第一篇：外科病例分析

［病例摘要］ 男性，23歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診 患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經系統檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進而出現意識障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側瞳孔3mm，對光反射存在，右側瞳孔4mm，對光反應遲鈍。左鼻唇溝淺，左側Babinski's Sign陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫

(二)診斷依據

1.有明確的外傷史 2.有典型的中間清醒期 3.頭部受力點處有線形骨折 4.出現進行性顱內壓增高并腦疝

二、鑒別診斷(5分)

1.急性硬膜下血腫及顱內血腫：同有外傷史；血腫多出現于對沖部位；意識障礙持續加重；明確診斷靠CT

三、進一步檢查(4分)頭顱CT平掃

四、治療原則(3分)急診行開顱血腫清除術 ［病例摘要］ 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時

四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治。患者身體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內收內旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關節主動被動活動均可，右下肢感覺正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 右髖關節后脫位

(二)診斷依據

1.典型的受傷機制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表現 4.右下肢其它關節功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經損傷

二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉子間骨折（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內收外旋畸形）

三、進一步檢查(4分)

右髖正側位X線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折

四、治療原則(3分)

1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮索引固定

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復雜性后脫位，目前主張早期手術治療，切開腹位與內固定 ［病例摘要］ 女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感覺運動正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）

(二)診斷依據

1.好發年齡(10歲以下)2.典型受傷機制 3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

4.肘后三角關系正常

二、鑒別診斷(5分)肘關節后脫位

三、進一步檢查(4分)右肘側位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

四、治療原則(3分)手法復位，屈肘位后側石膏托固定4-5周 ［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫門診診治，服中藥調經后陰道出血量增多，但仍少于平時月經量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經14歲初潮，量中等，無痛經。25歲結婚，孕2產1，末次生產4年前，帶環3年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動,輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規則包塊，壓痛明顯，右側(-)，后陷凹不飽滿。化驗：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內避孕環，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.異位妊娠破裂出血

2.急性失血性休克

(二)診斷依據

1.有突發下腹痛，伴有急性失血和休克表現

2.有停經史和陰道不規則出血史

3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區

二、鑒別診斷(5分)

1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

3.內科腹痛：急性腸炎、菌痢

三、進一步檢查(4分)

1.后穹窿穿刺

2.尿、糞常規

3.必要時內鏡超聲協助

四、治療原則(3分)

1.輸液，必要時輸血，抗休克

2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

備注：手術所見：腹腔內積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側輸卵管切除。輸血400ml，術后平穩。術后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。［病例摘要］男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月

3個月前，右側腰部脹痛，持續性，活動后出現血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發現右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發育正常，營養良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區平臍水平，有深壓痛。化驗：血常規正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影,右輸尿管上段擴張,內徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至(一)診斷

1.右輸尿管結石(尿酸結石)2.右腎積水，腎功能輕度受損

(二)診斷依據

1.右側腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史

2.右腎區壓、叩痛,右輸尿管走行區有深壓痛

3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鑒別診斷(5 分)

1.輸尿管腫瘤

2.闌尾炎

3.尿路感染

三、進一步檢查(4 分)

1.CT檢查

2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石

2.術后積極采取預防結石復發的措施 ［病例摘要］

男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發現大便色黑，次數大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發熱。70年代在農村插隊，79年發現HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界 于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13(1/27-28)，末次月經2001.2.25。

查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(-),大便常規:稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性闌尾炎（化膿性）

(二)診斷依據

1.轉移性右下腹痛

2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發熱，白細胞增高

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎、菌痢

2.尿路結石感染

3.急性盆腔炎

三、進一步檢查(4分)

1.復查大便常規，血常規 2.B 超：回盲區，闌尾形態

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療

2.開腹探查、闌尾切除術 ［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時

患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當地醫院，經輸液病情穩定后轉入我院。平素體健，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史。

查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發育營養中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區叩診實音，尿道口有血跡。

化驗：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B超：右腎影增大，結構不清,腎內回聲失常,包膜不完整,腎周呈現大片環狀低回聲。③胸片正常 ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.腎外傷（右腎）

2.輕度腦震蕩

(二)診斷依據

1.右腰部外傷史

2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野 4.受傷后神志一度不清

二、鑒別診斷(5分)1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除 2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

三、進一步檢查(4分)

1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側腎功能情況

2.CT：可清晰顯示腎實質損傷，尿外滲和血腫范圍

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經積極治療后病情仍無改善，需急診手術探查

2.抗休克、抗感染及對癥處理

3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積 ［病例摘要］女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院。患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。

化驗：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)(二)(二)診斷依據

1.腹中部直接受力外傷史

2.腹痛，腹脹逐漸加重 3.有腹膜刺激體征

4.穿刺液不除外腸液

二、鑒別診斷(5分)

1.其他空腔臟器破裂 2.單純腹壁損傷

3.肝損傷

三、進一步檢查(4分)

1.重復腹腔穿刺

2.腹腔灌洗檢查

四、治療原則(3分)

1.開腹探查

2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術 ［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安 既往體健，嗜酒，無肝炎或結核病史，無高血壓史。

查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音甚弱。

化驗：Hb 92g/L, WBC 12×109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂

(二)診斷依據

1.右上腹暴力撞擊史

2.右上腹持續腹痛，向右肩放射

3.有腹膜刺激體征和移動性濁音 4.血紅蛋白偏低

二、鑒別診斷(5分)

1.單純腹壁和胸壁挫傷

2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)3.肋骨骨折

三、進一步檢查(4分)1.B 超探測肝膈面及小腸間隙

2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.注意病情發展，必要時輸血

2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團塊，腸間隙增寬 ［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時

患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至鎮上醫院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.脾破裂，腹腔內出血

2.肋骨骨折

(二)診斷依據

1.左季肋部外傷史

2.胸片證實肋骨骨折

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀

4.腹腔內出血之體征

二、鑒別診斷(5分)

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷

2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸

3.血胸

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超：肝脾及血腫塊

2.腹部平片：有無膈下游離氣體

3.胸片：肋骨，胸腔積液

4.腹腔穿刺

四、治療原則(3分)

1.嚴密觀察病情，復查Hb、P、BP必要時輸血 2.開腹探查：脾切除

條件許可時縫合裂口或脾部分切除術 ［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經較前量少。既往體健，無結核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發育營養可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結節，無震顫和雜音，淺表淋巴結不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進癥(原發性)(二)診斷依據

1.有怕熱多汗，性情急躁 2.食欲增加，體重下降

3.甲狀腺腫大，突眼

4.脈率加快，脈壓增大

二、鑒別診斷(5分)

1.單純性甲狀腺腫

2.神經官能癥

3.結核，惡性腫瘤

三、進一步檢查()

1.頸部B 超，同位素掃描

2.T3、T4、TSH測定

3.131 碘攝取率

四、治療原則(3分)

1.內科藥物治療

2.必要時行甲狀腺次全切除術 ［病例摘要］男性，50歲，驟發劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發病當天無明顯誘因突然發作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉成持續性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內容物。發病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發現膽囊結石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右 開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發燒。三年前曾作過闌尾切除術。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規陰性。腹部透視有多個液平面。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)(二)診斷依據

1.急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進

2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術史 4.腹透有多個液平面

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結石：持續時間不會太長，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進一步檢查(4分)

1.尿常規及沉渣鏡檢

2.B 超 1分

3.血酸堿度及電解質

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素

2.輸液，糾正脫水及酸中毒

3.手術治療 ［病例摘要］ 男性，30歲，腹痛4小時急診入院

5小時前進食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發劇痛，伴惡心、嘔吐胃內容物數次，3小時前腹痛蔓延至右側中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進一步診治經急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經系統診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區域及右側中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)(二)診斷依據

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征

2.十二指腸潰瘍病史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽囊炎，膽囊結石急性發作

2.急性胰腺炎

3.急性胃腸炎

4.急性闌尾炎

三、進一步檢查(4分)

1.立位腹部平片

2.B 超檢查

3.重復血尿淀粉酶測定

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，作好術前準備

2.開腹手術：穿孔修補術 ［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復發作3年。絞痛伴發熱、寒戰、皮膚黃染1天 6年前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊造瘺術，3月后切除膽囊，術后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發熱及黃疸。近2年腹痛發作頻繁，偶有寒戰、發熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結核史。

查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.膽總管結石 2．并發： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸

(二)診斷依據

1.反復發作右上腹絞痛，近期出現Charcot三聯征 2.DBIL(直膽)及WBC升高

3.有膽囊結石二次手術史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻

2.膽道下端腫瘤

三、進一步檢查(4分)

1.B超、CT 2.發作期避免應用ERCP或PTC

四、治療原則(3分)

1.抗感染措施

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態正常，肝內膽管可見擴張，內徑0.7cm，膽總管內徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結石 ［病例摘要］女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月 3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 結腸癌

(二)診斷依據

1.排便習慣改變，便次增加

2.暗紅色血便，便潛血(+)

3.右下腹腫塊

4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷(5分)

1.炎癥性腸病

2.回盲部結核

3.阿米巴痢疾

三、進一步檢查(4分)

1.鋇劑灌腸造影

2.結腸鏡檢

3.腹部B超

四、治療原則(3分)

1.病理證實后行根治性手術

2.輔助化療 ［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當地醫院按“胃炎”進行治療，稍好轉。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 胃癌

(二)診斷依據

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見 4.便潛血2次(+)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃潰瘍 2.胃炎

三、進一步檢查(4分)

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結情況

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.開腹探查，胃癌根治術

2.輔助化療 ［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現右上腹鈍痛，為持續性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當地醫院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉我院。患者發病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發育正常，營養一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在 ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 肝癌(原發性，肝細胞性)(二)診斷依據

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見

二、鑒別診斷(5分)

1.轉移性肝癌 2.肝內其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進一步檢查(4分)

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

2.CT 3.必要時行肝穿刺活檢

四、治療原則(3分)

1.手術

2.介入治療 3.肝移植 ［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數日后，偶然發現皮膚發黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發熱等表現，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L，Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝內膽管擴張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發病以來體重下降3kg。否認既往肝炎、結核、胰腺病史，否認藥物過敏史

查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發育良好，營養中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

(二)診斷依據

1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降

2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內膽道擴張

二、鑒別診斷(5分)1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結核，淋巴結腫大等

三、進一步檢查(4分)

1.CT，重復B超檢查：膽道及胰頭部情況

2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP

3.PTC(經皮經肝膽道造影)

四、治療原則(3分)

1.手術減黃

2.手術切除腫瘤 ［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

1月前無明顯誘因，出現明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發熱，經對癥治療 后即緩解，反復發作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結石行膽囊切除術，術后恢復順利。

查體：發育營養正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺正常，上腹部可見手術瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內未見結石。實驗室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, DBIL 141.2μmol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結石待除外

(二)診斷依據

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性

3.B 超示肝內膽管擴張 4.膽囊結石手術史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷(5分)

1.內科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道炎癥或結石

3．肝胰腫瘤

三、進一步檢查(4分)

1.影像學檢查：CT或MRI 2.必要時以PTC(經皮經肝膽道造影)協助

四、治療原則(3分)

1.手術探查 切除腫瘤或引流

2.體外引流：經皮經肝膽道引流 備注：此題較難：手術病理證實為肝門膽管癌 ［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發作性腹痛，黃疸，發熱 3個月而入院

患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發燒38℃左右，次日發現鞏膜、皮膚黃染，于當地醫院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史

查體：一般情況好，發育營養中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常 實驗室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結石

(二)診斷依據

1.間歇發作性腹痛，伴有黃疸、發燒

2.餐后發作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現

3.有膽囊結石病史

4.實驗室檢查有輕度黃疸所見

5.B 超示膽總管可疑擴大

二、鑒別診斷(5分)

1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主

三、進一步檢查(4分)

1.發作時重復血尿便常規及肝功、膽紅素檢查

2.影像學檢查：CT、鋇餐

3.必要時以ERCP或內鏡超聲協助

四、治療原則(3分)

1.開腹探查 總膽管切開探查，引流 2.或EPT手術 備注：總膽管下端結石，經ETP切開取石 ［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個月

兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發現面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.缺鐵性貧血 2.消化道腫瘤可能大(二)診斷依據

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關鐵的化驗支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發生貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷(5分)

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血 4.鐵粒幼細胞性貧血

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA)4.腹部B超或CT

四、治療原則(3分)

1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術

2.補充鐵劑

3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞 ［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,網織紅細胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl, 總鐵結合力280μg/dl，尿常規(-),尿Rous試驗陰性。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

(二)診斷依據

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大

3.血象：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高 1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性

二、鑒別診斷(5分)

1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2.陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分

3.急性白血病 4.巨幼細胞性貧血

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺或活檢

2.骨髓干細胞培養

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)

四、治療原則(3分)

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對發病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5分

3.中醫中藥:辯證施治 ［病例摘要］女性，21歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L, 網織紅細胞7%。睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關節疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經正常

查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質軟無壓痛，脾側位可及，雙膝關節輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網織紅細胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(-)，大便常規(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發性)2.系統性紅斑狼瘡(SLE)？

(二)診斷依據

1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗Hb降低，網織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性

2.SLE的依據①年輕女性，低熱，關節痛，有時口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變

二、鑒別診斷(5分)1.原發性免疫性溶血性貧血 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查 2.血清結合珠蛋白等其他有關溶血性貧血的檢查

3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查

4.血清免疫球蛋白，補體C3、C4 檢查

5.肝腎功能、腹部 B超

四、治療原則(3分)

1.首選糖皮質激素

2.其他免疫抑制劑

3.對癥治療

［病例摘要］男性，35歲，發熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周

半月前無明顯誘因發熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗：Hb82g/L,網織紅細胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：29×109/L, 尿糞常規(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

(三)診斷依據

1.急性白血病：急性發病，有發熱和出血表現；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞

2.肺感染：咳嗽，發熱38℃；查體發現右下肺濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢

2.進行MIC分型檢查

3.胸片、痰細菌學檢查

4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.化療：根據細胞類型選擇適當的化療方案

2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植 ［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發熱伴出血傾向1周

3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯磺片后稍好轉，1周前又加重，發熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，診斷未明轉來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結核病史。

查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴 40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9“,對照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(對照5ug/ml)，3P試驗陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數，胸片(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性早幼粒細胞白血病

2.合并彌散性血管內凝血(DIC)3.右肺感染 1分(二)診斷依據

1.急性早幼粒細胞白血病：①發病急，有貧血、發熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血病；

2.DIC依據：①早幼粒細胞白血病易發生DIC；②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，FDP增高、3P試驗陽性

3.肺部感染：發熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.其他急性白血病

2.其他原因出血

三、進一步檢查(4分)1.骨髓細胞免疫學檢查 2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查 3.X線胸片+痰細菌學檢查

四、治療原則(3分)

1.維甲酸或亞砷酸治療 2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板

3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染

［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個月

半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗有貧血(具體不詳)，發病以來無發熱、關節痛、脫發、光過敏，進食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經正常，家族中無類似患者。

查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。

化驗：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個晚幼紅細胞，可見嗜堿性點彩紅細胞，plt140×109/L,網織紅細胞18%, 尿常規(-)，尿膽紅素(-),尿膽原強陽性，大便常規(-)，隱血(-)，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(+)。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發性）

(二)診斷依據

1.有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現，脾大

2.2.鞏膜輕度黃染，結合化驗(血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強陽性)為溶血性黃疸

3.Hb低，網織紅細胞明顯增高達18%，分類中晚幼紅細胞和嗜堿性點彩紅細胞等骨髓代償增生的表現，Coombs試驗(+)4.未發現繼發原因

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)2.急性黃疸性肝炎

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓檢查及骨髓鐵染色

2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量

3.其他有關溶血的檢查

4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部B超和血糖檢查

四、治療原則(3分)

1.首選糖皮質激素

2.免疫抑制劑或切脾

3.對癥治療

［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月

1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發現雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.Graves病

2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級

(二)診斷依據

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發甲亢

2.單純性甲狀腺腫

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

4.冠心病

三、進一步檢查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心電圖和超聲心動圖

3.心肌酶譜和肌電圖

4.血K+、Na+、Cl-

四、治療原則(3分)1.抗甲狀腺藥物治療 2.控制心衰：利尿，強心，擴血管

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理

［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

十年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查“輕度白內障，視網膜有新生血管”。一個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏 膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級，中危組）(二)診斷依據

1.糖尿病2型及并發癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據

二、鑒別診斷(5分)

1.糖尿病1 型

2.腎性高血壓

3.腎病綜合征

三、進一步檢查(4分)

1.24小時尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗

3.肝腎功能檢查，血脂檢查

4.眼科檢查

5.B 超和超聲心動圖

四、治療原則(3分)

1.積極治療糖尿病：控制飲食、調整降糖藥、適當運動

2.對癥治療：腎臟、神經、眼科等合并癥的處理

3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食

［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發熱32年，再發加重2天 32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發作1-2次。入院前2天無明顯誘因發熱達38℃-39℃,無寒戰，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區叩痛(+),雙下肢不腫。化驗：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發作

(二)診斷依據

1.反復發作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發熱，病程遷延。本次發病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區叩痛(+)

3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染

2.腎、尿路結核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進一步檢查(4分)1.血培養、尿培養、尿細菌菌落計數+藥敏試驗

2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學檢查(IVP），B 超

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復發

［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉來診。發病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節痛、皮疹、脫發及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對半(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據

1.在部感染后2周發生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血有氮質血質，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎 3.IgA 腎病

4.急進性腎小球腎炎 5.全身系統性疾病腎臟受累，如系統性紅斑狼瘡腎炎

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等 2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫藥治療；若進展發生急性腎衰時可透析治療

［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發病來無眼黃、尿黃和發熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發現肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈 曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

(二)診斷依據

1.周期性、節律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進一步檢查(4分)

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)3.肝腎功能

四、治療原則(3分)1.對癥治療 2.抗潰瘍病藥物治療 3.內鏡止血、手術治療

［病例摘要］女性，60歲，上腹痛2天

天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據

1.急性持續性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗血WBC數和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發作

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血氣分析、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)3.抗生素 4.支持療法：輸液、營養支持、鎮痛

5.必要時手術治療

［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時

半小時前晨起其兒子發現患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱 化驗：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級，中危組）(二)診斷依據

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據

2.高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發現引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據

二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進一步檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗

2.血氣分析

3.腦CT

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

2.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染 4.防治并發癥和預防遲發性神經病變

［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時

患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發現后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝 脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性有機磷農藥中毒

(二)診斷依據

1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點，臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發現肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現和煙堿樣表現

3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3.腦血管病

三、進一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測定

2.血氣分析

3.肝腎功能、血糖、血電解質

四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復活劑：解磷定應用等；抗膽堿藥：阿托品的應用

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等

［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進行性少尿8天

患兒10天前晨起發現雙眼瞼浮腫，尿色發紅。8天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130-150ml，化驗血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實質性腎功能不全”，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發育正常，營養中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性腎小球腎炎 2.急性腎功能不全

(二)診斷依據

1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細胞增多，血補體(C3)減低，ASO高

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎 2.膜增殖性腎炎 3.急進性腎炎 4.IgA腎病 5.腎前性腎功能不全

三、進一步檢查(4分)

1.血氣、血電解質

2.B 超

3.X 線胸片

4.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴格液體管理，限制水量

［病例摘要］男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，大小淋巴結1個，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經系統檢查無異常。

化驗：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常規偶見WBC。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染

2.重度等張性脫水

3.代謝性酸中毒，中-重度？

4.佝僂病活動期(二)診斷依據

1.急性起病，發熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點

2.有明顯脫水表現：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發花

3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅

4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養史

二、鑒別診斷(5分)

1.生理性腹瀉

2.細菌性痢疾

3.壞死性腸炎

4.腸套疊

三、進一步檢查(4分)

1.血電解質和CO2-CP 2.大便找病原體(必要時)

四、治療原則(3分)1.對癥治療 2.液體療法:累積損失補充，繼續及維持補充 3.佝僂病的治療：給維生素D

［病例摘要］ 女性，5歲半，發熱伴腹瀉一天，2小時前發作驚厥一次

一天前開始發熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內容物。查大便常規，見白細胞10-15/高倍,紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前2小時突然驚厥一次，表現為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續15分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發涼、發紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 中毒型細菌性痢疾(混合型)？(二)診斷依據

1.起病急，高熱，起病20小時才出現腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發 紺，心率快，血壓低(休克型表現)3.大便常規WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥 4.流行性乙型腦炎

三、進一步檢查(4分)

1.血生化：電解質、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培養+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥

3.降顱壓治療，甘露醇

4.糖皮質激素應用 5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

［病例摘要］男性，4個月，反復發熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發現高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，八年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級 2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)3.肺部感染

(二)診斷依據

1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現在Bp160/100mmHg；心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發燒，一側肺有細小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病

2.擴張性心肌病

3.風濕性心臟病二尖瓣狹窄

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動圖

2.X線胸片，必要時胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥

3.對癥治療：控制感染等

［病例摘要］ 男性，60歲，心前區痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時感心前區痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發作，每次持續3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.冠心病：不穩定性心絞痛(初發勞力型)

心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級

2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）

(二)診斷依據

1.冠心病：典型心絞痛發作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現的由體力活動所誘發的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現

2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180 mmHg)而未發現其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)

1.心絞痛時描記心電圖或作Holter

2.病情穩定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像

3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影

四、治療原則(3分)

1.休息，心電監護

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療

［病例摘要］ 男性，65歲，持續心前區痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)［分析］

一、診斷及診斷依據

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險組）

3.糖尿病2型

(二)診斷依據 1.老年男性，持續心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發紺，兩肺底細小濕羅音

3.高血壓病Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動圖 3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析

四、治療原則(3分)

1.心電監護和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素 5.高血壓暫不處理，注意觀察

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心界不大 心功能Ⅰ級(二)診斷依據

1.典型心絞痛而持續2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進一步檢查(4分)

1.繼續心電圖檢查，觀察其動態變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床休息3-5天，持續心電監護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療

［病例摘要］男性，63歲，工人，發熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現寒戰，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發育正常，營養中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(-)，便常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

左側肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據

1.發病急，寒戰、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷(5分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰培養+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對癥治療

［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不 見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2 個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型(二)診斷依據

1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片 2.痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定

四、治療原則(3分)

1.正規抗結核治療，堅持規則、適量、足療程治療，聯合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素

［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關，未到醫院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫院檢查，發病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體 健，否認有結核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、進一步檢查(4分)

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規、生化和細菌、病理學檢查

4.PPD或血清結核抗體測定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質激素

［病例摘要］男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達39℃，伴發冷和寒戰，同時出現劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(-)，大 便常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)診斷依據

1.冬春季節發病(1月10日)，當地有本病發生(學校有類似病人)2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征 3.化驗血WBC總數及中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎 2.結核性腦膜炎 3.病毒性腦膜炎

三、進一步檢查（4分）

1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規、生化、細菌學檢查(培養和涂片)

2.血培養或皮膚瘀點涂片 3.胸片除外肺炎和結核

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應用氯霉素及三代頭孢菌素

2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

患者2個多月前出差回來后突然發熱達38℃，無寒戰，同時有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫院化驗大便有多數白細胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二)診斷依據

1.開始有急性菌痢史：急性發熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數

2.口服慶大霉素好轉

3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

4.化驗血WBC數和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2.潰瘍性結腸炎

3.直腸結腸癌

三、進一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養+藥敏試驗

2.肛門指診

3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

2.對癥治療

［病例摘要］男性，15歲，因發熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

患者2周前無明顯誘因發熱達38℃，無發冷和寒戰，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉。1周前皮膚出現 黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，無肝炎 和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺 表淋巴結末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網織紅 細胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)

［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二)診斷依據

1.發熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現，1周后出現黃疸

2.查體發現皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區有壓痛和叩擊痛

3.驗尿：膽紅素及尿膽原均陽性 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.鑒別黃疸型肝炎的類型

2.溶血性黃疸

3.肝外阻塞性黃疸

三、進一步檢查(4分)

1.肝功能（包括血膽紅素）

2.肝炎病毒學指標 3.腹部B超

四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

3.護肝藥物

4.中醫藥

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘 油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞 痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無 皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100 次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷： 冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心功能Ⅰ級

(二)診斷依據：

1.典型心絞痛而持續2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進一步檢查(4分)

1.繼續心電圖檢查，觀察其動態變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床休息3-5天，持續心電監護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療

［病例摘要］患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。

1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發現面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個

月來加重伴活動后心慌，曾到醫院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過1天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。睡眠好，體重無明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結婚半年，月經初 潮14歲，7天/27天，末次月經半月前，近2年月經量多，半年來更明顯。

查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝 脾不大.化驗：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網織紅細胞1.5%,尿 蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷：

1.缺鐵性貧血 月經過多所致

2.月經過多原因待查(二)診斷依據：

1.月經過多

2.化驗：小細胞低色素性貧血

3.血清鐵低

二、鑒別診斷(5分)

1.慢性病貧血

2.海洋性貧血

3.鐵幼粒細胞貧血

三、進一步檢查(4分)

1.骨髓檢查+鐵染色 2.血清鐵蛋白、總鐵結合力 3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮

四、治療原則(3分)

1.去除病因：治療婦科病

2.補充鐵劑

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個月來診

患者2個多月前出差回來后突然發熱達38℃，無寒戰，同時有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫院化驗大便有多數白細胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋 巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規為粘 液膿性便，WBC 20-30個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個/高倍，尿常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二)診斷依據

1.開始有急性菌痢史：急性發熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數

2.口服慶大霉素好轉

3.因治療不徹底，病程超過2個月未愈

4.化驗血WBC數和中性粒細胞比例增高，大便中WBC20-30個/高倍，偶見成堆膿球

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2.潰瘍性結腸炎

3.直腸結腸癌

三、進一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養+藥敏試驗

2.肛門指診

3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯合應用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

2.對癥治療

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達39℃，伴發冷和寒戰，同時出現劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結核病史，無藥物過敏史，所在學校有類似病人發生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(-)，大 便常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)診斷依據

1.冬春季節發病(1月10日)，當地有本病發生(學校有類似病人)2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征 3.化驗血WBC總數及中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎 2.結核性腦膜炎 3.病毒性腦膜炎

三、進一步檢查（4分）

1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規、生化、細菌學檢查(培養和涂片)2.血培養或皮膚瘀點涂片 3.胸片除外肺炎和結核

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應用氯霉素及三代頭孢菌素

2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不 見好轉，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復查胸片。2 個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 1.肺結核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型(二)診斷依據

1.5年結核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰找結核菌，必要時經纖維支氣管鏡取分泌物找結核菌，支氣管內膜活檢，血清結核抗體檢測

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定

四、治療原則(3分)

1.正規抗結核治療，堅持規則、適量、足療程治療，聯合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素

男性，30歲，低熱伴右側胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關，未到醫院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫院檢查，發病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重無明顯變化。既往體健，否認有結核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

右側胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、進一步檢查(4分)

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規、生化和細菌、病理學檢查

4.PPD或血清結核抗體測定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應用糖皮質激素

男性，63歲，工人，發熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現寒戰，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發育正常，營養中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(-)，便常規(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

左側肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據

1.發病急，寒戰、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

3.化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、進一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰培養+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對癥治療

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時

患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心界不大

心功能Ⅰ級(二)診斷依據

1.典型心絞痛而持續2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進一步檢查(4分)

1.繼續心電圖檢查，觀察其動態變化

2.化驗心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗血脂、血糖、腎功

5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對臥床休息3-5天，持續心電監護，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時行介入治療

男性，65歲，持續心前區痛4小時。

4小時前即午飯后突感心前區痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)［分析］

一、診斷及診斷依據

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險組）

3.糖尿病2型

(二)診斷依據 1.老年男性，持續心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發紺，兩肺底細小濕羅音

3.高血壓病Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動圖

3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析

四、治療原則(3分)

1.心電監護和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素

5.高血壓暫不處理，注意觀察

男性，60歲，心前區痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時感心前區痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發作，每次持續3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.冠心病：不穩定性心絞痛(初發勞力型)

心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級

2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）

(二)診斷依據

1.冠心病：典型心絞痛發作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現的由體力活動所誘發的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現

2.高血壓病Ⅲ期(3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180 mmHg)而未發現其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動脈瘤

三、進一步檢查(4分)

1.心絞痛時描記心電圖或作Holter

2.病情穩定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像

3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影

四、治療原則(3分)

1.休息，心電監護

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療

男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月

五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區痛。曾在當地診斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發現高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，八年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)

3.肺部感染

(二)診斷依據

1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現在Bp160/100mmHg；心功能IV級

3.肺部感染：咳嗽，發燒，一側肺有細小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病

2.擴張性心肌病

3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全

三、進一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動圖

2.X線胸片，必要時胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥

3.對癥治療：控制感染等

男性，4個月，反復發熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉出院，但于2天前又發熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，2.結核性腦膜炎 1分

3.新型隱球菌性腦膜炎 1分

4.Mollaret腦膜炎 1分

三、進一步檢查(4分)

1.腦脊液涂片，培養找病原體+藥敏試驗 1分

2.血培養、PPD、血生化 1分

3.X線胸片 1分

4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

四、治療原則(3分)

1.抗感染：合理選用抗生素 1分

2.糖皮質激素 1分

3.對癥治療：降低顱內壓，控制高熱等

女性，5歲半，發熱伴腹瀉一天，2小時前發作驚厥一次

一天前開始發熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內容物。查大便常規，見白細胞10-15/高倍,紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前2小時突然驚厥一次，表現為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續15分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發涼、發紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 中毒型細菌性痢疾(混合型)(二)診斷依據

1.起病急，高熱，起病20小時才出現腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發紺，心率快，血壓低(休克型表現)

3.大便常規WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)

1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥

三、進一步檢查(4分)

1.血生化：電解質、CO2-CP、Ca2+

2.大便培養+藥敏試驗

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥 3.降顱壓治療，甘露醇 4.糖皮質激素應用

5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

男性，1歲，發熱、嘔吐、腹瀉3天

患兒3 天前開始發熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉。既往常有夜驚。個人史：

男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發育正常，營養中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細胞10-12/高倍，白細胞1-4/高倍，比重1.010，24小時尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性腎小球腎炎

2.急性腎功能不全

(二)診斷依據

1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細胞增多，血補體(C3)減低，ASO高

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎

2.膜增殖性腎炎

3.急進性腎炎

4.IgA腎病

5.腎前性腎功能不全

三、進一步檢查(4分)

1.血氣、血電解質

2.B 超

3.X 線胸片

4.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴格液體管理，限制水量

女性，35歲，昏迷1小時

患者1個小時前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發現后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經史、個人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應，壓眶上有反應，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性有機磷農藥中毒

(二)診斷依據

1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農藥中毒的特點，臨床表現腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發現肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現和煙堿樣表現

3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.腦血管病

三、進一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測定

2.血氣分析

3.肝腎功能、血糖、血電解質

四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內毒物：洗胃、導瀉

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復活劑：解磷定應用等；抗膽堿藥：阿托品的應用

3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等

男性，65歲，昏迷半小時

半小時前晨起其兒子發現患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱

化驗：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級，中危組）(二)診斷依據

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據

2.高血壓病I期（1級，中危組）血壓高于正常，而未發現引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據

二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進一步檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗

2.血氣分析

3.腦CT

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預防感染

4.防治并發癥和預防遲發性神經病變

女性，60歲，上腹痛2天 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。

查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據

1.急性持續性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗血WBC數和中性比例增高、腹平片結果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發作

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

4.血氣分析、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素

2.對抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)

3.抗生素

4.支持療法：輸液、營養支持、鎮痛

5.必要時手術治療

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發病來無眼黃、尿黃和發熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發現肝功能異常，經保肝治療后恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

(二)診斷依據

1.周期性、節律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進一步檢查(4分)

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)

3.肝腎功能

四、治療原則(3分)1.對癥治療

2.抗潰瘍病藥物治療 3.內鏡止血、手術治療

男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發脹，雙眼瞼浮腫，晨起時明顯，同時尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉來診。發病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關節痛、皮疹、脫發及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音(-)，雙腎區無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對半(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據

1.在部感染后2周發生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗血有氮質血質，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎

3.IgA 腎病

4.急進性腎小球腎炎

5.全身系統性疾病腎臟受累，如系統性紅斑狼瘡腎炎

三、進一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時腎活檢

四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

2.抗感染治療、對癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫藥治療；若進展發生急性腎衰時可透析治療

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發熱32年，再發加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發熱，經抗炎和對癥治療后好轉，平均每年發作1-2次。入院前2天無明顯誘因發熱達38℃-39℃,無寒戰，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重無明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經治療已愈，無結核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區叩痛(+),雙下肢不腫。

化驗：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC 多數/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發作

(二)診斷依據

1.反復發作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發熱，病程遷延。本次發病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區叩痛(+)

3.血WBC數和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染

2.腎、尿路結核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進一步檢查(4分)

1.血培養、尿培養、尿細菌菌落計數+藥敏試驗

2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗,尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學檢查(IVP），B 超

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復發

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月

十年前無明顯誘因出現煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉。近一年來逐漸出現視物模糊，眼科檢查“輕度白內障，視網膜有新生血管”。一個月來出現雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內障，糖尿病周圍神經病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級，中危組）(二)診斷依據

1.糖尿病2型及并發癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據

第二篇：胃腸外科典型病例分析試題

1.某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發病史。體檢：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，于右側腹股溝區可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

9大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實驗室檢查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常規正常。試述診斷及其依據，處理原則。答案要點：最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時；②有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現；③有輕度毒性反應或是中毒反應，如T 37．8℃，P101次每分，細胞中性分類78％；④腹股溝區包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則： 應予急診手術治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應輕，估計疝內容物尚未至絞窄壞死，術式為疝囊高位結扎及McVay疝修補術，或者采用無張力疝修補術。由于嵌頓時間短，未致水電解質失衡，術前僅需做一般性處理即可。

2.患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院。患者兩天前無明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內容物一次，當時自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉移至右下腹部，持續性疼痛，陣發性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發熱。今日腹痛漫延至全腹伴發熱(體溫38℃)。為進一步治療來我院就診。既往體健，否認外傷手術史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音未叩出，腸音弱。神經系統無陽性體征。余（—）。實驗室及輔助檢查：血常規9WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見數個小氣液平面。問題：

（1）此病人的診斷是什么？

（2）診斷依據？

（3）鑒別診斷？

（4）請你提出治療計劃？ 答案要點：

（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據：

病史：轉移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。

9化驗：血常規WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結石：此病表現為右側腰腹痛，陣發性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放散痛，右腎區叩擊痛陽性，尿常規中有潛血或紅細胞。該病人無腰痛、血尿，腎區無叩擊痛，可除外此診斷可能。③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發病，突發左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發現胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發病，右上腹陣發性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時捫及腫大的膽囊。B超可發現膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時查B超。

(4)治療：術前準備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術，術后抗炎補液營養支持對癥治療。

3.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進食后疼痛好轉。近來自覺癥狀加重。6小時前病人進食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。試述

（1）初步診斷？

（2）首選檢查方法？

（3）鑒別診斷及治療原則？

答案要點：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴重，宜行手術治療，手術應給予積極準備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質失衡。手術以穿孔修補、腹腔引流為宜。

4.患者，男性，30歲。因反復上腹部不適五年，嘔吐四天入院。患者入院前五年無明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發作，進食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復發作，以冬春季節好發，曾在市內某醫院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經內科正規治療。近一年來腹痛發作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經應用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發病來，無嘔血、黑便，不發熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動性濁音（-），胃區振水音（+）腸鳴音正常。神經系統無陽性體征。余（-）。實驗

9室及輔助檢查：血常規WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。

問：(1).你認為此病人的診斷是什么？

(2).有何依據？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計劃？ ？ 答案要點:（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節性、規律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），胃區振水音（+）；輔查：血常規Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現為餐后痛，進食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內龕影等。此病人表現與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現，一般疼痛無季節性、規律性，且病程較短。本病人疼痛有季節性、規律性，病史長達五年，X線鋇餐未見胃內病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續性，應用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應充分術前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質平衡紊亂、改善營養狀態。擇期行胃大部切除術解除梗阻，消除病因。

5.男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者于48小時前突然發作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發燒。三年前曾作過闌尾切除術。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規陰性。腹部透視有多個液平面。

（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據：

診斷 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）

診斷依據：急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術史：腹透有多個液平面

（2）鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

輸尿管結石：持續時間不會太長，尿（-）等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進一步檢查：

尿常規及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術治療.6.女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13（1/27-28），末次月經2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規（-），大便常規：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據

診斷：急性闌尾炎（化膿性）

診斷依據：轉移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發熱，白細胞增高

（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌痢；尿路結石感染；急性盆腔炎

（3）進一步檢查：復查大便常規，血常規;B 超：回盲區，闌尾形態

(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術。

7.女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據

診斷 結腸癌

診斷依據：排便習慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診斷：炎癥性腸病；回盲部結核；阿米巴痢疾

（3）進一步檢查：鋇劑灌腸造影；結腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證實后行根治性手術；輔助化療

8.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。

患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案:

1、診斷及診斷依據：

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內出血；②左胸肋骨骨折。

（2）診斷依據 ：①左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征。

2、鑒別診斷：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。

3、進一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。

（2）開腹探查：脾切除。

（3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術。

9.女患者，35歲，反復發作伴右上腹痛5年，本次發病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內多個強光團伴聲影，移動（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術治療，術式是什么？

3)若術后兩周“T”管造影發現膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結石，膽總管繼發結石

2）若行手術治療，術式是什么？

膽囊切除術，膽總管探察，取石T管引流術

3）若術后兩周“T”管造影發現膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：

留置T管至7周以后，經T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

10.女性，55歲，右上腹持續疼痛一周，加重伴發熱一天． 患者一周前進食油膩食物后出現右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側腰背部放射，伴惡心，未吐。發熱38度左右，無畏寒，寒戰。大便稀，無膿血。小便正常。

既往無心肺疾患，無肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據：①發作性右上腹痛，向同側腰背部放射，伴發熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開腹探查：膽囊切除術。

③對癥治療。

11.女性，40歲，反復右上腹疼痛10年，再發伴有寒熱黃疸、神志不清5天入院。查體：T：39.8℃，P：120bpm，R：30bpm、BP：10.6/6.6kPa（80/50mmHg），皮膚鞏膜黃染明顯，淺表淋巴結不腫大，腹部稍脹，右上腹及劍突下有明顯壓痛，Murphys（＋），腸鳴音3－4次/分。

1、診斷考慮什么？

2、該做哪些進一步檢查？

3、治療方案及原則。答案要點：

1、診斷：急性化膿性膽管炎（AOSC）

2、基本檢查：血、尿常規，血、尿淀粉酶，電解質，膽道胰腺B超，心電圖。

3、治療方案：（1）積極抗休克抗感染治療；（2）緊急手術去除病因。

原則：手術的目的是搶救生命，因此應力求簡單有效，通常采用的是膽總管切開減壓，T管引流。

12.女性，48歲，間歇性右上腹痛3月，疼痛向右肩部放射，伴惡心、噯氣，無畏寒、發熱，無皮膚鞏膜黃染。曾行胃鏡，示“淺表性胃炎”。近2日再次出現右上腹痛，向右肩放射，伴有畏寒、發熱。體檢：T：38℃，P：90bpm，BP：14/9kPa。皮膚鞏膜黃染，上腹肌緊張，劍突下壓痛，肝區口同。WBC：15×10E9/L，N：83％。

1、初步診斷如何?

2、需做哪些進一步檢查？

3、應如何治療？

初步診斷：（1）膽總管結石、急性膽管炎；（2）膽囊結石

2、B超，了解肝、膽情況，尤其是膽囊有無結石及結石大小，注意檢查膽總管結石。

3、治療原則：（1）非手術治療，包括解痙、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，使用有效抗生素控制感染，使用維生素K、維生素C以及戶干治療；（2）如局部炎癥和全身感染加重，非手術治療無效，則可行膽囊切除、膽總管探察取石、T管引流。

13.患者男，45歲，嘔血2日入院。患者近1年來有腹脹、厭油。3天淺，飲酒、食硬后出現嘔血，前后共2次，量約800ml。血壓15/12kPa，貧血貌，前胸有5枚蜘蛛痣，肝未觸及，脾大。腹水（±）。HB：94g/L，RBC：3.5×109/L，PLT：4.8×109/L，ALT：68U/L，AST：66U/L，:23。35mmol/L，ALB：30g/L，GLB：35g/L，HbsAg（＋）。B超：肝縮小，門靜脈內徑16mm，脾腫大。食道吞鋇檢查：鋇劑充盈時食道呈蟲蛀樣改變；排空時，呈串珠樣改變。

1、請作出初步診斷并提出診斷依據。

2、簡述該疾病常見的臨床表現。

3、簡述該疾病的治療原則。

1、初步診斷：門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血。診斷依據：（1）中年男性患者；（2）癥狀主要為嘔血；（3）腹脹、厭油及HbsAg（＋）肝功能損害提示患有乙肝肝硬化；（4）B超示：肝縮小、脾腫大、門靜脈擴張；（5）食道吞鋇檢查提示食道靜脈曲張。以上均提示“門靜脈高壓癥并食道、胃底靜脈破裂出血”。

2、門脈高壓癥的主要表現：脾腫大、脾功能抗進、嘔血和腹水。

3、治療原則：（1）非手術治療：包括輸液、輸血，使用垂體加壓素，三腔管壓迫止血，護肝治療；（2）病情穩定后行積極手術治療，該患者Chila分級屬B級，可行斷流術。

14.患者，男，68歲，因“反復上腹疼痛半年，身目黃染，皮膚搔癢及尿黃2周”入院。體檢：全身皮膚、鞏膜重度黃染，腹肌軟，上腹正中偏右有深壓痛，無反跳痛，肝膽肋下均可觸及腫大，腹水征（－）。輔助檢查：尿膽紅素（＋＋），尿膽原（－），Hb：106g/L，TB：276umol/L，DB：140umol/L，ABL：30g/L，AKP：750U/L，GGT:1230U/L，血糖4.5mmol/L，CEA（＋），CA199：2530U/L。B超及CT提示膽囊明顯增大，肝內外膽管擴張，胰頭見2.0×2.0cm腫塊，PTC檢查示：肝內外膽管明顯擴張，膽總管下段中斷，管壁僵硬。

1、請作出診斷并提出診斷依據。

2、治療措施如何。

1、初步診斷：（1）阻塞性黃疸：胰頭癌；（2）輕度貧血；（3）低白蛋白血癥。診斷依據：（1）老年男性；（2）不明原因上腹痛伴消瘦、進行性黃疸：（3）體檢發現皮膚鞏膜重度黃染，肝臟、膽囊增大；（4）輔助檢查提示梗阻性黃疸、血紅蛋白、白蛋白下降；（5）B超、CT發現胰頭腫塊，PTC發現膽總管下段梗阻。

2、治療措施：（1）先行PTCD減黃；（2）改善患者全身一般情況，糾正貧血和低蛋白血癥；（3）限期行手術治療，可行Whipple術，術后行放療、化療、免疫治療等。

15.女，49歲，右上腹疼痛伴發熱黃疸2天入院。查體：T：39℃，脈搏138次/分，BP：9/6kPa。鞏膜黃染，右上腹肌緊張，有壓痛。B超顯示膽總管有一枚直徑約1.5cm的結石。

1、請作出初步診斷。

2、何為“Charcot三聯癥”。

3、該患者應如何進行治療。

1、診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎。

2、Charcot三聯癥：腹痛、發熱、黃疸。

3、治療：（1）行積極抗休克治療：補液、糾正水電解質酸堿平衡紊亂；（2）行積極抗感染治療；（3）全身情況轉好后及時手術；（4）如抗休克治療病情未見好轉，則在予以組兩有效抗生素、腎上腺皮質激素的同時進行手術。

16.女性，30歲，6天前臍周隱痛，伴惡心，1天后右下腹持續性疼痛。近3天發熱，38-39℃，腹脹，3天未排大便。檢查：右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張，并可捫及一個約雞蛋大小，邊界不清，伴壓痛的包塊。血WBC：20.5×109/L。

1、請作出最可能的診斷和依據。

2、進一步需要哪些檢查？

3、請簡述該患者的治療方案

診斷：急性闌尾炎合并闌尾周圍膿腫，依據略。

2、可通過B超進一步明確。

3、治療要點：暫時保守治療，加強抗感染，全身支持及對證治療，促進膿腫消退吸收。如膿腫無局限趨勢，則行膿腫切開引流。

17.男，34歲，急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術后5天仍右腹痛腹脹發熱，大便次數4－5次/天，有下墜感。WBC：18×109/L。

1、該患者最可能的診斷是什么？

2、請簡述診斷該患者疾病最快速直接的檢查和進一步的檢查。

3、該患者應如何治療？

1、該患者診斷為術后盆腔膿腫。

2、最直接快速的檢查是直腸指檢，可進一步行B超明確診斷。

3、治療：加強抗感染和全身支持治療，并行經直腸膿腫切開引流術。

18.患者男，35歲，體重60公斤。腹痛、腹脹、嘔吐10天，近2天上述癥狀加重，嘔吐頻繁，呈反射性，吐出物為胃內容，不排氣排便。病來無發冷、發熱，口渴不明顯，自覺疲乏無力。2年前曾因膽道結石行手術治療，術后恢復良好。于3個月前曾發生過上述癥狀，未經任何治療而緩解。

體格檢查：體溫36．8C，脈搏95次／min，呼吸18次／min，血壓13．3／10．6kPa(100／80mmHg)。口唇及舌較干燥，眼窩凹陷，手足濕冷。心、肺檢查未見明顯異常。腹部膨隆，尤以上腹部明顯，可見胃型及蠕動波。上腹部有輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及。腹部叩診移動性濁音陰性，腹部聽診可聽到氣過水聲。

輔助檢查：血常規紅細胞計數(RBC)5．5X10 12/L，血紅蛋白(Hb)160g／L，紅細胞壓積(Ht)0．52。血清鈉142mmol/L，血清鉀4．1mmol／L，血清氯99mmol／L。X線檢查腹部平片見多數液平及氣脹腸袢。

分析思考：

(1)除粘連性腸梗阻外，本病例還伴有何種并發癥?其診斷依據是什么?

(2)如本病人體液繼續喪失，臨床上還可出現哪些并發癥?

(3)在治療缺水的過程中應補給什么液體?

(4)如果本病因病情需要，需補給大量等滲鹽水，應注意什么?如何才能避免?(1)診斷：等滲性缺水。依據：①因粘連性腸梗阻有頻繁嘔吐，以致消化液的急性喪

失。②有軟弱無力，口渴不明顯，脈搏細速，血壓偏低，舌干燥，皮膚松弛無彈性，眼窩凹

陷，手足濕冷等缺水癥狀。③實驗室檢查

血鈉142mmol／L，因等滲缺水時水鈉按比例喪

失，故血鈉在正常范圍內，Hb、RBC和Ht升高是血液濃縮的表現。

(2)低血容量性休克和代謝性酸中毒。如短期內體液喪失達體重的5％(相當于細胞外

液的20％時)，可出現脈搏細速，肢體濕冷，血壓不穩或下降等血容量不足表現。如繼續喪

失達體重的6％～7％(相當于細胞外液的24％～28％時)，休克的表現更嚴重，并常伴有代

謝性酸中毒。

(3)在處理原發病病因的同時，要用平衡鹽溶液或等滲鹽水溶液，應盡快補充血容量。

(4)補給大量等滲鹽水要注意避免高氯血癥。等滲鹽水含Na+和C1-各154mmol／L，而

血清內Na+和Cl-含量分別為142mmol／L和103mmol／L，等滲鹽水內C1-的含量比血清Cl-含量高50mmol/L。正常腎有保留HC03-、排出C1-的功能，故C1-大量進入機體內不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克時，腎血流量減少，排氯功能受影響，有導致高氯性酸中毒的危險。平衡液中電解質含量和血漿內含量相仿，可避免輸入過多的C1-，并對酸中毒的糾正有一定幫助。

19.患者男，28歲。1小時前騎摩托車時摔倒，傷后自覺左上腹疼痛、頭暈、惡心、未吐，傷后未排大小便，口渴明顯，未經任何治療直接來院就診。

體格檢查：體溫36．8“C，脈搏106次／min，呼吸25次／min，血壓14．6／12．0kPa(110／

90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，煩躁不安，面色蒼白。瞳孔等大正圓，對光反射良好。耳道及鼻腔無血性分泌物。心律整齊，無雜音。雙肺呼吸音清。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，左季肋部有擦皮傷伴皮下瘀血，左上腹有壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝臟未觸及，叩診鼓音，側臥位時下腹部可叩及移動性濁音，腸鳴音減弱，無氣過水聲。脊柱及四肢未見異常，骨盆擠壓試驗陰性。

輔助檢查：血常規WBC22．0X10 9／L，Hbl00g/L，血型O型。

分析思考：

(1)本病例的初步診斷是什么?其依據是什么?

(2)腹部損傷病人在診斷上遇到困難應怎么辦?

(3)創傷傷員檢查中的注意事項有哪些? 1)本例初步診斷為腹部閉合性損傷，脾破裂可能性大。通過檢查，如發現下列情況之一者，應考慮有腹內臟器損傷：①早期就出現休克者(尤其是出血性休克)；②有持續性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現者；⑤腹部出現移動性濁音者；⑥有便血、嘔血或血尿者；⑦直腸指診發現前壁有壓痛或波動者，或指套染血者。本例患者具有失血性休克表現，如口渴、脈搏細速、舒張壓升高、脈壓變小等。左上腹有皮膚和皮下外傷，局部有壓痛。腹部叩診有移動性濁音。輔助檢查Hbl00g／L也可能是早期失血的表現。

(2)如診斷上遇到困難可采取以下措施：①進行其他輔助檢查，如腹腔診斷性穿刺和腹腔灌洗術，不僅陽性率高，且在床旁進行不必搬動傷者，對傷情較重者尤為適用。腹部X線檢查可以觀察到膈下積氣，腹內積液以及某些臟器的大小、形態和位置的改變，對診斷有一定的幫助，如脾破裂時可見左膈升高，胃受壓右移，胃結腸間距增寬等，有時還可見到左側下位肋骨骨折。B超檢查可探測某些臟器的大小和形態，并測知腹腔內是否有積液。②進行嚴密觀察：如每15～30min測定一次脈率、呼吸和血壓，每30min檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征的程度和范圍改變；每30—60min測定一次紅細胞數、血紅蛋白和紅細胞壓積，了解是否有所下降，并復查白細胞數是否上升，必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術。③不隨便搬動傷者，不注射止痛劑，禁食水，但要積極補充血容量和給予抗生素。④剖腹探查

以上方法未能排除腹腔內臟器損傷者，上述癥狀加重者可行剖腹探查。

(3)創傷傷員檢查的注意事項有：①發現危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應單純為了檢查而耽誤搶救時機。②檢查步驟應盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可同時進行，檢查動作必須謹慎輕巧，切勿在檢查中加重損傷。③重視癥狀明顯部位，同時也應尋找比較隱蔽的損傷。④接收多個病人時，不可忽視不出聲的病人，因為有窒息、重度休克或昏迷的病人已不能呻吟。⑤一時難以診斷清楚的損傷，在對病人對癥處理過程中嚴密觀察，爭取早期診斷。

20.患者女，41歲。病人4年前出現上腹部疼痛，以空腹和晚間加重，曾診為胃十二指腸潰瘍，未系統治療。近半年來有時嘔吐，近10天嘔吐頻繁，每日嘔吐量增加，為胃內容物，有乏力、頭暈、口苦、四肢軟弱乏力。

體格檢查：體溫36．2”C，脈搏80次／min，呼吸20次／min，血壓16．0／10．6kPa(120／80mmHg)。神志清楚，輕度脫水貌，查體合作。心肺及肝脾檢查無明顯異常。上腹部膨隆，可見胃型及蠕動波，上腹部輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，震水音陽性，腸鳴音減弱。

輔助檢查：血清鉀3．0mmol／L，血清鈉142mmol／L，血清氯96mmol／L。心電圖T波低平，S—T段下降，Q—T間期延長，可見U波。胃X線鋇餐檢查可見胃擴張，胃潴留。

分析思考：

(1)本病例除胃十二指腸潰瘍伴幽門梗阻外，尚有何種并發癥?其診斷依據是什么?

(2)如需補氯化鉀其速度和量應如何掌握?

(1)本例病人除胃十二指腸潰瘍伴幽門梗阻外，還伴有等滲性缺水和低鉀血癥。依據：由于惡心、嘔吐，使鉀的攝人減少而排出增加，鉀的喪失過多。臨床癥狀上有四肢軟弱無力、口苦、腸鳴音減弱等典型低鉀血癥的表現。其最能明確診斷的是血鉀偏低，僅為3．0mmol/L，心電圖的表現也是較為典型的。

(2)補鉀速度一般不超過20mmol／h，每日補鉀量不宜超過200mmol。另外還應注意觀察尿量，尿量不足時補鉀量及速度均應慎重。“見尿給鉀”，是指每小時尿量超過40ml，再從靜脈輸給氯化鉀溶液。

第三篇：外科護理學-3203病例分析題

外科護理學3203

單元綜合測試

（一）49、患者，蔣某，男性，24歲，未婚，因火災燒傷，于2000年5月18日入院。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火燒傷。當地醫院診斷為大面積燒傷，經清創、注射TAT等初步治療后立即轉院進行進一步診治。專科檢查：病人神志尚清，緊張、焦慮，大聲呼痛，煩躁不安。面部、頸部、前胸、雙上肢分別有：II度燒傷面積30%；III度燒傷面積約10%。P98次/分，律齊；T36.3°C；BP14.2/11.3KPa；R32次/分，伴有呼吸困難。醫學診斷：重度燒傷，伴吸入性燒傷。

問：病人可能的護理診斷有哪些？

（1）體液不足 與創面體液滲出過多有關。

（2）低效性呼吸型態 與吸入性燒傷、呼吸道水腫有關。

（3）焦

慮 與突發事故和對預后的擔憂有關。

（4）疼

痛 與燒傷創面刺激有關。

（5）營養失調（低于機體需要）

與攝入不足和機體分解代謝及能量消耗增加有關。

（6）有感染的危險 與皮膚屏障功能喪失，壞死組織或細菌毒素吸收有關。

（7）肢體活動障礙 與瘢痕組織形成造成關節活動受限有關。

50、男性，43歲，已婚，司機。因車禍受傷2小時急診入院治療。測T39.3°C，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4KPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左下腹為甚。1小時尿量7ml。實驗室檢查：血WBC25×109

/L。腹腔穿刺抽出食物殘渣和氣體，腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。問：（1）主要考慮什么醫療診斷？

主要考慮為胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。

（2）首要的處理措施是什么？

首要的處理措施是立即建立靜脈雙通道，快速補充血容量。

（3）該采取哪些護理措施？

護理措施：

1、快速補充血容量。

2、保持呼吸道通暢。

3、置病人于休克體位。

4、觀察病情變化。

5、禁食、胃腸減壓。

6、控制感染和緩解疼

痛。

7、留置尿管，準確記錄每小時尿量和24小時出入

量。

8、加強發熱護理。

9、觀察和預防并發癥的發生。

單元綜合測試

（二）49、男性，42歲。患胃潰瘍8

年余，近幾個月來自覺癥狀加重。6小時前病人進食后突感上腹部刀割樣劇痛，很快延及全

腹，伴惡心、嘔吐。體檢：T37.1°C，P106次/分，R24次/分，BP110/80mmHg。腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛和反跳痛，腸鳴音明顯減弱，肝濁音界消失，有移動性濁音。

問：（1）病人最可能并發了什么問題？首選的輔助檢查方法？

該病人最可能是胃潰瘍伴急性穿孔。首選站立位腹部X線檢查。

（2）病人目前的主要護理診斷/護理問題是什么？

病理診斷/護理問題：

①疼痛

與穿孔后胃腸內容物對腹膜刺

激有關。

②有體液不足的危險

與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出，大出血有關。

③潛在并發癥：腹腔內殘余膿腫。

（3）對病人應采取怎樣的護理措施？

護理措施：

①禁飲食、持續胃腸減壓。

②取平臥位。

③觀察病情變化。

④維持體液和酸堿平衡。

⑤應用抗生素控制感染。

⑥做好急診手術的準備。

50、男性，41歲。于晚餐后突然出現右上腹陣發性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹脹，惡心、嘔吐等癥狀。體檢：T38.3°C，P118次/分，BP112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽性。實驗室檢查：WBC11×109

/L，中性粒細胞0.83。B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內可見強光團伴聲影。臨床診斷：膽結石伴急性膽囊炎。

問：（1）該病的處理原則是什么？

處理原則是急診手術治療。

（2）應采取哪些針對性護理措施？

針對性的護理措施為：

①病情觀察：密切觀察病人生命體征、腹部情況及腹痛變化，并做好記錄。

②減輕或控制疼痛：根據疼痛的程度和性質，采取非藥物或藥物的方法止痛。

③做好急診手術的準備。

單元綜合測試

（三）49、男性，45歲。頭痛3個月，用力時加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時嘔吐。經CT檢查診斷為顱內占位性病變、顱內壓增高，為行手術治療入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出現劇烈頭痛、嘔吐，右側肢體癱瘓，隨即意識喪失。體檢：BP150/88mmHg，R16次/分，P56次/分，左側瞳孔散大，對光反射消失。問：（1）病人目前出現何種問題？為什么？

病人可能出現了小腦幕切跡疝。因為顱內壓的變化與顱腔容積之間呈指數關系。該病人的顱內壓增高達8個月，因機體本身的代償作用，能夠對顱內壓的變化有一定的適應，但這種調節功能存在一臨界點，當顱內容積的增加超過該臨界點后，即使是因用力排便，腹內壓增高，這樣的微小變化也可引起顱內壓急驟上升，而導致致命的腦疝。

（2）應如何解決此類病人便秘問題？

可以鼓勵病人多吃蔬菜和水果，并可口服緩瀉劑以防止便秘。若已有便秘發生，可使

用開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時，戴手套掏出糞塊，但不可高壓灌腸。

（3）目前的急救護理措施有哪些？

快速靜脈輸入強力脫水劑，并觀察脫水效果；保持呼吸道通暢，對呼吸功能障礙者，行人工輔助呼吸；密切觀察呼吸、心跳、瞳孔變化。緊急做好術前準備。

50、男性，20歲。左側胸壁刀刺傷2小時，進行性呼吸困難、發紺、休克。體檢：BP75/45mmHg，P140次/分，左側胸壁皮下氣腫，胸廓飽滿，呼吸音消失，叩診鼓音。胸穿時，針芯被自動推出并有血性瘢痕。問：（1）該病例的診斷是什么？

該病人的診斷為：張力性氣胸伴血胸。

（2）病人發生嚴重呼吸、循環功能紊亂的機制是什么？

該病人發生呼吸、循環功能紊亂的機制：主要為傷側胸膜腔內氣體只能進不能出，胸膜腔內壓力越來越高，導致傷側肺完全萎陷，并持續性將縱隔推向健側，使健側肺受壓，縱隔移位和胸膜腔內負壓消失，使靜脈血液回流受阻，造成病人嚴重的呼吸、循環功能紊亂；同時，亦與該病人胸腔內出血有關。

（3）應采取哪些急救措施？

急救處理措施：立即在傷側第2肋間鎖骨中線處用一粗針頭刺入胸膜腔排氣解壓，將張力性氣胸轉變為小面積的開放性氣胸；糾正休克；初步改善呼吸、循環功能，爭取救治時間和進一步判明情況。全真模擬演練

（一）49、男性，80歲，胃癌姑息性切除術后第5天，禁食，血清白

蛋白27g/L，經空腸造瘺予以腸內營養支持（500ml/d）。腸內營養支持的第2天，病人主訴在營養液輸注期間不適，24小時排便6次，且大便不成形。體檢：T37.4°C；P92次/分；腹平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張。糞便隱血試驗（－）；糞便常規檢查（－）。

問：（1）該病人出現哪種并發癥？

該病人在腸內營養支持期間并發腹瀉。

（2）腸內營養支持期間導致上述并發癥的相關因素有哪些？

導致腸內營養發生腹瀉的相關因素有：腸內營養液過濃；營養液的輸注速度過快和溫度過低；伴同用藥，如抗生素、H2受體阻滯劑、電解質和含鎂的抗酸劑等；營養液污染；低蛋白血癥。

（3）對接受腸內營養支持的病人如何預防上述并發癥的發生？

預防腹瀉的主要措施：控制營養液的濃度；控制輸注量和速度；保持營養液的適宜滴注溫度，以接近正常體溫為宜；加強用藥護理；避免營養液污染、變質；對嚴重低蛋白血癥者，遵醫囑先輸注人體白蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓和減輕腸黏膜水腫。

50、女性，53歲。反復嘔血3年，曾經給予三腔二囊管壓迫止血。1天前進食油炸食物后突然嘔血800ml。病人精神緊張。體檢：貧血貌，T36.8°C，P96次/分，BP82/60mmHg。纖維胃鏡檢查：食管曲張靜脈出血。入院后給予分流術。

問：（1）食管胃底下段曲張靜脈出血有哪些特點？

食管胃底下段曲張靜脈出血的特點：

①出血速度快，出血量大。食管胃底下段曲張靜脈出血是門靜脈高壓癥病人常見的危及生命的并發癥，一次出血量可達1000~2000ml。

②發生出血后難以自止。

③因肝組織嚴重缺血缺氧，可引起肝功能衰竭。

④常反復發生出血。

（2）對該病人的護理措施有哪些？

護理措施：

①減輕恐懼，穩定情緒，保持安靜，按醫囑給予鎮靜劑。

②控制出血，維持體液平衡，做好三腔管 的護理。

③保護肝功能，預防肝性腦病，糾正休克、吸氧，應用保肝藥物，清除腸道內積血。

④ 控制或減少腹水的形成：注意休息和營養；限制液體和鈉的攝入；定期測量腹圍和體重；按醫囑使用利尿劑。

⑤提供預防上消化道出血的知識。

全真模擬演練

（二）49、女性，42歲，行單側甲狀腺大部分切除術。術后4小時，病人先主訴胸悶、氣急，隨后出線頸部增粗，呼吸困難，發紺。問：（1）該病人出現呼吸困難的原因是什么？

該病人出現呼吸困難的原因是術后切口（創面）出血。

（2）如何做好該病人的急救護理？

須立即配合醫生進行床邊搶救，即剪開縫線，敞開傷口，除去血腫，結扎出血的血管；或送手術室進一步檢查、止血和

其他處理。

（3）預防甲狀腺術后病人呼吸困難的措施有哪些？

①加強生命體征觀察的同時，注意對呼吸、發音和頸部粗細程度的觀察。

②體位：病人回病室后取平臥位，血壓平穩或全麻清醒后取高坐臥位。

③引流：對手術野放置橡皮片或引流管者，應嚴密觀察引流情況。

④飲食：頸叢麻醉者，術后6小時起可進少量溫涼流質，禁忌過熱流質。

⑤急救準備：常規在床邊放置無菌氣管切開包和手套。50、男性，45歲，頭痛3個月，便秘用力時加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時嘔吐，偶發癲癇。經CT檢查診斷為顱內占位性病變。入院時體檢：昏迷，血壓150/88mmHg，呼吸16次/分，脈搏56次/分。問：（1）病人目前出現何種問題？為什么？

該病人出現了顱內壓升高，原因是顱腦腫瘤使顱腔內容物體積增加，超過顱腔可代償的容量，導致顱內壓持續升高，出現頭痛、嘔吐、視神經盤水腫。

（2）避免顱內壓升高的護理措施包括哪些？

①保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物；取平臥位，避免頸部扭曲；注意基礎護理。

②避免胸腹腔增壓，防止便秘，禁止高壓灌腸。

③避免癲癇發作，癲癇發作時進行降顱壓處理。全真模擬演練

（三）49、男性，30歲，司機。不慎發生交通事故，傷后有一過性神

志不清，受傷經過不詳，清醒后感右上腹劇烈疼痛，呈持續性、刀割樣，短時間內腹痛逐漸擴至全腹，并出現頭暈、心悸、面色蒼白、肢端發涼；惡心、嘔吐2次，嘔吐物為咖啡樣液體，量不多，被急送到醫院。體檢：T36.5°C，P110次/分，BP105/75mmHg，R22次/分。腹略脹，腹式呼吸弱，3不凝固血液并混有膽汁。

問：（1）該患者最可能的醫療診斷是什么？

最可能的診斷室肝破裂。

（2）針對病人的劇烈腹痛應緊急采取何種應急措施？

針對病人的劇烈腹痛，應該：取仰臥屈膝位，以減輕腹肌緊張；禁食、胃腸減壓；遵醫囑使用抗生素，控制腹腔感染；采用非藥物或藥物止痛；避免隨意搬運病人。

（3）此病人急診手術止血前應做哪些準備？

急診手術止血前應做的準備：

①立即建立靜脈通道，快速輸液、輸血、抗休克。

②采血進行交叉配血試驗和備血。

③禁食，留置胃管、尿管等。

④腹部備皮。

⑤術前用藥。

⑥做好急癥手術病人的病情解釋和安慰工作，以減輕病人的焦慮和恐懼。

50、男性，40歲，頭部受棒擊，昏迷不醒8小時，偶能睜眼。體檢：P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，T37.0°C。右側瞳孔散大，對光反應消失，右眼眶周圍腫脹，皮下有淤血。

左上肢不能活動，左側巴氏征（+）。腰椎穿刺：腦脊液壓力1.77KPa（180mmHg），呈均勻血性腦脊液。X線顱骨平片：右眼眶骨折。CT掃描：右頸部有低密度區。

問：（1）此病人可能的診斷室什么？

腦挫裂傷、顱內壓增高、腦疝。

（2）目前應采取怎樣的治療原則？

靜臥、休息，床頭抬高15°~30°；給予強力脫水劑，脫水治療；保持呼吸道暢通，必要時做氣管切開或氣管內插管，輔助呼吸；營養支持，維持水、電解質、酸堿平衡；應用抗生素預防感染；嚴密觀察病情變化；適當應用促進腦功能恢復藥物；必要時手術切開減壓或行病灶清除。

（3）對該病人病情觀察的要點是什么？

觀察內容包括意識、瞳孔、生命體征、神經系統體征等。全真模擬演練

（四）49、女性，51歲。4個月前無意中發現左側乳房內有無痛性腫塊，腫塊起初時較小，近1月來生長較快。體檢：兩側乳房大小對稱，外形無改變，無乳頭溢液，左側乳房外上象限可捫及一5cm×3cm的質硬腫塊，邊界不清，表面不光滑，活動度尚可，同側腋窩可捫及多個散在可推動的淋巴結。

問：（1）該病人考慮什么疾病？處理原則是什么？

該病人考慮為乳腺癌。處理原則：以手術治療為主，輔以化學藥物、放射、內分泌、生物等綜合治療措施。

（2）若行手術治療，術后的主要護理診斷/問題及相應的護理措施是什么？

術后的主要護理診斷/問題及相應的護理措施：

①自我形象紊亂：正確對待手術引起的自我形象改變，做好病人的心理護理；取得丈夫的理解和支持。

②有組織完整性受損的危險：保持皮瓣血供良好；維持有效引流；預防患側上肢腫脹。

③知識缺乏：指導患者做患側肢體的功能鍛煉。50、男性，30歲。3小時前右側胸壁被銳器刺傷，出現進行性呼吸困難，發紺，入院就診。查體：BP73/40minmmHg，P138次/分，右側胸壁皮下氣腫，胸廓飽滿，呼吸音消失，叩診鼓音。進行胸部穿刺時，針芯被自動推出并有血性胸液。

問：（1）該病例的診斷是什么？

該病人的診斷為張力性氣胸伴血胸。

（2）應采取哪些急救措施？

急救處理措施：立即在傷側第2肋間，鎖骨中線處用一粗針頭刺入胸膜腔排氣減壓；同時給予補液、輸血，并做好剖胸探查術前準備。

（3）如果采取胸腔閉式引流術，如何保持引流管的通暢？

胸腔閉式引流靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm；定時擠壓引流管，以免管口被血塊堵塞；檢查引流管是否通暢，密切觀察長玻璃管中水柱波動情況及引流液的量。全真模擬演練

（五）49、男性，45歲。患胃潰瘍6年余，近幾個月來自覺癥狀加重。5小時前病人用力大便時突然出現便血，頭暈、惡心。體檢：

T37.1°C，P126次/分，R26次/分，BP100/60mmHg。患者面色蒼白。

問：（1）病人最可能的醫療診斷是什么？

病人可能出現胃潰瘍大出血。

（2）病人目前的護理要點是什么？

判定、觀察和記錄嘔血、便血情況；定時測量血壓、脈搏，注意有無休克早期表現； 取平臥位，暫禁食；輸液、輸血，給予止血藥，必要時手術；出血停止后，給予流質飲食。50、女性，56歲，黏液血便3個月，每日排便3~5次，偶感下腹脹痛，排氣或排便后可緩解，體重減輕約5kg。體檢：外觀消瘦、貧血，腹脹，未捫及包塊。問：（1）引起病人不完全性腸梗阻的原因是什么？有何依據？

結腸癌。依據：老年女性，慢性起病，黏液血便，便次增加；消瘦、貧血、腹脹。

（2）如何指導結腸造口術后病人的飲食？

病人進易消化的飲食；調節飲食結構，以高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物為主；避免適用可致便秘的食物。考前深度密押

（一）49、患者，男，47歲，患十二指腸潰瘍6年，近三個星期來又出現上腹部疼痛、噯氣、反酸、飽脹。近5天來，疼痛明顯加重呈持續性。今天上午突感惡心，繼而嘔吐大量咖啡色胃液，約600~800ml，大便稀而呈黑色，便后頭暈、心悸、出汗、乏力、口干、少尿，面色蒼白，血壓75/48mmHg。

問：（1）該病人可能出現了什么并發癥？

該病人并發了大出血。

（2）首先應該怎樣處理？

對該病人首先采取非手術治療：

①補充血容量：輸液和輸血，檢測中心靜脈壓和尿量、血細胞比容；吸氧，改善氧供應，適當應用鎮靜劑。

②積極止血；

A、胃內灌注冰生理鹽水，收縮胃血管，減少胃黏膜血流量。

B、胃內灌注經稀釋的去甲腎上腺素。

C、應用H2受體拮抗劑和生長抑素。

D、胃鏡下止血：急診胃鏡檢查的時間可施行內鏡下止血，包括電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物等。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態。

③經非手術治療出血不止或暫時止血又復發者可考慮手術治療。

50、男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐24小時，來院就診。病人餐后即感上腹飽脹不適，1小時后出現上腹部偏左疼痛，陣發性加重，向腰背部呈帶狀放射。嘔吐2次，嘔吐物為食物殘渣及黃色膽汁。體檢：T38°C，P100次/分，BP110/75mmHg，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃

染。上腹部及偏左壓痛、反跳痛、肌緊張，肝臟下界為捫及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性。白細胞13.6×199

/L，尿糖（++），血糖5.6mmol/L，血鈣1.6mmol/L，血清淀粉酶1200U/L。B超提示膽囊內見1.3cm×1.6cm強光團，并伴有聲影。胰腺腫大。初步診斷為急性水腫型胰腺炎、膽囊結石。問：（1）該病人可能的護理診斷？

①疼

痛

與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道

梗阻有關。

②有體液不足的危險

與滲出、嘔吐、禁食等有關。

③營養失調（低于機體需要量）

與嘔吐、禁食和疾病應激導致的分解代謝等有關。

（2）列出治療原則和措施。

行非手術治療。

措施：禁食和胃腸減壓；補液、防治休克；營養支持；鎮痛和解痙；抑制胰腺分泌及抗胰酶治療；抗感染；腹腔灌洗。考前深度密押

（二）49、男性，50歲。有慢性肝炎史20年，肝區隱痛3個月，食欲減退，消瘦乏力。體檢：貧血貌，肝右肋下緣可觸及，質硬，輕度壓痛。實驗室檢查甲胎蛋白陽性，B超和CT檢查發現肝右

葉5cm占位，肝腎功能基本正常。

問：（1）該病人可能的診斷是什么？

原發性肝癌。

（2）應采取何種治療方法？

手術治療。

（3）術后為預防肝性腦病應給予哪些護理措施？

護理措施：避免肝性腦病的誘因；給予富含支鏈氨基酸的溶液；便秘者口服乳糖；禁用肥

皂水灌腸口服抗生素；

使用降血

氨藥物。

50、男，25歲。2小時前從梯子上墜落，左上肢著地，左上臂遠端出現畸形，傷處疼痛劇烈，逐漸腫脹，關節活動受限。拍X線片示：左橈骨遠端骨折、脫臼、左肱骨髁多處骨折。局部壓痛明顯，骨折處明顯感到骨擦音及骨擦感，左手略感麻木。問：（1）結合本病例說明骨折的一般癥狀是什么？骨折的專有體征是什么？

骨折的一般癥狀是：疼痛和壓痛、局部腫脹與瘀斑、功能障礙。骨折的專有體征是畸形、反常活動、骨擦音和骨擦感。

（2）骨折的急救措施有哪些？

骨折的急救措施有止血、包扎、肢體固定。

第四篇：外科病例分析題（附答案）

外科病例分析題

一、張XX，男，25歲，由于未帶安全帽在建筑工地上被高處落下的硬板砸傷右頂部，當時暈倒在地，神志不清，即被工友送入我院急診科，到急診科時病人清醒，訴頭痛，左側肢體稍麻木，查體病人神志清楚，GCS15分，雙側瞳孔正常，右頂部可見頭皮腫脹，無裂口，左側肢體肌力4級，左側病理征陽性，余無特殊。

故行CT檢查，在行CT檢查過程中，發現病人意識障礙逐漸加重，后呼之不應（CT結果如右圖），返急診科查體發現右側瞳孔直徑約4mm，光反應消失，左側正常，左側肢體偏癱，急入腦外科，經治療后痊愈出院。

該病人的受傷機制？診斷？臨床表現？治療？

【受傷機制】：直接、加速損傷→顱骨損傷→血液積聚于顱骨與硬腦膜之間→血腫形成【診斷】：急性右頂部硬膜外血腫

【臨床表現】：

1、外傷史：右頂部可見頭皮腫脹

1、顱內壓增高癥明顯

1、有進行性加重的意識障礙，或昏迷清醒后再度昏迷的過程，有中間清醒期；

2、瞳孔改變：患側瞳孔散大，對光反射消失，一般認為瞳孔散大為腦疝形成的表現

3、血腫的對側出現遲發性偏癱；失語及錐體束征；左側病理征陽性

【治療】：

1、觀察病情，監測生命體征，還需一些特殊監測（如CT檢查、顱內壓監測）

2、初始該病人GCS15分，屬于意識清楚，而后昏迷。昏迷期間應防止各種并發癥，保持呼吸道通暢，必要時作氣管切開，營養支持，防止尿潴留，促進其蘇醒

3、防治腦水腫：脫水療法、激素

4、手術治療：硬膜外血腫清除術

5、對癥治療：降溫，鎮靜，鎮痛等

6、防止感染：應用抗生素

7、營養神經

二、李X，男，36歲，酒后駕駛摩托車撞至前方障礙物，后摔倒，右枕部著地，隨即昏迷不醒，嘔吐，被路人發現呼“120”送入我院急診科。

查體：神志淺昏迷，GCS5分，左側瞳孔直徑約4mm，光反應消失，右側正常，右枕部可見頭皮腫脹，無裂口，急行CT檢查，（CT結果如下圖），并急入腦外科，經治療后中殘出院。

該病人的受傷機制？診斷？治療？

【受傷機制】：減速、對沖損傷→腦挫裂傷→皮質動脈或靜脈破裂→血液積聚于硬腦膜下腔

【診斷】：急性左額顳頂部硬膜下血腫

【治療】：

1、該病人GCS5分，處于昏迷中。昏迷期間應防止各種并發癥，保持呼吸道通暢，必要時作氣管切開，營養支持，防止尿潴留，促進其蘇醒

2、防治腦水腫：脫水療法、激素

3、手術治療：硬膜下血腫清除加去骨瓣減壓術

4、對癥治療：降溫，鎮靜，鎮痛等

5、防感染：應用抗生素

6、營養神經

7、康復治療

病例分析及答案：急性腸梗阻病例分析

病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時前突然發作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發燒。三年前曾作過闌尾切除術。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規陰性。腹部透視有多個液平面。

［分析］

一、診斷及診斷依據(8分)

(一)診斷

急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)

(二)診斷依據

1.急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進　　2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術史

4.腹透有多個液平面

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結石：持續時間不會太長，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進一步檢查(4分)

1.尿常規及沉渣鏡檢　　2.B

超

1分　　3.血酸堿度及電解質

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素　　2.輸液，糾正脫水及酸中毒　　3.手術治療

病例摘要：

女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個月，加重5天急診入院。

患者2個多月來，無明顯誘因間歇發作腹脹腹痛，停止排便，每次發作持續一周左右，經服藥和對癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發作，上述癥狀加重，服藥無效，且較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內容物，不能進食。發病以來，乏力，消瘦，無明顯發熱。

既往無結核及手術史。

查體：T

37．4℃，P

70次／分，R

20次／分，BP

140／90mmHg慢性病容，神清，皮膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染。心肺檢查未見異常．全腹明顯膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，約5cm直徑大小，實性感，包塊輕度壓痛。移動性濁音(—),腸鳴音活躍。

輔助檢查：Hb

130g／L，WBC

5．3×109／L

x線腹平片：右上腹可見液氣平面。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

一、診斷及診斷依據：8分

(一)診斷

1.腸梗阻(不全性)。(3分)

2.左半結腸癌可能性大。(2分)

(二)診斷依據

1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。(1分)

2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。(1分)

3.腹平片可見液氣平面，提示腸梗阻。(1分)

二、鑒別診斷：5分

1.Corhn病。(2分)

2.乙狀結腸扭轉。(2分)

3.腸結核。(1分)

三、進一步檢查：4分

1.腹部B超。(1分)

2.鋇劑灌腸造影。(2分)

3.纖維結腸鏡檢查。(1分)

四、治療原則：3分

1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。(1.5分)

2.開腹探查：腫瘤切除，腸道重建。(1.5分)

單純性和絞窄性腸梗阻的鑒別

如有下列情況，考慮絞窄性腸梗阻可能：

1.發病急驟，進展快，腹痛劇烈，持續性或陣發性轉為持續性，有時出現腰背痛，嘔吐出現早、重、頻。

2.早期出現休克或抗休克治療后改善不明顯。

3.有明顯腹膜刺激征和全身炎性反應(體溫上升、脈率增快、白細胞計數增高)。

4.腹部不對稱隆起或觸及孤立脹大腸袢。

5.血性嘔吐物、血性胃腸減壓液、血性黏液便、血性腹腔滲出物。

6.積極非手術治療無效。

7.腹部X線片示孤立脹大腸袢不隨時間而改變位置、有假腫瘤狀影或腸間隙增寬。

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END

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第五篇：匯報病例外科

病歷匯報參考模板： 胃腸外科責任護士匯報病歷

1、一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫師； 1床患者王剛，男，45歲，主管醫師為張學副主任醫師。

2、主要診斷、第一診斷；

主要診斷為胃癌、第一診斷為胃占位病變。

3、主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等；

患者主因納差、黑便一月余，于8月13日入院，體質消瘦，貧血貌，食欲不振，睡眠3--5小時∕天，小便正常，黑便每日1--2次、量中等，活動自理，情緒緊張。

4、主要輔助檢查的陽性結果；

血常規結果：血紅蛋白108G∕L,紅細胞計數3.4×1012∕L；胃鏡提示胃占位病變，病理結果提示胃腺癌。

5、術前治療措施（主要用藥和目的、手術名稱和日期）；

術前治療措施：采集靜脈血標本送檢，完善術前常規檢查，靜脈輸入濃縮紅細胞4U糾正貧血；輸入消炎藥（氨曲南）預防感染。

6、術前主要護理問題及護理措施；術前病情變化的觀察重點

術前基礎護理：患者能夠自理，為其提供外科二級護理，每日打熱水三次，指導其做面部清潔、梳頭、刷牙、足部清潔，每晚為患者實施會陰沖洗。

術前專科護理：術日晨備皮、置液囊空腸導管、置尿管。

術前病情觀察：觀察患者的飲食情況及排便次數、量、顏色；每日監測生命體征一次。復查血常規結果：血紅蛋白118G∕L,紅細胞計數3.8×1012∕L。

術前主要護理問題及健康指導：

1）焦慮：心理護理，緩解患者的緊張情緒；

2）知識缺乏：缺乏胃部疾病之飲食知識，指導患者進流食；指導患者術前6小時禁食水；

3）知識缺乏：缺乏術前準備（備皮、置管）配合方法的知識，告知患者術前準備的目的及配合方法，最大程度增加患者舒適感，以取得患者的配合。

7、患者于8月16日7時接去手術室，于7時30分在全麻下行胃大部切除手術，于8月16日12時30分術畢回房。

8、術后治療措施：

氧氣吸入3L∕分，靜脈輸入氨曲南及營養液以給予抗炎、補液治療。

9、術后主要護理問題及護理措施；術前病情變化的觀察重點

術后基礎護理：患者術后絕對臥床，為其提供外科1級A護理，口腔護理、面部清潔、梳頭每日晨、晚各一次；足部清潔、會陰護理每晚一次。

術后專科護理：禁食水；取有效半臥位，；保持胃管、尿管及腹部引流管通暢，避免受壓和扭曲；協助患者每兩小時翻身一次，指導并協助患者有效咳痰。

術后病情觀察內容：神志，心電監測生命體征，胃液、尿液及腹部引流液的量、顏色及性狀，傷口敷料及胃腸功能恢復情況。

術后主要護理問題及健康指導：

1）活動能力受限：指導并協助患者翻身（注意引流管情況）、取有效半臥位，使用床擋，防止墜床。告知患者其目的為促進腸蠕動及血液循環，利于胃腸功能恢復及傷口愈合；

2）氣體交換功能受損：指導患者有效咳痰的方法，協助拍背、按壓傷口，痰液粘稠不易咳出時給予超聲霧化吸入。其目的為預防肺部感染；

3）疼痛：心理護理，分散患者注意力；取有效半臥位；必要時遵醫囑給予止痛藥。