第一篇：神經(jīng)內(nèi)科典型病例分析

神經(jīng)內(nèi)科典型病例目錄

1、右側(cè)顳葉出血（輕度）???????????..陳誼

2、左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（重度）???????????..翟宇

3、腦梗塞（右側(cè)內(nèi)囊）????????? 許建忠

4、右側(cè)顳頂區(qū)大面積腦梗塞 ???????????.曹炯

5、腦栓塞（左側(cè)顳頂枕區(qū)）?????????? 方晶

6、蛛網(wǎng)膜下腔出血 ??????????..萬(wàn)里明

7、帶狀皰疹病毒腦炎 ??????????.周翠

8、急性脊髓炎 ?????????? 陸勤

9、癲癇 ?????????? 沈仙娣

10、格林-巴利綜合癥 ?????????? 嚴(yán)為宏

11、左側(cè)周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹 ??????????..朱寧

12、重癥肌無(wú)力 ???????????.石楠

13、帕金森氏癥 ???????????..翟宇

14、多發(fā)性硬化 ???????????..李威

病例一 病史摘要

患者女，78歲。入院前四小時(shí)突然覺(jué)得頭痛,同時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，惡心伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁，即送醫(yī)院急診。

體格檢查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齊,EKG示竇性心律.對(duì)答切題，雙眼向右凝視，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌略偏左。左側(cè)肢體肌張力增 高，左側(cè)腱反射略亢進(jìn)，左側(cè)肌力III0，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力V0。左側(cè)巴氏征(+)，右側(cè)病理癥(-)。頸軟，克氏征(-)。輔助檢查：頭顱CT示右側(cè)顳葉血腫。既往史：患者原有高血壓史十余年，平時(shí)不規(guī)則服藥，不監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)有慢性頭暈頭痛，反復(fù)意識(shí)障礙，否認(rèn)長(zhǎng)期偏側(cè)肢體麻木乏力癥狀，否認(rèn)長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低熱、體重減輕史。發(fā)病前無(wú)短暫性意識(shí)障礙、眩暈、四肢輕癱及跌倒發(fā)作。分析思考: 1 請(qǐng)做出診斷及依據(jù)？ 2 可與哪些疾病相鑒別？ 3 治療原則是什么？ 參考答案 診斷：腦溢血（右側(cè)顳葉）。診斷依據(jù)：

(1)患者有十多年高血壓史，發(fā)病時(shí)血壓明顯升高，故有腦溢血的病理基礎(chǔ)。

(2)患者起病較突然，以頭痛為先兆，發(fā)病時(shí)有頭痛伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，并出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力減退，伸舌左偏等癥狀均與腦溢血的發(fā)病表現(xiàn)相符合。(3)頭顱CT見(jiàn)右側(cè)顳葉血腫亦與患者伸舌左偏，左鼻唇溝淺，雙眼向右凝視及左側(cè)肢體偏癱相吻合。2可與以下兩種疾病相鑒別：

(1)腦梗塞：一般為老年人好發(fā)，起病亦較急，但不似腦溢血突然，發(fā)病前多有TIA(短暫性腦缺血)發(fā)作，且起病多于睡眠后或休息時(shí)，發(fā)病時(shí)的血壓可無(wú)明顯的增高，癥狀常在幾小時(shí)或較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)逐漸加重，意識(shí)清晰，而偏癱失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能缺失則較明顯，可不伴有頭痛嘔吐等腦膜刺激癥狀。急診頭顱CT無(wú)高密度出血影。此患者起病突然，起病時(shí)血壓較高,伴有明顯腦膜刺激癥狀,發(fā)病前無(wú)TIA發(fā)作,頭顱CT亦可見(jiàn)出血灶,故可排除此病。(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者多為青、中年人，多有先天性動(dòng)脈瘤及血管畸形，發(fā)病突然，劇烈頭痛伴惡心嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，多無(wú)失語(yǔ)，偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺失，可無(wú)高血壓史，頭顱CT蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)有高密度影，腦脊液呈血性。該患者為老年女性，有高血壓史多年，發(fā)病時(shí)有明顯的左側(cè)肢體偏癱，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭顱CT亦未見(jiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔的出血影，故可排除。

3治療原則：

(1)控制腦水腫，降低顱壓：可予降顱壓藥物(如甘露醇等)，急性期內(nèi)短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減輕腦水腫，但對(duì)高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、潰瘍病有不利作用，故不可長(zhǎng)期應(yīng)用，且用藥應(yīng)審慎。

(2)控制高血壓：如有高血壓，及時(shí)應(yīng)用降壓藥物以控制高血壓，使逐漸下降至腦出血前原有的水平或20/12kpa左右，降壓不可過(guò)速、過(guò)低。舒張壓較低，脈壓過(guò)大者不宜用降壓藥(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。(4)預(yù)防繼發(fā)性感染：每2-3小時(shí)翻身護(hù)理一次，防止褥瘡發(fā)生，煩躁不安者，可給予鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)避免巴比妥類(lèi)，以免抑制呼吸。

(5)營(yíng)養(yǎng)、水分、電解質(zhì)和酸堿平衡：如無(wú)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，發(fā)病第二日可進(jìn)食或予鼻飼飲食，補(bǔ)充熱能，水分及電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，酸堿平衡及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。陳誼

病例二 病史摘要

患者男，45歲。入院前一天中午奔跑回家后突然出現(xiàn)劇烈頭痛，并伴惡心嘔吐，隨即出現(xiàn)神志不清，身體向右傾倒在地，同時(shí)雙眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，約5分鐘抽搐止，但小便失禁，不能言語(yǔ)，左側(cè)肢體可見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)，即來(lái)院急診。

體格檢查：神志朦朧，血壓190/115mHg，HR80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，失語(yǔ)，頭眼向左側(cè)偏斜，右口角低，右側(cè)肢體肌張力高，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體落鞭試驗(yàn)（+），左側(cè)肢體肌張力、腱反射均正常，并有自主活動(dòng)，右側(cè)巴氏征（+）。左側(cè)病理征均為（-），頸軟，克氏征（-）。輔助檢查：EKG（-），頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)一異常高密度影，周?chē)榈兔芏人[區(qū)，左側(cè)側(cè)腦室受壓。

既往史：患者有高血壓史5年，平時(shí)服用（不規(guī)則）降壓藥，血壓控制在150/90mHg,否認(rèn)有慢性頭痛、頭昏，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)偏側(cè)肢體麻木、無(wú)力癥狀，否認(rèn)有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、低熱等癥狀。分析思考：

1.請(qǐng)作出診斷并寫(xiě)出診斷依據(jù)。2.應(yīng)與哪些疾病相鑒別。3.治療原則是什么？ 參考答案

1.診斷：腦溢血（左基底節(jié)區(qū)）。診斷依據(jù)：

⑴患者為中年男性有高血壓史，發(fā)病時(shí)血壓明顯高于正常，故有腦溢血的病理基礎(chǔ)。⑵患者發(fā)病于劇烈活動(dòng)后，發(fā)病時(shí)有頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、肢體 偏癱在數(shù)分鐘內(nèi)即走到高峰，符合腦溢血的發(fā)病特點(diǎn)。

⑶CT表現(xiàn)的左側(cè)基底節(jié)區(qū)異常高密度影伴周?chē)兔芏人[區(qū)、左側(cè)側(cè)腦室受壓，與患者右側(cè)偏癱相吻合。2.應(yīng)與以下兩種疾病相鑒別：（1）腫瘤型卒中：一般中年為腫瘤的好發(fā)年齡，腫瘤內(nèi)異常血管增生，在一定條件

下易發(fā)生破裂出血，發(fā)病時(shí)亦會(huì)表現(xiàn)類(lèi)似腦溢血的發(fā)病特點(diǎn)和頭顱CT 征象，但該患者缺乏原發(fā)或繼發(fā)顱內(nèi)腫瘤的病史如長(zhǎng)期頭痛、頭昏、偏側(cè)肢體麻木乏力、反復(fù)癲癇史、亦無(wú)長(zhǎng)期咳嗽咳痰低熱等其他內(nèi)臟的原發(fā)灶病史，故目前病史不符。

（2）腦栓塞性出血：腦栓塞一般起病急，癥狀在數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，但患者往往有

風(fēng)心，房顫病史或其他外傷性栓子來(lái)源，該患者急診時(shí)EKG正常，心臟聽(tīng)診3.治療原則：(1)控制高血壓：適當(dāng)用抗高血壓藥物使血壓控制在發(fā)病前水平，不宜降血壓過(guò)快過(guò)低。（2）控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇或激素，但應(yīng)注意水和電解質(zhì)的平衡。(3)防止應(yīng)激性潰瘍可用制酸劑。(4)防止繼發(fā)肺部感染。

（5）加強(qiáng)護(hù)理注意翻身拍背，防褥瘡，保持患肢功能位。翟宇 病例三 病史摘要

患者男，79歲。于入院前6小時(shí)平靜坐著休息時(shí)，突覺(jué)左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清，無(wú)頭痛惡心嘔吐，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)四肢抽搐，我院急診，收治入院。

既往史：患者有高血壓史十余年，最高時(shí)達(dá)180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)冠心房顫史。

體格檢查：神清，口齒欠清，對(duì)答切題，雙眼球活動(dòng)度好，眼震（-），左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)上肢近端肌力IV0，遠(yuǎn)端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,遠(yuǎn)端IV0,右側(cè)肢體肌力V0 ,雙側(cè)肢體肌張力等對(duì)，左側(cè)巴氏癥(+),左側(cè)偏身感覺(jué)減退,BP160/90mmHg。輔助檢查：頭顱CT示：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯高或低密度影。

分析思考 1請(qǐng)做出診斷及診斷依據(jù)？還需進(jìn)行何種檢查以進(jìn)一步明確診斷？ 2需與哪些疾病相鑒別？ 3治療原則是什么？ 參考答案

1診斷：腦梗塞(右側(cè)內(nèi)囊)。

診斷依據(jù)：(1)患者，男性，79歲，有高血壓史十余年，本次發(fā)病以左側(cè)肢體乏力5小時(shí)，伴口齒不清為特點(diǎn)，起病于平靜狀態(tài)，發(fā)病較急，有惡心，嘔吐，無(wú)頭痛，無(wú)意識(shí)不清，這與腦梗塞起病特點(diǎn)相符合。

(2)體檢：口齒欠清，左側(cè)偏盲，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌力下降，左側(cè)偏身針刺覺(jué)下降，左側(cè)巴氏癥(+)，患者有典型的“三偏”癥狀，這與內(nèi)囊處梗塞癥狀相符合。

(3)頭顱CT未見(jiàn)明顯高或低密度影，由于患者行CT時(shí)僅發(fā)病6小時(shí)，而CT顯示梗塞灶以48-72小時(shí)最清楚，目前尚未表現(xiàn)出來(lái)，72小時(shí)后，再行頭顱CT，梗塞病灶，以進(jìn)一步定位診斷。

2鑒別診斷：(1)腦溢血：患者多50歲以上，有高血壓，糖尿病等腦血管硬化基礎(chǔ)，發(fā)病多于活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，發(fā)病較突然，血壓可明顯升高，發(fā)病后可出現(xiàn)頭痛惡心，嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及偏癱失語(yǔ)等局灶體征，頭顱CT可示：顱內(nèi)高密度影，本患者發(fā)病也較急，但無(wú)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，發(fā)病時(shí)血壓無(wú)明顯升高，于安靜時(shí)發(fā)病，且CT未見(jiàn)出血灶，故可基本排除。

(2)腦栓塞：多見(jiàn)于風(fēng)心房顫或冠心房顫，一般起病急驟，瞬時(shí)即達(dá)高峰，一般缺血范圍較廣，故半數(shù)以上的患者會(huì)出現(xiàn)程度不等的意識(shí)障礙，及偏側(cè)肢體的完全性癱瘓，本患者無(wú)風(fēng)濕病史，無(wú)房顫史且發(fā)病無(wú)如此急，故基本上不考慮。3診療原則:(1)一般處理：病人臥床休息，注意防止褥瘡呼吸道感染維持水電解質(zhì)平衡。(2)調(diào)整血壓：一般使血壓維持在150/90mmHg左右。

(3)溶栓治療：由于患者發(fā)病于6小時(shí)以?xún)?nèi)，故可用γ-tPA治療。

(4)抗凝治療：防止血栓繼續(xù)發(fā)展，可用速避凝0.4ml 臍周皮下注射Bid(5)擴(kuò)容降低血粘度：低右+丹參治療，一療程為兩周。(6)防治腦水腫：20% 甘露醇 靜脈滴注。

許建忠 病例四 病史摘要

患者男，49歲。于入院前三天工作疲勞后出現(xiàn)右顳部持續(xù)脹痛，當(dāng)時(shí)未予診治，入院前一天夜間起床上廁所時(shí)覺(jué)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，不能站立，伴惡心、嘔吐及頭痛。但無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭昏，無(wú)肢體抽搐。來(lái)醫(yī)院急診。既往史：十年前發(fā)現(xiàn)心臟病（具體不詳），EKG示早博。

體格體檢：T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺（-）

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，言語(yǔ)含糊，兩眼向右側(cè)凝視，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，兩眼閉合 好，皺額好，左側(cè)肢體肌張力下降，左側(cè)肢體肌力00，左側(cè)Babinski（+），左偏身針刺覺(jué)減退。視野檢查不合作。

輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)大腦顳頂區(qū)大面積低密度灶。

頭顱 MRI：右側(cè)大腦顳頂區(qū)部T1W低信號(hào)，T2W高信號(hào)，中線結(jié)構(gòu)明顯 左移，右側(cè)腦室明顯受壓變形。雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈供血未見(jiàn)異常。EEG：邊緣性異常EEG。分析思考：

1.全面診斷并提出證斷依據(jù)。2.應(yīng)與哪些疾病鑒別，如何鑒別。3.何種治療措施。參考答案

1.診斷：腦梗塞（右側(cè)大腦顳頂區(qū)）（注：大面積腦梗塞）。診斷依據(jù)：

1)患者于睡眠時(shí)發(fā)病，即在安靜狀態(tài)下起病，且癥狀有進(jìn)行性加重表現(xiàn)。2)起病時(shí)血壓正常。

3)體檢表現(xiàn)：神清，言語(yǔ)含糊，兩眼向右側(cè)凝視，左側(cè)中樞性面癱表現(xiàn)（左皺額好，左閉 眼好，左鼻唇溝淺，伸舌左偏），左肌張力下降，左側(cè)肢體肌力00, 左偏身針刺覺(jué)減退，左側(cè)Babinski（+）。

4)頭顱CT：右側(cè)大腦顳頂區(qū)大面積低密度影。

頭顱 MRI：右側(cè)大腦顳頂區(qū)部T1W低信號(hào)，T2W高信號(hào)，中線結(jié)構(gòu)明顯左移右側(cè)腦室明顯受壓變形。

2應(yīng)與腦出血、顱內(nèi)占位鑒別。

1)腦出血：a.病史特點(diǎn)：急性起病，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰，多在情緒激動(dòng)、用力、血壓驟升等情況下發(fā)病。發(fā)病前及發(fā)病過(guò)程中通常有頭痛伴嘔吐，有時(shí)嘔吐物呈咖啡色（應(yīng)激性潰瘍），更有甚者昏迷不醒。多有高血壓史。b.頭顱CT：示高密度影。以此可與本病相鑒別 2)顱內(nèi)占位（腫瘤性）：多病程較長(zhǎng)，有慢性頭痛病史，并逐漸加重，伴有惡心、嘔吐（常 呈噴射樣），視腫瘤部位不同，有些可表現(xiàn)為人格改變、進(jìn)行性癡呆、內(nèi)分泌紊亂、幻聽(tīng)、幻視等。體檢可有局灶性神經(jīng)功能缺損體征（由腫瘤部位決定），眼底大多見(jiàn)視乳頭水腫。頭顱CT增強(qiáng)或頭顱MRI可示占位影。

3治療措施：搶救措施：a低右，丹參降低血黏度，改善微循環(huán)。

b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素減輕腦水腫。c.抗凝治療（低分子肝素）。d.血管擴(kuò)張劑（如鈣離子拮抗劑 尼莫地平）。e.適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。f.對(duì)癥處理。

恢復(fù)期的治療：a.加強(qiáng)患肢的功能鍛煉，減輕后遺癥。

b.加強(qiáng)翻身，拍背，防褥瘡，肺部、泌尿系統(tǒng)感染。

曹炯 病例五 典型病例

患者女，82歲。右側(cè)肢體活動(dòng)不利一天入院。

患者于入院當(dāng)天做家務(wù)時(shí)突然倒地，呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體不能活動(dòng)，無(wú)口吐白沫，無(wú)四肢抽搐及二便失禁，即來(lái)院急診。追問(wèn)病史，患者有冠心病、房顫史十余年，平時(shí)口服地奧心血康等藥物。

體格檢查：T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa 兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕羅音。心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大，HR80次/分，律不齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無(wú)浮腫。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志朦朧，呼之能睜眼，雙眼向左側(cè)凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑0.15cm,對(duì)光反射（+）。右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌不合作。頸軟，右側(cè)肢體肌張力〈左側(cè)，肌力檢查不合作，左側(cè)肢體見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)肢體未見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征（-）。

輔助檢查：頭顱CT：左側(cè)顳頂枕部片狀低密度影。EKG：房顫，室率82次/分，ST-T改變。分析思考：

（1）該患者的診斷及診斷依據(jù)。（2）鑒別診斷。（3）搶救、治療措施。參考答案：

1.診斷 ⑴腦栓塞（左側(cè)顳頂枕）。

⑵冠心病（心律失常型）慢性心房纖維顫動(dòng)。

診斷依據(jù) ⑴腦栓塞：患者起病快而突然，數(shù)秒內(nèi)即發(fā)展到高峰，發(fā)病前無(wú)明顯誘因及前 驅(qū)癥狀，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)符合腦血管意外中的腦栓塞。根據(jù)體檢結(jié)果：患者突然意識(shí)障礙，雙目向左凝視，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)病理征（+），病灶定位于左側(cè)大腦半球，結(jié)合CT檢查結(jié)果提示位于左側(cè)顳頂枕部，且為缺血性表現(xiàn)。另外，患者既往史中有多年冠心病房顫史，具備栓子形成的條件。

⑵冠心病（心律失常型）慢性房顫，結(jié)合患者既往病史及ECG檢查結(jié)果可確證。2.鑒別診斷：

（1）血栓形成性腦梗塞：起病較緩慢（以小時(shí)和天計(jì)算），呈進(jìn)行性發(fā)展，多無(wú)意識(shí)障礙。既往可有TIA發(fā)作史，并有動(dòng)脈硬化或血栓形成的基礎(chǔ)，伴有腦外器官病變表現(xiàn)。該患者雖有動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)，但其他病程特點(diǎn)均不符合。（2）腦出血：發(fā)病過(guò)程較急（以分鐘和小時(shí)計(jì)算），有情緒激動(dòng)、用力、血壓驟升等誘發(fā)因素，伴明顯頭痛、嘔吐，并有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦脊液壓力升高，含血，CT上可見(jiàn)相應(yīng)部位的高密度影，以上各點(diǎn)與本患者病情特點(diǎn)不符，基本可排除。（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血：發(fā)病較急（以分鐘計(jì)算），頭痛明顯，常有劇烈嘔吐，體檢可見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，但無(wú)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦脊液檢查為血性，壓力升高；頭顱 CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室、腦溝可見(jiàn)高密度影，該患者無(wú)以上特點(diǎn)，不予考慮。

3.治療措施：

（1）搶救性治療：i.低右+丹參降低血黏度，改善微循環(huán)。

ii.血管擴(kuò)張劑如尼莫通：在急性期內(nèi)使用（24小時(shí)內(nèi)）。iii.脫水藥物及激素：減輕病變周?chē)X水腫，降低顱內(nèi)壓。iv.改善循環(huán)功能，控制血壓。

v.由于患者栓子來(lái)源最可能為心源性，其形成的充血性梗死區(qū)極易出 血，故抗凝治療暫不應(yīng)用。

（2）長(zhǎng)期治療：i.加強(qiáng)患者患側(cè)肢體活動(dòng)，減輕后遺癥。

ii.防治心臟病是防治腦栓塞的重要環(huán)節(jié)，故患者病情穩(wěn)定后仍需積極治療 冠心病、房顫。

方晶 病例六 病史摘要

患者女，41 歲。入院前一天下午做家務(wù)時(shí)突然出現(xiàn)刀劈樣劇烈頭痛，于地段醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)異常即回家，回家后覺(jué)頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕腰穿檢查，予甘露醇補(bǔ)液后稍好轉(zhuǎn)，回家，次日又因頭痛嘔吐再來(lái)我院，腰穿檢查發(fā)現(xiàn)異常，即收入病房。體格檢查：神志清，頸部抵抗，顱神經(jīng)（-），眼底未見(jiàn)異常，四肢腱反射遲鈍，四肢 肌張力等對(duì)，肌力V0，雙側(cè)克氏征（+），雙下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。輔助檢查：⑴CSF：深粉紅色（三管）細(xì)胞總數(shù)27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均為RBC，單核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。

⑵頭顱CT：各腦溝及雙側(cè)裂池見(jiàn)高密度影。分析思考：

1.診斷、診斷依據(jù)及可能的病因。2.根據(jù)病情作出必要的鑒別診斷。3.治療措施及如何進(jìn)一步檢查。參考答案：

1.診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷依據(jù)：⑴ 各年齡均可發(fā)病，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂多在青年以后。⑵ 絕大數(shù)病例為突然起病，可有用力或情緒激動(dòng)等誘因。⑶ 起病最常見(jiàn)癥狀為突然劇烈頭痛，惡心，嘔吐。⑷ 體征主要表現(xiàn)為腦膜刺激征。

⑸ 輔助檢查：CSF：外觀均勻血性，鏡檢可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。頭顱CT：腦溝、腦室可見(jiàn)高密度影。

可能病因：動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂，為蛛血最常見(jiàn)的病因，約占57%，尤其是中青年患者，更要考慮動(dòng)脈瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。

2.鑒別診斷：⑴各種腦膜炎：均有頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，但起病不似“蛛血”急驟，開(kāi)始時(shí)即有發(fā)熱，腦脊液檢查可明確鑒別。

⑵高血壓性腦出血引起繼發(fā)性蛛血：此類(lèi)病人意識(shí)障礙癥狀較嚴(yán)重，有明顯的腦實(shí)質(zhì)受損的定位體征，且在起病時(shí)即出現(xiàn)，頭顱CT可幫助鑒別。3.治療措施：

⑴降顱壓：絕對(duì)臥床4~6周，避免引起血壓及顱內(nèi)壓增高因素，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑。適當(dāng)限制入水量，甘露醇及甘油果糖脫水降低顱內(nèi)壓，有抽搐發(fā)作可予抗痙藥物，血壓過(guò)高可予藥物控制。⑵防止并發(fā)癥：

a.防止繼發(fā)性動(dòng)脈痙攣（尼莫通）。b.防止應(yīng)激性潰瘍（泰胃美等制酸劑）。c.防止繼發(fā)感染，如肺部，褥瘡等（若發(fā)生予抗感染治療）。d.注意水電解質(zhì)平衡。⑶去除原發(fā)病因：病情穩(wěn)定后，可作腦血管造影，以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形，并積極爭(zhēng)取外科手術(shù)，以防再次出血。

萬(wàn)里明 病例七 病史摘要

患者男，33歲。入院前三周雙眼充血，外院眼科就診，診斷為“結(jié)膜炎”，用氯霉素、利福平眼藥水治療，一周左右好轉(zhuǎn)。入院前一周，左前額部發(fā)紅，第二天局部出現(xiàn)皰疹，未去就診。入院前一天，發(fā)熱T380C，伴有持續(xù)性頭痛，惡心及嘔吐。88年1月，患急性肝炎。體格檢查：T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，顱神經(jīng)（-），四肢肌力50，腱反射（++），頸部抵抗，克氏癥（+），病理反射未引出。左前額部見(jiàn)成簇皰疹，部分結(jié)痂。

輔助檢查：腰穿，CSF壓力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：輕中度彌漫性異常。皮膚科會(huì)診：左前額部為帶狀皰疹。分析思考：

1.請(qǐng)作出診斷并提出診斷依據(jù)。2.須與哪些疾病相鑒別。3.治療原則。參考答案

1.診斷：帶狀皰疹病毒腦炎。診斷依據(jù)：（1）帶狀皰疹病毒屬脫氧核糖核酸皰疹病毒，感染后可存在于脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)及三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，可沿感覺(jué)神經(jīng)下行傳到相應(yīng)皮

膚引起皮疹，沿神經(jīng)上行，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起腦炎或腦膜炎。患者于結(jié)膜炎及皮膚帶狀皰疹后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，故考慮為帶狀皰疹病毒腦炎。

(2)患者帶狀皰疹感染后出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激癥，腰穿CSF壓力增高，白細(xì)胞及蛋白增高，腦電圖：彌漫性異常，符合腦部炎癥的表現(xiàn)。2.鑒別診斷：

（1）化膿性腦膜炎：一般全身感染癥狀明顯，發(fā)病前常有細(xì)菌感染史，腰穿CSF中白細(xì) 胞明顯增高，一般在（1000~10000）×106/L，蛋白增高明顯，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者腦脊液與此不符。

（2）乙型腦炎：多發(fā)生在夏秋季節(jié)，由蚊或其他吸血昆蟲(chóng)傳播，臨床上有高熱，抽搐，意識(shí)障礙，腦膜刺激癥及其他神經(jīng)系統(tǒng)特征，腰穿CSF白細(xì)胞常在(100~500)× 106/L，上述表現(xiàn)與本患者不符。

（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急，頭痛呈刀劈樣，體檢有明顯腦膜刺激癥狀，腰穿腦脊液 檢查呈均勻血性，以此可與本患者相鑒別。3.治療原則：

⑴降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇靜脈滴注。

⑵激素：地塞米松 10mg/日靜滴，二周后改口服強(qiáng)的松，并逐漸減量，或甲基強(qiáng)的 送龍240mg/日，沖擊治療，3~5天后停藥。⑶抗病毒：阿昔洛韋口服，病毒唑靜滴。

⑷抗菌素：如有繼發(fā)感染皆可適當(dāng)加用抗生菌素。周翠娟 病例八 病史摘要

患者女，29歲。入院前4天開(kāi)始發(fā)熱，鼻塞，流涕，咽痛，白細(xì)胞8.0×109/L,中性80%，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“上呼吸道感染”，給予青鈉640萬(wàn)u治療，入院前一天晚11時(shí)許，突然雙下肢乏力，不能行走，排尿困難，急診轉(zhuǎn)來(lái)我院。

體格檢查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。顱神經(jīng)（-），雙上肢肌力正常，雙下肢肌力減退，左側(cè)I0，右側(cè)II0，腱反射遲鈍，針刺覺(jué)存在，病理征（-），三小時(shí)以后，左側(cè)T10以下，右側(cè)T12以下針刺覺(jué)減退，并出現(xiàn)尿儲(chǔ)留。

輔助檢查：白細(xì)胞7.8×109/L,中性72%，血鉀4.2mmol/l，腰穿：腦脊液細(xì)胞總數(shù)295×106/L，, 白細(xì)胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。分析思考：

1.請(qǐng)作出診斷并提出診斷依據(jù)。

2.病人當(dāng)時(shí)的病情必須與何種疾病進(jìn)行鑒別，如何鑒別。3.治療措施。參考答案

1.診斷：急性脊髓炎。診斷依據(jù)：

（1）多發(fā)生在青壯年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。（2）急性起病，多于數(shù)小時(shí)或1~3天內(nèi)病情達(dá)到高峰。（3）臨床表現(xiàn)為急性橫貫性脊髓損害的急性期表現(xiàn)，如雙下肢肌張力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出現(xiàn)感覺(jué)障礙平面，尿儲(chǔ)留等。（4）腰椎穿刺：白細(xì)胞數(shù)正常或稍增多，蛋白含量可輕度增高，糖和氯化物正常。2.本病須與以下疾病鑒別：

（1）格林-巴利綜合征：也可表現(xiàn)為肢體的弛緩性癱瘓，起病前也多有上呼吸道感染病 史，但格林-巴利綜合征多為四肢受累，無(wú)感覺(jué)障礙平面，多為手套襪子型感覺(jué)障礙，可伴有顱神經(jīng)受累（常為第VII,其次為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII對(duì)顱神經(jīng)），無(wú)尿儲(chǔ)留或極少見(jiàn)，腦脊液檢查呈蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。

（2）周期性低鉀麻痹：常有反復(fù)發(fā)作史，病前多無(wú)感染史，可有暴飲暴食史，可表現(xiàn) 為四肢癱瘓，近端重于遠(yuǎn)端，無(wú)呼吸肌麻痹，無(wú)感覺(jué)障礙及顱神經(jīng)受累，無(wú)尿儲(chǔ)留，腦脊液正常，血鉀降低，補(bǔ)鉀治療有效。

（3）急性脊髓前角灰質(zhì)炎：發(fā)病前多有感染史，可有高熱，肢體癱瘓多為單側(cè)，不對(duì) 稱(chēng)，無(wú)感覺(jué)障礙，較少累及后組顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，蛋白輕度增高。（4）脊髓壓迫癥：急性脊髓壓迫癥通常由外傷引起，立即發(fā)生，表現(xiàn)為截癱或四肢癱，慢性脊髓壓迫癥可由脊髓腫瘤、椎間盤(pán)突出等引起，病灶從一側(cè)開(kāi)始，可出現(xiàn)受壓節(jié)段的神經(jīng)根痛，下肢不對(duì)稱(chēng)的輕癱，感覺(jué)障礙，以后逐漸演變到脊髓的橫貫性損傷，腰椎穿刺壓頸試驗(yàn)不通暢，腦脊液蛋白細(xì)胞分離。

3.治療原則：目前無(wú)特殊治療主要是對(duì)癥治療和支持療法。

（1）激素治療：甲基強(qiáng)的松龍0.5~1克/日，靜脈滴注，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量。（2）預(yù)防感染，尤其是尿路感染，對(duì)尿儲(chǔ)留者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，可進(jìn)行膀胱沖洗。（3）加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。為預(yù)防肺部感染及褥瘡，應(yīng)定時(shí)翻身拍背，每?jī)尚r(shí)一

次，使用氣墊床，如有褥瘡應(yīng)積極治療，經(jīng)常活動(dòng)癱瘓肢體，以防肢體攣縮。陸勤 病例九 病史摘要

患者男，38歲。發(fā)作性四肢抽搐23年，走路不穩(wěn)伴嘔吐5天入院。患者于15歲開(kāi)始，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性意識(shí)不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次發(fā)作持續(xù)15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時(shí)。每月發(fā)作2-3次，勞累或情緒緊張后次數(shù)增多。長(zhǎng)期服用苯妥英納治療。入院前一周，因母親病故，情緒不穩(wěn)定而發(fā)作頻繁，自行加藥，苯妥英鈉每日3次，每次2片。四天后出現(xiàn)頭暈，走路不穩(wěn)，嘔吐等癥狀。

體格檢查：T:36.8oC P:88次/分 BP:120/90mmHg R:18次/分。神清，言語(yǔ)含糊，雙眼向兩側(cè)注視時(shí)出現(xiàn)水平眼球震顫，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步態(tài)不穩(wěn)，行走困難，病理反射未引出。

輔助檢查：腦電圖：癇性放電。WBC: 9.0×109/L N: 70% L: 30%。尿常規(guī)：(-)。

分析思考：1.作出診斷并提出診斷依據(jù)。

2.應(yīng)與哪些疾病相鑒別？如何鑒別？ 3.治療措施？ 參考答案

1.診斷：(1)癲癇，全面性強(qiáng)直性一陣攣發(fā)作(大發(fā)作)。(2)抗癲癇藥物——苯妥英鈉過(guò)量中毒。診斷依據(jù)：

(1)患者23年來(lái) 反復(fù)發(fā)作性四肢抽搐，發(fā)作時(shí)意識(shí)不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持續(xù)15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時(shí)。腦電圖：癇性放電。癲癇診斷成立。(2)患者長(zhǎng)期抗癲癇藥治療，因母親病故，情緒激動(dòng)，發(fā)作次數(shù)增多，自行加大抗癲癇藥物的劑量，四天后出現(xiàn)頭暈，言語(yǔ)含糊，走路不穩(wěn)，眼球震顫等共濟(jì)失調(diào)癥狀，考慮為 苯妥英鈉過(guò)量所致。2.鑒別診斷：

（1）失神發(fā)作：兒童時(shí)期起病，有短暫的意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，突然談話中斷，雙眼凝視，無(wú)肢體抽搐，發(fā)作后意識(shí)立即清醒，發(fā)作經(jīng)過(guò)無(wú)記憶。（2）部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（局限性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：通常是從一側(cè)口角、手指、趾關(guān)節(jié)開(kāi)始，局 部肌肉抽搐，為大腦皮層局部神經(jīng)細(xì)胞受病理性刺激所引起的。常按大腦皮層區(qū)的分布形式擴(kuò)散而達(dá)整個(gè)一側(cè)肢體或?qū)?cè)肢體。發(fā)作后可能有短暫肢體乏力或癱瘓，稱(chēng)Todd’s麻痹。（3）復(fù)雜部分發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：以精神癥狀為突出表現(xiàn)，病人突然出現(xiàn)精神異常，進(jìn)行一些無(wú)意識(shí)的動(dòng)作：如伸舌、吞咽、撫摩衣服、騎車(chē)或突然無(wú)目的外出、唱歌等動(dòng)作。每次發(fā)作可持續(xù)幾分鐘或數(shù)小時(shí)，神志恢復(fù)后毫無(wú)記憶，大多為大腦顳葉病變引起。

3.治療措施：(1)控制癲癇發(fā)作：根據(jù)癲癇發(fā)作類(lèi)型，選用適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物，如卡馬西平、丙戊酸納、苯妥英納、苯巴比妥等。(2)尋找癲癇發(fā)作的病因：進(jìn)行必要的各種檢查，如腦電圖、頭顱CT或頭顱M RI，如發(fā)現(xiàn)有血管畸形、腫瘤等，給予相應(yīng)的治療。(3)長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物，要定期測(cè)定藥物血濃度、肝功、WBC等，以防藥物的毒性作用。沈仙娣

病例十

病史摘要

患者男，34歲。進(jìn)行性四肢乏力三周，加重四天入院。

患者于入院前三周出現(xiàn)鼻塞、流涕及發(fā)熱癥狀，體溫波動(dòng)于380C左右，口服退熱片后體溫于5天后恢復(fù)正常，但患者一直覺(jué)四肢乏力，尚未影響生活、工作，入院前四天患者癥狀加重，上樓梯、解衣扣都有困難，并出現(xiàn)右上肢麻木感、胸悶、聲音嘶啞、吞咽困難、進(jìn)食 嗆咳，遂來(lái)本院診治。

體格檢查：神清，呼吸平穩(wěn)，聲音嘶啞，雙眼閉合差，眼球活動(dòng)好，右側(cè)額紋消失，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌張力降低，腱反射遲鈍，四肢呈手套襪子樣感覺(jué)減退，雙下肢病理征（-），眼底（-）。輔助檢查：1.EEG:正常。

2.EKG:竇性心律不齊。

3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。

4.血 清鉀、鈉、氯正常。4.腰穿（入院后三天）：CSF壓力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物 125mmol/L,潘 氏試驗(yàn)（+），細(xì)胞總數(shù)42×106/L.白細(xì)胞計(jì)數(shù)2×107/L。分析思考：

1.請(qǐng)作出診斷并提出診斷依據(jù)。

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)需與何種疾病鑒別，如何鑒別。3.請(qǐng)?zhí)岢鲋饕委煼桨浮?/p>

參考答案

（1）診斷：格林-巴利綜合征。診斷依據(jù)： 1)發(fā)病前數(shù)日患者有上呼吸道感染癥狀。

2)患者起病呈亞急性對(duì)稱(chēng)性四肢乏力，四肢腱反射減低，癥狀進(jìn)行性加重。3)四肢遠(yuǎn)端手套襪子感覺(jué)減退。

4)顱神經(jīng)癥狀主要表現(xiàn)為雙側(cè)面癱及迷走、舌咽神經(jīng)麻痹癥狀。5)起病后兩周余，腰穿CSF呈現(xiàn)典型的蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象。（2）鑒別診斷：

1)急性脊髓灰質(zhì)炎：表現(xiàn)為發(fā)病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時(shí)多有發(fā)熱，肌肉癱瘓呈節(jié) 段性，可不對(duì)稱(chēng)，無(wú)感覺(jué)障礙及顱神經(jīng)損害癥狀，腦脊液蛋白、細(xì)胞均增高。

2)周期性麻痹：表現(xiàn)為肢體對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓，但過(guò)去常有發(fā)作史，無(wú)感覺(jué)障礙及顱神 經(jīng)損害癥狀，腦脊液正常，發(fā)作時(shí)常有血鉀降低及低鉀性心電圖改變，補(bǔ)鉀后癥狀較快緩解。3)全身型重癥肌無(wú)力：呈四肢乏力，但起病較慢，有晨輕暮重特點(diǎn)，疲勞試驗(yàn)及新斯的 明試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液正常。

（3）治療：主要以皮質(zhì)類(lèi)固醇激素為主，保持呼吸道通暢，預(yù)防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹為本病最危險(xiǎn)癥狀，一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，使用人工呼吸機(jī)支持呼吸。

嚴(yán)為宏 病例十一 病史摘要

患者 男，33歲。左眼瞼閉合不全伴口唇歪斜三小時(shí)。

患者于入院前一天有著涼史。入院當(dāng)天晨起后覺(jué)左耳后疼痛，左眼瞼閉合不全，同時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)其口唇歪斜。當(dāng)時(shí)無(wú)頭痛、無(wú)頭暈、無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)不利，無(wú)肢體麻木，無(wú)面部疼痛，無(wú)復(fù)視，無(wú)耳鳴，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)發(fā)熱，無(wú)意識(shí)障礙，遂來(lái)急診。

體格檢查：神清，左額紋淺，左側(cè)皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，右側(cè)皺額閉目正常。眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震。左鼻唇溝淺，左鼓腮露齒差。伸舌居中。面部針刺覺(jué)等對(duì)，咽反射存在。雙側(cè)肌張力等對(duì)，四肢肌力V0，病理征（-），針刺覺(jué)等對(duì)。為進(jìn)一步治療，收入本科。分析思考

1請(qǐng)根據(jù)病史作出診斷及診斷依據(jù)。2如何鑒別。3如何治療。參考答案

1診斷：左側(cè)周?chē)悦姘c。（左側(cè)周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、Bell’s麻痹）。診斷依據(jù)：⑴患者呈急性起病，起病前有著涼史，⑵病變?yōu)閱蝹?cè)性，表現(xiàn)為左眼瞼閉合不全，口唇歪斜，同時(shí)伴有耳后疼痛。當(dāng)時(shí)無(wú)肢體癱瘓，無(wú)耳部癥狀表現(xiàn)。⑶ 體檢：左側(cè)額紋變淺，左皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，左鼻唇溝淺，左鼓腮不能。無(wú)其他顱神經(jīng)表現(xiàn)，無(wú)錐體束征。2鑒別診斷：⑴急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，可有周?chē)悦姘c常為雙側(cè)性。其典性的表現(xiàn)有前驅(qū)感染史，對(duì)稱(chēng)性的肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，四肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，CSF中有蛋白增加而細(xì)胞數(shù)不增加的蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。

⑵腮腺炎，腮腺腫瘤，頜后的化膿性淋巴結(jié)炎：均可累及面神經(jīng)而引起病側(cè)周?chē)悦姘c，因有腮腺及局部體征不難鑒別。中耳炎并發(fā)癥，因中耳感染侵及面神經(jīng)管產(chǎn)生面神經(jīng)麻痹，除面肌癱瘓外，往往伴有病側(cè)舌前2/3的味覺(jué)喪失，并有中耳炎史及耳部的陽(yáng)性體征。

⑶顱后窩病變：例如橋小腦角腫瘤，顱底腦膜炎，及鼻咽癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 等原因所致的面神經(jīng)麻庳，多伴聽(tīng)覺(jué)障礙，三叉神經(jīng)功能障礙及各種原發(fā)病的特殊表現(xiàn)，橋腦病變 如腫瘤、炎癥、出血所致面神經(jīng)麻痹，常伴有面神經(jīng)核附近的顱神經(jīng)核或長(zhǎng)束受損。可伴有病側(cè)三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)和對(duì)側(cè)肢體的偏癱。⑷大腦半球病變：例如腦血管病、腫瘤等出現(xiàn)的中樞性面癱僅限于病變對(duì)側(cè)下面部的表情肌的運(yùn)動(dòng)障礙，而上面部表情肌運(yùn)動(dòng)如閉目、皺額仍正常，且常伴有肢體偏癱。

3治療：⑴理療：急性莖乳孔附近熱敷或紅外線照射，促進(jìn)血循環(huán)消除水腫。恢復(fù)期：碘離子透入治療。

⑵體療：對(duì)鏡用手按摩癱瘓的面肌，每日數(shù)次，每次5~10分鐘。

⑶藥物：VitB1100mg/qd肌注，彌可保500ug肌注qod，TTFD25mg,tid,po，地巴唑10mg,tid,po，強(qiáng)的松5mg,tid,po,(1-2周)。⑷保護(hù)暴露的角膜和防止結(jié)膜炎：采用眼罩、滴眼藥水、涂眼膏等。⑸手術(shù)治療：對(duì)某些面神經(jīng)功能不能恢復(fù)的某些病例，可考慮面——副神經(jīng)或面——膈神經(jīng)吻合術(shù)。手術(shù)目的恢復(fù)癱瘓面肌的能力，使安靜時(shí)面部外型能對(duì)稱(chēng)。隨意運(yùn)動(dòng)需鍛煉，表情動(dòng)作較難建立。朱寧

病例十二 病史摘要

患者男，36歲。出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂，視物成雙兩年，后逐漸累及四肢肌肉，感覺(jué)全身乏力，在勞動(dòng)后及傍晚時(shí)更明顯，清晨及休息后可以減輕，曾做新斯的明試驗(yàn)（+），五天前，患者上感發(fā)熱，出現(xiàn)咳嗽無(wú)力，氣急，呼吸困難，言語(yǔ)聲低，吞咽困難。現(xiàn)來(lái)我院急診。既往史：無(wú)特殊疾病病史。

體格檢查：T380C，P72次/分，R30次/分，BP20/12Kpa。神清，重病容，雙側(cè)眼瞼下垂，睜目困難，伸舌居中，頸軟，抬頭無(wú)力，四肢肌張力減低，四肢肌力III0，雙側(cè)下肢病理征（-），深淺感覺(jué)正常，深吸氣后連續(xù)報(bào)數(shù)到“13”，患者音語(yǔ)聲低，尚清晰，呼吸急促、淺弱，口唇及四肢末端有青紫。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC15.6×109/L，中性粒細(xì)胞（N）87%，淋巴細(xì)胞(L)11%。騰喜龍?jiān)囼?yàn)：予注射騰喜龍4mg后，患者呼吸好轉(zhuǎn)。

胸片：兩側(cè)肺紋理增多，右膈略抬高，心影大小正常，余未見(jiàn)異常影。分析思考：(1)請(qǐng)全面診斷并提出診斷依據(jù)？(2)病人目前的呼吸困難的原因是什么？應(yīng)如何鑒別？(3)應(yīng)與哪些疾病相鑒別？(4)搶救措施？(5)今后的治療方案？ 參考答案

1.診斷：(1)重癥肌無(wú)力（全身型）：依據(jù)：a.患者眼瞼下垂，視物成雙，四肢乏力兩年，有晨輕暮重及疲勞后加重表現(xiàn)。b.查體：雙側(cè)眼瞼下垂，四肢肌張力減低，肌力III0，連續(xù)報(bào)數(shù)“13”。c.新斯的明實(shí)驗(yàn)（+），疲勞試驗(yàn)（+）。

(2)重癥肌無(wú)力危象：依據(jù)：a.有重癥肌無(wú)力病史。b.呼吸困難，氣急，四肢末端青紫。c.騰喜龍?jiān)囼?yàn)（+）。(3)肺部感染：依據(jù)：a.有上感發(fā)熱史，后出現(xiàn)咳嗽無(wú)力。b.血常規(guī)：WBC15.6×109/L，中性粒細(xì)胞（N）87%，體溫380C。

2.患者目前所出現(xiàn)的呼吸困難，考慮為“重癥肌無(wú)力危象”。這是疾病發(fā)展所致。多見(jiàn)于暴發(fā)型或嚴(yán)重的全身型，靜注騰喜龍后可暫時(shí)好轉(zhuǎn)。需鑒別的有重癥肌無(wú)力反拗性危象，這是由于全身情況，如上呼吸道感染，手術(shù)或分娩后突然對(duì)藥物不起療效反應(yīng)，騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng)。膽堿能危象為膽堿酯酶抑制劑過(guò)量，使突觸后膜產(chǎn)生去極化阻斷所致。常伴有藥物副作用，如瞳孔縮小，出汗，唾液增多，肌肉跳動(dòng)，腸鳴音亢進(jìn)，騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)改變或加重。3.應(yīng)與哪些疾病鑒別：

⑴急性灰髓炎：為急性起病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時(shí)多有發(fā)熱，肌肉癱瘓多為節(jié)段性，可不對(duì)稱(chēng)，無(wú)感覺(jué)障礙，腦脊液蛋白及細(xì)胞均增多，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可正常，但波幅則減低，肌電圖可有失神經(jīng)支配現(xiàn)象。

⑵周期性麻痹：發(fā)作時(shí)為肢體弛緩性癱瘓，過(guò)去有發(fā)作史，無(wú)感覺(jué)障礙與顱神經(jīng)損害，腦脊液正常，發(fā)作時(shí)多有血鉀降低和低鉀心電圖改變，補(bǔ)鉀后癥狀迅速緩解。

⑶格林-巴利綜合征：發(fā)病前1~4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對(duì)稱(chēng)性弛緩性癱瘓，可有顱神經(jīng)損害，常有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。

4.搶救措施：必須緊急搶救，最重要的是要維持呼吸道通暢，可實(shí)行氣管切開(kāi)或人工呼吸，勤吸痰，應(yīng)用抗菌素控制肺部感染，給予靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，在搶救過(guò)程中停用所有抗膽堿酯酶制劑，給予激素治療控制癥狀。

5.今后的治療方案：首先須避免過(guò)度疲勞，忌用神經(jīng)-肌肉傳遞有妨礙的藥物，如各種氨基糖甙類(lèi)抗生素、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪、以及各種肌肉松弛劑，藥物治療方案可應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物，如溴化新斯的明、吡啶斯的明，但單用這種療法不能阻止癥狀?lèi)夯瑧?yīng)及早合用免疫抑制劑，如腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，治療中注意低鹽高蛋白飲食，抗酸劑，補(bǔ)充鉀鈣，另外有胸腺瘤者必須切除。

石楠

病例十三 病史摘要

患者男，59歲。五年前開(kāi)始自覺(jué)右上肢動(dòng)作不如從前靈活，有僵硬感并伴不自主抖動(dòng)，情緒緊張時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)癥狀消失，一年后左上肢亦出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，并逐漸出現(xiàn)起身落座動(dòng)作困難，行走時(shí)前沖，易跌倒，步態(tài)幅度小，轉(zhuǎn)身困難，近一年來(lái)記憶力明顯減退，情緒低落。

體格檢查：神清，面具臉，面部油脂分泌較多，伸舌居中，鼻唇溝等對(duì)，四肢肌張力呈齒輪樣增高，腱反射雙側(cè)正常，四肢肌力均V0，雙手放置時(shí)呈搓丸樣。不自主震顫，無(wú)明顯共濟(jì)失調(diào)。雙側(cè)病理征（-），交談時(shí)語(yǔ)音低沉，寫(xiě)字時(shí)可見(jiàn)字越寫(xiě)越小。輔助檢查：頭顱CT：雙側(cè)基地節(jié)區(qū)有腔隙性低密度影。分析思考：

1.根據(jù)病史、癥狀和體征請(qǐng)作出診斷和診斷依據(jù)。2.類(lèi)似該病的綜合征主要有哪些病因。3.目前有哪些常用的治療方法。參考答案

1.診斷：帕金森氏病。診斷依據(jù)：

（1）該病好發(fā)于中老年患者，男性多于女性，起病緩慢逐漸進(jìn)展，該患者病史符合上 述情況。

（2）該患者有帕金森氏病的典型癥狀和體征，如i.運(yùn)動(dòng)減少：表現(xiàn)始動(dòng)困難，動(dòng)作緩慢，小寫(xiě)癥。ii.震顫：患者表現(xiàn)典型的靜止性震顫，緊張時(shí)癥狀加重，睡眠時(shí)癥狀消失。iii.強(qiáng)直：患者表現(xiàn)面具臉，運(yùn)動(dòng)困難，肌張力呈齒輪樣增高。iv.體位不穩(wěn)：表現(xiàn)慌張步態(tài)，如碎步前沖，易跌倒。v.植物神經(jīng)功能紊亂：該患者皮脂分泌增加。vi.精神癥狀：如憂郁，記憶力減退。2.病因：(1)感染：腦炎。(2)中毒：CO和Mn中毒。(3)外傷：顱腦外傷后遺癥。(4)藥物。(5)動(dòng)脈硬化。(6)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變性性疾病。3.治療方法

（1）左旋多巴及脫羧酶抑制劑：美多巴、息寧。（2）抗膽堿能藥物：金剛烷、安坦。（3）單胺氧化酶抑制劑。

（4）多巴胺受體激動(dòng)劑：溴隱亭、協(xié)良行。（5）外科手術(shù)。

翟宇

病例十四.病史摘要

患者女性, 32歲。1985年2月9日突然視物模糊，右上視野缺損，右眼視力1.0。十天后右眼視力迅速降至0.04。病前一周有“感冒”史。激素治療一個(gè)月后視力恢復(fù)到1.5。1986年11月28日因“感冒”一周后左上肢及左側(cè)偏身麻木，頸部疼痛首次住院，住院時(shí)左側(cè)上下肢肌力減退和左偏身針刺覺(jué)減退，右眼輪匝肌肌力減退，右側(cè)鼻唇溝變淺。腦脊液檢查基本正常。血清學(xué)檢查lgG 167.5mg%，lgA 310mg%，lgM 200mg%。頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)左枕葉小片低密度病灶。經(jīng)激素和大蒜素治療一個(gè)月癥狀緩解出院。1987年1月18日起床后頭昏，行走不穩(wěn)。左上肢指鼻試驗(yàn)差，眼球震顫，雙側(cè)頸4到胸4節(jié)段性針刺覺(jué)減退。5天后雙眼視力突然下降，視物模糊，視力檢查僅1公尺手動(dòng)。激素治療二個(gè)月后除左側(cè)伸指肌力稍差外，其余癥狀和體征全部消失。同年6月23日上班時(shí)，突然酸痛不適，第二天二上肢肘關(guān)節(jié)以上針刺覺(jué)異常。當(dāng)晚病人無(wú)原因發(fā)熱達(dá)38.2℃，隨后出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，尿潴留。

一周后左上肢無(wú)力，言語(yǔ)含糊。當(dāng)時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)構(gòu)音含糊，右側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)聳肩力Ⅱ-Ⅲo，左上肢肌力Ⅲo，左下肢左上肢Ⅰ-Ⅱo，右下肢肌力Ⅲo，雙側(cè)Babinski’s征（+），右頸6-7針刺覺(jué)減退。激素、大蒜素治療二個(gè)月未愈，遺有四肢肌力Ⅳo，左上肢針刺覺(jué)略差，雙側(cè)Babinski’s征（+）等。

1992年2月到94年6月間，經(jīng)常出現(xiàn)上肢麻木，胸部束帶感和行走不便，每次發(fā)作激素治療可緩解。94年8月27日再次無(wú)原因發(fā)熱，隨后出現(xiàn)胸部束帶感，雙下肢完全癱瘓，腰部以下感覺(jué)喪失，小便失禁，激素治療可以部分緩解癥狀。從94年至今這些癥狀反復(fù)交替出現(xiàn)，未能徹底解除。分析思考：

⑴ 針對(duì)該病人的疾病特點(diǎn)提出你的診斷和診斷依據(jù)？ ⑵ 該病人應(yīng)該與哪些疾病相鑒別？ ⑶ 該疾病的治療原則是什么？ 參考答案

1．該患者的發(fā)病特點(diǎn)有：⑴青年女性；⑵從1985年一次“感冒”后開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)不同 的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程遷延；⑶發(fā)作時(shí)間沒(méi)有固定規(guī)律，初期發(fā)作前都有類(lèi)似“感冒”史，以后無(wú)任何誘因；⑷曾經(jīng)出現(xiàn)失明，象限性偏盲，偏癱，節(jié)段性脊髓病變和根痛的刺激癥狀說(shuō)明包括視神經(jīng)，大腦半球，腦干，上/下脊髓段和脊神經(jīng)后根在內(nèi)多處的中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)被累及；⑸曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)血液中免疫球蛋白異常，頭顱CT顯示大腦半球局灶性病變。⑹每次發(fā)作后激素治療都有不同程度的改善，但總體趨勢(shì)顯示治療效果越來(lái)越差，后遺癥逐漸增多。依據(jù)上述特點(diǎn)，該病人應(yīng)該被診斷為“多發(fā)性硬化”

2．本病應(yīng)該與以下疾病鑒別：⑴起病初期病人有視覺(jué)異常時(shí)應(yīng)與急性視神經(jīng)炎鑒別。急性視神經(jīng)炎也是一種可能與病毒感染誘發(fā)自提免疫性疾病，但是該病只影響視神經(jīng)而不累及其他神經(jīng)功能，經(jīng)激素治療后視力恢復(fù)正常而不復(fù)發(fā)。⑵病人發(fā)熱后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征應(yīng)與病毒感染性疾病（如皰疹病毒性腦炎，乙型腦炎）鑒別。此二種疾病都有發(fā)熱等非特異性感染癥狀，前者發(fā)病后可以在病人的口腔，嘴唇等黏膜部位出現(xiàn)皰疹，后者一般在夏秋季節(jié)蚊蟲(chóng)繁殖旺盛的時(shí)候發(fā)病，有明顯的傳染病特點(diǎn)。由于病毒感染造成神經(jīng)系統(tǒng)病變一般很少?gòu)?fù)發(fā)，幾乎不可能出現(xiàn)多灶性交替發(fā)病。⑶該患者每次發(fā)作都是突然發(fā)作，出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征包括偏癱、偏盲等，因此應(yīng)該與急性腦血管病鑒別。急性腦血管病一般見(jiàn)于中老年患者，患者常常有高血壓、動(dòng)脈硬化的依據(jù)。一旦發(fā)病癥狀很難在短期內(nèi)消失。所出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)體征符合一定的血管分布范圍，很少出現(xiàn)視神經(jīng)和節(jié)段性脊髓損傷的體征。頭顱CT等檢查可以明確發(fā)現(xiàn)病灶。

3． 治療原則：本病以抑制病人的自體免疫為主，激素治療是必不可少的方法。但是由 于長(zhǎng)時(shí)間激素可以誘發(fā)低鉀麻痹，骨質(zhì)疏松等副作用，因此應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣。除此之外還可以應(yīng)用硫唑嘌啉或環(huán)磷酰胺治療。除了免疫抑制劑治療外，在本病發(fā)作的急性期，可以應(yīng)用小劑量脫水劑以減輕癥狀。

李威

第二篇：兒科典型病例分析

兒科典型病例分析

病例一 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良 病史

1.病史摘要：

楊××，女，10個(gè)月。主訴：體重不增 2 個(gè)多月。

患者近三月來(lái)反復(fù)腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，病初有嘔吐，治療后好轉(zhuǎn)，食欲尚可，進(jìn)食即瀉，小便多，明顯消瘦，無(wú)抽搐。近2個(gè)月主要以米粉喂養(yǎng)，第一胎、第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3.5 kg，母乳喂養(yǎng)至4個(gè)月，添加牛奶及米粉。2.病史分析：

(1)患兒系嬰兒，出生時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育正常，病程近2 月，生長(zhǎng)緩慢，體重不增，病史中有反復(fù)腹瀉，食欲尚可，但主要以米粉喂養(yǎng)，考慮蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)出生史，喂養(yǎng)史，了解輔食添加情況、如飲食的種類(lèi)，數(shù)量；分析一天內(nèi)熱量、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物攝人量；詢(xún)問(wèn)飲食習(xí)慣，有無(wú)偏食挑食等；了解伴隨疾病及治療的情況，尋找誘因和病因。

(2)病史特點(diǎn)：①女?huà)耄?0月嬰兒。②有反復(fù)腹瀉病史及喂養(yǎng)不當(dāng)，以淀粉喂養(yǎng)為主，每日能量攝入不足。

(3)營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，常伴有全身各系統(tǒng)的功能紊亂及多種營(yíng)養(yǎng)素的缺乏，因此在體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查中應(yīng)著重檢查。體格檢查 1.結(jié)果：

T 36.2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，體重5kg。

精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無(wú)水腫，皮膚松弛，彈性差，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；頭發(fā)稀少，干枯；雙肺呼吸音清晰。心音有力，無(wú)雜音；腹軟，腹壁皮下脂肪0.2cm。肝臟肋下2.5 cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及，腸鳴音亢進(jìn)。2.體檢分析：

(1)本病特點(diǎn)：生長(zhǎng)發(fā)育落后于同齡兒，明顯消瘦，體重減輕。皮膚松弛，彈性差，腹壁皮下脂肪少，肝臟偏大。.應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)不良。

(2)本病例的陽(yáng)性體征：消瘦，體重低，皮下脂肪少，皮膚彈性差，前囟凹陷。.輔助檢查

1.結(jié)果：

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 5.2×10９/L,、N 0.40、L 0.58,，Hb 87g/L；大便常規(guī)：黃色稀便；血生化：ALT 55.2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；腎功能正常；血K+ 3.5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝兩對(duì)半：陰性。

2.輔助檢查分析：

患者實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血紅蛋白 87g/L，呈輕度貧血；血生化轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)輕度升高，提示肝功能損害，乙肝兩對(duì)半陰性可排除乙型肝炎；總蛋白與白蛋白降低示有低蛋白血癥，血糖偏低，提示存在營(yíng)養(yǎng)不良；血電解質(zhì)鉀、鈉、氯均為正常低值可能與反復(fù)腹瀉有關(guān)。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

2.診斷依據(jù)：

(1)生長(zhǎng)遲緩，體重低下，較同齡兒平均體重低＞40％。

(2)明顯消瘦，腹壁皮下脂肪減少<0.4cm。

(3)有反復(fù)腹瀉病史，影響食物消化吸收。

(4)喂養(yǎng)史中，近2個(gè)月中主要以米粉喂養(yǎng)，有蛋白質(zhì)熱能不足。

(5)伴其他系統(tǒng)功能紊亂，有肝功能損害，低蛋白血癥，貧血等。

3.鑒別診斷：

(1)慢性感染：丟失過(guò)多蛋白質(zhì)致低蛋白血癥，常合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，治療應(yīng)著重抗感染，以及對(duì)原發(fā)病的處理.(2)營(yíng)養(yǎng)性貧血：缺乏鐵、維生素B12及葉酸，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性貧血；常是營(yíng)養(yǎng)不良的合并癥，在檢查和治療過(guò)程中應(yīng)值得注意。

4.營(yíng)養(yǎng)不良的分度標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床分度標(biāo)準(zhǔn)：

分 度

I 度

II 度

III 度

體重低于正常均值

15～25％

25～40％

>40

腹部皮下脂肪厚度

0.8-0.4cm

<0.4cm

消失

消瘦

不明顯

明顯

皮包骨狀

肌張力

基本正常

減低，肌肉松弛

肌肉松弛或萎縮

精神狀態(tài)

基本正常

不穩(wěn)定，易疲乏

萎靡，反應(yīng)低下

皮膚彈性

正常

較差

極差

(２)分型標(biāo)準(zhǔn)：

1)體重低下（underweight)：小兒年齡別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)反映兒童過(guò)去和（或）現(xiàn)在有慢性和（或）急性營(yíng)養(yǎng)不良，但不能區(qū)別急性還是慢性營(yíng)養(yǎng)不良。

2)生長(zhǎng)遲緩（stunting)：小兒年齡別身高低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映過(guò)去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。

3)消瘦（wasting)：小兒身高別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此標(biāo)準(zhǔn)主要反映兒童近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。

該患兒為中至重度營(yíng)養(yǎng)不良，以消瘦為主，伴低蛋白血癥，但無(wú)明顯水腫。

治療

治療原則：采取綜合措施，調(diào)整飲食，合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)增加應(yīng)由少到多，根據(jù)患兒具體情況緩慢遞增。祛除病因，治療繼發(fā)性疾病。

病例二 維生素Ｄ缺乏性佝僂病

病史

1.病史摘要：

張××，男，8個(gè)月。主訴：睡眠欠佳易驚兩月余。

患兒近近兩月來(lái)睡眠不安，哭鬧，易激惹，有驚跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5個(gè)月后反復(fù)腹瀉 3 次，每次5～7天，無(wú)黃疸史及特殊服藥史。足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，母乳與牛奶混合喂養(yǎng)，5個(gè)月后添加蛋黃米粉等，現(xiàn)每天喂少量蔬菜汁果汁，5個(gè)月前間斷服用維生素D制劑，戶(hù)外活動(dòng)少。母孕期無(wú)疾病史，無(wú)下肢抽搐史。

2.病史分析：

(1)6～8月以?xún)?nèi)的嬰兒，夜間哭鬧，睡眠差，易驚者，要考慮佝僂病，病史中應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)母孕期有無(wú)缺鈣癥狀，患兒有否早產(chǎn)，出生體重，喂養(yǎng)史是否按時(shí)添加輔食及維生素D制劑，平時(shí)日光照射是否充足，有無(wú)腹瀉等誘因影響維生素D及鈣的吸收，有無(wú)肝膽疾病和服藥等病史，影響維生素D的代謝。

(2)病史特點(diǎn)：①男嬰，8個(gè)月，夜驚。②未及時(shí)添加輔食及正規(guī)服用維生素D。③缺乏日照。④有反復(fù)腹瀉史。應(yīng)考慮有維生素D缺乏，體格檢查應(yīng)注意有無(wú)佝僂病體征，輔助檢查的重點(diǎn)為血生化，血鈣磷及骨骼X線檢查等等。

體格檢查

1.結(jié)果：

T 36.8℃,，P 116次／分，R 28次／分，身長(zhǎng)70cm，體重8.5kg，頭圍44cm。

神清，生長(zhǎng)發(fā)育正常，體態(tài)勻稱(chēng)，皮膚不粗糙；前囟2.5cm×2.5cm，枕禿明顯，方顱，無(wú)特殊面容，未出牙；胸廓無(wú)畸形，無(wú)赫氏溝，心肺檢查未見(jiàn)異常；腹部膨隆柔軟，肝臟肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及；無(wú)手鐲及腳鐲征。

2.體檢分析：

(1)無(wú)特殊面容，無(wú)皮膚干燥，生長(zhǎng)發(fā)育正常，甲減可排除；囟門(mén)大需排除佝僂病、甲狀腺功能減低癥、腦積水等疾病，應(yīng)注意病兒的智力發(fā)育情況。

(2)陽(yáng)性體征：枕禿，前囟大，方顱，出牙遲，提示佝僂病可能。

輔助檢查

1.結(jié)果：

⑴實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 10.8×109/L,、N 0.30、L 0.69，Hb 128g/L；血生化：肝腎功能正常，血電解質(zhì)Ca+2 1.97mmol/L,，Phos 1.0mmol/L,，ALP 97IU/L,，K+ 3.9mmol/L,，Na+ 140mmol/L,，Cl－ 10lmmol/L。

(2)X線檢查：腕骨骨化中心1枚，尺撓骨遠(yuǎn)端呈毛刷樣及杯口樣改變，干骼端骨皮質(zhì)疏松，臨時(shí)鈣化帶消失，軟骨間隙增寬。

2.輔助檢查分析：

血生化正常，鈣、磷、堿性磷酸酶正常，X線有佝僂病表現(xiàn)，骨齡落后符合佝僂病。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：維生素D缺乏性佝僂病

2.診斷依據(jù)：

(1)8個(gè)月為佝僂病的好發(fā)年齡。

(2)臨床表現(xiàn)為夜驚，激惹，睡眠不安，多汗及枕禿等癥狀。

(3)體檢：前囟大，方顱，出牙遲等體征。

(4)X線檢查有骨質(zhì)疏松，臨時(shí)鈣化帶消失，杯口樣、毛刷樣改變等佝僂病的典型表現(xiàn)。

3.鑒別診斷：

(1)先天性甲狀腺功能減低癥：生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，體格明顯矮小不勻稱(chēng)，骨齡落后，出牙遲，前囟大而閉合晚，腹脹等；但患兒的智力發(fā)育落后，有特殊面容，長(zhǎng)骨干骺端無(wú)佝僂病改變，甲狀腺功能測(cè)定可鑒別。該患兒無(wú)特殊面容及體態(tài)，皮膚不干燥，不考慮。

(2)軟骨發(fā)育不良：是遺傳性軟骨發(fā)育障礙，頭大，前額突出，長(zhǎng)骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊體形，骨骼X線有特征性改變可鑒別。患兒與之不符。

(3)腦積水：頭圍和前囪進(jìn)行性增大，有落日貌，無(wú)骨骼改變，頭顱CT及B超可確診。該患兒可排除。

(4)低血磷性抗維生素D佝僂病：為性連鎖遺傳病，系腎小管重吸收磷及腸道吸收磷障礙，佝僂病癥狀發(fā)生遲，多在一歲以后，血鈣多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治療量維生素D無(wú)效，需同時(shí)補(bǔ)充磷制劑及大劑量維生素D。患兒年齡小，有明確維生素D缺乏病史，暫不考慮本病。

(5)遠(yuǎn)端腎小管酸中毒：遠(yuǎn)端腎小管泌氫障礙，從尿中丟失大量的鈉、鉀、鈣等，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣和佝僂病癥狀和體征，矮小，骨骼畸形，有代謝性酸中毒，堿性尿，有低鈣、低磷及低鉀血癥。該患兒電解質(zhì)正常，暫不考慮。

(6)維生素D依賴(lài)性佝僂病：常染色體隱性遺傳，分兩型：I型為腎臟1-羥化酶缺陷，II型為靶器官1,25-(OH)2D3受體缺陷；兩型均表現(xiàn)為重癥佝僂病，血清鈣、磷顯著降低，堿性磷酸酶明顯升高，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，I型有高氨基酸尿癥，II型有脫發(fā)特征。該患兒表現(xiàn)與之不符。

(7)腎性佝僂病：腎病疾病導(dǎo)致的慢性腎功能障礙可出現(xiàn)鈣磷代謝障礙：高鈣低磷血征，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使骨質(zhì)脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。隨年齡增長(zhǎng)，癥狀明顯，矮小。患兒無(wú)腎臟疾病，不考慮。

治療

治療原則：采取綜合措施，加強(qiáng)保健預(yù)防，早期診斷和藥物預(yù)防，合理使用維生素D控制佝僂病的活動(dòng)，防止骨骼畸形。

病例三 新生兒肺透明膜病

病史

1.病史摘要：

李×之子，9小時(shí)。主訴：呼吸困難、呻吟伴紫紺4小時(shí)。

患兒系第1胎第1產(chǎn)，孕32周，出生體重1600克，出生時(shí)1分鐘Apgar評(píng)分9分，出生后5小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，伴進(jìn)行性呼吸困難，呻吟，母妊娠史無(wú)特殊。

2.病史分析：

(1)關(guān)于呼吸急促、呼吸困難的病史采集應(yīng)重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)發(fā)生的誘因、出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì)，呼吸急促是否伴其他全身癥狀，對(duì)呼吸急促，紫紺的詳細(xì)了解，大致可判斷肺源性、心源性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及母親分娩前服用某些藥物引起的。

(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病疾病的鑒別：應(yīng)從下列幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別：①呼吸困難、紫紺是全身性還是局限性，全身性紫紺應(yīng)注意有否為先天性心臟病，或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)出血等所致。②母親分娩前有否應(yīng)用麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑。

(3)病史特點(diǎn)為：①男嬰，出生后9小時(shí)，早產(chǎn)兒，胎齡32周。②母親妊娠史無(wú)特殊，分娩前無(wú)特殊用藥史。③出生時(shí)正常，出生后5小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，伴有紫紺。

體格檢查

1.結(jié)果：

T 36.2℃，P 162次／分，R 74次／分，體重1.5kg。

早產(chǎn)兒貌，神志清楚，面色發(fā)紺，呻吟；皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)；前囟平、2cm×2cm，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在；呼吸急促：74次／分，有吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低；心率162次／分，律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及II級(jí)收縮期雜音；腹軟，肝肋下1.5cm，脾肋下未及；頸軟，吸吮反應(yīng)弱，擁抱反射存在，四肢肌張力降低。

2.體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)為：①早產(chǎn)兒貌，全身發(fā)紺，呼吸急促、呻吟。②胸骨左緣第二肋間可聞及II級(jí)收縮期雜音。③頸軟，前囟平，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。

(2)陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)為：早產(chǎn)兒貌，呼吸急促、困難，吸氣性三凹癥，全身發(fā)紺，提示肺部疾病引起的呼吸困難的可能性較大，但也不能排除先天性心臟病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的呼吸急促、紫紺。

輔助檢查

1.結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) WBC 9.5×109/L,、N 0.48,、L 0.52,，Hb 161g／L；尿常規(guī)、大便常規(guī)無(wú)異常；肝腎功能正常；血電解質(zhì)K

十、Na+、C1一均正常，Ca 2+ 2.0 mmol/L；血?dú)夥治觯簆H 7.23、PaO2 4.1kPa、PaCO2 9.3kPa、BE-11。

(2)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。

（3）超聲心動(dòng)圖：正常。

(4)胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀陰影及支氣管充氣征。

(5)頭顱B超正常。

(6)胃液振蕩試驗(yàn)陰性。

2.輔助檢查分析：

該患兒血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、酸中毒，胸部X片提示雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀陰影及支氣管充氣征，提示肺部疾病引起的低氧血癥、兩肺膨脹不全。肝腎功能正常，頭顱B超、心電圖、超聲心動(dòng)圖正常，可初步排除心源性、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)引起的呼吸困難。

診斷和鑒別診斷

1.診斷：新生兒肺透明膜病（HMD)

2.診斷依據(jù)：(1）早產(chǎn)兒，孕32周，低體重兒，體重1.5kga。

(2)出生時(shí)Apgar評(píng)分正常，4～6小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低。

(3）血?dú)夥治觯篜aO2降低，PaCO2升高，BE減少。

(4)胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀陰影及支氣管充氣征。

3.鑒別診斷：

(1)濕肺：多見(jiàn)于足月兒或剖宮產(chǎn)兒，癥狀較輕、病程較短、預(yù)后較好，胃液振蕩試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片無(wú)肺透明膜病的表現(xiàn)，肺淤血和葉間積液較常見(jiàn)。該患兒胃液振蕩試驗(yàn)陽(yáng)性，胸片示肺透明膜病表現(xiàn)，故可排除。

(2)顱內(nèi)出血：缺氧引起的多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，產(chǎn)傷引起的多見(jiàn)于足月兒，表現(xiàn)為呼吸抑制或不規(guī)則，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀抑制或興奮。該患兒頭顱B超正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀抑制或興奮，故可排除。

(3)B族β溶血性鏈球菌感染：本病極似肺透明膜病，但本病病兒有胎膜早破或產(chǎn)程延長(zhǎng)史，或妊娠后期母親有感染史，母親宮頸拭子培養(yǎng)示B族β溶血性鏈球菌陽(yáng)性。只要及時(shí)做血培養(yǎng)、病兒胃液或氣管分泌物，即可發(fā)現(xiàn)鏈狀排列的G＋的球菌。該患兒無(wú)上述表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)依據(jù)，故可排除本病。

(4)胎糞吸人性肺炎：多見(jiàn)于足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒，有窒息史和胎糞吸人史，胸片有不規(guī)則的斑片狀陰影，肺氣腫明顯。該患兒無(wú)窒息史與胎糞吸人，胸片不符合肺炎表現(xiàn)，故可排除。

治療

治療原則：及早治療，進(jìn)行呼吸支持以糾正低氧血癥，同時(shí)糾正酸堿平衡紊亂，保證營(yíng)養(yǎng)的供給，使用肺泡表面活性物質(zhì)，防治發(fā)癥。

病例四 過(guò)敏性紫癜

病史

1.病史摘要：

顧××，男，9歲。主訴：兩下肢紫癜 2 天，加重伴浮腫1天。

患兒家長(zhǎng) 2 天前幫助患兒洗腳時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢皮膚有紫癜、不痛不癢。今日紫癜增多，并出現(xiàn)晨起眼瞼浮腫，起床行走后感腿痛，患兒近2 周無(wú)倦怠、乏力、低熱等癥狀；1周前曾有短暫的腹痛病史，未到醫(yī)院就診，家長(zhǎng)也未給患兒服用任何藥物。發(fā)病前2日患兒曾進(jìn)食螃蟹及河蝦。既往無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，家族中亦無(wú)類(lèi)似病人。

2.病史分析：

(1)病史采集應(yīng)著重詢(xún)問(wèn)紫癜的特征以及有無(wú)呼吸道感染史、藥物應(yīng)用史，特殊化學(xué)品接觸史及食物過(guò)敏史等。注意患兒的年齡與性別：生后或幼年即有紫癜傾向，常提示先天性出血性疾病；而原發(fā)性血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥則常于兒童期發(fā)病。紫癜有無(wú)相關(guān)的伴發(fā)癥狀，如伴有嚴(yán)重貧血者，應(yīng)考慮再障、白血病、慢性腎臟疾病；伴有黃疸和肝功能異常者，提示肝臟疾患所致的出血傾向等。通過(guò)病史的詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，區(qū)分紫癜是血管性因素或血小板異常性因素，抑或凝血異常性因素，進(jìn)而以此為線索來(lái)推斷其病因。

(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于紫癜的鑒別：紫癜全身分布、間有針尖大小出血點(diǎn)，伴有鼻出血或齒釀出血者多見(jiàn)于原發(fā)性血小板減少性紫癜：瘀點(diǎn)稀少，伴發(fā)熱，全身中毒癥狀重，常見(jiàn)于敗血癥或流行性腦脊髓膜炎；紫癜以雙下肢對(duì)稱(chēng)分布為主，高出皮面，大小、形態(tài)不一，常伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛、浮腫等表現(xiàn)者多見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜。該患兒主要表現(xiàn)為兩下肢紫癜，無(wú)其他出血的表現(xiàn)，伴有浮腫，曾有短暫的腹痛史，考慮過(guò)敏性紫癜可能性較大。

(3)病史特點(diǎn)：①9歲男孩，突然起病。②雙下肢對(duì)稱(chēng)性紫癜。③伴浮腫、腹痛。④無(wú)機(jī)體其他出血的表現(xiàn)。

體格檢查

1.結(jié)果：

T 37℃，P 82次／分，R 28次／分，BP 100/65mmHg。

神志清楚，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育良好，無(wú)貧血貌；臀部以下雙下肢皮膚有大小不等的紫癜，呈紫紅色，部分高出皮膚，呈對(duì)稱(chēng)性分布，壓之不褪色；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；雙眼瞼稍浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無(wú)鼻翼?yè)亜?dòng)，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血；頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率82次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，腹水征（-）；四肢活動(dòng)正常，各關(guān)節(jié)無(wú)腫脹；生殖器無(wú)畸形，陰囊無(wú)水腫，克氏征及布氏征（-），病理反射未引出。

2.體檢分析：

(1)該病例的體格檢查要重點(diǎn)檢查皮膚粘膜、淋巴結(jié)及肝脾等部位。如患者有齒齦腫脹、出血和毛囊周?chē)鲅Ｌ崾揪S生素C缺乏；口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等處有斑點(diǎn)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，為遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的臨床特征；軀干特別是下肢對(duì)稱(chēng)性紫癜，紫癜略高出皮面，或伴有皮膚疹癢或蕁麻疹者，應(yīng)首先考慮過(guò)敏性紫癜；出血相對(duì)較輕而貧血明顯者，多考慮再障或急性白血病；自幼反復(fù)大片皮下出血，深部組織出血、血腫或關(guān)節(jié)腔出血，強(qiáng)烈提示血友病；脾大伴皮膚粘膜出血者，應(yīng)考慮脾功能亢進(jìn)。(2)患者的陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)為臀部以下雙下肢皮膚出現(xiàn)大小不等的紫癜，呈紫紅色、高出皮膚、呈對(duì)稱(chēng)性分布、壓之色不褪，提示過(guò)敏性紫癜，各關(guān)節(jié)無(wú)腫脹提示無(wú)關(guān)節(jié)病變；雙眼瞼稍浮腫要注意可能伴有腎臟損害。

輔助檢查

1.結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 121g/L，WBC 9.8×109/L,、N 0.63、L 0.37，Plt 174×10９/L；大便常規(guī)：隱血（-）；尿常規(guī)：蛋白（+), RBC 5～6個(gè)／HP；肝腎功能正常；補(bǔ)體C3、C4、CH50正常；抗DNA、RNA抗體（-），ENA多肽抗體七項(xiàng)（-）；IgA、IgG、IgM正常；出血和凝血時(shí)間正常、APTT正常。

(2)腹部B超：雙側(cè)腎臟輕度腫大，膀胱、輸尿管無(wú)異常。

(3)心電圖：竇性心律，正常心電圖。

(4)胸部 X 線：雙肺紋理清晰，心肺無(wú)異常。

2.輔助檢查分析：

血小板計(jì)數(shù)正常，出血和凝血時(shí)間正常，可排除血小板異常因素引起的原發(fā)性血小板減少性紫癜；尿常規(guī)蛋白（＋），紅細(xì)胞5～.6個(gè)／HP提示伴腎臟損害，必要時(shí)可考慮做腎活檢明確腎臟損害的病理類(lèi)型及損害程度；大便隱血試驗(yàn)陰性排除消化系統(tǒng)出血。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：過(guò)敏性紫癜

2.診斷依據(jù)：

(1)皮膚紫癜多見(jiàn)于下肢及臀部，對(duì)稱(chēng)分布，分批出現(xiàn)，較重者累及上肢及軀干。紫癜大小不等、呈紫紅色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫。

(2)病程中出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。

(3)反復(fù)陣發(fā)性腹痛，位于臍周或下腹部。

(4)血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間或凝血時(shí)間、APTT正常，排除血小板減少性紫癜。

3.鑒別診斷：

(1)特發(fā)性血小板減少性紫癜：根據(jù)皮疹的形態(tài)、分布及血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間或凝血時(shí)間、APTT正常，排除血小板減少性紫癜。

(2）外科急腹癥：在皮疹出現(xiàn)以前如出現(xiàn)急性腹痛者，應(yīng)與急腹癥鑒別。過(guò)敏性紫癜的腹痛位置不固定，壓痛較輕，無(wú)腹肌緊張和反跳痛，出現(xiàn)腸穿孔時(shí)伴劇烈腹痛；出現(xiàn)血便時(shí)，需與腸套疊、梅克爾憩室做鑒別。該患兒無(wú)劇烈腹痛、紫癜明顯可排除。

(3)細(xì)菌感染：如腦膜炎雙球菌感染或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎均可出現(xiàn)紫癜樣皮疹，上述疾病紫癜的特點(diǎn)是中心部位可有壞死，且患兒的病情往往比較危重，發(fā)熱、全身中毒癥狀明顯，血培養(yǎng)陽(yáng)性。該患兒的臨床表現(xiàn)與此不符，可排除。

(4)急性腎小球腎炎：過(guò)敏性紫癜患兒當(dāng)皮膚表現(xiàn)出現(xiàn)較遲時(shí)，應(yīng)與急性腎小球腎炎區(qū)別，后者血清補(bǔ)體降低，可與紫癜性腎炎區(qū)別。

治療

治療原則：臥床休息，積極尋找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集藥物，抗凝治療和對(duì)癥治療。必要時(shí)可選用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。

病例五 肺炎合并心力衰竭

病史

1.病史摘要：

患兒，男，2歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽 3 天，加重半天。

患兒于 3 天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱、測(cè)體溫“39.0℃”，家長(zhǎng)自行給服“感冒藥”無(wú)效，于就診當(dāng)日患兒出現(xiàn)煩躁不安，氣促加重，咳嗽劇烈，尿量減少而急診人院。病程中患兒食欲差，大便正常，不能安睡。既往體質(zhì)弱，有反復(fù)“支氣管炎、支氣管肺炎”病史。

2.病史分析：

(1)采集病史應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)起病的誘因、如急性上呼吸道感染性疾病的接觸史，疾病的發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過(guò)、如發(fā)熱（體溫變化的特點(diǎn)、熱型等）、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、咳嗽的性質(zhì)，有無(wú)呼吸困難，有無(wú)全身感染中毒癥狀、如煩躁不安或精神萎靡、抽搐、嘔吐、腹瀉等。既往有無(wú)佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性心臟病、維生素D缺乏性佝僂病、結(jié)核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。

(2)圍繞患兒咳嗽、氣促，體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于下列疾病的鑒別：呼吸系統(tǒng)疾病：一般患兒咳嗽明顯，有其他呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)、如流涕、鼻塞、咳痰等；心臟疾病：除氣促外，有無(wú)暈厥、胸悶等表現(xiàn)；腎臟疾病：注意患兒尿量、尿色，有無(wú)浮腫等。該患兒首先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，后有氣促、尿少，患呼吸系統(tǒng)疾病的可能性較大。(3)病史特點(diǎn)為：①男性，2歲，驟然起病，初有上呼吸道感染癥狀，病情進(jìn)展迅速。②主要臨床特征為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定細(xì)濕.啰音。③伴煩躁，精神萎靡，氣促。

體格檢查

1.結(jié)果：

T 39.5℃，P 182次／分，R 70次／分，BP 80/65mmHg；

神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)一般，呼吸急促；唇周發(fā)紺，鼻翼?yè)亜?dòng)，面色蒼白，皮膚粘膜無(wú)黃染；前囟已閉，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏，咽充血，雙側(cè)扁桃體II度腫大；頸軟、無(wú)抵抗感；輕度雞胸，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，可見(jiàn)吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及中細(xì)濕啰音；心率182次／分，可聞及奔馬律，無(wú)雜音；腹軟，肝右肋下3.5 cm，質(zhì)軟，脾未觸及；脊柱四肢無(wú)畸形；腦膜刺激征（-），病理反射未引出。

2.體檢特點(diǎn)：①氣促、呼吸困難及肺部固定中細(xì)濕啰音，提示患兒有肺部感染。②煩躁，精神萎靡，氣促，面色蒼白，唇周發(fā)紺，心率182次／分，呼吸70次／分，心音低鈍，可聞及奔馬律，肝臟增大。心率增快與體溫升高和呼吸困難不相稱(chēng)，提示充血性心力衰竭。

輔助檢查

1，結(jié)果：

(１)實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 100g/L,，WBC 18×109/L、N 0.65、L 0.35；大便常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)異常；CRP 45mg/L；病原學(xué)檢查：抽吸痰液培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性，血培養(yǎng)陰性；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔ谖鯒l件下）pH 7.30、PaO2 7.30 kPa,、PaCO2 6.5 kPa,、BE-5mmol/L；生化檢查：肝、腎功能正常，心肌酶譜正常。

(2)X線檢查：胸片示雙肺小斑片狀浸潤(rùn)，以肺下野、心隔角及中、內(nèi)帶居多，心影增大。

(3)血清肺炎支原體抗體IgM及咽拭子MP-PCR顯示陰性，血清結(jié)核抗體IgM、IgG均為（-）；PPD（-）。

(4)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。

2.輔助檢查分析：

白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高、C反應(yīng)蛋白濃度升高提示細(xì)菌感染；X線胸片顯示雙肺小斑片狀影提示肺部炎癥浸潤(rùn)；痰液培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性，病原學(xué)診斷明確；血清抗肺炎支原體抗體IgM陰性，血清結(jié)核抗體IgM, IgG均為陰性，PPD陰性，可初步排除肺炎支原體感染、結(jié)核感染。

診斷和鑒別診斷

1.診斷：

（1）肺炎鏈球菌肺炎

（2）心力衰竭

2.診斷依據(jù)：

(1)發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及較固定的中濕啰音。

(2)患兒心率180次／分，與體溫升高和呼吸困難不相吻合，心音低鈍、可聞及奔馬律，肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)增大，面色蒼白，口唇發(fā)紺，尿少，均為充血性心力衰竭的征象。

(3)痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌陽(yáng)性；外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加、C反應(yīng)蛋白濃度升高。

(4)X線胸片顯示肺部炎癥浸潤(rùn)，心影增大。

3.鑒別診斷：

(1)急性支氣管炎：以咳嗽為主，一般無(wú)發(fā)熱或僅有低熱、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗濕啰音。該例患兒肺部聽(tīng)診有固定中細(xì)濕啰音，同時(shí)并發(fā)心力衰竭，不符合支氣管炎的診斷。

(2)肺結(jié)核：嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線影像改變與支氣管肺炎有相似之處，但肺部啰音常不明顯。應(yīng)根據(jù)是否有結(jié)核病人的接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體檢測(cè)和X線胸片及抗生素治療后的反應(yīng)等加以鑒別。鑒別時(shí)尤應(yīng)重視家庭結(jié)核病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)以及長(zhǎng)期的臨床觀察。大多數(shù)病人的胸部X線片可見(jiàn)比較明顯的肺部病變、而相對(duì)臨床癥狀較少。本例的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查均不符合肺結(jié)核的診斷。

(3)支氣管異物：吸人異物可致支氣管部分或完全阻塞而導(dǎo)致肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥。但根據(jù)異物吸人史，突然出現(xiàn)嗆咳以及胸部X線檢查可予以鑒別，必要時(shí)可行纖維支氣管鏡檢查。本例無(wú)異物吸人史可以排除診斷。

治療

治療原則：采取綜合措施，積極控制炎癥，加強(qiáng)護(hù)理，保證休息、營(yíng)養(yǎng)及液體人量，治療并發(fā)癥。積極對(duì)癥治療包括鎮(zhèn)靜、止咳平喘、強(qiáng)心、輸氧、糾正水、電解質(zhì)紊亂等。危重患兒應(yīng)重視缺氧、中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質(zhì)紊亂以及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥（氣胸、膿氣胸），及時(shí)給以適當(dāng)處理。

病例六 大腸桿菌性腸炎

病史

1.病史摘要：

患兒男性，6歲。主訴：發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉二天。

患兒二天前始發(fā)熱，體溫驟升、高達(dá)“39℃.0～40℃.0“，且高熱持續(xù)不退，伴嘔吐、為非噴射狀、嘔吐物為胃內(nèi)容物、2～3次／日，有腹瀉、初起大便黃稀水樣、后為粘液便、帶有膿血、以膿為主、10次／日、量中等，有里急后重感；患兒自訴臍周陣發(fā)性疼痛，無(wú)放射痛。患兒精神萎靡，尿少，訴口渴。患兒病前有不潔飲食史。既往體健。家族中無(wú)類(lèi)似患者。

2.病史分析：

(1)對(duì)于發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉的患兒，應(yīng)細(xì)致詢(xún)問(wèn)發(fā)熱的情況，如高熱或低熱、熱型的特點(diǎn)；伴有嘔吐時(shí)應(yīng)詢(xún)問(wèn)嘔吐的性質(zhì)、嘔吐物的性狀、嘔吐的頻度；出現(xiàn)腹瀉的患兒應(yīng)了解大便的性狀、每次的量、腹瀉的頻度；還應(yīng)詢(xún)問(wèn)患兒的精神狀況、尿量等；病前有無(wú)不潔飲食史對(duì)疾病的診斷也很有幫助。

(2)患兒發(fā)熱、嘔吐、腹瀉二天，嘔吐2～3次／日，腹瀉10次左右／日，有精神萎靡、尿量減少，表明有脫水。在體檢方面應(yīng)仔細(xì)檢查皮膚彈性、有無(wú)皮膚花紋、四肢循環(huán)情況以及意識(shí)狀況和血壓。腹痛患兒要仔細(xì)進(jìn)行腹部的體檢，重點(diǎn)是檢查腹部有無(wú)包塊、有無(wú)壓痛、反跳痛。

(3)病史特點(diǎn)：①男性，6歲。②發(fā)熱二天，高熱持續(xù)不退。③嘔吐，2～3次／日，腹瀉，有粘液便，帶有膿血，有里急后重感。臍周陣發(fā)性疼痛；④病前有不潔飲食史。

體格檢查

1.結(jié)果：

T 39.5℃，P 120次／分，R 30次／分，BP 90/60mmHg，體重20kg；

神志清楚，精神萎靡，雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性稍差；頸軟，無(wú)抵抗；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音；心率120次／分，律齊，心音尚有力；腹軟，肝肋下1.0cm、質(zhì)軟，脾肋下未觸及，未觸及包塊，臍周輕壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音亢進(jìn)；病理反射未引出。

2.體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：①高熱，神志清楚，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常。②脫水體征：雙眼凹陷、口唇干燥、皮膚彈性差。③腹軟，肝脾無(wú)腫大，臍周壓痛，無(wú)肌衛(wèi)，腸鳴音亢進(jìn)。(2)本病的陽(yáng)性體征主要為高熱，中度脫水體征，腹部體征暫未提示外科情況。

輔助檢查

1.結(jié)果：

（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 120g/L,，WBC 11.0×109/L、N 0.8、L 0.2；CRP 40mg/L；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)：膿血便，以膿為主，WBC + + +，RBC +；大便培養(yǎng)：大腸桿菌生長(zhǎng)；血Na+ 140mmol/L,、Cl-102mmol/L、K+ 4.6mmol/L,、Ca+2 2.1mmol/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.30、HCO-3 18mmol/L、PaCO2 30mmol/L,、BE-5mmol/L。

(2)腹部平片：無(wú)異常。

2.輔助檢查分析：

(1)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞高，CRP 40mg/L提示細(xì)菌感染可能性較大，大便常規(guī)：膿血便，以膿為主，WBC + + +，RBC +；大便培養(yǎng)：大腸桿菌生長(zhǎng)提示為大腸桿菌性腸炎。

(2)血Na+ 140mmol/L，在正常范圍內(nèi)提示等滲性脫水。

(3)pH 7.30、HCO一3 18mmol/L、BE-5mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：

（1）大腸桿菌性腸炎

（2）中度脫水

（3）酸中毒

2.診斷依據(jù)：

(1)患兒高熱持續(xù)不退，非噴射狀嘔吐，伴腹瀉粘液膿血便，臍周陣發(fā)性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不潔飲食史。

(2)體檢特點(diǎn)為：高熱，脫水征：雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性差；腹軟，腸鳴音亢進(jìn)。

(3）輔助檢查：血常規(guī)：WBC 11.0×109 /L,、N 0.8,、L 0.2；CRP 40mg/L；大便常規(guī)：膿血便，WBC＋＋＋，RBC＋；大便培養(yǎng)大腸桿菌生長(zhǎng)。

(4)pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、BE 一5mmol/L；血Na+ 140mmol/L，３.鑒別診斷：

(1)細(xì)菌性痢疾：常有高熱持續(xù)不退，嘔吐，腹瀉，腹痛、腹痛以左下腹為主，膿血便，里急后重感明顯。病前有不潔飲食史；其臨床表現(xiàn)與侵襲性細(xì)菌腸炎類(lèi)似，但大便細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌可與大腸桿菌性腸炎鑒別。

(2)急性壞死性腸炎：本病具有腹痛、腹脹、便血、高熱及嘔吐等五大癥狀。大便初期呈黃稀便，以后出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，腹脹多較嚴(yán)重，后期出現(xiàn)休克，腹部立、臥位X線攝片發(fā)現(xiàn)小腸呈局限性充氣擴(kuò)張、腸間隙增寬、腸壁積氣等。根據(jù)患兒無(wú)赤豆湯樣血便病史、無(wú)腹脹，腹部平片無(wú)異常可排除。

(3)金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)于使用大量抗生素后，病情與癥狀常與菌群失調(diào)的程度有關(guān)，有時(shí)繼發(fā)于慢性疾病的基礎(chǔ)上。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生休克。典型大便為暗綠色、量多帶粘液、少數(shù)為血便；大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭氏陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶陽(yáng)性。根據(jù)該患兒病程短，病前無(wú)用藥，大便性狀及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可與大腸桿菌性腸炎鑒別。

治療

治療原則：積極控制感染；調(diào)整飲食；糾正脫水和酸中毒，維持水電解質(zhì)的平衡；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；預(yù)防并發(fā)癥。

病例七 房間隔缺損

病史

1.病史摘要：

黃××，男性，4歲。主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音四年余。

患兒幼時(shí)吃奶常有停頓，學(xué)走路后較長(zhǎng)距離行走便感氣促，休息片刻后好轉(zhuǎn)；平時(shí)易患急性上呼吸道感染和肺炎；其母親發(fā)現(xiàn)患兒多汗、易乏力，但未見(jiàn)皮膚或口唇青紫；在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”收入院。患兒為第一胎、第一產(chǎn)、足月順產(chǎn)，無(wú)窒息搶救史；出生體重為3.8kg，母乳喂養(yǎng)。其母否認(rèn)妊娠早期的三個(gè)月內(nèi)有病毒感染、接觸放射線或服用藥物史等。

2.病史分析：

(1)病史特點(diǎn)：自幼體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，活動(dòng)后氣促，平時(shí)易患呼吸道感染，乏力、多汗，無(wú)青紫。

(2)幼年即出現(xiàn)心臟雜音的患兒，首先要考慮先天性心臟病的可能。病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)注意了解呼吸道感染、青紫和乏力等情況，以初步判斷屬何種分流的先天性心臟病；并要詢(xún)問(wèn)嬰兒期有否吃奶中斷、幼兒期活動(dòng)后氣促情況，以了解心功能狀況。

(3)先天性心臟病發(fā)病可能與宮內(nèi)病毒感染、大劑量放射線接觸或受某些藥物的影響有關(guān)，還需詢(xún)問(wèn)母親早期妊娠的情況，以了解致病因素。

體格檢查

1.結(jié)果：

T 37.0℃，P 104次／分，R 28次／分，BP 100/60mmHg，體重13kg，身高95cm，體型偏瘦。

全身皮膚未見(jiàn)青紫；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音；心前區(qū)稍隆起，心尖搏動(dòng)彌散，心濁音界右緣增寬，心率104次／分，律齊，心音有力，胸骨左緣第2～3肋間可聞及III級(jí)收縮期噴射狀雜音，P2亢進(jìn)、固定分裂；肝脾肋下未觸及；全身各部位未見(jiàn)畸形。

2.體檢分析：

(1)體格檢查特點(diǎn)：體型偏瘦，未見(jiàn)青紫；心前區(qū)稍隆起，心尖搏動(dòng)彌散和心濁音界右緣增寬反映右心室擴(kuò)大；胸骨左緣2～3肋間聞及較粗糙的收縮期雜音，系肺循環(huán)血量增多，引起右心室流出道相對(duì)性狹窄所致；P2亢進(jìn)提示肺動(dòng)脈高壓存在，P2固定分裂提示右心室血量增多致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲。

(2)先天性心臟病患兒常為染色體畸變?nèi)?1一三體綜合征的一種癥狀，也可同時(shí)伴發(fā)其他畸形，如多指（趾）畸形等，因此在體檢中應(yīng)加以注意。

輔助檢查

1.結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，肝、腎功能均正常。

(2)X線檢查：心外形中度擴(kuò)大，主動(dòng)脈結(jié)影較小，肺動(dòng)脈段稍膨隆，心影向右和左下擴(kuò)大、呈梨形心；肺野充血。

(3）心電圖：電軸右偏，Rv1=1.8mV，Vl導(dǎo)聯(lián)R/S= 2.1，Sv5 =1.2mV，Vl導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間＝0.04秒，aVR導(dǎo)聯(lián)R/Q>l，提示右心室肥大；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

(4)超聲心動(dòng)圖：房間隔回聲中斷，右心內(nèi)徑增大，室間隔活動(dòng)與左心室后壁同向；彩色多普勒檢查可見(jiàn)心房?jī)?nèi)由左向右穿隔血流。

(5)右心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積%，血氧飽和度右心房與上腔靜脈之比為11%；導(dǎo)管可由右心房進(jìn)人左心房；右心房壓力、右心室和肺動(dòng)脈壓力正常。2.輔助檢查分析：

X 線檢查提示右心房、右心室擴(kuò)大；肺動(dòng)脈段膨隆、肺野充血均提示肺循環(huán)血量增多；心電圖提示右心室肥大；彩色超聲心動(dòng)圖提示房間隔中斷；血氧含量右心房與上腔靜脈之比、血氧飽和度右心房與上腔靜脈比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心導(dǎo)管可由右心房進(jìn)人左心房，說(shuō)明兩心房間存在異常通道。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：房間隔缺損（ASD)，心功能II級(jí)

2.診斷依據(jù)：

(1)患兒在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，在嬰兒期吃奶時(shí)有中斷現(xiàn)象，活動(dòng)后出現(xiàn)氣促，多汗、乏力，平時(shí)易患上呼吸道感染，但無(wú)皮膚、口唇青紫。體檢發(fā)現(xiàn)體型偏瘦，心前區(qū)稍隆起，心尖搏動(dòng)彌散、心濁界擴(kuò)大，胸骨左緣第2～3肋間聞及較粗糙的收縮期雜音，P2亢進(jìn)、固定分裂。上述癥狀和體征比較符合左向右分流的先天性心臟病，初步印象為房間隔缺損。

(2)X線檢查右房、右室增大，肺動(dòng)脈段膨隆和肺野充血。心電圖檢查右心室肥大，伴不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

(3)超聲心動(dòng)圖檢查房間隔中斷，右心內(nèi)徑增大，彩色多普勒檢查可見(jiàn)心房?jī)?nèi)有左向右穿隔血流，為診斷房間隔缺損主要依據(jù)。

(4)右心導(dǎo)管檢查血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積％，血氧飽和度右心室與右心房之比為11%，均較正常增高；導(dǎo)管可由右心房進(jìn)入左心房，右心房、右心室和肺動(dòng)脈壓力正常；符合房間隔缺損的特征。

(5)在初步確定為先天性心臟病、房間隔缺損的診斷后，還需進(jìn)行心功能評(píng)判；患兒安靜或稍運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀，長(zhǎng)時(shí)間或劇烈活動(dòng)后感氣促，屬心功能Ⅱ級(jí)。

3.鑒別診斷：

(1)室間隔缺損：室間隔缺損同為左向右分流的先天性心臟病，特征性的體征為胸骨左緣第3～4肋間聞及響亮粗糙的全收縮期雜音，X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈段明顯突出，左、右心室增大；心電圖提示左、右心室肥大；超聲心動(dòng)圖提示室間隔中斷現(xiàn)象。該患兒雜音位置較高，P2亢進(jìn)、固定分裂；X線檢查右房、右室增大；心電圖檢查右心室肥大；超聲心動(dòng)圖檢查房間隔中斷，可以排除室間隔缺損。

(2)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：為左向右分流的先天性心臟病，雜音的特點(diǎn)是在胸骨左緣第2肋間聞及響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，脈壓差顯著增寬，有周?chē)苷鳌線檢查有主動(dòng)脈弓增大等特點(diǎn)；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房、左室和主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。這些表現(xiàn)均與該患兒不吻合。

(3)肺動(dòng)脈狹窄：為無(wú)分流的先天性心臟病，雜音的部位在肺動(dòng)脈瓣區(qū)、可聽(tīng)到響亮噴射性全收縮期雜音，P2減低；X線胸片表現(xiàn)為肺紋理減少、肺野清晰，肺動(dòng)脈段多平直；超聲心動(dòng)圖：如中度以上的肺動(dòng)脈狹窄可見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣于收縮期提前開(kāi)放；心導(dǎo)管檢查：肺動(dòng)脈與右心室收縮壓力之間具有階差的特征。該患兒P2亢進(jìn)，X線胸片表現(xiàn)為肺血增多，右心導(dǎo)管未見(jiàn)肺動(dòng)脈和右心室壓力階差，可排除該病。

治療

治療原則：手術(shù)修補(bǔ)缺損。

病例八 急性腎小球腎炎

病史

1.病史摘要：

姜××，男，7歲。主訴：少尿、浮腫5天，加劇伴氣促2天。

患兒于5天前出現(xiàn)尿量減少，每日2-3次、每次約“100m1”，呈濃茶色，并發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫、晨起較明顯，隨后漸擴(kuò)散至全身；2天前患兒出現(xiàn)煩躁、氣促，頭痛，時(shí)有嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物、非噴射性；半月前患兒曾出現(xiàn)發(fā)熱（體溫不詳）3～4天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“羅紅霉素”及退熱藥口服后體溫漸降至正常。既往體健，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。

2.病史分析：

(1)病史采集應(yīng)著重詢(xún)問(wèn)患兒近日來(lái)每天的尿量，最好記錄每天24小時(shí)的出人量，以了解患兒是否出現(xiàn)了少尿；應(yīng)詢(xún)問(wèn)尿色，以了解有無(wú)血尿；還應(yīng)詢(xún)問(wèn)浮腫發(fā)生的部位、順序及伴隨癥狀；詢(xún)問(wèn)有無(wú)失水、藥物過(guò)敏史、休克史、腎臟疾病史、心血管疾病史、排尿困難史等。通過(guò)對(duì)病史的詳細(xì)了解，大致可以推斷少尿的原因。

(2)少尿的伴隨癥狀對(duì)病因分析也很重要，少尿可分為：①腎前性少尿：是由于各種原因引起腎臟灌注不足，腎小球?yàn)V過(guò)率急劇下降引起，常有明確的原因存在，如血容量不足、休克、左心衰竭等。②腎性少尿：無(wú)論是原發(fā)腎小球腎炎還是繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜等均可引起腎實(shí)質(zhì)損害，引起少尿或無(wú)尿；藥物過(guò)敏如青霉素、磺胺藥物、氨基貳類(lèi)抗生素等引起腎間質(zhì)損害及腎血管性疾患也可引起少尿，除少尿外，常伴有尿色的改變及浮腫等癥狀。③腎后性少尿：兒童較少見(jiàn)，常由腎結(jié)石等因素引起，除少尿外，往往伴有絞痛。結(jié)合該患兒的表現(xiàn)，考慮少尿?yàn)槟I性少尿的可能性較大。

(3)病史特點(diǎn)：①男性，學(xué)齡期兒童，急性起病。②少尿明顯，小便顏色改變、水腫，繼之出現(xiàn)氣促、煩躁。③半月前患兒有發(fā)熱。④癥狀進(jìn)行性加劇，全身癥狀明顯。

體格檢查 1.結(jié)果：

T 37.4℃，P 140次／分，R 40次／分，BP 140/85mmHg。

神志清楚，精神疲倦，反應(yīng)差，端坐位；顏面及下肢非凹陷性水腫；全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張；心率140次／分，律齊，心音低鈍，無(wú)雜音；雙肺聞及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右肋下2cm、質(zhì)中等、邊緣較鈍，脾未觸及，腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-）；四肢肌力、肌張力大致正常；生殖器無(wú)畸形，陰囊輕度水腫；克氏征和布氏征（-），病理反射未引出。

2.體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)為：①眼瞼及雙下肢浮腫，陰囊輕度水腫，浮腫非凹陷性。②血壓140/85mmHg，明顯升高。③頸靜脈怒張，心率140次／分，心音低鈍，雙肺聞及中小水泡音，肝右肋下2cm，提示心功能不全或體循環(huán)淤血。④皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)、紫癜及黃染。

(2)本病的陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)為水腫，心率快，血壓高，肝臟大，考慮腎臟疾病可能性大，但心臟疾病不能排除。

輔助檢查

1.結(jié)果：

（1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 94g/L，WBC 8.8×109 /L、N 0.72、L 0.28.，Plt 219×109 /L；大便常規(guī)無(wú)異常；尿常規(guī)：蛋白

（十），紅細(xì)胞（十十十），顆粒管型

（十），尿比重1.015；血生化：TP 64.7g/L，ALB 43.4g/L，CHOL 2.67mmol/L；BUN 7.5mmol/L，Cr 92.8μmol/L；ALT 41U/L，AST 69U/L，LDH 123U/L，CK 53U/L，CK-MB 7U/L；C3 0.32g/L，C4 0.23g/L，CH50 13U/L；ASO 1200U；ESR79mm/h；24小時(shí)尿蛋白定量0.46g；兩對(duì)半陰性；血Na＋130.Ommol/L、Ca＋2 l.95mmol/L、血K＋、Cl一在正常范圍；IgA、IgG、IgM在正常范圍，ENA多肽抗體七項(xiàng)（-）。

(2)B超：雙側(cè)腎臟輕度腫大，腎內(nèi)彌漫病變。(3)心電圖：竇性心律。

(4)胸部X線片：雙肺紋理增粗，心影豐滿(mǎn)。2.輔助檢查分析：

(1)本患兒尿常規(guī)紅細(xì)胞（十十）、顆粒管型

（十），24小時(shí)尿蛋白定量稍升高，ASO升高，補(bǔ)體降低，B超雙側(cè)腎臟腫大及彌漫病變，這些檢查均提示該患兒系腎臟疾病，急性腎小球腎炎可能；總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三酷正常可初步排除腎病綜合征。(2)患兒心電圖及心肌酶譜基本正常，可排除心臟疾病。診斷與鑒別診斷

1.診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎 2.診斷依據(jù)：

(1)急性起病，1～3周前有前驅(qū)感染，如咽炎、扁桃體炎、膿皮病等。

(2)尿常規(guī)檢查以血尿?yàn)橹鳎椴煌潭鹊牡鞍啄颍浑x心尿沉淀紅細(xì)胞＞5個(gè)／HP、不離心尿紅細(xì)胞＞2～3個(gè)／HP，白細(xì)胞（WBC)

(4)起病6～8周內(nèi)血清補(bǔ)體降低；有鏈球菌感染的血清學(xué)證據(jù)、如ASO升高。(5)頸靜脈怒張，心率140次／分，心音低鈍，肝右肋下2cm提示體循環(huán)淤血。具有上述表現(xiàn)的前4項(xiàng)可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。3.鑒別診斷：

(1)其他病原所致的急性感染后腎炎：細(xì)菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等，肺炎支原體等也可導(dǎo)致急性腎炎。本病例有前驅(qū)癥狀及鏈球菌感染的血清學(xué)證據(jù)如ASO升高可資鑒別。

(2)急進(jìn)性腎炎：起病與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相似，在病程2～4周病情急劇惡化，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭，預(yù)后差，血清補(bǔ)體多正常。腎臟活檢病理改變?yōu)榘朐麦w性腎炎。(3)腎炎型腎病：它具有腎病四大特點(diǎn)：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫，可有高血壓、血尿、補(bǔ)體下降、腎功能不全。患兒總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三醋正常可排除腎病綜合征。

(4)慢性腎炎急性發(fā)作：既往多有腎臟病史，常在感染后1-2日出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn)，貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥嚴(yán)重，尿比重低而固定。本病例無(wú)既往病史、無(wú)貧血及氮質(zhì)血癥可以鑒別。

(5)IgA腎病：在上呼吸道感染等后1～5日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，不伴水腫、高血壓及少尿，血尿持續(xù)1～5日，如此反復(fù)發(fā)作；有的病例起病緩慢，偶然發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，多無(wú)其他表現(xiàn)。ASO、補(bǔ)體多正常，可與本病例鑒別。治療

治療原則：主要是對(duì)癥支持治療為主，包括：①休息：急性期應(yīng)臥床休息，低鹽飲食，適當(dāng)攝人蛋白質(zhì)。②適當(dāng)使用抗生素。③對(duì)癥治療：利尿和（或）降壓治療。病例九 營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血 病史

1.病史摘要：

張××，男性，11月。主訴：皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個(gè)月。

近4個(gè)月患兒父親發(fā)現(xiàn)患兒皮膚蒼白，易疲乏，不愛(ài)活動(dòng)，食欲差，早期曾表現(xiàn)為煩躁不安和注意力不易集中，以皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個(gè)月收入院。患兒為第1胎、第1產(chǎn)，32周早產(chǎn)，出生體重1500克，出生5個(gè)月起不規(guī)則添加米湯、米粉糊等，未添加其他輔助食品。父母體健，無(wú)貧血家族史。2.病史分析：

(1)病史采集應(yīng)著重詢(xún)問(wèn)出生史、喂養(yǎng)史，寄生蟲(chóng)感染史，服藥史如氯霉素、細(xì)胞毒性藥物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可誘發(fā)G-6-PD缺陷癥的患兒發(fā)生急性溶血；是否有引起貧血的慢性疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝腎或內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病、風(fēng)濕病等。有否存在胃腸道潛在出血的疾病，如消化性潰瘍、腸息肉、麥克爾憩室等引起的慢性出血性貧血。

(2)體格檢查及輔助檢查應(yīng)主要側(cè)重于與貧血的鑒別：患兒的全身皮膚粘膜、口唇及甲床蒼白，多考慮營(yíng)養(yǎng)性貧血，指甲扁平或凹陷常為缺鐵性貧血特征之一；如皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑常提示血小板減少性紫癜、再障、白血病等；貧血伴有局部或全身性淋巴結(jié)腫大常提示惡性淋巴瘤，急慢性淋巴細(xì)胞性白血病，惡性組織細(xì)胞增多癥等。該患兒主要表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白，無(wú)其他出血表現(xiàn)，伴易疲乏，食欲差，煩躁不安和注意力不集中，首先考慮營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血可能性大。

(3）病史特點(diǎn)：①11個(gè)月男孩，皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個(gè)月。②早產(chǎn)、低出生體重兒。③有喂養(yǎng)不當(dāng)史。④無(wú)其他出血的臨床表現(xiàn)。體格檢查 1.結(jié)果：

T 36.5℃ , P 128次／分，R 20次／分，BP 90/60mmHg，體重7kg，身高65cm。

神清，精神欠佳，前囟1.2cm×1.2cm；雙頸后各觸及三枚0.4cm×0.4cm的淋巴結(jié)、活動(dòng)、無(wú)粘連及壓痛；皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床明顯，心率128次／分，心律齊，心前區(qū)可聞及II級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；雙肺未聞干濕啰音；輕度舟狀腹，皮脂0.4cm，肝肋下2cm、質(zhì)軟，脾肋下1.5cm，質(zhì)軟，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。2.體檢分析：

(1)要著重檢查皮膚、粘膜、甲床及肝脾淋巴結(jié)等部位。貧血外貌伴特殊面容，如額部隆起、顴高、鼻梁塌陷、兩眼距增寬，肝脾明顯增大，應(yīng)考慮蛋白生成障礙性貧血；早期即出現(xiàn)進(jìn)行性蒼白、虛弱無(wú)力，伴發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜、出血點(diǎn)，肝脾淋巴結(jié)腫大，要考慮急性白血病；貧血伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀要考慮營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血；單純表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白，肝脾、淋巴結(jié)輕度腫大者首先考慮營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血。

(2)本病例的陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，精神欠佳，皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床明顯，竇性心動(dòng)過(guò)速，心前區(qū)可聞及II級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝脾、淋巴結(jié)輕度腫大。輔助檢查 1.結(jié)果：

(1）血常規(guī)：RBC 2.68×1012 /L,、Hb 52g/L,，WBC 5.5×109 /L,，Plt 196×109 /L，紅細(xì)胞平均體積（MCV)72fl(正常值 82～98 fl)，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH)23pg(正常值27～34pg)，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC 0.27(0.32～0.36)。

(2）外周血涂片：紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主，中央淡染區(qū)擴(kuò)大。

(3)骨髓象：增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，各期紅細(xì)胞均較小，血紅蛋白含量極少，未見(jiàn)原始及幼稚細(xì)胞。

(4）血生化：血清鐵蛋白（SF)10mg/L(正常值18～91mg/L)，血清鐵（SI)7.8mmol/L(正常值12.8～31.3mmol/L)，總鐵結(jié)合力（TIBC)70.8mmol/L(正常值<62.7mmol/L)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS)0.13(正常值>0.15)，紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)1.1mmol/L(正常值< 0.9mmol/L)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)11.7 IU/L(正常值0.65 IU/L)，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)12.5 1U/L(正常值6～371U/L)，乙肝兩對(duì)半陰性，血清總蛋白48g/L(正常值60～80g/L)，白蛋白28g/L(正常值40～55g/L)(5)尿常規(guī)（-）、大便常規(guī)（-）、大便隱血（-）、大便查蟲(chóng)卵（-）。(6)X線胸片正常。2.輔助檢查分析：

(1)骨髓象增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主；未見(jiàn)原始及幼稚細(xì)胞，可排除再生障礙性貧血和急慢性白血病。

(2)大便常規(guī)及OB（-）可排除消化道慢性出血性疾病所引起的貧血。(3)大便查蟲(chóng)卵（-）可初步排除寄生蟲(chóng)感染。診斷與鑒別診斷

1.診斷：營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血 2.診斷依據(jù)：

(1)患兒早產(chǎn)，出生體重低，人工喂養(yǎng)、未及時(shí)添加輔助食品，早期表現(xiàn)為煩躁不安和注意力不集中，易疲乏，不愛(ài)活動(dòng)，食欲差；生長(zhǎng)發(fā)育落后，精神欠佳，皮膚粘膜蒼白，心率偏快，心前區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝脾淋巴結(jié)輕度腫大。

(2)RBC、Hb明顯下降，以Hb下降更甚；MCV、MCH、MCHC均下降，外周血涂片顯示小細(xì)胞低色素；血生化示SF、SI,、TS下降而TIBC、FEP升高；骨髓象增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，各期紅細(xì)胞均較小，Hb含量極少。3.鑒別診斷：

(1)鐵粒幼紅細(xì)胞貧血：表現(xiàn)為皮膚粘膜不同程度的蒼白或輕度黃疸，可伴輕度肝脾腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，但SI、SF、TS升高及骨髓片出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞。該患兒SI、SF、TS下降；骨髓片未見(jiàn)環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，故不符合該診斷。

(2)鉛中毒性貧血：為小細(xì)胞低色素貧血，紅細(xì)胞中可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩，鉛對(duì)機(jī)體的毒性作用涉及機(jī)體的多個(gè)系統(tǒng)和器官而出現(xiàn)多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。該患兒主要表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白，易疲勞，不愛(ài)活動(dòng)，食欲差等，神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等其他系統(tǒng)的異常表現(xiàn)，如需進(jìn)一步鑒別，必要時(shí)應(yīng)檢查血清鉛及攝X線長(zhǎng)骨片加以鑒別。

(3)肺含鐵血黃素沉著癥：常表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，發(fā)作性蒼白、乏力，伴咯血、嘔血、痰中帶血；外周血象顯示小細(xì)胞低色素性貧血；X線胸片肺部可見(jiàn)網(wǎng)點(diǎn)狀陰影，痰液或胃液中可發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細(xì)胞。該患兒無(wú)上述臨床表現(xiàn)，X線胸片正常，故不符合該診斷，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行痰液檢查明確有無(wú)含鐵血黃素細(xì)胞，進(jìn)一步加以鑒別。

(4)蛋白生成障礙性貧血：有家族史，特殊面容、如額部隆起，顴高，鼻梁塌陷，兩眼距增寬，X線顱骨攝片可見(jiàn)顱骨內(nèi)外板變薄，板障增寬；肝脾明顯增大；血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不等、形狀不

一、可見(jiàn)靶形紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞；HbF、HbA2或HbH,、HbBarts升高。該患兒雖皮膚粘膜蒼白，但無(wú)以上特殊面容，肝脾僅輕度腫大，無(wú)貧血家族史，外周血涂片未見(jiàn)靶形紅細(xì)胞，故可排除該診斷。

(5)急性白血病：早期即出現(xiàn)進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜較明顯，隨著貧血加重，可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，虛弱無(wú)力等癥狀，半數(shù)以上的患者可有發(fā)熱、鼻出血、牙眼出血和皮膚紫斑或淤點(diǎn)，大多數(shù)患兒有肝脾淋巴結(jié)腫大；血象可見(jiàn)較多原始及幼稚細(xì)胞，骨髓象可見(jiàn)白血病細(xì)胞極度增生。該患兒雖有貧血的臨床表現(xiàn)，但無(wú)發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血及皮膚紫癜或瘀點(diǎn)，血象未見(jiàn)原始及幼稚細(xì)胞，骨髓象未見(jiàn)白血病細(xì)胞，故可基本排除白血病。治療

治療原則：去除病因；補(bǔ)充鐵劑。

第三篇：神經(jīng)內(nèi)科病例討論

中醫(yī)腦病科病例討論

病例摘要

患者：陳付順，男，51歲，漢族，于2013年10月30日 入院。主訴：因頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴惡心嘔吐1天入院。

現(xiàn)病史：患者1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，頭暈為持續(xù)性，與體位有關(guān)，頸部疼痛，神志清，精神一般，無(wú)頭痛發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)耳鳴耳聾，無(wú)一過(guò)性黑矇，無(wú)意識(shí)障礙。在家未治療，來(lái)我院門(mén)診就診，行頭顱CT顯示未見(jiàn)異常，頸椎DR示頸椎骨質(zhì)增生，收入我中醫(yī)腦病科。

既往史：既往體健。

個(gè)人史：生于本地，無(wú)異地居住史。23歲結(jié)婚，無(wú)子女。有吸煙史5～6年，15～20支/天。無(wú)酗酒史。家族史:否認(rèn)家族遺傳病史，查體：T 36.36℃，住院期間體溫未超過(guò)37.2℃。脈搏80次/分，血壓160/100mmhg。神志清，精神好，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、紅腫、皮疹及結(jié)節(jié)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙顳部無(wú)壓痛，耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺。頸軟，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，頸動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率80次/分，心律規(guī)整有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。軀干四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神一般，言語(yǔ)流利，無(wú)命名性失語(yǔ)，記憶力及計(jì)算力正常，雙瞳孔等大圓形，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝正常，伸舌居中，雙側(cè)巴氏征陰性。感覺(jué)無(wú)明顯異常。腦膜刺激征陰性。余神經(jīng)科查體均陰性。

診療經(jīng)過(guò)：入院后給予降顱壓，改善腦代謝，對(duì)癥處理。輔助檢查：

08年6月21日血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血常規(guī)、生化全項(xiàng)：甘油三脂1.78mmol/L,總膽固醇7.76mmol/L, 高密度脂蛋白1.10mmol/L，低密度脂蛋白3.6mmol/L,尿酸224umol/L,堿性磷酸酶68IU/L,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶77/L。血同型半胱氨酸28.3umol/L。】 心電圖（08年6月20日）：1.竇性心律 影像學(xué)檢查：

頭顱CT（08年6月19日）示：未見(jiàn)異常。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；夜間血壓均高 TCD;雙側(cè)腦動(dòng)脈供血不足。討論目的：明確診斷。

中醫(yī)腦病科病例討論

姓名 陳付性別 男 年齡 51 床號(hào) 10

住院號(hào) 20***

順

討論時(shí)討論地腦病科醫(yī)師辦

記錄人 盧錦峰

間 2013.11．02 點(diǎn) 公室

病例報(bào)

主持人 范軍

告 李源凱

參加人劉少峰主任醫(yī)師 任俊厚主治醫(yī)師 邢燕醫(yī)師 員 醫(yī)師

曹喜霞

患者：陳付順，男，51歲，因“頭暈，視物旋轉(zhuǎn)伴惡心嘔吐1天”入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：頭暈視物旋轉(zhuǎn)伴惡心嘔吐，頸部疼痛，納眠可，精神欠佳，射洪苔白膩，脈象玹滑。入院查體： T：36.4 P:80次/分 R：21次/分 BP：160/100mmHg，神志清楚，伸舌居中，兩側(cè)瞳孔等大，直徑0.3cm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，兩側(cè)上頜竇無(wú)壓痛。頸軟，氣管居中，呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)則，兩肺呼吸音清，無(wú)羅音。HR:80次/分，律齊，未聞及明顯雜音，腹部平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常存在。右

下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征陰性，輔助檢討論摘

查：頭顱CT：未見(jiàn)異常。入院后予以燈盞花素丹紅等降低顱要

內(nèi)壓改善血液循環(huán)，予甘油果糖注射液控制顱內(nèi)壓。

劉少峰主任醫(yī)生：患者起病前無(wú)任何病，以“頭暈視物旋轉(zhuǎn)伴惡心嘔吐”為主訴入院，無(wú)胸悶，無(wú)發(fā)熱，無(wú)氣促，頭顱CT示：無(wú)異常，TCD：雙側(cè)腦中動(dòng)脈供血不足，頸椎DR：頸椎骨質(zhì)增生。考慮：眩暈之痰濁中阻，予以燥濕化痰，健脾和胃，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。

李源凱科主任：根據(jù)患者病史，查體，及輔查情況，排除腦血管疾病，基本情況同 劉少峰主任醫(yī)師。

結(jié)論及科室意見(jiàn)

第四篇：內(nèi)科臨床典型病例分析

內(nèi)科學(xué)典型病例分析

病例

一、病例

二、病例

三、病例

四、病例

五、病例

六、病例

七、病例

八、病例

九、病例

十、病例

十一、病例

十二、病例

十三、病例

十四、病例

十五、病例

十六、病例

十七、病例

十八、病例

十九、病例

二十、病例二

十一、病例二

十二、病例二

十三、病例二

十四、病例二

十五、病例二

十六、病例二

十七、病例二

十八、病例二

十九、病例三

十、病例三

十一、病例三

十二、病例三

十三、病例三

十四、病例三

十五、急性左心衰 勞力性心絞痛 心肌梗死

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 主動(dòng)脈瓣狹窄 急性心臟壓塞

慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 支氣管哮喘

肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 肺 癌 慢性胃炎 十二指腸潰瘍 肝炎后肝硬化 原發(fā)性肝癌 肝性腦病 急性胰腺炎 腸結(jié)核 結(jié)核性腹膜炎

甲狀腺功能亢進(jìn)癥 糖尿病

糖尿病酮癥酸中毒 重型再生障礙性貧血 自身免疫性溶血性貧血 急性淋巴細(xì)胞白血病

特發(fā)性血小板減少性紫癜，缺鐵性貧血 腦出血

新型隱球菌腦膜炎 慢性腎炎

腎病綜合征 慢性腎盂腎炎 慢性腎衰竭 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

病例一 急性左心衰 病史

1．病史摘要：

楊××，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時(shí)。

患者5天前無(wú)明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無(wú)緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓，2小時(shí)后疼痛減輕；2小時(shí)前解大便用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行PTCA及支架術(shù)。既往無(wú)高血壓病史，有20年吸煙史，20支／日，無(wú)嗜酒。

2．病史分析：

(1)在病史采集應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)該病的病因，常見(jiàn)的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升高等。還應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系，以及伴隨癥狀等。

(2)常見(jiàn)呼吸困難的鑒別：①肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類(lèi)型：a、吸氣性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，主要見(jiàn)于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，常見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣與呼氣均費(fèi)力，常見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。②心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點(diǎn)是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴(yán)重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱(chēng)“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無(wú)呼吸道疾病史和中毒病史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。

(3)病史特點(diǎn)：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。

自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無(wú)黃染；胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿(mǎn)布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm處，范圍約2.5cm2，心濁音畀稍向左擴(kuò)大，心率138次／分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進(jìn)，心尖部可聞及3／6級(jí)收縮期雜音、向左腋下傳導(dǎo)，聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)良好，周?chē)苷麝幮浴?/p>

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：①雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。②心界稍向左擴(kuò)大，心率快，第一心音減弱，同時(shí)可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。以上兩項(xiàng)同時(shí)存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。③心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。④血壓一過(guò)性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時(shí)糾正，最終可導(dǎo)致心源性休克。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒(méi)有上述體征。

(2)該患者特異性陽(yáng)性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，Ⅱ、III和aVF導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)病理性Q波，ST段在等電位線上，Ⅱ、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC11.0×109／L、N 0.78、L 0.22；尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脫氫酶(L DH)526 U，天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520 U，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ng／m1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。

(3)超聲心動(dòng)圖：二維超聲心動(dòng)圖：左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強(qiáng)增大，二尖瓣關(guān)閉不全；多普勒超聲心動(dòng)圖：左室流入道可見(jiàn)收縮期反流面積6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關(guān)閉不全。

(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門(mén)中央部分透亮度低而模糊，兩肺門(mén)部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現(xiàn)。

2．輔助檢查分析

該患者心肌酶譜不正常，心電圖Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動(dòng)圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運(yùn)動(dòng)功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的原因。急性左心衰竭的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全 竇性心律 心功能IV級(jí)

（2）急性左心衰竭 2．診斷依據(jù)：

(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音，血壓一過(guò)性升高。心界向左擴(kuò)大，第一心音減弱，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。

(2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動(dòng)圖提示前乳頭肌運(yùn)動(dòng)功能不良。

(3)胸部x線片提示肺淤血。3．鑒別診斷：

(1)支氣管哮喘：常有反復(fù)發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時(shí)以喘息為主要表現(xiàn)，肺部叩診呈過(guò)清音、肺部聽(tīng)診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張治療有效。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽(tīng)診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。

(2)急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進(jìn)和奔馬律三大主要體征，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒別的要點(diǎn)尤其需注意是否存在深部靜脈血栓（尤其下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查：①心電圖：典型改變有SIQIIITIII波型(I導(dǎo)聯(lián)深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。②胸部X線表現(xiàn)：多樣化，可見(jiàn)圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側(cè)多見(jiàn)；當(dāng)較大肺葉或肺段動(dòng)脈阻塞時(shí)，表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門(mén)。③胸部CT和MRI：可有效顯示中心性血栓栓塞。④肺動(dòng)脈造影：是診斷最正確可靠的方法；⑤血?dú)夥治觯?5％有明顯低氧血癥。

(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭；臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時(shí)呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強(qiáng)心利尿等治療效果較好；而ARDS的呼吸困難與體位無(wú)關(guān)，對(duì)強(qiáng)心利尿等治療效果不好。還可通過(guò)測(cè)定PAWP(肺嵌壓)、超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。治療

1.治療原則：急性左心衰竭時(shí)，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。2.治療方案：

（1）搶救措施：①坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。②高流量給氧，氧氣瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④靜脈給血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房顫動(dòng)伴快速心室率，或已知心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類(lèi)藥物強(qiáng)心治療，但在急性心肌梗死急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無(wú)效。⑥無(wú)禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)舒張小血管。⑦氨茶堿解除支氣管痙攣。⑧其他：四肢輪流三肢結(jié)扎、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。

（2）消除誘因。（3）治療原發(fā)疾病。

病例二 勞力性心絞痛 病史

1．病史摘要：

陳××，男，66歲。主訴：反復(fù)勞力性心前區(qū)疼痛2年，頻發(fā)心前區(qū)疼痛2個(gè)月。患者近2年來(lái)上4層樓時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)約幾十秒至1分鐘，休息約1分鐘后可緩解，每個(gè)月發(fā)作1～2次。近2個(gè)月在用力、情緒激動(dòng)時(shí)反復(fù)發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)10分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時(shí)伴左上肢酸痛，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時(shí)發(fā)作或消失，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分鐘后心前區(qū)疼痛方可緩解，每個(gè)月發(fā)作5～6次。原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳；嗜煙(20支／天，30年)，飲少量酒。

2．病史分析：

(1)胸痛的病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，放射痛，誘發(fā)或緩解疼痛的因素等，以詳細(xì)了解胸痛的特點(diǎn)，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死，心包炎、主動(dòng)脈夾層瘤等，呼吸系統(tǒng)疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系統(tǒng)疾病，如胃食管反流癥等所致。

(2)體格檢查和輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的鑒別：用力或情緒激動(dòng)后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，往往提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則多考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時(shí)高度懷疑急性肺梗死；胸痛多發(fā)生在進(jìn)食后，臥位時(shí)加重，常提示胃食管反流癥。

(3)病史特點(diǎn)：①男性，有高血壓和吸煙史，血壓控制不詳。②用力和情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸痛。③胸痛特點(diǎn)為持續(xù)性心前區(qū)悶痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可緩解。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.6℃，P 70次／分，R 18次／分，Bp 165／97mmHg。

一般情況可，急性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，檢查合作；眼瞼無(wú)蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺；頸軟，無(wú)頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無(wú)干濕性啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率70次／分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及腫大；脊柱、四肢正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：除血壓高以外，無(wú)其他陽(yáng)性體征。

(2)該患者有有高血壓病史，且血壓控制不滿(mǎn)意，出現(xiàn)典型的心絞痛表現(xiàn)，近幾天疼痛加重，需要排除主動(dòng)脈夾層，但由于血壓升高不突出，且胸痛不是突然發(fā)作，且非劇痛，所以主動(dòng)脈夾層的可能性不大。肺部無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，無(wú)呼吸節(jié)律的改變，胸廓壓痛，可排除胸廓病變、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)疾病。腹部查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合輔助檢查排除胃食管反流癥的可能。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g／L，WBC 5.2×109／L，Plt 255 ×109／L。尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見(jiàn)異常。生化：尿素氮5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；總膽固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmol／L ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌鈣蛋白I(cTnI)0.01ng／L。

(3)胸部X線：見(jiàn)主動(dòng)脈弓迂曲，余未見(jiàn)異常。

(4)超聲心動(dòng)圖：提示左心室、左心房略大，室間隔中下部及心尖部運(yùn)動(dòng)幅度降低，與左室后壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。

(5)運(yùn)動(dòng)平板：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，運(yùn)動(dòng)中V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2~0.4mv。2．輔助檢查分析：

(1)該患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x線沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺部和胸膜病變炎癥，可排除肺梗死；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運(yùn)動(dòng)幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心絞痛。未發(fā)現(xiàn)胸部主動(dòng)脈夾層的表現(xiàn)，根據(jù)病史，含服速效救心丸、消心痛可緩解胸痛，可排除主動(dòng)脈夾層。

(2)心絞痛的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，診斷主要依賴(lài)典型的心絞痛、發(fā)作時(shí)的心電圖改變、超聲心動(dòng)圖及運(yùn)動(dòng)平板等輔助檢查，冠狀動(dòng)脈造影可直接顯示是否有冠狀動(dòng)脈疾病，提供診斷的直接證據(jù)。診斷與鑒別診斷 1．診斷：

（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 左室、左房略大 竇性心律 心功能II級(jí)

（2）高血壓2級(jí)，極高危組 2．診斷依據(jù)：

(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前區(qū)、向左上肢放射，多發(fā)生在用力和情緒激動(dòng)時(shí)，提示勞力性心絞痛；胸痛程度2年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩解，3個(gè)月來(lái)加重，速效救心丸、消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。

(2)輔助檢查提示：心電圖左胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于0.05mV，T波低平；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；超聲心動(dòng)圖也提示心肌缺血性改變。

3．鑒別診斷：

(1)急性心肌梗死：胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且程度較重，心電圖和心肌酶譜呈動(dòng)態(tài)改變。本病例的心電圖和心肌酶均不支持急性心肌梗死的診斷。

(2)急性肺栓塞：常有長(zhǎng)期臥床史或下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時(shí)伴有呼吸困難和明顯的低氧血癥，心電圖顯示典型的SIQIIITIII改變，擴(kuò)血管劑治療一般無(wú)效，而且本病例胸部x線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，可排除此診斷。

(3)主動(dòng)脈夾層瘤：多發(fā)生高血壓控制不滿(mǎn)意的患者，胸痛表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛，位置可移動(dòng)變化，并出現(xiàn)雙側(cè)肢體血壓的差異，硝酸酯類(lèi)藥物無(wú)效。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為心前區(qū)悶痛，服用消心痛有效，也沒(méi)有影像學(xué)檢查支持主動(dòng)脈夾層瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前區(qū)疼痛外，應(yīng)有心電圖、胸部X線和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示急性心包炎，本病例可排除。

(5)胃食管反流病：疼痛多發(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和心電圖沒(méi)有陽(yáng)性表現(xiàn)，消化道內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支持心絞痛的診斷。治療

1.治療原則：改善心肌供血，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；控制高血壓。2.治療方案：

(1)發(fā)作時(shí)：①休息；②藥物治療（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）。

(2)緩解期：抗凝，控制血壓，降低血脂，改善飲食、控制糖尿病，適當(dāng)鍛煉、健康教育。病例三 心肌梗死 病史

1．病史摘要：

張××，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛3天，心前區(qū)疼痛3小時(shí)。

患者入院前3日始感勞累后心前區(qū)悶痛，休息后緩解，每日發(fā)作3~4次，每次持續(xù)3～10分鐘不等，未就醫(yī)。入院當(dāng)日凌晨突感心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩、背部放射，伴大汗，無(wú)惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發(fā)病后3小時(shí)急診入院，入院時(shí)發(fā)生暈厥2次。既往否認(rèn)高血壓及冠心病病史，否認(rèn)消化道潰瘍史，1個(gè)月前有顱腦外傷史。2．病史分析：

(1)要注意胸痛的特點(diǎn)，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能，詢(xún)問(wèn)過(guò)程中應(yīng)注意是否有危險(xiǎn)因素。

(2)體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于心肌梗死與心絞痛的鑒別，還應(yīng)注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前區(qū)壓榨性疼痛，伴放射痛和大汗，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死。

(3)病例特點(diǎn)：①男性，無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素。②心前區(qū)疼痛突然發(fā)作并加重，無(wú)明顯誘因。③胸痛為心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經(jīng)休息后無(wú)緩解。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.6℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動(dòng)體位，神志清楚，檢查合作；口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中；胸廓無(wú)畸形及壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次／分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音，周?chē)苷麝幮裕桓管洠瑹o(wú)壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大；四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：①生命體征不平穩(wěn)，血壓明顯降低，出現(xiàn)暈厥。②痛苦面容，說(shuō)明胸痛程度較劇；③口唇發(fā)紺，提示缺氧；第一心音低鈍，提示可能有心功能降低。④頸靜脈怒張，提示右心功能受損。

(2)病例特點(diǎn)：生命體征不平穩(wěn)，伴暈厥，提示可能在原發(fā)心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生了心源性休克；上述體檢特點(diǎn)與病史結(jié)合分析應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心律，心率96次／分，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／II 大于1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分鐘后復(fù)查心電圖：在以上表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，由Ⅰ0房室傳導(dǎo)阻滯漸變?yōu)镮II0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏心律27~35次／分。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 127g／L，RBC 4.18×1012／L，WBC 8.2×109／L、N 0.85、L 0.15，Plt 255×109／L；尿常規(guī)：蛋白(一)，鏡檢未見(jiàn)異常；心肌酶：門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68U／L、乳酸脫氫酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌鈣蛋白I(cTnl)0.2ng／L。

(3)冠狀動(dòng)脈造影：右冠狀動(dòng)脈中段完全閉塞，左回旋支50％狹窄。2．輔助檢查分析：

（1）心電圖II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。（2）ST段抬高III／II大于1，血壓下降，提示右心室梗死可能。

（3）患者入院后，竇性心律轉(zhuǎn)為逸搏心律，提示右冠狀動(dòng)脈病變可能，因?yàn)楦]房結(jié)和房室結(jié)的供血大部分來(lái)自右冠狀動(dòng)脈。（4）心肌酶譜：CK-MB超過(guò)正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據(jù)患者胸痛和心電圖改變，急性心肌梗死的診斷基本確立。

（5）冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果證實(shí)以上的推測(cè)，病變血管為右冠狀動(dòng)脈。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心臟不大 II0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏 心功能II級(jí)（2）心源性休克 2．診斷依據(jù)：

(1)典型胸痛病史和不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)改變：休息時(shí)突然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解；出現(xiàn)低血壓。

(2)體格檢查：血壓低、無(wú)肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯(lián)征。

(3)心電圖動(dòng)態(tài)改變：Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，結(jié)合右心衰竭的表現(xiàn)，也提示右室梗死。

(4)根據(jù)心肌酶譜的陽(yáng)性表現(xiàn)和冠狀動(dòng)脈造影的客觀發(fā)現(xiàn)可做出診斷。3．鑒別診斷：

(1)心絞痛：典型心絞痛一般疼痛程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低(除變異型心絞痛)，服用硝酸甘油有效。

(2)急性肺栓塞：常有長(zhǎng)期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，心電圖出現(xiàn)典型的SIQIIITIII改變，使用擴(kuò)血管劑一般無(wú)效，胸痛難以緩解，胸部x線、CT等影像學(xué)檢查可排除。

(3)主動(dòng)脈夾層瘤：患者一般血壓較高，胸痛較劇烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動(dòng)改變，出現(xiàn)雙惻肢體血壓的差異；胸腹部CT、經(jīng)食管超聲、磁共振助鑒別。

(4)胸廓疾病：如肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋軟骨炎等，疼痛部位固定，局部有壓痛，心電圖和心肌酶檢查無(wú)異常。

(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根據(jù)患者既往病史及影像學(xué)檢查可排除。治療

1．治療原則:(1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抗血小板治療。糾正心律失常，心率減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯可給予臨時(shí)起搏治療。根據(jù)適應(yīng)證盡早血運(yùn)重建挽救瀕臨死亡的心肌。等病情穩(wěn)定后，給予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代謝等處理（同心絞痛）。

(2)急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補(bǔ)液，維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。病情沒(méi)有穩(wěn)定前，慎用硝酸酯和利尿劑。

2．治療方案:(1)一般處理：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、止痛（嗎啡），患者血壓較低暫時(shí)不用硝酸甘油。

(2)臨時(shí)起搏治療。(3)糾正心源性休克。

(4)再灌注治療：患者1個(gè)月前有頭顱外傷史，未予溶栓治療，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，首選直接PTCA治療。

(5)藥物治療：對(duì)癥治療。

病例四 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 病史

1．病史摘要: 丁×，女，37歲。主訴：發(fā)作性心悸18年，加重半年。

患者有陣發(fā)性心悸發(fā)作病史18年，每年發(fā)作10余次，每次發(fā)作前均無(wú)明顯誘因，心悸發(fā)作的特點(diǎn)為突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，開(kāi)始發(fā)作時(shí)自己誘發(fā)惡心或壓迫眼球后可終止發(fā)作；近半年以來(lái)心悸發(fā)作比較頻繁，且發(fā)作時(shí)伴胸悶、出汗及頭暈，需靜脈注射“心律平”等藥物方可終止發(fā)作，但無(wú)黑矇及意識(shí)喪失。既往體健，否認(rèn)心臟病、肺部疾患等其他病史，無(wú)外傷手術(shù)史和藥物過(guò)敏史；家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)心悸的問(wèn)診應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)發(fā)作時(shí)的癥狀特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式等，癥狀的嚴(yán)重程度往往取決于發(fā)作時(shí)心室率以及發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，也與原發(fā)心臟病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。(2)病例特點(diǎn)：患者無(wú)器質(zhì)性心臟病，心悸突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一；刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射“心律平”可終止發(fā)作。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.4℃，P 80次／分，R 20次／分，Bpl20／70mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)；頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，搏動(dòng)范圍為2.0cm2，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，周?chē)苷麝幮裕浑p下肢無(wú)水腫。

2．體檢分析：查體無(wú)陽(yáng)性體征，可初步排除器質(zhì)性心臟病引起的心律失常。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心律，QRS波起始部分粗鈍(稱(chēng)Δ波)，預(yù)激綜合征A型，PR間期0.08秒，Vl～V3導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變；發(fā)作時(shí)心電圖，異位心律，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(心室率167次／分)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：PT-INR（凝血時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.07，肝腎功能、血糖、血脂及電解質(zhì)均正常。

(3)胸部X線：雙肺野未見(jiàn)浸潤(rùn)性病變，心外形正常。

(4)超聲心動(dòng)圖：各房室腔大小正常，各瓣膜回聲及開(kāi)放尚好，CDFI（彩色多普勒顯像）可見(jiàn)輕度二尖瓣反流。

2．輔助檢查分析：

心電圖檢查PR間期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可見(jiàn)粗鈍的Δ波，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向上，提示A型預(yù)激綜合征。發(fā)作時(shí)心電圖QRS波形態(tài)與時(shí)限均正常，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波為逆行型，心室率167次／分，節(jié)律規(guī)則，支持本病的診斷。診斷與鑒別診斷

1．診斷：預(yù)激綜合征(A型)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 2．診斷依據(jù)：

(1)無(wú)器質(zhì)性心臟病史。

(2)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。

(3)心電圖提示A型預(yù)激綜合征，發(fā)作時(shí)心電圖提示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速． 3．鑒別診斷：

(1)房性心動(dòng)過(guò)速：①自律性房性心動(dòng)過(guò)速：心電圖表現(xiàn)為：心房率通常為150~200次／分，0P波形態(tài)與竇性不同，可出現(xiàn)III型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速，反而加重房室傳導(dǎo)阻滯。②折返性房性心動(dòng)過(guò)速：常發(fā)生于手術(shù)瘢痕或解剖異常部位，心電圖表現(xiàn)為：P波形態(tài)與竇性不同，心動(dòng)過(guò)速多數(shù)可以由心房程序刺激誘發(fā)及終止。該患者無(wú)器質(zhì)性心臟病史，心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，發(fā)作時(shí)心電圖提示QRS波節(jié)律規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)可以終止發(fā)作，可助鑒別。

(2)心房撲動(dòng)：有無(wú)器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)比率異常時(shí)心室率不規(guī)則，心音強(qiáng)度可出現(xiàn)變化；心電圖表現(xiàn)為：P波消失，出現(xiàn)規(guī)則的鋸齒狀撲動(dòng)波，撲動(dòng)波之間等電位線消失，心房率通常為250~350次／分，心室率通常為150次／分(2：1房室傳導(dǎo))。與本例患者心電圖表現(xiàn)不同。

(3)非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速：常見(jiàn)于洋地黃中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心臟瓣膜手術(shù)后，偶見(jiàn)于正常人。心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始與終止時(shí)心率逐漸變化，心率70～150次／分，心律規(guī)則，QRS波不寬，自主神經(jīng)張力變化可影響心率。本例患者心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，心電圖的表現(xiàn)可與之鑒別。治療

1.治療原則：無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作或偶有發(fā)作且癥狀輕微者，無(wú)需治療；心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁且伴有明顯癥狀者，應(yīng)給予治療（藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)等）。

2.治療方案：

（1）急性發(fā)作時(shí)：刺激迷走神經(jīng)（頸動(dòng)脈竇按摩、Val—salva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心、面部浸冰水等）；藥物（維拉帕米、普羅帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流電復(fù)律（嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭時(shí)應(yīng)立即電復(fù)律，但正在治療應(yīng)用洋地黃者除外）；食管調(diào)搏或靜脈心房／室起搏。（2）防止發(fā)作：發(fā)作頻繁或伴嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，應(yīng)首選射頻消融術(shù)。

病例五 主動(dòng)脈瓣狹窄 病史

l．病史摘要：

楊××，男，67歲。主訴：反復(fù)發(fā)作心悸8年，發(fā)作性暈厥4年，胸痛伴氣短2月。患者8年來(lái)反復(fù)發(fā)作心悸，近4年來(lái)每當(dāng)體力活動(dòng)時(shí)會(huì)突感頭暈、隨即摔倒、出現(xiàn)意識(shí)不清，2~3分鐘后可自行緩解，每年發(fā)作1~2次。近半年來(lái)每月暈倒2~3次，均于體力活動(dòng)后發(fā)作，歷時(shí)數(shù)秒鐘，無(wú)抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常。2月前輕微活動(dòng)后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛、無(wú)放射痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后癥狀減輕出院(治療過(guò)程不詳)。本次就診前6小時(shí)在吃飯過(guò)程中突感胸悶不適、氣短明顯，到急診科就診后收入院。發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰和夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)下肢水腫。否認(rèn)高血壓、糖尿病及其他病史。吸煙30年，20支／日。

2．病史分析：

(1)暈厥的病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)暈厥發(fā)作的時(shí)間、次數(shù)及伴隨癥狀；通過(guò)對(duì)暈厥特點(diǎn)的詢(xún)問(wèn)，初步分析判斷引起暈厥的常見(jiàn)原因：①心源性：如心律失常(室速、病竇、III0房室傳導(dǎo)阻滯等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動(dòng)脈瓣疾病等。②腦源性：短暫性腦缺血(TIA)，頸椎病等。暈厥伴有心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮的原因?yàn)樾难芗膊。瑧?yīng)作進(jìn)一步體格檢查及輔助檢查以明確診斷。

(2)暈厥伴心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主動(dòng)脈瓣疾病。應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的病史等，同時(shí)還應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)心肌病家族史及風(fēng)濕病史。

(3)病例特點(diǎn)：①老年男性，體力活動(dòng)后出現(xiàn)暈厥。②輕微活動(dòng)后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛。③無(wú)高血壓、高脂血癥及糖尿病史，也無(wú)心肌病家族史。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.5℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，急性病容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜無(wú)淤斑、淤點(diǎn)、出血點(diǎn)和黃染；口唇發(fā)紺，咽無(wú)充血；頸軟，頸靜脈輕度充盈，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)；胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在第6肋間左鎖骨中線外l.0cm處，搏動(dòng)范圍2.5cm2，未觸及震顫和心包摩擦感，心界向左下擴(kuò)大，心率86次／分，律齊，A2低鈍，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及II級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動(dòng)脈瓣第一、二聽(tīng)診區(qū)可聞及III級(jí)收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，周?chē)苷麝幮裕桓管洠瑹o(wú)壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無(wú)水腫。

2．體檢分析：

查體特點(diǎn)：①主動(dòng)脈瓣第一、二聽(tīng)診區(qū)聞及III級(jí)收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，心界向左下擴(kuò)大，A2低鈍，脈壓差減小，考慮可能有主動(dòng)脈瓣狹窄。②頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未聞及濕性啰音，心率不快，無(wú)奔馬律，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，說(shuō)明目前無(wú)心功能不全的表現(xiàn)。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 6.2X109／L、N 0.67、L 0.30，血沉5mm／h；尿常規(guī)正常；血生化：尿素氮7.9mmol／L，肌酐 108μmol／L；K+3.5mmol／L、Na+135mmol／L、Cl-108mmol／L；肝功能、血脂、血糖均正常。

(2)心電圖：竇性心律，電軸左偏，SV1+RV5＝6.0mv，V3-5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

(3)胸部X線：左房左室增大，左心緣下1／3處向外膨出、呈靴形心外形，升主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈結(jié)輕度增大，可見(jiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化。

(4)超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈瓣呈二葉式，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放幅度減小，為6mm，開(kāi)放速度減慢，瓣葉增厚，反光增強(qiáng)，開(kāi)放面積0.5cm2/m2；主動(dòng)脈根部擴(kuò)大，為39mm，左室后壁及室間隔呈對(duì)稱(chēng)性肥厚，左室流出道增寬；多普勒超聲測(cè)得主動(dòng)脈瓣血流速度加快，跨瓣壓差約97mmHg。(5)導(dǎo)管檢查：冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄；左室造影EF0.57、主動(dòng)脈跨瓣壓差90mmHg。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者心肌酶譜正常，心電圖無(wú)病理性Q波及ST段改變，冠脈造影冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常，盡管有心絞痛發(fā)生，但可排除心肌梗死。

（2）X線及心電圖提示有左室增大表現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣鈣化，查體發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期噴射樣雜音，可初步診斷為狹窄。

（3）超聲心動(dòng)圖是判斷心臟瓣膜病的客觀指標(biāo)，可明確是否存在心臟瓣膜病。該患者為老年男性，應(yīng)將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動(dòng)圖檢查提示二葉式主動(dòng)脈瓣，提示病因?yàn)橄忍煨灾鲃?dòng)脈瓣膜病變。

（4）導(dǎo)管檢查主要提供精確的跨瓣壓差，能準(zhǔn)確判斷瓣膜狹窄程度，對(duì)制定治療決策非常重要。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

先天性瓣膜病 主動(dòng)脈瓣重度狹窄 左房左室增大 竇性心律 心功能III級(jí) 2．診斷依據(jù)：

(1)勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛及呼吸困難，稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣狹窄“三聯(lián)征”。輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短，提示心功能不全。

(2)體格檢查：脈壓差小，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減低。

(3)心電圖及X線片均提示左室肥厚。

(4)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣呈二葉式，開(kāi)口僅有6mm，多普勒檢查主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差約97mmHg。

(5)心導(dǎo)管檢查提示主動(dòng)脈瓣跨瓣壓為90mmHg，提示主動(dòng)脈瓣重度狹窄。3．鑒別診斷：(1)冠心病：患者有勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛，應(yīng)與急性心肌梗死和心絞痛鑒別。患者暈厥及心前區(qū)疼痛發(fā)作時(shí)無(wú)心律失常、心電圖無(wú)ST段動(dòng)態(tài)改變和病理性Q波、心肌酶譜正常、超聲心動(dòng)圖未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯狹窄，可排除冠心病。

(2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表現(xiàn)為胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴射狀，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音正常。超聲心動(dòng)圖提示左室壁不對(duì)稱(chēng)性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室后壁之比≥1.3，收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴有二尖瓣前葉向前移位而引起二尖瓣反流。

(3)心律失常：盡管?chē)?yán)重心律失常(室速、室顫、III0房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)病態(tài)綜合征)可導(dǎo)致暈厥，但查體時(shí)除有心率過(guò)快或過(guò)慢或心律不齊外，往往無(wú)器質(zhì)性心臟雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動(dòng)圖無(wú)心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。

(4)TIA：患者常有高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時(shí)可伴有頭昏、惡心、嘔吐，無(wú)心絞痛及心臟器質(zhì)性雜音等體征，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，超聲心動(dòng)圖提示瓣膜無(wú)病變。治療

治療原則：

1．避免體力活動(dòng)，防治感染性心內(nèi)膜炎。

2．糾正心衰時(shí)慎用擴(kuò)動(dòng)脈劑(如硝普鈉、酚妥拉明等)及洋地黃制劑。3．凡出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。

病例六 急性心臟壓塞 病史

1．病史摘要：

張××，男性，28歲。主訴：胸痛、呼吸困難2月，加重1天。

患者2月前無(wú)明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動(dòng)后明顯，伴午后低熱、體溫37.5-37.8℃，盜汗，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，有聲音嘶啞，無(wú)咳嗽、咳痰及咯血，未到醫(yī)院診治。l天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病后時(shí)患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

2．病史分析：

(1)病史特點(diǎn)：①青年男性；緩慢起病，病程較長(zhǎng)。②主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，呈進(jìn)行性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。

(2)病史分析中呼吸困難應(yīng)考慮的問(wèn)題：

①肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為a．吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹窄所致，常見(jiàn)于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b．呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變?nèi)鐝椥詼p弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c．混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見(jiàn)于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實(shí)質(zhì)性病變等。

②心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。③中毒性呼吸困難：各種原因的內(nèi)因性或外因性中毒所致。呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困難伴有胸痛，常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.8℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。

患者一般情況較差，發(fā)育正常，端坐位，意識(shí)模糊；皮膚黏膜未見(jiàn)黃染；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；左下肺呼吸動(dòng)度減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫略增強(qiáng)、左肩胛下區(qū)叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動(dòng)度正常、觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏動(dòng)未見(jiàn)，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，改變體位(由坐位變?yōu)榕P位)時(shí)，第2、3肋間的心濁音界增寬，聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，心率120次／分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞心包叩擊音，無(wú)雜音，未聞心包摩擦音，周?chē)苷麝幮裕婷}；腹軟，肝劍突下6cm，右肋緣下2cm、質(zhì)韌、無(wú)觸痛和叩痛，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢浮腫。

2．體檢分析：

查體特點(diǎn)：①心音減弱，心率增快。②心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時(shí)，第2、3肋間的心濁音界增寬。③心前區(qū)聞及心包叩擊音。④Ewart征：左肩胛角下出現(xiàn)濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聞及支氣管呼吸音。⑤靜脈淤血征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝大，雙下肢浮腫。⑥奇脈征。⑦動(dòng)脈系統(tǒng)血壓降低（80／50mmHg）。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，120次／分，QRS波低電壓，P、QRS、T波出現(xiàn)電交替，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段呈普遍的弓背向下抬高。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.0×109／L，N 0.65，L 0.35，紅細(xì)胞沉降率80mm／h；結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；心肌酶正常。

(3)胸部X線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位改變而移動(dòng)，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動(dòng)減弱。

(4)超聲心動(dòng)圖檢查：心包間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，液性暗區(qū)寬度>2cm。2．輔助檢查分析：

（1）患者心肌酶正常；心電圖除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無(wú)ST-T的動(dòng)態(tài)變化，不支持急性心肌梗死的診斷。

（2）X線顯示雙肺野清晰，無(wú)陰影，可除外呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動(dòng)，提示大量心包積液。

（3）超聲心動(dòng)圖顯示心區(qū)間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，且寬度>2cm，提示大量心包積液，有確診價(jià)值。

（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，結(jié)合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結(jié)核。診斷與鑒別診斷

1．診斷：(1)結(jié)核性心包炎(2)急性心臟壓塞 2．診斷依據(jù)：

(1)患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進(jìn)行性加重。(2)青年男性，起病時(shí)有胸痛，午后低熱、盜汗。

(3)心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側(cè)擴(kuò)大、且隨體位改變，聞及心包叩擊音，奇脈征。

(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統(tǒng)淤血的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。

(5)X線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動(dòng)。(6)超聲心動(dòng)圖：心包間隙出現(xiàn)無(wú)回聲液性暗區(qū)，寬度>2cm。(7)血沉快，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。3．鑒別診斷：

(1)心源性呼吸困難：特點(diǎn)為①即往有心臟病史。②表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。③雙肺底可聞及濕啰音。④X線檢查發(fā)現(xiàn)心外形擴(kuò)大，肺淤血的征象。⑤靜脈壓正常或升高。

(2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及積液量，急速而大量積液時(shí)呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，而超聲心動(dòng)圖無(wú)心包積液的征象。(3)急性肺水腫：特點(diǎn)患者突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發(fā)紺和咯大量淺紅色泡沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴(kuò)大，心率增快和奔馬律；雙肺出現(xiàn)彌漫性濕啰音及哮鳴音；胸部X線檢查提示心影擴(kuò)大，肺淤血。治療

1．治療原則：解除心臟壓塞、恢復(fù)有效血流循環(huán)；明確病因，治療原發(fā)病；對(duì)癥治療。2．治療方案：

（1)緊急心包穿刺放液或切開(kāi)引流。(2)治療原發(fā)病

(3)對(duì)癥治療：擴(kuò)容、擴(kuò)血管、改善呼吸困難、控制感染等。

病例七 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭 病史

1．病史摘要：

夏××，男，78歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。患者近50年來(lái)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時(shí)痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復(fù)發(fā)作。近10年來(lái)在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動(dòng)后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動(dòng)在“37.5℃~38.0℃”，無(wú)盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年戒煙；無(wú)飲酒嗜好。

2．病史分析：

(1)病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無(wú)咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無(wú)呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過(guò)程。通過(guò)對(duì)病史的仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導(dǎo)致的肺心病，但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病等心臟病鑒別。

(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。

(3)病史特點(diǎn)：①老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時(shí)發(fā)病。②反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。③在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動(dòng)后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發(fā)加重。體格檢查

1．結(jié)果：

T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％(吸氧)。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無(wú)黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無(wú)隆起，劍下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠(yuǎn)，心率120次／分，律齊，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及III級(jí)收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；雙下肢明顯凹陷性水腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：①心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。②肺氣腫征（+），兩肺可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。③右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張，劍突下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級(jí)收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢明顯凹陷性水腫。

(2)該患者陽(yáng)性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 114.0g／L，RBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；腎功能和電解質(zhì)正常；血?dú)夥治觯簆H 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。(2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計(jì)值％(FEV1％)27％，一秒量(FE V1／FVC％)34％，一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值％(DLCO％)46％，氣道阻力占預(yù)計(jì)值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。

(3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門(mén)血管增粗，以右下肺動(dòng)脈干為甚，其橫徑大于1.5cm，肺動(dòng)脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室 增大。

(4)心電圖檢查：Ⅱ、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，PVl電壓達(dá)3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V 6導(dǎo)聯(lián)S波較深，R／S幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動(dòng)圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室內(nèi)徑的比值為1.8，右心室流出道／左心房?jī)?nèi)徑比值為1.5。

2．輔助檢查分析：

該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高提示有細(xì)菌感染；血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ撸环喂δ軝z查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)COPD(III級(jí))急性發(fā)作期

(2)慢性肺源性心臟病急性加重期 右心擴(kuò)大 心功能III級(jí)并Ⅱ型呼吸衰竭 2．診斷依據(jù)：

(1)老年男性，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。

(2)體檢有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細(xì)濕啰音；P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級(jí)收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性和雙下肢浮腫。

(3)血?dú)夥治鍪劲蛐秃粑ソ摺?/p>

(4)肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高。(5)心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。

(6)胸部X線表現(xiàn)為慢支炎、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓和右心室增大。(7)超聲心動(dòng)圖符合慢性肺源性心臟病改變。3．鑒別診斷：

(1)冠心病：肺心病與冠心病均多見(jiàn)于老年人，冠心病患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，亦可出現(xiàn)心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴(kuò)大，心絞痛發(fā)作時(shí)作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型S-T-T改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。肺心病合并冠心病時(shí)鑒別比較困難，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，并進(jìn)行相關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別。

(2)風(fēng)濕性心瓣膜病：慢性肺心病時(shí)，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可出現(xiàn)三尖瓣相對(duì)狹窄或相對(duì)性關(guān)閉不全引起的舒張期雜音和（或）收縮期雜音，與風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風(fēng)濕性心臟病多見(jiàn)于青少年，有風(fēng)濕活動(dòng)史，胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有助于鑒別。

(3）擴(kuò)張性心肌病：擴(kuò)張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)，易誤診為肺心病，但以下特點(diǎn)有助于鑒別：多見(jiàn)于中青年，超聲心動(dòng)圖顯示左、右心擴(kuò)大，以左心室為著；血?dú)夥治鰞H有輕度低氧血癥，多無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留；胸部X線可有肺淤血的表現(xiàn)，而無(wú)COPD和肺動(dòng)脈高壓的特征性改變；無(wú)COPD的肺功能改變。治療

1．治療原則：積極控制感染，治療原發(fā)病，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

2．治療方案：

(1)抗感染治療：可用頭孢呋辛、頭孢曲松等抗生素靜脈滴注，或選用β—內(nèi)酰胺酶抑 制劑/β-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合制劑如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等靜脈滴注。

(2)積極治療原發(fā)病。(3)控制心力衰竭。

(4)控制呼吸衰竭：建立通暢的氣道，可用異丙托溴銨或沙丁胺醇霧化吸人，必要時(shí)可用纖支鏡吸出分泌物；氧療：低濃度、低流量持續(xù)氧療；增加通氣量：合理應(yīng)用呼吸興奮劑，合理應(yīng)用機(jī)械通氣。

⑸營(yíng)養(yǎng)支持治療。

病例八 支氣管哮喘 病史

1．病史摘要：

黃××，男，37歲。主訴：發(fā)作性喘息、咳嗽10余年，再發(fā)加重7天。

患者于10余年前淋雨后出現(xiàn)喘憋，喉中發(fā)出喘鳴音，有呼吸困難和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”、“氨茶堿”等藥物治療后上述癥狀緩解。此后每年均反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽，常于3～5月份多發(fā)，自服“氨茶堿”治療有效。半年前就診后診斷為“支氣管哮喘”，遵醫(yī)囑開(kāi)始規(guī)律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“緩釋茶堿片”治療，仍有間歇咳嗽、氣促和夜間輕度喘息。7天前感冒后，上述癥狀再發(fā)，白天及夜間均發(fā)作氣促、咳嗽，活動(dòng)后明顯，吸入“喘樂(lè)寧”可緩解，無(wú)發(fā)熱、膿痰、盜汗等癥狀。既往有過(guò)敏性鼻炎史，家族中其母親有支氣管哮喘病史。

2．病史分析：

(1)病史采集應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)呼吸困難的特點(diǎn)及其伴隨癥狀、癥狀緩解的方式，詢(xún)問(wèn)與本病相關(guān)的家族史和過(guò)敏史。通過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，可以初步確定為支氣管哮喘，但需要與COPD、心源性哮喘、支氣管肺癌和氣胸等疾病鑒別。

(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，運(yùn)動(dòng)或勞累后呼吸困難加重；心源性哮喘的癥狀特點(diǎn)為夜間陣發(fā)性呼吸田難，咳粉紅色泡沫痰；支氣管肺癌可出現(xiàn)喘息或類(lèi)似支氣管哮喘樣呼吸困難，但咳嗽、喘息呈進(jìn)行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無(wú)效；自發(fā)性氣胸表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難，可有胸痛，平喘藥物治療無(wú)效。對(duì)有發(fā)作性呼吸閑難、喘鳴病史的患者，如平喘藥物治療有效，提示支氣管哮喘可能性較大。(3)病史特點(diǎn)：①中年男性，有過(guò)敏性鼻炎病史，其母有支氣管哮喘史。②反復(fù)咳嗽、喘息10余年，受涼易誘發(fā)本病的發(fā)作，平喘藥物治療有效。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.5℃，P 98次／分，R 22次／分，Bp 115／75mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，查體合作；鞏膜及皮膚無(wú)黃染；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音增粗、聞及散在的哮鳴音、呼氣時(shí)明顯，無(wú)濕啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心界不大，心率98次／分，律齊，無(wú)雜音；腹軟，全腹無(wú)壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)水腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：雙肺呼吸音增粗，、聞及散在的哮鳴音、呼氣時(shí)明顯，無(wú)濕啰音。(2)該患者陽(yáng)性體征為呼氣性哮鳴音，結(jié)合病史提示支氣管哮喘可能。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 130.0g／L，RBC 4.2×l012 ／L，WBC 6.4×l09／L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝腎功能正常，電解質(zhì)正常。

(2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計(jì)值％(FEV1％)60％，一秒量(FEV1／FVC％)52％，最大呼氣流速占預(yù)計(jì)值％(PEF％)58％，提示中度阻塞性通氣功能障礙；支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。

(3)胸部X線：(發(fā)作時(shí)拍片)雙肺透亮度增加，膈肌下降。2．輔助檢查分析：

該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞增高，肺功能檢查有中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，有助于支氣管哮喘的診斷；胸部X線片在急性發(fā)作時(shí)可見(jiàn)雙肺透亮度增加，緩解期可正常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期(中度)2．診斷依據(jù)：

(1)中年男性，既往有過(guò)敏性鼻炎史，其母親有支氣管哮喘病史。(2)反復(fù)喘息、咳嗽10余年，受涼常為誘因，平喘治療有效。(3)體格檢查：發(fā)作時(shí)雙肺呼吸音增粗、可聞及哮鳴音，無(wú)濕啰音。(4)肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。(5)發(fā)作時(shí)胸部X線提示雙肺透亮度增加，膈肌下降。3．鑒別診斷：

(1)慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫：多見(jiàn)于中老年人，長(zhǎng)期吸煙為最常見(jiàn)的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困難，且在運(yùn)動(dòng)或勞累后呼吸困難加重，胸部X線檢查有慢支炎和肺氣腫的改變。(2)心源性哮喘：多見(jiàn)于老年人，可有高血壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病等心臟病病史。急性左心功能不全時(shí)的喘息癥狀（心源性哮喘）與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘的特點(diǎn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律；胸部x線檢查可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征。

(3)支氣管肺癌：中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄可出現(xiàn)喘息或類(lèi)似支氣管哮喘樣呼吸困難、肺部聞及哮鳴音。但肺癌引起的咳嗽、喘息癥狀呈進(jìn)行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無(wú)效，痰中可找到癌細(xì)胞，胸部X線片、CT或MRI檢查、纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷。(4)自發(fā)性氣胸：病程較長(zhǎng)的支氣管哮喘患者由于肺氣腫和肺大泡的形成，可在哮喘急性發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸，表現(xiàn)為呼吸困難突然加重，可有胸痛，平喘藥治療效果不理想，通過(guò)體格檢查和胸部X線檢查可助診斷。治療

1．治療原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則：消除病因，快速緩解癥狀、平喘、抗炎，提高病人的生命質(zhì)量。

2．治療方案：(1)消除病因。

(2)支氣管擴(kuò)張劑：β2-受體興奮劑：可用吸入型長(zhǎng)效β2-受體興奮劑，如沙美特羅或福莫特羅，或口服緩釋片劑；按需使用吸入型短效β2-受體興奮劑，如沙丁胺醇。茶堿類(lèi)藥物；β2-受體興奮劑效果不佳時(shí)，可選用茶堿緩釋片。抗膽堿能類(lèi)藥物：患者無(wú)法耐受β2-受體興奮劑可選用異丙托溴銨。

(3)抗炎藥物：常選擇吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特羅替卡松干粉吸入劑等。

(4)其他藥物：白三烯受體拮抗劑：如安可來(lái)或順爾寧。肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，如酮替芬等。

病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病史

1．病史摘要：

彭××，男，53歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰12天。

患者12天前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰為鐵銹色，及發(fā)熱、體溫最高達(dá)“39.6℃”，伴寒戰(zhàn)，有右側(cè)胸部刺痛、深呼吸時(shí)加重，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，具體用藥不詳，體溫曾一度正常，咳嗽減輕；10天前患者體溫再次升高，波動(dòng)于“39.0℃”左右，寒戰(zhàn)明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，咳嗽、咳痰逐漸加重、氣短明顯，并出現(xiàn)表情淡漠，少尿。既往無(wú)特殊病史，無(wú)煙酒嗜好。

2．病史分析：

患者的主要癥狀為咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛，氣短，及發(fā)熱。在病史采集中，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)咳嗽、痰的性狀、胸痛及發(fā)熱的特點(diǎn)。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，初步診斷為肺炎球菌肺炎；在呼吸道癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)表情淡漠，少尿，應(yīng)注意是否合并了感染性休克。體格檢查

1．結(jié)果： T 38.6℃，P 99次／分，R 22次／分，Bp 60／40mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，表情淡漠、檢查尚合作；口唇、指端輕度發(fā)紺，見(jiàn)口唇皰疹；皮膚黏膜未見(jiàn)黃染；頸軟，氣管居中；胸廓對(duì)稱(chēng)，右下肺呼吸動(dòng)度減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音，左肺觸覺(jué)語(yǔ)顫正常、叩診為清音、呼吸音正常、未聞異常呼吸音及啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率99次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾無(wú)腫大；雙下肢無(wú)浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：右下肺肺實(shí)變體征：右下肺呼吸動(dòng)度減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音。血壓降低、心率增快提示微循環(huán)灌注不良。(2)該患者陽(yáng)性體征為右下肺肺實(shí)變體征和口唇皰疹，結(jié)合病史可診斷為肺炎球菌肺炎。在原發(fā)肺部感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 11.6×109／L、N 0.82、L 0.18。痰涂片革蘭染色多次發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽(yáng)性、成對(duì)或成鏈狀排列的陽(yáng)性球菌。痰培養(yǎng)為肺炎球菌。

(2)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實(shí)變陰影。2．輔助檢查分析：

該患者實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽(yáng)性、成對(duì)或成鏈狀排列的陽(yáng)性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎球菌。胸部x線片見(jiàn)右下肺肺實(shí)變體征。影像學(xué)檢查和痰細(xì)菌學(xué)檢查為診斷提供了確切的依據(jù)。診斷與鑒別診斷

1．診斷：肺炎球菌肺炎并感染性休克 2．診斷依據(jù)：

(1)急性發(fā)病，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰為鐵銹色。

(2)口唇皰疹和右下肺肺實(shí)變體征，血壓降低、心率增快。(3)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實(shí)變陰影。

(4)血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽(yáng)性、成對(duì)或成鏈狀排列的陽(yáng)性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎球菌。

3．鑒別診斷：

(1)其他病原體引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽等癥狀需與本病鑒別，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳膿血痰，病情重，且發(fā)展快，早期可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)；血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚原發(fā)感染病灶；胸部x線片示肺葉或肺段實(shí)變，其中可見(jiàn)液氣囊腔；確診主要依據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)葡萄球菌肺炎。

(2)干酪性肺炎：可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀需與本病鑒別，但是干酪性肺炎可有結(jié)核中毒癥狀和咯血；胸部x線片示肺部浸潤(rùn)病灶多在肺尖或上肺，肺部浸潤(rùn)病灶內(nèi)可見(jiàn)空洞、鈣化等病變；痰查抗酸桿菌陽(yáng)性，痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；抗炎治療無(wú)效，抗結(jié)核治療有效。治療 1．治療原則：強(qiáng)效、廣譜抗感染治療；抗休克治療。2．治療方案：

(1)抗感染：第三代頭孢菌素或喹喏酮類(lèi)抗生素。(2)抗休克：擴(kuò)容，升壓，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療等。(3)對(duì)癥支持治療。

病例十 血行插散型肺結(jié)核 病史

1．病史摘要：

王××，男，32歲。主訴：咳嗽、咳痰、發(fā)熱12天。

患者12天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽，咳少量黃色粘痰，無(wú)異味；同時(shí)有發(fā)熱，體溫最高達(dá)“39℃”，多于午后出現(xiàn)，感乏力、全身不適，發(fā)熱前無(wú)明顯寒戰(zhàn)；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“肺部感染”給予“菌必治、病毒唑”等藥物治療，咳嗽略減輕，痰轉(zhuǎn)為白色，但體溫仍持續(xù)波動(dòng)于“39℃~39.5℃”，并伴頭痛、惡心、嘔吐。發(fā)病以來(lái)無(wú)心悸、氣短、咯血，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿急、尿頻、尿痛，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。食欲可，體重?zé)o明顯變化。既往5年前因胃潰瘍行“胃大部切除術(shù)”；吸煙20年，3~5支／天。

2．病史分析：

(1)病史采集應(yīng)主要圍繞三個(gè)主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分為三類(lèi)；慢性咽喉疾病、慢性支氣管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多為一般健康狀況良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支氣管疾病常見(jiàn)的疾病有慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，慢性肺疾病常見(jiàn)的疾病有肺結(jié)核、慢性肺膿腫，肺真菌病、矽肺、肺間質(zhì)疾病等。

(2)超過(guò)2周的發(fā)熱稱(chēng)為長(zhǎng)期發(fā)熱。引起長(zhǎng)期發(fā)熱的原因有四大類(lèi)：感染、血液病、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤。感染是長(zhǎng)期發(fā)熱的最常見(jiàn)病因，在各種感染中，結(jié)核病是長(zhǎng)期發(fā)熱主要的原因之一，此外其他的感染也較常見(jiàn)，如傷寒和副傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥等。血液病也易引起發(fā)熱，如深部惡性淋巴瘤，惡性組織細(xì)胞病等，進(jìn)行性貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，出血傾向是提示血液病的線索。結(jié)締組織疾病常常成為長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷難題。惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，當(dāng)腫瘤組織崩解或合并感染時(shí)可引起長(zhǎng)期發(fā)熱。

(3)綜合分析上述主要癥狀，可初步考慮的診斷為：肺結(jié)核、肺炎、支氣管肺癌等，進(jìn)一步的輔助檢查將圍繞這幾個(gè)疾病展開(kāi)。其他非感染性長(zhǎng)期發(fā)熱疾病也可能并發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀，但病史提供的資料無(wú)其他癥狀加以佐證，故暫不予考慮。

(4)病史特點(diǎn)：①中年男性，有胃大部切除術(shù)病史和吸煙史。②咳嗽、咳痰，間斷發(fā)熱12天。③發(fā)熱以午后發(fā)熱為主。④體重?zé)o明顯變化。體格檢查

1．結(jié)果：

T 39.8℃，P 126次／分，R 21次／分，Bp120／80mmHg。

自動(dòng)體位，神志清楚，急性病容；全身皮膚黏膜無(wú)紅斑及黃染；可觸及頸部淋巴結(jié)腫大；頸項(xiàng)強(qiáng)直，氣管居中；朐廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫、胸廓擴(kuò)張度一致，叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率126次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音；腹平軟，肝在右肋緣下3cm和劍突下5cm處觸及，脾左肋緣下觸及，腹水征陰性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。

2．體檢分析：

該病例肺部陽(yáng)性體征不多，有呼吸道感染癥狀的患者出現(xiàn)高熱、腦膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴結(jié)腫大，應(yīng)高度警惕急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒性肺結(jié)核）。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)(三次)示：WBC 6.4~7.8×109／L、N75%，L25%，RBC 4.05～4.12×109／L，Plt 103~123109／L ；尿、大便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。

(2)血支原體、衣原體抗體均為陰性。

(3)PPD試驗(yàn)陽(yáng)性；痰涂片找抗酸桿菌3次均為陰性。(4)痰、血細(xì)菌培養(yǎng)(三次)為陰性。(5)咽拭子及痰涂片查真菌均為陰性。(6)肥達(dá)、外斐反應(yīng)陰性。

(7)胸部x線片示兩肺有散在的小點(diǎn)片狀陰影，以?xún)缮戏螢樯酢?/p>

(8)胸部CT示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。(9)腦脊液檢查結(jié)果提示結(jié)核性腦膜炎。2．輔助檢查分析

(1)根據(jù)多次血常規(guī)均正常，痰細(xì)菌培養(yǎng)、血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，以及胸部x線檢查、胸部CT檢查可基本排除肺炎及急性肺膿腫。

(2)支原體抗體及衣原體抗體均陰性可基本排除非典型病原體所致的肺炎。

(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均為陰性，結(jié)合患者的病史、體格檢查和胸部x線檢查等可排除肺真菌病。

(4)胸部x線片示兩肺有散在的小點(diǎn)片狀陰影，以?xún)缮戏螢樯酰恍夭緾T提示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致；患者血沉升高，PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性，可以考慮為急性血行播散型肺結(jié)核。診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)急性血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎 涂(一)初治(2)胃大部切除術(shù)后 2．診斷依據(jù)：

(1)突發(fā)高熱起病，伴呼吸道癥狀咳嗽、咳痰，一般抗感染無(wú)效。(2)體格檢查：雙肺呼吸音粗，肝脾、淋巴結(jié)腫大，腦膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性。

(4)胸部x線示兩肺有散在的小點(diǎn)片狀陰影，以?xún)缮戏螢樯酰恍夭緾T示兩肺彌漫性微結(jié)節(jié)病灶，微結(jié)節(jié)病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。

3．鑒別診斷：

(1)傷寒：傷寒患者可出現(xiàn)高熱及肝脾腫大需與本病鑒別。但傷寒典型的熱型呈稽留熱，有相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹，肥達(dá)反應(yīng)和血、大便培養(yǎng)可以確診。

(2)敗血癥：敗血癥起病急，寒戰(zhàn)伴高熱，近期常有感染史，血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性等有助于鑒別。

(3)新型隱球菌性腦膜炎：本病可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征等表現(xiàn)，需與結(jié)核性腦膜炎相鑒別，但急性血行播散型肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎的患者，除腦膜炎表現(xiàn)外，還有肺部結(jié)核的病變。兩者的腦脊液檢查結(jié)果比較相似，但腦脊液墨汁染色找到新型隱球菌即可確診為新型隱球菌性腦膜炎。治療

1．治療目的：在最短的時(shí)間內(nèi)提供最安全和最有效的抗結(jié)核治療。2．治療方案：

(1)化療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程。

(2)化療方法：①“標(biāo)準(zhǔn)”化療：以INH、SM為基礎(chǔ)，加用PAS或EMB，每日給藥，療程多采用12~18個(gè)月。②短程督導(dǎo)化療：因療程太長(zhǎng)，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3(或E3)H3R3 Z3／4H3R3。

(3)對(duì)癥治療。

病例十一 結(jié)核性胸膜炎 病史

1．病史摘要：

馬××，男，24歲。主訴：胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。

患者3周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛、無(wú)放射痛，陣發(fā)性咳嗽，偶有小量白色粘痰，無(wú)鼻塞、流涕、咯血等癥狀。自服“感冒藥”及止咳藥后效果不佳。l周前漸感氣短，活動(dòng)后加重，感全身乏力，發(fā)熱、體溫波動(dòng)于“37.6~37.9℃”，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)和關(guān)節(jié)疼痛。既往體健，無(wú)煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)該病例為青年男性，主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難和低熱。

(2)慢性咳嗽是臨床上最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)癥狀之一。患者主要為干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病變引起咳嗽的特點(diǎn)。

(3)結(jié)合患者的年齡和病史特點(diǎn)，其呼吸困難首先考慮肺源性呼吸困難，下一步檢查的重點(diǎn)應(yīng)是呼吸系統(tǒng)。

(4)綜合上述分析，要考慮有下列疾病的可能性：各種原因引起的胸腔積液、肺結(jié)核等。(5)病史特點(diǎn)：①青年男性，既往體健。②胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。③咳嗽為陣發(fā)性干咳，呼吸困難為漸進(jìn)性發(fā)展。④伴全身乏力和發(fā)熱。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.9℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。

一般情況可，發(fā)育正常，自動(dòng)體位，急性病容，神志清楚、查體合作；全身皮膚、黏膜無(wú)發(fā)紺、無(wú)黃染及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；胸部對(duì)稱(chēng)，右下胸廓擴(kuò)張度減弱、右下肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減低、右側(cè)肩胛下角線第7肋間以下叩診為濁音、余肺叩診清音、聽(tīng)診右側(cè)肩胛下角線第7肋間以下呼吸音明顯減低，聞及少許濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率92次／分，律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙下肢無(wú)浮腫。

2．體檢分析：

(1)該患者查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液征，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)有呼吸困難，首先應(yīng)考慮胸膜腔積液。

(2)引起胸腔積液的疾病很多，臨床上最常見(jiàn)的是結(jié)核性胸膜炎，根據(jù)患者的年齡、病史，應(yīng)把結(jié)核性胸膜炎作為第一診斷，同時(shí)要排除炎癥性胸膜炎和癌性胸膜轉(zhuǎn)移的可能。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)血、尿、大便常規(guī)；肝腎功正常。(2)血沉97mm／h。

(3)胸腔積液常規(guī)檢查：外觀為黃色、微渾濁，蛋白定性陽(yáng)性，比重大于1.018，細(xì)胞總數(shù)700×106/L、N 0.20、L 0.80。

(4)胸腔積液生化檢查：總蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)245U／L，腺苷酸環(huán)化酶(ADA)201U／L。

(5)胸腔積液CEA小于10μg／L。

(6)胸部后前位片提示：右側(cè)中量胸腔積液。(7)PPD試驗(yàn)呈陽(yáng)性。

(8)痰結(jié)核菌檢查三次均為陰性。(9)胸膜活檢病理提示結(jié)核性肉芽腫。2．輔助檢查分析：

(1)體格檢查和胸部X線檢查均提示患者為右側(cè)胸腔積液．其胸腔積液為黃色微渾濁，性質(zhì)為滲出液。

(2)胸腔積液常規(guī)檢查細(xì)胞總數(shù)輕度增高、以淋巴細(xì)胞為主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD試驗(yàn)為陽(yáng)性，高度提示結(jié)核性胸膜炎。

(3)胸腔積液常規(guī)檢查細(xì)胞總數(shù)輕度升高，不符合炎癥性胸膜炎的改變。

(4)胸腔積液檢查L(zhǎng)DH輕度升高，CEA在正常范圍，結(jié)合患者的年齡，癌性胸膜炎的可能性也較小。(5)胸片未提示有肺內(nèi)病變，因此患者痰中找結(jié)核苗多次均為陰性。

(6)對(duì)于診斷不明的胸膜疾病．胸膜活檢是明確診斷的最佳方法，但一般陽(yáng)性率較低，可在不同部位進(jìn)行多次胸膜活檢，以提高陽(yáng)性串。診斷和鑒別診斷

1．診斷：右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎 2．診斷依據(jù)：

(1)年輕男性，胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。(2)查體示右側(cè)胸腔積液。

(3)胸腔積液性質(zhì)為滲出液，血沉增快，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性。(4)胸腔積液中ADA升高，細(xì)胞分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主。(5)胸膜活檢病理診斷為結(jié)核性肉芽腫。3．鑒別診斷：

(1)細(xì)菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的臨床經(jīng)過(guò)，胸腔積液多發(fā)生于肺炎的同側(cè)；胸腔積液中白細(xì)胞數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞90％以上，胸腔積液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)可確診。

(2)癌性胸膜轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液較為常見(jiàn)；胸腔積液的性質(zhì)一般為血性，紅細(xì)胞較多；乳酸脫氫酶>500U／L、CEA明顯增高；從胸腔積液離心沉淀涂片找病理細(xì)胞是 診斷癌性胸腔積液最常見(jiàn)和特異性很強(qiáng)的檢查．胸膜活檢和胸腔鏡檢查也可以獲得病理學(xué)診斷。治療

1．治療原則：抗結(jié)核化療，同時(shí)胸腔穿刺抽液。2．治療方案：

(1)休息：患者在胸腔積液未消散時(shí)應(yīng)臥床休息，一般2～3個(gè)月后恢復(fù)工作。(2)抗結(jié)核化療：同前一病例。

(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超過(guò)1000m1，以免發(fā)生復(fù)張性肺水腫．一般2—3次／周。

(4)糖皮質(zhì)激素：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，可給予潑尼松15~30mg／日，2~3次口服。

病例十二 肺 癌 病史

1．病史摘要：

沈××，男，59歲。主訴：咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天。

患者近半月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，咳少量白痰，伴活動(dòng)后氣短，近5天出現(xiàn)痰中帶血，疲乏無(wú)力，自測(cè)體溫為“37.5℃~37.9℃”，到我院門(mén)診就診，為進(jìn)一步診治收住院。發(fā)病以來(lái)無(wú)胸痛、胸悶等癥狀，飲食、大小便正常，體重減輕約3Kg。既往體健。吸煙30余年，每日20支，少量飲酒。2．病史分析：

(1)病史采集得到的癥狀較少，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)咳嗽的性質(zhì)，是否伴有金屬調(diào)，抗感染、止咳治療后癥狀是否有改善；痰中帶血、低熱除考慮呼吸系統(tǒng)感染外，對(duì)于長(zhǎng)期吸煙的中老年患者，須考慮支氣管肺癌。

(2)進(jìn)一步的體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于支氣管炎、肺部感染及支氣管肺癌疾病的診斷和鑒別。

(3)病史特點(diǎn)：①中年男性，有長(zhǎng)期大量吸煙史。②干咳、少量咳痰，痰中帶血和低熱。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.5℃，P 88次／分，R 22次／分，Bp 124／68mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，自動(dòng)體位，神志清楚、查體合作；皮膚黏膜未見(jiàn)發(fā)紺、黃染；淺表淋巴結(jié)未觸及；胸廓呈桶狀，兩肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可聞及干啰音、未聞及濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率88次／分，心律齊，心音無(wú)增強(qiáng)及減弱，未聞及心臟雜音；腹部查體無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；手指末端膨大，呈杵狀。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵狀指、趾等。

(2)該患者陽(yáng)性體征不多。右下肺局限性干啰音和杵狀指、趾較具特征性。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 8.2×109／L、N 0.75，L 0.25；血清CEA>20μg／L；痰查癌細(xì)胞陰性(3次)。

(2)胸部X線：兩肺透光度增強(qiáng)，右下肺內(nèi)帶見(jiàn)一3cm×4cm類(lèi)圓形塊影并右下肺不張。(3)胸部CT：右下肺后基底段見(jiàn)腫塊影并右下肺不張，縱隔見(jiàn)多個(gè)腫大的淋巴結(jié)。(4)肺功能檢查：FVC、FEV1／FVC、MVV分別占預(yù)計(jì)值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通氣功能障礙。

(5)纖維支氣管鏡檢查：右中間支氣管遠(yuǎn)端見(jiàn)腫物，將管腔完全堵死，腫物上覆壞死物，活檢后有少量出血；左側(cè)支氣管陰性。病理檢查示右中間支氣管黏膜鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。

2．輔助檢查分析

該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CEA>20μg ／L，但痰癌細(xì)胞多次為陰性；X線胸片提示右下肺腫瘤并肺不張，胸部CT檢查更清楚的對(duì)腫瘤進(jìn)行定位，并發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。纖維支氣管鏡檢查及活檢明確了診斷并做出了細(xì)胞分型、分級(jí)。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)右肺中央型鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)，并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2)右下肺阻塞性肺不張(3)慢性支氣管炎(遷延期)(4)慢性阻塞性肺氣腫 2．診斷依據(jù)：

(1)咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天咳嗽．活動(dòng)后氣短；吸煙30年，每日20支。(2)體檢：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵狀指趾等。(3)胸部X線：兩肺透光度增強(qiáng)，右下肺內(nèi)帶見(jiàn)一3cm×4cm類(lèi)圓形塊影并右下肺不張。(4)胸部CT：右下肺后基底段見(jiàn)腫塊影并右下肺不張，縱隔見(jiàn)多個(gè)腫大的淋巴結(jié)。(5)肺功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙。

(6)纖維支氣管鏡檢：右中間支氣管遠(yuǎn)端見(jiàn)腫物，將管腔完全堵死。(7)病理檢查：右中間支氣管黏膜鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。3．鑒別診斷：

(1)肺炎：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳鐵銹色痰，抗感染治療炎癥多能很快吸收；纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查結(jié)果可明確鑒別。

(2)肺膿腫：原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，胸片可見(jiàn)炎性病灶和空洞、空洞厚壁、內(nèi)有液平；癌性空洞多無(wú)明顯中毒癥狀，空洞多呈偏心性、內(nèi)壁凹凸不平，纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞檢查有助于診斷。

(3)肺結(jié)核：肺門(mén)淋巴結(jié)核多見(jiàn)于兒童和老年人，常伴有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性，抗結(jié)核治療有效；肺結(jié)核球有時(shí)易與肺癌混淆，結(jié)核球邊緣光滑、少毛刺、直徑多小于3cm、有完整的包膜、常有鈣化和衛(wèi)星病灶，粟粒性結(jié)核需要和彌漫性肺泡癌鑒別，粟粒性結(jié)核胸片上表現(xiàn)為病灶大小相等核分布均勻的粟粒和結(jié)節(jié)，常伴有發(fā)熱和全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等、分布不均的結(jié)節(jié)狀播散灶，且有進(jìn)行性呼吸困難． 治療

治療方案：該患者為肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能顯示為中度阻塞性通氣功能障礙，不宜手術(shù)治療，應(yīng)選擇非手術(shù)的綜合治療方案。

病例十三 慢性胃炎 病史

1．病史摘要：

黃××，女，62歲。主訴：反復(fù)性上腹隱痛6年。

患者曾于6年前因進(jìn)食過(guò)量出現(xiàn)上腹部脹痛，伴惡心，但無(wú)發(fā)燒、嘔吐及腹瀉等，自服中成藥后癥狀好轉(zhuǎn)；此后每當(dāng)飲食不慎時(shí)即出現(xiàn)上腹隱痛，感上腹部悶脹不適，癥狀時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)伴噯氣、偶有胃灼熱感、反酸。患病以來(lái)，患者食欲尚可，無(wú)劇烈腹痛發(fā)作史，亦無(wú)嘔血、黑便及體重下降等癥狀。既往體健，無(wú)慢性肝炎、糖尿病和高血壓等疾病史，無(wú)腹部手術(shù)史，亦無(wú)特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：(1)對(duì)于腹痛病人必須認(rèn)真采集病史，了解誘因的同時(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，緩解方式以及伴隨癥狀，初步判斷引起腹痛的臟器和病變性質(zhì)。

(2)在采集病史時(shí)應(yīng)對(duì)一些常見(jiàn)病的癥狀進(jìn)行鑒別，使下一步的體格檢查及輔助檢查更有目的性和側(cè)重點(diǎn)。如進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)的右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛向右肩背部放射，應(yīng)考慮膽囊炎和(或)膽結(jié)石；老年性腹痛患者，如有體重下降、嘔血或黑便，應(yīng)高度懷疑消化道腫瘤；反復(fù)發(fā)作的上腹部隱痛、灼痛、饑餓痛或夜間痛，且發(fā)作有一定周期性和節(jié)律性，則消化性潰瘍的可能性較大；如患者長(zhǎng)期服用有損傷胃黏膜副作用的藥物史需懷疑藥物性胃炎。同時(shí)應(yīng)考慮是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否與腹部手術(shù)史有關(guān)。

(3)病史特點(diǎn)：①病程遷延，腹痛反復(fù)發(fā)作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且較輕，為隱痛。③伴有腹脹、噯氣、胃灼熱、反酸等消化道癥狀。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無(wú)黃染、無(wú)淤斑、淤點(diǎn)和出血點(diǎn)；左鎖骨上淋巴結(jié)無(wú)腫大；瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；性界無(wú)擴(kuò)大，心率86次／分，律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)腹壁靜脈怒張，無(wú)胃或腸蠕動(dòng)波，劍突下偏左輕度壓痛，無(wú)反跳痛，膽囊區(qū)無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腹水征(-)，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：僅有輕度左上腹壓痛，提示胃部疾病可能，但對(duì)疾病性質(zhì)的診斷還須進(jìn)一步檢查。

(2)該患者陽(yáng)性體征僅有輕度左上腹壓痛，因此體檢時(shí)具有鑒別價(jià)值的陰性體征也很重要。如皮膚鞏膜黃染提示肝臟和膽囊疾病可能；而結(jié)膜蒼白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，則消化道腫瘤可能大；膽囊區(qū)壓痛提示膽囊疾病可能，如膽囊炎和膽結(jié)石等。這些體征陰性雖不能完全排除上述相關(guān)疾病，但可能性相對(duì)減少。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)胃鏡及活組織檢查：胃竇黏膜充血，不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見(jiàn)散在出血點(diǎn)和少量糜爛面。活組織病檢提示淺表性胃竇炎。

(2)幽門(mén)螺桿菌(Hp)檢測(cè)：胃鏡活檢標(biāo)本快速尿素酶和常規(guī)病檢均提示Hp陽(yáng)性。(3)上消化道X線鋇餐檢查：胃竇黏膜粗糙，迂曲。(4)腹部B超檢查：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(5)心電圖大致正常。(6)胸部X片大致正常。

(7)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC 4.1×1012／L、Hb 123g／L，WBC 6.2×109／L、N 0.68、L 0.32；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：隱血試驗(yàn)陰性；血生化：肝腎功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒標(biāo)志物和HCV-RNA均陰性。

2．輔助檢查分析：（1）該患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除膽囊疾病和肝臟疾病；胸部X線片和心電圖正常，提示其臨床表現(xiàn)可能與胃和十二指腸疾病有關(guān)。

（2）上消化道X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲，強(qiáng)烈提示慢性胃炎(chronicgastritis)可能；胃鏡結(jié)合胃黏膜活檢和Hp檢測(cè)，可確診慢性胃炎，并且明確病變性質(zhì)、程度及可能的病因。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：慢性淺表性胃炎(胃竇)2．診斷依據(jù)：

(1)反復(fù)性上腹脹痛，病程遷延。(2)輕度左上腹部壓痛。

(3)X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲。

(4)胃鏡發(fā)現(xiàn)胃竇黏膜充血、不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見(jiàn)散在出血點(diǎn)和少量糜爛。(5)胃鏡活檢標(biāo)本快速尿素酶和常規(guī)病檢診斷Hp感染陽(yáng)性。(6)胃鏡黏膜活檢確診為淺表性胃炎。3．鑒別診斷：

(1)慢性膽囊炎/膽結(jié)石：該患者雖有反復(fù)進(jìn)食后上腹脹，但無(wú)陣發(fā)性右上腹絞痛發(fā)作史，亦無(wú)向右肩背部放射性疼痛，腹部B超未發(fā)現(xiàn)慢性膽囊炎和膽結(jié)石，故可排除膽囊炎和膽結(jié)石。(2)胃潰瘍：多有典型的節(jié)律性上腹疼痛，且發(fā)作有一定周期性和季節(jié)性；疼痛程度一般較重。與慢性胃炎鑒別有賴(lài)于X線鋇餐和胃鏡檢查結(jié)果。

(3)慢性活動(dòng)性肝炎：該患者無(wú)肝炎病史，無(wú)厭油、食欲減退及乏力，無(wú)鞏膜皮膚黃染，肝功能正常，乙肝/丙肝病毒標(biāo)志物陰性，腹部B超檢查提示肝臟正常，故不考慮慢性活動(dòng)性肝炎。治療

治療原則：

（1）消除病因：避免對(duì)胃黏膜刺激的飲食和藥物、根除Hp（質(zhì)子泵抑制劑、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物）等；

（2）解除癥狀：抑酸、改善胃動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)充消化酶等；（3）防止復(fù)發(fā)：防癥狀復(fù)發(fā)或發(fā)展為萎縮性胃炎，后者應(yīng)定期內(nèi)鏡隨訪。

病例十四 十二指腸潰瘍 病史

1．病史摘要：

王××，男，66歲。主訴：嘔血8小時(shí)。

患者于8小時(shí)前無(wú)明顯誘因突感頭昏、心慌，既而嘔出咖啡渣樣物質(zhì)約400ml，伴惡心、上腹不適及乏力，排黑便一次，量約120ml。發(fā)病過(guò)程中，患者無(wú)發(fā)熱、頭痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持續(xù)服用“消心痛”及“復(fù)方丹參片”，癥狀控制良好。無(wú)肝炎和糖尿病等疾病史，無(wú)腹部手術(shù)史，亦無(wú)特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)嘔血及黑便的原因，首先應(yīng)排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集應(yīng)著重了解嘔血的誘因、顏色、有無(wú)便血，并準(zhǔn)確估計(jì)出血量，判斷周?chē)h(huán)狀況，然后結(jié)合最常見(jiàn)病因依次考慮為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎及胃癌。

(2)伴隨癥狀及進(jìn)一步輔助檢查可為明確出血原因與部位提供重要線索。如中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無(wú)明顯規(guī)律性，厭食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹脹，全身皮膚黏膜黃染，提示肝硬化門(mén)脈高壓；近期有服用非甾體類(lèi)抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。

(3)病史特點(diǎn)：①?lài)I血無(wú)先兆癥狀，為突發(fā)性，呈咖啡渣樣并伴有黑便。②伴有頭昏、心慌、乏力等全身癥狀。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。

自動(dòng)體位，面色蒼白，神志清楚，查體合作；全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌與蜘蛛痣，左鎖骨淋巴結(jié)無(wú)腫大；瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率90次／分，律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音；腹平軟，無(wú)腹壁靜脈怒張，無(wú)胃或腸蠕動(dòng)波，上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，濁音界存在，移動(dòng)性濁音(一)，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，鳴音活躍，無(wú)血管雜音。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：上腹部有壓痛，為何種性質(zhì)尚需進(jìn)一步尋找臨床證據(jù)；腸鳴音活躍應(yīng)考慮消化道繼續(xù)出血的可能性，結(jié)膜蒼白提示存在貧血。

(2)該患者陽(yáng)性體征均無(wú)特異性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部臟器病變，還涉及該處腹膜的刺激及胸部病變，若伴消化道出血?jiǎng)t應(yīng)側(cè)重考慮腹部臟器的疾病所致。一些具有鑒別價(jià)值的陽(yáng)性體征對(duì)確定病因、排除相關(guān)疾病有幫助，如伴黃疸、發(fā)熱及右上腹壓痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病（敗血癥、鉤端螺旋體病等）；而伴皮膚黏膜出血者常與血液疾病及凝血功能障礙疾病有關(guān)。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)胃鏡及活檢：食管各段黏膜色澤正常，未見(jiàn)潰瘍及異常隆起，賁門(mén)無(wú)異常；胃底黏膜正常，大量潴留液，胃體部黏膜輕度充血、水腫，胃角黏膜光滑無(wú)異常；胃竇部黏膜紅白相間，以紅為主，幽門(mén)變形，開(kāi)放欠佳；球腔變形、狹小，有血跡；于球小彎可見(jiàn)白苔及滲血，大小約1.2cm×1.5cm、呈類(lèi)圓形，周邊黏膜充血、水腫，無(wú)假憩室形成。病檢結(jié)果示黏膜組織慢性炎。

(2)Hp檢測(cè)：胃鏡活檢標(biāo)本快速尿素酶和染色病理方法檢查均提示Hp陽(yáng)性。(3)X線檢查：食管、胃正常，十二指腸球部變形，小彎側(cè)有一龕影，大小約1.2cm×1.5cm，邊緣尚光滑。

(4)腹部B超檢查：肝膽胰脾腎大致正常。

(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC 3.2×1012／L、Hb 86g／L，WBC 9.6×109／L、N 0.77、L0.23；尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：隱血陽(yáng)性；血生化：尿素氮8.63mmol／L、肌酐65μmol／L，肝功、血脂、血糖均正常。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性。紅細(xì)胞及血紅蛋白降低僅表明貧血，血尿素氮輕度增高與大便隱血陽(yáng)性也只能提示存在消化道出血。

（2）胃鏡和(或)X線鋇餐檢查是確診手段，前者尤有診斷價(jià)值。幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)則使檢查完善。

（3）上消化道出血者尚需定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容及血尿素氮，作為判斷出血是否停止的有效指標(biāo)及指導(dǎo)補(bǔ)充血容量的參考指標(biāo)；不能以黑大便或潛血陽(yáng)性作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。診斷與鑒別診斷

1．診斷：十二指腸球部潰瘍(活動(dòng)期)伴上消化道出血 2．診斷依據(jù)：

(1)嘔血病史：老年患者，無(wú)典型的消化性潰瘍疼痛史，以嘔血為首發(fā)癥狀，伴隨癥狀可排除其他相關(guān)疾病。

(2)體檢有瞼結(jié)膜蒼白、上腹部壓痛及腸鳴音活躍。(3)血常規(guī)提示紅細(xì)胞及血紅蛋白減少。(4)腎功能示血尿素氮增高。

(5)胃鏡及X線鋇餐檢查確診為十二指腸球部潰瘍，而幽門(mén)螺桿菌的檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)治療及預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。

3．鑒別診斷：

(1)食管胃底曲張靜脈破裂出血：嘔血量大，出血迅猛，常表現(xiàn)為嘔出暗紅或鮮紅色血液，并導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭，嚴(yán)重者失血性休克。在大出血暫停、血壓穩(wěn)定后，急診胃鏡檢查(一般在入院后24小時(shí)內(nèi))可明確出血部位和原因。

(2)胃癌：中老年人，慢性上腹痛，無(wú)明顯節(jié)律性并伴明顯食欲不振及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。該患者無(wú)相關(guān)病史，且胃鏡及病理結(jié)果均排除胃癌。

(3)急性胃黏膜病變：病前飲食史、服藥史及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，急診胃鏡可見(jiàn)胃黏膜廣泛糜爛、淺表潰瘍及出血表現(xiàn)。

(4)食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征：劇烈干嘔或嘔吐等引起胃內(nèi)壓增高的因素均可引發(fā)，診斷可依據(jù)病史及急診胃鏡。

(5)其他原因引起的嘔血：其他炎癥、機(jī)械、血管及腫瘤因素，以及鄰近器官的病變和全身性疾病累及上消化道者均可導(dǎo)致出血。既往病史、癥狀及體征可為出血病因提供重要線索，但確診出血原因與部位尚需依靠器械檢查。治療

治療原則：

（1）急救措施：①抗休克、積極補(bǔ)充血容量（遵循先膠后晶、先鹽后糖、先快后慢的原則）應(yīng)放在首位。②絕對(duì)臥床休息、活動(dòng)性出血期間禁食、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征和出血情況。③對(duì)非曲張靜脈上消化道出血，止血措施包括應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)、介入治療。

（2）消化性潰瘍治療：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)、避免并發(fā)癥。

病例十五 肝炎后肝硬化 病史

1．病史摘要：

葛××，男，49歲。主訴：間斷性上腹不適伴食欲不振、乏力10年，加重1年，嘔血、黑便5小時(shí)。

患者10年前始出現(xiàn)上腹部不適，以右上腹為甚，伴食欲不振、乏力，癥狀時(shí)輕時(shí)重，未予進(jìn)一步診治。1年前患者自覺(jué)上述癥狀加重，伴雙下肢水腫、腹脹，口服利尿劑后好轉(zhuǎn)，以后間斷服用安體舒通、速尿治療。1月來(lái)上述癥狀進(jìn)行性加重，尿量較以往明顯減少，1天前進(jìn)食硬質(zhì)食物后感上腹不適，入院前5小時(shí)患者嘔血約500ml，排柏油樣黑便1次，量約200ml，伴心慌、頭暈、黑矇、出冷汗，前來(lái)我院急診，為進(jìn)一步診治收住院。患者病程中無(wú)發(fā)熱、盜汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日約500ml，體重近一個(gè)月增加2.5kg。

既往否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)長(zhǎng)期慢性節(jié)律性腹痛病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史，無(wú)長(zhǎng)期服藥史，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫區(qū)久居史．偶飲少量啤酒，不吸煙。父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

2．病史分析：

(1)患者主要表現(xiàn)為消化道癥狀，如上腹不適、食欲不振、腹脹等，近1年癥狀明顯加重，尿量近1月明顯減少，因此考慮病情在進(jìn)展過(guò)程中。根據(jù)腹脹、下肢水腫及體重增加判斷可能出現(xiàn)腹水，其鑒別應(yīng)包括：①如有發(fā)熱、盜汗伴食欲不振、乏力，有結(jié)核病史，要考慮結(jié)核性腹膜炎。②如有皮疹、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、口腔潰瘍等女性患者，若伴隨有其他漿膜腔積液需懷疑SLE等結(jié)締組織病。③當(dāng)腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗癥狀需考慮腹膜癌或腫瘤轉(zhuǎn)移累及腹膜。④如癥狀以右上腹痛、腹水、下肢靜脈曲張為主，需考慮Budd-chiari綜合征。⑤有結(jié)核性心包炎可疑病史，伴有心悸、胸悶、頸靜脈怒張及腹水等提示縮窄性心包炎的可能。⑥有長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良史則主要考慮低蛋白血癥所致的腹水。⑦有肝炎病史，漸出現(xiàn)腹脹、水腫，并有消化道出血，需考慮肝炎后肝硬化、門(mén)脈高壓癥。⑧其他原因尚有血吸蟲(chóng)肝硬化、藥物損害導(dǎo)致的肝硬化、酒精性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝豆?fàn)詈俗冃运碌母斡不取?/p>

(2)患者5小時(shí)前出現(xiàn)嘔血及解柏油樣黑便，量共約700ml，伴心慌、頭暈、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鑒別應(yīng)包括：①如有慢性規(guī)律性上腹痛，需考慮消化性潰瘍出血。②便血前有劇烈嘔吐需除外食管賁門(mén)黏膜撕裂癥。③暴飲暴食后上腹劇劇烈疼痛、甚至出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)者，伴隨消化道出血需考慮急性重癥胰腺炎。④有急性腦血管病變、大面積燒傷史或創(chuàng)傷史則需考慮急性胃黏膜病變。⑤如有長(zhǎng)期消耗性癥狀，中老年患者需警惕腫瘤。⑥在發(fā)熱、出血、貧血基礎(chǔ)上出現(xiàn)消化道出血需考慮血液系統(tǒng)疾病。⑦其他如消化道血管畸形、尿毒癥等。(3)病史特點(diǎn)：①中年男性，父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。②10年前開(kāi)始出現(xiàn)上腹不適，伴食欲不振、乏力。③1年前上述癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹。④1個(gè)月來(lái)尿量明顯減少，體重增加2.5kg。⑤1天前有進(jìn)硬質(zhì)食物史，5小時(shí)前出現(xiàn)嘔血及解黑便伴心慌、黑矇、出冷汗。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.8℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚、查體合作，面色晦暗；皮膚黏膜及鞏膜無(wú)黃染，胸前可見(jiàn)3枚蜘蛛痣，有肝掌；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率98次／分，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹部膨隆，腹壁靜脈無(wú)明顯曲張，肝肋下未及，脾肋下4cm，邊緣鈍，質(zhì)中，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音(+)，液波震顫(+)，腸鳴音活躍，8次／分；脊柱四肢活動(dòng)正常；雙下肢I(xiàn)I度可凹性浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：①生命體征不平穩(wěn)，血壓下降。②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性體征③脾腫大是肝硬化失代償期的表現(xiàn)。④腹部膨隆、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性及液波震顫提示腹部大量腹水。⑤腸鳴音活躍提示消化道出血可能尚未終止。

(2)根據(jù)體檢特點(diǎn)考慮肝硬化失代償期的診斷基本成立，大量腹水是此期的特征性表現(xiàn)之一，且出現(xiàn)了上消化道出血的并發(fā)癥。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 2.1×109／L，Hb 80g／L，Hct 32％，Plt 71×109／L；血生化：ALT 90U／L，AST 102U／L，TBIL 18umol／L，DBIL 6umol／L，A/G＝25/35<1；病毒學(xué)：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA 4.0x104copy／L(<103copy／L)，HCV-Ab(-)；凝血功能：PT 18s(<13s)，APTT 44s(<32s)；AFP(-)。

(2)腹部B超：肝臟輪廓不規(guī)整，表面呈鋸齒狀，密度減低，肝葉比例失調(diào)，左肝葉增大，脾厚6.5cm，肋下可探及5cm，門(mén)靜脈內(nèi)徑1.5cm，腹腔可探及無(wú)回聲液性暗區(qū)8cm。

(3)胃鏡：食管中下段可見(jiàn)3條迂曲粗大之靜脈，呈串珠狀，紅色征(+)。2．輔助檢查分析：

(1)血常規(guī)示紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三系均降低，肝酶輕度升高、白蛋白降低，PT及APTT均顯著延長(zhǎng)，乙肝病毒指標(biāo)提示病毒仍處于活躍復(fù)制中；腹部B超提示為肝硬化、腹水及脾腫大；胃鏡提示食管靜脈曲張呈串珠狀且紅色征陽(yáng)性。

(2)綜合上述結(jié)果分析患者肝硬化繼發(fā)脾功能亢進(jìn)。肝功能提示肝酶升高、白蛋白降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)提示肝功能較差，胃鏡證實(shí)存在重度食管靜脈曲張。診斷和鑒別診斷

1．診斷：

乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期，并食管靜脈曲張破裂出血 2．診斷依據(jù)：(1)乙型肝炎家族史；父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

(2)10年前始出現(xiàn)消化道癥狀及乏力等；1年前上述癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹；1個(gè)月來(lái)尿量明顯減少，體重增加2.5kg；1天前進(jìn)食硬質(zhì)食物史，5小時(shí)前排柏油樣黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。

(3)神志清楚，血壓下降；有蜘蛛痣及肝掌；腹部膨隆、脾臟肋下4cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，有液波震顫；腸鳴音活躍。

(4)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三系均降低；肝酶輕度升高，白蛋白降低，PT及APTT均顯著延長(zhǎng)，乙肝病毒檢測(cè)提示病毒仍處于活躍復(fù)制中；腹部B超提示為肝硬化、腹水及脾腫大。胃鏡示食管靜脈曲張呈串珠狀且紅色征陽(yáng)性。

3．鑒別診斷：

(1)與其他病因引起的肝硬化鑒別：如丙型肝炎肝硬化、血吸蟲(chóng)病肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝損害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。該患者無(wú)輸血外傷史、HCV-Ab(-)、無(wú)血吸蟲(chóng)疫區(qū)接觸史、無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒史和服藥史、無(wú)自身免疫性疾病的相關(guān)證據(jù)，但有乙肝家族史及慢性消化道癥狀、乙肝病毒指標(biāo)為“大三陽(yáng)”，因此考慮乙型肝炎后肝硬化。

(2)與引起腹水的相關(guān)疾病鑒別：結(jié)核性腹膜炎、慢性腎炎及腎功能不全、腹膜腫瘤或轉(zhuǎn)移癌、縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征及自身免疫病等。該患者無(wú)長(zhǎng)期發(fā)熱、盜汗等，無(wú)血尿、蛋白尿及眼瞼浮腫，無(wú)體重短期內(nèi)明顯減輕，無(wú)結(jié)核性心包炎史，無(wú)雙下肢靜脈曲張，無(wú)自身免疫性疾病的相關(guān)表現(xiàn)；而且肝硬化的臨床表現(xiàn)典型，輔助檢查亦支持，因此考慮肝硬化所致腹水。

(3)與其他引起上消化道出血的原因鑒別：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道腫瘤、食管賁門(mén)黏膜撕裂癥、急性重癥胰腺炎、血液系統(tǒng)疾病、消化道血管畸形，尿毒癥等。該患者無(wú)長(zhǎng)期慢性規(guī)律性腹痛，出血前無(wú)明顯應(yīng)激因素，無(wú)長(zhǎng)期進(jìn)行性消耗性表現(xiàn)，無(wú)出血前劇烈嘔吐，無(wú)腹痛，嘔吐伴血、尿淀粉酶增高，無(wú)發(fā)熱，感染、出血傾向等，無(wú)慢性血尿、蛋白尿病史，胃鏡檢查示食管靜脈曲張且紅色征陽(yáng)性，因此考慮肝炎后肝硬化失代償期所致的上消化道出血。治療

治療原則：

(1)肝炎后肝硬化治療關(guān)鍵：早期診斷，抑制病毒復(fù)制，加強(qiáng)一般治療，延緩其進(jìn)程；(2)失代償期：對(duì)癥及支持治療，改善肝功能，防治并發(fā)癥，消除腹水（限鈉、利尿劑、補(bǔ)充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回輸?shù)龋虚T(mén)脈高壓者應(yīng)采取有效措施防止上消化道出血（藥物、手術(shù)、內(nèi)鏡、硬化等）；

(3)消化道出血：治療和防止失血性休克，控制出血和根治原因。

病例十六 原發(fā)性肝癌 病史

1．病史摘要：

祝××，男，56歲。主訴：右上腹疼痛伴體重下降一月，加重一周。

患者一個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴惡心、食欲不振，無(wú)肩背部放射痛，病程中無(wú)反酸、發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹瀉等。一個(gè)月來(lái)體重下降約“10余斤”。既往有“乙肝”病史十余年，平時(shí)未定期復(fù)查肝功能及腹部B超，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，否認(rèn)有心臟病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史；抽煙10年，20支/日左右，不飲酒。

2．病史分析：

(1)采集腹痛的病史應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，是否伴有放射痛及緩解方式等。通過(guò)分析腹痛的特征大致可鑒別相關(guān)疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性膽囊炎、膽石癥；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)者提示有炎癥存在，要考慮膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等；腹痛伴黃疽者可能與膽道、胰腺疾病有關(guān)。進(jìn)一步的體檢及輔助檢查要側(cè)重于以上疾病的鑒別。

(2)病史特點(diǎn)：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。②腹痛特點(diǎn)為持續(xù)性鈍痛。③一個(gè)月來(lái)體重下降10余斤。體格檢查

1．結(jié)果 T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。

自動(dòng)體位，神志清楚，面色灰暗，鞏膜輕度黃染，未見(jiàn)肝掌，右上胸見(jiàn)一枚直徑約0.8cm的蜘蛛痣，頸靜脈不怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，移動(dòng)性濁音(十)。雙下肢不腫。

2．體檢分析

查體特點(diǎn)：①有蜘蛛痣。②脾腫大。③鞏膜輕度黃染。④移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 3.1×109/L，RBC 3.5×109/L，Plt 68×109/L；尿常規(guī)：尿膽紅素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP 360ug／L。

(2)B超：肝內(nèi)多發(fā)性占位，肝硬化脾大，膽囊炎、膽囊結(jié)石。(3)腹部CT：肝內(nèi)多發(fā)性占位性病變，脾腫大，膽囊結(jié)石。

2．輔助檢查分析 ①全血細(xì)胞減少。②AFP升高。③B超、CT提示肝內(nèi)多發(fā)性占位性病變。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）肝炎后性肝硬化失代償期 原發(fā)性肝癌（2）膽囊炎，膽囊結(jié)石 2．診斷依據(jù)：

（1）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。（2）肝區(qū)疼痛。（3）腹水征陽(yáng)性。（4）AFP升高。（5）B超、CT見(jiàn)肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變。3．鑒別診斷：

(1)繼發(fā)性肝癌：繼發(fā)于胃癌最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫。大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，以原發(fā)癌臨床表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象，除個(gè)別來(lái)源于胃、結(jié)腸、胰的繼發(fā)性肝癌外，血清AFP多呈陰性。

(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情發(fā)展較慢，病程反復(fù)遷延，肝功能損害較顯著，血清AFP陽(yáng)性多提示癌變。少數(shù)肝硬化、肝炎患者可有一過(guò)性AFP升高且伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，肝癌則AFP持續(xù)上升（往往超過(guò)500ng／m1），與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。甲胎蛋白異質(zhì)體LCA非結(jié)合型含量>75％提示非癌肝病。

(3)肝膿腫：臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復(fù)多次超聲檢查常可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲引導(dǎo)下診斷性肝穿刺有助于確診。

(4)其他肝臟良性腫瘤或病變：如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲(chóng)病、膽囊癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫瘤等。可根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、尤其是腹部B超、CT、MRI、胃腸道X線等檢查鑒別，甲胎蛋白多為陰性也有助區(qū)別。鑒別困難時(shí)定期隨訪，必要時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。治療

1.治療原則：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。

2.治療方法：

（1）早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。

（2）無(wú)法手術(shù)的中、晚期肝癌，應(yīng)采取綜合治療措施，根據(jù)病情采用中醫(yī)中藥治療、化療、冷凍、肝動(dòng)脈栓塞化療等。

病例十七 肝性腦病 病史

1．病史摘要：

王××，男，62歲。主訴：意識(shí)模糊伴行為異常6小時(shí)。

患者白天與家人聚餐時(shí)進(jìn)食較多高蛋白飲食，于6小時(shí)前開(kāi)始出現(xiàn)意識(shí)模糊，不能準(zhǔn)確回答問(wèn)題，并出現(xiàn)行為異常，在家中隨地小便，當(dāng)時(shí)無(wú)跌倒、無(wú)抽搐、無(wú)發(fā)熱、無(wú)頭痛嘔吐、無(wú)大小便失禁、無(wú)四肢活動(dòng)障礙等，也無(wú)胸悶、心慌等癥狀，急診收入院診治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做過(guò)“脾切除”手術(shù)，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)煙酒等特殊嗜好。

2．病史分析：

(1)采集意識(shí)模糊病史重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)生的誘因、發(fā)病過(guò)程中的伴發(fā)癥狀、既往病史，根據(jù)患者的即往有“肝硬化”病史，本次發(fā)病的主要癥狀是意識(shí)障礙和行為異常可大致推測(cè)該患者肝性腦病的可能較大，但需進(jìn)一步排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病：感染所致意識(shí)障礙者，常伴有發(fā)熱；腦血管意外者常伴有四肢活動(dòng)障礙及大小便失禁；外傷及中毒者應(yīng)有外傷和自服或誤服毒物史；糖尿病所致者大多平時(shí)有口干、多飲、多尿等病史；尿毒癥所致意識(shí)障礙者，平時(shí)有浮腫，血壓升高等病史；而中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所致者常伴有頭痛及相應(yīng)部位的定位體征。進(jìn)一步的體檢及輔助檢查要側(cè)重上述疾病的鑒別。

(2)病史特點(diǎn)：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白飲食后出現(xiàn)意識(shí)模糊。③無(wú)其他致意識(shí)障礙疾病的病史及伴發(fā)癥狀。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.5℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，自動(dòng)體位，精神萎靡，意識(shí)欠清、檢查欠合作、不能準(zhǔn)確回答問(wèn)題；全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)；左頸部及胸部各可見(jiàn)蜘蛛痣一枚；淺表淋巴結(jié)未及腫大；眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜輕度黃染，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，口唇無(wú)發(fā)紺，口中無(wú)特殊氣味；頸軟，甲狀腺無(wú)腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率102次／分，律齊，心音尚有力，未聞雜音；腹平軟，腹壁靜脈輕度曲張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(土)；雙下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，肌張力稍亢進(jìn)，雙手可查及撲翼樣震顫；雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：①體溫正常。②意識(shí)模糊不能準(zhǔn)確回答問(wèn)題。③鞏膜有輕度黃染，皮膚可見(jiàn)蜘蛛痣，提示有肝功能損害。④頸軟，無(wú)抵抗，不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或顱內(nèi)出血。⑤四肢活動(dòng)正常，亦不支持腦出血及梗死或顱內(nèi)腫瘤。⑥雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性。(2)該患者鞏膜黃染，皮膚蜘蛛痣，撲翼樣震顫，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性，但未有提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的相關(guān)體征，提示肝性腦病可能較大，但仍需進(jìn)一步輔助檢查以排除代謝性疾病。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb l00g／L，WBC 6.5×109／L、N 0.65、L0.35；尿常規(guī)：黃、清，蛋白(±)，白細(xì)胞0~1／Hp，葡萄糖(-)，酮體(-)，尿膽原(++)，尿膽紅素(+)；大便常規(guī)：正常；血生化：尿素氮(BUN)7.0mmol／L，肌酐(Cr)86μmol／L，血糖5.5mmol／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)96u／L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)72u／L，堿性磷酸酶(AKP)83u／L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)45u／L，總膽紅素(TBIL)45umol／L，直接膽紅索(DBIL)14umol／L，總蛋白55g／L，白蛋白30g／L，總膽固醇(CHOL)2.8mmol／L，電解質(zhì)正常。

(2)血氨：210g／dl。

(3)腦電圖：異常腦電圖，可見(jiàn)δ波。(4)頭顱CT：正常。(5)心電圖，全胸片：正常。(6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。2．輔助檢查分析：

該患者實(shí)驗(yàn)室檢查及頭顱CT檢查結(jié)果不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（如感染、腦血管意外、腫瘤）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷。而肝功能提示慢性肝損害，B超提示肝硬化，血氨升高，腦電圖異常，可以診斷肝性腦病。診斷和鑒別診斷 1．診斷：

肝硬化失代償期 肝性腦病 2．診斷依據(jù)：

(1)明確的肝硬化病史。(2)有肝性腦病的誘因。(3)精神紊亂及行為異常。

(4)體檢：鞏膜黃染，蜘蛛痣，撲翼樣震顫，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，Babinski征陽(yáng)性。(5)明顯肝功能損害和血氨增高。(6)典型的腦電圖改變。3．鑒別診斷：

(1)感染：無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐癥狀，體檢無(wú)頸強(qiáng)直等表現(xiàn)，血中白細(xì)胞及分類(lèi)均正常，均不支持感染。

(2)腦血管意外：該患者無(wú)高血壓病史，發(fā)病后無(wú)頭痛嘔吐，體檢無(wú)頸強(qiáng)直，四肢活動(dòng)正常，頭顱CT可基本排除。

(3)腫瘤：該患者無(wú)頭痛病史，發(fā)病后也無(wú)明顯頭痛，體檢未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT檢查不支持。

(4)糖尿病昏迷或尿毒癥昏迷：該患者既往無(wú)糖尿病及慢性腎臟病病史，平素亦無(wú)相關(guān)癥狀，發(fā)病后血糖、尿素氮、肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒癥昏迷。

(5)外傷及中毒：該患者病前無(wú)外傷及服藥或服毒史，體檢未發(fā)現(xiàn)外傷痕跡，頭顱CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或出血，均不支持此診斷。治療

1.治療原則：目的是促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。2.治療方法：

(1)消除誘因：及時(shí)控制上消化道出血和感染、避免快速大量排鉀利尿和放腹水、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡；

(2)減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：調(diào)整飲食、清除腸道含氮物質(zhì)、口服吸收雙糖降低結(jié)腸pH、口服抗生素抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)、調(diào)整腸道微生態(tài)環(huán)境；

(3)促進(jìn)氨的代謝清除：鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸、谷氨酸鈉或谷氨酸鉀、精氨酸等；(4)糾正氨基酸代謝紊亂；(5)改善腦水腫；

(6)人工肝治療和最終行肝移植。

病例十八 急性胰腺炎 病史 1．病史摘要：

馬××，男，63歲。主訴：中上腹痛伴嘔吐14小時(shí)。

患者14小時(shí)前出現(xiàn)中上腹部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，并逐漸加重，腰酸明顯，疼痛在仰臥位加重，蜷曲位減輕，伴惡心、嘔吐，嘔吐兩次胃內(nèi)容物，解黃色稀便1次，在某衛(wèi)生院肌注“654-2”后疼痛無(wú)緩解，腹痛前參加聚餐飲白酒約200g及進(jìn)食較多。既往曾有右上腹發(fā)作性疼痛史，3年前B超發(fā)現(xiàn)有“膽囊炎膽囊結(jié)石”，有原發(fā)性高血壓史5年，平時(shí)服“尼群地平”、“丹參片”，血壓控制情況不詳。

2．病史分析：

該患者主要癥狀為腹痛，誘因是飲酒及暴飲暴食，特點(diǎn)是中上腹持續(xù)性鈍痛并漸加重，伴腰酸，疼痛與體位有關(guān)，使用654-2不緩解；伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，但無(wú)腹瀉，停止排氣排便及尿路刺激癥狀等。既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史，有原發(fā)性高血壓史。根據(jù)上述特點(diǎn)，初步考慮的診斷為急性胰腺炎，膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎急性發(fā)作，同時(shí)需要排除急性心肌梗死、潰瘍病穿孔、腸梗阻等疾病。體格檢查

1．結(jié)果：

T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)佳，肥胖體形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲體位，神志清楚、查體合作；鞏膜無(wú)黃染，皮膚黏膜未見(jiàn)淤點(diǎn)、淤斑；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率104次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音；腹軟，劍突下及劍臍間有壓痛，無(wú)明顯反跳痛及肌衛(wèi)，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界正常，腸鳴音正常；雙下肢無(wú)浮腫。

2．體檢分析：

(1)主要陽(yáng)性體征：體溫升高，血壓升高；劍下及劍臍間有壓痛，無(wú)反跳痛及肌衛(wèi)，特點(diǎn)是癥狀重于體征。

(2)通過(guò)腹部體檢以鑒別病因：劍下及劍臍間有壓痛，急性水腫性胰腺炎可有此體征；急性膽囊炎一般應(yīng)以右上腹壓痛為主，且Murphy征(+)；潰瘍病穿孔一般有腹膜刺激征；腸梗阻有腸型、腸鳴音亢進(jìn)及氣過(guò)水聲等。該患者重點(diǎn)考慮急性胰腺炎。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血鉀4.74mmol／L，血鈣2.16 mmol／L，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。

(2)心電圖：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST改變（V3-

6、Ⅱ的ST壓低>0.05mV）。(3)腹部平片：腸腔少量積氣以左上腹為主，氣液平不明顯，兩膈下未見(jiàn)游離氣體。(4)B超：膽囊結(jié)石、膽囊炎；胰腺體積飽滿(mǎn)回聲稍低，肝、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。(5)上腹CT(平掃及增強(qiáng))：胰腺體積增大，邊緣毛糙，增強(qiáng)后密度尚均勻，余未見(jiàn)明顯異常。

2．輔助檢查分析：

(1)血象升高、以中性粒細(xì)胞為主，血和尿淀粉酶升高，B超和CT指示急性胰腺炎和膽囊炎、膽囊結(jié)石，結(jié)合患者疼痛特點(diǎn)和壓痛部位，診斷為急性胰腺炎。同時(shí)ALT、GGT、AKP輕度升高，考慮與膽囊炎、膽囊結(jié)石有關(guān)。

(2)心電圖及心肌酶譜等提示目前無(wú)心肌梗死表現(xiàn)；病史、腹部體征及X線腹部平片不支持腸梗阻及潰瘍病穿孔的診斷；膽結(jié)石客觀存在，但目前的腹痛特點(diǎn)、壓痛部位及血和尿淀粉酶結(jié)果，不能只用膽囊結(jié)石、膽囊炎解釋。

(3)患者無(wú)水電解質(zhì)紊亂及腹膜刺激征，血糖、血鈣、LDH、腎功能等正常，診斷為急性水腫性胰腺炎，應(yīng)密切觀察病情，復(fù)查以上指標(biāo)并做C反應(yīng)蛋白、正鐵血白蛋白、血?dú)夥治龅葯z查。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）急性單純水腫性胰腺炎（2）膽囊炎、膽囊結(jié)石（3）高血壓2級(jí) 中危組 2．診斷依據(jù)：

(1)典型腹痛病史，飲酒及暴飲暴食后出現(xiàn)中上腹持續(xù)性鈍痛并漸加重，與體位有關(guān)，腰背酸痛，伴惡心嘔吐，解痙藥不緩解。

(2)體溫升高，劍突下及劍臍間有壓痛。

(3)白細(xì)胞升高、以中性粒細(xì)胞為主，血和尿淀粉酶升高。(4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，膽囊炎、膽囊結(jié)石。(5)既往有高血壓病史，入院時(shí)血壓160／100mmHg。3．鑒別診斷：

(1)消化性潰瘍急性穿孔：常有潰瘍病病史，腹痛突然加劇，腹部有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張急性腹膜炎三聯(lián)征，肝濁音界消失，X線腹部透視或平片可見(jiàn)膈下游離氣體。該病例均不符。

(2)膽石癥和急性膽囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血和尿淀粉酶輕度升高。該患者雖有膽囊炎、膽結(jié)石病史，但本次發(fā)病以中上腹痛為主要癥狀，伴腰背疼痛，與體位有關(guān)，血尿淀粉酶升高，結(jié)合B超及CT胰腺形態(tài)改變，診斷為急性胰腺炎，膽囊炎、膽結(jié)石作為其病因。

(3)急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性而非持續(xù)性，腹脹，嘔吐，停止排氣排便，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲，可見(jiàn)腸型，腹部X線可見(jiàn)氣液平。該患者無(wú)上述表現(xiàn)可排除。

(4)心肌梗死：有冠心病病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛可限于上腹部，心電圖和心肌酶譜異常，血、尿淀粉酶正常。該患者也可排除。治療 1.治療原則：綜合治療。2.治療方法：

（1）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：生命體征、尿量、腹部體征、血常規(guī)、血和尿淀粉酶、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取?/p>

（2）去除病因及誘因。（3）對(duì)癥支持治療。

（4）減少胰液分泌：禁食及胃腸減壓、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素。（5）防止感染。

（6）維持水電解質(zhì)平衡等治療。

病例十九 腸結(jié)核 病史

1．病史摘要：

董××，男，30歲。主訴：腹瀉、腹痛3年，加重伴發(fā)熱3月。

患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃色糊樣，每日4~6次，間有便秘，呈羊大便狀，伴有輕微下腹痛，便后可緩解，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡檢查提示“克羅恩病”，住院兩周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治療，大便恢復(fù)正常。出院一月后再次出現(xiàn)腹瀉，大便性狀同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低熱，體溫波動(dòng)于“38.5℃”左右，伴盜汗，繼續(xù)服用上述藥物治療兩月無(wú)效，為進(jìn)一步診治再次住院。8年前曾有“肺結(jié)核”史，經(jīng)抗結(jié)核治療(具體用藥及療程不詳)后“痊愈”，無(wú)肝炎和糖尿病等疾病史，無(wú)腹部手術(shù)史，亦無(wú)特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)該患者病程超過(guò)兩月屬慢性腹瀉，采集病史應(yīng)著重了解腹瀉的起病情況、腹瀉次數(shù)及大便量、性狀及臭味、加重及緩解因素、與腹痛的關(guān)系等。通過(guò)了解腹瀉特征大致可確定腸結(jié)核、克羅恩病、腸道惡性淋巴瘤、阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫、結(jié)腸癌可能。

(2)了解腹瀉的伴隨癥狀，對(duì)腹瀉的病因和機(jī)制、病理生理改變有鑒別意義：有發(fā)熱、盜汗等全身癥狀且伴有腸外結(jié)核證據(jù)者，提示腸結(jié)核；腹痛、消瘦明顯，并有肛門(mén)直腸周?chē)∽儯瑧?yīng)考慮克羅恩病；病情進(jìn)展快，有不規(guī)則發(fā)熱及間歇性黑便是小腸淋巴瘤的特點(diǎn)；既往有感染史，膿血便，里急后重，易反復(fù)發(fā)作需高度懷疑阿米巴病或血吸蟲(chóng)性肉芽腫；多發(fā)于40歲以上，常以血便為突出表現(xiàn)，伴有貧血、進(jìn)行性消瘦等全身情況，多考慮結(jié)腸癌。

(3)病史特點(diǎn)：①青壯年，有腸外結(jié)核（肺結(jié)核）病史。②腹瀉呈黃色糊樣便，與便秘交替。③伴有腹痛，且于便后緩解，再次發(fā)病后腹痛加重。④伴發(fā)熱、盜汗等全身毒性癥狀。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，精神欠佳，自動(dòng)體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)無(wú)雜音；腹平軟，無(wú)腹壁靜脈怒張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛，右下腹可觸及3cm×5cm大小之包塊、較固定、表面不平、壓痛陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音活躍，無(wú)血管雜音。

2．體檢分析

(1)查體特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)較差，低熱；腹部可觸及包塊；腸鳴音活躍。

(2)該患者特異性陽(yáng)性體征不多。腹部包塊性質(zhì)可分為炎癥性、腫瘤性、先天性、梗阻性和損傷性。應(yīng)仔細(xì)判斷包塊的位置、大小、輪廓、質(zhì)地、壓痛搏動(dòng)及活動(dòng)度，還需綜合評(píng)估包塊形成過(guò)程，其大小、形狀及硬度的變化，伴隨癥狀等：如歷時(shí)1年以上的腫塊、患者的一般情況無(wú)明顯變化者多為良性；腫塊進(jìn)行性長(zhǎng)大多為惡性；腫塊活動(dòng)度病變部位多在小腸、系膜或網(wǎng)膜；腫塊伴黃疽多為肝、膽、胰病變；腫塊伴腹部絞痛、嘔吐多與胃腸道有關(guān)。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)血、尿常規(guī)無(wú)異常；血沉：30mm／h；大便常規(guī)：黃軟便，白細(xì)胞0~1／HP。(2)肝腎功、血糖、電解質(zhì)、肝炎病毒學(xué)檢測(cè)均陰性。(3)痰涂片查抗酸桿菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。(4)腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(5)胸部X線片；未見(jiàn)明顯異常。

(6)全消化道鋇餐：上消化道未見(jiàn)異常；回腸末段狹窄、梗阻，回腸擴(kuò)張滯留，盲腸縮小、狹窄，黏膜紊亂，升、橫結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失，7小時(shí)后有大量鋇劑滯留，近脾曲處明顯狹窄、梗阻，黏膜破壞。初步印象：結(jié)腸及回腸末段改變，多考慮為結(jié)核。

(7)腸鏡及病理結(jié)果：見(jiàn)45厘米處橫結(jié)腸狹窄，局部呈結(jié)節(jié)狀隆起，黏膜充血、糜爛，腸腔狹窄，內(nèi)鏡不能通過(guò)。結(jié)論：腸結(jié)核可能，病理檢查報(bào)告：結(jié)腸結(jié)核。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性。血沉加快可見(jiàn)于炎癥性病變、組織壞死、惡性腫瘤等，一旦原發(fā)病確診，可作為估計(jì)原發(fā)病活動(dòng)程度的指標(biāo)之一。

（2）X線胃腸鋇餐對(duì)腸結(jié)核的診斷有重要意義：病變腸段如呈激惹征象，則呈鋇影跳躍征；如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂，呈鋸齒狀；也可見(jiàn)腸腔狹窄、腸腔縮短變形、回盲腸正常角度喪失。

（3）結(jié)腸鏡檢可直接觀察全結(jié)腸和回腸末段，可見(jiàn)橫結(jié)腸狹窄，局部呈結(jié)節(jié)狀隆起，黏膜充血、糜爛，活檢結(jié)果具有確診意義。診斷與鑒別診斷

1．診斷：腸結(jié)核 2．診斷依據(jù)：

(1)青壯年，有腸外結(jié)核(肺結(jié)核)病史，伴有發(fā)熱、盜汗等全身中毒癥狀。(2)體檢有腹部包塊及腸鳴音活躍。(3)血沉加快。

(4)X線胃腸鋇餐高度提示腸結(jié)核。(5)結(jié)腸鏡檢對(duì)診斷有重要價(jià)值，而活檢結(jié)果具有確診意義。3．鑒別診斷：

(1)克羅恩病(Crohn’s disease)：病程較長(zhǎng)，有緩解與復(fù)發(fā)趨勢(shì)；X線示病變以回腸末段為主，其他腸段可受累，呈節(jié)段性分布；瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見(jiàn)，可有肛門(mén)直腸周?chē)∽儯菇Y(jié)核治療無(wú)效，鑒別困難時(shí)需剖腹探查，切除標(biāo)本有肉芽腫病變而無(wú)干酪樣壞死，鏡檢及動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核分枝桿菌發(fā)現(xiàn)。

(2)小腸惡性淋巴瘤：主要癥狀為腹痛、腹塊及間歇性黑便，腸段如被廣泛浸潤(rùn)或腫瘤壓迫、淋巴管被阻塞則可出現(xiàn)吸收不良綜合征。但癥狀均無(wú)特異性，早期確診較難。而小腸系列鋇餐檢查、小腸鏡以及選擇性腹腔動(dòng)脈造影對(duì)明確小腸病變性質(zhì)及部位有益，必要時(shí)手術(shù)探查獲病理確診。

(3)阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫：既往有相應(yīng)感染史，膿血便常見(jiàn)，大便常規(guī)或孵化檢查可發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體，結(jié)腸鏡檢查有助鑒別診斷，相應(yīng)治療有明顯療效。

(4)右側(cè)結(jié)腸癌：發(fā)病多在40歲以上，無(wú)腸外結(jié)核證據(jù)。病程呈進(jìn)行性發(fā)展，一般無(wú)結(jié)核毒血癥狀；腸梗阻更為常見(jiàn)，且出現(xiàn)較早；X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，涉及范圍較局限，不累及回腸。結(jié)腸鏡檢查及活檢可確診。

(5)其他：還應(yīng)與少見(jiàn)的感染性腸病如非典型分歧桿菌、性病性淋巴肉芽腫，梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。有右下腹包塊的腸結(jié)核還應(yīng)與慢性細(xì)菌性痢疾、慢性闌尾炎及其周?chē)撃[、腸套疊等鑒別。治療

1.治療原則：目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發(fā)癥。2.治療方法：

（1）早期病變可逆，強(qiáng)調(diào)早期治療（休息與營(yíng)養(yǎng)、抗結(jié)核治療—早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程原則、對(duì)癥等）；

（2）病程后期、內(nèi)科藥物治療無(wú)效、存在合并癥的病例，應(yīng)手術(shù)治療。

病例二十 結(jié)核性腹膜炎 病史

1．病史摘要：

馬××，女，26歲。主訴：腹脹1月余，加重2周。

患者一月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，以下腹部明顯，伴輕度腹痛不適，自感乏力，以午后明星，伴顏面及手足燒灼感，夜間出汗較多，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛及皮疹，無(wú)胸悶、心慌及氣短；食納較差，無(wú)惡心、嘔吐及厭油膩；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予口服中藥治療一周，癥狀無(wú)明顯改善，且間斷出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在“37.0℃~38.0℃”之間，多發(fā)生在午后，無(wú)寒戰(zhàn)及高熱，也無(wú)咳嗽、咳痰。2周前腹脹明顯加重，B超檢查提示腹腔包裹性積液，肝、膽、脾、胰正常。自發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，體重減輕約3kg。既往體健。

2．病史分析：

(1)腹脹的病史應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)腹脹的誘因、有無(wú)發(fā)燒、乏力及夜間盜汗，有無(wú)惡心、嘔吐及厭油膩。從癥狀大致可鑒別病因：逐漸加重的腹脹，應(yīng)考慮有肝硬化失代償期可能；年輕女性，低熱、乏力、體重減輕，腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮結(jié)締組織病可能；低熱、乏力、體重減輕，腹脹逐漸加重，應(yīng)考慮惡性腫瘤并腹腔轉(zhuǎn)移可能；年輕女性，腹脹、午后低熱、乏力及夜間盜汗，強(qiáng)烈提示結(jié)核性腹膜炎可能。

(2)病史特點(diǎn)：①青年女性。②不明原因低燒，伴有夜間盜汗、乏力。③抗生素治療效果不明顯。④腹脹逐漸加重，B超提示腹腔有包裹性積液。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位．神志清楚、查體合作；瞼結(jié)膜輕度蒼白，鞏膜無(wú)黃染；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，叩診清音，右下肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率96次／分，律齊，心音正常；腹膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹部觸診有柔韌感，左下腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征(+)，腸鳴音正常；雙下肢無(wú)浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：①瞼結(jié)膜輕度蒼白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔積液可能。③腹部觸診柔韌感，左下腹部壓痛(+)，腹水征(+)，提示結(jié)核性腹膜炎可能。

(2)該患者有特異性陽(yáng)性體征，強(qiáng)烈提示結(jié)核性腹膜炎的診斷。但需除外肝硬化、結(jié)締組織病及腫瘤。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)心電圖：竇性心律，正常心電圖。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 8.0×109／L、N 0.63、L 0.37，Hb 100g／L，血沉40mm／h；尿常規(guī)正常；大便常規(guī)正常；PPD試驗(yàn)(++)；乙肝五項(xiàng)及丙肝抗體均（-）；自身抗體系列(-)；腹水檢查：草黃色混濁液體，蛋白定性試驗(yàn)（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，杭酸染色陰性，抗結(jié)核抗體陰性，未找到腫瘤細(xì)胞和狼瘡細(xì)胞；腫瘤標(biāo)志物CA-125為265mg／L；肝功能、凝血系列、血脂、血糖指標(biāo)均正常。

(3)胸部X線片：右側(cè)胸膜肥厚并少量積液。

(4)腹部B超：肝、膽、脾、胰無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，肝血流正常，無(wú)血管畸形。子宮及雙側(cè)附件無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。腹水中量，為包裹性積液，有分隔及纖維條索。

2．輔助檢查分析：

(1)該患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五項(xiàng)及丙肝抗體均為（-），腹水為滲出液，B超未發(fā)現(xiàn)肝、膽、脾、胰異常，可排除肝硬化失代償期。

(2)自身抗體系列(-)，腹水未找到狼瘡細(xì)胞，可排除結(jié)締組織病。

(3)B超示肝、膽、胰、脾、子宮及雙側(cè)附件無(wú)異常；腹水未找到腫瘤細(xì)胞，盡管腫瘤標(biāo)志物CA-125增高達(dá)265mg／L，可基本排除惡性腫瘤并腹腔轉(zhuǎn)移。

(4)輕度貧血，血沉40mm／h，PPD試驗(yàn)(++)，腹水為草黃色混濁液體，蛋白定性試驗(yàn)（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，腹部B超示肝、膽、胰、脾無(wú)異常，腹水中量，有分隔，有纖維條索，強(qiáng)烈提示結(jié)核性腹膜炎。腹水中白細(xì)胞增高以中性粒細(xì)胞為主，可能合并細(xì)菌感染。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：結(jié)核性腹膜炎 2．診斷依據(jù)：

(1)青年女性，不明原因的低燒，伴有夜間盜汗、乏力及消瘦，抗生素治療效果不明顯。(2)結(jié)膜輕度蒼白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部觸診有柔韌感，左下腹部壓痛(+)，腹水征(+)。

(3)血Hb 100g／L，血沉40mm／h，PPD試驗(yàn)(++)，腫瘤標(biāo)志物CA-125 265mg／L。(4)腹水為草黃色混濁液體，蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性，WBC 360×10／L、N 0.84、L 0.16。(5)右側(cè)胸膜肥厚并少量積液。

(6)腹部B超提示肝、膽、脾、胰無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，肝血流正常，無(wú)血管畸形；子宮及雙側(cè)附件無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；腹水中量，為包裹性積液，有分隔及纖維條索。

3．鑒別診斷：

(1)肝硬化腹水：盡管有腹脹且逐漸加重，但該患者年輕，病史較短，無(wú)惡心、嘔吐及厭油等消化道癥狀；B超示肝、膽、胰、脾正常，腹腔包裹性積液；乙肝五項(xiàng)及丙肝抗體均為（-）；肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常；腹水為滲出液；可排除此診斷。

(2)結(jié)締組織病：盡管該患者為年輕女性，有發(fā)熱、貧血、腹水，但無(wú)面部蝶形紅斑及皮疹，無(wú)四肢關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)胸悶、心慌及氣短，自身抗體系列(-)，腹水未找到狼瘡細(xì)胞，可排除。(3)癌性腹水：盡管該患者有腹脹并逐漸加重，且CA-125增高，有腫瘤（特別是婦科腫瘤）腹腔轉(zhuǎn)移可能，但一般情況好，腹水未找到癌細(xì)胞，B超示肝、膽、胰、脾及子宮附件均正常，可排除。

(4)縮窄性心包炎：該患者無(wú)胸悶不適等癥狀，腹水為滲出液，查體心界不大，心音正常，心律整齊，B超示肝、膽、胰、脾無(wú)異常，可排除。治療

治療原則：

(1)抗結(jié)核治療：堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律及全程的原則。(2)放腹水并腹腔內(nèi)給藥。(3)對(duì)癥治療。

(4)并發(fā)癥治療：對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的急性完全性腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎者行手術(shù)治療，但廣泛粘連、干酪型及廣泛腹腔活動(dòng)性結(jié)核者為手術(shù)禁忌。

病例二十一 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 病史

1．病史摘要：

9張××，女，32歲。主訴：心慌、消瘦，伴頸部增粗兩月。

患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌、消瘦、怕熱、多汗，食欲亢進(jìn)、失眠，自己發(fā)現(xiàn)頸部增粗，脾氣急躁，在外院化驗(yàn)檢查甲狀腺功能后診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，為進(jìn)一步診治收住入院。自發(fā)病以來(lái)小便正常，大便次數(shù)增多、3～5次／天，體重減輕約5Kg。既往身體健康，個(gè)人史無(wú)特殊，其姐有橋本甲狀腺炎病史。

2．病史分析：

(1)關(guān)于消瘦的病史采集，應(yīng)重點(diǎn)了解患者的既往病史、有無(wú)誘發(fā)因素、消瘦的程度、有無(wú)其他伴隨癥狀等，大致可以確定內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、糖尿病等引起消瘦的常見(jiàn)疾病，也要注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)其他慢性疾病、如惡性腫瘤、結(jié)核病等慢性消耗性疾病的可能。

(2)進(jìn)一步的體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于這些疾病的鑒別。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的典型表現(xiàn)是甲狀腺激素增高引起高代謝綜合癥、甲狀腺腫大和突眼，伴有血中甲狀腺激素的增高。惡性腫瘤患者也可出現(xiàn)明顯消瘦、惡病質(zhì)，診斷的關(guān)鍵是經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。結(jié)核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同時(shí)也應(yīng)伴隨原發(fā)病的表現(xiàn)。

(3)病史特點(diǎn)：①女，33歲，2月前出現(xiàn)心慌、消瘦，伴頸部增粗。②有脾氣急躁、怕熱、多汗，食欲亢進(jìn)、失眠，大便次數(shù)增多3～5次／天，體重下降4kg。③其姐有橋本甲狀腺炎病史。體格檢查

1．結(jié)果：

T 37.0℃，P 110次／分，R 20次／分，Bp 130／70minHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，白主體位，神志清楚、應(yīng)答切題；皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)淤點(diǎn)淤斑和出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無(wú)畸形，眼球無(wú)突起，甲亢眼征陰性；頸軟，雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡寓蚨饶[大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，未觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音；胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率110次／分，律齊，心尖區(qū)聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常；脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢及脛前無(wú)浮腫，雙手細(xì)震顫。

2．體檢分析：

(1)查體特點(diǎn)：①雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡寓蚨饶[大。②心率110次／分，律齊，心尖區(qū)聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音。①雙手細(xì)震顫。

(2)綜合分析以上特點(diǎn)，提示甲亢。輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：FT3 l0.9pmol／L，F(xiàn)T4 46.7pmol／L，TSH 0.005mIU／L，尿碘181.8ng／L，甲狀腺自身抗體：TmAb23．6％、TgAb32．6％、TPOAb 187．41U／ml、TRAb 66．3u／L；肝功能ALT 132mmol／L、AST 98mmol／L，膽固醇2.6mmol／L；血糖、電解質(zhì)、腎功能、血、尿、大便常規(guī)、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25均無(wú)異常。

(2)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率120次／分。(3)胸片：無(wú)異常。(4)甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡栽龃螅髫S富，內(nèi)部回聲欠均。(5)甲狀腺攝碘率：2小時(shí)50.2％、6小時(shí)74.9％、24小時(shí)78.9％。(6)腹部B超：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)異常。(7)甲肝抗體、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體陰性。2．輔助檢查分析：

該患者TSH降低、FT3、FT4升高，TRAb升高，甲狀腺攝碘率增高，B超提示雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡栽龃筇崾綠raves病，一般生化檢查提示轉(zhuǎn)氨酶升高、膽固醇降低、心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速（心率120次／分）與甲亢有關(guān)；血糖正常可排除糖尿病；癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示惡性腫瘤；肝炎血清病毒學(xué)指標(biāo)陰性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能異常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Graves病 2．診斷依據(jù)：

(1)病史：年輕女性，典型的甲狀腺激素增高引起的高代謝綜合征，伴甲狀腺腫大；其姐有橋本甲狀腺炎病史。

(2)體檢：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡寓蚨饶[大；心率110次／分，律齊，心尖區(qū)聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音；雙手細(xì)震顫。

(3)輔助檢查： FT3、FT4升高、TSH降低，TRAb升高，甲狀腺攝碘率增高；B超示雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡栽龃螅髫S富。

3．鑒別診斷：

(1)單純性甲狀腺腫：往往無(wú)甲亢癥狀，甲狀腺攝碘率可增高、但高峰不前移；血清FT3、FT4和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲狀腺特異性抗體陰性。

(2)糖尿病：可有口干、多飲、多尿、多食和消瘦，無(wú)甲狀腺激素增高引起的高代謝綜合征、突眼和甲狀腺腫大，血糖增高而甲狀腺功能正常有助于鑒別。但應(yīng)注意排除甲亢引起的繼發(fā)性糖尿病和糖耐量異常。

(3)嗜鉻細(xì)胞瘤：同甲亢相似，有高代謝癥狀、心動(dòng)過(guò)速、手抖和多汗等癥狀；但嗜鉻細(xì)胞瘤患者無(wú)甲狀腺腫大、甲狀腺功能正常，而常有高血壓，尤其是發(fā)作性高血壓；血、尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等均有助于鑒別診斷。

(4)其他：本病還需同結(jié)核病、橋本甲狀腺炎、惡性腫瘤等疾病相鑒別。治療

1．治療原則：在適當(dāng)休息、合理膳食的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情和身體狀況選擇藥物、放射性碘或手術(shù)治療。

2．治療方案：

(1)一般治療：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素和低碘飲食，適當(dāng)休息，避免過(guò)度緊張及精神刺激。

(2)藥物治療：適用于輕癥初發(fā)者；甲狀腺輕度腫大；年齡20歲以下的病人；妊娠婦女；甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后復(fù)發(fā)又不適宜131I治療者，或作為131I治療的輔助措施。常用藥物如下：硫脲類(lèi)（丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑)；β-受體阻滯劑；復(fù)方碘溶液（僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象的治療）。治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察硫脲類(lèi)藥物的毒副作用如白細(xì)胞減少。(3)放射性碘治療：適用于病情反復(fù)發(fā)作者；杭甲狀腺藥物過(guò)敏者；術(shù)后復(fù)發(fā)者；伴有甲亢性心臟病的中老年病人。

(4)手術(shù)治療：適用于甲狀腺腫大明顯，尤其有壓迫癥狀者；抗甲狀腺藥物治療無(wú)效或停藥復(fù)發(fā)者；甲狀腺有實(shí)性結(jié)節(jié)，疑有惡變者；胸骨后甲狀腺腫患者。

病例二十二 糖尿病 病史

1．病史摘要：

王××，女，54歲。主訴：口干、多飲、疲乏兩年，加重伴視物模糊一月。

患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、疲乏，未引起患者的重視。1月前上述癥狀明顯加重，并出現(xiàn)視物模糊，在我院門(mén)診化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)和尿糖后，擬診為“糖尿病”收住入院。病程中無(wú)惡心嘔吐、心悸胸悶、四肢麻木等癥狀。自發(fā)病以來(lái)納差，大小便正常，睡眠可，體重減輕約4Kg。既往有原發(fā)性高血壓病史5年，未正規(guī)服藥治療。個(gè)人史無(wú)特殊，其姐有糖尿病病史。

2．病史分析：

(1)病史采集應(yīng)注意患者主要癥狀出現(xiàn)的誘因、程度及伴隨癥狀，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)初步鑒別糖尿病、腎性糖尿等相關(guān)疾病。

(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于這些疾病的鑒別診斷。尿糖陽(yáng)性伴口干、多飲、多食多尿、消瘦等典型癥狀，血糖升高提示糖尿病；血糖和OGTT正常而出現(xiàn)的真性尿糖提示腎性糖尿；間歇性尿糖可能與各種因素引起的一過(guò)性高血糖相關(guān)；此外，某些藥物長(zhǎng)期服用可引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽(yáng)性，如噻嗪類(lèi)利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等。(3)病史特點(diǎn)：①女，54歲，2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、乏力，1月前癥狀明顯加重，夜間為甚，伴視物模糊。②尿常規(guī)提示尿糖+++。③既往有原發(fā)性高血壓病史5年。④其姐有糖尿病病史。體格檢查

1．結(jié)果：

T 36.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp180／100mmHg，BMI28kg／m2。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，自主體位，神志清楚、應(yīng)答切題；全身皮膚，黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺；頸軟，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹部柔軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常；脊椎四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出。

2．體檢分析：該患者查體的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)僅提示血壓升高。輔助檢查

1．結(jié)果：(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：ALT 115.9U／L、AST76.8U／L、FBG 7.56mmol／L、HbAlc 9.3％、CHOL6.08mmol／L、TG 9.68mmol／L；血尿酸、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、尿Alb／Cr正常；胰島自身抗體GAD(-)、ICA(-)、1AA(-)，甲肝抗體、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體陰性。

(2)腹部B超：膽囊息肉；脂肪肝(輕度)；胰、脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常。(3)OGTT+胰島素、C肽釋放試驗(yàn)：

空腹 30min 60min 120min 血糖(mmol／L)8.09 l0.82 13.09 14.51 胰島素(mIU／L)5.9 14.6 14.9 15.1 C肽(pmol／L)543 856 939 1232(4)眼科檢查：雙眼白內(nèi)障。2．輔助檢查分析：

根據(jù)FBG>7.0mmol／L可診斷糖尿病；胰島自身抗體GAD(-)、1CA(-)、IAA(-)不支持1型糖尿病，OGTT、胰島素和C肽釋放試驗(yàn)胰島素分泌高峰降低并延遲提示2型糖尿病；甲狀腺功能正常可排除甲亢引起的繼發(fā)性糖尿病；并發(fā)癥：HbAlc 9．3％提示患者過(guò)去2～3個(gè)月血糖水平較高、尿A1b／Cr正常不提示糖尿病腎病，眼科檢查示白內(nèi)障；合并癥：肝功能．血脂升高，結(jié)合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝，肝炎血清病毒學(xué)指標(biāo)陰性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能異常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：(1)2型糖尿病

(2)原發(fā)性高血壓 3級(jí) 極高危組(3)高脂血癥(4)脂肪肝(5)白內(nèi)障 2．診斷依據(jù)：

(1)病史：54歲女性，近2年有較典型的糖尿病臨床表現(xiàn)，且尿常規(guī)示尿糖+++；既往有原發(fā)性高血壓病史5年；其姐有糖尿病病史。

(2)體檢：血壓升高。

(3)輔助檢查：FBG>7.0mmol／L，胰島自身抗體GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)，OGTT+胰島素、C肽釋放試驗(yàn)胰島素分泌高峰降低并延遲可診斷2型糖尿病；生化肝功能、血脂升高，結(jié)合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝。

3．鑒別診斷：

(1)腎性糖尿：因腎糖閾降低所致，雖尿糖陽(yáng)性，但血糖及OGTT正常。可見(jiàn)于①各種先天或獲得性原因(如Fanconi綜合征，腎小管酸中毒，家族性腎性糖尿)引起腎小管損害，使腎小管重吸收葡萄糖功能減退，而腎小球?yàn)V過(guò)率正常；②妊娠時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率增加，而腎小管重吸收作用增加相對(duì)不足。

第五篇：《婦產(chǎn)科臨床典型病例分析》

-婦產(chǎn)科典型病例分析

病例一、先兆流產(chǎn)

病例二、妊娠期高血壓疾病

病例三、卵管妊娠

病例四、胎盤(pán)早剝

病例五、胎兒宮內(nèi)窘迫

病例六、妊娠期糖尿病

病例七、產(chǎn)后出血

病例八、慢性盆腔炎

病例九、宮頸癌

病例十、子宮肌瘤

病例十一、卵巢囊腫

病例十二、絨

癌

先兆流產(chǎn)（2011.02）

病史

1．病史摘要：

王麗蓉，女，30歲。主訴：停經(jīng)45天，少量陰道流血一天。

患者停經(jīng)45天，于一天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，未引起重視，一天來(lái)陰道流血無(wú)緩解，但量亦未增多，無(wú)組織塊排出，來(lái)院就診。發(fā)病以來(lái)，精神好，食欲佳，兩便無(wú)異常。平時(shí)身體健康，無(wú)婦科疾病史，月經(jīng)規(guī)則，5／30天；末次月經(jīng)：2011-01-01（45天前），量如平素，28歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，0—0—1—0，結(jié)婚后2月有一次早孕人工流產(chǎn)史。未避孕半年。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現(xiàn)陰道流血，并有停經(jīng)史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者出血與月經(jīng)的關(guān)系、出血量、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)組織物排出、有無(wú)腹痛等。如有腹痛，應(yīng)了解腹痛的部位、性質(zhì)及程度，還應(yīng)了解陰道有無(wú)水樣排液，陰道排液的色、量及有無(wú)臭味，有無(wú)妊娠產(chǎn)物排除。

（2）停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。①流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后2～4個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開(kāi)始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時(shí)可自然排除水泡組織，此時(shí)出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn)，多考慮為先兆流產(chǎn)。

（3）病史特點(diǎn)：①已婚女性，停經(jīng)45天，陰道流血。②無(wú)腹痛，一天來(lái)陰道流血無(wú)緩解，無(wú)組織排出，量無(wú)增多。③平素月經(jīng)正常，規(guī)則，未避孕半年。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.0℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

ll0／70mmHg。

一般情況好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面色紅潤(rùn)，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官無(wú)異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，乳房發(fā)育豐滿(mǎn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部平軟，無(wú)壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無(wú)畸形．四肢關(guān)節(jié)正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰道暢，見(jiàn)少許暗紅色積血；宮頸光滑，宮口閉無(wú)組織物堵塞，輕度著色，無(wú)舉痛；子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小；附件區(qū)未觸及異常包塊，無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點(diǎn)：陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經(jīng)日期相符，質(zhì)地軟，附件區(qū)無(wú)異常。

（2）陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)在：①子宮增大與停經(jīng)日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞。③宮頸無(wú)舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進(jìn)一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

4.5×109／L、N

70％，Hb

110g／L，PLT

250×109／L。

(2)

尿妊娠HCG試驗(yàn)：陽(yáng)性。

(3)

B超：宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊，如孕44天，見(jiàn)胚芽，見(jiàn)胎心；孕囊周?chē)?jiàn)小的液性暗區(qū)，附件無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2．輔助檢查分析：

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定妊娠，盆腔B超提示宮內(nèi)妊娠，胚囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符，胚胎存活，但胚囊周?chē)谐鲅飨蟆?/p>

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產(chǎn)

2．診斷依據(jù)：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產(chǎn)。

(2)

主訴：停經(jīng)45天，少量陰道流血l天。

(3)

病史特點(diǎn)：停經(jīng)45天，于一天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，一天來(lái)陰道持續(xù)流血無(wú)緩解，無(wú)組織塊排出。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經(jīng)月份相符；宮頸口閉，無(wú)組織堵塞，符合先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。

(5)

尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超提示宮內(nèi)妊娠，依此可確診早孕。孕囊周?chē)倭堪祬^(qū)提示底蛻膜出血征象，見(jiàn)胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產(chǎn)。

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性

與本病相似，如果異位妊娠發(fā)生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至?xí)炟始靶菘吮憩F(xiàn)，并出現(xiàn)急腹癥和腹腔內(nèi)出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產(chǎn)以前，臨床表現(xiàn)不一定很典型，一般僅有短暫的停經(jīng)史，少量陰道流血和下腹部不適的表現(xiàn)。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)的回聲，形態(tài)不規(guī)則，與流產(chǎn)不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現(xiàn)為停經(jīng)后少量出直，與流產(chǎn)容易混淆，需通過(guò)B超檢查、結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調(diào)性子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多或減少，經(jīng)期延長(zhǎng)等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，尿妊娠試驗(yàn)陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮異常增大，與停經(jīng)月份不相符，有時(shí)伴重度妊娠反應(yīng)、陰道流血并有時(shí)有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見(jiàn)明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿(mǎn)彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)。

治療

1．治療原則：在嚴(yán)密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)可給以對(duì)胎兒影響較小的鎮(zhèn)靜劑。

(3)

藥物治療：如維生素E

口服，黃體酮肌注；HCG

肌注等。

(4)

定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產(chǎn)難免，定期行B超檢查，觀察到宮內(nèi)液性暗區(qū)增大，胚囊呈液滴狀形態(tài)垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術(shù)后5天陰道流血停止。

妊娠期高血壓疾病（2011.01）

病史

1．病史摘要：

陳金玉，女性，24歲。主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天。

患者為第一次妊娠，現(xiàn)停經(jīng)40周，平素月經(jīng)規(guī)則、4~5／35天，末次月經(jīng)2010年04月01日，預(yù)產(chǎn)期2011年01月08日．停經(jīng)40天始出現(xiàn)早孕反應(yīng)及尿HCG(+)，停經(jīng)4個(gè)月余始覺(jué)胎動(dòng)、至今良好，停經(jīng)期間無(wú)有害物質(zhì)接觸史，無(wú)病毒感染史，無(wú)用藥史，無(wú)腹痛、陰道流血流水史。停經(jīng)12周始建圍生期保健卡進(jìn)行產(chǎn)前檢查，共檢查6次未發(fā)現(xiàn)其他異常。l月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg，尿常規(guī)檢查正常，未遵醫(yī)囑用藥。入院前一天患者覺(jué)頭昏不適，無(wú)眼花、惡心嘔吐，無(wú)胸悶心慌，在外院就診，測(cè)血壓為160／110mmHg，急診轉(zhuǎn)入本院。患者現(xiàn)無(wú)胸悶心慌、氣喘等不適，無(wú)腹痛、無(wú)臨產(chǎn)征兆。

既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、癲癇”等病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史．否認(rèn)手術(shù)外傷史。婚育史：23歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認(rèn)家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者為妊娠晚期婦女，初產(chǎn)婦，血壓升高伴下肢水腫均出現(xiàn)于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發(fā)病特點(diǎn)；而患者既往體健，無(wú)原發(fā)性高血壓病及腎臟病史，因此應(yīng)考慮血壓升高系妊娠引起。

（2）病史特點(diǎn)：①停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月加重一天。②產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫(yī)囑用藥。③入院前一天自覺(jué)頭昏不適，測(cè)血壓為160／110mmHg。④既往體健。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無(wú)黃染；甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)乳房豐滿(mǎn)；心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動(dòng)正常，下肢浮腫(++)；外陰無(wú)瘢痕潰瘍，無(wú)靜脈曲張，肛門(mén)無(wú)痔瘡。

專(zhuān)科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，宮口未開(kāi)；骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。

2．體格檢查分析：

（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)符合待產(chǎn)情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。

（2）陽(yáng)性體征：主要表現(xiàn)為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)。符合妊娠期高血壓疾病的體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

7.4×109／L，Hb

133g／L、HCT

37.1％，PLT

170×109／L。

(2)

血PT、KPTT均正常。

(3)

血電解質(zhì)：K+

4.62μmol／L、Na

+137.9μmol／L、C1

-106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無(wú)異常。

(5)胎心監(jiān)護(hù)NST：反應(yīng)良好，評(píng)l0分。

(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盤(pán)II+級(jí)，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(shù)(AFI)101mm，臍血流(S／D)2.2。

(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。

(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血。

(9)尿常規(guī)：蛋白(++)，其余無(wú)異常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．輔助檢查分析

（1）患者NST反應(yīng)良好，說(shuō)明胎兒目前宮內(nèi)情況尚好，各項(xiàng)血液檢查報(bào)告和ECG無(wú)異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。

（2）B超提示胎兒已成熟。

（3）眼底檢查提示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，反映高血壓的嚴(yán)重程度。

（4）尿蛋白的多少也標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴(yán)重，已達(dá)到子癇前期重度的標(biāo)準(zhǔn)。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤(pán)功能狀況，患者的結(jié)果為15，提示胎盤(pán)功能狀況并非十分良好，胎兒宮內(nèi)的生存環(huán)境不是非常有利。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第一胎零產(chǎn)妊娠40周待產(chǎn)，LOA

(2)

子癇前期：重度

2．診斷依據(jù)：

(1)

24歲已婚女性，第一次妊娠。

(2)

主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天。

(3)

病史特點(diǎn)：患者為24歲已婚初產(chǎn)婦，現(xiàn)停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無(wú)高血壓病史。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5)

輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(++)。

(6)

特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。

3．鑒別診斷：

(1)

原發(fā)性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發(fā)現(xiàn)血壓升高。

(2)

慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結(jié)合該患者病史，既往體健無(wú)腎炎病史，蛋白尿出現(xiàn)于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現(xiàn)。

治療

1．治療原則：

鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，適時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

(2)

在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時(shí)予以硝苯地平口服。

(3)

患者入院24小時(shí)血壓波動(dòng)于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩(wěn)，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產(chǎn)道無(wú)明顯異常；宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經(jīng)38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤(pán)Ⅱ+級(jí)，尿E／c值15已達(dá)警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內(nèi)不能從陰道分娩，擬手術(shù)終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。

輸卵管妊娠（2010.12）

病史

1．病史摘要：

黃曉，女，25歲。主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)。

患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為2010年11月01日，2010年12月17日因停經(jīng)47天、尿HCG陽(yáng)性，擬診為“早孕”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)記錄不詳。2010年12月20日上午l0時(shí)突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來(lái)我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。

既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認(rèn)傳染病史和藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)周期5／28天，量中等，無(wú)痛經(jīng)，未避孕，2007年行人工流產(chǎn)1次。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，存在著異位妊娠發(fā)生的高危因素。患者3天前在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)術(shù)中情況，如是否見(jiàn)到絨毛等；即使有手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性。患者人工流產(chǎn)后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。

(2)

病史特點(diǎn)：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，3天前行刮宮術(shù)（手術(shù)記錄不詳）。②停經(jīng)50天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.3℃，P

104次／分，R

24次／分，BP

80／50rmnHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無(wú)黃染；全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺未發(fā)現(xiàn)異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽(yáng)性；子宮：后位，飽滿(mǎn)，壓痛，質(zhì)地軟，有漂浮感；附件：左附件區(qū)似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區(qū)壓痛，以左側(cè)為著。

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)：①血壓下降，脈搏細(xì)速，有休克的表現(xiàn)。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質(zhì)軟，有漂浮感；左附件區(qū)似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現(xiàn)符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：Hb

65g／L，WBC

9×109／L，PLT

230×109／L。

(2)

尿HCG；陽(yáng)性。

(3)

B超：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

(4)

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，正常心電圖。

(5)

肝、腎功能及出、凝血檢查正常。

2．輔助檢查分析：

血常規(guī)提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結(jié)果提示腹腔內(nèi)出血；尿HCG陽(yáng)性，人工流產(chǎn)術(shù)中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

異位妊娠

(左輸卵管妊娠破裂)

(2)

失血性休克

2．診斷依據(jù)：

(1)

25歲已婚育齡婦女。

(2)

主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)。

(3)

病史特點(diǎn)：有人工流產(chǎn)手術(shù)史（記錄不詳），不能明確是否見(jiàn)到絨毛，術(shù)后三天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。

(5)

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽(yáng)性。

(6)

B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠流產(chǎn)；有停經(jīng)史，尿HCG陽(yáng)性，可有下腹陣發(fā)性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無(wú)急腹癥的表現(xiàn)；婦科檢查宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產(chǎn)術(shù)”中未見(jiàn)到絨毛，刮出組織送病理檢查見(jiàn)子宮內(nèi)膜A-S反應(yīng)，則更有利于排除流產(chǎn)的診斷。

(2)

黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經(jīng)中期或后半期出現(xiàn)，一般不伴有停經(jīng)史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性，術(shù)中卵巢的病理檢查可以明確診斷。

(3)

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時(shí)可捫及包塊；婦科檢查兩側(cè)附件區(qū)可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；尿妊娠試驗(yàn)陰性。

(4)

卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發(fā)性或外傷引起，小囊腫破裂時(shí)可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時(shí)，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性。

．

(5)

急性闌尾炎：急性闌尾炎無(wú)停經(jīng)史及妊娠征象，常表現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超子宮雙附件無(wú)明顯異常。

治療

1．治療原則：立即開(kāi)放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。

2．治療方案：在擴(kuò)容和糾正休克的同時(shí)，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染。

胎盤(pán)早剝（2010.11）

病史

1．病史摘要：

曾靜靜，女，30歲。主訴：停經(jīng)38周，下腹部持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時(shí)。

患者既往月經(jīng)規(guī)律，這次因停經(jīng)約40余天到醫(yī)院就診查尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，停經(jīng)后無(wú)不適感，停經(jīng)4個(gè)月余感覺(jué)胎動(dòng)至今；孕26周時(shí)行腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；定期行產(chǎn)前檢查，也未發(fā)現(xiàn)明顯異常。一天前外出散步時(shí)不慎摔倒，腹部著地，無(wú)重體力活動(dòng)史及性生活史，l小時(shí)前突然出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹，伴陰道不規(guī)則流血，量多于月經(jīng)量，休息后無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)我院就診。

既往史：平素身體健康，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史。生育史：0-0-1-0。

2．病史分析

(1)

在產(chǎn)前出血的病史采集中，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)出血的時(shí)間，出血是否合并腹痛，出血是否有誘因，出血量、性質(zhì)等，通過(guò)對(duì)這些情況的了解，需要初步判斷出血的原因，如常見(jiàn)的前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、臨產(chǎn)前見(jiàn)紅等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的鑒別。鑒別要點(diǎn)為：胎盤(pán)早剝常突發(fā)持續(xù)性腹痛伴陰道不規(guī)則流血；前置胎盤(pán)往往為無(wú)痛性陰道流血；先兆臨產(chǎn)見(jiàn)紅常常為少量出血，少于月經(jīng)量，由于與宮頸黏液相混合而排出，往往呈粉紅色；先兆子宮破裂常表現(xiàn)宮縮強(qiáng)烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血。

（3）病史特點(diǎn)：①孕38周，一天前有外傷史，腹部著地。②出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹并伴陰道不規(guī)則流血。根據(jù)病史分析患者曾有外傷史，腹部著地，繼而出現(xiàn)下腹痛、陰道流血，符合胎盤(pán)早剝的病史特點(diǎn)。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

36.7℃，P

100次／分，R

19次／分，BP

l20／90mmHg。

神志清楚，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)；心肺檢查無(wú)明顯異常。

婦科檢查：下腹輕度壓痛，宮底臍上三指，宮體稍硬，有宮縮、持續(xù)不緩解；陰道擴(kuò)陰器檢查見(jiàn)較多鮮紅色血液自宮頸口流出，宮口未開(kāi)。

2．體格檢查分析：

（1）查體特點(diǎn)：皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，下腹輕度壓痛，輕度板狀腹，宮體稍硬，有宮縮、持續(xù)不緩解，陰道檢查見(jiàn)較多鮮紅色血液流出，宮口未開(kāi)。

（2）陽(yáng)性體征：主要表現(xiàn)為下腹輕度壓痛，宮體稍硬，陰道檢查見(jiàn)較多鮮紅色血液流出，宮口未開(kāi)。符合胎盤(pán)早剝的體征，需進(jìn)一步輔助檢查確診。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)；RBC

3.58×1012／L,、WBC

4.9×109／L,，Hb

95g／L,PLT

105×109/L。

(2)

凝血功能檢查；3P試驗(yàn)陰性，凝血酶原時(shí)間8秒。

(3)

肝、腎功能正常。

(4)

B超檢查：胎頭雙頂徑為9.3cm，胎心規(guī)律，羊水中可見(jiàn)浮動(dòng)的細(xì)小光點(diǎn)和光塊，胎盤(pán)位于宮底前壁，左下方與宮壁間見(jiàn)一4.5cm×l.7cm的不規(guī)則液性暗區(qū)。

(5)

胎心監(jiān)護(hù)示；胎心基線110~120

bpm，20分鐘出現(xiàn)一次中度及一次重度變異減速。

2．輔助檢查分析：

本患者實(shí)驗(yàn)室檢查提示有輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，肝腎功能正常；盆腔B超提示胎盤(pán)位置正常，但其左下方胎盤(pán)與宮壁間見(jiàn)一4.5cm×l.7cm不規(guī)則液性暗區(qū)；胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒宮內(nèi)窘迫；實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特征性改變。符合產(chǎn)前胎盤(pán)早剝的診斷。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第二胎零產(chǎn)妊娠38周待產(chǎn)

(2)

胎盤(pán)早剝

(3)

胎兒宮內(nèi)窘迫

2．診斷依據(jù)：

(1)

孕婦，停經(jīng)38周，下腹部持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時(shí)。

(2)

病史特點(diǎn)：孕期檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，一天前散步摔倒，腹部有外傷史，1小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹并伴陰道不規(guī)則流血，量多于月經(jīng)量．

(3)

體格檢查特點(diǎn)：下腹輕度壓痛，宮體稍硬，持續(xù)不緩解的宮縮現(xiàn)象；陰道檢查見(jiàn)較多鮮紅色于宮出血，宮口未開(kāi)。

（4）輔助檢查：血常規(guī)提示輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，肝腎功能正常。

(5)

盆腔B超：提示胎盤(pán)位置正常，但其左下方與宮壁間見(jiàn)一4.5cm×l.7cm不規(guī)則的液性暗區(qū)，羊水中可見(jiàn)浮動(dòng)的細(xì)小光點(diǎn)和光塊的血性羊水征象。

(6)

胎心監(jiān)護(hù)；提示胎兒宮內(nèi)窘迫。

3．鑒別診斷：

(1)

前置胎盤(pán)：往往為無(wú)痛性陰道流血，主要通過(guò)B超檢查確定胎盤(pán)的位置，即可做出判斷。該病人B超胎盤(pán)位置正常。

(2)

見(jiàn)紅：是由于分娩發(fā)動(dòng)前，宮頸內(nèi)口附著的胎膜和此處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂而少量出血，少于月經(jīng)量，于宮頸黏液相混合而排出，常呈粉紅色。該病人陰道出血量多。鮮紅色．多于月經(jīng)量。

(3)

先兆子宮破裂：病人可有子宮瘢痕史，常發(fā)生于分娩過(guò)程中由于頭盆不稱(chēng)、分娩梗阻產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯，患者常表現(xiàn)宮縮強(qiáng)烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血，體格檢查腹部見(jiàn)子宮病理性縮復(fù)環(huán)。

治療

1．治療原則：對(duì)胎盤(pán)早剝的孕婦，及時(shí)正確的診治對(duì)圍生兒的預(yù)后至關(guān)重要，一旦確診，應(yīng)根據(jù)孕婦病情的輕重、胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式，決定終止妊娠的方式、時(shí)間。

2．治療方案：盡快終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。

胎兒宮內(nèi)窘迫（2010.10）

病史

1．病史摘要：

韓香，26歲。主訴：停經(jīng)35周，胎動(dòng)減少2天。

患者入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，無(wú)腹痛及陰道出血，外院檢查未發(fā)現(xiàn)異常，孕婦自12周始在外院行產(chǎn)前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。該孕婦平素體建，無(wú)高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無(wú)毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無(wú)吸煙及被動(dòng)吸煙史，家族中無(wú)遺傳性疾病史。胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

2．病史分析：

(1)

胎動(dòng)減少是患者的一個(gè)不確切的主觀指標(biāo)，應(yīng)囑咐患者記錄胎動(dòng)次數(shù)。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無(wú)頭痛、頭暈及發(fā)熱，有無(wú)腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應(yīng)注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內(nèi)窘迫的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.56m，體重66kg；宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次／分；頭先露，子宮張力無(wú)明顯增高，宮體無(wú)壓痛，陰道無(wú)流血、流水。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心120次／分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)

無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見(jiàn)胎盤(pán)早剝跡象。

(2)

胎心監(jiān)護(hù)：胎心率120次／分，監(jiān)測(cè)40分鐘未及胎動(dòng)，基線變異明顯減少。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為無(wú)反應(yīng)型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎動(dòng)不良首選胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)異常可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0，宮內(nèi)孕35+4周頭位

(2)胎兒宮內(nèi)窘迫

2．診斷依據(jù)：

(1)胎動(dòng)明顯減少，表示胎兒危險(xiǎn)。

(2)胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型。

3．鑒別診斷：

需與胎兒心動(dòng)過(guò)緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動(dòng)及胎心率反應(yīng)正常。本病例胎動(dòng)明顯減少，胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型，可排除胎兒心動(dòng)過(guò)緩的診斷。

治療

1．治療原則：尋找胎兒宮內(nèi)窘迫的原因，祛除病因，密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，及時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

給予改善子宮胎盤(pán)血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。

(2)

一般治療：左側(cè)臥位，間斷吸氧．

(3)

經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位及改善胎盤(pán)血運(yùn)后如胎心率無(wú)改善，胎動(dòng)不恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

妊娠期糖尿病（2010.09）

病史

1．病史摘要：

李麗紅，女，26歲。主訴：停經(jīng)33+2周、多飲多食、消瘦2個(gè)月，伴惡心、嘔吐1天。

患者孕期未行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，停經(jīng)25周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體結(jié)果不詳），未行進(jìn)一步診治。近2月來(lái)出現(xiàn)多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動(dòng)減少，來(lái)我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無(wú)妊娠史，孕前無(wú)糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無(wú)高血壓病家族史。無(wú)遺傳病家族史。

2．病史分析：

(1)

關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有無(wú)糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點(diǎn)；①孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病。②停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，未行進(jìn)一步診治。③孕晚期逐漸出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀，未得到恰當(dāng)處理，逐漸出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動(dòng)減少。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.5℃,P

120次／分，R

19次／分，BP

80／50mmHg。

晚孕體態(tài)，痛苦面容．反應(yīng)遲鈍，神智尚清楚，可應(yīng)答問(wèn)，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)淤斑，無(wú)黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次／分，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)浮腫。

產(chǎn)科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點(diǎn)：胎兒心率136次／分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了并發(fā)癥，可能為酮癥酸中毒。

(2)

無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血生化：空腹血糖346mg／L，陰離子間隙18mmol／L、CO2CP

17.5mmol／L；BUN

18mg／L，肌酐0.8mg／L。

(2)

動(dòng)脈血?dú)猓簆H

7.25、HCO-3

9mmol／L，尿酮體150mg／L。

(3)

NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動(dòng)后胎心加速5bpm；延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間40分鐘以上無(wú)改善。

(4)

ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速。

(5)

眼底檢查：無(wú)明顯異常。

(6)

B超：宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98，RI

0.45，AD

2.17；BPS

5分(胎動(dòng)1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。

(7)

血常規(guī)：WBC

8.7×109／L、N

78％，Hb

130g／L，PLT

187×109／L。

2．輔助檢查分析：

空腹血糖300mg／L，尿酮體150mg／dl，動(dòng)脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／l，HCO-3

9mmol／l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動(dòng)后胎心無(wú)明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98、RI

0.45、AD

2.17，BPS

5分，提示羊水過(guò)多、胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0宮內(nèi)孕33+2周，LOA

(2)

妊娠期糖尿病

(3)

糖尿病酮癥酸中毒

(4)

胎兒宮內(nèi)窘迫

(5)

羊水過(guò)多

2．診斷依據(jù)：

孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病；停經(jīng)25周時(shí)血糖升高，未進(jìn)一步診治。孕晚期逐漸出現(xiàn)多飲多食、消瘦、乏力；停經(jīng)33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個(gè)月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發(fā)現(xiàn)脫水、低血容量的表現(xiàn)：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖>300

mg／L，尿酮體150mg／L，動(dòng)脈血pH7.25，陰離子間隙18

mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／L，HCO-3

mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動(dòng)后胎心無(wú)明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98,、RI

0

.45、AD

2.17，BPS

5分。

3．鑒別診斷：

(1)

饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn)：一是既往病史不同，前者無(wú)糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。

(2)

糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長(zhǎng)，大部分病人妊娠時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)微血管病變，常合并胎兒生長(zhǎng)受限，這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導(dǎo)致胎盤(pán)循環(huán)障礙，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險(xiǎn)性增高。根據(jù)妊娠前的病史、妊娠經(jīng)過(guò)及體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

治療

1．治療原則：積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

2．治療方案：

(1)

大量補(bǔ)液，糾正低血容量。

(2)

小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴。

(3)

糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

(4)

孕期監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規(guī)檢查，核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。

(5)

孕期治療：嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。

產(chǎn)后出血（2010.08）

病史

1．病史摘要：

吳珊，女，32歲。主訴：產(chǎn)后陰道大量出血20分鐘。

患者因?qū)m內(nèi)妊娠39周，陰道流液1小時(shí)入院；入院后24小時(shí)因未出現(xiàn)宮縮，故予催生素靜脈滴注，在會(huì)陰側(cè)切術(shù)下順利娩出一男活嬰，體重約4000g，身長(zhǎng)53cm，Apgar評(píng)分l0分；5分鐘后胎盤(pán)自然剝離，查胎盤(pán)胎膜完整，隨后陰道出現(xiàn)大量出血，色鮮紅，伴血塊，持續(xù)性，共計(jì)800ml，立刻給予宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，子宮收縮好，宮底平臍，但陰道鮮血仍呈噴流狀。既往史：平素身體健康，否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)史。本次妊娠期產(chǎn)前檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2．病史分析：

(1)

關(guān)于產(chǎn)后出血的病史采集，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)分娩時(shí)的具體經(jīng)過(guò)，如產(chǎn)程是否順利、第三產(chǎn)程胎盤(pán)剝離情況，陰道流血發(fā)生的時(shí)間、量等相關(guān)表現(xiàn)，初步判斷和逐一排除產(chǎn)后出血的主要原因，如子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷或凝血功能障礙。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道出血，顏色鮮紅且伴血塊，子宮收縮良好，可大致排除子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。出血顏色鮮紅，持續(xù)性，胎兒較大，有催產(chǎn)素引產(chǎn)產(chǎn)程，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷的可能。胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，常與胎盤(pán)因素相關(guān)。胎盤(pán)娩出后的出血多與子宮收縮乏力或胎盤(pán)胎膜殘留有關(guān)。持續(xù)性的陰道流血、無(wú)血凝塊則要考慮疑血功能障礙；陰道流血不多，但是產(chǎn)婦失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫。

(3)

病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤(pán)自然剝離，查胎盤(pán)胎膜完整，胎兒娩出后隨即陰道出現(xiàn)大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計(jì)800ml。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

36.8℃，P115次／分，R

21次／分，BP

95／60mmHg。

神志清楚，面色蒼白，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)；心肺體檢無(wú)異常；腹平軟，宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明顯延伸。

2．體格檢查分析：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明顯延伸。進(jìn)一步證明該產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因?yàn)檐洰a(chǎn)道損傷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.88×1012／L，WBC

7.9×109／L，Hb

85g／L，PLT

106×109／L。

(2)

凝血功能檢查：3P試驗(yàn)陰性，凝血酶原時(shí)間11.8秒。

(3)

B超：宮腔內(nèi)未見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)。

2．輔助檢查分析：

該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)明顯殘留。產(chǎn)后宮頸裂傷出血的實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特征性改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白下降。盆腔B超檢查協(xié)助排除胎盤(pán)因素所致的產(chǎn)后出血。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：產(chǎn)后出血

2．診斷依據(jù)：

(1)

產(chǎn)后陰道大量出血20分鐘。

(2)

病史特點(diǎn)：產(chǎn)后胎盤(pán)自然剝離，查胎盤(pán)胎膜完整，胎兒娩出后隨即出現(xiàn)陰道大量出血，持續(xù)性，色鮮紅，有血塊形成，共計(jì)800ml。

(3)

體檢特點(diǎn)：宮底平臍，宮體質(zhì)硬；陰道檢查：宮頸4點(diǎn)位有長(zhǎng)約3cm的裂傷、有活動(dòng)性出血，陰道側(cè)切傷口未見(jiàn)明顯延伸。

(4)

血常規(guī)提示輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常。

(5)

B超檢查：宮腔內(nèi)未見(jiàn)胎盤(pán)殘留征象。

3．鑒別診斷：

(1)

子宮收縮乏力：往往發(fā)生于胎盤(pán)排出后，陰道仍有陣發(fā)性暗紅色血液流出；檢查發(fā)現(xiàn)子宮體軟，輪廓不清，也可因?qū)m腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時(shí)，可有大量血液和血塊流出。

(2)

胎盤(pán)因素出血：胎盤(pán)娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤(pán)后，出血停止者為胎盤(pán)滯留出血；如檢查取出的胎盤(pán)胎膜有缺損或有副胎盤(pán)存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤(pán)殘留出血；如胎盤(pán)需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤(pán)粘連；如徒手無(wú)法剝離取出者應(yīng)考慮為植入性胎盤(pán)，確診需行病理檢查。

(3)

凝血功能障礙性出血：宮縮良好，產(chǎn)道無(wú)損傷或修補(bǔ)，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無(wú)血塊，相關(guān)的病史和化驗(yàn)檢查可提供診斷依據(jù)。

治療

1．治療原則：針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；防止感染。

2．治療方案：開(kāi)放靜脈通路，備新鮮血，必要時(shí)輸血糾正貧血；行宮頸修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

慢性盆腔炎（2010.07）

病史

1．病史摘要：

張苗，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血3月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1月。

患者平素月經(jīng)規(guī)則，6／28天。3個(gè)月前自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午時(shí)有低熱，因自覺(jué)癥狀較輕，未到醫(yī)院就診，隨后感覺(jué)腹痛加重，伴發(fā)熱、自測(cè)體溫為38.0℃左右，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數(shù)增加，但無(wú)尿急、尿痛，當(dāng)患者平臥時(shí)可自己觸及下腹部包塊，到醫(yī)院復(fù)診，行盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”收入院。患者半年前“帶環(huán)妊娠”，于孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環(huán)術(shù)，術(shù)后曾口服抗生素治療；之后常自覺(jué)乏力，月經(jīng)淋漓不凈，但無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適。患病以來(lái)，精神較差，食欲不佳，大便次數(shù)增加、呈黃褐色糊狀便、無(wú)里急后重感，小便次數(shù)增加，體重下降約5kg。既往體健，否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史及手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)初潮16歲，6／28天，23歲結(jié)婚，2-0-2-2，育有兩子，宮內(nèi)節(jié)育器避孕。家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

（1）慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，所以在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)要注意近期有無(wú)盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發(fā)熱等，所以應(yīng)首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應(yīng)注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。

（2）病史特點(diǎn)：①3個(gè)月前自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血。②時(shí)有午后低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。③B超發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”。④半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)。⑤精神差，食欲下降，體重下降約5kg。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.9℃，P

108次／分，R

20次／分，BP

l00／70mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，慢性貧血貌，神志清楚；頸部皮膚見(jiàn)散在針尖大小的出血點(diǎn)，全身皮膚未見(jiàn)黃染；腹股溝淋巴結(jié)可觸及如綠豆大，呈串珠樣；頭顱無(wú)畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大；胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率108次／分，律齊，未聞及病理性雜音；腹部略膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹可觸及約10cm×7cm×6cm大小的包塊、邊界不規(guī)則、活動(dòng)度欠佳、有壓痛；全腹軟，下腹部有壓痛，無(wú)明顯肌衛(wèi)及反跳痛，移動(dòng)性濁音(一)，腸鳴音正常；脊柱四肢正常，雙下肢無(wú)浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。

婦科檢查：外陰(一)，陰道內(nèi)見(jiàn)少許咖啡色分泌物，無(wú)明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)；左側(cè)附件區(qū)增厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無(wú)血染。

2．體格檢查分析：

患者一般情況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動(dòng)度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)，左側(cè)附件區(qū)增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無(wú)血染。體格檢查結(jié)果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進(jìn)行必須的輔助檢查來(lái)加以鑒別。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.3×1012／L，Hb

68g／L，WBC

12.9×109／L、N

85％，PLT214×109／L。

（2）尿常規(guī)：紅細(xì)胞6~7／HP，余(一)。

（3）生化檢查：肝腎功能正常。

（4）腫瘤標(biāo)志物；CA125

851U／ml，CEA、CAl99均為正常值高界，AFP、血β—HCG正常。

（5）B超：子宮正常，宮腔內(nèi)見(jiàn)節(jié)育環(huán)影，子宮右后方探及9cm×5cm×5cm的囊實(shí)性包塊，內(nèi)部見(jiàn)不規(guī)則回聲增強(qiáng)光團(tuán)，包塊外形不規(guī)則，與子宮無(wú)明顯界限，盆腔內(nèi)見(jiàn)少量積液。

（6）結(jié)核菌素試驗(yàn)(+)，抗結(jié)核抗體(一)。

（7）診斷性刮宮：宮頸刮出物見(jiàn)炎性滲出物，宮腔刮出物見(jiàn)少許增殖期子宮內(nèi)膜，可見(jiàn)細(xì)菌菌落。

（8）腸鏡及胃鏡：未發(fā)現(xiàn)異常。

2．輔助檢查分析：

血常規(guī)提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見(jiàn)囊實(shí)性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發(fā)現(xiàn)異常對(duì)排除消化道腫瘤非常有價(jià)值。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

慢性盆腔炎急性發(fā)作

2．診斷依據(jù)：

(1)

主訴：下腹痛伴不規(guī)則陰道出血病史3個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)腹部包塊1個(gè)月。

(2)

病史特點(diǎn)：半年前因孕70余天行鉗刮術(shù)，一個(gè)周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環(huán)術(shù)；3個(gè)月前自覺(jué)下腹隱痛，伴不規(guī)則陰道出血，下午有時(shí)低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。

(3)

體檢特點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結(jié)呈串珠樣腫大。

(4)

白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高。

(5)

診斷性刮宮見(jiàn)炎性滲出物及細(xì)菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。

3．鑒別診斷：

(1)

子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規(guī)則陰道出血等表現(xiàn)。患者B超提示子宮未發(fā)現(xiàn)明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除肌瘤的診斷。

(2)

妊娠子宮：患者血β—HCG正常，排除了與妊娠有關(guān)的疾病。

(3)

結(jié)核性盆腔炎：多發(fā)生于年輕、不孕的婦女，可發(fā)生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結(jié)核病，通過(guò)診斷性刮宮常可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜結(jié)核。該患者的診斷性刮宮報(bào)告未提示結(jié)核感染。

(4)

卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)、囊性、活動(dòng)、表面光滑，三合診后穹隆無(wú)結(jié)節(jié)、無(wú)積水，生長(zhǎng)慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點(diǎn)是：雙側(cè)、實(shí)性、固定、表面呈結(jié)節(jié)狀，三合診后穹隆有結(jié)節(jié)，有腹水，生長(zhǎng)快，患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實(shí)性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標(biāo)志物值輕度升高或在正常高界，所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。

綜上分析，該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診斷；在患者一般情況改善后，征得家屬同意可考慮行剖腹探查術(shù)。

治療

1．治療原則：積極抗炎及支持治療，同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。

2．治療方案：

(1)

支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限；給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。

(2)

藥物治療：抗生素治療。

(3)

手術(shù)治療：患者經(jīng)充分的術(shù)前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔組織廣泛粘連，右側(cè)輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm×6cm×5cm的包塊，與子宮右側(cè)壁、腸管、闊韌帶粘連；左側(cè)輸卵管增粗，與左卵巢及腸管疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過(guò)程中囊腫破裂，見(jiàn)有稀薄膿性液體流出。行右側(cè)附件、左側(cè)輸卵管切除術(shù)。

宮頸癌（2010.06）

病史

1．病史摘要：

劉潔，女，22歲。主訴：陰道接觸性出血半年。

患者平時(shí)月經(jīng)正常，半年前同房后陰道少量出血，未到醫(yī)院診治。近期同房后陰道出血較前增多，白帶中夾有血絲，但無(wú)腹痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)便秘、下肢浮腫。到我院就診，婦檢及宮頸病理活檢后以“宮頸鱗癌”收入院。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心，嘔吐，二便正常，無(wú)體重減輕。

患者既往體健，否認(rèn)手術(shù)及外傷史。月經(jīng)規(guī)則、量中等、未婚，16歲開(kāi)始性生活，有多個(gè)性伴侶，無(wú)生育史。

2．病史分析：

（1）患者為年輕女性，性生活開(kāi)始較早，性伴侶較多，性生活紊亂是宮頸癌發(fā)生的重要原因。

（2）病史特點(diǎn)：①陰道接觸性出血半年。②宮頸病理活檢提示宮頸鱗癌。③16歲開(kāi)始性生活，有多個(gè)性伴侶。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

36.8℃，P

80次／分，R18次／分，BP

100／65mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神智清楚，檢查合作；皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次／分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未觸及腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常；四肢活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)浮腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：通暢，穹隆存在；宮頸：呈不規(guī)則菜花狀，直徑約4cm，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚；宮體：如正常大小、無(wú)壓痛、活動(dòng)好；附件：未觸及包塊。

2．體格檢查分析：

（1）患者全身一般情況可，除婦科情況外，未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，患者宮頸為不規(guī)則菜花狀，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚，子宮及雙附件未見(jiàn)異常，盆腔未觸及包塊，提示宮頸病變，高度懷疑宮頸惡性腫瘤。

（2）體檢特點(diǎn)：①婦檢見(jiàn)宮頸呈不規(guī)則菜花狀，觸及時(shí)出血明顯。②其余未發(fā)現(xiàn)其他異常體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

3.3×109／L，Hb

l05g／L，WBC

4.3×109／L。

(2)

肝、腎功能，胸片，心電圖檢查結(jié)果均正常。

(3)

B超：子宮及雙附件未見(jiàn)異常，宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提示宮頸腫塊。

(4)

CT：宮頸腫瘤，腹盆腔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。

(5)

宮頸活檢：宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)。

2．輔助檢查分析：

B超、CT提示宮頸部病變，宮頸病理活檢可確診為宮頸癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴結(jié)情況以及有無(wú)盆腔轉(zhuǎn)移。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：宮頸癌(Ⅰb期)

2．診斷依據(jù)：

(1)

陰道接觸性出血半年。

(2)

22歲女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侶多。

(3)

婦科檢查：宮頸不規(guī)則菜花狀，直徑約4cm，觸及時(shí)出血明顯，宮旁無(wú)增厚。

(4)

CT：宮頸腫瘤，盆腹腔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。

(5)

B超：宮頸部不規(guī)則強(qiáng)回聲光團(tuán)提示宮頸腫塊。

(6)

宮頸病理活檢診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌。

3．鑒別診斷：

(1)

宮頸良性病變：宮頸糜爛、患肉、宮頸內(nèi)膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結(jié)核性潰瘍等，根據(jù)宮頸活檢病理診斷可以鑒別。

(2)

宮頸良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤質(zhì)地比較硬，且有一定時(shí)間的病史；可捫及蒂部從宮頸管內(nèi)延伸出來(lái)；宮頸乳頭狀瘤與宮頸癌的表現(xiàn)比較相似，但宮頸表面少有潰瘍和糜爛，有反復(fù)發(fā)作的傾向，且沒(méi)有周?chē)M織的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

(3)

宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意原發(fā)性宮頸癌與子宮內(nèi)膜癌并存的可能。應(yīng)有身體其他部位腫瘤病史，宮頸組織學(xué)檢查可以證實(shí)。

(4)

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變和宮頸原位癌：均可表現(xiàn)為陰道出血，但宮頸活檢組織學(xué)檢查可幫助診斷及鑒別。

治療

1．治療原則：患者較年輕，盡量保留卵巢內(nèi)分泌功能，故應(yīng)早期手術(shù)治療。因局部菜花較大，應(yīng)選擇術(shù)前放化療為手術(shù)創(chuàng)造條件。

2．治療方案：首選放療及化療使局部病灶縮小后再手術(shù)治療。

子宮肌瘤（2011.03）

病史

1．病史摘要：

張麗英，女，40歲。主訴：月經(jīng)量多三年。

患者既往月經(jīng)正常，周期30天左右，經(jīng)期4天，無(wú)痛經(jīng)，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片。近三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天，且月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經(jīng)期感頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產(chǎn)后半年上環(huán)，因月經(jīng)增多已于1年前取環(huán)，取環(huán)后月經(jīng)量無(wú)明顯減少。發(fā)病以來(lái)，食欲尚好，有尿頻、無(wú)尿痛，時(shí)感腰酸、無(wú)明顯腰痛，大便正常，無(wú)明顯消瘦。既往身體健康，無(wú)身體其他部位出血病史，無(wú)抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。月經(jīng)：13歲初潮，周期7／30天，量中等，輕度痛經(jīng)，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無(wú)特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢(xún)問(wèn)月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)出血時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)停經(jīng)史，出血持續(xù)時(shí)間、出血量、有無(wú)組織物排出，出血時(shí)有無(wú)陣發(fā)性腹痛，有無(wú)暈厥等。通過(guò)對(duì)這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見(jiàn)疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往往有停經(jīng)史，伴惡心等妊娠反應(yīng)，出血時(shí)有陣發(fā)性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外，還往往伴有痛經(jīng)，出現(xiàn)貧血時(shí)可有頭暈。功能失調(diào)性子宮出血可以發(fā)生在月經(jīng)期，也可以發(fā)生在其他時(shí)間。

(3)

病史特點(diǎn)：①三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天。②月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見(jiàn)該患者月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，且經(jīng)量增多的特點(diǎn)。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

90次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，表情自如，神志清晰，自動(dòng)體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱及五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無(wú)充血，分泌物少、色白、無(wú)異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛；兩側(cè)附件無(wú)增厚感、未觸及腫塊、無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無(wú)壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點(diǎn)：①婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊，無(wú)壓痛。②其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。該患者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)一步提示此病例為子宮病變，確診需結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.9×109／L，Hb

54g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見(jiàn)5cm×5cm×5cm的稍低回聲區(qū)，宮底漿膜下見(jiàn)4cm×3cm×3cm稍低回聲區(qū)，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則，雙附件未見(jiàn)異常。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無(wú)異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示多發(fā)性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)特征改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協(xié)助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發(fā)性子宮肌瘤

(2)

繼發(fā)性貧血

2．診斷依據(jù)：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴月經(jīng)量多三年。

(3)

病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多三年、有血塊，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片，逐漸多達(dá)30余片，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。

(4)

體格檢查特點(diǎn)；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛。

(5)

血常規(guī)；血紅蛋白降低，紅細(xì)胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見(jiàn)多個(gè)稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測(cè)定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠大小、質(zhì)硬，也可有月經(jīng)增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無(wú)器質(zhì)性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女，有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長(zhǎng)迅速，可出現(xiàn)侵犯周?chē)M織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術(shù)治療。

病例

卵巢囊腫

（2011.04）

病史

1．病史摘要：

韓虹，女，35歲。主訴：左下腹不適、隱痛2月。

患者無(wú)明顯誘因于2月前開(kāi)始自覺(jué)左下腹部隱約不適感，呈輕微鈍痛、無(wú)放射痛，無(wú)陰道流血，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉和便秘，無(wú)發(fā)熱，未用任何藥物治療。既往月經(jīng)正常，5／27~29天，末次月經(jīng)為17天前，量同前。孕產(chǎn)史1-0-2-1，末次分娩為9年前、足月分娩一女，丈夫和女兒健康；宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。家族史無(wú)特殊和疾病史。

2．病史分析：

（1）患者為育齡期婦女，除左下腹不適2月，無(wú)其他特殊的病史，在半年前單位體格檢查時(shí)曾行婦科B超檢查提示“子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)異常”，所以該患者的診斷應(yīng)著重考慮盆、腹腔器官的炎癥或腫塊等病變；因患者的疼痛位于左側(cè)下腹痛，可排除慢性闌尾炎所導(dǎo)致的腹痛，而且患者無(wú)明顯的胃腸道癥狀，因此考慮婦科疾患的可能性較大。

（2）病史特點(diǎn)：①左下腹不適、隱痛2月，無(wú)放射痛，無(wú)陰道流血。②無(wú)惡心嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。③無(wú)發(fā)熱等其他伴隨癥狀，未用任何藥物治療。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.0℃，P

96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。

一般情況可，身高162cm，體重約65kg．營(yíng)養(yǎng)良好，無(wú)痛苦病容，神志清楚，查體合作。頸軟，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中；乳房和胸廓正常，雙肺叩診為清音，聽(tīng)診呼吸音清晰、未聞及干濕性啰音；心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率96次／分，律齊，未聞及雜音；腹平軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾未觸腫大。

婦科檢查：外陰和陰道正常，陰道分泌物正常；宮頸光滑、經(jīng)產(chǎn)式、無(wú)舉痛、子宮前位、正常大小、質(zhì)地中等、無(wú)壓痛；左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛、略增厚感，右側(cè)未捫及異常。

2．體格檢查分析：

（1）患者身體健康，體檢除左附件區(qū)輕度增厚和壓痛外，余無(wú)其他陽(yáng)性體征。需進(jìn)一步證實(shí)左附件是否有腫塊，并鑒別是什么性質(zhì)的腫塊。

（2）體檢特點(diǎn)：①左側(cè)附件區(qū)輕度壓痛，略增厚感，右側(cè)未捫及異常。多考慮為左側(cè)附件區(qū)的病變。②體格檢查無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

輔助檢查

1．結(jié)果：

（1）血常規(guī)：WBC

7.9×109／L，RBC

3.5×109／L，Hb

l10g／L。

（2）尿HCG：陰性。

（3）B超：見(jiàn)左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內(nèi)，且包膜光滑完整，囊內(nèi)未見(jiàn)乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大。

（4）胸片、心電圖及肝腎功：未見(jiàn)異常。

2．輔助檢查分析：

尿HCG檢查結(jié)果排除與妊娠有關(guān)的臨床問(wèn)題。B超見(jiàn)左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內(nèi)，且包膜光滑完整，囊內(nèi)未見(jiàn)乳頭樣或?qū)嵸|(zhì)性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大，該囊腫因直徑大于正常成熟卵泡，且根據(jù)月經(jīng)史和B超檢查發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜的形態(tài)，應(yīng)是處于黃體期的階段，這個(gè)無(wú)回聲包塊應(yīng)視為囊腫而非卵泡。

3．診斷性治療：

給予短效避孕藥口服3個(gè)周期共2l天，3個(gè)周期后復(fù)查B超，提示囊腫消失。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：左卵巢囊腫

2．診斷依據(jù)：

(1)

34歲，已婚，l-0-2-l，宮內(nèi)避孕環(huán)避孕。

(2)

育齡期婦女，既往月經(jīng)周期正常，6個(gè)月前體格檢查盆腔B超未發(fā)現(xiàn)任何異常。

(3)

以左下腹不適、隱痛2個(gè)月就診。

(4)

盆腔檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛。

(5)

陰道B超提示左卵巢內(nèi)直徑3cm包膜光滑無(wú)回聲囊腫。

(6)

3個(gè)月口服短效避孕藥后囊腫消失。

3．鑒別診斷：

(1)

卵巢腫瘤：卵巢腫瘤的早期一般無(wú)癥狀或癥狀輕微，多在婦科檢查或B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，良性腫瘤生長(zhǎng)比較緩慢，隨著囊腫的增大有局部脹痛不適的感覺(jué)；B超檢查可見(jiàn)囊腫包膜完整光滑，囊內(nèi)容為均勻無(wú)回聲影像；服用避孕藥3個(gè)周期后一般不會(huì)消失。本例的卵巢囊腫的病史不足6個(gè)月，口服避孕藥3個(gè)周期后囊腫自行消失，考慮濾泡囊腫的可能性較大。

(2)

盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發(fā)作都可表現(xiàn)為急腹癥，常伴有畏寒發(fā)熱，血常規(guī)查白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，盆腔檢查多為兩側(cè)附件區(qū)壓痛包塊或增厚感；宮頸舉痛明顯；B超檢查常表現(xiàn)為盆腔積液，附件區(qū)有不均質(zhì)包塊，如果有輸卵管積水，則可見(jiàn)到卵巢外無(wú)回聲暗區(qū)，有時(shí)與卵巢囊腫較相似，抗生素治療有效。

(3)

異位妊娠：一般有停經(jīng)史，有不規(guī)則的陰道流血和下腹痛；異位妊娠未破裂時(shí)常僅表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛不適；盆腔檢查可捫及一側(cè)附件區(qū)壓痛．B超提示宮腔內(nèi)不見(jiàn)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)血塊形成的不均質(zhì)包塊，有時(shí)可附件區(qū)妊娠囊，常觀察到一側(cè)卵巢有黃體囊腫；尿HCG陽(yáng)性。

治療

治療原則：﹤5cm的卵巢腫瘤患者可予隨訪觀察，必要時(shí)行診斷性治療；如卵巢腫瘤持續(xù)增大，則應(yīng)考慮手術(shù)探查。

絨

癌（2011.05）

病史

1．病史摘要：

藤俊英，女，26歲。主訴：不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。

患者近一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，有時(shí)伴下腹隱痛，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱，末次月經(jīng)為45天前，月經(jīng)量和行經(jīng)天數(shù)均正常；同時(shí)伴咳嗽，痰中帶血，無(wú)胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發(fā)病以來(lái)食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。患者既往月經(jīng)規(guī)則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次；否認(rèn)其他疾病和傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史和藥物過(guò)敏史；家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

患者既往月經(jīng)正常，末次月經(jīng)為45天前；近1月有不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產(chǎn)一次。育齡婦女出現(xiàn)異常陰道流血，首先應(yīng)排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能。

(2)

體格檢查及輔助檢查：應(yīng)有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關(guān)；還需行B超檢查，證實(shí)是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

68次／分，R18次／分，Bp

110／70mmHg。

一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及腫大。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，陰道壁黏膜光滑，未見(jiàn)異常結(jié)節(jié)及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質(zhì)軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側(cè)附件區(qū)無(wú)明顯異常．

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)為：①子宮如孕4月大小，質(zhì)軟。②雙附件檢查無(wú)明顯異常。③陰道壁未觸及異常結(jié)節(jié)及新生物。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

8.6×l09／L、N

67％，Hb

l09g／L，PLT

l67×109／L。

(2)

尿HCG：(+)。

(3)

血HCG：>32

000

IU／L。

(4)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(5)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

(6)

腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見(jiàn)明顯異常．

(7)

磁共振檢查：腦部無(wú)明顯異常。

2．輔助檢查分析：

血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉(zhuǎn)移。HCG測(cè)定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進(jìn)一步判斷有無(wú)機(jī)體其他器官的轉(zhuǎn)移病灶。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：絨癌（III

11期）

2．診斷依據(jù)：

(1)

主訴不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。

(2)

血HCG：>32

000

IU／L。

(3)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(4)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

3．鑒別診斷：

(1)

侵蝕性葡萄胎：繼發(fā)于良性葡萄胎者，多發(fā)生于良性葡萄胎排出后半年以?xún)?nèi)，肉眼觀可見(jiàn)子宮肌層內(nèi)有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數(shù)繼發(fā)于正常或不正常的妊娠之后，或繼發(fā)于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點(diǎn)為增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠(yuǎn)處組織器官的轉(zhuǎn)移，鏡下觀典型的病變?yōu)樵錾c分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)。

(2)

胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：是起源于胎盤(pán)種植部位的一種特殊類(lèi)型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多數(shù)呈良性臨床經(jīng)過(guò)，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好；可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎；鏡下見(jiàn)腫瘤主要由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)；臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血及月經(jīng)過(guò)多，血HCG常為陰性或輕度升高。

治療

治療原則：化療為主，手術(shù)和放療為輔。

妊娠期糖尿病（2011.06）

病史

1．病史摘要：

黃麗英，女，30歲。主訴：停經(jīng)38周、發(fā)現(xiàn)“血糖高”3個(gè)月。

患者孕期未行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，停經(jīng)25周在我院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高（OGTT陽(yáng)性），囑飲食控制，無(wú)多飲、多食、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，今臨近預(yù)產(chǎn)期，入院待產(chǎn)。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往體健，無(wú)妊娠史，孕前無(wú)糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無(wú)高血壓病家族史。無(wú)遺傳病家族史。

2．病史分析：

(1)

關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有無(wú)糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點(diǎn)；①孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病。②停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，囑飲食控制。③無(wú)自覺(jué)癥狀。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37℃,P

92次／分，R

19次／分，BP

110／70mmHg。

晚孕體態(tài)，神智清楚，查體合作；身高160cm，體重73kg；全身皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)淤斑，無(wú)黃染，皮膚彈性可；雙肺呼吸音清晰，呼吸正常，雙肺底未聞干濕啰音；心率92次／分，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)浮腫。

產(chǎn)科檢查；宮高35cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點(diǎn)：胎兒心率136次／分，宮高35cm，腹圍103cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)

無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

OGTT示：空腹血糖為4.90mmol/l、服糖后1小時(shí)血糖為11.95mmol/l、2小時(shí)后血糖為10.44mmol/l、3小時(shí)后血糖為7.40mmol/l。

(2)

NST：8-9分，反應(yīng)型。

(3)

ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速。

(4)

眼底檢查：無(wú)明顯異常。

(5)

B超：宮內(nèi)孕單活胎，（胎兒雙頂徑9.3cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm羊水指數(shù)23.2cm）胎盤(pán)II度。

(6)

血常規(guī)：WBC

8.7×109／L、N

78％，Hb

110g／L，PLT

187×109／L。

2．輔助檢查分析：

結(jié)合OGTT可明確診斷。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0宮內(nèi)孕38周，LOA

(2)

妊娠期糖尿病

2．診斷依據(jù)：

孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病；停經(jīng)25周時(shí)血糖升高，囑飲食控制，現(xiàn)血糖控制可，無(wú)自覺(jué)癥狀。

3．鑒別診斷：

(1)

饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn)：一是既往病史不同，前者無(wú)糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。

(2)

糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長(zhǎng)，大部分病人妊娠時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)微血管病變，常合并胎兒生長(zhǎng)受限，這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導(dǎo)致胎盤(pán)循環(huán)障礙，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險(xiǎn)性增高。根據(jù)妊娠前的病史、妊娠經(jīng)過(guò)及體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

治療

1．治療原則：積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

2．治療方案：

(1)

大量補(bǔ)液，糾正低血容量。

(2)

小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴。

(3)

糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

(4)

孕期監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規(guī)檢查，核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。

(5)

孕期治療：嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。

先兆流產(chǎn)（2011.07）

病史

1．病史摘要：

患者黃仁韓，女，26歲，主訴：停經(jīng)11+3周，陰道出血半天。

系第1胎未產(chǎn)，平素月經(jīng)規(guī)則停經(jīng)37天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)后無(wú)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)。入院前半天無(wú)誘因出現(xiàn)陰道出血，量少，色暗紅，無(wú)含血塊，無(wú)腹痛、陰道排除肉樣組織及水泡樣組織，無(wú)鼻衄、牙齦出血等，自述于本院門(mén)診查B超示“早孕（未見(jiàn)單）”。平時(shí)身體健康，無(wú)婦科疾病史，月經(jīng)規(guī)則，5-6／30天；，末次月經(jīng)2011.04.03，量、色與既往月經(jīng)相似。25歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，0—0—0—0，未避孕。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現(xiàn)陰道流血，并有停經(jīng)史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者出血與月經(jīng)的關(guān)系、出血量、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)組織物排出、有無(wú)腹痛等。如有腹痛，應(yīng)了解腹痛的部位、性質(zhì)及程度，還應(yīng)了解陰道有無(wú)水樣排液，陰道排液的色、量及有無(wú)臭味，有無(wú)妊娠產(chǎn)物排除。

（2）停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。①流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后2～4個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開(kāi)始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時(shí)可自然排除水泡組織，此時(shí)出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn)，多考慮為先兆流產(chǎn)。

（3）病史特點(diǎn)：①已婚女性，停經(jīng)11+3周，陰道出血半天。②無(wú)腹痛，陰道流血無(wú)緩解，無(wú)肉樣組織及水泡樣組織排出，陰道持續(xù)流血無(wú)緩解。③平素月經(jīng)正常，規(guī)則，未避孕半年。

體格檢查

1．體格檢查結(jié)果：

T

36.8℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

90／62mmHg。

一般情況好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面色紅潤(rùn)，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官無(wú)異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，乳房發(fā)育豐滿(mǎn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部平軟，無(wú)壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無(wú)畸形．四肢關(guān)節(jié)正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰道暢，見(jiàn)少許暗紅色血跡，未見(jiàn)異常分泌物，粘膜無(wú)潮紅、出血點(diǎn)，后穹窿不飽滿(mǎn)；宮頸光滑，宮口閉，無(wú)組織物堵塞，輕度著色，無(wú)舉痛；子宮前位，約孕2月余大，質(zhì)軟，界清，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)可；附件區(qū)未觸及異常包塊，無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點(diǎn)：陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經(jīng)日期相符，質(zhì)地軟，附件區(qū)無(wú)異常。

（2）陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)在：①子宮增大與停經(jīng)日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞。③宮頸無(wú)舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進(jìn)一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

34.5×109／L、N

70％，Hb

110g／L，PLT

250×109／L。

(2)

尿妊娠HCG試驗(yàn)：陽(yáng)性。

(3)

本院門(mén)診查B超示“早孕（未見(jiàn)單）”。

2．輔助檢查分析：

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定妊娠，本院門(mén)診查B超示早孕（未見(jiàn)單）。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產(chǎn)

2．診斷依據(jù)：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產(chǎn)。

(2)

主訴：停經(jīng)11+3周，陰道出血半天。

(3)

病史特點(diǎn)：停經(jīng)11+3周，于半天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，陰道持續(xù)流血無(wú)緩解，無(wú)組織塊排出。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：婦科檢查子宮如孕3個(gè)月大小，與停經(jīng)月份相符；宮頸口閉，無(wú)組織堵塞，符合先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。

(5)

尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超示早孕（未見(jiàn)單），依此可確診早孕。

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性

與本病相似，如果異位妊娠發(fā)生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至?xí)炟始靶菘吮憩F(xiàn)，并出現(xiàn)急腹癥和腹腔內(nèi)出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產(chǎn)以前，臨床表現(xiàn)不一定很典型，一般僅有短暫的停經(jīng)史，少量陰道流血和下腹部不適的表現(xiàn)。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)的回聲，形態(tài)不規(guī)則，與流產(chǎn)不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現(xiàn)為停經(jīng)后少量出直，與流產(chǎn)容易混淆，需通過(guò)B超檢查、結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調(diào)性子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多或減少，經(jīng)期延長(zhǎng)等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，尿妊娠試驗(yàn)陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮異常增大，與停經(jīng)月份不相符，有時(shí)伴重度妊娠反應(yīng)、陰道流血并有時(shí)有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見(jiàn)明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿(mǎn)彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)。

治療

1．治療原則：在嚴(yán)密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)可給以對(duì)胎兒影響較小的鎮(zhèn)靜劑。

(3)

藥物治療：如維生素E

口服，黃體酮肌注；HCG

肌注等。

(4)

定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產(chǎn)難免，定期行B超檢查，觀察到宮內(nèi)液性暗區(qū)增大，胚囊呈液滴狀形態(tài)垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術(shù)后5天陰道流血停止。

妊娠期糖尿病（2011.08）

病史

1．病史摘要：

張美金，女，26歲，住院號(hào)419298。主訴：停經(jīng)37+1周，發(fā)現(xiàn)“血糖高”2月余。

系第2胎未產(chǎn)，末次月經(jīng)：2010.11.11，預(yù)產(chǎn)期：2011.08.18,孕期于我院產(chǎn)前檢查10次，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，入院前2月余于我院門(mén)診“糖篩查”試驗(yàn)，即口服50g糖后1小時(shí)測(cè)血糖：10.8mmol/L，無(wú)明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗(yàn)”：空腹、餐后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考慮“妊娠期糖尿病”，予飲食控制及定期監(jiān)測(cè)血糖，入院前1天門(mén)診查NST示胎動(dòng)頻繁，吸氧后復(fù)查NST示胎動(dòng)頻繁，并見(jiàn)變異性減速，建議住院治療，遂擬“1.G2P0孕37+1周LOA待產(chǎn)2.妊娠期糖尿病3.胎兒宮內(nèi)窘迫待排”收住產(chǎn)科。

2．病史分析：

(1)

關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有無(wú)糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點(diǎn)；①孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病。②停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，未行進(jìn)一步診治。③孕晚期逐漸出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀，未得到恰當(dāng)處理，逐漸出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動(dòng)減少。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

36.8℃

P

80次/分

R

20次/分

BP

110/84mmHg

神清，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹隆起，軟，無(wú)壓痛，腸鳴音4次/分。產(chǎn)科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預(yù)計(jì)胎兒體重3811g，胎兒評(píng)分3分。骨盆外測(cè)量各經(jīng)線值正常，骨盆評(píng)分5分。外陰：發(fā)育正常，無(wú)水腫、靜脈曲張。肛查：宮口未開(kāi)，S-3，胎膜未破。產(chǎn)科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點(diǎn)：胎兒心率134次／分，宮高103cm，腹圍37cm，預(yù)計(jì)胎兒體重3811g，胎兒較大，考慮“巨大兒”可能。

(2)

無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

2011.05.02于我院門(mén)診“糖篩查”試驗(yàn)，即口服50g糖后1小時(shí)測(cè)血糖：10.8mmol/L，無(wú)明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗(yàn)”：空腹、餐后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。

2．輔助檢查分析：OGTT試驗(yàn)陽(yáng)性，得出“妊娠期糖尿病”診斷。入院前1天門(mén)診查NST示胎動(dòng)頻繁，吸氧后復(fù)查NST示胎動(dòng)頻繁，并見(jiàn)變異性減速，考慮“胎兒宮內(nèi)窘迫”可能。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：（1）.G2P0孕37+1周LOA待產(chǎn)（2）.妊娠期糖尿病（3）.胎兒宮內(nèi)窘迫待排。

2．診斷依據(jù)：1、停經(jīng)37+1周，發(fā)現(xiàn)“血糖高”2月余。2、產(chǎn)科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預(yù)計(jì)胎兒體重3811g，胎兒評(píng)分3分。骨盆外測(cè)量各經(jīng)線值正常，外陰發(fā)育正常。肛查：宮口未開(kāi)，S-3，胎膜未破。3.OGTT陽(yáng)性。

3．鑒別診斷：（1）、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史，與患者不符，故可排除。（2）、死胎：無(wú)胎動(dòng)及胎心為特點(diǎn)、B超可鑒別。(3)、臀位、橫位妊娠：可捫及胎頭位于上腹部或側(cè)腹部，B超可鑒別。

治療

治療原則：（孕期治療）：嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。孕期監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規(guī)檢查，核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。分娩方式：本病本身不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。分娩時(shí)機(jī)：原則應(yīng)盡量推遲終止妊娠時(shí)間，血糖控制良好，孕晚期無(wú)合并癥，胎兒宮內(nèi)情況良好，應(yīng)等待至38-39周終止妊娠。血糖控制不滿(mǎn)意，伴血管病變、合并重度子癇前期、FGR等及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即終止妊娠。

本患者已孕足月，應(yīng)注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，必要時(shí)使用胰島素。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。若胎兒宮內(nèi)情況良好，可等待至38-39周終止妊娠，因胎兒偏大，可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。

子宮肌瘤（2011.09）

病史

1．病史摘要：

任麗平，女，33歲。主訴：發(fā)現(xiàn)子宮占位3年，經(jīng)量增多1年。

平素月經(jīng)規(guī)則6-7/30，量中，無(wú)痛經(jīng)。入院前3年于外院體檢查B超示：“子宮占位（直徑約3cm），考慮肌瘤可能”，無(wú)伴月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、發(fā)熱、頭暈，無(wú)腹痛、腹瀉、便秘、納差、消瘦等，無(wú)服藥治療，隨訪B超發(fā)現(xiàn)子宮占位體積漸增大。入院前1年始出現(xiàn)經(jīng)量增多，約為原來(lái)的1倍，伴有血塊，色暗紅。經(jīng)期延長(zhǎng)至9-10天，月經(jīng)周期無(wú)改變，經(jīng)期第1日起有下腹間歇性悶

痛不適，約持續(xù)2-3天后可自行緩解，無(wú)陣發(fā)性加劇及向他處轉(zhuǎn)移放射。無(wú)伴面色蒼白、頭暈、暈厥、白帶增多、陰道異常排液，無(wú)接觸性陰道出血，無(wú)鼻衄、牙齦出血、便血、血尿等全身他處出血，無(wú)腹瀉、排便困難、納差、消瘦等。未重視診療。入院前5個(gè)月余曾求診外院，復(fù)查B超示：子宮體低回聲團(tuán)（大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm），考慮：肌瘤可能。雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。自服中藥治療，癥狀無(wú)明顯改善。既往身體健康，無(wú)身體其他部位出血病史，無(wú)抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。月經(jīng)：15歲初潮，周期5/30天，量中等，無(wú)痛經(jīng)，白帶正常；生育：1-0-0-1。家族史無(wú)特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢(xún)問(wèn)月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)出血時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)停經(jīng)史，出血持續(xù)時(shí)間、出血量、有無(wú)組織物排出，出血時(shí)有無(wú)陣發(fā)性腹痛，有無(wú)暈厥等。通過(guò)對(duì)這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見(jiàn)疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往往有停經(jīng)史，伴惡心等妊娠反應(yīng)，出血時(shí)有陣發(fā)性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外，還往往伴有痛經(jīng)，出現(xiàn)貧血時(shí)可有頭暈。功能失調(diào)性子宮出血可以發(fā)生在月經(jīng)期，也可以發(fā)生在其他時(shí)間。

(3)

病史特點(diǎn)：①1年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至9-10天。②月經(jīng)逐漸增多至原來(lái)的1倍。可見(jiàn)該患者月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，且經(jīng)量增多的特點(diǎn)。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

90次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，表情自如，神志清晰，自動(dòng)體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱及五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無(wú)充血，分泌物少、色白、無(wú)異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕2月余大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛；兩側(cè)附件無(wú)增厚感、未觸及腫塊、無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無(wú)壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點(diǎn)：①婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕2月余大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊，無(wú)壓痛。②其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。該患者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)一步提示此病例為子宮病變，確診需結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.9×109／L，Hb

54g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：2010、4、22九五醫(yī)院B超示：子宮體低回聲團(tuán)（大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm），考慮肌瘤可能，雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。宮內(nèi)節(jié)育器居中。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無(wú)異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示多發(fā)性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)特征改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協(xié)助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發(fā)性子宮肌瘤

(2)

繼發(fā)性貧血

2．診斷依據(jù)：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴發(fā)現(xiàn)子宮占位3年，經(jīng)量增多1年。

(3)

病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多1年、有血塊，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片，逐漸多達(dá)30余片，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。

(4)

體格檢查特點(diǎn)；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛。

(5)

血常規(guī)；血紅蛋白降低，紅細(xì)胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見(jiàn)多個(gè)稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測(cè)定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠大小、質(zhì)硬，也可有月經(jīng)增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無(wú)器質(zhì)性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女，有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長(zhǎng)迅速，可出現(xiàn)侵犯周?chē)M織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術(shù)治療。

胎兒宮內(nèi)窘迫（2011.10）

病史

1．病史摘要：

陳芳，19歲。主訴：停經(jīng)40+5周，自覺(jué)胎動(dòng)減弱2天。

患者入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，無(wú)腹痛及陰道出血，外院檢查未發(fā)現(xiàn)異常，孕婦自12周始在外院行產(chǎn)前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。該孕婦平素體建，無(wú)高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無(wú)毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無(wú)吸煙及被動(dòng)吸煙史，家族中無(wú)遺傳性疾病史。胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

2．病史分析：

(1)

胎動(dòng)減少是患者的一個(gè)不確切的主觀指標(biāo)，應(yīng)囑咐患者記錄胎動(dòng)次數(shù)。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無(wú)頭痛、頭暈及發(fā)熱，有無(wú)腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應(yīng)注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內(nèi)窘迫的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.56m，體重66kg；腹圍94cm，宮高34cm，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，先露頭、定，預(yù)計(jì)胎兒體重3446g，胎兒評(píng)分2分，骨盆外測(cè)量正常，骨盆評(píng)分5分，外陰發(fā)育正常，無(wú)水腫、靜脈曲張，肛查：宮口開(kāi)1cm，先露頭，S-3，胎膜未破。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心140次／分，宮高34cm，腹圍94cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)

無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見(jiàn)胎盤(pán)早剝跡象。

(2)

胎心監(jiān)護(hù)：胎心率140次／分，監(jiān)測(cè)40分鐘未及胎動(dòng)，基線變異明顯減少。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為無(wú)反應(yīng)型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎動(dòng)不良首選胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)異常可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0，宮內(nèi)孕40+5周頭位

(2)胎兒宮內(nèi)窘迫

2．診斷依據(jù)：

(1)胎動(dòng)明顯減少，表示胎兒危險(xiǎn)。

(2)胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型。

3．鑒別診斷：

需與胎兒心動(dòng)過(guò)緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動(dòng)及胎心率反應(yīng)正常。本病例胎動(dòng)明顯減少，胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型，可排除胎兒心動(dòng)過(guò)緩的診斷。

治療

1．治療原則：尋找胎兒宮內(nèi)窘迫的原因，祛除病因，密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，及時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

給予改善子宮胎盤(pán)血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。

(2)

一般治療：左側(cè)臥位，間斷吸氧．

(3)

經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位及改善胎盤(pán)血運(yùn)后如胎心率無(wú)改善，胎動(dòng)不恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

宮頸機(jī)能不全（2011.12）

病史

1．病史摘要：

患者，陳鳳寶，女，25歲，主訴“停經(jīng)16周，陰道少許出血1天”。

患者末次月經(jīng)2010.6.26，停經(jīng)35天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，停經(jīng)40天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。入院前1天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹輕微悶痛，可忍受,伴少許陰道出血，無(wú)下腹痛及肉樣組織物排出，無(wú)鼻衄、牙齦出血等全身它處出血。0-0-3-0。第一胎孕6個(gè)月出現(xiàn)陰道出血流產(chǎn)，第二胎孕4個(gè)月陰道出血流產(chǎn)。第三胎孕5個(gè)月陰道出血流產(chǎn)，均無(wú)明顯腹痛。末次流產(chǎn)2009-4-20，未避孕。

2．病史分析：

(1)

患者已有3次自然流產(chǎn)病史，此次妊娠再次于孕4個(gè)月出現(xiàn)陰道出血的流產(chǎn)先兆。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往流產(chǎn)病史、癥狀發(fā)生的時(shí)間順序，如出血、疼痛、破膜及宮頸擴(kuò)張，每次流產(chǎn)的詳細(xì)時(shí)間順序及孕周。了解病因，如：孕期有無(wú)有害物質(zhì)及射線接觸史。有無(wú)子宮畸形、孕期感染、甲低、抗心磷脂抗體陽(yáng)性。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

神清，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。婦檢：外陰正常，內(nèi)見(jiàn)少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無(wú)舉痛，宮口閉，未見(jiàn)肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個(gè)月大，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。

2．體格檢查分析：

(1)

除陰道少許出血外無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活（BPD28mm）。2.胎盤(pán)0度。

2．輔助檢查分析：B超提示：胎兒存活。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：（1）.晚期先兆流產(chǎn)（2）.習(xí)慣性流產(chǎn)（3）.宮頸機(jī)能不全（4）.慢性宮頸炎。

2．診斷依據(jù)：（1）停經(jīng)16周，陰道少許出血1天，（2）婦檢：外陰正常，內(nèi)見(jiàn)少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無(wú)舉痛，宮口閉，未見(jiàn)肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個(gè)月大，質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。（3）2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活（BPD28mm）。2.胎盤(pán)0度。

3、分析：宮頸機(jī)能不全在臨床上，表現(xiàn)中期妊娠無(wú)明顯腹痛及陰道出血，宮頸擴(kuò)張，羊膜囊鼓出、破裂，至胎兒娩出。超聲有一定價(jià)值，20-24周頸管長(zhǎng)度<2cm，頸管內(nèi)口>1.5cm,。非孕時(shí)7號(hào)擴(kuò)頸器無(wú)主力通過(guò)。

4．鑒別診斷：難免流產(chǎn)：腹痛劇烈、陰道出血多。婦檢見(jiàn)宮口開(kāi)大大于2cm。若B超提示：無(wú)胎心。則考慮“稽留流產(chǎn)”，可鑒別。

治療

宮頸機(jī)能不全還象一個(gè)難解的迷。在臨床實(shí)踐中，尚缺乏事實(shí)與理解，這一空白被淺薄的判斷和爭(zhēng)論所替代。宮頸機(jī)能不全這一領(lǐng)域還是一片真空，診斷方法可重復(fù)性較差，治療多是基于準(zhǔn)隨機(jī)的、小樣本、臨床表現(xiàn)復(fù)雜的研究。歷史上，宮頸機(jī)能不全的識(shí)別有確定的家系，同時(shí)也通常是被過(guò)度診斷的。子宮口太松以至于不能有力的收縮來(lái)保存自己的胚胎；主要是由于流產(chǎn)、艱難的流產(chǎn)或生產(chǎn)，子宮的纖維相互斷裂，子宮的內(nèi)口過(guò)度松弛。常用的廣為接受的定義包括無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張隨后發(fā)生胎膜早破，導(dǎo)致中期流產(chǎn)或早早產(chǎn)。孕16周經(jīng)陰道超聲提示宮頸內(nèi)口擴(kuò)張（1）由于宮頸無(wú)力宮頸全長(zhǎng)擴(kuò)張（2），胎頭位于其上（3）。縫合前窺具檢查顯示胎膜膨出（4）。最終患者在妊娠26周分娩，胎兒存活。在非孕期，9號(hào)Hegar括宮棒可以無(wú)阻力的通過(guò)宮頸作為診斷的替代方法。最初無(wú)痛性的、進(jìn)展性的宮頸擴(kuò)張，不采取干預(yù)治療早產(chǎn)在臨床上。

經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)主要步驟上推膀胱,盡量靠近宮頸內(nèi)口縫合。亦不要求膀胱反折,McDonald環(huán)扎術(shù)方法（a）荷包縫合宮頸，不分離陰道粘膜。（b）在前方打結(jié)。一小部分患者不適合經(jīng)陰道操作。需經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)，通常在孕9至13周進(jìn)行。手術(shù)主要步驟在中線處橫行打開(kāi)膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平(通常不需要打開(kāi))。手指確認(rèn)子宮血管和峽部。雙邊2-gauge尼龍線（Ethicon，UK）穿40-mm圓針。手指抓住峽部來(lái)穩(wěn)定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側(cè)壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血管縫合重新穿針，在對(duì)側(cè)從后向前重復(fù)縫合。將線結(jié)打在前面，覆蓋以疏松的腹膜并關(guān)腹。隨診包括妊娠20周時(shí)胎兒畸形篩查和胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)。有合并癥者繼續(xù)進(jìn)行輔助治療，如合并有抗心磷脂綜合癥（APS）者給與低分子肝素和小劑量阿斯匹林；林可霉素霜治療細(xì)菌性陰道病。妊娠進(jìn)展到超過(guò)可存活期后行剖宮產(chǎn)分娩；如果患者還想要下一胎則保留縫線。

經(jīng)過(guò)分析與咨詢(xún)后，接受經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)的婦女包括：有前次經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史、或?qū)m頸病損嚴(yán)重?zé)o法施行經(jīng)陰道環(huán)扎的、診斷為宮頸無(wú)力的婦女。術(shù)前咨詢(xún)包括仔細(xì)的分析前次失敗的原因、既往手術(shù)史帶來(lái)的并發(fā)癥，如經(jīng)典的剖宮產(chǎn)，宮頸沙漏狀收縮及鄰近大血管、腸管和膀胱損傷，需要兩次大的手術(shù)。所有這些因素均應(yīng)該告知患者，使其在認(rèn)知前獲得全部的相關(guān)信息，并懂得經(jīng)腹宮頸環(huán)扎可以被看作是最要的辦法。

程序

經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)通常在孕9至13周進(jìn)行。

在中線處橫行打開(kāi)膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平，通常不需要打開(kāi)。手指確認(rèn)子宮血管和峽部。

雙邊2-gauge尼龍線（Ethicon，UK）穿40-mm圓針。手指抓住峽部來(lái)穩(wěn)定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側(cè)壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血

孕期和孕前行經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)的差異。在非孕狀態(tài)下，可以對(duì)組織有更多的操作和更換的路徑。消減該優(yōu)勢(shì)的是，有在孕10周前早期流產(chǎn)的可能，且自發(fā)性早產(chǎn)可發(fā)生縫合線將妊娠的宮頸撕裂。此外，在最常見(jiàn)的血栓形成傾向APS中，胎兒丟失率增高，吸宮可能對(duì)于孕前經(jīng)腹的環(huán)扎產(chǎn)生威脅。在非孕狀態(tài)下子宮的血管不容易識(shí)別，更加難以確認(rèn)其未被縫合。另外，宮頸的組織不夠軟，圓針難以由宮頸組織通過(guò)。在拆除縫線時(shí)行急診經(jīng)典的剖宮產(chǎn)術(shù)，隨后到達(dá)下段的入路很差。

早產(chǎn)（2012.01）

病史

1．病史摘要：

孕婦，徐麗琴，主訴：停經(jīng)33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時(shí)。

此系第3胎已產(chǎn)，平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2011.5.8，預(yù)產(chǎn)期2012.2.15，孕早期順利，孕18周始胎動(dòng)至今，每12小時(shí)約30次，于外院及我院行產(chǎn)前檢查4次，發(fā)現(xiàn)“剖宮產(chǎn)史”，余無(wú)明顯異常。入院前1小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，量少于平時(shí)月經(jīng)量，色紅，無(wú)血塊，伴下腹悶痛，無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)放射至他處，無(wú)伴陰道流水、胎動(dòng)減弱，急診我院，擬“G3P1孕33＋5周先兆早產(chǎn)”收住產(chǎn)科。2008年因”頭盆不稱(chēng)”于外院行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2．病史分析：

(1)

陰道出血及下腹不規(guī)則悶痛為早產(chǎn)的先兆癥狀。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛持續(xù)及間歇時(shí)間，陰道出血量，有無(wú)陰道流水、發(fā)熱等，有無(wú)腹部外傷、性交及既往陰道出血史。

(3)

病史特點(diǎn)：1、生育期婦女

2、停經(jīng)33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時(shí)。

3、產(chǎn)檢可捫及不規(guī)則宮縮，弱，肛查：宮口未開(kāi)，S高，胎膜未破。

4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進(jìn)胎肺成熟、安寶安胎等處理；查NST：反應(yīng)型。經(jīng)安寶保胎后，目前患者情況尚穩(wěn)定，無(wú)宮縮，無(wú)陰道出血。保胎成功。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.60m，體重66kg；神志清楚，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm橫行陳舊性手術(shù)疤痕，偶可捫及不規(guī)則宮縮，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿(mǎn)意。雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規(guī)則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，預(yù)計(jì)胎兒體重2.270kg,骨盆外測(cè)量各進(jìn)徑線均正常；肛查：宮口未開(kāi)，S高，胎膜未破。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心140次／分，宮高28cm，腹圍90cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

B超：宮內(nèi)單胎頭位存活，胎盤(pán)位于前壁近宮底部。

(2)

胎心監(jiān)護(hù)：胎心率基線130次／分，胎動(dòng)反應(yīng)好。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型，B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎盤(pán)位置正常。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

1.G3P1孕33＋5周LOA先兆早產(chǎn)（2）.疤痕子宮。

2．診斷依據(jù)：

(1)

停經(jīng)33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時(shí)。

(2)

既往剖宮產(chǎn)病史，（3）查體：下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm橫行陳舊性手術(shù)疤痕，偶可捫及不規(guī)則宮縮，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿(mǎn)意。雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規(guī)則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，預(yù)計(jì)胎兒體重2.270kg,骨盆外測(cè)量各進(jìn)徑線均正常；肛查：宮口未開(kāi)，S高，胎膜未破。

3．鑒別診斷：早產(chǎn)臨產(chǎn)：停經(jīng)大于28周，小于37周，出現(xiàn)規(guī)則宮縮及陰道出血，檢查發(fā)現(xiàn)宮口開(kāi)大大于2cm。可鑒別。

治療

(一)治療原則：

胎兒存活，無(wú)胎兒窘迫，胎膜未破---盡可能抑制宮縮，維持妊娠（保胎）

胎膜已破，早產(chǎn)不可避免----設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率

(二)處理：治療措施

1.臥床休息

2.抑制宮縮:

1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時(shí)口服2.4-4.8mg，直到宮縮抑制時(shí)停藥。

2）硫酸鎂：用藥方法：硫酸鎂可采用肌內(nèi)注射或靜脈給藥。首次用硫酸鎂16-20ml加25%GS20

ml緩慢靜脈注射（10min↑）,繼以60ml靜脈滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。

注意事項(xiàng)：膝反射必須存在、呼吸每分鐘不少于16次、尿量每24小時(shí)不少于600ml、3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀釋為0.3mg/ml靜滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h內(nèi)滴完，待宮縮抑制后至少持續(xù)滴注12小時(shí)，再改為口服10mg，每日4次。

4）硝本地平：鈣離子通道拮抗劑,擴(kuò)張冠脈及全身小動(dòng)脈。口服劑量為10mg，qid，24小時(shí)量不超過(guò)60mg。

5）消炎痛：開(kāi)始25mg，每8小時(shí)口服1次，24小時(shí)后改為每6小時(shí)一次，使用周期要小于1周，因?qū)μ耗I功可能有一定影響，故目前少用。

3.控制感染

4.促胎肺成熟，預(yù)防新生兒RDS：地塞米松

5.分娩的處理：

(三)早產(chǎn)兒的處理：患兒出生后若有必要予行新生兒搶救，如深部吸痰、加壓給氧，氣管插管、胸外心臟按壓等搶救措施，并注意保暖且必要時(shí)轉(zhuǎn)兒科ICU加強(qiáng)護(hù)理及治療。

胎膜早破（2012.02）

病史

1．病史摘要：

孕婦，朱素花，主訴：停經(jīng)33＋5周,陰道流水2小時(shí)。

此系第1胎未產(chǎn)，平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2011.6.8，預(yù)產(chǎn)期2012.3.15，孕早期無(wú)患病服藥史及毒物及放射性物質(zhì)接觸史。停經(jīng)后無(wú)明顯早孕反應(yīng)。孕18周始覺(jué)胎動(dòng)，約30次/12小時(shí)，持續(xù)至今，后下腹?jié)u隆起。于本院行產(chǎn)前檢查3次，未見(jiàn)明顯異常（未見(jiàn)單）。孕中晚期無(wú)雙下肢浮腫、頭痛、眼花、雙下肢浮腫等。入院前2小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道流水，量約50ml，色清，無(wú)腹痛、陰道流血、自覺(jué)胎動(dòng)頻繁或減弱，無(wú)外陰脫出索條狀物質(zhì)等，求診本院。素健，0－0－0－0。

2．病史分析：

(1)孕周不足37周。陰道流水2小時(shí)，但無(wú)伴規(guī)則腹痛，為早產(chǎn)的先兆癥狀。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛持續(xù)及間歇時(shí)間，陰道流水量及顏色，有無(wú)伴發(fā)熱、陰道出血等，有無(wú)腹部外傷、性交及陰道炎病史。

(3)

病史特點(diǎn)：1、生育期婦女

2、停經(jīng)33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時(shí)。

3、產(chǎn)檢可捫及不規(guī)則宮縮，弱，肛查：宮口未開(kāi)，S高，胎膜未破。

4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進(jìn)胎肺成熟、安寶安胎等處理；查NST：反應(yīng)型。經(jīng)安寶保胎后，目前患者情況尚穩(wěn)定，無(wú)宮縮，無(wú)陰道出血。保胎成功。

（4）分析：胎膜早破癥狀表現(xiàn)為：1．不能控制的陰道流液

孕婦突感較多液體自陰道流出，不能控制。流液多少與破口大小及位置有關(guān)，有時(shí)在流液中可見(jiàn)到白色胎脂塊，有助于診斷。

2．肛診或陰道檢查

觸不到前羊水囊，上推先露時(shí)流液增多。

3．陰道流液酸堿度測(cè)定

陰道分泌物pH值為4.5～5.5，尿液為5.5～6.5，羊水為7.0～7.5，用硝嗪試紙或石蕊試紙檢查流液的酸堿性，如pH值在7.0以上可能為羊水。

4．陰道流液涂片檢查

陰道流液干燥片染色檢查有羊齒植物葉狀結(jié)晶、胎兒皮膚脂肪細(xì)胞及毳毛可確定為羊水。

5．羊膜腔鏡檢查

可直視胎先露，看不到前羊膜囊。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.0℃

P80次/分

R20次/分

BP110/70mmHg。

神清，心肺正常,腹隆起,肝脾肋下觸診不滿(mǎn)意,雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科情況:

腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，先露頭，浮，預(yù)計(jì)胎兒體重3.014㎏，胎兒評(píng)分3分，骨盆外測(cè)量正常，骨盆評(píng)分5分。外陰發(fā)育正常，無(wú)水腫、無(wú)靜脈曲張，肛查：宮口未開(kāi)，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍(lán)。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心140次／分，宮高32cm，腹圍102cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)

肛查：宮口未開(kāi)，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍(lán)。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

B超：2012.2、4我院B超示：1.單胎頭位存活2.胎盤(pán)II度。

(2)

胎心監(jiān)護(hù)：胎心率基線130次／分，胎動(dòng)反應(yīng)好。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型，B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎盤(pán)位置正常。陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍(lán)。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

G1P0孕33+5周LOA胎膜早破

2．診斷依據(jù)：

(1)

停經(jīng)33＋5周,陰道流水2小時(shí)。

(2)查體：腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，先露頭，浮，預(yù)計(jì)胎兒體重3.014㎏，胎兒評(píng)分3分，骨盆外測(cè)量正常，骨盆評(píng)分5分。外陰發(fā)育正常，無(wú)水腫、無(wú)靜脈曲張，肛查：宮口未開(kāi)，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍(lán)。

3．鑒別診斷：（1）.腹盆腔巨大腫物：無(wú)停經(jīng)史，無(wú)胎動(dòng)史，B超檢查亦可鑒別。（2）.死胎：無(wú)胎動(dòng)及胎心為特點(diǎn)，B超可鑒別。（3）.尿失禁：查尿道口見(jiàn)尿液流出，胎膜未破者PH試紙未變色可鑒別。

4、分析：胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱(chēng)胎膜早破。其病因：

1．先露與骨盆銜接不良

如胎位異常、骨盆狹窄、頭盆不稱(chēng)等。

2．胎膜本身病變

如胎膜炎、胎膜發(fā)育不良等，使胎膜彈性降低。

3．子宮頸內(nèi)口松馳

使胎囊失去正常支持力。

4．羊膜腔內(nèi)壓力過(guò)高

如雙胎、羊水過(guò)多等。

5．機(jī)械刺激

如性交，腹部受撞擊，突然增加腹壓，羊膜腔鏡檢查等。

治療

1．住院待產(chǎn)，密切觀察胎心。先露未銜接者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位或臀高位，防止臍帶脫垂。已臨產(chǎn)者不應(yīng)阻止產(chǎn)程進(jìn)展，破膜超過(guò)12小時(shí)者應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。

2．產(chǎn)科處理

（1）妊娠超過(guò)37周，多于破膜后短時(shí)間內(nèi)自行發(fā)動(dòng)分娩，無(wú)需干預(yù)。若破膜超過(guò)12小時(shí)無(wú)產(chǎn)兆者應(yīng)引產(chǎn)，合并產(chǎn)科指征者行剖宮產(chǎn)。

（2）妊娠大于28周，不足37周無(wú)產(chǎn)兆亦無(wú)感染征象者，應(yīng)保持外陰清潔，給予抗生素，爭(zhēng)取適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡。

（3）妊娠28周以下，胎兒小，成活率低，為預(yù)防感染應(yīng)盡快終止妊娠。

（4）胎膜早破合并感染，無(wú)論孕期長(zhǎng)短，胎兒是否成熟均應(yīng)及早終止妊娠。

預(yù)防：1．加強(qiáng)孕期保健，避免負(fù)重和外傷，妊娠晚期禁止性交，宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠14周左右行內(nèi)口縫扎術(shù)。

2．加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)糾正胎位異常。對(duì)臨產(chǎn)后仍有胎位異常及頭盆不稱(chēng)者應(yīng)臥床休息，取臀高位，盡量減少肛診檢查的次數(shù)。

3．積極治療慢性宮頸炎、陰道炎，以免影響胎膜發(fā)育。

子宮肌瘤（2012.03）

病史

1．病史摘要：

陳美英，女，40歲。主訴：月經(jīng)量增多三年。

患者既往月經(jīng)正常，周期30天左右，經(jīng)期5-6天，無(wú)痛經(jīng)，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片。近三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天，且月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經(jīng)期感頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產(chǎn)后半年上環(huán)，因月經(jīng)增多已于1年前取環(huán)，取環(huán)后月經(jīng)量無(wú)明顯減少。發(fā)病以來(lái)，食欲尚好，有尿頻、無(wú)尿痛，時(shí)感腰酸、無(wú)明顯腰痛，大便正常，無(wú)明顯消瘦。既往身體健康，無(wú)身體其他部位出血病史，無(wú)抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。月經(jīng)：14，5-6／30，量中等，輕度痛經(jīng)，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無(wú)特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢(xún)問(wèn)月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)出血時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)停經(jīng)史，出血持續(xù)時(shí)間、出血量、有無(wú)組織物排出，出血時(shí)有無(wú)陣發(fā)性腹痛，有無(wú)暈厥等。通過(guò)對(duì)這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見(jiàn)疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往往有停經(jīng)史，伴惡心等妊娠反應(yīng)，出血時(shí)有陣發(fā)性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外，還往往伴有痛經(jīng)，出現(xiàn)貧血時(shí)可有頭暈。功能失調(diào)性子宮出血可以發(fā)生在月經(jīng)期，也可以發(fā)生在其他時(shí)間。

(3)

病史特點(diǎn)：①三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天。②月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見(jiàn)該患者月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，且經(jīng)量增多的特點(diǎn)。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.4℃，P

80次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，表情自如，神志清晰，自動(dòng)體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱及五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無(wú)充血，分泌物少、色白、無(wú)異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛；兩側(cè)附件無(wú)增厚感、未觸及腫塊、無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無(wú)壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點(diǎn)：①婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊，無(wú)壓痛。②其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。該患者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)一步提示此病例為子宮病變，確診需結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.8×109／L，Hb

54g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見(jiàn)5cm×5cm×5cm的稍低回聲區(qū)，宮底漿膜下見(jiàn)4cm×3cm×3cm稍低回聲區(qū)，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則，雙附件未見(jiàn)異常。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無(wú)異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示多發(fā)性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)特征改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協(xié)助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發(fā)性子宮肌瘤

(2)

繼發(fā)性貧血

2．診斷依據(jù)：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴月經(jīng)量多三年。

(3)

病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多三年、有血塊，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片，逐漸多達(dá)30余片，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。

(4)

體格檢查特點(diǎn)；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛。

(5)

血常規(guī)；血紅蛋白降低，紅細(xì)胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見(jiàn)多個(gè)稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測(cè)定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠大小、質(zhì)硬，也可有月經(jīng)增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無(wú)器質(zhì)性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女，有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長(zhǎng)迅速，可出現(xiàn)侵犯周?chē)M織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術(shù)治療。

輸卵管妊娠（2012.4）

病史

1．病史摘要：

李金玉，女，25歲。主訴：停經(jīng)50天，腹痛2小時(shí)。

患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)則：3-4/30，末次月經(jīng)為2012年2月9日，2012年4月8日上午l0時(shí)突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來(lái)我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。

既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認(rèn)傳染病史和藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)周期3-4／30，量中等，無(wú)痛經(jīng)，未避孕，2010年行人工流產(chǎn)1次。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，存在著異位妊娠發(fā)生的高危因素。患者以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。

(2)

病史特點(diǎn)：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史。②停經(jīng)50天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.3℃，P

104次／分，R

24次／分，BP

80／50rmnHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無(wú)黃染；全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺未發(fā)現(xiàn)異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽(yáng)性；子宮：后位，飽滿(mǎn)，壓痛，質(zhì)地軟，有漂浮感；附件：左附件區(qū)似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區(qū)壓痛，以左側(cè)為著。

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)：①血壓下降，脈搏細(xì)速，有休克的表現(xiàn)。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質(zhì)軟，有漂浮感；左附件區(qū)似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現(xiàn)符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：Hb

65g／L，WBC

9×109／L，PLT

230×109／L。

(2)

尿HCG；陽(yáng)性。

(3)

B超：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

(4)

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，正常心電圖。

(5)

肝、腎功能及出、凝血檢查正常。

2．輔助檢查分析：

血常規(guī)提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結(jié)果提示腹腔內(nèi)出血；尿HCG陽(yáng)性，宮外孕的可能性較大。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

異位妊娠

(左輸卵管妊娠破裂)

(2)

失血性休克

2．診斷依據(jù)：

(1)

25歲已婚育齡婦女。

(2)

主訴：停經(jīng)50天，腹痛2小時(shí)。

(3)

病史特點(diǎn)：有盆腔炎、人工流產(chǎn)手術(shù)史、入院前2小時(shí)突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。

(5)

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽(yáng)性。

(6)

B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠流產(chǎn)；有停經(jīng)史，尿HCG陽(yáng)性，可有下腹陣發(fā)性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無(wú)急腹癥的表現(xiàn)；婦科檢查宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產(chǎn)術(shù)”中未見(jiàn)到絨毛，刮出組織送病理檢查見(jiàn)子宮內(nèi)膜A-S反應(yīng)，則更有利于排除流產(chǎn)的診斷。

(2)

黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經(jīng)中期或后半期出現(xiàn)，一般不伴有停經(jīng)史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性，術(shù)中卵巢的病理檢查可以明確診斷。

(3)

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時(shí)可捫及包塊；婦科檢查兩側(cè)附件區(qū)可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；尿妊娠試驗(yàn)陰性。

(4)

卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發(fā)性或外傷引起，小囊腫破裂時(shí)可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時(shí)，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性。

．

(5)

急性闌尾炎：急性闌尾炎無(wú)停經(jīng)史及妊娠征象，常表現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超子宮雙附件無(wú)明顯異常。

治療

1．治療原則：立即開(kāi)放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。

2．治療方案：在擴(kuò)容和糾正休克的同時(shí)，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染。

先兆流產(chǎn)（2012.05）

病史

1．病史摘要：

林曉楠，女，30歲。主訴：停經(jīng)45天，少量陰道流血2天。

患者停經(jīng)45天，于2天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，未引起重視，2天來(lái)陰道流血無(wú)緩解，但量亦未增多，無(wú)組織塊排出，來(lái)院就診。發(fā)病以來(lái)，精神好，食欲佳，兩便無(wú)異常。平時(shí)身體健康，無(wú)婦科疾病史，月經(jīng)規(guī)則，5／30天；末次月經(jīng)：2011-03-25（45天前），量如平素，28歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，0—0—1—0，結(jié)婚后2月有一次早孕人工流產(chǎn)史。未避孕半年。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現(xiàn)陰道流血，并有停經(jīng)史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者出血與月經(jīng)的關(guān)系、出血量、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)組織物排出、有無(wú)腹痛等。如有腹痛，應(yīng)了解腹痛的部位、性質(zhì)及程度，還應(yīng)了解陰道有無(wú)水樣排液，陰道排液的色、量及有無(wú)臭味，有無(wú)妊娠產(chǎn)物排除。

（2）停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。①流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后2～4個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開(kāi)始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時(shí)可自然排除水泡組織，此時(shí)出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn)，多考慮為先兆流產(chǎn)。

（3）病史特點(diǎn)：①已婚女性，停經(jīng)45天，陰道流血。②無(wú)腹痛，一天來(lái)陰道流血無(wú)緩解，無(wú)組織排出，量無(wú)增多。③平素月經(jīng)正常，規(guī)則，未避孕半年。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.0℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

ll0／70mmHg。

一般情況好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面色紅潤(rùn)，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官無(wú)異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，乳房發(fā)育豐滿(mǎn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部平軟，無(wú)壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無(wú)畸形．四肢關(guān)節(jié)正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰發(fā)育正常，未產(chǎn)式，陰道暢，見(jiàn)少許暗紅色積血；宮頸光滑，宮口閉無(wú)組織物堵塞，輕度著色，無(wú)舉痛；子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小；附件區(qū)未觸及異常包塊，無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點(diǎn)：陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經(jīng)日期相符，質(zhì)地軟，附件區(qū)無(wú)異常。

（2）陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)在：①子宮增大與停經(jīng)日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞。③宮頸無(wú)舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進(jìn)一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

4.5×109／L、N

70％，Hb

110g／L，PLT

250×109／L。

(2)

尿妊娠HCG試驗(yàn)：陽(yáng)性。

(3)

B超：宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊，如孕44天，見(jiàn)胚芽，見(jiàn)胎心；孕囊周?chē)?jiàn)小的液性暗區(qū)，附件無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2．輔助檢查分析：

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定妊娠，盆腔B超提示宮內(nèi)妊娠，胚囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符，胚胎存活，但胚囊周?chē)谐鲅飨蟆?/p>

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產(chǎn)

2．診斷依據(jù)：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產(chǎn)。

(2)

主訴：停經(jīng)45天，少量陰道流血2天。

(3)

病史特點(diǎn)：停經(jīng)45天，于2天前有少量陰道流血，無(wú)腹痛，一天來(lái)陰道持續(xù)流血無(wú)緩解，無(wú)組織塊排出。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經(jīng)月份相符；宮頸口閉，無(wú)組織堵塞，符合先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。

(5)

尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，B超提示宮內(nèi)妊娠，依此可確診早孕。孕囊周?chē)倭堪祬^(qū)提示底蛻膜出血征象，見(jiàn)胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產(chǎn)。

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性

與本病相似，如果異位妊娠發(fā)生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至?xí)炟始靶菘吮憩F(xiàn)，并出現(xiàn)急腹癥和腹腔內(nèi)出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產(chǎn)以前，臨床表現(xiàn)不一定很典型，一般僅有短暫的停經(jīng)史，少量陰道流血和下腹部不適的表現(xiàn)。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)的回聲，形態(tài)不規(guī)則，與流產(chǎn)不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現(xiàn)為停經(jīng)后少量出直，與流產(chǎn)容易混淆，需通過(guò)B超檢查、結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調(diào)性子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多或減少，經(jīng)期延長(zhǎng)等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，尿妊娠試驗(yàn)陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮異常增大，與停經(jīng)月份不相符，有時(shí)伴重度妊娠反應(yīng)、陰道流血并有時(shí)有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見(jiàn)明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿(mǎn)彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)。

治療

1．治療原則：在嚴(yán)密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)可給以對(duì)胎兒影響較小的鎮(zhèn)靜劑。

(3)

藥物治療：如維生素E

口服，黃體酮肌注；HCG

肌注等。

(4)

定期隨訪，治療1周后陰道流血停止，囑繼續(xù)隨訪，定期產(chǎn)檢。

絨

癌（2012.07）

病史

1．病史摘要：

林瑞妹，女，26歲。主訴：不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。

患者近一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，有時(shí)伴下腹隱痛，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱，末次月經(jīng)為45天前，月經(jīng)量和行經(jīng)天數(shù)均正常；同時(shí)伴咳嗽，痰中帶血，無(wú)胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發(fā)病以來(lái)食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。患者既往月經(jīng)規(guī)則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次；否認(rèn)其他疾病和傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史和藥物過(guò)敏史；家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

患者既往月經(jīng)正常，末次月經(jīng)為45天前；近1月有不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產(chǎn)一次。育齡婦女出現(xiàn)異常陰道流血，首先應(yīng)排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能。

(2)

體格檢查及輔助檢查：應(yīng)有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關(guān)；還需行B超檢查，證實(shí)是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

68次／分，R18次／分，Bp

110／70mmHg。

一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及腫大。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，陰道壁黏膜光滑，未見(jiàn)異常結(jié)節(jié)及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質(zhì)軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側(cè)附件區(qū)無(wú)明顯異常．

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)為：①子宮如孕4月大小，質(zhì)軟。②雙附件檢查無(wú)明顯異常。③陰道壁未觸及異常結(jié)節(jié)及新生物。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

8.6×l09／L、N

67％，Hb

l09g／L，PLT

l67×109／L。

(2)

尿HCG：(+)。

(3)

血HCG：>32

000

IU／L。

(4)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(5)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

(6)

腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見(jiàn)明顯異常．

(7)

磁共振檢查：腦部無(wú)明顯異常。

2．輔助檢查分析：

血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉(zhuǎn)移。HCG測(cè)定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進(jìn)一步判斷有無(wú)機(jī)體其他器官的轉(zhuǎn)移病灶。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：絨癌（III

11期）

2．診斷依據(jù)：

(1)

主訴不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。

(2)

血HCG：>32

000

IU／L。

(3)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(4)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

3．鑒別診斷：

(1)

侵蝕性葡萄胎：繼發(fā)于良性葡萄胎者，多發(fā)生于良性葡萄胎排出后半年以?xún)?nèi)，肉眼觀可見(jiàn)子宮肌層內(nèi)有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數(shù)繼發(fā)于正常或不正常的妊娠之后，或繼發(fā)于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點(diǎn)為增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠(yuǎn)處組織器官的轉(zhuǎn)移，鏡下觀典型的病變?yōu)樵錾c分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)。

(2)

胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：是起源于胎盤(pán)種植部位的一種特殊類(lèi)型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多數(shù)呈良性臨床經(jīng)過(guò)，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好；可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎；鏡下見(jiàn)腫瘤主要由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)；臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血及月經(jīng)過(guò)多，血HCG常為陰性或輕度升高。

治療

治療原則：化療為主，手術(shù)和放療為輔。

妊娠期高血壓疾病（2012.07）

病史

1．病史摘要：

蘇美娟，女性，24歲。主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天。

患者為第一次妊娠，現(xiàn)停經(jīng)38+4周，平素月經(jīng)規(guī)則、4~5／35天，末次月經(jīng)2011年10月01日，預(yù)產(chǎn)期2012年07月08日，停經(jīng)40天始出現(xiàn)早孕反應(yīng)及尿HCG(+)，停經(jīng)4個(gè)月余始覺(jué)胎動(dòng)、至今良好，停經(jīng)期間無(wú)有害物質(zhì)接觸史，無(wú)病毒感染史，無(wú)用藥史，無(wú)腹痛、陰道流血流水史。停經(jīng)12周始建圍生期保健卡進(jìn)行產(chǎn)前檢查，共檢查6次未發(fā)現(xiàn)其他異常。l月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)產(chǎn)前檢查血壓為135／80rnmHg，尿常規(guī)檢查正常，未用藥。入院前1周檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高：145/90mmHg，尿常規(guī)正常，囑注意休息。入院前一天患者覺(jué)頭昏不適，無(wú)眼花、惡心嘔吐，無(wú)胸悶心慌，在外院就診，測(cè)血壓為160／110mmHg，急診轉(zhuǎn)入本院。患者現(xiàn)無(wú)胸悶心慌、氣喘等不適，無(wú)腹痛、無(wú)臨產(chǎn)征兆。

既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、癲癇”等病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史．否認(rèn)手術(shù)外傷史。婚育史：23歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認(rèn)家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者為妊娠晚期婦女，初產(chǎn)婦，血壓升高伴下肢水腫均出現(xiàn)于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發(fā)病特點(diǎn)；而患者既往體健，無(wú)原發(fā)性高血壓病及腎臟病史，因此應(yīng)考慮血壓升高系妊娠引起。

（2）病史特點(diǎn)：①停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天。②產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫(yī)囑用藥。③入院前一天自覺(jué)頭昏不適，測(cè)血壓為160／110mmHg。④既往體健。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無(wú)黃染；甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)乳房豐滿(mǎn)；心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動(dòng)正常，下肢浮腫(++)；外陰無(wú)瘢痕潰瘍，無(wú)靜脈曲張，肛門(mén)無(wú)痔瘡。

專(zhuān)科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，宮口未開(kāi)；骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。

2．體格檢查分析：

（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)符合待產(chǎn)情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。

（2）陽(yáng)性體征：主要表現(xiàn)為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)。符合妊娠期高血壓疾病的體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

7.4×109／L，Hb

133g／L、HCT

37.1％，PLT

170×109／L。

(2)

血PT、KPTT均正常。

(3)

血電解質(zhì)：K+

4.62μmol／L、Na

+137.9μmol／L、C1

-106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無(wú)異常。

(5)胎心監(jiān)護(hù)NST：反應(yīng)良好，評(píng)l0分。

(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.2cm；胎心140次／分；胎盤(pán)II+級(jí)，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(shù)(AFI)111mm，臍血流(S／D)2.2。

(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。

(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血。

(9)尿常規(guī)：蛋白(++)，其余無(wú)異常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．輔助檢查分析

（1）患者NST反應(yīng)良好，說(shuō)明胎兒目前宮內(nèi)情況尚好，各項(xiàng)血液檢查報(bào)告和ECG無(wú)異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。

（2）B超提示胎兒已成熟。

（3）眼底檢查提示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，反映高血壓的嚴(yán)重程度。

（4）尿蛋白的多少也標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴(yán)重，已達(dá)到子癇前期重度的標(biāo)準(zhǔn)。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤(pán)功能狀況，患者的結(jié)果為15，提示胎盤(pán)功能狀況并非十分良好，胎兒宮內(nèi)的生存環(huán)境不是非常有利。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第一胎零產(chǎn)妊娠38+4周待產(chǎn)，LOA

(2)

子癇前期：重度

2．診斷依據(jù)：

(1)

24歲已婚女性，第一次妊娠。

(2)

主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天。

(3)

病史特點(diǎn)：患者為24歲已婚初產(chǎn)婦，現(xiàn)停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一周，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無(wú)高血壓病史。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5)

輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(++)。

(6)

特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。

3．鑒別診斷：

(1)

原發(fā)性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發(fā)現(xiàn)血壓升高。

(2)

慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結(jié)合該患者病史，既往體健無(wú)腎炎病史，蛋白尿出現(xiàn)于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現(xiàn)。

治療

1．治療原則：

鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，適時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

(2)

在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時(shí)予以硝苯地平口服。

(3)

患者入院24小時(shí)血壓波動(dòng)于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩(wěn)，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產(chǎn)道無(wú)明顯異常；宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經(jīng)38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤(pán)Ⅱ+級(jí)，尿E／c值15已達(dá)警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內(nèi)不能從陰道分娩，擬手術(shù)終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。

先兆流產(chǎn)（2012.08）

病史

1．病史摘要：

林必金，性別：女，年齡：22歲，主訴：停經(jīng)88天，反復(fù)陰道出血1個(gè)月，腹痛3小時(shí)。

平素月經(jīng)規(guī)則，5-6/30，末次月經(jīng)2012.05.21，入院前1個(gè)月起出現(xiàn)陰道少量暗紅色出血，無(wú)血塊，無(wú)伴發(fā)熱、腹痛、陰道肉樣組織物排出等，求診外院，予保胎治療（具體不詳），癥狀反復(fù)。入院前3小時(shí)出現(xiàn)下腹不規(guī)則悶痛，可自然緩解，無(wú)陣發(fā)性加劇及向他處轉(zhuǎn)移、放射。伴陰道少許暗紅色出血，無(wú)陰道肉樣組織物排出，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等。求診我院查B超示：1.單胎存活，2.胎盤(pán)0-Ⅰ度，3、胎盤(pán)前置狀態(tài)(邊緣性)。門(mén)診擬“早期先兆流產(chǎn)”收住院。PE:BP：121/75mmHg，神清，心肺未見(jiàn)異常，腹平軟，未捫及包塊。無(wú)壓痛。婦科情況：外陰未見(jiàn)異常，陰道暢，見(jiàn)少量暗紅色血液，粘膜無(wú)潮紅、出血點(diǎn)，后穹窿不飽滿(mǎn)。宮頸：光滑，著色，無(wú)肥大，無(wú)觸痛，宮口閉，宮頸口未見(jiàn)組織物堵塞。宮體前位，如孕2個(gè)半月余大小，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，活動(dòng)好，無(wú)壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯腫物，無(wú)壓痛。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現(xiàn)陰道流血，并有停經(jīng)史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關(guān)，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)患者出血與月經(jīng)的關(guān)系、出血量、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)組織物排出、有無(wú)腹痛等。如有腹痛，應(yīng)了解腹痛的部位、性質(zhì)及程度，還應(yīng)了解陰道有無(wú)水樣排液，陰道排液的色、量及有無(wú)臭味，有無(wú)妊娠產(chǎn)物排除。

（2）停經(jīng)后陰道流血的病因分析對(duì)診斷也具有重要意義。①流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠28周以前，開(kāi)始時(shí)絨毛與蛻膜分離，血竇開(kāi)放，即開(kāi)始出血；當(dāng)胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規(guī)則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過(guò)月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數(shù)患者在停經(jīng)后2～4個(gè)月發(fā)生不規(guī)則陰道流血，斷續(xù)不止，開(kāi)始量少，以后逐漸增多，且常反復(fù)大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時(shí)可自然排除水泡組織，此時(shí)出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結(jié)合該患者的表現(xiàn)，多考慮為先兆流產(chǎn)。

（3）病史特點(diǎn)：①已婚女性，停經(jīng)88天，陰道流血。②無(wú)腹痛，反復(fù)陰道出血1個(gè)月，腹痛3小時(shí)，無(wú)肉樣組織物排出。③平素月經(jīng)正常，規(guī)則。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.0℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

121/75mmHg。

一般情況好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，面色紅潤(rùn)，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；頭顱五官無(wú)異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，乳房發(fā)育豐滿(mǎn)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部平軟，無(wú)壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無(wú)畸形．四肢關(guān)節(jié)正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰未見(jiàn)異常，陰道暢，見(jiàn)少量暗紅色血液，粘膜無(wú)潮紅、出血點(diǎn)，后穹窿不飽滿(mǎn)。宮頸：光滑，著色，無(wú)肥大，無(wú)觸痛，宮口閉，宮頸口未見(jiàn)組織物堵塞。宮體前位，如孕2個(gè)半月余大小，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，活動(dòng)好，無(wú)壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯腫物，無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點(diǎn)：陰道暢，見(jiàn)少量暗紅色血液，粘膜無(wú)潮紅、出血點(diǎn)，后穹窿不飽滿(mǎn)。子宮增大與停經(jīng)日期相符，質(zhì)地軟，附件區(qū)無(wú)異常。

（2）陽(yáng)性體征主要表現(xiàn)在：①子宮增大與停經(jīng)日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無(wú)組織物堵塞。③宮頸無(wú)舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進(jìn)一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)2012、8、16B超：?jiǎn)翁ゴ婊睿ケP(pán)0-Ⅰ度，3、胎盤(pán)前置狀態(tài)(邊緣性)。

(2)

入院后查血常規(guī)(2012-08-16)、凝血功能無(wú)明顯異常。生化全套(2012-08-16)示：糖9.30mmol/L,余大致正常。

(3)

(2012-08-16)：人絨毛膜促性腺激素(稀釋)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。

2．輔助檢查分析：

根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確定妊娠，盆腔B超提示宮內(nèi)妊娠，胚囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符，胚胎存活，但胚囊周?chē)谐鲅飨蟆?/p>

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產(chǎn)

2．診斷依據(jù)：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產(chǎn)。

(2)

主訴：停經(jīng)88天，反復(fù)陰道出血1個(gè)月，腹痛3小時(shí)。

（3）

病史特點(diǎn)：停經(jīng)88天，入院前1個(gè)月起出現(xiàn)陰道少量暗紅色出血，無(wú)血塊，無(wú)伴發(fā)熱、腹痛、陰道肉樣組織物排出等，求診外院，予保胎治療（具體不詳），癥狀反復(fù)。入院前3小時(shí)出現(xiàn)下腹不規(guī)則悶痛，可自然緩解，無(wú)陣發(fā)性加劇及向他處轉(zhuǎn)移、放射。伴陰道少許暗紅色出血，無(wú)陰道肉樣組織物排出，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉等。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：婦科檢查子宮如孕88天，與停經(jīng)月份相符；陰道暢，見(jiàn)少量暗紅色血液。宮頸口閉，無(wú)組織堵塞，符合先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。

(5)

人絨毛膜促性腺激素(稀釋)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。B超提示宮內(nèi)妊娠，胚囊大小與停經(jīng)天數(shù)相符，胚胎存活，但胚囊周?chē)谐鲅飨蟆?/p>

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性

與本病相似，如果異位妊娠發(fā)生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至?xí)炟始靶菘吮憩F(xiàn)，并出現(xiàn)急腹癥和腹腔內(nèi)出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產(chǎn)以前，臨床表現(xiàn)不一定很典型，一般僅有短暫的停經(jīng)史，少量陰道流血和下腹部不適的表現(xiàn)。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內(nèi)無(wú)妊娠囊，附件區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)的回聲，形態(tài)不規(guī)則，與流產(chǎn)不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現(xiàn)為停經(jīng)后少量出直，與流產(chǎn)容易混淆，需通過(guò)B超檢查、結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調(diào)性子宮出血：表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多或減少，經(jīng)期延長(zhǎng)等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區(qū)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，尿妊娠試驗(yàn)陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮異常增大，與停經(jīng)月份不相符，有時(shí)伴重度妊娠反應(yīng)、陰道流血并有時(shí)有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發(fā)生扭轉(zhuǎn)后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見(jiàn)明顯增大的子宮腔內(nèi)充滿(mǎn)彌漫分布的光點(diǎn)和小囊樣無(wú)回聲區(qū)，無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)。

治療

1．治療原則：在嚴(yán)密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩(wěn)定，必要時(shí)可給以對(duì)胎兒影響較小的鎮(zhèn)靜劑。

(3)

藥物治療：入院后予靜滴硫酸鎂解痙、止血敏止血、黃體酮保胎、阿莫西林預(yù)防感染治療。因白帶檢出霉菌，予使用克霉唑陰道片塞陰治療。

(5)

經(jīng)治療1周，陰道流血停止，腹痛緩解，辦理出院。囑門(mén)診隨訪，定期產(chǎn)檢。

早產(chǎn)（2012.09）

病史

1．病史摘要：

孕婦，吳梅芳，主訴：停經(jīng)35+3周,陰道少許出血1小時(shí)余。

系第1胎未產(chǎn)，末次月經(jīng)2010.10.18，EDC2011.07.25，孕早期無(wú)有害物質(zhì)接觸史，停經(jīng)2月起有輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)1個(gè)月余后自行緩解。孕4個(gè)月始出現(xiàn)胎動(dòng)，約30次/12小時(shí)，之后下腹?jié)u隆起，行產(chǎn)前檢查5次，發(fā)現(xiàn)大三陽(yáng)病史，2月前發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，無(wú)特殊處理，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院前14天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹悶痛，無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)他處轉(zhuǎn)移，無(wú)伴陰道出血、陰道流水、胎動(dòng)異常等，就診本院，擬“G1P0孕33+3周LOA先兆早產(chǎn)”收住院，給予“硫酸鎂解痙，地塞米松促胎肺成熟”等處理（詳見(jiàn)舊病歷號(hào)413324），予6.13要求出院。入院前1小時(shí)余無(wú)誘因出現(xiàn)陰道少許出血，色暗紅，僅粘褲底，無(wú)血塊，無(wú)腹痛、陰道流水、胎動(dòng)異常等，就診本院，擬“1、G1P0孕35+3周LOA先兆早產(chǎn)”收住院。

2．病史分析：

(1)

陰道出血及下腹不規(guī)則悶痛為早產(chǎn)的先兆癥狀。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛持續(xù)及間歇時(shí)間，陰道出血量，有無(wú)陰道流水、發(fā)熱等，有無(wú)腹部外傷、性交及既往陰道出血史。

(3)

病史特點(diǎn)：1、生育期婦女

2、停經(jīng)35+3周,陰道少許出血1小時(shí)余。

3、產(chǎn)檢未捫及宮縮，肛查：宮口未開(kāi)，S-4，胎膜未破。

4、患方要求保胎治療，入院后予硫酸鎂解痙安胎及止血敏止血處理；查NST：反應(yīng)型。經(jīng)治療后，目前患者情況尚穩(wěn)定，無(wú)宮縮，無(wú)陰道出血。保胎成功。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

：36.8℃

P：80次/分

R：20次/分

BP：100/60mmHg

孕婦身高161cm

體重：56.5Kg；神志清楚，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，軟，未捫及宮縮，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿(mǎn)意。雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科情況：腹圍90cm，宮高34cm，未捫及宮縮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，先露頭，半定，預(yù)計(jì)胎兒體重3.060kg，胎兒評(píng)分2分。骨盆外測(cè)量各徑線正常，骨盆評(píng)分5分。外陰：發(fā)育正常，無(wú)水腫、靜脈曲張等。肛查：宮口未開(kāi)，S-4，胎膜未破。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心140次／分，宮高34cm，腹圍90cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：床邊B超示：1、單胎頭位存活（BPD86mm，F(xiàn)l65mm），2、胎盤(pán)II度早。

2．胎心監(jiān)護(hù)：胎心率基線130次／分，胎動(dòng)反應(yīng)好。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型，B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎盤(pán)位置正常。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

G1P0孕35+3周LOA先兆早產(chǎn)。

2．診斷依據(jù)：

(1)

停經(jīng)35+3周,陰道少許出血1小時(shí)余。

(2)查體：腹隆起，軟，未捫及宮縮，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿(mǎn)意。雙下肢無(wú)浮腫。產(chǎn)科情況：腹圍90cm，宮高34cm，未捫及宮縮，胎位LOA，F(xiàn)HR140次/分，先露頭，半定，預(yù)計(jì)胎兒體重3.060kg，胎兒評(píng)分2分。骨盆外測(cè)量各徑線正常，骨盆評(píng)分5分。外陰：發(fā)育正常，無(wú)水腫、靜脈曲張等。肛查：宮口未開(kāi)，S-4，胎膜未破。

（3）、床邊B超示：1、單胎頭位存活（BPD86mm，F(xiàn)l65mm），2、胎盤(pán)II度早。

3．鑒別診斷：早產(chǎn)臨產(chǎn)：停經(jīng)大于28周，小于37周，出現(xiàn)規(guī)則宮縮及陰道出血，檢查發(fā)現(xiàn)宮口開(kāi)大大于2cm。可鑒別。

治療

(一)治療原則：

胎兒存活，無(wú)胎兒窘迫，胎膜未破---盡可能抑制宮縮，維持妊娠（保胎）

胎膜已破，早產(chǎn)不可避免----設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率

(二)處理：治療措施

1.臥床休息

2.抑制宮縮:

1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時(shí)口服2.4-4.8mg，直到宮縮抑制時(shí)停藥。

2）硫酸鎂：用藥方法：硫酸鎂可采用肌內(nèi)注射或靜脈給藥。首次用硫酸鎂16-20ml加25%GS20

ml緩慢靜脈注射（10min↑）,繼以60ml靜脈滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。

注意事項(xiàng)：膝反射必須存在、呼吸每分鐘不少于16次、尿量每24小時(shí)不少于600ml、3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀釋為0.3mg/ml靜滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h內(nèi)滴完，待宮縮抑制后至少持續(xù)滴注12小時(shí)，再改為口服10mg，每日4次。

4）硝本地平：鈣離子通道拮抗劑,擴(kuò)張冠脈及全身小動(dòng)脈。口服劑量為10mg，qid，24小時(shí)量不超過(guò)60mg。

5）消炎痛：開(kāi)始25mg，每8小時(shí)口服1次，24小時(shí)后改為每6小時(shí)一次，使用周期要小于1周，因?qū)μ耗I功可能有一定影響，故目前少用。

3.控制感染

4.促胎肺成熟，預(yù)防新生兒RDS：地塞米松

5.分娩的處理：

(三)早產(chǎn)兒的處理：患兒出生后若有必要予行新生兒搶救，如深部吸痰、加壓給氧，氣管插管、胸外心臟按壓等搶救措施，并注意保暖且必要時(shí)轉(zhuǎn)兒科ICU加強(qiáng)護(hù)理及治療。

胎兒宮內(nèi)窘迫（2012.10）

病史

1．病史摘要：

王冰琴，26歲。主訴：停經(jīng)35周，胎動(dòng)減少2天。

患者入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，無(wú)腹痛及陰道出血，外院檢查未發(fā)現(xiàn)異常，孕婦自12周始在外院行產(chǎn)前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。該孕婦平素體建，無(wú)高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無(wú)毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無(wú)吸煙及被動(dòng)吸煙史，家族中無(wú)遺傳性疾病史。胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

2．病史分析：

(1)

胎動(dòng)減少是患者的一個(gè)不確切的主觀指標(biāo)，應(yīng)囑咐患者記錄胎動(dòng)次數(shù)。

(2)

應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無(wú)頭痛、頭暈及發(fā)熱，有無(wú)腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應(yīng)注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內(nèi)窘迫的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胎動(dòng)減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動(dòng)減少前無(wú)性生活、無(wú)外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.56m，體重66kg；宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次／分；頭先露，子宮張力無(wú)明顯增高，宮體無(wú)壓痛，陰道無(wú)流血、流水。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點(diǎn)：胎心120次／分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。

(2)

無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見(jiàn)胎盤(pán)早剝跡象。

(2)

胎心監(jiān)護(hù)：胎心率120次／分，監(jiān)測(cè)40分鐘未及胎動(dòng)，基線變異明顯減少。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監(jiān)護(hù)為無(wú)反應(yīng)型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發(fā)育與孕周相符，未見(jiàn)明顯畸形。胎動(dòng)不良首選胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)異常可診斷為胎兒宮內(nèi)窘迫。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0，宮內(nèi)孕35+4周頭位

(2)胎兒宮內(nèi)窘迫

2．診斷依據(jù)：

(1)胎動(dòng)明顯減少，表示胎兒危險(xiǎn)。

(2)胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型。

3．鑒別診斷：

需與胎兒心動(dòng)過(guò)緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動(dòng)及胎心率反應(yīng)正常。本病例胎動(dòng)明顯減少，胎心監(jiān)護(hù)NST無(wú)反應(yīng)型，可排除胎兒心動(dòng)過(guò)緩的診斷。

治療

1．治療原則：尋找胎兒宮內(nèi)窘迫的原因，祛除病因，密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，及時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

給予改善子宮胎盤(pán)血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。

(2)

一般治療：左側(cè)臥位，間斷吸氧．

(3)

經(jīng)吸氧、左側(cè)臥位及改善胎盤(pán)血運(yùn)后如胎心率無(wú)改善，胎動(dòng)不恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

輸卵管妊娠（2012.11）

病史

1．病史摘要：

張晶晶，女，25歲。主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)。

患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為2012年9月20日，2012年11月7日因“停經(jīng)47天、尿HCG陽(yáng)性”，擬診為“早孕”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)記錄不詳。2012年11月10日上午l0時(shí)突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來(lái)我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。

既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認(rèn)傳染病史和藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)周期5／28天，量中等，無(wú)痛經(jīng)，未避孕，2010年行人工流產(chǎn)1次。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，存在著異位妊娠發(fā)生的高危因素。患者3天前在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)術(shù)中情況，如是否見(jiàn)到絨毛等；即使有手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性。患者人工流產(chǎn)后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。

(2)

病史特點(diǎn)：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產(chǎn)史，3天前行刮宮術(shù)（手術(shù)記錄不詳）。②停經(jīng)50天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區(qū)低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.3℃，P

104次／分，R

24次／分，BP

80／50rmnHg。

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無(wú)黃染；全身體表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺未發(fā)現(xiàn)異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽(yáng)性；子宮：后位，飽滿(mǎn)，壓痛，質(zhì)地軟，有漂浮感；附件：左附件區(qū)似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區(qū)壓痛，以左側(cè)為著。

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)：①血壓下降，脈搏細(xì)速，有休克的表現(xiàn)。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質(zhì)軟，有漂浮感；左附件區(qū)似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現(xiàn)符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：Hb

65g／L，WBC

9×109／L，PLT

230×109／L。

(2)

尿HCG；陽(yáng)性。

(3)

B超：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

(4)

心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，正常心電圖。

(5)

肝、腎功能及出、凝血檢查正常。

2．輔助檢查分析：

血常規(guī)提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結(jié)果提示腹腔內(nèi)出血；尿HCG陽(yáng)性，人工流產(chǎn)術(shù)中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

異位妊娠

(左輸卵管妊娠破裂)

(2)

失血性休克

2．診斷依據(jù)：

(1)

25歲已婚育齡婦女。

(2)

主訴：停經(jīng)50天，刮宮術(shù)后3天，腹痛2小時(shí)。

(3)

病史特點(diǎn)：有人工流產(chǎn)手術(shù)史（記錄不詳），不能明確是否見(jiàn)到絨毛，術(shù)后三天突然出現(xiàn)下腹墜痛、肛門(mén)墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。

(5)

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽(yáng)性。

(6)

B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區(qū)包塊。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠流產(chǎn)；有停經(jīng)史，尿HCG陽(yáng)性，可有下腹陣發(fā)性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無(wú)急腹癥的表現(xiàn)；婦科檢查宮口擴(kuò)張，有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產(chǎn)術(shù)”中未見(jiàn)到絨毛，刮出組織送病理檢查見(jiàn)子宮內(nèi)膜A-S反應(yīng)，則更有利于排除流產(chǎn)的診斷。

(2)

黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經(jīng)中期或后半期出現(xiàn)，一般不伴有停經(jīng)史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性，術(shù)中卵巢的病理檢查可以明確診斷。

(3)

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現(xiàn)一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時(shí)可捫及包塊；婦科檢查兩側(cè)附件區(qū)可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊；尿妊娠試驗(yàn)陰性。

(4)

卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發(fā)性或外傷引起，小囊腫破裂時(shí)可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時(shí)，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無(wú)停經(jīng)史，無(wú)陰道流血，尿妊娠試驗(yàn)陰性。

．

(5)

急性闌尾炎：急性闌尾炎無(wú)停經(jīng)史及妊娠征象，常表現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發(fā)現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高；婦科檢查無(wú)陽(yáng)性體征，尿妊娠試驗(yàn)陰性，B超子宮雙附件無(wú)明顯異常。

治療

1．治療原則：立即開(kāi)放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。

2．治療方案：在擴(kuò)容和糾正休克的同時(shí)，立即在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染。

絨

癌（2012.12）

病史

1．病史摘要：

周元元，女，26歲。主訴：不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。

患者近一個(gè)月來(lái)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，有時(shí)伴下腹隱痛，無(wú)放射痛，無(wú)發(fā)熱，末次月經(jīng)為45天前，月經(jīng)量和行經(jīng)天數(shù)均正常；同時(shí)伴咳嗽，痰中帶血，無(wú)胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發(fā)病以來(lái)食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。患者既往月經(jīng)規(guī)則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次；否認(rèn)其他疾病和傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史和藥物過(guò)敏史；家族史無(wú)特殊。

2．病史分析：

(1)

患者既往月經(jīng)正常，末次月經(jīng)為45天前；近1月有不規(guī)則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產(chǎn)一次。育齡婦女出現(xiàn)異常陰道流血，首先應(yīng)排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能。

(2)

體格檢查及輔助檢查：應(yīng)有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關(guān)；還需行B超檢查，證實(shí)是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。

(3)

病史特點(diǎn)：①不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經(jīng)45天早孕人工流產(chǎn)一次。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.2℃，P

68次／分，R18次／分，Bp

110／70mmHg。

一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及腫大。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，陰道壁黏膜光滑，未見(jiàn)異常結(jié)節(jié)及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質(zhì)軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側(cè)附件區(qū)無(wú)明顯異常．

2．體格檢查分析：

查體特點(diǎn)為：①子宮如孕4月大小，質(zhì)軟。②雙附件檢查無(wú)明顯異常。③陰道壁未觸及異常結(jié)節(jié)及新生物。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

8.6×l09／L、N

67％，Hb

l09g／L，PLT

l67×109／L。

(2)

尿HCG：(+)。

(3)

血HCG：>32

000

IU／L。

(4)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(5)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

(6)

腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見(jiàn)明顯異常．

(7)

磁共振檢查：腦部無(wú)明顯異常。

2．輔助檢查分析：

血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉(zhuǎn)移。HCG測(cè)定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進(jìn)一步判斷有無(wú)機(jī)體其他器官的轉(zhuǎn)移病灶。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：絨癌（III

11期）

2．診斷依據(jù)：

(1)

主訴不規(guī)則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。

(2)

血HCG：>32

000

IU／L。

(3)

胸片：右下肺見(jiàn)約2cm×2cm×2cm團(tuán)塊狀陰影，肺紋理增粗。

(4)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見(jiàn)多個(gè)蜂窩狀低回聲區(qū)，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區(qū)無(wú)明顯異常。

3．鑒別診斷：

(1)

侵蝕性葡萄胎：繼發(fā)于良性葡萄胎者，多發(fā)生于良性葡萄胎排出后半年以?xún)?nèi)，肉眼觀可見(jiàn)子宮肌層內(nèi)有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數(shù)繼發(fā)于正常或不正常的妊娠之后，或繼發(fā)于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點(diǎn)為增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠(yuǎn)處組織器官的轉(zhuǎn)移，鏡下觀典型的病變?yōu)樵錾c分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)。

(2)

胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：是起源于胎盤(pán)種植部位的一種特殊類(lèi)型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多數(shù)呈良性臨床經(jīng)過(guò)，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好；可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎；鏡下見(jiàn)腫瘤主要由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)；臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血及月經(jīng)過(guò)多，血HCG常為陰性或輕度升高。

治療

治療原則：化療為主，手術(shù)和放療為輔。

子宮肌瘤（2013.01）

病史

1．病史摘要：

黃雪紅，女，40歲。主訴：月經(jīng)量多2年。

患者既往月經(jīng)正常，周期30天左右，經(jīng)期4天，無(wú)痛經(jīng)，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片。近2年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天，且月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經(jīng)期感頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產(chǎn)后半年上環(huán)，因月經(jīng)增多已于1年前取環(huán)，取環(huán)后月經(jīng)量無(wú)明顯減少。發(fā)病以來(lái)，食欲尚好，有尿頻、無(wú)尿痛，時(shí)感腰酸、無(wú)明顯腰痛，大便正常，無(wú)明顯消瘦。既往身體健康，無(wú)身體其他部位出血病史，無(wú)抗凝藥物使用史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷及手術(shù)史。月經(jīng)：13歲初潮，周期7／30天，量中等，輕度痛經(jīng)，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無(wú)特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢(xún)問(wèn)月經(jīng)量多的病史中，應(yīng)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)出血時(shí)間與月經(jīng)的關(guān)系，有無(wú)停經(jīng)史，出血持續(xù)時(shí)間、出血量、有無(wú)組織物排出，出血時(shí)有無(wú)陣發(fā)性腹痛，有無(wú)暈厥等。通過(guò)對(duì)這些癥狀進(jìn)行詳細(xì)了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發(fā)癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述引起月經(jīng)量增多常見(jiàn)疾病的鑒別。妊娠并發(fā)癥往往有停經(jīng)史，伴惡心等妊娠反應(yīng)，出血時(shí)有陣發(fā)性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經(jīng)量增多外，還往往伴有痛經(jīng)，出現(xiàn)貧血時(shí)可有頭暈。功能失調(diào)性子宮出血可以發(fā)生在月經(jīng)期，也可以發(fā)生在其他時(shí)間。

(3)

病史特點(diǎn)：①三年來(lái)月經(jīng)周期雖然正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)至7天。②月經(jīng)逐漸增多至每次來(lái)潮用衛(wèi)生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見(jiàn)該患者月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)，且經(jīng)量增多的特點(diǎn)。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，表情自如，神志清晰，自動(dòng)體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無(wú)黃染；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；頭顱及五官無(wú)異常，鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異常；腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發(fā)育良好，已婚已產(chǎn)式；陰道伸展性良好，黏膜無(wú)充血，分泌物少、色白、無(wú)異味；宮頸正常大小、質(zhì)地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛；兩側(cè)附件無(wú)增厚感、未觸及腫塊、無(wú)壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑，宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊、無(wú)壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點(diǎn)：①婦科檢查宮頸質(zhì)地中等、光滑、宮體增大如孕3個(gè)月大小、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛，兩側(cè)附件未觸及腫塊，無(wú)壓痛。②其余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。該患者的體檢特點(diǎn)與病史特點(diǎn)相結(jié)合進(jìn)一步提示此病例為子宮病變，確診需結(jié)合輔助檢查結(jié)果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：RBC

2.9×109／L，Hb

64g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見(jiàn)5cm×5cm×5cm的稍低回聲區(qū)，宮底漿膜下見(jiàn)4cm×3cm×3cm稍低回聲區(qū)，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則，雙附件未見(jiàn)異常。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無(wú)異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實(shí)驗(yàn)室檢查提示有中度貧血、血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，盆腔B超提示多發(fā)性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)特征改變，當(dāng)有貧血時(shí)，則出現(xiàn)血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協(xié)助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發(fā)性子宮肌瘤

(2)

繼發(fā)性貧血

2．診斷依據(jù)：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴月經(jīng)量多2年。

(3)

病史特點(diǎn)：月經(jīng)量多2年、有血塊，每次月經(jīng)來(lái)潮用衛(wèi)生巾十多片，逐漸多達(dá)30余片，經(jīng)期延長(zhǎng)，伴頭昏、頭暈、四肢無(wú)力。

(4)

體格檢查特點(diǎn)；子宮增大，形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)地硬、活動(dòng)好、無(wú)壓痛。

(5)

血常規(guī)；血紅蛋白降低，紅細(xì)胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見(jiàn)多個(gè)稍低回聲區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔線不規(guī)則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大變軟，借助尿或血HCG測(cè)定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過(guò)3個(gè)月妊娠大小、質(zhì)硬，也可有月經(jīng)增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經(jīng)多、月經(jīng)紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無(wú)器質(zhì)性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發(fā)于老年婦女，有不規(guī)則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長(zhǎng)迅速，可出現(xiàn)侵犯周?chē)M織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質(zhì)脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細(xì)胞學(xué)刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術(shù)治療。

妊娠期高血壓疾病（2013.02）

病史

1．病史摘要：

陳淑欽，女性，28歲。主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天。

患者為第一次妊娠，現(xiàn)停經(jīng)40周，平素月經(jīng)規(guī)則、4~5／35天，末次月經(jīng)2012年5月18日，預(yù)產(chǎn)期2013年02月25日．停經(jīng)42天始出現(xiàn)早孕反應(yīng)及尿HCG(+)，停經(jīng)4個(gè)月余始覺(jué)胎動(dòng)、至今良好，停經(jīng)期間無(wú)有害物質(zhì)接觸史，無(wú)病毒感染史，無(wú)用藥史，無(wú)腹痛、陰道流血流水史。停經(jīng)12周始建圍生期保健卡進(jìn)行產(chǎn)前檢查，共檢查6次未發(fā)現(xiàn)其他異常。l月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，當(dāng)時(shí)產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg，尿常規(guī)檢查正常，未遵醫(yī)囑用藥。入院前一天患者覺(jué)頭昏不適，無(wú)眼花、惡心嘔吐，無(wú)胸悶心慌，在外院就診，測(cè)血壓為160／110mmHg，急診轉(zhuǎn)入本院。患者現(xiàn)無(wú)胸悶心慌、氣喘等不適，無(wú)腹痛、無(wú)臨產(chǎn)征兆。

既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、癲癇”等病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史．否認(rèn)手術(shù)外傷史。婚育史：23歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認(rèn)家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者為妊娠晚期婦女，初產(chǎn)婦，血壓升高伴下肢水腫均出現(xiàn)于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發(fā)病特點(diǎn)；而患者既往體健，無(wú)原發(fā)性高血壓病及腎臟病史，因此應(yīng)考慮血壓升高系妊娠引起。

（2）病史特點(diǎn)：①停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月加重一天。②產(chǎn)前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫(yī)囑用藥。③入院前一天自覺(jué)頭昏不適，測(cè)血壓為160／110mmHg。④既往體健。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無(wú)黃染；甲狀腺無(wú)腫大；胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)乳房豐滿(mǎn)；心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動(dòng)正常，下肢浮腫(++)；外陰無(wú)瘢痕潰瘍，無(wú)靜脈曲張，肛門(mén)無(wú)痔瘡。

專(zhuān)科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，宮口未開(kāi)；骨盆外測(cè)量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。

2．體格檢查分析：

（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)符合待產(chǎn)情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。

（2）陽(yáng)性體征：主要表現(xiàn)為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無(wú)宮縮，胎膜未破，宮口未開(kāi)。符合妊娠期高血壓疾病的體征。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血常規(guī)：WBC

7.4×109／L，Hb

133g／L、HCT

37.1％，PLT

170×109／L。

(2)

血PT、KPTT均正常。

(3)

血電解質(zhì)：K+

4.62μmol／L、Na

+137.9μmol／L、C1

-106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無(wú)異常。

(5)胎心監(jiān)護(hù)NST：反應(yīng)良好，評(píng)l0分。

(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盤(pán)II+級(jí)，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(shù)(AFI)101mm，臍血流(S／D)2.2。

(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。

(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血。

(9)尿常規(guī)：蛋白(++)，其余無(wú)異常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．輔助檢查分析

（1）患者NST反應(yīng)良好，說(shuō)明胎兒目前宮內(nèi)情況尚好，各項(xiàng)血液檢查報(bào)告和ECG無(wú)異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。

（2）B超提示胎兒已成熟。

（3）眼底檢查提示視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，反映高血壓的嚴(yán)重程度。

（4）尿蛋白的多少也標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴(yán)重，已達(dá)到子癇前期重度的標(biāo)準(zhǔn)。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤(pán)功能狀況，患者的結(jié)果為15，提示胎盤(pán)功能狀況并非十分良好，胎兒宮內(nèi)的生存環(huán)境不是非常有利。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第一胎零產(chǎn)妊娠40周待產(chǎn)，LOA

(2)

子癇前期：重度

2．診斷依據(jù)：

(1)

24歲已婚女性，第一次妊娠。

(2)

主訴：停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天。

(3)

病史特點(diǎn)：患者為28歲已婚初產(chǎn)婦，現(xiàn)停經(jīng)40周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無(wú)高血壓病史。

(4)

體格檢查特點(diǎn)：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5)

輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(++)。

(6)

特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。

3．鑒別診斷：

(1)

原發(fā)性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發(fā)現(xiàn)血壓升高。

(2)

慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續(xù)性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結(jié)合該患者病史，既往體健無(wú)腎炎病史，蛋白尿出現(xiàn)于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現(xiàn)。

治療

1．治療原則：

鎮(zhèn)靜，解痙，降壓，適時(shí)終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

(2)

在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時(shí)予以硝苯地平口服。

(3)

患者入院24小時(shí)血壓波動(dòng)于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩(wěn)，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產(chǎn)道無(wú)明顯異常；宮頸管長(zhǎng)約2cm，質(zhì)中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經(jīng)40周，B超提示胎兒已成熟，胎盤(pán)Ⅱ+級(jí)，尿E／c值15已達(dá)警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內(nèi)不能從陰道分娩，擬手術(shù)終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。

妊娠期糖尿病（2013.03）

病史

1．病史摘要：

陳梅香，女，26歲。主訴：停經(jīng)33+2周、多飲多食、消瘦2個(gè)月，伴惡心、嘔吐1天。

患者孕期未行規(guī)范的產(chǎn)前檢查，停經(jīng)25周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體結(jié)果不詳），未行進(jìn)一步診治。近2月來(lái)出現(xiàn)多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動(dòng)減少，來(lái)我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無(wú)妊娠史，孕前無(wú)糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無(wú)高血壓病家族史。無(wú)遺傳病家族史。

2．病史分析：

(1)

關(guān)于妊娠期糖尿病的病史采集應(yīng)著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發(fā)生的時(shí)間關(guān)系，糖尿病癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及癥狀等主要臨床表現(xiàn)。更要重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有無(wú)糖尿病的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內(nèi)情況也是病史采集必須了解的內(nèi)容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應(yīng)注意了解全身情況、重要器官的功能狀態(tài)、代謝狀態(tài)，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點(diǎn)；①孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病。②停經(jīng)25周時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，未行進(jìn)一步診治。③孕晚期逐漸出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀，未得到恰當(dāng)處理，逐漸出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動(dòng)減少。

體格檢查

1．結(jié)果：

T

37.5℃,P

120次／分，R

19次／分，BP

80／50mmHg。

晚孕體態(tài)，痛苦面容．反應(yīng)遲鈍，神智尚清楚，可應(yīng)答問(wèn)，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無(wú)淤點(diǎn)淤斑，無(wú)黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次／分，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無(wú)浮腫。

產(chǎn)科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測(cè)量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點(diǎn)：胎兒心率136次／分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發(fā)育與孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了并發(fā)癥，可能為酮癥酸中毒。

(2)

無(wú)其他明顯陽(yáng)性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結(jié)果：

(1)

血生化：空腹血糖346mg／L，陰離子間隙18mmol／L、CO2CP

17.5mmol／L；BUN

18mg／L，肌酐0.8mg／L。

(2)

動(dòng)脈血?dú)猓簆H

7.25、HCO-3

9mmol／L，尿酮體150mg／L。

(3)

NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動(dòng)后胎心加速5bpm；延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間40分鐘以上無(wú)改善。

(4)

ECG：竇性心動(dòng)過(guò)速。

(5)

眼底檢查：無(wú)明顯異常。

(6)

B超：宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98，RI

0.45，AD

2.17；BPS

5分(胎動(dòng)1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。

(7)

血常規(guī)：WBC

8.7×109／L、N

78％，Hb

130g／L，PLT

187×109／L。

2．輔助檢查分析：

空腹血糖300mg／L，尿酮體150mg／dl，動(dòng)脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／l，HCO-3

9mmol／l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動(dòng)后胎心無(wú)明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長(zhǎng)7.6cm，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98、RI

0.45、AD

2.17，BPS

5分，提示羊水過(guò)多、胎兒宮內(nèi)缺氧、酸中毒。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0宮內(nèi)孕33+2周，LOA

(2)

妊娠期糖尿病

(3)

糖尿病酮癥酸中毒

(4)

胎兒宮內(nèi)窘迫

(5)

羊水過(guò)多

2．診斷依據(jù)：

孕前無(wú)糖尿病史，其母患糖尿病；停經(jīng)25周時(shí)血糖升高，未進(jìn)一步診治。孕晚期逐漸出現(xiàn)多飲多食、消瘦、乏力；停經(jīng)33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個(gè)月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發(fā)現(xiàn)脫水、低血容量的表現(xiàn)：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖>300

mg／L，尿酮體150mg／L，動(dòng)脈血pH7.25，陰離子間隙18

mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／L，HCO-3

mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動(dòng)后胎心無(wú)明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內(nèi)孕單活胎，羊水指數(shù)23.2cm，胎盤(pán)位于后壁，I級(jí)；PI

0.98,、RI

0

.45、AD

2.17，BPS

5分。

3．鑒別診斷：

(1)

饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導(dǎo)致機(jī)體脂肪分解，產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點(diǎn)：一是既往病史不同，前者無(wú)糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現(xiàn)脫水、酸中毒的臨床表現(xiàn)。

(2)

糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長(zhǎng)，大部分病人妊娠時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)微血管病變，常合并胎兒生長(zhǎng)受限，這一點(diǎn)與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導(dǎo)致胎盤(pán)循環(huán)障礙，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險(xiǎn)性增高。根據(jù)妊娠前的病史、妊娠經(jīng)過(guò)及體格檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

治療

1．治療原則：積極補(bǔ)液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

2．治療方案：

(1)

大量補(bǔ)液，糾正低血容量。

(2)

小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴。

(3)

糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

(4)

孕期監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規(guī)檢查，核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監(jiān)護(hù)、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分。

(5)

孕期治療：嚴(yán)格糖尿病飲食，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖，根據(jù)不同孕周血糖變化調(diào)整胰島素用量。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經(jīng)40周以前結(jié)束分娩。

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END

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