第一篇：31個內科學經典病例分析（精選）

病例分析庫

病例分析一

病例摘要

患者王某，46歲，女性，對稱性多關節腫痛1年，加重3月入院。患者1無明顯原因出現雙手近端指間關節、掌指關節、雙腕關節腫痛，伴有晨僵，每天可持續>1小時，自行口服“雙氯滅痛片、強的松片”癥狀可好轉，未規律治療。近3月，出現雙肘關節，雙足跖趾關節腫痛，以上關節腫痛加重，并出現雙肘、枕部皮下結節。為進一步診治來我院。起病以來，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、個人史、月經婚育史無特殊。家族史中其母患有類風濕關節炎。

體格檢查：血壓130/76mmHg，心肺腹無特殊陽性體征。雙肘、枕部皮膚可觸及皮下結節。，質硬，無壓痛。左手第2、3、4近端指間關節、右手第3、5近端指間關節呈梭形腫脹，左2、3、4掌指關節、右3、4、5掌指關節、雙腕關節腫脹，壓痛（+），雙肘關節活動受限，左足第二跖趾關節腫脹，雙下肢無水腫。

輔助檢查：

血常規：白細胞5.1×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板538×109/L；

尿常規：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細胞(-)，白細胞(-)；

血液生化檢查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L，Glo40.2g/L；

血沉76mm/hr，CRP 0.27mg/dl；

免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑點型）；Ads-DNA(-)。

診斷

類風濕關節炎（病情活動期）

診斷依據:

1.為中年女性，病程1年；

2.對稱性多關節腫痛 時間>6周；

3.累及手關節，包括雙手近端指間關節、掌指關節、雙腕關節，時間>6周；

4.>3個關節區，時間>6周；

5.晨僵>1小時，時間>6周；

6.類風濕結節；

7.RF及AKA陽性。

根據RA的診斷標準，該病例符合6條，并排除其他結締組織疾病，可以診斷為RA。

下一步需要做的檢查

1.雙手X線片。

2.抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項。

3.胸片。

鑒別診斷及鑒別要點

1.強直性脊柱炎：是一種以附著點炎為主要病理改變的疾病，累及中軸關節，如骶髂關節、脊柱，也可有外周關節的表現，外周關節的炎癥往往不遺留關節畸形，且多以下肢大關節為主要受累關節。最初可表現為骶髂關節的破壞，后出現脊柱的活動受限，該病往往有家族聚集現象，并與HLA-B27相關，也可有關節外的表現，如眼炎、心臟的表現。

2.其他結締組織病：如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統性硬化癥均可引起關節的腫痛，但這些疾病除關節腫痛外還有本疾病所特有的特征，如系統性紅斑狼瘡可由面部紅斑、口腔潰瘍、血液及腎臟系統的損害以及自身抗體的存在。類風濕關節炎有一部分病人合并干燥綜合征，可行抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項、腮腺造影、唇腺活檢等明確。

治療措施

1.一般治療：

1)活動期應注意休息，癥狀緩解后行關節的功能鍛煉。

2)注意建立患者長期治療的觀念，定期去醫院檢查，及時治療。

2.藥物治療：

1)可使用小劑量的皮質類固醇，如強的松15mg/日。

2)應用非甾體抗炎藥，如美洛昔康、賽來昔布等。

3)應用免疫抑制劑如甲氨喋呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環磷酰胺等；可兩種聯合用藥以提高療效，但注意副作用。

病例分析二

病例摘要

患者楊某，26歲，女性，面部紅斑，關節痛半年，水腫，雙下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后出現面部紅斑，有光過敏，同時出現全身關節疼痛，并有腫脹，能自行緩解。近2月來，無明顯誘因出現雙下肢水腫，尿量減少，夜尿2-3次，雙下肢出現紫癜及淤斑，間有牙齦出血。于當地檢查發現蛋白尿及血小板減少，為進一步診治來我院。既往史、個人史、月經婚育史、家族史無特殊。

體格檢查：血壓150/96mmHg，頭發稀少，干枯，顏面部及唇周紅斑，輕度貧血貌，口腔內可見3個潰瘍，心肺聽診正常，肝脾不大，雙手可見紅斑，雙腕關節稍腫脹，雙下肢中度凹陷性水腫，可見紫癜及淤斑。

輔助檢查：

血常規：白細胞3.1×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板28×109/L；

尿常規：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細胞+-++/HP，白細胞3-5/HP；

血液生化檢查：BUN 9.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 52.6 g/L，AlB20.4g/L，Glo 22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho 9.2 mmol/L；

血沉86mm/hr，CRP 25.7mg/dl；IgG 14.2g/L；

免疫系列：RF(-)，ANA 1：320（周邊型）；Ads-DNA(+)；

診斷

系統性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎（病情活動期）

診斷依據:

1.為生育期女性，病程半年；

2.面部蝶形紅斑；

3.非侵蝕性關節炎;關節腫痛；

4.口腔潰瘍；

5.全血細胞減少；

6.大量蛋白尿，血尿；

7.補體 C3低，ANA陽性；

8.免疫學檢查Ads-DNA陽性。

根據SLE的診斷標準，該病例符合7條，并排除其他結締組織疾病，感染性疾病，血液系統腫瘤，可以診斷為SLE。

1982年ARA診斷標準：

1.面部蝶形紅斑

2.盤狀紅斑

3.日光過敏 4.口腔或鼻咽部無痛性潰瘍

5.非侵蝕性關節炎，有2個或2個以上的關節腫脹或積液

6.漿膜炎，心包或胸膜出現摩擦音或滲液

7.腎臟病變，蛋白尿>0.5g/天，細胞管型

8.神經系統異常，有神經精神癥狀或癲癇

9.血液系統異常，溶血性貧血、白細胞減少（<4×109/L），淋巴細胞減少（<1.5×109/L），血小板減少（<100×109/L）

10.免疫學異常，LE細胞陽性，或抗dsDNA陽性，或抗Sm抗體陽性或抗梅毒血清試驗假陽性至少持續6個月

11.抗核抗體陽性

下一步需要做的檢查

1.24小時尿蛋白定量；

2.補體：C3、C4；

3.胸片。

鑒別診斷及鑒別要點

1.類風濕關節炎：RA的關節疼痛以小關節如近端指間關節、掌指關節，腕關節為主，同時伴有關節腫脹，晨僵，晚期可以出現關節畸形、僵直，典型的為鵝頸樣改變。一般無腎臟損害，Ad-DNA多為陰性，補體一般正常，活動期血小板往往升高。而SLE患者的關節疼痛多無畸形，無關節破壞。

2.腎臟疾病：患者24小時尿蛋白5.9g，有低白蛋白血癥，高脂血癥，水腫，符合腎病綜合征的診斷，結合患者多系統損害，考慮為SLE，狼瘡性腎炎所致的繼發性腎病綜合征。應該與原發性腎病綜合征，紫癜性腎炎等疾病相鑒別。

3.血液系統疾病：患者全血細胞減少，應于溶血性貧血、特發性血小板減少性紫癜等血液系統疾病鑒別。SLE患者發生慢性貧血，少部分為溶血性貧血，粒細胞減少發生率為40%。有20%的表現為血小板減少，與血漿中存在抗血小板抗體有關。并與狼瘡活動有關。而溶血性貧血、特發性血小板減少性紫癜不會出現系統的損害，且自身抗體往往為陰性。

治療措施

1.一般治療

1)活動期應臥床休息。

2)平時注意避免日光紫外線照射，夏天穿長袖衣服，外出打傘。

3)育齡婦女采用工具避孕，避免口服避孕藥。

4)病情變化應去醫院檢查，及時治療。

2.藥物治療

使用大劑量的皮質類固醇，如甲基強的松龍120mg/日，連續使用3-5天后改為1mg/kg/日；因為有腎臟損害，加用免疫抑制劑如環磷酰胺，1.0g/月，連續6-8月。因為有明顯的血小板減少，還可以使用雄激素、長春新堿。如血小板顯著減少，可以考慮靜注大劑量的丙種球蛋白，或者考慮血漿置換。

病例分析三

病例摘要：

患者，女性，52歲。乏力、多尿伴體重減輕2年余。2年前開始，無明顯誘因出現全身無力，排尿增多（排尿量約2000~3000ml/24h），無明顯心悸、多汗癥狀。發病以來，食欲佳，睡眠尚可，體重減輕5千克。既往無服用特殊藥物史。查體： T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160ｃｍ，體重７０ｋｇ。神志清，營養中等，淺表淋巴結未觸及。甲狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺檢查未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音 4次/分，雙下肢不腫。實驗室檢查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后2小時血糖13.8mmol/L。

診斷

2型糖尿病

診斷依據

1.中年，女性，慢性病程。

2.典型的臨床表現：乏力、多尿伴體重減輕。

3.實驗室檢查提示空腹及餐后血糖分別超過7.0mmol/L，11.1mmol/L。

進一步檢查

1.尿糖和酮體。

2.Ｃ肽釋放試驗、ＧＡＤ、ＩＡＡ，糖化血紅蛋白。

3.血FT3、FT4、TSH。

4.眼底檢查。

5.尿微量蛋白及血脂檢測。

鑒別診斷疾病及鑒別要點

1.1 型糖尿病：多見于兒童青少年，起病急，三多一少癥狀明顯，有自發酮癥傾向，自身抗體陽性，胰島素分泌絕對缺乏。

2.甲狀腺功能亢進癥：有心悸、多汗、煩躁、多食消瘦等甲狀腺毒癥表現、眼征、甲狀腺腫大等。化驗 T3、T4增高，TSH，甲狀腺攝碘增多。

治療原則

1.一般治療：適當的生活指導和積極預防并發癥。

2.飲食治療。

3.體育鍛煉。

4.降糖藥物治療，首選雙胍類。

5.病情的自我監測。

病例分析四

病例摘要：

患者，女，15歲，160cm，48kg。近二月來乏力明顯，體重減輕5kg，伴有多尿，多飲，多食癥狀，二天來無明顯誘因上腹疼、惡心、嘔吐，一天來癥狀加重,神志異常，2小時前出現神志不清，被送急診。體檢：T36℃，BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30次/分，淺昏迷狀，潮氏呼吸，有爛萍果味，無紫紺，皮膚不花，不蒼白，心率104次/分，律齊，雙肺呼吸音正常，未聞羅音。腹平坦、軟，上腹部壓痛反映(±)，腸鳴低下，四肢軟，皮膚冷。實驗室檢查：即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常規導尿查：尿糖(++++)，尿酮(+++)。

診斷

1.1型糖尿病業

2.糖尿病酮癥、酸中毒、昏迷、高滲狀態 $ 3.(不除外)腎前性急性腎功能衰竭(急性腎功能不全)診斷依據 ww 1.1型糖尿病：青少年女性，起病急，發展迅速，三多一少癥狀明顯，隨機血糖大于11.1mmol/L，尿糖(++++)。

2.酮癥酸中毒、昏迷：尿酮(++++)，PH 7.15，CO2CP 12.5mol/L，神志不清。

3.高滲狀態：滲透壓=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫滲量。

4.腎功能不全：BUN 22.6mmol/L、Cr 202.２ mol/L。

急診治療 第一步：(將血糖降至13.9mmol/L)：

1.補液 0.9% NS。

2.RI 4.8U/小時。

3.補鉀。

第二步：(當血糖降至13.9mmol/L時)：

（1）補液改為 5% Glucose或5%GlucoseNS。

（2）RI，按液體中的糖給，糖：RI=3-4g：1u。

（3）補鉀。

急癥搶救成功后，進一步檢查

1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。

2.電解質、CO2CP。

3.BUN Cr。

4.C肽釋放曲線+OGTT(鏝頭餐)。

5.GAD抗體。

鑒別診斷疾病及鑒別要點

2型糖尿病：多見于中老年、肥胖體型，起病隱襲，可無明顯三多一少癥狀，不易發生酮癥，自身抗體陰性，胰島素分泌相對不足，隨病情發展漸出現胰島功能衰竭。

病例分析五

病例摘要

患者，女，28歲，近6月出現心悸、怕熱多汗，食欲亢進，消瘦無力，體重減輕，來院就診。體格檢查：T37℃，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮膚溫暖潮濕，眼球突出，瞼裂增寬，雙側甲狀腺Ⅱ度腫大、無結節、壓痛。心率104次/分，律齊。肺腹無陽性體征。雙手平舉細震顫陽性。輔助檢查：T3、T4水平升高，TSH低。

診斷

Graves病

診斷依據

1.癥狀：心悸、怕熱多汗、食欲亢進，消瘦無力，體重減輕等甲狀腺毒癥表現。

2.甲狀腺彌漫性對稱性腫大。

3.突眼。

4.T3和T4升高、TSH低。

鑒別診斷疾病及鑒別要點

1.橋本甲狀腺炎：多見于中年女性，頸前部甲狀腺區無痛性腫大為主要表現。部分病人早期有局部疼痛及甲狀腺毒癥表現，最終可發展為甲狀腺功能減低。甲狀腺攝碘功能減低，TMA、TGA、TPO增高。

2.單純性甲狀腺腫：可見于缺碘地區、亦可散發，除頸前部甲狀腺區無痛性腫大外，無其它表現。T3、T4、TSH均正常。

進一步檢查

1.甲狀腺攝131I率。

2.TMA、TGA、TPO。

3.血常規、肝功。

4.心電圖。

治療原則

1.一般治療：忌碘飲食，注意休息。2.抗甲狀腺藥物治療。

初治期：甲巰咪唑／丙基硫氧嘧啶 30-45mg/300-450mg，分３次口服；

減量期：復查正常后每次減量5-10mg/50-100mg,共2-3月；

維持期：減至5-10mg/50-100mg維持1.5-2年。

3.也可考慮行放射性碘治療。

病例分析六

病例摘要

患者，女，38歲，主因“產后閉經無乳7年、間斷嘔吐3年、意識不清1天”入院。7年前有產后大出血史，之后閉經無乳、未再懷孕。平素怕冷乏力、體質虛弱，3年來間斷惡心、嘔吐。勞累受寒后于入院前1天出現意識不清。查體：T35.3℃，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈淺昏迷狀，眉毛稀疏、腋毛陰毛脫落，甲狀腺不大，皮膚色白、乳暈色淡。心肺檢查未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。實驗室檢查：即刻血糖 3.1mmol/L,血鈉 120.3mmol/L，鉀 3.0mmol/L。

診斷

1.席恩綜合征

2.垂體危象

3.電解質紊亂

診斷依據

1.席恩綜合征：有產后大出血史；有無乳的性激素、催乳素缺乏表現；有閉經、喪失生育能力、毛發脫落的性激素缺乏表現；有怕冷乏力、體質虛弱、間斷惡心嘔吐、皮膚色素變淺的甲狀腺、腎上腺皮質功能減退的表現。

2.垂體危象：有勞累受寒誘發，病情加重，意識不清。

3.電解質紊亂：血鈉、鉀均低。

鑒別診斷疾病及鑒別要點

多發性內分泌腺功能減退癥：有多個腺體功能減退表現，靶腺激素水平低，但促激素水平高。

進一步檢查

1.促激素測定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH 2.靶腺功能測定

（1）性腺功能測定：雌激素、孕激素。

（2）腎上腺皮質功能測定：尿17-羥、17-酮、皮質醇。

（3）甲狀腺功能測定：T3、T4。

治療原則

1.靜推50%GS40ml。

2.靜脈滴注糖皮質激素：氫化考的松。

3.鼻飼甲狀腺激素。

4.保暖。

5.禁用或慎用麻醉劑、鎮靜藥，催眠藥或降血糖藥等。

病例分析七

病例摘要

男，58歲。因主訴“發現血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發加重半年”就診。患者12年前發現血壓增高，不正規服用降壓藥，6年前發現雙下肢水腫，在某縣醫院查尿常規示尿蛋白＋，按“慢性腎炎”治療無效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫院住院治療1個月，偏癱、不全失語恢復正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白＋＋。體格檢查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規：尿蛋白2＋，24小時尿蛋白定量1.65g，紅細胞1—3/HP，血常規：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。

診斷

高血壓性腎損害

診斷依據

1.有原發性高血壓病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；

2.有持續性蛋白尿；

3.有視網膜動脈硬化或動脈硬化性視網膜病變；

4.腎活檢符合良性小動脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質的缺血纖維化病變程度一致；

5.除外原發腎小球疾病和其他繼發腎臟疾病

下一步需作檢查

1.眼底檢查。

2.有條件者可行腎穿刺活檢。

主要鑒別診斷

慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（＋＋＋～＋＋＋＋），腦血管意外少見，腎性貧血相對重，病程進展較快，與本例不符。

治療措施

1.有效控制系統性高血壓

①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質血癥。

②合理應用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑和 受體阻滯劑，或幾類藥物聯合應用，使血壓控制到靶目標值（125-130／80-85mmHg）。

2.抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進展

①ACEI：可減輕腎小球內高壓、高灌和高濾“三高”現象，保護殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。

②AT１RA：作用類似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。

病例分析八

病例摘要

患者，女，47歲。主因面色蒼白、無力、間斷惡心、嘔吐1年余，加重1月入院。患者1年前開始感覺全身乏累、面黃，隨后出現惡心、嘔吐，在當地醫院多次就診并行胃鏡檢查診斷為“慢性淺表性胃炎、食管炎”而予以一般對癥治療，并給與“慶大霉素”8萬U，口服。3次/天，治療10天后癥狀有所好轉，但隨后惡心、嘔吐癥狀更加頻繁。當地醫院檢查曾發現患者貧血（血色素95g/L）、血尿素氮增高，但未引起醫生重視。患者患有“子宮肌瘤”并有“慢性陰道出血”，曾在當地醫院治療，但效果不佳，此后一直未進行治療，但乏力、惡心、嘔吐效果不佳而長期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌體、頭皮發麻，血壓驟降至60/40mmHg，經搶救脫險后，血壓可維持平穩，但惡心、嘔吐癥狀卻不能緩解，既給與“慶大霉素”24萬U，靜脈注射15天，但病情仍逐漸加重，并出現煩躁不安，神志模糊等表現，進一步檢查發現患者血尿素氮16mmol/L，尿常規檢查示尿蛋白（++），診斷為“食物中毒、急性腎衰竭”而急診轉入我院。入院檢查發現患者明顯貧血貌，生命體征正常，心肺檢查無明顯異常，全身未見明顯浮腫。實驗室檢查：血常規：Hb56g/L,WBC8.2×109/L，血BUN14.0mmol/L，Scr475μmmol/L，CO2CP7.8mmol/L，B超檢查發現雙腎體積均明顯縮小。

診斷

慢性腎衰竭（腎衰竭期）

診斷依據

1.臨床上有惡心、嘔吐、納差及水電解質平衡紊亂；

2.出現原因不明的貧血或具有進展性的出血傾向者；

3.有原因不明的頭暈、嗜睡、神情淡漠伴有尿檢異常；

4.雙腎體積縮小。

下一步需作檢查

凝血系列、輸血系列、電解質。

主要鑒別診斷

急性腎衰竭：患者都有可能引起急性腎功能衰竭的腎缺血和／或腎中毒病史。短期內代謝產物進行性積聚，血中尿素氮及肌酐值明顯升高；臨床出現少尿或無尿；代謝產物積聚、水電解質酸堿平衡紊亂，臨床出現尿毒癥癥狀；形態學檢查雙腎體積增大，結構基本正常。

治療措施

1.避免對殘存腎功能的不良影響（例如嘔吐、腹瀉、過量使用利尿劑引起的脫水；出血、敗血癥休克、嚴重高血壓、低血壓導致的心血管不穩定性；泌尿系感染、全身感染；尿路結石、前列腺肥大導致的梗阻性腎病；高尿酸血癥、高鈣血癥等代謝異常，鎮痛劑、造影劑的腎毒性藥物的使用）。

2.延緩慢性腎功能不全的進展（1）嚴格控制血壓，對于高血壓患者聯合用藥，緩慢降壓，盡量選擇長效制劑。（2）限制食物蛋白的攝入（3）限制磷及脂肪的攝入。

3.避免出現多器官損害（1）糾正酸中毒（2）補充鈣劑（3）增加飲食中纖維成分的攝入。

4.減輕尿毒癥癥狀（1）糾正貧血，可使用促紅細胞生成素治療，同時注意補充鐵及葉酸（2）糾正水及電解質紊亂，主要注意糾正低鈉血癥、高鉀血癥及酸中毒（3）糾正惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，主要是進行充分透析（4）及時控制感染，重視心理治療，提高患者生活質量。

5.如保守治療無效盡早考慮進行透析及腎移植等替代治療。

病例分析九

病例摘要

患者，女性，17歲，主因“皮膚膿皰疹3周，浮腫，肉眼血尿1周”入院。患者3周前與患膿皰疹的姐姐共寢后，右肘部出現單個水泡，抓破后出現周圍群集性水泡，自用“外用藥”后，膿皰漸干燥、結痂。1周前，患者出現顏面浮腫，肉眼血尿，無尿少、發熱、惡心、腹痛、黑便等癥。體格檢查：BP:140/90mmHg,余生命體征無異常，顏面浮腫，心、肺、腹無異常。

實驗室檢查：血WBC10.4×109/L，Hb130g/L血補體C30.49，尿常規：RBC2＋，尿蛋白＋。

診斷

急性腎小球腎炎

診斷依據

1.起病前1-3周有鏈球菌（或其他細菌）感染的病史。

2.表現為急性腎炎綜合癥。

3.血清C3下降。

下一步需作檢查

腎功能、ASO、ANA、抗dsDNA、雙腎B超。

主要鑒別診斷

病情于1-2月不見好轉，應及時作腎活檢除外下列疾病： 1.系膜增生性腎炎：有急性腎炎綜合癥表現，血清C3正常，感染后數小時至三天內出現血尿，部分病例血清IgA升高。

2.新月體腎炎：急性腎炎綜合癥臨床表現，短期內出現少尿、無尿，腎功能急劇惡化。

3.系膜毛細血管增生性腎炎：臨床出表現為腎炎綜合癥外，常伴腎病綜合癥；病情持續進展無自愈傾向；血清C3持續降低，8周內不能恢復。

4.系統性紅斑狼瘡腎炎：可以有前驅感染，潛伏期不定；病情持續進展，病變累計全身多系統；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體陽性。

5.過敏性紫癜腎炎：可以有前驅感染，潛伏期不定；可反復發作，可有自限性；腎外病變可累及皮膚、胃腸、關節；無低補體血癥。

治療措施

1.休息：急性起病時必須基本臥床休息。

2.飲食：富含維生素的低鹽飲食，腎功能異常時限制蛋白質攝入，并給予優質蛋白。

3.對癥治療：（1）利尿（2）降壓：利尿后血壓仍控制不理想者可選用降壓藥。

4.感染灶治療：有感染史者，或者病灶細菌培養陽性時，應積極使用青霉素。

5.透析治療指征：（1）少尿性急性腎功能衰竭（2）高學鉀（3）嚴重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者。

病例分析十

病例摘要

男性，52歲。主因腹瀉3天，嗜睡1天入院。3天前患者因進食肉食后出現腹瀉，呈黃色水樣便，每日6～8次，無膿血便及腹痛、發熱，2天后出現意識淡漠、嗜睡，喚醒后很快又入睡。癥狀持續加重。發病以來未曾服藥物治療。既往3年前在我院診為肝炎后肝硬化（肝功能失代償期），腹水形成，經治療好轉。3年間病情較穩定

體格檢查： T36.7℃，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。嗜睡狀，喚醒時尚可應答問話。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結不大。腹輕度膨隆，無腹壁靜脈曲張，全腹無腹壓痛及反跳痛，腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音可疑，腸鳴音活躍。神經系統檢查：肌張力略增加，四肢被動運動有抵抗，錐體束征陽性，撲翼樣震顫不典型。

輔助檢查：一個月前門診B超示肝硬化，腹水少量。

診斷

肝炎后肝硬化（肝功能失代償期）

肝性腦病(昏睡期)診斷依據

1.中老年男性。

2.進肉食后出現腹瀉3天，嗜睡。

3.體檢嗜睡狀，喚醒時尚可應答問話。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，腹輕度膨隆，無腹壁靜脈曲張，移動性濁音可疑，腸鳴音活躍。肌張力略增加，四肢被動運動有抵抗，錐體束征陽性，撲翼樣震顫不典型。

4.一個月前門診B超示肝硬化，腹水少量。

5.肝硬化病史3年。

下一步需做的檢查

血常規、肝功、血氨、血電解質、便常規及潛血、便培養。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

以精神癥狀為唯—突出表現的肝性腦病，需與器質性精神病相鑒別。肝性昏迷應與可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮靜劑過量等相鑒別。進一步追問肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等，有助于診斷和鑒別診斷。治療措施

1.祛除誘因：糾正水電失衡，視化驗情況明確有無腸道感染，酌情使用抗生素。

2.飲食治療：無蛋白、高熱量和高維生素飲食，病情恢復后，慢慢恢復蛋白供給量，防止負氮平衡。

3.藥物治療：

（1）防止腸氨的產生：抗菌素。

（2）改變腸內酸堿環境：弱酸灌腸。

（3）糾正腸內菌群失調。

（4）清除已經吸收入血的血氨：谷氨酸鹽和精氨酸鹽。

（5）糾正氨基酸代謝失衡；補充支鏈氨基酸。

病例分析十一

病例摘要

男性，32歲，主因間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時入院。患者8年前出現間斷上腹部不適，進食不當則隱痛，曾在當地以“胃炎”治療，時輕時重，有時見下肢輕度浮腫，休息后好轉。入院前6小時胃部不適、惡心，排暗紅色血便約500g，便后頭暈、乏力入院。既往無明確肝病史，無酗酒、服藥史。

體格檢查：T36.8℃，P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，胸前見數枚蜘蛛痣，淺表淋巴結不大。腹輕度膨隆，輕度腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，肝肋下未觸及，脾大肋下5cm，質地硬，移動性濁音（+），腸鳴音3-4次/分。雙下肢輕度浮腫。神經系統檢查無異常。

輔助檢查：WBC3.2*109/L，血紅蛋白95g/L，血小板68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，總膽紅素92.5μmol/L,直接膽紅素54.3μmol/L，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg（-），抗HBC（+），抗HCV（-）。B超：肝輪廓欠規整，表面不平，右肝輕度縮小，回聲粗糙，PV1.4cm，脾厚5.4cm，肋4 cm，腹部無回聲區6cm。

診斷

肝硬化（肝功能失代償期）

上消化道出血

診斷依據

1.青中年男性，32歲。

2.間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時。

3.體格檢查：面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，蜘蛛痣。輕度腹壁靜脈曲張，脾大肋下5cm，移動性濁音（+），雙下肢輕度浮腫。

4.輔助檢查：實驗室及B超檢查符合肝硬化門脈高壓。

下一步需做的檢查

胃鏡或腸鏡檢查明確消化道出血原因。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

黑便為上消化道出血特點，應考慮：

1.食管靜脈曲張破裂：有黃疸，蜘蛛痣，脾大，門脈高壓，腹水，很可能存在食管靜脈曲張。

2.消化性潰瘍：有上腹不適,偶有上腹痛8年，可能存在消化性潰瘍，應做胃鏡明確出血部位。

3.急性胃黏膜病變：急性胃黏膜損傷造成出血性胃炎，可見黑便。

治療措施

1.一般治療：飲食治療，藥物可包括維生素類及消化酶藥等，必要時輸液、輸血、血漿、人血白蛋白等。

2.腹水治療：一般療法，中醫治療，利尿劑的合理應用，自體腹水濃縮回輸，放腹水等。

3.并發癥治療：參閱專章。

4.外科治療：主要針對門脈高壓。

病例分析十二

病例摘要

男性，57歲，因腹痛、納差一月余，嘔血5小時入院。患者入院前一月余開始出現胸骨下端及劍突下疼痛，并由進食后發生逐漸轉為持續隱痛，伴腹脹、納差，體重一個月內下降3mg，未曾診治。入院5小時前突感惡心，既吐出暗紅色及鮮紅色液體3次，每次約200ml，伴頭暈、心慌，遂來就診。既往3年前因柏油樣便在我院診斷急性糜爛性胃炎。

體格檢查：T36.6℃，P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結不大。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。

輔助檢查：胃鏡示胃角葡萄珠樣黏膜改變，病理：低分化腺癌。

診斷

胃癌

診斷依據

1.老年男性。

2.嘔血600ml。

3.上腹疼痛、納差，伴體重下降。

4.胃鏡檢查提示胃角葡萄珠樣黏膜改變。

5.病理：低分化腺癌。

下一步需做的檢查

1.CT、腹部B超檢查尋找有無轉移灶。

2.常規實驗室檢查，除外其他疾病。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

消化性潰瘍：為上消化道出血常見病因。呈慢性腹痛史，伴腹脹、納差、噯氣、早飽等消化不良癥狀，可見嘔血或黑便，但無明顯消瘦。胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面，周邊規整、充血水腫，上覆白苔，活檢示慢性炎癥改變。

治療措施

胃切除術。

病例分析十三

病例摘要

患者男女性，45歲。主因上腹痛、嘔吐2小時入院。患者平日常有上腹部不適、食欲欠佳，入院前2小時出現上腹部疼痛，惡心，嘔吐胃內容物夾雜咖啡色液體。未服藥治療，癥狀持續加重。不伴發熱、嘔血、腹瀉或黑便。既往患關節炎間斷服消炎痛等4年。

體格檢查：T36.2℃，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結不大。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。

輔助檢查：胃鏡示胃體及胃竇散在片狀糜爛灶，上覆血痂，周邊充血，黏液湖渾濁、咖啡色。

診斷

急性糜爛出血性胃炎

診斷依據

1.女性，45歲。2.上腹痛、嘔吐2小時。

3.既往患關節炎間斷服消炎痛等4年。

4.體格檢查：上腹壓痛（+），無反跳痛。

5.輔助檢查：胃鏡見急性糜爛出血性胃炎改變。

下一步需做的檢查

住院常規檢查，除外其他系統疾病。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

消化性潰瘍：臨床表現以上腹痛或/和上消化道出血為主，病史、誘因及癥狀與本病相似，胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面，深達黏膜下層以下，病程長、病情反復是其特點。

胃癌：中老年，上腹痛，嘔咖啡色物應考慮本病可能。患者一般情況較差，消瘦，或見貧血。胃鏡下病檢確診。

治療措施

1.針對原發病及病因，停用NSAID類藥。

2.常規抑酸+黏膜保護，以PPI為主。

3.出血者常規靜脈用藥。

病例分析十四

病例摘要

男性，58歲，上腹痛一周，嘔吐3天入院。患者入院前一周進食餃子后出現上腹痛，因就醫不便未能及時診治。次日自服樂得胃，疼痛有所緩解，但腹脹不能進食。3天后勉強吃少許食物，食后1小時即惡心、嘔吐，吐出為所進食物。此后美進食即吐，有時嘔出咖啡樣物。入院前一天腹痛加重，并出現口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。

體格檢查：T36.5℃，P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。神清，皮膚黏膜無出血點或黃疸，淺表淋巴結不大。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，振水音（+），全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。

輔助檢查：胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細胞；血、尿便常規正常，便OB（+）。

診斷

胃角潰瘍

診斷依據

1.老年男性。

2.發病較急進食后出現上腹桶、嘔吐咖啡樣物。

3.體檢上腹有壓痛，振水音（+）。

4.胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細胞。

下一步需做的檢查

常規實驗室檢查、血、尿淀粉酶；B超、心電圖、腹部X線檢查。

主要鑒別診斷疾病及鑒別要點

急性胰腺炎：進食后發病，疼痛、嘔吐較重。發病一周后癥狀仍無緩解，腹部體征及全身狀況會更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有陽性提示。

急性心梗或不典型心絞痛：患者年齡較大，需考慮到本病可能。故做心電圖除外。

急性膽囊炎：也可有類似胃痙攣的劇烈上腹痛、嘔吐，發熱及白細胞升高，B超有相關提示，但胃鏡無明顯器質性改變。

治療措施

1.禁食、胃腸減壓、補液、糾正水電紊亂，減輕梗阻癥狀。2.以PPI為主的抑酸治療，療程8周。

3.病情緩解后適當加用黏膜保護劑。

4.定期復查。

病例分析十五

病例摘要

男性，56歲，心慌、乏力兩個月。兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發現面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%，WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%。plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結合力450μg/dl。

診斷

1.缺鐵性貧血

2.消化道腫瘤可能大

診斷依據

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關鐵的化驗支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發生貧血，體重略有減輕

進一步檢查

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT 鑒別診斷

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血

4.鐵粒幼細胞性貧血

治療原則

1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術。

2.補充鐵劑。

3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞。

病例分析十六

病例摘要

男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周。半年前無誘因出現頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙后出血，曾服20多劑中藥，病情無好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，大、小便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠尚可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥物過敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，網織紅細胞0.1%，WBC 3.0×109/L，分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl，總鐵結合力280μg/dl，尿常規（-），尿Rous試驗陰性。

診斷

全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

診斷依據

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現。

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大。

3.血象：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高。

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性。

進一步檢查

1.骨髓穿刺或活檢。

2.骨髓干細胞培養。

3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH。

4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）。

鑒別診斷

1.骨髓增生異常綜合征（MDS）

2.陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

3.急性白血病

4.巨幼細胞性貧血

治療原則

1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子。

2.針對發病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑。

3.中醫中藥：辯證施治。

病例分析十七

病例摘要

男性，35歲，發熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周。半月前無明顯誘因發熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨有輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺部叩診呈清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗：Hb82g/L，網織紅細胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細胞20%，plt：29×109/L，尿糞常規（-）。

診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

診斷依據

1.急性白血病：急性發病，有發熱和出血表現；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細胞。2.肺感染：咳嗽，發熱38℃；查體發現右下肺濕羅音。

進一步檢查

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢。

2.進行MIC分型檢查。

3.胸片、痰細菌學檢查。

4.腹部B超、肝腎功能。

鑒別診斷

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征

治療原則

1.化療：根據細胞類型選擇適當的化療方案。

2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染。

3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植。

病例分析十八

病例摘要

男性，36歲，咽痛3周，發熱伴出血傾向1周。3周前無明顯誘因出現咽痛，服增效聯磺片后稍好轉，1周前又加重，發熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明，故轉來我院。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結核病史。

查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺部叩診呈清音，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9“，對照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml（對照5ug/ml），3P試驗陽性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數，胸片（-）。

診斷

1.急性早幼粒細胞白血病

2.合并彌散性血管內凝血（DIC）

3.右肺感染。

診斷依據

1.急性早幼粒細胞白血病：①發病急，有貧血、發熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血病。

2.DIC依據：①早幼粒細胞白血病易發生DIC；②全身多部位出血，③化驗PT延長，纖維蛋白原降低，FDP增高、3P試驗陽性。

3.肺部感染：發熱、咳嗽，右下肺有濕羅音。

進一步檢查

1.骨髓細胞免疫學檢查。

2.細胞遺傳學檢查：染色體或基因檢查。

3.X線胸片+痰細菌學檢查。

鑒別診斷 1.其他急性白血病。

2.其他原因出血。

治療原則

1.維甲酸或亞砷酸治療。

2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板。

3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染。

病例分析十九

病例摘要

男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區痛。曾在當地診斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發現高血壓（170/100mmHg）未經任何治療，八年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗：血常規Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.診斷

1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險組）

3.肺部感染

診斷依據

1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側擴大，心律不整，心率>脈率。

2.高血壓病Ⅲ期（2級，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現在Bp160/100mmHg；心功能IV級。

3.肺部感染：咳嗽，發燒，一側肺有細小濕羅音。

進一步檢查

1.心電圖、超聲心動圖。

2.X線胸片，必要時胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-。

鑒別診斷

1.冠心病

2.擴張性心肌病

3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全

治療原則

1.病因治療：合理應用降血壓藥。

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。3.對癥治療：控制感染等。

病例分析二十

病例摘要

男性，60歲，心前區痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時感心前區痛，并向左肩放射，經休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發作，每次持續3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重無明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

診斷

1.冠心病：不穩定性心絞痛（初發勞力型）心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級

2.高血壓病Ⅲ期（3級，極高危險組）

診斷依據

1.冠心病：典型心絞痛發作，既往無心絞痛史，在一個月內新出現的由體力活動所誘發的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現。

2.高血壓病Ⅲ期（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓≥180 mmHg）而未發現其他引起高血壓的原因，有心絞痛。

進一步檢查

1.心絞痛時描記心電圖或作Holter。

2.病情穩定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像。

3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。

4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影。

鑒別診斷

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動脈瘤

治療原則

1.休息，心電監護。

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥。

3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療。

病例分析二十一

病例摘要

男性，65歲，持續心前區痛4小時。4小時前即午飯后突感心前區痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇稍發紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）

診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。

2.高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險組）

3.2型糖尿病

診斷依據

1.老年男性，持續心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效。

2.有急性左心衰表現：憋氣、半臥位，口唇稍發紺，兩肺底細小濕羅音。

3.高血壓病Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素。

進一步檢查

1.心電圖、心肌酶譜。

2.床旁胸片、超聲心動圖。

3.血糖、血脂、血電解質、肝腎功能、血氣分析。

鑒別診斷

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動脈瘤

治療原則

1.心電監護和一般治療：包括吸氧等。

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑。

3.溶栓和抗凝治療。

4.糖尿病治療可加用胰島素。

5.高血壓暫不處理，注意觀察。

病例分析二十二

病例摘要

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時。患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

診斷

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心界不大

心功能Ⅰ級

診斷依據

1.典型心絞痛而持續2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）。

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4。

進一步檢查

1.繼續心電圖檢查，觀察其動態變化。

2.化驗心肌酶譜。

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。4.化驗血脂、血糖、腎功。

5.恢復期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療。

鑒別診斷

1.夾層動脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

治療原則

1.絕對臥床休息3-5天，持續心電監護，低脂半流食，保持大便通暢。

2.溶栓治療：發病6小時內，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。

4.有條件和必要時行介入治療。

病例分析二十三

病例摘要

女性，58歲。漸進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月。患者6年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區痛。曾在當地診斷為“心律失常、房顫”，服藥療效不好。1個月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發現高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，8年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝病和腎病史，無長期咳嗽，咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細濕啰音，心界向兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區可聞Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征()，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：血常規Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。

診斷

1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病Ⅲ期(2級，極高危險組)3.肺部感染

診斷依據

1.高血壓性心臟病：高血壓病史長，未治療；心功不全表現；心臟向兩側擴大，心律不整。

2.高血壓病Ⅲ期：二十余年高血壓病史(170/100mmHg)；現在BP160/100mmHg。

3.肺部感染：咳嗽，發燒，左側肺有細小濕啰音。

進一步檢查

1.心電圖、超聲心動圖。

2.X線胸片，必要時胸部CT。

3.腹部B超。

4.血A/G,血K，Na。

鑒別診斷

1.冠心病 2.擴張性心肌病

3.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全

治療原則

1.病因治療：合理應用降血壓藥。

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。

3.對癥治療：控制感染等。

病例分析二十四

病例摘要

女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月。1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發現雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015 IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉，半年前自行停藥，2個月前再次出現多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經，家中無類似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質軟，無結節，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙Babinski征(-)。

診斷

1.Graves病

2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級

診斷依據

1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效。

2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫。

進一步檢查

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。

2.心電圖和超聲心動圖。

3.心肌酶譜和肌電圖。

4.血K+、Na+。

鑒別診斷

1.繼發甲亢

2.單純性甲狀腺腫

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

4.冠心病

治療原則

1.抗甲狀腺藥物治療。

2.控制心衰：利尿，強心，擴血管。

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理。

病例分析二十五

病例摘要

男性，30歲，半小時前因車禍(車速180kg/h)發生閉合性胸部損傷。既往體健：無心肺疾疾患。

查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。

診斷

1.心包堵塞(血心包）

2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型)

診斷依據

BECK三聯癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細快)。

進一步檢查

1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶。

2.超聲心動圖。

3.胸大片正側位。

4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)。

鑒別診斷

1.心臟損傷:心前區疼痛,似心梗樣表現,EKG ST、T波改變,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改變。

2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡。

3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡。

4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診。

治療原則

1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮靜、止痛、吸O2。

2.心包穿刺，心包引流。

3.盡早開胸探查(CVP16cmH2O)以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續進行性出血者)。

4.抗生素防治感染。

病例分析二十六

病例摘要

男性，35歲，主因寒戰、高熱、咳嗽、咳痰1小時入院。患者淋雨后出現寒戰，高熱，體溫最高達410C，伴咳嗽、咳痰、頭痛、乏力，周身酸痛，食欲不振。

體格檢查：T400C，P115次／分，R34次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮紅，呼吸急促，鼻翼扇動，口唇發紺。右上肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音及細濕羅音。心率120次／分，心律整齊，心尖部可聞及Ⅱ級收縮期雜音，較柔和。

輔助檢查：X線：肺部有大片密度增高陰影。

診斷

肺炎球菌肺炎

診斷依據

1.有受涼上呼吸道感染的癥狀；

2.典型的癥狀——高熱寒戰； 3.典型的體征：呼吸急迫，鼻翼扇動，口唇發紺、右上肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕羅音；

4.伴有消化道癥狀：食欲減退；

5.X線特點。

下一步需做的檢查

血常規、痰細菌學檢查。

主要鑒別診斷

肺結核；其它病原體引起的肺炎；急性肺膿腫；肺癌；肺血栓栓塞癥；非感染性肺部浸潤。

治療措施

抗菌、支持治療、處理并發癥。

病例分析二十七

病例摘要

女性，70歲，主因高熱、咳嗽、咳膿痰6天入院。2周前牙痛，右頜中度腫脹。未治療。6天來高熱，體溫39.5℃，伴寒戰、咳嗽、咳少量白痰。其后痰量逐漸增多，呈黃膿痰有臭味。

體格檢查：T390C，P105次／分，R28次／分，BPl4／10kPa，急性病容，面色潮紅，呼吸急促，左上肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音及細濕羅音。心率105次／分，心律整齊，未聞及雜音。

輔助檢查：血常規WBC22×109/L，中性粒細胞92%。X線胸片：左上肺大片濃密陰影，內有3×3cm空洞及液平。

診斷

肺膿腫

診斷依據

1．突發畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。

2．左上肺叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音及細濕羅音。

3．X線胸片左上肺大片濃密陰影，內有空洞及液平。

4．感染血象。

下一步需做的檢查

痰細菌學檢查，纖維支氣管鏡檢查。

鑒別診斷

細菌性肺炎；空洞型肺結核繼發感染；支氣管肺癌；肺囊腫繼發感染。

治療措施

抗菌藥物治療、膿液引流。

病例分析二十八

病例摘要

男性，52歲，主因反復咳嗽、咯膿痰、咯血10余年，加重1周入院。患者10余年反復出現咳嗽、咯大量膿痰，有時咯整口鮮血，經治療后可以好轉。1周前上述癥狀再次出現。

體格檢查：T 36.3C，P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,神志清，雙肺可聞及局限性粗濕啰音。心率86次/分，律齊，無雜音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

輔助檢查：X線胸片：雙下肺可見卷發樣陰影。

診斷

支氣管擴張

診斷依據 1．反復咯膿痰、咯血史。

2．雙肺可聞及局限性粗濕啰音。

3．X線胸片雙下肺可見卷發樣陰影。

下一步需做的檢查

支氣管造影和肺部CT。

鑒別診斷

慢性支氣管炎；肺膿腫；肺結核；先天性肺囊腫；支氣管肺癌。

治療措施

保持呼吸道通暢：控制感染；手術治療；咯血處理。

病例分析二十九

病例摘要

男性，67歲，主因咳嗽，咳痰10年，伴活動后氣短3年，加重1周入院。患者10年前每于受涼后出現咳嗽，咳痰。3年前出現活動后氣短，逐漸加重。1周前受涼后出現上述癥狀加重。吸咽30余年。

體格檢查：T 36.0C，P90次/分,R24次/分,Bp120/80mmHg,神志清，桶狀胸，雙肺叩過清音，可聞及干濕性羅音。心率90次/分，律齊，無雜音。肝肋下未觸及，雙下肢無水腫。

輔助檢查：X線胸片：肺紋理增粗、紊亂。

診斷

慢性阻塞性肺疾病

診斷依據

1．咳嗽，咳痰10年，伴活動后氣短3年。

2．吸咽30余年。

3．雙肺叩過清音，可聞及干濕性羅音。

4．X線胸片：肺紋理增粗、紊亂。

下一步需做的檢查

肺功能檢測和痰細菌學檢查。

鑒別診斷

支氣管哮喘；肺結核；支氣管肺癌；支氣管擴張。

治療措施

支氣管擴張藥物 ；控制感染；氧療；糖皮質激素。

病例分析三十

病例摘要

女性，20歲。主因喘息、呼吸困難發作10小時入院。患者10小時前無明顯誘因出現喘息，呼吸困難。經休息可以緩解。過去有類似發作史。

體格檢查：T 37.0C，P120次/分,R32次/分,Bp130/80mmHg,神志清，精神差，發紺，雙肺滿布哮鳴音，心率120次/分，律齊，無異常心音、雜音。肝肋下未觸及，雙下肢無水腫。

輔助檢查：血液常規檢查：嗜酸粒細胞增高。血氣分析結果：pH7.48，PaCO230mmHg，PaO280mmHg，HCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。

診斷

支氣管哮喘急性發作

診斷依據 1．青年女性。

2．喘息、呼吸困難反復發作。

3．查體：發紺，雙肺滿布哮鳴音。

4．無異常心音、雜音、肝脾不大，雙下肢無水腫。

5．血氣分析結果提示呼吸性堿中毒，血液常規檢查：嗜酸粒細胞增高。

下一步需做的檢查

支氣管激發或舒張試驗。

鑒別診斷

心源性哮喘，風濕性心臟病，喘息型慢性支氣管炎，支氣管肺癌，變態反應性肺浸潤。

治療措施

脫離變應原，支氣管舒張藥物，糖皮質激素，支持治療。

病例分析三十一

病例摘要

男，70歲，以加重5天之主訴入院。30年前開始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明顯，6年前出現氣短，2年前感心悸，間斷下肢浮腫，5天前加重，并發熱。有吸煙史30年，每日30支。

體格檢查：T38.5oC，P120次/分，R28次/分，Bp14.6/9Kp,口唇發紺，球結膜充血，頸靜脈怒張，桶狀胸，語顫減弱，叩呈過清音，聽診兩肺呼吸音低，呼氣延長，可聞及干濕羅音，心率120次/分，心界向左擴大，心音遙遠，P2亢進，肝大肋下3cm,肝頸回流征陽性，雙下肢指凹性水腫。

輔助檢查：胸片：右下肺動脈橫徑：20mm，肺動脈段：6mm，肺動脈圓錐高度：10mm，右心室擴大。心電圖：①肺性P波。②電軸＋110o。③RV1+SV5=1.23mv。④重度順鐘向轉位。

診斷

慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）

慢性肺源性心臟病

診斷依據

1．咳痰30年，氣短6年，下肢浮腫2年。

2．口唇發紺，球結膜充血，頸靜脈怒張，桶狀胸，語顫減弱，叩呈過清音，聽診兩肺呼吸音低，呼氣延長，可聞及干濕羅音，心界向左擴大，心音遙遠，P2亢進，肝大肋下3cm,肝頸回流征陽性，雙下肢指凹性水腫。

3．心電圖：肺性P波、電軸＋110o、RV1+SV5=1.23mv、重度順鐘向轉。

4．胸片：右下肺動脈橫徑：20mm，肺動脈段：6mm，肺動脈圓錐高度：10mm，右心室擴大。

下一步需做的檢查

血氣分析、心臟彩超、電解質和痰細菌學檢查。

鑒別診斷

冠心病、風濕性心臟病、原發性心肌病。

治療措施

氧療，抗感染，止咳，祛痰，解痙，必要時用小劑量強心、利尿劑、擴血管，糾正酸堿平衡紊亂等并發癥。

第二篇：醫學培訓 《內科學》病例分析

《內科學》病例分析

（注：此病理分析大多不完整，只有診斷名稱，請大家翻閱相關內容。感謝提供資料以及參與總結的人員！）

08級影像預防

上消化道出血

肝炎啊神馬的1、診斷及鑒別診斷

2、診斷依據

3、進一步檢查

4、治療原則

2008級臨床臨床、法醫、婦幼統一考試

兩個呼吸系統的（囊狀支氣管擴張）和消化系統的（急性胰腺炎）

09級專升本（本大題共2小題,共20分）

1、（病例摘要）：患者，男，36歲，司機。反復發作上腹疼痛三年，黑便一天入院。患者3年前起每于秋冬季節反復發作上腹隱痛不適，多于餐后2~3h或后半夜發生，進食后有所減輕，時有反酸、噯氣。一天前又發劍突下腹痛，隨后解稀糊狀柏油樣黑便。1天來共排柏油樣黑便4次，共約1000ml，便后感頭昏，心悸。查體：血壓80/50

mmHg,HR120次/分，面色蒼白,四肢厥冷,脈搏細數,神志恍惚。無肝掌、蜘蛛痣。腹

平軟,劍突下有深壓痛，無反跳痛。肝、脾肋下未觸及。腸鳴音8次/分鐘。化驗糞隱血(++++)

1）請你提出對該病人目前病情的初步診斷？根據病情提出主要診斷？（5分）

2）如何觀察判斷病人出血停止或繼續？（5分）

2、一老年患者，大量輸液過程中突然出現嚴重氣急，極度煩躁不安，大汗淋漓，面色青灰，皮膚濕冷，伴咳

嗽，咳出大量粉紅色泡沫樣痰液，查體：心率126次/分，律齊，呼吸28次/分，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。

問題：請你對該患者目前病情變化做出初步診斷并提出緊急處理要點？（10分）

四、病例分析(2*10＇)

2007級臨床、法醫、婦幼（一系、二系聯考）

1.支氣管哮喘急性發作；氣胸題目在那書上的254頁，答案在586頁，第7題

(1)最可能的診斷是？(2)進一步檢查？(3)治療？

2.酒精性脂肪肝

題目在那書上的388頁，答案在636頁，第13題

(1)診斷和鑒別診斷是？(2)進一步檢查？(3)治療？

題目基本上來源于人民衛生出版社的那本輔導書。06級的題目都是從華科那本輔導書上來的。至于08級和以后的嘛，大家拜佛吧。

至少考完了，我可以說該怎么復習了：王道是平時積累，基礎真的很重要，看看那幾個簡答。然后那考研那個總結確實不錯，但是不適合我們，不推薦看。多做題吧，出題的都好懶，直接從他們的題庫里抽。而那幾本輔導書就是題庫造出來的。

四、病例題

2*10

06級臨床、法醫、婦幼（重考）

1、男性，25歲，兩天前發熱，咳嗽，抗生素治療無效，牙齦出血……

查體：體溫38.?度，咽充血，右下肺少許濕羅音，胸部皮膚散在出血點，淺表淋巴結未及腫大，胸骨輕壓痛，肝脾未及……

輔助檢查：Hg

80g/L

網織紅

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

問：診斷、診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查、治療原則

2、女性，肋骨骨折，頭部外傷，治療后好轉，兩天后突然呼吸困難，紫紺，呼吸40次/分，雙肺滿布濕羅音，x線雙肺紋理增粗……

問：1、為了確定診斷，首要的進一步檢查

2、該患者給氧后紫紺加重，呼吸60次/分，最可能的并發癥

3、治療原則

05臨床

婦幼內科病例分析

兩個呼吸系統的（囊狀支氣管擴張）和消化系統的（急性胰腺炎）

017內科試題

病例分析（15分）

診斷及診斷依據

鑒別診斷

需要檢查的項目

治療原則

預防醫學10級內科病理分析

女性，65歲，反復咳嗽、咳痰、喘息20余年、活動氣促5年，雙下肢浮腫一年，加重并意識模糊3天。體查：口唇發紺、球結膜水腫、頸靜脈充盈、桶狀胸、叩診過清音、雙肺聞及濕羅音，心率100次/分、率齊、雙下肢凹陷性水腫，胸片示膈肌低平、雙肺紋理增粗紊亂、肺動脈段明顯突出，ECG示電軸右偏，Rv1+Rv5=1.2mV

.血氣PaO2

50mmHg

PaCO2

80mmHg

.pH7.25

HCO3

50mmol/L

問題：1.診斷及依據

2.需要做哪些進一步檢查

3.治療方案.不知道哪個專業：

支氣管擴張

1、男性，25歲，兩天前發熱，咳嗽，抗生素治療無效，牙齦出血……

查體：體溫38.?度，咽充血，右下肺少許濕羅音，胸部皮膚散在出血點，淺表淋巴結未及腫大，胸骨輕壓痛，肝脾未及……

輔助檢查：Hg

80g/L

網織紅

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

問：診斷、診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查、治療原則

2、女性，肋骨骨折，頭部外傷，治療后好轉，兩天后突然呼吸困難，紫紺，呼吸40次/分，雙肺滿布濕羅音，x線雙肺紋理增粗……

問：1、為了確定診斷，首要的進一步檢查

2、該患者給氧后紫紺加重，呼吸60次/分，最可能的并發癥

3、治療原則

病例分析20分

肝硬化食管胃底靜脈屈張破裂出血

合并胃潰瘍？

診斷？鑒別診斷？診斷依據？進一步檢查？治療原則？

病例分析

題干很長，聽說是小書上的是慢性支氣管炎

腎衰竭??慢阻肺??肺心病的呼吸衰竭??什么的比較混亂

問題有四個

1.診斷

2.并發癥

3.還要做什么檢查

4.治療原則

據說后面三個問題都以呼吸衰竭來答

內科學（每年死傷慘重之地，老月為你挑燈牽馬）PS：03級預防大牛嘔血之作

（一）診斷學（首先你畢業了沒？會問病史了吧？只要能會應用于臨床病歷既活用，用該方法就好通過）

1常見癥狀學：包括發熱、水腫、呼吸困難、胸痛、嘔血及黑便、咯血、昏迷。（考得并不多，一般是結合內科臨床具體題目，但你必須清楚黑便和洛血是消化系統的問題吧）

2體格檢查：包括一般檢查、頭頸部的檢查、胸部檢查、腹部檢查、四肢脊柱檢查、常用神經系統檢查。（OK，這個要說下，診斷中內科最重要的就是體格檢查，尤其是胸腹的病態情況，頭頸只需要記特殊血管征，老月在這里強烈建議把重點放在心音聽診上，因為種種原因

07沒有考，所以08可能非常大，尤其是“Graham

steell，Austin

Flint”這兩個，及周圍血管征，奇脈交替，水沖，短沖，無脈，必須重點把握）

3實驗室檢查：包括血尿便常規檢查，常規體液檢查，骨髓檢查，常用肝腎功能檢查，血氣分析，肺功能檢查。（這個沒說的，三大常規的正常數據，肝腎功的正常數據，所有正常的數據，你都要知道，因為在臨床題目問你，不會直接告訴你某某數據高了或者低了，要你自己去分析）

4器械檢查：包括心電圖、超聲波檢查（常用腹部B超及超聲心動圖檢查）、內窺鏡檢查（支氣管鏡及消化內窺鏡檢查）（心電圖是重點，B超和內窺不大可能太多題目，因為各地區醫療水平不太相同，所以必須顧全大局。所以必須把重點放在心電圖上，一定要搞清楚幾個導連在空間三維里面是怎樣的位置，這樣可以隨時推出各導連的答案）

（二）消化系統疾病和中毒（高分易得區，沒有難點，但確是重點）

1.胃食管反流病的病因、臨床表現、診斷和治療。（注意一過性反流，和失遲緩）

2.慢性胃炎的分類、病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。（兩個胃炎比較一下，關鍵是因子，胃酸，位置的區別）

3.消化性潰瘍的發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、并發癥、治療和并發癥的治療。（肯定出現在臨床應用題里面，必須活用，重點請掌握“特殊類型的消化潰瘍”尤其是“Zollingger-Elisson綜合癥，而哪些是抗酸藥無效哪些是易出血的，要自己總結）

4.腸結核的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。

（近幾年非常喜歡出題“X線發現腸段有跳躍征”）

5.腸易激綜合征的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。（關鍵是診斷時間的定義）

6.肝硬化的病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、并發癥和治療

（注意并發癥和第一出現的并發癥）

7.原發性肝癌的臨床表現、診斷和鑒別診斷。

（巨，大，小，微的定義）

8.肝性腦病的病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診

斷和治療。

（重點內容，出題高發區）

9.結核性腹膜炎的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。（絕對不要去花時間去背幾種產生腹水的疾病的區別點，肯定不會出了，因為至今沒有準確答案，記住結核腹水的特點就很好了~！）

10.炎癥性腸病(潰瘍性結腸炎、Crohn病)的臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療。

（這個和結核必有一題，關鍵要看X線特征）

11.胰腺炎的病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。（內外科橫跨的重點，酶的激活原理，體怔：Grey

Turner，Cullen征，實驗室檢查的特點，數據，沒說的，一定是外科的東西，因為很少內科治療）

12.急性中毒的搶救原則。

（重點在禁忌）

13.有機磷中毒的發病機制、臨床表現、診斷和治療。（藥物選擇是重點，同樣也要注意禁忌）

（三）循環系統疾病

1.心力衰竭的病因及誘因、病理生理、類型及心功能分級、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。（心衰的分級，尤其是“無癥狀”這些特殊類型的表現，包括以后的無癥狀血尿，無癥狀甲亢，都是易考點~！臨床表現必須記外周血管征（水沖，奇，交替）每年必考一題，利尿劑的選擇上必須搞清楚各屬于哪一類。（尤其是保K型）最后是洋地黃的適應與毒性反應治療）

2.急性左心衰竭的病因、發病機制、臨床表現、診斷及鑒

別診斷、治療。

3.心律失常的分類。期前收縮、陣發性心動過速、撲動、顫動、房室傳導阻滯及預激綜合征的發病機制、臨床表現、診斷

(包括心電圖診斷)和治療(包括電復律、射頻消及人工起搏器的應用原則)。（診斷學必定會考你心電圖的特點，所以必須搞懂心電圖的原理，可以自行推導，這一章的重點是藥物，電復律，起搏器的適應和禁忌，和心失常的特殊特點（既其獨有的）為考點）

4.心臟驟停和心臟性淬死的病因、病理生理、臨床表現及急救處理。（只要記住冠心病是罪魁禍首就OK）

5.心臟瓣膜病(左房室瓣和主動脈瓣病變)的病因、病理生

理、臨床表現、診斷、并發癥及防治措施。（重點把握各種心音的變化，雜音的位置，和具體形容詞，形容詞是一對一的）

6.心絞痛的分型、發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷、防治(包括介入性治療及外科治療原則)。（要考你就考心電圖的改變，尤其是ST段）

7.急性心肌梗死的病因、發病機制、病理.臨床表現、診斷及鑒別診斷、并發癥及治療(包括介入性治療原則)。（同樣也是心電圖的特點，ST段）

8.原發性高血壓的基本病因、病理、臨床表現、臨床類型、危險度分層、診斷標準、鑒別診斷及防治措施。（危險組的區分，惡性高壓的特點）

9.原發性心肌病的分類、病因、病理、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。

（記哪幾個是就OK，稍微看一下）

10.心肌炎的病因、病理、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。

（關鍵記常見病原體）

11.急性心包炎及縮窄性心包炎的病因、病理、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。（考得少，最多要你比較一下縮窄心包炎和限制心肌病）

12.感染性心內膜炎的病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。（重點是Osler結,Roth點，Janeways結,和特殊體癥（尤其是手指））

（四）呼吸系統疾病

1.慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫的病因、發病機制、病理

生理、臨床表現(包括分型、分期)、并發癥、診斷及鑒別診斷、治療和預防。（考點是通氣功能評價，每年必考一題）

2.慢性肺源性心臟病的病因、發病機制、臨床表現，診斷及鑒別診斷、防治原則。（重點在實驗室檢查，尤其是X特征，和心電圖）

3.支氣管哮喘的病因、發病機制、臨床類型、臨床表現、診斷及鑒別診斷、并發癥及治療。（通氣功能的測定特點，藥物的使用，分類（重點之重），具體作用）

4.支氣管擴張的病因、發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。（只要記咯血第一癥）

5.呼吸衰竭的發病機制（分型特點）.病理生理(包括酸堿平衡失調及電解質紊亂)、臨床表現、實驗室檢查(包括血氣分析(數據是重點）)及治療（高氧還是低氧，為什么）。

6.肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白桿菌肺炎、軍團菌肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎及病毒性肺炎的臨床表現、并發癥、診斷及鑒別診斷、治療。（記關鍵字眼，總結一下）

7.彌漫性間質性肺疾病的病因、發病機制、臨床表現、診斷及治療。（知道病毒為多就OK）

8.肺膿腫的病因、發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷、治療。

（哪些菌）

9.肺結核的病因、發病機制、結核菌感染和肪結核的發生與發展(包括臨床類型)、臨床表現、實驗室檢查、診斷及鑒別

診斷、預防原則和措施、治療。

（不用看化療，沒考的必要，記特殊類型的結核，看一下化療藥物的副作用）

10.胸腔積液的病因、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療。（不考）

11.氣胸的病因、發病機制、臨床類型、臨床表現、診斷及

鑒別診斷、并發癥、治療。（相對少，考得最多也是張力性氣胸）

（五）泌尿系統疾病

1.泌尿系統疾病總論：包括腎臟的解剖與組織結構，腎臟生理功能，常用腎臟疾病檢查及臨床意義。腎臟疾病的癥狀、檢查、診斷及防治原則。

2.腎小球腎炎和腎病綜合征的病因、發病機制、臨床表現、分類方法、診斷、鑒別診斷和治療。（所有腎炎的病理分析必須把握，特征性特點“如雙軌怔，釘突樣，還有電子致密物”這些都是易出考題的地方。利尿劑的類別及使用，我再一次提醒大家注意，在心衰的時候已經出現過！）

3.尿路感染的病因，發病機制，臨床表現，診斷，鑒別診斷和治療。（注意無癥狀菌尿）

4.急性和慢性腎功能不全的病因、發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。

（腎衰的定義數據記憶，重點在透析的指征，尿毒癥的臨床表現（尤其是腎性骨營養不良））

（六）血液系統疾病（難點，分數不高，同志們能記多少記多少。

1.貧血的分類、臨床表現和診斷。

（各貧血的SI，TS，TIBC等數據建議畫圖來記憶）

2.缺鐵性貧血的病因和發病機制、臨床特征和防治方法。

3.再生障礙性貧血的病因、臨床特征、診斷、鑒別診斷和治療。

4.溶血性貧血的臨床分類發病機制、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。

5.骨髓增生異常綜合征的分型、臨床表現、實驗室檢查、診斷和治療。

6.白血病的臨床表現、診斷和治療。

（記憶一個NAP增多或者減少的疾病歸納，常用化療藥物的副作用是常考點）

7.淋巴瘤的臨床表現、診斷、鑒別診斷，臨床分期和治療。

（考點多在“愈后分析對比”，“B細胞和T細胞非霍的病名對照表”）

8.特發性血小板減少性紫癜的臨床表現、診斷和治療。

（記憶幾個英文概念：BT，CT，PT，還有他們的數據，看一下激素治療）

（七）內分泌系統和代謝疾病

（由于多數是女高發于男，所以要注意什么特例是男>女）

1.內分泌系統疾病總論：包括內分泌疾病的分類、主要癥狀及體征、主要診斷方法。

2.甲狀腺功能亢進癥(主要是Graves病)的病因、發病機制、臨床表現(包括特殊臨床表現)、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷、治療(包括甲狀腺危象的防治)。

3.糖尿病的臨床表現、（重點是并發癥，還有特殊類型的糖尿病的名稱，特點）、診斷及鑒別診斷、綜合治療(包括口服降糖藥物及胰島素治療)。

4.糖尿病酮癥酸中毒的發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷和治療。

5.庫欣綜合征Cushing的發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療。（重點是要記特殊英文名，單側瘤多，雙側“Meador“,癥狀為：“Carney“，另外，注意幾個試驗：CRH興奮試驗，小計量地塞米松實驗，大計量地米試驗，美替拉酮實驗，關鍵是對何種疾病有意義）

6.嗜鉻細胞瘤的病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療。（血壓不穩定是關鍵點）

(八)結締組織病和風濕病（每年最多兩題）

1.結締組織病和風濕性疾病總論：包括疾病分類、主要癥狀及體征、主要實驗室檢查及診斷思路。

2類風濕關節炎的病因、發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治

（關鍵因子，RF出現的主要類型，最好再看一下臨床表現特點）

3.系統性紅斑狼瘡的病因、發病機制、臨床表現、實驗室

檢查、診斷、鑒別診斷及治療。(考點就在臨表特點和血檢的關鍵確診抗體dsDNA，當然沒用的也要看一下.）

同志們啊，第一輪復習你必須拿下大部分的考點，第二輪才是所謂的化點繁星。所以第一輪關鍵是要把重點給抓好.有人問老月如何考試，看了幾遍書，其實，我認為這問題要問你們自己！大家都曾經是本科生畢業，你是如何對待你的課本？你是如何考試的？究竟是只為了考試而考試，還是為了誰去考試？就算咱們天生只能去考試，那么在郁悶的考試中，就沒有去尋找一條適合我們考試的方法和截徑嗎？我們既然選擇的醫學，就永遠無法回避考試，因為醫學領域永遠不可能讓我們滿足于一個本科生學歷！什么驅使老月去讀書？就是所謂的野心~！現在多記一個字，以后就能為你多賺10塊錢，多么簡單的一個理由！這就讓老月把第五版的幾本教材和第六版的教材反復的看了又看，對比了又對比，就是這個理由，沒別的。

你要獲得比別人多的，就要付出比別人多，這道理簡單嗎？畢竟不是量子力學，任何事情都還是符合“XX守恒定律”

扯遠了，怎么我今天變唐三葬了，直接進主題~！

為什么要先看內科？答案很簡單，西綜考研組的老頭子以內科的人數最多，而內科的老頭子由于對外科和其他科目的人不滿，心存怨恨，所以把他們手上僅有的內科學翻來復去，從邊邊角角想盡一切辦法來整我們~！目的是為了提高他們的重視

度。（以上言論不代表本論壇觀點）

第三篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38歲，5年前無明顯誘因逐漸出現雙手指關節及手腕關節腫脹、疼痛，晨起時活動不靈活，1小時后可緩解，近一年來發現手開始變形。體檢：雙側指間關節腫大，壓痛明顯，X線檢查見指間關節間隙狹窄，軟骨下骨囊樣變；實驗室檢查類風濕因子陰性，血沉15mm/h。試述診斷及治療原則。

答案：類風濕性關節炎。治療原則：控制炎癥，消除關節水腫，減輕癥狀，延緩病情進展，保持關節功能和防止畸形。

1.男性，8歲，右小腿上端疼痛10天，伴高熱、咽痛、食欲不振。有膝部扭傷史。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏120次／分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關節呈30°屈曲位，伸直時痛加重，X線片未見明顯異常。該病人的初步診斷是什么? 答案：該病人的初步診斷是右脛骨急性化膿性骨髓炎。發病年齡、發病部位、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。

2.女性，9歲，8天前突發左髖劇痛，左下肢活動受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，體溫38.7℃，脈搏100次／分，左大腿近端腫脹，皮溫升高，但外觀無異常，腹股溝韌帶中點稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么? 答案：最可能的診斷是左髖急性化膿性關節炎。發病年齡、發病部位、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。

3.男性，13歲，左膝腫痛伴發熱7天，有跌傷史，初始高熱寒戰，體溫達到39℃，左膝腫痛，行走時痛重、拒壓，浮髕試驗陽性，白細胞計數增高。試問最可能的診斷、最有價值的進一步檢查，以及此時應怎么處理? 答案：①最可能的診斷是左膝關節化膿性關節炎；②最有價值的進一步檢查是膝關節穿刺，并作革蘭氏染色涂片及膿培養；③及時的處理應該是膝關節腔沖洗閉式引流

4.男性，13歲，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高熱39℃以上，寒戰，煩躁，膝上皮溫高、壓痛，左膝屈曲狀，浮髕試驗陰性，X線檢查未見異常，此時行局部膿腫分層穿刺骨膜下抽出混濁液體。試問病人的診斷、應作哪些進一步檢查，及治療方案。答案：①診斷應該是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②進一步檢查應該是抽出液行革蘭氏染色涂片及膿培養；③治療方案應該是手術開窗引流。

5.男性，14歲，突然寒戰、高熱3天，左膝部痛，活動受限，發病前一周有跌傷史，浮髕試驗陽性，左膝紅腫熱痛，心臟正常，X線片顯示左膝關節周圍軟組織腫脹，關節間隙增寬。試問比較準確的診斷、還需作哪些進一步的檢查，以及其最佳治療方案? 答案：①較準確的診斷是急性化膿性膝關節炎；②進一步的檢查是膝關節穿刺抽液行革蘭氏染色涂片及膿培養；③最佳治療方案是膝關節切開引流。

1.男性青年人，無意中發現左膝內下有一硬性腫物，觸之不痛，質地硬，邊界清楚，X線示左脛骨上端內側有一邊緣清楚，杵形腫塊。試述疾病的診斷要點與鑒別診斷和處理原則。答案：初步診斷為良性骨腫瘤，骨軟骨瘤的可能性大。應與骨軟骨瘤惡變、異位骨化、骨化性肌炎、外傷后骨痂等疾病進行鑒別診斷。處理原則：對于無癥狀者可以不予處理，觀察病情的變化。如果具有手術指征，則選擇手術治療。

2.病人男性，14歲，8個月前開始左上肢腫脹、持續性疼痛，夜間痛，X線片有“日光射線”形態和成骨性骨質破壞，曾給予消炎治療2周，疼痛癥狀略有緩解，入院診斷為左肱骨上端骨腫瘤，骨肉瘤?該病人優選的治療方案是什么? 答案：對于長骨骨肉瘤，優選的治療方案是術前化療-根治性切除+重建-術后化療。即在術前、術后有效化療的基礎上采用保肢治療，可以采用根治性切除后半關節移植、大塊骨切除假體植入及局部熱療等方法保留肢體。

3.病人男性，52歲，輕微外傷后，胸背部疼痛，活動受限，臥床休息略有好轉，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，疼痛漸進性加重2月。體重減輕5kg，X線平片顯示T10椎體骨質破壞，呈現高透明區。如何考慮進一步診斷步驟? 答案：初步考慮為轉移性骨腫瘤。診斷的步驟包括：①血液生化學檢查，包括腫瘤系列，血鈣、磷，血清堿性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨掃描；③CT和MRI以確定骨腫瘤的性質和范圍；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的轉移；⑤可通過手術或穿刺活檢，根據組織病理學結果，查明原發病灶。

4.女性病人，14歲，2個月前輕微外傷后出現左小腿酸痛，進行性加重1周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，伴發熱38.5℃。體格檢查：左脛骨中段膨隆，壓痛(+)，局部皮溫增高，X線片示脛骨中段骨質破壞，骨膜呈“蔥皮”樣改變。試述診斷、鑒別診斷和處理原則。

答案：初步診斷為尤文肉瘤。但確診需要結合臨床表現和病理學檢查綜合分析。同時應與化膿性骨髓炎、骨肉瘤、骨干結核、骨纖維異樣增殖癥等疾病進行鑒別診斷。該病最有價值的檢查是病理檢查。確診后應該采取的治療方案是放療加化療和手術(保肢或截肢)的綜合治療，先經小劑量照射放療后，能使腫瘤迅速縮小，輔以手術或化療。定期復查隨訪，防止復發，并進行放療和化療的強化治療。

1.男，40歲，煤礦工人，被煤塊砸傷腰背部，感到腰痛，伴兩下肢運動障礙及大小便失禁24小時入院。體檢：腹脹、腸蠕動減慢，胸腰段有后突畸形，明顯按痛和叩痛。恥骨上平面以下感覺喪失，兩下肢運動喪失，但左足趾及踝部尚有主動伸屈活動，X線片示胸T12壓縮粉碎骨折，胸T12～L1間有移位，為進一步了解損傷的程度、指導治療，最有意義的輔助檢查是什么? 答案：為進一步了解損傷的程度、指導治療，最有意義的輔助檢查是CT檢查和MRI檢查。影像學檢查有助于明確診斷，確定損傷的部位、類型和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法，但有其局限性，它不能顯示椎管內受壓情況。凡有中柱損傷或有神經癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況、還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內，并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示脊髓受損的情況，為此必要時應作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現出的異常高信號。

2.男，45歲。汽車壓傷骨盆2小時入院。查體：血壓68／30mmHg，脈搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗陽性。首先應宄的處理是什么?為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是什么? 答案：首先應做的處理是抗休克治療。為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是診斷性腹腔穿刺。

3.男，34歲，馬車翻車時砸傷下腹部，查體：恥骨聯合處壓痛，擠壓試驗陽性，膀胱脹滿，橡皮導尿管插入一定深度未引出尿液，導尿管尖端見血跡，此時應考慮有哪些創傷? 答案：此時應考慮骨盆骨折伴尿道損傷。馬車翻車時砸傷下腹部，恥骨聯合處壓痛，擠壓試驗陽性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱脹滿，橡皮導尿管插入一定深度未引出尿液，導尿管尖端見血跡，則提示有尿道斷裂的可能。

4.女，30歲。自4米高處墜落摔傷1小時就診。主訴胸背部疼痛，雙下肢感覺、運動喪失。應首先考慮的診斷是什么?此時應首先進行什么檢查? 答案：應首先考慮的診斷是胸腰椎骨折，脫位并脊髓損傷。此時應首先進行X線攝片或CT檢查。

1.女性，24歲，胸背部疼痛伴低熱5個月，半月來雙下肢無力，近4天不能站立。體格檢查：胸8～9椎體后突，臍下感覺消失，雙下肢肌張力增高，血白細胞總數及中性粒細胞不高，血沉80mm／h，胸椎X線片示胸T8～9椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無明顯骨質硬化，椎體旁有一梭形陰影。該患者最可能的診斷是什么?應采取什么措施? 答案：該病人最可能的診斷是胸T8～9結核伴截癱。發病年齡、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。而半月來雙下肢無力、近4天不能站立、臍下感覺消失、雙下肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。應盡快行影像學檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結核出現神經癥狀而影像學檢查確有脊髓受壓者，原則上都應該接受手術治療。通常主張經前路手術，徹底去除所有致壓物質。為維持脊柱的穩定性，可做一期脊柱植骨融合術。如脊髓受壓過久已有變性，手術后效果往往不佳。

2.男性，28歲，左膝疼痛伴低熱1年，行走困難。體格檢查：左膝梭形腫脹，左大腿肌萎縮，左膝輕度屈曲。X線片示骨質疏松，關節間隙狹窄，無明顯骨質增生。血沉增快35mm／h，血白細胞分類不高。該患者最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是左膝關節結核。發病年齡、臨床表現及X線表現均符合這一診斷。

3.女，45歲，腰痛2年，3周前發現右髂窩腫塊。X線平片示T12L1椎體破壞，診斷為胸腰椎結核伴髂窩膿腫，最佳的治療方案是什么? 答案：該病例的最佳治療方案是術前2周抗結核治療后行病灶清除術和椎體間植骨融合術，術后繼續抗結核治療。該病人有病灶清除術的指征，應該行病灶清除術，在徹底地清除病灶后進行椎體間植骨融合術。病灶清除術后有可能造成結核桿菌的血源性播散，為了提高手術的安全性，術前要應用抗結核藥物2～4周。術后的抗結核治療仍不容忽視。

4.男，10歲。低熱、乏力、右髖疼痛伴活動受限、跛行一個月余。體檢右髖4字征陽性，Thomas征陽性。X線片示右髖關節間隙變窄。該病人最可能的診斷是什么? 答案：根據發病年齡、臨床表現及X線表現的特點，該病人最可能的診斷是右髖關節結核。

1.男性，35歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時并發頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺減退，牽拉試驗陽性，肱二頭肌反射消失，你認為最大可能的診斷是什么及治療原則。

答案：患者有頸肩痛，有時并發頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，牽拉試驗陽性。頸椎病的可能性較大。拇指溫覺減退，肱二頭肌反射消失，為C6神經根受壓的神經系統體征，故為頸椎病神經根型(C6)。治療原則為：①非手術治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領，推拿按摩，理療，自我保健療法，藥物治療；②手術治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經非手術治療無效可行手術治療。

1.女性，45歲，因車禍傷致右上臂假關節形成伴功能障礙2年收入院。入院前24個月，因車禍致右上臂肱骨中段開放性粉碎性骨折伴橈神經斷裂，在當地醫院行骨折切開復位，鋼板內固定、神經吻合術，其后半月出現傷口化膿，竇道形成，經換藥經久不愈。入院前12個月，在當地醫院行鋼板取出術，經換藥等處理，入院前9個月竇道封閉。體檢：右上臂假關節形成，局部無壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。請提出該病人的診斷及治療原則。

答案：診斷為右肱骨中段陳舊性骨折內固定術后不愈合，伴有陳舊性橈神經損傷。治療：①行手術治療，進行右肱骨短縮后用石膏或支架外固定；②打通骨折斷端骨髓腔使其再通并植骨內固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時入院。體檢；肘后腫脹，肘后三角關系存在，上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經及血管功能檢查。該病人可能有哪些損傷?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關節脫位：肘后三角關系發生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關節著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經功能檢查及正中神經功能檢查，需作伸腕檢查橈神經是否損傷，對掌檢查正中神經是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發生危象。觀察前臂血循環、橈動脈搏動，了解有無橈動脈損傷。

1.某成年男性，35歲，機器絞傷致前臂中段完全離斷4小時。試述急救及治療原則。答案：現場急救：止血、包扎、保存斷肢和迅速轉運。斷肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手術原則：①徹底清創；②重建骨的連續性，恢復其支架作用；③修復肌腱；④修復血管，重建肢體血循環；⑤修復神經；⑥閉合創口；⑦包扎固定。

1.男性，40歲，由于乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動障礙。查體右下肢短縮，呈屈曲內收、內旋畸形。應首先考慮怎么診斷? 答案：其診斷首先應考慮右髖關節后脫位。從受傷時患肢的姿勢、受傷機制及臨床表現均提示該診斷。

2.女性，70歲，下臺階時摔傷髖部，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。查體右下肢短縮3cm，右足外旋50°，髖部叩壓痛明顯，旋轉痛陽性，髖部無明顯腫脹及淤斑，該病人最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是右側股骨頸骨折。老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走，應懷疑病人有股骨頸骨折。檢查時可發現患肢出現外旋畸形，一般在45°～60°之間，可發現患肢短縮。傷后少有出現髖部腫脹及淤斑，可出現局部壓痛及軸向叩擊痛。

3.男37歲，右小腿被汽車壓傷3天就診。體查：右小腿嚴重腫脹畸形，足趾蒼白、發涼，足背動脈搏動消失，被動活動足趾感劇痛。X線示右脛腓骨中段嚴重粉碎性骨折。試述最適

當的處理方法，以及產生上述并發癥的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切開減壓；②骨折端血腫及周圍軟組織水腫導致骨筋膜內室壓力增高。

4.女28歲，不慎從高處跌落半小時急送醫院，查體：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。試述應首先進行哪方面檢查?若病人的一般情況尚可，應該如何處理?若病人最后診斷是右股骨下1／3螺旋形骨折，右側坐骨支及恥骨支骨折，伴輕度移位。3天后病人腹部情況完全改善，生命體征穩定，但右脛前動脈搏動減弱，此時應采取哪種治療方法? 答案：①檢查生命體征是否平穩，查血、尿常規與腹部B超，查立位腹部平片、股骨正側位X線片；②行右下肢牽引；③在連續硬膜外麻醉下行股骨切開復位內固定、股動脈探查術。

5.某多發傷病人，急救時發現同時存在窒息、腹部內臟脫出、股骨開放性骨折，病人血壓低，脈細速。問急救時應首先處理哪項，然后再依次處理哪項? 答案：先搶救窒息，因其危及病人生命；同時積極抗休克；再處理開放性骨折，因股骨開放性骨折可造成大量失血和組織損傷；再處理腹腔內臟脫出。

8.男性，30歲，右大腿被木棍擊傷4小時，大腿外側局部腫脹、疼桶，觸痛明顯，運動正常。請作出診斷，并簡述早期處理措施。

答案：該傷應診斷為右大腿外側軟組織挫傷。早期處理可用局部冷敷，制動，口服云南白藥等。12小時后可熱敷或紅外線治療。

1.40歲男性病人，翻砂工，腰背痛3年，與氣候無關。無明顯外傷史，休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。檢查：腰部外觀及活動范圍均尚正常，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：40歲男性病人，翻砂工，有慢性損傷的職業史。無明顯外傷史，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動：適當休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術治療；⑥防治結合：定時改變姿勢，訓練腰部肌力量，注意搬抬時的姿勢。

第四篇：外科學病例分析

病案分析

某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發病史。體檢：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未及，于右側腹股溝區可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

9大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實驗室檢查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常規正常。試述診斷及其依據，處理原則。答案要點：最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時；②有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現；③有輕度毒性反應或是中毒反應，如T 37．8℃，P101次每分，細胞中性分類78％；④腹股溝區包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則： 應予急診手術治療，由于嵌頓時間短，局部癥狀輕，中毒反應輕，估計疝內容物尚未至絞窄壞死，術式為疝囊高位結扎及McVay疝修補術，或者采用無張力疝修補術。由于嵌頓時間短，未致水電解質失衡，術前僅需做一般性處理即可

病案分析

1．45歲男性，高山滑雪時身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護欄上，出現昏迷。人院后查：血壓70／30mmHg，脈搏112次／分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述搶救治療原則和措施。答案要點：積極抗休克治療，重點檢查有無腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實有腹腔內出血，在積極抗休克治療的同時盡早行剖腹探查術。剖腹探查應先迅速控制明顯出血點；根據受傷情節和體征，最懷疑哪個臟器就先探查哪個臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統、有序地探查，以決定有效、適宜的術式，減輕創傷，縮短手術及低血壓時間。2．一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫院。入院后檢查：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側移位，左側胸廓飽滿，捻發音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無縮小，左腎區叩擊痛（+），移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血。化驗檢查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常規：RBC30～50／HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據

（3）搶救治療原則。答案要點：（1）診斷

復合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血氣胸

閉合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克

（2）診斷依據

閉合性胸外傷 肋骨骨折、血氣胸：氣管向右側移位，左側胸廓滿，捻發音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側呼吸音減弱。

脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動性濁音（+），腹穿抽出不凝血。化驗檢查：Hb78g／L。左腎挫裂傷：左腎區叩擊痛（+），尿常規：RBC30～50／HP。

失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面色蒼白、四冷；

（3）搶救治療原則：在積極輸血補液抗休克的同時行胸腔閉式引流術后急診行剖腹探查術。

【病例分析】

1． 12歲女病人，發熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么?簡述治療方案。答案要點：診斷為肺內感染，合并原發性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質酸堿平衡紊亂；補充熱量和營養；應用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對于中毒休克癥狀重或經保守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手術。2． 患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院。患者兩天前無明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內容物一次，當時自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉移至右下腹部，持續性疼痛，陣發性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發熱。今日腹痛漫延至全腹伴發熱(體溫38℃)。為進一步治療來我院就診。既往體健，否認外傷手術史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音未叩出，腸音弱。神經系統無陽性體征。余（—）。實驗室及輔助檢查：9血常規WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見數個小氣液平面。問題：

（1）此病人的診斷是什么？

（2）診斷依據？

（3）鑒別診斷？

（4）請你提出治療計劃？ 答案要點：

（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據：

病史：轉移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。

9化驗：血常規WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發上腹劇痛并迅速擴展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結石：此病表現為右側腰腹痛，陣發性絞痛劇烈，伴會陰部及大腿根部放散痛，右腎區叩擊痛陽性，尿常規中有潛血或紅細胞。該病人無腰痛、血尿，腎區無叩擊痛，可除外此診斷可能。

③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發病，突發左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發現胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發病，右上腹陣發性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時捫及腫大的膽囊。B超可發現膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時查B超。

(4)治療：術前準備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術，術后抗炎補液營養支持對癥治療。

【病例分析題】

1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進食后疼痛好轉。近來自覺癥狀加重。6小時前病人進食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。

答案要點：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴重，宜行手術治療，手術應給予積極準備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質失衡。手術以穿孔修補、腹腔引流為宜。

2.患者，男性，30歲。因反復上腹部不適五年，嘔吐四天入院。患者入院前五年無明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發作，進食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復發作，以冬春季節好發，曾在市內某醫院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經內科正規治療。近一年來腹痛發作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經應用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發病來，無嘔血、黑便，不發熱，睡眠尚可。既往體健，否認外傷手術史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動性濁音（-），胃區振水音（+）腸鳴音正常。神經系統無陽性體征。余（-）。實驗

9室及輔助檢查：血常規WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。

問：(1).你認為此病人的診斷是什么？

(2).有何依據？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節性、規律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動波，上腹部壓痛（+），胃區振水音（+）；輔查：血常規Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴大，張力減低，24小時后胃內仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現為餐后痛，進食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內龕影等。此病人表現與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現，一般疼痛無季節性、規律性，且病程較短。本病人疼痛有季節性、規律性，病史長達五年，X線鋇餐未見胃內病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動潰瘍引起，梗阻為間歇性，應用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續性，應用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應充分術前準備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質平衡紊亂、改善營養狀態。擇期行胃大部切除術解除梗阻，消除病因。 【病例分析題】

男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者于48小時前突然發作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發燒。三年前曾作過闌尾切除術。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細胞10.6×109/L，尿常規陰性。腹部透視有多個液平面。

（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據：

診斷 急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）

診斷依據：急性陣發性腹痛，伴腸鳴音亢進；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術史：腹透有多個液平面

（2）鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

輸尿管結石：持續時間不會太長，尿（-）等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進一步檢查：

尿常規及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術治療

【病例分析題】

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13（1/27-28），末次月經2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發育營養正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規（-），大便常規：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？ 答案：

（1）診斷及診斷依據

診斷：急性闌尾炎（化膿性）

診斷依據：轉移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發熱，白細胞增高

（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌痢；尿路結石感染；急性盆腔炎

（3）進一步檢查：復查大便常規，血常規;B 超：回盲區，闌尾形態

(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術。

【病例分析題】

女性，49歲，大便次數增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據？

（2）鑒別診斷？

（3）進一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據

診斷 結腸癌

診斷依據：排便習慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診斷：炎癥性腸病；回盲部結核；阿米巴痢疾

（3）進一步檢查：鋇劑灌腸造影；結腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證實后行根治性手術；輔助化療

【病例分析題】

1.簡要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容 ？ 診斷：疾病：肝硬變門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血

答案：

問診內容（1）現病史

根據主訴及相關鑒別詢問 ○1嘔血的性質、量、次數 ○2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史

④發病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 ⑤此次發病之誘因（2）診療經過

①原有疾患(肝病)診療情況 ② 此次發病后處理經過 ③ 是否做過上消化道造影 相關病史

(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過敏史

2.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時，口渴、心悸、頭暈1小時。

患者5小時前被汽車撞中左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉，1小時前覺全腹疼痛發脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案:

1、診斷及診斷依據：

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內出血；②左胸肋骨骨折。

（2）診斷依據 ：①左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征。

2、鑒別診斷：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。

3、進一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴密觀察病情，防止休克，必要時輸血。

（2）開腹探查：脾切除。

（3）條件許可對縫合裂口或脾部分切除術。

3.女性,54歲,鞏膜皮膚進行性黃染一個月,陶土色大便10天。你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容? 答案：

1、診斷：疾病：梗阻性黃疸

2、問診內容:（1）現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及發熱史 ③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發黃 ④ 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經過

① 內科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況（3）相關病史

① 肝膽系統疾病史 ②胃十二指腸病史 ③藥物過敏史

【病例分析題】

1.女患者，35歲，反復發作伴右上腹痛5年，本次發病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內多個強光團伴聲影，移動（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術治療，術式是什么？

3)若術后兩周“T”管造影發現膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結石，膽總管繼發結石

2）若行手術治療，術式是什么？

膽囊切除術，膽總管探察，取石T管引流術

3）若術后兩周“T”管造影發現膽總管內殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：

留置T管至7周以后，經T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

2.女性，55歲，右上腹持續疼痛一周，加重伴發熱一天． 患者一周前進食油膩食物后出現右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側腰背部放射，伴惡心，未吐。發熱38度左右，無畏寒，寒戰。大便稀，無膿血。小便正常。

既往無心肺疾患，無肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據：①發作性右上腹痛，向同側腰背部放射，伴發熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開腹探查：膽囊切除術。

③對癥治療。

3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發燒2天。你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問如何詢問該患者現病史及相關病史的內容？

答案：

（1）診斷：疾病：膽總管結石并發感染（2）問診內容

現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 腹痛發作情況(部位，性質是否向右肩部放射)② 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 ③ 發熱類型、程度，是否伴有寒戰 ④ 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經過

① 急診診治情況 ② 血尿便與黃疸有關的檢查結果 ③ 影像學診斷情況

（3）相關病史

① 肝膽系統疾病史

② 有無上腹部手術史 ③ 藥物過敏史

【病例分析題】

1.簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個月

要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容? 答案：

（1）診斷：疾病：梗阻性黃疸(胰頭癌)（2）問診內容

現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 ④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經過

① 內科、傳染科診療情況 ② 影像學診斷情況

（3）相關病史

① 肝炎、肝硬變史 ② 膽道疾病史

③ 藥物過敏史

2.男性,45歲,飽餐后突發上腹及腰背部疼痛6小時 要求：你作為住院醫師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請問應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容? 答案：

（1）診斷：疾病：急性胰腺炎（2）問診內容

現病史

根據主訴及相關鑒別詢問

① 腹痛發作情況：部位及放射部位、性質、程度 ② 有無進食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經過

① 內科診治過程 ② 血常規、淀粉酶檢查結果 ③ 影像學診斷情況（3）相關病史

① 膽道系統疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史

③ 酒精性肝病史及藥物過敏史

【病例分析題】

45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關節脫位：肘后三角關系發生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關節著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經功能及正中神經功能檢查，需作伸腕檢查橈神經是否損傷，對掌檢查正 中神經是否損傷；②橈動脈和尺動脈檢查：了解肱動脈是否發生危象。觀察前臂血循環、橈動脈搏動，了解有無橈動脈損傷。

【病例分析】

男性，40歲，乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動障礙。體檢發現右下肢短縮，呈屈曲內收、內旋畸形。應首先考慮何種診斷?

答案： 診斷首先應考慮右髖關節后脫位。從受傷時患肢的姿勢、受傷機制及臨床表現均提示該診斷。

【病例分析】

1．35歲男性患者，人院前4小時自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級，為軟癱，無感覺存在，損傷平面下無反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問：患者目前脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?主要治療方案是? 答案：分析該患者損傷平面以下無感覺、運動及反射存在，說明仍處于脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過后才能確定。還需行CT掃描和(或)MRI檢查，確 定椎管骨折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過程中因損傷未超過8小時，可用甲基強 的松龍治療。患者為不穩定性脊柱骨折，需手術治療穩定脊柱。如推管存在壓迫，當為不 完全性脊髓損傷時需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩定 脊柱、減壓已無很大意義。脊髓休克未過，不能正確判斷脊髓損傷程度時，手術方案按不 全損傷處理。

2．40歲女性患者，騎車時摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級，下肢肌力為Ⅳ級，括約肌功能正常。X線檢查無骨折，可見頸椎明顯退變，該患者的診斷是什么?還需要什么輔助檢查? 答案：頸椎過伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確是否有 脊髓受壓，如有則需手術減壓治療.【病例分析】

男性，40歲，腰背痛3年，與氣候無關，休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，彎腰活動受限，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕。檢查：腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張 力增強及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時癥狀減輕或消失，勞累時加重，腰部過伸或輕叩時疼痛減輕，腰部兩側相當于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動：適當休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術治療；⑥防治結合：定時改變姿勢，訓練腰部肌力量，注意搬抬時的姿勢。

第五篇：病例分析提示

病例分析要點

(一）慢性阻塞性肺疾病

老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎 桶狀胸+過清音=肺氣腫

老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系統病史＋右心衰體征=肺心病

（二）肺炎

青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動＋三凹征）=支氣管肺炎

發紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋雙下肢水腫=右心衰

兒童+陣發性刺激性咳嗽+關節疼=支原體肺炎

（三）支氣管哮喘

青少年+過敏性鼻炎+發作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘

（四）肺癌

中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌

（五）呼吸衰竭

老年患者+慢性呼吸系統病史＋紫紺+血氣=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 堿中毒

慢性呼吸系統病史+意識障礙=肺性腦病

（六）結核病、肺結核、結核性胸膜炎、結核性胸膜炎、腸結核 低熱、盜汗、乏力、體重下降=結核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結核中毒癥狀+抗生素治療不好轉=肺結核

胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征 結核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結核性胸膜炎可能性大 胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液 肺結核病史+心包炎體征=結核性心包炎可能性大 心包炎體征：

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液 心尖負性搏動+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎 陳舊結核病灶+膀胱刺激征+腎實質變薄并有破壞=泌尿系結核 膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛

（七）胸部閉合性損傷 胸外傷+骨擦音=肋骨骨折

胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸 胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)

（八）高血壓病

按患者的心血管危險絕對水平分層

危險因素和病史 1級

SBP140-159或DBP90-99 2級 SBP160-179或DBP100-109 3級 SBP≥180或DBP≥110 Ⅰ：無其他危害因 低危 中危 高危 Ⅱ：1-2個危險因素 中危 中危 極高危 Ⅲ：≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危 Ⅳ：并存臨床情況 極高危 極高危 極高危

勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全

頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全

（九）心律失常

青中年患者+陣發性心慌+突發突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）=陣發性室上速

（十）冠心病

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗 ① V1－V6廣泛前壁心梗 ② V1－V3前間壁心梗 ③ V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

（十一）心力衰竭

高血壓+呼吸困難(活動后、夜間陣發、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴大=左心衰

水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加)+胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰

（十二）心臟瓣膜病（新加內容）主要瓣膜雜音

出現時期 開關瓣 雜音性質 二狹 舒張期 開 隆隆樣 二閉 收縮期 關 吹風樣 主狹 收縮期 開 噴射樣 主閉 舒張期 關 嘆氣樣

例如：胸骨左緣第3肋間隙舒張期嘆氣樣雜音+毛細血管搏動征(+)=主動脈瓣關閉不全

（十三）休克

出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期 青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脈搏細速、四肢發涼=休克體征 左心衰+休克體征=心源性休克

（十四）胃食管反流病

反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎

（十五）胃炎

飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性潰瘍

周期性、節律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍（十七）潰瘍性結腸炎

膿血便+消瘦+結腸鏡示“全結腸潰瘍，多發息肉”=潰結（十八）肛門、直腸良性病變

肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質硬=血栓性外痔（十九）肝硬化

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動性濁音陽性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血（二十）膽石病、膽道感染

Charcot三聯征+B超（強回聲光團）=膽石癥+化膿性膽管炎+梗阻性黃疸（二十一）急性胰腺炎

暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左側腹青紫斑)、Cullen征(臍周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水樣）=急性胰腺炎（出血壞死型）

（二十二）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎腸梗阻、消化道穿孔）

轉移性右下腹痛＋麥氏點壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎

陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）

潰瘍病史+劍突下突發劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻

女性+排便后(體位變化)+突發下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉 刮宮手術史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎

（二十三）消化系統腫瘤（食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）喜吃熱燙+進行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進食哽噎感=食管或賁門癌 體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

體重下降+排便習慣改變+便潛血＋CEA=結腸癌

乙型病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌

無痛性進行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內膽道擴張=梗阻性黃疸：胰頭癌可能性大

（二十四）腹部閉合性損傷（膽(助理不考)、肝、脾、腸(助理不考)、腎損傷）

右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂 左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內出血=脾破裂

腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂 腰部外傷+血尿=腎外傷（二十五）腹外疝

老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮小）+進人陰囊=腹股溝斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)發熱+黃染+肝大+肝區有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

（二十七）細菌性痢疾

膿血便+里急后重+發熱=腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病

發熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋病（二十九）急、慢性腎小球腎炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水腫眼瞼顏面)+血壓高補體C3↓=急性腎小球腎炎 血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎（三十）尿路感染

已婚女性+發熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路損傷史+尿路刺激癥反復發作史+腰痛、發熱+腎區叩痛+血WBC=慢性腎盂腎炎急性發作

中年女性＋腰痛＋發熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎（三十一）慢性腎衰竭（助理不考）

乏力、厭食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像學表現=慢性腎功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路結石、前列腺增生）（助理不考）活動后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結石

老年男性+進行性排尿困難+排尿費力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生（三十三）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血(助理不考)青年女性+月經過多+小細胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血 貧血+出血+三系減少+NAP=慢性再生障礙性貧血可能性大 貧血表現+黃染+ Coombs試驗(+)=自身免疫性貧血（三十四）特發性血小板減少性紫癜（助理不考）

青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病

發熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細胞=白血病 發熱+出血+全血細胞減少+早幼粒細胞=早幼粒細胞白血病

早幼粒細胞白血病+多部位出血+ PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗陽性=DIC（三十六）甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫瘤(助理不考)怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢 青年女性+甲狀腺腫物+ B超結節=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少

青少年+發病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1 型糖尿病 中老年+發病慢+不易出現酮癥酸中毒=2型糖尿病（三十八）系統性紅斑狼瘡

女性＋蝶性紅斑＋光過敏＋口腔潰瘍＋關節炎+ANA陽性=系統性紅斑狼瘡（三十九）類風濕關節炎

中老年女性+對稱性小關節+ RF陽性=類風濕性關節炎（四十）四肢長管狀骨骨折和大關節脫位

10歲以下+手掌著地后+壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位

公共汽車＋二郎腿=右髖關節后脫位（四十一）一氧化碳中毒

火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有機磷中毒

藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機磷中毒（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）(助理不考)患兒+發熱+上感+前囟張力高、頸有抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦（四十四）腦血管疾病（腦出血、腦梗死）

老年患者+高血壓病史+急性起病+意識障礙、定位體征=腦出血

老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病灶=腦梗死（四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）(助理不考)腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫（四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）(助理不考)育齡女性+月經量多+子宮增大+貧血+超聲結節=子宮肌瘤 早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌

老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊，卵巢癌可能性大（四十七）小兒腹瀉

發熱+蛋花湯＋季節/日期=急性輪狀病毒腸炎 眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重型 血鉀<3.5mmol／L=低鉀血癥

（四十八）營養性維生素D缺乏性佝僂病(助理不考)煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養性維生素D缺乏性佝僂病（激期）

（四十九）小兒常見發疹性疾病

患兒+突起高熱+熱退疹出+斑丘疹=幼兒急疹（五十）軟組織急性化膿性感染

外傷后+紅腫熱痛+波動感+出膿=皮下急性蜂窩織炎

（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤）初次妊娠+乳房脹痛+發熱+WBC↑+中性粒細胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮動感=膿腫形成