第一篇：醫學系典型病例分析報告寫作要求

醫學系典型病例分析報告寫作要求

一、分析報告內容要求

（一）報告封面

報告封面的姓名，專業、班級、指導教師、實習單位等，統一用四號楷體。題目一般不超過字，四號宋體，加粗。．．．20．．．．．．．．．

（二）報告正文及參考文獻

1.姓名、性別、專業、學號、班級、電話、實習時間必須準確無誤；所運用的檢查技術、典型病例名稱、使用儀器廠家型號必須是全稱，信息必須真實。（統一用五號宋體，行距1.5倍）

2.病例情況介紹、運用檢查技術介紹、患者基本情況、檢查報告、病例分析、致謝等項目統一用五號宋體，行距1.5倍。

3.如病例分析過程中用到參考文獻，要求采用“順序編碼制”，在引文最后一字的右上角用方括號標注阿拉伯數字角標，在正文最后按正文中引用的文獻出現的先后順序連續編碼，并將序號置于方括號中著錄參考文獻的目錄（如無參考文獻可以不寫）。

分析結束后，將參考文獻統一列在“病例分析”項目的最后，按下列順序排列，其格式如下：

[1] 胡錦濤：在建黨90周年慶祝大會上發表重要講話[N]，人民日報，2011(7).[2] 何永祺等.市場營銷學[M].遼寧：東北財經大學 2001：45-46.[3] 聞待.教育集團的理論成因探討[J]，民辦教育發展研究，2003(2)：32-33.二、成績評定表

成績評定表包括（實習）指導教師評語、（校內）專業教師評審意見。以銅仁職院醫學系網頁上下載為標準，用A4紙打印。

三、分析報告打印要求

（一）論文封面及文稿一律A4紙打印，頁碼居中，左側裝訂，正文段落行距1.5倍。

（二）醫學影像專業典型病例分析報告模板在醫學系網頁上下載。

第二篇：神經內科典型病例分析

神經內科典型病例目錄

1、右側顳葉出血（輕度）???????????..陳誼

2、左側基底節區出血（重度）???????????..翟宇

3、腦梗塞（右側內囊）????????? 許建忠

4、右側顳頂區大面積腦梗塞 ???????????.曹炯

5、腦栓塞（左側顳頂枕區）?????????? 方晶

6、蛛網膜下腔出血 ??????????..萬里明

7、帶狀皰疹病毒腦炎 ??????????.周翠

8、急性脊髓炎 ?????????? 陸勤

9、癲癇 ?????????? 沈仙娣

10、格林-巴利綜合癥 ?????????? 嚴為宏

11、左側周圍性面神經麻痹 ??????????..朱寧

12、重癥肌無力 ???????????.石楠

13、帕金森氏癥 ???????????..翟宇

14、多發性硬化 ???????????..李威

病例一 病史摘要

患者女，78歲。入院前四小時突然覺得頭痛,同時發現左側肢體乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，惡心伴嘔吐胃內容物數次。無意識喪失，無四肢抽搐，無大小便失禁，即送醫院急診。

體格檢查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齊,EKG示竇性心律.對答切題，雙眼向右凝視，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌略偏左。左側肢體肌張力增 高，左側腱反射略亢進，左側肌力III0，右側肢體肌張力正常，肌力V0。左側巴氏征(+)，右側病理癥(-)。頸軟，克氏征(-)。輔助檢查：頭顱CT示右側顳葉血腫。既往史：患者原有高血壓史十余年，平時不規則服藥，不監測血壓。否認有慢性頭暈頭痛，反復意識障礙，否認長期偏側肢體麻木乏力癥狀，否認長期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低熱、體重減輕史。發病前無短暫性意識障礙、眩暈、四肢輕癱及跌倒發作。分析思考: 1 請做出診斷及依據？ 2 可與哪些疾病相鑒別？ 3 治療原則是什么？ 參考答案 診斷：腦溢血（右側顳葉）。診斷依據：

(1)患者有十多年高血壓史，發病時血壓明顯升高，故有腦溢血的病理基礎。

(2)患者起病較突然，以頭痛為先兆，發病時有頭痛伴惡心嘔吐胃內容物，并出現左側肢體肌力減退，伸舌左偏等癥狀均與腦溢血的發病表現相符合。(3)頭顱CT見右側顳葉血腫亦與患者伸舌左偏，左鼻唇溝淺，雙眼向右凝視及左側肢體偏癱相吻合。2可與以下兩種疾病相鑒別：

(1)腦梗塞：一般為老年人好發，起病亦較急，但不似腦溢血突然，發病前多有TIA(短暫性腦缺血)發作，且起病多于睡眠后或休息時，發病時的血壓可無明顯的增高，癥狀常在幾小時或較長時間內逐漸加重，意識清晰，而偏癱失語等局灶性神經功能缺失則較明顯，可不伴有頭痛嘔吐等腦膜刺激癥狀。急診頭顱CT無高密度出血影。此患者起病突然，起病時血壓較高,伴有明顯腦膜刺激癥狀,發病前無TIA發作,頭顱CT亦可見出血灶,故可排除此病。(2)蛛網膜下腔出血，患者多為青、中年人，多有先天性動脈瘤及血管畸形，發病突然，劇烈頭痛伴惡心嘔吐，頸項強直，多無失語，偏癱等局灶性神經功能缺失，可無高血壓史，頭顱CT蛛網膜下腔可見有高密度影，腦脊液呈血性。該患者為老年女性，有高血壓史多年，發病時有明顯的左側肢體偏癱，無頸項強直，頭顱CT亦未見有蛛網膜下腔的出血影，故可排除。

3治療原則：

(1)控制腦水腫，降低顱壓：可予降顱壓藥物(如甘露醇等)，急性期內短期應用腎上腺皮質激素有助于減輕腦水腫，但對高血壓、動脈粥樣硬化、潰瘍病有不利作用，故不可長期應用，且用藥應審慎。

(2)控制高血壓：如有高血壓，及時應用降壓藥物以控制高血壓，使逐漸下降至腦出血前原有的水平或20/12kpa左右，降壓不可過速、過低。舒張壓較低，脈壓過大者不宜用降壓藥(3)預防應激性潰瘍。(4)預防繼發性感染：每2-3小時翻身護理一次，防止褥瘡發生，煩躁不安者，可給予鎮靜劑，但應避免巴比妥類，以免抑制呼吸。

(5)營養、水分、電解質和酸堿平衡：如無應激性潰瘍發生，發病第二日可進食或予鼻飼飲食，補充熱能，水分及電解質，監測電解質，酸堿平衡及時補充調整。陳誼

病例二 病史摘要

患者男，45歲。入院前一天中午奔跑回家后突然出現劇烈頭痛，并伴惡心嘔吐，隨即出現神志不清，身體向右傾倒在地，同時雙眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，約5分鐘抽搐止，但小便失禁，不能言語，左側肢體可見自主活動，右側肢體無自主活動，即來院急診。

體格檢查：神志朦朧，血壓190/115mHg，HR80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，失語，頭眼向左側偏斜，右口角低，右側肢體肌張力高，腱反射亢進，右側肢體落鞭試驗（+），左側肢體肌張力、腱反射均正常，并有自主活動，右側巴氏征（+）。左側病理征均為（-），頸軟，克氏征（-）。輔助檢查：EKG（-），頭顱CT示左側基底節區見一異常高密度影，周圍伴低密度水腫區，左側側腦室受壓。

既往史：患者有高血壓史5年，平時服用（不規則）降壓藥，血壓控制在150/90mHg,否認有慢性頭痛、頭昏，無意識障礙，無偏側肢體麻木、無力癥狀，否認有長期咳嗽、咳痰、低熱等癥狀。分析思考：

1.請作出診斷并寫出診斷依據。2.應與哪些疾病相鑒別。3.治療原則是什么？ 參考答案

1.診斷：腦溢血（左基底節區）。診斷依據：

⑴患者為中年男性有高血壓史，發病時血壓明顯高于正常，故有腦溢血的病理基礎。⑵患者發病于劇烈活動后，發病時有頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇發作、肢體 偏癱在數分鐘內即走到高峰，符合腦溢血的發病特點。

⑶CT表現的左側基底節區異常高密度影伴周圍低密度水腫區、左側側腦室受壓，與患者右側偏癱相吻合。2.應與以下兩種疾病相鑒別：（1）腫瘤型卒中：一般中年為腫瘤的好發年齡，腫瘤內異常血管增生，在一定條件

下易發生破裂出血，發病時亦會表現類似腦溢血的發病特點和頭顱CT 征象，但該患者缺乏原發或繼發顱內腫瘤的病史如長期頭痛、頭昏、偏側肢體麻木乏力、反復癲癇史、亦無長期咳嗽咳痰低熱等其他內臟的原發灶病史，故目前病史不符。

（2）腦栓塞性出血：腦栓塞一般起病急，癥狀在數分鐘內達到高峰，但患者往往有

風心，房顫病史或其他外傷性栓子來源，該患者急診時EKG正常，心臟聽診3.治療原則：(1)控制高血壓：適當用抗高血壓藥物使血壓控制在發病前水平，不宜降血壓過快過低。（2）控制腦水腫、降低顱內壓：20%甘露醇或激素，但應注意水和電解質的平衡。(3)防止應激性潰瘍可用制酸劑。(4)防止繼發肺部感染。

（5）加強護理注意翻身拍背，防褥瘡，保持患肢功能位。翟宇 病例三 病史摘要

患者男，79歲。于入院前6小時平靜坐著休息時，突覺左手乏力，不能握緊手中杯子，行走不穩，向左側偏斜，伴口齒不清，無頭痛惡心嘔吐，無意識不清，無四肢抽搐，我院急診，收治入院。

既往史：患者有高血壓史十余年，最高時達180/120mmHg，平日血壓控制不詳，否認有糖尿病史，否認冠心房顫史。

體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動度好，眼震（-），左側視野缺損，左側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸軟，左側上肢近端肌力IV0，遠端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,遠端IV0,右側肢體肌力V0 ,雙側肢體肌張力等對，左側巴氏癥(+),左側偏身感覺減退,BP160/90mmHg。輔助檢查：頭顱CT示：顱內未見明顯高或低密度影。

分析思考 1請做出診斷及診斷依據？還需進行何種檢查以進一步明確診斷？ 2需與哪些疾病相鑒別？ 3治療原則是什么？ 參考答案

1診斷：腦梗塞(右側內囊)。

診斷依據：(1)患者，男性，79歲，有高血壓史十余年，本次發病以左側肢體乏力5小時，伴口齒不清為特點，起病于平靜狀態，發病較急，有惡心，嘔吐，無頭痛，無意識不清，這與腦梗塞起病特點相符合。

(2)體檢：口齒欠清，左側偏盲，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側肢體肌力下降，左側偏身針刺覺下降，左側巴氏癥(+)，患者有典型的“三偏”癥狀，這與內囊處梗塞癥狀相符合。

(3)頭顱CT未見明顯高或低密度影，由于患者行CT時僅發病6小時，而CT顯示梗塞灶以48-72小時最清楚，目前尚未表現出來，72小時后，再行頭顱CT，梗塞病灶，以進一步定位診斷。

2鑒別診斷：(1)腦溢血：患者多50歲以上，有高血壓，糖尿病等腦血管硬化基礎，發病多于活動或情緒激動時，發病較突然，血壓可明顯升高，發病后可出現頭痛惡心，嘔吐等顱內壓增高表現及偏癱失語等局灶體征，頭顱CT可示：顱內高密度影，本患者發病也較急，但無顱內高壓表現，發病時血壓無明顯升高，于安靜時發病，且CT未見出血灶，故可基本排除。

(2)腦栓塞：多見于風心房顫或冠心房顫，一般起病急驟，瞬時即達高峰，一般缺血范圍較廣，故半數以上的患者會出現程度不等的意識障礙，及偏側肢體的完全性癱瘓，本患者無風濕病史，無房顫史且發病無如此急，故基本上不考慮。3診療原則:(1)一般處理：病人臥床休息，注意防止褥瘡呼吸道感染維持水電解質平衡。(2)調整血壓：一般使血壓維持在150/90mmHg左右。

(3)溶栓治療：由于患者發病于6小時以內，故可用γ-tPA治療。

(4)抗凝治療：防止血栓繼續發展，可用速避凝0.4ml 臍周皮下注射Bid(5)擴容降低血粘度：低右+丹參治療，一療程為兩周。(6)防治腦水腫：20% 甘露醇 靜脈滴注。

許建忠 病例四 病史摘要

患者男，49歲。于入院前三天工作疲勞后出現右顳部持續脹痛，當時未予診治，入院前一天夜間起床上廁所時覺左側肢體活動不利，不能站立，伴惡心、嘔吐及頭痛。但無意識障礙，無頭昏，無肢體抽搐。來醫院急診。既往史：十年前發現心臟病（具體不詳），EKG示早博。

體格體檢：T36.9oC P60次/分 R18次/分 BP14/10Kpa 心肺（-）

神經系統檢查：神清，言語含糊，兩眼向右側凝視，左鼻唇溝淺，伸舌左偏，兩眼閉合 好，皺額好，左側肢體肌張力下降，左側肢體肌力00，左側Babinski（+），左偏身針刺覺減退。視野檢查不合作。

輔助檢查：頭顱CT：右側大腦顳頂區大面積低密度灶。

頭顱 MRI：右側大腦顳頂區部T1W低信號，T2W高信號，中線結構明顯 左移，右側腦室明顯受壓變形。雙側頸動脈超聲：雙側頸動脈供血未見異常。EEG：邊緣性異常EEG。分析思考：

1.全面診斷并提出證斷依據。2.應與哪些疾病鑒別，如何鑒別。3.何種治療措施。參考答案

1.診斷：腦梗塞（右側大腦顳頂區）（注：大面積腦梗塞）。診斷依據：

1)患者于睡眠時發病，即在安靜狀態下起病，且癥狀有進行性加重表現。2)起病時血壓正常。

3)體檢表現：神清，言語含糊，兩眼向右側凝視，左側中樞性面癱表現（左皺額好，左閉 眼好，左鼻唇溝淺，伸舌左偏），左肌張力下降，左側肢體肌力00, 左偏身針刺覺減退，左側Babinski（+）。

4)頭顱CT：右側大腦顳頂區大面積低密度影。

頭顱 MRI：右側大腦顳頂區部T1W低信號，T2W高信號，中線結構明顯左移右側腦室明顯受壓變形。

2應與腦出血、顱內占位鑒別。

1)腦出血：a.病史特點：急性起病，數分鐘或數小時內病情發展至高峰，多在情緒激動、用力、血壓驟升等情況下發病。發病前及發病過程中通常有頭痛伴嘔吐，有時嘔吐物呈咖啡色（應激性潰瘍），更有甚者昏迷不醒。多有高血壓史。b.頭顱CT：示高密度影。以此可與本病相鑒別 2)顱內占位（腫瘤性）：多病程較長，有慢性頭痛病史，并逐漸加重，伴有惡心、嘔吐（常 呈噴射樣），視腫瘤部位不同，有些可表現為人格改變、進行性癡呆、內分泌紊亂、幻聽、幻視等。體檢可有局灶性神經功能缺損體征（由腫瘤部位決定），眼底大多見視乳頭水腫。頭顱CT增強或頭顱MRI可示占位影。

3治療措施：搶救措施：a低右，丹參降低血黏度，改善微循環。

b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素減輕腦水腫。c.抗凝治療（低分子肝素）。d.血管擴張劑（如鈣離子拮抗劑 尼莫地平）。e.適當應用抗生素預防感染。f.對癥處理。

恢復期的治療：a.加強患肢的功能鍛煉，減輕后遺癥。

b.加強翻身，拍背，防褥瘡，肺部、泌尿系統感染。

曹炯 病例五 典型病例

患者女，82歲。右側肢體活動不利一天入院。

患者于入院當天做家務時突然倒地，呼之不應，右側肢體不能活動，無口吐白沫，無四肢抽搐及二便失禁，即來院急診。追問病史，患者有冠心病、房顫史十余年，平時口服地奧心血康等藥物。

體格檢查：T36.60C P76次/分 R22次/分 BP22/14Kpa 兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕羅音。心濁音界向左側擴大，HR80次/分，律不齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無浮腫。

神經系統檢查：神志朦朧，呼之能睜眼，雙眼向左側凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑0.15cm,對光反射（+）。右側鼻唇溝略淺，伸舌不合作。頸軟，右側肢體肌張力〈左側，肌力檢查不合作，左側肢體見自主活動，右側肢體未見自主活動，右側Babinski(+)、Chaddock(+)。左下肢病理征（-）。

輔助檢查：頭顱CT：左側顳頂枕部片狀低密度影。EKG：房顫，室率82次/分，ST-T改變。分析思考：

（1）該患者的診斷及診斷依據。（2）鑒別診斷。（3）搶救、治療措施。參考答案：

1.診斷 ⑴腦栓塞（左側顳頂枕）。

⑵冠心病（心律失常型）慢性心房纖維顫動。

診斷依據 ⑴腦栓塞：患者起病快而突然，數秒內即發展到高峰，發病前無明顯誘因及前 驅癥狀，根據其發病特點符合腦血管意外中的腦栓塞。根據體檢結果：患者突然意識障礙，雙目向左凝視，右側鼻唇溝變淺，右側肢體偏癱，右側病理征（+），病灶定位于左側大腦半球，結合CT檢查結果提示位于左側顳頂枕部，且為缺血性表現。另外，患者既往史中有多年冠心病房顫史，具備栓子形成的條件。

⑵冠心病（心律失常型）慢性房顫，結合患者既往病史及ECG檢查結果可確證。2.鑒別診斷：

（1）血栓形成性腦梗塞：起病較緩慢（以小時和天計算），呈進行性發展，多無意識障礙。既往可有TIA發作史，并有動脈硬化或血栓形成的基礎，伴有腦外器官病變表現。該患者雖有動脈硬化的基礎，但其他病程特點均不符合。（2）腦出血：發病過程較急（以分鐘和小時計算），有情緒激動、用力、血壓驟升等誘發因素，伴明顯頭痛、嘔吐，并有神經系統定位體征，腦脊液壓力升高，含血，CT上可見相應部位的高密度影，以上各點與本患者病情特點不符，基本可排除。（3）蛛網膜下腔出血：發病較急（以分鐘計算），頭痛明顯，常有劇烈嘔吐，體檢可見頸項強直，但無明確的神經系統定位體征，腦脊液檢查為血性，壓力升高；頭顱 CT：蛛網膜下腔出血、腦室、腦溝可見高密度影，該患者無以上特點，不予考慮。

3.治療措施：

（1）搶救性治療：i.低右+丹參降低血黏度，改善微循環。

ii.血管擴張劑如尼莫通：在急性期內使用（24小時內）。iii.脫水藥物及激素：減輕病變周圍腦水腫，降低顱內壓。iv.改善循環功能，控制血壓。

v.由于患者栓子來源最可能為心源性，其形成的充血性梗死區極易出 血，故抗凝治療暫不應用。

（2）長期治療：i.加強患者患側肢體活動，減輕后遺癥。

ii.防治心臟病是防治腦栓塞的重要環節，故患者病情穩定后仍需積極治療 冠心病、房顫。

方晶 病例六 病史摘要

患者女，41 歲。入院前一天下午做家務時突然出現刀劈樣劇烈頭痛，于地段醫院檢查未發現異常即回家，回家后覺頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕腰穿檢查，予甘露醇補液后稍好轉，回家，次日又因頭痛嘔吐再來我院，腰穿檢查發現異常，即收入病房。體格檢查：神志清，頸部抵抗，顱神經（-），眼底未見異常，四肢腱反射遲鈍，四肢 肌張力等對，肌力V0，雙側克氏征（+），雙下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。輔助檢查：⑴CSF：深粉紅色（三管）細胞總數27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均為RBC，單核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。

⑵頭顱CT：各腦溝及雙側裂池見高密度影。分析思考：

1.診斷、診斷依據及可能的病因。2.根據病情作出必要的鑒別診斷。3.治療措施及如何進一步檢查。參考答案：

1.診斷：蛛網膜下腔出血。診斷依據：⑴ 各年齡均可發病，顱內動脈瘤破裂多在青年以后。⑵ 絕大數病例為突然起病，可有用力或情緒激動等誘因。⑶ 起病最常見癥狀為突然劇烈頭痛，惡心，嘔吐。⑷ 體征主要表現為腦膜刺激征。

⑸ 輔助檢查：CSF：外觀均勻血性，鏡檢可見大量紅細胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。頭顱CT：腦溝、腦室可見高密度影。

可能病因：動脈瘤或血管畸形破裂，為蛛血最常見的病因，約占57%，尤其是中青年患者，更要考慮動脈瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。

2.鑒別診斷：⑴各種腦膜炎：均有頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，但起病不似“蛛血”急驟，開始時即有發熱，腦脊液檢查可明確鑒別。

⑵高血壓性腦出血引起繼發性蛛血：此類病人意識障礙癥狀較嚴重，有明顯的腦實質受損的定位體征，且在起病時即出現，頭顱CT可幫助鑒別。3.治療措施：

⑴降顱壓：絕對臥床4~6周，避免引起血壓及顱內壓增高因素，適當應用止痛劑及鎮靜劑。適當限制入水量，甘露醇及甘油果糖脫水降低顱內壓，有抽搐發作可予抗痙藥物，血壓過高可予藥物控制。⑵防止并發癥：

a.防止繼發性動脈痙攣（尼莫通）。b.防止應激性潰瘍（泰胃美等制酸劑）。c.防止繼發感染，如肺部，褥瘡等（若發生予抗感染治療）。d.注意水電解質平衡。⑶去除原發病因：病情穩定后，可作腦血管造影，以發現顱內動脈瘤或腦血管畸形，并積極爭取外科手術，以防再次出血。

萬里明 病例七 病史摘要

患者男，33歲。入院前三周雙眼充血，外院眼科就診，診斷為“結膜炎”，用氯霉素、利福平眼藥水治療，一周左右好轉。入院前一周，左前額部發紅，第二天局部出現皰疹，未去就診。入院前一天，發熱T380C，伴有持續性頭痛，惡心及嘔吐。88年1月，患急性肝炎。體格檢查：T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，顱神經（-），四肢肌力50，腱反射（++），頸部抵抗，克氏癥（+），病理反射未引出。左前額部見成簇皰疹，部分結痂。

輔助檢查：腰穿，CSF壓力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：輕中度彌漫性異常。皮膚科會診：左前額部為帶狀皰疹。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據。2.須與哪些疾病相鑒別。3.治療原則。參考答案

1.診斷：帶狀皰疹病毒腦炎。診斷依據：（1）帶狀皰疹病毒屬脫氧核糖核酸皰疹病毒，感染后可存在于脊神經背根神經節及三叉神經節細胞內，當機體免疫功能低下時，可沿感覺神經下行傳到相應皮

膚引起皮疹，沿神經上行，進入中樞神經系統，可引起腦炎或腦膜炎。患者于結膜炎及皮膚帶狀皰疹后出現發熱、頭痛，故考慮為帶狀皰疹病毒腦炎。

(2)患者帶狀皰疹感染后出現發熱，頭痛，腦膜刺激癥，腰穿CSF壓力增高，白細胞及蛋白增高，腦電圖：彌漫性異常，符合腦部炎癥的表現。2.鑒別診斷：

（1）化膿性腦膜炎：一般全身感染癥狀明顯，發病前常有細菌感染史，腰穿CSF中白細 胞明顯增高，一般在（1000~10000）×106/L，蛋白增高明顯，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。本患者腦脊液與此不符。

（2）乙型腦炎：多發生在夏秋季節，由蚊或其他吸血昆蟲傳播，臨床上有高熱，抽搐，意識障礙，腦膜刺激癥及其他神經系統特征，腰穿CSF白細胞常在(100~500)× 106/L，上述表現與本患者不符。

（3）蛛網膜下腔出血：起病急，頭痛呈刀劈樣，體檢有明顯腦膜刺激癥狀，腰穿腦脊液 檢查呈均勻血性，以此可與本患者相鑒別。3.治療原則：

⑴降低顱內壓：20%甘露醇靜脈滴注。

⑵激素：地塞米松 10mg/日靜滴，二周后改口服強的松，并逐漸減量，或甲基強的 送龍240mg/日，沖擊治療，3~5天后停藥。⑶抗病毒：阿昔洛韋口服，病毒唑靜滴。

⑷抗菌素：如有繼發感染皆可適當加用抗生菌素。周翠娟 病例八 病史摘要

患者女，29歲。入院前4天開始發熱，鼻塞，流涕，咽痛，白細胞8.0×109/L,中性80%，當地醫院擬診“上呼吸道感染”，給予青鈉640萬u治療，入院前一天晚11時許，突然雙下肢乏力，不能行走，排尿困難，急診轉來我院。

體格檢查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。顱神經（-），雙上肢肌力正常，雙下肢肌力減退，左側I0，右側II0，腱反射遲鈍，針刺覺存在，病理征（-），三小時以后，左側T10以下，右側T12以下針刺覺減退，并出現尿儲留。

輔助檢查：白細胞7.8×109/L,中性72%，血鉀4.2mmol/l，腰穿：腦脊液細胞總數295×106/L，, 白細胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據。

2.病人當時的病情必須與何種疾病進行鑒別，如何鑒別。3.治療措施。參考答案

1.診斷：急性脊髓炎。診斷依據：

（1）多發生在青壯年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。（2）急性起病，多于數小時或1~3天內病情達到高峰。（3）臨床表現為急性橫貫性脊髓損害的急性期表現，如雙下肢肌張力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出現感覺障礙平面，尿儲留等。（4）腰椎穿刺：白細胞數正常或稍增多，蛋白含量可輕度增高，糖和氯化物正常。2.本病須與以下疾病鑒別：

（1）格林-巴利綜合征：也可表現為肢體的弛緩性癱瘓，起病前也多有上呼吸道感染病 史，但格林-巴利綜合征多為四肢受累，無感覺障礙平面，多為手套襪子型感覺障礙，可伴有顱神經受累（常為第VII,其次為Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII對顱神經），無尿儲留或極少見，腦脊液檢查呈蛋白細胞分離現象。

（2）周期性低鉀麻痹：常有反復發作史，病前多無感染史，可有暴飲暴食史，可表現 為四肢癱瘓，近端重于遠端，無呼吸肌麻痹，無感覺障礙及顱神經受累，無尿儲留，腦脊液正常，血鉀降低，補鉀治療有效。

（3）急性脊髓前角灰質炎：發病前多有感染史，可有高熱，肢體癱瘓多為單側，不對 稱，無感覺障礙，較少累及后組顱神經運動核，腦脊液細胞數增高，蛋白輕度增高。（4）脊髓壓迫癥：急性脊髓壓迫癥通常由外傷引起，立即發生，表現為截癱或四肢癱，慢性脊髓壓迫癥可由脊髓腫瘤、椎間盤突出等引起，病灶從一側開始，可出現受壓節段的神經根痛，下肢不對稱的輕癱，感覺障礙，以后逐漸演變到脊髓的橫貫性損傷，腰椎穿刺壓頸試驗不通暢，腦脊液蛋白細胞分離。

3.治療原則：目前無特殊治療主要是對癥治療和支持療法。

（1）激素治療：甲基強的松龍0.5~1克/日，靜脈滴注，隨病情好轉逐漸減量。（2）預防感染，尤其是尿路感染，對尿儲留者應留置導尿管，可進行膀胱沖洗。（3）加強護理，預防并發癥。為預防肺部感染及褥瘡，應定時翻身拍背，每兩小時一

次，使用氣墊床，如有褥瘡應積極治療，經常活動癱瘓肢體，以防肢體攣縮。陸勤 病例九 病史摘要

患者男，38歲。發作性四肢抽搐23年，走路不穩伴嘔吐5天入院。患者于15歲開始，出現反復發作性意識不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次發作持續15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。每月發作2-3次，勞累或情緒緊張后次數增多。長期服用苯妥英納治療。入院前一周，因母親病故，情緒不穩定而發作頻繁，自行加藥，苯妥英鈉每日3次，每次2片。四天后出現頭暈，走路不穩，嘔吐等癥狀。

體格檢查：T:36.8oC P:88次/分 BP:120/90mmHg R:18次/分。神清，言語含糊，雙眼向兩側注視時出現水平眼球震顫，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步態不穩，行走困難，病理反射未引出。

輔助檢查：腦電圖：癇性放電。WBC: 9.0×109/L N: 70% L: 30%。尿常規：(-)。

分析思考：1.作出診斷并提出診斷依據。

2.應與哪些疾病相鑒別？如何鑒別？ 3.治療措施？ 參考答案

1.診斷：(1)癲癇，全面性強直性一陣攣發作(大發作)。(2)抗癲癇藥物——苯妥英鈉過量中毒。診斷依據：

(1)患者23年來 反復發作性四肢抽搐，發作時意識不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持續15-20秒，抽搐后昏睡1-2小時。腦電圖：癇性放電。癲癇診斷成立。(2)患者長期抗癲癇藥治療，因母親病故，情緒激動，發作次數增多，自行加大抗癲癇藥物的劑量，四天后出現頭暈，言語含糊，走路不穩，眼球震顫等共濟失調癥狀，考慮為 苯妥英鈉過量所致。2.鑒別診斷：

（1）失神發作：兒童時期起病，有短暫的意識喪失，持續數秒或數分鐘，突然談話中斷，雙眼凝視，無肢體抽搐，發作后意識立即清醒，發作經過無記憶。（2）部分運動性發作（局限性運動性發作）：通常是從一側口角、手指、趾關節開始，局 部肌肉抽搐，為大腦皮層局部神經細胞受病理性刺激所引起的。常按大腦皮層區的分布形式擴散而達整個一側肢體或對側肢體。發作后可能有短暫肢體乏力或癱瘓，稱Todd’s麻痹。（3）復雜部分發作（精神運動性發作）：以精神癥狀為突出表現，病人突然出現精神異常，進行一些無意識的動作：如伸舌、吞咽、撫摩衣服、騎車或突然無目的外出、唱歌等動作。每次發作可持續幾分鐘或數小時，神志恢復后毫無記憶，大多為大腦顳葉病變引起。

3.治療措施：(1)控制癲癇發作：根據癲癇發作類型，選用適當的抗癲癇藥物，如卡馬西平、丙戊酸納、苯妥英納、苯巴比妥等。(2)尋找癲癇發作的病因：進行必要的各種檢查，如腦電圖、頭顱CT或頭顱M RI，如發現有血管畸形、腫瘤等，給予相應的治療。(3)長期服用抗癲癇藥物，要定期測定藥物血濃度、肝功、WBC等，以防藥物的毒性作用。沈仙娣

病例十

病史摘要

患者男，34歲。進行性四肢乏力三周，加重四天入院。

患者于入院前三周出現鼻塞、流涕及發熱癥狀，體溫波動于380C左右，口服退熱片后體溫于5天后恢復正常，但患者一直覺四肢乏力，尚未影響生活、工作，入院前四天患者癥狀加重，上樓梯、解衣扣都有困難，并出現右上肢麻木感、胸悶、聲音嘶啞、吞咽困難、進食 嗆咳，遂來本院診治。

體格檢查：神清，呼吸平穩，聲音嘶啞，雙眼閉合差，眼球活動好，右側額紋消失，右側鼻唇溝淺，伸舌居中，四肢肌力IV0,肌張力降低，腱反射遲鈍，四肢呈手套襪子樣感覺減退，雙下肢病理征（-），眼底（-）。輔助檢查：1.EEG:正常。

2.EKG:竇性心律不齊。

3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%。

4.血 清鉀、鈉、氯正常。4.腰穿（入院后三天）：CSF壓力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物 125mmol/L,潘 氏試驗（+），細胞總數42×106/L.白細胞計數2×107/L。分析思考：

1.請作出診斷并提出診斷依據。

2.根據臨床表現需與何種疾病鑒別，如何鑒別。3.請提出主要治療方案。

參考答案

（1）診斷：格林-巴利綜合征。診斷依據： 1)發病前數日患者有上呼吸道感染癥狀。

2)患者起病呈亞急性對稱性四肢乏力，四肢腱反射減低，癥狀進行性加重。3)四肢遠端手套襪子感覺減退。

4)顱神經癥狀主要表現為雙側面癱及迷走、舌咽神經麻痹癥狀。5)起病后兩周余，腰穿CSF呈現典型的蛋白—細胞分離現象。（2）鑒別診斷：

1)急性脊髓灰質炎：表現為發病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發熱，肌肉癱瘓呈節 段性，可不對稱，無感覺障礙及顱神經損害癥狀，腦脊液蛋白、細胞均增高。

2)周期性麻痹：表現為肢體對稱性弛緩性癱瘓，但過去常有發作史，無感覺障礙及顱神 經損害癥狀，腦脊液正常，發作時常有血鉀降低及低鉀性心電圖改變，補鉀后癥狀較快緩解。3)全身型重癥肌無力：呈四肢乏力，但起病較慢，有晨輕暮重特點，疲勞試驗及新斯的 明試驗陽性，腦脊液正常。

（3）治療：主要以皮質類固醇激素為主，保持呼吸道通暢，預防及控制肺部感染，呼吸肌麻痹為本病最危險癥狀，一旦出現呼吸肌麻痹，及時行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸機支持呼吸。

嚴為宏 病例十一 病史摘要

患者 男，33歲。左眼瞼閉合不全伴口唇歪斜三小時。

患者于入院前一天有著涼史。入院當天晨起后覺左耳后疼痛，左眼瞼閉合不全，同時家屬發現其口唇歪斜。當時無頭痛、無頭暈、無惡心、嘔吐，無肢體活動不利，無肢體麻木，無面部疼痛，無復視，無耳鳴，無聽力下降，無發熱，無意識障礙，遂來急診。

體格檢查：神清，左額紋淺，左側皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，右側皺額閉目正常。眼球活動正常，無眼震。左鼻唇溝淺，左鼓腮露齒差。伸舌居中。面部針刺覺等對，咽反射存在。雙側肌張力等對，四肢肌力V0，病理征（-），針刺覺等對。為進一步治療，收入本科。分析思考

1請根據病史作出診斷及診斷依據。2如何鑒別。3如何治療。參考答案

1診斷：左側周圍性面癱。（左側周圍性面神經麻痹、特發性面神經麻痹、Bell’s麻痹）。診斷依據：⑴患者呈急性起病，起病前有著涼史，⑵病變為單側性，表現為左眼瞼閉合不全，口唇歪斜，同時伴有耳后疼痛。當時無肢體癱瘓，無耳部癥狀表現。⑶ 體檢：左側額紋變淺，左皺額不能，左眼瞼閉合不全，Bell’s(+),左瞼裂〉右瞼裂，左鼻唇溝淺，左鼓腮不能。無其他顱神經表現，無錐體束征。2鑒別診斷：⑴急性感染性多發性神經根神經炎，可有周圍性面癱常為雙側性。其典性的表現有前驅感染史，對稱性的肢體運動和感覺障礙，四肢呈下運動神經元癱瘓，CSF中有蛋白增加而細胞數不增加的蛋白細胞分離現象。

⑵腮腺炎，腮腺腫瘤，頜后的化膿性淋巴結炎：均可累及面神經而引起病側周圍性面癱，因有腮腺及局部體征不難鑒別。中耳炎并發癥，因中耳感染侵及面神經管產生面神經麻痹，除面肌癱瘓外，往往伴有病側舌前2/3的味覺喪失，并有中耳炎史及耳部的陽性體征。

⑶顱后窩病變：例如橋小腦角腫瘤，顱底腦膜炎，及鼻咽癌顱內轉移 等原因所致的面神經麻庳，多伴聽覺障礙，三叉神經功能障礙及各種原發病的特殊表現，橋腦病變 如腫瘤、炎癥、出血所致面神經麻痹，常伴有面神經核附近的顱神經核或長束受損。可伴有病側三叉神經、外展神經和對側肢體的偏癱。⑷大腦半球病變：例如腦血管病、腫瘤等出現的中樞性面癱僅限于病變對側下面部的表情肌的運動障礙，而上面部表情肌運動如閉目、皺額仍正常，且常伴有肢體偏癱。

3治療：⑴理療：急性莖乳孔附近熱敷或紅外線照射，促進血循環消除水腫。恢復期：碘離子透入治療。

⑵體療：對鏡用手按摩癱瘓的面肌，每日數次，每次5~10分鐘。

⑶藥物：VitB1100mg/qd肌注，彌可保500ug肌注qod，TTFD25mg,tid,po，地巴唑10mg,tid,po，強的松5mg,tid,po,(1-2周)。⑷保護暴露的角膜和防止結膜炎：采用眼罩、滴眼藥水、涂眼膏等。⑸手術治療：對某些面神經功能不能恢復的某些病例，可考慮面——副神經或面——膈神經吻合術。手術目的恢復癱瘓面肌的能力，使安靜時面部外型能對稱。隨意運動需鍛煉，表情動作較難建立。朱寧

病例十二 病史摘要

患者男，36歲。出現雙側眼瞼下垂，視物成雙兩年，后逐漸累及四肢肌肉，感覺全身乏力，在勞動后及傍晚時更明顯，清晨及休息后可以減輕，曾做新斯的明試驗（+），五天前，患者上感發熱，出現咳嗽無力，氣急，呼吸困難，言語聲低，吞咽困難。現來我院急診。既往史：無特殊疾病病史。

體格檢查：T380C，P72次/分，R30次/分，BP20/12Kpa。神清，重病容，雙側眼瞼下垂，睜目困難，伸舌居中，頸軟，抬頭無力，四肢肌張力減低，四肢肌力III0，雙側下肢病理征（-），深淺感覺正常，深吸氣后連續報數到“13”，患者音語聲低，尚清晰，呼吸急促、淺弱，口唇及四肢末端有青紫。

輔助檢查：血常規：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，淋巴細胞(L)11%。騰喜龍試驗：予注射騰喜龍4mg后，患者呼吸好轉。

胸片：兩側肺紋理增多，右膈略抬高，心影大小正常，余未見異常影。分析思考：(1)請全面診斷并提出診斷依據？(2)病人目前的呼吸困難的原因是什么？應如何鑒別？(3)應與哪些疾病相鑒別？(4)搶救措施？(5)今后的治療方案？ 參考答案

1.診斷：(1)重癥肌無力（全身型）：依據：a.患者眼瞼下垂，視物成雙，四肢乏力兩年，有晨輕暮重及疲勞后加重表現。b.查體：雙側眼瞼下垂，四肢肌張力減低，肌力III0，連續報數“13”。c.新斯的明實驗（+），疲勞試驗（+）。

(2)重癥肌無力危象：依據：a.有重癥肌無力病史。b.呼吸困難，氣急，四肢末端青紫。c.騰喜龍試驗（+）。(3)肺部感染：依據：a.有上感發熱史，后出現咳嗽無力。b.血常規：WBC15.6×109/L，中性粒細胞（N）87%，體溫380C。

2.患者目前所出現的呼吸困難，考慮為“重癥肌無力危象”。這是疾病發展所致。多見于暴發型或嚴重的全身型，靜注騰喜龍后可暫時好轉。需鑒別的有重癥肌無力反拗性危象，這是由于全身情況，如上呼吸道感染，手術或分娩后突然對藥物不起療效反應，騰喜龍試驗無反應。膽堿能危象為膽堿酯酶抑制劑過量，使突觸后膜產生去極化阻斷所致。常伴有藥物副作用，如瞳孔縮小，出汗，唾液增多，肌肉跳動，腸鳴音亢進，騰喜龍試驗無改變或加重。3.應與哪些疾病鑒別：

⑴急性灰髓炎：為急性起病的肢體弛緩性癱瘓，但起病時多有發熱，肌肉癱瘓多為節段性，可不對稱，無感覺障礙，腦脊液蛋白及細胞均增多，運動神經傳導速度可正常，但波幅則減低，肌電圖可有失神經支配現象。

⑵周期性麻痹：發作時為肢體弛緩性癱瘓，過去有發作史，無感覺障礙與顱神經損害，腦脊液正常，發作時多有血鉀降低和低鉀心電圖改變，補鉀后癥狀迅速緩解。

⑶格林-巴利綜合征：發病前1~4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱瘓，可有顱神經損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現象。

4.搶救措施：必須緊急搶救，最重要的是要維持呼吸道通暢，可實行氣管切開或人工呼吸，勤吸痰，應用抗菌素控制肺部感染，給予靜脈補液，維持水電解質平衡，在搶救過程中停用所有抗膽堿酯酶制劑，給予激素治療控制癥狀。

5.今后的治療方案：首先須避免過度疲勞，忌用神經-肌肉傳遞有妨礙的藥物，如各種氨基糖甙類抗生素、奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、氯丙嗪、以及各種肌肉松弛劑，藥物治療方案可應用抗膽堿酯酶藥物，如溴化新斯的明、吡啶斯的明，但單用這種療法不能阻止癥狀惡化，應及早合用免疫抑制劑，如腎上腺皮質激素、環磷酰胺、硫唑嘌呤等，治療中注意低鹽高蛋白飲食，抗酸劑，補充鉀鈣，另外有胸腺瘤者必須切除。

石楠

病例十三 病史摘要

患者男，59歲。五年前開始自覺右上肢動作不如從前靈活，有僵硬感并伴不自主抖動，情緒緊張時癥狀加重，睡眠時癥狀消失，一年后左上肢亦出現類似癥狀，并逐漸出現起身落座動作困難，行走時前沖，易跌倒，步態幅度小，轉身困難，近一年來記憶力明顯減退，情緒低落。

體格檢查：神清，面具臉，面部油脂分泌較多，伸舌居中，鼻唇溝等對，四肢肌張力呈齒輪樣增高，腱反射雙側正常，四肢肌力均V0，雙手放置時呈搓丸樣。不自主震顫，無明顯共濟失調。雙側病理征（-），交談時語音低沉，寫字時可見字越寫越小。輔助檢查：頭顱CT：雙側基地節區有腔隙性低密度影。分析思考：

1.根據病史、癥狀和體征請作出診斷和診斷依據。2.類似該病的綜合征主要有哪些病因。3.目前有哪些常用的治療方法。參考答案

1.診斷：帕金森氏病。診斷依據：

（1）該病好發于中老年患者，男性多于女性，起病緩慢逐漸進展，該患者病史符合上 述情況。

（2）該患者有帕金森氏病的典型癥狀和體征，如i.運動減少：表現始動困難，動作緩慢，小寫癥。ii.震顫：患者表現典型的靜止性震顫，緊張時癥狀加重，睡眠時癥狀消失。iii.強直：患者表現面具臉，運動困難，肌張力呈齒輪樣增高。iv.體位不穩：表現慌張步態，如碎步前沖，易跌倒。v.植物神經功能紊亂：該患者皮脂分泌增加。vi.精神癥狀：如憂郁，記憶力減退。2.病因：(1)感染：腦炎。(2)中毒：CO和Mn中毒。(3)外傷：顱腦外傷后遺癥。(4)藥物。(5)動脈硬化。(6)中樞神經系統的變性性疾病。3.治療方法

（1）左旋多巴及脫羧酶抑制劑：美多巴、息寧。（2）抗膽堿能藥物：金剛烷、安坦。（3）單胺氧化酶抑制劑。

（4）多巴胺受體激動劑：溴隱亭、協良行。（5）外科手術。

翟宇

病例十四.病史摘要

患者女性, 32歲。1985年2月9日突然視物模糊，右上視野缺損，右眼視力1.0。十天后右眼視力迅速降至0.04。病前一周有“感冒”史。激素治療一個月后視力恢復到1.5。1986年11月28日因“感冒”一周后左上肢及左側偏身麻木，頸部疼痛首次住院，住院時左側上下肢肌力減退和左偏身針刺覺減退，右眼輪匝肌肌力減退，右側鼻唇溝變淺。腦脊液檢查基本正常。血清學檢查lgG 167.5mg%，lgA 310mg%，lgM 200mg%。頭顱CT檢查發現左枕葉小片低密度病灶。經激素和大蒜素治療一個月癥狀緩解出院。1987年1月18日起床后頭昏，行走不穩。左上肢指鼻試驗差，眼球震顫，雙側頸4到胸4節段性針刺覺減退。5天后雙眼視力突然下降，視物模糊，視力檢查僅1公尺手動。激素治療二個月后除左側伸指肌力稍差外，其余癥狀和體征全部消失。同年6月23日上班時，突然酸痛不適，第二天二上肢肘關節以上針刺覺異常。當晚病人無原因發熱達38.2℃，隨后出現雙下肢無力，尿潴留。

一周后左上肢無力，言語含糊。當時體檢發現構音含糊，右側鼻唇溝淺，左側聳肩力Ⅱ-Ⅲo，左上肢肌力Ⅲo，左下肢左上肢Ⅰ-Ⅱo，右下肢肌力Ⅲo，雙側Babinski’s征（+），右頸6-7針刺覺減退。激素、大蒜素治療二個月未愈，遺有四肢肌力Ⅳo，左上肢針刺覺略差，雙側Babinski’s征（+）等。

1992年2月到94年6月間，經常出現上肢麻木，胸部束帶感和行走不便，每次發作激素治療可緩解。94年8月27日再次無原因發熱，隨后出現胸部束帶感，雙下肢完全癱瘓，腰部以下感覺喪失，小便失禁，激素治療可以部分緩解癥狀。從94年至今這些癥狀反復交替出現，未能徹底解除。分析思考：

⑴ 針對該病人的疾病特點提出你的診斷和診斷依據？ ⑵ 該病人應該與哪些疾病相鑒別？ ⑶ 該疾病的治療原則是什么？ 參考答案

1．該患者的發病特點有：⑴青年女性；⑵從1985年一次“感冒”后開始反復出現不同 的神經系統癥狀和體征，病程遷延；⑶發作時間沒有固定規律，初期發作前都有類似“感冒”史，以后無任何誘因；⑷曾經出現失明，象限性偏盲，偏癱，節段性脊髓病變和根痛的刺激癥狀說明包括視神經，大腦半球，腦干，上/下脊髓段和脊神經后根在內多處的中樞和周圍神經系統被累及；⑸曾經發現血液中免疫球蛋白異常，頭顱CT顯示大腦半球局灶性病變。⑹每次發作后激素治療都有不同程度的改善，但總體趨勢顯示治療效果越來越差，后遺癥逐漸增多。依據上述特點，該病人應該被診斷為“多發性硬化”

2．本病應該與以下疾病鑒別：⑴起病初期病人有視覺異常時應與急性視神經炎鑒別。急性視神經炎也是一種可能與病毒感染誘發自提免疫性疾病，但是該病只影響視神經而不累及其他神經功能，經激素治療后視力恢復正常而不復發。⑵病人發熱后出現神經定位體征應與病毒感染性疾病（如皰疹病毒性腦炎，乙型腦炎）鑒別。此二種疾病都有發熱等非特異性感染癥狀，前者發病后可以在病人的口腔，嘴唇等黏膜部位出現皰疹，后者一般在夏秋季節蚊蟲繁殖旺盛的時候發病，有明顯的傳染病特點。由于病毒感染造成神經系統病變一般很少復發，幾乎不可能出現多灶性交替發病。⑶該患者每次發作都是突然發作，出現的神經系統體征包括偏癱、偏盲等，因此應該與急性腦血管病鑒別。急性腦血管病一般見于中老年患者，患者常常有高血壓、動脈硬化的依據。一旦發病癥狀很難在短期內消失。所出現的神經系統體征符合一定的血管分布范圍，很少出現視神經和節段性脊髓損傷的體征。頭顱CT等檢查可以明確發現病灶。

3． 治療原則：本病以抑制病人的自體免疫為主，激素治療是必不可少的方法。但是由 于長時間激素可以誘發低鉀麻痹，骨質疏松等副作用，因此應該及時補鉀補鈣。除此之外還可以應用硫唑嘌啉或環磷酰胺治療。除了免疫抑制劑治療外，在本病發作的急性期，可以應用小劑量脫水劑以減輕癥狀。

李威

第三篇：兒科典型病例分析

兒科典型病例分析

病例一 蛋白質-能量營養不良 病史

1.病史摘要：

楊××，女，10個月。主訴：體重不增 2 個多月。

患者近三月來反復腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，病初有嘔吐，治療后好轉，食欲尚可，進食即瀉，小便多，明顯消瘦，無抽搐。近2個月主要以米粉喂養，第一胎、第一產，足月順產，出生體重3.5 kg，母乳喂養至4個月，添加牛奶及米粉。2.病史分析：

(1)患兒系嬰兒，出生時生長發育正常，病程近2 月，生長緩慢，體重不增，病史中有反復腹瀉，食欲尚可，但主要以米粉喂養，考慮蛋白質-熱能營養不良，應重點詢問出生史，喂養史，了解輔食添加情況、如飲食的種類，數量；分析一天內熱量、蛋白質、脂肪和碳水化合物攝人量；詢問飲食習慣，有無偏食挑食等；了解伴隨疾病及治療的情況，尋找誘因和病因。

(2)病史特點：①女嬰，10月嬰兒。②有反復腹瀉病史及喂養不當，以淀粉喂養為主，每日能量攝入不足。

(3)營養不良是一個復雜的臨床綜合征，常伴有全身各系統的功能紊亂及多種營養素的缺乏，因此在體檢和實驗室檢查中應著重檢查。體格檢查 1.結果：

T 36.2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，體重5kg。

精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無水腫，皮膚松弛，彈性差，全身淺表淋巴結無腫大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；頭發稀少，干枯；雙肺呼吸音清晰。心音有力，無雜音；腹軟，腹壁皮下脂肪0.2cm。肝臟肋下2.5 cm，質軟，脾臟肋下未及，腸鳴音亢進。2.體檢分析：

(1)本病特點：生長發育落后于同齡兒，明顯消瘦，體重減輕。皮膚松弛，彈性差，腹壁皮下脂肪少，肝臟偏大。.應考慮營養不良。

(2)本病例的陽性體征：消瘦，體重低，皮下脂肪少，皮膚彈性差，前囟凹陷。.輔助檢查

1.結果：

實驗室檢查：血常規：WBC 5.2×10９/L,、N 0.40、L 0.58,，Hb 87g/L；大便常規：黃色稀便；血生化：ALT 55.2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；腎功能正常；血K+ 3.5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝兩對半：陰性。

2.輔助檢查分析：

患者實驗室檢查顯示血紅蛋白 87g/L，呈輕度貧血；血生化轉氨酶等指標輕度升高，提示肝功能損害，乙肝兩對半陰性可排除乙型肝炎；總蛋白與白蛋白降低示有低蛋白血癥，血糖偏低，提示存在營養不良；血電解質鉀、鈉、氯均為正常低值可能與反復腹瀉有關。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：

蛋白質-能量營養不良

2.診斷依據：

(1)生長遲緩，體重低下，較同齡兒平均體重低＞40％。

(2)明顯消瘦，腹壁皮下脂肪減少<0.4cm。

(3)有反復腹瀉病史，影響食物消化吸收。

(4)喂養史中，近2個月中主要以米粉喂養，有蛋白質熱能不足。

(5)伴其他系統功能紊亂，有肝功能損害，低蛋白血癥，貧血等。

3.鑒別診斷：

(1)慢性感染：丟失過多蛋白質致低蛋白血癥，常合并不同程度的營養不良，治療應著重抗感染，以及對原發病的處理.(2)營養性貧血：缺乏鐵、維生素B12及葉酸，出現營養性貧血；常是營養不良的合并癥，在檢查和治療過程中應值得注意。

4.營養不良的分度標準

（1）臨床分度標準：

分 度

I 度

II 度

III 度

體重低于正常均值

15～25％

25～40％

>40

腹部皮下脂肪厚度

0.8-0.4cm

<0.4cm

消失

消瘦

不明顯

明顯

皮包骨狀

肌張力

基本正常

減低，肌肉松弛

肌肉松弛或萎縮

精神狀態

基本正常

不穩定，易疲乏

萎靡，反應低下

皮膚彈性

正常

較差

極差

(２)分型標準：

1)體重低下（underweight)：小兒年齡別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數減2個標準差，但高于或等于中位數減3個標準差為中度；低于中位數減3個標準差為重度。此指標反映兒童過去和（或）現在有慢性和（或）急性營養不良，但不能區別急性還是慢性營養不良。

2)生長遲緩（stunting)：小兒年齡別身高低于同年齡、同性別參照人群值的中位數減2個標準差，但高于或等于中位數3個標準差為中度；低于中位數減3個標準差為重度。此指標主要反映過去或長期慢性營養不良。

3)消瘦（wasting)：小兒身高別體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數減2個標準差，但高于或等于中位數減3個標準差為中度；低于中位數減3個標準差為重度。此標準主要反映兒童近期、急性營養不良。

該患兒為中至重度營養不良，以消瘦為主，伴低蛋白血癥，但無明顯水腫。

治療

治療原則：采取綜合措施，調整飲食，合理補充營養物質，營養增加應由少到多，根據患兒具體情況緩慢遞增。祛除病因，治療繼發性疾病。

病例二 維生素Ｄ缺乏性佝僂病

病史

1.病史摘要：

張××，男，8個月。主訴：睡眠欠佳易驚兩月余。

患兒近近兩月來睡眠不安，哭鬧，易激惹，有驚跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5個月后反復腹瀉 3 次，每次5～7天，無黃疸史及特殊服藥史。足月順產，出生體重3.2kg，母乳與牛奶混合喂養，5個月后添加蛋黃米粉等，現每天喂少量蔬菜汁果汁，5個月前間斷服用維生素D制劑，戶外活動少。母孕期無疾病史，無下肢抽搐史。

2.病史分析：

(1)6～8月以內的嬰兒，夜間哭鬧，睡眠差，易驚者，要考慮佝僂病，病史中應重點詢問母孕期有無缺鈣癥狀，患兒有否早產，出生體重，喂養史是否按時添加輔食及維生素D制劑，平時日光照射是否充足，有無腹瀉等誘因影響維生素D及鈣的吸收，有無肝膽疾病和服藥等病史，影響維生素D的代謝。

(2)病史特點：①男嬰，8個月，夜驚。②未及時添加輔食及正規服用維生素D。③缺乏日照。④有反復腹瀉史。應考慮有維生素D缺乏，體格檢查應注意有無佝僂病體征，輔助檢查的重點為血生化，血鈣磷及骨骼X線檢查等等。

體格檢查

1.結果：

T 36.8℃,，P 116次／分，R 28次／分，身長70cm，體重8.5kg，頭圍44cm。

神清，生長發育正常，體態勻稱，皮膚不粗糙；前囟2.5cm×2.5cm，枕禿明顯，方顱，無特殊面容，未出牙；胸廓無畸形，無赫氏溝，心肺檢查未見異常；腹部膨隆柔軟，肝臟肋下1.5cm，質軟，脾臟肋下未及；無手鐲及腳鐲征。

2.體檢分析：

(1)無特殊面容，無皮膚干燥，生長發育正常，甲減可排除；囟門大需排除佝僂病、甲狀腺功能減低癥、腦積水等疾病，應注意病兒的智力發育情況。

(2)陽性體征：枕禿，前囟大，方顱，出牙遲，提示佝僂病可能。

輔助檢查

1.結果：

⑴實驗室檢查：血常規：WBC 10.8×109/L,、N 0.30、L 0.69，Hb 128g/L；血生化：肝腎功能正常，血電解質Ca+2 1.97mmol/L,，Phos 1.0mmol/L,，ALP 97IU/L,，K+ 3.9mmol/L,，Na+ 140mmol/L,，Cl－ 10lmmol/L。

(2)X線檢查：腕骨骨化中心1枚，尺撓骨遠端呈毛刷樣及杯口樣改變，干骼端骨皮質疏松，臨時鈣化帶消失，軟骨間隙增寬。

2.輔助檢查分析：

血生化正常，鈣、磷、堿性磷酸酶正常，X線有佝僂病表現，骨齡落后符合佝僂病。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：維生素D缺乏性佝僂病

2.診斷依據：

(1)8個月為佝僂病的好發年齡。

(2)臨床表現為夜驚，激惹，睡眠不安，多汗及枕禿等癥狀。

(3)體檢：前囟大，方顱，出牙遲等體征。

(4)X線檢查有骨質疏松，臨時鈣化帶消失，杯口樣、毛刷樣改變等佝僂病的典型表現。

3.鑒別診斷：

(1)先天性甲狀腺功能減低癥：生長發育遲緩，體格明顯矮小不勻稱，骨齡落后，出牙遲，前囟大而閉合晚，腹脹等；但患兒的智力發育落后，有特殊面容，長骨干骺端無佝僂病改變，甲狀腺功能測定可鑒別。該患兒無特殊面容及體態，皮膚不干燥，不考慮。

(2)軟骨發育不良：是遺傳性軟骨發育障礙，頭大，前額突出，長骨骺端膨出，胸部有串珠，腹大等，但四肢及手指粗短，有腰椎前突，臀部后凸的特殊體形，骨骼X線有特征性改變可鑒別。患兒與之不符。

(3)腦積水：頭圍和前囪進行性增大，有落日貌，無骨骼改變，頭顱CT及B超可確診。該患兒可排除。

(4)低血磷性抗維生素D佝僂病：為性連鎖遺傳病，系腎小管重吸收磷及腸道吸收磷障礙，佝僂病癥狀發生遲，多在一歲以后，血鈣多正常、血磷降低、尿磷增高，一般治療量維生素D無效，需同時補充磷制劑及大劑量維生素D。患兒年齡小，有明確維生素D缺乏病史，暫不考慮本病。

(5)遠端腎小管酸中毒：遠端腎小管泌氫障礙，從尿中丟失大量的鈉、鉀、鈣等，繼發性甲狀旁腺功能亢進，骨質脫鈣和佝僂病癥狀和體征，矮小，骨骼畸形，有代謝性酸中毒，堿性尿，有低鈣、低磷及低鉀血癥。該患兒電解質正常，暫不考慮。

(6)維生素D依賴性佝僂病：常染色體隱性遺傳，分兩型：I型為腎臟1-羥化酶缺陷，II型為靶器官1,25-(OH)2D3受體缺陷；兩型均表現為重癥佝僂病，血清鈣、磷顯著降低，堿性磷酸酶明顯升高，繼發性甲狀旁腺功能亢進，I型有高氨基酸尿癥，II型有脫發特征。該患兒表現與之不符。

(7)腎性佝僂病：腎病疾病導致的慢性腎功能障礙可出現鈣磷代謝障礙：高鈣低磷血征，繼發性甲狀旁腺功能亢進，使骨質脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。隨年齡增長，癥狀明顯，矮小。患兒無腎臟疾病，不考慮。

治療

治療原則：采取綜合措施，加強保健預防，早期診斷和藥物預防，合理使用維生素D控制佝僂病的活動，防止骨骼畸形。

病例三 新生兒肺透明膜病

病史

1.病史摘要：

李×之子，9小時。主訴：呼吸困難、呻吟伴紫紺4小時。

患兒系第1胎第1產，孕32周，出生體重1600克，出生時1分鐘Apgar評分9分，出生后5小時出現呼吸急促，伴進行性呼吸困難，呻吟，母妊娠史無特殊。

2.病史分析：

(1)關于呼吸急促、呼吸困難的病史采集應重點應強調發生的誘因、出現時間、性質，呼吸急促是否伴其他全身癥狀，對呼吸急促，紫紺的詳細了解，大致可判斷肺源性、心源性、中樞神經系統以及母親分娩前服用某些藥物引起的。

(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病疾病的鑒別：應從下列幾個方面進行鑒別：①呼吸困難、紫紺是全身性還是局限性，全身性紫紺應注意有否為先天性心臟病，或中樞神經系統疾病如顱內出血等所致。②母親分娩前有否應用麻醉劑及鎮靜劑。

(3)病史特點為：①男嬰，出生后9小時，早產兒，胎齡32周。②母親妊娠史無特殊，分娩前無特殊用藥史。③出生時正常，出生后5小時出現進行性呼吸困難，伴有紫紺。

體格檢查

1.結果：

T 36.2℃，P 162次／分，R 74次／分，體重1.5kg。

早產兒貌，神志清楚，面色發紺，呻吟；皮膚黏膜無黃染、出血點；前囟平、2cm×2cm，雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在；呼吸急促：74次／分，有吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低；心率162次／分，律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及II級收縮期雜音；腹軟，肝肋下1.5cm，脾肋下未及；頸軟，吸吮反應弱，擁抱反射存在，四肢肌張力降低。

2.體檢分析：

(1)查體特點為：①早產兒貌，全身發紺，呼吸急促、呻吟。②胸骨左緣第二肋間可聞及II級收縮期雜音。③頸軟，前囟平，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。

(2)陽性體征主要表現為：早產兒貌，呼吸急促、困難，吸氣性三凹癥，全身發紺，提示肺部疾病引起的呼吸困難的可能性較大，但也不能排除先天性心臟病或中樞神經系統疾病引起的呼吸急促、紫紺。

輔助檢查

1.結果：

(1)實驗室檢查：血常規 WBC 9.5×109/L,、N 0.48,、L 0.52,，Hb 161g／L；尿常規、大便常規無異常；肝腎功能正常；血電解質K

十、Na+、C1一均正常，Ca 2+ 2.0 mmol/L；血氣分析：pH 7.23、PaO2 4.1kPa、PaCO2 9.3kPa、BE-11。

(2)心電圖：竇性心動過速。

（3）超聲心動圖：正常。

(4)胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網狀陰影及支氣管充氣征。

(5)頭顱B超正常。

(6)胃液振蕩試驗陰性。

2.輔助檢查分析：

該患兒血氣分析示低氧血癥、酸中毒，胸部X片提示雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網狀陰影及支氣管充氣征，提示肺部疾病引起的低氧血癥、兩肺膨脹不全。肝腎功能正常，頭顱B超、心電圖、超聲心動圖正常，可初步排除心源性、中樞性神經系統引起的呼吸困難。

診斷和鑒別診斷

1.診斷：新生兒肺透明膜病（HMD)

2.診斷依據：(1）早產兒，孕32周，低體重兒，體重1.5kga。

(2)出生時Apgar評分正常，4～6小時出現進行性呼吸困難，吸氣性三凹癥，雙肺呼吸音降低。

(3）血氣分析：PaO2降低，PaCO2升高，BE減少。

(4)胸片：雙肺野普遍透光度降低，伴彌漫性均勻顆粒狀、網狀陰影及支氣管充氣征。

3.鑒別診斷：

(1)濕肺：多見于足月兒或剖宮產兒，癥狀較輕、病程較短、預后較好，胃液振蕩試驗陽性，胸片無肺透明膜病的表現，肺淤血和葉間積液較常見。該患兒胃液振蕩試驗陽性，胸片示肺透明膜病表現，故可排除。

(2)顱內出血：缺氧引起的多見于早產兒，產傷引起的多見于足月兒，表現為呼吸抑制或不規則，神經系統癥狀抑制或興奮。該患兒頭顱B超正常，無神經系統癥狀抑制或興奮，故可排除。

(3)B族β溶血性鏈球菌感染：本病極似肺透明膜病，但本病病兒有胎膜早破或產程延長史，或妊娠后期母親有感染史，母親宮頸拭子培養示B族β溶血性鏈球菌陽性。只要及時做血培養、病兒胃液或氣管分泌物，即可發現鏈狀排列的G＋的球菌。該患兒無上述表現與實驗依據，故可排除本病。

(4)胎糞吸人性肺炎：多見于足月兒和過期產兒，有窒息史和胎糞吸人史，胸片有不規則的斑片狀陰影，肺氣腫明顯。該患兒無窒息史與胎糞吸人，胸片不符合肺炎表現，故可排除。

治療

治療原則：及早治療，進行呼吸支持以糾正低氧血癥，同時糾正酸堿平衡紊亂，保證營養的供給，使用肺泡表面活性物質，防治發癥。

病例四 過敏性紫癜

病史

1.病史摘要：

顧××，男，9歲。主訴：兩下肢紫癜 2 天，加重伴浮腫1天。

患兒家長 2 天前幫助患兒洗腳時，發現患兒雙下肢皮膚有紫癜、不痛不癢。今日紫癜增多，并出現晨起眼瞼浮腫，起床行走后感腿痛，患兒近2 周無倦怠、乏力、低熱等癥狀；1周前曾有短暫的腹痛病史，未到醫院就診，家長也未給患兒服用任何藥物。發病前2日患兒曾進食螃蟹及河蝦。既往無類似發作史，家族中亦無類似病人。

2.病史分析：

(1)病史采集應著重詢問紫癜的特征以及有無呼吸道感染史、藥物應用史，特殊化學品接觸史及食物過敏史等。注意患兒的年齡與性別：生后或幼年即有紫癜傾向，常提示先天性出血性疾病；而原發性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥則常于兒童期發病。紫癜有無相關的伴發癥狀，如伴有嚴重貧血者，應考慮再障、白血病、慢性腎臟疾病；伴有黃疸和肝功能異常者，提示肝臟疾患所致的出血傾向等。通過病史的詳細詢問，區分紫癜是血管性因素或血小板異常性因素，抑或凝血異常性因素，進而以此為線索來推斷其病因。

(2)體格檢查及輔助檢查要側重于紫癜的鑒別：紫癜全身分布、間有針尖大小出血點，伴有鼻出血或齒釀出血者多見于原發性血小板減少性紫癜：瘀點稀少，伴發熱，全身中毒癥狀重，常見于敗血癥或流行性腦脊髓膜炎；紫癜以雙下肢對稱分布為主，高出皮面，大小、形態不一，常伴有腹痛、關節痛、浮腫等表現者多見于過敏性紫癜。該患兒主要表現為兩下肢紫癜，無其他出血的表現，伴有浮腫，曾有短暫的腹痛史，考慮過敏性紫癜可能性較大。

(3)病史特點：①9歲男孩，突然起病。②雙下肢對稱性紫癜。③伴浮腫、腹痛。④無機體其他出血的表現。

體格檢查

1.結果：

T 37℃，P 82次／分，R 28次／分，BP 100/65mmHg。

神志清楚，營養發育良好，無貧血貌；臀部以下雙下肢皮膚有大小不等的紫癜，呈紫紅色，部分高出皮膚，呈對稱性分布，壓之不褪色；淺表淋巴結無腫大；雙眼瞼稍浮腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無鼻翼搧動，口唇無紫紺，咽無充血；頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率82次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，腹水征（-）；四肢活動正常，各關節無腫脹；生殖器無畸形，陰囊無水腫，克氏征及布氏征（-），病理反射未引出。

2.體檢分析：

(1)該病例的體格檢查要重點檢查皮膚粘膜、淋巴結及肝脾等部位。如患者有齒齦腫脹、出血和毛囊周圍出血常提示維生素C缺乏；口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等處有斑點狀毛細血管擴張，為遺傳性出血性毛細血管擴張癥的臨床特征；軀干特別是下肢對稱性紫癜，紫癜略高出皮面，或伴有皮膚疹癢或蕁麻疹者，應首先考慮過敏性紫癜；出血相對較輕而貧血明顯者，多考慮再障或急性白血病；自幼反復大片皮下出血，深部組織出血、血腫或關節腔出血，強烈提示血友病；脾大伴皮膚粘膜出血者，應考慮脾功能亢進。(2)患者的陽性體征主要表現為臀部以下雙下肢皮膚出現大小不等的紫癜，呈紫紅色、高出皮膚、呈對稱性分布、壓之色不褪，提示過敏性紫癜，各關節無腫脹提示無關節病變；雙眼瞼稍浮腫要注意可能伴有腎臟損害。

輔助檢查

1.結果：

(1)實驗室檢查：血常規：Hb 121g/L，WBC 9.8×109/L,、N 0.63、L 0.37，Plt 174×10９/L；大便常規：隱血（-）；尿常規：蛋白（+), RBC 5～6個／HP；肝腎功能正常；補體C3、C4、CH50正常；抗DNA、RNA抗體（-），ENA多肽抗體七項（-）；IgA、IgG、IgM正常；出血和凝血時間正常、APTT正常。

(2)腹部B超：雙側腎臟輕度腫大，膀胱、輸尿管無異常。

(3)心電圖：竇性心律，正常心電圖。

(4)胸部 X 線：雙肺紋理清晰，心肺無異常。

2.輔助檢查分析：

血小板計數正常，出血和凝血時間正常，可排除血小板異常因素引起的原發性血小板減少性紫癜；尿常規蛋白（＋），紅細胞5～.6個／HP提示伴腎臟損害，必要時可考慮做腎活檢明確腎臟損害的病理類型及損害程度；大便隱血試驗陰性排除消化系統出血。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：過敏性紫癜

2.診斷依據：

(1)皮膚紫癜多見于下肢及臀部，對稱分布，分批出現，較重者累及上肢及軀干。紫癜大小不等、呈紫紅色、高出皮面，伴有尊麻疹、血管神經性水腫。

(2)病程中出現血尿和（或）蛋白尿。

(3)反復陣發性腹痛，位于臍周或下腹部。

(4)血小板計數、出血時間或凝血時間、APTT正常，排除血小板減少性紫癜。

3.鑒別診斷：

(1)特發性血小板減少性紫癜：根據皮疹的形態、分布及血小板計數、出血時間或凝血時間、APTT正常，排除血小板減少性紫癜。

(2）外科急腹癥：在皮疹出現以前如出現急性腹痛者，應與急腹癥鑒別。過敏性紫癜的腹痛位置不固定，壓痛較輕，無腹肌緊張和反跳痛，出現腸穿孔時伴劇烈腹痛；出現血便時，需與腸套疊、梅克爾憩室做鑒別。該患兒無劇烈腹痛、紫癜明顯可排除。

(3)細菌感染：如腦膜炎雙球菌感染或亞急性細菌性心內膜炎均可出現紫癜樣皮疹，上述疾病紫癜的特點是中心部位可有壞死，且患兒的病情往往比較危重，發熱、全身中毒癥狀明顯，血培養陽性。該患兒的臨床表現與此不符，可排除。

(4)急性腎小球腎炎：過敏性紫癜患兒當皮膚表現出現較遲時，應與急性腎小球腎炎區別，后者血清補體降低，可與紫癜性腎炎區別。

治療

治療原則：臥床休息，積極尋找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集藥物，抗凝治療和對癥治療。必要時可選用糖皮質激素和免疫抑制劑。

病例五 肺炎合并心力衰竭

病史

1.病史摘要：

患兒，男，2歲。主訴：發熱、咳嗽 3 天，加重半天。

患兒于 3 天前受涼后出現咳嗽，發熱、測體溫“39.0℃”，家長自行給服“感冒藥”無效，于就診當日患兒出現煩躁不安，氣促加重，咳嗽劇烈，尿量減少而急診人院。病程中患兒食欲差，大便正常，不能安睡。既往體質弱，有反復“支氣管炎、支氣管肺炎”病史。

2.病史分析：

(1)采集病史應重點詢問起病的誘因、如急性上呼吸道感染性疾病的接觸史，疾病的發生及發展經過、如發熱（體溫變化的特點、熱型等）、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、咳嗽的性質，有無呼吸困難，有無全身感染中毒癥狀、如煩躁不安或精神萎靡、抽搐、嘔吐、腹瀉等。既往有無佝僂病、營養不良、先天性心臟病、維生素D缺乏性佝僂病、結核病等病史、是否常患呼吸道感染疾病等。

(2)圍繞患兒咳嗽、氣促，體格檢查和輔助檢查應側重于下列疾病的鑒別：呼吸系統疾病：一般患兒咳嗽明顯，有其他呼吸系統疾病的表現、如流涕、鼻塞、咳痰等；心臟疾病：除氣促外，有無暈厥、胸悶等表現；腎臟疾病：注意患兒尿量、尿色，有無浮腫等。該患兒首先出現發熱、咳嗽等癥狀，后有氣促、尿少，患呼吸系統疾病的可能性較大。(3)病史特點為：①男性，2歲，驟然起病，初有上呼吸道感染癥狀，病情進展迅速。②主要臨床特征為發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定細濕.啰音。③伴煩躁，精神萎靡，氣促。

體格檢查

1.結果：

T 39.5℃，P 182次／分，R 70次／分，BP 80/65mmHg；

神志清楚，精神萎靡，自動體位，營養一般，呼吸急促；唇周發紺，鼻翼搧動，面色蒼白，皮膚粘膜無黃染；前囟已閉，雙側瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，咽充血，雙側扁桃體II度腫大；頸軟、無抵抗感；輕度雞胸，雙側胸廓對稱，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及中細濕啰音；心率182次／分，可聞及奔馬律，無雜音；腹軟，肝右肋下3.5 cm，質軟，脾未觸及；脊柱四肢無畸形；腦膜刺激征（-），病理反射未引出。

2.體檢特點：①氣促、呼吸困難及肺部固定中細濕啰音，提示患兒有肺部感染。②煩躁，精神萎靡，氣促，面色蒼白，唇周發紺，心率182次／分，呼吸70次／分，心音低鈍，可聞及奔馬律，肝臟增大。心率增快與體溫升高和呼吸困難不相稱，提示充血性心力衰竭。

輔助檢查

1，結果：

(１)實驗室檢查：Hb 100g/L,，WBC 18×109/L、N 0.65、L 0.35；大便常規、尿常規無異常；CRP 45mg/L；病原學檢查：抽吸痰液培養肺炎鏈球菌陽性，血培養陰性；動脈血氣分析（在吸氧條件下）pH 7.30、PaO2 7.30 kPa,、PaCO2 6.5 kPa,、BE-5mmol/L；生化檢查：肝、腎功能正常，心肌酶譜正常。

(2)X線檢查：胸片示雙肺小斑片狀浸潤，以肺下野、心隔角及中、內帶居多，心影增大。

(3)血清肺炎支原體抗體IgM及咽拭子MP-PCR顯示陰性，血清結核抗體IgM、IgG均為（-）；PPD（-）。

(4)心電圖：竇性心動過速。

2.輔助檢查分析：

白細胞總數及中性粒細胞明顯增高、C反應蛋白濃度升高提示細菌感染；X線胸片顯示雙肺小斑片狀影提示肺部炎癥浸潤；痰液培養肺炎鏈球菌陽性，病原學診斷明確；血清抗肺炎支原體抗體IgM陰性，血清結核抗體IgM, IgG均為陰性，PPD陰性，可初步排除肺炎支原體感染、結核感染。

診斷和鑒別診斷

1.診斷：

（1）肺炎鏈球菌肺炎

（2）心力衰竭

2.診斷依據：

(1)發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及較固定的中濕啰音。

(2)患兒心率180次／分，與體溫升高和呼吸困難不相吻合，心音低鈍、可聞及奔馬律，肝臟顯著增大或在短時間內增大，面色蒼白，口唇發紺，尿少，均為充血性心力衰竭的征象。

(3)痰培養肺炎鏈球菌陽性；外周血白細胞總數及中性粒細胞明顯增加、C反應蛋白濃度升高。

(4)X線胸片顯示肺部炎癥浸潤，心影增大。

3.鑒別診斷：

(1)急性支氣管炎：以咳嗽為主，一般無發熱或僅有低熱、肺部呼吸音粗糙或有不固定的干啰音和粗濕啰音。該例患兒肺部聽診有固定中細濕啰音，同時并發心力衰竭，不符合支氣管炎的診斷。

(2)肺結核：嬰幼兒活動性肺結核的癥狀及X線影像改變與支氣管肺炎有相似之處，但肺部啰音常不明顯。應根據是否有結核病人的接觸史、結核菌素試驗、血清結核抗體檢測和X線胸片及抗生素治療后的反應等加以鑒別。鑒別時尤應重視家庭結核病史、結核菌素試驗以及長期的臨床觀察。大多數病人的胸部X線片可見比較明顯的肺部病變、而相對臨床癥狀較少。本例的臨床表現和實驗室檢查均不符合肺結核的診斷。

(3)支氣管異物：吸人異物可致支氣管部分或完全阻塞而導致肺氣腫或肺不張，易繼發感染、引起肺部炎癥。但根據異物吸人史，突然出現嗆咳以及胸部X線檢查可予以鑒別，必要時可行纖維支氣管鏡檢查。本例無異物吸人史可以排除診斷。

治療

治療原則：采取綜合措施，積極控制炎癥，加強護理，保證休息、營養及液體人量，治療并發癥。積極對癥治療包括鎮靜、止咳平喘、強心、輸氧、糾正水、電解質紊亂等。危重患兒應重視缺氧、中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質紊亂以及其他嚴重的并發癥（氣胸、膿氣胸），及時給以適當處理。

病例六 大腸桿菌性腸炎

病史

1.病史摘要：

患兒男性，6歲。主訴：發熱伴嘔吐、腹瀉二天。

患兒二天前始發熱，體溫驟升、高達“39℃.0～40℃.0“，且高熱持續不退，伴嘔吐、為非噴射狀、嘔吐物為胃內容物、2～3次／日，有腹瀉、初起大便黃稀水樣、后為粘液便、帶有膿血、以膿為主、10次／日、量中等，有里急后重感；患兒自訴臍周陣發性疼痛，無放射痛。患兒精神萎靡，尿少，訴口渴。患兒病前有不潔飲食史。既往體健。家族中無類似患者。

2.病史分析：

(1)對于發熱伴嘔吐、腹瀉的患兒，應細致詢問發熱的情況，如高熱或低熱、熱型的特點；伴有嘔吐時應詢問嘔吐的性質、嘔吐物的性狀、嘔吐的頻度；出現腹瀉的患兒應了解大便的性狀、每次的量、腹瀉的頻度；還應詢問患兒的精神狀況、尿量等；病前有無不潔飲食史對疾病的診斷也很有幫助。

(2)患兒發熱、嘔吐、腹瀉二天，嘔吐2～3次／日，腹瀉10次左右／日，有精神萎靡、尿量減少，表明有脫水。在體檢方面應仔細檢查皮膚彈性、有無皮膚花紋、四肢循環情況以及意識狀況和血壓。腹痛患兒要仔細進行腹部的體檢，重點是檢查腹部有無包塊、有無壓痛、反跳痛。

(3)病史特點：①男性，6歲。②發熱二天，高熱持續不退。③嘔吐，2～3次／日，腹瀉，有粘液便，帶有膿血，有里急后重感。臍周陣發性疼痛；④病前有不潔飲食史。

體格檢查

1.結果：

T 39.5℃，P 120次／分，R 30次／分，BP 90/60mmHg，體重20kg；

神志清楚，精神萎靡，雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性稍差；頸軟，無抵抗；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音；心率120次／分，律齊，心音尚有力；腹軟，肝肋下1.0cm、質軟，脾肋下未觸及，未觸及包塊，臍周輕壓痛，無肌衛，腸鳴音亢進；病理反射未引出。

2.體檢分析：

(1)查體特點：①高熱，神志清楚，心肺體檢未發現異常。②脫水體征：雙眼凹陷、口唇干燥、皮膚彈性差。③腹軟，肝脾無腫大，臍周壓痛，無肌衛，腸鳴音亢進。(2)本病的陽性體征主要為高熱，中度脫水體征，腹部體征暫未提示外科情況。

輔助檢查

1.結果：

（1）實驗室檢查：Hb 120g/L,，WBC 11.0×109/L、N 0.8、L 0.2；CRP 40mg/L；尿常規正常；大便常規：膿血便，以膿為主，WBC + + +，RBC +；大便培養：大腸桿菌生長；血Na+ 140mmol/L,、Cl-102mmol/L、K+ 4.6mmol/L,、Ca+2 2.1mmol/L；動脈血氣分析：pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、PaCO2 30mmol/L,、BE-5mmol/L。

(2)腹部平片：無異常。

2.輔助檢查分析：

(1)白細胞總數及中性粒細胞高，CRP 40mg/L提示細菌感染可能性較大，大便常規：膿血便，以膿為主，WBC + + +，RBC +；大便培養：大腸桿菌生長提示為大腸桿菌性腸炎。

(2)血Na+ 140mmol/L，在正常范圍內提示等滲性脫水。

(3)pH 7.30、HCO一3 18mmol/L、BE-5mmol/L，提示輕度代謝性酸中毒。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：

（1）大腸桿菌性腸炎

（2）中度脫水

（3）酸中毒

2.診斷依據：

(1)患兒高熱持續不退，非噴射狀嘔吐，伴腹瀉粘液膿血便，臍周陣發性疼痛，精神萎靡，口渴、尿少。病前有不潔飲食史。

(2)體檢特點為：高熱，脫水征：雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性差；腹軟，腸鳴音亢進。

(3）輔助檢查：血常規：WBC 11.0×109 /L,、N 0.8,、L 0.2；CRP 40mg/L；大便常規：膿血便，WBC＋＋＋，RBC＋；大便培養大腸桿菌生長。

(4)pH 7.30、HCO-3 18mmol/L、BE 一5mmol/L；血Na+ 140mmol/L，３.鑒別診斷：

(1)細菌性痢疾：常有高熱持續不退，嘔吐，腹瀉，腹痛、腹痛以左下腹為主，膿血便，里急后重感明顯。病前有不潔飲食史；其臨床表現與侵襲性細菌腸炎類似，但大便細菌培養有痢疾桿菌可與大腸桿菌性腸炎鑒別。

(2)急性壞死性腸炎：本病具有腹痛、腹脹、便血、高熱及嘔吐等五大癥狀。大便初期呈黃稀便，以后出現典型的赤豆湯樣血便，腹脹多較嚴重，后期出現休克，腹部立、臥位X線攝片發現小腸呈局限性充氣擴張、腸間隙增寬、腸壁積氣等。根據患兒無赤豆湯樣血便病史、無腹脹，腹部平片無異常可排除。

(3)金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發于使用大量抗生素后，病情與癥狀常與菌群失調的程度有關，有時繼發于慢性疾病的基礎上。表現為發熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水和電解質紊亂，甚至發生休克。典型大便為暗綠色、量多帶粘液、少數為血便；大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭氏陽性球菌，培養有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。根據該患兒病程短，病前無用藥，大便性狀及細菌培養結果可與大腸桿菌性腸炎鑒別。

治療

治療原則：積極控制感染；調整飲食；糾正脫水和酸中毒，維持水電解質的平衡；加強監護；預防并發癥。

病例七 房間隔缺損

病史

1.病史摘要：

黃××，男性，4歲。主訴：發現心臟雜音四年余。

患兒幼時吃奶常有停頓，學走路后較長距離行走便感氣促，休息片刻后好轉；平時易患急性上呼吸道感染和肺炎；其母親發現患兒多汗、易乏力，但未見皮膚或口唇青紫；在體檢時發現“心臟雜音”收入院。患兒為第一胎、第一產、足月順產，無窒息搶救史；出生體重為3.8kg，母乳喂養。其母否認妊娠早期的三個月內有病毒感染、接觸放射線或服用藥物史等。

2.病史分析：

(1)病史特點：自幼體檢發現心臟雜音，活動后氣促，平時易患呼吸道感染，乏力、多汗，無青紫。

(2)幼年即出現心臟雜音的患兒，首先要考慮先天性心臟病的可能。病史詢問應注意了解呼吸道感染、青紫和乏力等情況，以初步判斷屬何種分流的先天性心臟病；并要詢問嬰兒期有否吃奶中斷、幼兒期活動后氣促情況，以了解心功能狀況。

(3)先天性心臟病發病可能與宮內病毒感染、大劑量放射線接觸或受某些藥物的影響有關，還需詢問母親早期妊娠的情況，以了解致病因素。

體格檢查

1.結果：

T 37.0℃，P 104次／分，R 28次／分，BP 100/60mmHg，體重13kg，身高95cm，體型偏瘦。

全身皮膚未見青紫；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音；心前區稍隆起，心尖搏動彌散，心濁音界右緣增寬，心率104次／分，律齊，心音有力，胸骨左緣第2～3肋間可聞及III級收縮期噴射狀雜音，P2亢進、固定分裂；肝脾肋下未觸及；全身各部位未見畸形。

2.體檢分析：

(1)體格檢查特點：體型偏瘦，未見青紫；心前區稍隆起，心尖搏動彌散和心濁音界右緣增寬反映右心室擴大；胸骨左緣2～3肋間聞及較粗糙的收縮期雜音，系肺循環血量增多，引起右心室流出道相對性狹窄所致；P2亢進提示肺動脈高壓存在，P2固定分裂提示右心室血量增多致肺動脈瓣關閉延遲。

(2)先天性心臟病患兒常為染色體畸變如21一三體綜合征的一種癥狀，也可同時伴發其他畸形，如多指（趾）畸形等，因此在體檢中應加以注意。

輔助檢查

1.結果：

(1)實驗室檢查：血常規，肝、腎功能均正常。

(2)X線檢查：心外形中度擴大，主動脈結影較小，肺動脈段稍膨隆，心影向右和左下擴大、呈梨形心；肺野充血。

(3）心電圖：電軸右偏，Rv1=1.8mV，Vl導聯R/S= 2.1，Sv5 =1.2mV，Vl導聯室壁激動時間＝0.04秒，aVR導聯R/Q>l，提示右心室肥大；不完全性右束支傳導阻滯。

(4)超聲心動圖：房間隔回聲中斷，右心內徑增大，室間隔活動與左心室后壁同向；彩色多普勒檢查可見心房內由左向右穿隔血流。

(5)右心導管檢查：右心導管檢查發現血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積%，血氧飽和度右心房與上腔靜脈之比為11%；導管可由右心房進人左心房；右心房壓力、右心室和肺動脈壓力正常。2.輔助檢查分析：

X 線檢查提示右心房、右心室擴大；肺動脈段膨隆、肺野充血均提示肺循環血量增多；心電圖提示右心室肥大；彩色超聲心動圖提示房間隔中斷；血氧含量右心房與上腔靜脈之比、血氧飽和度右心房與上腔靜脈比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心導管可由右心房進人左心房，說明兩心房間存在異常通道。

診斷與鑒別診斷

1.診斷：房間隔缺損（ASD)，心功能II級

2.診斷依據：

(1)患兒在體檢時發現心臟雜音，在嬰兒期吃奶時有中斷現象，活動后出現氣促，多汗、乏力，平時易患上呼吸道感染，但無皮膚、口唇青紫。體檢發現體型偏瘦，心前區稍隆起，心尖搏動彌散、心濁界擴大，胸骨左緣第2～3肋間聞及較粗糙的收縮期雜音，P2亢進、固定分裂。上述癥狀和體征比較符合左向右分流的先天性心臟病，初步印象為房間隔缺損。

(2)X線檢查右房、右室增大，肺動脈段膨隆和肺野充血。心電圖檢查右心室肥大，伴不完全性右束支傳導阻滯。

(3)超聲心動圖檢查房間隔中斷，右心內徑增大，彩色多普勒檢查可見心房內有左向右穿隔血流，為診斷房間隔缺損主要依據。

(4)右心導管檢查血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積％，血氧飽和度右心室與右心房之比為11%，均較正常增高；導管可由右心房進入左心房，右心房、右心室和肺動脈壓力正常；符合房間隔缺損的特征。

(5)在初步確定為先天性心臟病、房間隔缺損的診斷后，還需進行心功能評判；患兒安靜或稍運動時無癥狀，長時間或劇烈活動后感氣促，屬心功能Ⅱ級。

3.鑒別診斷：

(1)室間隔缺損：室間隔缺損同為左向右分流的先天性心臟病，特征性的體征為胸骨左緣第3～4肋間聞及響亮粗糙的全收縮期雜音，X線檢查可發現肺動脈段明顯突出，左、右心室增大；心電圖提示左、右心室肥大；超聲心動圖提示室間隔中斷現象。該患兒雜音位置較高，P2亢進、固定分裂；X線檢查右房、右室增大；心電圖檢查右心室肥大；超聲心動圖檢查房間隔中斷，可以排除室間隔缺損。

(2)動脈導管未閉：為左向右分流的先天性心臟病，雜音的特點是在胸骨左緣第2肋間聞及響亮粗糙的連續性機器樣雜音，脈壓差顯著增寬，有周圍血管征。X線檢查有主動脈弓增大等特點；超聲心動圖發現左房、左室和主動脈內徑增寬。這些表現均與該患兒不吻合。

(3)肺動脈狹窄：為無分流的先天性心臟病，雜音的部位在肺動脈瓣區、可聽到響亮噴射性全收縮期雜音，P2減低；X線胸片表現為肺紋理減少、肺野清晰，肺動脈段多平直；超聲心動圖：如中度以上的肺動脈狹窄可見肺動脈瓣于收縮期提前開放；心導管檢查：肺動脈與右心室收縮壓力之間具有階差的特征。該患兒P2亢進，X線胸片表現為肺血增多，右心導管未見肺動脈和右心室壓力階差，可排除該病。

治療

治療原則：手術修補缺損。

病例八 急性腎小球腎炎

病史

1.病史摘要：

姜××，男，7歲。主訴：少尿、浮腫5天，加劇伴氣促2天。

患兒于5天前出現尿量減少，每日2-3次、每次約“100m1”，呈濃茶色，并發現眼瞼浮腫、晨起較明顯，隨后漸擴散至全身；2天前患兒出現煩躁、氣促，頭痛，時有嘔吐、嘔吐物為胃內容物、非噴射性；半月前患兒曾出現發熱（體溫不詳）3～4天，當地醫院予以“羅紅霉素”及退熱藥口服后體溫漸降至正常。既往體健，營養狀態良好。

2.病史分析：

(1)病史采集應著重詢問患兒近日來每天的尿量，最好記錄每天24小時的出人量，以了解患兒是否出現了少尿；應詢問尿色，以了解有無血尿；還應詢問浮腫發生的部位、順序及伴隨癥狀；詢問有無失水、藥物過敏史、休克史、腎臟疾病史、心血管疾病史、排尿困難史等。通過對病史的詳細了解，大致可以推斷少尿的原因。

(2)少尿的伴隨癥狀對病因分析也很重要，少尿可分為：①腎前性少尿：是由于各種原因引起腎臟灌注不足，腎小球濾過率急劇下降引起，常有明確的原因存在，如血容量不足、休克、左心衰竭等。②腎性少尿：無論是原發腎小球腎炎還是繼發于系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等均可引起腎實質損害，引起少尿或無尿；藥物過敏如青霉素、磺胺藥物、氨基貳類抗生素等引起腎間質損害及腎血管性疾患也可引起少尿，除少尿外，常伴有尿色的改變及浮腫等癥狀。③腎后性少尿：兒童較少見，常由腎結石等因素引起，除少尿外，往往伴有絞痛。結合該患兒的表現，考慮少尿為腎性少尿的可能性較大。

(3)病史特點：①男性，學齡期兒童，急性起病。②少尿明顯，小便顏色改變、水腫，繼之出現氣促、煩躁。③半月前患兒有發熱。④癥狀進行性加劇，全身癥狀明顯。

體格檢查 1.結果：

T 37.4℃，P 140次／分，R 40次／分，BP 140/85mmHg。

神志清楚，精神疲倦，反應差，端坐位；顏面及下肢非凹陷性水腫；全身皮膚、鞏膜無黃染、皮疹及出血點；全身淺表淋巴結未觸及；口唇輕度發紺；頸軟，頸靜脈怒張；心率140次／分，律齊，心音低鈍，無雜音；雙肺聞及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右肋下2cm、質中等、邊緣較鈍，脾未觸及，腎區無叩痛，移動性濁音（-）；四肢肌力、肌張力大致正常；生殖器無畸形，陰囊輕度水腫；克氏征和布氏征（-），病理反射未引出。

2.體檢分析：

(1)查體特點為：①眼瞼及雙下肢浮腫，陰囊輕度水腫，浮腫非凹陷性。②血壓140/85mmHg，明顯升高。③頸靜脈怒張，心率140次／分，心音低鈍，雙肺聞及中小水泡音，肝右肋下2cm，提示心功能不全或體循環淤血。④皮膚粘膜未見出血點、紫癜及黃染。

(2)本病的陽性體征主要表現為水腫，心率快，血壓高，肝臟大，考慮腎臟疾病可能性大，但心臟疾病不能排除。

輔助檢查

1.結果：

（1)實驗室檢查：血常規：Hb 94g/L，WBC 8.8×109 /L、N 0.72、L 0.28.，Plt 219×109 /L；大便常規無異常；尿常規：蛋白

（十），紅細胞（十十十），顆粒管型

（十），尿比重1.015；血生化：TP 64.7g/L，ALB 43.4g/L，CHOL 2.67mmol/L；BUN 7.5mmol/L，Cr 92.8μmol/L；ALT 41U/L，AST 69U/L，LDH 123U/L，CK 53U/L，CK-MB 7U/L；C3 0.32g/L，C4 0.23g/L，CH50 13U/L；ASO 1200U；ESR79mm/h；24小時尿蛋白定量0.46g；兩對半陰性；血Na＋130.Ommol/L、Ca＋2 l.95mmol/L、血K＋、Cl一在正常范圍；IgA、IgG、IgM在正常范圍，ENA多肽抗體七項（-）。

(2)B超：雙側腎臟輕度腫大，腎內彌漫病變。(3)心電圖：竇性心律。

(4)胸部X線片：雙肺紋理增粗，心影豐滿。2.輔助檢查分析：

(1)本患兒尿常規紅細胞（十十）、顆粒管型

（十），24小時尿蛋白定量稍升高，ASO升高，補體降低，B超雙側腎臟腫大及彌漫病變，這些檢查均提示該患兒系腎臟疾病，急性腎小球腎炎可能；總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三酷正常可初步排除腎病綜合征。(2)患兒心電圖及心肌酶譜基本正常，可排除心臟疾病。診斷與鑒別診斷

1.診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎 2.診斷依據：

(1)急性起病，1～3周前有前驅感染，如咽炎、扁桃體炎、膿皮病等。

(2)尿常規檢查以血尿為主，伴不同程度的蛋白尿；離心尿沉淀紅細胞＞5個／HP、不離心尿紅細胞＞2～3個／HP，白細胞（WBC)

(4)起病6～8周內血清補體降低；有鏈球菌感染的血清學證據、如ASO升高。(5)頸靜脈怒張，心率140次／分，心音低鈍，肝右肋下2cm提示體循環淤血。具有上述表現的前4項可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。3.鑒別診斷：

(1)其他病原所致的急性感染后腎炎：細菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細胞病毒等，肺炎支原體等也可導致急性腎炎。本病例有前驅癥狀及鏈球菌感染的血清學證據如ASO升高可資鑒別。

(2)急進性腎炎：起病與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相似，在病程2～4周病情急劇惡化，出現進行性腎功能衰竭，預后差，血清補體多正常。腎臟活檢病理改變為半月體性腎炎。(3)腎炎型腎病：它具有腎病四大特點：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫，可有高血壓、血尿、補體下降、腎功能不全。患兒總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三醋正常可排除腎病綜合征。

(4)慢性腎炎急性發作：既往多有腎臟病史，常在感染后1-2日出現急性腎炎表現，貧血、高血壓、氮質血癥嚴重，尿比重低而固定。本病例無既往病史、無貧血及氮質血癥可以鑒別。

(5)IgA腎病：在上呼吸道感染等后1～5日內出現肉眼血尿，不伴水腫、高血壓及少尿，血尿持續1～5日，如此反復發作；有的病例起病緩慢，偶然發現鏡下血尿，多無其他表現。ASO、補體多正常，可與本病例鑒別。治療

治療原則：主要是對癥支持治療為主，包括：①休息：急性期應臥床休息，低鹽飲食，適當攝人蛋白質。②適當使用抗生素。③對癥治療：利尿和（或）降壓治療。病例九 營養性缺鐵性貧血 病史

1.病史摘要：

張××，男性，11月。主訴：皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月。

近4個月患兒父親發現患兒皮膚蒼白，易疲乏，不愛活動，食欲差，早期曾表現為煩躁不安和注意力不易集中，以皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月收入院。患兒為第1胎、第1產，32周早產，出生體重1500克，出生5個月起不規則添加米湯、米粉糊等，未添加其他輔助食品。父母體健，無貧血家族史。2.病史分析：

(1)病史采集應著重詢問出生史、喂養史，寄生蟲感染史，服藥史如氯霉素、細胞毒性藥物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可誘發G-6-PD缺陷癥的患兒發生急性溶血；是否有引起貧血的慢性疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝腎或內分泌疾病、自身免疫性疾病、風濕病等。有否存在胃腸道潛在出血的疾病，如消化性潰瘍、腸息肉、麥克爾憩室等引起的慢性出血性貧血。

(2)體格檢查及輔助檢查應主要側重于與貧血的鑒別：患兒的全身皮膚粘膜、口唇及甲床蒼白，多考慮營養性貧血，指甲扁平或凹陷常為缺鐵性貧血特征之一；如皮膚出現瘀點、瘀斑常提示血小板減少性紫癜、再障、白血病等；貧血伴有局部或全身性淋巴結腫大常提示惡性淋巴瘤，急慢性淋巴細胞性白血病，惡性組織細胞增多癥等。該患兒主要表現為皮膚粘膜蒼白，無其他出血表現，伴易疲乏，食欲差，煩躁不安和注意力不集中，首先考慮營養性缺鐵性貧血可能性大。

(3）病史特點：①11個月男孩，皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月。②早產、低出生體重兒。③有喂養不當史。④無其他出血的臨床表現。體格檢查 1.結果：

T 36.5℃ , P 128次／分，R 20次／分，BP 90/60mmHg，體重7kg，身高65cm。

神清，精神欠佳，前囟1.2cm×1.2cm；雙頸后各觸及三枚0.4cm×0.4cm的淋巴結、活動、無粘連及壓痛；皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床明顯，心率128次／分，心律齊，心前區可聞及II級收縮期吹風樣雜音；雙肺未聞干濕啰音；輕度舟狀腹，皮脂0.4cm，肝肋下2cm、質軟，脾肋下1.5cm，質軟，神經系統檢查未發現異常。2.體檢分析：

(1)要著重檢查皮膚、粘膜、甲床及肝脾淋巴結等部位。貧血外貌伴特殊面容，如額部隆起、顴高、鼻梁塌陷、兩眼距增寬，肝脾明顯增大，應考慮蛋白生成障礙性貧血；早期即出現進行性蒼白、虛弱無力，伴發熱、鼻出血、牙齦出血和皮膚紫癜、出血點，肝脾淋巴結腫大，要考慮急性白血病；貧血伴有神經系統癥狀要考慮營養性巨幼細胞貧血；單純表現為皮膚粘膜蒼白，肝脾、淋巴結輕度腫大者首先考慮營養性缺鐵性貧血。

(2)本病例的陽性體征主要表現為生長發育遲緩，精神欠佳，皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床明顯，竇性心動過速，心前區可聞及II級收縮期吹風樣雜音，肝脾、淋巴結輕度腫大。輔助檢查 1.結果：

(1）血常規：RBC 2.68×1012 /L,、Hb 52g/L,，WBC 5.5×109 /L,，Plt 196×109 /L，紅細胞平均體積（MCV)72fl(正常值 82～98 fl)，紅細胞平均血紅蛋白含量（MCH)23pg(正常值27～34pg)，紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC 0.27(0.32～0.36)。

(2）外周血涂片：紅細胞大小不等，以小細胞為主，中央淡染區擴大。

(3)骨髓象：增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，各期紅細胞均較小，血紅蛋白含量極少，未見原始及幼稚細胞。

(4）血生化：血清鐵蛋白（SF)10mg/L(正常值18～91mg/L)，血清鐵（SI)7.8mmol/L(正常值12.8～31.3mmol/L)，總鐵結合力（TIBC)70.8mmol/L(正常值<62.7mmol/L)，轉鐵蛋白飽和度（TS)0.13(正常值>0.15)，紅細胞游離原卟啉(FEP)1.1mmol/L(正常值< 0.9mmol/L)，血清谷丙轉氨酶(ALT)11.7 IU/L(正常值0.65 IU/L)，血清谷草轉氨酶(AST)12.5 1U/L(正常值6～371U/L)，乙肝兩對半陰性，血清總蛋白48g/L(正常值60～80g/L)，白蛋白28g/L(正常值40～55g/L)(5)尿常規（-）、大便常規（-）、大便隱血（-）、大便查蟲卵（-）。(6)X線胸片正常。2.輔助檢查分析：

(1)骨髓象增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主；未見原始及幼稚細胞，可排除再生障礙性貧血和急慢性白血病。

(2)大便常規及OB（-）可排除消化道慢性出血性疾病所引起的貧血。(3)大便查蟲卵（-）可初步排除寄生蟲感染。診斷與鑒別診斷

1.診斷：營養性缺鐵性貧血 2.診斷依據：

(1)患兒早產，出生體重低，人工喂養、未及時添加輔助食品，早期表現為煩躁不安和注意力不集中，易疲乏，不愛活動，食欲差；生長發育落后，精神欠佳，皮膚粘膜蒼白，心率偏快，心前區可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音，肝脾淋巴結輕度腫大。

(2)RBC、Hb明顯下降，以Hb下降更甚；MCV、MCH、MCHC均下降，外周血涂片顯示小細胞低色素；血生化示SF、SI,、TS下降而TIBC、FEP升高；骨髓象增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主，各期紅細胞均較小，Hb含量極少。3.鑒別診斷：

(1)鐵粒幼紅細胞貧血：表現為皮膚粘膜不同程度的蒼白或輕度黃疸，可伴輕度肝脾腫大，實驗室檢查可見小細胞低色素性貧血，但SI、SF、TS升高及骨髓片出現大量環形鐵粒幼紅細胞。該患兒SI、SF、TS下降；骨髓片未見環形鐵粒幼紅細胞，故不符合該診斷。

(2)鉛中毒性貧血：為小細胞低色素貧血，紅細胞中可見嗜堿性點彩，鉛對機體的毒性作用涉及機體的多個系統和器官而出現多系統的臨床表現。該患兒主要表現為皮膚粘膜蒼白，易疲勞，不愛活動，食欲差等，神經系統、消化系統、泌尿系統等其他系統的異常表現，如需進一步鑒別，必要時應檢查血清鉛及攝X線長骨片加以鑒別。

(3)肺含鐵血黃素沉著癥：常表現為反復咳嗽，發作性蒼白、乏力，伴咯血、嘔血、痰中帶血；外周血象顯示小細胞低色素性貧血；X線胸片肺部可見網點狀陰影，痰液或胃液中可發現含鐵血黃素細胞。該患兒無上述臨床表現，X線胸片正常，故不符合該診斷，必要時應進行痰液檢查明確有無含鐵血黃素細胞，進一步加以鑒別。

(4)蛋白生成障礙性貧血：有家族史，特殊面容、如額部隆起，顴高，鼻梁塌陷，兩眼距增寬，X線顱骨攝片可見顱骨內外板變薄，板障增寬；肝脾明顯增大；血涂片可見紅細胞大小不等、形狀不

一、可見靶形紅細胞和有核紅細胞；HbF、HbA2或HbH,、HbBarts升高。該患兒雖皮膚粘膜蒼白，但無以上特殊面容，肝脾僅輕度腫大，無貧血家族史，外周血涂片未見靶形紅細胞，故可排除該診斷。

(5)急性白血病：早期即出現進行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜較明顯，隨著貧血加重，可出現活動后氣促，虛弱無力等癥狀，半數以上的患者可有發熱、鼻出血、牙眼出血和皮膚紫斑或淤點，大多數患兒有肝脾淋巴結腫大；血象可見較多原始及幼稚細胞，骨髓象可見白血病細胞極度增生。該患兒雖有貧血的臨床表現，但無發熱、鼻出血、牙齦出血及皮膚紫癜或瘀點，血象未見原始及幼稚細胞，骨髓象未見白血病細胞，故可基本排除白血病。治療

治療原則：去除病因；補充鐵劑。

第四篇：內科臨床典型病例分析

內科學典型病例分析

病例

一、病例

二、病例

三、病例

四、病例

五、病例

六、病例

七、病例

八、病例

九、病例

十、病例

十一、病例

十二、病例

十三、病例

十四、病例

十五、病例

十六、病例

十七、病例

十八、病例

十九、病例

二十、病例二

十一、病例二

十二、病例二

十三、病例二

十四、病例二

十五、病例二

十六、病例二

十七、病例二

十八、病例二

十九、病例三

十、病例三

十一、病例三

十二、病例三

十三、病例三

十四、病例三

十五、急性左心衰 勞力性心絞痛 心肌梗死

陣發性室上性心動過速 主動脈瓣狹窄 急性心臟壓塞

慢性肺源性心臟病并發呼吸衰竭 支氣管哮喘

肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺結核 結核性胸膜炎 肺 癌 慢性胃炎 十二指腸潰瘍 肝炎后肝硬化 原發性肝癌 肝性腦病 急性胰腺炎 腸結核 結核性腹膜炎

甲狀腺功能亢進癥 糖尿病

糖尿病酮癥酸中毒 重型再生障礙性貧血 自身免疫性溶血性貧血 急性淋巴細胞白血病

特發性血小板減少性紫癜，缺鐵性貧血 腦出血

新型隱球菌腦膜炎 慢性腎炎

腎病綜合征 慢性腎盂腎炎 慢性腎衰竭 系統性紅斑狼瘡 有機磷農藥中毒

病例一 急性左心衰 病史

1．病史摘要：

楊××，男，56歲。主訴：發作性胸痛5天，陣發性呼吸困難2小時。

患者5天前無明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當地醫院就診，診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓，2小時后疼痛減輕；2小時前解大便用力后，突然出現呼吸困難、喘息、強迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經搶救好轉，準備行PTCA及支架術。既往無高血壓病史，有20年吸煙史，20支／日，無嗜酒。

2．病史分析：

(1)在病史采集應重點詢問該病的病因，常見的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升高等。還應注意詢問呼吸困難發生的誘因和表現，起病緩急，呼吸困難與活動、體位的關系，以及伴隨癥狀等。

(2)常見呼吸困難的鑒別：①肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點是吸氣費力，主要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點是呼氣費力，常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點是吸氣與呼氣均費力，常見于重癥肺結核、大面積肺栓塞、氣胸等。②心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現氣喘嚴重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無呼吸道疾病史和中毒病史，結合其臨床表現多考慮心源性哮喘。

(3)病史特點：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出現呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。

自主體位，神志清楚，口唇發紺，皮膚黏膜無黃染；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側0.5cm處，范圍約2.5cm2，心濁音畀稍向左擴大，心率138次／分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進，心尖部可聞及3／6級收縮期雜音、向左腋下傳導，聞及舒張早期奔馬律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動對稱良好，周圍血管征陰性。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。②心界稍向左擴大，心率快，第一心音減弱，同時可聞及舒張早期奔馬律。以上兩項同時存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。③心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。④血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經激活所致，但隨著病情的繼續，血管反應減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時糾正，最終可導致心源性休克。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒有上述體征。

(2)該患者特異性陽性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，Ⅱ、III和aVF導聯見病理性Q波，ST段在等電位線上，Ⅱ、III和aVF導聯的T波倒置。

(2)實驗室檢查：血常規：WBC11.0×109／L、N 0.78、L 0.22；尿常規：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脫氫酶(L DH)526 U，天門冬酸氨基轉移酶(AST)520 U，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ng／m1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功能、血脂，血糖均正常。

(3)超聲心動圖：二維超聲心動圖：左室短軸面后內側乳頭肌回聲增強增大，二尖瓣關閉不全；多普勒超聲心動圖：左室流入道可見收縮期反流面積6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關閉不全。

(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門中央部分透亮度低而模糊，兩肺門部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現。

2．輔助檢查分析

該患者心肌酶譜不正常，心電圖Ⅱ、III、aVF導聯出現病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動圖提示后內側乳頭肌運動功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發生的原因。急性左心衰竭的診斷主要依據其典型的臨床表現和病因。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關閉不全 竇性心律 心功能IV級

（2）急性左心衰竭 2．診斷依據：

(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現活動后呼吸困難、喘息、強迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過性升高。心界向左擴大，第一心音減弱，可聞及舒張早期奔馬律。

(2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實驗室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動圖提示前乳頭肌運動功能不良。

(3)胸部x線片提示肺淤血。3．鑒別診斷：

(1)支氣管哮喘：常有反復發作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發作時以喘息為主要表現，肺部叩診呈過清音、肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張治療有效。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。

(2)急性肺栓塞：典型病例出現呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現，及肺部啰音、P2亢進和奔馬律三大主要體征，嚴重時可出現血壓下降甚至休克。鑒別的要點尤其需注意是否存在深部靜脈血栓（尤其下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應強調進一步進行下列實驗室檢查：①心電圖：典型改變有SIQIIITIII波型(I導聯深S波，Ⅲ導聯顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。②胸部X線表現：多樣化，可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節段性分布，以右側多見；當較大肺葉或肺段動脈阻塞時，表現為阻塞區域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態為肺外周楔形影，尖端指向肺門。③胸部CT和MRI：可有效顯示中心性血栓栓塞。④肺動脈造影：是診斷最正確可靠的方法；⑤血氣分析：85％有明顯低氧血癥。

(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：指由心源性以外的各種肺內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭；臨床表現為呼吸頻數和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強心利尿等治療效果較好；而ARDS的呼吸困難與體位無關，對強心利尿等治療效果不好。還可通過測定PAWP(肺嵌壓)、超聲心動圖檢測心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。治療

1.治療原則：急性左心衰竭時，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。2.治療方案：

（1）搶救措施：①坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。②高流量給氧，氧氣瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④靜脈給血管擴張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房顫動伴快速心室率，或已知心室擴大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類藥物強心治療，但在急性心肌梗死急性期24小時內不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。⑥無禁忌癥可使用嗎啡，鎮靜減少額外心臟負擔，同時舒張小血管。⑦氨茶堿解除支氣管痙攣。⑧其他：四肢輪流三肢結扎、主動脈內球囊反搏術等。

（2）消除誘因。（3）治療原發疾病。

病例二 勞力性心絞痛 病史

1．病史摘要：

陳××，男，66歲。主訴：反復勞力性心前區疼痛2年，頻發心前區疼痛2個月。患者近2年來上4層樓時出現心前區疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續約幾十秒至1分鐘，休息約1分鐘后可緩解，每個月發作1～2次。近2個月在用力、情緒激動時反復發作心前區悶痛，持續時間延長達10分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時伴左上肢酸痛，心前區疼痛與左上肢疼痛同時發作或消失，經休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分鐘后心前區疼痛方可緩解，每個月發作5～6次。原發性高血壓病史10年，血壓控制不詳；嗜煙(20支／天，30年)，飲少量酒。

2．病史分析：

(1)胸痛的病史采集應重點強調疼痛的誘因、部位、性質、持續時間，放射痛，誘發或緩解疼痛的因素等，以詳細了解胸痛的特點，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死，心包炎、主動脈夾層瘤等，呼吸系統疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系統疾病，如胃食管反流癥等所致。

(2)體格檢查和輔助檢查要側重于上述疾病的鑒別：用力或情緒激動后心前區悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，往往提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則多考慮心包炎；疼痛與呼吸有關考慮胸膜炎；當胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時高度懷疑急性肺梗死；胸痛多發生在進食后，臥位時加重，常提示胃食管反流癥。

(3)病史特點：①男性，有高血壓和吸煙史，血壓控制不詳。②用力和情緒激動時出現胸痛。③胸痛特點為持續性心前區悶痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可緩解。體格檢查

1．結果：

T 36.6℃，P 70次／分，R 18次／分，Bp 165／97mmHg。

一般情況可，急性病容，自動體位，神志清楚，檢查合作；眼瞼無蒼白，口唇無發紺；頸軟，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大；胸廓無壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音；心界無擴大，心率70次／分，心音有力，律齊，各瓣膜區未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及腫大；脊柱、四肢正常；神經系統檢查無異常。

2．體檢分析：

(1)查體特點：除血壓高以外，無其他陽性體征。

(2)該患者有有高血壓病史，且血壓控制不滿意，出現典型的心絞痛表現，近幾天疼痛加重，需要排除主動脈夾層，但由于血壓升高不突出，且胸痛不是突然發作，且非劇痛，所以主動脈夾層的可能性不大。肺部無陽性發現，無呼吸節律的改變，胸廓壓痛，可排除胸廓病變、胸膜炎等呼吸系統疾病。腹部查體無陽性發現，應結合輔助檢查排除胃食管反流癥的可能。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。(2)實驗室檢查：血常規：Hb 120g／L，WBC 5.2×109／L，Plt 255 ×109／L。尿常規：蛋白陰性，鏡檢未見異常。生化：尿素氮5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；總膽固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmol／L ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌鈣蛋白I(cTnI)0.01ng／L。

(3)胸部X線：見主動脈弓迂曲，余未見異常。

(4)超聲心動圖：提示左心室、左心房略大，室間隔中下部及心尖部運動幅度降低，與左室后壁運動不協調。

(5)運動平板：運動試驗陽性，運動中V4～V6導聯ST段壓低0.2~0.4mv。2．輔助檢查分析：

(1)該患者心電圖僅有缺血性表現，實驗室檢查示心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x線沒有發現肺部和胸膜病變炎癥，可排除肺梗死；運動試驗陽性，超聲心動圖發現左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運動幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心絞痛。未發現胸部主動脈夾層的表現，根據病史，含服速效救心丸、消心痛可緩解胸痛，可排除主動脈夾層。

(2)心絞痛的體征和實驗室檢查無特異性，診斷主要依賴典型的心絞痛、發作時的心電圖改變、超聲心動圖及運動平板等輔助檢查，冠狀動脈造影可直接顯示是否有冠狀動脈疾病，提供診斷的直接證據。診斷與鑒別診斷 1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 左室、左房略大 竇性心律 心功能II級

（2）高血壓2級，極高危組 2．診斷依據：

(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前區、向左上肢放射，多發生在用力和情緒激動時，提示勞力性心絞痛；胸痛程度2年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩解，3個月來加重，速效救心丸、消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。

(2)輔助檢查提示：心電圖左胸導聯ST段壓低大于0.05mV，T波低平；運動試驗陽性；超聲心動圖也提示心肌缺血性改變。

3．鑒別診斷：

(1)急性心肌梗死：胸痛持續時間較長，且程度較重，心電圖和心肌酶譜呈動態改變。本病例的心電圖和心肌酶均不支持急性心肌梗死的診斷。

(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或下肢手術史，胸痛發作時伴有呼吸困難和明顯的低氧血癥，心電圖顯示典型的SIQIIITIII改變，擴血管劑治療一般無效，而且本病例胸部x線檢查未發現異常，可排除此診斷。

(3)主動脈夾層瘤：多發生高血壓控制不滿意的患者，胸痛表現為劇烈的撕裂樣疼痛，位置可移動變化，并出現雙側肢體血壓的差異，硝酸酯類藥物無效。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為心前區悶痛，服用消心痛有效，也沒有影像學檢查支持主動脈夾層瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前區疼痛外，應有心電圖、胸部X線和超聲心動圖檢查結果提示急性心包炎，本病例可排除。

(5)胃食管反流病：疼痛多發生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難，運動試驗和心電圖沒有陽性表現，消化道內鏡檢查可確診。本病例運動試驗陽性支持心絞痛的診斷。治療

1.治療原則：改善心肌供血，預防動脈粥樣硬化的發生和發展；控制高血壓。2.治療方案：

(1)發作時：①休息；②藥物治療（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）。

(2)緩解期：抗凝，控制血壓，降低血脂，改善飲食、控制糖尿病，適當鍛煉、健康教育。病例三 心肌梗死 病史

1．病史摘要：

張××，男，56歲。主訴：發作性胸痛3天，心前區疼痛3小時。

患者入院前3日始感勞累后心前區悶痛，休息后緩解，每日發作3~4次，每次持續3～10分鐘不等，未就醫。入院當日凌晨突感心前區劇烈壓榨性疼痛，持續不緩解，向左肩、背部放射，伴大汗，無惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發病后3小時急診入院，入院時發生暈厥2次。既往否認高血壓及冠心病病史，否認消化道潰瘍史，1個月前有顱腦外傷史。2．病史分析：

(1)要注意胸痛的特點，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能，詢問過程中應注意是否有危險因素。

(2)體格檢查和輔助檢查應側重于心肌梗死與心絞痛的鑒別，還應注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前區壓榨性疼痛，伴放射痛和大汗，應高度懷疑急性心肌梗死。

(3)病例特點：①男性，無冠心病危險因素。②心前區疼痛突然發作并加重，無明顯誘因。③胸痛為心前區壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經休息后無緩解。體格檢查

1．結果：

T 36.6℃，P 96次／分，R 24次／分，Bp 75／48mmHg。

發育正常，營養中等，急性痛苦面容，自動體位，神志清楚，檢查合作；口唇輕度發紺；頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，無頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中；胸廓無畸形及壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率84次／分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區未聞及雜音，無心包摩擦音，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大；四肢及神經系統檢查未見異常。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①生命體征不平穩，血壓明顯降低，出現暈厥。②痛苦面容，說明胸痛程度較劇；③口唇發紺，提示缺氧；第一心音低鈍，提示可能有心功能降低。④頸靜脈怒張，提示右心功能受損。

(2)病例特點：生命體征不平穩，伴暈厥，提示可能在原發心臟病的基礎上發生了心源性休克；上述體檢特點與病史結合分析應高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，心率96次／分，II、III、aVF導聯分別呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／II 大于1；V7-9導聯呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分鐘后復查心電圖：在以上表現的基礎上，由Ⅰ0房室傳導阻滯漸變為III0度房室傳導阻滯，結性逸搏心律27~35次／分。

(2)實驗室檢查：血常規：Hb 127g／L，RBC 4.18×1012／L，WBC 8.2×109／L、N 0.85、L 0.15，Plt 255×109／L；尿常規：蛋白(一)，鏡檢未見異常；心肌酶：門冬氨酸氨基轉移酶(AST)68U／L、乳酸脫氫酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌鈣蛋白I(cTnl)0.2ng／L。

(3)冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段完全閉塞，左回旋支50％狹窄。2．輔助檢查分析：

（1）心電圖II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。（2）ST段抬高III／II大于1，血壓下降，提示右心室梗死可能。

（3）患者入院后，竇性心律轉為逸搏心律，提示右冠狀動脈病變可能，因為竇房結和房室結的供血大部分來自右冠狀動脈。（4）心肌酶譜：CK-MB超過正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據患者胸痛和心電圖改變，急性心肌梗死的診斷基本確立。

（5）冠狀動脈造影的結果證實以上的推測，病變血管為右冠狀動脈。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心臟不大 II0度房室傳導阻滯，結性逸搏 心功能II級（2）心源性休克 2．診斷依據：

(1)典型胸痛病史和不穩定的血流動力學改變：休息時突然發生的心前區壓榨樣疼痛，持續不緩解；出現低血壓。

(2)體格檢查：血壓低、無肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯征。

(3)心電圖動態改變：Ⅱ、III、aVF導聯分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III／Ⅱ大于1；V7-9導聯呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ大于1，結合右心衰竭的表現，也提示右室梗死。

(4)根據心肌酶譜的陽性表現和冠狀動脈造影的客觀發現可做出診斷。3．鑒別診斷：

(1)心絞痛：典型心絞痛一般疼痛程度較輕，持續時間較短，發作時心電圖ST段壓低(除變異型心絞痛)，服用硝酸甘油有效。

(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或者下肢手術史，胸痛發作時，出現呼吸困難和低氧血癥，心電圖出現典型的SIQIIITIII改變，使用擴血管劑一般無效，胸痛難以緩解，胸部x線、CT等影像學檢查可排除。

(3)主動脈夾層瘤：患者一般血壓較高，胸痛較劇烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動改變，出現雙惻肢體血壓的差異；胸腹部CT、經食管超聲、磁共振助鑒別。

(4)胸廓疾病：如肋間神經痛、帶狀皰疹、肋軟骨炎等，疼痛部位固定，局部有壓痛，心電圖和心肌酶檢查無異常。

(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根據患者既往病史及影像學檢查可排除。治療

1．治療原則:(1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮靜、止痛、維持血流動力學穩定，抗血小板治療。糾正心律失常，心率減慢或出現房室傳導阻滯可給予臨時起搏治療。根據適應證盡早血運重建挽救瀕臨死亡的心肌。等病情穩定后，給予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代謝等處理（同心絞痛）。

(2)急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補液，維持右心室前負荷，降低后負荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。病情沒有穩定前，慎用硝酸酯和利尿劑。

2．治療方案:(1)一般處理：臥床休息、吸氧、心電監護、鎮靜、止痛（嗎啡），患者血壓較低暫時不用硝酸甘油。

(2)臨時起搏治療。(3)糾正心源性休克。

(4)再灌注治療：患者1個月前有頭顱外傷史，未予溶栓治療，待血液動力學穩定后，首選直接PTCA治療。

(5)藥物治療：對癥治療。

病例四 陣發性室上性心動過速 病史

1．病史摘要: 丁×，女，37歲。主訴：發作性心悸18年，加重半年。

患者有陣發性心悸發作病史18年，每年發作10余次，每次發作前均無明顯誘因，心悸發作的特點為突發突止，持續數分鐘至數小時不等，開始發作時自己誘發惡心或壓迫眼球后可終止發作；近半年以來心悸發作比較頻繁，且發作時伴胸悶、出汗及頭暈，需靜脈注射“心律平”等藥物方可終止發作，但無黑矇及意識喪失。既往體健，否認心臟病、肺部疾患等其他病史，無外傷手術史和藥物過敏史；家族史無特殊。

2．病史分析：

(1)心悸的問診應注意詢問發作時的癥狀特點、持續時間及緩解方式等，癥狀的嚴重程度往往取決于發作時心室率以及發作的持續時間，也與原發心臟病變的嚴重程度有關。(2)病例特點：患者無器質性心臟病，心悸突發突止，持續時間長短不一；刺激迷走神經或靜脈注射“心律平”可終止發作。體格檢查

1．結果：

T 36.4℃，P 80次／分，R 20次／分，Bpl20／70mmHg。

一般情況可，發育正常，營養中等，自動體位，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜未見黃染及出血點；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心尖搏動點位于左側第5肋間鎖骨中線內側0.5cm處，搏動范圍為2.0cm2，心界無擴大，心率80次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，周圍血管征陰性；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：查體無陽性體征，可初步排除器質性心臟病引起的心律失常。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，QRS波起始部分粗鈍(稱Δ波)，預激綜合征A型，PR間期0.08秒，Vl～V3導聯繼發性ST-T改變；發作時心電圖，異位心律，陣發性室上性心動過速(心室率167次／分)。(2)實驗室檢查：PT-INR（凝血時間和國際標準化比值）1.07，肝腎功能、血糖、血脂及電解質均正常。

(3)胸部X線：雙肺野未見浸潤性病變，心外形正常。

(4)超聲心動圖：各房室腔大小正常，各瓣膜回聲及開放尚好，CDFI（彩色多普勒顯像）可見輕度二尖瓣反流。

2．輔助檢查分析：

心電圖檢查PR間期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可見粗鈍的Δ波，V1導聯QRS波群向上，提示A型預激綜合征。發作時心電圖QRS波形態與時限均正常，II、III、aVF導聯P波為逆行型，心室率167次／分，節律規則，支持本病的診斷。診斷與鑒別診斷

1．診斷：預激綜合征(A型)陣發性室上性心動過速 2．診斷依據：

(1)無器質性心臟病史。

(2)心動過速發作突發突止，持續時間長短不一。

(3)心電圖提示A型預激綜合征，發作時心電圖提示陣發性室上性心動過速． 3．鑒別診斷：

(1)房性心動過速：①自律性房性心動過速：心電圖表現為：心房率通常為150~200次／分，0P波形態與竇性不同，可出現III型或II型房室傳導阻滯，刺激迷走神經不能終止心動過速，反而加重房室傳導阻滯。②折返性房性心動過速：常發生于手術瘢痕或解剖異常部位，心電圖表現為：P波形態與竇性不同，心動過速多數可以由心房程序刺激誘發及終止。該患者無器質性心臟病史，心動過速突發突止，發作時心電圖提示QRS波節律規則，刺激迷走神經可以終止發作，可助鑒別。

(2)心房撲動：有無器質性心臟病均可發生，出現房室傳導比率異常時心室率不規則，心音強度可出現變化；心電圖表現為：P波消失，出現規則的鋸齒狀撲動波，撲動波之間等電位線消失，心房率通常為250~350次／分，心室率通常為150次／分(2：1房室傳導)。與本例患者心電圖表現不同。

(3)非陣發性交界性心動過速：常見于洋地黃中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心臟瓣膜手術后，偶見于正常人。心動過速開始與終止時心率逐漸變化，心率70～150次／分，心律規則，QRS波不寬，自主神經張力變化可影響心率。本例患者心動過速突發突止，心電圖的表現可與之鑒別。治療

1.治療原則：無心動過速發作或偶有發作且癥狀輕微者，無需治療；心動過速發作頻繁且伴有明顯癥狀者，應給予治療（藥物、導管消融術、外科手術等）。

2.治療方案：

（1）急性發作時：刺激迷走神經（頸動脈竇按摩、Val—salva動作，誘導惡心、面部浸冰水等）；藥物（維拉帕米、普羅帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流電復律（嚴重心絞痛、低血壓、心力衰竭時應立即電復律，但正在治療應用洋地黃者除外）；食管調搏或靜脈心房／室起搏。（2）防止發作：發作頻繁或伴嚴重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，應首選射頻消融術。

病例五 主動脈瓣狹窄 病史

l．病史摘要：

楊××，男，67歲。主訴：反復發作心悸8年，發作性暈厥4年，胸痛伴氣短2月。患者8年來反復發作心悸，近4年來每當體力活動時會突感頭暈、隨即摔倒、出現意識不清，2~3分鐘后可自行緩解，每年發作1~2次。近半年來每月暈倒2~3次，均于體力活動后發作，歷時數秒鐘，無抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，無感覺及運動異常。2月前輕微活動后即感氣短，伴心前區壓榨樣疼痛、無放射痛，在當地醫院住院治療后癥狀減輕出院(治療過程不詳)。本次就診前6小時在吃飯過程中突感胸悶不適、氣短明顯，到急診科就診后收入院。發病以來，無發熱、咳嗽、咳痰和夜間陣發性呼吸困難，無腹脹、腹痛，無下肢水腫。否認高血壓、糖尿病及其他病史。吸煙30年，20支／日。

2．病史分析：

(1)暈厥的病史詢問應重點強調暈厥發作的時間、次數及伴隨癥狀；通過對暈厥特點的詢問，初步分析判斷引起暈厥的常見原因：①心源性：如心律失常(室速、病竇、III0房室傳導阻滯等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動脈瓣疾病等。②腦源性：短暫性腦缺血(TIA)，頸椎病等。暈厥伴有心前區壓榨樣疼痛和氣短首先應考慮的原因為心血管疾病，應作進一步體格檢查及輔助檢查以明確診斷。

(2)暈厥伴心前區壓榨樣疼痛和氣短首先應考慮有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主動脈瓣疾病。應進一步詳細詢問有無冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的病史等，同時還應詢問有無心肌病家族史及風濕病史。

(3)病例特點：①老年男性，體力活動后出現暈厥。②輕微活動后即感氣短，伴心前區壓榨樣疼痛。③無高血壓、高脂血癥及糖尿病史，也無心肌病家族史。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 86次／分，R 22次／分，Bp 100／80mmHg。

發育正常，營養中等，自動體位，急性病容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜無淤斑、淤點、出血點和黃染；口唇發紺，咽無充血；頸軟，頸靜脈輕度充盈，無頸動脈異常搏動；胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心前區無隆起，心尖搏動在第6肋間左鎖骨中線外l.0cm處，搏動范圍2.5cm2，未觸及震顫和心包摩擦感，心界向左下擴大，心率86次／分，律齊，A2低鈍，二尖瓣聽診區可聞及II級收縮期吹風樣雜音，主動脈瓣第一、二聽診區可聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：

查體特點：①主動脈瓣第一、二聽診區聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導，心界向左下擴大，A2低鈍，脈壓差減小，考慮可能有主動脈瓣狹窄。②頸靜脈無怒張，雙肺未聞及濕性啰音，心率不快，無奔馬律，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，說明目前無心功能不全的表現。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：WBC 6.2X109／L、N 0.67、L 0.30，血沉5mm／h；尿常規正常；血生化：尿素氮7.9mmol／L，肌酐 108μmol／L；K+3.5mmol／L、Na+135mmol／L、Cl-108mmol／L；肝功能、血脂、血糖均正常。

(2)心電圖：竇性心律，電軸左偏，SV1+RV5＝6.0mv，V3-5導聯T波倒置。

(3)胸部X線：左房左室增大，左心緣下1／3處向外膨出、呈靴形心外形，升主動脈擴張，主動脈結輕度增大，可見主動脈瓣鈣化。

(4)超聲心動圖：主動脈瓣呈二葉式，主動脈瓣開放幅度減小，為6mm，開放速度減慢，瓣葉增厚，反光增強，開放面積0.5cm2/m2；主動脈根部擴大，為39mm，左室后壁及室間隔呈對稱性肥厚，左室流出道增寬；多普勒超聲測得主動脈瓣血流速度加快，跨瓣壓差約97mmHg。(5)導管檢查：冠狀動脈造影提示冠狀動脈未見明顯狹窄；左室造影EF0.57、主動脈跨瓣壓差90mmHg。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者心肌酶譜正常，心電圖無病理性Q波及ST段改變，冠脈造影冠狀動脈未見異常，盡管有心絞痛發生，但可排除心肌梗死。

（2）X線及心電圖提示有左室增大表現，主動脈瓣鈣化，查體發現主動脈瓣區有收縮期噴射樣雜音，可初步診斷為狹窄。

（3）超聲心動圖是判斷心臟瓣膜病的客觀指標，可明確是否存在心臟瓣膜病。該患者為老年男性，應將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動圖檢查提示二葉式主動脈瓣，提示病因為先天性主動脈瓣膜病變。

（4）導管檢查主要提供精確的跨瓣壓差，能準確判斷瓣膜狹窄程度，對制定治療決策非常重要。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

先天性瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄 左房左室增大 竇性心律 心功能III級 2．診斷依據：

(1)勞力性暈厥、心前區疼痛及呼吸困難，稱為主動脈瓣狹窄“三聯征”。輕體力活動時出現氣短，提示心功能不全。

(2)體格檢查：脈壓差小，主動脈瓣聽診區可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動脈瓣區第二心音減低。

(3)心電圖及X線片均提示左室肥厚。

(4)超聲心動圖發現主動脈瓣呈二葉式，開口僅有6mm，多普勒檢查主動脈瓣跨瓣壓差約97mmHg。

(5)心導管檢查提示主動脈瓣跨瓣壓為90mmHg，提示主動脈瓣重度狹窄。3．鑒別診斷：(1)冠心病：患者有勞力性暈厥、心前區疼痛，應與急性心肌梗死和心絞痛鑒別。患者暈厥及心前區疼痛發作時無心律失常、心電圖無ST段動態改變和病理性Q波、心肌酶譜正常、超聲心動圖未發現節段性室壁運動失調、冠狀動脈造影未見明顯狹窄，可排除冠心病。

(2)梗阻性肥厚型心肌病：主要表現為胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴射狀，主動脈瓣區第二心音正常。超聲心動圖提示左室壁不對稱性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室后壁之比≥1.3，收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴有二尖瓣前葉向前移位而引起二尖瓣反流。

(3)心律失常：盡管嚴重心律失常(室速、室顫、III0房室傳導阻滯、病態竇房結病態綜合征)可導致暈厥，但查體時除有心率過快或過慢或心律不齊外，往往無器質性心臟雜音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動圖無心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。

(4)TIA：患者常有高血壓或動脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時可伴有頭昏、惡心、嘔吐，無心絞痛及心臟器質性雜音等體征，可出現神經系統定位體征，超聲心動圖提示瓣膜無病變。治療

治療原則：

1．避免體力活動，防治感染性心內膜炎。

2．糾正心衰時慎用擴動脈劑(如硝普鈉、酚妥拉明等)及洋地黃制劑。3．凡出現臨床癥狀者應及早考慮手術治療。

病例六 急性心臟壓塞 病史

1．病史摘要：

張××，男性，28歲。主訴：胸痛、呼吸困難2月，加重1天。

患者2月前無明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動后明顯，伴午后低熱、體溫37.5-37.8℃，盜汗，無畏寒、寒戰，有聲音嘶啞，無咳嗽、咳痰及咯血，未到醫院診治。l天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病后時患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，體重無明顯變化。

2．病史分析：

(1)病史特點：①青年男性；緩慢起病，病程較長。②主要表現為胸痛、呼吸困難，呈進行性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。

(2)病史分析中呼吸困難應考慮的問題：

①肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為a．吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹窄所致，常見于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b．呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變如彈性減弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c．混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實質性病變等。

②心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。③中毒性呼吸困難：各種原因的內因性或外因性中毒所致。呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困難伴有胸痛，常見于自發性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。體格檢查

1．結果：

T 37.8℃，P126次／分，R 32次／分，Bp 80／50mmHg。

患者一般情況較差，發育正常，端坐位，意識模糊；皮膚黏膜未見黃染；淺表淋巴結無腫大；口唇輕度發紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；左下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫略增強、左肩胛下區叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸音，右肺呼吸動度正常、觸覺語顫無增強或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏動未見，心濁音界向兩側擴大，改變體位(由坐位變為臥位)時，第2、3肋間的心濁音界增寬，聽診心音遙遠，心率120次／分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞心包叩擊音，無雜音，未聞心包摩擦音，周圍血管征陰性，奇脈；腹軟，肝劍突下6cm，右肋緣下2cm、質韌、無觸痛和叩痛，脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢浮腫。

2．體檢分析：

查體特點：①心音減弱，心率增快。②心濁音界向兩側擴大，由坐位轉變為臥位時，第2、3肋間的心濁音界增寬。③心前區聞及心包叩擊音。④Ewart征：左肩胛角下出現濁音，語顫增強，聞及支氣管呼吸音。⑤靜脈淤血征象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大，雙下肢浮腫。⑥奇脈征。⑦動脈系統血壓降低（80／50mmHg）。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心動過速，120次／分，QRS波低電壓，P、QRS、T波出現電交替，除aVR導聯外，各導聯ST段呈普遍的弓背向下抬高。

(2)實驗室檢查：白細胞計數6.0×109／L，N 0.65，L 0.35，紅細胞沉降率80mm／h；結核菌素試驗強陽性反應；心肌酶正常。

(3)胸部X線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位改變而移動，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動減弱。

(4)超聲心動圖檢查：心包間隙出現無回聲液性暗區，液性暗區寬度>2cm。2．輔助檢查分析：

（1）患者心肌酶正常；心電圖除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無ST-T的動態變化，不支持急性心肌梗死的診斷。

（2）X線顯示雙肺野清晰，無陰影，可除外呼吸系統疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動，提示大量心包積液。

（3）超聲心動圖顯示心區間隙出現無回聲液性暗區，且寬度>2cm，提示大量心包積液，有確診價值。

（4）結核菌素試驗強陽性，結合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結核。診斷與鑒別診斷

1．診斷：(1)結核性心包炎(2)急性心臟壓塞 2．診斷依據：

(1)患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進行性加重。(2)青年男性，起病時有胸痛，午后低熱、盜汗。

(3)心臟體征：心音低，心率增快，心界向雙側擴大、且隨體位改變，聞及心包叩擊音，奇脈征。

(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統淤血的表現：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。

(5)X線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動。(6)超聲心動圖：心包間隙出現無回聲液性暗區，寬度>2cm。(7)血沉快，結核菌素試驗強陽性。3．鑒別診斷：

(1)心源性呼吸困難：特點為①即往有心臟病史。②表現為勞力性呼吸困難。③雙肺底可聞及濕啰音。④X線檢查發現心外形擴大，肺淤血的征象。⑤靜脈壓正常或升高。

(2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴重程度取決于積液產生的速度及積液量，急速而大量積液時呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部B超檢查發現胸腔積液，而超聲心動圖無心包積液的征象。(3)急性肺水腫：特點患者突然出現胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發紺和咯大量淺紅色泡沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴大，心率增快和奔馬律；雙肺出現彌漫性濕啰音及哮鳴音；胸部X線檢查提示心影擴大，肺淤血。治療

1．治療原則：解除心臟壓塞、恢復有效血流循環；明確病因，治療原發病；對癥治療。2．治療方案：

（1)緊急心包穿刺放液或切開引流。(2)治療原發病

(3)對癥治療：擴容、擴血管、改善呼吸困難、控制感染等。

病例七 慢性肺源性心臟病并發呼吸衰竭 病史

1．病史摘要：

夏××，男，78歲。主訴：反復咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發加重10天。患者近50年來反復發作陣發性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節常反復發作。近10年來在咳嗽、咳痰反復發作的基礎上出現活動后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當地醫院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動在“37.5℃~38.0℃”，無盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有55年吸煙史，每日20~30支，于1995年戒煙；無飲酒嗜好。

2．病史分析：

(1)病史采集應重點強調咳嗽性質、發生時間，有無咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過程。通過對病史的仔細詢問，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導致的肺心病，但仍需要與冠心病、風心病、擴心病等心臟病鑒別。

(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。

(3)病史特點：①老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時發病。②反復發作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐漸加重，發作頻繁。③在咳嗽、咳痰反復發作的基礎上，漸起活動后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發加重。體格檢查

1．結果：

T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa02 87％(吸氧)。

發育正常，營養中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無黃染，口唇發紺；淺表淋巴結無腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細濕啰音和少許哮鳴音；心前區無隆起，劍下見心臟搏動，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠，心率120次／分，律齊，P2亢進，三尖瓣區可聞及III級收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性；雙下肢明顯凹陷性水腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①心動過速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發紺。②肺氣腫征（+），兩肺可聞及細濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發作。③右心室肥大和右心衰竭表現：頸靜脈怒張，劍突下見心臟搏動，P2亢進，三尖瓣區聞及III級收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性，雙下肢明顯凹陷性水腫。

(2)該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現，提示肺心病并呼吸衰竭可能。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：Hb 114.0g／L，RBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰細菌培養陰性；肝功能：總蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；腎功能和電解質正常；血氣分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。(2)肺功能檢查：一秒量占預計值％(FEV1％)27％，一秒量(FE V1／FVC％)34％，一氧化碳彌散量占預計值％(DLCO％)46％，氣道阻力占預計值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。

(3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門血管增粗，以右下肺動脈干為甚，其橫徑大于1.5cm，肺動脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室 增大。

(4)心電圖檢查：Ⅱ、III、aVF導聯P波高尖，PVl電壓達3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V 6導聯S波較深，R／S幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動圖檢查；右心室內徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室內徑的比值為1.8，右心室流出道／左心房內徑比值為1.5。

2．輔助檢查分析：

該患者的實驗室檢查：白細胞總數和中性粒細胞比例均增高提示有細菌感染；血氣分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)COPD(III級)急性發作期

(2)慢性肺源性心臟病急性加重期 右心擴大 心功能III級并Ⅱ型呼吸衰竭 2．診斷依據：

(1)老年男性，反復發作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發加重10天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。

(2)體檢有心動過速、呼吸急促、口唇發紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細濕啰音；P2亢進，三尖瓣區聞及III級收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性和雙下肢浮腫。

(3)血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭。

(4)肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高。(5)心電圖表現右心房、右心室肥大。

(6)胸部X線表現為慢支炎、肺氣腫、肺動脈高壓和右心室增大。(7)超聲心動圖符合慢性肺源性心臟病改變。3．鑒別診斷：

(1)冠心病：肺心病與冠心病均多見于老年人，冠心病患者發生心力衰竭時，亦可出現心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現，與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現，若有左心衰竭的發作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發現心界向左下擴大，心絞痛發作時作心電圖檢查，可發現缺血型S-T-T改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變。肺心病合并冠心病時鑒別比較困難，應仔細詢問病史和體格檢查，并進行相關的心、肺功能檢查加以鑒別。

(2)風濕性心瓣膜病：慢性肺心病時，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉位，可出現三尖瓣相對狹窄或相對性關閉不全引起的舒張期雜音和（或）收縮期雜音，與風濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風濕性心臟病多見于青少年，有風濕活動史，胸部X線、心電圖、超聲心動圖有助于鑒別。

(3）擴張性心肌病：擴張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現，易誤診為肺心病，但以下特點有助于鑒別：多見于中青年，超聲心動圖顯示左、右心擴大，以左心室為著；血氣分析僅有輕度低氧血癥，多無二氧化碳儲留；胸部X線可有肺淤血的表現，而無COPD和肺動脈高壓的特征性改變；無COPD的肺功能改變。治療

1．治療原則：積極控制感染，治療原發病，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

2．治療方案：

(1)抗感染治療：可用頭孢呋辛、頭孢曲松等抗生素靜脈滴注，或選用β—內酰胺酶抑 制劑/β-內酰胺酶聯合制劑如阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等靜脈滴注。

(2)積極治療原發病。(3)控制心力衰竭。

(4)控制呼吸衰竭：建立通暢的氣道，可用異丙托溴銨或沙丁胺醇霧化吸人，必要時可用纖支鏡吸出分泌物；氧療：低濃度、低流量持續氧療；增加通氣量：合理應用呼吸興奮劑，合理應用機械通氣。

⑸營養支持治療。

病例八 支氣管哮喘 病史

1．病史摘要：

黃××，男，37歲。主訴：發作性喘息、咳嗽10余年，再發加重7天。

患者于10余年前淋雨后出現喘憋，喉中發出喘鳴音，有呼吸困難和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在當地醫院予“青霉素”、“氨茶堿”等藥物治療后上述癥狀緩解。此后每年均反復發作喘息、咳嗽，常于3～5月份多發，自服“氨茶堿”治療有效。半年前就診后診斷為“支氣管哮喘”，遵醫囑開始規律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“緩釋茶堿片”治療，仍有間歇咳嗽、氣促和夜間輕度喘息。7天前感冒后，上述癥狀再發，白天及夜間均發作氣促、咳嗽，活動后明顯，吸入“喘樂寧”可緩解，無發熱、膿痰、盜汗等癥狀。既往有過敏性鼻炎史，家族中其母親有支氣管哮喘病史。

2．病史分析：

(1)病史采集應重點詢問呼吸困難的特點及其伴隨癥狀、癥狀緩解的方式，詢問與本病相關的家族史和過敏史。通過仔細詢問病史，可以初步確定為支氣管哮喘，但需要與COPD、心源性哮喘、支氣管肺癌和氣胸等疾病鑒別。

(2)體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，運動或勞累后呼吸困難加重；心源性哮喘的癥狀特點為夜間陣發性呼吸田難，咳粉紅色泡沫痰；支氣管肺癌可出現喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難，但咳嗽、喘息呈進行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無效；自發性氣胸表現為突然出現的呼吸困難，可有胸痛，平喘藥物治療無效。對有發作性呼吸閑難、喘鳴病史的患者，如平喘藥物治療有效，提示支氣管哮喘可能性較大。(3)病史特點：①中年男性，有過敏性鼻炎病史，其母有支氣管哮喘史。②反復咳嗽、喘息10余年，受涼易誘發本病的發作，平喘藥物治療有效。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 98次／分，R 22次／分，Bp 115／75mmHg。

發育正常，營養中等，急性病容，自動體位，神志清楚，查體合作；鞏膜及皮膚無黃染；淺表淋巴結無腫大；兩側呼吸運動對稱，雙肺呼吸音增粗、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音；心前區無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率98次／分，律齊，無雜音；腹軟，全腹無壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：雙肺呼吸音增粗，、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音。(2)該患者陽性體征為呼氣性哮鳴音，結合病史提示支氣管哮喘可能。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：Hb 130.0g／L，RBC 4.2×l012 ／L，WBC 6.4×l09／L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝腎功能正常，電解質正常。

(2)肺功能檢查：一秒量占預計值％(FEV1％)60％，一秒量(FEV1／FVC％)52％，最大呼氣流速占預計值％(PEF％)58％，提示中度阻塞性通氣功能障礙；支氣管擴張試驗陽性。

(3)胸部X線：(發作時拍片)雙肺透亮度增加，膈肌下降。2．輔助檢查分析：

該患者的實驗室檢查：血常規提示嗜酸性粒細胞增高，肺功能檢查有中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性，有助于支氣管哮喘的診斷；胸部X線片在急性發作時可見雙肺透亮度增加，緩解期可正常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：支氣管哮喘急性發作期(中度)2．診斷依據：

(1)中年男性，既往有過敏性鼻炎史，其母親有支氣管哮喘病史。(2)反復喘息、咳嗽10余年，受涼常為誘因，平喘治療有效。(3)體格檢查：發作時雙肺呼吸音增粗、可聞及哮鳴音，無濕啰音。(4)肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性。(5)發作時胸部X線提示雙肺透亮度增加，膈肌下降。3．鑒別診斷：

(1)慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫：多見于中老年人，長期吸煙為最常見的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困難，且在運動或勞累后呼吸困難加重，胸部X線檢查有慢支炎和肺氣腫的改變。(2)心源性哮喘：多見于老年人，可有高血壓、冠心病、風心病、心肌病等心臟病病史。急性左心功能不全時的喘息癥狀（心源性哮喘）與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘的特點為夜間陣發性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律；胸部x線檢查可見心臟增大，肺淤血征。

(3)支氣管肺癌：中央型肺癌導致支氣管狹窄可出現喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難、肺部聞及哮鳴音。但肺癌引起的咳嗽、喘息癥狀呈進行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無效，痰中可找到癌細胞，胸部X線片、CT或MRI檢查、纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷。(4)自發性氣胸：病程較長的支氣管哮喘患者由于肺氣腫和肺大泡的形成，可在哮喘急性發作時可并發氣胸，表現為呼吸困難突然加重，可有胸痛，平喘藥治療效果不理想，通過體格檢查和胸部X線檢查可助診斷。治療

1．治療原則：堅持長期、持續、規范、個體化的治療原則：消除病因，快速緩解癥狀、平喘、抗炎，提高病人的生命質量。

2．治療方案：(1)消除病因。

(2)支氣管擴張劑：β2-受體興奮劑：可用吸入型長效β2-受體興奮劑，如沙美特羅或福莫特羅，或口服緩釋片劑；按需使用吸入型短效β2-受體興奮劑，如沙丁胺醇。茶堿類藥物；β2-受體興奮劑效果不佳時，可選用茶堿緩釋片。抗膽堿能類藥物：患者無法耐受β2-受體興奮劑可選用異丙托溴銨。

(3)抗炎藥物：常選擇吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特羅替卡松干粉吸入劑等。

(4)其他藥物：白三烯受體拮抗劑：如安可來或順爾寧。肥大細胞膜穩定劑，如酮替芬等。

病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病史

1．病史摘要：

彭××，男，53歲。主訴：發熱、咳嗽、咳鐵銹色痰12天。

患者12天前受涼后出現陣發性咳嗽、咳痰，痰為鐵銹色，及發熱、體溫最高達“39.6℃”，伴寒戰，有右側胸部刺痛、深呼吸時加重，在當地衛生所就診，具體用藥不詳，體溫曾一度正常，咳嗽減輕；10天前患者體溫再次升高，波動于“39.0℃”左右，寒戰明顯，在當地醫院住院治療，咳嗽、咳痰逐漸加重、氣短明顯，并出現表情淡漠，少尿。既往無特殊病史，無煙酒嗜好。

2．病史分析：

患者的主要癥狀為咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛，氣短，及發熱。在病史采集中，應重點詢問咳嗽、痰的性狀、胸痛及發熱的特點。根據患者的臨床表現，初步診斷為肺炎球菌肺炎；在呼吸道癥狀的基礎上，出現表情淡漠，少尿，應注意是否合并了感染性休克。體格檢查

1．結果： T 38.6℃，P 99次／分，R 22次／分，Bp 60／40mmHg。

發育正常，營養中等，自動體位，表情淡漠、檢查尚合作；口唇、指端輕度發紺，見口唇皰疹；皮膚黏膜未見黃染；頸軟，氣管居中；胸廓對稱，右下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫增強、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音，左肺觸覺語顫正常、叩診為清音、呼吸音正常、未聞異常呼吸音及啰音；心界無擴大，心率99次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾無腫大；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：右下肺肺實變體征：右下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫增強、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音。血壓降低、心率增快提示微循環灌注不良。(2)該患者陽性體征為右下肺肺實變體征和口唇皰疹，結合病史可診斷為肺炎球菌肺炎。在原發肺部感染的基礎上出現血壓降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：WBC 11.6×109／L、N 0.82、L 0.18。痰涂片革蘭染色多次發現革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌。痰培養為肺炎球菌。

(2)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。2．輔助檢查分析：

該患者實驗室檢查中血常規檢查提示白細胞和中性粒細胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌，痰培養為肺炎球菌。胸部x線片見右下肺肺實變體征。影像學檢查和痰細菌學檢查為診斷提供了確切的依據。診斷與鑒別診斷

1．診斷：肺炎球菌肺炎并感染性休克 2．診斷依據：

(1)急性發病，發熱、咳嗽、咳痰、痰為鐵銹色。

(2)口唇皰疹和右下肺肺實變體征，血壓降低、心率增快。(3)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實變陰影。

(4)血常規檢查提示白細胞和中性粒細胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽性、成對或成鏈狀排列的陽性球菌，痰培養為肺炎球菌。

3．鑒別診斷：

(1)其他病原體引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出現寒戰、高熱、咳嗽等癥狀需與本病鑒別，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳膿血痰，病情重，且發展快，早期可出現周圍循環衰竭的表現；血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚原發感染病灶；胸部x線片示肺葉或肺段實變，其中可見液氣囊腔；確診主要依據血培養、痰培養發現葡萄球菌肺炎。

(2)干酪性肺炎：可有發熱、咳嗽、咳痰等癥狀需與本病鑒別，但是干酪性肺炎可有結核中毒癥狀和咯血；胸部x線片示肺部浸潤病灶多在肺尖或上肺，肺部浸潤病灶內可見空洞、鈣化等病變；痰查抗酸桿菌陽性，痰抗酸桿菌培養陽性；抗炎治療無效，抗結核治療有效。治療 1．治療原則：強效、廣譜抗感染治療；抗休克治療。2．治療方案：

(1)抗感染：第三代頭孢菌素或喹喏酮類抗生素。(2)抗休克：擴容，升壓，應用糖皮質激素治療等。(3)對癥支持治療。

病例十 血行插散型肺結核 病史

1．病史摘要：

王××，男，32歲。主訴：咳嗽、咳痰、發熱12天。

患者12天前無明顯誘因出現間斷性咳嗽，咳少量黃色粘痰，無異味；同時有發熱，體溫最高達“39℃”，多于午后出現，感乏力、全身不適，發熱前無明顯寒戰；在當地醫院按“肺部感染”給予“菌必治、病毒唑”等藥物治療，咳嗽略減輕，痰轉為白色，但體溫仍持續波動于“39℃~39.5℃”，并伴頭痛、惡心、嘔吐。發病以來無心悸、氣短、咯血，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛，無關節腫痛。食欲可，體重無明顯變化。既往5年前因胃潰瘍行“胃大部切除術”；吸煙20年，3~5支／天。

2．病史分析：

(1)病史采集應主要圍繞三個主要癥狀：發熱、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系統最常見的癥狀，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分為三類；慢性咽喉疾病、慢性支氣管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多為一般健康狀況良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支氣管疾病常見的疾病有慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管內膜結核等，慢性肺疾病常見的疾病有肺結核、慢性肺膿腫，肺真菌病、矽肺、肺間質疾病等。

(2)超過2周的發熱稱為長期發熱。引起長期發熱的原因有四大類：感染、血液病、結締組織疾病、惡性腫瘤。感染是長期發熱的最常見病因，在各種感染中，結核病是長期發熱主要的原因之一，此外其他的感染也較常見，如傷寒和副傷寒、亞急性細菌性心內膜炎、敗血癥等。血液病也易引起發熱，如深部惡性淋巴瘤，惡性組織細胞病等，進行性貧血，肝、脾、淋巴結腫大，出血傾向是提示血液病的線索。結締組織疾病常常成為長期發熱的診斷難題。惡性腫瘤生長迅速，當腫瘤組織崩解或合并感染時可引起長期發熱。

(3)綜合分析上述主要癥狀，可初步考慮的診斷為：肺結核、肺炎、支氣管肺癌等，進一步的輔助檢查將圍繞這幾個疾病展開。其他非感染性長期發熱疾病也可能并發呼吸系統癥狀，但病史提供的資料無其他癥狀加以佐證，故暫不予考慮。

(4)病史特點：①中年男性，有胃大部切除術病史和吸煙史。②咳嗽、咳痰，間斷發熱12天。③發熱以午后發熱為主。④體重無明顯變化。體格檢查

1．結果：

T 39.8℃，P 126次／分，R 21次／分，Bp120／80mmHg。

自動體位，神志清楚，急性病容；全身皮膚黏膜無紅斑及黃染；可觸及頸部淋巴結腫大；頸項強直，氣管居中；朐廓對稱，雙側觸覺語顫、胸廓擴張度一致，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率126次／分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音；腹平軟，肝在右肋緣下3cm和劍突下5cm處觸及，脾左肋緣下觸及，腹水征陰性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。

2．體檢分析：

該病例肺部陽性體征不多，有呼吸道感染癥狀的患者出現高熱、腦膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴結腫大，應高度警惕急性血行播散型肺結核（急性粟粒性肺結核）。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規(三次)示：WBC 6.4~7.8×109／L、N75%，L25%，RBC 4.05～4.12×109／L，Plt 103~123109／L ；尿、大便常規，肝腎功能、電解質均在正常范圍。

(2)血支原體、衣原體抗體均為陰性。

(3)PPD試驗陽性；痰涂片找抗酸桿菌3次均為陰性。(4)痰、血細菌培養(三次)為陰性。(5)咽拭子及痰涂片查真菌均為陰性。(6)肥達、外斐反應陰性。

(7)胸部x線片示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚。

(8)胸部CT示兩肺彌漫性微結節病灶，微結節病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。(9)腦脊液檢查結果提示結核性腦膜炎。2．輔助檢查分析

(1)根據多次血常規均正常，痰細菌培養、血細菌培養陰性，以及胸部x線檢查、胸部CT檢查可基本排除肺炎及急性肺膿腫。

(2)支原體抗體及衣原體抗體均陰性可基本排除非典型病原體所致的肺炎。

(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均為陰性，結合患者的病史、體格檢查和胸部x線檢查等可排除肺真菌病。

(4)胸部x線片示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT提示兩肺彌漫性微結節病灶，微結節病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致；患者血沉升高，PPD試驗呈陽性，可以考慮為急性血行播散型肺結核。診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)急性血行播散型肺結核并結核性腦膜炎 涂(一)初治(2)胃大部切除術后 2．診斷依據：

(1)突發高熱起病，伴呼吸道癥狀咳嗽、咳痰，一般抗感染無效。(2)體格檢查：雙肺呼吸音粗，肝脾、淋巴結腫大，腦膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PPD試驗呈陽性。

(4)胸部x線示兩肺有散在的小點片狀陰影，以兩上肺為甚；胸部CT示兩肺彌漫性微結節病灶，微結節病灶的分布、大小和密度均比較均勻一致。

3．鑒別診斷：

(1)傷寒：傷寒患者可出現高熱及肝脾腫大需與本病鑒別。但傷寒典型的熱型呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，肥達反應和血、大便培養可以確診。

(2)敗血癥：敗血癥起病急，寒戰伴高熱，近期常有感染史，血常規白細胞和中性粒細胞明顯升高，血培養陽性等有助于鑒別。

(3)新型隱球菌性腦膜炎：本病可出現頭痛、發熱、腦膜刺激征等表現，需與結核性腦膜炎相鑒別，但急性血行播散型肺結核并結核性腦膜炎的患者，除腦膜炎表現外，還有肺部結核的病變。兩者的腦脊液檢查結果比較相似，但腦脊液墨汁染色找到新型隱球菌即可確診為新型隱球菌性腦膜炎。治療

1．治療目的：在最短的時間內提供最安全和最有效的抗結核治療。2．治療方案：

(1)化療原則：早期、聯合、規律、足量、全程。

(2)化療方法：①“標準”化療：以INH、SM為基礎，加用PAS或EMB，每日給藥，療程多采用12~18個月。②短程督導化療：因療程太長，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3(或E3)H3R3 Z3／4H3R3。

(3)對癥治療。

病例十一 結核性胸膜炎 病史

1．病史摘要：

馬××，男，24歲。主訴：胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。

患者3周前無明顯誘因出現右側胸部隱痛、無放射痛，陣發性咳嗽，偶有小量白色粘痰，無鼻塞、流涕、咯血等癥狀。自服“感冒藥”及止咳藥后效果不佳。l周前漸感氣短，活動后加重，感全身乏力，發熱、體溫波動于“37.6~37.9℃”，無畏寒、寒戰和關節疼痛。既往體健，無煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)該病例為青年男性，主要表現為胸痛、咳嗽、呼吸困難和低熱。

(2)慢性咳嗽是臨床上最常見的呼吸系統癥狀之一。患者主要為干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病變引起咳嗽的特點。

(3)結合患者的年齡和病史特點，其呼吸困難首先考慮肺源性呼吸困難，下一步檢查的重點應是呼吸系統。

(4)綜合上述分析，要考慮有下列疾病的可能性：各種原因引起的胸腔積液、肺結核等。(5)病史特點：①青年男性，既往體健。②胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。③咳嗽為陣發性干咳，呼吸困難為漸進性發展。④伴全身乏力和發熱。體格檢查

1．結果：

T 37.9℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。

一般情況可，發育正常，自動體位，急性病容，神志清楚、查體合作；全身皮膚、黏膜無發紺、無黃染及出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；胸部對稱，右下胸廓擴張度減弱、右下肺觸覺語顫減低、右側肩胛下角線第7肋間以下叩診為濁音、余肺叩診清音、聽診右側肩胛下角線第7肋間以下呼吸音明顯減低，聞及少許濕啰音；心界無擴大，心率92次／分，律齊，心音正常，各瓣膜區未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)該患者查體發現右側胸腔積液征，結合患者的臨床表現有呼吸困難，首先應考慮胸膜腔積液。

(2)引起胸腔積液的疾病很多，臨床上最常見的是結核性胸膜炎，根據患者的年齡、病史，應把結核性胸膜炎作為第一診斷，同時要排除炎癥性胸膜炎和癌性胸膜轉移的可能。輔助檢查

1．結果：

(1)血、尿、大便常規；肝腎功正常。(2)血沉97mm／h。

(3)胸腔積液常規檢查：外觀為黃色、微渾濁，蛋白定性陽性，比重大于1.018，細胞總數700×106/L、N 0.20、L 0.80。

(4)胸腔積液生化檢查：總蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)245U／L，腺苷酸環化酶(ADA)201U／L。

(5)胸腔積液CEA小于10μg／L。

(6)胸部后前位片提示：右側中量胸腔積液。(7)PPD試驗呈陽性。

(8)痰結核菌檢查三次均為陰性。(9)胸膜活檢病理提示結核性肉芽腫。2．輔助檢查分析：

(1)體格檢查和胸部X線檢查均提示患者為右側胸腔積液．其胸腔積液為黃色微渾濁，性質為滲出液。

(2)胸腔積液常規檢查細胞總數輕度增高、以淋巴細胞為主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD試驗為陽性，高度提示結核性胸膜炎。

(3)胸腔積液常規檢查細胞總數輕度升高，不符合炎癥性胸膜炎的改變。

(4)胸腔積液檢查LDH輕度升高，CEA在正常范圍，結合患者的年齡，癌性胸膜炎的可能性也較小。(5)胸片未提示有肺內病變，因此患者痰中找結核苗多次均為陰性。

(6)對于診斷不明的胸膜疾病．胸膜活檢是明確診斷的最佳方法，但一般陽性率較低，可在不同部位進行多次胸膜活檢，以提高陽性串。診斷和鑒別診斷

1．診斷：右側結核性滲出性胸膜炎 2．診斷依據：

(1)年輕男性，胸痛、咳嗽3周，伴低熱、呼吸困難1周。(2)查體示右側胸腔積液。

(3)胸腔積液性質為滲出液，血沉增快，PPD試驗陽性。(4)胸腔積液中ADA升高，細胞分類以淋巴細胞為主。(5)胸膜活檢病理診斷為結核性肉芽腫。3．鑒別診斷：

(1)細菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的臨床經過，胸腔積液多發生于肺炎的同側；胸腔積液中白細胞數明顯增高，中性粒細胞90％以上，胸腔積液涂片或細菌培養有致病菌生長可確診。

(2)癌性胸膜轉移：惡性腫瘤并發胸腔積液較為常見；胸腔積液的性質一般為血性，紅細胞較多；乳酸脫氫酶>500U／L、CEA明顯增高；從胸腔積液離心沉淀涂片找病理細胞是 診斷癌性胸腔積液最常見和特異性很強的檢查．胸膜活檢和胸腔鏡檢查也可以獲得病理學診斷。治療

1．治療原則：抗結核化療，同時胸腔穿刺抽液。2．治療方案：

(1)休息：患者在胸腔積液未消散時應臥床休息，一般2～3個月后恢復工作。(2)抗結核化療：同前一病例。

(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超過1000m1，以免發生復張性肺水腫．一般2—3次／周。

(4)糖皮質激素：嚴格掌握適應證，可給予潑尼松15~30mg／日，2~3次口服。

病例十二 肺 癌 病史

1．病史摘要：

沈××，男，59歲。主訴：咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天。

患者近半月來無明顯誘因出現咳嗽，為陣發性干咳，咳少量白痰，伴活動后氣短，近5天出現痰中帶血，疲乏無力，自測體溫為“37.5℃~37.9℃”，到我院門診就診，為進一步診治收住院。發病以來無胸痛、胸悶等癥狀，飲食、大小便正常，體重減輕約3Kg。既往體健。吸煙30余年，每日20支，少量飲酒。2．病史分析：

(1)病史采集得到的癥狀較少，應重點詢問咳嗽的性質，是否伴有金屬調，抗感染、止咳治療后癥狀是否有改善；痰中帶血、低熱除考慮呼吸系統感染外，對于長期吸煙的中老年患者，須考慮支氣管肺癌。

(2)進一步的體格檢查及輔助檢查要側重于支氣管炎、肺部感染及支氣管肺癌疾病的診斷和鑒別。

(3)病史特點：①中年男性，有長期大量吸煙史。②干咳、少量咳痰，痰中帶血和低熱。體格檢查

1．結果：

T 37.5℃，P 88次／分，R 22次／分，Bp 124／68mmHg。

發育正常，營養欠佳，自動體位，神志清楚、查體合作；皮膚黏膜未見發紺、黃染；淺表淋巴結未觸及；胸廓呈桶狀，兩肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可聞及干啰音、未聞及濕啰音；心界無擴大，心率88次／分，心律齊，心音無增強及減弱，未聞及心臟雜音；腹部查體無異常發現；手指末端膨大，呈杵狀。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵狀指、趾等。

(2)該患者陽性體征不多。右下肺局限性干啰音和杵狀指、趾較具特征性。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：WBC 8.2×109／L、N 0.75，L 0.25；血清CEA>20μg／L；痰查癌細胞陰性(3次)。

(2)胸部X線：兩肺透光度增強，右下肺內帶見一3cm×4cm類圓形塊影并右下肺不張。(3)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個腫大的淋巴結。(4)肺功能檢查：FVC、FEV1／FVC、MVV分別占預計值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通氣功能障礙。

(5)纖維支氣管鏡檢查：右中間支氣管遠端見腫物，將管腔完全堵死，腫物上覆壞死物，活檢后有少量出血；左側支氣管陰性。病理檢查示右中間支氣管黏膜鱗狀細胞癌Ⅱ級。

2．輔助檢查分析

該患者的實驗室檢查：血清CEA>20μg ／L，但痰癌細胞多次為陰性；X線胸片提示右下肺腫瘤并肺不張，胸部CT檢查更清楚的對腫瘤進行定位，并發現縱隔淋巴結轉移。纖維支氣管鏡檢查及活檢明確了診斷并做出了細胞分型、分級。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)右肺中央型鱗狀細胞癌Ⅱ級，并縱隔淋巴結轉移(2)右下肺阻塞性肺不張(3)慢性支氣管炎(遷延期)(4)慢性阻塞性肺氣腫 2．診斷依據：

(1)咳嗽、咳痰15天，痰中帶血、低熱5天咳嗽．活動后氣短；吸煙30年，每日20支。(2)體檢：①桶狀胸。②兩肺呼吸粗；右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。③杵狀指趾等。(3)胸部X線：兩肺透光度增強，右下肺內帶見一3cm×4cm類圓形塊影并右下肺不張。(4)胸部CT：右下肺后基底段見腫塊影并右下肺不張，縱隔見多個腫大的淋巴結。(5)肺功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙。

(6)纖維支氣管鏡檢：右中間支氣管遠端見腫物，將管腔完全堵死。(7)病理檢查：右中間支氣管黏膜鱗狀細胞癌Ⅱ級。3．鑒別診斷：

(1)肺炎：寒戰、發熱、胸痛、氣短、咳嗽、咳痰，肺炎球菌性肺炎咳鐵銹色痰，抗感染治療炎癥多能很快吸收；纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查結果可明確鑒別。

(2)肺膿腫：原發性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，胸片可見炎性病灶和空洞、空洞厚壁、內有液平；癌性空洞多無明顯中毒癥狀，空洞多呈偏心性、內壁凹凸不平，纖維支氣管鏡和痰脫落細胞檢查有助于診斷。

(3)肺結核：肺門淋巴結核多見于兒童和老年人，常伴有結核中毒癥狀，結核菌素試驗呈陽性，抗結核治療有效；肺結核球有時易與肺癌混淆，結核球邊緣光滑、少毛刺、直徑多小于3cm、有完整的包膜、常有鈣化和衛星病灶，粟粒性結核需要和彌漫性肺泡癌鑒別，粟粒性結核胸片上表現為病灶大小相等核分布均勻的粟粒和結節，常伴有發熱和全身中毒癥狀，而肺泡癌兩肺多為大小不等、分布不均的結節狀播散灶，且有進行性呼吸困難． 治療

治療方案：該患者為肺癌Ⅱ期，合并COPD，肺功能顯示為中度阻塞性通氣功能障礙，不宜手術治療，應選擇非手術的綜合治療方案。

病例十三 慢性胃炎 病史

1．病史摘要：

黃××，女，62歲。主訴：反復性上腹隱痛6年。

患者曾于6年前因進食過量出現上腹部脹痛，伴惡心，但無發燒、嘔吐及腹瀉等，自服中成藥后癥狀好轉；此后每當飲食不慎時即出現上腹隱痛，感上腹部悶脹不適，癥狀時輕時重，有時伴噯氣、偶有胃灼熱感、反酸。患病以來，患者食欲尚可，無劇烈腹痛發作史，亦無嘔血、黑便及體重下降等癥狀。既往體健，無慢性肝炎、糖尿病和高血壓等疾病史，無腹部手術史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：(1)對于腹痛病人必須認真采集病史，了解誘因的同時，重點強調疼痛的部位、性質、持續時間，緩解方式以及伴隨癥狀，初步判斷引起腹痛的臟器和病變性質。

(2)在采集病史時應對一些常見病的癥狀進行鑒別，使下一步的體格檢查及輔助檢查更有目的性和側重點。如進食油膩食物后誘發的右上腹陣發性絞痛，疼痛向右肩背部放射，應考慮膽囊炎和(或)膽結石；老年性腹痛患者，如有體重下降、嘔血或黑便，應高度懷疑消化道腫瘤；反復發作的上腹部隱痛、灼痛、饑餓痛或夜間痛，且發作有一定周期性和節律性，則消化性潰瘍的可能性較大；如患者長期服用有損傷胃黏膜副作用的藥物史需懷疑藥物性胃炎。同時應考慮是否有引起腹痛的全身性疾病以及是否與腹部手術史有關。

(3)病史特點：①病程遷延，腹痛反復發作。②腹痛多在餐后，腹痛位于上腹部，且較輕，為隱痛。③伴有腹脹、噯氣、胃灼熱、反酸等消化道癥狀。體格檢查

1．結果：

T 36．6℃，P86次／分，R 18次／分，Bp 120／80mmHR。

一般情況可，發育正常，營養中等，自動體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無黃染、無淤斑、淤點和出血點；左鎖骨上淋巴結無腫大；瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；性界無擴大，心率86次／分，律齊，各瓣膜區無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃或腸蠕動波，劍突下偏左輕度壓痛，無反跳痛，膽囊區無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹水征(-)，肝濁音界存在，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，無血管雜音。

2．體檢分析：

(1)查體特點：僅有輕度左上腹壓痛，提示胃部疾病可能，但對疾病性質的診斷還須進一步檢查。

(2)該患者陽性體征僅有輕度左上腹壓痛，因此體檢時具有鑒別價值的陰性體征也很重要。如皮膚鞏膜黃染提示肝臟和膽囊疾病可能；而結膜蒼白，尤其是男性和老年病人，常由消化道慢性失血引起，則消化道腫瘤可能大；膽囊區壓痛提示膽囊疾病可能，如膽囊炎和膽結石等。這些體征陰性雖不能完全排除上述相關疾病，但可能性相對減少。輔助檢查

1．結果：

(1)胃鏡及活組織檢查：胃竇黏膜充血，不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見散在出血點和少量糜爛面。活組織病檢提示淺表性胃竇炎。

(2)幽門螺桿菌(Hp)檢測：胃鏡活檢標本快速尿素酶和常規病檢均提示Hp陽性。(3)上消化道X線鋇餐檢查：胃竇黏膜粗糙，迂曲。(4)腹部B超檢查：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(5)心電圖大致正常。(6)胸部X片大致正常。

(7)實驗室檢查：血常規：RBC 4.1×1012／L、Hb 123g／L，WBC 6.2×109／L、N 0.68、L 0.32；尿常規：正常；大便常規：隱血試驗陰性；血生化：肝腎功能、血脂、血糖均正常；乙肝病毒標志物和HCV-RNA均陰性。

2．輔助檢查分析：（1）該患者肝功能和腹部B超均正常，大致排除膽囊疾病和肝臟疾病；胸部X線片和心電圖正常，提示其臨床表現可能與胃和十二指腸疾病有關。

（2）上消化道X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲，強烈提示慢性胃炎(chronicgastritis)可能；胃鏡結合胃黏膜活檢和Hp檢測，可確診慢性胃炎，并且明確病變性質、程度及可能的病因。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：慢性淺表性胃炎(胃竇)2．診斷依據：

(1)反復性上腹脹痛，病程遷延。(2)輕度左上腹部壓痛。

(3)X線鋇餐檢查示胃竇黏膜粗糙、迂曲。

(4)胃鏡發現胃竇黏膜充血、不平，色澤紅白相間，以紅為主，可見散在出血點和少量糜爛。(5)胃鏡活檢標本快速尿素酶和常規病檢診斷Hp感染陽性。(6)胃鏡黏膜活檢確診為淺表性胃炎。3．鑒別診斷：

(1)慢性膽囊炎/膽結石：該患者雖有反復進食后上腹脹，但無陣發性右上腹絞痛發作史，亦無向右肩背部放射性疼痛，腹部B超未發現慢性膽囊炎和膽結石，故可排除膽囊炎和膽結石。(2)胃潰瘍：多有典型的節律性上腹疼痛，且發作有一定周期性和季節性；疼痛程度一般較重。與慢性胃炎鑒別有賴于X線鋇餐和胃鏡檢查結果。

(3)慢性活動性肝炎：該患者無肝炎病史，無厭油、食欲減退及乏力，無鞏膜皮膚黃染，肝功能正常，乙肝/丙肝病毒標志物陰性，腹部B超檢查提示肝臟正常，故不考慮慢性活動性肝炎。治療

治療原則：

（1）消除病因：避免對胃黏膜刺激的飲食和藥物、根除Hp（質子泵抑制劑、膠體鉍劑合并兩種抗菌藥物）等；

（2）解除癥狀：抑酸、改善胃動力、保護胃黏膜、補充消化酶等；（3）防止復發：防癥狀復發或發展為萎縮性胃炎，后者應定期內鏡隨訪。

病例十四 十二指腸潰瘍 病史

1．病史摘要：

王××，男，66歲。主訴：嘔血8小時。

患者于8小時前無明顯誘因突感頭昏、心慌，既而嘔出咖啡渣樣物質約400ml，伴惡心、上腹不適及乏力，排黑便一次，量約120ml。發病過程中，患者無發熱、頭痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持續服用“消心痛”及“復方丹參片”，癥狀控制良好。無肝炎和糖尿病等疾病史，無腹部手術史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)嘔血及黑便的原因，首先應排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集應著重了解嘔血的誘因、顏色、有無便血，并準確估計出血量，判斷周圍循環狀況，然后結合最常見病因依次考慮為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎及胃癌。

(2)伴隨癥狀及進一步輔助檢查可為明確出血原因與部位提供重要線索。如中青年人，慢性反復發作的上腹痛，具有一定周期性與節律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規律性，厭食及消瘦者，應警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹脹，全身皮膚黏膜黃染，提示肝硬化門脈高壓；近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術、嚴重外傷伴嘔血者，應考慮急性胃黏膜病變。

(3)病史特點：①嘔血無先兆癥狀，為突發性，呈咖啡渣樣并伴有黑便。②伴有頭昏、心慌、乏力等全身癥狀。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。

自動體位，面色蒼白，神志清楚，查體合作；全身皮膚無黃染及出血點，無肝掌與蜘蛛痣，左鎖骨淋巴結無腫大；瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率90次／分，律齊，各瓣膜區無雜音；腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃或腸蠕動波，上腹部有壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，濁音界存在，移動性濁音(一)，雙腎區無叩擊痛，鳴音活躍，無血管雜音。

2．體檢分析：

(1)查體特點：上腹部有壓痛，為何種性質尚需進一步尋找臨床證據；腸鳴音活躍應考慮消化道繼續出血的可能性，結膜蒼白提示存在貧血。

(2)該患者陽性體征均無特異性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部臟器病變，還涉及該處腹膜的刺激及胸部病變，若伴消化道出血則應側重考慮腹部臟器的疾病所致。一些具有鑒別價值的陽性體征對確定病因、排除相關疾病有幫助，如伴黃疸、發熱及右上腹壓痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起；黃疸、發熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病（敗血癥、鉤端螺旋體病等）；而伴皮膚黏膜出血者常與血液疾病及凝血功能障礙疾病有關。輔助檢查

1．結果：

(1)胃鏡及活檢：食管各段黏膜色澤正常，未見潰瘍及異常隆起，賁門無異常；胃底黏膜正常，大量潴留液，胃體部黏膜輕度充血、水腫，胃角黏膜光滑無異常；胃竇部黏膜紅白相間，以紅為主，幽門變形，開放欠佳；球腔變形、狹小，有血跡；于球小彎可見白苔及滲血，大小約1.2cm×1.5cm、呈類圓形，周邊黏膜充血、水腫，無假憩室形成。病檢結果示黏膜組織慢性炎。

(2)Hp檢測：胃鏡活檢標本快速尿素酶和染色病理方法檢查均提示Hp陽性。(3)X線檢查：食管、胃正常，十二指腸球部變形，小彎側有一龕影，大小約1.2cm×1.5cm，邊緣尚光滑。

(4)腹部B超檢查：肝膽胰脾腎大致正常。

(5)實驗室檢查：血常規：RBC 3.2×1012／L、Hb 86g／L，WBC 9.6×109／L、N 0.77、L0.23；尿常規：正常；大便常規：隱血陽性；血生化：尿素氮8.63mmol／L、肌酐65μmol／L，肝功、血脂、血糖均正常。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者實驗室檢查缺乏特異性。紅細胞及血紅蛋白降低僅表明貧血，血尿素氮輕度增高與大便隱血陽性也只能提示存在消化道出血。

（2）胃鏡和(或)X線鋇餐檢查是確診手段，前者尤有診斷價值。幽門螺桿菌檢測則使檢查完善。

（3）上消化道出血者尚需定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數、紅細胞比容及血尿素氮，作為判斷出血是否停止的有效指標及指導補充血容量的參考指標；不能以黑大便或潛血陽性作為繼續出血的指標。診斷與鑒別診斷

1．診斷：十二指腸球部潰瘍(活動期)伴上消化道出血 2．診斷依據：

(1)嘔血病史：老年患者，無典型的消化性潰瘍疼痛史，以嘔血為首發癥狀，伴隨癥狀可排除其他相關疾病。

(2)體檢有瞼結膜蒼白、上腹部壓痛及腸鳴音活躍。(3)血常規提示紅細胞及血紅蛋白減少。(4)腎功能示血尿素氮增高。

(5)胃鏡及X線鋇餐檢查確診為十二指腸球部潰瘍，而幽門螺桿菌的檢測對指導治療及預防復發有重要意義。

3．鑒別診斷：

(1)食管胃底曲張靜脈破裂出血：嘔血量大，出血迅猛，常表現為嘔出暗紅或鮮紅色血液，并導致周圍循環衰竭，嚴重者失血性休克。在大出血暫停、血壓穩定后，急診胃鏡檢查(一般在入院后24小時內)可明確出血部位和原因。

(2)胃癌：中老年人，慢性上腹痛，無明顯節律性并伴明顯食欲不振及消瘦者，應警惕胃癌。該患者無相關病史，且胃鏡及病理結果均排除胃癌。

(3)急性胃黏膜病變：病前飲食史、服藥史及嚴重應激狀態，急診胃鏡可見胃黏膜廣泛糜爛、淺表潰瘍及出血表現。

(4)食管賁門黏膜撕裂綜合征：劇烈干嘔或嘔吐等引起胃內壓增高的因素均可引發，診斷可依據病史及急診胃鏡。

(5)其他原因引起的嘔血：其他炎癥、機械、血管及腫瘤因素，以及鄰近器官的病變和全身性疾病累及上消化道者均可導致出血。既往病史、癥狀及體征可為出血病因提供重要線索，但確診出血原因與部位尚需依靠器械檢查。治療

治療原則：

（1）急救措施：①抗休克、積極補充血容量（遵循先膠后晶、先鹽后糖、先快后慢的原則）應放在首位。②絕對臥床休息、活動性出血期間禁食、嚴密監測生命征和出血情況。③對非曲張靜脈上消化道出血，止血措施包括應用抑制胃酸分泌藥物、內鏡、手術、介入治療。

（2）消化性潰瘍治療：消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復發、避免并發癥。

病例十五 肝炎后肝硬化 病史

1．病史摘要：

葛××，男，49歲。主訴：間斷性上腹不適伴食欲不振、乏力10年，加重1年，嘔血、黑便5小時。

患者10年前始出現上腹部不適，以右上腹為甚，伴食欲不振、乏力，癥狀時輕時重，未予進一步診治。1年前患者自覺上述癥狀加重，伴雙下肢水腫、腹脹，口服利尿劑后好轉，以后間斷服用安體舒通、速尿治療。1月來上述癥狀進行性加重，尿量較以往明顯減少，1天前進食硬質食物后感上腹不適，入院前5小時患者嘔血約500ml，排柏油樣黑便1次，量約200ml，伴心慌、頭暈、黑矇、出冷汗，前來我院急診，為進一步診治收住院。患者病程中無發熱、盜汗等，食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日約500ml，體重近一個月增加2.5kg。

既往否認肝炎、結核等傳染病史，否認長期慢性節律性腹痛病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病史，否認手術及輸血史，無長期服藥史，否認血吸蟲疫區久居史．偶飲少量啤酒，不吸煙。父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

2．病史分析：

(1)患者主要表現為消化道癥狀，如上腹不適、食欲不振、腹脹等，近1年癥狀明顯加重，尿量近1月明顯減少，因此考慮病情在進展過程中。根據腹脹、下肢水腫及體重增加判斷可能出現腹水，其鑒別應包括：①如有發熱、盜汗伴食欲不振、乏力，有結核病史，要考慮結核性腹膜炎。②如有皮疹、關節痛、脫發、口腔潰瘍等女性患者，若伴隨有其他漿膜腔積液需懷疑SLE等結締組織病。③當腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗癥狀需考慮腹膜癌或腫瘤轉移累及腹膜。④如癥狀以右上腹痛、腹水、下肢靜脈曲張為主，需考慮Budd-chiari綜合征。⑤有結核性心包炎可疑病史，伴有心悸、胸悶、頸靜脈怒張及腹水等提示縮窄性心包炎的可能。⑥有長期營養不良史則主要考慮低蛋白血癥所致的腹水。⑦有肝炎病史，漸出現腹脹、水腫，并有消化道出血，需考慮肝炎后肝硬化、門脈高壓癥。⑧其他原因尚有血吸蟲肝硬化、藥物損害導致的肝硬化、酒精性肝硬化、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎、肝豆狀核變性所致的肝硬化等。

(2)患者5小時前出現嘔血及解柏油樣黑便，量共約700ml，伴心慌、頭暈、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鑒別應包括：①如有慢性規律性上腹痛，需考慮消化性潰瘍出血。②便血前有劇烈嘔吐需除外食管賁門黏膜撕裂癥。③暴飲暴食后上腹劇劇烈疼痛、甚至出現生命體征不穩者，伴隨消化道出血需考慮急性重癥胰腺炎。④有急性腦血管病變、大面積燒傷史或創傷史則需考慮急性胃黏膜病變。⑤如有長期消耗性癥狀，中老年患者需警惕腫瘤。⑥在發熱、出血、貧血基礎上出現消化道出血需考慮血液系統疾病。⑦其他如消化道血管畸形、尿毒癥等。(3)病史特點：①中年男性，父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。②10年前開始出現上腹不適，伴食欲不振、乏力。③1年前上述癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹。④1個月來尿量明顯減少，體重增加2.5kg。⑤1天前有進硬質食物史，5小時前出現嘔血及解黑便伴心慌、黑矇、出冷汗。體格檢查

1．結果：

T 36.8℃，P98次／分，R 20次／分，Bp 80／50mmHg。

發育正常，營養中等，神志清楚、查體合作，面色晦暗；皮膚黏膜及鞏膜無黃染，胸前可見3枚蜘蛛痣，有肝掌；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率98次／分，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及雜音；腹部膨隆，腹壁靜脈無明顯曲張，肝肋下未及，脾肋下4cm，邊緣鈍，質中，肝脾區無叩擊痛，腹部移動性濁音(+)，液波震顫(+)，腸鳴音活躍，8次／分；脊柱四肢活動正常；雙下肢II度可凹性浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①生命體征不平穩，血壓下降。②蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性體征③脾腫大是肝硬化失代償期的表現。④腹部膨隆、移動性濁音陽性及液波震顫提示腹部大量腹水。⑤腸鳴音活躍提示消化道出血可能尚未終止。

(2)根據體檢特點考慮肝硬化失代償期的診斷基本成立，大量腹水是此期的特征性表現之一，且出現了上消化道出血的并發癥。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：WBC 2.1×109／L，Hb 80g／L，Hct 32％，Plt 71×109／L；血生化：ALT 90U／L，AST 102U／L，TBIL 18umol／L，DBIL 6umol／L，A/G＝25/35<1；病毒學：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA 4.0x104copy／L(<103copy／L)，HCV-Ab(-)；凝血功能：PT 18s(<13s)，APTT 44s(<32s)；AFP(-)。

(2)腹部B超：肝臟輪廓不規整，表面呈鋸齒狀，密度減低，肝葉比例失調，左肝葉增大，脾厚6.5cm，肋下可探及5cm，門靜脈內徑1.5cm，腹腔可探及無回聲液性暗區8cm。

(3)胃鏡：食管中下段可見3條迂曲粗大之靜脈，呈串珠狀，紅色征(+)。2．輔助檢查分析：

(1)血常規示紅細胞、白細胞和血小板三系均降低，肝酶輕度升高、白蛋白降低，PT及APTT均顯著延長，乙肝病毒指標提示病毒仍處于活躍復制中；腹部B超提示為肝硬化、腹水及脾腫大；胃鏡提示食管靜脈曲張呈串珠狀且紅色征陽性。

(2)綜合上述結果分析患者肝硬化繼發脾功能亢進。肝功能提示肝酶升高、白蛋白降低，凝血酶原時間延長提示肝功能較差，胃鏡證實存在重度食管靜脈曲張。診斷和鑒別診斷

1．診斷：

乙型病毒性肝炎后肝硬化失代償期，并食管靜脈曲張破裂出血 2．診斷依據：(1)乙型肝炎家族史；父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。

(2)10年前始出現消化道癥狀及乏力等；1年前上述癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹；1個月來尿量明顯減少，體重增加2.5kg；1天前進食硬質食物史，5小時前排柏油樣黑便、伴心慌、黑矇、出冷汗等。

(3)神志清楚，血壓下降；有蜘蛛痣及肝掌；腹部膨隆、脾臟肋下4cm，移動性濁音陽性，有液波震顫；腸鳴音活躍。

(4)紅細胞、白細胞和血小板三系均降低；肝酶輕度升高，白蛋白降低，PT及APTT均顯著延長，乙肝病毒檢測提示病毒仍處于活躍復制中；腹部B超提示為肝硬化、腹水及脾腫大。胃鏡示食管靜脈曲張呈串珠狀且紅色征陽性。

3．鑒別診斷：

(1)與其他病因引起的肝硬化鑒別：如丙型肝炎肝硬化、血吸蟲病肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝損害后肝硬化、自身免疫性疾病致肝硬化等。該患者無輸血外傷史、HCV-Ab(-)、無血吸蟲疫區接觸史、無長期大量飲酒史和服藥史、無自身免疫性疾病的相關證據，但有乙肝家族史及慢性消化道癥狀、乙肝病毒指標為“大三陽”，因此考慮乙型肝炎后肝硬化。

(2)與引起腹水的相關疾病鑒別：結核性腹膜炎、慢性腎炎及腎功能不全、腹膜腫瘤或轉移癌、縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征及自身免疫病等。該患者無長期發熱、盜汗等，無血尿、蛋白尿及眼瞼浮腫，無體重短期內明顯減輕，無結核性心包炎史，無雙下肢靜脈曲張，無自身免疫性疾病的相關表現；而且肝硬化的臨床表現典型，輔助檢查亦支持，因此考慮肝硬化所致腹水。

(3)與其他引起上消化道出血的原因鑒別：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道腫瘤、食管賁門黏膜撕裂癥、急性重癥胰腺炎、血液系統疾病、消化道血管畸形，尿毒癥等。該患者無長期慢性規律性腹痛，出血前無明顯應激因素，無長期進行性消耗性表現，無出血前劇烈嘔吐，無腹痛，嘔吐伴血、尿淀粉酶增高，無發熱，感染、出血傾向等，無慢性血尿、蛋白尿病史，胃鏡檢查示食管靜脈曲張且紅色征陽性，因此考慮肝炎后肝硬化失代償期所致的上消化道出血。治療

治療原則：

(1)肝炎后肝硬化治療關鍵：早期診斷，抑制病毒復制，加強一般治療，延緩其進程；(2)失代償期：對癥及支持治療，改善肝功能，防治并發癥，消除腹水（限鈉、利尿劑、補充白蛋白、腹腔穿刺放液、腹水回輸等），有門脈高壓者應采取有效措施防止上消化道出血（藥物、手術、內鏡、硬化等）；

(3)消化道出血：治療和防止失血性休克，控制出血和根治原因。

病例十六 原發性肝癌 病史

1．病史摘要：

祝××，男，56歲。主訴：右上腹疼痛伴體重下降一月，加重一周。

患者一個月前無明顯誘因出現右上腹疼痛，為持續性鈍痛，伴惡心、食欲不振，無肩背部放射痛，病程中無反酸、發熱、嘔吐、腹脹、腹瀉等。一個月來體重下降約“10余斤”。既往有“乙肝”病史十余年，平時未定期復查肝功能及腹部B超，無血吸蟲疫水接觸史，否認有心臟病史，無手術及外傷史，無藥物及食物過敏史；抽煙10年，20支/日左右，不飲酒。

2．病史分析：

(1)采集腹痛的病史應重點強調疼痛的誘因、部位、性質、持續時間，是否伴有放射痛及緩解方式等。通過分析腹痛的特征大致可鑒別相關疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性膽囊炎、膽石癥；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有發熱、寒戰者提示有炎癥存在，要考慮膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等；腹痛伴黃疽者可能與膽道、胰腺疾病有關。進一步的體檢及輔助檢查要側重于以上疾病的鑒別。

(2)病史特點：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。②腹痛特點為持續性鈍痛。③一個月來體重下降10余斤。體格檢查

1．結果 T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。

自動體位，神志清楚，面色灰暗，鞏膜輕度黃染，未見肝掌，右上胸見一枚直徑約0.8cm的蜘蛛痣，頸靜脈不怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質軟，無觸痛，移動性濁音(十)。雙下肢不腫。

2．體檢分析

查體特點：①有蜘蛛痣。②脾腫大。③鞏膜輕度黃染。④移動性濁音陽性。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：WBC 3.1×109/L，RBC 3.5×109/L，Plt 68×109/L；尿常規：尿膽紅素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP 360ug／L。

(2)B超：肝內多發性占位，肝硬化脾大，膽囊炎、膽囊結石。(3)腹部CT：肝內多發性占位性病變，脾腫大，膽囊結石。

2．輔助檢查分析 ①全血細胞減少。②AFP升高。③B超、CT提示肝內多發性占位性病變。診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）肝炎后性肝硬化失代償期 原發性肝癌（2）膽囊炎，膽囊結石 2．診斷依據：

（1）有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。（2）肝區疼痛。（3）腹水征陽性。（4）AFP升高。（5）B超、CT見肝內實質性占位病變。3．鑒別診斷：

(1)繼發性肝癌：繼發于胃癌最多，其次為肺、結腸、胰等的癌腫。大多為多發性結節，以原發癌臨床表現為主，少數可僅有繼發性肝癌的征象，除個別來源于胃、結腸、胰的繼發性肝癌外，血清AFP多呈陰性。

(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情發展較慢，病程反復遷延，肝功能損害較顯著，血清AFP陽性多提示癌變。少數肝硬化、肝炎患者可有一過性AFP升高且伴有轉氨酶顯著升高，肝癌則AFP持續上升（往往超過500ng／m1），與轉氨酶下降呈曲線分離現象。甲胎蛋白異質體LCA非結合型含量>75％提示非癌肝病。

(3)肝膿腫：臨床主要表現為發熱、肝區疼痛和壓痛明顯，反復多次超聲檢查常可發現膿腫的液性暗區。超聲引導下診斷性肝穿刺有助于確診。

(4)其他肝臟良性腫瘤或病變：如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽囊癌、膽管癌、結腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫瘤等。可根據病史、臨床表現、尤其是腹部B超、CT、MRI、胃腸道X線等檢查鑒別，甲胎蛋白多為陰性也有助區別。鑒別困難時定期隨訪，必要時超聲引導下穿刺活檢。治療

1.治療原則：早期發現、早期診斷及早期治療，并根據不同病情發展階段進行綜合治療，是提高療效的關鍵。

2.治療方法：

（1）早期施行手術切除仍是最有效的治療方法。

（2）無法手術的中、晚期肝癌，應采取綜合治療措施，根據病情采用中醫中藥治療、化療、冷凍、肝動脈栓塞化療等。

病例十七 肝性腦病 病史

1．病史摘要：

王××，男，62歲。主訴：意識模糊伴行為異常6小時。

患者白天與家人聚餐時進食較多高蛋白飲食，于6小時前開始出現意識模糊，不能準確回答問題，并出現行為異常，在家中隨地小便，當時無跌倒、無抽搐、無發熱、無頭痛嘔吐、無大小便失禁、無四肢活動障礙等，也無胸悶、心慌等癥狀，急診收入院診治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做過“脾切除”手術，無高血壓、糖尿病史，無煙酒等特殊嗜好。

2．病史分析：

(1)采集意識模糊病史重點應強調疾病發生的誘因、發病過程中的伴發癥狀、既往病史，根據患者的即往有“肝硬化”病史，本次發病的主要癥狀是意識障礙和行為異常可大致推測該患者肝性腦病的可能較大，但需進一步排除中樞神經系統相關疾病：感染所致意識障礙者，常伴有發熱；腦血管意外者常伴有四肢活動障礙及大小便失禁；外傷及中毒者應有外傷和自服或誤服毒物史；糖尿病所致者大多平時有口干、多飲、多尿等病史；尿毒癥所致意識障礙者，平時有浮腫，血壓升高等病史；而中樞神經系統腫瘤所致者常伴有頭痛及相應部位的定位體征。進一步的體檢及輔助檢查要側重上述疾病的鑒別。

(2)病史特點：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白飲食后出現意識模糊。③無其他致意識障礙疾病的病史及伴發癥狀。體格檢查

1．結果：

T 36.5℃，P 102次／分，R18次／分，Bp 130／88mmHg。

發育正常，營養欠佳，自動體位，精神萎靡，意識欠清、檢查欠合作、不能準確回答問題；全身皮膚無黃染及出血點；左頸部及胸部各可見蜘蛛痣一枚；淺表淋巴結未及腫大；眼瞼無浮腫，鞏膜輕度黃染，無鼻翼扇動，口唇無發紺，口中無特殊氣味；頸軟，甲狀腺無腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率102次／分，律齊，心音尚有力，未聞雜音；腹平軟，腹壁靜脈輕度曲張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(土)；雙下肢無浮腫，四肢活動正常，肌張力稍亢進，雙手可查及撲翼樣震顫；雙側膝反射亢進，Babinski征陽性。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①體溫正常。②意識模糊不能準確回答問題。③鞏膜有輕度黃染，皮膚可見蜘蛛痣，提示有肝功能損害。④頸軟，無抵抗，不支持中樞神經系統感染或顱內出血。⑤四肢活動正常，亦不支持腦出血及梗死或顱內腫瘤。⑥雙側膝反射亢進，Babinski征陽性。(2)該患者鞏膜黃染，皮膚蜘蛛痣，撲翼樣震顫，雙側膝反射亢進，Babinski征陽性，但未有提示中樞神經系統病變的相關體征，提示肝性腦病可能較大，但仍需進一步輔助檢查以排除代謝性疾病。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：Hb l00g／L，WBC 6.5×109／L、N 0.65、L0.35；尿常規：黃、清，蛋白(±)，白細胞0~1／Hp，葡萄糖(-)，酮體(-)，尿膽原(++)，尿膽紅素(+)；大便常規：正常；血生化：尿素氮(BUN)7.0mmol／L，肌酐(Cr)86μmol／L，血糖5.5mmol／L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)96u／L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)72u／L，堿性磷酸酶(AKP)83u／L，γ-谷氨酰轉移酶(GGT)45u／L，總膽紅素(TBIL)45umol／L，直接膽紅索(DBIL)14umol／L，總蛋白55g／L，白蛋白30g／L，總膽固醇(CHOL)2.8mmol／L，電解質正常。

(2)血氨：210g／dl。

(3)腦電圖：異常腦電圖，可見δ波。(4)頭顱CT：正常。(5)心電圖，全胸片：正常。(6)腹部B超：肝硬化，腹水少量。2．輔助檢查分析：

該患者實驗室檢查及頭顱CT檢查結果不支持中樞神經系統病變（如感染、腦血管意外、腫瘤）；也不支持糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷。而肝功能提示慢性肝損害，B超提示肝硬化，血氨升高，腦電圖異常，可以診斷肝性腦病。診斷和鑒別診斷 1．診斷：

肝硬化失代償期 肝性腦病 2．診斷依據：

(1)明確的肝硬化病史。(2)有肝性腦病的誘因。(3)精神紊亂及行為異常。

(4)體檢：鞏膜黃染，蜘蛛痣，撲翼樣震顫，雙側膝反射亢進，Babinski征陽性。(5)明顯肝功能損害和血氨增高。(6)典型的腦電圖改變。3．鑒別診斷：

(1)感染：無發熱、頭痛、嘔吐癥狀，體檢無頸強直等表現，血中白細胞及分類均正常，均不支持感染。

(2)腦血管意外：該患者無高血壓病史，發病后無頭痛嘔吐，體檢無頸強直，四肢活動正常，頭顱CT可基本排除。

(3)腫瘤：該患者無頭痛病史，發病后也無明顯頭痛，體檢未發現中樞神經系統定位體征，頭顱CT檢查不支持。

(4)糖尿病昏迷或尿毒癥昏迷：該患者既往無糖尿病及慢性腎臟病病史，平素亦無相關癥狀，發病后血糖、尿素氮、肌酐均正常，不支持糖尿病昏迷或尿毒癥昏迷。

(5)外傷及中毒：該患者病前無外傷及服藥或服毒史，體檢未發現外傷痕跡，頭顱CT未發現顱內血腫或出血，均不支持此診斷。治療

1.治療原則：目的是促進意識恢復。2.治療方法：

(1)消除誘因：及時控制上消化道出血和感染、避免快速大量排鉀利尿和放腹水、糾正電解質和酸堿平衡；

(2)減少腸內毒物的生成和吸收：調整飲食、清除腸道含氮物質、口服吸收雙糖降低結腸pH、口服抗生素抑制腸道細菌生長、調整腸道微生態環境；

(3)促進氨的代謝清除：鳥氨酸門冬氨酸、谷氨酸鈉或谷氨酸鉀、精氨酸等；(4)糾正氨基酸代謝紊亂；(5)改善腦水腫；

(6)人工肝治療和最終行肝移植。

病例十八 急性胰腺炎 病史 1．病史摘要：

馬××，男，63歲。主訴：中上腹痛伴嘔吐14小時。

患者14小時前出現中上腹部疼痛，呈持續性鈍痛，并逐漸加重，腰酸明顯，疼痛在仰臥位加重，蜷曲位減輕，伴惡心、嘔吐，嘔吐兩次胃內容物，解黃色稀便1次，在某衛生院肌注“654-2”后疼痛無緩解，腹痛前參加聚餐飲白酒約200g及進食較多。既往曾有右上腹發作性疼痛史，3年前B超發現有“膽囊炎膽囊結石”，有原發性高血壓史5年，平時服“尼群地平”、“丹參片”，血壓控制情況不詳。

2．病史分析：

該患者主要癥狀為腹痛，誘因是飲酒及暴飲暴食，特點是中上腹持續性鈍痛并漸加重，伴腰酸，疼痛與體位有關，使用654-2不緩解；伴惡心嘔吐胃內容物，但無腹瀉，停止排氣排便及尿路刺激癥狀等。既往有膽囊炎、膽囊結石病史，有原發性高血壓史。根據上述特點，初步考慮的診斷為急性胰腺炎，膽囊結石、慢性膽囊炎急性發作，同時需要排除急性心肌梗死、潰瘍病穿孔、腸梗阻等疾病。體格檢查

1．結果：

T 38.0。C，P104次／分，R 20次／分，Bp 160／100mmHg。

發育正常，營養佳，肥胖體形，急性疼痛病容，表情痛苦，蜷曲體位，神志清楚、查體合作；鞏膜無黃染，皮膚黏膜未見淤點、淤斑；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率104次／分，律齊，各瓣膜區未聞雜音；腹軟，劍突下及劍臍間有壓痛，無明顯反跳痛及肌衛，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，肝濁音界正常，腸鳴音正常；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)主要陽性體征：體溫升高，血壓升高；劍下及劍臍間有壓痛，無反跳痛及肌衛，特點是癥狀重于體征。

(2)通過腹部體檢以鑒別病因：劍下及劍臍間有壓痛，急性水腫性胰腺炎可有此體征；急性膽囊炎一般應以右上腹壓痛為主，且Murphy征(+)；潰瘍病穿孔一般有腹膜刺激征；腸梗阻有腸型、腸鳴音亢進及氣過水聲等。該患者重點考慮急性胰腺炎。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：血常規：WBC 14.3×109／L、N 0.80、L 0.20，Hb 113g／L，Plt 333×109／L；血生化：血淀粉酶525U／L，尿淀粉酶5811U／L，ALT 53.8U／L，AST40.8U／L，AKP 184U／L，GGT 747U／L，TBIL 15.2umol／L，DBIL 4.5umol／L，TG2.53mmol／／L，血糖5.73mmol／L，血鉀4.74mmol／L，血鈣2.16 mmol／L，Urea3.15mmol／L，Cr 60μmol／L，LDH 240U／L，CK 180U／L。

(2)心電圖：竇性心律，部分導聯ST改變（V3-

6、Ⅱ的ST壓低>0.05mV）。(3)腹部平片：腸腔少量積氣以左上腹為主，氣液平不明顯，兩膈下未見游離氣體。(4)B超：膽囊結石、膽囊炎；胰腺體積飽滿回聲稍低，肝、脾、雙腎未見明顯異常。(5)上腹CT(平掃及增強)：胰腺體積增大，邊緣毛糙，增強后密度尚均勻，余未見明顯異常。

2．輔助檢查分析：

(1)血象升高、以中性粒細胞為主，血和尿淀粉酶升高，B超和CT指示急性胰腺炎和膽囊炎、膽囊結石，結合患者疼痛特點和壓痛部位，診斷為急性胰腺炎。同時ALT、GGT、AKP輕度升高，考慮與膽囊炎、膽囊結石有關。

(2)心電圖及心肌酶譜等提示目前無心肌梗死表現；病史、腹部體征及X線腹部平片不支持腸梗阻及潰瘍病穿孔的診斷；膽結石客觀存在，但目前的腹痛特點、壓痛部位及血和尿淀粉酶結果，不能只用膽囊結石、膽囊炎解釋。

(3)患者無水電解質紊亂及腹膜刺激征，血糖、血鈣、LDH、腎功能等正常，診斷為急性水腫性胰腺炎，應密切觀察病情，復查以上指標并做C反應蛋白、正鐵血白蛋白、血氣分析等檢查。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

（1）急性單純水腫性胰腺炎（2）膽囊炎、膽囊結石（3）高血壓2級 中危組 2．診斷依據：

(1)典型腹痛病史，飲酒及暴飲暴食后出現中上腹持續性鈍痛并漸加重，與體位有關，腰背酸痛，伴惡心嘔吐，解痙藥不緩解。

(2)體溫升高，劍突下及劍臍間有壓痛。

(3)白細胞升高、以中性粒細胞為主，血和尿淀粉酶升高。(4)腹部B超及CT示急性胰腺炎，膽囊炎、膽囊結石。(5)既往有高血壓病史，入院時血壓160／100mmHg。3．鑒別診斷：

(1)消化性潰瘍急性穿孔：常有潰瘍病病史，腹痛突然加劇，腹部有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張急性腹膜炎三聯征，肝濁音界消失，X線腹部透視或平片可見膈下游離氣體。該病例均不符。

(2)膽石癥和急性膽囊炎：上腹痛常放射至右肩部，Murphy征陽性，血和尿淀粉酶輕度升高。該患者雖有膽囊炎、膽結石病史，但本次發病以中上腹痛為主要癥狀，伴腰背疼痛，與體位有關，血尿淀粉酶升高，結合B超及CT胰腺形態改變，診斷為急性胰腺炎，膽囊炎、膽結石作為其病因。

(3)急性腸梗阻：腹痛為陣發性而非持續性，腹脹，嘔吐，停止排氣排便，腸鳴音亢進，有氣過水聲，可見腸型，腹部X線可見氣液平。該患者無上述表現可排除。

(4)心肌梗死：有冠心病病史，突然發病，有時疼痛可限于上腹部，心電圖和心肌酶譜異常，血、尿淀粉酶正常。該患者也可排除。治療 1.治療原則：綜合治療。2.治療方法：

（1）嚴密監護：生命體征、尿量、腹部體征、血常規、血和尿淀粉酶、電解質、血氣分析等。

（2）去除病因及誘因。（3）對癥支持治療。

（4）減少胰液分泌：禁食及胃腸減壓、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑、生長抑素。（5）防止感染。

（6）維持水電解質平衡等治療。

病例十九 腸結核 病史

1．病史摘要：

董××，男，30歲。主訴：腹瀉、腹痛3年，加重伴發熱3月。

患者3年前無明顯誘因出現腹瀉，大便呈黃色糊樣，每日4~6次，間有便秘，呈羊大便狀，伴有輕微下腹痛，便后可緩解，在當地醫院行結腸鏡檢查提示“克羅恩病”，住院兩周，口服柳氮磺胺吡啶及激素治療，大便恢復正常。出院一月后再次出現腹瀉，大便性狀同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低熱，體溫波動于“38.5℃”左右，伴盜汗，繼續服用上述藥物治療兩月無效，為進一步診治再次住院。8年前曾有“肺結核”史，經抗結核治療(具體用藥及療程不詳)后“痊愈”，無肝炎和糖尿病等疾病史，無腹部手術史，亦無特殊煙酒嗜好。

2．病史分析：

(1)該患者病程超過兩月屬慢性腹瀉，采集病史應著重了解腹瀉的起病情況、腹瀉次數及大便量、性狀及臭味、加重及緩解因素、與腹痛的關系等。通過了解腹瀉特征大致可確定腸結核、克羅恩病、腸道惡性淋巴瘤、阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫、結腸癌可能。

(2)了解腹瀉的伴隨癥狀，對腹瀉的病因和機制、病理生理改變有鑒別意義：有發熱、盜汗等全身癥狀且伴有腸外結核證據者，提示腸結核；腹痛、消瘦明顯，并有肛門直腸周圍病變，應考慮克羅恩病；病情進展快，有不規則發熱及間歇性黑便是小腸淋巴瘤的特點；既往有感染史，膿血便，里急后重，易反復發作需高度懷疑阿米巴病或血吸蟲性肉芽腫；多發于40歲以上，常以血便為突出表現，伴有貧血、進行性消瘦等全身情況，多考慮結腸癌。

(3)病史特點：①青壯年，有腸外結核（肺結核）病史。②腹瀉呈黃色糊樣便，與便秘交替。③伴有腹痛，且于便后緩解，再次發病后腹痛加重。④伴發熱、盜汗等全身毒性癥狀。體格檢查

1．結果：

T 37.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp 135／70mmHg。

發育正常，營養較差，精神欠佳，自動體位，神志清楚、查體合作；全身皮膚無黃染及出血點；淺表淋巴結無腫大；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽診區無雜音；腹平軟，無腹壁靜脈怒張，無胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，右下腹可觸及3cm×5cm大小之包塊、較固定、表面不平、壓痛陽性，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，雙腎區無叩擊痛，腸鳴音活躍，無血管雜音。

2．體檢分析

(1)查體特點：營養較差，低熱；腹部可觸及包塊；腸鳴音活躍。

(2)該患者特異性陽性體征不多。腹部包塊性質可分為炎癥性、腫瘤性、先天性、梗阻性和損傷性。應仔細判斷包塊的位置、大小、輪廓、質地、壓痛搏動及活動度，還需綜合評估包塊形成過程，其大小、形狀及硬度的變化，伴隨癥狀等：如歷時1年以上的腫塊、患者的一般情況無明顯變化者多為良性；腫塊進行性長大多為惡性；腫塊活動度病變部位多在小腸、系膜或網膜；腫塊伴黃疽多為肝、膽、胰病變；腫塊伴腹部絞痛、嘔吐多與胃腸道有關。輔助檢查

1．結果：

(1)血、尿常規無異常；血沉：30mm／h；大便常規：黃軟便，白細胞0~1／HP。(2)肝腎功、血糖、電解質、肝炎病毒學檢測均陰性。(3)痰涂片查抗酸桿菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。(4)腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎大致正常。(5)胸部X線片；未見明顯異常。

(6)全消化道鋇餐：上消化道未見異常；回腸末段狹窄、梗阻，回腸擴張滯留，盲腸縮小、狹窄，黏膜紊亂，升、橫結腸擴張，結腸袋消失，7小時后有大量鋇劑滯留，近脾曲處明顯狹窄、梗阻，黏膜破壞。初步印象：結腸及回腸末段改變，多考慮為結核。

(7)腸鏡及病理結果：見45厘米處橫結腸狹窄，局部呈結節狀隆起，黏膜充血、糜爛，腸腔狹窄，內鏡不能通過。結論：腸結核可能，病理檢查報告：結腸結核。

2．輔助檢查分析：

（1）該患者實驗室檢查缺乏特異性。血沉加快可見于炎癥性病變、組織壞死、惡性腫瘤等，一旦原發病確診，可作為估計原發病活動程度的指標之一。

（2）X線胃腸鋇餐對腸結核的診斷有重要意義：病變腸段如呈激惹征象，則呈鋇影跳躍征；如能充盈，則顯示黏膜皺襞粗亂，呈鋸齒狀；也可見腸腔狹窄、腸腔縮短變形、回盲腸正常角度喪失。

（3）結腸鏡檢可直接觀察全結腸和回腸末段，可見橫結腸狹窄，局部呈結節狀隆起，黏膜充血、糜爛，活檢結果具有確診意義。診斷與鑒別診斷

1．診斷：腸結核 2．診斷依據：

(1)青壯年，有腸外結核(肺結核)病史，伴有發熱、盜汗等全身中毒癥狀。(2)體檢有腹部包塊及腸鳴音活躍。(3)血沉加快。

(4)X線胃腸鋇餐高度提示腸結核。(5)結腸鏡檢對診斷有重要價值，而活檢結果具有確診意義。3．鑒別診斷：

(1)克羅恩病(Crohn’s disease)：病程較長，有緩解與復發趨勢；X線示病變以回腸末段為主，其他腸段可受累，呈節段性分布；瘺管等并發癥比腸結核更為常見，可有肛門直腸周圍病變，抗結核治療無效，鑒別困難時需剖腹探查，切除標本有肉芽腫病變而無干酪樣壞死，鏡檢及動物接種均無結核分枝桿菌發現。

(2)小腸惡性淋巴瘤：主要癥狀為腹痛、腹塊及間歇性黑便，腸段如被廣泛浸潤或腫瘤壓迫、淋巴管被阻塞則可出現吸收不良綜合征。但癥狀均無特異性，早期確診較難。而小腸系列鋇餐檢查、小腸鏡以及選擇性腹腔動脈造影對明確小腸病變性質及部位有益，必要時手術探查獲病理確診。

(3)阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應感染史，膿血便常見，大便常規或孵化檢查可發現有關病原體，結腸鏡檢查有助鑒別診斷，相應治療有明顯療效。

(4)右側結腸癌：發病多在40歲以上，無腸外結核證據。病程呈進行性發展，一般無結核毒血癥狀；腸梗阻更為常見，且出現較早；X線檢查主要有鋇劑充盈缺損，涉及范圍較局限，不累及回腸。結腸鏡檢查及活檢可確診。

(5)其他：還應與少見的感染性腸病如非典型分歧桿菌、性病性淋巴肉芽腫，梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。有右下腹包塊的腸結核還應與慢性細菌性痢疾、慢性闌尾炎及其周圍膿腫、腸套疊等鑒別。治療

1.治療原則：目的是消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合及防治并發癥。2.治療方法：

（1）早期病變可逆，強調早期治療（休息與營養、抗結核治療—早期、聯合、適量、規律和全程原則、對癥等）；

（2）病程后期、內科藥物治療無效、存在合并癥的病例，應手術治療。

病例二十 結核性腹膜炎 病史

1．病史摘要：

馬××，女，26歲。主訴：腹脹1月余，加重2周。

患者一月前無明顯誘因出現腹脹，以下腹部明顯，伴輕度腹痛不適，自感乏力，以午后明星，伴顏面及手足燒灼感，夜間出汗較多，無四肢關節疼痛及皮疹，無胸悶、心慌及氣短；食納較差，無惡心、嘔吐及厭油膩；在當地醫院給予口服中藥治療一周，癥狀無明顯改善，且間斷出現發熱，體溫波動在“37.0℃~38.0℃”之間，多發生在午后，無寒戰及高熱，也無咳嗽、咳痰。2周前腹脹明顯加重，B超檢查提示腹腔包裹性積液，肝、膽、脾、胰正常。自發病以來，精神欠佳，睡眠可，大小便正常，體重減輕約3kg。既往體健。

2．病史分析：

(1)腹脹的病史應重點詢問腹脹的誘因、有無發燒、乏力及夜間盜汗，有無惡心、嘔吐及厭油膩。從癥狀大致可鑒別病因：逐漸加重的腹脹，應考慮有肝硬化失代償期可能；年輕女性，低熱、乏力、體重減輕，腹脹逐漸加重，應考慮結締組織病可能；低熱、乏力、體重減輕，腹脹逐漸加重，應考慮惡性腫瘤并腹腔轉移可能；年輕女性，腹脹、午后低熱、乏力及夜間盜汗，強烈提示結核性腹膜炎可能。

(2)病史特點：①青年女性。②不明原因低燒，伴有夜間盜汗、乏力。③抗生素治療效果不明顯。④腹脹逐漸加重，B超提示腹腔有包裹性積液。體格檢查

1．結果：

T 37.6℃，P 96次／分，R 20次／分，Bp 100／70mmHg。

發育正常，營養中等，自動體位．神志清楚、查體合作；瞼結膜輕度蒼白，鞏膜無黃染；淺表淋巴結無腫大；雙側胸廓對稱，叩診清音，右下肺呼吸音稍低，未聞及干濕性啰音；心界無擴大，心率96次／分，律齊，心音正常；腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，腹部觸診有柔韌感，左下腹部有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹水征(+)，腸鳴音正常；雙下肢無浮腫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①瞼結膜輕度蒼白；②右下肺呼吸音稍低，提示胸腔積液可能。③腹部觸診柔韌感，左下腹部壓痛(+)，腹水征(+)，提示結核性腹膜炎可能。

(2)該患者有特異性陽性體征，強烈提示結核性腹膜炎的診斷。但需除外肝硬化、結締組織病及腫瘤。輔助檢查

1．結果：

(1)心電圖：竇性心律，正常心電圖。

(2)實驗室檢查：血常規：WBC 8.0×109／L、N 0.63、L 0.37，Hb 100g／L，血沉40mm／h；尿常規正常；大便常規正常；PPD試驗(++)；乙肝五項及丙肝抗體均（-）；自身抗體系列(-)；腹水檢查：草黃色混濁液體，蛋白定性試驗（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，杭酸染色陰性，抗結核抗體陰性，未找到腫瘤細胞和狼瘡細胞；腫瘤標志物CA-125為265mg／L；肝功能、凝血系列、血脂、血糖指標均正常。

(3)胸部X線片：右側胸膜肥厚并少量積液。

(4)腹部B超：肝、膽、脾、胰無異常發現，肝血流正常，無血管畸形。子宮及雙側附件無異常發現。腹水中量，為包裹性積液，有分隔及纖維條索。

2．輔助檢查分析：

(1)該患者肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常，乙肝五項及丙肝抗體均為（-），腹水為滲出液，B超未發現肝、膽、脾、胰異常，可排除肝硬化失代償期。

(2)自身抗體系列(-)，腹水未找到狼瘡細胞，可排除結締組織病。

(3)B超示肝、膽、胰、脾、子宮及雙側附件無異常；腹水未找到腫瘤細胞，盡管腫瘤標志物CA-125增高達265mg／L，可基本排除惡性腫瘤并腹腔轉移。

(4)輕度貧血，血沉40mm／h，PPD試驗(++)，腹水為草黃色混濁液體，蛋白定性試驗（+），WBC 360×109／L、N 0.84、L 0.16，腹部B超示肝、膽、胰、脾無異常，腹水中量，有分隔，有纖維條索，強烈提示結核性腹膜炎。腹水中白細胞增高以中性粒細胞為主，可能合并細菌感染。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：結核性腹膜炎 2．診斷依據：

(1)青年女性，不明原因的低燒，伴有夜間盜汗、乏力及消瘦，抗生素治療效果不明顯。(2)結膜輕度蒼白，右下肺呼吸音稍低；腹部膨隆，腹部觸診有柔韌感，左下腹部壓痛(+)，腹水征(+)。

(3)血Hb 100g／L，血沉40mm／h，PPD試驗(++)，腫瘤標志物CA-125 265mg／L。(4)腹水為草黃色混濁液體，蛋白定性試驗陽性，WBC 360×10／L、N 0.84、L 0.16。(5)右側胸膜肥厚并少量積液。

(6)腹部B超提示肝、膽、脾、胰無異常發現，肝血流正常，無血管畸形；子宮及雙側附件無異常發現；腹水中量，為包裹性積液，有分隔及纖維條索。

3．鑒別診斷：

(1)肝硬化腹水：盡管有腹脹且逐漸加重，但該患者年輕，病史較短，無惡心、嘔吐及厭油等消化道癥狀；B超示肝、膽、胰、脾正常，腹腔包裹性積液；乙肝五項及丙肝抗體均為（-）；肝功、凝血系列、血脂、血糖均正常；腹水為滲出液；可排除此診斷。

(2)結締組織病：盡管該患者為年輕女性，有發熱、貧血、腹水，但無面部蝶形紅斑及皮疹，無四肢關節疼痛，無胸悶、心慌及氣短，自身抗體系列(-)，腹水未找到狼瘡細胞，可排除。(3)癌性腹水：盡管該患者有腹脹并逐漸加重，且CA-125增高，有腫瘤（特別是婦科腫瘤）腹腔轉移可能，但一般情況好，腹水未找到癌細胞，B超示肝、膽、胰、脾及子宮附件均正常，可排除。

(4)縮窄性心包炎：該患者無胸悶不適等癥狀，腹水為滲出液，查體心界不大，心音正常，心律整齊，B超示肝、膽、胰、脾無異常，可排除。治療

治療原則：

(1)抗結核治療：堅持早期、聯合、適量、規律及全程的原則。(2)放腹水并腹腔內給藥。(3)對癥治療。

(4)并發癥治療：對內科治療無效的急性完全性腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎者行手術治療，但廣泛粘連、干酪型及廣泛腹腔活動性結核者為手術禁忌。

病例二十一 甲狀腺功能亢進癥 病史

1．病史摘要：

9張××，女，32歲。主訴：心慌、消瘦，伴頸部增粗兩月。

患者2月前無明顯誘因出現心慌、消瘦、怕熱、多汗，食欲亢進、失眠，自己發現頸部增粗，脾氣急躁，在外院化驗檢查甲狀腺功能后診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，為進一步診治收住入院。自發病以來小便正常，大便次數增多、3～5次／天，體重減輕約5Kg。既往身體健康，個人史無特殊，其姐有橋本甲狀腺炎病史。

2．病史分析：

(1)關于消瘦的病史采集，應重點了解患者的既往病史、有無誘發因素、消瘦的程度、有無其他伴隨癥狀等，大致可以確定內分泌系統疾病如甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、糖尿病等引起消瘦的常見疾病，也要注意詢問有無其他慢性疾病、如惡性腫瘤、結核病等慢性消耗性疾病的可能。

(2)進一步的體格檢查及輔助檢查要側重于這些疾病的鑒別。甲狀腺功能亢進癥的典型表現是甲狀腺激素增高引起高代謝綜合癥、甲狀腺腫大和突眼，伴有血中甲狀腺激素的增高。惡性腫瘤患者也可出現明顯消瘦、惡病質，診斷的關鍵是經過仔細檢查發現原發病灶。結核病等慢性消耗性疾病的患者在消瘦的同時也應伴隨原發病的表現。

(3)病史特點：①女，33歲，2月前出現心慌、消瘦，伴頸部增粗。②有脾氣急躁、怕熱、多汗，食欲亢進、失眠，大便次數增多3～5次／天，體重下降4kg。③其姐有橋本甲狀腺炎病史。體格檢查

1．結果：

T 37.0℃，P 110次／分，R 20次／分，Bp 130／70minHg。

發育正常，營養中等，步入病房，白主體位，神志清楚、應答切題；皮膚黏膜無黃染，未見淤點淤斑和出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱無畸形，眼球無突起，甲亢眼征陰性；頸軟，雙側甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大，質軟，無壓痛，未觸及結節，未聞及血管雜音；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率110次／分，律齊，心尖區聞及Ⅱ級收縮期雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊柱四肢無畸形，雙下肢及脛前無浮腫，雙手細震顫。

2．體檢分析：

(1)查體特點：①雙側甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大。②心率110次／分，律齊，心尖區聞及Ⅱ級收縮期雜音。①雙手細震顫。

(2)綜合分析以上特點，提示甲亢。輔助檢查

1．結果：

(1)實驗室檢查：FT3 l0.9pmol／L，FT4 46.7pmol／L，TSH 0.005mIU／L，尿碘181.8ng／L，甲狀腺自身抗體：TmAb23．6％、TgAb32．6％、TPOAb 187．41U／ml、TRAb 66．3u／L；肝功能ALT 132mmol／L、AST 98mmol／L，膽固醇2.6mmol／L；血糖、電解質、腎功能、血、尿、大便常規、血癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25均無異常。

(2)心電圖：竇性心動過速，心率120次／分。(3)胸片：無異常。(4)甲狀腺B超：雙側甲狀腺彌漫性增大，血流豐富，內部回聲欠均。(5)甲狀腺攝碘率：2小時50.2％、6小時74.9％、24小時78.9％。(6)腹部B超：肝、膽、胰、脾未見異常。(7)甲肝抗體、乙肝兩對半、丙肝抗體陰性。2．輔助檢查分析：

該患者TSH降低、FT3、FT4升高，TRAb升高，甲狀腺攝碘率增高，B超提示雙側甲狀腺彌漫性增大提示Graves病，一般生化檢查提示轉氨酶升高、膽固醇降低、心電圖提示竇性心動過速（心率120次／分）與甲亢有關；血糖正常可排除糖尿病；癌胚抗原AFP、CEA、CAl99、CAl25，胸片和腹部B超正常不提示惡性腫瘤；肝炎血清病毒學指標陰性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能異常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：甲狀腺功能亢進癥 Graves病 2．診斷依據：

(1)病史：年輕女性，典型的甲狀腺激素增高引起的高代謝綜合征，伴甲狀腺腫大；其姐有橋本甲狀腺炎病史。

(2)體檢：雙側甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大；心率110次／分，律齊，心尖區聞及Ⅱ級收縮期雜音；雙手細震顫。

(3)輔助檢查： FT3、FT4升高、TSH降低，TRAb升高，甲狀腺攝碘率增高；B超示雙側甲狀腺彌漫性增大，血流豐富。

3．鑒別診斷：

(1)單純性甲狀腺腫：往往無甲亢癥狀，甲狀腺攝碘率可增高、但高峰不前移；血清FT3、FT4和TSH正常；TSAb、TGAb和TPOAb等甲狀腺特異性抗體陰性。

(2)糖尿病：可有口干、多飲、多尿、多食和消瘦，無甲狀腺激素增高引起的高代謝綜合征、突眼和甲狀腺腫大，血糖增高而甲狀腺功能正常有助于鑒別。但應注意排除甲亢引起的繼發性糖尿病和糖耐量異常。

(3)嗜鉻細胞瘤：同甲亢相似，有高代謝癥狀、心動過速、手抖和多汗等癥狀；但嗜鉻細胞瘤患者無甲狀腺腫大、甲狀腺功能正常，而常有高血壓，尤其是發作性高血壓；血、尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等均有助于鑒別診斷。

(4)其他：本病還需同結核病、橋本甲狀腺炎、惡性腫瘤等疾病相鑒別。治療

1．治療原則：在適當休息、合理膳食的基礎上，根據患者的病情和身體狀況選擇藥物、放射性碘或手術治療。

2．治療方案：

(1)一般治療：高熱量、高蛋白質、高維生素和低碘飲食，適當休息，避免過度緊張及精神刺激。

(2)藥物治療：適用于輕癥初發者；甲狀腺輕度腫大；年齡20歲以下的病人；妊娠婦女；甲狀腺術前準備或術后復發又不適宜131I治療者，或作為131I治療的輔助措施。常用藥物如下：硫脲類（丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑)；β-受體阻滯劑；復方碘溶液（僅用于術前準備和甲狀腺危象的治療）。治療中應嚴密觀察硫脲類藥物的毒副作用如白細胞減少。(3)放射性碘治療：適用于病情反復發作者；杭甲狀腺藥物過敏者；術后復發者；伴有甲亢性心臟病的中老年病人。

(4)手術治療：適用于甲狀腺腫大明顯，尤其有壓迫癥狀者；抗甲狀腺藥物治療無效或停藥復發者；甲狀腺有實性結節，疑有惡變者；胸骨后甲狀腺腫患者。

病例二十二 糖尿病 病史

1．病史摘要：

王××，女，54歲。主訴：口干、多飲、疲乏兩年，加重伴視物模糊一月。

患者2年前無明顯誘因出現口干、多飲、疲乏，未引起患者的重視。1月前上述癥狀明顯加重，并出現視物模糊，在我院門診化驗尿常規和尿糖后，擬診為“糖尿病”收住入院。病程中無惡心嘔吐、心悸胸悶、四肢麻木等癥狀。自發病以來納差，大小便正常，睡眠可，體重減輕約4Kg。既往有原發性高血壓病史5年，未正規服藥治療。個人史無特殊，其姐有糖尿病病史。

2．病史分析：

(1)病史采集應注意患者主要癥狀出現的誘因、程度及伴隨癥狀，通過病史詢問初步鑒別糖尿病、腎性糖尿等相關疾病。

(2)體格檢查及輔助檢查要側重于這些疾病的鑒別診斷。尿糖陽性伴口干、多飲、多食多尿、消瘦等典型癥狀，血糖升高提示糖尿病；血糖和OGTT正常而出現的真性尿糖提示腎性糖尿；間歇性尿糖可能與各種因素引起的一過性高血糖相關；此外，某些藥物長期服用可引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽性，如噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、口服避孕藥、三環類抗抑郁藥等。(3)病史特點：①女，54歲，2年前無明顯誘因出現口干、多飲、乏力，1月前癥狀明顯加重，夜間為甚，伴視物模糊。②尿常規提示尿糖+++。③既往有原發性高血壓病史5年。④其姐有糖尿病病史。體格檢查

1．結果：

T 36.8℃，P 76次／分，R18次／分，Bp180／100mmHg，BMI28kg／m2。

發育正常，營養中等，步入病房，自主體位，神志清楚、應答切題；全身皮膚，黏膜無黃染及出血點；淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常，口唇無發紺；頸軟，甲狀腺無腫大；胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心前區無隆起，心界無擴大，心率76次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹部柔軟，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；脊椎四肢無畸形，雙下肢無水腫；生理反射存在，病理反射未引出。

2．體檢分析：該患者查體的陽性發現僅提示血壓升高。輔助檢查

1．結果：(1)實驗室檢查：肝功能：ALT 115.9U／L、AST76.8U／L、FBG 7.56mmol／L、HbAlc 9.3％、CHOL6.08mmol／L、TG 9.68mmol／L；血尿酸、腎功能、電解質、甲狀腺功能、尿Alb／Cr正常；胰島自身抗體GAD(-)、ICA(-)、1AA(-)，甲肝抗體、乙肝兩對半、丙肝抗體陰性。

(2)腹部B超：膽囊息肉；脂肪肝(輕度)；胰、脾、雙腎未見明顯異常。(3)OGTT+胰島素、C肽釋放試驗：

空腹 30min 60min 120min 血糖(mmol／L)8.09 l0.82 13.09 14.51 胰島素(mIU／L)5.9 14.6 14.9 15.1 C肽(pmol／L)543 856 939 1232(4)眼科檢查：雙眼白內障。2．輔助檢查分析：

根據FBG>7.0mmol／L可診斷糖尿病；胰島自身抗體GAD(-)、1CA(-)、IAA(-)不支持1型糖尿病，OGTT、胰島素和C肽釋放試驗胰島素分泌高峰降低并延遲提示2型糖尿病；甲狀腺功能正常可排除甲亢引起的繼發性糖尿病；并發癥：HbAlc 9．3％提示患者過去2～3個月血糖水平較高、尿A1b／Cr正常不提示糖尿病腎病，眼科檢查示白內障；合并癥：肝功能．血脂升高，結合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝，肝炎血清病毒學指標陰性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能異常。診斷與鑒別診斷

1．診斷：(1)2型糖尿病

(2)原發性高血壓 3級 極高危組(3)高脂血癥(4)脂肪肝(5)白內障 2．診斷依據：

(1)病史：54歲女性，近2年有較典型的糖尿病臨床表現，且尿常規示尿糖+++；既往有原發性高血壓病史5年；其姐有糖尿病病史。

(2)體檢：血壓升高。

(3)輔助檢查：FBG>7.0mmol／L，胰島自身抗體GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)，OGTT+胰島素、C肽釋放試驗胰島素分泌高峰降低并延遲可診斷2型糖尿病；生化肝功能、血脂升高，結合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝。

3．鑒別診斷：

(1)腎性糖尿：因腎糖閾降低所致，雖尿糖陽性，但血糖及OGTT正常。可見于①各種先天或獲得性原因(如Fanconi綜合征，腎小管酸中毒，家族性腎性糖尿)引起腎小管損害，使腎小管重吸收葡萄糖功能減退，而腎小球濾過率正常；②妊娠時腎小球濾過率增加，而腎小管重吸收作用增加相對不足。

第五篇：《婦產科臨床典型病例分析》

-婦產科典型病例分析

病例一、先兆流產

病例二、妊娠期高血壓疾病

病例三、卵管妊娠

病例四、胎盤早剝

病例五、胎兒宮內窘迫

病例六、妊娠期糖尿病

病例七、產后出血

病例八、慢性盆腔炎

病例九、宮頸癌

病例十、子宮肌瘤

病例十一、卵巢囊腫

病例十二、絨

癌

先兆流產（2011.02）

病史

1．病史摘要：

王麗蓉，女，30歲。主訴：停經45天，少量陰道流血一天。

患者停經45天，于一天前有少量陰道流血，無腹痛，未引起重視，一天來陰道流血無緩解，但量亦未增多，無組織塊排出，來院就診。發病以來，精神好，食欲佳，兩便無異常。平時身體健康，無婦科疾病史，月經規則，5／30天；末次月經：2011-01-01（45天前），量如平素，28歲結婚，愛人體健，0—0—1—0，結婚后2月有一次早孕人工流產史。未避孕半年。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。

（2）停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血；當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。

（3）病史特點：①已婚女性，停經45天，陰道流血。②無腹痛，一天來陰道流血無緩解，無組織排出，量無增多。③平素月經正常，規則，未避孕半年。

體格檢查

1．結果：

T

37.0℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

ll0／70mmHg。

一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常；腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無畸形．四肢關節正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰發育正常，未產式，陰道暢，見少許暗紅色積血；宮頸光滑，宮口閉無組織物堵塞，輕度著色，無舉痛；子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小；附件區未觸及異常包塊，無壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點：陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。

（2）陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：WBC

4.5×109／L、N

70％，Hb

110g／L，PLT

250×109／L。

(2)

尿妊娠HCG試驗：陽性。

(3)

B超：宮腔內見孕囊，如孕44天，見胚芽，見胎心；孕囊周圍見小的液性暗區，附件無異常發現。

2．輔助檢查分析：

根據實驗室檢查結果確定妊娠，盆腔B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產

2．診斷依據：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產。

(2)

主訴：停經45天，少量陰道流血l天。

(3)

病史特點：停經45天，于一天前有少量陰道流血，無腹痛，一天來陰道持續流血無緩解，無組織塊排出。

(4)

體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經月份相符；宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。

(5)

尿妊娠試驗陽性，B超提示宮內妊娠，依此可確診早孕。孕囊周圍少量暗區提示底蛻膜出血征象，見胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產。

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性

與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。

治療

1．治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。

(3)

藥物治療：如維生素E

口服，黃體酮肌注；HCG

肌注等。

(4)

定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產難免，定期行B超檢查，觀察到宮內液性暗區增大，胚囊呈液滴狀形態垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術后5天陰道流血停止。

妊娠期高血壓疾病（2011.01）

病史

1．病史摘要：

陳金玉，女性，24歲。主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。

患者為第一次妊娠，現停經40周，平素月經規則、4~5／35天，末次月經2010年04月01日，預產期2011年01月08日．停經40天始出現早孕反應及尿HCG(+)，停經4個月余始覺胎動、至今良好，停經期間無有害物質接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。停經12周始建圍生期保健卡進行產前檢查，共檢查6次未發現其他異常。l月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，當時產前檢查血壓為145／90rnmHg，尿常規檢查正常，未遵醫囑用藥。入院前一天患者覺頭昏不適，無眼花、惡心嘔吐，無胸悶心慌，在外院就診，測血壓為160／110mmHg，急診轉入本院。患者現無胸悶心慌、氣喘等不適，無腹痛、無臨產征兆。

既往史：既往體健，否認“肝炎、結核、癲癇”等病史。否認藥物過敏史．否認手術外傷史。婚育史：23歲結婚，愛人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者為妊娠晚期婦女，初產婦，血壓升高伴下肢水腫均出現于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發病特點；而患者既往體健，無原發性高血壓病及腎臟病史，因此應考慮血壓升高系妊娠引起。

（2）病史特點：①停經40周，發現血壓升高一月加重一天。②產前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適，測血壓為160／110mmHg。④既往體健。

體格檢查

1．結果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情況可，發育正常，營養良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無黃染；甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，兩側乳房豐滿；心肺檢查未發現異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動正常，下肢浮腫(++)；外陰無瘢痕潰瘍，無靜脈曲張，肛門無痔瘡。

專科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長約2cm，質中，居后，宮口未開；骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm。

2．體格檢查分析：

（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無宮縮，胎膜未破，宮口未開符合待產情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。

（2）陽性體征：主要表現為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無宮縮，胎膜未破，宮口未開。符合妊娠期高血壓疾病的體征。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：WBC

7.4×109／L，Hb

133g／L、HCT

37.1％，PLT

170×109／L。

(2)

血PT、KPTT均正常。

(3)

血電解質：K+

4.62μmol／L、Na

+137.9μmol／L、C1

-106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。

(5)胎心監護NST：反應良好，評l0分。

(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盤II+級，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(AFI)101mm，臍血流(S／D)2.2。

(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。

(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血。

(9)尿常規：蛋白(++)，其余無異常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．輔助檢查分析

（1）患者NST反應良好，說明胎兒目前宮內情況尚好，各項血液檢查報告和ECG無異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。

（2）B超提示胎兒已成熟。

（3）眼底檢查提示視網膜小動脈痙攣，反映高血壓的嚴重程度。

（4）尿蛋白的多少也標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴重，已達到子癇前期重度的標準。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤功能狀況，患者的結果為15，提示胎盤功能狀況并非十分良好，胎兒宮內的生存環境不是非常有利。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第一胎零產妊娠40周待產，LOA

(2)

子癇前期：重度

2．診斷依據：

(1)

24歲已婚女性，第一次妊娠。

(2)

主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。

(3)

病史特點：患者為24歲已婚初產婦，現停經40周，發現血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。

(4)

體格檢查特點：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5)

輔助檢查：尿常規：尿蛋白(++)。

(6)

特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。

3．鑒別診斷：

(1)

原發性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發現血壓升高。

(2)

慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結合該患者病史，既往體健無腎炎病史，蛋白尿出現于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現。

治療

1．治療原則：

鎮靜，解痙，降壓，適時終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

(2)

在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時予以硝苯地平口服。

(3)

患者入院24小時血壓波動于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產道無明顯異常；宮頸管長約2cm，質中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤Ⅱ+級，尿E／c值15已達警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內不能從陰道分娩，擬手術終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產術前準備。

輸卵管妊娠（2010.12）

病史

1．病史摘要：

黃曉，女，25歲。主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。

患者平時月經規則，末次月經為2010年11月01日，2010年12月17日因停經47天、尿HCG陽性，擬診為“早孕”在當地醫院行人工流產術，手術記錄不詳。2010年12月20日上午l0時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。

既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認傳染病史和藥物過敏史。月經史：13歲初潮，月經周期5／28天，量中等，無痛經，未避孕，2007年行人工流產1次。個人史、家族史無特殊。

2．病史分析：

(1)

本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產史，存在著異位妊娠發生的高危因素。患者3天前在外院行人工流產術，應詳細詢問術中情況，如是否見到絨毛等；即使有手術記錄發現絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性。患者人工流產后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。

(2)

病史特點：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產史，3天前行刮宮術（手術記錄不詳）。②停經50天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

體格檢查

1．結果：

T

37.3℃，P

104次／分，R

24次／分，BP

80／50rmnHg。

發育正常，營養中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無黃染；全身體表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官無異常，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺未發現異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經系統檢查正常。

婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質地軟，有漂浮感；附件：左附件區似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區壓痛，以左側為著。

2．體格檢查分析：

查體特點：①血壓下降，脈搏細速，有休克的表現。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質軟，有漂浮感；左附件區似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：Hb

65g／L，WBC

9×109／L，PLT

230×109／L。

(2)

尿HCG；陽性。

(3)

B超：盆腔中等量積液，左附件區包塊。

(4)

心電圖：竇性心動過速，正常心電圖。

(5)

肝、腎功能及出、凝血檢查正常。

2．輔助檢查分析：

血常規提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結果提示腹腔內出血；尿HCG陽性，人工流產術中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

異位妊娠

(左輸卵管妊娠破裂)

(2)

失血性休克

2．診斷依據：

(1)

25歲已婚育齡婦女。

(2)

主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。

(3)

病史特點：有人工流產手術史（記錄不詳），不能明確是否見到絨毛，術后三天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。

(4)

體格檢查特點：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。

(5)

實驗室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽性。

(6)

B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區包塊。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠流產；有停經史，尿HCG陽性，可有下腹陣發性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無急腹癥的表現；婦科檢查宮口擴張，有時可見妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產術”中未見到絨毛，刮出組織送病理檢查見子宮內膜A-S反應，則更有利于排除流產的診斷。

(2)

黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經中期或后半期出現，一般不伴有停經史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術中卵巢的病理檢查可以明確診斷。

(3)

卵巢腫瘤蒂扭轉：無停經史，無陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現一側下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時可捫及包塊；婦科檢查兩側附件區可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發現盆腔包塊；尿妊娠試驗陰性。

(4)

卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無停經史，無陰道流血，尿妊娠試驗陰性。

．

(5)

急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經史及妊娠征象，常表現為發熱、轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發現麥氏點壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規提示白細胞、中性粒細胞升高；婦科檢查無陽性體征，尿妊娠試驗陰性，B超子宮雙附件無明顯異常。

治療

1．治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準備手術治療。

2．治療方案：在擴容和糾正休克的同時，立即在全麻下行剖腹探查術。術后繼續補液、抗生素預防感染。

胎盤早剝（2010.11）

病史

1．病史摘要：

曾靜靜，女，30歲。主訴：停經38周，下腹部持續性墜脹伴陰道不規則流血1小時。

患者既往月經規律，這次因停經約40余天到醫院就診查尿妊娠試驗結果為陽性，停經后無不適感，停經4個月余感覺胎動至今；孕26周時行腹部B超檢查未發現明顯異常；定期行產前檢查，也未發現明顯異常。一天前外出散步時不慎摔倒，腹部著地，無重體力活動史及性生活史，l小時前突然出現持續性下腹墜脹，伴陰道不規則流血，量多于月經量，休息后無好轉來我院就診。

既往史：平素身體健康，否認肝炎等傳染病史，否認藥物和食物過敏史，否認手術史。生育史：0-0-1-0。

2．病史分析

(1)

在產前出血的病史采集中，應重點詢問出血的時間，出血是否合并腹痛，出血是否有誘因，出血量、性質等，通過對這些情況的了解，需要初步判斷出血的原因，如常見的前置胎盤、胎盤早剝、臨產前見紅等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側重于上述疾病的鑒別。鑒別要點為：胎盤早剝常突發持續性腹痛伴陰道不規則流血；前置胎盤往往為無痛性陰道流血；先兆臨產見紅常常為少量出血，少于月經量，由于與宮頸黏液相混合而排出，往往呈粉紅色；先兆子宮破裂常表現宮縮強烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血。

（3）病史特點：①孕38周，一天前有外傷史，腹部著地。②出現持續性下腹墜脹并伴陰道不規則流血。根據病史分析患者曾有外傷史，腹部著地，繼而出現下腹痛、陰道流血，符合胎盤早剝的病史特點。

體格檢查

1．結果：

T

36.7℃，P

100次／分，R

19次／分，BP

l20／90mmHg。

神志清楚，皮膚黏膜未見出血點；心肺檢查無明顯異常。

婦科檢查：下腹輕度壓痛，宮底臍上三指，宮體稍硬，有宮縮、持續不緩解；陰道擴陰器檢查見較多鮮紅色血液自宮頸口流出，宮口未開。

2．體格檢查分析：

（1）查體特點：皮膚黏膜未見出血點，下腹輕度壓痛，輕度板狀腹，宮體稍硬，有宮縮、持續不緩解，陰道檢查見較多鮮紅色血液流出，宮口未開。

（2）陽性體征：主要表現為下腹輕度壓痛，宮體稍硬，陰道檢查見較多鮮紅色血液流出，宮口未開。符合胎盤早剝的體征，需進一步輔助檢查確診。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規；RBC

3.58×1012／L,、WBC

4.9×109／L,，Hb

95g／L,PLT

105×109/L。

(2)

凝血功能檢查；3P試驗陰性，凝血酶原時間8秒。

(3)

肝、腎功能正常。

(4)

B超檢查：胎頭雙頂徑為9.3cm，胎心規律，羊水中可見浮動的細小光點和光塊，胎盤位于宮底前壁，左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm的不規則液性暗區。

(5)

胎心監護示；胎心基線110~120

bpm，20分鐘出現一次中度及一次重度變異減速。

2．輔助檢查分析：

本患者實驗室檢查提示有輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，肝腎功能正常；盆腔B超提示胎盤位置正常，但其左下方胎盤與宮壁間見一4.5cm×l.7cm不規則液性暗區；胎心監護提示胎兒宮內窘迫；實驗室檢查無特征性改變。符合產前胎盤早剝的診斷。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第二胎零產妊娠38周待產

(2)

胎盤早剝

(3)

胎兒宮內窘迫

2．診斷依據：

(1)

孕婦，停經38周，下腹部持續性墜脹伴陰道不規則流血1小時。

(2)

病史特點：孕期檢查未發現明顯異常，一天前散步摔倒，腹部有外傷史，1小時前出現持續性下腹墜脹并伴陰道不規則流血，量多于月經量．

(3)

體格檢查特點：下腹輕度壓痛，宮體稍硬，持續不緩解的宮縮現象；陰道檢查見較多鮮紅色于宮出血，宮口未開。

（4）輔助檢查：血常規提示輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，肝腎功能正常。

(5)

盆腔B超：提示胎盤位置正常，但其左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm不規則的液性暗區，羊水中可見浮動的細小光點和光塊的血性羊水征象。

(6)

胎心監護；提示胎兒宮內窘迫。

3．鑒別診斷：

(1)

前置胎盤：往往為無痛性陰道流血，主要通過B超檢查確定胎盤的位置，即可做出判斷。該病人B超胎盤位置正常。

(2)

見紅：是由于分娩發動前，宮頸內口附著的胎膜和此處的子宮壁分離，毛細血管破裂而少量出血，少于月經量，于宮頸黏液相混合而排出，常呈粉紅色。該病人陰道出血量多。鮮紅色．多于月經量。

(3)

先兆子宮破裂：病人可有子宮瘢痕史，常發生于分娩過程中由于頭盆不稱、分娩梗阻產程延長或停滯，患者常表現宮縮強烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血，體格檢查腹部見子宮病理性縮復環。

治療

1．治療原則：對胎盤早剝的孕婦，及時正確的診治對圍生兒的預后至關重要，一旦確診，應根據孕婦病情的輕重、胎兒宮內情況、產程進展、胎產式，決定終止妊娠的方式、時間。

2．治療方案：盡快終止妊娠，以剖宮產為宜。

胎兒宮內窘迫（2010.10）

病史

1．病史摘要：

韓香，26歲。主訴：停經35周，胎動減少2天。

患者入院前2天無明顯誘因出現胎動減少，無腹痛及陰道出血，外院檢查未發現異常，孕婦自12周始在外院行產前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發現異常。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無吸煙及被動吸煙史，家族中無遺傳性疾病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

2．病史分析：

(1)

胎動減少是患者的一個不確切的主觀指標，應囑咐患者記錄胎動次數。

(2)

應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。

(3)

病史特點：①無明顯誘因出現胎動減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

體格檢查

1．結果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.56m，體重66kg；宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次／分；頭先露，子宮張力無明顯增高，宮體無壓痛，陰道無流血、流水。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點：胎心120次／分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發育與孕周相符。

(2)

無明顯陽性體征。

輔助檢查

1．結果：

(1)

B超檢查發現胎盤后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見胎盤早剝跡象。

(2)

胎心監護：胎心率120次／分，監測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監護為無反應型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎動不良首選胎心監護，胎心監護異常可診斷為胎兒宮內窘迫。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0，宮內孕35+4周頭位

(2)胎兒宮內窘迫

2．診斷依據：

(1)胎動明顯減少，表示胎兒危險。

(2)胎心監護NST無反應型。

3．鑒別診斷：

需與胎兒心動過緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動及胎心率反應正常。本病例胎動明顯減少，胎心監護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。

治療

1．治療原則：尋找胎兒宮內窘迫的原因，祛除病因，密切監測胎兒情況，及時終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。

(2)

一般治療：左側臥位，間斷吸氧．

(3)

經吸氧、左側臥位及改善胎盤血運后如胎心率無改善，胎動不恢復，應及時終止妊娠。

妊娠期糖尿病（2010.09）

病史

1．病史摘要：

李麗紅，女，26歲。主訴：停經33+2周、多飲多食、消瘦2個月，伴惡心、嘔吐1天。

患者孕期未行規范的產前檢查，停經25周在當地醫院檢查時發現血糖升高（具體結果不詳），未行進一步診治。近2月來出現多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動減少，來我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。

2．病史分析：

(1)

關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，未行進一步診治。③孕晚期逐漸出現糖尿病的典型癥狀，未得到恰當處理，逐漸出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動減少。

體格檢查

1．結果：

T

37.5℃,P

120次／分，R

19次／分，BP

80／50mmHg。

晚孕體態，痛苦面容．反應遲鈍，神智尚清楚，可應答問，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次／分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無浮腫。

產科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點：胎兒心率136次／分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發育與孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基礎上出現了并發癥，可能為酮癥酸中毒。

(2)

無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血生化：空腹血糖346mg／L，陰離子間隙18mmol／L、CO2CP

17.5mmol／L；BUN

18mg／L，肌酐0.8mg／L。

(2)

動脈血氣：pH

7.25、HCO-3

9mmol／L，尿酮體150mg／L。

(3)

NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動后胎心加速5bpm；延長監護時間40分鐘以上無改善。

(4)

ECG：竇性心動過速。

(5)

眼底檢查：無明顯異常。

(6)

B超：宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI

0.98，RI

0.45，AD

2.17；BPS

5分(胎動1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。

(7)

血常規：WBC

8.7×109／L、N

78％，Hb

130g／L，PLT

187×109／L。

2．輔助檢查分析：

空腹血糖300mg／L，尿酮體150mg／dl，動脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／l，HCO-3

9mmol／l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI

0.98、RI

0.45、AD

2.17，BPS

5分，提示羊水過多、胎兒宮內缺氧、酸中毒。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0宮內孕33+2周，LOA

(2)

妊娠期糖尿病

(3)

糖尿病酮癥酸中毒

(4)

胎兒宮內窘迫

(5)

羊水過多

2．診斷依據：

孕前無糖尿病史，其母患糖尿病；停經25周時血糖升高，未進一步診治。孕晚期逐漸出現多飲多食、消瘦、乏力；停經33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發現脫水、低血容量的表現：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖>300

mg／L，尿酮體150mg／L，動脈血pH7.25，陰離子間隙18

mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／L，HCO-3

mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI

0.98,、RI

0

.45、AD

2.17，BPS

5分。

3．鑒別診斷：

(1)

饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導致機體脂肪分解，產生大量酮體，導致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現脫水、酸中毒的臨床表現。

(2)

糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已經出現微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導致胎盤循環障礙，發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內的危險性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據妊娠前的病史、妊娠經過及體格檢查進行診斷和鑒別診斷。

治療

1．治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。

2．治療方案：

(1)

大量補液，糾正低血容量。

(2)

小劑量胰島素靜脈點滴。

(3)

糾正酸堿失衡和電解質紊亂。

(4)

孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。

(5)

孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。

產后出血（2010.08）

病史

1．病史摘要：

吳珊，女，32歲。主訴：產后陰道大量出血20分鐘。

患者因宮內妊娠39周，陰道流液1小時入院；入院后24小時因未出現宮縮，故予催生素靜脈滴注，在會陰側切術下順利娩出一男活嬰，體重約4000g，身長53cm，Apgar評分l0分；5分鐘后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，隨后陰道出現大量出血，色鮮紅，伴血塊，持續性，共計800ml，立刻給予宮縮劑促進子宮收縮，子宮收縮好，宮底平臍，但陰道鮮血仍呈噴流狀。既往史：平素身體健康，否認肝炎等傳染病史，否認藥物和食物過敏史，否認手術史。本次妊娠期產前檢查無異常發現。

2．病史分析：

(1)

關于產后出血的病史采集，應重點詢問分娩時的具體經過，如產程是否順利、第三產程胎盤剝離情況，陰道流血發生的時間、量等相關表現，初步判斷和逐一排除產后出血的主要原因，如子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷或凝血功能障礙。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側重下列幾方面的鑒別：胎兒娩出后立即發生陰道出血，顏色鮮紅且伴血塊，子宮收縮良好，可大致排除子宮收縮乏力引起的產后出血。出血顏色鮮紅，持續性，胎兒較大，有催產素引產產程，應考慮軟產道損傷的可能。胎兒娩出后數分鐘出現陰道流血，常與胎盤因素相關。胎盤娩出后的出血多與子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留有關。持續性的陰道流血、無血凝塊則要考慮疑血功能障礙；陰道流血不多，但是產婦失血表現明顯，伴陰道疼痛，應考慮隱匿性軟產道損傷，如陰道血腫。

(3)

病史特點：產后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即陰道出現大量出血，持續性，色鮮紅，有血塊形成，共計800ml。

體格檢查

1．結果：

T

36.8℃，P115次／分，R

21次／分，BP

95／60mmHg。

神志清楚，面色蒼白，輕度貧血貌，皮膚黏膜未見出血點；心肺體檢無異常；腹平軟，宮底平臍，宮體質硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm的裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。

2．體格檢查分析：宮底平臍，宮體質硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。進一步證明該產婦產后出血的原因為軟產道損傷。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：RBC

2.88×1012／L，WBC

7.9×109／L，Hb

85g／L，PLT

106×109／L。

(2)

凝血功能檢查：3P試驗陰性，凝血酶原時間11.8秒。

(3)

B超：宮腔內未見強回聲光團。

2．輔助檢查分析：

該患者的實驗室檢查提示有輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示宮腔內未見明顯殘留。產后宮頸裂傷出血的實驗室檢查無特征性改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白下降。盆腔B超檢查協助排除胎盤因素所致的產后出血。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：產后出血

2．診斷依據：

(1)

產后陰道大量出血20分鐘。

(2)

病史特點：產后胎盤自然剝離，查胎盤胎膜完整，胎兒娩出后隨即出現陰道大量出血，持續性，色鮮紅，有血塊形成，共計800ml。

(3)

體檢特點：宮底平臍，宮體質硬；陰道檢查：宮頸4點位有長約3cm的裂傷、有活動性出血，陰道側切傷口未見明顯延伸。

(4)

血常規提示輕度貧血，血小板計數和凝血功能正常。

(5)

B超檢查：宮腔內未見胎盤殘留征象。

3．鑒別診斷：

(1)

子宮收縮乏力：往往發生于胎盤排出后，陰道仍有陣發性暗紅色血液流出；檢查發現子宮體軟，輪廓不清，也可因宮腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。

(2)

胎盤因素出血：胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血；如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血；如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連；如徒手無法剝離取出者應考慮為植入性胎盤，確診需行病理檢查。

(3)

凝血功能障礙性出血：宮縮良好，產道無損傷或修補，但流血持續不斷，且血液經久不凝，無血塊，相關的病史和化驗檢查可提供診斷依據。

治療

1．治療原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染。

2．治療方案：開放靜脈通路，備新鮮血，必要時輸血糾正貧血；行宮頸修補術；術后應用抗生素預防感染。

慢性盆腔炎（2010.07）

病史

1．病史摘要：

張苗，女，40歲。主訴：下腹痛伴不規則陰道出血3月余，發現腹部包塊1月。

患者平素月經規則，6／28天。3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血，下午時有低熱，因自覺癥狀較輕，未到醫院就診，隨后感覺腹痛加重，伴發熱、自測體溫為38.0℃左右，無畏寒、寒戰，在當地醫院就診，擬診為“盆腔炎”予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適，近1月小便次數增加，但無尿急、尿痛，當患者平臥時可自己觸及下腹部包塊，到醫院復診，行盆腔B超檢查發現“盆腔包塊”收入院。患者半年前“帶環妊娠”，于孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次清宮及放環術，術后曾口服抗生素治療；之后常自覺乏力，月經淋漓不凈，但無腹痛、發熱等不適。患病以來，精神較差，食欲不佳，大便次數增加、呈黃褐色糊狀便、無里急后重感，小便次數增加，體重下降約5kg。既往體健，否認“結核”等傳染病史及手術外傷史，否認藥物過敏史。月經初潮16歲，6／28天，23歲結婚，2-0-2-2，育有兩子，宮內節育器避孕。家族史無特殊。

2．病史分析：

（1）慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質較差病程遷延所致，所以在詢問病史時要注意近期有無盆腔操作史及急性盆腔炎病史。該患者半年前曾有兩次宮腔操作史，且主要癥狀為腹痛和發熱等，所以應首先考慮慢性盆腔炎可能，但患者出現排便習慣的改變及慢性消耗癥狀，因此也應注意鑒別胃腸道及盆腔惡性腫瘤。

（2）病史特點：①3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血。②時有午后低熱，在當地醫院予口服抗生素治療，腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。③B超發現“盆腔包塊”。④半年前因孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環術。⑤精神差，食欲下降，體重下降約5kg。

體格檢查

1．結果：

T

37.9℃，P

108次／分，R

20次／分，BP

l00／70mmHg。

一般情況可，發育正常，營養欠佳，慢性貧血貌，神志清楚；頸部皮膚見散在針尖大小的出血點，全身皮膚未見黃染；腹股溝淋巴結可觸及如綠豆大，呈串珠樣；頭顱無畸形，眼瞼口唇蒼白，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，甲狀腺未及腫大；胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心率108次／分，律齊，未聞及病理性雜音；腹部略膨隆，無腹壁靜脈曲張，肝肋下lcm，脾臟未觸及腫大，右下腹可觸及約10cm×7cm×6cm大小的包塊、邊界不規則、活動度欠佳、有壓痛；全腹軟，下腹部有壓痛，無明顯肌衛及反跳痛，移動性濁音(一)，腸鳴音正常；脊柱四肢正常，雙下肢無浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。

婦科檢查：外陰(一)，陰道內見少許咖啡色分泌物，無明顯異味，宮頸輕-中糜爛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)；左側附件區增厚；三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。

2．體格檢查分析：

患者一般情況較差，貧血貌，腹股溝淋巴結可觸及腫大，腹部略膨隆，右下腹可觸及包塊，活動度欠佳，有壓痛，子宮似前位，右后方可觸及包塊，與子宮粘連緊密，如孕3月大小，壓痛(+)，左側附件區增厚。三合診：子宮后方腸腔明顯狹窄，指套無血染。體格檢查結果分析患者有盆腔包塊，子宮后方腸腔明顯狹窄，因此我們有必要進行必須的輔助檢查來加以鑒別。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：RBC

2.3×1012／L，Hb

68g／L，WBC

12.9×109／L、N

85％，PLT214×109／L。

（2）尿常規：紅細胞6~7／HP，余(一)。

（3）生化檢查：肝腎功能正常。

（4）腫瘤標志物；CA125

851U／ml，CEA、CAl99均為正常值高界，AFP、血β—HCG正常。

（5）B超：子宮正常，宮腔內見節育環影，子宮右后方探及9cm×5cm×5cm的囊實性包塊，內部見不規則回聲增強光團，包塊外形不規則，與子宮無明顯界限，盆腔內見少量積液。

（6）結核菌素試驗(+)，抗結核抗體(一)。

（7）診斷性刮宮：宮頸刮出物見炎性滲出物，宮腔刮出物見少許增殖期子宮內膜，可見細菌菌落。

（8）腸鏡及胃鏡：未發現異常。

2．輔助檢查分析：

血常規提示貧血及感染；超聲檢查下腹部見囊實性包塊，CAl25值明顯高于正常，因此卵巢腫瘤的可能性是存在的；腸鏡及胃鏡未發現異常對排除消化道腫瘤非常有價值。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

慢性盆腔炎急性發作

2．診斷依據：

(1)

主訴：下腹痛伴不規則陰道出血病史3個月余，發現腹部包塊1個月。

(2)

病史特點：半年前因孕70余天行鉗刮術，一個周后因“組織殘留”大出血行再次行清宮及放環術；3個月前自覺下腹隱痛，伴不規則陰道出血，下午有時低熱，在當地醫院予口服抗生素治療后腹痛有所緩解，但仍感乏力不適。

(3)

體檢特點：發現盆腔包塊，包塊壓痛明顯，腹股溝淋巴結呈串珠樣腫大。

(4)

白細胞總數和中性粒細胞升高。

(5)

診斷性刮宮見炎性滲出物及細菌菌落，所以盆腔炎性包塊的診斷成立。

3．鑒別診斷：

(1)

子宮肌瘤：尤其是肌瘤變性，除了子宮增大還可能有低熱、腹痛及不規則陰道出血等表現。患者B超提示子宮未發現明顯異常，盆腔包塊位于子宮右后方，故可基本排除肌瘤的診斷。

(2)

妊娠子宮：患者血β—HCG正常，排除了與妊娠有關的疾病。

(3)

結核性盆腔炎：多發生于年輕、不孕的婦女，可發生腹痛、腹脹，偶可有腹部包塊伴午后低熱，包塊位置通常較高、界限不清、固定，常合并其他臟器的結核病，通過診斷性刮宮常可發現內膜結核。該患者的診斷性刮宮報告未提示結核感染。

(4)

卵巢腫瘤：良性卵巢腫瘤常有以下特點：單側、囊性、活動、表面光滑，三合診后穹隆無結節、無積水，生長慢，患者的一般狀況好。而惡性卵巢腫瘤的特點是：雙側、實性、固定、表面呈結節狀，三合診后穹隆有結節，有腹水，生長快，患者的一般狀況差。該患者有慢性消耗癥狀，B超檢查包塊為囊實性、邊界不清、與子宮相連，腫瘤標志物值輕度升高或在正常高界，所以我們不能完全排除卵巢惡性腫瘤的可能。

綜上分析，該患者盆腔炎性包塊的可能性較大，但不能完全排除卵巢惡性腫瘤，應進一步診斷，如腹腔鏡檢查幫助診斷；在患者一般情況改善后，征得家屬同意可考慮行剖腹探查術。

治療

1．治療原則：積極抗炎及支持治療，同時進行必要的輔助檢查，以盡快明確診斷。

2．治療方案：

(1)

支持療法：臥床休息，半臥位有利于盆腔液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限；給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡，必要時少量輸血。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹應行胃腸減壓。

(2)

藥物治療：抗生素治療。

(3)

手術治療：患者經充分的術前檢查及抗生素治療后，于入院后2周行剖腹探查術，術中發現盆腔組織廣泛粘連，右側輸卵臂增粗扭曲，與腫大的卵巢包膜貫通形成一約8cm×6cm×5cm的包塊，與子宮右側壁、腸管、闊韌帶粘連；左側輸卵管增粗，與左卵巢及腸管疏松粘連，左卵巢外觀正常，子宮略大，表面充血。在分離過程中囊腫破裂，見有稀薄膿性液體流出。行右側附件、左側輸卵管切除術。

宮頸癌（2010.06）

病史

1．病史摘要：

劉潔，女，22歲。主訴：陰道接觸性出血半年。

患者平時月經正常，半年前同房后陰道少量出血，未到醫院診治。近期同房后陰道出血較前增多，白帶中夾有血絲，但無腹痛，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘、下肢浮腫。到我院就診，婦檢及宮頸病理活檢后以“宮頸鱗癌”收入院。發病以來無發熱，無惡心，嘔吐，二便正常，無體重減輕。

患者既往體健，否認手術及外傷史。月經規則、量中等、未婚，16歲開始性生活，有多個性伴侶，無生育史。

2．病史分析：

（1）患者為年輕女性，性生活開始較早，性伴侶較多，性生活紊亂是宮頸癌發生的重要原因。

（2）病史特點：①陰道接觸性出血半年。②宮頸病理活檢提示宮頸鱗癌。③16歲開始性生活，有多個性伴侶。

體格檢查

1．結果：

T

36.8℃，P

80次／分，R18次／分，BP

100／65mmHg。

一般情況可，發育正常，營養中等，神智清楚，檢查合作；皮膚黏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結無腫大；頭顱無畸形，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界無擴大，心率80次／分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未觸及腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常；四肢活動正常，無畸形，無浮腫；神經系統檢查無異常。

婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道：通暢，穹隆存在；宮頸：呈不規則菜花狀，直徑約4cm，觸及時出血明顯，宮旁無增厚；宮體：如正常大小、無壓痛、活動好；附件：未觸及包塊。

2．體格檢查分析：

（1）患者全身一般情況可，除婦科情況外，未發現明顯異常體征，患者宮頸為不規則菜花狀，觸及時出血明顯，宮旁無增厚，子宮及雙附件未見異常，盆腔未觸及包塊，提示宮頸病變，高度懷疑宮頸惡性腫瘤。

（2）體檢特點：①婦檢見宮頸呈不規則菜花狀，觸及時出血明顯。②其余未發現其他異常體征。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：RBC

3.3×109／L，Hb

l05g／L，WBC

4.3×109／L。

(2)

肝、腎功能，胸片，心電圖檢查結果均正常。

(3)

B超：子宮及雙附件未見異常，宮頸部不規則強回聲光團提示宮頸腫塊。

(4)

CT：宮頸腫瘤，腹盆腔淋巴結未見腫大。

(5)

宮頸活檢：宮頸鱗狀細胞癌Ⅱ級。

2．輔助檢查分析：

B超、CT提示宮頸部病變，宮頸病理活檢可確診為宮頸癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴結情況以及有無盆腔轉移。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：宮頸癌(Ⅰb期)

2．診斷依據：

(1)

陰道接觸性出血半年。

(2)

22歲女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侶多。

(3)

婦科檢查：宮頸不規則菜花狀，直徑約4cm，觸及時出血明顯，宮旁無增厚。

(4)

CT：宮頸腫瘤，盆腹腔淋巴結未見腫大。

(5)

B超：宮頸部不規則強回聲光團提示宮頸腫塊。

(6)

宮頸病理活檢診斷為宮頸鱗狀細胞癌。

3．鑒別診斷：

(1)

宮頸良性病變：宮頸糜爛、患肉、宮頸內膜異位、宮頸腺上皮外翻和宮頸結核性潰瘍等，根據宮頸活檢病理診斷可以鑒別。

(2)

宮頸良性腫瘤：宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤質地比較硬，且有一定時間的病史；可捫及蒂部從宮頸管內延伸出來；宮頸乳頭狀瘤與宮頸癌的表現比較相似，但宮頸表面少有潰瘍和糜爛，有反復發作的傾向，且沒有周圍組織的浸潤性生長。

(3)

宮頸惡性腫瘤：原發性宮頸惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉移瘤，應注意原發性宮頸癌與子宮內膜癌并存的可能。應有身體其他部位腫瘤病史，宮頸組織學檢查可以證實。

(4)

宮頸上皮內瘤樣病變和宮頸原位癌：均可表現為陰道出血，但宮頸活檢組織學檢查可幫助診斷及鑒別。

治療

1．治療原則：患者較年輕，盡量保留卵巢內分泌功能，故應早期手術治療。因局部菜花較大，應選擇術前放化療為手術創造條件。

2．治療方案：首選放療及化療使局部病灶縮小后再手術治療。

子宮肌瘤（2011.03）

病史

1．病史摘要：

張麗英，女，40歲。主訴：月經量多三年。

患者既往月經正常，周期30天左右，經期4天，無痛經，每次月經來潮用衛生巾十多片。近三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天，且月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產后半年上環，因月經增多已于1年前取環，取環后月經量無明顯減少。發病以來，食欲尚好，有尿頻、無尿痛，時感腰酸、無明顯腰痛，大便正常，無明顯消瘦。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史；否認藥物、食物過敏史；否認外傷及手術史。月經：13歲初潮，周期7／30天，量中等，輕度痛經，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。

(3)

病史特點：①三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天。②月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見該患者月經經期延長，且經量增多的特點。

體格檢查

1．結果：

T

37.2℃，P

90次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常；腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味；宮頸正常大小、質地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛；兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：RBC

2.9×109／L，Hb

54g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見5cm×5cm×5cm的稍低回聲區，宮底漿膜下見4cm×3cm×3cm稍低回聲區，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則，雙附件未見異常。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發性子宮肌瘤

(2)

繼發性貧血

2．診斷依據：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴月經量多三年。

(3)

病史特點：月經量多三年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。

(4)

體格檢查特點；子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。

(5)

血常規；血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術治療。

病例

卵巢囊腫

（2011.04）

病史

1．病史摘要：

韓虹，女，35歲。主訴：左下腹不適、隱痛2月。

患者無明顯誘因于2月前開始自覺左下腹部隱約不適感，呈輕微鈍痛、無放射痛，無陰道流血，無惡心嘔吐，無腹瀉和便秘，無發熱，未用任何藥物治療。既往月經正常，5／27~29天，末次月經為17天前，量同前。孕產史1-0-2-1，末次分娩為9年前、足月分娩一女，丈夫和女兒健康；宮內避孕環避孕。家族史無特殊和疾病史。

2．病史分析：

（1）患者為育齡期婦女，除左下腹不適2月，無其他特殊的病史，在半年前單位體格檢查時曾行婦科B超檢查提示“子宮及雙側附件未見異常”，所以該患者的診斷應著重考慮盆、腹腔器官的炎癥或腫塊等病變；因患者的疼痛位于左側下腹痛，可排除慢性闌尾炎所導致的腹痛，而且患者無明顯的胃腸道癥狀，因此考慮婦科疾患的可能性較大。

（2）病史特點：①左下腹不適、隱痛2月，無放射痛，無陰道流血。②無惡心嘔吐、腹瀉及便秘等消化道癥狀。③無發熱等其他伴隨癥狀，未用任何藥物治療。

體格檢查

1．結果：

T

37.0℃，P

96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。

一般情況可，身高162cm，體重約65kg．營養良好，無痛苦病容，神志清楚，查體合作。頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中；乳房和胸廓正常，雙肺叩診為清音，聽診呼吸音清晰、未聞及干濕性啰音；心界叩診無擴大，心率96次／分，律齊，未聞及雜音；腹平軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸腫大。

婦科檢查：外陰和陰道正常，陰道分泌物正常；宮頸光滑、經產式、無舉痛、子宮前位、正常大小、質地中等、無壓痛；左側附件區輕度壓痛、略增厚感，右側未捫及異常。

2．體格檢查分析：

（1）患者身體健康，體檢除左附件區輕度增厚和壓痛外，余無其他陽性體征。需進一步證實左附件是否有腫塊，并鑒別是什么性質的腫塊。

（2）體檢特點：①左側附件區輕度壓痛，略增厚感，右側未捫及異常。多考慮為左側附件區的病變。②體格檢查無其他陽性發現。

輔助檢查

1．結果：

（1）血常規：WBC

7.9×109／L，RBC

3.5×109／L，Hb

l10g／L。

（2）尿HCG：陰性。

（3）B超：見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內，且包膜光滑完整，囊內未見乳頭樣或實質性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大。

（4）胸片、心電圖及肝腎功：未見異常。

2．輔助檢查分析：

尿HCG檢查結果排除與妊娠有關的臨床問題。B超見左附件囊腫直徑約3cm，境界清楚；借助陰道探頭，可清晰鑒別囊腫位于卵巢內，且包膜光滑完整，囊內未見乳頭樣或實質性腫塊圖像，提示卵巢良性囊腫可能性大，該囊腫因直徑大于正常成熟卵泡，且根據月經史和B超檢查發現的子宮內膜的形態，應是處于黃體期的階段，這個無回聲包塊應視為囊腫而非卵泡。

3．診斷性治療：

給予短效避孕藥口服3個周期共2l天，3個周期后復查B超，提示囊腫消失。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：左卵巢囊腫

2．診斷依據：

(1)

34歲，已婚，l-0-2-l，宮內避孕環避孕。

(2)

育齡期婦女，既往月經周期正常，6個月前體格檢查盆腔B超未發現任何異常。

(3)

以左下腹不適、隱痛2個月就診。

(4)

盆腔檢查發現左側附件區增厚，壓痛。

(5)

陰道B超提示左卵巢內直徑3cm包膜光滑無回聲囊腫。

(6)

3個月口服短效避孕藥后囊腫消失。

3．鑒別診斷：

(1)

卵巢腫瘤：卵巢腫瘤的早期一般無癥狀或癥狀輕微，多在婦科檢查或B超檢查時偶然發現，良性腫瘤生長比較緩慢，隨著囊腫的增大有局部脹痛不適的感覺；B超檢查可見囊腫包膜完整光滑，囊內容為均勻無回聲影像；服用避孕藥3個周期后一般不會消失。本例的卵巢囊腫的病史不足6個月，口服避孕藥3個周期后囊腫自行消失，考慮濾泡囊腫的可能性較大。

(2)

盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發作都可表現為急腹癥，常伴有畏寒發熱，血常規查白細胞數和中性粒細胞比例升高，盆腔檢查多為兩側附件區壓痛包塊或增厚感；宮頸舉痛明顯；B超檢查常表現為盆腔積液，附件區有不均質包塊，如果有輸卵管積水，則可見到卵巢外無回聲暗區，有時與卵巢囊腫較相似，抗生素治療有效。

(3)

異位妊娠：一般有停經史，有不規則的陰道流血和下腹痛；異位妊娠未破裂時常僅表現為一側下腹部隱痛不適；盆腔檢查可捫及一側附件區壓痛．B超提示宮腔內不見妊娠囊，附件區可見血塊形成的不均質包塊，有時可附件區妊娠囊，常觀察到一側卵巢有黃體囊腫；尿HCG陽性。

治療

治療原則：﹤5cm的卵巢腫瘤患者可予隨訪觀察，必要時行診斷性治療；如卵巢腫瘤持續增大，則應考慮手術探查。

絨

癌（2011.05）

病史

1．病史摘要：

藤俊英，女，26歲。主訴：不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。

患者近一個月來出現不規則陰道流血，有時伴下腹隱痛，無放射痛，無發熱，末次月經為45天前，月經量和行經天數均正常；同時伴咳嗽，痰中帶血，無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發病以來食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重無明顯變化。患者既往月經規則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經45天早孕人工流產一次；否認其他疾病和傳染病史，無手術外傷史和藥物過敏史；家族史無特殊。

2．病史分析：

(1)

患者既往月經正常，末次月經為45天前；近1月有不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產一次。育齡婦女出現異常陰道流血，首先應排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養細胞腫瘤的可能。

(2)

體格檢查及輔助檢查：應有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關；還需行B超檢查，證實是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。

(3)

病史特點：①不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經45天早孕人工流產一次。

體格檢查

1．結果：

T

37.2℃，P

68次／分，R18次／分，Bp

110／70mmHg。

一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。

婦科檢查：外陰發育良好，陰道壁黏膜光滑，未見異常結節及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側附件區無明顯異常．

2．體格檢查分析：

查體特點為：①子宮如孕4月大小，質軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結節及新生物。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：WBC

8.6×l09／L、N

67％，Hb

l09g／L，PLT

l67×109／L。

(2)

尿HCG：(+)。

(3)

血HCG：>32

000

IU／L。

(4)

胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。

(5)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區無明顯異常。

(6)

腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常．

(7)

磁共振檢查：腦部無明顯異常。

2．輔助檢查分析：

血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉移。HCG測定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進一步判斷有無機體其他器官的轉移病灶。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：絨癌（III

11期）

2．診斷依據：

(1)

主訴不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。

(2)

血HCG：>32

000

IU／L。

(3)

胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。

(4)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區無明顯異常。

3．鑒別診斷：

(1)

侵蝕性葡萄胎：繼發于良性葡萄胎者，多發生于良性葡萄胎排出后半年以內，肉眼觀可見子宮肌層內有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見絨毛結構，滋養細胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數繼發于正常或不正常的妊娠之后，或繼發于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點為增生的滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠處組織器官的轉移，鏡下觀典型的病變為增生與分化不良的滋養細胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見到絨毛結構。

(2)

胎盤部位滋養細胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤，多數呈良性臨床經過，一般不發生轉移，預后良好；可繼發于足月產、流產和葡萄胎；鏡下見腫瘤主要由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構；臨床表現為停經后不規則陰道流血及月經過多，血HCG常為陰性或輕度升高。

治療

治療原則：化療為主，手術和放療為輔。

妊娠期糖尿病（2011.06）

病史

1．病史摘要：

黃麗英，女，30歲。主訴：停經38周、發現“血糖高”3個月。

患者孕期未行規范的產前檢查，停經25周在我院檢查時發現血糖升高（OGTT陽性），囑飲食控制，無多飲、多食、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，今臨近預產期，入院待產。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。

2．病史分析：

(1)

關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，囑飲食控制。③無自覺癥狀。

體格檢查

1．結果：

T

37℃,P

92次／分，R

19次／分，BP

110／70mmHg。

晚孕體態，神智清楚，查體合作；身高160cm，體重73kg；全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性可；雙肺呼吸音清晰，呼吸正常，雙肺底未聞干濕啰音；心率92次／分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無浮腫。

產科檢查；宮高35cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點：胎兒心率136次／分，宮高35cm，腹圍103cm，胎兒發育與孕周相符。

(2)

無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結果：

(1)

OGTT示：空腹血糖為4.90mmol/l、服糖后1小時血糖為11.95mmol/l、2小時后血糖為10.44mmol/l、3小時后血糖為7.40mmol/l。

(2)

NST：8-9分，反應型。

(3)

ECG：竇性心動過速。

(4)

眼底檢查：無明顯異常。

(5)

B超：宮內孕單活胎，（胎兒雙頂徑9.3cm，胎兒股骨長7.6cm羊水指數23.2cm）胎盤II度。

(6)

血常規：WBC

8.7×109／L、N

78％，Hb

110g／L，PLT

187×109／L。

2．輔助檢查分析：

結合OGTT可明確診斷。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0宮內孕38周，LOA

(2)

妊娠期糖尿病

2．診斷依據：

孕前無糖尿病史，其母患糖尿病；停經25周時血糖升高，囑飲食控制，現血糖控制可，無自覺癥狀。

3．鑒別診斷：

(1)

饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導致機體脂肪分解，產生大量酮體，導致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現脫水、酸中毒的臨床表現。

(2)

糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已經出現微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導致胎盤循環障礙，發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內的危險性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據妊娠前的病史、妊娠經過及體格檢查進行診斷和鑒別診斷。

治療

1．治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。

2．治療方案：

(1)

大量補液，糾正低血容量。

(2)

小劑量胰島素靜脈點滴。

(3)

糾正酸堿失衡和電解質紊亂。

(4)

孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。

(5)

孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。

先兆流產（2011.07）

病史

1．病史摘要：

患者黃仁韓，女，26歲，主訴：停經11+3周，陰道出血半天。

系第1胎未產，平素月經規則停經37天自測尿妊娠試驗陽性，停經后無惡心、嘔吐等早孕反應。入院前半天無誘因出現陰道出血，量少，色暗紅，無含血塊，無腹痛、陰道排除肉樣組織及水泡樣組織，無鼻衄、牙齦出血等，自述于本院門診查B超示“早孕（未見單）”。平時身體健康，無婦科疾病史，月經規則，5-6／30天；，末次月經2011.04.03，量、色與既往月經相似。25歲結婚，愛人體健，0—0—0—0，未避孕。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。

（2）停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血；當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。

（3）病史特點：①已婚女性，停經11+3周，陰道出血半天。②無腹痛，陰道流血無緩解，無肉樣組織及水泡樣組織排出，陰道持續流血無緩解。③平素月經正常，規則，未避孕半年。

體格檢查

1．體格檢查結果：

T

36.8℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

90／62mmHg。

一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常；腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無畸形．四肢關節正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰發育正常，未產式，陰道暢，見少許暗紅色血跡，未見異常分泌物，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿；宮頸光滑，宮口閉，無組織物堵塞，輕度著色，無舉痛；子宮前位，約孕2月余大，質軟，界清，表面光滑，無壓痛，活動可；附件區未觸及異常包塊，無壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點：陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。

（2）陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：WBC

34.5×109／L、N

70％，Hb

110g／L，PLT

250×109／L。

(2)

尿妊娠HCG試驗：陽性。

(3)

本院門診查B超示“早孕（未見單）”。

2．輔助檢查分析：

根據實驗室檢查結果確定妊娠，本院門診查B超示早孕（未見單）。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產

2．診斷依據：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產。

(2)

主訴：停經11+3周，陰道出血半天。

(3)

病史特點：停經11+3周，于半天前有少量陰道流血，無腹痛，陰道持續流血無緩解，無組織塊排出。

(4)

體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕3個月大小，與停經月份相符；宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。

(5)

尿妊娠試驗陽性，B超示早孕（未見單），依此可確診早孕。

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性

與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。

治療

1．治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。

(3)

藥物治療：如維生素E

口服，黃體酮肌注；HCG

肌注等。

(4)

定期隨訪，治療兩周，陰道流血增多，提示妊娠可能不能維持，流產難免，定期行B超檢查，觀察到宮內液性暗區增大，胚囊呈液滴狀形態垂向子宮頸口，一周后胎心消失，予以清宮處理。吸刮出胚囊及絨毛組織完整，術后5天陰道流血停止。

妊娠期糖尿病（2011.08）

病史

1．病史摘要：

張美金，女，26歲，住院號419298。主訴：停經37+1周，發現“血糖高”2月余。

系第2胎未產，末次月經：2010.11.11，預產期：2011.08.18,孕期于我院產前檢查10次，未發現明顯異常，入院前2月余于我院門診“糖篩查”試驗，即口服50g糖后1小時測血糖：10.8mmol/L，無明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗”：空腹、餐后1小時、2小時、3小時，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L，考慮“妊娠期糖尿病”，予飲食控制及定期監測血糖，入院前1天門診查NST示胎動頻繁，吸氧后復查NST示胎動頻繁，并見變異性減速，建議住院治療，遂擬“1.G2P0孕37+1周LOA待產2.妊娠期糖尿病3.胎兒宮內窘迫待排”收住產科。

2．病史分析：

(1)

關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，未行進一步診治。③孕晚期逐漸出現糖尿病的典型癥狀，未得到恰當處理，逐漸出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動減少。

體格檢查

1．結果：

T

36.8℃

P

80次/分

R

20次/分

BP

110/84mmHg

神清，心肺未見明顯異常，腹隆起，軟，無壓痛，腸鳴音4次/分。產科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預計胎兒體重3811g，胎兒評分3分。骨盆外測量各經線值正常，骨盆評分5分。外陰：發育正常，無水腫、靜脈曲張。肛查：宮口未開，S-3，胎膜未破。產科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點：胎兒心率134次／分，宮高103cm，腹圍37cm，預計胎兒體重3811g，胎兒較大，考慮“巨大兒”可能。

(2)

無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結果：

2011.05.02于我院門診“糖篩查”試驗，即口服50g糖后1小時測血糖：10.8mmol/L，無明顯多飲、多食、多尿。矚正常飲食1周后予“糖耐量試驗”：空腹、餐后1小時、2小時、3小時，血糖分別為：4.8mm0l/L、14.5mmol/L、4.6mmol/L、7.7mmol/L。

2．輔助檢查分析：OGTT試驗陽性，得出“妊娠期糖尿病”診斷。入院前1天門診查NST示胎動頻繁，吸氧后復查NST示胎動頻繁，并見變異性減速，考慮“胎兒宮內窘迫”可能。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：（1）.G2P0孕37+1周LOA待產（2）.妊娠期糖尿病（3）.胎兒宮內窘迫待排。

2．診斷依據：1、停經37+1周，發現“血糖高”2月余。2、產科情況：腹圍103cm，宮高37cm，未捫及宮縮，先露頭，半定，胎位LOA，胎心134次/分，預計胎兒體重3811g，胎兒評分3分。骨盆外測量各經線值正常，外陰發育正常。肛查：宮口未開，S-3，胎膜未破。3.OGTT陽性。

3．鑒別診斷：（1）、妊娠期合并糖尿病：既往即有糖尿病病史，與患者不符，故可排除。（2）、死胎：無胎動及胎心為特點、B超可鑒別。(3)、臀位、橫位妊娠：可捫及胎頭位于上腹部或側腹部，B超可鑒別。

治療

治療原則：（孕期治療）：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。分娩方式：本病本身不是剖宮產指征，有巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指征者，應行剖宮產。分娩時機：原則應盡量推遲終止妊娠時間，血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內情況良好，應等待至38-39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、FGR等及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后立即終止妊娠。

本患者已孕足月，應注意休息、鎮靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，必要時使用胰島素。加強胎兒監護。若胎兒宮內情況良好，可等待至38-39周終止妊娠，因胎兒偏大，可考慮剖宮產終止妊娠。

子宮肌瘤（2011.09）

病史

1．病史摘要：

任麗平，女，33歲。主訴：發現子宮占位3年，經量增多1年。

平素月經規則6-7/30，量中，無痛經。入院前3年于外院體檢查B超示：“子宮占位（直徑約3cm），考慮肌瘤可能”，無伴月經紊亂、痛經、發熱、頭暈，無腹痛、腹瀉、便秘、納差、消瘦等，無服藥治療，隨訪B超發現子宮占位體積漸增大。入院前1年始出現經量增多，約為原來的1倍，伴有血塊，色暗紅。經期延長至9-10天，月經周期無改變，經期第1日起有下腹間歇性悶

痛不適，約持續2-3天后可自行緩解，無陣發性加劇及向他處轉移放射。無伴面色蒼白、頭暈、暈厥、白帶增多、陰道異常排液，無接觸性陰道出血，無鼻衄、牙齦出血、便血、血尿等全身他處出血，無腹瀉、排便困難、納差、消瘦等。未重視診療。入院前5個月余曾求診外院，復查B超示：子宮體低回聲團（大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm），考慮：肌瘤可能。雙側附件未見明顯異常。自服中藥治療，癥狀無明顯改善。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史；否認藥物、食物過敏史；否認外傷及手術史。月經：15歲初潮，周期5/30天，量中等，無痛經，白帶正常；生育：1-0-0-1。家族史無特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。

(3)

病史特點：①1年來月經周期雖然正常，但經期延長至9-10天。②月經逐漸增多至原來的1倍。可見該患者月經經期延長，且經量增多的特點。

體格檢查

1．結果：

T

37.2℃，P

90次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常；腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味；宮頸正常大小、質地中等、光滑；宮體前位、增大如孕2月余大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛；兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕2月余大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：RBC

2.9×109／L，Hb

54g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：2010、4、22九五醫院B超示：子宮體低回聲團（大小分別約27mm×18mm、38mm×36mm），考慮肌瘤可能，雙側附件未見明顯異常。宮內節育器居中。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發性子宮肌瘤

(2)

繼發性貧血

2．診斷依據：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴發現子宮占位3年，經量增多1年。

(3)

病史特點：月經量多1年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。

(4)

體格檢查特點；子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。

(5)

血常規；血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術治療。

胎兒宮內窘迫（2011.10）

病史

1．病史摘要：

陳芳，19歲。主訴：停經40+5周，自覺胎動減弱2天。

患者入院前2天無明顯誘因出現胎動減少，無腹痛及陰道出血，外院檢查未發現異常，孕婦自12周始在外院行產前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發現異常。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無吸煙及被動吸煙史，家族中無遺傳性疾病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

2．病史分析：

(1)

胎動減少是患者的一個不確切的主觀指標，應囑咐患者記錄胎動次數。

(2)

應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。

(3)

病史特點：①無明顯誘因出現胎動減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

體格檢查

1．結果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.56m，體重66kg；腹圍94cm，宮高34cm，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭、定，預計胎兒體重3446g，胎兒評分2分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分，外陰發育正常，無水腫、靜脈曲張，肛查：宮口開1cm，先露頭，S-3，胎膜未破。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點：胎心140次／分，宮高34cm，腹圍94cm，胎兒發育與孕周相符。

(2)

無明顯陽性體征。

輔助檢查

1．結果：

(1)

B超檢查發現胎盤后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見胎盤早剝跡象。

(2)

胎心監護：胎心率140次／分，監測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監護為無反應型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎動不良首選胎心監護，胎心監護異常可診斷為胎兒宮內窘迫。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0，宮內孕40+5周頭位

(2)胎兒宮內窘迫

2．診斷依據：

(1)胎動明顯減少，表示胎兒危險。

(2)胎心監護NST無反應型。

3．鑒別診斷：

需與胎兒心動過緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動及胎心率反應正常。本病例胎動明顯減少，胎心監護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。

治療

1．治療原則：尋找胎兒宮內窘迫的原因，祛除病因，密切監測胎兒情況，及時終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。

(2)

一般治療：左側臥位，間斷吸氧．

(3)

經吸氧、左側臥位及改善胎盤血運后如胎心率無改善，胎動不恢復，應及時終止妊娠。

宮頸機能不全（2011.12）

病史

1．病史摘要：

患者，陳鳳寶，女，25歲，主訴“停經16周，陰道少許出血1天”。

患者末次月經2010.6.26，停經35天出現早孕反應，停經40天自測尿妊娠試驗陽性。入院前1天無明顯誘因出現下腹輕微悶痛，可忍受,伴少許陰道出血，無下腹痛及肉樣組織物排出，無鼻衄、牙齦出血等全身它處出血。0-0-3-0。第一胎孕6個月出現陰道出血流產，第二胎孕4個月陰道出血流產。第三胎孕5個月陰道出血流產，均無明顯腹痛。末次流產2009-4-20，未避孕。

2．病史分析：

(1)

患者已有3次自然流產病史，此次妊娠再次于孕4個月出現陰道出血的流產先兆。

(2)

應詳細詢問既往流產病史、癥狀發生的時間順序，如出血、疼痛、破膜及宮頸擴張，每次流產的詳細時間順序及孕周。了解病因，如：孕期有無有害物質及射線接觸史。有無子宮畸形、孕期感染、甲低、抗心磷脂抗體陽性。

體格檢查

1．結果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

神清，心肺未見明顯異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛。婦檢：外陰正常，內見少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無舉痛，宮口閉，未見肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個月大，質軟，表面光滑，無壓痛，活動好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。

2．體格檢查分析：

(1)

除陰道少許出血外無明顯陽性體征。

輔助檢查

1．結果：2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活（BPD28mm）。2.胎盤0度。

2．輔助檢查分析：B超提示：胎兒存活。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：（1）.晚期先兆流產（2）.習慣性流產（3）.宮頸機能不全（4）.慢性宮頸炎。

2．診斷依據：（1）停經16周，陰道少許出血1天，（2）婦檢：外陰正常，內見少許暗紅色血跡，宮頸著色，光滑，無舉痛，宮口閉，未見肉樣組織物堵塞。宮體前位，如孕4個月大，質軟，表面光滑，無壓痛，活動好。雙附件未觸及明顯包塊、壓痛。（3）2010-09-21B超提示：1.單胎頭位存活（BPD28mm）。2.胎盤0度。

3、分析：宮頸機能不全在臨床上，表現中期妊娠無明顯腹痛及陰道出血，宮頸擴張，羊膜囊鼓出、破裂，至胎兒娩出。超聲有一定價值，20-24周頸管長度<2cm，頸管內口>1.5cm,。非孕時7號擴頸器無主力通過。

4．鑒別診斷：難免流產：腹痛劇烈、陰道出血多。婦檢見宮口開大大于2cm。若B超提示：無胎心。則考慮“稽留流產”，可鑒別。

治療

宮頸機能不全還象一個難解的迷。在臨床實踐中，尚缺乏事實與理解，這一空白被淺薄的判斷和爭論所替代。宮頸機能不全這一領域還是一片真空，診斷方法可重復性較差，治療多是基于準隨機的、小樣本、臨床表現復雜的研究。歷史上，宮頸機能不全的識別有確定的家系，同時也通常是被過度診斷的。子宮口太松以至于不能有力的收縮來保存自己的胚胎；主要是由于流產、艱難的流產或生產，子宮的纖維相互斷裂，子宮的內口過度松弛。常用的廣為接受的定義包括無痛性宮頸擴張隨后發生胎膜早破，導致中期流產或早早產。孕16周經陰道超聲提示宮頸內口擴張（1）由于宮頸無力宮頸全長擴張（2），胎頭位于其上（3）。縫合前窺具檢查顯示胎膜膨出（4）。最終患者在妊娠26周分娩，胎兒存活。在非孕期，9號Hegar括宮棒可以無阻力的通過宮頸作為診斷的替代方法。最初無痛性的、進展性的宮頸擴張，不采取干預治療早產在臨床上。

經陰宮頸環扎術手術主要步驟上推膀胱,盡量靠近宮頸內口縫合。亦不要求膀胱反折,McDonald環扎術方法（a）荷包縫合宮頸，不分離陰道粘膜。（b）在前方打結。一小部分患者不適合經陰道操作。需經腹宮頸環扎術，通常在孕9至13周進行。手術主要步驟在中線處橫行打開膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平(通常不需要打開)。手指確認子宮血管和峽部。雙邊2-gauge尼龍線（Ethicon，UK）穿40-mm圓針。手指抓住峽部來穩定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血管縫合重新穿針，在對側從后向前重復縫合。將線結打在前面，覆蓋以疏松的腹膜并關腹。隨診包括妊娠20周時胎兒畸形篩查和胎兒生長監測。有合并癥者繼續進行輔助治療，如合并有抗心磷脂綜合癥（APS）者給與低分子肝素和小劑量阿斯匹林；林可霉素霜治療細菌性陰道病。妊娠進展到超過可存活期后行剖宮產分娩；如果患者還想要下一胎則保留縫線。

經過分析與咨詢后，接受經腹宮頸環扎術的婦女包括：有前次經陰道宮頸環扎失敗史、或宮頸病損嚴重無法施行經陰道環扎的、診斷為宮頸無力的婦女。術前咨詢包括仔細的分析前次失敗的原因、既往手術史帶來的并發癥，如經典的剖宮產，宮頸沙漏狀收縮及鄰近大血管、腸管和膀胱損傷，需要兩次大的手術。所有這些因素均應該告知患者，使其在認知前獲得全部的相關信息，并懂得經腹宮頸環扎可以被看作是最要的辦法。

程序

經腹宮頸環扎術通常在孕9至13周進行。

在中線處橫行打開膀胱宮頸腹膜反折。由于膀胱反折在峽部的水平，通常不需要打開。手指確認子宮血管和峽部。

雙邊2-gauge尼龍線（Ethicon，UK）穿40-mm圓針。手指抓住峽部來穩定子宮。在宮骶韌帶上方、子宮峽部的水平，自宮頸側壁至宮頸管從后向前縫合，而不是從中部向子宮血

孕期和孕前行經腹宮頸環扎術的差異。在非孕狀態下，可以對組織有更多的操作和更換的路徑。消減該優勢的是，有在孕10周前早期流產的可能，且自發性早產可發生縫合線將妊娠的宮頸撕裂。此外，在最常見的血栓形成傾向APS中，胎兒丟失率增高，吸宮可能對于孕前經腹的環扎產生威脅。在非孕狀態下子宮的血管不容易識別，更加難以確認其未被縫合。另外，宮頸的組織不夠軟，圓針難以由宮頸組織通過。在拆除縫線時行急診經典的剖宮產術，隨后到達下段的入路很差。

早產（2012.01）

病史

1．病史摘要：

孕婦，徐麗琴，主訴：停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。

此系第3胎已產，平素月經規則，末次月經2011.5.8，預產期2012.2.15，孕早期順利，孕18周始胎動至今，每12小時約30次，于外院及我院行產前檢查4次，發現“剖宮產史”，余無明顯異常。入院前1小時無明顯誘因出現陰道出血，量少于平時月經量，色紅，無血塊，伴下腹悶痛，無陣發性加劇，無放射至他處，無伴陰道流水、胎動減弱，急診我院，擬“G3P1孕33＋5周先兆早產”收住產科。2008年因”頭盆不稱”于外院行剖宮產術。

2．病史分析：

(1)

陰道出血及下腹不規則悶痛為早產的先兆癥狀。

(2)

應詳細詢問有無腹痛持續及間歇時間，陰道出血量，有無陰道流水、發熱等，有無腹部外傷、性交及既往陰道出血史。

(3)

病史特點：1、生育期婦女

2、停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。

3、產檢可捫及不規則宮縮，弱，肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。

4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進胎肺成熟、安寶安胎等處理；查NST：反應型。經安寶保胎后，目前患者情況尚穩定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。

體格檢查

1．結果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.60m，體重66kg；神志清楚，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，下腹可見一長約10cm橫行陳舊性手術疤痕，偶可捫及不規則宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，FHR140次/分，預計胎兒體重2.270kg,骨盆外測量各進徑線均正常；肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點：胎心140次／分，宮高28cm，腹圍90cm，胎兒發育與孕周相符。

(2)余無明顯陽性體征。

輔助檢查

1．結果：

(1)

B超：宮內單胎頭位存活，胎盤位于前壁近宮底部。

(2)

胎心監護：胎心率基線130次／分，胎動反應好。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監護為反應型，B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎盤位置正常。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

1.G3P1孕33＋5周LOA先兆早產（2）.疤痕子宮。

2．診斷依據：

(1)

停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。

(2)

既往剖宮產病史，（3）查體：下腹可見一長約10cm橫行陳舊性手術疤痕，偶可捫及不規則宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高28cm，偶可捫及不規則宮縮，弱，先露頭，浮，胎位LOA，FHR140次/分，預計胎兒體重2.270kg,骨盆外測量各進徑線均正常；肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。

3．鑒別診斷：早產臨產：停經大于28周，小于37周，出現規則宮縮及陰道出血，檢查發現宮口開大大于2cm。可鑒別。

治療

(一)治療原則：

胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破---盡可能抑制宮縮，維持妊娠（保胎）

胎膜已破，早產不可避免----設法提高早產兒的存活率

(二)處理：治療措施

1.臥床休息

2.抑制宮縮:

1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時口服2.4-4.8mg，直到宮縮抑制時停藥。

2）硫酸鎂：用藥方法：硫酸鎂可采用肌內注射或靜脈給藥。首次用硫酸鎂16-20ml加25%GS20

ml緩慢靜脈注射（10min↑）,繼以60ml靜脈滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。

注意事項：膝反射必須存在、呼吸每分鐘不少于16次、尿量每24小時不少于600ml、3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀釋為0.3mg/ml靜滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h內滴完，待宮縮抑制后至少持續滴注12小時，再改為口服10mg，每日4次。

4）硝本地平：鈣離子通道拮抗劑,擴張冠脈及全身小動脈。口服劑量為10mg，qid，24小時量不超過60mg。

5）消炎痛：開始25mg，每8小時口服1次，24小時后改為每6小時一次，使用周期要小于1周，因對胎兒腎功可能有一定影響，故目前少用。

3.控制感染

4.促胎肺成熟，預防新生兒RDS：地塞米松

5.分娩的處理：

(三)早產兒的處理：患兒出生后若有必要予行新生兒搶救，如深部吸痰、加壓給氧，氣管插管、胸外心臟按壓等搶救措施，并注意保暖且必要時轉兒科ICU加強護理及治療。

胎膜早破（2012.02）

病史

1．病史摘要：

孕婦，朱素花，主訴：停經33＋5周,陰道流水2小時。

此系第1胎未產，平素月經規則，末次月經2011.6.8，預產期2012.3.15，孕早期無患病服藥史及毒物及放射性物質接觸史。停經后無明顯早孕反應。孕18周始覺胎動，約30次/12小時，持續至今，后下腹漸隆起。于本院行產前檢查3次，未見明顯異常（未見單）。孕中晚期無雙下肢浮腫、頭痛、眼花、雙下肢浮腫等。入院前2小時無明顯誘因出現陰道流水，量約50ml，色清，無腹痛、陰道流血、自覺胎動頻繁或減弱，無外陰脫出索條狀物質等，求診本院。素健，0－0－0－0。

2．病史分析：

(1)孕周不足37周。陰道流水2小時，但無伴規則腹痛，為早產的先兆癥狀。

(2)

應詳細詢問有無腹痛持續及間歇時間，陰道流水量及顏色，有無伴發熱、陰道出血等，有無腹部外傷、性交及陰道炎病史。

(3)

病史特點：1、生育期婦女

2、停經33＋5周,陰道出血伴下腹悶痛1小時。

3、產檢可捫及不規則宮縮，弱，肛查：宮口未開，S高，胎膜未破。

4、患方要求保胎治療，入院后予地塞米松促進胎肺成熟、安寶安胎等處理；查NST：反應型。經安寶保胎后，目前患者情況尚穩定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。

（4）分析：胎膜早破癥狀表現為：1．不能控制的陰道流液

孕婦突感較多液體自陰道流出，不能控制。流液多少與破口大小及位置有關，有時在流液中可見到白色胎脂塊，有助于診斷。

2．肛診或陰道檢查

觸不到前羊水囊，上推先露時流液增多。

3．陰道流液酸堿度測定

陰道分泌物pH值為4.5～5.5，尿液為5.5～6.5，羊水為7.0～7.5，用硝嗪試紙或石蕊試紙檢查流液的酸堿性，如pH值在7.0以上可能為羊水。

4．陰道流液涂片檢查

陰道流液干燥片染色檢查有羊齒植物葉狀結晶、胎兒皮膚脂肪細胞及毳毛可確定為羊水。

5．羊膜腔鏡檢查

可直視胎先露，看不到前羊膜囊。

體格檢查

1．結果：

T

37.0℃

P80次/分

R20次/分

BP110/70mmHg。

神清，心肺正常,腹隆起,肝脾肋下觸診不滿意,雙下肢無浮腫。產科情況:

腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，浮，預計胎兒體重3.014㎏，胎兒評分3分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分。外陰發育正常，無水腫、無靜脈曲張，肛查：宮口未開，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點：胎心140次／分，宮高32cm，腹圍102cm，胎兒發育與孕周相符。

(2)

肛查：宮口未開，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。

輔助檢查

1．結果：

(1)

B超：2012.2、4我院B超示：1.單胎頭位存活2.胎盤II度。

(2)

胎心監護：胎心率基線130次／分，胎動反應好。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監護為反應型，B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎盤位置正常。陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

G1P0孕33+5周LOA胎膜早破

2．診斷依據：

(1)

停經33＋5周,陰道流水2小時。

(2)查體：腹圍102cm，宮高32cm，子宮輪廓清，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，浮，預計胎兒體重3.014㎏，胎兒評分3分，骨盆外測量正常，骨盆評分5分。外陰發育正常，無水腫、無靜脈曲張，肛查：宮口未開，先露浮，胎膜已破，陰道口流出液體可使石蕊試紙變藍。

3．鑒別診斷：（1）.腹盆腔巨大腫物：無停經史，無胎動史，B超檢查亦可鑒別。（2）.死胎：無胎動及胎心為特點，B超可鑒別。（3）.尿失禁：查尿道口見尿液流出，胎膜未破者PH試紙未變色可鑒別。

4、分析：胎膜在臨產前破裂稱胎膜早破。其病因：

1．先露與骨盆銜接不良

如胎位異常、骨盆狹窄、頭盆不稱等。

2．胎膜本身病變

如胎膜炎、胎膜發育不良等，使胎膜彈性降低。

3．子宮頸內口松馳

使胎囊失去正常支持力。

4．羊膜腔內壓力過高

如雙胎、羊水過多等。

5．機械刺激

如性交，腹部受撞擊，突然增加腹壓，羊膜腔鏡檢查等。

治療

1．住院待產，密切觀察胎心。先露未銜接者，應絕對臥床休息，取側臥位或臀高位，防止臍帶脫垂。已臨產者不應阻止產程進展，破膜超過12小時者應給抗生素預防感染。

2．產科處理

（1）妊娠超過37周，多于破膜后短時間內自行發動分娩，無需干預。若破膜超過12小時無產兆者應引產，合并產科指征者行剖宮產。

（2）妊娠大于28周，不足37周無產兆亦無感染征象者，應保持外陰清潔，給予抗生素，爭取適當延長孕齡。

（3）妊娠28周以下，胎兒小，成活率低，為預防感染應盡快終止妊娠。

（4）胎膜早破合并感染，無論孕期長短，胎兒是否成熟均應及早終止妊娠。

預防：1．加強孕期保健，避免負重和外傷，妊娠晚期禁止性交，宮頸內口松弛者于妊娠14周左右行內口縫扎術。

2．加強產前檢查，及時糾正胎位異常。對臨產后仍有胎位異常及頭盆不稱者應臥床休息，取臀高位，盡量減少肛診檢查的次數。

3．積極治療慢性宮頸炎、陰道炎，以免影響胎膜發育。

子宮肌瘤（2012.03）

病史

1．病史摘要：

陳美英，女，40歲。主訴：月經量增多三年。

患者既往月經正常，周期30天左右，經期5-6天，無痛經，每次月經來潮用衛生巾十多片。近三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天，且月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產后半年上環，因月經增多已于1年前取環，取環后月經量無明顯減少。發病以來，食欲尚好，有尿頻、無尿痛，時感腰酸、無明顯腰痛，大便正常，無明顯消瘦。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史；否認藥物、食物過敏史；否認外傷及手術史。月經：14，5-6／30，量中等，輕度痛經，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。

(3)

病史特點：①三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天。②月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見該患者月經經期延長，且經量增多的特點。

體格檢查

1．結果：

T

37.4℃，P

80次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常；腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味；宮頸正常大小、質地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛；兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：RBC

2.8×109／L，Hb

54g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見5cm×5cm×5cm的稍低回聲區，宮底漿膜下見4cm×3cm×3cm稍低回聲區，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則，雙附件未見異常。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發性子宮肌瘤

(2)

繼發性貧血

2．診斷依據：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴月經量多三年。

(3)

病史特點：月經量多三年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。

(4)

體格檢查特點；子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。

(5)

血常規；血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術治療。

輸卵管妊娠（2012.4）

病史

1．病史摘要：

李金玉，女，25歲。主訴：停經50天，腹痛2小時。

患者平時月經規則：3-4/30，末次月經為2012年2月9日，2012年4月8日上午l0時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。

既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認傳染病史和藥物過敏史。月經史：13歲初潮，月經周期3-4／30，量中等，無痛經，未避孕，2010年行人工流產1次。個人史、家族史無特殊。

2．病史分析：

(1)

本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產史，存在著異位妊娠發生的高危因素。患者以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。

(2)

病史特點：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產史。②停經50天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

體格檢查

1．結果：

T

37.3℃，P

104次／分，R

24次／分，BP

80／50rmnHg。

發育正常，營養中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無黃染；全身體表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官無異常，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺未發現異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經系統檢查正常。

婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質地軟，有漂浮感；附件：左附件區似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區壓痛，以左側為著。

2．體格檢查分析：

查體特點：①血壓下降，脈搏細速，有休克的表現。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質軟，有漂浮感；左附件區似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：Hb

65g／L，WBC

9×109／L，PLT

230×109／L。

(2)

尿HCG；陽性。

(3)

B超：盆腔中等量積液，左附件區包塊。

(4)

心電圖：竇性心動過速，正常心電圖。

(5)

肝、腎功能及出、凝血檢查正常。

2．輔助檢查分析：

血常規提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結果提示腹腔內出血；尿HCG陽性，宮外孕的可能性較大。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

異位妊娠

(左輸卵管妊娠破裂)

(2)

失血性休克

2．診斷依據：

(1)

25歲已婚育齡婦女。

(2)

主訴：停經50天，腹痛2小時。

(3)

病史特點：有盆腔炎、人工流產手術史、入院前2小時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。

(4)

體格檢查特點：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。

(5)

實驗室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽性。

(6)

B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區包塊。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠流產；有停經史，尿HCG陽性，可有下腹陣發性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無急腹癥的表現；婦科檢查宮口擴張，有時可見妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產術”中未見到絨毛，刮出組織送病理檢查見子宮內膜A-S反應，則更有利于排除流產的診斷。

(2)

黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經中期或后半期出現，一般不伴有停經史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術中卵巢的病理檢查可以明確診斷。

(3)

卵巢腫瘤蒂扭轉：無停經史，無陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現一側下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時可捫及包塊；婦科檢查兩側附件區可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發現盆腔包塊；尿妊娠試驗陰性。

(4)

卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無停經史，無陰道流血，尿妊娠試驗陰性。

．

(5)

急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經史及妊娠征象，常表現為發熱、轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發現麥氏點壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規提示白細胞、中性粒細胞升高；婦科檢查無陽性體征，尿妊娠試驗陰性，B超子宮雙附件無明顯異常。

治療

1．治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準備手術治療。

2．治療方案：在擴容和糾正休克的同時，立即在全麻下行剖腹探查術。術后繼續補液、抗生素預防感染。

先兆流產（2012.05）

病史

1．病史摘要：

林曉楠，女，30歲。主訴：停經45天，少量陰道流血2天。

患者停經45天，于2天前有少量陰道流血，無腹痛，未引起重視，2天來陰道流血無緩解，但量亦未增多，無組織塊排出，來院就診。發病以來，精神好，食欲佳，兩便無異常。平時身體健康，無婦科疾病史，月經規則，5／30天；末次月經：2011-03-25（45天前），量如平素，28歲結婚，愛人體健，0—0—1—0，結婚后2月有一次早孕人工流產史。未避孕半年。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。

（2）停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血；當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。

（3）病史特點：①已婚女性，停經45天，陰道流血。②無腹痛，一天來陰道流血無緩解，無組織排出，量無增多。③平素月經正常，規則，未避孕半年。

體格檢查

1．結果：

T

37.0℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

ll0／70mmHg。

一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常；腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無畸形．四肢關節正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰發育正常，未產式，陰道暢，見少許暗紅色積血；宮頸光滑，宮口閉無組織物堵塞，輕度著色，無舉痛；子宮前位、軟、均勻增大如孕40余天大小；附件區未觸及異常包塊，無壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點：陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞，子宮均勻增大、與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。

（2）陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：WBC

4.5×109／L、N

70％，Hb

110g／L，PLT

250×109／L。

(2)

尿妊娠HCG試驗：陽性。

(3)

B超：宮腔內見孕囊，如孕44天，見胚芽，見胎心；孕囊周圍見小的液性暗區，附件無異常發現。

2．輔助檢查分析：

根據實驗室檢查結果確定妊娠，盆腔B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產

2．診斷依據：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產。

(2)

主訴：停經45天，少量陰道流血2天。

(3)

病史特點：停經45天，于2天前有少量陰道流血，無腹痛，一天來陰道持續流血無緩解，無組織塊排出。

(4)

體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕40余天大小，與停經月份相符；宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。

(5)

尿妊娠試驗陽性，B超提示宮內妊娠，依此可確診早孕。孕囊周圍少量暗區提示底蛻膜出血征象，見胚芽及胎心，提示胎兒存活，故確診先兆流產。

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性

與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。

治療

1．治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。

(3)

藥物治療：如維生素E

口服，黃體酮肌注；HCG

肌注等。

(4)

定期隨訪，治療1周后陰道流血停止，囑繼續隨訪，定期產檢。

絨

癌（2012.07）

病史

1．病史摘要：

林瑞妹，女，26歲。主訴：不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。

患者近一個月來出現不規則陰道流血，有時伴下腹隱痛，無放射痛，無發熱，末次月經為45天前，月經量和行經天數均正常；同時伴咳嗽，痰中帶血，無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發病以來食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重無明顯變化。患者既往月經規則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經45天早孕人工流產一次；否認其他疾病和傳染病史，無手術外傷史和藥物過敏史；家族史無特殊。

2．病史分析：

(1)

患者既往月經正常，末次月經為45天前；近1月有不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產一次。育齡婦女出現異常陰道流血，首先應排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養細胞腫瘤的可能。

(2)

體格檢查及輔助檢查：應有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關；還需行B超檢查，證實是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。

(3)

病史特點：①不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經45天早孕人工流產一次。

體格檢查

1．結果：

T

37.2℃，P

68次／分，R18次／分，Bp

110／70mmHg。

一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。

婦科檢查：外陰發育良好，陰道壁黏膜光滑，未見異常結節及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側附件區無明顯異常．

2．體格檢查分析：

查體特點為：①子宮如孕4月大小，質軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結節及新生物。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：WBC

8.6×l09／L、N

67％，Hb

l09g／L，PLT

l67×109／L。

(2)

尿HCG：(+)。

(3)

血HCG：>32

000

IU／L。

(4)

胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。

(5)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區無明顯異常。

(6)

腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常．

(7)

磁共振檢查：腦部無明顯異常。

2．輔助檢查分析：

血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉移。HCG測定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進一步判斷有無機體其他器官的轉移病灶。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：絨癌（III

11期）

2．診斷依據：

(1)

主訴不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。

(2)

血HCG：>32

000

IU／L。

(3)

胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。

(4)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區無明顯異常。

3．鑒別診斷：

(1)

侵蝕性葡萄胎：繼發于良性葡萄胎者，多發生于良性葡萄胎排出后半年以內，肉眼觀可見子宮肌層內有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見絨毛結構，滋養細胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數繼發于正常或不正常的妊娠之后，或繼發于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點為增生的滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠處組織器官的轉移，鏡下觀典型的病變為增生與分化不良的滋養細胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見到絨毛結構。

(2)

胎盤部位滋養細胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤，多數呈良性臨床經過，一般不發生轉移，預后良好；可繼發于足月產、流產和葡萄胎；鏡下見腫瘤主要由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構；臨床表現為停經后不規則陰道流血及月經過多，血HCG常為陰性或輕度升高。

治療

治療原則：化療為主，手術和放療為輔。

妊娠期高血壓疾病（2012.07）

病史

1．病史摘要：

蘇美娟，女性，24歲。主訴：停經40周，發現血壓升高一周，加重一天。

患者為第一次妊娠，現停經38+4周，平素月經規則、4~5／35天，末次月經2011年10月01日，預產期2012年07月08日，停經40天始出現早孕反應及尿HCG(+)，停經4個月余始覺胎動、至今良好，停經期間無有害物質接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。停經12周始建圍生期保健卡進行產前檢查，共檢查6次未發現其他異常。l月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，當時產前檢查血壓為135／80rnmHg，尿常規檢查正常，未用藥。入院前1周檢查發現血壓升高：145/90mmHg，尿常規正常，囑注意休息。入院前一天患者覺頭昏不適，無眼花、惡心嘔吐，無胸悶心慌，在外院就診，測血壓為160／110mmHg，急診轉入本院。患者現無胸悶心慌、氣喘等不適，無腹痛、無臨產征兆。

既往史：既往體健，否認“肝炎、結核、癲癇”等病史。否認藥物過敏史．否認手術外傷史。婚育史：23歲結婚，愛人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者為妊娠晚期婦女，初產婦，血壓升高伴下肢水腫均出現于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發病特點；而患者既往體健，無原發性高血壓病及腎臟病史，因此應考慮血壓升高系妊娠引起。

（2）病史特點：①停經40周，發現血壓升高一周，加重一天。②產前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適，測血壓為160／110mmHg。④既往體健。

體格檢查

1．結果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情況可，發育正常，營養良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無黃染；甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，兩側乳房豐滿；心肺檢查未發現異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動正常，下肢浮腫(++)；外陰無瘢痕潰瘍，無靜脈曲張，肛門無痔瘡。

專科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長約2cm，質中，居后，宮口未開；骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm。

2．體格檢查分析：

（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無宮縮，胎膜未破，宮口未開符合待產情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。

（2）陽性體征：主要表現為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無宮縮，胎膜未破，宮口未開。符合妊娠期高血壓疾病的體征。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：WBC

7.4×109／L，Hb

133g／L、HCT

37.1％，PLT

170×109／L。

(2)

血PT、KPTT均正常。

(3)

血電解質：K+

4.62μmol／L、Na

+137.9μmol／L、C1

-106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。

(5)胎心監護NST：反應良好，評l0分。

(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.2cm；胎心140次／分；胎盤II+級，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(AFI)111mm，臍血流(S／D)2.2。

(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。

(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血。

(9)尿常規：蛋白(++)，其余無異常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．輔助檢查分析

（1）患者NST反應良好，說明胎兒目前宮內情況尚好，各項血液檢查報告和ECG無異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。

（2）B超提示胎兒已成熟。

（3）眼底檢查提示視網膜小動脈痙攣，反映高血壓的嚴重程度。

（4）尿蛋白的多少也標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴重，已達到子癇前期重度的標準。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤功能狀況，患者的結果為15，提示胎盤功能狀況并非十分良好，胎兒宮內的生存環境不是非常有利。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第一胎零產妊娠38+4周待產，LOA

(2)

子癇前期：重度

2．診斷依據：

(1)

24歲已婚女性，第一次妊娠。

(2)

主訴：停經40周，發現血壓升高一周，加重一天。

(3)

病史特點：患者為24歲已婚初產婦，現停經40周，發現血壓升高一周，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。

(4)

體格檢查特點：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5)

輔助檢查：尿常規：尿蛋白(++)。

(6)

特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。

3．鑒別診斷：

(1)

原發性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發現血壓升高。

(2)

慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結合該患者病史，既往體健無腎炎病史，蛋白尿出現于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現。

治療

1．治療原則：

鎮靜，解痙，降壓，適時終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

(2)

在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時予以硝苯地平口服。

(3)

患者入院24小時血壓波動于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產道無明顯異常；宮頸管長約2cm，質中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經38+4周，B超提示胎兒已成熟，胎盤Ⅱ+級，尿E／c值15已達警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內不能從陰道分娩，擬手術終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產術前準備。

先兆流產（2012.08）

病史

1．病史摘要：

林必金，性別：女，年齡：22歲，主訴：停經88天，反復陰道出血1個月，腹痛3小時。

平素月經規則，5-6/30，末次月經2012.05.21，入院前1個月起出現陰道少量暗紅色出血，無血塊，無伴發熱、腹痛、陰道肉樣組織物排出等，求診外院，予保胎治療（具體不詳），癥狀反復。入院前3小時出現下腹不規則悶痛，可自然緩解，無陣發性加劇及向他處轉移、放射。伴陰道少許暗紅色出血，無陰道肉樣組織物排出，無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等。求診我院查B超示：1.單胎存活，2.胎盤0-Ⅰ度，3、胎盤前置狀態(邊緣性)。門診擬“早期先兆流產”收住院。PE:BP：121/75mmHg，神清，心肺未見異常，腹平軟，未捫及包塊。無壓痛。婦科情況：外陰未見異常，陰道暢，見少量暗紅色血液，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。宮頸：光滑，著色，無肥大，無觸痛，宮口閉，宮頸口未見組織物堵塞。宮體前位，如孕2個半月余大小，質軟，表面光滑，邊界清楚，活動好，無壓痛。雙側附件區未捫及明顯腫物，無壓痛。

2．病史分析：

（1）在病史采集中，育齡婦女出現陰道流血，并有停經史，要初步鑒別出血是否與妊娠有關，應重點詢問患者出血與月經的關系、出血量、持續時間、有無組織物排出、有無腹痛等。如有腹痛，應了解腹痛的部位、性質及程度，還應了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排除。

（2）停經后陰道流血的病因分析對診斷也具有重要意義。①流產：發生在妊娠28周以前，開始時絨毛與蛻膜分離，血竇開放，即開始出血；當胚胎完全分離排出后，子宮收縮，出血停止。②宮外孕：胚胎死亡后，常有不規則的陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出。③葡萄胎：多數患者在停經后2～4個月發生不規則陰道流血，斷續不止，開始量少，以后逐漸增多，且常反復大量流血，因葡萄胎組織自蛻膜剝離，使母體血管破裂。有時可自然排除水泡組織，此時出血往往洶涌，而腹痛并不十分明顯。結合該患者的表現，多考慮為先兆流產。

（3）病史特點：①已婚女性，停經88天，陰道流血。②無腹痛，反復陰道出血1個月，腹痛3小時，無肉樣組織物排出。③平素月經正常，規則。

體格檢查

1．結果：

T

37.0℃，P

84次／分，R18次／分，Bp

121/75mmHg。

一般情況好，發育正常，營養良好，面色紅潤，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結無腫大；頭顱五官無異常；頸軟，甲狀腺不大；胸廓對稱無畸形，乳房發育豐滿，心肺聽診無異常；腹部平軟，無壓痛，腹部未及異常包塊；脊柱四肢無畸形．四肢關節正常；生理反射存在，病理反射末引出。

婦科檢查：外陰未見異常，陰道暢，見少量暗紅色血液，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。宮頸：光滑，著色，無肥大，無觸痛，宮口閉，宮頸口未見組織物堵塞。宮體前位，如孕2個半月余大小，質軟，表面光滑，邊界清楚，活動好，無壓痛。雙側附件區未捫及明顯腫物，無壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）體格檢查特點：陰道暢，見少量暗紅色血液，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。子宮增大與停經日期相符，質地軟，附件區無異常。

（2）陽性體征主要表現在：①子宮增大與停經日期相符。②陰道少量積血，宮口閉，無組織物堵塞。③宮頸無舉痛。可以初步排除葡萄胎、宮外孕等，但仍需進一步的輔助檢查。

輔助檢查

1．結果：

(1)2012、8、16B超：單胎存活，胎盤0-Ⅰ度，3、胎盤前置狀態(邊緣性)。

(2)

入院后查血常規(2012-08-16)、凝血功能無明顯異常。生化全套(2012-08-16)示：糖9.30mmol/L,余大致正常。

(3)

(2012-08-16)：人絨毛膜促性腺激素(稀釋)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。

2．輔助檢查分析：

根據實驗室檢查結果確定妊娠，盆腔B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：先兆流產

2．診斷依據：

(1)

育齡期女性患者，已婚，未產。

(2)

主訴：停經88天，反復陰道出血1個月，腹痛3小時。

（3）

病史特點：停經88天，入院前1個月起出現陰道少量暗紅色出血，無血塊，無伴發熱、腹痛、陰道肉樣組織物排出等，求診外院，予保胎治療（具體不詳），癥狀反復。入院前3小時出現下腹不規則悶痛，可自然緩解，無陣發性加劇及向他處轉移、放射。伴陰道少許暗紅色出血，無陰道肉樣組織物排出，無發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等。

(4)

體格檢查特點：婦科檢查子宮如孕88天，與停經月份相符；陰道暢，見少量暗紅色血液。宮頸口閉，無組織堵塞，符合先兆流產表現。

(5)

人絨毛膜促性腺激素(稀釋)165552.00mIU/ml,孕酮>40.00ng/ml。B超提示宮內妊娠，胚囊大小與停經天數相符，胚胎存活，但胚囊周圍有出血征象。

3．鑒別診斷：

(1)

異位妊娠：典型的異位妊娠臨床表現有停經、陰道流血，輔助檢查尿妊娠試驗陽性

與本病相似，如果異位妊娠發生破裂者可有劇烈的腹痛、急性失血甚至暈厥及休克表現，并出現急腹癥和腹腔內出血的體征。在異位妊娠未破裂或流產以前，臨床表現不一定很典型，一般僅有短暫的停經史，少量陰道流血和下腹部不適的表現。婦科檢查子宮正常大小或略大，B超檢查宮內無妊娠囊，附件區可見不均質的回聲，形態不規則，與流產不難鑒別，但如果在孕期較早的階段，可僅僅表現為停經后少量出直，與流產容易混淆，需通過B超檢查、結合動態監測血β—HCG水平方可鑒別。

(2)

功能失調性子宮出血：表現為月經周期紊亂，經量增多或減少，經期延長等。婦科檢查子宮正常大小，B超檢查子宮附件區無異常發現，尿妊娠試驗陰性，血β—HCG水平正常。

(3)

葡萄胎：葡萄胎的臨床表現為停經后陰道流血，可有輕微腹痛，婦科檢查發現子宮異常增大，與停經月份不相符，有時伴重度妊娠反應、陰道流血并有時有葡萄狀組織排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黃素囊腫，如果發生扭轉后可有劇烈的腹痛，B超為重要的診斷手段，可見明顯增大的子宮腔內充滿彌漫分布的光點和小囊樣無回聲區，無妊娠囊可見，無胎兒結構及胎心搏動。

治療

1．治療原則：在嚴密隨訪下行保胎治療。

2．治療方案：

(1)

臥床休息，禁止性生活。

(2)

保持情緒穩定，必要時可給以對胎兒影響較小的鎮靜劑。

(3)

藥物治療：入院后予靜滴硫酸鎂解痙、止血敏止血、黃體酮保胎、阿莫西林預防感染治療。因白帶檢出霉菌，予使用克霉唑陰道片塞陰治療。

(5)

經治療1周，陰道流血停止，腹痛緩解，辦理出院。囑門診隨訪，定期產檢。

早產（2012.09）

病史

1．病史摘要：

孕婦，吳梅芳，主訴：停經35+3周,陰道少許出血1小時余。

系第1胎未產，末次月經2010.10.18，EDC2011.07.25，孕早期無有害物質接觸史，停經2月起有輕微惡心、嘔吐等早孕反應，持續1個月余后自行緩解。孕4個月始出現胎動，約30次/12小時，之后下腹漸隆起，行產前檢查5次，發現大三陽病史，2月前發現頻發室性早搏，無特殊處理，未發現明顯異常。入院前14天無明顯誘因出現下腹悶痛，無陣發性加劇，無他處轉移，無伴陰道出血、陰道流水、胎動異常等，就診本院，擬“G1P0孕33+3周LOA先兆早產”收住院，給予“硫酸鎂解痙，地塞米松促胎肺成熟”等處理（詳見舊病歷號413324），予6.13要求出院。入院前1小時余無誘因出現陰道少許出血，色暗紅，僅粘褲底，無血塊，無腹痛、陰道流水、胎動異常等，就診本院，擬“1、G1P0孕35+3周LOA先兆早產”收住院。

2．病史分析：

(1)

陰道出血及下腹不規則悶痛為早產的先兆癥狀。

(2)

應詳細詢問有無腹痛持續及間歇時間，陰道出血量，有無陰道流水、發熱等，有無腹部外傷、性交及既往陰道出血史。

(3)

病史特點：1、生育期婦女

2、停經35+3周,陰道少許出血1小時余。

3、產檢未捫及宮縮，肛查：宮口未開，S-4，胎膜未破。

4、患方要求保胎治療，入院后予硫酸鎂解痙安胎及止血敏止血處理；查NST：反應型。經治療后，目前患者情況尚穩定，無宮縮，無陰道出血。保胎成功。

體格檢查

1．結果：

T

：36.8℃

P：80次/分

R：20次/分

BP：100/60mmHg

孕婦身高161cm

體重：56.5Kg；神志清楚，雙肺呼吸音清，心律齊，腹隆起，軟，未捫及宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高34cm，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，半定，預計胎兒體重3.060kg，胎兒評分2分。骨盆外測量各徑線正常，骨盆評分5分。外陰：發育正常，無水腫、靜脈曲張等。肛查：宮口未開，S-4，胎膜未破。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點：胎心140次／分，宮高34cm，腹圍90cm，胎兒發育與孕周相符。

(2)余無明顯陽性體征。

輔助檢查

1．結果：床邊B超示：1、單胎頭位存活（BPD86mm，Fl65mm），2、胎盤II度早。

2．胎心監護：胎心率基線130次／分，胎動反應好。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監護為反應型，B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎盤位置正常。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

G1P0孕35+3周LOA先兆早產。

2．診斷依據：

(1)

停經35+3周,陰道少許出血1小時余。

(2)查體：腹隆起，軟，未捫及宮縮，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢無浮腫。產科情況：腹圍90cm，宮高34cm，未捫及宮縮，胎位LOA，FHR140次/分，先露頭，半定，預計胎兒體重3.060kg，胎兒評分2分。骨盆外測量各徑線正常，骨盆評分5分。外陰：發育正常，無水腫、靜脈曲張等。肛查：宮口未開，S-4，胎膜未破。

（3）、床邊B超示：1、單胎頭位存活（BPD86mm，Fl65mm），2、胎盤II度早。

3．鑒別診斷：早產臨產：停經大于28周，小于37周，出現規則宮縮及陰道出血，檢查發現宮口開大大于2cm。可鑒別。

治療

(一)治療原則：

胎兒存活，無胎兒窘迫，胎膜未破---盡可能抑制宮縮，維持妊娠（保胎）

胎膜已破，早產不可避免----設法提高早產兒的存活率

(二)處理：治療措施

1.臥床休息

2.抑制宮縮:

1）沙丁胺醇：口服2.4-4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小時口服2.4-4.8mg，直到宮縮抑制時停藥。

2）硫酸鎂：用藥方法：硫酸鎂可采用肌內注射或靜脈給藥。首次用硫酸鎂16-20ml加25%GS20

ml緩慢靜脈注射（10min↑）,繼以60ml靜脈滴注。滴速1-2g/h，每日用量20-25g。

注意事項：膝反射必須存在、呼吸每分鐘不少于16次、尿量每24小時不少于600ml、3）利托君：150mg加于5％葡萄糖液500ml，稀釋為0.3mg/ml靜滴，保持0.15--0.35mg/min滴速，48h內滴完，待宮縮抑制后至少持續滴注12小時，再改為口服10mg，每日4次。

4）硝本地平：鈣離子通道拮抗劑,擴張冠脈及全身小動脈。口服劑量為10mg，qid，24小時量不超過60mg。

5）消炎痛：開始25mg，每8小時口服1次，24小時后改為每6小時一次，使用周期要小于1周，因對胎兒腎功可能有一定影響，故目前少用。

3.控制感染

4.促胎肺成熟，預防新生兒RDS：地塞米松

5.分娩的處理：

(三)早產兒的處理：患兒出生后若有必要予行新生兒搶救，如深部吸痰、加壓給氧，氣管插管、胸外心臟按壓等搶救措施，并注意保暖且必要時轉兒科ICU加強護理及治療。

胎兒宮內窘迫（2012.10）

病史

1．病史摘要：

王冰琴，26歲。主訴：停經35周，胎動減少2天。

患者入院前2天無明顯誘因出現胎動減少，無腹痛及陰道出血，外院檢查未發現異常，孕婦自12周始在外院行產前檢查，孕28周曾行胎兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發現異常。該孕婦平素體建，無高血壓、心臟病及其他慢性病史。孕期無毒物、藥物及放射線接觸史，孕期無吸煙及被動吸煙史，家族中無遺傳性疾病史。胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

2．病史分析：

(1)

胎動減少是患者的一個不確切的主觀指標，應囑咐患者記錄胎動次數。

(2)

應詳細詢問有無腹痛、腹脹、陰道出血及流水，有無頭痛、頭暈及發熱，有無腹部外傷、性交及陰道出血史，檢查中還應注意患者的血壓及子宮張力情況，查找可能致胎兒宮內窘迫的原因。

(3)

病史特點：①無明顯誘因出現胎動減少，不伴腹痛及陰道出血。②胎動減少前無性生活、無外傷及腹部外力作用，不伴頭暈及其他不適。

體格檢查

1．結果：

T

37.2℃，P

80次／分，R

20次／分，BPl20／80mmHg。

孕婦身高1.56m，體重66kg；宮高36cm，腹圍94cm，胎心120次／分；頭先露，子宮張力無明顯增高，宮體無壓痛，陰道無流血、流水。

2．體格檢查分析：

(1)

查體特點：胎心120次／分，宮高36cm，腹圍94cm，胎兒發育與孕周相符。

(2)

無明顯陽性體征。

輔助檢查

1．結果：

(1)

B超檢查發現胎盤后壁附著，胎兒雙頂徑為8.3cm，羊水平段6.6cm，未見胎盤早剝跡象。

(2)

胎心監護：胎心率120次／分，監測40分鐘未及胎動，基線變異明顯減少。

2．輔助檢查分析：

本患者胎心監護為無反應型，胎心率基線于正常低限；B超提示胎兒發育與孕周相符，未見明顯畸形。胎動不良首選胎心監護，胎心監護異常可診斷為胎兒宮內窘迫。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0，宮內孕35+4周頭位

(2)胎兒宮內窘迫

2．診斷依據：

(1)胎動明顯減少，表示胎兒危險。

(2)胎心監護NST無反應型。

3．鑒別診斷：

需與胎兒心動過緩鑒別；胎兒心率≤120次／分．胎動及胎心率反應正常。本病例胎動明顯減少，胎心監護NST無反應型，可排除胎兒心動過緩的診斷。

治療

1．治療原則：尋找胎兒宮內窘迫的原因，祛除病因，密切監測胎兒情況，及時終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

給予改善子宮胎盤血流量的藥物，如硫酸鎂靜滴。

(2)

一般治療：左側臥位，間斷吸氧．

(3)

經吸氧、左側臥位及改善胎盤血運后如胎心率無改善，胎動不恢復，應及時終止妊娠。

輸卵管妊娠（2012.11）

病史

1．病史摘要：

張晶晶，女，25歲。主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。

患者平時月經規則，末次月經為2012年9月20日，2012年11月7日因“停經47天、尿HCG陽性”，擬診為“早孕”在當地醫院行人工流產術，手術記錄不詳。2012年11月10日上午l0時突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次，來我院急診就診。急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急診收入病房。

既往史：患者2011年3月曾因“急性盆腔炎”住院治療。否認傳染病史和藥物過敏史。月經史：13歲初潮，月經周期5／28天，量中等，無痛經，未避孕，2010年行人工流產1次。個人史、家族史無特殊。

2．病史分析：

(1)

本例患者為已婚、育齡女性，有慢性盆腔炎史，有人工流產史，存在著異位妊娠發生的高危因素。患者3天前在外院行人工流產術，應詳細詢問術中情況，如是否見到絨毛等；即使有手術記錄發現絨毛組織的情況下，仍然不能完全排除異位妊娠的可能性。患者人工流產后以腹痛和暈厥為主要癥狀就診，B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宮外孕的可能性比較大。

(2)

病史特點：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流產史，3天前行刮宮術（手術記錄不詳）。②停經50天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。③急診B超提示：盆腔中等量積液，左附件區低回聲包塊。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。

體格檢查

1．結果：

T

37.3℃，P

104次／分，R

24次／分，BP

80／50rmnHg。

發育正常，營養中等，貧血貌，痛苦面容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，濕冷，無黃染；全身體表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官無異常，鞏膜無黃染；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺未發現異常；腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，未觸及包塊，腸鳴音正常；脊柱四肢正常．神經系統檢查正常。

婦科檢查：外陰已婚未產式；陰道：暢，少量陳舊性血液；宮頸；光滑，舉痛陽性；子宮：后位，飽滿，壓痛，質地軟，有漂浮感；附件：左附件區似可觸及直徑6cm的包塊，雙附件區壓痛，以左側為著。

2．體格檢查分析：

查體特點：①血壓下降，脈搏細速，有休克的表現。②腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性的急腹癥和盆腹腔積液的征象。③婦科檢查宮頸舉痛，子宮正常大小，質軟，有漂浮感；左附件區似可及直徑6cm的包塊，壓痛明顯。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表現符合異位妊娠伴失血性休克的診斷。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：Hb

65g／L，WBC

9×109／L，PLT

230×109／L。

(2)

尿HCG；陽性。

(3)

B超：盆腔中等量積液，左附件區包塊。

(4)

心電圖：竇性心動過速，正常心電圖。

(5)

肝、腎功能及出、凝血檢查正常。

2．輔助檢查分析：

血常規提示貧血，盆腔B超和后穹隆穿刺結果提示腹腔內出血；尿HCG陽性，人工流產術中的情況不詳，宮外孕的可能性較大。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

異位妊娠

(左輸卵管妊娠破裂)

(2)

失血性休克

2．診斷依據：

(1)

25歲已婚育齡婦女。

(2)

主訴：停經50天，刮宮術后3天，腹痛2小時。

(3)

病史特點：有人工流產手術史（記錄不詳），不能明確是否見到絨毛，術后三天突然出現下腹墜痛、肛門墜脹，伴面色蒼白、出汗、頭暈，并暈厥兩次。

(4)

體格檢查特點：①腹部略膨隆，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性。②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宮頸舉痛，子宮正常大小，軟。④左附件觸及6cm直徑的囊塊，壓痛。

(5)

實驗室檢查：Hb65g／L，尿HCG陽性。

(6)

B超檢查：盆腔中等量積液，左附件區包塊。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠流產；有停經史，尿HCG陽性，可有下腹陣發性墜痛，陰道出血量較多，出血量與臨床體征相符，無急腹癥的表現；婦科檢查宮口擴張，有時可見妊娠物堵于宮口，排出的組織中有絨毛和蛻膜組織。本例患者如果在“人工流產術”中未見到絨毛，刮出組織送病理檢查見子宮內膜A-S反應，則更有利于排除流產的診斷。

(2)

黃體破裂：黃體破裂造成的盆腔急性出血與宮外孕在癥狀、體征、腹部B超檢查方面極為相似。但黃體破裂多在月經中期或后半期出現，一般不伴有停經史，且癥狀較輕，不伴陰道流血，尿妊娠試驗陰性，術中卵巢的病理檢查可以明確診斷。

(3)

卵巢腫瘤蒂扭轉：無停經史，無陰道流血；常有卵巢腫瘤病史，突然出現一側下腹劇烈疼痛，常伴有惡心、嘔吐；腹部檢查腹肌較緊張，下腹部有局限壓痛，有時可捫及包塊；婦科檢查兩側附件區可捫及包塊，壓痛局限；B超檢查發現盆腔包塊；尿妊娠試驗陰性。

(4)

卵巢腫瘤破裂：卵巢腫瘤破裂可為自發性或外傷引起，小囊腫破裂時可有輕微腹痛，大囊腫尤其是畸胎瘤破裂時，常有劇烈的下腹痛，伴惡心、嘔吐，甚至出現休克；體格檢查腹部有明顯的腹膜刺激征；婦科檢查示原附件的囊性腫物縮小或消失；患者一般無停經史，無陰道流血，尿妊娠試驗陰性。

．

(5)

急性闌尾炎：急性闌尾炎無停經史及妊娠征象，常表現為發熱、轉移性右下腹痛伴惡心、嘔吐；腹部檢查發現麥氏點壓痛、反跳痛和腹肌緊張；血常規提示白細胞、中性粒細胞升高；婦科檢查無陽性體征，尿妊娠試驗陰性，B超子宮雙附件無明顯異常。

治療

1．治療原則：立即開放靜脈輸晶體和膠體液，配血輸血，吸氧，糾正休克，積極準備手術治療。

2．治療方案：在擴容和糾正休克的同時，立即在全麻下行剖腹探查術。術后繼續補液、抗生素預防感染。

絨

癌（2012.12）

病史

1．病史摘要：

周元元，女，26歲。主訴：不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血1月。

患者近一個月來出現不規則陰道流血，有時伴下腹隱痛，無放射痛，無發熱，末次月經為45天前，月經量和行經天數均正常；同時伴咳嗽，痰中帶血，無胸痛、呼吸困難和皮膚黏膜出血等。發病以來食欲不振，精神可，大小便正常，睡眠好，體重無明顯變化。患者既往月經規則，5～6／30天；生育史：0-0-1-0，2年前因停經45天早孕人工流產一次；否認其他疾病和傳染病史，無手術外傷史和藥物過敏史；家族史無特殊。

2．病史分析：

(1)

患者既往月經正常，末次月經為45天前；近1月有不規則陰道流血，伴咳嗽、痰中帶血，兩年前人工流產一次。育齡婦女出現異常陰道流血，首先應排除與妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部癥狀，需高度警惕滋養細胞腫瘤的可能。

(2)

體格檢查及輔助檢查：應有助于診斷及鑒別診斷，如檢查尿HCG，明確是否與妊娠相關；還需行B超檢查，證實是否為正常妊娠；患者伴有呼吸道癥狀，還需肺部攝片檢查等，明確肺部病變的原因。

(3)

病史特點：①不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。②2年前因停經45天早孕人工流產一次。

體格檢查

1．結果：

T

37.2℃，P

68次／分，R18次／分，Bp

110／70mmHg。

一般情況可，神志清楚，皮膚黏膜無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無擴大，心率68次／分，律齊，未聞雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。

婦科檢查：外陰發育良好，陰道壁黏膜光滑，未見異常結節及新生物；宮頸表面光滑、著色、宮體如孕4月大小、質軟、表面尚光滑、未及明顯突起及壓痛；雙側附件區無明顯異常．

2．體格檢查分析：

查體特點為：①子宮如孕4月大小，質軟。②雙附件檢查無明顯異常。③陰道壁未觸及異常結節及新生物。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：WBC

8.6×l09／L、N

67％，Hb

l09g／L，PLT

l67×109／L。

(2)

尿HCG：(+)。

(3)

血HCG：>32

000

IU／L。

(4)

胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。

(5)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻、可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚；雙附件區無明顯異常。

(6)

腹部B超：肝、膽、胰、脾及雙腎均未見明顯異常．

(7)

磁共振檢查：腦部無明顯異常。

2．輔助檢查分析：

血HCG、婦科B超及胸片提示本病例可能的診斷為絨毛膜癌及肺轉移。HCG測定及婦科B超檢查是主要的輔助檢查方法，胸片、腦部磁共振及腹部B超可以進一步判斷有無機體其他器官的轉移病灶。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：絨癌（III

11期）

2．診斷依據：

(1)

主訴不規則陰道流血1月，伴咳嗽、痰中帶血。

(2)

血HCG：>32

000

IU／L。

(3)

胸片：右下肺見約2cm×2cm×2cm團塊狀陰影，肺紋理增粗。

(4)

婦科B超：子宮大小14cm×9cm×5cm，子宮肌層回聲不均勻，可見多個蜂窩狀低回聲區，最大者約4cm×3cm×2cm，境界清楚，雙附件區無明顯異常。

3．鑒別診斷：

(1)

侵蝕性葡萄胎：繼發于良性葡萄胎者，多發生于良性葡萄胎排出后半年以內，肉眼觀可見子宮肌層內有缺損，其中含有不等量的葡萄胎組織，鏡檢可見絨毛結構，滋養細胞有不同程度的增生。而絨毛膜癌大多數繼發于正常或不正常的妊娠之后，或繼發于葡萄胎，后者的潛伏期大多在一年以上，其病理特點為增生的滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管，常伴有遠處組織器官的轉移，鏡下觀典型的病變為增生與分化不良的滋養細胞排列成片狀侵人肌層，井伴有大量出血及壞死．癌組織常排列紊亂，不易見到絨毛結構。

(2)

胎盤部位滋養細胞腫瘤：是起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤，多數呈良性臨床經過，一般不發生轉移，預后良好；可繼發于足月產、流產和葡萄胎；鏡下見腫瘤主要由中間型滋養細胞組成，無絨毛結構；臨床表現為停經后不規則陰道流血及月經過多，血HCG常為陰性或輕度升高。

治療

治療原則：化療為主，手術和放療為輔。

子宮肌瘤（2013.01）

病史

1．病史摘要：

黃雪紅，女，40歲。主訴：月經量多2年。

患者既往月經正常，周期30天左右，經期4天，無痛經，每次月經來潮用衛生巾十多片。近2年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天，且月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片，有血塊，伴下腹墜感，經期感頭昏、頭暈、四肢無力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；產后半年上環，因月經增多已于1年前取環，取環后月經量無明顯減少。發病以來，食欲尚好，有尿頻、無尿痛，時感腰酸、無明顯腰痛，大便正常，無明顯消瘦。既往身體健康，無身體其他部位出血病史，無抗凝藥物使用史。否認肝炎、結核等傳染病史；否認藥物、食物過敏史；否認外傷及手術史。月經：13歲初潮，周期7／30天，量中等，輕度痛經，白帶正常；生育：l-0-2-1。家族史無特殊情況。

2．病史分析

(1)

在詢問月經量多的病史中，應重點詢問出血時間與月經的關系，有無停經史，出血持續時間、出血量、有無組織物排出，出血時有無陣發性腹痛，有無暈厥等。通過對這些癥狀進行詳細了解，可初步判斷出血是否為妊娠并發癥、子宮腺肌病、子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、功能失調性子宮出血等。

(2)

體格檢查及輔助檢查要側重于上述引起月經量增多常見疾病的鑒別。妊娠并發癥往往有停經史，伴惡心等妊娠反應，出血時有陣發性下腹痛，可有組織物排出。子宮腺肌病、子宮腺肌瘤除有月經量增多外，還往往伴有痛經，出現貧血時可有頭暈。功能失調性子宮出血可以發生在月經期，也可以發生在其他時間。

(3)

病史特點：①三年來月經周期雖然正常，但經期延長至7天。②月經逐漸增多至每次來潮用衛生巾30多片、有血塊，伴下腹墜感。可見該患者月經經期延長，且經量增多的特點。

體格檢查

1．結果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BP

ll0／80mmHg。

一般情況可，發育正常，營養狀況中等，表情自如，神志清晰，自動體位，檢查合作；皮膚黏膜蒼白，無黃染；全身淺表淋巴結未觸及；頭顱及五官無異常，鞏膜無黃染，瞼結膜蒼白；頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，心肺體檢未發現異常；腹平軟，無壓痛，無腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未觸及；脊柱四肢正常。

婦科檢查：外陰發育良好，已婚已產式；陰道伸展性良好，黏膜無充血，分泌物少、色白、無異味；宮頸正常大小、質地中等、光滑；宮體前位、增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛；兩側附件無增厚感、未觸及腫塊、無壓痛。

2．體格檢查分析：

（1）患者除貧血貌外，全身一般情況尚可。婦科檢查宮頸質地中等、光滑，宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊、無壓痛。以上提示子宮病變可能。

（2）體檢特點：①婦科檢查宮頸質地中等、光滑、宮體增大如孕3個月大小、形態不規則、質硬、活動好、無壓痛，兩側附件未觸及腫塊，無壓痛。②其余無明顯陽性體征。該患者的體檢特點與病史特點相結合進一步提示此病例為子宮病變，確診需結合輔助檢查結果綜合分析判斷。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：RBC

2.9×109／L，Hb

64g／L，WBC

4.3×109／L，PLT

l89×109／L。

(2)

B超：子宮大小12cm×l1cm×l0cm，子宮前壁見5cm×5cm×5cm的稍低回聲區，宮底漿膜下見4cm×3cm×3cm稍低回聲區，子宮后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則，雙附件未見異常。

(3)

肝、腎功能，心電圖，胸片及出、凝血無異常。

2．輔助檢查分析：

患者的實驗室檢查提示有中度貧血、血小板計數和凝血功能正常，盆腔B超提示多發性子宮肌瘤。子宮肌瘤的實驗室檢查常無特征改變，當有貧血時，則出現血紅蛋白水平下降。盆腔B超檢查是主要的輔助檢查手段，并可協助診斷。

診斷及鑒別診斷

1．診斷：

(1)

多發性子宮肌瘤

(2)

繼發性貧血

2．診斷依據：

(1)

患者40歲，已婚已育女性。

(2)

主訴月經量多2年。

(3)

病史特點：月經量多2年、有血塊，每次月經來潮用衛生巾十多片，逐漸多達30余片，經期延長，伴頭昏、頭暈、四肢無力。

(4)

體格檢查特點；子宮增大，形態不規則、質地硬、活動好、無壓痛。

(5)

血常規；血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板正常。

(6)

B超：子宮增大，見多個稍低回聲區，向宮腔內突出，宮腔線不規則。

3．鑒別診斷：

(1)

妊娠子宮：有停經史及早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血HCG測定、B超可確診。

(2)

子宮腺肌病：有繼發性痛經進行性加重的病史，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠大小、質硬，也可有月經增多等癥狀，B超檢查可有助于診斷。

(3)

功能性子宮出血：患者有月經多、月經紊亂的癥狀，但婦科檢查子宮正常大小，B超等輔助檢查均提示子宮和附件正常，無器質性病變存在。

(4)

子宮惡性腫瘤：好發于老年婦女，有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等癥狀，生長迅速，可出現侵犯周圍組織的癥狀，子宮增大變軟或有息肉狀、質脆的贅生物脫出。可借助B超、宮頸細胞學刮片檢查、宮頸活體組織檢查、宮頸管搔刮及分段診刮等鑒別子宮惡性腫瘤。

治療

治療原則：糾正貧血，手術治療。

妊娠期高血壓疾病（2013.02）

病史

1．病史摘要：

陳淑欽，女性，28歲。主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。

患者為第一次妊娠，現停經40周，平素月經規則、4~5／35天，末次月經2012年5月18日，預產期2013年02月25日．停經42天始出現早孕反應及尿HCG(+)，停經4個月余始覺胎動、至今良好，停經期間無有害物質接觸史，無病毒感染史，無用藥史，無腹痛、陰道流血流水史。停經12周始建圍生期保健卡進行產前檢查，共檢查6次未發現其他異常。l月前無明顯誘因出現雙下肢浮腫，當時產前檢查血壓為145／90rnmHg，尿常規檢查正常，未遵醫囑用藥。入院前一天患者覺頭昏不適，無眼花、惡心嘔吐，無胸悶心慌，在外院就診，測血壓為160／110mmHg，急診轉入本院。患者現無胸悶心慌、氣喘等不適，無腹痛、無臨產征兆。

既往史：既往體健，否認“肝炎、結核、癲癇”等病史。否認藥物過敏史．否認手術外傷史。婚育史：23歲結婚，愛人體健，生育史0-0-0-0，初潮13歲。家族史；否認家族有高血壓、糖尿病、癲癇、惡性腫瘤等病史。父母健在。

2．病史分析：

（1）患者為妊娠晚期婦女，初產婦，血壓升高伴下肢水腫均出現于妊娠晚期，符合妊娠期高血壓疾病的發病特點；而患者既往體健，無原發性高血壓病及腎臟病史，因此應考慮血壓升高系妊娠引起。

（2）病史特點：①停經40周，發現血壓升高一月加重一天。②產前檢查血壓為145／90rnmHg，未遵醫囑用藥。③入院前一天自覺頭昏不適，測血壓為160／110mmHg。④既往體健。

體格檢查

1．結果：

T

37℃，P

90次／分，R

20次／分，BPl60／110mmHg。

一般情況可，發育正常，營養良好，神志清楚，查體合作；皮膚黏膜無黃染，無皮疹及出血點；淺表淋巴結未觸及腫大；頭顱五官正常，鞏膜無黃染；甲狀腺無腫大；胸廓無畸形，兩側乳房豐滿；心肺檢查未發現異常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活動正常，下肢浮腫(++)；外陰無瘢痕潰瘍，無靜脈曲張，肛門無痔瘡。

專科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露頭，已銜接，胎膜未破，未及宮縮，宮頸管長約2cm，質中，居后，宮口未開；骨盆外測量：髂棘間徑25cm，髂前上嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm。

2．體格檢查分析：

（1）患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的體征；無宮縮，胎膜未破，宮口未開符合待產情況；血壓160／110mmHg，下肢水腫(++)。

（2）陽性體征：主要表現為血壓升高160／110mmHg，下肢水腫(++)；患者一般狀況良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；無宮縮，胎膜未破，宮口未開。符合妊娠期高血壓疾病的體征。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血常規：WBC

7.4×109／L，Hb

133g／L、HCT

37.1％，PLT

170×109／L。

(2)

血PT、KPTT均正常。

(3)

血電解質：K+

4.62μmol／L、Na

+137.9μmol／L、C1

-106.5mmol／L。

(4)血生化功能：肝、腎功能及血糖等均無異常。

(5)胎心監護NST：反應良好，評l0分。

(6)B超：胎兒雙頂徑(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盤II+級，位于宮底部，厚43mm；羊水指數(AFI)101mm，臍血流(S／D)2.2。

(7)ECG：竇性心率，90次／分，正常心電圖。

(8)眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血。

(9)尿常規：蛋白(++)，其余無異常。

(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。

2．輔助檢查分析

（1）患者NST反應良好，說明胎兒目前宮內情況尚好，各項血液檢查報告和ECG無異常，表明患者一般狀況及重要臟器功能良好。

（2）B超提示胎兒已成熟。

（3）眼底檢查提示視網膜小動脈痙攣，反映高血壓的嚴重程度。

（4）尿蛋白的多少也標志著妊娠期高血壓疾病的嚴重程度，該患者蛋白(++)，提示蛋白丟失較嚴重，已達到子癇前期重度的標準。

（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盤功能狀況，患者的結果為15，提示胎盤功能狀況并非十分良好，胎兒宮內的生存環境不是非常有利。

診斷與鑒別診斷

1．診斷：

(1)

第一胎零產妊娠40周待產，LOA

(2)

子癇前期：重度

2．診斷依據：

(1)

24歲已婚女性，第一次妊娠。

(2)

主訴：停經40周，發現血壓升高一月，加重一天。

(3)

病史特點：患者為28歲已婚初產婦，現停經40周，發現血壓升高一月，加重一天入院，伴浮腫和頭昏不適癥狀。既往無高血壓病史。

(4)

體格檢查特點：血壓160／110mmHg，下肢浮腫(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。

(5)

輔助檢查：尿常規：尿蛋白(++)。

(6)

特殊檢查：眼底檢查：眼底A:V=1:3，視網膜未見水腫，未見滲出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎兒已成熱。

3．鑒別診斷：

(1)

原發性高血壓合并妊娠：是指孕前或孕20周首次診斷高血壓，而該患者既往體健，孕早期檢查未發現血壓升高。

(2)

慢性腎炎合并妊娠：是指既往有慢性腎炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持續性蛋白尿或伴管型尿、水腫、貧血、高血壓和腎功能不全等。結合該患者病史，既往體健無腎炎病史，蛋白尿出現于妊娠晚期，與血壓升高伴隨出現。

治療

1．治療原則：

鎮靜，解痙，降壓，適時終止妊娠。

2．治療方案：

(1)

監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征。

(2)

在尿量、呼吸、腱反射等生命體征正常情況下可考慮給予25％硫酸鎂解痙治療，同時予以硝苯地平口服。

(3)

患者入院24小時血壓波動于145／100mmHg，脈搏、呼吸平穩，尿蛋白(++)，下肢浮腫(++)，遂行陰道檢查，提示骨軟產道無明顯異常；宮頸管長約2cm，質中，居后，頭先露，棘上2cm，未破膜，考慮患者已停經40周，B超提示胎兒已成熟，胎盤Ⅱ+級，尿E／c值15已達警戒線，血壓控制不是十分理想，短期內不能從陰道分娩，擬手術終止妊娠，故與患者及家屬交代病情后，做子宮下段剖宮產術前準備。

妊娠期糖尿病（2013.03）

病史

1．病史摘要：

陳梅香，女，26歲。主訴：停經33+2周、多飲多食、消瘦2個月，伴惡心、嘔吐1天。

患者孕期未行規范的產前檢查，停經25周在當地醫院檢查時發現血糖升高（具體結果不詳），未行進一步診治。近2月來出現多飲、多食、伴乏力、消瘦，1天前出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐，伴胎動減少，來我院急診就診，以“妊娠期糖尿病、酮癥酸中毒”收入院。既往體健，無妊娠史，孕前無糖尿病、高血壓史。其母患糖尿病，無高血壓病家族史。無遺傳病家族史。

2．病史分析：

(1)

關于妊娠期糖尿病的病史采集應著重于明確孕前疾病，糖尿病與妊娠發生的時間關系，糖尿病癥狀出現的時間、程度及伴隨癥狀，糖尿病并發癥出現的時間及癥狀等主要臨床表現。更要重點詢問有無糖尿病的急性并發癥，如糖尿病酮癥酸中毒。胎兒宮內情況也是病史采集必須了解的內容。

(2)

體格檢查和輔助檢查應注意了解全身情況、重要器官的功能狀態、代謝狀態，明確代謝紊亂的程度、微血管受累程度等。

(3)

病例特點；①孕前無糖尿病史，其母患糖尿病。②停經25周時發現血糖升高，未行進一步診治。③孕晚期逐漸出現糖尿病的典型癥狀，未得到恰當處理，逐漸出現頭暈、眼花、惡心、嘔吐等代謝紊亂的典型癥狀。④伴胎動減少。

體格檢查

1．結果：

T

37.5℃,P

120次／分，R

19次／分，BP

80／50mmHg。

晚孕體態，痛苦面容．反應遲鈍，神智尚清楚，可應答問，查體合作；身高160cm，體重73kg；眼眶下陷，全身皮膚黏膜無淤點淤斑，無黃染，皮膚彈性差；雙肺呼吸音清晰，呼吸深大，雙肺底未聞干濕啰音；心率120次／分，心界無擴大，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾未觸及；雙下肢無浮腫。

產科檢查；宮高33cm，腹圍103cm，胎位LOA，胎頭浮，胎心136次／分；骨盆外測量各徑線在正常值范圍。

2．體格檢查分析

(1)

查體特點：胎兒心率136次／分，宮高33cm，腹圍103cm，胎兒發育與孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基礎上出現了并發癥，可能為酮癥酸中毒。

(2)

無其他明顯陽性體征，其診斷主要依靠病史及輔助檢查。

輔助檢查

1．結果：

(1)

血生化：空腹血糖346mg／L，陰離子間隙18mmol／L、CO2CP

17.5mmol／L；BUN

18mg／L，肌酐0.8mg／L。

(2)

動脈血氣：pH

7.25、HCO-3

9mmol／L，尿酮體150mg／L。

(3)

NST：基線150bpm，變異幅度10bpm，胎動后胎心加速5bpm；延長監護時間40分鐘以上無改善。

(4)

ECG：竇性心動過速。

(5)

眼底檢查：無明顯異常。

(6)

B超：宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI

0.98，RI

0.45，AD

2.17；BPS

5分(胎動1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。

(7)

血常規：WBC

8.7×109／L、N

78％，Hb

130g／L，PLT

187×109／L。

2．輔助檢查分析：

空腹血糖300mg／L，尿酮體150mg／dl，動脈血pH值7.25，陰離子間隙18mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／l，HCO-3

9mmol／l，可以考慮為糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，胎兒雙頂徑8.9cm，胎兒股骨長7.6cm，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI

0.98、RI

0.45、AD

2.17，BPS

5分，提示羊水過多、胎兒宮內缺氧、酸中毒。

診斷和鑒別診斷

1．診斷：

(1)

GlP0宮內孕33+2周，LOA

(2)

妊娠期糖尿病

(3)

糖尿病酮癥酸中毒

(4)

胎兒宮內窘迫

(5)

羊水過多

2．診斷依據：

孕前無糖尿病史，其母患糖尿病；停經25周時血糖升高，未進一步診治。孕晚期逐漸出現多飲多食、消瘦、乏力；停經33+2周，多飲多食、消瘦、乏力2個月，頭暈、眼花、惡心、嘔吐1天，體格檢查發現脫水、低血容量的表現：如脈搏加快、血壓下降、皮膚彈性差；空腹血糖>300

mg／L，尿酮體150mg／L，動脈血pH7.25，陰離子間隙18

mmol／L，CO2CP

l7.5mmol／L，HCO-3

mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮癥酸中毒；NST基線平直，變異幅度﹤10bpm，胎動后胎心無明顯加速，排除胎兒睡眠期；B超提示宮內孕單活胎，羊水指數23.2cm，胎盤位于后壁，I級；PI

0.98,、RI

0

.45、AD

2.17，BPS

5分。

3．鑒別診斷：

(1)

饑餓性酮癥酸中毒：由于饑餓導致機體脂肪分解，產生大量酮體，導致酮癥酸中毒。與高血糖酮癥酸中毒最重要的鑒別點：一是既往病史不同，前者無糖尿病史，后者有明確的糖尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮體及尿酮體，后者高血糖合并高血酮體及尿酮體，兩者均可出現脫水、酸中毒的臨床表現。

(2)

糖尿病合并妊娠：妊娠前已明確診斷為糖尿病，由于病程長，大部分病人妊娠時已經出現微血管病變，常合并胎兒生長受限，這一點與妊娠期糖尿病常合并巨大兒截然不同；由于微血管病變，常導致胎盤循環障礙，發生胎兒宮內窘迫，胎死宮內的危險性較妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血壓、慢性高血壓的危險性增高。根據妊娠前的病史、妊娠經過及體格檢查進行診斷和鑒別診斷。

治療

1．治療原則：積極補液、小劑量胰島素靜脈靜脈滴注、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。

2．治療方案：

(1)

大量補液，糾正低血容量。

(2)

小劑量胰島素靜脈點滴。

(3)

糾正酸堿失衡和電解質紊亂。

(4)

孕期監測：嚴密監測血壓、腎功能、眼底和心電圖檢查、糖化血紅蛋白，孕18~20周行常規檢查，核對胎齡并排除致命性胎兒畸形。孕晚期行胎兒監護、胎動計數、胎心監護、生物物理評分。

(5)

孕期治療：嚴格糖尿病飲食，根據血糖水平調整胰島素用量。動態監測空腹血糖、餐后血糖，根據不同孕周血糖變化調整胰島素用量。強調個體化治療。血糖控制良好的孕婦，停經40周以前結束分娩。

—

END

—