第一篇：口內(nèi)病例分析

1.患者，男，25歲。

主訴：左上后牙疼痛一年，近三天加劇。

病歷記載：一年前左上后牙遇冷熱刺激及食物嵌塞時(shí)疼痛，當(dāng)刺激因素去除后疼痛立即消退，但半年前突然出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，夜間不能眠，五天后其劇烈疼痛自行緩解，但咀嚼時(shí)仍感疼痛，自行服用消炎藥后，疼痛逐漸消退，但總覺(jué)咀嚼不適。二個(gè)月后又感冷熱刺激痛，刺激因素去除后疼痛消退，常伴有左側(cè)齦粘膜腫脹、疼痛。一星期前再次發(fā)生劇烈疼痛，咀嚼時(shí)尤甚，三天前疼痛呈自發(fā)性陣發(fā)性發(fā)作，夜間加劇來(lái)就診。檢查：28頰向錯(cuò)位，叩（±）。27，28間齦乳頭退縮，食物嵌塞。27遠(yuǎn)中鄰面齲，探（-），叩（+++），松Ⅰ° 26頸部探敏感。

25近中鄰面齲，探（++），叩（±），冷熱試驗(yàn)疼痛加劇。要求：

1)判斷本次就診的主訴牙 2)分析疾病過(guò)程，作出診斷。3)試述治療原則及治療步驟。

2．患者，男，50歲。

主訴：左上后牙不適一年，近一周疼痛加劇。

病歷記載：一年前左上后牙遇冷熱刺激及食物嵌塞時(shí)不適，無(wú)明顯疼痛，半月前出現(xiàn)咬合疼痛，自行服用消炎藥后，疼痛逐漸消退，但總覺(jué)咀嚼不適。近一周疼痛加劇，不能用該側(cè)咀嚼，同時(shí)伴該側(cè)冷熱刺激痛。

檢查：28頰向錯(cuò)位，叩（±）。27，28間齦乳頭退縮，食物嵌塞。27遠(yuǎn)中鄰面齲，探（-），叩（++），松Ⅰ° 26頸部楔缺，探敏感。

25遠(yuǎn)中鄰合面齲，探（+），叩（±），冷熱（+）刺激消失疼痛消失。要求：

1)分析疾病過(guò)程，作出診斷。2)試述各牙的治療原則及治療步驟。

3．患者女，38歲。主訴：右半側(cè)牙遇冷熱疼3周

病歷記載：1個(gè)月前有上后牙在外院已作牙髓治療，治療后原癥狀略緩解，遇熱仍疼，且偶有自發(fā)痛。檢查：14近中咬合面銀汞充填完好，叩（+），冷測(cè)反應(yīng)遲鈍，熱水可引起疼，持續(xù)數(shù)分鐘。15冠完整，僅見(jiàn)頰面釉質(zhì)有一縱行隱裂紋，涂碘酊染色不明顯，叩（+），在裂紋處冷熱測(cè)均較對(duì)照牙敏感，余未見(jiàn)異常。16殘根，叩（-），周?chē)例l略紅，探之易出血。1)判斷主訴牙是哪顆？ 2)分析其疾病過(guò)程，作出診斷。3)試述其治療原則及詳細(xì)的治療步驟。

4．患者，男，32歲，左上后牙2周前因冷熱痛，自發(fā)痛在外院治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1天前疼痛明顯加重來(lái)就診。檢查7齲洞已開(kāi)放,內(nèi)有棉球,遠(yuǎn)中破壞達(dá)齦下2mm,叩(±)，探(-), 頰側(cè)牙齦有瘺管口,8深齲,探痛,叩(±),冷熱測(cè)引起持續(xù)痛,冠破壞大,頰向錯(cuò)位。6咬合面近中向有隱裂繼發(fā)齲損,叩(±)，側(cè)方咬合有早接觸，隱裂處冷熱側(cè)稍敏感，不持續(xù)。1)就目前檢查所見(jiàn), 主訴牙是哪顆? 2)對(duì)主訴牙的診斷及依據(jù)? 3)678的治療方案分別是什么?

5．患者，女，左側(cè)上頜牙齒變黑，前來(lái)就診。檢查發(fā)現(xiàn)25近中鄰面齲壞，未破壞邊緣嵴，深達(dá)牙本質(zhì)淺層，探診略敏感，24已缺失，冷（-）、熱（-）、扣（-）。1)就齲壞病變深度，可診斷為什么病？ 2)備洞時(shí)應(yīng)制備成什么洞型？

3)備洞時(shí)應(yīng)選擇從什么位置進(jìn)針？如何治療才能解決24缺失問(wèn)題？ 可診斷為25近中中齲；

備洞時(shí)應(yīng)制備成Ⅱ類(lèi)洞型，鄰面制備梯形，咬合面制備鳩尾形； 從鄰面做單面洞，倒凹固位，充填后23，25做固定義齒修復(fù)24。

6．女性，33歲，自覺(jué)左下后牙牙面變黑，無(wú)冷、熱、酸、甜刺激痛，無(wú) 咬合痛，無(wú)自發(fā)性疼痛。口腔檢查發(fā)現(xiàn)36 He面窩溝呈黑褐色，探診時(shí)探針可插

入，有緊澀感，不易拔出，質(zhì)地粗糙不光滑，無(wú)探痛，冷熱水試驗(yàn)（-），叩痛（-），松動(dòng)度（-），牙齦無(wú)紅腫。請(qǐng)問(wèn)： MODO1)就目前檢查所見(jiàn), 主訴牙是哪顆? 2)對(duì)主訴牙的診斷及依據(jù)? 3)治療方案是什么?

7.患者，女性，28歲，右側(cè)下頜牙齒遇冷熱刺激痛個(gè)2月，近1周加重。2個(gè)月前因右下頜牙齒冷熱刺激痛而在某院就診，病例記載“：右下頜后牙輕度磨損，部分牙本質(zhì)暴露，但未探及敏感點(diǎn)；檢查右下頜第二前磨牙和第一磨牙冷、熱（++），叩診（-），牙周未見(jiàn)異常；右側(cè)上下頜其余牙齒未見(jiàn)齲壞、隱裂紋等牙體組織疾病。初步印象：牙本質(zhì)敏感癥；治療：碘酚加熱脫敏治療兩次。”患者自覺(jué)癥狀有所減輕，卻未消失。近1周突然出現(xiàn)自發(fā)痛，特別是遇熱刺激疼痛劇烈，服用藥物天無(wú)效，故來(lái)院就診。

檢查：右側(cè)下頜第二前磨牙頜面中央可見(jiàn)橢圓形磨損區(qū)，中央窩不明顯，牙本

質(zhì)暴露呈淺黃色，表面及周邊有褐色色素沉著。探診（++），叩診（-），冷熱（++），電測(cè)牙髓活力比同側(cè)對(duì)頜同名牙敏感度增高； 線片顯示髓頂處似有3個(gè)髓角，根尖未見(jiàn)明顯異常；右下第一磨牙He面輕度磨損，探診（-），叩診（-），冷、熱（-），電測(cè)牙髓活力與同側(cè)對(duì)頜同名牙敏感度相似。

1)就目前檢查所見(jiàn), 主訴牙是哪顆? 2)對(duì)主訴牙的診斷及依據(jù)? 3)治療方案是什么?

8．患者，男性，27歲，油田工人，全口牙齒發(fā)黃，尤其是前牙一塊白，一塊黃，但不疼痛，不影響吃東西，因準(zhǔn)備結(jié)婚，牙齒影響美觀，所以特要求治療。

現(xiàn)病史：患者從小生長(zhǎng)在河北省任丘地區(qū)，小時(shí)牙齒很好，自上小學(xué)替換牙齒后開(kāi)始不知何因牙齒逐漸發(fā)黃，顏色越來(lái)越深，呈花紋樣，但從不疼痛，也無(wú)齲齒。年前曾在當(dāng)?shù)赜盟幩委熯^(guò)，顏色稍有變淺，幾年后顏色又恢復(fù)原來(lái)狀態(tài)。年前因牙齒黃在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效果不理想。當(dāng)?shù)卦S多人牙齒都表現(xiàn)為黃色、褐色、暗棕色，年齡越大的牙齒顏色越深一些。檢查：全口牙齒呈黃褐色，光澤較差，大小、外形正常，牙面有白色斑塊模糊不清與黃褐色條紋相間雜；探診質(zhì)地較硬，表面毛糙不光滑，無(wú)探痛；叩診無(wú)不適；溫度試驗(yàn)及牙髓活力試驗(yàn)正常；下頜牙He面重度磨損，探診敏感，冷熱（+），叩診（-）；全口牙齒未見(jiàn)明顯齲壞。牙周組織檢查牙齒無(wú)松動(dòng)，牙石（+），牙齦乳頭輕度水腫，無(wú)牙周袋。請(qǐng)問(wèn)： 本病人的診斷是什么？有哪些診斷依據(jù)？ 氟牙癥防治的原則是什么？

9．女性，48歲，左上頜牙齒刷牙時(shí)酸痛1年，近1周疼痛加重前來(lái)就診；1年來(lái)刷牙、吃甜食酸痛感時(shí)輕時(shí)重，曾兩次到醫(yī)院治療，檢查未發(fā)現(xiàn)齲壞及牙周病變，診斷為牙本質(zhì)敏感癥，對(duì)牙頸部進(jìn)行了脫敏治療，每次治療后疼痛有所減輕；近兩周疼痛突然加重，不僅刷牙、吃甜食酸痛，而且吸氣時(shí)也酸痛；自查時(shí)發(fā)現(xiàn)左上頜幾顆牙齒的牙頸部有凹陷的溝；患者刷牙時(shí)用力較大，經(jīng)常使用一次性牙刷；口腔檢查：左上頜尖牙、雙尖牙、第一磨牙，左下頜雙尖牙、第一磨牙唇側(cè)及頰側(cè)牙頸部可見(jiàn)釉質(zhì)缺損，牙本質(zhì)暴露，有的已達(dá)牙本質(zhì)深層； 個(gè)別缺損位于齦下； 缺損有兩個(gè)斜面，邊緣整齊，表面堅(jiān)硬而光滑，無(wú)顏色改變；探劃缺損處酸痛（++），冷、熱（+），叩診（-）左上頜尖牙可捫及咬頜創(chuàng)傷，有輕度齦萎縮。1)就目前檢查所見(jiàn), 主訴牙是哪些? 2)對(duì)主訴牙的診斷及依據(jù)? 3)治療方案是什么?

10.患者，男，17歲，學(xué)生，因右下后牙遇冷熱敏感加重3天前來(lái)就診。患者右 下后牙有食物嵌塞史4個(gè)月，進(jìn)食冷熱、酸甜食物時(shí)偶有不適，3天前開(kāi)始出現(xiàn)對(duì)

冷熱刺激敏感加重的現(xiàn)象，刺激消除疼痛即刻消退，不伴有自發(fā)性疼痛。既往患側(cè)未經(jīng)過(guò)任何治療。

臨床檢查：46遠(yuǎn)中鄰面齲，齲洞內(nèi)有大量食物嵌塞，腐質(zhì)較多，探診敏感，無(wú)

穿髓孔，無(wú)叩痛，牙齒不松動(dòng)，遠(yuǎn)中牙齦乳頭輕度充血，無(wú)明顯觸痛，患牙冷試極敏感，疼痛呈一過(guò)性，牙髓活力電測(cè)試較對(duì)側(cè)同名牙敏感。請(qǐng)問(wèn) 臨床診斷是什么？有哪些診斷依據(jù)？

牙齒遇冷熱刺激痛常見(jiàn)于哪些疾病？主要鑒別診斷要點(diǎn)是什么？ 治療原則是什么？

第二篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38歲，5年前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)及手腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，晨起時(shí)活動(dòng)不靈活，1小時(shí)后可緩解，近一年來(lái)發(fā)現(xiàn)手開(kāi)始變形。體檢：雙側(cè)指間關(guān)節(jié)腫大，壓痛明顯，X線檢查見(jiàn)指間關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨囊樣變；實(shí)驗(yàn)室檢查類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，血沉15mm/h。試述診斷及治療原則。

答案：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治療原則：控制炎癥，消除關(guān)節(jié)水腫，減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形。

1.男性，8歲，右小腿上端疼痛10天，伴高熱、咽痛、食欲不振。有膝部扭傷史。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏120次／分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關(guān)節(jié)呈30°屈曲位，伸直時(shí)痛加重，X線片未見(jiàn)明顯異常。該病人的初步診斷是什么? 答案：該病人的初步診斷是右脛骨急性化膿性骨髓炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

2.女性，9歲，8天前突發(fā)左髖劇痛，左下肢活動(dòng)受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，體溫38.7℃，脈搏100次／分，左大腿近端腫脹，皮溫升高，但外觀無(wú)異常，腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么? 答案：最可能的診斷是左髖急性化膿性關(guān)節(jié)炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.男性，13歲，左膝腫痛伴發(fā)熱7天，有跌傷史，初始高熱寒戰(zhàn)，體溫達(dá)到39℃，左膝腫痛，行走時(shí)痛重、拒壓，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。試問(wèn)最可能的診斷、最有價(jià)值的進(jìn)一步檢查，以及此時(shí)應(yīng)怎么處理? 答案：①最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎；②最有價(jià)值的進(jìn)一步檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺，并作革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③及時(shí)的處理應(yīng)該是膝關(guān)節(jié)腔沖洗閉式引流

4.男性，13歲，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高熱39℃以上，寒戰(zhàn)，煩躁，膝上皮溫高、壓痛，左膝屈曲狀，浮髕試驗(yàn)陰性，X線檢查未見(jiàn)異常，此時(shí)行局部膿腫分層穿刺骨膜下抽出混濁液體。試問(wèn)病人的診斷、應(yīng)作哪些進(jìn)一步檢查，及治療方案。答案：①診斷應(yīng)該是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②進(jìn)一步檢查應(yīng)該是抽出液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③治療方案應(yīng)該是手術(shù)開(kāi)窗引流。

5.男性，14歲，突然寒戰(zhàn)、高熱3天，左膝部痛，活動(dòng)受限，發(fā)病前一周有跌傷史，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，左膝紅腫熱痛，心臟正常，X線片顯示左膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。試問(wèn)比較準(zhǔn)確的診斷、還需作哪些進(jìn)一步的檢查，以及其最佳治療方案? 答案：①較準(zhǔn)確的診斷是急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎；②進(jìn)一步的檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺抽液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③最佳治療方案是膝關(guān)節(jié)切開(kāi)引流。

1.男性青年人，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左膝內(nèi)下有一硬性腫物，觸之不痛，質(zhì)地硬，邊界清楚，X線示左脛骨上端內(nèi)側(cè)有一邊緣清楚，杵形腫塊。試述疾病的診斷要點(diǎn)與鑒別診斷和處理原則。答案：初步診斷為良性骨腫瘤，骨軟骨瘤的可能性大。應(yīng)與骨軟骨瘤惡變、異位骨化、骨化性肌炎、外傷后骨痂等疾病進(jìn)行鑒別診斷。處理原則：對(duì)于無(wú)癥狀者可以不予處理，觀察病情的變化。如果具有手術(shù)指征，則選擇手術(shù)治療。

2.病人男性，14歲，8個(gè)月前開(kāi)始左上肢腫脹、持續(xù)性疼痛，夜間痛，X線片有“日光射線”形態(tài)和成骨性骨質(zhì)破壞，曾給予消炎治療2周，疼痛癥狀略有緩解，入院診斷為左肱骨上端骨腫瘤，骨肉瘤?該病人優(yōu)選的治療方案是什么? 答案：對(duì)于長(zhǎng)骨骨肉瘤，優(yōu)選的治療方案是術(shù)前化療-根治性切除+重建-術(shù)后化療。即在術(shù)前、術(shù)后有效化療的基礎(chǔ)上采用保肢治療，可以采用根治性切除后半關(guān)節(jié)移植、大塊骨切除假體植入及局部熱療等方法保留肢體。

3.病人男性，52歲，輕微外傷后，胸背部疼痛，活動(dòng)受限，臥床休息略有好轉(zhuǎn)，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，疼痛漸進(jìn)性加重2月。體重減輕5kg，X線平片顯示T10椎體骨質(zhì)破壞，呈現(xiàn)高透明區(qū)。如何考慮進(jìn)一步診斷步驟? 答案：初步考慮為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。診斷的步驟包括：①血液生化學(xué)檢查，包括腫瘤系列，血鈣、磷，血清堿性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨掃描；③CT和MRI以確定骨腫瘤的性質(zhì)和范圍；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的轉(zhuǎn)移；⑤可通過(guò)手術(shù)或穿刺活檢，根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，查明原發(fā)病灶。

4.女性病人，14歲，2個(gè)月前輕微外傷后出現(xiàn)左小腿酸痛，進(jìn)行性加重1周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，伴發(fā)熱38.5℃。體格檢查：左脛骨中段膨隆，壓痛(+)，局部皮溫增高，X線片示脛骨中段骨質(zhì)破壞，骨膜呈“蔥皮”樣改變。試述診斷、鑒別診斷和處理原則。

答案：初步診斷為尤文肉瘤。但確診需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查綜合分析。同時(shí)應(yīng)與化膿性骨髓炎、骨肉瘤、骨干結(jié)核、骨纖維異樣增殖癥等疾病進(jìn)行鑒別診斷。該病最有價(jià)值的檢查是病理檢查。確診后應(yīng)該采取的治療方案是放療加化療和手術(shù)(保肢或截肢)的綜合治療，先經(jīng)小劑量照射放療后，能使腫瘤迅速縮小，輔以手術(shù)或化療。定期復(fù)查隨訪，防止復(fù)發(fā)，并進(jìn)行放療和化療的強(qiáng)化治療。

1.男，40歲，煤礦工人，被煤塊砸傷腰背部，感到腰痛，伴兩下肢運(yùn)動(dòng)障礙及大小便失禁24小時(shí)入院。體檢：腹脹、腸蠕動(dòng)減慢，胸腰段有后突畸形，明顯按痛和叩痛。恥骨上平面以下感覺(jué)喪失，兩下肢運(yùn)動(dòng)喪失，但左足趾及踝部尚有主動(dòng)伸屈活動(dòng)，X線片示胸T12壓縮粉碎骨折，胸T12～L1間有移位，為進(jìn)一步了解損傷的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是什么? 答案：為進(jìn)一步了解損傷的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是CT檢查和MRI檢查。影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷的部位、類(lèi)型和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法，但有其局限性，它不能顯示椎管內(nèi)受壓情況。凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況、還可顯示出有無(wú)碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示脊髓受損的情況，為此必要時(shí)應(yīng)作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號(hào)改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號(hào)。

2.男，45歲。汽車(chē)壓傷骨盆2小時(shí)入院。查體：血壓68／30mmHg，脈搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。首先應(yīng)宄的處理是什么?為排除腹腔臟器損傷，最簡(jiǎn)單可靠的檢查是什么? 答案：首先應(yīng)做的處理是抗休克治療。為排除腹腔臟器損傷，最簡(jiǎn)單可靠的檢查是診斷性腹腔穿刺。

3.男，34歲，馬車(chē)翻車(chē)時(shí)砸傷下腹部，查體：恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入一定深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見(jiàn)血跡，此時(shí)應(yīng)考慮有哪些創(chuàng)傷? 答案：此時(shí)應(yīng)考慮骨盆骨折伴尿道損傷。馬車(chē)翻車(chē)時(shí)砸傷下腹部，恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入一定深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見(jiàn)血跡，則提示有尿道斷裂的可能。

4.女，30歲。自4米高處墜落摔傷1小時(shí)就診。主訴胸背部疼痛，雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)喪失。應(yīng)首先考慮的診斷是什么?此時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行什么檢查? 答案：應(yīng)首先考慮的診斷是胸腰椎骨折，脫位并脊髓損傷。此時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行X線攝片或CT檢查。

1.女性，24歲，胸背部疼痛伴低熱5個(gè)月，半月來(lái)雙下肢無(wú)力，近4天不能站立。體格檢查：胸8～9椎體后突，臍下感覺(jué)消失，雙下肢肌張力增高，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞不高，血沉80mm／h，胸椎X線片示胸T8～9椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無(wú)明顯骨質(zhì)硬化，椎體旁有一梭形陰影。該患者最可能的診斷是什么?應(yīng)采取什么措施? 答案：該病人最可能的診斷是胸T8～9結(jié)核伴截癱。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。而半月來(lái)雙下肢無(wú)力、近4天不能站立、臍下感覺(jué)消失、雙下肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者，原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。通常主張經(jīng)前路手術(shù)，徹底去除所有致壓物質(zhì)。為維持脊柱的穩(wěn)定性，可做一期脊柱植骨融合術(shù)。如脊髓受壓過(guò)久已有變性，手術(shù)后效果往往不佳。

2.男性，28歲，左膝疼痛伴低熱1年，行走困難。體格檢查：左膝梭形腫脹，左大腿肌萎縮，左膝輕度屈曲。X線片示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，無(wú)明顯骨質(zhì)增生。血沉增快35mm／h，血白細(xì)胞分類(lèi)不高。該患者最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)結(jié)核。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.女，45歲，腰痛2年，3周前發(fā)現(xiàn)右髂窩腫塊。X線平片示T12L1椎體破壞，診斷為胸腰椎結(jié)核伴髂窩膿腫，最佳的治療方案是什么? 答案：該病例的最佳治療方案是術(shù)前2周抗結(jié)核治療后行病灶清除術(shù)和椎體間植骨融合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。該病人有病灶清除術(shù)的指征，應(yīng)該行病灶清除術(shù)，在徹底地清除病灶后進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)。病灶清除術(shù)后有可能造成結(jié)核桿菌的血源性播散，為了提高手術(shù)的安全性，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物2～4周。術(shù)后的抗結(jié)核治療仍不容忽視。

4.男，10歲。低熱、乏力、右髖疼痛伴活動(dòng)受限、跛行一個(gè)月余。體檢右髖4字征陽(yáng)性，Thomas征陽(yáng)性。X線片示右髖關(guān)節(jié)間隙變窄。該病人最可能的診斷是什么? 答案：根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)的特點(diǎn)，該病人最可能的診斷是右髖關(guān)節(jié)結(jié)核。

1.男性，35歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時(shí)并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺(jué)減退，牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，肱二頭肌反射消失，你認(rèn)為最大可能的診斷是什么及治療原則。

答案：患者有頸肩痛，有時(shí)并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。頸椎病的可能性較大。拇指溫覺(jué)減退，肱二頭肌反射消失，為C6神經(jīng)根受壓的神經(jīng)系統(tǒng)體征，故為頸椎病神經(jīng)根型(C6)。治療原則為：①非手術(shù)治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領(lǐng)，推拿按摩，理療，自我保健療法，藥物治療；②手術(shù)治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效可行手術(shù)治療。

1.女性，45歲，因車(chē)禍傷致右上臂假關(guān)節(jié)形成伴功能障礙2年收入院。入院前24個(gè)月，因車(chē)禍致右上臂肱骨中段開(kāi)放性粉碎性骨折伴橈神經(jīng)斷裂，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折切開(kāi)復(fù)位，鋼板內(nèi)固定、神經(jīng)吻合術(shù)，其后半月出現(xiàn)傷口化膿，竇道形成，經(jīng)換藥經(jīng)久不愈。入院前12個(gè)月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鋼板取出術(shù)，經(jīng)換藥等處理，入院前9個(gè)月竇道封閉。體檢：右上臂假關(guān)節(jié)形成，局部無(wú)壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。請(qǐng)?zhí)岢鲈摬∪说脑\斷及治療原則。

答案：診斷為右肱骨中段陳舊性骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合，伴有陳舊性橈神經(jīng)損傷。治療：①行手術(shù)治療，進(jìn)行右肱骨短縮后用石膏或支架外固定；②打通骨折斷端骨髓腔使其再通并植骨內(nèi)固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)入院。體檢；肘后腫脹，肘后三角關(guān)系存在，上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。該病人可能有哪些損傷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能檢查及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正中神經(jīng)是否損傷；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，了解有無(wú)橈動(dòng)脈損傷。

1.某成年男性，35歲，機(jī)器絞傷致前臂中段完全離斷4小時(shí)。試述急救及治療原則。答案：現(xiàn)場(chǎng)急救：止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。斷肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手術(shù)原則：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)；②重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)其支架作用；③修復(fù)肌腱；④修復(fù)血管，重建肢體血循環(huán)；⑤修復(fù)神經(jīng)；⑥閉合創(chuàng)口；⑦包扎固定。

1.男性，40歲，由于乘坐公共汽車(chē)，右腿擱在左大腿上，突遇車(chē)禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動(dòng)障礙。查體右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。應(yīng)首先考慮怎么診斷? 答案：其診斷首先應(yīng)考慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。從受傷時(shí)患肢的姿勢(shì)、受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

2.女性，70歲，下臺(tái)階時(shí)摔傷髖部，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走。查體右下肢短縮3cm，右足外旋50°，髖部叩壓痛明顯，旋轉(zhuǎn)痛陽(yáng)性，髖部無(wú)明顯腫脹及淤斑，該病人最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是右側(cè)股骨頸骨折。老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走，應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45°～60°之間，可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。傷后少有出現(xiàn)髖部腫脹及淤斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。

3.男37歲，右小腿被汽車(chē)壓傷3天就診。體查：右小腿嚴(yán)重腫脹畸形，足趾蒼白、發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，被動(dòng)活動(dòng)足趾感劇痛。X線示右脛腓骨中段嚴(yán)重粉碎性骨折。試述最適

當(dāng)?shù)奶幚矸椒ǎ约爱a(chǎn)生上述并發(fā)癥的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切開(kāi)減壓；②骨折端血腫及周?chē)浗M織水腫導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)室壓力增高。

4.女28歲，不慎從高處跌落半小時(shí)急送醫(yī)院，查體：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。試述應(yīng)首先進(jìn)行哪方面檢查?若病人的一般情況尚可，應(yīng)該如何處理?若病人最后診斷是右股骨下1／3螺旋形骨折，右側(cè)坐骨支及恥骨支骨折，伴輕度移位。3天后病人腹部情況完全改善，生命體征穩(wěn)定，但右脛前動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，此時(shí)應(yīng)采取哪種治療方法? 答案：①檢查生命體征是否平穩(wěn)，查血、尿常規(guī)與腹部B超，查立位腹部平片、股骨正側(cè)位X線片；②行右下肢牽引；③在連續(xù)硬膜外麻醉下行股骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、股動(dòng)脈探查術(shù)。

5.某多發(fā)傷病人，急救時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在窒息、腹部?jī)?nèi)臟脫出、股骨開(kāi)放性骨折，病人血壓低，脈細(xì)速。問(wèn)急救時(shí)應(yīng)首先處理哪項(xiàng)，然后再依次處理哪項(xiàng)? 答案：先搶救窒息，因其危及病人生命；同時(shí)積極抗休克；再處理開(kāi)放性骨折，因股骨開(kāi)放性骨折可造成大量失血和組織損傷；再處理腹腔內(nèi)臟脫出。

8.男性，30歲，右大腿被木棍擊傷4小時(shí)，大腿外側(cè)局部腫脹、疼桶，觸痛明顯，運(yùn)動(dòng)正常。請(qǐng)作出診斷，并簡(jiǎn)述早期處理措施。

答案：該傷應(yīng)診斷為右大腿外側(cè)軟組織挫傷。早期處理可用局部冷敷，制動(dòng)，口服云南白藥等。12小時(shí)后可熱敷或紅外線治療。

1.40歲男性病人，翻砂工，腰背痛3年，與氣候無(wú)關(guān)。無(wú)明顯外傷史，休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部外觀及活動(dòng)范圍均尚正常，腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，下肢無(wú)異常。試述診斷及治療。

答案：40歲男性病人，翻砂工，有慢性損傷的職業(yè)史。無(wú)明顯外傷史，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適當(dāng)休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢(shì)，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢(shì)。

第三篇：外科學(xué)病例分析

病案分析

某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時(shí)而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無(wú)類(lèi)似發(fā)病史。體檢：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

9大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點(diǎn)：最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據(jù)： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時(shí)；②有腹 脹嘔吐，類(lèi)似腸梗阻表現(xiàn)；③有輕度毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如T 37．8℃，P101次每分，細(xì)胞中性分類(lèi)78％；④腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則： 應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時(shí)間短，局部癥狀輕，中毒反應(yīng)輕，估計(jì)疝內(nèi)容物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修補(bǔ)術(shù)，或者采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。由于嵌頓時(shí)間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性處理即可

病案分析

1．45歲男性，高山滑雪時(shí)身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護(hù)欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血壓70／30mmHg，脈搏112次／分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述搶救治療原則和措施。答案要點(diǎn)：積極抗休克治療，重點(diǎn)檢查有無(wú)腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實(shí)有腹腔內(nèi)出血，在積極抗休克治療的同時(shí)盡早行剖腹探查術(shù)。剖腹探查應(yīng)先迅速控制明顯出血點(diǎn)；根據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個(gè)臟器就先探查哪個(gè)臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術(shù)式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低血壓時(shí)間。2．一中年男性不慎從飛馳的汽車(chē)上摔下，傷后自覺(jué)呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)院。入院后檢查：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓飽滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無(wú)縮小，左腎區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血。化驗(yàn)檢查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常規(guī)：RBC30～50／HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)

（3）搶救治療原則。答案要點(diǎn)：（1）診斷

復(fù)合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血?dú)庑?/p>

閉合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克

（2）診斷依據(jù)

閉合性胸外傷 肋骨骨折、血?dú)庑兀簹夤芟蛴覀?cè)移位，左側(cè)胸廓滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱。

脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血。化驗(yàn)檢查：Hb78g／L。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+），尿常規(guī)：RBC30～50／HP。

失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面色蒼白、四冷；

（3）搶救治療原則：在積極輸血補(bǔ)液抗休克的同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查術(shù)。

【病例分析】

1． 12歲女病人，發(fā)熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無(wú)臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么?簡(jiǎn)述治療方案。答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類(lèi)或頭孢菌素等抗生素；對(duì)于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無(wú)局限趨勢(shì)者，可考慮手術(shù)。2． 患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院。患者兩天前無(wú)明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無(wú)放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38℃)。為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語(yǔ)清，被動(dòng)蜷曲體位。皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（—）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：9血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見(jiàn)數(shù)個(gè)小氣液平面。問(wèn)題：

（1）此病人的診斷是什么？

（2）診斷依據(jù)？

（3）鑒別診斷？

（4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？ 答案要點(diǎn)：

（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據(jù)：

病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。

9化驗(yàn)：血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見(jiàn)膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無(wú)板狀腹。膈下無(wú)游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無(wú)腰痛、血尿，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，可除外此診斷可能。

③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽(yáng)性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周?chē)鷿B液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時(shí)查B超。

(4)治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。

【病例分析題】

1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來(lái)自覺(jué)癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。

答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。

2.患者，男性，30歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院。患者入院前五年無(wú)明顯誘因自覺(jué)上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來(lái)腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無(wú)苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語(yǔ)清晰。皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心臟各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)

9室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。

問(wèn)：(1).你認(rèn)為此病人的診斷是什么？

(2).有何依據(jù)？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計(jì)劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門(mén)梗阻。

（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見(jiàn)膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門(mén)梗阻須和痙攣性幽門(mén)梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門(mén)腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見(jiàn)胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無(wú)季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長(zhǎng)達(dá)五年，X線鋇餐未見(jiàn)胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門(mén)梗阻：系活動(dòng)潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門(mén)部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。 【病例分析題】

男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺(jué)發(fā)燒。三年前曾作過(guò)闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過(guò)水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)：

診斷 急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）

診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面

（2）鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無(wú)腹瀉

輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿（-）等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進(jìn)一步檢查：

尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質(zhì)

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療

【病例分析題】

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無(wú)膿血，體溫37-38.5℃，來(lái)我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來(lái)就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無(wú)肝腎病史，無(wú)結(jié)核及疫水接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無(wú)包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周?chē)鸀橹瑹o(wú)明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？ 答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷：急性闌尾炎（化膿性）

診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高

（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌痢；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎

（3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

(4)治療原則;抗感染治療；開(kāi)腹探查、闌尾切除術(shù)。

【病例分析題】

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷 結(jié)腸癌

診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診斷：炎癥性腸病；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾

（3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療

【病例分析題】

1.簡(jiǎn)要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ？ 診斷：疾病：肝硬變門(mén)脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血

答案：

問(wèn)診內(nèi)容（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn) ○1嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù) ○2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲(chóng)病史

④發(fā)病后有無(wú)食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 ⑤此次發(fā)病之誘因（2）診療經(jīng)過(guò)

①原有疾患(肝病)診療情況 ② 此次發(fā)病后處理經(jīng)過(guò) ③ 是否做過(guò)上消化道造影 相關(guān)病史

(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過(guò)敏史

2.男性，57歲．左季肋部被汽車(chē)撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)。

患者5小時(shí)前被汽車(chē)撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗(yàn)：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案:

1、診斷及診斷依據(jù)：

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內(nèi)出血；②左胸肋骨骨折。

（2）診斷依據(jù) ：①左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。

2、鑒別診斷：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。

3、進(jìn)一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時(shí)輸血。

（2）開(kāi)腹探查：脾切除。

（3）條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。

3.女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月,陶土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

1、診斷：疾病：梗阻性黃疸

2、問(wèn)診內(nèi)容:（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

① 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 ③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 ④ 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經(jīng)過(guò)

① 內(nèi)科、傳染科診療情況 ② 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史 ②胃十二指腸病史 ③藥物過(guò)敏史

【病例分析題】

1.女患者，35歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

3)若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石

2）若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)

3）若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：

留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開(kāi)取石。

2.女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天． 患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開(kāi)始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無(wú)膿血。小便正常。

既往無(wú)心肺疾患，無(wú)肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見(jiàn)異常．腹部未見(jiàn)胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進(jìn)一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開(kāi)腹探查：膽囊切除術(shù)。

③對(duì)癥治療。

3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？

答案：

（1）診斷：疾病：膽總管結(jié)石并發(fā)感染（2）問(wèn)診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

① 腹痛發(fā)作情況(部位，性質(zhì)是否向右肩部放射)② 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 ③ 發(fā)熱類(lèi)型、程度，是否伴有寒戰(zhàn) ④ 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經(jīng)過(guò)

① 急診診治情況 ② 血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果 ③ 影像學(xué)診斷情況

（3）相關(guān)病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史

② 有無(wú)上腹部手術(shù)史 ③ 藥物過(guò)敏史

【病例分析題】

1.簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

（1）診斷：疾病：梗阻性黃疸(胰頭癌)（2）問(wèn)診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

① 有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 ④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經(jīng)過(guò)

① 內(nèi)科、傳染科診療情況 ② 影像學(xué)診斷情況

（3）相關(guān)病史

① 肝炎、肝硬變史 ② 膽道疾病史

③ 藥物過(guò)敏史

2.男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

（1）診斷：疾病：急性胰腺炎（2）問(wèn)診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)

① 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 ② 有無(wú)進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經(jīng)過(guò)

① 內(nèi)科診治過(guò)程 ② 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 ③ 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史

① 膽道系統(tǒng)疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史

③ 酒精性肝病史及藥物過(guò)敏史

【病例分析題】

45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關(guān)系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正 中神經(jīng)是否損傷；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，了解有無(wú)橈動(dòng)脈損傷。

【病例分析】

男性，40歲，乘坐公共汽車(chē)，右腿擱在左大腿上，突遇車(chē)禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動(dòng)障礙。體檢發(fā)現(xiàn)右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。應(yīng)首先考慮何種診斷?

答案： 診斷首先應(yīng)考慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。從受傷時(shí)患肢的姿勢(shì)、受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

【病例分析】

1．35歲男性患者，人院前4小時(shí)自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級(jí)，為軟癱，無(wú)感覺(jué)存在，損傷平面下無(wú)反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問(wèn)：患者目前脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?主要治療方案是? 答案：分析該患者損傷平面以下無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射存在，說(shuō)明仍處于脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過(guò)后才能確定。還需行CT掃描和(或)MRI檢查，確 定椎管骨折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過(guò)程中因損傷未超過(guò)8小時(shí)，可用甲基強(qiáng) 的松龍治療。患者為不穩(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療穩(wěn)定脊柱。如推管存在壓迫，當(dāng)為不 完全性脊髓損傷時(shí)需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定 脊柱、減壓已無(wú)很大意義。脊髓休克未過(guò)，不能正確判斷脊髓損傷程度時(shí)，手術(shù)方案按不 全損傷處理。

2．40歲女性患者，騎車(chē)時(shí)摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級(jí)，下肢肌力為Ⅳ級(jí)，括約肌功能正常。X線檢查無(wú)骨折，可見(jiàn)頸椎明顯退變，該患者的診斷是什么?還需要什么輔助檢查? 答案：頸椎過(guò)伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確是否有 脊髓受壓，如有則需手術(shù)減壓治療.【病例分析】

男性，40歲，腰背痛3年，與氣候無(wú)關(guān)，休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張 力增強(qiáng)及壓痛，下肢無(wú)異常。試述診斷及治療。

答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過(guò)伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部?jī)蓚?cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適當(dāng)休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢(shì)，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢(shì)。

第四篇：病例分析提示

病例分析要點(diǎn)

(一）慢性阻塞性肺疾病

老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎 桶狀胸+過(guò)清音=肺氣腫

老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過(guò)清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系統(tǒng)病史＋右心衰體征=肺心病

（二）肺炎

青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動(dòng)＋三凹征）=支氣管肺炎

發(fā)紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋雙下肢水腫=右心衰

兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關(guān)節(jié)疼=支原體肺炎

（三）支氣管哮喘

青少年+過(guò)敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘

（四）肺癌

中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌

（五）呼吸衰竭

老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史＋紫紺+血?dú)?呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 堿中毒

慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識(shí)障礙=肺性腦病

（六）結(jié)核病、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核 低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核

胸廓膨隆+氣管偏+語(yǔ)顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征 結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液 肺結(jié)核病史+心包炎體征=結(jié)核性心包炎可能性大 心包炎體征：

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽(yáng)性+肝大+心音低鈍=心包積液 心尖負(fù)性搏動(dòng)+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎 陳舊結(jié)核病灶+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核 膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛

（七）胸部閉合性損傷 胸外傷+骨擦音=肋骨骨折

胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸 胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區(qū)+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)

（八）高血壓病

按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí)

SBP140-159或DBP90-99 2級(jí) SBP160-179或DBP100-109 3級(jí) SBP≥180或DBP≥110 Ⅰ：無(wú)其他危害因 低危 中危 高危 Ⅱ：1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 Ⅲ：≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危 Ⅳ：并存臨床情況 極高危 極高危 極高危

勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全

頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性+雙下肢水腫=右心功能不全

（九）心律失常

青中年患者+陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未見(jiàn)明顯P波）=陣發(fā)性室上速

（十）冠心病

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗 ① V1－V6廣泛前壁心梗 ② V1－V3前間壁心梗 ③ V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

（十一）心力衰竭

高血壓+呼吸困難(活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴(kuò)大=左心衰

水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加)+胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰

（十二）心臟瓣膜病（新加內(nèi)容）主要瓣膜雜音

出現(xiàn)時(shí)期 開(kāi)關(guān)瓣 雜音性質(zhì) 二狹 舒張期 開(kāi) 隆隆樣 二閉 收縮期 關(guān) 吹風(fēng)樣 主狹 收縮期 開(kāi) 噴射樣 主閉 舒張期 關(guān) 嘆氣樣

例如：胸骨左緣第3肋間隙舒張期嘆氣樣雜音+毛細(xì)血管搏動(dòng)征(+)=主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（十三）休克

出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期 青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脈搏細(xì)速、四肢發(fā)涼=休克體征 左心衰+休克體征=心源性休克

（十四）胃食管反流病

反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎

（十五）胃炎

飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性潰瘍

周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍（十七）潰瘍性結(jié)腸炎

膿血便+消瘦+結(jié)腸鏡示“全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉”=潰結(jié)（十八）肛門(mén)、直腸良性病變

肛門(mén)疼痛、便血+暗紫色腫物、質(zhì)硬=血栓性外痔（十九）肝硬化

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動(dòng)性濁音陽(yáng)性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血（二十）膽石病、膽道感染

Charcot三聯(lián)征+B超（強(qiáng)回聲光團(tuán)）=膽石癥+化膿性膽管炎+梗阻性黃疸（二十一）急性胰腺炎

暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左側(cè)腹青紫斑)、Cullen征(臍周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水樣）=急性胰腺炎（出血壞死型）

（二十二）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎腸梗阻、消化道穿孔）

轉(zhuǎn)移性右下腹痛＋麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎

陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經(jīng)史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）

潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見(jiàn)游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻

女性+排便后(體位變化)+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 刮宮手術(shù)史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎

（二十三）消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）喜吃熱燙+進(jìn)行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食哽噎感=食管或賁門(mén)癌 體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

體重下降+排便習(xí)慣改變+便潛血＋CEA=結(jié)腸癌

乙型病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌

無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽(yáng)性+腫大膽囊+肝內(nèi)膽道擴(kuò)張=梗阻性黃疸：胰頭癌可能性大

（二十四）腹部閉合性損傷（膽(助理不考)、肝、脾、腸(助理不考)、腎損傷）

右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂 左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內(nèi)出血=脾破裂

腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂 腰部外傷+血尿=腎外傷（二十五）腹外疝

老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮小）+進(jìn)人陰囊=腹股溝斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

（二十七）細(xì)菌性痢疾

膿血便+里急后重+發(fā)熱=腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病

發(fā)熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性腎小球腎炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水腫眼瞼顏面)+血壓高補(bǔ)體C3↓=急性腎小球腎炎 血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎（三十）尿路感染

已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路損傷史+尿路刺激癥反復(fù)發(fā)作史+腰痛、發(fā)熱+腎區(qū)叩痛+血WBC=慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

中年女性＋腰痛＋發(fā)熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎（三十一）慢性腎衰竭（助理不考）

乏力、厭食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像學(xué)表現(xiàn)=慢性腎功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路結(jié)石、前列腺增生）（助理不考）活動(dòng)后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結(jié)石

老年男性+進(jìn)行性排尿困難+排尿費(fèi)力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生（三十三）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血(助理不考)青年女性+月經(jīng)過(guò)多+小細(xì)胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血 貧血+出血+三系減少+NAP=慢性再生障礙性貧血可能性大 貧血表現(xiàn)+黃染+ Coombs試驗(yàn)(+)=自身免疫性貧血（三十四）特發(fā)性血小板減少性紫癜（助理不考）

青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病

發(fā)熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細(xì)胞=白血病 發(fā)熱+出血+全血細(xì)胞減少+早幼粒細(xì)胞=早幼粒細(xì)胞白血病

早幼粒細(xì)胞白血病+多部位出血+ PT延長(zhǎng)+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗(yàn)陽(yáng)性=DIC（三十六）甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤(助理不考)怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢 青年女性+甲狀腺腫物+ B超結(jié)節(jié)=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少

青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒（爛蘋(píng)果味）=1 型糖尿病 中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸中毒=2型糖尿病（三十八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

女性＋蝶性紅斑＋光過(guò)敏＋口腔潰瘍＋關(guān)節(jié)炎+ANA陽(yáng)性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡（三十九）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

中老年女性+對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)+ RF陽(yáng)性=類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（四十）四肢長(zhǎng)管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位

10歲以下+手掌著地后+壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位

公共汽車(chē)＋二郎腿=右髖關(guān)節(jié)后脫位（四十一）一氧化碳中毒

火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有機(jī)磷中毒

藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機(jī)磷中毒（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）(助理不考)患兒+發(fā)熱+上感+前囟張力高、頸有抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦（四十四）腦血管疾病（腦出血、腦梗死）

老年患者+高血壓病史+急性起病+意識(shí)障礙、定位體征=腦出血

老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見(jiàn)到病灶=腦梗死（四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）(助理不考)腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫（四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）(助理不考)育齡女性+月經(jīng)量多+子宮增大+貧血+超聲結(jié)節(jié)=子宮肌瘤 早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌

老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊，卵巢癌可能性大（四十七）小兒腹瀉

發(fā)熱+蛋花湯＋季節(jié)/日期=急性輪狀病毒腸炎 眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無(wú)尿=重型 血鉀<3.5mmol／L=低鉀血癥

（四十八）營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病(助理不考)煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病（激期）

（四十九）小兒常見(jiàn)發(fā)疹性疾病

患兒+突起高熱+熱退疹出+斑丘疹=幼兒急疹（五十）軟組織急性化膿性感染

外傷后+紅腫熱痛+波動(dòng)感+出膿=皮下急性蜂窩織炎

（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤）初次妊娠+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑+中性粒細(xì)胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮動(dòng)感=膿腫形成

第五篇：病例分析2

病例分析2 編號(hào)：001 病例摘要：

患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來(lái)診。1年前無(wú)明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)，但能照常上班，近1個(gè) 月來(lái)加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說(shuō)血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過(guò)1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無(wú)便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)胃病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初 潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來(lái)更明顯。查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無(wú)異常，肝 脾不大.化驗(yàn)：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類(lèi):中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿 蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘 評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：

1.缺鐵性貧血 月經(jīng)過(guò)多所致

3分 2.月經(jīng)過(guò)多原因待查

2分(二)診斷依據(jù)：

1.月經(jīng)過(guò)多

1分 2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血 1分 3.血清鐵低

1分

二、鑒別診斷(5分)1.慢性病貧血

2分 2.海洋性貧血

1.5分 3.鐵幼粒細(xì)胞貧血

1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓檢查+鐵染色

1.5分 2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力 1.5分 3.婦科檢查：包括B超、必要時(shí)診刮

1分

四、治療原則(3分)1.去除病因：治療婦科病

1.5分 2.補(bǔ)充鐵劑

1.5分 編號(hào)：002 病例摘要：

男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來(lái)診

患者2周前無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無(wú)好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn) 黃染，尿色較黃，無(wú)皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)肝炎 和膽石癥史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無(wú)出血點(diǎn)，淺

表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網(wǎng)織紅 細(xì)胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘 評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、右上腹 不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸 2分

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛 1分

3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性 1分

二、鑒別診斷(5分)1.鑒別黃疸型肝炎的類(lèi)型 2分 2.溶血性黃疸 1.5分 3.肝外阻塞性黃疸 1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.肝功能（包括血膽紅素）2分 2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 1分

3.腹部B超

1分

四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等 1分 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

1分 3.護(hù)肝藥物

0.5分 4.中醫(yī)藥

0.5分

編號(hào)：003 病例摘要：

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來(lái)診

患者2個(gè)多月前出差回來(lái)后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無(wú)寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺(jué)日漸乏 力遂來(lái)診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無(wú)慢性腹瀉史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)疫區(qū)接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無(wú)皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無(wú)肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 20-30個(gè)/高倍，偶見(jiàn)成堆膿球，RBC 3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大

4分(二)診斷依據(jù)

1.開(kāi)始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便 鏡檢白細(xì)胞多數(shù) 1分

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

1分 3.因治療不徹底，病程超過(guò)2個(gè)月未愈

1分 4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30 個(gè)/高倍，偶見(jiàn)成堆膿球 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2分 2.潰瘍性結(jié)腸炎

1.5分 3.直腸結(jié)腸癌

1.5分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

2分 2.肛門(mén)指診

1分 3.纖維腸鏡檢查

1分

四、治療原則(3分)1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類(lèi)型的抗生素，也可用抗菌 藥物保留灌腸

2分

2.對(duì)癥治療

1分 編號(hào)：004 病例摘要：

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來(lái)診

患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無(wú)胃病和結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，所在學(xué)校有類(lèi)似病人發(fā)生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無(wú)羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗(yàn)：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大 便常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

4分

(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校 有類(lèi)似病人)

1分 2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血 點(diǎn)和腦膜刺激征

2分

3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

1分

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎

2分 2.結(jié)核性腦膜炎

2分 3.病毒性腦膜炎

1分

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢 查(培養(yǎng)和涂片)

1分

2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片

1分 3.胸片除外肺炎和結(jié)核

1分

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過(guò)血腦屏障的抗菌 藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素 2分 2.對(duì)癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥 1分

編號(hào)：005 病例摘要：

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不 見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2 個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過(guò)降糖藥，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴 結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）

3分

2.糖尿病2型

1分(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月 來(lái)加重伴咯血，血沉快 2分

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 1分 3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正 常，尿糖（++）

1分

二、鑒別診斷(5分)1.支氣管擴(kuò)張 2分 2.肺膿腫 2分 3.肺癌 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片 1分

2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡 取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè) 2分

4.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后 2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定 1分

四、治療原則(3分)1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足 療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能 2分 2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素 1分 編號(hào)：006 病例摘要：

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸 時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無(wú)關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加 重伴氣短，故來(lái)醫(yī)院檢查，發(fā)病來(lái)進(jìn)食無(wú)變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既 往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無(wú)皮診，全身 淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺(-)，右 側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界 叩不清，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，下肢不腫。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開(kāi)始胸痛明顯（干性 胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快 2分

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至 消失 2分

二、鑒別診斷(5分)1.腫瘤性胸腔積液 2分 2.心力衰竭致胸腔積液 1分 3.低蛋白血癥致胸腔積液 1分 4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.胸片 1分

2.胸部B超胸水定位 1分

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查 1分

4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定 0.5分

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白 0.5分

四、治療原則(3分)1.病因治療：抗結(jié)核藥 2分

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 1分

編號(hào)：007 病例摘要：

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無(wú)胸痛，無(wú)痰中帶血，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。門(mén)診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人 史、家族史無(wú)特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜脈無(wú)怒張，氣 管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(guī)(-)，便常規(guī)(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分

(二)診斷依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 1分 2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音 2分 3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高 1分

二、鑒別診斷(5分)1.其他類(lèi)型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺膿腫 1分 3.肺癌 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.X線胸片 2分 2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn) 2分

四、治療原則(3分)1.抗感染：抗生素 2分 2.對(duì)癥治療 1分 編號(hào)：008 病例摘要：

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘 油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無(wú)高血壓和心絞 痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無(wú) 皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100

次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 冠心病 急性前壁心肌梗死 2分 室性期前收縮 1分 心界不大 0.5分 心功能Ⅰ級(jí) 0.5分

(二)診斷依據(jù) 1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸 甘油均無(wú)效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)1分

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 2分 3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 1分

二、鑒別診斷(5分)1.夾層動(dòng)脈瘤 2分 2.心絞痛 2分 3.急性心包炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化 1分 2.化驗(yàn)心肌酶譜 1分

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 1分 4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功 0.5分

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲 心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入 性治療 0.5分

四、治療原則(3分)1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢 1分

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌 證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療： 溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 1分

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消 除心律失常：利多卡因 0.5分 4.有條件和必要時(shí)行介入治療 0.5分

編號(hào)：009 病例摘要：

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿 病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全 身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/ 分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平

軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分類(lèi)：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭 2分 2.高血壓病Ⅲ期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）1分 3.糖尿病2型 1分

(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無(wú)效 1分 2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底 細(xì)小濕羅音 2分

3.高血壓病Ⅲ期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等 冠心病危險(xiǎn)因素 1分

二、鑒別診斷(5分)1.心絞痛 2分 2.高血壓心臟病 2分 3.夾層動(dòng)脈瘤 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜 2分 2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖 1分

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?1分

四、治療原則(3分)1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等 0.5分 2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑 1分 3.溶栓和抗凝治療 0.5分 4.糖尿病治療可加用胰島素 0.5分 5.高血壓暫不處理，注意觀察 0.5分 編號(hào)：010 病例摘要：

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開(kāi)始在騎車(chē)上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來(lái)走路快時(shí) 亦有類(lèi)似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來(lái)診，發(fā)病以來(lái)進(jìn)食 好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無(wú)冠心病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無(wú)皮疹，淺表 淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級(jí) 2分

2.高血壓病Ⅲ期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）2分(二)診斷依據(jù) 1.冠心病

典型心絞痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的 由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn) 2分 2.高血壓病Ⅲ期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180mmHg)而 未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分

二、鑒別診斷(5分)1.急性心肌梗死 2分 2.反流性食管炎 1分 3.心肌炎、心包炎 1分 4.夾層動(dòng)脈瘤 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter 1分

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像 1分 3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 1分 4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影 1分

四、治療原則(3分)1.休息，心電監(jiān)護(hù) 1分

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 1分 3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療 1分