-婦產(chǎn)科典型病例分析

病例一、先兆流產(chǎn)

病例二、妊娠期高血壓疾病

病例三、卵管妊娠

病例四、胎盤(pán)早剝

病例五、胎兒宮內(nèi)窘迫

病例六、妊娠期糖尿病

病例七、產(chǎn)后出血

病例八、慢性盆腔炎

病例九、宮頸癌

病例十、子宮肌瘤

病例十一、卵巢囊腫

病例十二、絨

癌

先兆流產(chǎn)（2011.02）

病史

1．病史摘要：

王麗蓉，女，30歲。主訴：停經(jīng)45天，少量陰道流血一天。

患者停經(jīng)45天，于一天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，未引起重視，一天來(lái)陰道流血無(wú)緩解，但量亦未增多，無(wú)組織塊排出，來(lái)院就診。發(fā)病以來(lái)，精神好，食欲佳，兩便無(wú)異常。平時(shí)身體健康，無(wú)婦科疾病史，月經(jīng)規(guī)則，5／30天；末次月經(jīng)：2011-01-01（45天前），量如平素，28歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，0—0—1—0，結(jié)婚后2月有一次早孕人工流產(chǎn)史。未避孕半年。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現(xiàn)陰道流血，并有停經(jīng)史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)患者出血與月經(jīng)的關(guān)系、出血量、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)組織物排出、有無(wú)腹痛等。如有腹痛，應(yīng)了解腹痛的部位、性質(zhì)及程度，還應(yīng)了解陰道有無(wú)水樣排液，陰道排液的色、量及有無(wú)臭味，有無(wú)妊娠產(chǎn)物排除。

（2）停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。①流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后2～4個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開(kāi)始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時(shí)可自然排除水泡組織，此時(shí)出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn)，多考慮為先兆流產(chǎn)。

（3）病史特點(diǎn)：①已婚女性，停經(jīng)45天，陰道流血。②無(wú)腹痛，一天來(lái)陰道流血無(wú)緩解，無(wú)組織排出，量無(wú)增多。③平素月經(jīng)正常，規(guī)則，未避孕半年。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.0℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

ll0／70mmHg。

一般情況好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面色紅潤(rùn)，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官無(wú)異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，乳房發(fā)育豐滿，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部平軟，無(wú)壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無(wú)畸形．四肢關(guān)節(jié)正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰道暢，見(jiàn)少許暗紅色積血；宮頸光滑，宮口閉無(wú)組織物堵塞，輕度著色，無(wú)舉痛；子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小；附件區(qū)未觸及異常包塊，無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點(diǎn)：陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經(jīng)日期相符，質(zhì)地軟，附件區(qū)無(wú)異常。

（2）陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)在：①子宮增大與停經(jīng)日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞。③宮頸無(wú)舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進(jìn)一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

4.5×109／L、N

70％，Hb

110g／L，PLT

250×109／L。

(2)

尿妊娠HCG試驗(yàn)：陽(yáng)性。

(3)

B超：宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊，如孕44天，見(jiàn)胚芽，見(jiàn)胎心；孕囊周圍見(jiàn)小的液性暗區(qū)，附件無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2．輔助檢查分析：

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定妊娠，盆腔B超提示宮內(nèi)妊娠，胚囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產(chǎn)

2．診斷依據(jù)：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產(chǎn)。

(2)

主訴：停經(jīng)45天，少量陰道流血l天。

(3)

病史特點(diǎn)：停經(jīng)45天，于一天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，一天來(lái)陰道持續(xù)流血無(wú)緩解，無(wú)組織塊排出。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經(jīng)月份相符；宮頸口閉，無(wú)組織堵塞，符合先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。

(5)

尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超提示宮內(nèi)妊娠，依此可確診早孕。孕囊周圍少量暗區(qū)提示底蛻膜出血征象，見(jiàn)胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產(chǎn)。

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性

與本病相似，如果異位妊娠發(fā)生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至?xí)炟始靶菘吮憩F(xiàn)，并出現(xiàn)急腹癥和腹腔內(nèi)出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產(chǎn)以前，臨床表現(xiàn)不一定很典型，一般僅有短暫的停經(jīng)史，少量陰道流血和下腹部不適的表現(xiàn)。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)的回聲，形態(tài)不規(guī)則，與流產(chǎn)不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現(xiàn)為停經(jīng)后少量出直，與流產(chǎn)容易混淆，需通過(guò)B超檢查、結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調(diào)性子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多或減少，經(jīng)期延長(zhǎng)等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，尿妊娠試驗(yàn)陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮異常增大，與停經(jīng)月份不相符，有時(shí)伴重度妊娠反應(yīng)、陰道流血并有時(shí)有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見(jiàn)明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)。

治療

1．治療原則：在嚴(yán)密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)可給以對(duì)胎兒影響較小的鎮(zhèn)靜劑。

(3)

藥物治療：如維生素E

口服，黃體酮肌注；HCG

肌注等。

(4)

定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產(chǎn)難免，定期行B超檢查，觀察到宮內(nèi)液性暗區(qū)增大，胚囊呈液滴狀形態(tài)垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術(shù)后5天陰道流血停止。

妊娠期高血壓疾病（2011.01）

病史

1．病史摘要：

陳金玉，女性，24歲。主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天。

患者為第一次妊娠，現(xiàn)停經(jīng)40周，平素月經(jīng)規(guī)則、4~5／35天，末次月經(jīng)2010年04月01日，預(yù)產(chǎn)期2011年01月08日．停經(jīng)40天始出現(xiàn)早孕反應(yīng)及尿HCG(+)，停經(jīng)4個(gè)月余始覺(jué)胎動(dòng)、至今良好，停經(jīng)期間無(wú)有害物質(zhì)接觸史，無(wú)病毒感染史，無(wú)用藥史，無(wú)腹痛、陰道流血流水史。停經(jīng)12周始建圍生期保健卡進(jìn)行產(chǎn)前檢查，共檢查6次未發(fā)現(xiàn)其他異常。l月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg，尿常規(guī)檢查正常，未遵醫(yī)囑用藥。入院前一天患者覺(jué)頭昏不適，無(wú)眼花、惡心嘔吐，無(wú)胸悶心慌，在外院就診，測(cè)血壓為160／110mmHg，急診轉(zhuǎn)入本院。患者現(xiàn)無(wú)胸悶心慌、氣喘等不適，無(wú)腹痛、無(wú)臨產(chǎn)征兆。

既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、癲癇”等病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史．否認(rèn)手術(shù)外傷史。婚育史：23歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認(rèn)家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者為妊娠晚期婦女，初產(chǎn)婦，血壓升高伴下肢水腫均出現(xiàn)于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發(fā)病特點(diǎn)；而患者既往體健，無(wú)原發(fā)性高血壓病及腎臟病史，因此應(yīng)考慮血壓升高系妊娠引起。

（2）病史特點(diǎn)：①停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月加重一天。②產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫(yī)囑用藥。③入院前一天自覺(jué)頭昏不適，測(cè)血壓為160／110mmHg。④既往體健。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無(wú)黃染；甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)乳房豐滿；心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動(dòng)正常，下肢浮腫(++)；外陰無(wú)瘢痕潰瘍，無(wú)靜脈曲張，肛門(mén)無(wú)痔瘡。

專科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，宮口未開(kāi)；骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。

2．體格檢查分析：

（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)符合待產(chǎn)情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。

（2）陽(yáng)性體征：主要表現(xiàn)為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)。符合妊娠期高血壓疾病的體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

7.4×109／L，Hb

133g／L、HCT

37.1％，PLT

170×109／L。

(2)

血PT、KPTT均正常。

(3)

血電解質(zhì)：K+

4.62μmol／L、Na

+137.9μmol／L、C1

-106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無(wú)異常。

(5)胎心監(jiān)護(hù)NST：反應(yīng)良好，評(píng)l0分。

(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盤(pán)II+級(jí)，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(shù)(AFI)101mm，臍血流(S／D)2.2。

(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。

(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血。

(9)尿常規(guī)：蛋白(++)，其余無(wú)異常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．輔助檢查分析

（1）患者NST反應(yīng)良好，說(shuō)明胎兒目前宮內(nèi)情況尚好，各項(xiàng)血液檢查報(bào)告和ECG無(wú)異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。

（2）B超提示胎兒已成熟。

（3）眼底檢查提示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，反映高血壓的嚴(yán)重程度。

（4）尿蛋白的多少也標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴(yán)重，已達(dá)到子癇前期重度的標(biāo)準(zhǔn)。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤(pán)功能狀況，患者的結(jié)果為15，提示胎盤(pán)功能狀況并非十分良好，胎兒宮內(nèi)的生存環(huán)境不是非常有利。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第一胎零產(chǎn)妊娠40周待產(chǎn)，LOA

(2)

子癇前期：重度

2．診斷依據(jù)：

(1)

24歲已婚女性，第一次妊娠。

(2)

主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天。

(3)

病史特點(diǎn)：患者為24歲已婚初產(chǎn)婦，現(xiàn)停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無(wú)高血壓病史。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5)

輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(++)。

(6)

特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。

3．鑒別診斷：

(1)

原發(fā)性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發(fā)現(xiàn)血壓升高。

(2)

慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結(jié)合該患者病史，既往體健無(wú)腎炎病史，蛋白尿出現(xiàn)于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現(xiàn)。

治療

1．治療原則：

鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，適時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

(2)

在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時(shí)予以硝苯地平口服。

(3)

患者入院24小時(shí)血壓波動(dòng)于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩(wěn)，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產(chǎn)道無(wú)明顯異常；宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經(jīng)38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤(pán)Ⅱ+級(jí)，尿E／c值15已達(dá)警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內(nèi)不能從陰道分娩，擬手術(shù)終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。

輸卵管妊娠（2010.12）

病史

1．病史摘要：

黃曉，女，25歲。主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)。

患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為2010年11月01日，2010年12月17日因停經(jīng)47天、尿HCG陽(yáng)性，擬診為“早孕”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)記錄不詳。2010年12月20日上午l0時(shí)突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來(lái)我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。

既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認(rèn)傳染病史和藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)周期5／28天，量中等，無(wú)痛經(jīng)，未避孕，2007年行人工流產(chǎn)1次。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，存在著異位妊娠發(fā)生的高危因素。患者3天前在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)術(shù)中情況，如是否見(jiàn)到絨毛等；即使有手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性。患者人工流產(chǎn)后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。

(2)

病史特點(diǎn)：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，3天前行刮宮術(shù)（手術(shù)記錄不詳）。②停經(jīng)50天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.3℃，P

104次／分，R

24次／分，BP

80／50rmnHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無(wú)黃染；全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺未發(fā)現(xiàn)異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽(yáng)性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質(zhì)地軟，有漂浮感；附件：左附件區(qū)似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區(qū)壓痛，以左側(cè)為著。

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)：①血壓下降，脈搏細(xì)速，有休克的表現(xiàn)。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質(zhì)軟，有漂浮感；左附件區(qū)似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現(xiàn)符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：Hb

65g／L，WBC

9×109／L，PLT

230×109／L。

(2)

尿HCG；陽(yáng)性。

(3)

B超：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

(4)

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，正常心電圖。

(5)

肝、腎功能及出、凝血檢查正常。

2．輔助檢查分析：

血常規(guī)提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結(jié)果提示腹腔內(nèi)出血；尿HCG陽(yáng)性，人工流產(chǎn)術(shù)中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

異位妊娠

(左輸卵管妊娠破裂)

(2)

失血性休克

2．診斷依據(jù)：

(1)

25歲已婚育齡婦女。

(2)

主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)。

(3)

病史特點(diǎn)：有人工流產(chǎn)手術(shù)史（記錄不詳），不能明確是否見(jiàn)到絨毛，術(shù)后三天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。

(5)

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽(yáng)性。

(6)

B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠流產(chǎn)；有停經(jīng)史，尿HCG陽(yáng)性，可有下腹陣發(fā)性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無(wú)急腹癥的表現(xiàn)；婦科檢查宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產(chǎn)術(shù)”中未見(jiàn)到絨毛，刮出組織送病理檢查見(jiàn)子宮內(nèi)膜A-S反應(yīng)，則更有利于排除流產(chǎn)的診斷。

(2)

黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經(jīng)中期或后半期出現(xiàn)，一般不伴有停經(jīng)史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性，術(shù)中卵巢的病理檢查可以明確診斷。

(3)

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時(shí)可捫及包塊；婦科檢查兩側(cè)附件區(qū)可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；尿妊娠試驗(yàn)陰性。

(4)

卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發(fā)性或外傷引起，小囊腫破裂時(shí)可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時(shí)，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性。

．

(5)

急性闌尾炎：急性闌尾炎無(wú)停經(jīng)史及妊娠征象，常表現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超子宮雙附件無(wú)明顯異常。

治療

1．治療原則：立即開(kāi)放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。

2．治療方案：在擴(kuò)容和糾正休克的同時(shí)，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染。

胎盤(pán)早剝（2010.11）

病史

1．病史摘要：

曾靜靜，女，30歲。主訴：停經(jīng)38周，下腹部持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時(shí)。

患者既往月經(jīng)規(guī)律，這次因停經(jīng)約40余天到醫(yī)院就診查尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，停經(jīng)后無(wú)不適感，停經(jīng)4個(gè)月余感覺(jué)胎動(dòng)至今；孕26周時(shí)行腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；定期行產(chǎn)前檢查，也未發(fā)現(xiàn)明顯異常。一天前外出散步時(shí)不慎摔倒，腹部著地，無(wú)重體力活動(dòng)史及性生活史，l小時(shí)前突然出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹，伴陰道不規(guī)則流血，量多于月經(jīng)量，休息后無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。

既往史：平素身體健康，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史。生育史：0-0-1-0。

2．病史分析

(1)

在產(chǎn)前出血的病史采集中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)出血的時(shí)間，出血是否合并腹痛，出血是否有誘因，出血量、性質(zhì)等，通過(guò)對(duì)這些情況的了解，需要初步判斷出血的原因，如常見(jiàn)的前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、臨產(chǎn)前見(jiàn)紅等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的鑒別。鑒別要點(diǎn)為：胎盤(pán)早剝常突發(fā)持續(xù)性腹痛伴陰道不規(guī)則流血；前置胎盤(pán)往往為無(wú)痛性陰道流血；先兆臨產(chǎn)見(jiàn)紅常常為少量出血，少于月經(jīng)量，由于與宮頸黏液相混合而排出，往往呈粉紅色；先兆子宮破裂常表現(xiàn)宮縮強(qiáng)烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血。

（3）病史特點(diǎn)：①孕38周，一天前有外傷史，腹部著地。②出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹并伴陰道不規(guī)則流血。根據(jù)病史分析患者曾有外傷史，腹部著地，繼而出現(xiàn)下腹痛、陰道流血，符合胎盤(pán)早剝的病史特點(diǎn)。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

36.7℃，P

100次／分，R

19次／分，BP

l20／90mmHg。

神志清楚，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)；心肺檢查無(wú)明顯異常。

婦科檢查：下腹輕度壓痛，宮底臍上三指，宮體稍硬，有宮縮、持續(xù)不緩解；陰道擴(kuò)陰器檢查見(jiàn)較多鮮紅色血液自宮頸口流出，宮口未開(kāi)。

2．體格檢查分析：

（1）查體特點(diǎn)：皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，下腹輕度壓痛，輕度板狀腹，宮體稍硬，有宮縮、持續(xù)不緩解，陰道檢查見(jiàn)較多鮮紅色血液流出，宮口未開(kāi)。

（2）陽(yáng)性體征：主要表現(xiàn)為下腹輕度壓痛，宮體稍硬，陰道檢查見(jiàn)較多鮮紅色血液流出，宮口未開(kāi)。符合胎盤(pán)早剝的體征，需進(jìn)一步輔助檢查確診。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)；RBC

3.58×1012／L,、WBC

4.9×109／L,，Hb

95g／L,PLT

105×109/L。

(2)

凝血功能檢查；3P試驗(yàn)陰性，凝血酶原時(shí)間8秒。

(3)

肝、腎功能正常。

(4)

B超檢查：胎頭雙頂徑為9.3cm，胎心規(guī)律，羊水中可見(jiàn)浮動(dòng)的細(xì)小光點(diǎn)和光塊，胎盤(pán)位于宮底前壁，左下方與宮壁間見(jiàn)一4.5cm×l.7cm的不規(guī)則液性暗區(qū)。

(5)

胎心監(jiān)護(hù)示；胎心基線110~120

bpm，20分鐘出現(xiàn)一次中度及一次重度變異減速。

2．輔助檢查分析：

本患者實(shí)驗(yàn)室檢查提示有輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，肝腎功能正常；盆腔B超提示胎盤(pán)位置正常，但其左下方胎盤(pán)與宮壁間見(jiàn)一4.5cm×l.7cm不規(guī)則液性暗區(qū)；胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒宮內(nèi)窘迫；實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特征性改變。符合產(chǎn)前胎盤(pán)早剝的診斷。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第二胎零產(chǎn)妊娠38周待產(chǎn)

(2)

胎盤(pán)早剝

(3)

胎兒宮內(nèi)窘迫

2．診斷依據(jù)：

(1)

孕婦，停經(jīng)38周，下腹部持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時(shí)。

(2)

病史特點(diǎn)：孕期檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，一天前散步摔倒，腹部有外傷史，1小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹并伴陰道不規(guī)則流血，量多于月經(jīng)量．

(3)

體格檢查特點(diǎn)：下腹輕度壓痛，宮體稍硬，持續(xù)不緩解的宮縮現(xiàn)象；陰道檢查見(jiàn)較多鮮紅色于宮出血，宮口未開(kāi)。

（4）輔助檢查：血常規(guī)提示輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，肝腎功能正常。

(5)

盆腔B超：提示胎盤(pán)位置正常，但其左下方與宮壁間見(jiàn)一4.5cm×l.7cm不規(guī)則的液性暗區(qū)，羊水中可見(jiàn)浮動(dòng)的細(xì)小光點(diǎn)和光塊的血性羊水征象。

(6)

胎心監(jiān)護(hù)；提示胎兒宮內(nèi)窘迫。

3．鑒別診斷：

(1)

前置胎盤(pán)：往往為無(wú)痛性陰道流血，主要通過(guò)B超檢查確定胎盤(pán)的位置，即可做出判斷。該病人B超胎盤(pán)位置正常。

(2)

見(jiàn)紅：是由于分娩發(fā)動(dòng)前，宮頸內(nèi)口附著的胎膜和此處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂而少量出血，少于月經(jīng)量，于宮頸黏液相混合而排出，常呈粉紅色。該病人陰道出血量多。鮮紅色．多于月經(jīng)量。

(3)

先兆子宮破裂：病人可有子宮瘢痕史，常發(fā)生于分娩過(guò)程中由于頭盆不稱、分娩梗阻產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，患者常表現(xiàn)宮縮強(qiáng)烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血，體格檢查腹部見(jiàn)子宮病理性縮復(fù)環(huán)。

治療

1．治療原則：對(duì)胎盤(pán)早剝的孕婦，及時(shí)正確的診治對(duì)圍生兒的預(yù)后至關(guān)重要，一旦確診，應(yīng)根據(jù)孕婦病情的輕重、胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式，決定終止妊娠的方式、時(shí)間。

2．治療方案：盡快終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。

胎兒宮內(nèi)窘迫（2010.10）

病史

1．病史摘要：

韓香，26歲。主訴：停經(jīng)35周，胎動(dòng)減少2天。

患者入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，無(wú)腹痛及陰道出血，外院檢查未發(fā)現(xiàn)異常，孕婦自12周始在外院行產(chǎn)前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。該孕婦平素體建，無(wú)高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無(wú)毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無(wú)吸煙及被動(dòng)吸煙史，家族中無(wú)遺傳性疾病史。胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

2．病史分析：

(1)

胎動(dòng)減少是患者的一個(gè)不確切的主觀指標(biāo)，應(yīng)囑咐患者記錄胎動(dòng)次數(shù)。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無(wú)頭痛、頭暈及發(fā)熱，有無(wú)腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應(yīng)注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內(nèi)窘迫的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.56m，體重66kg；宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次／分；頭先露，子宮張力無(wú)明顯增高，宮體無(wú)壓痛，陰道無(wú)流血、流水。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心120次／分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)

無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見(jiàn)胎盤(pán)早剝跡象。

(2)

胎心監(jiān)護(hù)：胎心率120次／分，監(jiān)測(cè)40分鐘未及胎動(dòng)，基線變異明顯減少。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為無(wú)反應(yīng)型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎動(dòng)不良首選胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)異常可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0，宮內(nèi)孕35+4周頭位

(2)胎兒宮內(nèi)窘迫

2．診斷依據(jù)：

(1)胎動(dòng)明顯減少，表示胎兒危險(xiǎn)。

(2)胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型。

3．鑒別診斷：

需與胎兒心動(dòng)過(guò)緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動(dòng)及胎心率反應(yīng)正常。本病例胎動(dòng)明顯減少，胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型，可排除胎兒心動(dòng)過(guò)緩的診斷。

治療

1．治療原則：尋找胎兒宮內(nèi)窘迫的原因，祛除病因，密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，及時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

給予改善子宮胎盤(pán)血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。

(2)

一般治療：左側(cè)臥位，間斷吸氧．

(3)

經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位及改善胎盤(pán)血運(yùn)后如胎心率無(wú)改善，胎動(dòng)不恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

妊娠期糖尿病（2010.09）

病史

1．病史摘要：

李麗紅，女，26歲。主訴：停經(jīng)33+2周、多飲多食、消瘦2個(gè)月，伴惡心、嘔吐1天。

患者孕期未行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，停經(jīng)25周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體結(jié)果不詳），未行進(jìn)一步診治。近2月來(lái)出現(xiàn)多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動(dòng)減少，來(lái)我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無(wú)妊娠史，孕前無(wú)糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無(wú)高血壓病家族史。無(wú)遺傳病家族史。

2．病史分析：

(1)

關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點(diǎn)；①孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病。②停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，未行進(jìn)一步診治。③孕晚期逐漸出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀，未得到恰當(dāng)處理，逐漸出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動(dòng)減少。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.5℃,P

120次／分，R

19次／分，BP

80／50mmHg。

晚孕體態(tài)，痛苦面容．反應(yīng)遲鈍，神智尚清楚，可應(yīng)答問(wèn)，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)淤斑，無(wú)黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次／分，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)浮腫。

產(chǎn)科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點(diǎn)：胎兒心率136次／分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了并發(fā)癥，可能為酮癥酸中毒。

(2)

無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血生化：空腹血糖346mg／L，陰離子間隙18mmol／L、CO2CP

17.5mmol／L；BUN

18mg／L，肌酐0.8mg／L。

(2)

動(dòng)脈血?dú)猓簆H

7.25、HCO-3

9mmol／L，尿酮體150mg／L。

(3)

NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動(dòng)后胎心加速5bpm；延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間40分鐘以上無(wú)改善。

(4)

ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速。

(5)

眼底檢查：無(wú)明顯異常。

(6)

B超：宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98，RI

0.45，AD

2.17；BPS

5分(胎動(dòng)1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。

(7)

血常規(guī)：WBC

8.7×109／L、N

78％，Hb

130g／L，PLT

187×109／L。

2．輔助檢查分析：

空腹血糖300mg／L，尿酮體150mg／dl，動(dòng)脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／l，HCO-3

9mmol／l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動(dòng)后胎心無(wú)明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98、RI

0.45、AD

2.17，BPS

5分，提示羊水過(guò)多、胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0宮內(nèi)孕33+2周，LOA

(2)

妊娠期糖尿病

(3)

糖尿病酮癥酸中毒

(4)

胎兒宮內(nèi)窘迫

(5)

羊水過(guò)多

2．診斷依據(jù)：

孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病；停經(jīng)25周時(shí)血糖升高，未進(jìn)一步診治。孕晚期逐漸出現(xiàn)多飲多食、消瘦、乏力；停經(jīng)33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個(gè)月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發(fā)現(xiàn)脫水、低血容量的表現(xiàn)：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖>300

mg／L，尿酮體150mg／L，動(dòng)脈血pH7.25，陰離子間隙18

mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／L，HCO-3

mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動(dòng)后胎心無(wú)明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98,、RI

0

.45、AD

2.17，BPS

5分。

3．鑒別診斷：

(1)

饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn)：一是既往病史不同，前者無(wú)糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。

(2)

糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長(zhǎng)，大部分病人妊娠時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)微血管病變，常合并胎兒生長(zhǎng)受限，這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導(dǎo)致胎盤(pán)循環(huán)障礙，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險(xiǎn)性增高。根據(jù)妊娠前的病史、妊娠經(jīng)過(guò)及體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

治療

1．治療原則：積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

2．治療方案：

(1)

大量補(bǔ)液，糾正低血容量。

(2)

小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴。

(3)

糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

(4)

孕期監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規(guī)檢查，核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。

(5)

孕期治療：嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。

產(chǎn)后出血（2010.08）

病史

1．病史摘要：

吳珊，女，32歲。主訴：產(chǎn)后陰道大量出血20分鐘。

患者因?qū)m內(nèi)妊娠39周，陰道流液1小時(shí)入院；入院后24小時(shí)因未出現(xiàn)宮縮，故予催生素靜脈滴注，在會(huì)陰側(cè)切術(shù)下順利娩出一男活嬰，體重約4000g，身長(zhǎng)53cm，Apgar評(píng)分l0分；5分鐘后胎盤(pán)自然剝離，查胎盤(pán)胎膜完整，隨后陰道出現(xiàn)大量出血，色鮮紅，伴血塊，持續(xù)性，共計(jì)800ml，立刻給予宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，子宮收縮好，宮底平臍，但陰道鮮血仍呈噴流狀。既往史：平素身體健康，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史。本次妊娠期產(chǎn)前檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2．病史分析：

(1)

關(guān)于產(chǎn)后出血的病史采集，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)分娩時(shí)的具體經(jīng)過(guò)，如產(chǎn)程是否順利、第三產(chǎn)程胎盤(pán)剝離情況，陰道流血發(fā)生的時(shí)間、量等相關(guān)表現(xiàn)，初步判斷和逐一排除產(chǎn)后出血的主要原因，如子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷或凝血功能障礙。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道出血，顏色鮮紅且伴血塊，子宮收縮良好，可大致排除子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。出血顏色鮮紅，持續(xù)性，胎兒較大，有催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)程，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷的可能。胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，常與胎盤(pán)因素相關(guān)。胎盤(pán)娩出后的出血多與子宮收縮乏力或胎盤(pán)胎膜殘留有關(guān)。持續(xù)性的陰道流血、無(wú)血凝塊則要考慮疑血功能障礙；陰道流血不多，但是產(chǎn)婦失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。

(3)

病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤(pán)自然剝離，查胎盤(pán)胎膜完整，胎兒娩出后隨即陰道出現(xiàn)大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計(jì)800ml。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

36.8℃，P115次／分，R

21次／分，BP

95／60mmHg。

神志清楚，面色蒼白，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)；心肺體檢無(wú)異常；腹平軟，宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明顯延伸。

2．體格檢查分析：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明顯延伸。進(jìn)一步證明該產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因?yàn)檐洰a(chǎn)道損傷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.88×1012／L，WBC

7.9×109／L，Hb

85g／L，PLT

106×109／L。

(2)

凝血功能檢查：3P試驗(yàn)陰性，凝血酶原時(shí)間11.8秒。

(3)

B超：宮腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)。

2．輔助檢查分析：

該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯殘留。產(chǎn)后宮頸裂傷出血的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特征性改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白下降。盆腔B超檢查協(xié)助排除胎盤(pán)因素所致的產(chǎn)后出血。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：產(chǎn)后出血

2．診斷依據(jù)：

(1)

產(chǎn)后陰道大量出血20分鐘。

(2)

病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤(pán)自然剝離，查胎盤(pán)胎膜完整，胎兒娩出后隨即出現(xiàn)陰道大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計(jì)800ml。

(3)

體檢特點(diǎn)：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明顯延伸。

(4)

血常規(guī)提示輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常。

(5)

B超檢查：宮腔內(nèi)未見(jiàn)胎盤(pán)殘留征象。

3．鑒別診斷：

(1)

子宮收縮乏力：往往發(fā)生于胎盤(pán)排出后，陰道仍有陣發(fā)性暗紅色血液流出；檢查發(fā)現(xiàn)子宮體軟，輪廓不清，也可因?qū)m腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時(shí)，可有大量血液和血塊流出。

(2)

胎盤(pán)因素出血：胎盤(pán)娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤(pán)后，出血停止者為胎盤(pán)滯留出血；如檢查取出的胎盤(pán)胎膜有缺損或有副胎盤(pán)存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤(pán)殘留出血；如胎盤(pán)需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤(pán)粘連；如徒手無(wú)法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤(pán)，確診需行病理檢查。

(3)

凝血功能障礙性出血：宮縮良好，產(chǎn)道無(wú)損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無(wú)血塊，相關(guān)的病史和化驗(yàn)檢查可提供診斷依據(jù)。

治療

1．治療原則：針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。

2．治療方案：開(kāi)放靜脈通路，備新鮮血，必要時(shí)輸血糾正貧血；行宮頸修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

慢性盆腔炎（2010.07）

病史

1．病史摘要：

張苗，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血3月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月。

患者平素月經(jīng)規(guī)則，6／28天。3個(gè)月前自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午時(shí)有低熱，因自覺(jué)癥狀較輕，未到醫(yī)院就診，隨后感覺(jué)腹痛加重，伴發(fā)熱、自測(cè)體溫為38.0℃左右，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數(shù)增加，但無(wú)尿急、尿痛，當(dāng)患者平臥時(shí)可自己觸及下腹部包塊，到醫(yī)院復(fù)診，行盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”收入院。患者半年前“帶環(huán)妊娠”，于孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環(huán)術(shù)，術(shù)后曾口服抗生素治療；之后常自覺(jué)乏力，月經(jīng)淋漓不凈，但無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適。患病以來(lái)，精神較差，食欲不佳，大便次數(shù)增加、呈黃褐色糊狀便、無(wú)里急后重感，小便次數(shù)增加，體重下降約5kg。既往體健，否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史及手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)初潮16歲，6／28天，23歲結(jié)婚，2-0-2-2，育有兩子，宮內(nèi)節(jié)育器避孕。家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

（1）慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，所以在詢問(wèn)病史時(shí)要注意近期有無(wú)盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發(fā)熱等，所以應(yīng)首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應(yīng)注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。

（2）病史特點(diǎn)：①3個(gè)月前自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血。②時(shí)有午后低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。③B超發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”。④半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)。⑤精神差，食欲下降，體重下降約5kg。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.9℃，P

108次／分，R

20次／分，BP

l00／70mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，慢性貧血貌，神志清楚；頸部皮膚見(jiàn)散在針尖大小的出血點(diǎn)，全身皮膚未見(jiàn)黃染；腹股溝淋巴結(jié)可觸及如綠豆大，呈串珠樣；頭顱無(wú)畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大；胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率108次／分，律齊，未聞及病理性雜音；腹部略膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹可觸及約10cm×7cm×6cm大小的包塊、邊界不規(guī)則、活動(dòng)度欠佳、有壓痛；全腹軟，下腹部有壓痛，無(wú)明顯肌衛(wèi)及反跳痛，移動(dòng)性濁音(一)，腸鳴音正常；脊柱四肢正常，雙下肢無(wú)浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。

婦科檢查：外陰(一)，陰道內(nèi)見(jiàn)少許咖啡色分泌物，無(wú)明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)；左側(cè)附件區(qū)增厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無(wú)血染。

2．體格檢查分析：

患者一般情況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動(dòng)度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)，左側(cè)附件區(qū)增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無(wú)血染。體格檢查結(jié)果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進(jìn)行必須的輔助檢查來(lái)加以鑒別。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.3×1012／L，Hb

68g／L，WBC

12.9×109／L、N

85％，PLT214×109／L。

（2）尿常規(guī)：紅細(xì)胞6~7／HP，余(一)。

（3）生化檢查：肝腎功能正常。

（4）腫瘤標(biāo)志物；CA125

851U／ml，CEA、CAl99均為正常值高界，AFP、血β—HCG正常。

（5）B超：子宮正常，宮腔內(nèi)見(jiàn)節(jié)育環(huán)影，子宮右后方探及9cm×5cm×5cm的囊實(shí)性包塊，內(nèi)部見(jiàn)不規(guī)則回聲增強(qiáng)光團(tuán)，包塊外形不規(guī)則，與子宮無(wú)明顯界限，盆腔內(nèi)見(jiàn)少量積液。

（6）結(jié)核菌素試驗(yàn)(+)，抗結(jié)核抗體(一)。

（7）診斷性刮宮：宮頸刮出物見(jiàn)炎性滲出物，宮腔刮出物見(jiàn)少許增殖期子宮內(nèi)膜，可見(jiàn)細(xì)菌菌落。

（8）腸鏡及胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常。

2．輔助檢查分析：

血常規(guī)提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見(jiàn)囊實(shí)性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發(fā)現(xiàn)異常對(duì)排除消化道腫瘤非常有價(jià)值。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

慢性盆腔炎急性發(fā)作

2．診斷依據(jù)：

(1)

主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血病史3個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個(gè)月。

(2)

病史特點(diǎn)：半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)；3個(gè)月前自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午有時(shí)低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。

(3)

體檢特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結(jié)呈串珠樣腫大。

(4)

白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。

(5)

診斷性刮宮見(jiàn)炎性滲出物及細(xì)菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。

3．鑒別診斷：

(1)

子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規(guī)則陰道出血等表現(xiàn)。患者B超提示子宮未發(fā)現(xiàn)明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除肌瘤的診斷。

(2)

妊娠子宮：患者血β—HCG正常，排除了與妊娠有關(guān)的疾病。

(3)

結(jié)核性盆腔炎：多發(fā)生于年輕、不孕的婦女，可發(fā)生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結(jié)核病，通過(guò)診斷性刮宮常可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核。該患者的診斷性刮宮報(bào)告未提示結(jié)核感染。

(4)

卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、囊性、活動(dòng)、表面光滑，三合診后穹隆無(wú)結(jié)節(jié)、無(wú)積水，生長(zhǎng)慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點(diǎn)是：雙側(cè)、實(shí)性、固定、表面呈結(jié)節(jié)狀，三合診后穹隆有結(jié)節(jié)，有腹水，生長(zhǎng)快，患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實(shí)性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標(biāo)志物值輕度升高或在正常高界，所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。

綜上分析，該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診斷；在患者一般情況改善后，征得家屬同意可考慮行剖腹探查術(shù)。

治療

1．治療原則：積極抗炎及支持治療，同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。

2．治療方案：

(1)

支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限；給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。

(2)

藥物治療：抗生素治療。

(3)

手術(shù)治療：患者經(jīng)充分的術(shù)前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔組織廣泛粘連，右側(cè)輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm×6cm×5cm的包塊，與子宮右側(cè)壁、腸管、闊韌帶粘連；左側(cè)輸卵管增粗，與左卵巢及腸管疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過(guò)程中囊腫破裂，見(jiàn)有稀薄膿性液體流出。行右側(cè)附件、左側(cè)輸卵管切除術(shù)。

宮頸癌（2010.06）

病史

1．病史摘要：

劉潔，女，22歲。主訴：陰道接觸性出血半年。

患者平時(shí)月經(jīng)正常，半年前同房后陰道少量出血，未到醫(yī)院診治。近期同房后陰道出血較前增多，白帶中夾有血絲，但無(wú)腹痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)便秘、下肢浮腫。到我院就診，婦檢及宮頸病理活檢后以“宮頸鱗癌”收入院。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心，嘔吐，二便正常，無(wú)體重減輕。

患者既往體健，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。月經(jīng)規(guī)則、量中等、未婚，16歲開(kāi)始性生活，有多個(gè)性伴侶，無(wú)生育史。

2．病史分析：

（1）患者為年輕女性，性生活開(kāi)始較早，性伴侶較多，性生活紊亂是宮頸癌發(fā)生的重要原因。

（2）病史特點(diǎn)：①陰道接觸性出血半年。②宮頸病理活檢提示宮頸鱗癌。③16歲開(kāi)始性生活，有多個(gè)性伴侶。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

36.8℃，P

80次／分，R18次／分，BP

100／65mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，檢查合作；皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次／分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未觸及腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常；四肢活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：通暢，穹隆存在；宮頸：呈不規(guī)則菜花狀，直徑約4cm，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚；宮體：如正常大小、無(wú)壓痛、活動(dòng)好；附件：未觸及包塊。

2．體格檢查分析：

（1）患者全身一般情況可，除婦科情況外，未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，患者宮頸為不規(guī)則菜花狀，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚，子宮及雙附件未見(jiàn)異常，盆腔未觸及包塊，提示宮頸病變，高度懷疑宮頸惡性腫瘤。

（2）體檢特點(diǎn)：①婦檢見(jiàn)宮頸呈不規(guī)則菜花狀，觸及時(shí)出血明顯。②其余未發(fā)現(xiàn)其他異常體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

3.3×109／L，Hb

l05g／L，WBC

4.3×109／L。

(2)

肝、腎功能，胸片，心電圖檢查結(jié)果均正常。

(3)

B超：子宮及雙附件未見(jiàn)異常，宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提示宮頸腫塊。

(4)

CT：宮頸腫瘤，腹盆腔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。

(5)

宮頸活檢：宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。

2．輔助檢查分析：

B超、CT提示宮頸部病變，宮頸病理活檢可確診為宮頸癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴結(jié)情況以及有無(wú)盆腔轉(zhuǎn)移。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：宮頸癌(Ⅰb期)

2．診斷依據(jù)：

(1)

陰道接觸性出血半年。

(2)

22歲女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侶多。

(3)

婦科檢查：宮頸不規(guī)則菜花狀，直徑約4cm，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚。

(4)

CT：宮頸腫瘤，盆腹腔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。

(5)

B超：宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提示宮頸腫塊。

(6)

宮頸病理活檢診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌。

3．鑒別診斷：

(1)

宮頸良性病變：宮頸糜爛、患肉、宮頸內(nèi)膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結(jié)核性潰瘍等，根據(jù)宮頸活檢病理診斷可以鑒別。

(2)

宮頸良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤質(zhì)地比較硬，且有一定時(shí)間的病史；可捫及蒂部從宮頸管內(nèi)延伸出來(lái)；宮頸乳頭狀瘤與宮頸癌的表現(xiàn)比較相似，但宮頸表面少有潰瘍和糜爛，有反復(fù)發(fā)作的傾向，且沒(méi)有周圍組織的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

(3)

宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意原發(fā)性宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌并存的可能。應(yīng)有身體其他部位腫瘤病史，宮頸組織學(xué)檢查可以證實(shí)。

(4)

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸原位癌：均可表現(xiàn)為陰道出血，但宮頸活檢組織學(xué)檢查可幫助診斷及鑒別。

治療

1．治療原則：患者較年輕，盡量保留卵巢內(nèi)分泌功能，故應(yīng)早期手術(shù)治療。因局部菜花較大，應(yīng)選擇術(shù)前放化療為手術(shù)創(chuàng)造條件。

2．治療方案：首選放療及化療使局部病灶縮小后再手術(shù)治療。

子宮肌瘤（2011.03）

病史

1．病史摘要：

張麗英，女，40歲。主訴：月經(jīng)量多三年。

患者既往月經(jīng)正常，周期30天左右，經(jīng)期4天，無(wú)痛經(jīng)，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片。近三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天，且月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經(jīng)期感頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產(chǎn)后半年上環(huán)，因月經(jīng)增多已于1年前取環(huán)，取環(huán)后月經(jīng)量無(wú)明顯減少。發(fā)病以來(lái)，食欲尚好，有尿頻、無(wú)尿痛，時(shí)感腰酸、無(wú)明顯腰痛，大便正常，無(wú)明顯消瘦。既往身體健康，無(wú)身體其他部位出血病史，無(wú)抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。月經(jīng)：13歲初潮，周期7／30天，量中等，輕度痛經(jīng)，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無(wú)特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢問(wèn)月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)出血時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)停經(jīng)史，出血持續(xù)時(shí)間、出血量、有無(wú)組織物排出，出血時(shí)有無(wú)陣發(fā)性腹痛，有無(wú)暈厥等。通過(guò)對(duì)這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見(jiàn)疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往往有停經(jīng)史，伴惡心等妊娠反應(yīng)，出血時(shí)有陣發(fā)性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外，還往往伴有痛經(jīng)，出現(xiàn)貧血時(shí)可有頭暈。功能失調(diào)性子宮出血可以發(fā)生在月經(jīng)期，也可以發(fā)生在其他時(shí)間。

(3)

病史特點(diǎn)：①三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天。②月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見(jiàn)該患者月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，且經(jīng)量增多的特點(diǎn)。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

90次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，表情自如，神志清晰，自動(dòng)體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱及五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無(wú)充血，分泌物少、色白、無(wú)異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛；兩側(cè)附件無(wú)增厚感、未觸及腫塊、無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無(wú)壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點(diǎn)：①婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊，無(wú)壓痛。②其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。該患者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)一步提示此病例為子宮病變，確診需結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.9×109／L，Hb

54g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見(jiàn)5cm×5cm×5cm的稍低回聲區(qū)，宮底漿膜下見(jiàn)4cm×3cm×3cm稍低回聲區(qū)，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則，雙附件未見(jiàn)異常。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無(wú)異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示多發(fā)性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)特征改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協(xié)助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發(fā)性子宮肌瘤

(2)

繼發(fā)性貧血

2．診斷依據(jù)：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴月經(jīng)量多三年。

(3)

病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多三年、有血塊，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片，逐漸多達(dá)30余片，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。

(4)

體格檢查特點(diǎn)；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛。

(5)

血常規(guī)；血紅蛋白降低，紅細(xì)胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見(jiàn)多個(gè)稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測(cè)定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠大小、質(zhì)硬，也可有月經(jīng)增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無(wú)器質(zhì)性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女，有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長(zhǎng)迅速，可出現(xiàn)侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術(shù)治療。

病例

卵巢囊腫

（2011.04）

病史

1．病史摘要：

韓虹，女，35歲。主訴：左下腹不適、隱痛2月。

患者無(wú)明顯誘因于2月前開(kāi)始自覺(jué)左下腹部隱約不適感，呈輕微鈍痛、無(wú)放射痛，無(wú)陰道流血，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉和便秘，無(wú)發(fā)熱，未用任何藥物治療。既往月經(jīng)正常，5／27~29天，末次月經(jīng)為17天前，量同前。孕產(chǎn)史1-0-2-1，末次分娩為9年前、足月分娩一女，丈夫和女兒健康；宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。家族史無(wú)特殊和疾病史。

2．病史分析：

（1）患者為育齡期婦女，除左下腹不適2月，無(wú)其他特殊的病史，在半年前單位體格檢查時(shí)曾行婦科B超檢查提示“子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)異常”，所以該患者的診斷應(yīng)著重考慮盆、腹腔器官的炎癥或腫塊等病變；因患者的疼痛位于左側(cè)下腹痛，可排除慢性闌尾炎所導(dǎo)致的腹痛，而且患者無(wú)明顯的胃腸道癥狀，因此考慮婦科疾患的可能性較大。

（2）病史特點(diǎn)：①左下腹不適、隱痛2月，無(wú)放射痛，無(wú)陰道流血。②無(wú)惡心嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。③無(wú)發(fā)熱等其他伴隨癥狀，未用任何藥物治療。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.0℃，P

96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。

一般情況可，身高162cm，體重約65kg．營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)痛苦病容，神志清楚，查體合作。頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中；乳房和胸廓正常，雙肺叩診為清音，聽(tīng)診呼吸音清晰、未聞及干濕性啰音；心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率96次／分，律齊，未聞及雜音；腹平軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾未觸腫大。

婦科檢查：外陰和陰道正常，陰道分泌物正常；宮頸光滑、經(jīng)產(chǎn)式、無(wú)舉痛、子宮前位、正常大小、質(zhì)地中等、無(wú)壓痛；左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛、略增厚感，右側(cè)未捫及異常。

2．體格檢查分析：

（1）患者身體健康，體檢除左附件區(qū)輕度增厚和壓痛外，余無(wú)其他陽(yáng)性體征。需進(jìn)一步證實(shí)左附件是否有腫塊，并鑒別是什么性質(zhì)的腫塊。

（2）體檢特點(diǎn)：①左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛，略增厚感，右側(cè)未捫及異常。多考慮為左側(cè)附件區(qū)的病變。②體格檢查無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

輔助檢查

1．結(jié)果：

（1）血常規(guī)：WBC

7.9×109／L，RBC

3.5×109／L，Hb

l10g／L。

（2）尿HCG：陰性。

（3）B超：見(jiàn)左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內(nèi)，且包膜光滑完整，囊內(nèi)未見(jiàn)乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大。

（4）胸片、心電圖及肝腎功：未見(jiàn)異常。

2．輔助檢查分析：

尿HCG檢查結(jié)果排除與妊娠有關(guān)的臨床問(wèn)題。B超見(jiàn)左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內(nèi)，且包膜光滑完整，囊內(nèi)未見(jiàn)乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大，該囊腫因直徑大于正常成熟卵泡，且根據(jù)月經(jīng)史和B超檢查發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜的形態(tài)，應(yīng)是處于黃體期的階段，這個(gè)無(wú)回聲包塊應(yīng)視為囊腫而非卵泡。

3．診斷性治療：

給予短效避孕藥口服3個(gè)周期共2l天，3個(gè)周期后復(fù)查B超，提示囊腫消失。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：左卵巢囊腫

2．診斷依據(jù)：

(1)

34歲，已婚，l-0-2-l，宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。

(2)

育齡期婦女，既往月經(jīng)周期正常，6個(gè)月前體格檢查盆腔B超未發(fā)現(xiàn)任何異常。

(3)

以左下腹不適、隱痛2個(gè)月就診。

(4)

盆腔檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛。

(5)

陰道B超提示左卵巢內(nèi)直徑3cm包膜光滑無(wú)回聲囊腫。

(6)

3個(gè)月口服短效避孕藥后囊腫消失。

3．鑒別診斷：

(1)

卵巢腫瘤：卵巢腫瘤的早期一般無(wú)癥狀或癥狀輕微，多在婦科檢查或B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，良性腫瘤生長(zhǎng)比較緩慢，隨著囊腫的增大有局部脹痛不適的感覺(jué)；B超檢查可見(jiàn)囊腫包膜完整光滑，囊內(nèi)容為均勻無(wú)回聲影像；服用避孕藥3個(gè)周期后一般不會(huì)消失。本例的卵巢囊腫的病史不足6個(gè)月，口服避孕藥3個(gè)周期后囊腫自行消失，考慮濾泡囊腫的可能性較大。

(2)

盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發(fā)作都可表現(xiàn)為急腹癥，常伴有畏寒發(fā)熱，血常規(guī)查白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，盆腔檢查多為兩側(cè)附件區(qū)壓痛包塊或增厚感；宮頸舉痛明顯；B超檢查常表現(xiàn)為盆腔積液，附件區(qū)有不均質(zhì)包塊，如果有輸卵管積水，則可見(jiàn)到卵巢外無(wú)回聲暗區(qū)，有時(shí)與卵巢囊腫較相似，抗生素治療有效。

(3)

異位妊娠：一般有停經(jīng)史，有不規(guī)則的陰道流血和下腹痛；異位妊娠未破裂時(shí)常僅表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛不適；盆腔檢查可捫及一側(cè)附件區(qū)壓痛．B超提示宮腔內(nèi)不見(jiàn)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)血塊形成的不均質(zhì)包塊，有時(shí)可附件區(qū)妊娠囊，常觀察到一側(cè)卵巢有黃體囊腫；尿HCG陽(yáng)性。

治療

治療原則：﹤5cm的卵巢腫瘤患者可予隨訪觀察，必要時(shí)行診斷性治療；如卵巢腫瘤持續(xù)增大，則應(yīng)考慮手術(shù)探查。

絨

癌（2011.05）

病史

1．病史摘要：

藤俊英，女，26歲。主訴：不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。

患者近一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，有時(shí)伴下腹隱痛，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱，末次月經(jīng)為45天前，月經(jīng)量和行經(jīng)天數(shù)均正常；同時(shí)伴咳嗽，痰中帶血，無(wú)胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發(fā)病以來(lái)食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。患者既往月經(jīng)規(guī)則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次；否認(rèn)其他疾病和傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史和藥物過(guò)敏史；家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

患者既往月經(jīng)正常，末次月經(jīng)為45天前；近1月有不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產(chǎn)一次。育齡婦女出現(xiàn)異常陰道流血，首先應(yīng)排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能。

(2)

體格檢查及輔助檢查：應(yīng)有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關(guān)；還需行B超檢查，證實(shí)是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

68次／分，R18次／分，Bp

110／70mmHg。

一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及腫大。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，陰道壁黏膜光滑，未見(jiàn)異常結(jié)節(jié)及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質(zhì)軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側(cè)附件區(qū)無(wú)明顯異常．

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)為：①子宮如孕4月大小，質(zhì)軟。②雙附件檢查無(wú)明顯異常。③陰道壁未觸及異常結(jié)節(jié)及新生物。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

8.6×l09／L、N

67％，Hb

l09g／L，PLT

l67×109／L。

(2)

尿HCG：(+)。

(3)

血HCG：>32

000

IU／L。

(4)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(5)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

(6)

腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見(jiàn)明顯異常．

(7)

磁共振檢查：腦部無(wú)明顯異常。

2．輔助檢查分析：

血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉(zhuǎn)移。HCG測(cè)定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進(jìn)一步判斷有無(wú)機(jī)體其他器官的轉(zhuǎn)移病灶。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：絨癌（III

11期）

2．診斷依據(jù)：

(1)

主訴不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。

(2)

血HCG：>32

000

IU／L。

(3)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(4)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

3．鑒別診斷：

(1)

侵蝕性葡萄胎：繼發(fā)于良性葡萄胎者，多發(fā)生于良性葡萄胎排出后半年以內(nèi)，肉眼觀可見(jiàn)子宮肌層內(nèi)有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數(shù)繼發(fā)于正常或不正常的妊娠之后，或繼發(fā)于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點(diǎn)為增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠(yuǎn)處組織器官的轉(zhuǎn)移，鏡下觀典型的病變?yōu)樵錾c分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)。

(2)

胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：是起源于胎盤(pán)種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多數(shù)呈良性臨床經(jīng)過(guò)，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好；可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎；鏡下見(jiàn)腫瘤主要由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)；臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血及月經(jīng)過(guò)多，血HCG常為陰性或輕度升高。

治療

治療原則：化療為主，手術(shù)和放療為輔。

妊娠期糖尿病（2011.06）

病史

1．病史摘要：

黃麗英，女，30歲。主訴：停經(jīng)38周、發(fā)現(xiàn)“血糖高”3個(gè)月。

患者孕期未行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，停經(jīng)25周在我院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高（OGTT陽(yáng)性），囑飲食控制，無(wú)多飲、多食、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，今臨近預(yù)產(chǎn)期，入院待產(chǎn)。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往體健，無(wú)妊娠史，孕前無(wú)糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無(wú)高血壓病家族史。無(wú)遺傳病家族史。

2．病史分析：

(1)

關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點(diǎn)；①孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病。②停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，囑飲食控制。③無(wú)自覺(jué)癥狀。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37℃,P

92次／分，R

19次／分，BP

110／70mmHg。

晚孕體態(tài)，神智清楚，查體合作；身高160cm，體重73kg；全身皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)淤斑，無(wú)黃染，皮膚彈性可；雙肺呼吸音清晰，呼吸正常，雙肺底未聞干濕啰音；心率92次／分，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)浮腫。

產(chǎn)科檢查；宮高35cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點(diǎn)：胎兒心率136次／分，宮高35cm，腹圍103cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)

無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

OGTT示：空腹血糖為4.90mmol/l、服糖后1小時(shí)血糖為11.95mmol/l、2小時(shí)后血糖為10.44mmol/l、3小時(shí)后血糖為7.40mmol/l。

(2)

NST：8-9分，反應(yīng)型。

(3)

ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速。

(4)

眼底檢查：無(wú)明顯異常。

(5)

B超：宮內(nèi)孕單活胎，（胎兒雙頂徑9.3cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm羊水指數(shù)23.2cm）胎盤(pán)II度。

(6)

血常規(guī)：WBC

8.7×109／L、N

78％，Hb

110g／L，PLT

187×109／L。

2．輔助檢查分析：

結(jié)合OGTT可明確診斷。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0宮內(nèi)孕38周，LOA

(2)

妊娠期糖尿病

2．診斷依據(jù)：

孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病；停經(jīng)25周時(shí)血糖升高，囑飲食控制，現(xiàn)血糖控制可，無(wú)自覺(jué)癥狀。

3．鑒別診斷：

(1)

饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn)：一是既往病史不同，前者無(wú)糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。

(2)

糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長(zhǎng)，大部分病人妊娠時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)微血管病變，常合并胎兒生長(zhǎng)受限，這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導(dǎo)致胎盤(pán)循環(huán)障礙，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險(xiǎn)性增高。根據(jù)妊娠前的病史、妊娠經(jīng)過(guò)及體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

治療

1．治療原則：積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

2．治療方案：

(1)

大量補(bǔ)液，糾正低血容量。

(2)

小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴。

(3)

糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

(4)

孕期監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規(guī)檢查，核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。

(5)

孕期治療：嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。

先兆流產(chǎn)（2011.07）

病史

1．病史摘要：

患者黃仁韓，女，26歲，主訴：停經(jīng)11+3周，陰道出血半天。

系第1胎未產(chǎn)，平素月經(jīng)規(guī)則停經(jīng)37天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)后無(wú)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。入院前半天無(wú)誘因出現(xiàn)陰道出血，量少，色暗紅，無(wú)含血塊，無(wú)腹痛、陰道排除肉樣組織及水泡樣組織，無(wú)鼻衄、牙齦出血等，自述于本院門(mén)診查B超示“早孕（未見(jiàn)單）”。平時(shí)身體健康，無(wú)婦科疾病史，月經(jīng)規(guī)則，5-6／30天；，末次月經(jīng)2011.04.03，量、色與既往月經(jīng)相似。25歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，0—0—0—0，未避孕。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現(xiàn)陰道流血，并有停經(jīng)史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)患者出血與月經(jīng)的關(guān)系、出血量、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)組織物排出、有無(wú)腹痛等。如有腹痛，應(yīng)了解腹痛的部位、性質(zhì)及程度，還應(yīng)了解陰道有無(wú)水樣排液，陰道排液的色、量及有無(wú)臭味，有無(wú)妊娠產(chǎn)物排除。

（2）停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。①流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后2～4個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開(kāi)始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時(shí)可自然排除水泡組織，此時(shí)出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn)，多考慮為先兆流產(chǎn)。

（3）病史特點(diǎn)：①已婚女性，停經(jīng)11+3周，陰道出血半天。②無(wú)腹痛，陰道流血無(wú)緩解，無(wú)肉樣組織及水泡樣組織排出，陰道持續(xù)流血無(wú)緩解。③平素月經(jīng)正常，規(guī)則，未避孕半年。

體格檢查

1．體格檢查結(jié)果：

T

36.8℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

90／62mmHg。

一般情況好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面色紅潤(rùn)，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官無(wú)異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，乳房發(fā)育豐滿，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部平軟，無(wú)壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無(wú)畸形．四肢關(guān)節(jié)正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰道暢，見(jiàn)少許暗紅色血跡，未見(jiàn)異常分泌物，粘膜無(wú)潮紅、出血點(diǎn)，后穹窿不飽滿；宮頸光滑，宮口閉，無(wú)組織物堵塞，輕度著色，無(wú)舉痛；子宮前位，約孕2月余大，質(zhì)軟，界清，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)可；附件區(qū)未觸及異常包塊，無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點(diǎn)：陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經(jīng)日期相符，質(zhì)地軟，附件區(qū)無(wú)異常。

（2）陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)在：①子宮增大與停經(jīng)日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞。③宮頸無(wú)舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進(jìn)一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

34.5×109／L、N

70％，Hb

110g／L，PLT

250×109／L。

(2)

尿妊娠HCG試驗(yàn)：陽(yáng)性。

(3)

本院門(mén)診查B超示“早孕（未見(jiàn)單）”。

2．輔助檢查分析：

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定妊娠，本院門(mén)診查B超示早孕（未見(jiàn)單）。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產(chǎn)

2．診斷依據(jù)：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產(chǎn)。

(2)

主訴：停經(jīng)11+3周，陰道出血半天。

(3)

病史特點(diǎn)：停經(jīng)11+3周，于半天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，陰道持續(xù)流血無(wú)緩解，無(wú)組織塊排出。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：婦科檢查子宮如孕3個(gè)月大小，與停經(jīng)月份相符；宮頸口閉，無(wú)組織堵塞，符合先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。

(5)

尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超示早孕（未見(jiàn)單），依此可確診早孕。

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性

與本病相似，如果異位妊娠發(fā)生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至?xí)炟始靶菘吮憩F(xiàn)，并出現(xiàn)急腹癥和腹腔內(nèi)出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產(chǎn)以前，臨床表現(xiàn)不一定很典型，一般僅有短暫的停經(jīng)史，少量陰道流血和下腹部不適的表現(xiàn)。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)的回聲，形態(tài)不規(guī)則，與流產(chǎn)不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現(xiàn)為停經(jīng)后少量出直，與流產(chǎn)容易混淆，需通過(guò)B超檢查、結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調(diào)性子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多或減少，經(jīng)期延長(zhǎng)等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，尿妊娠試驗(yàn)陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮異常增大，與停經(jīng)月份不相符，有時(shí)伴重度妊娠反應(yīng)、陰道流血并有時(shí)有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見(jiàn)明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)。

治療

1．治療原則：在嚴(yán)密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)可給以對(duì)胎兒影響較小的鎮(zhèn)靜劑。

(3)

藥物治療：如維生素E

口服，黃體酮肌注；HCG

肌注等。

(4)

定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產(chǎn)難免，定期行B超檢查，觀察到宮內(nèi)液性暗區(qū)增大，胚囊呈液滴狀形態(tài)垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術(shù)后5天陰道流血停止。

妊娠期糖尿病（2011.08）

病史

1．病史摘要：

張美金，女，26歲，住院號(hào)419298。主訴：停經(jīng)37+1周，發(fā)現(xiàn)“血糖高”2月余。

系第2胎未產(chǎn)，末次月經(jīng)：2010.11.11，預(yù)產(chǎn)期：2011.08.18,孕期于我院產(chǎn)前檢查10次，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，入院前2月余于我院門(mén)診“糖篩查”試驗(yàn)，即口服50g糖后1小時(shí)測(cè)血糖：10.8mmol/L，無(wú)明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗(yàn)”：空腹、餐后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考慮“妊娠期糖尿病”，予飲食控制及定期監(jiān)測(cè)血糖，入院前1天門(mén)診查NST示胎動(dòng)頻繁，吸氧后復(fù)查NST示胎動(dòng)頻繁，并見(jiàn)變異性減速，建議住院治療，遂擬“1.G2P0孕37+1周LOA待產(chǎn)2.妊娠期糖尿病3.胎兒宮內(nèi)窘迫待排”收住產(chǎn)科。

2．病史分析：

(1)

關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點(diǎn)；①孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病。②停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，未行進(jìn)一步診治。③孕晚期逐漸出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀，未得到恰當(dāng)處理，逐漸出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動(dòng)減少。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

36.8℃

P

80次/分

R

20次/分

BP

110/84mmHg

神清，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹隆起，軟，無(wú)壓痛，腸鳴音4次/分。產(chǎn)科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預(yù)計(jì)胎兒體重3811g，胎兒評(píng)分3分。骨盆外測(cè)量各經(jīng)線值正常，骨盆評(píng)分5分。外陰：發(fā)育正常，無(wú)水腫、靜脈曲張。肛查：宮口未開(kāi)，S-3，胎膜未破。產(chǎn)科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點(diǎn)：胎兒心率134次／分，宮高103cm，腹圍37cm，預(yù)計(jì)胎兒體重3811g，胎兒較大，考慮“巨大兒”可能。

(2)

無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

2011.05.02于我院門(mén)診“糖篩查”試驗(yàn)，即口服50g糖后1小時(shí)測(cè)血糖：10.8mmol/L，無(wú)明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗(yàn)”：空腹、餐后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。

2．輔助檢查分析：OGTT試驗(yàn)陽(yáng)性，得出“妊娠期糖尿病”診斷。入院前1天門(mén)診查NST示胎動(dòng)頻繁，吸氧后復(fù)查NST示胎動(dòng)頻繁，并見(jiàn)變異性減速，考慮“胎兒宮內(nèi)窘迫”可能。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：（1）.G2P0孕37+1周LOA待產(chǎn)（2）.妊娠期糖尿病（3）.胎兒宮內(nèi)窘迫待排。

2．診斷依據(jù)：1、停經(jīng)37+1周，發(fā)現(xiàn)“血糖高”2月余。2、產(chǎn)科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預(yù)計(jì)胎兒體重3811g，胎兒評(píng)分3分。骨盆外測(cè)量各經(jīng)線值正常，外陰發(fā)育正常。肛查：宮口未開(kāi)，S-3，胎膜未破。3.OGTT陽(yáng)性。

3．鑒別診斷：（1）、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史，與患者不符，故可排除。（2）、死胎：無(wú)胎動(dòng)及胎心為特點(diǎn)、B超可鑒別。(3)、臀位、橫位妊娠：可捫及胎頭位于上腹部或側(cè)腹部，B超可鑒別。

治療

治療原則：（孕期治療）：嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。孕期監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規(guī)檢查，核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。分娩方式：本病本身不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。分娩時(shí)機(jī)：原則應(yīng)盡量推遲終止妊娠時(shí)間，血糖控制良好，孕晚期無(wú)合并癥，胎兒宮內(nèi)情況良好，應(yīng)等待至38-39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、FGR等及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即終止妊娠。

本患者已孕足月，應(yīng)注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，必要時(shí)使用胰島素。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。若胎兒宮內(nèi)情況良好，可等待至38-39周終止妊娠，因胎兒偏大，可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。

子宮肌瘤（2011.09）

病史

1．病史摘要：

任麗平，女，33歲。主訴：發(fā)現(xiàn)子宮占位3年，經(jīng)量增多1年。

平素月經(jīng)規(guī)則6-7/30，量中，無(wú)痛經(jīng)。入院前3年于外院體檢查B超示：“子宮占位（直徑約3cm），考慮肌瘤可能”，無(wú)伴月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、發(fā)熱、頭暈，無(wú)腹痛、腹瀉、便秘、納差、消瘦等，無(wú)服藥治療，隨訪B超發(fā)現(xiàn)子宮占位體積漸增大。入院前1年始出現(xiàn)經(jīng)量增多，約為原來(lái)的1倍，伴有血塊，色暗紅。經(jīng)期延長(zhǎng)至9-10天，月經(jīng)周期無(wú)改變，經(jīng)期第1日起有下腹間歇性悶

痛不適，約持續(xù)2-3天后可自行緩解，無(wú)陣發(fā)性加劇及向他處轉(zhuǎn)移放射。無(wú)伴面色蒼白、頭暈、暈厥、白帶增多、陰道異常排液，無(wú)接觸性陰道出血，無(wú)鼻衄、牙齦出血、便血、血尿等全身他處出血，無(wú)腹瀉、排便困難、納差、消瘦等。未重視診療。入院前5個(gè)月余曾求診外院，復(fù)查B超示：子宮體低回聲團(tuán)（大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm），考慮：肌瘤可能。雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。自服中藥治療，癥狀無(wú)明顯改善。既往身體健康，無(wú)身體其他部位出血病史，無(wú)抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。月經(jīng)：15歲初潮，周期5/30天，量中等，無(wú)痛經(jīng)，白帶正常；生育：1-0-0-1。家族史無(wú)特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢問(wèn)月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)出血時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)停經(jīng)史，出血持續(xù)時(shí)間、出血量、有無(wú)組織物排出，出血時(shí)有無(wú)陣發(fā)性腹痛，有無(wú)暈厥等。通過(guò)對(duì)這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見(jiàn)疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往往有停經(jīng)史，伴惡心等妊娠反應(yīng)，出血時(shí)有陣發(fā)性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外，還往往伴有痛經(jīng)，出現(xiàn)貧血時(shí)可有頭暈。功能失調(diào)性子宮出血可以發(fā)生在月經(jīng)期，也可以發(fā)生在其他時(shí)間。

(3)

病史特點(diǎn)：①1年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至9-10天。②月經(jīng)逐漸增多至原來(lái)的1倍。可見(jiàn)該患者月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，且經(jīng)量增多的特點(diǎn)。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

90次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，表情自如，神志清晰，自動(dòng)體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱及五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無(wú)充血，分泌物少、色白、無(wú)異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕2月余大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛；兩側(cè)附件無(wú)增厚感、未觸及腫塊、無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無(wú)壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點(diǎn)：①婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕2月余大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊，無(wú)壓痛。②其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。該患者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)一步提示此病例為子宮病變，確診需結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.9×109／L，Hb

54g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：2010、4、22九五醫(yī)院B超示：子宮體低回聲團(tuán)（大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm），考慮肌瘤可能，雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。宮內(nèi)節(jié)育器居中。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無(wú)異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示多發(fā)性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)特征改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協(xié)助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發(fā)性子宮肌瘤

(2)

繼發(fā)性貧血

2．診斷依據(jù)：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴發(fā)現(xiàn)子宮占位3年，經(jīng)量增多1年。

(3)

病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多1年、有血塊，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片，逐漸多達(dá)30余片，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。

(4)

體格檢查特點(diǎn)；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛。

(5)

血常規(guī)；血紅蛋白降低，紅細(xì)胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見(jiàn)多個(gè)稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測(cè)定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠大小、質(zhì)硬，也可有月經(jīng)增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無(wú)器質(zhì)性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女，有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長(zhǎng)迅速，可出現(xiàn)侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術(shù)治療。

胎兒宮內(nèi)窘迫（2011.10）

病史

1．病史摘要：

陳芳，19歲。主訴：停經(jīng)40+5周，自覺(jué)胎動(dòng)減弱2天。

患者入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，無(wú)腹痛及陰道出血，外院檢查未發(fā)現(xiàn)異常，孕婦自12周始在外院行產(chǎn)前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。該孕婦平素體建，無(wú)高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無(wú)毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無(wú)吸煙及被動(dòng)吸煙史，家族中無(wú)遺傳性疾病史。胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

2．病史分析：

(1)

胎動(dòng)減少是患者的一個(gè)不確切的主觀指標(biāo)，應(yīng)囑咐患者記錄胎動(dòng)次數(shù)。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無(wú)頭痛、頭暈及發(fā)熱，有無(wú)腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應(yīng)注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內(nèi)窘迫的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.56m，體重66kg；腹圍94cm，宮高34cm，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，先露頭、定，預(yù)計(jì)胎兒體重3446g，胎兒評(píng)分2分，骨盆外測(cè)量正常，骨盆評(píng)分5分，外陰發(fā)育正常，無(wú)水腫、靜脈曲張，肛查：宮口開(kāi)1cm，先露頭，S-3，胎膜未破。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心140次／分，宮高34cm，腹圍94cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)

無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見(jiàn)胎盤(pán)早剝跡象。

(2)

胎心監(jiān)護(hù)：胎心率140次／分，監(jiān)測(cè)40分鐘未及胎動(dòng)，基線變異明顯減少。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為無(wú)反應(yīng)型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎動(dòng)不良首選胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)異常可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0，宮內(nèi)孕40+5周頭位

(2)胎兒宮內(nèi)窘迫

2．診斷依據(jù)：

(1)胎動(dòng)明顯減少，表示胎兒危險(xiǎn)。

(2)胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型。

3．鑒別診斷：

需與胎兒心動(dòng)過(guò)緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動(dòng)及胎心率反應(yīng)正常。本病例胎動(dòng)明顯減少，胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型，可排除胎兒心動(dòng)過(guò)緩的診斷。

治療

1．治療原則：尋找胎兒宮內(nèi)窘迫的原因，祛除病因，密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，及時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

給予改善子宮胎盤(pán)血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。

(2)

一般治療：左側(cè)臥位，間斷吸氧．

(3)

經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位及改善胎盤(pán)血運(yùn)后如胎心率無(wú)改善，胎動(dòng)不恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

宮頸機(jī)能不全（2011.12）

病史

1．病史摘要：

患者，陳鳳寶，女，25歲，主訴“停經(jīng)16周，陰道少許出血1天”。

患者末次月經(jīng)2010.6.26，停經(jīng)35天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，停經(jīng)40天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。入院前1天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹輕微悶痛，可忍受,伴少許陰道出血，無(wú)下腹痛及肉樣組織物排出，無(wú)鼻衄、牙齦出血等全身它處出血。0-0-3-0。第一胎孕6個(gè)月出現(xiàn)陰道出血流產(chǎn)，第二胎孕4個(gè)月陰道出血流產(chǎn)。第三胎孕5個(gè)月陰道出血流產(chǎn)，均無(wú)明顯腹痛。末次流產(chǎn)2009-4-20，未避孕。

2．病史分析：

(1)

患者已有3次自然流產(chǎn)病史，此次妊娠再次于孕4個(gè)月出現(xiàn)陰道出血的流產(chǎn)先兆。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)既往流產(chǎn)病史、癥狀發(fā)生的時(shí)間順序，如出血、疼痛、破膜及宮頸擴(kuò)張，每次流產(chǎn)的詳細(xì)時(shí)間順序及孕周。了解病因，如：孕期有無(wú)有害物質(zhì)及射線接觸史。有無(wú)子宮畸形、孕期感染、甲低、抗心磷脂抗體陽(yáng)性。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

神清，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。婦檢：外陰正常，內(nèi)見(jiàn)少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無(wú)舉痛，宮口閉，未見(jiàn)肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個(gè)月大，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。

2．體格檢查分析：

(1)

除陰道少許出血外無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活（BPD28mm）。2.胎盤(pán)0度。

2．輔助檢查分析：B超提示：胎兒存活。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：（1）.晚期先兆流產(chǎn)（2）.習(xí)慣性流產(chǎn)（3）.宮頸機(jī)能不全（4）.慢性宮頸炎。

2．診斷依據(jù)：（1）停經(jīng)16周，陰道少許出血1天，（2）婦檢：外陰正常，內(nèi)見(jiàn)少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無(wú)舉痛，宮口閉，未見(jiàn)肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個(gè)月大，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。（3）2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活（BPD28mm）。2.胎盤(pán)0度。

3、分析：宮頸機(jī)能不全在臨床上，表現(xiàn)中期妊娠無(wú)明顯腹痛及陰道出血，宮頸擴(kuò)張，羊膜囊鼓出、破裂，至胎兒娩出。超聲有一定價(jià)值，20-24周頸管長(zhǎng)度<2cm，頸管內(nèi)口>1.5cm,。非孕時(shí)7號(hào)擴(kuò)頸器無(wú)主力通過(guò)。

4．鑒別診斷：難免流產(chǎn)：腹痛劇烈、陰道出血多。婦檢見(jiàn)宮口開(kāi)大大于2cm。若B超提示：無(wú)胎心。則考慮“稽留流產(chǎn)”，可鑒別。

治療

宮頸機(jī)能不全還象一個(gè)難解的迷。在臨床實(shí)踐中，尚缺乏事實(shí)與理解，這一空白被淺薄的判斷和爭(zhēng)論所替代。宮頸機(jī)能不全這一領(lǐng)域還是一片真空，診斷方法可重復(fù)性較差，治療多是基于準(zhǔn)隨機(jī)的、小樣本、臨床表現(xiàn)復(fù)雜的研究。歷史上，宮頸機(jī)能不全的識(shí)別有確定的家系，同時(shí)也通常是被過(guò)度診斷的。子宮口太松以至于不能有力的收縮來(lái)保存自己的胚胎；主要是由于流產(chǎn)、艱難的流產(chǎn)或生產(chǎn)，子宮的纖維相互斷裂，子宮的內(nèi)口過(guò)度松弛。常用的廣為接受的定義包括無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張隨后發(fā)生胎膜早破，導(dǎo)致中期流產(chǎn)或早早產(chǎn)。孕16周經(jīng)陰道超聲提示宮頸內(nèi)口擴(kuò)張（1）由于宮頸無(wú)力宮頸全長(zhǎng)擴(kuò)張（2），胎頭位于其上（3）。縫合前窺具檢查顯示胎膜膨出（4）。最終患者在妊娠26周分娩，胎兒存活。在非孕期，9號(hào)Hegar括宮棒可以無(wú)阻力的通過(guò)宮頸作為診斷的替代方法。最初無(wú)痛性的、進(jìn)展性的宮頸擴(kuò)張，不采取干預(yù)治療早產(chǎn)在臨床上。

經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)主要步驟上推膀胱,盡量靠近宮頸內(nèi)口縫合。亦不要求膀胱反折,McDonald環(huán)扎術(shù)方法（a）荷包縫合宮頸，不分離陰道粘膜。（b）在前方打結(jié)。一小部分患者不適合經(jīng)陰道操作。需經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)，通常在孕9至13周進(jìn)行。手術(shù)主要步驟在中線處橫行打開(kāi)膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平(通常不需要打開(kāi))。手指確認(rèn)子宮血管和峽部。雙邊2-gauge尼龍線（Ethicon，UK）穿40-mm圓針。手指抓住峽部來(lái)穩(wěn)定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側(cè)壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血管縫合重新穿針，在對(duì)側(cè)從后向前重復(fù)縫合。將線結(jié)打在前面，覆蓋以疏松的腹膜并關(guān)腹。隨診包括妊娠20周時(shí)胎兒畸形篩查和胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)。有合并癥者繼續(xù)進(jìn)行輔助治療，如合并有抗心磷脂綜合癥（APS）者給與低分子肝素和小劑量阿斯匹林；林可霉素霜治療細(xì)菌性陰道病。妊娠進(jìn)展到超過(guò)可存活期后行剖宮產(chǎn)分娩；如果患者還想要下一胎則保留縫線。

經(jīng)過(guò)分析與咨詢后，接受經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)的婦女包括：有前次經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史、或?qū)m頸病損嚴(yán)重?zé)o法施行經(jīng)陰道環(huán)扎的、診斷為宮頸無(wú)力的婦女。術(shù)前咨詢包括仔細(xì)的分析前次失敗的原因、既往手術(shù)史帶來(lái)的并發(fā)癥，如經(jīng)典的剖宮產(chǎn)，宮頸沙漏狀收縮及鄰近大血管、腸管和膀胱損傷，需要兩次大的手術(shù)。所有這些因素均應(yīng)該告知患者，使其在認(rèn)知前獲得全部的相關(guān)信息，并懂得經(jīng)腹宮頸環(huán)扎可以被看作是最要的辦法。

程序

經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)通常在孕9至13周進(jìn)行。

在中線處橫行打開(kāi)膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平，通常不需要打開(kāi)。手指確認(rèn)子宮血管和峽部。

雙邊2-gauge尼龍線（Ethicon，UK）穿40-mm圓針。手指抓住峽部來(lái)穩(wěn)定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側(cè)壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血

孕期和孕前行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)的差異。在非孕狀態(tài)下，可以對(duì)組織有更多的操作和更換的路徑。消減該優(yōu)勢(shì)的是，有在孕10周前早期流產(chǎn)的可能，且自發(fā)性早產(chǎn)可發(fā)生縫合線將妊娠的宮頸撕裂。此外，在最常見(jiàn)的血栓形成傾向APS中，胎兒丟失率增高，吸宮可能對(duì)于孕前經(jīng)腹的環(huán)扎產(chǎn)生威脅。在非孕狀態(tài)下子宮的血管不容易識(shí)別，更加難以確認(rèn)其未被縫合。另外，宮頸的組織不夠軟，圓針難以由宮頸組織通過(guò)。在拆除縫線時(shí)行急診經(jīng)典的剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后到達(dá)下段的入路很差。

早產(chǎn)（2012.01）

病史

1．病史摘要：

孕婦，徐麗琴，主訴：停經(jīng)33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時(shí)。

此系第3胎已產(chǎn)，平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2011.5.8，預(yù)產(chǎn)期2012.2.15，孕早期順利，孕18周始胎動(dòng)至今，每12小時(shí)約30次，于外院及我院行產(chǎn)前檢查4次，發(fā)現(xiàn)“剖宮產(chǎn)史”，余無(wú)明顯異常。入院前1小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，量少于平時(shí)月經(jīng)量，色紅，無(wú)血塊，伴下腹悶痛，無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)放射至他處，無(wú)伴陰道流水、胎動(dòng)減弱，急診我院，擬“G3P1孕33＋5周先兆早產(chǎn)”收住產(chǎn)科。2008年因”頭盆不稱”于外院行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2．病史分析：

(1)

陰道出血及下腹不規(guī)則悶痛為早產(chǎn)的先兆癥狀。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)腹痛持續(xù)及間歇時(shí)間，陰道出血量，有無(wú)陰道流水、發(fā)熱等，有無(wú)腹部外傷、性交及既往陰道出血史。

(3)

病史特點(diǎn)：1、生育期婦女

2、停經(jīng)33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時(shí)。

3、產(chǎn)檢可捫及不規(guī)則宮縮，弱，肛查：宮口未開(kāi)，S高，胎膜未破。

4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進(jìn)胎肺成熟、安寶安胎等處理；查NST：反應(yīng)型。經(jīng)安寶保胎后，目前患者情況尚穩(wěn)定，無(wú)宮縮，無(wú)陰道出血。保胎成功。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.60m，體重66kg；神志清楚，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm橫行陳舊性手術(shù)疤痕，偶可捫及不規(guī)則宮縮，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規(guī)則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，預(yù)計(jì)胎兒體重2.270kg,骨盆外測(cè)量各進(jìn)徑線均正常；肛查：宮口未開(kāi)，S高，胎膜未破。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心140次／分，宮高28cm，腹圍90cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

B超：宮內(nèi)單胎頭位存活，胎盤(pán)位于前壁近宮底部。

(2)

胎心監(jiān)護(hù)：胎心率基線130次／分，胎動(dòng)反應(yīng)好。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型，B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎盤(pán)位置正常。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

1.G3P1孕33＋5周LOA先兆早產(chǎn)（2）.疤痕子宮。

2．診斷依據(jù)：

(1)

停經(jīng)33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時(shí)。

(2)

既往剖宮產(chǎn)病史，（3）查體：下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm橫行陳舊性手術(shù)疤痕，偶可捫及不規(guī)則宮縮，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規(guī)則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，預(yù)計(jì)胎兒體重2.270kg,骨盆外測(cè)量各進(jìn)徑線均正常；肛查：宮口未開(kāi)，S高，胎膜未破。

3．鑒別診斷：早產(chǎn)臨產(chǎn)：停經(jīng)大于28周，小于37周，出現(xiàn)規(guī)則宮縮及陰道出血，檢查發(fā)現(xiàn)宮口開(kāi)大大于2cm。可鑒別。

治療

(一)治療原則：

胎兒存活，無(wú)胎兒窘迫，胎膜未破---盡可能抑制宮縮，維持妊娠（保胎）

胎膜已破，早產(chǎn)不可避免----設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率

(二)處理：治療措施

1.臥床休息

2.抑制宮縮:

1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時(shí)口服2.4-4.8mg，直到宮縮抑制時(shí)停藥。

2）硫酸鎂：用藥方法：硫酸鎂可采用肌內(nèi)注射或靜脈給藥。首次用硫酸鎂16-20ml加25%GS20

ml緩慢靜脈注射（10min↑）,繼以60ml靜脈滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。

注意事項(xiàng)：膝反射必須存在、呼吸每分鐘不少于16次、尿量每24小時(shí)不少于600ml、3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀釋為0.3mg/ml靜滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h內(nèi)滴完，待宮縮抑制后至少持續(xù)滴注12小時(shí)，再改為口服10mg，每日4次。

4）硝本地平：鈣離子通道拮抗劑,擴(kuò)張冠脈及全身小動(dòng)脈。口服劑量為10mg，qid，24小時(shí)量不超過(guò)60mg。

5）消炎痛：開(kāi)始25mg，每8小時(shí)口服1次，24小時(shí)后改為每6小時(shí)一次，使用周期要小于1周，因?qū)μ耗I功可能有一定影響，故目前少用。

3.控制感染

4.促胎肺成熟，預(yù)防新生兒RDS：地塞米松

5.分娩的處理：

(三)早產(chǎn)兒的處理：患兒出生后若有必要予行新生兒搶救，如深部吸痰、加壓給氧，氣管插管、胸外心臟按壓等搶救措施，并注意保暖且必要時(shí)轉(zhuǎn)兒科ICU加強(qiáng)護(hù)理及治療。

胎膜早破（2012.02）

病史

1．病史摘要：

孕婦，朱素花，主訴：停經(jīng)33＋5周,陰道流水2小時(shí)。

此系第1胎未產(chǎn)，平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2011.6.8，預(yù)產(chǎn)期2012.3.15，孕早期無(wú)患病服藥史及毒物及放射性物質(zhì)接觸史。停經(jīng)后無(wú)明顯早孕反應(yīng)。孕18周始覺(jué)胎動(dòng)，約30次/12小時(shí)，持續(xù)至今，后下腹?jié)u隆起。于本院行產(chǎn)前檢查3次，未見(jiàn)明顯異常（未見(jiàn)單）。孕中晚期無(wú)雙下肢浮腫、頭痛、眼花、雙下肢浮腫等。入院前2小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，量約50ml，色清，無(wú)腹痛、陰道流血、自覺(jué)胎動(dòng)頻繁或減弱，無(wú)外陰脫出索條狀物質(zhì)等，求診本院。素健，0－0－0－0。

2．病史分析：

(1)孕周不足37周。陰道流水2小時(shí)，但無(wú)伴規(guī)則腹痛，為早產(chǎn)的先兆癥狀。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)腹痛持續(xù)及間歇時(shí)間，陰道流水量及顏色，有無(wú)伴發(fā)熱、陰道出血等，有無(wú)腹部外傷、性交及陰道炎病史。

(3)

病史特點(diǎn)：1、生育期婦女

2、停經(jīng)33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時(shí)。

3、產(chǎn)檢可捫及不規(guī)則宮縮，弱，肛查：宮口未開(kāi)，S高，胎膜未破。

4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進(jìn)胎肺成熟、安寶安胎等處理；查NST：反應(yīng)型。經(jīng)安寶保胎后，目前患者情況尚穩(wěn)定，無(wú)宮縮，無(wú)陰道出血。保胎成功。

（4）分析：胎膜早破癥狀表現(xiàn)為：1．不能控制的陰道流液

孕婦突感較多液體自陰道流出，不能控制。流液多少與破口大小及位置有關(guān)，有時(shí)在流液中可見(jiàn)到白色胎脂塊，有助于診斷。

2．肛診或陰道檢查

觸不到前羊水囊，上推先露時(shí)流液增多。

3．陰道流液酸堿度測(cè)定

陰道分泌物pH值為4.5～5.5，尿液為5.5～6.5，羊水為7.0～7.5，用硝嗪試紙或石蕊試紙檢查流液的酸堿性，如pH值在7.0以上可能為羊水。

4．陰道流液涂片檢查

陰道流液干燥片染色檢查有羊齒植物葉狀結(jié)晶、胎兒皮膚脂肪細(xì)胞及毳毛可確定為羊水。

5．羊膜腔鏡檢查

可直視胎先露，看不到前羊膜囊。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.0℃

P80次/分

R20次/分

BP110/70mmHg。

神清，心肺正常,腹隆起,肝脾肋下觸診不滿意,雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科情況:

腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，先露頭，浮，預(yù)計(jì)胎兒體重3.014㎏，胎兒評(píng)分3分，骨盆外測(cè)量正常，骨盆評(píng)分5分。外陰發(fā)育正常，無(wú)水腫、無(wú)靜脈曲張，肛查：宮口未開(kāi)，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍(lán)。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心140次／分，宮高32cm，腹圍102cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)

肛查：宮口未開(kāi)，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍(lán)。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

B超：2012.2、4我院B超示：1.單胎頭位存活2.胎盤(pán)II度。

(2)

胎心監(jiān)護(hù)：胎心率基線130次／分，胎動(dòng)反應(yīng)好。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型，B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎盤(pán)位置正常。陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍(lán)。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

G1P0孕33+5周LOA胎膜早破

2．診斷依據(jù)：

(1)

停經(jīng)33＋5周,陰道流水2小時(shí)。

(2)查體：腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，先露頭，浮，預(yù)計(jì)胎兒體重3.014㎏，胎兒評(píng)分3分，骨盆外測(cè)量正常，骨盆評(píng)分5分。外陰發(fā)育正常，無(wú)水腫、無(wú)靜脈曲張，肛查：宮口未開(kāi)，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍(lán)。

3．鑒別診斷：（1）.腹盆腔巨大腫物：無(wú)停經(jīng)史，無(wú)胎動(dòng)史，B超檢查亦可鑒別。（2）.死胎：無(wú)胎動(dòng)及胎心為特點(diǎn)，B超可鑒別。（3）.尿失禁：查尿道口見(jiàn)尿液流出，胎膜未破者PH試紙未變色可鑒別。

4、分析：胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱胎膜早破。其病因：

1．先露與骨盆銜接不良

如胎位異常、骨盆狹窄、頭盆不稱等。

2．胎膜本身病變

如胎膜炎、胎膜發(fā)育不良等，使胎膜彈性降低。

3．子宮頸內(nèi)口松馳

使胎囊失去正常支持力。

4．羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高

如雙胎、羊水過(guò)多等。

5．機(jī)械刺激

如性交，腹部受撞擊，突然增加腹壓，羊膜腔鏡檢查等。

治療

1．住院待產(chǎn)，密切觀察胎心。先露未銜接者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位或臀高位，防止臍帶脫垂。已臨產(chǎn)者不應(yīng)阻止產(chǎn)程進(jìn)展，破膜超過(guò)12小時(shí)者應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。

2．產(chǎn)科處理

（1）妊娠超過(guò)37周，多于破膜后短時(shí)間內(nèi)自行發(fā)動(dòng)分娩，無(wú)需干預(yù)。若破膜超過(guò)12小時(shí)無(wú)產(chǎn)兆者應(yīng)引產(chǎn)，合并產(chǎn)科指征者行剖宮產(chǎn)。

（2）妊娠大于28周，不足37周無(wú)產(chǎn)兆亦無(wú)感染征象者，應(yīng)保持外陰清潔，給予抗生素，爭(zhēng)取適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡。

（3）妊娠28周以下，胎兒小，成活率低，為預(yù)防感染應(yīng)盡快終止妊娠。

（4）胎膜早破合并感染，無(wú)論孕期長(zhǎng)短，胎兒是否成熟均應(yīng)及早終止妊娠。

預(yù)防：1．加強(qiáng)孕期保健，避免負(fù)重和外傷，妊娠晚期禁止性交，宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠14周左右行內(nèi)口縫扎術(shù)。

2．加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)糾正胎位異常。對(duì)臨產(chǎn)后仍有胎位異常及頭盆不稱者應(yīng)臥床休息，取臀高位，盡量減少肛診檢查的次數(shù)。

3．積極治療慢性宮頸炎、陰道炎，以免影響胎膜發(fā)育。

子宮肌瘤（2012.03）

病史

1．病史摘要：

陳美英，女，40歲。主訴：月經(jīng)量增多三年。

患者既往月經(jīng)正常，周期30天左右，經(jīng)期5-6天，無(wú)痛經(jīng)，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片。近三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天，且月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經(jīng)期感頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產(chǎn)后半年上環(huán)，因月經(jīng)增多已于1年前取環(huán)，取環(huán)后月經(jīng)量無(wú)明顯減少。發(fā)病以來(lái)，食欲尚好，有尿頻、無(wú)尿痛，時(shí)感腰酸、無(wú)明顯腰痛，大便正常，無(wú)明顯消瘦。既往身體健康，無(wú)身體其他部位出血病史，無(wú)抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。月經(jīng)：14，5-6／30，量中等，輕度痛經(jīng)，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無(wú)特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢問(wèn)月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)出血時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)停經(jīng)史，出血持續(xù)時(shí)間、出血量、有無(wú)組織物排出，出血時(shí)有無(wú)陣發(fā)性腹痛，有無(wú)暈厥等。通過(guò)對(duì)這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見(jiàn)疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往往有停經(jīng)史，伴惡心等妊娠反應(yīng)，出血時(shí)有陣發(fā)性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外，還往往伴有痛經(jīng)，出現(xiàn)貧血時(shí)可有頭暈。功能失調(diào)性子宮出血可以發(fā)生在月經(jīng)期，也可以發(fā)生在其他時(shí)間。

(3)

病史特點(diǎn)：①三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天。②月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見(jiàn)該患者月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，且經(jīng)量增多的特點(diǎn)。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.4℃，P

80次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，表情自如，神志清晰，自動(dòng)體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱及五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無(wú)充血，分泌物少、色白、無(wú)異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛；兩側(cè)附件無(wú)增厚感、未觸及腫塊、無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無(wú)壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點(diǎn)：①婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊，無(wú)壓痛。②其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。該患者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)一步提示此病例為子宮病變，確診需結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.8×109／L，Hb

54g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見(jiàn)5cm×5cm×5cm的稍低回聲區(qū)，宮底漿膜下見(jiàn)4cm×3cm×3cm稍低回聲區(qū)，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則，雙附件未見(jiàn)異常。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無(wú)異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示多發(fā)性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)特征改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協(xié)助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發(fā)性子宮肌瘤

(2)

繼發(fā)性貧血

2．診斷依據(jù)：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴月經(jīng)量多三年。

(3)

病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多三年、有血塊，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片，逐漸多達(dá)30余片，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。

(4)

體格檢查特點(diǎn)；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛。

(5)

血常規(guī)；血紅蛋白降低，紅細(xì)胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見(jiàn)多個(gè)稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測(cè)定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠大小、質(zhì)硬，也可有月經(jīng)增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無(wú)器質(zhì)性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女，有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長(zhǎng)迅速，可出現(xiàn)侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術(shù)治療。

輸卵管妊娠（2012.4）

病史

1．病史摘要：

李金玉，女，25歲。主訴：停經(jīng)50天，腹痛2小時(shí)。

患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)則：3-4/30，末次月經(jīng)為2012年2月9日，2012年4月8日上午l0時(shí)突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來(lái)我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。

既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認(rèn)傳染病史和藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)周期3-4／30，量中等，無(wú)痛經(jīng)，未避孕，2010年行人工流產(chǎn)1次。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，存在著異位妊娠發(fā)生的高危因素。患者以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。

(2)

病史特點(diǎn)：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史。②停經(jīng)50天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.3℃，P

104次／分，R

24次／分，BP

80／50rmnHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無(wú)黃染；全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺未發(fā)現(xiàn)異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽(yáng)性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質(zhì)地軟，有漂浮感；附件：左附件區(qū)似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區(qū)壓痛，以左側(cè)為著。

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)：①血壓下降，脈搏細(xì)速，有休克的表現(xiàn)。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質(zhì)軟，有漂浮感；左附件區(qū)似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現(xiàn)符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：Hb

65g／L，WBC

9×109／L，PLT

230×109／L。

(2)

尿HCG；陽(yáng)性。

(3)

B超：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

(4)

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，正常心電圖。

(5)

肝、腎功能及出、凝血檢查正常。

2．輔助檢查分析：

血常規(guī)提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結(jié)果提示腹腔內(nèi)出血；尿HCG陽(yáng)性，宮外孕的可能性較大。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

異位妊娠

(左輸卵管妊娠破裂)

(2)

失血性休克

2．診斷依據(jù)：

(1)

25歲已婚育齡婦女。

(2)

主訴：停經(jīng)50天，腹痛2小時(shí)。

(3)

病史特點(diǎn)：有盆腔炎、人工流產(chǎn)手術(shù)史、入院前2小時(shí)突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。

(5)

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽(yáng)性。

(6)

B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠流產(chǎn)；有停經(jīng)史，尿HCG陽(yáng)性，可有下腹陣發(fā)性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無(wú)急腹癥的表現(xiàn)；婦科檢查宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產(chǎn)術(shù)”中未見(jiàn)到絨毛，刮出組織送病理檢查見(jiàn)子宮內(nèi)膜A-S反應(yīng)，則更有利于排除流產(chǎn)的診斷。

(2)

黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經(jīng)中期或后半期出現(xiàn)，一般不伴有停經(jīng)史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性，術(shù)中卵巢的病理檢查可以明確診斷。

(3)

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時(shí)可捫及包塊；婦科檢查兩側(cè)附件區(qū)可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；尿妊娠試驗(yàn)陰性。

(4)

卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發(fā)性或外傷引起，小囊腫破裂時(shí)可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時(shí)，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性。

．

(5)

急性闌尾炎：急性闌尾炎無(wú)停經(jīng)史及妊娠征象，常表現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超子宮雙附件無(wú)明顯異常。

治療

1．治療原則：立即開(kāi)放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。

2．治療方案：在擴(kuò)容和糾正休克的同時(shí)，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染。

先兆流產(chǎn)（2012.05）

病史

1．病史摘要：

林曉楠，女，30歲。主訴：停經(jīng)45天，少量陰道流血2天。

患者停經(jīng)45天，于2天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，未引起重視，2天來(lái)陰道流血無(wú)緩解，但量亦未增多，無(wú)組織塊排出，來(lái)院就診。發(fā)病以來(lái)，精神好，食欲佳，兩便無(wú)異常。平時(shí)身體健康，無(wú)婦科疾病史，月經(jīng)規(guī)則，5／30天；末次月經(jīng)：2011-03-25（45天前），量如平素，28歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，0—0—1—0，結(jié)婚后2月有一次早孕人工流產(chǎn)史。未避孕半年。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現(xiàn)陰道流血，并有停經(jīng)史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)患者出血與月經(jīng)的關(guān)系、出血量、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)組織物排出、有無(wú)腹痛等。如有腹痛，應(yīng)了解腹痛的部位、性質(zhì)及程度，還應(yīng)了解陰道有無(wú)水樣排液，陰道排液的色、量及有無(wú)臭味，有無(wú)妊娠產(chǎn)物排除。

（2）停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。①流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后2～4個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開(kāi)始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時(shí)可自然排除水泡組織，此時(shí)出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn)，多考慮為先兆流產(chǎn)。

（3）病史特點(diǎn)：①已婚女性，停經(jīng)45天，陰道流血。②無(wú)腹痛，一天來(lái)陰道流血無(wú)緩解，無(wú)組織排出，量無(wú)增多。③平素月經(jīng)正常，規(guī)則，未避孕半年。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.0℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

ll0／70mmHg。

一般情況好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面色紅潤(rùn)，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官無(wú)異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，乳房發(fā)育豐滿，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部平軟，無(wú)壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無(wú)畸形．四肢關(guān)節(jié)正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰道暢，見(jiàn)少許暗紅色積血；宮頸光滑，宮口閉無(wú)組織物堵塞，輕度著色，無(wú)舉痛；子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小；附件區(qū)未觸及異常包塊，無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點(diǎn)：陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經(jīng)日期相符，質(zhì)地軟，附件區(qū)無(wú)異常。

（2）陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)在：①子宮增大與停經(jīng)日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞。③宮頸無(wú)舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進(jìn)一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

4.5×109／L、N

70％，Hb

110g／L，PLT

250×109／L。

(2)

尿妊娠HCG試驗(yàn)：陽(yáng)性。

(3)

B超：宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊，如孕44天，見(jiàn)胚芽，見(jiàn)胎心；孕囊周圍見(jiàn)小的液性暗區(qū)，附件無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2．輔助檢查分析：

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定妊娠，盆腔B超提示宮內(nèi)妊娠，胚囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產(chǎn)

2．診斷依據(jù)：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產(chǎn)。

(2)

主訴：停經(jīng)45天，少量陰道流血2天。

(3)

病史特點(diǎn)：停經(jīng)45天，于2天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，一天來(lái)陰道持續(xù)流血無(wú)緩解，無(wú)組織塊排出。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經(jīng)月份相符；宮頸口閉，無(wú)組織堵塞，符合先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。

(5)

尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超提示宮內(nèi)妊娠，依此可確診早孕。孕囊周圍少量暗區(qū)提示底蛻膜出血征象，見(jiàn)胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產(chǎn)。

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性

與本病相似，如果異位妊娠發(fā)生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至?xí)炟始靶菘吮憩F(xiàn)，并出現(xiàn)急腹癥和腹腔內(nèi)出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產(chǎn)以前，臨床表現(xiàn)不一定很典型，一般僅有短暫的停經(jīng)史，少量陰道流血和下腹部不適的表現(xiàn)。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)的回聲，形態(tài)不規(guī)則，與流產(chǎn)不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現(xiàn)為停經(jīng)后少量出直，與流產(chǎn)容易混淆，需通過(guò)B超檢查、結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調(diào)性子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多或減少，經(jīng)期延長(zhǎng)等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，尿妊娠試驗(yàn)陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮異常增大，與停經(jīng)月份不相符，有時(shí)伴重度妊娠反應(yīng)、陰道流血并有時(shí)有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見(jiàn)明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)。

治療

1．治療原則：在嚴(yán)密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)可給以對(duì)胎兒影響較小的鎮(zhèn)靜劑。

(3)

藥物治療：如維生素E

口服，黃體酮肌注；HCG

肌注等。

(4)

定期隨訪，治療1周后陰道流血停止，囑繼續(xù)隨訪，定期產(chǎn)檢。

絨

癌（2012.07）

病史

1．病史摘要：

林瑞妹，女，26歲。主訴：不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。

患者近一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，有時(shí)伴下腹隱痛，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱，末次月經(jīng)為45天前，月經(jīng)量和行經(jīng)天數(shù)均正常；同時(shí)伴咳嗽，痰中帶血，無(wú)胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發(fā)病以來(lái)食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。患者既往月經(jīng)規(guī)則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次；否認(rèn)其他疾病和傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史和藥物過(guò)敏史；家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

患者既往月經(jīng)正常，末次月經(jīng)為45天前；近1月有不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產(chǎn)一次。育齡婦女出現(xiàn)異常陰道流血，首先應(yīng)排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能。

(2)

體格檢查及輔助檢查：應(yīng)有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關(guān)；還需行B超檢查，證實(shí)是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

68次／分，R18次／分，Bp

110／70mmHg。

一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及腫大。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，陰道壁黏膜光滑，未見(jiàn)異常結(jié)節(jié)及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質(zhì)軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側(cè)附件區(qū)無(wú)明顯異常．

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)為：①子宮如孕4月大小，質(zhì)軟。②雙附件檢查無(wú)明顯異常。③陰道壁未觸及異常結(jié)節(jié)及新生物。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

8.6×l09／L、N

67％，Hb

l09g／L，PLT

l67×109／L。

(2)

尿HCG：(+)。

(3)

血HCG：>32

000

IU／L。

(4)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(5)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

(6)

腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見(jiàn)明顯異常．

(7)

磁共振檢查：腦部無(wú)明顯異常。

2．輔助檢查分析：

血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉(zhuǎn)移。HCG測(cè)定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進(jìn)一步判斷有無(wú)機(jī)體其他器官的轉(zhuǎn)移病灶。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：絨癌（III

11期）

2．診斷依據(jù)：

(1)

主訴不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。

(2)

血HCG：>32

000

IU／L。

(3)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(4)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

3．鑒別診斷：

(1)

侵蝕性葡萄胎：繼發(fā)于良性葡萄胎者，多發(fā)生于良性葡萄胎排出后半年以內(nèi)，肉眼觀可見(jiàn)子宮肌層內(nèi)有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數(shù)繼發(fā)于正常或不正常的妊娠之后，或繼發(fā)于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點(diǎn)為增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠(yuǎn)處組織器官的轉(zhuǎn)移，鏡下觀典型的病變?yōu)樵錾c分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)。

(2)

胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：是起源于胎盤(pán)種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多數(shù)呈良性臨床經(jīng)過(guò)，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好；可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎；鏡下見(jiàn)腫瘤主要由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)；臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血及月經(jīng)過(guò)多，血HCG常為陰性或輕度升高。

治療

治療原則：化療為主，手術(shù)和放療為輔。

妊娠期高血壓疾病（2012.07）

病史

1．病史摘要：

蘇美娟，女性，24歲。主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天。

患者為第一次妊娠，現(xiàn)停經(jīng)38+4周，平素月經(jīng)規(guī)則、4~5／35天，末次月經(jīng)2011年10月01日，預(yù)產(chǎn)期2012年07月08日，停經(jīng)40天始出現(xiàn)早孕反應(yīng)及尿HCG(+)，停經(jīng)4個(gè)月余始覺(jué)胎動(dòng)、至今良好，停經(jīng)期間無(wú)有害物質(zhì)接觸史，無(wú)病毒感染史，無(wú)用藥史，無(wú)腹痛、陰道流血流水史。停經(jīng)12周始建圍生期保健卡進(jìn)行產(chǎn)前檢查，共檢查6次未發(fā)現(xiàn)其他異常。l月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)產(chǎn)前檢查血壓為135／80rnmHg，尿常規(guī)檢查正常，未用藥。入院前1周檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高：145/90mmHg，尿常規(guī)正常，囑注意休息。入院前一天患者覺(jué)頭昏不適，無(wú)眼花、惡心嘔吐，無(wú)胸悶心慌，在外院就診，測(cè)血壓為160／110mmHg，急診轉(zhuǎn)入本院。患者現(xiàn)無(wú)胸悶心慌、氣喘等不適，無(wú)腹痛、無(wú)臨產(chǎn)征兆。

既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、癲癇”等病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史．否認(rèn)手術(shù)外傷史。婚育史：23歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認(rèn)家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者為妊娠晚期婦女，初產(chǎn)婦，血壓升高伴下肢水腫均出現(xiàn)于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發(fā)病特點(diǎn)；而患者既往體健，無(wú)原發(fā)性高血壓病及腎臟病史，因此應(yīng)考慮血壓升高系妊娠引起。

（2）病史特點(diǎn)：①停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天。②產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫(yī)囑用藥。③入院前一天自覺(jué)頭昏不適，測(cè)血壓為160／110mmHg。④既往體健。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無(wú)黃染；甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)乳房豐滿；心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動(dòng)正常，下肢浮腫(++)；外陰無(wú)瘢痕潰瘍，無(wú)靜脈曲張，肛門(mén)無(wú)痔瘡。

專科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，宮口未開(kāi)；骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。

2．體格檢查分析：

（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)符合待產(chǎn)情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。

（2）陽(yáng)性體征：主要表現(xiàn)為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)。符合妊娠期高血壓疾病的體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

7.4×109／L，Hb

133g／L、HCT

37.1％，PLT

170×109／L。

(2)

血PT、KPTT均正常。

(3)

血電解質(zhì)：K+

4.62μmol／L、Na

+137.9μmol／L、C1

-106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無(wú)異常。

(5)胎心監(jiān)護(hù)NST：反應(yīng)良好，評(píng)l0分。

(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.2cm；胎心140次／分；胎盤(pán)II+級(jí)，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(shù)(AFI)111mm，臍血流(S／D)2.2。

(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。

(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血。

(9)尿常規(guī)：蛋白(++)，其余無(wú)異常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．輔助檢查分析

（1）患者NST反應(yīng)良好，說(shuō)明胎兒目前宮內(nèi)情況尚好，各項(xiàng)血液檢查報(bào)告和ECG無(wú)異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。

（2）B超提示胎兒已成熟。

（3）眼底檢查提示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，反映高血壓的嚴(yán)重程度。

（4）尿蛋白的多少也標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴(yán)重，已達(dá)到子癇前期重度的標(biāo)準(zhǔn)。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤(pán)功能狀況，患者的結(jié)果為15，提示胎盤(pán)功能狀況并非十分良好，胎兒宮內(nèi)的生存環(huán)境不是非常有利。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第一胎零產(chǎn)妊娠38+4周待產(chǎn)，LOA

(2)

子癇前期：重度

2．診斷依據(jù)：

(1)

24歲已婚女性，第一次妊娠。

(2)

主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天。

(3)

病史特點(diǎn)：患者為24歲已婚初產(chǎn)婦，現(xiàn)停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無(wú)高血壓病史。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5)

輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(++)。

(6)

特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。

3．鑒別診斷：

(1)

原發(fā)性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發(fā)現(xiàn)血壓升高。

(2)

慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結(jié)合該患者病史，既往體健無(wú)腎炎病史，蛋白尿出現(xiàn)于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現(xiàn)。

治療

1．治療原則：

鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，適時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

(2)

在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時(shí)予以硝苯地平口服。

(3)

患者入院24小時(shí)血壓波動(dòng)于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩(wěn)，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產(chǎn)道無(wú)明顯異常；宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經(jīng)38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤(pán)Ⅱ+級(jí)，尿E／c值15已達(dá)警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內(nèi)不能從陰道分娩，擬手術(shù)終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。

先兆流產(chǎn)（2012.08）

病史

1．病史摘要：

林必金，性別：女，年齡：22歲，主訴：停經(jīng)88天，反復(fù)陰道出血1個(gè)月，腹痛3小時(shí)。

平素月經(jīng)規(guī)則，5-6/30，末次月經(jīng)2012.05.21，入院前1個(gè)月起出現(xiàn)陰道少量暗紅色出血，無(wú)血塊，無(wú)伴發(fā)熱、腹痛、陰道肉樣組織物排出等，求診外院，予保胎治療（具體不詳），癥狀反復(fù)。入院前3小時(shí)出現(xiàn)下腹不規(guī)則悶痛，可自然緩解，無(wú)陣發(fā)性加劇及向他處轉(zhuǎn)移、放射。伴陰道少許暗紅色出血，無(wú)陰道肉樣組織物排出，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等。求診我院查B超示：1.單胎存活，2.胎盤(pán)0-Ⅰ度，3、胎盤(pán)前置狀態(tài)(邊緣性)。門(mén)診擬“早期先兆流產(chǎn)”收住院。PE:BP：121/75mmHg，神清，心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，未捫及包塊。無(wú)壓痛。婦科情況：外陰未見(jiàn)異常，陰道暢，見(jiàn)少量暗紅色血液，粘膜無(wú)潮紅、出血點(diǎn)，后穹窿不飽滿。宮頸：光滑，著色，無(wú)肥大，無(wú)觸痛，宮口閉，宮頸口未見(jiàn)組織物堵塞。宮體前位，如孕2個(gè)半月余大小，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，活動(dòng)好，無(wú)壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯腫物，無(wú)壓痛。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現(xiàn)陰道流血，并有停經(jīng)史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)患者出血與月經(jīng)的關(guān)系、出血量、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)組織物排出、有無(wú)腹痛等。如有腹痛，應(yīng)了解腹痛的部位、性質(zhì)及程度，還應(yīng)了解陰道有無(wú)水樣排液，陰道排液的色、量及有無(wú)臭味，有無(wú)妊娠產(chǎn)物排除。

（2）停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。①流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后2～4個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開(kāi)始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時(shí)可自然排除水泡組織，此時(shí)出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn)，多考慮為先兆流產(chǎn)。

（3）病史特點(diǎn)：①已婚女性，停經(jīng)88天，陰道流血。②無(wú)腹痛，反復(fù)陰道出血1個(gè)月，腹痛3小時(shí)，無(wú)肉樣組織物排出。③平素月經(jīng)正常，規(guī)則。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.0℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

121/75mmHg。

一般情況好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面色紅潤(rùn)，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官無(wú)異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，乳房發(fā)育豐滿，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部平軟，無(wú)壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無(wú)畸形．四肢關(guān)節(jié)正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰未見(jiàn)異常，陰道暢，見(jiàn)少量暗紅色血液，粘膜無(wú)潮紅、出血點(diǎn)，后穹窿不飽滿。宮頸：光滑，著色，無(wú)肥大，無(wú)觸痛，宮口閉，宮頸口未見(jiàn)組織物堵塞。宮體前位，如孕2個(gè)半月余大小，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，活動(dòng)好，無(wú)壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯腫物，無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點(diǎn)：陰道暢，見(jiàn)少量暗紅色血液，粘膜無(wú)潮紅、出血點(diǎn)，后穹窿不飽滿。子宮增大與停經(jīng)日期相符，質(zhì)地軟，附件區(qū)無(wú)異常。

（2）陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)在：①子宮增大與停經(jīng)日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞。③宮頸無(wú)舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進(jìn)一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)2012、8、16B超：?jiǎn)翁ゴ婊睿ケP(pán)0-Ⅰ度，3、胎盤(pán)前置狀態(tài)(邊緣性)。

(2)

入院后查血常規(guī)(2012-08-16)、凝血功能無(wú)明顯異常。生化全套(2012-08-16)示：糖9.30mmol/L,余大致正常。

(3)

(2012-08-16)：人絨毛膜促性腺激素(稀釋)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。

2．輔助檢查分析：

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定妊娠，盆腔B超提示宮內(nèi)妊娠，胚囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產(chǎn)

2．診斷依據(jù)：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產(chǎn)。

(2)

主訴：停經(jīng)88天，反復(fù)陰道出血1個(gè)月，腹痛3小時(shí)。

（3）

病史特點(diǎn)：停經(jīng)88天，入院前1個(gè)月起出現(xiàn)陰道少量暗紅色出血，無(wú)血塊，無(wú)伴發(fā)熱、腹痛、陰道肉樣組織物排出等，求診外院，予保胎治療（具體不詳），癥狀反復(fù)。入院前3小時(shí)出現(xiàn)下腹不規(guī)則悶痛，可自然緩解，無(wú)陣發(fā)性加劇及向他處轉(zhuǎn)移、放射。伴陰道少許暗紅色出血，無(wú)陰道肉樣組織物排出，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：婦科檢查子宮如孕88天，與停經(jīng)月份相符；陰道暢，見(jiàn)少量暗紅色血液。宮頸口閉，無(wú)組織堵塞，符合先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。

(5)

人絨毛膜促性腺激素(稀釋)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。B超提示宮內(nèi)妊娠，胚囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性

與本病相似，如果異位妊娠發(fā)生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至?xí)炟始靶菘吮憩F(xiàn)，并出現(xiàn)急腹癥和腹腔內(nèi)出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產(chǎn)以前，臨床表現(xiàn)不一定很典型，一般僅有短暫的停經(jīng)史，少量陰道流血和下腹部不適的表現(xiàn)。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)的回聲，形態(tài)不規(guī)則，與流產(chǎn)不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現(xiàn)為停經(jīng)后少量出直，與流產(chǎn)容易混淆，需通過(guò)B超檢查、結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調(diào)性子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多或減少，經(jīng)期延長(zhǎng)等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，尿妊娠試驗(yàn)陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮異常增大，與停經(jīng)月份不相符，有時(shí)伴重度妊娠反應(yīng)、陰道流血并有時(shí)有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見(jiàn)明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)。

治療

1．治療原則：在嚴(yán)密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)可給以對(duì)胎兒影響較小的鎮(zhèn)靜劑。

(3)

藥物治療：入院后予靜滴硫酸鎂解痙、止血敏止血、黃體酮保胎、阿莫西林預(yù)防感染治療。因白帶檢出霉菌，予使用克霉唑陰道片塞陰治療。

(5)

經(jīng)治療1周，陰道流血停止，腹痛緩解，辦理出院。囑門(mén)診隨訪，定期產(chǎn)檢。

早產(chǎn)（2012.09）

病史

1．病史摘要：

孕婦，吳梅芳，主訴：停經(jīng)35+3周,陰道少許出血1小時(shí)余。

系第1胎未產(chǎn)，末次月經(jīng)2010.10.18，EDC2011.07.25，孕早期無(wú)有害物質(zhì)接觸史，停經(jīng)2月起有輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)1個(gè)月余后自行緩解。孕4個(gè)月始出現(xiàn)胎動(dòng)，約30次/12小時(shí)，之后下腹?jié)u隆起，行產(chǎn)前檢查5次，發(fā)現(xiàn)大三陽(yáng)病史，2月前發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，無(wú)特殊處理，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院前14天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹悶痛，無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)他處轉(zhuǎn)移，無(wú)伴陰道出血、陰道流水、胎動(dòng)異常等，就診本院，擬“G1P0孕33+3周LOA先兆早產(chǎn)”收住院，給予“硫酸鎂解痙，地塞米松促胎肺成熟”等處理（詳見(jiàn)舊病歷號(hào)413324），予6.13要求出院。入院前1小時(shí)余無(wú)誘因出現(xiàn)陰道少許出血，色暗紅，僅粘褲底，無(wú)血塊，無(wú)腹痛、陰道流水、胎動(dòng)異常等，就診本院，擬“1、G1P0孕35+3周LOA先兆早產(chǎn)”收住院。

2．病史分析：

(1)

陰道出血及下腹不規(guī)則悶痛為早產(chǎn)的先兆癥狀。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)腹痛持續(xù)及間歇時(shí)間，陰道出血量，有無(wú)陰道流水、發(fā)熱等，有無(wú)腹部外傷、性交及既往陰道出血史。

(3)

病史特點(diǎn)：1、生育期婦女

2、停經(jīng)35+3周,陰道少許出血1小時(shí)余。

3、產(chǎn)檢未捫及宮縮，肛查：宮口未開(kāi)，S-4，胎膜未破。

4、患方要求保胎治療，入院后予硫酸鎂解痙安胎及止血敏止血處理；查NST：反應(yīng)型。經(jīng)治療后，目前患者情況尚穩(wěn)定，無(wú)宮縮，無(wú)陰道出血。保胎成功。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

：36.8℃

P：80次/分

R：20次/分

BP：100/60mmHg

孕婦身高161cm

體重：56.5Kg；神志清楚，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，軟，未捫及宮縮，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科情況：腹圍90cm，宮高34cm，未捫及宮縮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，先露頭，半定，預(yù)計(jì)胎兒體重3.060kg，胎兒評(píng)分2分。骨盆外測(cè)量各徑線正常，骨盆評(píng)分5分。外陰：發(fā)育正常，無(wú)水腫、靜脈曲張等。肛查：宮口未開(kāi)，S-4，胎膜未破。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心140次／分，宮高34cm，腹圍90cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：床邊B超示：1、單胎頭位存活（BPD86mm，F(xiàn)l65mm），2、胎盤(pán)II度早。

2．胎心監(jiān)護(hù)：胎心率基線130次／分，胎動(dòng)反應(yīng)好。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型，B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎盤(pán)位置正常。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

G1P0孕35+3周LOA先兆早產(chǎn)。

2．診斷依據(jù)：

(1)

停經(jīng)35+3周,陰道少許出血1小時(shí)余。

(2)查體：腹隆起，軟，未捫及宮縮，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科情況：腹圍90cm，宮高34cm，未捫及宮縮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，先露頭，半定，預(yù)計(jì)胎兒體重3.060kg，胎兒評(píng)分2分。骨盆外測(cè)量各徑線正常，骨盆評(píng)分5分。外陰：發(fā)育正常，無(wú)水腫、靜脈曲張等。肛查：宮口未開(kāi)，S-4，胎膜未破。

（3）、床邊B超示：1、單胎頭位存活（BPD86mm，F(xiàn)l65mm），2、胎盤(pán)II度早。

3．鑒別診斷：早產(chǎn)臨產(chǎn)：停經(jīng)大于28周，小于37周，出現(xiàn)規(guī)則宮縮及陰道出血，檢查發(fā)現(xiàn)宮口開(kāi)大大于2cm。可鑒別。

治療

(一)治療原則：

胎兒存活，無(wú)胎兒窘迫，胎膜未破---盡可能抑制宮縮，維持妊娠（保胎）

胎膜已破，早產(chǎn)不可避免----設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率

(二)處理：治療措施

1.臥床休息

2.抑制宮縮:

1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時(shí)口服2.4-4.8mg，直到宮縮抑制時(shí)停藥。

2）硫酸鎂：用藥方法：硫酸鎂可采用肌內(nèi)注射或靜脈給藥。首次用硫酸鎂16-20ml加25%GS20

ml緩慢靜脈注射（10min↑）,繼以60ml靜脈滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。

注意事項(xiàng)：膝反射必須存在、呼吸每分鐘不少于16次、尿量每24小時(shí)不少于600ml、3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀釋為0.3mg/ml靜滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h內(nèi)滴完，待宮縮抑制后至少持續(xù)滴注12小時(shí)，再改為口服10mg，每日4次。

4）硝本地平：鈣離子通道拮抗劑,擴(kuò)張冠脈及全身小動(dòng)脈。口服劑量為10mg，qid，24小時(shí)量不超過(guò)60mg。

5）消炎痛：開(kāi)始25mg，每8小時(shí)口服1次，24小時(shí)后改為每6小時(shí)一次，使用周期要小于1周，因?qū)μ耗I功可能有一定影響，故目前少用。

3.控制感染

4.促胎肺成熟，預(yù)防新生兒RDS：地塞米松

5.分娩的處理：

(三)早產(chǎn)兒的處理：患兒出生后若有必要予行新生兒搶救，如深部吸痰、加壓給氧，氣管插管、胸外心臟按壓等搶救措施，并注意保暖且必要時(shí)轉(zhuǎn)兒科ICU加強(qiáng)護(hù)理及治療。

胎兒宮內(nèi)窘迫（2012.10）

病史

1．病史摘要：

王冰琴，26歲。主訴：停經(jīng)35周，胎動(dòng)減少2天。

患者入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，無(wú)腹痛及陰道出血，外院檢查未發(fā)現(xiàn)異常，孕婦自12周始在外院行產(chǎn)前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。該孕婦平素體建，無(wú)高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無(wú)毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無(wú)吸煙及被動(dòng)吸煙史，家族中無(wú)遺傳性疾病史。胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

2．病史分析：

(1)

胎動(dòng)減少是患者的一個(gè)不確切的主觀指標(biāo)，應(yīng)囑咐患者記錄胎動(dòng)次數(shù)。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無(wú)頭痛、頭暈及發(fā)熱，有無(wú)腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應(yīng)注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內(nèi)窘迫的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.56m，體重66kg；宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次／分；頭先露，子宮張力無(wú)明顯增高，宮體無(wú)壓痛，陰道無(wú)流血、流水。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心120次／分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)

無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見(jiàn)胎盤(pán)早剝跡象。

(2)

胎心監(jiān)護(hù)：胎心率120次／分，監(jiān)測(cè)40分鐘未及胎動(dòng)，基線變異明顯減少。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為無(wú)反應(yīng)型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎動(dòng)不良首選胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)異常可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0，宮內(nèi)孕35+4周頭位

(2)胎兒宮內(nèi)窘迫

2．診斷依據(jù)：

(1)胎動(dòng)明顯減少，表示胎兒危險(xiǎn)。

(2)胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型。

3．鑒別診斷：

需與胎兒心動(dòng)過(guò)緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動(dòng)及胎心率反應(yīng)正常。本病例胎動(dòng)明顯減少，胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型，可排除胎兒心動(dòng)過(guò)緩的診斷。

治療

1．治療原則：尋找胎兒宮內(nèi)窘迫的原因，祛除病因，密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，及時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

給予改善子宮胎盤(pán)血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。

(2)

一般治療：左側(cè)臥位，間斷吸氧．

(3)

經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位及改善胎盤(pán)血運(yùn)后如胎心率無(wú)改善，胎動(dòng)不恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

輸卵管妊娠（2012.11）

病史

1．病史摘要：

張晶晶，女，25歲。主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)。

患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為2012年9月20日，2012年11月7日因“停經(jīng)47天、尿HCG陽(yáng)性”，擬診為“早孕”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)記錄不詳。2012年11月10日上午l0時(shí)突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來(lái)我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。

既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認(rèn)傳染病史和藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)周期5／28天，量中等，無(wú)痛經(jīng)，未避孕，2010年行人工流產(chǎn)1次。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，存在著異位妊娠發(fā)生的高危因素。患者3天前在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)術(shù)中情況，如是否見(jiàn)到絨毛等；即使有手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性。患者人工流產(chǎn)后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。

(2)

病史特點(diǎn)：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，3天前行刮宮術(shù)（手術(shù)記錄不詳）。②停經(jīng)50天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.3℃，P

104次／分，R

24次／分，BP

80／50rmnHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無(wú)黃染；全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺未發(fā)現(xiàn)異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽(yáng)性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質(zhì)地軟，有漂浮感；附件：左附件區(qū)似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區(qū)壓痛，以左側(cè)為著。

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)：①血壓下降，脈搏細(xì)速，有休克的表現(xiàn)。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質(zhì)軟，有漂浮感；左附件區(qū)似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現(xiàn)符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：Hb

65g／L，WBC

9×109／L，PLT

230×109／L。

(2)

尿HCG；陽(yáng)性。

(3)

B超：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

(4)

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，正常心電圖。

(5)

肝、腎功能及出、凝血檢查正常。

2．輔助檢查分析：

血常規(guī)提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結(jié)果提示腹腔內(nèi)出血；尿HCG陽(yáng)性，人工流產(chǎn)術(shù)中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

異位妊娠

(左輸卵管妊娠破裂)

(2)

失血性休克

2．診斷依據(jù)：

(1)

25歲已婚育齡婦女。

(2)

主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)。

(3)

病史特點(diǎn)：有人工流產(chǎn)手術(shù)史（記錄不詳），不能明確是否見(jiàn)到絨毛，術(shù)后三天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。

(5)

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽(yáng)性。

(6)

B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠流產(chǎn)；有停經(jīng)史，尿HCG陽(yáng)性，可有下腹陣發(fā)性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無(wú)急腹癥的表現(xiàn)；婦科檢查宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產(chǎn)術(shù)”中未見(jiàn)到絨毛，刮出組織送病理檢查見(jiàn)子宮內(nèi)膜A-S反應(yīng)，則更有利于排除流產(chǎn)的診斷。

(2)

黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經(jīng)中期或后半期出現(xiàn)，一般不伴有停經(jīng)史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性，術(shù)中卵巢的病理檢查可以明確診斷。

(3)

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時(shí)可捫及包塊；婦科檢查兩側(cè)附件區(qū)可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；尿妊娠試驗(yàn)陰性。

(4)

卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發(fā)性或外傷引起，小囊腫破裂時(shí)可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時(shí)，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性。

．

(5)

急性闌尾炎：急性闌尾炎無(wú)停經(jīng)史及妊娠征象，常表現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超子宮雙附件無(wú)明顯異常。

治療

1．治療原則：立即開(kāi)放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。

2．治療方案：在擴(kuò)容和糾正休克的同時(shí)，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染。

絨

癌（2012.12）

病史

1．病史摘要：

周元元，女，26歲。主訴：不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。

患者近一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，有時(shí)伴下腹隱痛，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱，末次月經(jīng)為45天前，月經(jīng)量和行經(jīng)天數(shù)均正常；同時(shí)伴咳嗽，痰中帶血，無(wú)胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發(fā)病以來(lái)食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。患者既往月經(jīng)規(guī)則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次；否認(rèn)其他疾病和傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史和藥物過(guò)敏史；家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

患者既往月經(jīng)正常，末次月經(jīng)為45天前；近1月有不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產(chǎn)一次。育齡婦女出現(xiàn)異常陰道流血，首先應(yīng)排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能。

(2)

體格檢查及輔助檢查：應(yīng)有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關(guān)；還需行B超檢查，證實(shí)是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

68次／分，R18次／分，Bp

110／70mmHg。

一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及腫大。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，陰道壁黏膜光滑，未見(jiàn)異常結(jié)節(jié)及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質(zhì)軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側(cè)附件區(qū)無(wú)明顯異常．

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)為：①子宮如孕4月大小，質(zhì)軟。②雙附件檢查無(wú)明顯異常。③陰道壁未觸及異常結(jié)節(jié)及新生物。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

8.6×l09／L、N

67％，Hb

l09g／L，PLT

l67×109／L。

(2)

尿HCG：(+)。

(3)

血HCG：>32

000

IU／L。

(4)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(5)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

(6)

腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見(jiàn)明顯異常．

(7)

磁共振檢查：腦部無(wú)明顯異常。

2．輔助檢查分析：

血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉(zhuǎn)移。HCG測(cè)定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進(jìn)一步判斷有無(wú)機(jī)體其他器官的轉(zhuǎn)移病灶。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：絨癌（III

11期）

2．診斷依據(jù)：

(1)

主訴不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。

(2)

血HCG：>32

000

IU／L。

(3)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(4)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

3．鑒別診斷：

(1)

侵蝕性葡萄胎：繼發(fā)于良性葡萄胎者，多發(fā)生于良性葡萄胎排出后半年以內(nèi)，肉眼觀可見(jiàn)子宮肌層內(nèi)有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數(shù)繼發(fā)于正常或不正常的妊娠之后，或繼發(fā)于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點(diǎn)為增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠(yuǎn)處組織器官的轉(zhuǎn)移，鏡下觀典型的病變?yōu)樵錾c分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)。

(2)

胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：是起源于胎盤(pán)種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多數(shù)呈良性臨床經(jīng)過(guò)，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好；可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎；鏡下見(jiàn)腫瘤主要由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)；臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血及月經(jīng)過(guò)多，血HCG常為陰性或輕度升高。

治療

治療原則：化療為主，手術(shù)和放療為輔。

子宮肌瘤（2013.01）

病史

1．病史摘要：

黃雪紅，女，40歲。主訴：月經(jīng)量多2年。

患者既往月經(jīng)正常，周期30天左右，經(jīng)期4天，無(wú)痛經(jīng)，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片。近2年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天，且月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經(jīng)期感頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產(chǎn)后半年上環(huán)，因月經(jīng)增多已于1年前取環(huán)，取環(huán)后月經(jīng)量無(wú)明顯減少。發(fā)病以來(lái)，食欲尚好，有尿頻、無(wú)尿痛，時(shí)感腰酸、無(wú)明顯腰痛，大便正常，無(wú)明顯消瘦。既往身體健康，無(wú)身體其他部位出血病史，無(wú)抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。月經(jīng)：13歲初潮，周期7／30天，量中等，輕度痛經(jīng)，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無(wú)特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢問(wèn)月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)出血時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)停經(jīng)史，出血持續(xù)時(shí)間、出血量、有無(wú)組織物排出，出血時(shí)有無(wú)陣發(fā)性腹痛，有無(wú)暈厥等。通過(guò)對(duì)這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見(jiàn)疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往往有停經(jīng)史，伴惡心等妊娠反應(yīng)，出血時(shí)有陣發(fā)性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外，還往往伴有痛經(jīng)，出現(xiàn)貧血時(shí)可有頭暈。功能失調(diào)性子宮出血可以發(fā)生在月經(jīng)期，也可以發(fā)生在其他時(shí)間。

(3)

病史特點(diǎn)：①三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天。②月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見(jiàn)該患者月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，且經(jīng)量增多的特點(diǎn)。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，表情自如，神志清晰，自動(dòng)體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱及五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無(wú)充血，分泌物少、色白、無(wú)異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛；兩側(cè)附件無(wú)增厚感、未觸及腫塊、無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無(wú)壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點(diǎn)：①婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊，無(wú)壓痛。②其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。該患者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)一步提示此病例為子宮病變，確診需結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.9×109／L，Hb

64g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見(jiàn)5cm×5cm×5cm的稍低回聲區(qū)，宮底漿膜下見(jiàn)4cm×3cm×3cm稍低回聲區(qū)，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則，雙附件未見(jiàn)異常。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無(wú)異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示多發(fā)性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)特征改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協(xié)助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發(fā)性子宮肌瘤

(2)

繼發(fā)性貧血

2．診斷依據(jù)：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴月經(jīng)量多2年。

(3)

病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多2年、有血塊，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片，逐漸多達(dá)30余片，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。

(4)

體格檢查特點(diǎn)；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛。

(5)

血常規(guī)；血紅蛋白降低，紅細(xì)胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見(jiàn)多個(gè)稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測(cè)定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠大小、質(zhì)硬，也可有月經(jīng)增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無(wú)器質(zhì)性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女，有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長(zhǎng)迅速，可出現(xiàn)侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術(shù)治療。

妊娠期高血壓疾病（2013.02）

病史

1．病史摘要：

陳淑欽，女性，28歲。主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天。

患者為第一次妊娠，現(xiàn)停經(jīng)40周，平素月經(jīng)規(guī)則、4~5／35天，末次月經(jīng)2012年5月18日，預(yù)產(chǎn)期2013年02月25日．停經(jīng)42天始出現(xiàn)早孕反應(yīng)及尿HCG(+)，停經(jīng)4個(gè)月余始覺(jué)胎動(dòng)、至今良好，停經(jīng)期間無(wú)有害物質(zhì)接觸史，無(wú)病毒感染史，無(wú)用藥史，無(wú)腹痛、陰道流血流水史。停經(jīng)12周始建圍生期保健卡進(jìn)行產(chǎn)前檢查，共檢查6次未發(fā)現(xiàn)其他異常。l月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg，尿常規(guī)檢查正常，未遵醫(yī)囑用藥。入院前一天患者覺(jué)頭昏不適，無(wú)眼花、惡心嘔吐，無(wú)胸悶心慌，在外院就診，測(cè)血壓為160／110mmHg，急診轉(zhuǎn)入本院。患者現(xiàn)無(wú)胸悶心慌、氣喘等不適，無(wú)腹痛、無(wú)臨產(chǎn)征兆。

既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、癲癇”等病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史．否認(rèn)手術(shù)外傷史。婚育史：23歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認(rèn)家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者為妊娠晚期婦女，初產(chǎn)婦，血壓升高伴下肢水腫均出現(xiàn)于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發(fā)病特點(diǎn)；而患者既往體健，無(wú)原發(fā)性高血壓病及腎臟病史，因此應(yīng)考慮血壓升高系妊娠引起。

（2）病史特點(diǎn)：①停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月加重一天。②產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫(yī)囑用藥。③入院前一天自覺(jué)頭昏不適，測(cè)血壓為160／110mmHg。④既往體健。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無(wú)黃染；甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)乳房豐滿；心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動(dòng)正常，下肢浮腫(++)；外陰無(wú)瘢痕潰瘍，無(wú)靜脈曲張，肛門(mén)無(wú)痔瘡。

專科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，宮口未開(kāi)；骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。

2．體格檢查分析：

（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)符合待產(chǎn)情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。

（2）陽(yáng)性體征：主要表現(xiàn)為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)。符合妊娠期高血壓疾病的體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

7.4×109／L，Hb

133g／L、HCT

37.1％，PLT

170×109／L。

(2)

血PT、KPTT均正常。

(3)

血電解質(zhì)：K+

4.62μmol／L、Na

+137.9μmol／L、C1

-106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無(wú)異常。

(5)胎心監(jiān)護(hù)NST：反應(yīng)良好，評(píng)l0分。

(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盤(pán)II+級(jí)，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(shù)(AFI)101mm，臍血流(S／D)2.2。

(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。

(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血。

(9)尿常規(guī)：蛋白(++)，其余無(wú)異常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．輔助檢查分析

（1）患者NST反應(yīng)良好，說(shuō)明胎兒目前宮內(nèi)情況尚好，各項(xiàng)血液檢查報(bào)告和ECG無(wú)異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。

（2）B超提示胎兒已成熟。

（3）眼底檢查提示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，反映高血壓的嚴(yán)重程度。

（4）尿蛋白的多少也標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴(yán)重，已達(dá)到子癇前期重度的標(biāo)準(zhǔn)。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤(pán)功能狀況，患者的結(jié)果為15，提示胎盤(pán)功能狀況并非十分良好，胎兒宮內(nèi)的生存環(huán)境不是非常有利。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第一胎零產(chǎn)妊娠40周待產(chǎn)，LOA

(2)

子癇前期：重度

2．診斷依據(jù)：

(1)

24歲已婚女性，第一次妊娠。

(2)

主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天。

(3)

病史特點(diǎn)：患者為28歲已婚初產(chǎn)婦，現(xiàn)停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無(wú)高血壓病史。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5)

輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(++)。

(6)

特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。

3．鑒別診斷：

(1)

原發(fā)性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發(fā)現(xiàn)血壓升高。

(2)

慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結(jié)合該患者病史，既往體健無(wú)腎炎病史，蛋白尿出現(xiàn)于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現(xiàn)。

治療

1．治療原則：

鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，適時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

(2)

在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時(shí)予以硝苯地平口服。

(3)

患者入院24小時(shí)血壓波動(dòng)于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩(wěn)，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產(chǎn)道無(wú)明顯異常；宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經(jīng)40周，B超提示胎兒已成熟，胎盤(pán)Ⅱ+級(jí)，尿E／c值15已達(dá)警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內(nèi)不能從陰道分娩，擬手術(shù)終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。

妊娠期糖尿病（2013.03）

病史

1．病史摘要：

陳梅香，女，26歲。主訴：停經(jīng)33+2周、多飲多食、消瘦2個(gè)月，伴惡心、嘔吐1天。

患者孕期未行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，停經(jīng)25周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體結(jié)果不詳），未行進(jìn)一步診治。近2月來(lái)出現(xiàn)多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動(dòng)減少，來(lái)我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無(wú)妊娠史，孕前無(wú)糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無(wú)高血壓病家族史。無(wú)遺傳病家族史。

2．病史分析：

(1)

關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點(diǎn)；①孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病。②停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，未行進(jìn)一步診治。③孕晚期逐漸出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀，未得到恰當(dāng)處理，逐漸出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動(dòng)減少。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.5℃,P

120次／分，R

19次／分，BP

80／50mmHg。

晚孕體態(tài)，痛苦面容．反應(yīng)遲鈍，神智尚清楚，可應(yīng)答問(wèn)，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)淤斑，無(wú)黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次／分，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)浮腫。

產(chǎn)科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點(diǎn)：胎兒心率136次／分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了并發(fā)癥，可能為酮癥酸中毒。

(2)

無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血生化：空腹血糖346mg／L，陰離子間隙18mmol／L、CO2CP

17.5mmol／L；BUN

18mg／L，肌酐0.8mg／L。

(2)

動(dòng)脈血?dú)猓簆H

7.25、HCO-3

9mmol／L，尿酮體150mg／L。

(3)

NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動(dòng)后胎心加速5bpm；延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間40分鐘以上無(wú)改善。

(4)

ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速。

(5)

眼底檢查：無(wú)明顯異常。

(6)

B超：宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98，RI

0.45，AD

2.17；BPS

5分(胎動(dòng)1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。

(7)

血常規(guī)：WBC

8.7×109／L、N

78％，Hb

130g／L，PLT

187×109／L。

2．輔助檢查分析：

空腹血糖300mg／L，尿酮體150mg／dl，動(dòng)脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／l，HCO-3

9mmol／l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動(dòng)后胎心無(wú)明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98、RI

0.45、AD

2.17，BPS

5分，提示羊水過(guò)多、胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0宮內(nèi)孕33+2周，LOA

(2)

妊娠期糖尿病

(3)

糖尿病酮癥酸中毒

(4)

胎兒宮內(nèi)窘迫

(5)

羊水過(guò)多

2．診斷依據(jù)：

孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病；停經(jīng)25周時(shí)血糖升高，未進(jìn)一步診治。孕晚期逐漸出現(xiàn)多飲多食、消瘦、乏力；停經(jīng)33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個(gè)月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發(fā)現(xiàn)脫水、低血容量的表現(xiàn)：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖>300

mg／L，尿酮體150mg／L，動(dòng)脈血pH7.25，陰離子間隙18

mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／L，HCO-3

mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動(dòng)后胎心無(wú)明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98,、RI

0

.45、AD

2.17，BPS

5分。

3．鑒別診斷：

(1)

饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn)：一是既往病史不同，前者無(wú)糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。

(2)

糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長(zhǎng)，大部分病人妊娠時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)微血管病變，常合并胎兒生長(zhǎng)受限，這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導(dǎo)致胎盤(pán)循環(huán)障礙，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險(xiǎn)性增高。根據(jù)妊娠前的病史、妊娠經(jīng)過(guò)及體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

治療

1．治療原則：積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

2．治療方案：

(1)

大量補(bǔ)液，糾正低血容量。

(2)

小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴。

(3)

糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

(4)

孕期監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規(guī)檢查，核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。

(5)

孕期治療：嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。

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END

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