第一篇：產(chǎn)科病例分析

一、某初產(chǎn)婦，27歲，停經(jīng)28周，因陰道流血１天收入院。患者于１日前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量較多無腹痛。入院檢查：血壓120／75mmHg，尿蛋白（－），下肢水腫（—），血紅蛋白82g／L。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸內(nèi)口，為前置胎盤。該孕婦現(xiàn)接受期待療法治療。

請(qǐng)綜合以上資料，為該孕婦確定2個(gè)主要的護(hù)理診斷，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。1．組織灌注量的改變：與前置胎盤所致的出血有關(guān)。2．有感染的危險(xiǎn)：與孕婦貧血有關(guān)。護(hù)理措施：

① 絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位、吸氧；保證營養(yǎng)；保持衛(wèi)生；避免刺激（禁做陰道、肛門檢查）；

② 監(jiān)測(cè)陰道流血、生命體征、胎兒情況； ③ 遵醫(yī)囑（治療、檢查）； ④ 心理支持。

二、26歲初產(chǎn)婦，孕期檢查均正常。孕38周，開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮8小時(shí)，宮口開大6cm，S=+1胎膜已破，估計(jì)胎兒大小為3000g，血壓130/80mmHg，胎心144次/分。2小時(shí)后肛查：宮口6cm邊薄，先露S=+1，宮縮弱，20s/5-6分，胎心好。經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。

(1)此產(chǎn)婦目前產(chǎn)程進(jìn)展情況的診斷是什么？最佳的處理方法是什么？(2)列出兩項(xiàng)可能的護(hù)理診斷并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

（1）子宮收縮乏力、活躍期停滯：加強(qiáng)宮縮（2）①有胎兒受損的危險(xiǎn)：與活躍期停滯有關(guān) ②有感染的危險(xiǎn)：與胎膜早破有關(guān)

護(hù)理措施：一般護(hù)理（營養(yǎng)、水分、鎮(zhèn)靜、糾酸）；加強(qiáng)宮縮（排空膀胱、安定靜推、縮宮素靜點(diǎn)）

三、孕婦，35歲，孕2產(chǎn)0，平素月經(jīng)規(guī)律，周期為28－31天，持續(xù)3-5天，末次月經(jīng)為1月10日，于今晨（9月15日）乘車上班途中，汽車突然剎車，腹部撞擊前排座位后，突感有一股液體自陰道流出．來醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，仍有陰道流液，液體pH值為7.0，干燥后可見羊齒狀結(jié)晶．孕婦及其丈夫異常慌張，不知到底發(fā)生了什么事情，孕婦說單位還有許多工作沒有安排。請(qǐng)根據(jù)上述情況找出兩個(gè)主要的護(hù)理診斷，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。1．可能的護(hù)理診斷：

①有感染的危險(xiǎn)：與胎膜早破、細(xì)菌病毒上行性感染有關(guān)；②潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、胎兒窘迫、臍帶脫垂。

護(hù)理措施：住院待產(chǎn)；絕對(duì)臥床休息，抬高臀部，保持外陰清潔；監(jiān)測(cè)胎心、羊水性狀、宮縮、體溫、血常規(guī)；當(dāng)破膜超過12小時(shí)，及時(shí)使用抗生素預(yù)防感染；予地塞米松促胎肺成熟；心理護(hù)理。

四、30歲初產(chǎn)婦，足月臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利．宮口開全１小時(shí)后胎心100次／分，檢查胎頭在S+2，LOT位，羊水糞染，行手轉(zhuǎn)胎頭，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出胎兒4000g．隨即陰道有活動(dòng)性新鮮血流出，約200ml，胎盤自娩，檢查胎盤胎膜完整，但陰道出血仍多，伴血塊約300ml． 1)引起出血的最可能的原因是什么？

2)列出兩項(xiàng)護(hù)理診斷或合作性問題，并制訂護(hù)理措施？ 1）軟組織裂傷；2）①軟產(chǎn)道撕裂；

②潛在并發(fā)癥：失血性休克；③有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)操作、出血及全身抵抗力下降有關(guān)。

護(hù)理措施：產(chǎn)房觀察2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、子宮收縮、陰道流血；提供安靜的環(huán)境，產(chǎn)婦平臥、保暖、吸氧；及時(shí)建立良好的靜脈輸液通路；協(xié)助醫(yī)生止血；遵醫(yī)囑給予子宮收縮藥、抗生素等，注意療效與反應(yīng)；心理護(hù)理。

五、孕婦35歲，G1P0，孕36周，浮腫（++），血壓21.3/14.6kPa（160/110mmH蛋白尿（++），一天前出現(xiàn)頭痛，惡心。入院診斷為重度妊高征，先兆子癇。（1）試寫出此孕婦3個(gè)主要的護(hù)理診斷。（2）該孕婦目前應(yīng)接受哪些護(hù)理措施。

（3）目前用硫酸鎂治療，寫出硫酸鎂使用的注意事項(xiàng)。（1）知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)妊高征處理的相關(guān)知識(shí) 有母兒受傷的危險(xiǎn)：與子癇發(fā)作時(shí)病人意識(shí)喪失有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心高血壓及其對(duì)母兒的影響有關(guān)（2）

1、臥床休息，以左側(cè)臥位為宜

2、指導(dǎo)病人攝入足夠的水和富含纖維素的食品，及足夠蛋白質(zhì)的攝入

3、硫酸鎂的用藥護(hù)理

4、重度妊高征患者，保持病情穩(wěn)定、預(yù)防子癇發(fā)生，為分娩做好準(zhǔn)備①將病人安排在安靜、光線較暗的病室，醫(yī)護(hù)活動(dòng)盡量集中；②準(zhǔn)備下列物品：呼叫器、放好床檔防墜床、急救藥物用物、產(chǎn)包。（3）

硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，故在使用過程中嚴(yán)密觀察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超過2g/h。同時(shí)監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：

1、膝腱反射必須存在；

2、呼吸不少于16次/分鐘；

3、尿量不少于25ml/h；尿少提示腎臟排泄功能受到抑制，鎂離子蓄積，故應(yīng)隨時(shí)備好10%葡萄糖酸鈣，及時(shí)給予解毒。

某孕婦，32歲，孕產(chǎn)史為：G-4-P-0，孕期檢查均正常。現(xiàn)孕39周，10小時(shí)前開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，胎膜已破，宮口開大6cm，S=+1，估計(jì)胎兒大小3750g，血壓130/80mmHg，胎心144次／分。2小時(shí)后肛查：宮口7cｍ，邊薄，先露S=+1，宮縮強(qiáng)度較弱，持續(xù)20～30秒，間隔5～7分鐘。經(jīng)檢查，未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱表現(xiàn)。請(qǐng)回答以下問題：(2)目前采取的最佳處理方法是什么？

(3)列出2項(xiàng)可能的護(hù)理診斷并制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和措施。

某孕婦,27歲 ,停經(jīng)34周,孕產(chǎn)史為:G-3-P-1。曾經(jīng)早產(chǎn)一男嬰,出生后2周夭折。此次因夜間突發(fā)陰道流血2小時(shí),無腹痛急診收入院。入院檢查:血壓100/50mmHg,尿蛋白(－)，下肢水腫（－），血紅蛋白80g/L。腹部檢查:太心148次/分,胎方位為左枕前。B超提示胎盤位于子宮右后壁延至前壁覆蓋宮頸口,為前置胎盤。孕婦和家屬都很著急,不知發(fā)生了什么事情。請(qǐng)根據(jù)上述條件: 1)列出目前可能采取的處理原則。

2)為該孕婦確定2個(gè)主要的護(hù)理診斷或合作性問題,并針對(duì)每一護(hù)理診斷(或合作性問題)制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)及主要的護(hù)理措施。

第二篇：產(chǎn)科病例討論

婦產(chǎn)科病歷討論1 病史摘要：

女性，31歲，工人，因―停經(jīng)25+2周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1月余，全身皮膚瘙癢1周，發(fā)現(xiàn)雙胎6天‖，于2001年3月26日13時(shí)50分入院。LMP：2000年9月29日。EDC：2001年7月6日。停經(jīng)后有較重的早孕反應(yīng)，3月后反應(yīng)自行消失，停經(jīng)3+個(gè)月訴自覺胎動(dòng)。孕3+月第一次產(chǎn)前檢查，測(cè)血壓為110/70 mmHg。孕4月時(shí)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，為135／90mmHg，無自覺癥狀，予口服降壓藥治療。3月18日無明顯誘因感胸腹部皮膚瘙癢。3月20日復(fù)查B超示―宮內(nèi)孕，雙活胎‖。患者感全身皮膚瘙癢，于3月26日收入我院。平素月經(jīng)規(guī)則，孕4產(chǎn)0，第二次妊娠因重度妊高征，孕中期測(cè)血壓收縮壓200 mmHg，全身水腫，行引產(chǎn)術(shù)(具體不詳)，產(chǎn)后1周血壓恢復(fù)正常。第三次妊娠為異位妊娠，曾行輸卵管修補(bǔ)術(shù)。既往體健，否認(rèn)肝炎、腎臟病史。

查體：體溫36.8℃，脈搏90次／分，呼吸22次／分，血壓155／85 mmHg。神清, 胸前區(qū)及腹部皮膚可見紅色小丘疹，有抓痕。五官正常，頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音清，心界不大，心率90次／分，律齊，未聞及病理性雜音。腹膨隆，下腹正中有一長約10 cm的陳舊性手術(shù)疤痕，軟、無壓痛及反跳痛，肝、脾捫不清楚，移動(dòng)性濁音(一)，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，水腫(++)。子宮較孕月大，宮高25 cm，腹圍98 cm，胎心率158／154次／分，無宮縮。外陰經(jīng)產(chǎn)式，肛查未作。骨盆外測(cè)量：24—27—21—8(cm)。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.1×109／L，中性粒細(xì)胞0.72，淋巴細(xì)胞0.23，血紅蛋白133 g／L，血小板149×109／L。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，白細(xì)胞0～2／HP。24小時(shí)尿蛋白定量3.54克。

生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)41.4 U／L，尿素氮(BUN)2.3 mmol／L．肌酐(Cr)68.1μmol／L，膽汁酸(TBA)13.1μmol／L。B超檢查：宮內(nèi)雙活胎，胎方位ROP／LSP，雙頂徑61／58 mm。

入院予以相應(yīng)治療后，27＋1周時(shí)患者出現(xiàn)尿少(400 ml／24小時(shí))、氣促等癥狀，血壓控制在140～150／80～90mmHg，偶有160／100mmHg，右下肺可聞及少量濕羅音，心界不大，心率80～90／分，律齊，心尖區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)有I～Ⅱ級(jí)收縮期雜音。移動(dòng)性濁音(±)。水腫(+++)。血紅蛋白進(jìn)行性下降，降至88 g／L。尿蛋白(+++)，24小時(shí)尿蛋白4.12克。ALT 394.3 U／L，BUN 10.56 mmol／L，Cr 141.8μmol／L，甘油三脂(TG)3.34 mmol／L，總膽固醇(CHOL)6.10 mmol／L，白蛋白(ALB)27.28 g／L，TBA 56.7 μmol／L，Na＋138.6 mmol／L，K＋4.3 mmol／L，CI－115.6 mmol／L，Ca＋＋1.89mmol／L，CO2CP14.7 mmol／L。纖維蛋白原濃度7.68 g／L。眼底檢查：高血壓視網(wǎng)膜病變，動(dòng)脈痙攣期。心電圖：竇性心動(dòng)過速。腹部B超：膽囊炎性改變，少量腹水。4月5日復(fù)查B超：胎方位ROP／LOP，雙頂徑68／64mm。分析思考與討論：

1、診斷，診斷依據(jù)是什么？應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

2、治療原則是什么？

3、終止妊娠的時(shí)機(jī)、方式是什么？

參考答案： 1 診斷：⑴ G4P0＋3 27＋1周宮內(nèi)孕 ROP/LOP雙活胎

⑵ 重度妊高征

⑶ 妊娠期腎病綜合征

⑷ 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥

⑸ 珍貴兒

診斷依據(jù)：重度妊高征：孕期血壓升高，尿蛋白(+++)，水腫(++)，肝腎功能損害，眼底改變

妊娠期腎病綜合征：有―三高一低‖表現(xiàn)（高脂、高度水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥）

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥：全身皮膚瘙癢癥狀，TBA升高，ALT亦升高

2．治療原則：解痙、降壓、擴(kuò)容、利尿、護(hù)肝、降膽酸、促胎肺成熟及胎兒生長；控制出入水量，防止心力衰竭發(fā)生；預(yù)防感染；小劑量肝素改善高凝狀態(tài)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)，防止并發(fā)癥。鑒于胎兒珍貴，在嚴(yán)密觀察積極治療的同時(shí)繼續(xù)妊娠。3．終止妊娠的時(shí)機(jī)：在保證母親安全的前提盡量延長孕周。本文來源于中國婦產(chǎn)科網(wǎng)http://www.china-obgyn.net，婦產(chǎn)科病歷討論2 病歷摘要：

患者31歲，因人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道流血6月余，于2004年5月10日入院。患者于2003年10月25日，因停經(jīng)39天，陰道流血5天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿HCG（+），B超檢查示―宮腔內(nèi)未見明顯胚囊‖，診斷為：先兆流產(chǎn)，給予保胎治療無效，行清宮術(shù)，僅刮出少許組織，未送病理檢查。此后患者仍有惡心、嘔吐等反應(yīng)。11月7日再次B超檢查，提示―宮內(nèi)見孕囊‖，考慮為漏刮，再次行人工流產(chǎn)，刮出組織見絨毛，術(shù)后3天血凈。術(shù)后18天（11月25日）開始出現(xiàn)陰道流血，B超檢查未見異常，行第三次清宮，未見組織，之后陰道流血仍未凈，時(shí)有時(shí)無，時(shí)多時(shí)少，于2004年1月30日到另一家醫(yī)院檢查，B超檢查示―子宮內(nèi)膜不光滑，宮內(nèi)回聲不均勻‖，尿HCG（+），行第四次清宮，未刮出組織。20天后再次出現(xiàn)陰道流血，量少于月經(jīng)，查尿HCG（—），予抗感染、止血治療后，陰道流血量減少，10天后陰道流血量再次增多，B超檢查提示：―宮腔內(nèi)4.4cm×3.6cm異常回聲‖，行宮腔鏡檢見―絮狀物‖，取出送病理檢查，結(jié)果為―血凝塊‖。此后陰道流血仍淋漓不凈，遂轉(zhuǎn)入我院。月經(jīng)史、婚育史：14歲5~7/28天，經(jīng)量中，無痛經(jīng)，24歲結(jié)婚，G6P0，人工流產(chǎn)1次，藥物流產(chǎn)2次，自然流產(chǎn)3次（約孕40天流產(chǎn)）

檢查身體：體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸21次/min，血壓110/70mmHg。心、肺、腹未見異常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式；陰道通暢，見少量暗紅色血液；宮頸光滑；宮體前位，6周孕大小，質(zhì)中，活動(dòng)；雙側(cè)附件未見異常。輔助檢查：盆腔B超檢查示子宮大小92mm×65mm×43mm，右后壁間36mm×28mm大小的不均質(zhì)回聲，突向?qū)m腔，與肌壁界限不清，內(nèi)膜線可見，雙卵巢未見占位性病變。血HCG＜10U/L。血常規(guī)、肝腎功能未見異常。

分析思考：

1.討論該病人的診斷

2.為明確診斷還應(yīng)做哪些檢查？ 3.治療措施？

病案討論答案 簡要病史 人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道流血6月

因漏刮和陰道出血反復(fù)清宮4次，宮腔鏡檢查1次 尿HCG由陽性轉(zhuǎn)為陰性

B超檢查提示：―宮腔內(nèi)4.4cm×3.6cm異常回聲 ‖ 宮腔鏡檢見―絮狀物‖

病理檢查，結(jié)果為―血凝塊‖ 一般情況和全身體檢未見異常 婦檢

–

外陰已婚未產(chǎn)式

–

陰道通暢，見少量暗紅色血液 –

宮頸光滑

–

宮體前位，6周孕大小，質(zhì)中，活動(dòng) –

雙側(cè)附件未見異常

–

盆腔B超檢查示子宮大小92mm×65mm×43mm，右后壁間36mm×28mm大小的不均質(zhì)回聲，突向?qū)m腔，與肌壁界限不清，內(nèi)膜線可見，雙卵巢未見占位性病變

–

血HCG＜10U/L

初步診斷

l

陰道流血待診 –

妊娠組織殘留？

–

胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤？ –

功能失調(diào)性子宮出血？

檢查結(jié)果

l

超聲

–

未見異常血流 l

宮腔鏡

–

子宮頸無異常

–

子宮前位，宮腔深8.5cm –

宮底部可見一不全縱隔，約3cm長，將宮腔分為兩部分 –

左側(cè)宮腔未見異常

–

右側(cè)宮腔見一白色纖維組織樣絮狀物，約4cm3cm2cm大小，表面不規(guī)則。

最后診斷

妊娠組織殘留伴機(jī)化 子宮畸形：縱隔子宮 l

混淆因素

–

多次清宮未刮出組織 –

第一次宮腔鏡結(jié)果不明

–

B超未發(fā)現(xiàn)子宮縱隔，并提示子宮內(nèi)占位病灶位于肌壁間

鑒別診斷（1）

l

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 –

陰道不規(guī)則出血，包括流產(chǎn)后 –

子宮較正常增大 –

HCG陽性或陰性

–

彩色多普勒：血流豐富，血管集中粗大，呈紅藍(lán)相間，并可有血竇形成病程半年，B超病灶無增大，血流不豐富；HCG由陽性轉(zhuǎn)為陰性，因此，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能性小

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

l

繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)和足月產(chǎn)的絨癌分別占69.1%、15.2%和15.7% l

潛伏期

–

繼發(fā)于葡萄胎后潛伏期在1年內(nèi)的占總數(shù)的1/4 –

流產(chǎn)和足月產(chǎn)后潛伏期在1年內(nèi)的占總數(shù)的1/2 l

臨床癥狀

–

陰道持續(xù)不規(guī)則出血 –

大出血 –

轉(zhuǎn)移癥狀

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷

―凡產(chǎn)后、流產(chǎn)后，尤其是葡萄胎后陰道有持續(xù)性不規(guī)則出血，子宮復(fù)舊不好，較大且軟，血或尿HCG呈持續(xù)陽性，應(yīng)考慮絨癌的可能‖

足月產(chǎn)或流產(chǎn)后尿HCG持續(xù)陽性超過2個(gè)月或一度陰性又轉(zhuǎn)為陽性者，應(yīng)高度懷疑有絨癌的可能

鑒別診斷（2）

l

功能失調(diào)性子宮出血

–

流產(chǎn)后內(nèi)分泌功能紊亂可出現(xiàn)不規(guī)則出血 –

通過激素檢測(cè)

但超聲檢查提示宮內(nèi)占位，因此，排除之。

治

療

l

雌孕激素序貫治療后撤退性出血

l

宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)+清宮術(shù)

本文來源于中國婦產(chǎn)科網(wǎng)http://www.china-obgyn.net，婦產(chǎn)科病歷討論3 病歷摘要： 病員廖××,34歲,農(nóng)民,孕2產(chǎn)1＋1,末次生產(chǎn)13年前,末次流產(chǎn)9年前(取環(huán)絕育),末次月經(jīng)89年7月3日。因下腹痛伴腹部包塊進(jìn)行性長大2＋月，于89年7月21日入院。病員入院前2+月開始感下腹脹不適，自己捫及下腹包塊約雞蛋大小，未作特殊檢查和處理，以后感腹脹進(jìn)行性加重，自覺包塊生長迅速，同時(shí)伴食欲明顯減退，體重減輕。一月前月經(jīng)延后一周來潮，初始量較多同平時(shí)，但減少后持續(xù)不盡，成淋漓狀，無腹痛及其他不適，半月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診刮（刮宮情況不詳），醫(yī)生說：―量少無特殊異常‖，術(shù)后仍有少量陰道流血，用一般止血藥無效，故來我院診治。

既往無心、肝、腎病史,無結(jié)核病史,其母患直腸癌已基本治愈。月經(jīng)17歲初潮，5／28～30，量中，無痛經(jīng)。

查體：T 37.40C，P 90次/分，R 20次／分，BP 15／8KPa。消瘦，貧血貌。神清，無水腫征象，右鎖骨上可捫及活動(dòng)質(zhì)硬淋巴結(jié)，心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹膨隆，下腹正中捫及5＋月孕大小包塊，表面凹凸不平，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)側(cè)深壓痛，無反跳痛，移濁（＋）。婦科檢查：外陰、陰道未見異常，宮頸輕糜，子宮前位稍大，活動(dòng)，質(zhì)中，整個(gè)下腹補(bǔ)捫及約5＋月大小包塊，囊實(shí)不均，上界不清，不活動(dòng)，不規(guī)則，后陷凹捫及胡豆大輕觸痛結(jié)節(jié)、融合。輔助檢查：血常規(guī):Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％，帶核。肝腎功均正常。HbsAg陰性。血沉43mm/h。陰道細(xì)胞學(xué)巴氏I級(jí)。腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54 腹水常規(guī)：WBC 575 分類中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它陽性。病檢：送檢腹水查見大量淋巴細(xì)胞及少許上皮細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。心電圖:正常。

腹部B超:子宮前傾，稍長大（6.5×4.5×4.1）,回聲不均，形態(tài)尚可，整個(gè)盆腔稍偏右探及12×10×8.6囊實(shí)性包塊，邊界欠清，與腸道似有粘連，腹腔內(nèi)中等量積液。

胸片：雙肺可見少許纖維素影，右肺門下可見簇狀鈣化斑，右肺第二肋隙見結(jié)節(jié)狀影，邊緣較清，密度較高，多年增值硬結(jié)灶，但不能完全排除轉(zhuǎn)移灶，建議定期復(fù)查。

分析思考與討論：

1、臨床特點(diǎn)?

2、尚需作哪些檢查？

3、診斷與鑒別診斷？

4、治療措施？

病案討論答案 1．臨床特點(diǎn)： ⑴ 生育期女性，病程較短； ⑵ 腹脹痛伴腹部包塊進(jìn)行性長大2＋月，食欲減退，體重減輕。陰道不規(guī)則出血1＋月； ⑶ 無心、肝、腎臟病史,無結(jié)核史,其母患直腸癌已治愈； ⑷ 月經(jīng)17歲初潮，5／28-30，量中，無痛經(jīng)，G2P1，絕育9年； ⑸ 查體： 體溫37.4。C，P：90次/分，R：20次／分，BP：15／8KPa。消瘦，貧血貌。無水腫，右鎖骨上淋巴結(jié)活動(dòng)、質(zhì)硬，心肺（－），腹膨隆，下腹正中捫及5＋月孕大小包塊，表面凹凸不平，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)側(cè)深壓痛，無反跳痛，移濁（＋）。

婦科檢查：外陰、陰道未見異常，宮頸輕糜，子宮前位稍大，活動(dòng)，質(zhì)中，整個(gè)下腹部捫及約5＋月大小包塊，囊實(shí)不均，上界不清，不活動(dòng)，不規(guī)則，后陷凹捫及胡豆大輕觸痛結(jié)節(jié)、融合。⑹ 實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī):Hb 7.2g，WBC 5100，中性 66％，淋巴 33％ 肝腎功正常，HbsAg陰性，血沉43mm/h 陰道細(xì)胞學(xué)巴氏I級(jí)

腹水生化：Glu 78mg，Cl 610，TP 4.54

腹水常規(guī)：WBC 575 分類中性30％，淋巴65％，上皮5％，RBC 6310，雷乏它陽性 病檢：送檢腹水查見大量淋巴細(xì)胞及少許上皮細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。心電圖正常

―B‖超：子宮前傾，稍長大（6.5×4.5×4.1）,回聲不均，形態(tài)尚可，整個(gè)盆腔稍偏右探及

12×10×8.6囊實(shí)性包塊，邊界欠清，與腸道似有粘連，腹腔內(nèi)中等量積液。

胸片：雙肺可見少許纖維素影，右肺門下可見簇狀鈣化斑，右肺第二肋隙見結(jié)節(jié)狀影，邊緣較清，密度較高，多年增值硬結(jié)灶，但不能完全排除轉(zhuǎn)移灶，建議定期復(fù)查。

2．尚需作哪些檢查 ⑴ 腫瘤標(biāo)記物檢查：CEA、CA125、CA199、a-FP、hCG、類固醇激素； ⑵ 再次抽腹水查找癌細(xì)胞 ⑶ 查大便常規(guī)、潛血；

⑷ 胃鏡、纖維結(jié)腸鏡； ⑸ CT掃描； ⑹ 腫瘤的放射免疫顯像； ⑺ OT試驗(yàn)； ⑻ 腹腔鏡檢。

3．診斷及鑒別診斷 ⑴ 卵巢癌：

盆腔內(nèi)包塊，生長快、質(zhì)地不均勻，腹部脹痛伴陰道內(nèi)流血，血性腹水，消瘦、體重降低，后陷凹有融合結(jié)節(jié)。尚有待于進(jìn)一步病理診斷。⑵ 盆腹腔結(jié)核：

盆腔包塊，體重進(jìn)行性下降，腹部疼痛，腹水（常為淡黃色），后陷凹觸痛結(jié)節(jié)，腹水中查見大量淋巴細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。但該病人無結(jié)核病史，感右下腹疼痛，血性腹水，尚有待于進(jìn)一步檢查 ⑶ 子宮內(nèi)膜異位癥：

盆腔包塊進(jìn)行性增大，疼痛（部分破裂），婦檢：包塊壓痛、粘連，后陷凹有觸痛結(jié)節(jié)，極少出現(xiàn)腹水。但該病人無痛經(jīng)史，貧血，大量血性腹水不支持該診斷。

⑷ 胃腸道腫瘤：

患者有直腸癌家族史，右下腹包塊，食欲下降，腹部脹痛，腹水。尚有待于進(jìn)一步診斷。⑸ 子宮肌瘤惡變：

盆腔包塊增大迅速，疼痛，陰道不規(guī)則流血，晚期腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)血性腹水、低熱、重度貧血或惡病質(zhì)。但該病人無子宮肌瘤病史，腹水內(nèi)未查見癌細(xì)胞。⑹ 轉(zhuǎn)移瘤：

患者盆腔內(nèi)包塊可能系其它部位的腫瘤（如胃腸道腫瘤、乳腺腫瘤）轉(zhuǎn)移到卵巢繼續(xù)生長，有待于進(jìn)一步檢查確診。4．治療措施(1)剖腹探查：術(shù)中取腹水進(jìn)一步查癌細(xì)胞，探查腹部及盆腔，取盆腔包塊組織送冰凍檢查，確定進(jìn)一步手術(shù)方案。冰凍報(bào)告為：卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌。

(2)行細(xì)胞減滅術(shù)：盡量切除原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶，使腫瘤殘余灶直徑在1.5－2.0cm以下。包括全子宮＋雙附件＋大網(wǎng)膜＋蘭尾＋盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，必要時(shí)還包括腸道及膀胱部分切除。

（3）化療：上皮性卵巢癌一般采用如下方案

?CP方案：CTX 500mg/m2 iv，DDP 50mg/m2 iv或ip 每3－4周重復(fù)一次。?紫杉醇＋DDP方案：紫杉醇135－250mg/m2 iv 第一天，DDP 80mg/m2 iv或ip 第二天，3周一次。

紫杉醇化療：在用藥前12小時(shí)及6小時(shí)口服地塞米松20mg；30分鐘前肌肉注射苯海拉明50mg,靜脈推注西咪替丁300mg預(yù)防可能發(fā)生的過敏反應(yīng)。腹腔化療：

優(yōu)點(diǎn)：使藥物在一定時(shí)間內(nèi)保持較高濃度與腫瘤直接接觸；全身毒副作用低；加大腹腔化療的劑量增加抗腫瘤效果；有利于肝轉(zhuǎn)移的治療。方法：留管法和單穿法

藥物選擇：分子量大、水溶性高；對(duì)腹膜刺激小；直接或通過代謝殺死腫瘤細(xì)胞。常用藥物有5－FU、DDP、平陽霉素、塞替哌等。

化療療程數(shù)：取決于腫瘤的臨床分期、殘留灶大小、病理組織類型和腫瘤的分化程度。早期卵巢上皮性癌患者1年內(nèi)化療選擇6療程，晚期選擇9療程。停止化療后1年內(nèi)每月復(fù)查血清CA125、陰道B超及婦科檢查一次，第二年2－3月復(fù)查一次，以后每半年一次。本文來源于中國婦產(chǎn)科網(wǎng)http://www.china-obgyn.net,

第三篇：產(chǎn)科疑難危重病例討論制度

***醫(yī)院

產(chǎn)科疑難危重病例討論制度

一、產(chǎn)科疑難危重病例討論范疇：入院3天內(nèi)不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。

二、產(chǎn)科疑難危重病例討論，由婦產(chǎn)科舉行，同時(shí)可邀請(qǐng)其他科室參與。科室疑難危重病例討論由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室全體醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)人員參加。需多科室聯(lián)合討論的由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。

三、舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。負(fù)責(zé)主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料。必要時(shí)提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時(shí)由主管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。相關(guān)醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題等。參加討論的人員針對(duì)該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對(duì)病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。討論由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。

五、產(chǎn)科疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主要診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記載在科室《疑難魏總病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后附病歷上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。《疑難危重病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。

***醫(yī)院

第四篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38歲，5年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)及手腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，晨起時(shí)活動(dòng)不靈活，1小時(shí)后可緩解，近一年來發(fā)現(xiàn)手開始變形。體檢：雙側(cè)指間關(guān)節(jié)腫大，壓痛明顯，X線檢查見指間關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨囊樣變；實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陰性，血沉15mm/h。試述診斷及治療原則。

答案：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治療原則：控制炎癥，消除關(guān)節(jié)水腫，減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形。

1.男性，8歲，右小腿上端疼痛10天，伴高熱、咽痛、食欲不振。有膝部扭傷史。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏120次／分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關(guān)節(jié)呈30°屈曲位，伸直時(shí)痛加重，X線片未見明顯異常。該病人的初步診斷是什么? 答案：該病人的初步診斷是右脛骨急性化膿性骨髓炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

2.女性，9歲，8天前突發(fā)左髖劇痛，左下肢活動(dòng)受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，體溫38.7℃，脈搏100次／分，左大腿近端腫脹，皮溫升高，但外觀無異常，腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么? 答案：最可能的診斷是左髖急性化膿性關(guān)節(jié)炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.男性，13歲，左膝腫痛伴發(fā)熱7天，有跌傷史，初始高熱寒戰(zhàn)，體溫達(dá)到39℃，左膝腫痛，行走時(shí)痛重、拒壓，浮髕試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。試問最可能的診斷、最有價(jià)值的進(jìn)一步檢查，以及此時(shí)應(yīng)怎么處理? 答案：①最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎；②最有價(jià)值的進(jìn)一步檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺，并作革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③及時(shí)的處理應(yīng)該是膝關(guān)節(jié)腔沖洗閉式引流

4.男性，13歲，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高熱39℃以上，寒戰(zhàn)，煩躁，膝上皮溫高、壓痛，左膝屈曲狀，浮髕試驗(yàn)陰性，X線檢查未見異常，此時(shí)行局部膿腫分層穿刺骨膜下抽出混濁液體。試問病人的診斷、應(yīng)作哪些進(jìn)一步檢查，及治療方案。答案：①診斷應(yīng)該是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②進(jìn)一步檢查應(yīng)該是抽出液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③治療方案應(yīng)該是手術(shù)開窗引流。

5.男性，14歲，突然寒戰(zhàn)、高熱3天，左膝部痛，活動(dòng)受限，發(fā)病前一周有跌傷史，浮髕試驗(yàn)陽性，左膝紅腫熱痛，心臟正常，X線片顯示左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。試問比較準(zhǔn)確的診斷、還需作哪些進(jìn)一步的檢查，以及其最佳治療方案? 答案：①較準(zhǔn)確的診斷是急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎；②進(jìn)一步的檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺抽液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③最佳治療方案是膝關(guān)節(jié)切開引流。

1.男性青年人，無意中發(fā)現(xiàn)左膝內(nèi)下有一硬性腫物，觸之不痛，質(zhì)地硬，邊界清楚，X線示左脛骨上端內(nèi)側(cè)有一邊緣清楚，杵形腫塊。試述疾病的診斷要點(diǎn)與鑒別診斷和處理原則。答案：初步診斷為良性骨腫瘤，骨軟骨瘤的可能性大。應(yīng)與骨軟骨瘤惡變、異位骨化、骨化性肌炎、外傷后骨痂等疾病進(jìn)行鑒別診斷。處理原則：對(duì)于無癥狀者可以不予處理，觀察病情的變化。如果具有手術(shù)指征，則選擇手術(shù)治療。

2.病人男性，14歲，8個(gè)月前開始左上肢腫脹、持續(xù)性疼痛，夜間痛，X線片有“日光射線”形態(tài)和成骨性骨質(zhì)破壞，曾給予消炎治療2周，疼痛癥狀略有緩解，入院診斷為左肱骨上端骨腫瘤，骨肉瘤?該病人優(yōu)選的治療方案是什么? 答案：對(duì)于長骨骨肉瘤，優(yōu)選的治療方案是術(shù)前化療-根治性切除+重建-術(shù)后化療。即在術(shù)前、術(shù)后有效化療的基礎(chǔ)上采用保肢治療，可以采用根治性切除后半關(guān)節(jié)移植、大塊骨切除假體植入及局部熱療等方法保留肢體。

3.病人男性，52歲，輕微外傷后，胸背部疼痛，活動(dòng)受限，臥床休息略有好轉(zhuǎn)，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，疼痛漸進(jìn)性加重2月。體重減輕5kg，X線平片顯示T10椎體骨質(zhì)破壞，呈現(xiàn)高透明區(qū)。如何考慮進(jìn)一步診斷步驟? 答案：初步考慮為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。診斷的步驟包括：①血液生化學(xué)檢查，包括腫瘤系列，血鈣、磷，血清堿性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨掃描；③CT和MRI以確定骨腫瘤的性質(zhì)和范圍；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的轉(zhuǎn)移；⑤可通過手術(shù)或穿刺活檢，根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，查明原發(fā)病灶。

4.女性病人，14歲，2個(gè)月前輕微外傷后出現(xiàn)左小腿酸痛，進(jìn)行性加重1周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，伴發(fā)熱38.5℃。體格檢查：左脛骨中段膨隆，壓痛(+)，局部皮溫增高，X線片示脛骨中段骨質(zhì)破壞，骨膜呈“蔥皮”樣改變。試述診斷、鑒別診斷和處理原則。

答案：初步診斷為尤文肉瘤。但確診需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查綜合分析。同時(shí)應(yīng)與化膿性骨髓炎、骨肉瘤、骨干結(jié)核、骨纖維異樣增殖癥等疾病進(jìn)行鑒別診斷。該病最有價(jià)值的檢查是病理檢查。確診后應(yīng)該采取的治療方案是放療加化療和手術(shù)(保肢或截肢)的綜合治療，先經(jīng)小劑量照射放療后，能使腫瘤迅速縮小，輔以手術(shù)或化療。定期復(fù)查隨訪，防止復(fù)發(fā)，并進(jìn)行放療和化療的強(qiáng)化治療。

1.男，40歲，煤礦工人，被煤塊砸傷腰背部，感到腰痛，伴兩下肢運(yùn)動(dòng)障礙及大小便失禁24小時(shí)入院。體檢：腹脹、腸蠕動(dòng)減慢，胸腰段有后突畸形，明顯按痛和叩痛。恥骨上平面以下感覺喪失，兩下肢運(yùn)動(dòng)喪失，但左足趾及踝部尚有主動(dòng)伸屈活動(dòng)，X線片示胸T12壓縮粉碎骨折，胸T12～L1間有移位，為進(jìn)一步了解損傷的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是什么? 答案：為進(jìn)一步了解損傷的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是CT檢查和MRI檢查。影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷的部位、類型和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法，但有其局限性，它不能顯示椎管內(nèi)受壓情況。凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況、還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示脊髓受損的情況，為此必要時(shí)應(yīng)作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號(hào)改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號(hào)。

2.男，45歲。汽車壓傷骨盆2小時(shí)入院。查體：血壓68／30mmHg，脈搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗(yàn)陽性。首先應(yīng)宄的處理是什么?為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是什么? 答案：首先應(yīng)做的處理是抗休克治療。為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是診斷性腹腔穿刺。

3.男，34歲，馬車翻車時(shí)砸傷下腹部，查體：恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗(yàn)陽性，膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入一定深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見血跡，此時(shí)應(yīng)考慮有哪些創(chuàng)傷? 答案：此時(shí)應(yīng)考慮骨盆骨折伴尿道損傷。馬車翻車時(shí)砸傷下腹部，恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗(yàn)陽性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入一定深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見血跡，則提示有尿道斷裂的可能。

4.女，30歲。自4米高處墜落摔傷1小時(shí)就診。主訴胸背部疼痛，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)喪失。應(yīng)首先考慮的診斷是什么?此時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行什么檢查? 答案：應(yīng)首先考慮的診斷是胸腰椎骨折，脫位并脊髓損傷。此時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行X線攝片或CT檢查。

1.女性，24歲，胸背部疼痛伴低熱5個(gè)月，半月來雙下肢無力，近4天不能站立。體格檢查：胸8～9椎體后突，臍下感覺消失，雙下肢肌張力增高，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞不高，血沉80mm／h，胸椎X線片示胸T8～9椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無明顯骨質(zhì)硬化，椎體旁有一梭形陰影。該患者最可能的診斷是什么?應(yīng)采取什么措施? 答案：該病人最可能的診斷是胸T8～9結(jié)核伴截癱。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。而半月來雙下肢無力、近4天不能站立、臍下感覺消失、雙下肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者，原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。通常主張經(jīng)前路手術(shù)，徹底去除所有致壓物質(zhì)。為維持脊柱的穩(wěn)定性，可做一期脊柱植骨融合術(shù)。如脊髓受壓過久已有變性，手術(shù)后效果往往不佳。

2.男性，28歲，左膝疼痛伴低熱1年，行走困難。體格檢查：左膝梭形腫脹，左大腿肌萎縮，左膝輕度屈曲。X線片示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，無明顯骨質(zhì)增生。血沉增快35mm／h，血白細(xì)胞分類不高。該患者最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)結(jié)核。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.女，45歲，腰痛2年，3周前發(fā)現(xiàn)右髂窩腫塊。X線平片示T12L1椎體破壞，診斷為胸腰椎結(jié)核伴髂窩膿腫，最佳的治療方案是什么? 答案：該病例的最佳治療方案是術(shù)前2周抗結(jié)核治療后行病灶清除術(shù)和椎體間植骨融合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。該病人有病灶清除術(shù)的指征，應(yīng)該行病灶清除術(shù)，在徹底地清除病灶后進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)。病灶清除術(shù)后有可能造成結(jié)核桿菌的血源性播散，為了提高手術(shù)的安全性，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物2～4周。術(shù)后的抗結(jié)核治療仍不容忽視。

4.男，10歲。低熱、乏力、右髖疼痛伴活動(dòng)受限、跛行一個(gè)月余。體檢右髖4字征陽性，Thomas征陽性。X線片示右髖關(guān)節(jié)間隙變窄。該病人最可能的診斷是什么? 答案：根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)的特點(diǎn)，該病人最可能的診斷是右髖關(guān)節(jié)結(jié)核。

1.男性，35歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時(shí)并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺減退，牽拉試驗(yàn)陽性，肱二頭肌反射消失，你認(rèn)為最大可能的診斷是什么及治療原則。

答案：患者有頸肩痛，有時(shí)并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，牽拉試驗(yàn)陽性。頸椎病的可能性較大。拇指溫覺減退，肱二頭肌反射消失，為C6神經(jīng)根受壓的神經(jīng)系統(tǒng)體征，故為頸椎病神經(jīng)根型(C6)。治療原則為：①非手術(shù)治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領(lǐng)，推拿按摩，理療，自我保健療法，藥物治療；②手術(shù)治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經(jīng)非手術(shù)治療無效可行手術(shù)治療。

1.女性，45歲，因車禍傷致右上臂假關(guān)節(jié)形成伴功能障礙2年收入院。入院前24個(gè)月，因車禍致右上臂肱骨中段開放性粉碎性骨折伴橈神經(jīng)斷裂，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定、神經(jīng)吻合術(shù)，其后半月出現(xiàn)傷口化膿，竇道形成，經(jīng)換藥經(jīng)久不愈。入院前12個(gè)月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鋼板取出術(shù)，經(jīng)換藥等處理，入院前9個(gè)月竇道封閉。體檢：右上臂假關(guān)節(jié)形成，局部無壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。請(qǐng)?zhí)岢鲈摬∪说脑\斷及治療原則。

答案：診斷為右肱骨中段陳舊性骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合，伴有陳舊性橈神經(jīng)損傷。治療：①行手術(shù)治療，進(jìn)行右肱骨短縮后用石膏或支架外固定；②打通骨折斷端骨髓腔使其再通并植骨內(nèi)固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)入院。體檢；肘后腫脹，肘后三角關(guān)系存在，上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。該病人可能有哪些損傷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能檢查及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正中神經(jīng)是否損傷；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，了解有無橈動(dòng)脈損傷。

1.某成年男性，35歲，機(jī)器絞傷致前臂中段完全離斷4小時(shí)。試述急救及治療原則。答案：現(xiàn)場(chǎng)急救：止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。斷肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手術(shù)原則：①徹底清創(chuàng)；②重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)其支架作用；③修復(fù)肌腱；④修復(fù)血管，重建肢體血循環(huán)；⑤修復(fù)神經(jīng)；⑥閉合創(chuàng)口；⑦包扎固定。

1.男性，40歲，由于乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動(dòng)障礙。查體右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。應(yīng)首先考慮怎么診斷? 答案：其診斷首先應(yīng)考慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。從受傷時(shí)患肢的姿勢(shì)、受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

2.女性，70歲，下臺(tái)階時(shí)摔傷髖部，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走。查體右下肢短縮3cm，右足外旋50°，髖部叩壓痛明顯，旋轉(zhuǎn)痛陽性，髖部無明顯腫脹及淤斑，該病人最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是右側(cè)股骨頸骨折。老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走，應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45°～60°之間，可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。傷后少有出現(xiàn)髖部腫脹及淤斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。

3.男37歲，右小腿被汽車壓傷3天就診。體查：右小腿嚴(yán)重腫脹畸形，足趾蒼白、發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，被動(dòng)活動(dòng)足趾感劇痛。X線示右脛腓骨中段嚴(yán)重粉碎性骨折。試述最適

當(dāng)?shù)奶幚矸椒ǎ约爱a(chǎn)生上述并發(fā)癥的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切開減壓；②骨折端血腫及周圍軟組織水腫導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)室壓力增高。

4.女28歲，不慎從高處跌落半小時(shí)急送醫(yī)院，查體：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。試述應(yīng)首先進(jìn)行哪方面檢查?若病人的一般情況尚可，應(yīng)該如何處理?若病人最后診斷是右股骨下1／3螺旋形骨折，右側(cè)坐骨支及恥骨支骨折，伴輕度移位。3天后病人腹部情況完全改善，生命體征穩(wěn)定，但右脛前動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，此時(shí)應(yīng)采取哪種治療方法? 答案：①檢查生命體征是否平穩(wěn)，查血、尿常規(guī)與腹部B超，查立位腹部平片、股骨正側(cè)位X線片；②行右下肢牽引；③在連續(xù)硬膜外麻醉下行股骨切開復(fù)位內(nèi)固定、股動(dòng)脈探查術(shù)。

5.某多發(fā)傷病人，急救時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在窒息、腹部內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折，病人血壓低，脈細(xì)速。問急救時(shí)應(yīng)首先處理哪項(xiàng)，然后再依次處理哪項(xiàng)? 答案：先搶救窒息，因其危及病人生命；同時(shí)積極抗休克；再處理開放性骨折，因股骨開放性骨折可造成大量失血和組織損傷；再處理腹腔內(nèi)臟脫出。

8.男性，30歲，右大腿被木棍擊傷4小時(shí)，大腿外側(cè)局部腫脹、疼桶，觸痛明顯，運(yùn)動(dòng)正常。請(qǐng)作出診斷，并簡述早期處理措施。

答案：該傷應(yīng)診斷為右大腿外側(cè)軟組織挫傷。早期處理可用局部冷敷，制動(dòng)，口服云南白藥等。12小時(shí)后可熱敷或紅外線治療。

1.40歲男性病人，翻砂工，腰背痛3年，與氣候無關(guān)。無明顯外傷史，休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部外觀及活動(dòng)范圍均尚正常，腰部兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：40歲男性病人，翻砂工，有慢性損傷的職業(yè)史。無明顯外傷史，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適當(dāng)休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢(shì)，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢(shì)。

第五篇：外科學(xué)病例分析

病案分析

某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時(shí)而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發(fā)病史。體檢：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

9大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點(diǎn)：最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據(jù)： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時(shí)；②有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；③有輕度毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如T 37．8℃，P101次每分，細(xì)胞中性分類78％；④腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則： 應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時(shí)間短，局部癥狀輕，中毒反應(yīng)輕，估計(jì)疝內(nèi)容物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修補(bǔ)術(shù)，或者采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)。由于嵌頓時(shí)間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性處理即可

病案分析

1．45歲男性，高山滑雪時(shí)身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護(hù)欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血壓70／30mmHg，脈搏112次／分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述搶救治療原則和措施。答案要點(diǎn)：積極抗休克治療，重點(diǎn)檢查有無腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實(shí)有腹腔內(nèi)出血，在積極抗休克治療的同時(shí)盡早行剖腹探查術(shù)。剖腹探查應(yīng)先迅速控制明顯出血點(diǎn)；根據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個(gè)臟器就先探查哪個(gè)臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術(shù)式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低血壓時(shí)間。2．一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)院。入院后檢查：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓飽滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無縮小，左腎區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血。化驗(yàn)檢查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常規(guī)：RBC30～50／HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)

（3）搶救治療原則。答案要點(diǎn)：（1）診斷

復(fù)合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血?dú)庑?/p>

閉合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克

（2）診斷依據(jù)

閉合性胸外傷 肋骨骨折、血?dú)庑兀簹夤芟蛴覀?cè)移位，左側(cè)胸廓滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱。

脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血。化驗(yàn)檢查：Hb78g／L。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+），尿常規(guī)：RBC30～50／HP。

失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面色蒼白、四冷；

（3）搶救治療原則：在積極輸血補(bǔ)液抗休克的同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查術(shù)。

【病例分析】

1． 12歲女病人，發(fā)熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么?簡述治療方案。答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對(duì)于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無局限趨勢(shì)者，可考慮手術(shù)。2． 患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院。患者兩天前無明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38℃)。為進(jìn)一步治療來我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動(dòng)蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（—）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：9血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見數(shù)個(gè)小氣液平面。問題：

（1）此病人的診斷是什么？

（2）診斷依據(jù)？

（3）鑒別診斷？

（4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？ 答案要點(diǎn)：

（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據(jù)：

病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。

9化驗(yàn)：血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無叩擊痛，可除外此診斷可能。

③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時(shí)查B超。

(4)治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營養(yǎng)支持對(duì)癥治療。

【病例分析題】

1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來自覺癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。

答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。

2.患者，男性，30歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院。患者入院前五年無明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)

9室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。

問：(1).你認(rèn)為此病人的診斷是什么？

(2).有何依據(jù)？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計(jì)劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達(dá)五年，X線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動(dòng)潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。 【病例分析題】

男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)：

診斷 急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）

診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面

（2）鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿（-）等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進(jìn)一步檢查：

尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質(zhì)

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療

【病例分析題】

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？ 答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷：急性闌尾炎（化膿性）

診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高

（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌痢；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎

（3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術(shù)。

【病例分析題】

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷 結(jié)腸癌

診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診斷：炎癥性腸病；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾

（3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療

【病例分析題】

1.簡要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ？ 診斷：疾病：肝硬變門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血

答案：

問診內(nèi)容（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 ○1嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù) ○2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史

④發(fā)病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 ⑤此次發(fā)病之誘因（2）診療經(jīng)過

①原有疾患(肝病)診療情況 ② 此次發(fā)病后處理經(jīng)過 ③ 是否做過上消化道造影 相關(guān)病史

(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過敏史

2.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)。

患者5小時(shí)前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗(yàn)：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案:

1、診斷及診斷依據(jù)：

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內(nèi)出血；②左胸肋骨骨折。

（2）診斷依據(jù) ：①左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。

2、鑒別診斷：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。

3、進(jìn)一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時(shí)輸血。

（2）開腹探查：脾切除。

（3）條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。

3.女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月,陶土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

1、診斷：疾病：梗阻性黃疸

2、問診內(nèi)容:（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 ③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 ④ 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經(jīng)過

① 內(nèi)科、傳染科診療情況 ② 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史 ②胃十二指腸病史 ③藥物過敏史

【病例分析題】

1.女患者，35歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

3)若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石

2）若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)

3）若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：

留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

2.女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天． 患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。

既往無心肺疾患，無肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進(jìn)一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開腹探查：膽囊切除術(shù)。

③對(duì)癥治療。

3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？

答案：

（1）診斷：疾病：膽總管結(jié)石并發(fā)感染（2）問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

① 腹痛發(fā)作情況(部位，性質(zhì)是否向右肩部放射)② 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 ③ 發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn) ④ 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經(jīng)過

① 急診診治情況 ② 血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果 ③ 影像學(xué)診斷情況

（3）相關(guān)病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史

② 有無上腹部手術(shù)史 ③ 藥物過敏史

【病例分析題】

1.簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

（1）診斷：疾病：梗阻性黃疸(胰頭癌)（2）問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 ④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經(jīng)過

① 內(nèi)科、傳染科診療情況 ② 影像學(xué)診斷情況

（3）相關(guān)病史

① 肝炎、肝硬變史 ② 膽道疾病史

③ 藥物過敏史

2.男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

（1）診斷：疾病：急性胰腺炎（2）問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

① 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 ② 有無進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經(jīng)過

① 內(nèi)科診治過程 ② 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 ③ 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史

① 膽道系統(tǒng)疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史

③ 酒精性肝病史及藥物過敏史

【病例分析題】

45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關(guān)系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正 中神經(jīng)是否損傷；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，了解有無橈動(dòng)脈損傷。

【病例分析】

男性，40歲，乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動(dòng)障礙。體檢發(fā)現(xiàn)右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。應(yīng)首先考慮何種診斷?

答案： 診斷首先應(yīng)考慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。從受傷時(shí)患肢的姿勢(shì)、受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

【病例分析】

1．35歲男性患者，人院前4小時(shí)自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級(jí)，為軟癱，無感覺存在，損傷平面下無反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問：患者目前脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?主要治療方案是? 答案：分析該患者損傷平面以下無感覺、運(yùn)動(dòng)及反射存在，說明仍處于脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過后才能確定。還需行CT掃描和(或)MRI檢查，確 定椎管骨折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過程中因損傷未超過8小時(shí)，可用甲基強(qiáng) 的松龍治療。患者為不穩(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療穩(wěn)定脊柱。如推管存在壓迫，當(dāng)為不 完全性脊髓損傷時(shí)需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定 脊柱、減壓已無很大意義。脊髓休克未過，不能正確判斷脊髓損傷程度時(shí)，手術(shù)方案按不 全損傷處理。

2．40歲女性患者，騎車時(shí)摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級(jí)，下肢肌力為Ⅳ級(jí)，括約肌功能正常。X線檢查無骨折，可見頸椎明顯退變，該患者的診斷是什么?還需要什么輔助檢查? 答案：頸椎過伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確是否有 脊髓受壓，如有則需手術(shù)減壓治療.【病例分析】

男性，40歲，腰背痛3年，與氣候無關(guān)，休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張 力增強(qiáng)及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適當(dāng)休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢(shì)，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢(shì)。