第一篇：胃腸外科典型病例分析試題

1.某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發病史。體檢：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，于右側腹股溝區可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

9大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實驗室檢查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常規正常。試述診斷及其依據，處理原則。答案要點：最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時；②有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現；③有輕度毒性反應或是中毒反應，如T 37．8℃，P101次每分，細胞中性分類78％；④腹股溝區包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則： 應予急診手術治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應輕，估計疝內容物尚未至絞窄壞死，術式為疝囊高位結扎及McVay疝修補術，或者采用無張力疝修補術。由于嵌頓時間短，未致水電解質失衡，術前僅需做一般性處理即可。

2.患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院。患者兩天前無明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內容物一次，當時自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉移至右下腹部，持續性疼痛，陣發性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發熱。今日腹痛漫延至全腹伴發熱(體溫38℃)。為進一步治療來我院就診。既往體健，否認外傷手術史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音未叩出，腸音弱。神經系統無陽性體征。余（—）。實驗室及輔助檢查：血常規9WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見數個小氣液平面。問題：

（1）此病人的診斷是什么？

（2）診斷依據？

（3）鑒別診斷？

（4）請你提出治療計劃？ 答案要點：

（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據：

病史：轉移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。

9化驗：血常規WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結石：此病表現為右側腰腹痛，陣發性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放散痛，右腎區叩擊痛陽性，尿常規中有潛血或紅細胞。該病人無腰痛、血尿，腎區無叩擊痛，可除外此診斷可能。③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發病，突發左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發現胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發病，右上腹陣發性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時捫及腫大的膽囊。B超可發現膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時查B超。

(4)治療：術前準備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術，術后抗炎補液營養支持對癥治療。

3.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進食后疼痛好轉。近來自覺癥狀加重。6小時前病人進食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。試述

（1）初步診斷？

（2）首選檢查方法？

（3）鑒別診斷及治療原則？

答案要點：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴重，宜行手術治療，手術應給予積極準備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質失衡。手術以穿孔修補、腹腔引流為宜。

4.患者，男性，30歲。因反復上腹部不適五年，嘔吐四天入院。患者入院前五年無明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發作，進食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復發作，以冬春季節好發，曾在市內某醫院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經內科正規治療。近一年來腹痛發作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經應用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發病來，無嘔血、黑便，不發熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動性濁音（-），胃區振水音（+）腸鳴音正常。神經系統無陽性體征。余（-）。實驗

9室及輔助檢查：血常規WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。

問：(1).你認為此病人的診斷是什么？

(2).有何依據？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計劃？ ？ 答案要點:（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節性、規律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），胃區振水音（+）；輔查：血常規Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現為餐后痛，進食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內龕影等。此病人表現與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現，一般疼痛無季節性、規律性，且病程較短。本病人疼痛有季節性、規律性，病史長達五年，X線鋇餐未見胃內病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續性，應用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應充分術前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質平衡紊亂、改善營養狀態。擇期行胃大部切除術解除梗阻，消除病因。

5.男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者于48小時前突然發作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發燒。三年前曾作過闌尾切除術。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規陰性。腹部透視有多個液平面。

（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據：

診斷 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）

診斷依據：急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術史：腹透有多個液平面

（2）鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

輸尿管結石：持續時間不會太長，尿（-）等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進一步檢查：

尿常規及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術治療.6.女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13（1/27-28），末次月經2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規（-），大便常規：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據

診斷：急性闌尾炎（化膿性）

診斷依據：轉移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發熱，白細胞增高

（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌痢；尿路結石感染；急性盆腔炎

（3）進一步檢查：復查大便常規，血常規;B 超：回盲區，闌尾形態

(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術。

7.女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據

診斷 結腸癌

診斷依據：排便習慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診斷：炎癥性腸病；回盲部結核；阿米巴痢疾

（3）進一步檢查：鋇劑灌腸造影；結腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證實后行根治性手術；輔助化療

8.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。

患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案:

1、診斷及診斷依據：

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內出血；②左胸肋骨骨折。

（2）診斷依據 ：①左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征。

2、鑒別診斷：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。

3、進一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。

（2）開腹探查：脾切除。

（3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術。

9.女患者，35歲，反復發作伴右上腹痛5年，本次發病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內多個強光團伴聲影，移動（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術治療，術式是什么？

3)若術后兩周“T”管造影發現膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結石，膽總管繼發結石

2）若行手術治療，術式是什么？

膽囊切除術，膽總管探察，取石T管引流術

3）若術后兩周“T”管造影發現膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：

留置T管至7周以后，經T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

10.女性，55歲，右上腹持續疼痛一周，加重伴發熱一天． 患者一周前進食油膩食物后出現右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側腰背部放射，伴惡心，未吐。發熱38度左右，無畏寒，寒戰。大便稀，無膿血。小便正常。

既往無心肺疾患，無肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據：①發作性右上腹痛，向同側腰背部放射，伴發熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開腹探查：膽囊切除術。

③對癥治療。

11.女性，40歲，反復右上腹疼痛10年，再發伴有寒熱黃疸、神志不清5天入院。查體：T：39.8℃，P：120bpm，R：30bpm、BP：10.6/6.6kPa（80/50mmHg），皮膚鞏膜黃染明顯，淺表淋巴結不腫大，腹部稍脹，右上腹及劍突下有明顯壓痛，Murphys（＋），腸鳴音3－4次/分。

1、診斷考慮什么？

2、該做哪些進一步檢查？

3、治療方案及原則。答案要點：

1、診斷：急性化膿性膽管炎（AOSC）

2、基本檢查：血、尿常規，血、尿淀粉酶，電解質，膽道胰腺B超，心電圖。

3、治療方案：（1）積極抗休克抗感染治療；（2）緊急手術去除病因。

原則：手術的目的是搶救生命，因此應力求簡單有效，通常采用的是膽總管切開減壓，T管引流。

12.女性，48歲，間歇性右上腹痛3月，疼痛向右肩部放射，伴惡心、噯氣，無畏寒、發熱，無皮膚鞏膜黃染。曾行胃鏡，示“淺表性胃炎”。近2日再次出現右上腹痛，向右肩放射，伴有畏寒、發熱。體檢：T：38℃，P：90bpm，BP：14/9kPa。皮膚鞏膜黃染，上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區口同。WBC：15×10E9/L，N：83％。

1、初步診斷如何?

2、需做哪些進一步檢查？

3、應如何治療？

初步診斷：（1）膽總管結石、急性膽管炎；（2）膽囊結石

2、B超，了解肝、膽情況，尤其是膽囊有無結石及結石大小，注意檢查膽總管結石。

3、治療原則：（1）非手術治療，包括解痙、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，使用有效抗生素控制感染，使用維生素K、維生素C以及戶干治療；（2）如局部炎癥和全身感染加重，非手術治療無效，則可行膽囊切除、膽總管探察取石、T管引流。

13.患者男，45歲，嘔血2日入院。患者近1年來有腹脹、厭油。3天淺，飲酒、食硬后出現嘔血，前后共2次，量約800ml。血壓15/12kPa，貧血貌，前胸有5枚蜘蛛痣，肝未觸及，脾大。腹水（±）。HB：94g/L，RBC：3.5×109/L，PLT：4.8×109/L，ALT：68U/L，AST：66U/L，:23。35mmol/L，ALB：30g/L，GLB：35g/L，HbsAg（＋）。B超：肝縮小，門靜脈內徑16mm，脾腫大。食道吞鋇檢查：鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變；排空時，呈串珠樣改變。

1、請作出初步診斷并提出診斷依據。

2、簡述該疾病常見的臨床表現。

3、簡述該疾病的治療原則。

1、初步診斷：門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血。診斷依據：（1）中年男性患者；（2）癥狀主要為嘔血；（3）腹脹、厭油及HbsAg（＋）肝功能損害提示患有乙肝肝硬化；（4）B超示：肝縮小、脾腫大、門靜脈擴張；（5）食道吞鋇檢查提示食道靜脈曲張。以上均提示“門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血”。

2、門脈高壓癥的主要表現：脾腫大、脾功能抗進、嘔血和腹水。

3、治療原則：（1）非手術治療：包括輸液、輸血，使用垂體加壓素，三腔管壓迫止血，護肝治療；（2）病情穩定后行積極手術治療，該患者Chila分級屬B級，可行斷流術。

14.患者，男，68歲，因“反復上腹疼痛半年，身目黃染，皮膚搔癢及尿黃2周”入院。體檢：全身皮膚、鞏膜重度黃染，腹肌軟，上腹正中偏右有深壓痛，無反跳痛，肝膽肋下均可觸及腫大，腹水征（－）。輔助檢查：尿膽紅素（＋＋），尿膽原（－），Hb：106g/L，TB：276umol/L，DB：140umol/L，ABL：30g/L，AKP：750U/L，GGT:1230U/L，血糖4.5mmol/L，CEA（＋），CA199：2530U/L。B超及CT提示膽囊明顯增大，肝內外膽管擴張，胰頭見2.0×2.0cm腫塊，PTC檢查示：肝內外膽管明顯擴張，膽總管下段中斷，管壁僵硬。

1、請作出診斷并提出診斷依據。

2、治療措施如何。

1、初步診斷：（1）阻塞性黃疸：胰頭癌；（2）輕度貧血；（3）低白蛋白血癥。診斷依據：（1）老年男性；（2）不明原因上腹痛伴消瘦、進行性黃疸：（3）體檢發現皮膚鞏膜重度黃染，肝臟、膽囊增大；（4）輔助檢查提示梗阻性黃疸、血紅蛋白、白蛋白下降；（5）B超、CT發現胰頭腫塊，PTC發現膽總管下段梗阻。

2、治療措施：（1）先行PTCD減黃；（2）改善患者全身一般情況，糾正貧血和低蛋白血癥；（3）限期行手術治療，可行Whipple術，術后行放療、化療、免疫治療等。

15.女，49歲，右上腹疼痛伴發熱黃疸2天入院。查體：T：39℃，脈搏138次/分，BP：9/6kPa。鞏膜黃染，右上腹肌緊張，有壓痛。B超顯示膽總管有一枚直徑約1.5cm的結石。

1、請作出初步診斷。

2、何為“Charcot三聯癥”。

3、該患者應如何進行治療。

1、診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎。

2、Charcot三聯癥：腹痛、發熱、黃疸。

3、治療：（1）行積極抗休克治療：補液、糾正水電解質酸堿平衡紊亂；（2）行積極抗感染治療；（3）全身情況轉好后及時手術；（4）如抗休克治療病情未見好轉，則在予以組兩有效抗生素、腎上腺皮質激素的同時進行手術。

16.女性，30歲，6天前臍周隱痛，伴惡心，1天后右下腹持續性疼痛。近3天發熱，38-39℃，腹脹，3天未排大便。檢查：右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，并可捫及一個約雞蛋大小，邊界不清，伴壓痛的包塊。血WBC：20.5×109/L。

1、請作出最可能的診斷和依據。

2、進一步需要哪些檢查？

3、請簡述該患者的治療方案

診斷：急性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫，依據略。

2、可通過B超進一步明確。

3、治療要點：暫時保守治療，加強抗感染，全身支持及對證治療，促進膿腫消退吸收。如膿腫無局限趨勢，則行膿腫切開引流。

17.男，34歲，急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術后5天仍右腹痛腹脹發熱，大便次數4－5次/天，有下墜感。WBC：18×109/L。

1、該患者最可能的診斷是什么？

2、請簡述診斷該患者疾病最快速直接的檢查和進一步的檢查。

3、該患者應如何治療？

1、該患者診斷為術后盆腔膿腫。

2、最直接快速的檢查是直腸指檢，可進一步行B超明確診斷。

3、治療：加強抗感染和全身支持治療，并行經直腸膿腫切開引流術。

18.患者男，35歲，體重60公斤。腹痛、腹脹、嘔吐10天，近2天上述癥狀加重，嘔吐頻繁，呈反射性，吐出物為胃內容，不排氣排便。病來無發冷、發熱，口渴不明顯，自覺疲乏無力。2年前曾因膽道結石行手術治療，術后恢復良好。于3個月前曾發生過上述癥狀，未經任何治療而緩解。

體格檢查：體溫36．8C，脈搏95次／min，呼吸18次／min，血壓13．3／10．6kPa(100／80mmHg)。口唇及舌較干燥，眼窩凹陷，手足濕冷。心、肺檢查未見明顯異常。腹部膨隆，尤以上腹部明顯，可見胃型及蠕動波。上腹部有輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及。腹部叩診移動性濁音陰性，腹部聽診可聽到氣過水聲。

輔助檢查：血常規紅細胞計數(RBC)5．5X10 12/L，血紅蛋白(Hb)160g／L，紅細胞壓積(Ht)0．52。血清鈉142mmol/L，血清鉀4．1mmol／L，血清氯99mmol／L。X線檢查腹部平片見多數液平及氣脹腸袢。

分析思考：

(1)除粘連性腸梗阻外，本病例還伴有何種并發癥?其診斷依據是什么?

(2)如本病人體液繼續喪失，臨床上還可出現哪些并發癥?

(3)在治療缺水的過程中應補給什么液體?

(4)如果本病因病情需要，需補給大量等滲鹽水，應注意什么?如何才能避免?(1)診斷：等滲性缺水。依據：①因粘連性腸梗阻有頻繁嘔吐，以致消化液的急性喪

失。②有軟弱無力，口渴不明顯，脈搏細速，血壓偏低，舌干燥，皮膚松弛無彈性，眼窩凹

陷，手足濕冷等缺水癥狀。③實驗室檢查

血鈉142mmol／L，因等滲缺水時水鈉按比例喪

失，故血鈉在正常范圍內，Hb、RBC和Ht升高是血液濃縮的表現。

(2)低血容量性休克和代謝性酸中毒。如短期內體液喪失達體重的5％(相當于細胞外

液的20％時)，可出現脈搏細速，肢體濕冷，血壓不穩或下降等血容量不足表現。如繼續喪

失達體重的6％～7％(相當于細胞外液的24％～28％時)，休克的表現更嚴重，并常伴有代

謝性酸中毒。

(3)在處理原發病病因的同時，要用平衡鹽溶液或等滲鹽水溶液，應盡快補充血容量。

(4)補給大量等滲鹽水要注意避免高氯血癥。等滲鹽水含Na+和C1-各154mmol／L，而

血清內Na+和Cl-含量分別為142mmol／L和103mmol／L，等滲鹽水內C1-的含量比血清Cl-含量高50mmol/L。正常腎有保留HC03-、排出C1-的功能，故C1-大量進入機體內不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克時，腎血流量減少，排氯功能受影響，有導致高氯性酸中毒的危險。平衡液中電解質含量和血漿內含量相仿，可避免輸入過多的C1-，并對酸中毒的糾正有一定幫助。

19.患者男，28歲。1小時前騎摩托車時摔倒，傷后自覺左上腹疼痛、頭暈、惡心、未吐，傷后未排大小便，口渴明顯，未經任何治療直接來院就診。

體格檢查：體溫36．8“C，脈搏106次／min，呼吸25次／min，血壓14．6／12．0kPa(110／

90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，煩躁不安，面色蒼白。瞳孔等大正圓，對光反射良好。耳道及鼻腔無血性分泌物。心律整齊，無雜音。雙肺呼吸音清。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，左季肋部有擦皮傷伴皮下瘀血，左上腹有壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝臟未觸及，叩診鼓音，側臥位時下腹部可叩及移動性濁音，腸鳴音減弱，無氣過水聲。脊柱及四肢未見異常，骨盆擠壓試驗陰性。

輔助檢查：血常規WBC22．0X10 9／L，Hbl00g/L，血型O型。

分析思考：

(1)本病例的初步診斷是什么?其依據是什么?

(2)腹部損傷病人在診斷上遇到困難應怎么辦?

(3)創傷傷員檢查中的注意事項有哪些? 1)本例初步診斷為腹部閉合性損傷，脾破裂可能性大。通過檢查，如發現下列情況之一者，應考慮有腹內臟器損傷：①早期就出現休克者(尤其是出血性休克)；②有持續性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現者；⑤腹部出現移動性濁音者；⑥有便血、嘔血或血尿者；⑦直腸指診發現前壁有壓痛或波動者，或指套染血者。本例患者具有失血性休克表現，如口渴、脈搏細速、舒張壓升高、脈壓變小等。左上腹有皮膚和皮下外傷，局部有壓痛。腹部叩診有移動性濁音。輔助檢查Hbl00g／L也可能是早期失血的表現。

(2)如診斷上遇到困難可采取以下措施：①進行其他輔助檢查，如腹腔診斷性穿刺和腹腔灌洗術，不僅陽性率高，且在床旁進行不必搬動傷者，對傷情較重者尤為適用。腹部X線檢查可以觀察到膈下積氣，腹內積液以及某些臟器的大小、形態和位置的改變，對診斷有一定的幫助，如脾破裂時可見左膈升高，胃受壓右移，胃結腸間距增寬等，有時還可見到左側下位肋骨骨折。B超檢查可探測某些臟器的大小和形態，并測知腹腔內是否有積液。②進行嚴密觀察：如每15～30min測定一次脈率、呼吸和血壓，每30min檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征的程度和范圍改變；每30—60min測定一次紅細胞數、血紅蛋白和紅細胞壓積，了解是否有所下降，并復查白細胞數是否上升，必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術。③不隨便搬動傷者，不注射止痛劑，禁食水，但要積極補充血容量和給予抗生素。④剖腹探查

以上方法未能排除腹腔內臟器損傷者，上述癥狀加重者可行剖腹探查。

(3)創傷傷員檢查的注意事項有：①發現危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應單純為了檢查而耽誤搶救時機。②檢查步驟應盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可同時進行，檢查動作必須謹慎輕巧，切勿在檢查中加重損傷。③重視癥狀明顯部位，同時也應尋找比較隱蔽的損傷。④接收多個病人時，不可忽視不出聲的病人，因為有窒息、重度休克或昏迷的病人已不能呻吟。⑤一時難以診斷清楚的損傷，在對病人對癥處理過程中嚴密觀察，爭取早期診斷。

20.患者女，41歲。病人4年前出現上腹部疼痛，以空腹和晚間加重，曾診為胃十二指腸潰瘍，未系統治療。近半年來有時嘔吐，近10天嘔吐頻繁，每日嘔吐量增加，為胃內容物，有乏力、頭暈、口苦、四肢軟弱乏力。

體格檢查：體溫36．2”C，脈搏80次／min，呼吸20次／min，血壓16．0／10．6kPa(120／80mmHg)。神志清楚，輕度脫水貌，查體合作。心肺及肝脾檢查無明顯異常。上腹部膨隆，可見胃型及蠕動波，上腹部輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，震水音陽性，腸鳴音減弱。

輔助檢查：血清鉀3．0mmol／L，血清鈉142mmol／L，血清氯96mmol／L。心電圖T波低平，S—T段下降，Q—T間期延長，可見U波。胃X線鋇餐檢查可見胃擴張，胃潴留。

分析思考：

(1)本病例除胃十二指腸潰瘍伴幽門梗阻外，尚有何種并發癥?其診斷依據是什么?

(2)如需補氯化鉀其速度和量應如何掌握?

(1)本例病人除胃十二指腸潰瘍伴幽門梗阻外，還伴有等滲性缺水和低鉀血癥。依據：由于惡心、嘔吐，使鉀的攝人減少而排出增加，鉀的喪失過多。臨床癥狀上有四肢軟弱無力、口苦、腸鳴音減弱等典型低鉀血癥的表現。其最能明確診斷的是血鉀偏低，僅為3．0mmol/L，心電圖的表現也是較為典型的。

(2)補鉀速度一般不超過20mmol／h，每日補鉀量不宜超過200mmol。另外還應注意觀察尿量，尿量不足時補鉀量及速度均應慎重。“見尿給鉀”，是指每小時尿量超過40ml，再從靜脈輸給氯化鉀溶液。

第二篇：外科病例分析

［病例摘要］ 男性，23歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診 患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經系統檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進而出現意識障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側瞳孔3mm，對光反射存在，右側瞳孔4mm，對光反應遲鈍。左鼻唇溝淺，左側Babinski's Sign陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫

(二)診斷依據

1.有明確的外傷史 2.有典型的中間清醒期 3.頭部受力點處有線形骨折 4.出現進行性顱內壓增高并腦疝

二、鑒別診斷(5分)

1.急性硬膜下血腫及顱內血腫：同有外傷史；血腫多出現于對沖部位；意識障礙持續加重；明確診斷靠CT

三、進一步檢查(4分)頭顱CT平掃

四、治療原則(3分)急診行開顱血腫清除術 ［病例摘要］ 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時

四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治。患者身體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內收內旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關節主動被動活動均可，右下肢感覺正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 右髖關節后脫位

(二)診斷依據

1.典型的受傷機制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表現 4.右下肢其它關節功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經損傷

二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉子間骨折（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內收外旋畸形）

三、進一步檢查(4分)

右髖正側位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折

四、治療原則(3分)

1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮索引固定

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫位，目前主張早期手術治療，切開腹位與內固定 ［病例摘要］ 女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感覺運動正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）

(二)診斷依據

1.好發年齡(10歲以下)2.典型受傷機制 3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

4.肘后三角關系正常

二、鑒別診斷(5分)肘關節后脫位

三、進一步檢查(4分)右肘側位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

四、治療原則(3分)手法復位，屈肘位后側石膏托固定4-5周 ［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫門診診治，服中藥調經后陰道出血量增多，但仍少于平時月經量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經14歲初潮，量中等，無痛經。25歲結婚，孕2產1，末次生產4年前，帶環3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規則包塊，壓痛明顯，右側(-)，后陷凹不飽滿。化驗：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內避孕環，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.異位妊娠破裂出血

2.急性失血性休克

(二)診斷依據

1.有突發下腹痛，伴有急性失血和休克表現

2.有停經史和陰道不規則出血史

3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區

二、鑒別診斷(5分)

1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

3.內科腹痛：急性腸炎、菌痢

三、進一步檢查(4分)

1.后穹窿穿刺

2.尿、糞常規

3.必要時內鏡超聲協助

四、治療原則(3分)

1.輸液，必要時輸血，抗休克

2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

備注：手術所見：腹腔內積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩。術后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。［病例摘要］男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月

3個月前，右側腰部脹痛，持續性，活動后出現血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發現右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發育正常，營養良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區平臍水平，有深壓痛。化驗：血常規正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影,右輸尿管上段擴張,內徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至(一)診斷

1.右輸尿管結石(尿酸結石)2.右腎積水，腎功能輕度受損

(二)診斷依據

1.右側腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史

2.右腎區壓、叩痛,右輸尿管走行區有深壓痛

3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鑒別診斷(5 分)

1.輸尿管腫瘤

2.闌尾炎

3.尿路感染

三、進一步檢查(4 分)

1.CT檢查

2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石

2.術后積極采取預防結石復發的措施 ［病例摘要］

男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發現大便色黑，次數大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發熱。70年代在農村插隊，79年發現HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界 于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13(1/27-28)，末次月經2001.2.25。

查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(-),大便常規:稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性闌尾炎（化膿性）

(二)診斷依據

1.轉移性右下腹痛

2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發熱，白細胞增高

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎、菌痢

2.尿路結石感染

3.急性盆腔炎

三、進一步檢查(4分)

1.復查大便常規，血常規 2.B 超：回盲區，闌尾形態

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療

2.開腹探查、闌尾切除術 ［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時

患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當地醫院，經輸液病情穩定后轉入我院。平素體健，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史。

查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發育營養中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區叩診實音，尿道口有血跡。

化驗：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結構不清,腎內回聲失常,包膜不完整,腎周呈現大片環狀低回聲。③胸片正常 ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.腎外傷（右腎）

2.輕度腦震蕩

(二)診斷依據

1.右腰部外傷史

2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野 4.受傷后神志一度不清

二、鑒別診斷(5分)1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除 2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

三、進一步檢查(4分)

1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側腎功能情況

2.CT：可清晰顯示腎實質損傷，尿外滲和血腫范圍

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經積極治療后病情仍無改善，需急診手術探查

2.抗休克、抗感染及對癥處理

3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積 ［病例摘要］女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院。患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。

化驗：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)(二)(二)診斷依據

1.腹中部直接受力外傷史

2.腹痛，腹脹逐漸加重 3.有腹膜刺激體征

4.穿刺液不除外腸液

二、鑒別診斷(5分)

1.其他空腔臟器破裂 2.單純腹壁損傷

3.肝損傷

三、進一步檢查(4分)

1.重復腹腔穿刺

2.腹腔灌洗檢查

四、治療原則(3分)

1.開腹探查

2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術 ［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安 既往體健，嗜酒，無肝炎或結核病史，無高血壓史。

查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音甚弱。

化驗：Hb 92g/L, WBC 12×109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂

(二)診斷依據

1.右上腹暴力撞擊史

2.右上腹持續腹痛，向右肩放射

3.有腹膜刺激體征和移動性濁音 4.血紅蛋白偏低

二、鑒別診斷(5分)

1.單純腹壁和胸壁挫傷

2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)3.肋骨骨折

三、進一步檢查(4分)1.B 超探測肝膈面及小腸間隙

2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.注意病情發展，必要時輸血

2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬 ［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時

患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮上醫院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.脾破裂，腹腔內出血

2.肋骨骨折

(二)診斷依據

1.左季肋部外傷史

2.胸片證實肋骨骨折

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀

4.腹腔內出血之體征

二、鑒別診斷(5分)

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷

2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸

3.血胸

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超：肝脾及血腫塊

2.腹部平片：有無膈下游離氣體

3.胸片：肋骨，胸腔積液

4.腹腔穿刺

四、治療原則(3分)

1.嚴密觀察病情，復查Hb、P、BP必要時輸血 2.開腹探查：脾切除

條件許可時縫合裂口或脾部分切除術 ［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經較前量少。既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發育營養可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節，無震顫和雜音，淺表淋巴結不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發性)(二)診斷依據

1.有怕熱多汗，性情急躁 2.食欲增加，體重下降

3.甲狀腺腫大，突眼

4.脈率加快，脈壓增大

二、鑒別診斷(5分)

1.單純性甲狀腺腫

2.神經官能癥

3.結核，惡性腫瘤

三、進一步檢查()

1.頸部B 超，同位素掃描

2.T3、T4、TSH測定

3.131 碘攝取率

四、治療原則(3分)

1.內科藥物治療

2.必要時行甲狀腺次全切除術 ［病例摘要］男性，50歲，驟發劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發病當天無明顯誘因突然發作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發現膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右 開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發燒。三年前曾作過闌尾切除術。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規陰性。腹部透視有多個液平面。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)(二)診斷依據

1.急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進

2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術史 4.腹透有多個液平面

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結石：持續時間不會太長，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進一步檢查(4分)

1.尿常規及沉渣鏡檢

2.B 超 1分

3.血酸堿度及電解質

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素

2.輸液，糾正脫水及酸中毒

3.手術治療 ［病例摘要］ 男性，30歲，腹痛4小時急診入院

5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發劇痛，伴惡心、嘔吐胃內容物數次，3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經系統診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區域及右側中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)(二)診斷依據

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征

2.十二指腸潰瘍病史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽囊炎，膽囊結石急性發作

2.急性胰腺炎

3.急性胃腸炎

4.急性闌尾炎

三、進一步檢查(4分)

1.立位腹部平片

2.B 超檢查

3.重復血尿淀粉酶測定

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，作好術前準備

2.開腹手術：穿孔修補術 ［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復發作3年。絞痛伴發熱、寒戰、皮膚黃染1天 6年前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發熱及黃疸。近2年腹痛發作頻繁，偶有寒戰、發熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。

查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.膽總管結石 2．并發： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸

(二)診斷依據

1.反復發作右上腹絞痛，近期出現Charcot三聯征 2.DBIL(直膽)及WBC升高

3.有膽囊結石二次手術史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻

2.膽道下端腫瘤

三、進一步檢查(4分)

1.B超、CT 2.發作期避免應用ERCP或PTC

四、治療原則(3分)

1.抗感染措施

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態正常，肝內膽管可見擴張，內徑0.7cm，膽總管內徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結石 ［病例摘要］女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月 3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 結腸癌

(二)診斷依據

1.排便習慣改變，便次增加

2.暗紅色血便，便潛血(+)

3.右下腹腫塊

4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷(5分)

1.炎癥性腸病

2.回盲部結核

3.阿米巴痢疾

三、進一步檢查(4分)

1.鋇劑灌腸造影

2.結腸鏡檢

3.腹部B超

四、治療原則(3分)

1.病理證實后行根治性手術

2.輔助化療 ［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫院按“胃炎”進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 胃癌

(二)診斷依據

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見 4.便潛血2次(+)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃潰瘍 2.胃炎

三、進一步檢查(4分)

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.開腹探查，胃癌根治術

2.輔助化療 ［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現右上腹鈍痛，為持續性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當地醫院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我院。患者發病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發育正常，營養一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在 ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 肝癌(原發性，肝細胞性)(二)診斷依據

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見

二、鑒別診斷(5分)

1.轉移性肝癌 2.肝內其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進一步檢查(4分)

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

2.CT 3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則(3分)

1.手術

2.介入治療 3.肝移植 ［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發現皮膚發黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發熱等表現，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L，Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史

查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發育良好，營養中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

(二)診斷依據

1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降

2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內膽道擴張

二、鑒別診斷(5分)1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等

三、進一步檢查(4分)

1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況

2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP

3.PTC(經皮經肝膽道造影)

四、治療原則(3分)

1.手術減黃

2.手術切除腫瘤 ［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

1月前無明顯誘因，出現明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發熱，經對癥治療 后即緩解，反復發作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。

查體：發育營養正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。實驗室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, DBIL 141.2μmol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結石待除外

(二)診斷依據

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性

3.B 超示肝內膽管擴張 4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷(5分)

1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道炎癥或結石

3．肝胰腫瘤

三、進一步檢查(4分)

1.影像學檢查：CT或MRI 2.必要時以PTC(經皮經肝膽道造影)協助

四、治療原則(3分)

1.手術探查 切除腫瘤或引流

2.體外引流：經皮經肝膽道引流 備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌 ［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發作性腹痛，黃疸，發熱 3個月而入院

患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發燒38℃左右，次日發現鞏膜、皮膚黃染，于當地醫院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史

查體：一般情況好，發育營養中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常 實驗室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石

(二)診斷依據

1.間歇發作性腹痛，伴有黃疸、發燒

2.餐后發作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現

3.有膽囊結石病史

4.實驗室檢查有輕度黃疸所見

5.B 超示膽總管可疑擴大

二、鑒別診斷(5分)

1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主

三、進一步檢查(4分)

1.發作時重復血尿便常規及肝功、膽紅素檢查

2.影像學檢查：CT、鋇餐

3.必要時以ERCP或內鏡超聲協助

四、治療原則(3分)

1.開腹探查 總膽管切開探查，引流 2.或EPT手術 備注：總膽管下端結石，經ETP切開取石 ［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月

兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發現面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.缺鐵性貧血 2.消化道腫瘤可能大(二)診斷依據

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關鐵的化驗支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發生貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷(5分)

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血 4.鐵粒幼細胞性貧血

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA)4.腹部B超或CT

四、治療原則(3分)

1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術

2.補充鐵劑

3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞 ［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,網織紅細胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl, 總鐵結合力280μg/dl，尿常規(-),尿Rous試驗陰性。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

(二)診斷依據

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

3.血象：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高 1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性

二、鑒別診斷(5分)

1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2.陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分

3.急性白血病 4.巨幼細胞性貧血

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺或活檢

2.骨髓干細胞培養

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)

四、治療原則(3分)

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對發病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5分

3.中醫中藥:辯證施治 ［病例摘要］女性，21歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L, 網織紅細胞7%。睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關節疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經正常

查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質軟無壓痛，脾側位可及，雙膝關節輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網織紅細胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(-)，大便常規(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發性)2.系統性紅斑狼瘡(SLE)？

(二)診斷依據

1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗Hb降低，網織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性

2.SLE的依據①年輕女性，低熱，關節痛，有時口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變

二、鑒別診斷(5分)1.原發性免疫性溶血性貧血 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查 2.血清結合珠蛋白等其他有關溶血性貧血的檢查

3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查

4.血清免疫球蛋白，補體C3、C4 檢查

5.肝腎功能、腹部 B超

四、治療原則(3分)

1.首選糖皮質激素

2.其他免疫抑制劑

3.對癥治療

［病例摘要］男性，35歲，發熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周

半月前無明顯誘因發熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗：Hb82g/L,網織紅細胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：29×109/L, 尿糞常規(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

(三)診斷依據

1.急性白血病：急性發病，有發熱和出血表現；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞

2.肺感染：咳嗽，發熱38℃；查體發現右下肺濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢

2.進行MIC分型檢查

3.胸片、痰細菌學檢查

4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.化療：根據細胞類型選擇適當的化療方案

2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植 ［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發熱伴出血傾向1周

3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯磺片后稍好轉，1周前又加重，發熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，診斷未明轉來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結核病史。

查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴 40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9“,對照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(對照5ug/ml)，3P試驗陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數，胸片(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性早幼粒細胞白血病

2.合并彌散性血管內凝血(DIC)3.右肺感染 1分(二)診斷依據

1.急性早幼粒細胞白血病：①發病急，有貧血、發熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血病；

2.DIC依據：①早幼粒細胞白血病易發生DIC；②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，FDP增高、3P試驗陽性

3.肺部感染：發熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.其他急性白血病

2.其他原因出血

三、進一步檢查(4分)1.骨髓細胞免疫學檢查 2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查 3.X線胸片+痰細菌學檢查

四、治療原則(3分)

1.維甲酸或亞砷酸治療 2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板

3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月

半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗有貧血(具體不詳)，發病以來無發熱、關節痛、脫發、光過敏，進食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經正常，家族中無類似患者。

查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。

化驗：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個晚幼紅細胞，可見嗜堿性點彩紅細胞，plt140×109/L,網織紅細胞18%, 尿常規(-)，尿膽紅素(-),尿膽原強陽性，大便常規(-)，隱血(-)，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(+)。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發性）

(二)診斷依據

1.有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現，脾大

2.2.鞏膜輕度黃染，結合化驗(血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強陽性)為溶血性黃疸

3.Hb低，網織紅細胞明顯增高達18%，分類中晚幼紅細胞和嗜堿性點彩紅細胞等骨髓代償增生的表現，Coombs試驗(+)4.未發現繼發原因

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)2.急性黃疸性肝炎

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓檢查及骨髓鐵染色

2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量

3.其他有關溶血的檢查

4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查

四、治療原則(3分)

1.首選糖皮質激素

2.免疫抑制劑或切脾

3.對癥治療

［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月

1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發現雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.Graves病

2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級

(二)診斷依據

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發甲亢

2.單純性甲狀腺腫

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

4.冠心病

三、進一步檢查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心電圖和超聲心動圖

3.心肌酶譜和肌電圖

4.血K+、Na+、Cl-

四、治療原則(3分)1.抗甲狀腺藥物治療 2.控制心衰：利尿，強心，擴血管

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理

［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

十年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查“輕度白內障，視網膜有新生血管”。一個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏 膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級，中危組）(二)診斷依據

1.糖尿病2型及并發癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據

二、鑒別診斷(5分)

1.糖尿病1 型

2.腎性高血壓

3.腎病綜合征

三、進一步檢查(4分)

1.24小時尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗

3.肝腎功能檢查，血脂檢查

4.眼科檢查

5.B 超和超聲心動圖

四、治療原則(3分)

1.積極治療糖尿病：控制飲食、調整降糖藥、適當運動

2.對癥治療：腎臟、神經、眼科等合并癥的處理

3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食

［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發熱32年，再發加重2天 32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發作1-2次。入院前2天無明顯誘因發熱達38℃-39℃,無寒戰，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區叩痛(+),雙下肢不腫。化驗：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發作

(二)診斷依據

1.反復發作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發熱，病程遷延。本次發病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區叩痛(+)

3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染

2.腎、尿路結核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進一步檢查(4分)1.血培養、尿培養、尿細菌菌落計數+藥敏試驗

2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學檢查(IVP），B 超

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復發

［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉來診。發病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節痛、皮疹、脫發及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對半(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據

1.在部感染后2周發生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血有氮質血質，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎 3.IgA 腎病

4.急進性腎小球腎炎 5.全身系統性疾病腎臟受累，如系統性紅斑狼瘡腎炎

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等 2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫藥治療；若進展發生急性腎衰時可透析治療

［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發病來無眼黃、尿黃和發熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發現肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈 曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

(二)診斷依據

1.周期性、節律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進一步檢查(4分)

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)3.肝腎功能

四、治療原則(3分)1.對癥治療 2.抗潰瘍病藥物治療 3.內鏡止血、手術治療

［病例摘要］女性，60歲，上腹痛2天

天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據

1.急性持續性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗血WBC數和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發作

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血氣分析、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)3.抗生素 4.支持療法：輸液、營養支持、鎮痛

5.必要時手術治療

［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時

半小時前晨起其兒子發現患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱 化驗：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級，中危組）(二)診斷依據

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據

2.高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發現引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據

二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進一步檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗

2.血氣分析

3.腦CT

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

2.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染 4.防治并發癥和預防遲發性神經病變

［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時

患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發現后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝 脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性有機磷農藥中毒

(二)診斷依據

1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點，臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發現肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現和煙堿樣表現

3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3.腦血管病

三、進一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測定

2.血氣分析

3.肝腎功能、血糖、血電解質

四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復活劑：解磷定應用等；抗膽堿藥：阿托品的應用

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等

［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天

患兒10天前晨起發現雙眼瞼浮腫，尿色發紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發育正常，營養中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性腎小球腎炎 2.急性腎功能不全

(二)診斷依據

1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細胞增多，血補體(C3)減低，ASO高

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎 2.膜增殖性腎炎 3.急進性腎炎 4.IgA腎病 5.腎前性腎功能不全

三、進一步檢查(4分)

1.血氣、血電解質

2.B 超

3.X 線胸片

4.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴格液體管理，限制水量

［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，大小淋巴結1個，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經系統檢查無異常。

化驗：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常規偶見WBC。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染

2.重度等張性脫水

3.代謝性酸中毒，中-重度？

4.佝僂病活動期(二)診斷依據

1.急性起病，發熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點

2.有明顯脫水表現：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發花

3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅

4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養史

二、鑒別診斷(5分)

1.生理性腹瀉

2.細菌性痢疾

3.壞死性腸炎

4.腸套疊

三、進一步檢查(4分)

1.血電解質和CO2-CP 2.大便找病原體(必要時)

四、治療原則(3分)1.對癥治療 2.液體療法:累積損失補充，繼續及維持補充 3.佝僂病的治療：給維生素D

［病例摘要］ 女性，5歲半，發熱伴腹瀉一天，2小時前發作驚厥一次

一天前開始發熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內容物。查大便常規，見白細胞10-15/高倍,紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前2小時突然驚厥一次，表現為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續15分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發涼、發紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 中毒型細菌性痢疾(混合型)？(二)診斷依據

1.起病急，高熱，起病20小時才出現腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發 紺，心率快，血壓低(休克型表現)3.大便常規WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥 4.流行性乙型腦炎

三、進一步檢查(4分)

1.血生化：電解質、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培養+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥

3.降顱壓治療，甘露醇

4.糖皮質激素應用 5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

［病例摘要］男性，4個月，反復發熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發現高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，八年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級 2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)3.肺部感染

(二)診斷依據

1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現在Bp160/100mmHg；心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發燒，一側肺有細小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病

2.擴張性心肌病

3.風濕性心臟病二尖瓣狹窄

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動圖

2.X線胸片，必要時胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥

3.對癥治療：控制感染等

［病例摘要］ 男性，60歲，心前區痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時感心前區痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發作，每次持續3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.冠心病：不穩定性心絞痛(初發勞力型)

心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級

2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）

(二)診斷依據

1.冠心病：典型心絞痛發作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現的由體力活動所誘發的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現

2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180 mmHg)而未發現其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)

1.心絞痛時描記心電圖或作Holter

2.病情穩定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像

3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影

四、治療原則(3分)

1.休息，心電監護

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療

［病例摘要］ 男性，65歲，持續心前區痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)［分析］

一、診斷及診斷依據

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險組）

3.糖尿病2型

(二)診斷依據 1.老年男性，持續心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發紺，兩肺底細小濕羅音

3.高血壓病Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動圖 3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析

四、治療原則(3分)

1.心電監護和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素 5.高血壓暫不處理，注意觀察

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心界不大 心功能Ⅰ級(二)診斷依據

1.典型心絞痛而持續2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進一步檢查(4分)

1.繼續心電圖檢查，觀察其動態變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床休息3-5天，持續心電監護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療

［病例摘要］男性，63歲，工人，發熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現寒戰，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發育正常，營養中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(-)，便常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

左側肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據

1.發病急，寒戰、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷(5分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰培養+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對癥治療

［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不 見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2 個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型(二)診斷依據

1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片 2.痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定

四、治療原則(3分)

1.正規抗結核治療，堅持規則、適量、足療程治療，聯合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素

［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關，未到醫院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫院檢查，發病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體 健，否認有結核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、進一步檢查(4分)

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規、生化和細菌、病理學檢查

4.PPD或血清結核抗體測定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質激素

［病例摘要］男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達39℃，伴發冷和寒戰，同時出現劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(-)，大 便常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)診斷依據

1.冬春季節發病(1月10日)，當地有本病發生(學校有類似病人)2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征 3.化驗血WBC總數及中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎 2.結核性腦膜炎 3.病毒性腦膜炎

三、進一步檢查（4分）

1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規、生化、細菌學檢查(培養和涂片)

2.血培養或皮膚瘀點涂片 3.胸片除外肺炎和結核

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應用氯霉素及三代頭孢菌素

2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

患者2個多月前出差回來后突然發熱達38℃，無寒戰，同時有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫院化驗大便有多數白細胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二)診斷依據

1.開始有急性菌痢史：急性發熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數

2.口服慶大霉素好轉

3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

4.化驗血WBC數和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2.潰瘍性結腸炎

3.直腸結腸癌

三、進一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養+藥敏試驗

2.肛門指診

3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

2.對癥治療

［病例摘要］男性，15歲，因發熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

患者2周前無明顯誘因發熱達38℃，無發冷和寒戰，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。1周前皮膚出現 黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎 和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺 表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網織紅 細胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)

［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二)診斷依據

1.發熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現，1周后出現黃疸

2.查體發現皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區有壓痛和叩擊痛

3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.鑒別黃疸型肝炎的類型

2.溶血性黃疸

3.肝外阻塞性黃疸

三、進一步檢查(4分)

1.肝功能（包括血膽紅素）

2.肝炎病毒學指標 3.腹部B超

四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

3.護肝藥物

4.中醫藥

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘 油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞 痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無 皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100 次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷： 冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心功能Ⅰ級

(二)診斷依據：

1.典型心絞痛而持續2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進一步檢查(4分)

1.繼續心電圖檢查，觀察其動態變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床休息3-5天，持續心電監護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療

［病例摘要］患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。

1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發現面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個

月來加重伴活動后心慌，曾到醫院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結婚半年，月經初 潮14歲，7天/27天，末次月經半月前，近2年月經量多，半年來更明顯。

查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝 脾不大.化驗：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網織紅細胞1.5%,尿 蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷：

1.缺鐵性貧血 月經過多所致

2.月經過多原因待查(二)診斷依據：

1.月經過多

2.化驗：小細胞低色素性貧血

3.血清鐵低

二、鑒別診斷(5分)

1.慢性病貧血

2.海洋性貧血

3.鐵幼粒細胞貧血

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓檢查+鐵染色 2.血清鐵蛋白、總鐵結合力 3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮

四、治療原則(3分)

1.去除病因：治療婦科病

2.補充鐵劑

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

患者2個多月前出差回來后突然發熱達38℃，無寒戰，同時有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫院化驗大便有多數白細胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二)診斷依據

1.開始有急性菌痢史：急性發熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數

2.口服慶大霉素好轉

3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

4.化驗血WBC數和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2.潰瘍性結腸炎

3.直腸結腸癌

三、進一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養+藥敏試驗

2.肛門指診

3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

2.對癥治療

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達39℃，伴發冷和寒戰，同時出現劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(-)，大 便常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)診斷依據

1.冬春季節發病(1月10日)，當地有本病發生(學校有類似病人)2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征 3.化驗血WBC總數及中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎 2.結核性腦膜炎 3.病毒性腦膜炎

三、進一步檢查（4分）

1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規、生化、細菌學檢查(培養和涂片)2.血培養或皮膚瘀點涂片 3.胸片除外肺炎和結核

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應用氯霉素及三代頭孢菌素

2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不 見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2 個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型(二)診斷依據

1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定

四、治療原則(3分)

1.正規抗結核治療，堅持規則、適量、足療程治療，聯合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素

男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關，未到醫院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫院檢查，發病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、進一步檢查(4分)

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規、生化和細菌、病理學檢查

4.PPD或血清結核抗體測定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質激素

男性，63歲，工人，發熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現寒戰，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發育正常，營養中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(-)，便常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

左側肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據

1.發病急，寒戰、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰培養+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對癥治療

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心界不大

心功能Ⅰ級(二)診斷依據

1.典型心絞痛而持續2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進一步檢查(4分)

1.繼續心電圖檢查，觀察其動態變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床休息3-5天，持續心電監護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療

男性，65歲，持續心前區痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)［分析］

一、診斷及診斷依據

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險組）

3.糖尿病2型

(二)診斷依據 1.老年男性，持續心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發紺，兩肺底細小濕羅音

3.高血壓病Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動圖

3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析

四、治療原則(3分)

1.心電監護和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素

5.高血壓暫不處理，注意觀察

男性，60歲，心前區痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時感心前區痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發作，每次持續3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.冠心病：不穩定性心絞痛(初發勞力型)

心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級

2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）

(二)診斷依據

1.冠心病：典型心絞痛發作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現的由體力活動所誘發的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現

2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180 mmHg)而未發現其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)

1.心絞痛時描記心電圖或作Holter

2.病情穩定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像

3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影

四、治療原則(3分)

1.休息，心電監護

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療

男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區痛。曾在當地診斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發現高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，八年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)

3.肺部感染

(二)診斷依據

1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現在Bp160/100mmHg；心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發燒，一側肺有細小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病

2.擴張性心肌病

3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動圖

2.X線胸片，必要時胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥

3.對癥治療：控制感染等

男性，4個月，反復發熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，2.結核性腦膜炎 1分

3.新型隱球菌性腦膜炎 1分

4.Mollaret腦膜炎 1分

三、進一步檢查(4分)

1.腦脊液涂片，培養找病原體+藥敏試驗 1分

2.血培養、PPD、血生化 1分

3.X線胸片 1分

4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

四、治療原則(3分)

1.抗感染：合理選用抗生素 1分

2.糖皮質激素 1分

3.對癥治療：降低顱內壓，控制高熱等

女性，5歲半，發熱伴腹瀉一天，2小時前發作驚厥一次

一天前開始發熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內容物。查大便常規，見白細胞10-15/高倍,紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前2小時突然驚厥一次，表現為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續15分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發涼、發紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 中毒型細菌性痢疾(混合型)(二)診斷依據

1.起病急，高熱，起病20小時才出現腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發紺，心率快，血壓低(休克型表現)

3.大便常規WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)

1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥

三、進一步檢查(4分)

1.血生化：電解質、CO2-CP、Ca2+

2.大便培養+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥 3.降顱壓治療，甘露醇 4.糖皮質激素應用

5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

男性，1歲，發熱、嘔吐、腹瀉3天

患兒3 天前開始發熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉。既往常有夜驚。個人史：

男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發育正常，營養中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性腎小球腎炎

2.急性腎功能不全

(二)診斷依據

1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細胞增多，血補體(C3)減低，ASO高

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎

2.膜增殖性腎炎

3.急進性腎炎

4.IgA腎病

5.腎前性腎功能不全

三、進一步檢查(4分)

1.血氣、血電解質

2.B 超

3.X 線胸片

4.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴格液體管理，限制水量

女性，35歲，昏迷1小時

患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發現后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性有機磷農藥中毒

(二)診斷依據

1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點，臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發現肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現和煙堿樣表現

3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.腦血管病

三、進一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測定

2.血氣分析

3.肝腎功能、血糖、血電解質

四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復活劑：解磷定應用等；抗膽堿藥：阿托品的應用

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等

男性，65歲，昏迷半小時

半小時前晨起其兒子發現患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱

化驗：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級，中危組）(二)診斷依據

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據

2.高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發現引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據

二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進一步檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗

2.血氣分析

3.腦CT

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染

4.防治并發癥和預防遲發性神經病變

女性，60歲，上腹痛2天 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。

查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據

1.急性持續性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗血WBC數和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發作

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

4.血氣分析、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)

3.抗生素

4.支持療法：輸液、營養支持、鎮痛

5.必要時手術治療

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發病來無眼黃、尿黃和發熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發現肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

(二)診斷依據

1.周期性、節律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進一步檢查(4分)

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)

3.肝腎功能

四、治療原則(3分)1.對癥治療

2.抗潰瘍病藥物治療 3.內鏡止血、手術治療

男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉來診。發病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節痛、皮疹、脫發及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對半(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據

1.在部感染后2周發生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血有氮質血質，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎

3.IgA 腎病

4.急進性腎小球腎炎

5.全身系統性疾病腎臟受累，如系統性紅斑狼瘡腎炎

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫藥治療；若進展發生急性腎衰時可透析治療

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發熱32年，再發加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發作1-2次。入院前2天無明顯誘因發熱達38℃-39℃,無寒戰，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區叩痛(+),雙下肢不腫。

化驗：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC 多數/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發作

(二)診斷依據

1.反復發作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發熱，病程遷延。本次發病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區叩痛(+)

3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染

2.腎、尿路結核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進一步檢查(4分)

1.血培養、尿培養、尿細菌菌落計數+藥敏試驗

2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學檢查(IVP），B 超

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復發

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

十年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查“輕度白內障，視網膜有新生血管”。一個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級，中危組）(二)診斷依據

1.糖尿病2型及并發癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據

第三篇：胃腸外科運動會

笑逐顏開，妙趣橫生

記丁酉年立春大外胃腸趣味運動會

一八年首，新年伊始，考慮科室全體胃腸外科醫護人員在高強度壓力下工作辛勞一年，提議舉辦趣味運動會，在醫院工會領導許主席、張主任的大力支持下，洽商事宜，準備用具。最終定于立春之日在東院區職工之家舉辦。一時間，萬眾期待，翹首以盼。

立春日，陽和起蟄，品物皆春。一眾醫護人員先行來到東院區職工之家布置現場，偌大的現場用具齊備，采光明亮，北墻貼起巨大橫幅，紅底金字，上書：2018年胃腸外科趣味運動會。大家積極忙碌準備比賽事項，但見，三五護士，貼標線，吹氣球，嘻嘻哈哈，好不熱鬧； 幾個醫生，扛道具，搬獎品，嚇哧嚇哧，真個賣力。經過一番緊張忙碌的準備，收拾停當，只待八方賓朋。

下午四時，老院區，東院區的胃腸外科醫護人員陸陸續續趕來，人人臉上洋溢著笑容，喜不自勝。真是人逢喜事精神爽。科室領導俱以到齊，大家拿出早已準備好的紅領巾，每人一條紅領巾圍系脖項，仿佛大家又都回到了那個青春靚麗的年少時代，大家舒心的笑容環繞整個職工之家，滌蕩人心，撫慰疲憊身軀，摒去壓力，讓人神情氣爽。

活動伊始，科室學科帶頭人儲憲群主任為活動致辭，隨后拍照留念，尋好位置，簇擁領導，一眾調整站位之后，只見： 前排護士，半蹲撫膝皓齒漏，真個靚麗，后排醫生，側身踞首神氣足，好不帥氣。

留下印記，定格美好，但憑時光流逝，歷史沖刷，這一張張詮釋著胃腸醫護一家親的合影，已然已經深留心間長相憶。

活動正式開始，內容豐富，種類繁多，輪番跳大繩，夾球跑，三人兩步，拔河，單人跳繩。活動隨機分隊，冠軍隊、奮進隊、顏值隊、不忘初心隊、雞飛狗跳隊。

這一場運動會，個個爭先，但見這邊，哨響處，夾球跑，你追我趕，吶喊聲嘶，鼓掌力竭； 揮旗間，青蛙跳，此起彼伏，氣喘吁吁，兩股顫顫。這一場運動會，人人鼓勇，又見那廂，上下翻飛，舞繩者，出盡靈動之巧，左右騰挪，拔河人，夸盡力量之巨。

經過緊張激烈的賽場比拼，大家在收獲歡樂的同時，較出名次，依次分發獎品，留影紀念。

回想全程，會心一笑，原來人生如此美妙。

完

記于2月8日小年，夜。

第四篇：胃腸外科自我鑒定

護士外科實習自我鑒定 轉眼間，一個多月的外科實習生涯已告一段落，在實習過程中，本人嚴格遵守醫院規章制度，認真履行實習護士職責，以馬克思主義、***思想、***理論為指導，嚴格要求自己，尊敬師長，團結同學，關心病人，不遲到，不早退，踏實工作，努力做到護理工作規范化，技能服務優質化，基礎護理靈活化，愛心活動經常化，將理論與實際相結合，并做到理論學習有計劃，有重點，護理工作有措施、有記錄。實習期間，始終以“愛心、細心、耐心”為基本，努力做到“眼勤、手勤、腳勤、嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患者提供優質服務，樹立了良好的醫德醫風。(轉載于:胃腸外科自我鑒定)在外科的實習工作中，本人嚴格遵守科室制度，按時參加護理查房，熟悉病人病情。能正確回答帶教老師提問，規范熟練進行各項基礎護理操作及專科護理操作，正確執行醫囑，嚴格執行三查七對，及時完成交接-班記錄。能做好術前準備指導并完成術后護理及觀察。在工作中，發現問題能認真分析，及時解決，能熟練進行各項護理操作，對科室的急、危、老、重患者，能迅速熟悉病情并作出應對。通過學習，本人理論水平和實踐水平有所提高，在今后的工作中，本人將繼續努力，牢記護士職責，不斷加強思想與業務學習，全面提高自身綜合水平，做一名合格的護士。2 在帶教老師指導下嚴格執行三查七對無菌操作技術，基本了解了內科常見病的護理及護理操作。熟練掌握護理文件書寫，病情觀察等。希望在以后學習中能夠更完善自己。

帶教老師評語：該生在內科實習期間，嚴格遵守醫院各項規章制度，工作積極主動，責任心強，基本掌握內科常見病多發病的護理常規，較好完成實習計劃。

科室考核成績：考核評定;良

外科

實習內容：熟悉外科常見病的診斷處理和手術適應癥。

個人自我鑒定：本人在外科實習期間，遵守醫院及科室各項規章制度，尊敬老師，工作積極，認真負責。熟悉掌握外科無菌技術操作，手術前備皮，術前術后護理，熟悉換藥，拆線，包扎，各種引流管與胃腸減壓的使用與裝置，掌握了外科常見器械，物品的清潔消毒，污染敷料的處理。希望在下一個科室學到更多知識，提高自己的能力。

帶教老師評語：該生在外科實習期間，嚴格遵守醫院各項規章制度，掌握了外科常見病的術前護理以及護理宣教，了解了心電監護和各種儀器的使用，在帶教老師的指導下能完成各項技術操作，以及靜脈輸液，給氧，肌肉注射。科室考核成績：考核評定;良

婦科

實習內容：掌握婦產科常見病的護理常規。

個人自我鑒定：本人在婦科實習期間，遵守醫院及科室各項規章制度，認真履行實習護士職責，嚴格要求自己。尊敬老師，團結同學，關心病人，不遲到早退。基本掌握常見病的護理常規及陰-道分娩，產程觀察處理。熟練掌握聽診胎心音，骨盆外測量，陰-道沖洗，灌腸。

帶教老師評語：該生在婦科實習期間，嚴格遵守醫院各項規章制度，尊敬老師，團結同學，基本掌握常見病的護理常規及陰-道分娩的基礎知識，在老師的指導下了解產前產后護理等知識，望能繼續努力，能爭取更大進步。科室考核成績：考核評定;良

兒科

實習內容：熟悉疾病的病因及臨床特點，了解其診療常規，常見急癥的處理方法。個人自我鑒定：本人在兒科實習期間，遵守醫院及科室各項規章制度，尊敬老師，團結同學，關心病人，不遲到早退。在帶教老師的悉心指導下能完成生命體征的測量，新生兒的各項生活護理，以及新生兒培養箱，藍光箱，心電監護儀的使用。希望在接下的科室能更完善自己，提高自己。

帶教老師評語：該生在婦科實習期間，嚴格遵守醫院各項規章制度，尊敬老師，團結同學。無菌觀念強，基本掌握兒科常見病的護理常規。

科室考核成績：考核評定;良

急診科

實習內容：初步掌握各類急診病人的處理原則，護理實施及各項施救技術。

個人自我鑒定：本人在急診科實習期間，遵守醫院及科室各項規章制度，尊敬老師，工作積極，認真負責。基本掌握了急診科常見病的護理常規及鼻飼，吸痰，給氧，洗胃，皮下注射，肌肉注射，靜脈注射，心電監護等技術操作規程。

帶教老師評語：該生急診科實習期間，嚴格遵守醫院各項規章制度，工作積極，責任心強，尊敬老師，團結同學。基本掌握急診科常見病的護理常規及鼻飼，吸痰，給氧，洗胃，皮下注射等技術操作，圓滿完成實習計劃。篇二：外科醫生自我鑒定

外科醫生自我鑒定 外科醫生實習自我鑒定

實習是每個醫學生必要不可缺少的學習階段，作為一個在臨床經驗上十分欠缺的初學者，除了自己的帶教老師外，病房其他的醫師、護士和患者本人都是值得請教的老師。因此，我保持謙虛、認真的學習態度，積極參加病房所有的學習、醫療、討論等活動，從最基本的查體、病程記錄做起，逐步磨礪自己。

在進入icu前帶教師向我講解icu內管理制度和消毒制度，并介紹icu環境，使我對監護室有所了解，工作起來得心應手。特別安排專科疾病知識講座，即對胸心外科常見病的介紹，使我對胸心外科疾病有一定的認識，有利于術后監護。此外，還進行基礎護理方面帶教，如對病人術前教育、心理護理和生活護理。首先使我了解中心靜脈測壓的意義和重要性，它是直接反應左心功能和衡量血容量的客觀標準，指導補液速度和評估血容量。影響中心靜脈測壓值的因素:①零點的測定;②臥位腋中線的第四肋，半臥位腋前線的第四肋;③病人必須在安靜下測壓;④測壓管必須保持通暢，確保導管在腔靜脈或右心房;⑤應用呼吸機peep時，必須減去peep值，才是真正的中心靜脈壓。同一時間由老師和我分別測壓，對比我測量的準確性。注意無菌，避免從測壓管注入血管活性藥物，并確保管道通暢在位。

在進入臨床實習后，我往往把學習重心放在了操作上，而對理論學習和臨床思維的訓練有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病種多、手術多，我極易把注意力全部放在手術操作上。所以我把多上手術、多練手作為實習的主要目的，手術后的病理生理會發生很大改變，我必須全面準確的綜合病史、體征、病情程 保留此標記度、手術方式等多方面考慮，方能準確掌握要害所在，看清本質，理解手術對患者的影響，制定正確的處理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其臨床工作中分析問題、解決問題的能力。

通過一個月的實習，使我對胸心外科術后監護有所了解，基本掌握監護儀，呼吸機，除顫儀，微量泵等的臨床應用和注意事項，并能獨立完成中心靜脈壓的檢測，氣管插管內吸痰，護理記錄單的書寫，出入量的總結等監護技能。最后均能通過理論和操作技能考試。隨著醫學科學的發展，先進電子儀器在臨床的普遍應用，這對護士也提出了更高的要求，不但要有高度的責任感，還要學習重癥監護和重癥監護的技能。我在胸心外科重癥病房的實習中掌握重癥監護和重癥監護技能，對臨床護理的整體素質和業務水平有所提高。實習過程中，我了解操作的目的、意義，操作注意事項和操作不當的危害性，其次才知道有的操作必須親身體驗，才能掌握技巧，熟練掌握方法和技巧后才能在病人身上進行操作。

我相信，這次實習對我今后的工作有很大的幫助。而在以后的工作中，我一定多和同學交流經驗，多向領導請教，做一個救死扶傷的好醫生。

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帶教老師評語：該生在外科實習期間，嚴格遵守醫院各項規章制度，掌握了外科常見病的術前護理以及護理宣教，了解了心電監護和各種儀器的使用，在帶教老師的指導下能完成各項技術操作，以及靜脈輸液，給氧，肌肉注射。在普外科實習期間，使我全面了解了普外的護理工作。掌握了普外科常見的護理技術操作，如胃腸減壓，留置導尿，外周留置靜脈留置針，灌腸等。同時也學會了對闌尾炎，疝氣，甲狀腺這些普外常見病的術后護理。掌握了大手術如胃癌，膽囊結石，結腸癌，直腸癌的術后應注意觀察的內容。能夠獨立承擔普外科常見的急腹癥-闌尾炎，術前的準備工作和術后的護理工作。這段實習期間，使我了解到，普外科是手術科室，要求護士具備短時間處理大量問題的應急能力及較強的技術水平。篇四：普通外科護士工作自我鑒定

普通外科護士工作自我鑒定

普通外科護士工作>自我鑒定

（一）今年是我參加工作的第一年，我在院領導及護士長的關心和直接領導下，本著一切以病人為中心，一切為病人的服務宗旨，較好的完成了院領導布置的各項護理工作，熟練地掌握了各項臨床操作技能，現將工作情況總結

自今年3月進入本院參加工作以來，在這不足一年的實踐學習，感覺要想將以前學到的理論知識與實際臨床工作相結合，就必須在平時的工作中，一方面嚴格要求自己并多請教帶教老師，另一方面利用業余時間刻苦鉆研業務，體會要領。外科手術病人相對較多，也就學到了術前術后的相關知識。術前準備有心理疏導和腸道準備、飲食指導。術后生命體征監測、切口觀察、協助咳嗽排痰、觀察輸液量及輸液速度、各種引流管的護理、尿管的護理、飲食護理以及術后并發癥觀察和護理等等。在日常工作中，就要求我們更耐心地去與她們交流與溝通，只有這樣，才能更好地提高護理質量，讓病人信任我們工作。由于外科的節奏比較快工作比叫忙。瑣碎。記得剛到外科時我還不適應，為了搞好工作，服從領導安排，我不怕麻煩，向老師請教，向同事學習，自己摸索，在短時間內便比較熟悉了外科的工作。了解了各班的職責明確了工作的程序，方向，提高了工作能力，在具體的工作中形成了一個清楚的工作思路，能夠順利的開展工作并熟練圓滿地完成本職工作。

通過近一年的學習，除熟悉了科室的業務知識外，我還很注意護士職業形象，在平時工作中注意文明禮貌服務，堅持文明用語，工作時儀表端莊、著裝整潔、發不過肩、不濃妝艷、不穿高跟鞋、響底鞋、禮貌待患、態度和藹、語言規范。認真學習《醫療事故處理條例》及其法律法規，積極參于醫院組織的醫療事故處理條例學習活動，豐富了法律知識，增強了安全保護意識。在護士長積極認真指導下，我在很多方面都有了長足的進步和提高，平時堅持參加科室每周五的業務學習，護理人員三基訓練，在近一年的工作中，能始終堅持愛崗敬業，貫徹以病人為中心，以質量為核心的服務理念，提高了自身素質及應急能力。

當然，我身上還存在一些不足有待改進。比如，在學習上，有時仍有浮躁的情緒，感覺要學的東西太多，心浮氣躁，尤其是在遇到挫折時，不能冷靜處理。在工作上，有時存在著標準不高的現象，雖然基本上能履行自己的職責和義務，但是在主動性方面還有待于進一步提高，這都是我今后需要改進和提高的地方。

在即將過去的一年里，要再次感謝院領導、護士長和帶教老師給予的教育、指導、批評和幫助，感謝同事們給予的關心和支持。回顧過去，有許多進步和提高，同時也存在一些不足；展望未來，應當發揚自身的優點與長處，克服不足。在即將迎來的****年，我會繼續發揚我在過去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，為病人負責，絕對不要發生因為我的原因而使病人的病情惡化，我對自己的工作要做到絕對負責，這才是一名救死扶傷的好護士應該做的最起碼的工作。普通外科護士工作自我鑒定

（二）在眼科門診一個多月的實習，我見到了各種眼科疾玻如：角膜并白內障、青光眼、眼底并視網膜脫離、眼外傷、眼部矯形、眼腫瘤、斜視屈光不正等病例，見識到視電生理為眼外傷病人檢查的一切程序。了解了視電生理是應用3h紅閃爍光erg、暗適應erg和視覺誘發電位對不同程序的眼外傷病例進行聯合檢測，以全面評估眼球挫傷后視網膜、視神經及黃斑區視網膜的功能損傷程度，來進一步診斷病情的嚴重性。在各位老師的指導下能正確的應對各種疾病的分類，能正確的幫病人測視力、測眼壓、點眼藥水。了解了青光眼病人不能散瞳。教會我身為一名護士所不容忽視的問題，懂得了護士為人處事的原則，這些都是書本上所學不來的。

通過實習我知道了救死扶傷的真正含義，希望在下一個科室實習中能夠得到進一步的提高，使我能夠得到鍛煉。感謝門診老師對我實習的幫助，感謝門診領導的關懷為期7個星期的教育實習就快要結束了，而就在此刻我發現自己已經愛上了這所學校，愛上了我的學生、我的指導老師高老師，第一次品味到了作為一位實習生即將離開自己老師和學生的那份依依不舍。初為人師，對我而言，難的不是膽量，不是去克服緊張，因為我在讀高中的時候就幫老師上過一些習題課，那時候他們稱我為毛老師,而且我還有既是同學又是學生的同學。四年之后，我又聽到了毛老師這個稱號，這一次我感覺它是如此的真實。篇五：外科學(普外)專業畢業自我鑒定word下載

注： 畢業生自我鑒定的撰寫，簡言之，就是畢業生對自己在校期間思想政治、道德品質、專業學習、課外活動、社會工作等方面的總結，嚴肅認真，實事求是，以肯定成績、實踐能力為主，并提出今后的努力和發展方向，以便在今后的學習、工作中發揚優點，克服缺點。希望本范文模板能給畢業生提供幫助。

外科學（普外）專業畢業生自我鑒定

光陰似箭，轉眼間四年的大學生活即將結束，從二0xx年進入xx大學外科學（普外）專業就讀以來，經過老師的精心指導和自己的刻苦努力，本人各方面都有較大提高，順利完成了學業。回首四年，對我來說是不平凡的四年，是收獲的四年，是不斷汲取養分的四年，是成長的四年，是值得懷念的四年。在畢業之際，總結了這四年來的點點滴滴，我成長了不少，同時也深刻的認識到：學無止境，需要加緊步伐去完善自己，提高技能，實現人生價值。外科學（普外）專業是專業性很強的學科，在老師的教誨下我系統全面地學習了外科學（普外）專業的理論基礎知識，牢固的掌握了外科學（普外）專業知識和技能，同時把所學的外科學（普外）專業理論知識應用于實踐活動中，把所學知識轉化為動手能力、應用能力和創造能力，力求理論和實踐的統一。在學習和掌握本專業理論知識和應用技能的同時，還努力拓寬自己的知識面，培養自己其他方面的能力，廣泛的涉獵其他學科的知識，從而提高了自身的思想文化素質。英語、計算機、普通話等方面的等級考試已達標，除了在外科學（普外）專業知識方面精益求精外，還利用課余時間專修計算機專業知識，使我能夠熟練的操作各種辦公軟件，從而提高了自身的思想文化素 質。（此部分可按照自己實際情況簡單寫一下自己在外科學（普外）專業上取得的有代表性的成績）

在思想方面，通過大學四年全面系統地學習了馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論重要思想，學會用先進的理論武裝自己的頭腦，樹立了正確的世界觀、人生觀、價值觀。在日常的學習生活中，熱愛祖國，遵紀守法，有較強的集體榮譽感及團隊協作精神，能尊敬師長、團結同志、助人為樂。在學校愛護公共設施、樂于關心和幫助他人，勇于批評與自我批評，并以務實求真的精神熱心參與學校的公益宣傳和愛國活動。在生活和工作中，通過一系列的校內活動和社會實踐活動，我結識到更多的同學，也就增加了與其他同學交流和向其學習的機會，鍛煉了自己的交際能力，提高了自己的為人處世的能力，取人之長補己之短。在工作上，認真負責，有較好的組織能力，工作塌實，任勞任怨，責任心強，多次、出色的完成了院團委的宣傳活動和系內的各項宣傳活動。在生活上，養成了良好的生活習慣，生活充實而有條理，有嚴謹的生活態度和良好的生活態度和生活作風，為人熱情大方，誠實守信，樂于助人，擁有自己的良好出事原則，能與同學們和睦相處;積極參加各項課外活動，從而不斷的豐富自己的閱歷。（此部分可按照自己實際情況簡單寫一下自己大學中取得的有代表性的成績）我的優點是誠實、熱情、性格堅毅。我認為誠信是立身之本，所以我一直是以言出必行來要求自己的，答應別人的事一定按時完成。我個人認為自己最大的缺點就是喜歡一心兩用甚至多用。（此部分可按照自己實際情況酌情編寫）作為一名外科學（普外）專業畢業生，我明白我的缺點與優勢，四年里我樹立了正確的人生觀,價值觀和世界觀,但更多的是我學到了許多書本上學不到的知識、修養和能力。

第五篇：神經內科典型病例分析

神經內科典型病例目錄

1、右側顳葉出血（輕度）???????????..陳誼

2、左側基底節區出血（重度）???????????..翟宇

3、腦梗塞（右側內囊）????????? 許建忠

4、右側顳頂區大面積腦梗塞 ???????????.曹炯

5、腦栓塞（左側顳頂枕區）?????????? 方晶

6、蛛網膜下腔出血 ??????????..萬里明

7、帶狀皰疹病毒腦炎 ??????????.周翠

8、急性脊髓炎 ?????????? 陸勤

9、癲癇 ?????????? 沈仙娣

10、格林-巴利綜合癥 ?????????? 嚴為宏

11、左側周圍性面神經麻痹 ??????????..朱寧

12、重癥肌無力 ???????????.石楠

13、帕金森氏癥 ???????????..翟宇

14、多發性硬化 ???????????..李威

病例一 病史摘要

患者女，78歲。入院前四小時突然覺得頭痛,同時發現左側肢體乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，惡心伴嘔吐胃內容物數次。無意識喪失，無四肢抽搐，無大小便失禁，即送醫院急診。

體格檢查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齊,EKG示竇性心律.對答切題，雙眼向右凝視，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌略偏左。左側肢體肌張力增 高，左側腱反射略亢進，左側肌力III0，右側肢體肌張力正常，肌力V0。左側巴氏征(+)，右側病理癥(-)。頸軟，克氏征(-)。輔助檢查：頭顱CT示右側顳葉血腫。既往史：患者原有高血壓史十余年，平時不規則服藥，不監測血壓。否認有慢性頭暈頭痛，反復意識障礙，否認長期偏側肢體麻木乏力癥狀，否認長期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低熱、體重減輕史。發病前無短暫性意識障礙、眩暈、四肢輕癱及跌倒發作。分析思考: 1 請做出診斷及依據？ 2 可與哪些疾病相鑒別？ 3 治療原則是什么？ 參考答案 診斷：腦溢血（右側顳葉）。診斷依據：

(1)患者有十多年高血壓史，發病時血壓明顯升高，故有腦溢血的病理基礎。

(2)患者起病較突然，以頭痛為先兆，發病時有頭痛伴惡心嘔吐胃內容物，并出現左側肢體肌力減退，伸舌左偏等癥狀均與腦溢血的發病表現相符合。(3)頭顱CT見右側顳葉血腫亦與患者伸舌左偏，左鼻唇溝淺，雙眼向右凝視及左側肢體偏癱相吻合。2可與以下兩種疾病相鑒別：

(1)腦梗塞：一般為老年人好發，起病亦較急，但不似腦溢血突然，發病前多有TIA(短暫性腦缺血)發作，且起病多于睡眠后或休息時，發病時的血壓可無明顯的增高，癥狀常在幾小時或較長時間內逐漸加重，意識清晰，而偏癱失語等局灶性神經功能缺失則較明顯，可不伴有頭痛嘔吐等腦膜刺激癥狀。急診頭顱CT無高密度出血影。此患者起病突然，起病時血壓較高,伴有明顯腦膜刺激癥狀,發病前無TIA發作,頭顱CT亦可見出血灶,故可排除此病。(2)蛛網膜下腔出血，患者多為青、中年人，多有先天性動脈瘤及血管畸形，發病突然，劇烈頭痛伴惡心嘔吐，頸項強直，多無失語，偏癱等局灶性神經功能缺失，可無高血壓史，頭顱CT蛛網膜下腔可見有高密度影，腦脊液呈血性。該患者為老年女性，有高血壓史多年，發病時有明顯的左側肢體偏癱，無頸項強直，頭顱CT亦未見有蛛網膜下腔的出血影，故可排除。

3治療原則：

(1)控制腦水腫，降低顱壓：可予降顱壓藥物(如甘露醇等)，急性期內短期應用腎上腺皮質激素有助于減輕腦水腫，但對高血壓、動脈粥樣硬化、潰瘍病有不利作用，故不可長期應用，且用藥應審慎。

(2)控制高血壓：如有高血壓，及時應用降壓藥物以控制高血壓，使逐漸下降至腦出血前原有的水平或20/12kpa左右，降壓不可過速、過低。舒張壓較低，脈壓過大者不宜用降壓藥(3)預防應激性潰瘍。(4)預防繼發性感染：每2-3小時翻身護理一次，防止褥瘡發生，煩躁不安者，可給予鎮靜劑，但應避免巴比妥類，以免抑制呼吸。

(5)營養、水分、電解質和酸堿平衡：如無應激性潰瘍發生，發病第二日可進食或予鼻飼飲食，補充熱能，水分及電解質，監測電解質，酸堿平衡及時補充調整。陳誼

病例二 病史摘要

患者男，45歲。入院前一天中午奔跑回家后突然出現劇烈頭痛，并伴惡心嘔吐，隨即出現神志不清，身體向右傾倒在地，同時雙眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，約5分鐘抽搐止，但小便失禁，不能言語，左側肢體可見自主活動，右側肢體無自主活動，即來院急診。

體格檢查：神志朦朧，血壓190/115mHg，HR80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，失語，頭眼向左側偏斜，右口角低，右側肢體肌張力高，腱反射亢進，右側肢體落鞭試驗（+），左側肢體肌張力、腱反射均正常，并有自主活動，右側巴氏征（+）。左側病理征均為（-），頸軟，克氏征（-）。輔助檢查：EKG（-），頭顱CT示左側基底節區見一異常高密度影，周圍伴低密度水腫區，左側側腦室受壓。

既往史：患者有高血壓史5年，平時服用（不規則）降壓藥，血壓控制在150/90mHg,否認有慢性頭痛、頭昏，無意識障礙，無偏側肢體麻木、無力癥狀，否認有長期咳嗽、咳痰、低熱等癥狀。分析思考：

1.請作出診斷并寫出診斷依據。2.應與哪些疾病相鑒別。3.治療原則是什么？ 參考答案

1.診斷：腦溢血（左基底節區）。診斷依據：

⑴患者為中年男性有高血壓史，發病時血壓明顯高于正常，故有腦溢血的病理基礎。⑵患者發病于劇烈活動后，發病時有頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇發作、肢體 偏癱在數分鐘內即走到高峰，符合腦溢血的發病特點。

⑶CT表現的左側基底節區異常高密度影伴周圍低密度水腫區、左側側腦室受壓，與患者右側偏癱相吻合。2.應與以下兩種疾病相鑒別：（1）腫瘤型卒中：一般中年為腫瘤的好發年齡，腫瘤內異常血管增生，在一定條件

下易發生破裂出血，發病時亦會表現類似腦溢血的發病特點和頭顱CT 征象，但該患者缺乏原發或繼發顱內腫瘤的病史如長期頭痛、頭昏、偏側肢體麻木乏力、反復癲癇史、亦無長期咳嗽咳痰低熱等其他內臟的原發灶病史，故目前病史不符。

（2）腦栓塞性出血：腦栓塞一般起病急，癥狀在數分鐘內達到高峰，但患者往往有

風心，房顫病史或其他外傷性栓子來源，該患者急診時EKG正常，心臟聽診3.治療原則：(1)控制高血壓：適當用抗高血壓藥物使血壓控制在發病前水平，不宜降血壓過快過低。（2）控制腦水腫、降低顱內壓：20%甘露醇或激素，但應注意水和電解質的平衡。(3)防止應激性潰瘍可用制酸劑。(4)防止繼發肺部感染。

（5）加強護理注意翻身拍背，防褥瘡，保持患肢功能位。翟宇 病例三 病史摘要

患者男，79歲。于入院前6小時平靜坐著休息時，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩，向左側偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，我院急診，收治入院。

既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認有糖尿病史，否認冠心房顫史。

體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好，眼震（-），左側視野缺損，左側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側上肢近端肌力IV0，遠端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,遠端IV0,右側肢體肌力V0 ,雙側肢體肌張力等對，左側巴氏癥(+),左側偏身感覺減退,BP160/90mmHg。輔助檢查：頭顱CT示：顱內未見明顯高或低密度影。

分析思考 1請做出診斷及診斷依據？還需進行何種檢查以進一步明確診斷？ 2需與哪些疾病相鑒別？ 3治療原則是什么？ 參考答案

1診斷：腦梗塞(右側內囊)。

診斷依據：(1)患者，男性，79歲，有高血壓史十余年，本次發病以左側肢體乏力5小時，伴口齒不清為特點，起病于平靜狀態，發病較急，有惡心，嘔吐，無頭痛，無意識不清，這與腦梗塞起病特點相符合。

(2)體檢：口齒欠清，左側偏盲，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌力下降，左側偏身針刺覺下降，左側巴氏癥(+)，患者有典型的“三偏”癥狀，這與內囊處梗塞癥狀相符合。

(3)頭顱CT未見明顯高或低密度影，由于患者行CT時僅發病6小時，而CT顯示梗塞灶以48-72小時最清楚，目前尚未表現出來，72小時后，再行頭顱CT，梗塞病灶，以進一步定位診斷。

2鑒別診斷：(1)腦溢血：患者多50歲以上，有高血壓，糖尿病等腦血管硬化基礎，發病多于活動或情緒激動時，發病較突然，血壓可明顯升高，發病后可出現頭痛惡心，嘔吐等顱內壓增高表現及偏癱失語等局灶體征，頭顱CT可示：顱內高密度影，本患者發病也較急，但無顱內高壓表現，發病時血壓無明顯升高，于安靜時發病，且CT未見出血灶，故可基本排除。

(2)腦栓塞：多見于風心房顫或冠心房顫，一般起病急驟，瞬時即達高峰，一般缺血范圍較廣，故半數以上的患者會出現程度不等的意識障礙，及偏側肢體的完全性癱瘓，本患者無風濕病史，無房顫史且發病無如此急，故基本上不考慮。3診療原則:(1)一般處理：病人臥床休息，注意防止褥瘡呼吸道感染維持水電解質平衡。(2)調整血壓：一般使血壓維持在150/90mmHg左右。

(3)溶栓治療：由于患者發病于6小時以內，故可用γ-tPA治療。

(4)抗凝治療：防止血栓繼續發展，可用速避凝0.4ml 臍周皮下注射Bid(5)擴容降低血粘度：低右+丹參治療，一療程為兩周。(6)防治腦水腫：20% 甘露醇 靜脈滴注。

許建忠 病例四 病史摘要

患者男，49歲。于入院前三天工作疲勞后出現右顳部持續脹痛，當時未予診治，入院前一天夜間起床上廁所時覺左側肢體活動不利，不能站立，伴惡心、嘔吐及頭痛。但無意識障礙，無頭昏，無肢體抽搐。來醫院急診。既往史：十年前發現心臟病（具體不詳），EKG示早博。

體格體檢：T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺（-）

神經系統檢查：神清，言語含糊，兩眼向右側凝視，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，兩眼閉合 好，皺額好，左側肢體肌張力下降，左側肢體肌力00，左側Babinski（+），左偏身針刺覺減退。視野檢查不合作。

輔助檢查：頭顱CT：右側大腦顳頂區大面積低密度灶。

頭顱 MRI：右側大腦顳頂區部T1W低信號，T2W高信號，中線結構明顯 左移，右側腦室明顯受壓變形。雙側頸動脈超聲：雙側頸動脈供血未見異常。EEG：邊緣性異常EEG。分析思考：

1.全面診斷并提出證斷依據。2.應與哪些疾病鑒別，如何鑒別。3.何種治療措施。參考答案

1.診斷：腦梗塞（右側大腦顳頂區）（注：大面積腦梗塞）。診斷依據：

1)患者于睡眠時發病，即在安靜狀態下起病，且癥狀有進行性加重表現。2)起病時血壓正常。

3)體檢表現：神清，言語含糊，兩眼向右側凝視，左側中樞性面癱表現（左皺額好，左閉 眼好，左鼻唇溝淺，伸舌左偏），左肌張力下降，左側肢體肌力00, 左偏身針刺覺減退，左側Babinski（+）。

4)頭顱CT：右側大腦顳頂區大面積低密度影。

頭顱 MRI：右側大腦顳頂區部T1W低信號，T2W高信號，中線結構明顯左移右側腦室明顯受壓變形。

2應與腦出血、顱內占位鑒別。

1)腦出血：a.病史特點：急性起病，數分鐘或數小時內病情發展至高峰，多在情緒激動、用力、血壓驟升等情況下發病。發病前及發病過程中通常有頭痛伴嘔吐，有時嘔吐物呈咖啡色（應激性潰瘍），更有甚者昏迷不醒。多有高血壓史。b.頭顱CT：示高密度影。以此可與本病相鑒別 2)顱內占位（腫瘤性）：多病程較長，有慢性頭痛病史，并逐漸加重，伴有惡心、嘔吐（常 呈噴射樣），視腫瘤部位不同，有些可表現為人格改變、進行性癡呆、內分泌紊亂、幻聽、幻視等。體檢可有局灶性神經功能缺損體征（由腫瘤部位決定），眼底大多見視乳頭水腫。頭顱CT增強或頭顱MRI可示占位影。

3治療措施：搶救措施：a低右，丹參降低血黏度，改善微循環。

b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素減輕腦水腫。c.抗凝治療（低分子肝素）。d.血管擴張劑（如鈣離子拮抗劑 尼莫地平）。e.適當應用抗生素預防感染。f.對癥處理。

恢復期的治療：a.加強患肢的功能鍛煉，減輕后遺癥。

b.加強翻身，拍背，防褥瘡，肺部、泌尿系統感染。

曹炯 病例五 典型病例

患者女，82歲。右側肢體活動不利一天入院。

患者于入院當天做家務時突然倒地，呼之不應，右側肢體不能活動，無口吐白沫，無四肢抽搐及二便失禁，即來院急診。追問病史，患者有冠心病、房顫史十余年，平時口服地奧心血康等藥物。

體格檢查：T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa 兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕羅音。心濁音界向左側擴大，HR80次/分，律不齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無浮腫。

神經系統檢查：神志朦朧，呼之能睜眼，雙眼向左側凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑0.15cm,對光反射（+）。右側鼻唇溝略淺，伸舌不合作。頸軟，右側肢體肌張力〈左側，肌力檢查不合作，左側肢體見自主活動，右側肢體未見自主活動，右側Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征（-）。

輔助檢查：頭顱CT：左側顳頂枕部片狀低密度影。EKG：房顫，室率82次/分，ST-T改變。分析思考：

（1）該患者的診斷及診斷依據。（2）鑒別診斷。（3）搶救、治療措施。參考答案：

1.診斷 ⑴腦栓塞（左側顳頂枕）。

⑵冠心病（心律失常型）慢性心房纖維顫動。

診斷依據 ⑴腦栓塞：患者起病快而突然，數秒內即發展到高峰，發病前無明顯誘因及前 驅癥狀，根據其發病特點符合腦血管意外中的腦栓塞。根據體檢結果：患者突然意識障礙，雙目向左凝視，右側鼻唇溝變淺，右側肢體偏癱，右側病理征（+），病灶定位于左側大腦半球，結合CT檢查結果提示位于左側顳頂枕部，且為缺血性表現。另外，患者既往史中有多年冠心病房顫史，具備栓子形成的條件。

⑵冠心病（心律失常型）慢性房顫，結合患者既往病史及ECG檢查結果可確證。2.鑒別診斷：

（1）血栓形成性腦梗塞：起病較緩慢（以小時和天計算），呈進行性發展，多無意識障礙。既往可有TIA發作史，并有動脈硬化或血栓形成的基礎，伴有腦外器官病變表現。該患者雖有動脈硬化的基礎，但其他病程特點均不符合。（2）腦出血：發病過程較急（以分鐘和小時計算），有情緒激動、用力、血壓驟升等誘發因素，伴明顯頭痛、嘔吐，并有神經系統定位體征，腦脊液壓力升高，含血，CT上可見相應部位的高密度影，以上各點與本患者病情特點不符，基本可排除。（3）蛛網膜下腔出血：發病較急（以分鐘計算），頭痛明顯，常有劇烈嘔吐，體檢可見頸項強直，但無明確的神經系統定位體征，腦脊液檢查為血性，壓力升高；頭顱 CT：蛛網膜下腔出血、腦室、腦溝可見高密度影，該患者無以上特點，不予考慮。

3.治療措施：

（1）搶救性治療：i.低右+丹參降低血黏度，改善微循環。

ii.血管擴張劑如尼莫通：在急性期內使用（24小時內）。iii.脫水藥物及激素：減輕病變周圍腦水腫，降低顱內壓。iv.改善循環功能，控制血壓。

v.由于患者栓子來源最可能為心源性，其形成的充血性梗死區極易出 血，故抗凝治療暫不應用。

（2）長期治療：i.加強患者患側肢體活動，減輕后遺癥。

ii.防治心臟病是防治腦栓塞的重要環節，故患者病情穩定后仍需積極治療 冠心病、房顫。

方晶 病例六 病史摘要

患者女，41 歲。入院前一天下午做家務時突然出現刀劈樣劇烈頭痛，于地段醫院檢查未發現異常即回家，回家后覺頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕腰穿檢查，予甘露醇補液后稍好轉，回家，次日又因頭痛嘔吐再來我院，腰穿檢查發現異常，即收入病房。體格檢查：神志清，頸部抵抗，顱神經（-），眼底未見異常，四肢腱反射遲鈍，四肢 肌張力等對，肌力V0，雙側克氏征（+），雙下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。輔助檢查：⑴CSF：深粉紅色（三管）細胞總數27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均為RBC，單核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。

⑵頭顱CT：各腦溝及雙側裂池見高密度影。分析思考：

1.診斷、診斷依據及可能的病因。2.根據病情作出必要的鑒別診斷。3.治療措施及如何進一步檢查。參考答案：

1.診斷：蛛網膜下腔出血。診斷依據：⑴ 各年齡均可發病，顱內動脈瘤破裂多在青年以后。⑵ 絕大數病例為突然起病，可有用力或情緒激動等誘因。⑶ 起病最常見癥狀為突然劇烈頭痛，惡心，嘔吐。⑷ 體征主要表現為腦膜刺激征。

⑸ 輔助檢查：CSF：外觀均勻血性，鏡檢可見大量紅細胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。頭顱CT：腦溝、腦室可見高密度影。

可能病因：動脈瘤或血管畸形破裂，為蛛血最常見的病因，約占57%，尤其是中青年患者，更要考慮動脈瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。

2.鑒別診斷：⑴各種腦膜炎：均有頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，但起病不似“蛛血”急驟，開始時即有發熱，腦脊液檢查可明確鑒別。

⑵高血壓性腦出血引起繼發性蛛血：此類病人意識障礙癥狀較嚴重，有明顯的腦實質受損的定位體征，且在起病時即出現，頭顱CT可幫助鑒別。3.治療措施：

⑴降顱壓：絕對臥床4~6周，避免引起血壓及顱內壓增高因素，適當應用止痛劑及鎮靜劑。適當限制入水量，甘露醇及甘油果糖脫水降低顱內壓，有抽搐發作可予抗痙藥物，血壓過高可予藥物控制。⑵防止并發癥：

a.防止繼發性動脈痙攣（尼莫通）。b.防止應激性潰瘍（泰胃美等制酸劑）。c.防止繼發感染，如肺部，褥瘡等（若發生予抗感染治療）。d.注意水電解質平衡。⑶去除原發病因：病情穩定后，可作腦血管造影，以發現顱內動脈瘤或腦血管畸形，并積極爭取外科手術，以防再次出血。

萬里明 病例七 病史摘要

患者男，33歲。入院前三周雙眼充血，外院眼科就診，診斷為“結膜炎”，用氯霉素、利福平眼藥水治療，一周左右好轉。入院前一周，左前額部發紅，第二天局部出現皰疹，未去就診。入院前一天，發熱T380C，伴有持續性頭痛，惡心及嘔吐。88年1月，患急性肝炎。體格檢查：T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，顱神經（-），四肢肌力50，腱反射（++），頸部抵抗，克氏癥（+），病理反射未引出。左前額部見成簇皰疹，部分結痂。

輔助檢查：腰穿，CSF壓力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：輕中度彌漫性異常。皮膚科會診：左前額部為帶狀皰疹。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據。2.須與哪些疾病相鑒別。3.治療原則。參考答案

1.診斷：帶狀皰疹病毒腦炎。診斷依據：（1）帶狀皰疹病毒屬脫氧核糖核酸皰疹病毒，感染后可存在于脊神經背根神經節及三叉神經節細胞內，當機體免疫功能低下時，可沿感覺神經下行傳到相應皮

膚引起皮疹，沿神經上行，進入中樞神經系統，可引起腦炎或腦膜炎。患者于結膜炎及皮膚帶狀皰疹后出現發熱、頭痛，故考慮為帶狀皰疹病毒腦炎。

(2)患者帶狀皰疹感染后出現發熱，頭痛，腦膜刺激癥，腰穿CSF壓力增高，白細胞及蛋白增高，腦電圖：彌漫性異常，符合腦部炎癥的表現。2.鑒別診斷：

（1）化膿性腦膜炎：一般全身感染癥狀明顯，發病前常有細菌感染史，腰穿CSF中白細 胞明顯增高，一般在（1000~10000）×106/L，蛋白增高明顯，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者腦脊液與此不符。

（2）乙型腦炎：多發生在夏秋季節，由蚊或其他吸血昆蟲傳播，臨床上有高熱，抽搐，意識障礙，腦膜刺激癥及其他神經系統特征，腰穿CSF白細胞常在(100~500)× 106/L，上述表現與本患者不符。

（3）蛛網膜下腔出血：起病急，頭痛呈刀劈樣，體檢有明顯腦膜刺激癥狀，腰穿腦脊液 檢查呈均勻血性，以此可與本患者相鑒別。3.治療原則：

⑴降低顱內壓：20%甘露醇靜脈滴注。

⑵激素：地塞米松 10mg/日靜滴，二周后改口服強的松，并逐漸減量，或甲基強的 送龍240mg/日，沖擊治療，3~5天后停藥。⑶抗病毒：阿昔洛韋口服，病毒唑靜滴。

⑷抗菌素：如有繼發感染皆可適當加用抗生菌素。周翠娟 病例八 病史摘要

患者女，29歲。入院前4天開始發熱，鼻塞，流涕，咽痛，白細胞8.0×109/L,中性80%，當地醫院擬診“上呼吸道感染”，給予青鈉640萬u治療，入院前一天晚11時許，突然雙下肢乏力，不能行走，排尿困難，急診轉來我院。

體格檢查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。顱神經（-），雙上肢肌力正常，雙下肢肌力減退，左側I0，右側II0，腱反射遲鈍，針刺覺存在，病理征（-），三小時以后，左側T10以下，右側T12以下針刺覺減退，并出現尿儲留。

輔助檢查：白細胞7.8×109/L,中性72%，血鉀4.2mmol/l，腰穿：腦脊液細胞總數295×106/L，, 白細胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據。

2.病人當時的病情必須與何種疾病進行鑒別，如何鑒別。3.治療措施。參考答案

1.診斷：急性脊髓炎。診斷依據：

（1）多發生在青壯年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。（2）急性起病，多于數小時或1~3天內病情達到高峰。（3）臨床表現為急性橫貫性脊髓損害的急性期表現，如雙下肢肌張力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出現感覺障礙平面，尿儲留等。（4）腰椎穿刺：白細胞數正常或稍增多，蛋白含量可輕度增高，糖和氯化物正常。2.本病須與以下疾病鑒別：

（1）格林-巴利綜合征：也可表現為肢體的弛緩性癱瘓，起病前也多有上呼吸道感染病 史，但格林-巴利綜合征多為四肢受累，無感覺障礙平面，多為手套襪子型感覺障礙，可伴有顱神經受累（常為第VII,其次為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII對顱神經），無尿儲留或極少見，腦脊液檢查呈蛋白細胞分離現象。

（2）周期性低鉀麻痹：常有反復發作史，病前多無感染史，可有暴飲暴食史，可表現 為四肢癱瘓，近端重于遠端，無呼吸肌麻痹，無感覺障礙及顱神經受累，無尿儲留，腦脊液正常，血鉀降低，補鉀治療有效。

（3）急性脊髓前角灰質炎：發病前多有感染史，可有高熱，肢體癱瘓多為單側，不對 稱，無感覺障礙，較少累及后組顱神經運動核，腦脊液細胞數增高，蛋白輕度增高。（4）脊髓壓迫癥：急性脊髓壓迫癥通常由外傷引起，立即發生，表現為截癱或四肢癱，慢性脊髓壓迫癥可由脊髓腫瘤、椎間盤突出等引起，病灶從一側開始，可出現受壓節段的神經根痛，下肢不對稱的輕癱，感覺障礙，以后逐漸演變到脊髓的橫貫性損傷，腰椎穿刺壓頸試驗不通暢，腦脊液蛋白細胞分離。

3.治療原則：目前無特殊治療主要是對癥治療和支持療法。

（1）激素治療：甲基強的松龍0.5~1克/日，靜脈滴注，隨病情好轉逐漸減量。（2）預防感染，尤其是尿路感染，對尿儲留者應留置導尿管，可進行膀胱沖洗。（3）加強護理，預防并發癥。為預防肺部感染及褥瘡，應定時翻身拍背，每兩小時一

次，使用氣墊床，如有褥瘡應積極治療，經常活動癱瘓肢體，以防肢體攣縮。陸勤 病例九 病史摘要

患者男，38歲。發作性四肢抽搐23年，走路不穩伴嘔吐5天入院。患者于15歲開始，出現反復發作性意識不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次發作持續15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。每月發作2-3次，勞累或情緒緊張后次數增多。長期服用苯妥英納治療。入院前一周，因母親病故，情緒不穩定而發作頻繁，自行加藥，苯妥英鈉每日3次，每次2片。四天后出現頭暈，走路不穩，嘔吐等癥狀。

體格檢查：T:36.8oC P:88次/分 BP:120/90mmHg R:18次/分。神清，言語含糊，雙眼向兩側注視時出現水平眼球震顫，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步態不穩，行走困難，病理反射未引出。

輔助檢查：腦電圖：癇性放電。WBC: 9.0×109/L N: 70% L: 30%。尿常規：(-)。

分析思考：1.作出診斷并提出診斷依據。

2.應與哪些疾病相鑒別？如何鑒別？ 3.治療措施？ 參考答案

1.診斷：(1)癲癇，全面性強直性一陣攣發作(大發作)。(2)抗癲癇藥物——苯妥英鈉過量中毒。診斷依據：

(1)患者23年來 反復發作性四肢抽搐，發作時意識不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持續15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。腦電圖：癇性放電。癲癇診斷成立。(2)患者長期抗癲癇藥治療，因母親病故，情緒激動，發作次數增多，自行加大抗癲癇藥物的劑量，四天后出現頭暈，言語含糊，走路不穩，眼球震顫等共濟失調癥狀，考慮為 苯妥英鈉過量所致。2.鑒別診斷：

（1）失神發作：兒童時期起病，有短暫的意識喪失，持續數秒或數分鐘，突然談話中斷，雙眼凝視，無肢體抽搐，發作后意識立即清醒，發作經過無記憶。（2）部分運動性發作（局限性運動性發作）：通常是從一側口角、手指、趾關節開始，局 部肌肉抽搐，為大腦皮層局部神經細胞受病理性刺激所引起的。常按大腦皮層區的分布形式擴散而達整個一側肢體或對側肢體。發作后可能有短暫肢體乏力或癱瘓，稱Todd’s麻痹。（3）復雜部分發作（精神運動性發作）：以精神癥狀為突出表現，病人突然出現精神異常，進行一些無意識的動作：如伸舌、吞咽、撫摩衣服、騎車或突然無目的外出、唱歌等動作。每次發作可持續幾分鐘或數小時，神志恢復后毫無記憶，大多為大腦顳葉病變引起。

3.治療措施：(1)控制癲癇發作：根據癲癇發作類型，選用適當的抗癲癇藥物，如卡馬西平、丙戊酸納、苯妥英納、苯巴比妥等。(2)尋找癲癇發作的病因：進行必要的各種檢查，如腦電圖、頭顱CT或頭顱M RI，如發現有血管畸形、腫瘤等，給予相應的治療。(3)長期服用抗癲癇藥物，要定期測定藥物血濃度、肝功、WBC等，以防藥物的毒性作用。沈仙娣

病例十

病史摘要

患者男，34歲。進行性四肢乏力三周，加重四天入院。

患者于入院前三周出現鼻塞、流涕及發熱癥狀，體溫波動于380C左右，口服退熱片后體溫于5天后恢復正常，但患者一直覺四肢乏力，尚未影響生活、工作，入院前四天患者癥狀加重，上樓梯、解衣扣都有困難，并出現右上肢麻木感、胸悶、聲音嘶啞、吞咽困難、進食 嗆咳，遂來本院診治。

體格檢查：神清，呼吸平穩，聲音嘶啞，雙眼閉合差，眼球活動好，右側額紋消失，右側鼻唇溝淺，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌張力降低，腱反射遲鈍，四肢呈手套襪子樣感覺減退，雙下肢病理征（-），眼底（-）。輔助檢查：1.EEG:正常。

2.EKG:竇性心律不齊。

3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。

4.血 清鉀、鈉、氯正常。4.腰穿（入院后三天）：CSF壓力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物 125mmol/L,潘 氏試驗（+），細胞總數42×106/L.白細胞計數2×107/L。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據。

2.根據臨床表現需與何種疾病鑒別，如何鑒別。3.請提出主要治療方案。

參考答案

（1）診斷：格林-巴利綜合征。診斷依據： 1)發病前數日患者有上呼吸道感染癥狀。

2)患者起病呈亞急性對稱性四肢乏力，四肢腱反射減低，癥狀進行性加重。3)四肢遠端手套襪子感覺減退。

4)顱神經癥狀主要表現為雙側面癱及迷走、舌咽神經麻痹癥狀。5)起病后兩周余，腰穿CSF呈現典型的蛋白—細胞分離現象。（2）鑒別診斷：

1)急性脊髓灰質炎：表現為發病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發熱，肌肉癱瘓呈節 段性，可不對稱，無感覺障礙及顱神經損害癥狀，腦脊液蛋白、細胞均增高。

2)周期性麻痹：表現為肢體對稱性弛緩性癱瘓，但過去常有發作史，無感覺障礙及顱神 經損害癥狀，腦脊液正常，發作時常有血鉀降低及低鉀性心電圖改變，補鉀后癥狀較快緩解。3)全身型重癥肌無力：呈四肢乏力，但起病較慢，有晨輕暮重特點，疲勞試驗及新斯的 明試驗陽性，腦脊液正常。

（3）治療：主要以皮質類固醇激素為主，保持呼吸道通暢，預防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹為本病最危險癥狀，一旦出現呼吸肌麻痹，及時行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸機支持呼吸。

嚴為宏 病例十一 病史摘要

患者 男，33歲。左眼瞼閉合不全伴口唇歪斜三小時。

患者于入院前一天有著涼史。入院當天晨起后覺左耳后疼痛，左眼瞼閉合不全，同時家屬發現其口唇歪斜。當時無頭痛、無頭暈、無惡心、嘔吐，無肢體活動不利，無肢體麻木，無面部疼痛，無復視，無耳鳴，無聽力下降，無發熱，無意識障礙，遂來急診。

體格檢查：神清，左額紋淺，左側皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，右側皺額閉目正常。眼球活動正常，無眼震。左鼻唇溝淺，左鼓腮露齒差。伸舌居中。面部針刺覺等對，咽反射存在。雙側肌張力等對，四肢肌力V0，病理征（-），針刺覺等對。為進一步治療，收入本科。分析思考

1請根據病史作出診斷及診斷依據。2如何鑒別。3如何治療。參考答案

1診斷：左側周圍性面癱。（左側周圍性面神經麻痹、特發性面神經麻痹、Bell’s麻痹）。診斷依據：⑴患者呈急性起病，起病前有著涼史，⑵病變為單側性，表現為左眼瞼閉合不全，口唇歪斜，同時伴有耳后疼痛。當時無肢體癱瘓，無耳部癥狀表現。⑶ 體檢：左側額紋變淺，左皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，左鼻唇溝淺，左鼓腮不能。無其他顱神經表現，無錐體束征。2鑒別診斷：⑴急性感染性多發性神經根神經炎，可有周圍性面癱常為雙側性。其典性的表現有前驅感染史，對稱性的肢體運動和感覺障礙，四肢呈下運動神經元癱瘓，CSF中有蛋白增加而細胞數不增加的蛋白細胞分離現象。

⑵腮腺炎，腮腺腫瘤，頜后的化膿性淋巴結炎：均可累及面神經而引起病側周圍性面癱，因有腮腺及局部體征不難鑒別。中耳炎并發癥，因中耳感染侵及面神經管產生面神經麻痹，除面肌癱瘓外，往往伴有病側舌前2/3的味覺喪失，并有中耳炎史及耳部的陽性體征。

⑶顱后窩病變：例如橋小腦角腫瘤，顱底腦膜炎，及鼻咽癌顱內轉移 等原因所致的面神經麻庳，多伴聽覺障礙，三叉神經功能障礙及各種原發病的特殊表現，橋腦病變 如腫瘤、炎癥、出血所致面神經麻痹，常伴有面神經核附近的顱神經核或長束受損。可伴有病側三叉神經、外展神經和對側肢體的偏癱。⑷大腦半球病變：例如腦血管病、腫瘤等出現的中樞性面癱僅限于病變對側下面部的表情肌的運動障礙，而上面部表情肌運動如閉目、皺額仍正常，且常伴有肢體偏癱。

3治療：⑴理療：急性莖乳孔附近熱敷或紅外線照射，促進血循環消除水腫。恢復期：碘離子透入治療。

⑵體療：對鏡用手按摩癱瘓的面肌，每日數次，每次5~10分鐘。

⑶藥物：VitB1100mg/qd肌注，彌可保500ug肌注qod，TTFD25mg,tid,po，地巴唑10mg,tid,po，強的松5mg,tid,po,(1-2周)。⑷保護暴露的角膜和防止結膜炎：采用眼罩、滴眼藥水、涂眼膏等。⑸手術治療：對某些面神經功能不能恢復的某些病例，可考慮面——副神經或面——膈神經吻合術。手術目的恢復癱瘓面肌的能力，使安靜時面部外型能對稱。隨意運動需鍛煉，表情動作較難建立。朱寧

病例十二 病史摘要

患者男，36歲。出現雙側眼瞼下垂，視物成雙兩年，后逐漸累及四肢肌肉，感覺全身乏力，在勞動后及傍晚時更明顯，清晨及休息后可以減輕，曾做新斯的明試驗（+），五天前，患者上感發熱，出現咳嗽無力，氣急，呼吸困難，言語聲低，吞咽困難。現來我院急診。既往史：無特殊疾病病史。

體格檢查：T380C，P72次/分，R30次/分，BP20/12Kpa。神清，重病容，雙側眼瞼下垂，睜目困難，伸舌居中，頸軟，抬頭無力，四肢肌張力減低，四肢肌力III0，雙側下肢病理征（-），深淺感覺正常，深吸氣后連續報數到“13”，患者音語聲低，尚清晰，呼吸急促、淺弱，口唇及四肢末端有青紫。

輔助檢查：血常規：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，淋巴細胞(L)11%。騰喜龍試驗：予注射騰喜龍4mg后，患者呼吸好轉。

胸片：兩側肺紋理增多，右膈略抬高，心影大小正常，余未見異常影。分析思考：(1)請全面診斷并提出診斷依據？(2)病人目前的呼吸困難的原因是什么？應如何鑒別？(3)應與哪些疾病相鑒別？(4)搶救措施？(5)今后的治療方案？ 參考答案

1.診斷：(1)重癥肌無力（全身型）：依據：a.患者眼瞼下垂，視物成雙，四肢乏力兩年，有晨輕暮重及疲勞后加重表現。b.查體：雙側眼瞼下垂，四肢肌張力減低，肌力III0，連續報數“13”。c.新斯的明實驗（+），疲勞試驗（+）。

(2)重癥肌無力危象：依據：a.有重癥肌無力病史。b.呼吸困難，氣急，四肢末端青紫。c.騰喜龍試驗（+）。(3)肺部感染：依據：a.有上感發熱史，后出現咳嗽無力。b.血常規：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，體溫380C。

2.患者目前所出現的呼吸困難，考慮為“重癥肌無力危象”。這是疾病發展所致。多見于暴發型或嚴重的全身型，靜注騰喜龍后可暫時好轉。需鑒別的有重癥肌無力反拗性危象，這是由于全身情況，如上呼吸道感染，手術或分娩后突然對藥物不起療效反應，騰喜龍試驗無反應。膽堿能危象為膽堿酯酶抑制劑過量，使突觸后膜產生去極化阻斷所致。常伴有藥物副作用，如瞳孔縮小，出汗，唾液增多，肌肉跳動，腸鳴音亢進，騰喜龍試驗無改變或加重。3.應與哪些疾病鑒別：

⑴急性灰髓炎：為急性起病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發熱，肌肉癱瘓多為節段性，可不對稱，無感覺障礙，腦脊液蛋白及細胞均增多，運動神經傳導速度可正常，但波幅則減低，肌電圖可有失神經支配現象。

⑵周期性麻痹：發作時為肢體弛緩性癱瘓，過去有發作史，無感覺障礙與顱神經損害，腦脊液正常，發作時多有血鉀降低和低鉀心電圖改變，補鉀后癥狀迅速緩解。

⑶格林-巴利綜合征：發病前1~4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱瘓，可有顱神經損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現象。

4.搶救措施：必須緊急搶救，最重要的是要維持呼吸道通暢，可實行氣管切開或人工呼吸，勤吸痰，應用抗菌素控制肺部感染，給予靜脈補液，維持水電解質平衡，在搶救過程中停用所有抗膽堿酯酶制劑，給予激素治療控制癥狀。

5.今后的治療方案：首先須避免過度疲勞，忌用神經-肌肉傳遞有妨礙的藥物，如各種氨基糖甙類抗生素、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪、以及各種肌肉松弛劑，藥物治療方案可應用抗膽堿酯酶藥物，如溴化新斯的明、吡啶斯的明，但單用這種療法不能阻止癥狀惡化，應及早合用免疫抑制劑，如腎上腺皮質激素、環磷酰胺、硫唑嘌呤等，治療中注意低鹽高蛋白飲食，抗酸劑，補充鉀鈣，另外有胸腺瘤者必須切除。

石楠

病例十三 病史摘要

患者男，59歲。五年前開始自覺右上肢動作不如從前靈活，有僵硬感并伴不自主抖動，情緒緊張時癥狀加重，睡眠時癥狀消失，一年后左上肢亦出現類似癥狀，并逐漸出現起身落座動作困難，行走時前沖，易跌倒，步態幅度小，轉身困難，近一年來記憶力明顯減退，情緒低落。

體格檢查：神清，面具臉，面部油脂分泌較多，伸舌居中，鼻唇溝等對，四肢肌張力呈齒輪樣增高，腱反射雙側正常，四肢肌力均V0，雙手放置時呈搓丸樣。不自主震顫，無明顯共濟失調。雙側病理征（-），交談時語音低沉，寫字時可見字越寫越小。輔助檢查：頭顱CT：雙側基地節區有腔隙性低密度影。分析思考：

1.根據病史、癥狀和體征請作出診斷和診斷依據。2.類似該病的綜合征主要有哪些病因。3.目前有哪些常用的治療方法。參考答案

1.診斷：帕金森氏病。診斷依據：

（1）該病好發于中老年患者，男性多于女性，起病緩慢逐漸進展，該患者病史符合上 述情況。

（2）該患者有帕金森氏病的典型癥狀和體征，如i.運動減少：表現始動困難，動作緩慢，小寫癥。ii.震顫：患者表現典型的靜止性震顫，緊張時癥狀加重，睡眠時癥狀消失。iii.強直：患者表現面具臉，運動困難，肌張力呈齒輪樣增高。iv.體位不穩：表現慌張步態，如碎步前沖，易跌倒。v.植物神經功能紊亂：該患者皮脂分泌增加。vi.精神癥狀：如憂郁，記憶力減退。2.病因：(1)感染：腦炎。(2)中毒：CO和Mn中毒。(3)外傷：顱腦外傷后遺癥。(4)藥物。(5)動脈硬化。(6)中樞神經系統的變性性疾病。3.治療方法

（1）左旋多巴及脫羧酶抑制劑：美多巴、息寧。（2）抗膽堿能藥物：金剛烷、安坦。（3）單胺氧化酶抑制劑。

（4）多巴胺受體激動劑：溴隱亭、協良行。（5）外科手術。

翟宇

病例十四.病史摘要

患者女性, 32歲。1985年2月9日突然視物模糊，右上視野缺損，右眼視力1.0。十天后右眼視力迅速降至0.04。病前一周有“感冒”史。激素治療一個月后視力恢復到1.5。1986年11月28日因“感冒”一周后左上肢及左側偏身麻木，頸部疼痛首次住院，住院時左側上下肢肌力減退和左偏身針刺覺減退，右眼輪匝肌肌力減退，右側鼻唇溝變淺。腦脊液檢查基本正常。血清學檢查lgG 167.5mg%，lgA 310mg%，lgM 200mg%。頭顱CT檢查發現左枕葉小片低密度病灶。經激素和大蒜素治療一個月癥狀緩解出院。1987年1月18日起床后頭昏，行走不穩。左上肢指鼻試驗差，眼球震顫，雙側頸4到胸4節段性針刺覺減退。5天后雙眼視力突然下降，視物模糊，視力檢查僅1公尺手動。激素治療二個月后除左側伸指肌力稍差外，其余癥狀和體征全部消失。同年6月23日上班時，突然酸痛不適，第二天二上肢肘關節以上針刺覺異常。當晚病人無原因發熱達38.2℃，隨后出現雙下肢無力，尿潴留。

一周后左上肢無力，言語含糊。當時體檢發現構音含糊，右側鼻唇溝淺，左側聳肩力Ⅱ-Ⅲo，左上肢肌力Ⅲo，左下肢左上肢Ⅰ-Ⅱo，右下肢肌力Ⅲo，雙側Babinski’s征（+），右頸6-7針刺覺減退。激素、大蒜素治療二個月未愈，遺有四肢肌力Ⅳo，左上肢針刺覺略差，雙側Babinski’s征（+）等。

1992年2月到94年6月間，經常出現上肢麻木，胸部束帶感和行走不便，每次發作激素治療可緩解。94年8月27日再次無原因發熱，隨后出現胸部束帶感，雙下肢完全癱瘓，腰部以下感覺喪失，小便失禁，激素治療可以部分緩解癥狀。從94年至今這些癥狀反復交替出現，未能徹底解除。分析思考：

⑴ 針對該病人的疾病特點提出你的診斷和診斷依據？ ⑵ 該病人應該與哪些疾病相鑒別？ ⑶ 該疾病的治療原則是什么？ 參考答案

1．該患者的發病特點有：⑴青年女性；⑵從1985年一次“感冒”后開始反復出現不同 的神經系統癥狀和體征，病程遷延；⑶發作時間沒有固定規律，初期發作前都有類似“感冒”史，以后無任何誘因；⑷曾經出現失明，象限性偏盲，偏癱，節段性脊髓病變和根痛的刺激癥狀說明包括視神經，大腦半球，腦干，上/下脊髓段和脊神經后根在內多處的中樞和周圍神經系統被累及；⑸曾經發現血液中免疫球蛋白異常，頭顱CT顯示大腦半球局灶性病變。⑹每次發作后激素治療都有不同程度的改善，但總體趨勢顯示治療效果越來越差，后遺癥逐漸增多。依據上述特點，該病人應該被診斷為“多發性硬化”

2．本病應該與以下疾病鑒別：⑴起病初期病人有視覺異常時應與急性視神經炎鑒別。急性視神經炎也是一種可能與病毒感染誘發自提免疫性疾病，但是該病只影響視神經而不累及其他神經功能，經激素治療后視力恢復正常而不復發。⑵病人發熱后出現神經定位體征應與病毒感染性疾病（如皰疹病毒性腦炎，乙型腦炎）鑒別。此二種疾病都有發熱等非特異性感染癥狀，前者發病后可以在病人的口腔，嘴唇等黏膜部位出現皰疹，后者一般在夏秋季節蚊蟲繁殖旺盛的時候發病，有明顯的傳染病特點。由于病毒感染造成神經系統病變一般很少復發，幾乎不可能出現多灶性交替發病。⑶該患者每次發作都是突然發作，出現的神經系統體征包括偏癱、偏盲等，因此應該與急性腦血管病鑒別。急性腦血管病一般見于中老年患者，患者常常有高血壓、動脈硬化的依據。一旦發病癥狀很難在短期內消失。所出現的神經系統體征符合一定的血管分布范圍，很少出現視神經和節段性脊髓損傷的體征。頭顱CT等檢查可以明確發現病灶。

3． 治療原則：本病以抑制病人的自體免疫為主，激素治療是必不可少的方法。但是由 于長時間激素可以誘發低鉀麻痹，骨質疏松等副作用，因此應該及時補鉀補鈣。除此之外還可以應用硫唑嘌啉或環磷酰胺治療。除了免疫抑制劑治療外，在本病發作的急性期，可以應用小劑量脫水劑以減輕癥狀。

李威