第一篇：外科疑難病例討論

外科四季度疑難病例討論記錄

地

點：xxx醫院泌尿外科

時

間：2011-10-8 3pm 主持

人： 科護士長方平華

參加人員：李明、趙延春、科護士長方平華、王莉、劉海燕、劉莉、余雪蓉、吳柳春、張麗萍、肖碧蓮、皮敏等

科護士長方平華：今天的會診申請是有泌尿外科遞交的，來參加這次護理病例討論的有腎內科內科李明主任，全體外科系統的護士長。下面有責護介紹病情： 責任護士廖宜榮：各位領導、各位專家，大家下午好！我是泌尿外科責2區責任護士廖宜榮，下面就有我來做病情介紹：

患者：席金旺 男性，74歲，退休工人，因胸悶、呼吸困難一天于2011年10月7日急診入院。病人既往史：冠心病、不穩定性心絞痛。有膽囊結石、膀胱癌、前列腺癌手術史。T:37.3℃ P:76次∕分HR:45次/分R:22次∕分BP:103∕58mmhg ；體格檢查全身情況：病人神志清，食欲睡眠尚可。慢性病容、消瘦、貧血貌，全身皮膚鞏膜無黃染、雙下肢輕度水腫，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，心律不齊，可及四聯率。腹平，右上腹及下腹部見陳舊性手術疤痕，下腹輕壓痛、無反跳痛。患者急診入院，由輪椅推入病房，入院后立即給予鼻導管中流量吸氧及持續心電監護。予上尿管。尿管引流出黃色尿液。經腎內科會診后即在局麻下行右股靜脈臨時透析管臵入術，行床邊血液凈化治療。血液凈化治療后患者出現胃腸道反應予胃復安肌肉注射以減輕胃腸道反應。右股靜脈臨時透析管于予肝素鈉稀釋液封管。胃腸內營養（瑞素口服）.遵醫囑靜脈輸液行抗感染、升壓、制酸、對癥治療。加強疾病知識的宣教等一系列治療和護理措施，并做好導管注護理觀察留臵導尿管的通暢。患者家屬對于本次住院極為擔憂，病人表現出憤怒、絕望、恐懼的心理。【診斷】冠心病 不穩定型心絞痛、膀胱癌、前列腺癌并盆腔腹壁轉移雙腎積水，腎功能不全.上報危重病人報告卡，嚴密觀察病情，今天請各位專家為我們解決在護理過程中遇到的護理難點及問題： 1.什么是血液凈化治療？單次臨時血液凈化治療后應從哪些方面進行護理？臨時透析管如何護理？

2.焦慮：病人因患癌癥并轉移、心理、生理、遭受重創，使病人產生憤怒、絕望、恐懼心理，進食量少、睡眠較差所產生的。擔心其消極心理。

3.病人飲食欠佳、攝入量不足、因腎功能不全必須限制飲食及腫瘤消耗增加造成營養失調如何糾正？ 方平華護士長：由腎內科的李明主任為我們講解血液凈化治療。

李明主任：血液凈化：把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝臵，去除其中某些致病物質，達到凈化血液，治療疾病的目的。原理：是利用彌散的原理：通過分子運動從濃度高的一側通過半透膜到達濃度低的一側，清除血液中有害物質和過多的水分，分子量小于500道爾頓。如血中的尿素氮、肌酐、鉀、磷、氫離子等物質通過透析膜向透析液側擴散，透析液中的碳酸氫根、鈣等離子通過透析膜到達血液側。我院血液凈化是采用血液透析機透析：血液透析是一種較安全、易行、應用廣泛的血液凈化方法之一。血液透析療法是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引進透析器內(即人們稱之為的人工腎)。透析器的膜內是血液通路，膜外是透析液的通路，在透析時血液與透析液在膜兩側呈反方向流動，通過膜兩側的溶質梯度、滲透壓梯度和靜水壓梯度，使血液中能通過半透膜微孔的物質(如鉀離子、尿素、肌酐和水分)由血液側向透析液側移動，而人體內需要補充的物質(如鈣離子、堿性物質如碳酸氫根等)由透析液側向血液側移動，這樣使病人的電解質紊亂、酸堿平衡得以糾正，體內的代謝廢物和過多的水分被排除。白蛋白因分子較大，不能通過膜孔。這種小分子物質能通過而大分子物質不能通過半透膜的物質移動現象稱為彌散。臨床上用彌散現象來分離純化血液使之達到凈化目的的方法。血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭的最有效措施之一，但血液透析只替代了腎臟的部分排泄功能，不能替代腎臟的內分泌功能和新陳代謝功能，是不完全的腎臟替代方法。

程蓉：該患者比較特殊是做的一次臨時的血液透析，是植入的一根臨時透析管，所以我們應該注意臨時透析管的護理，封管時應該注意肝素稀釋液的濃度，避免因濃度不夠引起臨時透析管館內凝血。臨時透析管周圍應保持皮膚清潔干燥。透析后應注意監測患者血壓因血壓過高時病人感到不適，甚至可出現高血壓危象；過低則容易使臨時透析管內凝血。臨時透析治療后.密切觀察病情，嚴密監測血壓、脈搏、呼吸。每30分鐘監測一次。有異常及時與醫生聯系，觀察病人的神志體溫并及時記錄。透析后8小時盡量避免各種注射、穿刺、侵入性檢查或手術治療。及時采集標本，測定腎功能、電解質變化，準確記錄24小時尿量了解患者病情及時報告醫生處理。周剛：針對這個病人我們要注意：癌癥病人晚期極易出現不規則熱，由于患者腎功能不全限制了水鈉的攝入，為避免發生散熱期出汗引起的脫水。密切觀察病人的體溫變化，所以根據患者情況遵醫囑適當靜脈補液，當體溫過高時可遵醫囑使用藥物降溫，如出汗較多應協助患者擦汗，更換干凈的衣物及被服，并注意保持臨時管穿刺點敷料清潔干燥。靜脈輸液時應注意觀察靜脈輸液處有無紅腫、滲出并保持通暢。

劉海燕：癌癥患者存在著嚴重的焦慮情緒，他們的心理問題及不良情緒應高度重視。因此在臨床工作中對患者的護理不能單純把對疾病的護理作為工作中心、。患者的心理健康對疾病的治療起著至關重要的作用。我們應根據患者不同的文化背景，知識結構，對疾病的認知程度，應對方式等采用更為人性化，符合個體需求的護理方式，因時、因地、因具體病情針對性實施個性化護理，這樣可有效的提高患者對治療的依從性，提高生活生存質量，減輕家庭和社會的負擔。應用ROY適應模式，針對焦慮情緒實施護理干預。（1）改善住院環境。最大程度的給患者提供舒適安靜的住院環境。患者入院后，主管護士詳細介紹病區住院環境、主管醫生、同室病友等盡快消除其陌生感。保持病室通風良好，病室內溫、濕度適宜，空氣流通，謝絕非探視時的探視，以便讓患者得到很好的休息。（2）評估病人情緒、接受現實和適應的轉變、配合醫療的程度及家屬支持給予心理的程度。根據情況給予心理支持、使其接受現實。加強情感和社會支持。關心病人，鼓勵病人訴說心理感受并發泄不良情緒。向病人婉言地說明焦慮對身心的不良影響，限制病人與具有焦慮情緒的的親友接觸。（4）情緒疏導。根據患者不同的興趣、愛好，選擇宣泄負性情緒的方式。患者性格較內向，可采取“情緒日記”的方法記錄不愉快的情緒體驗，建立激勵卡片，增強自信心或選擇聽廣播、音樂、下棋等形式轉移注意力。增強自我情緒調節和管理能力。綜上所述，癌癥患者存在較嚴重的不良心理應激，其心理健康狀況受諸多心理社會因素的影響，醫務人員在治療癌癥患者的同時應注意評估患者的心理健康狀況，分析產生心理問題的原因，有針對性的采取干預措施，合理控制醫療費用，減輕經濟負擔，指導其建立正性的認知評價和采取積極的應對方式，幫助其建立和有效利用社會支持系統等，從而預防和減輕癌癥患者不良的心理。利用護理手段給病人身心方面良好的照顧從而使焦慮程度減輕。

王莉：病人由于癌癥晚期，腫瘤消耗量增加、腎功能不全、進食量少出現營養失調，表現為消瘦、雙下肢水腫。再則患者腎功能不全，因此水鈉受限、血透清除及其味覺減退，易致營養代謝紊亂。因此，我們按醫囑調整膳食或補充維生素和氨基酸，嚴格遵照醫囑服藥。指導家屬按照病人的飲食習慣，根據醫囑制定其喜愛的色、香、味完全符合病人口味高蛋白高熱量飲食。在醫生指導下調整鈉與鉀的攝入。要多食優質蛋白，經常調換口味，注意食物的色、香、味，促進食欲，避免進食過甜或油膩食物。口服瑞素是屬于胃腸內營養，當進食不足可適當經胃腸外途徑補充足夠的營養物質。注意補充維生素及水份和鈉鹽平衡，以滿足機體修復的需要。體重的改變是液體平衡的最好指標，病人可通過記錄出入液量和每天自測體重一次，以每天體重增加０．５千克為宜。

科護士長方平華：這次護理疑難病例的討論很有針對性，大家提出了很多寶貴的意見，劉莉護士長還有什么要補充的？

劉莉護士長：非常感謝各位專家介紹寶貴的經驗。該患者有心絞痛史，必須引起重視。雖然我們給予持續心電監護行動態觀察，但還應密切注意觀察患者心率及心律的變化我們。我們會跟據病人的情況盡快按照各位專家提出的建議，制定護理措施解決護理問題，謝謝各位！

第二篇：疑難病例討論

疑難病例討論

病例：患者，女，55歲，因右手指食指及中指被機器絞斷入急診，患者及家屬均否認患者有糖尿病、腎病、高血壓、心臟等病史；手術進行大約有10分鐘，患者出現呼吸急促，心跳加快現象，迅速上心電監護，顯示血壓：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血氣分析血糖結果：34.7mmol/L，隨后急請內科專家會診，內科專家建議速滴注胰島素，穩定血糖后心電監護下視情況再繼續手術，此時檢驗科急報血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c)結果7.2％，滴注胰島素10分鐘后患者出現呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖結果為2．3mmol/L，此時患者出現意識障礙，直至昏迷，大小便失禁，隨即出現器官功能下降，終因多器官功能衰竭搶救無效而死亡。討論主持人：李露 時間:2016/1/25 地點：生化專業組 討論人員：李露 趙敏 黃東 李薇 問題：該患者出現這種情況的原因？

趙敏：1.輕信患者及家屬之言，術前沒有重視檢查結果尤其是血糖結果，忽視患者有糖尿病的潛在危險性；2.由于外傷加上手術為誘因導致患者血糖應激性急劇升高，升高的血糖引起機體的負荷加重出現一些并發癥，此時滴注胰島素后血糖急劇下降，使機體內環境發生巨大變化，導致各器官功能下降。

李微 ：此手術為一般性急診手術，一般情況下問診無基礎疾病，僅僅檢查一些常規指標后就進行手術。患者也許平時血糖正常或稍高，而本身無明顯臨床癥狀，對自身病情不得而知，從血糖及糖化結果可推知患者本身就是一位無明顯癥狀型糖尿病患者，由于外傷加上手術麻醉加重患者機體的負荷，引起多器官功能下降進而出現衰竭導致死亡。

黃東：臨床送檢為生化，即使急診也必須經過至少1~2個小時才能出結果，而患者又是急診手術，手術又不能等待這么久，如果之前能獲知患者血糖有異常，控制血糖水平穩定的情況下行手術，是可避免此患者死亡的。

李露：檢驗科一貫被定位在按照臨床醫生的要求檢驗各種檢驗項目，并保證檢驗結果及時、準確地發放到臨床，為臨床診斷、治療、疾病觀察提供客觀依據。然而隨著檢驗醫學的發展，檢驗人員從檢驗技師到檢驗醫師的轉變，使得檢驗工作不僅僅是做“化驗”，檢驗科越來越多地參與臨床診療，全方位地為臨床提供“服務”。

總結：我們需要加強和臨床的相互交流，加強臨床醫生對某些檢驗結果的重視程度，全方位了解病人情況，以避免此類情況再度發生。

第三篇：疑難病例討論

疑 難 病 例 討 論 記 錄

時間： 2017年8月2日 地點： 重癥醫學科辦公室 主持人： 記錄人： 特覺日洛 參加人員：

患者姓名：陳玉芬性別：女 病室：重癥醫學科 床號：607病案號： 93120

診斷：

1、肺部感染2、2型糖尿病

3、壓瘡

主要病情及護理難點：

患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不應6+小時”入院，呈昏迷狀，營養較差，全身皮膚粘膜無黃染及瘀斑瘀點，淺表淋巴結不大，左眼白內障，右側瞳孔直徑約3mm,對光反射消失。患者骶尾部有一約8cmX10cm三期壓瘡，皮膚已破潰，基底呈粉紅色，右側腰背部有兩根1cmX1.5cm皮膚發紅，壓之不褪色，左側足外踝有一約2cmX2cm皮膚發紅，壓之不褪色，右足外踝及足后跟之間有一約0.5cmX0.5cm的皮膚發紅，壓之不退色，右足有一約1.5cmX1cm皮膚發紅，壓之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即予吸痰，面罩吸氧，并予頭孢美唑抗炎，溴己新化痰，及補液對癥治療，患者血氧飽和度仍較低，邀請麻醉科于床旁行氣管插管，并繼續予抗炎、祛痰、補液等對癥治療后好轉。

討論：徐晶護師：患者壓瘡已發生，應防止壓瘡的進一步加重，應采取相應措施。比如：瘡面使用生長因子噴涂，使用人工皮敷貼，疼痛骶尾部減壓。

王蓉護師：患者肺部有感染，反復咳嗽、咯痰，在護理過程中，適時協助患者拍背咯痰，觀察痰液的性狀及顏色。

鐘鳴浩：患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前體溫最高至40度，做好無菌操作，預防感染，按時翻身，做好皮膚護理，防止口腔感染。阿合伍佳護士：患者有糖尿病病史，需嚴格監測血糖。向患者家屬詳細交待患者需要的飲食。

趙彩虹護士：患者病情危重，密切觀察生命體征，瞳孔變化，隨時告知醫生。患者臥床，交接班要做好皮膚情況的交接。

廖國才護師：隨時觀察患者瞳孔變化，及時清理呼吸道防止誤吸，保持呼吸道通暢。

主持人總結：

患者病情危重，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，適時吸痰，遵醫囑及時、按點用藥，護理操作應細致，輕柔。患者病情要與家屬做好溝通，讓家屬隨時了解患者病情變化。

第四篇：護理疑難病例討論

護理疑難病例討論

姓名：張應德

性別：男 年齡：65歲入院日期：2016-09-11 主訴 ：右下肢燒傷并疼痛約2小時

入院查體：T：36.7℃

P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，頭顱無異常，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側叩診過清音，雙肺呼吸音粗燥，可聞及干濕啰音機哮鳴音，心率72次/分，律齊，腹部平軟，右大腿下段以遠腫脹，表皮撕脫，大部分創面蒼白水腫，彈性降低，無滲液，少部分創面粉紅，可見血管栓塞。診斷：

1、右下肢深II°-III°燒傷 面積6%

2、慢阻肺急性加重

3、高血壓病

既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年發病3月以上，高血壓病史8年，未予合理藥物治療。

診療計劃：

1、科護理常規、外用濕潤燒傷膏

2、頭孢美唑+左氧氟沙星抗感染

3、不他奈德平踹

4、非洛地平將血壓

5、適當補液，止痛，對癥治療

6、三大常規，肝腎功，電解質等相關檢查

7、交代病情

病情告知：住院期間隨時可能發生破傷風，創面感染，感染性休克，突發心腦血管疾病危及生命，原有基礎疾病加重危及生命，創面一旦感染，燒傷深度加深，后期可能植皮或瘢痕形成，其治療時間長，費用高。

于2016-09-11 23:10患者突發胸悶、呼吸急促，喘息、心率增快，立即予心電監護、中流量吸氧，地塞米松20mg+二羥丙茶堿0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf靜推，呋塞米20mg靜推利尿，請呼吸內科及ICU會診及對癥搶救治療，后患者病情逐漸好轉，密切觀察病情變化。

呼吸內科會診診斷考慮為：1 慢阻肺-哮喘重疊綜合癥？

急性左心衰？

3肺栓塞？

呼吸內科會診建議：完善血氣分析、D-D，心肌標志物、腦納鈦，胸部CT等檢查，解痙、平喘對癥支持患者水電解質和酸堿平衡。

2016-9-12血常規檢查 白細胞：14.3^10^9/L 中性粒細胞百分比96.6%。

2016-9-17血常規檢查 白細胞：17.61^10^9/L 中性粒細胞百分比91.2%。

護理診斷：1.患者及家屬不配合治療。

2.右下肢發生感染

討論： 1.與費用過高有關 2.醫患溝通不到位 3.合理運用抗生素

4.嚴格無菌操作

第五篇：疑難病例討論6

疑難病例討論記錄

時間：2016.09.地點：醫生辦公室

參加人員：科室主任XX副主任醫師、科室副主任XXX、科室副主任XXX主治醫師、XXX主治醫師、XX住院醫師、XXX住院醫師X、主持人：科室副主任XXX主治醫師 病例報告人：XX醫師

病例簡要：患者XXXX，男，34歲，因“腰骶部疼痛伴左下肢放射痛5年余，加重1周”急診以“腰痛病”于2016年09月21日收住我科。入院癥見：腰骶部疼痛，左下肢放射痛，痛如針刺，痛處拒按，日輕夜重，活動受限，轉側困難，行走時

加重，休息后緩解，無低熱，無運動障礙、大小便異常，無間歇性跛行、無潮熱、盜汗等癥，納眠可，二便調。查：一般情況可，各項生命體征平穩，心肺腹查體（-），BP：120/60mmHg，神經系統檢查：生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查：腰椎居中，活動受限，活動度（前屈20°，后伸15°，左右側彎20°，左右旋轉30°），雙側腰肌緊張，L3-S1棘間棘旁壓痛，L3-S1椎體無明顯叩擊痛，挺腹試驗（+），左下肢直腿抬高試驗（+）、加強試驗（+），右下肢直腿抬高試驗（-）、加強試驗（-），雙側屈膝屈髖試驗（-），雙側跟臀試驗（-），雙側“4”字試驗（-），骨盆分離和擠壓試驗（-），雙側足趾背伸試驗（-），雙側下肢肌力正常，無明顯肌肉萎縮。腰部疼痛視覺模擬評分法（VAS）：為8分。（8、疼痛較劇，服止痛藥稍

可止痛）。常規心電圖示：竇性心律 正常心電圖。胸片回報示：未見明顯異常。血常規回報示：WBC12.89x10^9/L↑、中性粒細胞百分比83.04x10^9/L↑、中性粒細胞絕對值10.71x10^9/L↑、血小板326.00x10^9/L↑。血生化回報示：CRP:15.24mg/L↑。行腰椎CT示：

1、L5-S1椎間盤輕度突出。

2、L3-S1椎體邊緣骨質增生。

3、掃描范圍內：左側腰大肌腫脹、密度不均，多考慮為膿腫形成，其它待排，建議MRI進一步檢查。骨盆正位片示：骨盆組成骨骨質未見明顯異常。行腰椎MR:平掃+增強示：

1、腰椎感染，考慮為L2-5椎體結核并左側腰大肌巨大膿腫形成，請結合臨床，必要時復查。目前診斷：中醫診斷：腰痛病（血瘀證）。西醫診斷：

1、腰椎間盤突出癥。

2、腰椎感染，L2-5椎體結核并左側腰大肌巨大膿腫。入院后行針灸、推拿，拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬等治療6天。現患者訴癥狀無明顯緩解。

發言人：

XXXX醫師：患者入院后行針灸、推拿，拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬等治療6天，患者病情未見明顯變化。本次討論的主要目的是：

1、分析患者病情無緩解原因。

2、明確診斷，確定后期的治療方案。

3、學習腰部疾病的相關鑒別診斷。患者診治期間治療難點在于疼痛及麻木癥狀不緩解，疑點在于病情復雜，腰椎間盤突出癥及腰椎結核、左側腰大肌巨大膿腫并見，腰椎結核及左側腰大肌巨大膿腫癥狀不典型，易混淆。綜上，腰部疾病只有全面的認識，才能明確診斷，提高臨床療效。特別是數病兼有時，分清病情主次，針對治療尤為關

鍵。下面就腰椎結核及腰大肌巨大膿腫系統學習。

醫師：腰椎間盤突出癥，是由于腰椎間盤的退變和損傷，導致脊柱內外力學平衡失調，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫腰脊神經根而引起腰腿痛的一種病癥。好發年齡為35～55歲，是一種癥狀復雜多變的常見病多發病。1.急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。

2.緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有痹痛，不耐勞。

3.康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。

XXXX住院醫師：腰椎結核俗稱“龜背炎”，發病率較高，為全身骨關節結核的第一位，其中絕大多數為椎體結核，椎板、棘突、關節突和橫突結核極少見。本病發病率高的原因:其一，脊柱為軀干的支柱，而腰椎負荷大，在日常生活中發生勞損的機會多;其二，結核多侵犯松質骨，腰椎結核多發于成年人。腰痛是腰椎結核最常見的癥狀，疼痛的性質多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎結核可有大腿痛，下腰椎結核可有坐骨神經痛。影像學檢查：X線片上表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個椎體。CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT上檢查時也可發現。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。MRI具有

早期診斷的價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。

XXXX住院醫師：腰大肌膿腫：診斷判別：1.疼痛:多為輕微鈍痛，休息則輕，勞累則重，咳嗽、打噴嚏或持物時加重，但夜間病人多能較好地睡眠。2.姿勢異常:腰大肌膿腫患者站立或走路時盡量將頭與軀干后仰，坐時喜用手扶椅，以減輕體重對受累椎體的壓力。腰大肌膿腫患者從地上拾物盡量屈膝、屈髖，避免彎腰，起立時用手扶大腿前方，這稱為拾物試驗陽性。3.脊柱畸形:以后凸畸形最常見，多為角形后凸，側彎不常見，也不嚴重。4.脊柱活動受限:由于病灶周圍肌肉的保護性痙攣，受累腰椎活動受限。5.壓痛和叩擊痛:因椎體離棘突較遠，故局部壓痛不太明顯;叩擊局部棘突，可引起疼痛。

XXXX主治醫師：患者目前診斷明確，患者癥狀不緩解主要是因腰椎結核及腰大肌巨大膿腫引起的骨質破壞及神經壓迫所引起的，針對病因治療才能取得良好的治療效果。而且腰椎結核造成腰椎骨質破壞，針灸、推拿等理療會加重骨質破壞，造成病情加重，建議患者轉院行手術治療。

科室副主任XXXX醫師：總結意見：診斷目前考慮：中醫診斷：腰痛病（血瘀證）。西醫診斷：

1、腰椎間盤突出癥。

2、腰椎感染，L2-5椎體結核并左側腰大肌巨大膿腫。

處理：

建議患者轉院治療。

醫師：XXXX