多的特點。體格檢查
1．結果：
T 37.2℃，P 90次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。
一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常；腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。
婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味；宮頸正常大小、質地中等、光滑；宮體前位、增大如孕2月余大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛；兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。
2．體格檢查分析：
（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。
（2）體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕2月余大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。輔助檢查
1．結果：
(1)血常規：RBC 2.9×109／L，Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。(2)B超：2010、4、22九五醫院B超示：子宮體低回聲團（大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm），考慮肌瘤可能，雙側附件未見明顯異常。宮內節育器居中。
(3)肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。2．輔助檢查分析：
患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。診斷及鑒別診斷
1．診斷：
(1)多發性子宮肌瘤(2)繼發性貧血 2．診斷依據：
(1)患者40歲，已婚已育女性。
(2)主訴發現子宮占位3年，經量增多1年。
(3)病史特點：月經量多1年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。
(4)體格檢查特點；子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。(5)血常規；血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。
(6)B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。3．鑒別診斷：
(1)妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。
(2)子宮腺肌病：有繼發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。
(3)功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。
(4)子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。治療
治療原則：糾正貧血，手術治療。
胎兒宮內窘迫（2011.10）病史
1．病史摘要：
陳芳，19歲。主訴：停經40+5周，自覺胎動減弱2天。
患者入院前2天無明顯誘因出現胎動減少，無腹痛及陰道出血，外院檢查未發現異常，孕婦自12周始在外院行產前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發現異常。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無吸煙及被動吸煙史，家族中無遺傳性疾病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。
2．病史分析：
(1)胎動減少是患者的一個不確切的主觀指標，應囑咐患者記錄胎動次數。
(2)應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。
(3)病史特點：①無明顯誘因出現胎動減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。體格檢查
1．結果：
T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。
孕婦身高1.56m，體重66kg；腹圍94cm，宮高34cm，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭、定，預計胎兒體重3446g，胎兒評分2分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分，外陰發育正常，無水腫、靜脈曲張，肛查：宮口開1cm，先露頭，S-3，胎膜未破。
2．體格檢查分析：
(1)查體特點：胎心140次／分，宮高34cm，腹圍94cm，胎兒發育與孕周相符。(2)無明顯陽性體征。輔助檢查 1．結果：
(1)B超檢查發現胎盤后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見胎盤早剝跡象。
(2)胎心監護：胎心率140次／分，監測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。2．輔助檢查分析：
本患者胎心監護為無反應型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎動不良首選胎心監護，胎心監護異常可診斷為胎兒宮內窘迫。診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)GlP0，宮內孕40周頭位(2)胎兒宮內窘迫 2．診斷依據：
(1)胎動明顯減少，表示胎兒危險。(2)胎心監護NST無反應型。3．鑒別診斷：
需與胎兒心動過緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動及胎心率反應正常。本病例胎動明顯減少，胎心監護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。治療
1．治療原則：尋找胎兒宮內窘迫的原因，祛除病因，密切監測胎兒情況，及時終止妊娠。2．治療方案：
(1)給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。(2)一般治療：左側臥位，間斷吸氧．
(3)經吸氧、左側臥位及改善胎盤血運后如胎心率無改善，胎動不恢復，應及時終止妊娠。
+
5宮頸機能不全（2011.12）病史
1．病史摘要：
患者，陳鳳寶，女，25歲，主訴“停經16周，陰道少許出血1天”。
患者末次月經2010.6.26，停經35天出現早孕反應，停經40天自測尿妊娠試驗陽性。入院前1天無明顯誘因出現下腹輕微悶痛，可忍受,伴少許陰道出血，無下腹痛及肉樣組織物排出，無鼻衄、牙齦出血等全身它處出血。0-0-3-0。第一胎孕6個月出現陰道出血流產，第二胎孕4個月陰道出血流產。第三胎孕5個月陰道出血流產，均無明顯腹痛。末次流產2009-4-20，未避孕。
2．病史分析：
(1)患者已有3次自然流產病史，此次妊娠再次于孕4個月出現陰道出血的流產先兆。(2)應詳細詢問既往流產病史、癥狀發生的時間順序，如出血、疼痛、破膜及宮頸擴張，每次流產的詳細時間順序及孕周。了解病因，如：孕期有無有害物質及射線接觸史。有無子宮畸形、孕期感染、甲低、抗心磷脂抗體陽性。體格檢查
1．結果：
T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。
神清，心肺未見明顯異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛。婦檢：外陰正常，內見少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無舉痛，宮口閉，未見肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個月大，質軟，表面光滑，無壓痛，活動好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。
2．體格檢查分析：
(1)除陰道少許出血外無明顯陽性體征。輔助檢查
1．結果：2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活（BPD28mm）。2.胎盤0度。
2．輔助檢查分析：B超提示：胎兒存活。診斷與鑒別診斷
1．診斷：（1）.晚期先兆流產（2）.習慣性流產（3）.宮頸機能不全（4）.慢性宮頸炎。2．診斷依據：（1）停經16周，陰道少許出血1天，（2）婦檢：外陰正常，內見少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無舉痛，宮口閉，未見肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個月大，質軟，表面光滑，無壓痛，活動好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。（3）2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活（BPD28mm）。2.胎盤0度。
3、分析：宮頸機能不全在臨床上，表現中期妊娠無明顯腹痛及陰道出血，宮頸擴張，羊膜囊鼓出、破裂，至胎兒娩出。超聲有一定價值，20-24周頸管長度<2cm，頸管內口>1.5cm,。非孕時7號擴頸器無主力通過。
4．鑒別診斷：難免流產：腹痛劇烈、陰道出血多。婦檢見宮口開大大于2cm。若B超提示：無胎心。則考慮“稽留流產”，可鑒別。治療
宮頸機能不全還象一個難解的迷。在臨床實踐中，尚缺乏事實與理解，這一空白被淺薄的判斷和爭論所替代。宮頸機能不全這一領域還是一片真空，診斷方法可重復性較差，治療多是基于準隨機的、小樣本、臨床表現復雜的研究。歷史上，宮頸機能不全的識別有確定的家系，同時也通常是被過度診斷的。子宮口太松以至于不能有力的收縮來保存自己的胚胎；主要是由于流產、艱難的流產或生產，子宮的纖維相互斷裂，子宮的內口過度松弛。常用的廣為接受的定義包括無痛性宮頸擴張隨后發生胎膜早破，導致中期流產或早早產。孕16周經陰道超聲提示宮頸內口擴張（1）由于宮頸無力宮頸全長擴張（2），胎頭位于其上（3）。縫合前窺具檢查顯示胎膜膨出（4）。最終患者在妊娠26周分娩，胎兒存活。在非孕期，9號Hegar括宮棒可以無阻力的通過宮頸作為診斷的替代方法。最初無痛性的、進展性的宮頸擴張，不采取干預治療早產在臨床上。
經陰宮頸環扎術手術主要步驟上推膀胱,盡量靠近宮頸內口縫合。亦不要求膀胱反折, McDonald環扎術方法（a）荷包縫合宮頸，不分離陰道粘膜。（b）在前方打結。一小部分患者不適合經陰道操作。需經腹宮頸環扎術，通常在孕9至13周進行。手術主要步驟在中線處橫行打開膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平(通常不需要打開)。手指確認子宮血管和峽部。雙邊2-gauge尼龍線（Ethicon，UK）穿40-mm圓針。手指抓住峽部來穩定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血管縫合重新穿針，在對側從后向前重復縫合。將線結打在前面，覆蓋以疏松的腹膜并關腹。隨診包括妊娠20周時胎兒畸形篩查和胎兒生長監測。有合并癥者繼續進行輔助治療，如合并有抗心磷脂綜合癥（APS）者給與低分子肝素和小劑量阿斯匹林；林可霉素霜治療細菌性陰道病。妊娠進展到超過可存活期后行剖宮產分娩；如果患者還想要下一胎則保留縫線。
經過分析與咨詢后，接受經腹宮頸環扎術的婦女包括：有前次經陰道宮頸環扎失敗史、或宮頸病損嚴重無法施行經陰道環扎的、診斷為宮頸無力的婦女。術前咨詢包括仔細的分析前次失敗的原因、既往手術史帶來的并發癥，如經典的剖宮產，宮頸沙漏狀收縮及鄰近大血管、腸管和膀胱損傷，需要兩次大的手術。所有這些因素均應該告知患者，使其在認知前獲得全部的相關信息，并懂得經腹宮頸環扎可以被看作是最要的辦法。程序
經腹宮頸環扎術通常在孕9至13周進行。
在中線處橫行打開膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平，通常不需要打開。手指確認子宮血管和峽部。
雙邊2-gauge尼龍線（Ethicon，UK）穿40-mm圓針。手指抓住峽部來穩定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血
孕期和孕前行經腹宮頸環扎術的差異。在非孕狀態下，可以對組織有更多的操作和更換的路徑。消減該優勢的是，有在孕10周前早期流產的可能，且自發性早產可發生縫合線將妊娠的宮頸撕裂。此外，在最常見的血栓形成傾向APS中，胎兒丟失率增高，吸宮可能對于孕前經腹 的環扎產生威脅。在非孕狀態下子宮的血管不容易識別，更加難以確認其未被縫合。另外，宮頸的組織不夠軟，圓針難以由宮頸組織通過。在拆除縫線時行急診經典的剖宮產術，隨后到達下段的入路很差。
早產（2012.01）病史
1．病史摘要：
孕婦，徐麗琴，主訴：停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。
此系第3胎已產，平素月經規則，末次月經2011.5.8，預產期2012.2.15，孕早期順利，孕18周始胎動至今，每12小時約30次，于外院及我院行產前檢查4次，發現“剖宮產史”，余無明顯異常。入院前1小時無明顯誘因出現陰道出血，量少于平時月經量，色紅，無血塊，伴下腹悶痛，無陣發性加劇，無放射至他處，無伴陰道流水、胎動減弱，急診我院，擬“G3P1孕33＋5周先兆早產”收住產科。2008年因”頭盆不稱”于外院行剖宮產術。
2．病史分析：
(1)陰道出血及下腹不規則悶痛為早產的先兆癥狀。
(2)應詳細詢問有無腹痛持續及間歇時間，陰道出血量，有無陰道流水、發熱等，有無腹部外傷、性交及既往陰道出血史。
(3)病史特點：
1、生育期婦女
2、停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。
3、產檢可捫及不規則宮縮，弱，肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進胎肺成熟、安寶安胎等處理；查NST：反應型。經安寶保胎后，目前患者情況尚穩定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。體格檢查
1．結果：
T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。
孕婦身高1.60m，體重66kg；神志清楚，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，下腹可見一長約10cm橫行陳舊性手術疤痕，偶可捫及不規則宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，FHR140次/分，預計胎兒體重2.270kg, 骨盆外測量各進徑線均正常；肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
2．體格檢查分析：
(1)查體特點：胎心140次／分，宮高28cm，腹圍90cm，胎兒發育與孕周相符。(2)余無明顯陽性體征。輔助檢查 1．結果：
(1)B超：宮內單胎頭位存活，胎盤位于前壁近宮底部。(2)胎心監護：胎心率基線130次／分，胎動反應好。2．輔助檢查分析：
本患者胎心監護為反應型，B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎盤位置正常。診斷與鑒別診斷
1．診斷：(1)1.G3P1孕33＋5周LOA先兆早產（2）.疤痕子宮。
2．診斷依據：
(1)停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。(2)既往剖宮產病史，（3）查體：下腹可見一長約10cm橫行陳舊性手術疤痕，偶可捫及不規則宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，FHR140次/分，預計胎兒體重2.270kg, 骨盆外測量各進徑線均正常；肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
3．鑒別診斷：早產臨產：停經大于28周，小于37周，出現規則宮縮及陰道出血，檢查發現宮口開大大于2cm。可鑒別。治療
(一)治療原則：
胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破---盡可能抑制宮縮，維持妊娠（保胎）胎膜已破，早產不可避免----設法提高早產兒的存活率(二)處理：治療措施
1.臥床休息 2.抑制宮縮: 1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時口服2.4-4.8mg，直到宮縮抑制時停藥。
2）硫酸鎂：用藥方法：硫酸鎂可采用肌內注射或靜脈給藥。首次用硫酸鎂16-20ml
加25%GS20 ml緩慢靜脈注射（10min↑）, 繼以60ml靜脈滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。
注意事項：膝反射必須存在、呼吸每分鐘不少于16次、尿量每24小時
不少于600ml、3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀釋為0.3mg/ml靜滴，保持
0.15--0.35mg/min滴速，48h內滴完，待宮縮抑制后至少持續滴注12小時，再改為口服10mg，每日4次。
4）硝本地平：鈣離子通道拮抗劑,擴張冠脈及全身小動脈。口服劑量為10mg，qid，24小時量不超過60mg。
5）消炎痛：開始25mg，每8小時口服1次，24小時后改為每6小時一次，使用周期要小于1周，因對胎兒腎功可能有一定影響，故目前少用。
3.控制感染
4.促胎肺成熟，預防新生兒RDS：地塞米松 5.分娩的處理：
(三)早產兒的處理：患兒出生后若有必要予行新生兒搶救，如深部吸痰、加壓給氧，氣
管插管、胸外心臟按壓等搶救措施，并注意保暖且必要時轉兒科ICU加強護理及治療。
胎膜早破（2012.02）病史
1．病史摘要：
孕婦，朱素花，主訴：停經33＋5周,陰道流水2小時。
此系第1胎未產，平素月經規則，末次月經2011.6.8，預產期2012.3.15，孕早期無患病服藥史及毒物及放射性物質接觸史。停經后無明顯早孕反應。孕18周始覺胎動，約30次/12小時，持續至今，后下腹漸隆起。于本院行產前檢查3次，未見明顯異常（未見單）。孕中晚期無雙下肢浮腫、頭痛、眼花、雙下肢浮腫等。入院前2小時無明顯誘因出現陰道流水，量約50ml，色清，無腹痛、陰道流血、自覺胎動頻繁或減弱，無外陰脫出索條狀物質等，求診本院。素健，0－0－0－0。
2．病史分析：
(1)孕周不足37周。陰道流水2小時，但無伴規則腹痛，為早產的先兆癥狀。
(2)應詳細詢問有無腹痛持續及間歇時間，陰道流水量及顏色，有無伴發熱、陰道出血等，有無腹部外傷、性交及陰道炎病史。
(3)病史特點：
1、生育期婦女
2、停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。
3、產檢可捫及不規則宮縮，弱，肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。
4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進胎肺成熟、安寶安胎等處理；查NST：反應型。經安寶保胎后，目前患者情況尚穩定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。
（4）分析：胎膜早破癥狀表現為：1．不能控制的陰道流液
孕婦突感較多液體自陰道流出，不能控制。流液多少與破口大小及位置有關，有時在流液中可見到白色胎脂塊，有助于診斷。
2．肛診或陰道檢查
觸不到前羊水囊，上推先露時流液增多。
3．陰道流液酸堿度測定
陰道分泌物pH值為4.5～5.5，尿液為5.5～6.5，羊水為7.0～7.5，用硝嗪試紙或石蕊試紙檢查流液的酸堿性，如pH值在7.0以上可能為羊水。
4．陰道流液涂片檢查
陰道流液干燥片染色檢查有羊齒植物葉狀結晶、胎兒皮膚脂肪細胞及毳毛可確定為羊水。
5．羊膜腔鏡檢查
可直視胎先露，看不到前羊膜囊。
體格檢查
1．結果：
T 37.0℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg。
神清，心肺正常,腹隆起,肝脾肋下觸診不滿意,雙下肢無浮腫。產科情況: 腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，浮，預計胎兒體重3.014㎏，胎兒評分3分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分。外陰發育正常，無水腫、無靜脈曲張，肛查：宮口未開，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
2．體格檢查分析：
(1)查體特點：胎心140次／分，宮高32cm，腹圍102cm，胎兒發育與孕周相符。
(2)肛查：宮口未開，5．機械刺激
如性交，腹部受撞擊，突然增加腹壓，羊膜腔鏡檢查等。先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
輔助檢查 1．結果：
(1)B超：2012.2、4我院B超示：1.單胎頭位存活2.胎盤II度。(2)胎心監護：胎心率基線130次／分，胎動反應好。2．輔助檢查分析：
本患者胎心監護為反應型，B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎盤位置正常。陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
診斷與鑒別診斷
1．診斷：
(1)G1P0孕33+5周LOA胎膜早破 2．診斷依據：
(1)停經33＋5周,陰道流水2小時。
(2)查體：腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，浮，預計胎兒體重3.014㎏，胎兒評分3分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分。外陰發育正常，無水腫、無靜脈曲張，肛查：宮口未開，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。
3．鑒別診斷：（1）.腹盆腔巨大腫物：無停經史，無胎動史，B超檢查亦可鑒別。（2）.死胎：無胎動及胎心為特點，B超可鑒別。（3）.尿失禁：查尿道口見尿液流出，胎膜未破者PH試紙未變色可鑒別。
4、分析：胎膜在臨產前破裂稱胎膜早破。其病因：
1．先露與骨盆銜接不良
如胎位異常、骨盆狹窄、頭盆不稱等。2．胎膜本身病變
如胎膜炎、胎膜發育不良等，使胎膜彈性降低。3．子宮頸內口松馳
使胎囊失去正常支持力。4．羊膜腔內壓力過高
如雙胎、羊水過多等。
治療
1．住院待產，密切觀察胎心。先露未銜接者，應絕對臥床休息，取側臥位或臀高位，防止臍帶脫垂。已臨產者不應阻止產程進展，破膜超過12小時者應給抗生素預防感染。
2．產科處理
（1）妊娠超過37周，多于破膜后短時間內自行發動分娩，無需干預。若破膜超過12小時無產兆者應引產，合并產科指征者行剖宮產。
第四篇：神經內科典型病例分析
神經內科典型病例目錄
1、右側顳葉出血（輕度）???????????..陳誼
2、左側基底節區出血（重度）???????????..翟宇
3、腦梗塞（右側內囊）????????? 許建忠
4、右側顳頂區大面積腦梗塞 ???????????.曹炯
5、腦栓塞（左側顳頂枕區）?????????? 方晶
6、蛛網膜下腔出血 ??????????..萬里明
7、帶狀皰疹病毒腦炎 ??????????.周翠
8、急性脊髓炎 ?????????? 陸勤
9、癲癇 ?????????? 沈仙娣
10、格林-巴利綜合癥 ?????????? 嚴為宏
11、左側周圍性面神經麻痹 ??????????..朱寧
12、重癥肌無力 ???????????.石楠
13、帕金森氏癥 ???????????..翟宇
14、多發性硬化 ???????????..李威
病例一 病史摘要
患者女，78歲。入院前四小時突然覺得頭痛,同時發現左側肢體乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，惡心伴嘔吐胃內容物數次。無意識喪失，無四肢抽搐，無大小便失禁，即送醫院急診。
體格檢查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齊,EKG示竇性心律.對答切題，雙眼向右凝視，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌略偏左。左側肢體肌張力增 高，左側腱反射略亢進，左側肌力III0，右側肢體肌張力正常，肌力V0。左側巴氏征(+)，右側病理癥(-)。頸軟，克氏征(-)。輔助檢查：頭顱CT示右側顳葉血腫。既往史：患者原有高血壓史十余年，平時不規則服藥，不監測血壓。否認有慢性頭暈頭痛，反復意識障礙，否認長期偏側肢體麻木乏力癥狀，否認長期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低熱、體重減輕史。發病前無短暫性意識障礙、眩暈、四肢輕癱及跌倒發作。分析思考: 1 請做出診斷及依據？ 2 可與哪些疾病相鑒別？ 3 治療原則是什么？ 參考答案 診斷：腦溢血（右側顳葉）。診斷依據：
(1)患者有十多年高血壓史，發病時血壓明顯升高，故有腦溢血的病理基礎。
(2)患者起病較突然，以頭痛為先兆，發病時有頭痛伴惡心嘔吐胃內容物，并出現左側肢體肌力減退，伸舌左偏等癥狀均與腦溢血的發病表現相符合。(3)頭顱CT見右側顳葉血腫亦與患者伸舌左偏，左鼻唇溝淺，雙眼向右凝視及左側肢體偏癱相吻合。2可與以下兩種疾病相鑒別：
(1)腦梗塞：一般為老年人好發，起病亦較急，但不似腦溢血突然，發病前多有TIA(短暫性腦缺血)發作，且起病多于睡眠后或休息時，發病時的血壓可無明顯的增高，癥狀常在幾小時或較長時間內逐漸加重，意識清晰，而偏癱失語等局灶性神經功能缺失則較明顯，可不伴有頭痛嘔吐等腦膜刺激癥狀。急診頭顱CT無高密度出血影。此患者起病突然，起病時血壓較高,伴有明顯腦膜刺激癥狀,發病前無TIA發作,頭顱CT亦可見出血灶,故可排除此病。(2)蛛網膜下腔出血，患者多為青、中年人，多有先天性動脈瘤及血管畸形，發病突然，劇烈頭痛伴惡心嘔吐，頸項強直，多無失語，偏癱等局灶性神經功能缺失，可無高血壓史，頭顱CT蛛網膜下腔可見有高密度影，腦脊液呈血性。該患者為老年女性，有高血壓史多年，發病時有明顯的左側肢體偏癱，無頸項強直，頭顱CT亦未見有蛛網膜下腔的出血影，故可排除。
3治療原則：
(1)控制腦水腫，降低顱壓：可予降顱壓藥物(如甘露醇等)，急性期內短期應用腎上腺皮質激素有助于減輕腦水腫，但對高血壓、動脈粥樣硬化、潰瘍病有不利作用，故不可長期應用，且用藥應審慎。
(2)控制高血壓：如有高血壓，及時應用降壓藥物以控制高血壓，使逐漸下降至腦出血前原有的水平或20/12kpa左右，降壓不可過速、過低。舒張壓較低，脈壓過大者不宜用降壓藥(3)預防應激性潰瘍。(4)預防繼發性感染：每2-3小時翻身護理一次，防止褥瘡發生，煩躁不安者，可給予鎮靜劑，但應避免巴比妥類，以免抑制呼吸。
(5)營養、水分、電解質和酸堿平衡：如無應激性潰瘍發生，發病第二日可進食或予鼻飼飲食，補充熱能，水分及電解質，監測電解質，酸堿平衡及時補充調整。陳誼
病例二 病史摘要
患者男，45歲。入院前一天中午奔跑回家后突然出現劇烈頭痛，并伴惡心嘔吐，隨即出現神志不清，身體向右傾倒在地，同時雙眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，約5分鐘抽搐止，但小便失禁，不能言語，左側肢體可見自主活動，右側肢體無自主活動，即來院急診。
體格檢查：神志朦朧，血壓190/115mHg，HR80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，失語，頭眼向左側偏斜，右口角低，右側肢體肌張力高，腱反射亢進，右側肢體落鞭試驗（+），左側肢體肌張力、腱反射均正常，并有自主活動，右側巴氏征（+）。左側病理征均為（-），頸軟，克氏征（-）。輔助檢查：EKG（-），頭顱CT示左側基底節區見一異常高密度影，周圍伴低密度水腫區，左側側腦室受壓。
既往史：患者有高血壓史5年，平時服用（不規則）降壓藥，血壓控制在150/90mHg,否認有慢性頭痛、頭昏，無意識障礙，無偏側肢體麻木、無力癥狀，否認有長期咳嗽、咳痰、低熱等癥狀。分析思考：
1.請作出診斷并寫出診斷依據。2.應與哪些疾病相鑒別。3.治療原則是什么？ 參考答案
1.診斷：腦溢血（左基底節區）。診斷依據：
⑴患者為中年男性有高血壓史，發病時血壓明顯高于正常，故有腦溢血的病理基礎。⑵患者發病于劇烈活動后，發病時有頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇發作、肢體 偏癱在數分鐘內即走到高峰，符合腦溢血的發病特點。
⑶CT表現的左側基底節區異常高密度影伴周圍低密度水腫區、左側側腦室受壓，與患者右側偏癱相吻合。2.應與以下兩種疾病相鑒別：（1）腫瘤型卒中：一般中年為腫瘤的好發年齡，腫瘤內異常血管增生，在一定條件
下易發生破裂出血，發病時亦會表現類似腦溢血的發病特點和頭顱CT 征象，但該患者缺乏原發或繼發顱內腫瘤的病史如長期頭痛、頭昏、偏側肢體麻木乏力、反復癲癇史、亦無長期咳嗽咳痰低熱等其他內臟的原發灶病史，故目前病史不符。
（2）腦栓塞性出血：腦栓塞一般起病急，癥狀在數分鐘內達到高峰，但患者往往有
風心，房顫病史或其他外傷性栓子來源，該患者急診時EKG正常，心臟聽診3.治療原則：(1)控制高血壓：適當用抗高血壓藥物使血壓控制在發病前水平，不宜降血壓過快過低。（2）控制腦水腫、降低顱內壓：20%甘露醇或激素，但應注意水和電解質的平衡。(3)防止應激性潰瘍可用制酸劑。(4)防止繼發肺部感染。
（5）加強護理注意翻身拍背，防褥瘡，保持患肢功能位。翟宇 病例三 病史摘要
患者男，79歲。于入院前6小時平靜坐著休息時，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩，向左側偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，我院急診，收治入院。
既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認有糖尿病史，否認冠心房顫史。
體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好，眼震（-），左側視野缺損，左側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側上肢近端肌力IV0，遠端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,遠端IV0,右側肢體肌力V0 ,雙側肢體肌張力等對，左側巴氏癥(+),左側偏身感覺減退,BP160/90mmHg。輔助檢查：頭顱CT示：顱內未見明顯高或低密度影。
分析思考 1請做出診斷及診斷依據？還需進行何種檢查以進一步明確診斷？ 2需與哪些疾病相鑒別？ 3治療原則是什么？ 參考答案
1診斷：腦梗塞(右側內囊)。
診斷依據：(1)患者，男性，79歲，有高血壓史十余年，本次發病以左側肢體乏力5小時，伴口齒不清為特點，起病于平靜狀態，發病較急，有惡心，嘔吐，無頭痛，無意識不清，這與腦梗塞起病特點相符合。
(2)體檢：口齒欠清，左側偏盲，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌力下降，左側偏身針刺覺下降，左側巴氏癥(+)，患者有典型的“三偏”癥狀，這與內囊處梗塞癥狀相符合。
(3)頭顱CT未見明顯高或低密度影，由于患者行CT時僅發病6小時，而CT顯示梗塞灶以48-72小時最清楚，目前尚未表現出來，72小時后，再行頭顱CT，梗塞病灶，以進一步定位診斷。
2鑒別診斷：(1)腦溢血：患者多50歲以上，有高血壓，糖尿病等腦血管硬化基礎，發病多于活動或情緒激動時，發病較突然，血壓可明顯升高，發病后可出現頭痛惡心，嘔吐等顱內壓增高表現及偏癱失語等局灶體征，頭顱CT可示：顱內高密度影，本患者發病也較急，但無顱內高壓表現，發病時血壓無明顯升高，于安靜時發病，且CT未見出血灶，故可基本排除。
(2)腦栓塞：多見于風心房顫或冠心房顫，一般起病急驟，瞬時即達高峰，一般缺血范圍較廣，故半數以上的患者會出現程度不等的意識障礙，及偏側肢體的完全性癱瘓，本患者無風濕病史，無房顫史且發病無如此急，故基本上不考慮。3診療原則:(1)一般處理：病人臥床休息，注意防止褥瘡呼吸道感染維持水電解質平衡。(2)調整血壓：一般使血壓維持在150/90mmHg左右。
(3)溶栓治療：由于患者發病于6小時以內，故可用γ-tPA治療。
(4)抗凝治療：防止血栓繼續發展，可用速避凝0.4ml 臍周皮下注射Bid(5)擴容降低血粘度：低右+丹參治療，一療程為兩周。(6)防治腦水腫：20% 甘露醇 靜脈滴注。
許建忠 病例四 病史摘要
患者男，49歲。于入院前三天工作疲勞后出現右顳部持續脹痛，當時未予診治，入院前一天夜間起床上廁所時覺左側肢體活動不利，不能站立，伴惡心、嘔吐及頭痛。但無意識障礙，無頭昏，無肢體抽搐。來醫院急診。既往史：十年前發現心臟病（具體不詳），EKG示早博。
體格體檢：T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺（-）
神經系統檢查：神清，言語含糊，兩眼向右側凝視，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，兩眼閉合 好，皺額好，左側肢體肌張力下降，左側肢體肌力00，左側Babinski（+），左偏身針刺覺減退。視野檢查不合作。
輔助檢查：頭顱CT：右側大腦顳頂區大面積低密度灶。
頭顱 MRI：右側大腦顳頂區部T1W低信號，T2W高信號，中線結構明顯 左移，右側腦室明顯受壓變形。雙側頸動脈超聲：雙側頸動脈供血未見異常。EEG：邊緣性異常EEG。分析思考：
1.全面診斷并提出證斷依據。2.應與哪些疾病鑒別，如何鑒別。3.何種治療措施。參考答案
1.診斷：腦梗塞（右側大腦顳頂區）（注：大面積腦梗塞）。診斷依據：
1)患者于睡眠時發病，即在安靜狀態下起病，且癥狀有進行性加重表現。2)起病時血壓正常。
3)體檢表現：神清，言語含糊，兩眼向右側凝視，左側中樞性面癱表現（左皺額好，左閉 眼好，左鼻唇溝淺，伸舌左偏），左肌張力下降，左側肢體肌力00, 左偏身針刺覺減退，左側Babinski（+）。
4)頭顱CT：右側大腦顳頂區大面積低密度影。
頭顱 MRI：右側大腦顳頂區部T1W低信號，T2W高信號，中線結構明顯左移右側腦室明顯受壓變形。
2應與腦出血、顱內占位鑒別。
1)腦出血：a.病史特點：急性起病，數分鐘或數小時內病情發展至高峰，多在情緒激動、用力、血壓驟升等情況下發病。發病前及發病過程中通常有頭痛伴嘔吐，有時嘔吐物呈咖啡色（應激性潰瘍），更有甚者昏迷不醒。多有高血壓史。b.頭顱CT：示高密度影。以此可與本病相鑒別 2)顱內占位（腫瘤性）：多病程較長，有慢性頭痛病史，并逐漸加重，伴有惡心、嘔吐（常 呈噴射樣），視腫瘤部位不同，有些可表現為人格改變、進行性癡呆、內分泌紊亂、幻聽、幻視等。體檢可有局灶性神經功能缺損體征（由腫瘤部位決定），眼底大多見視乳頭水腫。頭顱CT增強或頭顱MRI可示占位影。
3治療措施：搶救措施：a低右，丹參降低血黏度，改善微循環。
b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素減輕腦水腫。c.抗凝治療（低分子肝素）。d.血管擴張劑（如鈣離子拮抗劑 尼莫地平）。e.適當應用抗生素預防感染。f.對癥處理。
恢復期的治療：a.加強患肢的功能鍛煉，減輕后遺癥。
b.加強翻身，拍背，防褥瘡，肺部、泌尿系統感染。
曹炯 病例五 典型病例
患者女，82歲。右側肢體活動不利一天入院。
患者于入院當天做家務時突然倒地，呼之不應，右側肢體不能活動，無口吐白沫，無四肢抽搐及二便失禁，即來院急診。追問病史，患者有冠心病、房顫史十余年，平時口服地奧心血康等藥物。
體格檢查：T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa 兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕羅音。心濁音界向左側擴大，HR80次/分，律不齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無浮腫。
神經系統檢查：神志朦朧，呼之能睜眼，雙眼向左側凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑0.15cm,對光反射（+）。右側鼻唇溝略淺，伸舌不合作。頸軟，右側肢體肌張力〈左側，肌力檢查不合作，左側肢體見自主活動，右側肢體未見自主活動，右側Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征（-）。
輔助檢查：頭顱CT：左側顳頂枕部片狀低密度影。EKG：房顫，室率82次/分，ST-T改變。分析思考：
（1）該患者的診斷及診斷依據。（2）鑒別診斷。（3）搶救、治療措施。參考答案：
1.診斷 ⑴腦栓塞（左側顳頂枕）。
⑵冠心病（心律失常型）慢性心房纖維顫動。
診斷依據 ⑴腦栓塞：患者起病快而突然，數秒內即發展到高峰，發病前無明顯誘因及前 驅癥狀，根據其發病特點符合腦血管意外中的腦栓塞。根據體檢結果：患者突然意識障礙，雙目向左凝視，右側鼻唇溝變淺，右側肢體偏癱，右側病理征（+），病灶定位于左側大腦半球，結合CT檢查結果提示位于左側顳頂枕部，且為缺血性表現。另外，患者既往史中有多年冠心病房顫史，具備栓子形成的條件。
⑵冠心病（心律失常型）慢性房顫，結合患者既往病史及ECG檢查結果可確證。2.鑒別診斷：
（1）血栓形成性腦梗塞：起病較緩慢（以小時和天計算），呈進行性發展，多無意識障礙。既往可有TIA發作史，并有動脈硬化或血栓形成的基礎，伴有腦外器官病變表現。該患者雖有動脈硬化的基礎，但其他病程特點均不符合。（2）腦出血：發病過程較急（以分鐘和小時計算），有情緒激動、用力、血壓驟升等誘發因素，伴明顯頭痛、嘔吐，并有神經系統定位體征，腦脊液壓力升高，含血，CT上可見相應部位的高密度影，以上各點與本患者病情特點不符，基本可排除。（3）蛛網膜下腔出血：發病較急（以分鐘計算），頭痛明顯，常有劇烈嘔吐，體檢可見頸項強直，但無明確的神經系統定位體征，腦脊液檢查為血性，壓力升高；頭顱 CT：蛛網膜下腔出血、腦室、腦溝可見高密度影，該患者無以上特點，不予考慮。
3.治療措施：
（1）搶救性治療：i.低右+丹參降低血黏度，改善微循環。
ii.血管擴張劑如尼莫通：在急性期內使用（24小時內）。iii.脫水藥物及激素：減輕病變周圍腦水腫，降低顱內壓。iv.改善循環功能，控制血壓。
v.由于患者栓子來源最可能為心源性，其形成的充血性梗死區極易出 血，故抗凝治療暫不應用。
（2）長期治療：i.加強患者患側肢體活動，減輕后遺癥。
ii.防治心臟病是防治腦栓塞的重要環節，故患者病情穩定后仍需積極治療 冠心病、房顫。
方晶 病例六 病史摘要
患者女，41 歲。入院前一天下午做家務時突然出現刀劈樣劇烈頭痛，于地段醫院檢查未發現異常即回家，回家后覺頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕腰穿檢查，予甘露醇補液后稍好轉，回家，次日又因頭痛嘔吐再來我院，腰穿檢查發現異常，即收入病房。體格檢查：神志清，頸部抵抗，顱神經（-），眼底未見異常，四肢腱反射遲鈍，四肢 肌張力等對，肌力V0，雙側克氏征（+），雙下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。輔助檢查：⑴CSF：深粉紅色（三管）細胞總數27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均為RBC，單核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。
⑵頭顱CT：各腦溝及雙側裂池見高密度影。分析思考：
1.診斷、診斷依據及可能的病因。2.根據病情作出必要的鑒別診斷。3.治療措施及如何進一步檢查。參考答案：
1.診斷：蛛網膜下腔出血。診斷依據：⑴ 各年齡均可發病，顱內動脈瘤破裂多在青年以后。⑵ 絕大數病例為突然起病，可有用力或情緒激動等誘因。⑶ 起病最常見癥狀為突然劇烈頭痛，惡心，嘔吐。⑷ 體征主要表現為腦膜刺激征。
⑸ 輔助檢查：CSF：外觀均勻血性，鏡檢可見大量紅細胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。頭顱CT：腦溝、腦室可見高密度影。
可能病因：動脈瘤或血管畸形破裂，為蛛血最常見的病因，約占57%，尤其是中青年患者，更要考慮動脈瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。
2.鑒別診斷：⑴各種腦膜炎：均有頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，但起病不似“蛛血”急驟，開始時即有發熱，腦脊液檢查可明確鑒別。
⑵高血壓性腦出血引起繼發性蛛血：此類病人意識障礙癥狀較嚴重，有明顯的腦實質受損的定位體征，且在起病時即出現，頭顱CT可幫助鑒別。3.治療措施：
⑴降顱壓：絕對臥床4~6周，避免引起血壓及顱內壓增高因素，適當應用止痛劑及鎮靜劑。適當限制入水量，甘露醇及甘油果糖脫水降低顱內壓，有抽搐發作可予抗痙藥物，血壓過高可予藥物控制。⑵防止并發癥：
a.防止繼發性動脈痙攣（尼莫通）。b.防止應激性潰瘍（泰胃美等制酸劑）。c.防止繼發感染，如肺部，褥瘡等（若發生予抗感染治療）。d.注意水電解質平衡。⑶去除原發病因：病情穩定后，可作腦血管造影，以發現顱內動脈瘤或腦血管畸形，并積極爭取外科手術，以防再次出血。
萬里明 病例七 病史摘要
患者男，33歲。入院前三周雙眼充血，外院眼科就診，診斷為“結膜炎”，用氯霉素、利福平眼藥水治療，一周左右好轉。入院前一周，左前額部發紅，第二天局部出現皰疹，未去就診。入院前一天，發熱T380C，伴有持續性頭痛，惡心及嘔吐。88年1月，患急性肝炎。體格檢查：T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，顱神經（-），四肢肌力50，腱反射（++），頸部抵抗，克氏癥（+），病理反射未引出。左前額部見成簇皰疹，部分結痂。
輔助檢查：腰穿，CSF壓力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：輕中度彌漫性異常。皮膚科會診：左前額部為帶狀皰疹。分析思考：
1.請作出診斷并提出診斷依據。2.須與哪些疾病相鑒別。3.治療原則。參考答案
1.診斷：帶狀皰疹病毒腦炎。診斷依據：（1）帶狀皰疹病毒屬脫氧核糖核酸皰疹病毒，感染后可存在于脊神經背根神經節及三叉神經節細胞內，當機體免疫功能低下時，可沿感覺神經下行傳到相應皮
膚引起皮疹，沿神經上行，進入中樞神經系統，可引起腦炎或腦膜炎。患者于結膜炎及皮膚帶狀皰疹后出現發熱、頭痛，故考慮為帶狀皰疹病毒腦炎。
(2)患者帶狀皰疹感染后出現發熱，頭痛，腦膜刺激癥，腰穿CSF壓力增高，白細胞及蛋白增高，腦電圖：彌漫性異常，符合腦部炎癥的表現。2.鑒別診斷：
（1）化膿性腦膜炎：一般全身感染癥狀明顯，發病前常有細菌感染史，腰穿CSF中白細 胞明顯增高，一般在（1000~10000）×106/L，蛋白增高明顯，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者腦脊液與此不符。
（2）乙型腦炎：多發生在夏秋季節，由蚊或其他吸血昆蟲傳播，臨床上有高熱，抽搐，意識障礙，腦膜刺激癥及其他神經系統特征，腰穿CSF白細胞常在(100~500)× 106/L，上述表現與本患者不符。
（3）蛛網膜下腔出血：起病急，頭痛呈刀劈樣，體檢有明顯腦膜刺激癥狀，腰穿腦脊液 檢查呈均勻血性，以此可與本患者相鑒別。3.治療原則：
⑴降低顱內壓：20%甘露醇靜脈滴注。
⑵激素：地塞米松 10mg/日靜滴，二周后改口服強的松，并逐漸減量，或甲基強的 送龍240mg/日，沖擊治療，3~5天后停藥。⑶抗病毒：阿昔洛韋口服，病毒唑靜滴。
⑷抗菌素：如有繼發感染皆可適當加用抗生菌素。周翠娟 病例八 病史摘要
患者女，29歲。入院前4天開始發熱，鼻塞，流涕，咽痛，白細胞8.0×109/L,中性80%，當地醫院擬診“上呼吸道感染”，給予青鈉640萬u治療，入院前一天晚11時許，突然雙下肢乏力，不能行走，排尿困難，急診轉來我院。
體格檢查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。顱神經（-），雙上肢肌力正常，雙下肢肌力減退，左側I0，右側II0，腱反射遲鈍，針刺覺存在，病理征（-），三小時以后，左側T10以下，右側T12以下針刺覺減退，并出現尿儲留。
輔助檢查：白細胞7.8×109/L,中性72%，血鉀4.2mmol/l，腰穿：腦脊液細胞總數295×106/L，, 白細胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。分析思考：
1.請作出診斷并提出診斷依據。
2.病人當時的病情必須與何種疾病進行鑒別，如何鑒別。3.治療措施。參考答案
1.診斷：急性脊髓炎。診斷依據：
（1）多發生在青壯年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。（2）急性起病，多于數小時或1~3天內病情達到高峰。（3）臨床表現為急性橫貫性脊髓損害的急性期表現，如雙下肢肌張力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出現感覺障礙平面，尿儲留等。（4）腰椎穿刺：白細胞數正常或稍增多，蛋白含量可輕度增高，糖和氯化物正常。2.本病須與以下疾病鑒別：
（1）格林-巴利綜合征：也可表現為肢體的弛緩性癱瘓，起病前也多有上呼吸道感染病 史，但格林-巴利綜合征多為四肢受累，無感覺障礙平面，多為手套襪子型感覺障礙，可伴有顱神經受累（常為第VII,其次為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII對顱神經），無尿儲留或極少見，腦脊液檢查呈蛋白細胞分離現象。
（2）周期性低鉀麻痹：常有反復發作史，病前多無感染史，可有暴飲暴食史，可表現 為四肢癱瘓，近端重于遠端，無呼吸肌麻痹，無感覺障礙及顱神經受累，無尿儲留，腦脊液正常，血鉀降低，補鉀治療有效。
（3）急性脊髓前角灰質炎：發病前多有感染史，可有高熱，肢體癱瘓多為單側，不對 稱，無感覺障礙，較少累及后組顱神經運動核，腦脊液細胞數增高，蛋白輕度增高。（4）脊髓壓迫癥：急性脊髓壓迫癥通常由外傷引起，立即發生，表現為截癱或四肢癱，慢性脊髓壓迫癥可由脊髓腫瘤、椎間盤突出等引起，病灶從一側開始，可出現受壓節段的神經根痛，下肢不對稱的輕癱，感覺障礙，以后逐漸演變到脊髓的橫貫性損傷，腰椎穿刺壓頸試驗不通暢，腦脊液蛋白細胞分離。
3.治療原則：目前無特殊治療主要是對癥治療和支持療法。
（1）激素治療：甲基強的松龍0.5~1克/日，靜脈滴注，隨病情好轉逐漸減量。（2）預防感染，尤其是尿路感染，對尿儲留者應留置導尿管，可進行膀胱沖洗。（3）加強護理，預防并發癥。為預防肺部感染及褥瘡，應定時翻身拍背，每兩小時一
次，使用氣墊床，如有褥瘡應積極治療，經常活動癱瘓肢體，以防肢體攣縮。陸勤 病例九 病史摘要
患者男，38歲。發作性四肢抽搐23年，走路不穩伴嘔吐5天入院。患者于15歲開始，出現反復發作性意識不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次發作持續15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。每月發作2-3次，勞累或情緒緊張后次數增多。長期服用苯妥英納治療。入院前一周，因母親病故，情緒不穩定而發作頻繁，自行加藥，苯妥英鈉每日3次，每次2片。四天后出現頭暈，走路不穩，嘔吐等癥狀。
體格檢查：T:36.8oC P:88次/分 BP:120/90mmHg R:18次/分。神清，言語含糊，雙眼向兩側注視時出現水平眼球震顫，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步態不穩，行走困難，病理反射未引出。
輔助檢查：腦電圖：癇性放電。WBC: 9.0×109/L N: 70% L: 30%。尿常規：(-)。
分析思考：1.作出診斷并提出診斷依據。
2.應與哪些疾病相鑒別？如何鑒別？ 3.治療措施？ 參考答案
1.診斷：(1)癲癇，全面性強直性一陣攣發作(大發作)。(2)抗癲癇藥物——苯妥英鈉過量中毒。診斷依據：
(1)患者23年來 反復發作性四肢抽搐，發作時意識不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持續15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。腦電圖：癇性放電。癲癇診斷成立。(2)患者長期抗癲癇藥治療，因母親病故，情緒激動，發作次數增多，自行加大抗癲癇藥物的劑量，四天后出現頭暈，言語含糊，走路不穩，眼球震顫等共濟失調癥狀，考慮為 苯妥英鈉過量所致。2.鑒別診斷：
（1）失神發作：兒童時期起病，有短暫的意識喪失，持續數秒或數分鐘，突然談話中斷，雙眼凝視，無肢體抽搐，發作后意識立即清醒，發作經過無記憶。（2）部分運動性發作（局限性運動性發作）：通常是從一側口角、手指、趾關節開始，局 部肌肉抽搐，為大腦皮層局部神經細胞受病理性刺激所引起的。常按大腦皮層區的分布形式擴散而達整個一側肢體或對側肢體。發作后可能有短暫肢體乏力或癱瘓，稱Todd’s麻痹。（3）復雜部分發作（精神運動性發作）：以精神癥狀為突出表現，病人突然出現精神異常，進行一些無意識的動作：如伸舌、吞咽、撫摩衣服、騎車或突然無目的外出、唱歌等動作。每次發作可持續幾分鐘或數小時，神志恢復后毫無記憶，大多為大腦顳葉病變引起。
3.治療措施：(1)控制癲癇發作：根據癲癇發作類型，選用適當的抗癲癇藥物，如卡馬西平、丙戊酸納、苯妥英納、苯巴比妥等。(2)尋找癲癇發作的病因：進行必要的各種檢查，如腦電圖、頭顱CT或頭顱M RI，如發現有血管畸形、腫瘤等，給予相應的治療。(3)長期服用抗癲癇藥物，要定期測定藥物血濃度、肝功、WBC等，以防藥物的毒性作用。沈仙娣
病例十
病史摘要
患者男，34歲。進行性四肢乏力三周，加重四天入院。
患者于入院前三周出現鼻塞、流涕及發熱癥狀，體溫波動于380C左右，口服退熱片后體溫于5天后恢復正常，但患者一直覺四肢乏力，尚未影響生活、工作，入院前四天患者癥狀加重，上樓梯、解衣扣都有困難，并出現右上肢麻木感、胸悶、聲音嘶啞、吞咽困難、進食 嗆咳，遂來本院診治。
體格檢查：神清，呼吸平穩，聲音嘶啞，雙眼閉合差，眼球活動好，右側額紋消失，右側鼻唇溝淺，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌張力降低，腱反射遲鈍，四肢呈手套襪子樣感覺減退，雙下肢病理征（-），眼底（-）。輔助檢查：1.EEG:正常。
2.EKG:竇性心律不齊。
3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。
4.血 清鉀、鈉、氯正常。4.腰穿（入院后三天）：CSF壓力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物 125mmol/L,潘 氏試驗（+），細胞總數42×106/L.白細胞計數2×107/L。分析思考：
1.請作出診斷并提出診斷依據。
2.根據臨床表現需與何種疾病鑒別，如何鑒別。3.請提出主要治療方案。
參考答案
（1）診斷：格林-巴利綜合征。診斷依據： 1)發病前數日患者有上呼吸道感染癥狀。
2)患者起病呈亞急性對稱性四肢乏力，四肢腱反射減低，癥狀進行性加重。3)四肢遠端手套襪子感覺減退。
4)顱神經癥狀主要表現為雙側面癱及迷走、舌咽神經麻痹癥狀。5)起病后兩周余，腰穿CSF呈現典型的蛋白—細胞分離現象。（2）鑒別診斷：
1)急性脊髓灰質炎：表現為發病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發熱，肌肉癱瘓呈節 段性，可不對稱，無感覺障礙及顱神經損害癥狀，腦脊液蛋白、細胞均增高。
2)周期性麻痹：表現為肢體對稱性弛緩性癱瘓，但過去常有發作史，無感覺障礙及顱神 經損害癥狀，腦脊液正常，發作時常有血鉀降低及低鉀性心電圖改變，補鉀后癥狀較快緩解。3)全身型重癥肌無力：呈四肢乏力，但起病較慢，有晨輕暮重特點，疲勞試驗及新斯的 明試驗陽性，腦脊液正常。
（3）治療：主要以皮質類固醇激素為主，保持呼吸道通暢，預防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹為本病最危險癥狀，一旦出現呼吸肌麻痹，及時行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸機支持呼吸。
嚴為宏 病例十一 病史摘要
患者 男，33歲。左眼瞼閉合不全伴口唇歪斜三小時。
患者于入院前一天有著涼史。入院當天晨起后覺左耳后疼痛，左眼瞼閉合不全，同時家屬發現其口唇歪斜。當時無頭痛、無頭暈、無惡心、嘔吐，無肢體活動不利，無肢體麻木，無面部疼痛，無復視，無耳鳴，無聽力下降，無發熱，無意識障礙，遂來急診。
體格檢查：神清，左額紋淺，左側皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，右側皺額閉目正常。眼球活動正常，無眼震。左鼻唇溝淺，左鼓腮露齒差。伸舌居中。面部針刺覺等對，咽反射存在。雙側肌張力等對，四肢肌力V0，病理征（-），針刺覺等對。為進一步治療，收入本科。分析思考
1請根據病史作出診斷及診斷依據。2如何鑒別。3如何治療。參考答案
1診斷：左側周圍性面癱。（左側周圍性面神經麻痹、特發性面神經麻痹、Bell’s麻痹）。診斷依據：⑴患者呈急性起病，起病前有著涼史，⑵病變為單側性，表現為左眼瞼閉合不全，口唇歪斜，同時伴有耳后疼痛。當時無肢體癱瘓，無耳部癥狀表現。⑶ 體檢：左側額紋變淺，左皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，左鼻唇溝淺，左鼓腮不能。無其他顱神經表現，無錐體束征。2鑒別診斷：⑴急性感染性多發性神經根神經炎，可有周圍性面癱常為雙側性。其典性的表現有前驅感染史，對稱性的肢體運動和感覺障礙，四肢呈下運動神經元癱瘓，CSF中有蛋白增加而細胞數不增加的蛋白細胞分離現象。
⑵腮腺炎，腮腺腫瘤，頜后的化膿性淋巴結炎：均可累及面神經而引起病側周圍性面癱，因有腮腺及局部體征不難鑒別。中耳炎并發癥，因中耳感染侵及面神經管產生面神經麻痹，除面肌癱瘓外，往往伴有病側舌前2/3的味覺喪失，并有中耳炎史及耳部的陽性體征。
⑶顱后窩病變：例如橋小腦角腫瘤，顱底腦膜炎，及鼻咽癌顱內轉移 等原因所致的面神經麻庳，多伴聽覺障礙，三叉神經功能障礙及各種原發病的特殊表現，橋腦病變 如腫瘤、炎癥、出血所致面神經麻痹，常伴有面神經核附近的顱神經核或長束受損。可伴有病側三叉神經、外展神經和對側肢體的偏癱。⑷大腦半球病變：例如腦血管病、腫瘤等出現的中樞性面癱僅限于病變對側下面部的表情肌的運動障礙，而上面部表情肌運動如閉目、皺額仍正常，且常伴有肢體偏癱。
3治療：⑴理療：急性莖乳孔附近熱敷或紅外線照射，促進血循環消除水腫。恢復期：碘離子透入治療。
⑵體療：對鏡用手按摩癱瘓的面肌，每日數次，每次5~10分鐘。
⑶藥物：VitB1100mg/qd肌注，彌可保500ug肌注qod，TTFD25mg,tid,po，地巴唑10mg,tid,po，強的松5mg,tid,po,(1-2周)。⑷保護暴露的角膜和防止結膜炎：采用眼罩、滴眼藥水、涂眼膏等。⑸手術治療：對某些面神經功能不能恢復的某些病例，可考慮面——副神經或面——膈神經吻合術。手術目的恢復癱瘓面肌的能力，使安靜時面部外型能對稱。隨意運動需鍛煉，表情動作較難建立。朱寧
病例十二 病史摘要
患者男，36歲。出現雙側眼瞼下垂，視物成雙兩年，后逐漸累及四肢肌肉，感覺全身乏力，在勞動后及傍晚時更明顯，清晨及休息后可以減輕，曾做新斯的明試驗（+），五天前，患者上感發熱，出現咳嗽無力，氣急，呼吸困難，言語聲低，吞咽困難。現來我院急診。既往史：無特殊疾病病史。
體格檢查：T380C，P72次/分，R30次/分，BP20/12Kpa。神清，重病容，雙側眼瞼下垂，睜目困難，伸舌居中，頸軟，抬頭無力，四肢肌張力減低，四肢肌力III0，雙側下肢病理征（-），深淺感覺正常，深吸氣后連續報數到“13”，患者音語聲低，尚清晰，呼吸急促、淺弱，口唇及四肢末端有青紫。
輔助檢查：血常規：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，淋巴細胞(L)11%。騰喜龍試驗：予注射騰喜龍4mg后，患者呼吸好轉。
胸片：兩側肺紋理增多，右膈略抬高，心影大小正常，余未見異常影。分析思考：(1)請全面診斷并提出診斷依據？(2)病人目前的呼吸困難的原因是什么？應如何鑒別？(3)應與哪些疾病相鑒別？(4)搶救措施？(5)今后的治療方案？ 參考答案
1.診斷：(1)重癥肌無力（全身型）：依據：a.患者眼瞼下垂，視物成雙，四肢乏力兩年，有晨輕暮重及疲勞后加重表現。b.查體：雙側眼瞼下垂，四肢肌張力減低，肌力III0，連續報數“13”。c.新斯的明實驗（+），疲勞試驗（+）。
(2)重癥肌無力危象：依據：a.有重癥肌無力病史。b.呼吸困難，氣急，四肢末端青紫。c.騰喜龍試驗（+）。(3)肺部感染：依據：a.有上感發熱史，后出現咳嗽無力。b.血常規：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，體溫380C。
2.患者目前所出現的呼吸困難，考慮為“重癥肌無力危象”。這是疾病發展所致。多見于暴發型或嚴重的全身型，靜注騰喜龍后可暫時好轉。需鑒別的有重癥肌無力反拗性危象，這是由于全身情況，如上呼吸道感染，手術或分娩后突然對藥物不起療效反應，騰喜龍試驗無反應。膽堿能危象為膽堿酯酶抑制劑過量，使突觸后膜產生去極化阻斷所致。常伴有藥物副作用，如瞳孔縮小，出汗，唾液增多，肌肉跳動，腸鳴音亢進，騰喜龍試驗無改變或加重。3.應與哪些疾病鑒別：
⑴急性灰髓炎：為急性起病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發熱，肌肉癱瘓多為節段性，可不對稱，無感覺障礙，腦脊液蛋白及細胞均增多，運動神經傳導速度可正常，但波幅則減低，肌電圖可有失神經支配現象。
⑵周期性麻痹：發作時為肢體弛緩性癱瘓，過去有發作史，無感覺障礙與顱神經損害，腦脊液正常，發作時多有血鉀降低和低鉀心電圖改變，補鉀后癥狀迅速緩解。
⑶格林-巴利綜合征：發病前1~4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱瘓，可有顱神經損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現象。
4.搶救措施：必須緊急搶救，最重要的是要維持呼吸道通暢，可實行氣管切開或人工呼吸，勤吸痰，應用抗菌素控制肺部感染，給予靜脈補液，維持水電解質平衡，在搶救過程中停用所有抗膽堿酯酶制劑，給予激素治療控制癥狀。
5.今后的治療方案：首先須避免過度疲勞，忌用神經-肌肉傳遞有妨礙的藥物，如各種氨基糖甙類抗生素、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪、以及各種肌肉松弛劑，藥物治療方案可應用抗膽堿酯酶藥物，如溴化新斯的明、吡啶斯的明，但單用這種療法不能阻止癥狀惡化，應及早合用免疫抑制劑，如腎上腺皮質激素、環磷酰胺、硫唑嘌呤等，治療中注意低鹽高蛋白飲食，抗酸劑，補充鉀鈣，另外有胸腺瘤者必須切除。
石楠
病例十三 病史摘要
患者男，59歲。五年前開始自覺右上肢動作不如從前靈活，有僵硬感并伴不自主抖動，情緒緊張時癥狀加重，睡眠時癥狀消失，一年后左上肢亦出現類似癥狀，并逐漸出現起身落座動作困難，行走時前沖，易跌倒，步態幅度小，轉身困難，近一年來記憶力明顯減退，情緒低落。
體格檢查：神清，面具臉，面部油脂分泌較多，伸舌居中，鼻唇溝等對，四肢肌張力呈齒輪樣增高，腱反射雙側正常，四肢肌力均V0，雙手放置時呈搓丸樣。不自主震顫，無明顯共濟失調。雙側病理征（-），交談時語音低沉，寫字時可見字越寫越小。輔助檢查：頭顱CT：雙側基地節區有腔隙性低密度影。分析思考：
1.根據病史、癥狀和體征請作出診斷和診斷依據。2.類似該病的綜合征主要有哪些病因。3.目前有哪些常用的治療方法。參考答案
1.診斷：帕金森氏病。診斷依據：
（1）該病好發于中老年患者，男性多于女性，起病緩慢逐漸進展，該患者病史符合上 述情況。
（2）該患者有帕金森氏病的典型癥狀和體征，如i.運動減少：表現始動困難，動作緩慢，小寫癥。ii.震顫：患者表現典型的靜止性震顫，緊張時癥狀加重，睡眠時癥狀消失。iii.強直：患者表現面具臉，運動困難，肌張力呈齒輪樣增高。iv.體位不穩：表現慌張步態，如碎步前沖，易跌倒。v.植物神經功能紊亂：該患者皮脂分泌增加。vi.精神癥狀：如憂郁，記憶力減退。2.病因：(1)感染：腦炎。(2)中毒：CO和Mn中毒。(3)外傷：顱腦外傷后遺癥。(4)藥物。(5)動脈硬化。(6)中樞神經系統的變性性疾病。3.治療方法
（1）左旋多巴及脫羧酶抑制劑：美多巴、息寧。（2）抗膽堿能藥物：金剛烷、安坦。（3）單胺氧化酶抑制劑。
（4）多巴胺受體激動劑：溴隱亭、協良行。（5）外科手術。
翟宇
病例十四.病史摘要
患者女性, 32歲。1985年2月9日突然視物模糊，右上視野缺損，右眼視力1.0。十天后右眼視力迅速降至0.04。病前一周有“感冒”史。激素治療一個月后視力恢復到1.5。1986年11月28日因“感冒”一周后左上肢及左側偏身麻木，頸部疼痛首次住院，住院時左側上下肢肌力減退和左偏身針刺覺減退，右眼輪匝肌肌力減退，右側鼻唇溝變淺。腦脊液檢查基本正常。血清學檢查lgG 167.5mg%，lgA 310mg%，lgM 200mg%。頭顱CT檢查發現左枕葉小片低密度病灶。經激素和大蒜素治療一個月癥狀緩解出院。1987年1月18日起床后頭昏，行走不穩。左上肢指鼻試驗差，眼球震顫，雙側頸4到胸4節段性針刺覺減退。5天后雙眼視力突然下降，視物模糊，視力檢查僅1公尺手動。激素治療二個月后除左側伸指肌力稍差外，其余癥狀和體征全部消失。同年6月23日上班時，突然酸痛不適，第二天二上肢肘關節以上針刺覺異常。當晚病人無原因發熱達38.2℃，隨后出現雙下肢無力，尿潴留。
一周后左上肢無力，言語含糊。當時體檢發現構音含糊，右側鼻唇溝淺，左側聳肩力Ⅱ-Ⅲo，左上肢肌力Ⅲo，左下肢左上肢Ⅰ-Ⅱo，右下肢肌力Ⅲo，雙側Babinski’s征（+），右頸6-7針刺覺減退。激素、大蒜素治療二個月未愈，遺有四肢肌力Ⅳo，左上肢針刺覺略差，雙側Babinski’s征（+）等。
1992年2月到94年6月間，經常出現上肢麻木，胸部束帶感和行走不便，每次發作激素治療可緩解。94年8月27日再次無原因發熱，隨后出現胸部束帶感，雙下肢完全癱瘓，腰部以下感覺喪失，小便失禁，激素治療可以部分緩解癥狀。從94年至今這些癥狀反復交替出現，未能徹底解除。分析思考：
⑴ 針對該病人的疾病特點提出你的診斷和診斷依據？ ⑵ 該病人應該與哪些疾病相鑒別？ ⑶ 該疾病的治療原則是什么？ 參考答案
1．該患者的發病特點有：⑴青年女性；⑵從1985年一次“感冒”后開始反復出現不同 的神經系統癥狀和體征，病程遷延；⑶發作時間沒有固定規律，初期發作前都有類似“感冒”史，以后無任何誘因；⑷曾經出現失明，象限性偏盲，偏癱，節段性脊髓病變和根痛的刺激癥狀說明包括視神經，大腦半球，腦干，上/下脊髓段和脊神經后根在內多處的中樞和周圍神經系統被累及；⑸曾經發現血液中免疫球蛋白異常，頭顱CT顯示大腦半球局灶性病變。⑹每次發作后激素治療都有不同程度的改善，但總體趨勢顯示治療效果越來越差，后遺癥逐漸增多。依據上述特點，該病人應該被診斷為“多發性硬化”
2．本病應該與以下疾病鑒別：⑴起病初期病人有視覺異常時應與急性視神經炎鑒別。急性視神經炎也是一種可能與病毒感染誘發自提免疫性疾病，但是該病只影響視神經而不累及其他神經功能，經激素治療后視力恢復正常而不復發。⑵病人發熱后出現神經定位體征應與病毒感染性疾病（如皰疹病毒性腦炎，乙型腦炎）鑒別。此二種疾病都有發熱等非特異性感染癥狀，前者發病后可以在病人的口腔，嘴唇等黏膜部位出現皰疹，后者一般在夏秋季節蚊蟲繁殖旺盛的時候發病，有明顯的傳染病特點。由于病毒感染造成神經系統病變一般很少復發，幾乎不可能出現多灶性交替發病。⑶該患者每次發作都是突然發作，出現的神經系統體征包括偏癱、偏盲等，因此應該與急性腦血管病鑒別。急性腦血管病一般見于中老年患者，患者常常有高血壓、動脈硬化的依據。一旦發病癥狀很難在短期內消失。所出現的神經系統體征符合一定的血管分布范圍，很少出現視神經和節段性脊髓損傷的體征。頭顱CT等檢查可以明確發現病灶。
3． 治療原則：本病以抑制病人的自體免疫為主，激素治療是必不可少的方法。但是由 于長時間激素可以誘發低鉀麻痹，骨質疏松等副作用，因此應該及時補鉀補鈣。除此之外還可以應用硫唑嘌啉或環磷酰胺治療。除了免疫抑制劑治療外，在本病發作的急性期，可以應用小劑量脫水劑以減輕癥狀。
李威
第五篇：兒科典型病例分析
兒科典型病例分析
病例一 蛋白質-能量營養不良 病史
1.病史摘要：
楊××，女，10個月。主訴：體重不增 2 個多月。
患者近三月來反復腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，病初有嘔吐，治療后好轉，食欲尚可，進食即瀉，小便多，明顯消瘦，無抽搐。近2個月主要以米粉喂養，第一胎、第一產，足月順產，出生體重3.5 kg，母乳喂養至4個月，添加牛奶及米粉。2.病史分析：
(1)患兒系嬰兒，出生時生長發育正常，病程近2 月，生長緩慢，體重不增，病史中有反復腹瀉，食欲尚可，但主要以米粉喂養，考慮蛋白質-熱能營養不良，應重點詢問出生史，喂養史，了解輔食添加情況、如飲食的種類，數量；分析一天內熱量、蛋白質、脂肪和碳水化合物攝人量；詢問飲食習慣，有無偏食挑食等；了解伴隨疾病及治療的情況，尋找誘因和病因。
(2)病史特點：①女嬰，10月嬰兒。②有反復腹瀉病史及喂養不當，以淀粉喂養為主，每日能量攝入不足。
(3)營養不良是一個復雜的臨床綜合征，常伴有全身各系統的功能紊亂及多種營養素的缺乏，因此在體檢和實驗室檢查中應著重檢查。體格檢查 1.結果：
T 36.2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，體重5kg。
精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無水腫，皮膚松弛，彈性差，全身淺表淋巴結無腫大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；頭發稀少，干枯；雙肺呼吸音清晰。心音有力，無雜音；腹軟，腹壁皮下脂肪0.2cm。肝臟肋下2.5 cm，質軟，脾臟肋下未及，腸鳴音亢進。2.體檢分析：
(1)本病特點：生長發育落后于同齡兒，明顯消瘦，體重減輕。皮膚松弛，彈性差，腹壁皮下脂肪少，肝臟偏大。.應考慮營養不良。
(2)本病例的陽性體征：消瘦，體重低，皮下脂肪少，皮膚彈性差，前囟凹陷。.輔助檢查
1.結果：
實驗室檢查：血常規：WBC 5.2×10９/L,、N 0.40、L 0.58,，Hb 87g/L；大便常規：黃色稀便；血生化：ALT 55.2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；腎功能正常；血K+ 3.5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝兩對半：陰性。
2.輔助檢查分析：
患者實驗室檢查顯示血紅蛋白 87g/L，呈輕度貧血；血生化轉氨酶等指標輕度升高，提示肝功能損害，乙肝兩對半陰性可排除乙型肝炎；總蛋白與白蛋白降低示有低蛋白血癥，血糖偏低，提示存在營養不良；血電解質鉀、鈉、氯均為正常低值可能與反復腹瀉有關。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
蛋白質-能量營養不良
2.診斷依據：
(1)生長遲緩，體重低下，較同齡兒平均體重低＞40％。
(2)明顯消瘦，腹壁皮下脂肪減少<0.4cm。
(3)有反復腹瀉病史，影響食物消化吸收。
(4)喂養史中，近2個月中主要以米粉喂養，有蛋白質熱能不足。
(5)伴其他系統功能紊亂，有肝功能損害，低蛋白血癥，貧血等。
3.鑒別診斷：
(1)慢性感染：丟失過多蛋白質致低蛋白血癥，常合并不同程度的營養不良，治療應著重抗感染，以及對原發病的處理.(2)營養性貧血：缺乏鐵、維生素B12及葉酸，出現營養性貧血；常是營養不良的合并癥，在檢查和治療過程中應值得注意。
4.營養不良的分度標準
（1）臨床分度標準：
分 度
I 度
II 度
III 度
體重低于正常均值
15～25％
25～40％
>40
腹部皮下脂肪厚度
0.8-0.4cm
<0.4cm
消失
消瘦
不明顯
明顯
皮包骨狀
肌張力
基本正常
減低，肌肉松弛
肌肉松弛或萎縮
精神狀態
基本正常
不穩定，易疲乏
萎靡，反應低下
皮膚彈性
正常
較差
極差
(２)分型標準：
1)體重低下（underweight)：小兒年齡別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數減2個標準差，但高于或等于中位數減3個標準差為中度；低于中位數減3個標準差為重度。此指標反映兒童過去和（或）現在有慢性和（或）急性營養不良，但不能區別急性還是慢性營養不良。
2)生長遲緩（stunting)：小兒年齡別身高低于同年齡、同性別參照人群值的中位數減2個標準差，但高于或等于中位數3個標準差為中度；低于中位數減3個標準差為重度。此指標主要反映過去或長期慢性營養不良。
3)消瘦（wasting)：小兒身高別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數減2個標準差，但高于或等于中位數減3個標準差為中度；低于中位數減3個標準差為重度。此標準主要反映兒童近期、急性營養不良。
該患兒為中至重度營養不良，以消瘦為主，伴低蛋白血癥，但無明顯水腫。
治療
治療原則：采取綜合措施，調整飲食，合理補充營養物質，營養增加應由少到多，根據患兒具體情況緩慢遞增。祛除病因，治療繼發性疾病。
病例二 維生素Ｄ缺乏性佝僂病
病史
1.病史摘要：
張××，男，8個月。主訴：睡眠欠佳易驚兩月余。
患兒近近兩月來睡眠不安，哭鬧，易激惹，有驚跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5個月后反復腹瀉 3 次，每次5～7天，無黃疸史及特殊服藥史。足月順產，出生體重3.2kg，母乳與牛奶混合喂養，5個月后添加蛋黃米粉等，現每天喂少量蔬菜汁果汁，5個月前間斷服用維生素D制劑，戶外活動少。母孕期無疾病史，無下肢抽搐史。
2.病史分析：
(1)6～8月以內的嬰兒，夜間哭鬧，睡眠差，易驚者，要考慮佝僂病，病史中應重點詢問母孕期有無缺鈣癥狀，患兒有否早產，出生體重，喂養史是否按時添加輔食及維生素D制劑，平時日光照射是否充足，有無腹瀉等誘因影響維生素D及鈣的吸收，有無肝膽疾病和服藥等病史，影響維生素D的代謝。
(2)病史特點：①男嬰，8個月，夜驚。②未及時添加輔食及正規服用維生素D。③缺乏日照。④有反復腹瀉史。應考慮有維生素D缺乏，體格檢查應注意有無佝僂病體征，輔助檢查的重點為血生化，血鈣磷及骨骼X線檢查等等。
體格檢查
1.結果：
T 36.8℃,，P 116次／分，R 28次／分，身長70cm，體重8.5kg，頭圍44cm。
神清，生長發育正常，體態勻稱，皮膚不粗糙；前囟2.5cm×2.5cm，枕禿明顯，方顱，無特殊面容，未出牙；胸廓無畸形，無赫氏溝，心肺檢查未見異常；腹部膨隆柔軟，肝臟肋下1.5cm，質軟，脾臟肋下未及；無手鐲及腳鐲征。
2.體檢分析：
(1)無特殊面容，無皮膚干燥，生長發育正常，甲減可排除；囟門大需排除佝僂病、甲狀腺功能減低癥、腦積水等疾病，應注意病兒的智力發育情況。
(2)陽性體征：枕禿，前囟大，方顱，出牙遲，提示佝僂病可能。
輔助檢查
1.結果：
⑴實驗室檢查：血常規：WBC 10.8×109/L,、N 0.30、L 0.69，Hb 128g/L；血生化：肝腎功能正常，血電解質Ca+2 1.97mmol/L,，Phos 1.0mmol/L,，ALP 97IU/L,，K+ 3.9mmol/L,，Na+ 140mmol/L,，Cl－ 10lmmol/L。
(2)X線檢查：腕骨骨化中心1枚，尺撓骨遠端呈毛刷樣及杯口樣改變，干骼端骨皮質疏松，臨時鈣化帶消失，軟骨間隙增寬。
2.輔助檢查分析：
血生化正常，鈣、磷、堿性磷酸酶正常，X線有佝僂病表現，骨齡落后符合佝僂病。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：維生素D缺乏性佝僂病
2.診斷依據：
(1)8個月為佝僂病的好發年齡。
(2)臨床表現為夜驚，激惹，睡眠不安，多汗及枕禿等癥狀。
(3)體檢：前囟大，方顱，出牙遲等體征。
(4)X線檢查有骨質疏松，臨時鈣化帶消失，杯口樣、毛刷樣改變等佝僂病的典型表現。
3.鑒別診斷：
(1)先天性甲狀腺功能減低癥：生長發育遲緩，體格明顯矮小不勻稱，骨齡落后，出牙遲，前囟大而閉合晚，腹脹等；但患兒的智力發育落后，有特殊面容，長骨干骺端無佝僂病改變，甲狀腺功能測定可鑒別。該患兒無特殊面容及體態，皮膚不干燥，不考慮。
(2)軟骨發育不良：是遺傳性軟骨發育障礙，頭大，前額突出，長骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊體形，骨骼X線有特征性改變可鑒別。患兒與之不符。
(3)腦積水：頭圍和前囪進行性增大，有落日貌，無骨骼改變，頭顱CT及B超可確診。該患兒可排除。
(4)低血磷性抗維生素D佝僂病：為性連鎖遺傳病，系腎小管重吸收磷及腸道吸收磷障礙，佝僂病癥狀發生遲，多在一歲以后，血鈣多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治療量維生素D無效，需同時補充磷制劑及大劑量維生素D。患兒年齡小，有明確維生素D缺乏病史，暫不考慮本病。
(5)遠端腎小管酸中毒：遠端腎小管泌氫障礙，從尿中丟失大量的鈉、鉀、鈣等，繼發性甲狀旁腺功能亢進，骨質脫鈣和佝僂病癥狀和體征，矮小，骨骼畸形，有代謝性酸中毒，堿性尿，有低鈣、低磷及低鉀血癥。該患兒電解質正常，暫不考慮。
(6)維生素D依賴性佝僂病：常染色體隱性遺傳，分兩型：I型為腎臟1-羥化酶缺陷，II型為靶器官1,25-(OH)2D3受體缺陷；兩型均表現為重癥佝僂病，血清鈣、磷顯著降低，堿性磷酸酶明顯升高，繼發性甲狀旁腺功能亢進，I型有高氨基酸尿癥，II型有脫發特征。該患兒表現與之不符。
(7)腎性佝僂病：腎病疾病導致的慢性腎功能障礙可出現鈣磷代謝障礙：高鈣低磷血征，繼發性甲狀旁腺功能亢進，使骨質脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。隨年齡增長，癥狀明顯，矮小。患兒無腎臟疾病，不考慮。
治療
治療原則：采取綜合措施，加強保健預防，早期診斷和藥物預防，合理使用維生素D控制佝僂病的活動，防止骨骼畸形。
病例三 新生兒肺透明膜病
病史
1.病史摘要：
李×之子，9小時。主訴：呼吸困難、呻吟伴紫紺4小時。
患兒系第1胎第1產，孕32周，出生體重1600克，出生時1分鐘Apgar評分9分，出生后5小時出現呼吸急促，伴進行性呼吸困難，呻吟，母妊娠史無特殊。
2.病史分析：
(1)關于呼吸急促、呼吸困難的病史采集應重點應強調發生的誘因、出現時間、性質，呼吸急促是否伴其他全身癥狀，對呼吸急促，紫紺的詳細了解，大致可判斷肺源性、心源性、中樞神經系統以及母親分娩前服用某些藥物引起的。
(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病疾病的鑒別：應從下列幾個方面進行鑒別：①呼吸困難、紫紺是全身性還是局限性，全身性紫紺應注意有否為先天性心臟病，或中樞神經系統疾病如顱內出血等所致。②母親分娩前有否應用麻醉劑及鎮靜劑。
(3)病史特點為：①男嬰，出生后9小時，早產兒，胎齡32周。②母親妊娠史無特殊，分娩前無特殊用藥史。③出生時正常，出生后5小時出現進行性呼吸困難，伴有紫紺。
體格檢查
1.結果：
T 36.2℃，P 162次／分，R 74次／分，體重1.5kg。
早產兒貌，神志清楚，面色發紺，呻吟；皮膚黏膜無黃染、出血點；前囟平、2cm×2cm，雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在；呼吸急促：74次／分，有吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低；心率162次／分，律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及II級收縮期雜音；腹軟，肝肋下1.5cm，脾肋下未及；頸軟，吸吮反應弱，擁抱反射存在，四肢肌張力降低。
2.體檢分析：
(1)查體特點為：①早產兒貌，全身發紺，呼吸急促、呻吟。②胸骨左緣第二肋間可聞及II級收縮期雜音。③頸軟，前囟平，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。
(2)陽性體征主要表現為：早產兒貌，呼吸急促、困難，吸氣性三凹癥，全身發紺，提示肺部疾病引起的呼吸困難的可能性較大，但也不能排除先天性心臟病或中樞神經系統疾病引起的呼吸急促、紫紺。
輔助檢查
1.結果：
(1)實驗室檢查：血常規 WBC 9.5×109/L,、N 0.48,、L 0.52,，Hb 161g／L；尿常規、大便常規無異常；肝腎功能正常；血電解質K
十、Na+、C1一均正常，Ca 2+ 2.0 mmol/L；血氣分析：pH 7.23、PaO2 4.1kPa、PaCO2 9.3kPa、BE-11。
(2)心電圖：竇性心動過速。
（3）超聲心動圖：正常。
(4)胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網狀陰影及支氣管充氣征。
(5)頭顱B超正常。
(6)胃液振蕩試驗陰性。
2.輔助檢查分析：
該患兒血氣分析示低氧血癥、酸中毒，胸部X片提示雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網狀陰影及支氣管充氣征，提示肺部疾病引起的低氧血癥、兩肺膨脹不全。肝腎功能正常，頭顱B超、心電圖、超聲心動圖正常，可初步排除心源性、中樞性神經系統引起的呼吸困難。
診斷和鑒別診斷
1.診斷：新生兒肺透明膜病（HMD)
2.診斷依據：(1）早產兒，孕32周，低體重兒，體重1.5kga。
(2)出生時Apgar評分正常，4～6小時出現進行性呼吸困難，吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低。
(3）血氣分析：PaO2降低，PaCO2升高，BE減少。
(4)胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網狀陰影及支氣管充氣征。
3.鑒別診斷：
(1)濕肺：多見于足月兒或剖宮產兒，癥狀較輕、病程較短、預后較好，胃液振蕩試驗陽性，胸片無肺透明膜病的表現，肺淤血和葉間積液較常見。該患兒胃液振蕩試驗陽性，胸片示肺透明膜病表現，故可排除。
(2)顱內出血：缺氧引起的多見于早產兒，產傷引起的多見于足月兒，表現為呼吸抑制或不規則，神經系統癥狀抑制或興奮。該患兒頭顱B超正常，無神經系統癥狀抑制或興奮，故可排除。
(3)B族β溶血性鏈球菌感染：本病極似肺透明膜病，但本病病兒有胎膜早破或產程延長史，或妊娠后期母親有感染史，母親宮頸拭子培養示B族β溶血性鏈球菌陽性。只要及時做血培養、病兒胃液或氣管分泌物，即可發現鏈狀排列的G＋的球菌。該患兒無上述表現與實驗依據，故可排除本病。
(4)胎糞吸人性肺炎：多見于足月兒和過期產兒，有窒息史和胎糞吸人史，胸片有不規則的斑片狀陰影，肺氣腫明顯。該患兒無窒息史與胎糞吸人，胸片不符合肺炎表現，故可排除。
治療
治療原則：及早治療，進行呼吸支持以糾正低氧血癥，同時糾正酸堿平衡紊亂，保證營養的供給，使用肺泡表面活性物質，防治發癥。
病例四 過敏性紫癜
病史
1.病史摘要：
顧××，男，9歲。主訴：兩下肢紫癜 2 天，加重伴浮腫1天。
患兒家長 2 天前幫助患兒洗腳時，發現患兒雙下肢皮膚有紫癜、不痛不癢。今日紫癜增多，并出現晨起眼瞼浮腫，起床行走后感腿痛，患兒近2 周無倦怠、乏力、低熱等癥狀；1周前曾有短暫的腹痛病史，未到醫院就診，家長也未給患兒服用任何藥物。發病前2日患兒曾進食螃蟹及河蝦。既往無類似發作史，家族中亦無類似病人。
2.病史分析：
(1)病史采集應著重詢問紫癜的特征以及有無呼吸道感染史、藥物應用史，特殊化學品接觸史及食物過敏史等。注意患兒的年齡與性別：生后或幼年即有紫癜傾向，常提示先天性出血性疾病；而原發性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥則常于兒童期發病。紫癜有無相關的伴發癥狀，如伴有嚴重貧血者，應考慮再障、白血病、慢性腎臟疾病；伴有黃疸和肝功能異常者，提示肝臟疾患所致的出血傾向等。通過病史的詳細詢問，區分紫癜是血管性因素或血小板異常性因素，抑或凝血異常性因素，進而以此為線索來推斷其病因。
(2)體格檢查及輔助檢查要側重于紫癜的鑒別：紫癜全身分布、間有針尖大小出血點，伴有鼻出血或齒釀出血者多見于原發性血小板減少性紫癜：瘀點稀少，伴發熱，全身中毒癥狀重，常見于敗血癥或流行性腦脊髓膜炎；紫癜以雙下肢對稱分布為主，高出皮面，大小、形態不一，常伴有腹痛、關節痛、浮腫等表現者多見于過敏性紫癜。該患兒主要表現為兩下肢紫癜，無其他出血的表現，伴有浮腫，曾有短暫的腹痛史，考慮過敏性紫癜可能性較大。
(3)病史特點：①9歲男孩，突然起病。②雙下肢對稱性紫癜。③伴浮腫、腹痛。④無機體其他出血的表現。
體格檢查
1.結果：
T 37℃，P 82次／分，R 28次／分，BP 100/65mmHg。
神志清楚，營養發育良好，無貧血貌；臀部以下雙下肢皮膚有大小不等的紫癜，呈紫紅色，部分高出皮膚，呈對稱性分布，壓之不褪色；淺表淋巴結無腫大；雙眼瞼稍浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無鼻翼搧動，口唇無紫紺，咽無充血；頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率82次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腹水征（-）；四肢活動正常，各關節無腫脹；生殖器無畸形，陰囊無水腫，克氏征及布氏征（-），病理反射未引出。
2.體檢分析：
(1)該病例的體格檢查要重點檢查皮膚粘膜、淋巴結及肝脾等部位。如患者有齒齦腫脹、出血和毛囊周圍出血常提示維生素C缺乏；口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等處有斑點狀毛細血管擴張，為遺傳性出血性毛細血管擴張癥的臨床特征；軀干特別是下肢對稱性紫癜，紫癜略高出皮面，或伴有皮膚疹癢或蕁麻疹者，應首先考慮過敏性紫癜；出血相對較輕而貧血明顯者，多考慮再障或急性白血病；自幼反復大片皮下出血，深部組織出血、血腫或關節腔出血，強烈提示血友病；脾大伴皮膚粘膜出血者，應考慮脾功能亢進。(2)患者的陽性體征主要表現為臀部以下雙下肢皮膚出現大小不等的紫癜，呈紫紅色、高出皮膚、呈對稱性分布、壓之色不褪，提示過敏性紫癜，各關節無腫脹提示無關節病變；雙眼瞼稍浮腫要注意可能伴有腎臟損害。
輔助檢查
1.結果：
(1)實驗室檢查：血常規：Hb 121g/L，WBC 9.8×109/L,、N 0.63、L 0.37，Plt 174×10９/L；大便常規：隱血（-）；尿常規：蛋白（+), RBC 5～6個／HP；肝腎功能正常；補體C3、C4、CH50正常；抗DNA、RNA抗體（-），ENA多肽抗體七項（-）；IgA、IgG、IgM正常；出血和凝血時間正常、APTT正常。
(2)腹部B超：雙側腎臟輕度腫大，膀胱、輸尿管無異常。
(3)心電圖：竇性心律，正常心電圖。
(4)胸部 X 線：雙肺紋理清晰，心肺無異常。
2.輔助檢查分析：
血小板計數正常，出血和凝血時間正常，可排除血小板異常因素引起的原發性血小板減少性紫癜；尿常規蛋白（＋），紅細胞5～.6個／HP提示伴腎臟損害，必要時可考慮做腎活檢明確腎臟損害的病理類型及損害程度；大便隱血試驗陰性排除消化系統出血。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：過敏性紫癜
2.診斷依據：
(1)皮膚紫癜多見于下肢及臀部，對稱分布，分批出現，較重者累及上肢及軀干。紫癜大小不等、呈紫紅色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神經性水腫。
(2)病程中出現血尿和（或）蛋白尿。
(3)反復陣發性腹痛，位于臍周或下腹部。
(4)血小板計數、出血時間或凝血時間、APTT正常，排除血小板減少性紫癜。
3.鑒別診斷：
(1)特發性血小板減少性紫癜：根據皮疹的形態、分布及血小板計數、出血時間或凝血時間、APTT正常，排除血小板減少性紫癜。
(2）外科急腹癥：在皮疹出現以前如出現急性腹痛者，應與急腹癥鑒別。過敏性紫癜的腹痛位置不固定，壓痛較輕，無腹肌緊張和反跳痛，出現腸穿孔時伴劇烈腹痛；出現血便時，需與腸套疊、梅克爾憩室做鑒別。該患兒無劇烈腹痛、紫癜明顯可排除。
(3)細菌感染：如腦膜炎雙球菌感染或亞急性細菌性心內膜炎均可出現紫癜樣皮疹，上述疾病紫癜的特點是中心部位可有壞死，且患兒的病情往往比較危重，發熱、全身中毒癥狀明顯，血培養陽性。該患兒的臨床表現與此不符，可排除。
(4)急性腎小球腎炎：過敏性紫癜患兒當皮膚表現出現較遲時，應與急性腎小球腎炎區別，后者血清補體降低，可與紫癜性腎炎區別。
治療
治療原則：臥床休息，積極尋找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集藥物，抗凝治療和對癥治療。必要時可選用糖皮質激素和免疫抑制劑。
病例五 肺炎合并心力衰竭
病史
1.病史摘要：
患兒，男，2歲。主訴：發熱、咳嗽 3 天，加重半天。
患兒于 3 天前受涼后出現咳嗽，發熱、測體溫“39.0℃”，家長自行給服“感冒藥”無效，于就診當日患兒出現煩躁不安，氣促加重，咳嗽劇烈，尿量減少而急診人院。病程中患兒食欲差，大便正常，不能安睡。既往體質弱，有反復“支氣管炎、支氣管肺炎”病史。
2.病史分析：
(1)采集病史應重點詢問起病的誘因、如急性上呼吸道感染性疾病的接觸史，疾病的發生及發展經過、如發熱（體溫變化的特點、熱型等）、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、咳嗽的性質，有無呼吸困難，有無全身感染中毒癥狀、如煩躁不安或精神萎靡、抽搐、嘔吐、腹瀉等。既往有無佝僂病、營養不良、先天性心臟病、維生素D缺乏性佝僂病、結核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。
(2)圍繞患兒咳嗽、氣促，體格檢查和輔助檢查應側重于下列疾病的鑒別：呼吸系統疾病：一般患兒咳嗽明顯，有其他呼吸系統疾病的表現、如流涕、鼻塞、咳痰等；心臟疾病：除氣促外，有無暈厥、胸悶等表現；腎臟疾病：注意患兒尿量、尿色，有無浮腫等。該患兒首先出現發熱、咳嗽等癥狀，后有氣促、尿少，患呼吸系統疾病的可能性較大。(3)病史特點為：①男性，2歲，驟然起病，初有上呼吸道感染癥狀，病情進展迅速。②主要臨床特征為發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定細濕.啰音。③伴煩躁，精神萎靡，氣促。
體格檢查
1.結果：
T 39.5℃，P 182次／分，R 70次／分，BP 80/65mmHg；
神志清楚，精神萎靡，自動體位，營養一般，呼吸急促；唇周發紺，鼻翼搧動，面色蒼白，皮膚粘膜無黃染；前囟已閉，雙側瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，咽充血，雙側扁桃體II度腫大；頸軟、無抵抗感；輕度雞胸，雙側胸廓對稱，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及中細濕啰音；心率182次／分，可聞及奔馬律，無雜音；腹軟，肝右肋下3.5 cm，質軟，脾未觸及；脊柱四肢無畸形；腦膜刺激征（-），病理反射未引出。
2.體檢特點：①氣促、呼吸困難及肺部固定中細濕啰音，提示患兒有肺部感染。②煩躁，精神萎靡，氣促，面色蒼白，唇周發紺，心率182次／分，呼吸70次／分，心音低鈍，可聞及奔馬律，肝臟增大。心率增快與體溫升高和呼吸困難不相稱，提示充血性心力衰竭。
輔助檢查
1，結果：
(１)實驗室檢查：Hb 100g/L,，WBC 18×109/L、N 0.65、L 0.35；大便常規、尿常規無異常；CRP 45mg/L；病原學檢查：抽吸痰液培養肺炎鏈球菌陽性，血培養陰性；動脈血氣分析（在吸氧條件下）pH 7.30、PaO2 7.30 kPa,、PaCO2 6.5 kPa,、BE-5mmol/L；生化檢查：肝、腎功能正常，心肌酶譜正常。
(2)X線檢查：胸片示雙肺小斑片狀浸潤，以肺下野、心隔角及中、內帶居多，心影增大。
(3)血清肺炎支原體抗體IgM及咽拭子MP-PCR顯示陰性，血清結核抗體IgM、IgG均為（-）；PPD（-）。
(4)心電圖：竇性心動過速。
2.輔助檢查分析：
白細胞總數及中性粒細胞明顯增高、C反應蛋白濃度升高提示細菌感染；X線胸片顯示雙肺小斑片狀影提示肺部炎癥浸潤；痰液培養肺炎鏈球菌陽性，病原學診斷明確；血清抗肺炎支原體抗體IgM陰性，血清結核抗體IgM, IgG均為陰性，PPD陰性，可初步排除肺炎支原體感染、結核感染。
診斷和鑒別診斷
1.診斷：
（1）肺炎鏈球菌肺炎
（2）心力衰竭
2.診斷依據：
(1)發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及較固定的中濕啰音。
(2)患兒心率180次／分，與體溫升高和呼吸困難不相吻合，心音低鈍、可聞及奔馬律，肝臟顯著增大或在短時間內增大，面色蒼白，口唇發紺，尿少，均為充血性心力衰竭的征象。
(3)痰培養肺炎鏈球菌陽性；外周血白細胞總數及中性粒細胞明顯增加、C反應蛋白濃度升高。
(4)X線胸片顯示肺部炎癥浸潤，心影增大。
3.鑒別診斷：
(1)急性支氣管炎：以咳嗽為主，一般無發熱或僅有低熱、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗濕啰音。該例患兒肺部聽診有固定中細濕啰音，同時并發心力衰竭，不符合支氣管炎的診斷。
(2)肺結核：嬰幼兒活動性肺結核的癥狀及X線影像改變與支氣管肺炎有相似之處，但肺部啰音常不明顯。應根據是否有結核病人的接觸史、結核菌素試驗、血清結核抗體檢測和X線胸片及抗生素治療后的反應等加以鑒別。鑒別時尤應重視家庭結核病史、結核菌素試驗以及長期的臨床觀察。大多數病人的胸部X線片可見比較明顯的肺部病變、而相對臨床癥狀較少。本例的臨床表現和實驗室檢查均不符合肺結核的診斷。
(3)支氣管異物：吸人異物可致支氣管部分或完全阻塞而導致肺氣腫或肺不張，易繼發感染、引起肺部炎癥。但根據異物吸人史，突然出現嗆咳以及胸部X線檢查可予以鑒別，必要時可行纖維支氣管鏡檢查。本例無異物吸人史可以排除診斷。
治療
治療原則：采取綜合措施，積極控制炎癥，加強護理，保證休息、營養及液體人量，治療并發癥。積極對癥治療包括鎮靜、止咳平喘、強心、輸氧、糾正水、電解質紊亂等。危重患兒應重視缺氧、中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質紊亂以及其他嚴重的并發癥（氣胸、膿氣胸），及時給以適當處理。
病例六 大腸桿菌性腸炎
病史
1.病史摘要：
患兒男性，6歲。主訴：發熱伴嘔吐、腹瀉二天。
患兒二天前始發熱，體溫驟升、高達“39℃.0～40℃.0“，且高熱持續不退，伴嘔吐、為非噴射狀、嘔吐物為胃內容物、2～3次／日，有腹瀉、初起大便黃稀水樣、后為粘液便、帶有膿血、以膿為主、10次／日、量中等，有里急后重感；患兒自訴臍周陣發性疼痛，無放射痛。患兒精神萎靡，尿少，訴口渴。患兒病前有不潔飲食史。既往體健。家族中無類似患者。
2.病史分析：
(1)對于發熱伴嘔吐、腹瀉的患兒，應細致詢問發熱的情況，如高熱或低熱、熱型的特點；伴有嘔吐時應詢問嘔吐的性質、嘔吐物的性狀、嘔吐的頻度；出現腹瀉的患兒應了解大便的性狀、每次的量、腹瀉的頻度；還應詢問患兒的精神狀況、尿量等；病前有無不潔飲食史對疾病的診斷也很有幫助。
(2)患兒發熱、嘔吐、腹瀉二天，嘔吐2～3次／日，腹瀉10次左右／日，有精神萎靡、尿量減少，表明有脫水。在體檢方面應仔細檢查皮膚彈性、有無皮膚花紋、四肢循環情況以及意識狀況和血壓。腹痛患兒要仔細進行腹部的體檢，重點是檢查腹部有無包塊、有無壓痛、反跳痛。
(3)病史特點：①男性，6歲。②發熱二天，高熱持續不退。③嘔吐，2～3次／日，腹瀉，有粘液便，帶有膿血，有里急后重感。臍周陣發性疼痛；④病前有不潔飲食史。
體格檢查
1.結果：
T 39.5℃，P 120次／分，R 30次／分，BP 90/60mmHg，體重20kg；
神志清楚，精神萎靡，雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性稍差；頸軟，無抵抗；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音；心率120次／分，律齊，心音尚有力；腹軟，肝肋下1.0cm、質軟，脾肋下未觸及，未觸及包塊，臍周輕壓痛，無肌衛，腸鳴音亢進；病理反射未引出。
2.體檢分析：
(1)查體特點：①高熱，神志清楚，心肺體檢未發現異常。②脫水體征：雙眼凹陷、口唇干燥、皮膚彈性差。③腹軟，肝脾無腫大，臍周壓痛，無肌衛，腸鳴音亢進。(2)本病的陽性體征主要為高熱，中度脫水體征，腹部體征暫未提示外科情況。
輔助檢查
1.結果：
（1）實驗室檢查：Hb 120g/L,，WBC 11.0×109/L、N 0.8、L 0.2；CRP 40mg/L；尿常規正常；大便常規：膿血便，以膿為主，WBC + + +，RBC +；大便培養：大腸桿菌生長；血Na+ 140mmol/L,、Cl-102mmol/L、K+ 4.6mmol/L,、Ca+2 2.1mmol/L；動脈血氣分析：pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、PaCO2 30mmol/L,、BE-5mmol/L。
(2)腹部平片：無異常。
2.輔助檢查分析：
(1)白細胞總數及中性粒細胞高，CRP 40mg/L提示細菌感染可能性較大，大便常規：膿血便，以膿為主，WBC + + +，RBC +；大便培養：大腸桿菌生長提示為大腸桿菌性腸炎。
(2)血Na+ 140mmol/L，在正常范圍內提示等滲性脫水。
(3)pH 7.30、HCO一3 18mmol/L、BE-5mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：
（1）大腸桿菌性腸炎
（2）中度脫水
（3）酸中毒
2.診斷依據：
(1)患兒高熱持續不退，非噴射狀嘔吐，伴腹瀉粘液膿血便，臍周陣發性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不潔飲食史。
(2)體檢特點為：高熱，脫水征：雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性差；腹軟，腸鳴音亢進。
(3）輔助檢查：血常規：WBC 11.0×109 /L,、N 0.8,、L 0.2；CRP 40mg/L；大便常規：膿血便，WBC＋＋＋，RBC＋；大便培養大腸桿菌生長。
(4)pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、BE 一5mmol/L；血Na+ 140mmol/L，３.鑒別診斷：
(1)細菌性痢疾：常有高熱持續不退，嘔吐，腹瀉，腹痛、腹痛以左下腹為主，膿血便，里急后重感明顯。病前有不潔飲食史；其臨床表現與侵襲性細菌腸炎類似，但大便細菌培養有痢疾桿菌可與大腸桿菌性腸炎鑒別。
(2)急性壞死性腸炎：本病具有腹痛、腹脹、便血、高熱及嘔吐等五大癥狀。大便初期呈黃稀便，以后出現典型的赤豆湯樣血便，腹脹多較嚴重，后期出現休克，腹部立、臥位X線攝片發現小腸呈局限性充氣擴張、腸間隙增寬、腸壁積氣等。根據患兒無赤豆湯樣血便病史、無腹脹，腹部平片無異常可排除。
(3)金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發于使用大量抗生素后，病情與癥狀常與菌群失調的程度有關，有時繼發于慢性疾病的基礎上。表現為發熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水和電解質紊亂，甚至發生休克。典型大便為暗綠色、量多帶粘液、少數為血便；大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭氏陽性球菌，培養有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。根據該患兒病程短，病前無用藥，大便性狀及細菌培養結果可與大腸桿菌性腸炎鑒別。
治療
治療原則：積極控制感染；調整飲食；糾正脫水和酸中毒，維持水電解質的平衡；加強監護；預防并發癥。
病例七 房間隔缺損
病史
1.病史摘要：
黃××，男性，4歲。主訴：發現心臟雜音四年余。
患兒幼時吃奶常有停頓，學走路后較長距離行走便感氣促，休息片刻后好轉；平時易患急性上呼吸道感染和肺炎；其母親發現患兒多汗、易乏力，但未見皮膚或口唇青紫；在體檢時發現“心臟雜音”收入院。患兒為第一胎、第一產、足月順產，無窒息搶救史；出生體重為3.8kg，母乳喂養。其母否認妊娠早期的三個月內有病毒感染、接觸放射線或服用藥物史等。
2.病史分析：
(1)病史特點：自幼體檢發現心臟雜音，活動后氣促，平時易患呼吸道感染，乏力、多汗，無青紫。
(2)幼年即出現心臟雜音的患兒，首先要考慮先天性心臟病的可能。病史詢問應注意了解呼吸道感染、青紫和乏力等情況，以初步判斷屬何種分流的先天性心臟病；并要詢問嬰兒期有否吃奶中斷、幼兒期活動后氣促情況，以了解心功能狀況。
(3)先天性心臟病發病可能與宮內病毒感染、大劑量放射線接觸或受某些藥物的影響有關，還需詢問母親早期妊娠的情況，以了解致病因素。
體格檢查
1.結果：
T 37.0℃，P 104次／分，R 28次／分，BP 100/60mmHg，體重13kg，身高95cm，體型偏瘦。
全身皮膚未見青紫；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音；心前區稍隆起，心尖搏動彌散，心濁音界右緣增寬，心率104次／分，律齊，心音有力，胸骨左緣第2～3肋間可聞及III級收縮期噴射狀雜音，P2亢進、固定分裂；肝脾肋下未觸及；全身各部位未見畸形。
2.體檢分析：
(1)體格檢查特點：體型偏瘦，未見青紫；心前區稍隆起，心尖搏動彌散和心濁音界右緣增寬反映右心室擴大；胸骨左緣2～3肋間聞及較粗糙的收縮期雜音，系肺循環血量增多，引起右心室流出道相對性狹窄所致；P2亢進提示肺動脈高壓存在，P2固定分裂提示右心室血量增多致肺動脈瓣關閉延遲。
(2)先天性心臟病患兒常為染色體畸變如21一三體綜合征的一種癥狀，也可同時伴發其他畸形，如多指（趾）畸形等，因此在體檢中應加以注意。
輔助檢查
1.結果：
(1)實驗室檢查：血常規，肝、腎功能均正常。
(2)X線檢查：心外形中度擴大，主動脈結影較小，肺動脈段稍膨隆，心影向右和左下擴大、呈梨形心；肺野充血。
(3）心電圖：電軸右偏，Rv1=1.8mV，Vl導聯R/S= 2.1，Sv5 =1.2mV，Vl導聯室壁激動時間＝0.04秒，aVR導聯R/Q>l，提示右心室肥大；不完全性右束支傳導阻滯。
(4)超聲心動圖：房間隔回聲中斷，右心內徑增大，室間隔活動與左心室后壁同向；彩色多普勒檢查可見心房內由左向右穿隔血流。
(5)右心導管檢查：右心導管檢查發現血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積%，血氧飽和度右心房與上腔靜脈之比為11%；導管可由右心房進人左心房；右心房壓力、右心室和肺動脈壓力正常。2.輔助檢查分析：
X 線檢查提示右心房、右心室擴大；肺動脈段膨隆、肺野充血均提示肺循環血量增多；心電圖提示右心室肥大；彩色超聲心動圖提示房間隔中斷；血氧含量右心房與上腔靜脈之比、血氧飽和度右心房與上腔靜脈比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心導管可由右心房進人左心房，說明兩心房間存在異常通道。
診斷與鑒別診斷
1.診斷：房間隔缺損（ASD)，心功能II級
2.診斷依據：
(1)患兒在體檢時發現心臟雜音，在嬰兒期吃奶時有中斷現象，活動后出現氣促，多汗、乏力，平時易患上呼吸道感染，但無皮膚、口唇青紫。體檢發現體型偏瘦，心前區稍隆起，心尖搏動彌散、心濁界擴大，胸骨左緣第2～3肋間聞及較粗糙的收縮期雜音，P2亢進、固定分裂。上述癥狀和體征比較符合左向右分流的先天性心臟病，初步印象為房間隔缺損。
(2)X線檢查右房、右室增大，肺動脈段膨隆和肺野充血。心電圖檢查右心室肥大，伴不完全性右束支傳導阻滯。
(3)超聲心動圖檢查房間隔中斷，右心內徑增大，彩色多普勒檢查可見心房內有左向右穿隔血流，為診斷房間隔缺損主要依據。
(4)右心導管檢查血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積％，血氧飽和度右心室與右心房之比為11%，均較正常增高；導管可由右心房進入左心房，右心房、右心室和肺動脈壓力正常；符合房間隔缺損的特征。
(5)在初步確定為先天性心臟病、房間隔缺損的診斷后，還需進行心功能評判；患兒安靜或稍運動時無癥狀，長時間或劇烈活動后感氣促，屬心功能Ⅱ級。
3.鑒別診斷：
(1)室間隔缺損：室間隔缺損同為左向右分流的先天性心臟病，特征性的體征為胸骨左緣第3～4肋間聞及響亮粗糙的全收縮期雜音，X線檢查可發現肺動脈段明顯突出，左、右心室增大；心電圖提示左、右心室肥大；超聲心動圖提示室間隔中斷現象。該患兒雜音位置較高，P2亢進、固定分裂；X線檢查右房、右室增大；心電圖檢查右心室肥大；超聲心動圖檢查房間隔中斷，可以排除室間隔缺損。
(2)動脈導管未閉：為左向右分流的先天性心臟病，雜音的特點是在胸骨左緣第2肋間聞及響亮粗糙的連續性機器樣雜音，脈壓差顯著增寬，有周圍血管征。X線檢查有主動脈弓增大等特點；超聲心動圖發現左房、左室和主動脈內徑增寬。這些表現均與該患兒不吻合。
(3)肺動脈狹窄：為無分流的先天性心臟病，雜音的部位在肺動脈瓣區、可聽到響亮噴射性全收縮期雜音，P2減低；X線胸片表現為肺紋理減少、肺野清晰，肺動脈段多平直；超聲心動圖：如中度以上的肺動脈狹窄可見肺動脈瓣于收縮期提前開放；心導管檢查：肺動脈與右心室收縮壓力之間具有階差的特征。該患兒P2亢進，X線胸片表現為肺血增多，右心導管未見肺動脈和右心室壓力階差，可排除該病。
治療
治療原則：手術修補缺損。
病例八 急性腎小球腎炎
病史
1.病史摘要：
姜××，男，7歲。主訴：少尿、浮腫5天，加劇伴氣促2天。
患兒于5天前出現尿量減少，每日2-3次、每次約“100m1”，呈濃茶色，并發現眼瞼浮腫、晨起較明顯，隨后漸擴散至全身；2天前患兒出現煩躁、氣促，頭痛，時有嘔吐、嘔吐物為胃內容物、非噴射性；半月前患兒曾出現發熱（體溫不詳）3～4天，當地醫院予以“羅紅霉素”及退熱藥口服后體溫漸降至正常。既往體健，營養狀態良好。
2.病史分析：
(1)病史采集應著重詢問患兒近日來每天的尿量，最好記錄每天24小時的出人量，以了解患兒是否出現了少尿；應詢問尿色，以了解有無血尿；還應詢問浮腫發生的部位、順序及伴隨癥狀；詢問有無失水、藥物過敏史、休克史、腎臟疾病史、心血管疾病史、排尿困難史等。通過對病史的詳細了解，大致可以推斷少尿的原因。
(2)少尿的伴隨癥狀對病因分析也很重要，少尿可分為：①腎前性少尿：是由于各種原因引起腎臟灌注不足，腎小球濾過率急劇下降引起，常有明確的原因存在，如血容量不足、休克、左心衰竭等。②腎性少尿：無論是原發腎小球腎炎還是繼發于系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等均可引起腎實質損害，引起少尿或無尿；藥物過敏如青霉素、磺胺藥物、氨基貳類抗生素等引起腎間質損害及腎血管性疾患也可引起少尿，除少尿外，常伴有尿色的改變及浮腫等癥狀。③腎后性少尿：兒童較少見，常由腎結石等因素引起，除少尿外，往往伴有絞痛。結合該患兒的表現，考慮少尿為腎性少尿的可能性較大。
(3)病史特點：①男性，學齡期兒童，急性起病。②少尿明顯，小便顏色改變、水腫，繼之出現氣促、煩躁。③半月前患兒有發熱。④癥狀進行性加劇，全身癥狀明顯。
體格檢查 1.結果：
T 37.4℃，P 140次／分，R 40次／分，BP 140/85mmHg。
神志清楚，精神疲倦，反應差，端坐位；顏面及下肢非凹陷性水腫；全身皮膚、鞏膜無黃染、皮疹及出血點；全身淺表淋巴結未觸及；口唇輕度發紺；頸軟，頸靜脈怒張；心率140次／分，律齊，心音低鈍，無雜音；雙肺聞及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右肋下2cm、質中等、邊緣較鈍，脾未觸及，腎區無叩痛，移動性濁音（-）；四肢肌力、肌張力大致正常；生殖器無畸形，陰囊輕度水腫；克氏征和布氏征（-），病理反射未引出。
2.體檢分析：
(1)查體特點為：①眼瞼及雙下肢浮腫，陰囊輕度水腫，浮腫非凹陷性。②血壓140/85mmHg，明顯升高。③頸靜脈怒張，心率140次／分，心音低鈍，雙肺聞及中小水泡音，肝右肋下2cm，提示心功能不全或體循環淤血。④皮膚粘膜未見出血點、紫癜及黃染。
(2)本病的陽性體征主要表現為水腫，心率快，血壓高，肝臟大，考慮腎臟疾病可能性大，但心臟疾病不能排除。
輔助檢查
1.結果：
（1)實驗室檢查：血常規：Hb 94g/L，WBC 8.8×109 /L、N 0.72、L 0.28.，Plt 219×109 /L；大便常規無異常；尿常規：蛋白
（十），紅細胞（十十十），顆粒管型
（十），尿比重1.015；血生化：TP 64.7g/L，ALB 43.4g/L，CHOL 2.67mmol/L；BUN 7.5mmol/L，Cr 92.8μmol/L；ALT 41U/L，AST 69U/L，LDH 123U/L，CK 53U/L，CK-MB 7U/L；C3 0.32g/L，C4 0.23g/L，CH50 13U/L；ASO 1200U；ESR79mm/h；24小時尿蛋白定量0.46g；兩對半陰性；血Na＋130.Ommol/L、Ca＋2 l.95mmol/L、血K＋、Cl一在正常范圍；IgA、IgG、IgM在正常范圍，ENA多肽抗體七項（-）。
(2)B超：雙側腎臟輕度腫大，腎內彌漫病變。(3)心電圖：竇性心律。
(4)胸部X線片：雙肺紋理增粗，心影豐滿。2.輔助檢查分析：
(1)本患兒尿常規紅細胞（十十）、顆粒管型
（十），24小時尿蛋白定量稍升高，ASO升高，補體降低，B超雙側腎臟腫大及彌漫病變，這些檢查均提示該患兒系腎臟疾病，急性腎小球腎炎可能；總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三酷正常可初步排除腎病綜合征。(2)患兒心電圖及心肌酶譜基本正常，可排除心臟疾病。診斷與鑒別診斷
1.診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎 2.診斷依據：
(1)急性起病，1～3周前有前驅感染，如咽炎、扁桃體炎、膿皮病等。
(2)尿常規檢查以血尿為主，伴不同程度的蛋白尿；離心尿沉淀紅細胞＞5個／HP、不離心尿紅細胞＞2～3個／HP，白細胞（WBC) (4)起病6～8周內血清補體降低；有鏈球菌感染的血清學證據、如ASO升高。(5)頸靜脈怒張，心率140次／分，心音低鈍，肝右肋下2cm提示體循環淤血。具有上述表現的前4項可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。3.鑒別診斷： (1)其他病原所致的急性感染后腎炎：細菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細胞病毒等，肺炎支原體等也可導致急性腎炎。本病例有前驅癥狀及鏈球菌感染的血清學證據如ASO升高可資鑒別。 (2)急進性腎炎：起病與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相似，在病程2～4周病情急劇惡化，出現進行性腎功能衰竭，預后差，血清補體多正常。腎臟活檢病理改變為半月體性腎炎。(3)腎炎型腎病：它具有腎病四大特點：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫，可有高血壓、血尿、補體下降、腎功能不全。患兒總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三醋正常可排除腎病綜合征。 (4)慢性腎炎急性發作：既往多有腎臟病史，常在感染后1-2日出現急性腎炎表現，貧血、高血壓、氮質血癥嚴重，尿比重低而固定。本病例無既往病史、無貧血及氮質血癥可以鑒別。 (5)IgA腎病：在上呼吸道感染等后1～5日內出現肉眼血尿，不伴水腫、高血壓及少尿，血尿持續1～5日，如此反復發作；有的病例起病緩慢，偶然發現鏡下血尿，多無其他表現。ASO、補體多正常，可與本病例鑒別。治療 治療原則：主要是對癥支持治療為主，包括：①休息：急性期應臥床休息，低鹽飲食，適當攝人蛋白質。②適當使用抗生素。③對癥治療：利尿和（或）降壓治療。病例九 營養性缺鐵性貧血 病史 1.病史摘要： 張××，男性，11月。主訴：皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月。 近4個月患兒父親發現患兒皮膚蒼白，易疲乏，不愛活動，食欲差，早期曾表現為煩躁不安和注意力不易集中，以皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月收入院。患兒為第1胎、第1產，32周早產，出生體重1500克，出生5個月起不規則添加米湯、米粉糊等，未添加其他輔助食品。父母體健，無貧血家族史。2.病史分析： (1)病史采集應著重詢問出生史、喂養史，寄生蟲感染史，服藥史如氯霉素、細胞毒性藥物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可誘發G-6-PD缺陷癥的患兒發生急性溶血；是否有引起貧血的慢性疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝腎或內分泌疾病、自身免疫性疾病、風濕病等。有否存在胃腸道潛在出血的疾病，如消化性潰瘍、腸息肉、麥克爾憩室等引起的慢性出血性貧血。 (2)體格檢查及輔助檢查應主要側重于與貧血的鑒別：患兒的全身皮膚粘膜、口唇及甲床蒼白，多考慮營養性貧血，指甲扁平或凹陷常為缺鐵性貧血特征之一；如皮膚出現瘀點、瘀斑常提示血小板減少性紫癜、再障、白血病等；貧血伴有局部或全身性淋巴結腫大常提示惡性淋巴瘤，急慢性淋巴細胞性白血病，惡性組織細胞增多癥等。該患兒主要表現為皮膚粘膜蒼白，無其他出血表現，伴易疲乏，食欲差，煩躁不安和注意力不集中，首先考慮營養性缺鐵性貧血可能性大。 (3）病史特點：①11個月男孩，皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月。②早產、低出生體重兒。③有喂養不當史。④無其他出血的臨床表現。體格檢查 1.結果： T 36.5℃ , P 128次／分，R 20次／分，BP 90/60mmHg，體重7kg，身高65cm。 神清，精神欠佳，前囟1.2cm×1.2cm；雙頸后各觸及三枚0.4cm×0.4cm的淋巴結、活動、無粘連及壓痛；皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床明顯，心率128次／分，心律齊，心前區可聞及II級收縮期吹風樣雜音；雙肺未聞干濕啰音；輕度舟狀腹，皮脂0.4cm，肝肋下2cm、質軟，脾肋下1.5cm，質軟，神經系統檢查未發現異常。2.體檢分析： (1)要著重檢查皮膚、粘膜、甲床及肝脾淋巴結等部位。貧血外貌伴特殊面容，如額部隆起、顴高、鼻梁塌陷、兩眼距增寬，肝脾明顯增大，應考慮蛋白生成障礙性貧血；早期即出現進行性蒼白、虛弱無力，伴發熱、鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜、出血點，肝脾淋巴結腫大，要考慮急性白血病；貧血伴有神經系統癥狀要考慮營養性巨幼細胞貧血；單純表現為皮膚粘膜蒼白，肝脾、淋巴結輕度腫大者首先考慮營養性缺鐵性貧血。 (2)本病例的陽性體征主要表現為生長發育遲緩，精神欠佳，皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床明顯，竇性心動過速，心前區可聞及II級收縮期吹風樣雜音，肝脾、淋巴結輕度腫大。輔助檢查 1.結果： (1）血常規：RBC 2.68×1012 /L,、Hb 52g/L,，WBC 5.5×109 /L,，Plt 196×109 /L，紅細胞平均體積（MCV)72fl(正常值 82～98 fl)，紅細胞平均血紅蛋白含量（MCH)23pg(正常值27～34pg)，紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC 0.27(0.32～0.36)。 (2）外周血涂片：紅細胞大小不等，以小細胞為主，中央淡染區擴大。 (3)骨髓象：增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，各期紅細胞均較小，血紅蛋白含量極少，未見原始及幼稚細胞。 (4）血生化：血清鐵蛋白（SF)10mg/L(正常值18～91mg/L)，血清鐵（SI)7.8mmol/L(正常值12.8～31.3mmol/L)，總鐵結合力（TIBC)70.8mmol/L(正常值<62.7mmol/L)，轉鐵蛋白飽和度（TS)0.13(正常值>0.15)，紅細胞游離原卟啉(FEP)1.1mmol/L(正常值< 0.9mmol/L)，血清谷丙轉氨酶(ALT)11.7 IU/L(正常值0.65 IU/L)，血清谷草轉氨酶(AST)12.5 1U/L(正常值6～371U/L)，乙肝兩對半陰性，血清總蛋白48g/L(正常值60～80g/L)，白蛋白28g/L(正常值40～55g/L)(5)尿常規（-）、大便常規（-）、大便隱血（-）、大便查蟲卵（-）。(6)X線胸片正常。2.輔助檢查分析： (1)骨髓象增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主；未見原始及幼稚細胞，可排除再生障礙性貧血和急慢性白血病。 (2)大便常規及OB（-）可排除消化道慢性出血性疾病所引起的貧血。(3)大便查蟲卵（-）可初步排除寄生蟲感染。診斷與鑒別診斷 1.診斷：營養性缺鐵性貧血 2.診斷依據： (1)患兒早產，出生體重低，人工喂養、未及時添加輔助食品，早期表現為煩躁不安和注意力不集中，易疲乏，不愛活動，食欲差；生長發育落后，精神欠佳，皮膚粘膜蒼白，心率偏快，心前區可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，肝脾淋巴結輕度腫大。 (2)RBC、Hb明顯下降，以Hb下降更甚；MCV、MCH、MCHC均下降，外周血涂片顯示小細胞低色素；血生化示SF、SI,、TS下降而TIBC、FEP升高；骨髓象增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，各期紅細胞均較小，Hb含量極少。3.鑒別診斷： (1)鐵粒幼紅細胞貧血：表現為皮膚粘膜不同程度的蒼白或輕度黃疸，可伴輕度肝脾腫大，實驗室檢查可見小細胞低色素性貧血，但SI、SF、TS升高及骨髓片出現大量環形鐵粒幼紅細胞。該患兒SI、SF、TS下降；骨髓片未見環形鐵粒幼紅細胞，故不符合該診斷。 (2)鉛中毒性貧血：為小細胞低色素貧血，紅細胞中可見嗜堿性點彩，鉛對機體的毒性作用涉及機體的多個系統和器官而出現多系統的臨床表現。該患兒主要表現為皮膚粘膜蒼白，易疲勞，不愛活動，食欲差等，神經系統、消化系統、泌尿系統等其他系統的異常表現，如需進一步鑒別，必要時應檢查血清鉛及攝X線長骨片加以鑒別。 (3)肺含鐵血黃素沉著癥：常表現為反復咳嗽，發作性蒼白、乏力，伴咯血、嘔血、痰中帶血；外周血象顯示小細胞低色素性貧血；X線胸片肺部可見網點狀陰影，痰液或胃液中可發現含鐵血黃素細胞。該患兒無上述臨床表現，X線胸片正常，故不符合該診斷，必要時應進行痰液檢查明確有無含鐵血黃素細胞，進一步加以鑒別。 (4)蛋白生成障礙性貧血：有家族史，特殊面容、如額部隆起，顴高，鼻梁塌陷，兩眼距增寬，X線顱骨攝片可見顱骨內外板變薄，板障增寬；肝脾明顯增大；血涂片可見紅細胞大小不等、形狀不 一、可見靶形紅細胞和有核紅細胞；HbF、HbA2或HbH,、HbBarts升高。該患兒雖皮膚粘膜蒼白，但無以上特殊面容，肝脾僅輕度腫大，無貧血家族史，外周血涂片未見靶形紅細胞，故可排除該診斷。 (5)急性白血病：早期即出現進行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜較明顯，隨著貧血加重，可出現活動后氣促，虛弱無力等癥狀，半數以上的患者可有發熱、鼻出血、牙眼出血和皮膚紫斑或淤點，大多數患兒有肝脾淋巴結腫大；血象可見較多原始及幼稚細胞，骨髓象可見白血病細胞極度增生。該患兒雖有貧血的臨床表現，但無發熱、鼻出血、牙齦出血及皮膚紫癜或瘀點，血象未見原始及幼稚細胞，骨髓象未見白血病細胞，故可基本排除白血病。治療 治療原則：去除病因；補充鐵劑。
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