第一篇：臨床病例討論制度

臨床病例討論制度

加強醫院醫療質量管理，規范醫療行為，及時總結，提高業務技術水平。

醫務部制定各種病例討論要求，指導、監督臨床科室開展病例討論制度，質控部對各科室實施情況進行檢查。

一、出院病例、病案質量討論

臨床科室每月應舉行一次出院病例、病案質量討論會，其中至少包括4個病例和2份出院病案。

1、出院病例討論會由科主任或（副）主任醫師主持，全科醫師包括進修、實習醫師均應參加。

2、出院病例病案質量討論的內容：(1)診斷不明的病例；

(2)一周內再次入院或伴嚴重并發癥的病例；(3)嚴重藥物不良反應病例；

(4)誤診、漏診、治療效果不理想的病例；(5)自動出院或轉院的疑難危重、罕見病例；

(6)質控部監控反饋的病案（歷），包括歸檔病案及現有病歷；(7)存在明顯缺陷和錯誤的病歷。

3、出院病例、病案質量討論考核成績，歸入醫療質量保證方案內，與年終考核掛鉤。

二、重危、疑難病例討論 各科病房、急診工作中，必須建立重危、疑難病例討論制度。各科門診碰到的復雜疑難病例（包括三次門診未確診病人），由門診部統一安排進行定時討論（詳見門診會診制度），及時解決診治問題，每月至少2次。

1、討論會由科主任主持，必須有各級醫師參加，可安排在查房后進行討論。涉及到其他專科的，由科主任上報醫務部。醫務部統一組織全院性大會診，必要時可邀請外院有關專家前來指導會診。

2、為了保證重危、疑難病例討論的質量，科內應預先通知，并作簡單的病歷摘要，提出討論重點和難點。

3、在討論中，要發揚民主，各抒己見，最后由科主任集中歸納，提出進一步診療計劃。主管醫師必須嚴格執行討論決定的診治醫囑。

4、組織全院性大會診時，各科應派出高年資主治以上人員參加會診。

5、急診科遇到重危病人搶救、尤其涉及多科的病例討論、會診時，醫務部或醫院授權于急診科出面組織。根據病人病情的需要，急診科有權越級呼叫高年資值班醫師參加會議。必要時由醫務部或三線值班協助指揮、組織搶救工作。

6、重危疑難病例討論應專冊登記，并詳細記錄在病歷中，內容包括：簡練的病歷摘要、討論目的、各級醫師發言的主要內容及下一步具體診療措施。

三、術前病例討論會

1、為提高手術療效、防止醫療差錯、事故，手術科室在病人手術前應常規舉行術前病歷討論會。

2、根據手術類別進行分級討論。Ⅰ類、Ⅱ類手術病人，由主治醫師查房時解決，對Ⅲ類、Ⅳ類手術、疑難重危病人手術，由副主任醫師以上組織討論。主刀、一助醫師必須參加。

3、新開展手術、涉及其他專科的手術、部分風險極大的疑難、重危病人手術，需由科主任提出，由醫務部組織全院性大會診討論決定。

4、術前討論應在手術前3天進行。

5、術前討論內容：術前診斷、手術適應癥、手術方案、術中、術后可能碰到的意外情況及對策、檢查術前各項準備是否完善等。術前討論專冊登記，并記錄在病歷中。

6、大型、疑難、重危病及新開展的手術、毀壞性手術等應在術前討論后，填寫重大疑難手術審批單，科主任簽字同意，醫務部審核，必要時報請業務院長批準后方可施行。夜急診時，須經科主任和醫院總值班同意。

7、術前有關手術的危險及并發癥需由主刀向病人直系親屬如實講清，征得親屬同意并簽字備案，必要時請病人單位領導簽字，否則不可施行。

8、手術人員安排，嚴格按照各級醫生手術準入規定進行，各級醫生超范圍手術，需報請科主任批準。科主任必須審查每次手術通知單并簽字，方可送出。

四、死亡病歷討論

為提高醫療質量，及時總結診療經驗，病人死亡后，科室要在1周內完成死亡病例討論。

1、死亡病例討論，由科主任主持，全科同志均應參加，進行認真討論，不能就事論事走過場。

2、死亡病例討論應專冊登記，內容包括討論日期、主持人及參加人員、專業技術職稱、疾病診斷、簡要診療經過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見及從中吸取的教訓等。除極個別確實存在明顯責任、技術因素，要追查當事人責任外，一般主要通過整個診療、搶救過程的回顧，從中吸取教訓，加強安全醫療的觀念，提高醫療質量。

3、死亡病例討論應詳細記錄在病歷上，由科主任簽字。流程圖：略 相關文件：

《浙江省臺州醫院安全積分管理辦法》 《臺州醫院質量保證方案》 記錄表單：

臨床病例討論資料 重大疑難手術審批單

第二篇：病理學臨床病例討論

病理學臨床病理討論

病例討論

（一）病史摘要：

李×，男，農民，38歲，與本村張××打架時，被張用棍棒猛擊左小腿后側腓腸肌處，該處皮膚略有損傷，事后小腿腫脹、疼痛難忍。第2天出現紅、腫、熱、痛，第3天體溫上升達390·5C。第4天下肢高度腫脹，下達足背，最大周徑為48cm，疼痛更甚，在皮膚裂口處流出血水。在當地醫院用大量抗生素治療，未見療效。第6天，左足拇趾呈污黑色。第10天黑色達足背，與正常組織分界不清。隨后到當地縣醫院治療，行左下肢截肢術。

病理檢查：

左下肢高度腫脹，左足部污黑色，縱行剖開動、靜脈后，見動、靜脈血管腔內均有暗紅色與灰白色相間的固體物阻塞，長約10cm，與管壁粘著。固體物鏡檢為混合血栓。

討論題：

病人所患何病，其發生機制是什么？

病例討論

（二）病史摘要：

男性，43歲，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，檢查死亡原因。死者生前身體健壯，無任何疾患。1986年9月23日晚飯后曾帶其小孩外出游玩，晚11時回家后，被王××叫到馬××家解決家庭糾紛，至半夜2時回家，返家后即言不適，此時患者面色蒼白，出冷汗，胸悶不適，回家后一小時死亡。尸檢所見：

升主動脈及主動脈弓內膜散在有黃白色粥樣斑塊，左冠狀動脈內膜也有黃白色粥樣斑塊，管腔狹窄，前降支距動脈口2cm處有血栓形成，血栓長1.5cm，左心室輕度擴張，心肌未見梗死，肺、肝、脾、腎充血狀。

病理診斷：冠狀動脈（左前降支）粥樣硬化及血栓形成，主動脈粥樣硬化，左心室輕度擴大，肺、肝、脾、腎淤血。討論題：

該病人迅速死亡，你考慮死亡原因是什么？

病例討論

（三）病史摘要：

男性，25歲，于1990年4月23日因畏寒、發熱10天，胸痛、盜汗一周入院。10天前因夜間起床受涼后畏寒、發熱。7天前夜間突然感覺右胸下部疼痛，在說話、呼吸、活動時加重，同時夜間有盜汗。次

日去醫院檢查及胸部透視，以右側滲出性胸膜炎、胸腔積液收入院。入院后臥床休息，第10天下床在室內大便，便后上床，突然胸痛，隨之呼吸困難，全身紫紺，搶救無效，很快呼吸、心跳停止而死亡。尸檢所見：

右下肢輕度水腫，唇及指甲明顯紫紺。右胸膜有纖維性粘連并有結核病變，右肺呈暗紅色，質較實，切面亦呈暗紅色，含多量淡紅色泡沫狀液體。在右肺動脈內有一長5cm的血栓性栓子，表面干燥、粗糙，并有紅白相間的條紋，與肺動脈壁不粘連，阻塞肺動脈腔。

病理診斷：右肺動脈栓塞，右側結核性胸膜炎。討論題：

結合尸檢發現，解釋此病例由發病至死亡過程。病人死亡的原因是什么？

病例討論

（四）病史摘要：

女性，25歲，足月妊娠，于1998年2月16日10時，自然破膜，約10分鐘后，出現寒戰及呼吸困難。立即給予高流量氧吸入，地塞米松、阿托品和速尿等。因病情惡化，繼續給予阿托品、654-

2、氨茶堿、西地蘭。出現呼吸改變后，給予“呼吸三聯”藥物靜脈推注，行人工呼吸，心臟按摩，并給予“心臟三聯”藥物行心內注射，于2月17日清晨0時40分因搶救無效而死亡。尸檢所見：

雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區域實變，切面紅褐色，用刀刮之，用血性液體順刀流下。鏡下：肺部多數血管內可見數量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物、及角化細胞等，但以角化物為多。大部分肺泡腔充滿水腫液，部分區域有出血，且較嚴重，肺泡腔內充滿紅細胞。全身各臟器充血水腫，心肌有變性。子宮足月妊娠，死胎，胎兒臍帶繞頸一周半，兩肺可見羊水吸入。

病理診斷：①雙肺羊水栓塞，肺水腫；②足月妊娠，死胎。討論題：

羊水栓塞的發生機制及產婦的死亡原因。

病例討論

（五）病史摘要：

王××，男性，32歲，農民，因右小腿腫脹疼痛兩天就診。兩天前右小腿輕微擦傷出現疼痛，自己在家拔火罐，貼傷濕止痛膏未奏效，小腿部出現明顯紅腫，繼而蔓延到右側大腿，隨到醫院診治。體檢：T：

38.40

C，P88次/分，R26次/分，Bp16/10kPa（120/75mmHg）。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染。腹部平軟。右側腰部輕度紅腫，右側大腿、小腿明顯腫脹，顏色暗紅，皮溫稍高，膝關節活動受限。實驗實檢查：WBC18×109/L，N0.90，尿和大便常規檢查未見異常。治療經過：入院后積極抗感染治療，采用大劑量抗生素靜脈滴注。入院當晚，病情惡化，病人出現煩躁不安，面色蒼白，出冷汗，四肢冰涼，脈搏細弱，血壓8/4kPa（60/30mmHg），隨既心跳停止，搶救無效而死亡。尸檢所見：

青年男尸，發育正常，營養良好。右側腋窩下可觸及腫大淋巴結3枚，右側腰部大片紅腫，右側大腿及小腿明顯腫脹，暗紅色，張力增高，周徑比左側分別增大5.4cm和3.8cm，足部出現輕度腫脹。切面可見血性液體滲出。腹腔內可見少量淡黃色液體，腹腔各臟器外觀未見異常。鏡檢：心肌細胞輕度腫脹，橫紋消失，胞漿內可見少量紅染顆粒。肝細胞輕度腫脹，可見多量粉染顆粒，部分肝細胞內可見圓形空泡。腎近曲小管上皮細胞腫脹，刷狀緣消失。右側腋窩下淋巴結內可見充血水腫以及大量中性粒細胞浸潤。各器官組織均可見明顯的血管擴張充血。右側大腿及小腿皮下組織和肌肉組織高度水腫，血管高度擴張充血，肌纖維之間空隙增大，在肌纖維和脂肪組織中可見大量中性粒細胞彌漫浸潤，部分皮下脂肪組織和肌肉組織壞死，陰囊和腰部病變基本同上。討論題：

⑴根據尸檢材料，作出病理診斷，并找出診斷依據。⑵結合病史討論疾病的發生發展過程和死亡原因。

病例討論

（六）病史摘要：

張××，男性，12歲，兩周前左側面部長一瘡癤，腫脹疼痛，數天后，被其母用針扎穿并擠出膿性血液。兩天后發生寒戰、高熱、頭痛、嘔吐，經治療未見好轉，且病情加重，昏迷抽搐而入院。

體檢：營養不良，發育較差，神志不清，T390

C，P140次/分，R35次/分。面部有一2cm×3cm的紅腫區，略有波動感。

化驗：白細胞總數：22×109/L，中性粒細胞：0.87。血培養金黃色葡萄球菌陽性。尸檢摘要：

發育、營養差，面部有一2cm×3cm的紅腫區，切開有膿血液流出。顱腔：大腦左額區有大量灰黃色膿液填充，腦組織壞死，有4cm×4cm×5cm的膿腔形成。切片觀察：腦組織壞死，大量中性粒細胞浸潤，并見肉芽組織。

討論題：

⒈根據資料對本病例作何診斷？ ⒉本例腦部病變是怎樣引起的？ ⒊從本病例中應吸取什么教訓？

病例討論

（七）病史摘要：

唐××，男，50歲。上腹部疼痛15年，常在飯后1～2小時疼痛發作，但近二年余疼痛無規律，近半年腹痛加劇，經常嘔吐。兩個月來，面部及手足浮腫，尿量減少，食欲極差。半小時前排黑色柏油樣大便，并嘔吐鮮血，突然昏到，急診入院。體檢：消瘦、面色蒼白，四肢厥冷，血壓：8/5kPa，心音快而弱。兩腋下及左鎖骨上淋巴結顯著腫大，質硬。

化驗：WBC5×109

/L，N0.70，L0.25，M0.04。患者入院后出血不止，血壓急劇下降，搶救無效死亡。尸檢摘要：

全身水腫，兩下肢及背部為甚。胸腹腔內分別有500ml淡黃色澄清液體。胃小彎幽門區有4cm×5cm×5cm腫塊一個，質硬，表面出血壞死呈潰瘍狀。取腫塊處胃粘膜作病理檢查，鏡下見局部正常胃粘膜破壞，異型細胞生長，細胞大，核大，染色深，可見不對稱核分裂像，腺上皮增生，腺體大小不一，排列紊亂，異型腺體已穿過粘膜肌層浸潤達胃肌層及漿膜。肝大、黃色、質軟、油膩，鏡下見肝細胞內有大小不等之圓形空泡，核被擠向一側，無異型性，蘇丹Ⅲ染色呈桔紅色。腎小管上皮細胞腫大，腎小管腔狹窄，腎小管上皮細胞內滿布針尖大小伊紅色顆粒。討論題：

⒈作出病理診斷，并按病變發展解釋患者出現各種臨床表現。

⒉肝、腎發生什么病變，分析其原因。⒊患者死亡原因是什么？

病例討論

（八）病史摘要：

患者，女，40歲，農民。一月前，出現咳嗽、咳帶血絲痰，半月前患者感乏力并發熱、喀血。四天前患者開始出現聲嘶，頭痛，頭暈，時有神志不清。

入院檢查：T380

C，P105次/分，R17次/分，BP16/10.6kPa，神志不清，瞳孔正常，頸部淋巴結可觸及。胸透發現左肺上葉肺不張。血常規：RBC3.8

×1012/L，Hb75g/L，WBC15.8×109

/L。入院后一周，患者突然感覺左下胸銳痛，左胸濁音，呼吸音降低，胸腔穿刺放出400ml血性液體，胸水涂片，查見癌細胞。X線顯示左胸腔積液，左肺膨脹不全。患者全身情況差，治療無效而死亡。尸檢所見：

左鎖骨上淋巴結腫大，左胸腔內約有350ml黃色混濁液體。雙側肺門淋巴結均有灰白色瘤組織轉移。支氣管內有白色粘液和膿性分泌物，左支氣管和分支均被瘤組織浸潤并且被阻塞。左肺高度萎縮，肺表面及小支氣管周圍均有瘤組織浸潤，左肺上部近邊緣處有一膿腫，直徑3cm，右肺也有小的轉移性瘤結節。肺門淋巴結和縱隔淋巴結被瘤組織浸潤而粘連成塊，雙側鎖骨上淋巴結也發生轉移。鏡檢：見圓形或橢圓形分化極差的瘤細胞密布于支氣管壁內及周圍組織并散布于肺泡、血管和淋巴管內。肝：重1240g，表面有略突起的轉移性瘤結節，直徑最大約0.5cm，鏡下見肝血竇內有多個小的瘤細胞群。脾、胰、腎中均見成群的瘤細胞浸潤。討論題：

⒈作出完整的病理診斷。

⒉病人為什么會出現聲音嘶啞？肺部出現肺不張和肺膿腫應如何解釋？

病例討論

（九）病史摘要：

李某，男，50歲。半年前，背米時突然感覺心前區疼痛，同時感左上臂、左肩疼痛，伴氣急、肢體冷、面色蒼白，出冷汗，經治療休息后緩解。以后，每當勞累后，心前區疼痛等上述癥狀時有發生。數周前上五層樓后，心前區劇痛，冷汗淋漓，以后出現呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，聽診兩肺濕性羅音。今早晨解大便時，突然昏到，神志不清，經搶救無效，次日死亡。尸檢所見： 左心室肥大，左心室前壁有多個不規則白色瘢痕灶，其心內膜面有一拇指大附壁血栓。左冠狀動脈前降支粥樣硬化，其內血栓形成，血管腔閉塞。大腦左半球內小動脈粥樣硬化，小動脈瘤形成。左側內囊，見桃核大壞死灶（軟化灶）一個，并見多量出血。雙肺體積增大，切面可見泡沫狀液體自切面溢出。討論題：

⒈對本病例應作何診斷？

⒉請按病變發展過程、結合尸檢所見，解釋上述各種臨床表現。

⒊患者的死亡原因是什么？

病例討論

（十）病史摘要：

趙某，女，32歲。心悸、氣急、不能平臥一年，癥狀加重一周。患者幼時扁桃體經常發炎、發熱。1

2歲時出現兩膝關節紅腫疼痛，以后肩、髖、踝關節也相繼腫痛，呈游走性，反復發作，伴發熱。當時醫院檢查抗“O”增高，血沉加快。兩周后又出現心悸，活動后加重，經治療后有所好轉。20年來這些癥狀時好時發，且日漸加重，紫紺明顯。近半年來出現夜間端坐呼吸，不能平臥。一周前心悸、氣促加劇，伴少尿、腹脹，雙下肢浮腫入院。

體檢：半臥位，兩頰暗紅，紫紺，P115次/分，R30次/分，Bp14/8kPa（105/60mmHg），體溫正常，兩下肢浮腫，右下肢為甚，且左下肢呈暗紅色。心尖搏動在左鎖骨中線第五肋間外2cm處，心前區聞及Ⅲ級收縮期雜音和Ⅱ級舒張期雜音，兩肺下葉聞及濕性羅音，以左下葉為甚。肝右肋下4cm，質地中等，有壓痛。

患者住院后雖經積極治療，但癥狀未見改善，昨日起床去廁所，突然氣急、紫紺加重，并發生休克，搶救無效死亡。尸檢所見：

①二尖瓣狹窄及關閉不全，左右心均擴大；②左肺見多處楔形實變區（灰紅色）；③右腎有一楔形灰白色凹陷病灶；④肝、脾、肺淤血；⑤右下肢股靜脈血栓形成；⑥肺動脈主干的左分支內有4cm長，直徑1cm的血栓；⑦左心房后壁內膜粗糙，有瘢痕。討論題：

⒈作出病理診斷。

⒉以病理變化解釋患者的各種癥狀及體征。⒊患者死亡原因是什么？

病例討論

（十一）病史摘要：

張某，男性，62歲，因突然昏迷2小時而入院。患者10年前發現有高血壓，血壓24～34/13～16kPa。近年來常感心悸，尤以體力活動時顯著。近半個月來常覺后枕部頭痛、頭暈、四肢發麻。今晨上廁所時突然跌到，不省人事，左側上下肢不能活動并有小便失禁。

體檢：T380

C，P60次/分，Bp28/16kPa。神志昏迷，呼吸深沉，鼾聲大，面色潮紅，左側鼻唇溝較淺。頸項強直。心尖搏動明顯，呈抬舉樣，心濁音界向左略擴大，心律齊，主動脈瓣第二心音亢進。左側上下肢呈弛緩性癱瘓，腱反射消失。化驗：WBC18.5×109

/L，N0.80，L0.20。尿：蛋白（＋＋），紅細胞（＋），管型（＋），腦脊液呈血性。

入院后給予吸氧、降壓藥、脫水劑及止血藥等治療，療效不明顯，患者昏迷不斷加深，繼之呼吸不規則，終因呼吸、心跳停止而死亡。尸檢所見： 腦右側內囊處可見3cm×2cm×2cm之血腫，局部腦組織壞死、出血，腦室內見大量凝血塊，腦橋、中腦部分區域亦可見出血灶。心臟增大約為死者右拳1.5倍，左心室壁顯著增厚，乳頭肌增粗。鏡檢：心肌纖維明顯變粗，核亦肥大。兩腎體積縮小，表面呈細顆粒狀，切面皮質變薄，皮髓質分界不清。鏡檢：入球小動脈及腎小球玻璃樣變，腎小管萎縮、消失，殘留腎小球及腎小管代償性肥大。腎間質纖維組織增生，散在淋巴細胞浸潤。脾中央動脈玻璃樣變。討論題：

⒈本病例患的是什么病？死亡原因是什么？

⒉請對心臟病變作出診斷，并指出其相應的癥狀和體征。

⒊腎臟病變與高血壓的關系如何？

病例討論

（十二）病史摘要：

患者劉××，男性，68歲，因心悸、氣短、腹脹、雙下肢浮腫五天來院就診。10年來病人經常出現咳嗽、咳痰，尤以冬季為甚。近五年以來，自覺心悸、氣短、活動后加重，有時雙下肢浮腫，但經過休息可以緩解。5天前因受涼病情加重，出現腹脹，不能平臥。病人有吸煙史48年。體格檢查：病人端坐呼吸，神智清楚，口唇紫紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，心音遙遠，肝臟下緣在右鎖骨中線肋緣下4cm，劍突下8cm，脾臟在肋緣下可以觸及，腹部叩診可聽見移動性濁音，雙下肢凹陷性浮腫。化驗室檢查：WBC12.0×109/L，PaO29.8kPa（74mmHg），PaCO28.0kPa（60mmHg）。討論題：

⒈根據學過的病理學知識，為該病人作出診斷，并提出診斷依據。

⒉試分析病人患病的原因和疾病的發展演變過程。

病例討論

（十三）病史摘要：

患者王××，男性，59歲，10天前因高熱3天入院。入院前4個月以來，病人有咳嗽，痰中帶血，爾后出現胸悶、氣短，食欲不振，明顯消瘦，并時有低熱。于入院前3天突發寒戰高熱，體溫維持在380

C～400C之間。既往身體健康，吸煙37年。體格檢查：T380C，P92次/分，R26次/分，神志清楚，急性病容。皮膚可見出血點，脾臟腫大。左鎖骨上可觸及直徑1cm～2cm的淋巴結4枚，質地硬，無壓痛。實驗室檢查：Hb68g/L，WBC26×109

/L，N0.98。胸部拍片顯示左肺下葉主支氣管阻塞，近肺門處可見5cm×6cm大小的致密陰影，左肺下葉內可見一直徑4cm的空洞。入院后進行積極抗感染治療，但病情沒有緩解。24小時前心率增快，脈搏細弱，血壓下降，而后陷入昏迷，經搶救無效死亡。尸檢所見：

老年男尸，明顯消瘦，皮色蒼白，前胸及四肢皮膚可見多數出血點，左鎖骨上淋巴結腫大，質地較硬。雙下肢凹陷性浮腫。

⑴肺：見左肺門處有一不規則腫塊，6cm×5cm×5cm，質硬，切面灰白色。鏡檢：腫塊由異常增生的細胞構成，細胞呈巢狀排列，腫瘤細胞體積較大，巢周圍細胞呈短梭形，中間呈不規則形，病理性核分裂像多見，可見單個細胞角化，巢間為纖維組織。⑵肝臟：肉眼見包膜緊張，切面外翻，右葉被膜下見3個直徑2.5cm的灰白色結節，中心可見壞死出血。鏡檢：灰白色圓形結節的組織結構與肺門腫塊相同。

⑶腎臟：肉眼可見被膜下有多數小膿點。鏡檢可見腎小管上皮細胞腫脹，內含大量紅染顆粒，皮質和髓質內可見多數小膿點。討論題：

⒈分析該病人患有哪些疾病？并找出診斷依據。⒉根據病史分析各種疾病的相互關系。

病例討論

（十四）病史摘要：

患者，男性，4歲。發熱、咳嗽、咳痰10天，近

2天加重，并出現哮喘。體檢：T390

C，P160次/分，R25次/分。患兒呼吸急促、面色蒼白、口唇發紺、精神萎靡、鼻翼扇動，雙瞳孔等大等圓，頸軟。雙肺散在中、小水泡音，心音鈍，心律齊。實驗室檢

查：WBC21×109

/L，N0.78，L0.17。X線檢查：左、右肺下葉可見灶狀陰影。

臨床診斷：小葉性肺炎，心力衰竭，入院后曾肌內注射青霉素、鏈霉素，靜脈輸入紅霉素等，病情逐漸加重，治療無效死亡。尸檢所見：

肺：左、右肺下葉背部散在實變區，切面可見散在粟粒至蠶豆大小不整形灰黃色病灶。鏡下，病灶中可見細支氣管壁充血并有中性粒細胞浸潤，管腔中充滿大量中性粒細胞及脫落的上皮細胞，其周圍肺泡腔內可見漿液和炎癥細胞。討論題：

⒈臨床診斷是否正確？根據是什么？ ⒉患者死因是什么？

病例討論

（十五）病史摘要： 男性，47歲，農民。浮腫、腹脹3個月，近一周加重。現病史：患者于4年前罹患肝炎，屢經治療，反復多次發病。近兩年全身疲乏，不能參加勞動，并有下肢浮腫。近3個月腹部逐漸膨脹，一周前因過度勞累同時大量飲酒，腹脹加重。患者食欲不振，大便溏瀉，每日3～4次，小便量少而黃。

既往史：患者常年嗜酒，除4年前罹患肝炎外無其它疾病。

體格檢查：面色萎黃，鞏膜及皮膚輕度黃染，頸部兩處有蜘蛛痣，心肺未見異常。腹部膨隆，腹圍93cm，有中等腹水，腹壁靜脈曲張，肝臟于肋緣下未觸及，脾大在左肋緣下1.5cm。下肢有輕度浮腫。

實驗室檢查：RBC3.27×1012/L，Hb70g/L；血清總蛋白52.3g/L，白蛋白24.2g/L，球蛋白28.1g/L；黃疸指數18單位，谷丙轉氨酶102單位。X線食管靜脈造影提示食管下段靜脈曲張。臨床診斷：肝硬化（失代償期）。討論題：

⒈你是否同意本病的診斷？為什么？

⒉病人為什么會出現腹壁靜脈曲張和食管下段靜脈曲張？請有病理學知識解釋。

⒊本例患者的黃疸、腹水、浮腫、脾大怎么產生的？ ⒋本例肝臟可能出現哪些大體和鏡下改變？

病例討論（十六）病史摘要：

女性，7歲，全身浮腫4天，呼吸困難1天，于1969年10月19日急癥入院。患兒于本月13日早晨起床時兩眼瞼開始出現輕度浮腫，后逐漸加重，并遍及顏面、四肢以及全身，尿量減少，但一般情況尚好。至15日夜間開始出現呼吸困難伴有輕度發熱，自述兩側上胸痛。入院當天下午，呼吸困難明顯加重，無尿。患兒于兩月前下肢發生多個膿皰瘡，至今仍有少數未愈，余無特殊病史。

體格檢查：T380C，P124次/分，R42次/分，Bp20/8kPa。營養、發育中等，煩躁，呼吸困難，不能平臥，呈急性病容，口周發紺，鼻翼扇動，全身有凹陷性水腫，兩下肢有少數膿皰瘡。兩側頸靜脈輕度怒張。心界稍擴大，心音弱，無雜音，心率124次/分，律齊，兩肺可聞及少許濕羅音。腹部膨隆，有輕度移動性濁音，肝右肋下5cm，邊緣鈍，質地中等，有壓痛。

實驗室檢查：血象：RBC3.6×1012/L，Hb96g/L；WBC13.9×109/L，N0.74，L0.23，M0.01，E0.02。尿常規：蛋白（＋＋＋），紅細胞（＋＋），WBC1～3個/低倍，顆粒管型0～1個/高倍。酚紅試驗：2小時酚紅排泄總量45%，血非蛋白氮37.2mg/dl，血沉1小時

26mm。X線：心臟擴大、心搏減弱，肺呈淤血表現。入院后經利尿、強心治療后，病情未見好轉而死亡。尸檢所見：

兩側腎臟呈對稱性腫大，包膜緊張，表面光滑，色澤紅，表面有小點狀出血，切面皮質增厚，紋理模糊，但與髓質界限清楚。心臟擴大，肺呈淤血、水腫改變。討論題：

⒈對本病作出病理診斷，其在組織學上可有哪些改變？

⒉根據病理變化解釋臨床癥狀。⒊該病例死因上什么？

病例討論（十七）病史摘要：

李×，女性，28歲，已婚，惡寒發熱6天，腰酸、腰痛、尿頻、尿急、尿痛3天。現病史：3天前覺腰部酸痛難受，排尿次數增多，每天多達20次左右，尿頻、尿急、尿痛癥狀明顯。既往史：半年前曾有“膀胱炎”病史，出院后，每日小便次數比往日增多，無尿痛。

體檢：T400

C，P135次/分，R25次/分，Bp17.95/9.98kPa。心肺無異常，肝脾未觸及，右腎區（脊肋角）有明顯叩擊痛。實驗室檢查：WBC17.95×109

/L，N0.85，L0.15。尿常規：蛋白（＋），紅細胞（＋），白細胞（＋＋＋），未發現管型。早晨中段尿培養有大腸桿菌生長，菌落計數11萬/ml尿。討論題：

⒈患者所患何病？其診斷依據是什么？ ⒉試分析膀胱炎與本次發病的關系如何？ ⒊本例尿檢查未發現管型，為什么？

病例討論（十八）病史摘要：

患者，女，60歲，一年前有不規則陰道出血及大量惡臭白帶。半年前開始腹痛，有膿血便，量不多，每日3～4次，同時有里急后重，無發熱，食欲尚可。3個月前左下肢腫脹并伴有腰骶部疼痛，小便正常，無咳嗽咳痰。30年前曾有結核病史。體檢：Bp20/12kPa（150/90mmHg），輕度貧血貌，體質消瘦，心肺（－）。腹稍脹，下腹部有壓痛，左側腹股溝有一不規則腫塊，固定不易推動，下腹壁及左下肢水腫。肛門指診：直腸前壁可觸及一稍硬而不規則的腫塊，有壓痛，指套帶血。婦科檢查：外陰水腫，陰道不規則狹窄，宮頸外口有一菜花狀腫塊突入陰道，并浸潤陰道壁。活檢，病理報告為鱗狀細胞癌。化驗檢查： 血常規：Hb85g/L；WBC5.6×109/L，N0.72，L0.28。大便常規：膿血便，紅細胞（＋＋＋），膿細胞（＋），紅細胞（＋＋）。討論題：

⒈該病人應診斷為什么病？ ⒉膿血便的原因是什么？

⒊下肢水腫的發生機制是什么？

病例討論（十九）病史摘要：

女性，30歲，農民。1年前人工流產一次，近2個月來陰道不規則出血，時常有咳嗽、咯血、胸痛、頭痛、抽搐等癥狀，伴全身乏力，食欲減退。死前一天早晨起床后突感頭痛，隨即倒地，昏迷，瞳孔散大，呼吸、心跳停止。尸檢所見：

患者消失貧血狀，腹腔內有血性液體約400ml，雙側胸腔中也有同樣性狀液體100ml。

心臟：重320g，外膜光滑，未見增厚、粘連。脾臟：重160g。肝臟：重3200g，表面有數個1～2.5cm直徑的出血結節，結節中心出血壞死，中心凹陷，形成癌臍，切面上見數個出血結節，有融和。肺：表面有1cm直徑的結節伴出血、壞死。左右兩側腎各120g，未見病變。腦表面有多個出血性病灶，直徑1.5cm，腦組織水腫。子宮后壁見直徑3cm的出血性結節，質脆而軟，浸潤子宮肌層并穿破肌壁達漿膜，在子宮后盆腔也有不規則出血性腫塊，兩側卵巢上可見黃體囊腫。討論題：

作出病理診斷并解釋臨床表現。

病例討論（二十）病史摘要：

患者，女性，31歲，因心悸、怕熱多汗，食欲亢進，消瘦無力，體重減輕，來院就診。

體格檢查：T370C，P98次/分，R20次/分，Bp20/9.3kPa（150/70mmHg）。雙眼球突出，瞼裂增寬。雙側甲狀腺彌漫性對稱性中度腫大，聽診有血管雜音。心率98次/分，心尖部可聞及Ⅰ級收縮期雜音。肺部檢查無異常發現。腹平軟，肝脾未觸及。

基礎代謝率＋57%（正常范圍－10%～＋15%）。T3、T4水平升高，甲狀腺攝I131率增高。入院后行甲狀腺次全切術，標本送病理檢查。病理檢查：

肉眼見甲狀腺彌漫性腫大，但仍保持甲狀腺原有形狀，表面光滑。切面結構致密，略呈分葉狀，質實，灰紅色，呈新鮮牛肉狀外觀。

鏡下可見甲狀腺濾泡彌漫性增生，上皮細胞呈柱狀，并形成乳頭狀結構突向濾泡腔。濾泡腔較小，腔內膠質少而稀薄，靠近上皮邊緣有成排的吸收空泡。間質血管豐富，明顯充血，有大量淋巴細胞浸潤并有淋巴濾泡形成。討論題：

根據上述資料，請寫出病理診斷并提出診斷依據。

病例討論（二十一）病史摘要：

患者，男性，6歲，一個多月來反復發熱，食欲減退，盜汗。近一周頭痛，噴射性嘔吐，嗜睡，陣發

性強直性抽搐。實驗室查：WBC13×109

/L，N0.70，L0.12，M0.17，E0.01。血沉48mm/h。T40.20C，住院15天，治療無效，病情惡化，呼吸困難，搶救無效死亡。尸檢所見：

右肺上葉下部肺膜下有一灰白色病灶，并與下葉肺膜粘連，切面病灶大小為2.5cm×1.5cm，全為干酪樣壞死物。兩肺均可見多數散在的灰白色粟粒大小結核結節。肝脾均可見粟粒樣結核結節。

腦膜有多量散在的粟粒結節，腦回扁平，腦溝變淺，腳間池、腦橋池等處的蛛網膜下腔內存有多量灰黃色膠凍樣液體。切面腦室擴張，室管膜表面有灰白色滲出物附著，兩側間腦實質有小軟化灶。鏡下見腦膜普遍充血水腫，有多量結核結節，并有大量淋巴細胞等炎性細胞浸潤。討論題：

患兒死前作何診斷？其依據是什么？

病例討論（二十二）病史摘要：

患者，男性，18歲。因持續性發熱伴腹瀉8天，今日解黑便一次而入院。體檢：急性病容，表情淡漠。

體溫：39.90

C，脈搏：90次/分，呼吸30次/分，肝肋下2cm，質軟。脾肋下1.5cm，質軟。白細胞總數3.3×109/L，中性粒細胞0.65，淋巴細胞0.32。肥達反應陽性。血培養有傷寒桿菌。入院二周后熱退，食欲好轉，某日中午進食后而感腹脹，傍晚突然出現下腹劇烈疼痛，伴惡心嘔吐。檢查：腹肌緊張，右下腹壓痛、反跳痛明顯。體溫：38.50

C，白細胞

總數13×109

/L，中性粒細胞0.85，即進行手術，術中見回腸下端穿孔。討論題：

⒈對該患者作何診斷？為什么？ ⒉你從本病例中應吸取哪些教訓？ 病例討論（二十三）病史摘要：

患者，21歲，因頭痛、發熱、嘔吐急癥入院。患者于25天前因受冷感冒頭痛，伴畏寒、發熱（體溫不詳），以后頭痛加劇，呈刺跳痛，尤以前額為甚。10天前開始嘔吐，呈噴射狀，內容為事食物，無血，當地醫院按感冒治療（藥物不詳），癥狀無改善。2天前感雙下肢麻木，乏力，轉入我院。既往無特殊病史。

體檢：T400C，P110次/分，Bp19.2/9.6kPa（114/72mmHg）。患者痛苦病容，嗜睡，神志恍惚與醫生合作欠佳，雙瞼無水腫，瞳孔等大對稱，對光反射存在，頸硬，無頸靜脈怒張。心、肺檢查未見異常，腹部稍凹陷，全腹有壓痛。神經系統檢查：淺反射及腹壁反射減弱，淺感覺存在，深反射減弱，膝反射及跟腱反射未引出，頸強直，克氏征、布氏征陽性。化驗檢查：WBC9.2×109

/L，N0.59，L0.41。腦脊液檢查：壓力高，糖低，蛋白高，細胞數高，氯化物顯著減少，查見抗酸桿菌。X線檢查：雙肺上部各有一個結節狀陰影，邊緣見模糊的云霧狀陰影。討論題：

⒈患者的主要病變是什么？診斷依據是什么？ ⒉本例的癥狀、體征、化驗陽性是怎樣引起的？ ⒊本例各病之間的關系如何？

病例討論（二十四）病史摘要：

患者，男，37歲，因上腹部腫塊4月余來我院門診檢查。胸透見橫膈抬高，以右側為著。胸透后下樓時突然面色蒼白，四肢厥冷，即緊急搶救。

體檢：端坐呼吸，不能平臥。心音弱，心率慢，血壓測不到，肺呼吸音粗糙。肝左葉腫大，下界劍突下三指，有飽滿感，邊緣清楚。經搶救無效，半小時后死亡。

尸檢所見：

心包顯著擴大，18cm×16cm×12cm,內含暗紅色“膿液”約1500ml。肝重800g,左葉中部見一12cm×10cm×10cm之單房性“膿腫”，內含咖啡色粘稠“膿液”，有似爛魚腸的腐臭味。“膿腫”膈面肝組織及膈肌菲薄，與心尖部心包緊密粘連，并見一通向心包腔的穿孔（直徑1cm）。回腸末端有數個潰瘍，形狀、大小不一，最大者2cm×1.5cm，邊緣略呈潛行性。腹腔內含草黃色液體約70ml，腸系膜淋巴結普遍腫大，質軟。

顯微鏡檢查：于肝“膿腫”及腸潰瘍周邊部分查見阿米巴滋養體。討論題：

⒈從病理學角度分析本病的發生、發展及死亡原因？

⒉本病例的病理診斷及其依據是什么？ ⒊總結本病例的病理臨床特點？

1.臨床檢查參考值：

成人心臟 男：300g 女：250g 2.臨床檢查參考值： 白細胞計數及分類

成人（4～10）×109

/L（4000～10000/μl）

兒童（5～12）×109

/L（5000～12000/μl）中性粒細胞（N）0.50～0.70（50%～70%）嗜酸性粒細胞（E）0.005～0.05（0.5%～5%）淋巴細胞（L）0.20～0.40（20%～40%）單核細胞（M）0.03～0.08（3%～8%）紅細胞計數（RBC）

男性4.0～5.5×1012

/L（400萬～550萬/μl）

女性3.5～5.0×1012

/L（350萬～500萬/μl）血紅蛋白（Hb）

男性120～160g/L（12～16g/dl）女性110～150g/L（11～15g/dl）3.臨床檢查參考值：

體溫（T）36.3～37.30

C 血壓（BP）

收縮壓≤18.6kPa（140mmHg）舒張壓≤12kPa（90mmHg）心率（P）60～100次/分 呼吸頻率（R）16～20次/分 4.臨床檢查參考值： 動脈血氧分壓（PaO2）

12.7～13.3kPa（95～100mmHg）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）4.7～6.0kPa（34～45mmHg）5.臨床檢查參考值：

血清總蛋白60～80g/L（6～8g/dl）白蛋白40～55g/L（4～4.5g/dl）球蛋白20～30g/L（2～3g/dl）白蛋白 /球蛋白比值1.5～2.5：1 谷丙轉氨酶Reitman法（40Kμ）6.臨床檢查參考值：

2小時酚紅排泄總量＞55%

血非蛋白氮14.3～25.0mmol/L（20～35mg/dl），紅細胞沉降率 Westergren法 男性≤10mm/h 女性≤15mm/h

第三篇：病例討論制度

病例討論制度

(一)各種病例討論規定

1、疑難、危重病例討論

（1）入院三天內不能明確診斷的病例，應于入院五天內完成科內討論或專科會診，若仍不能明確診斷的病例，應于入院一周內完成院級會診。（2）病情危重的病例應及時進行科內討論和院級會診。（3）病情復雜、療效較差以及其他科內認為必須討論的病例。

2、死亡病例討論

（1）住院死亡病例，一般應在患者死亡后一周內完成病例討論；特殊情況下應及時進行討論；尸檢病例待病理報告后一周內完成。

（2）討論應圍繞死亡診斷、死亡原因及搶救處理等進行綜合分析，認真總結診療過程中的經驗和教訓。

（二）其他相關要求

1、對疑難、危重、死亡即規定需討論的術前病例、自動出院病例應及時向科主任提出病例討論，科主任應按時組織召開相應的病例討論會。

2、病例討論會除科內醫務人員必須參加外（不得無故缺席），死亡病例討論應通知質量管理處人員參加。

3、科內病例討論會由病人所在診療組主診醫師或科主任主持，院級病例討論會由病人所在科室科主任或分管院長主持，主持者綜合會診意見作出最后決定。

4、經治醫師應在討論前做好各項準備工作，在討論中負責介紹病史、病情及診療經過，提供有關醫療資料，必要時經科主任同意后提前將病歷資料整理提交給參加討論人員。

5、會診記錄者將討論情況記在科室疑難危重、術前、死亡或自動出院病例討論記錄本內；經治醫師應將討論情況及時記在病歷中。記錄要求見《紹興市病歷書寫規則》。

第四篇：病例討論制度

[鍵入文檔標題] 2011年7月17日

病例討論制度

1.臨床病例討論

1.1選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例討論會。

1.2 臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以多科聯合舉行。1.3 每次臨床病例討論時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

1.4 開會時由主治科室主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時由主持人作總結。

1.5 臨床病例討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。2.出院病例討論

2.1定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2.2 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫師或主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。

2.3 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。a.記錄內容有無錯誤或遺漏。b.是否按規律順序排列。

[鍵入文檔標題] 2011年7月17日

c.確定出院診斷和治療結果。d.是否存在問題，取得那些經驗教訓。3.疑難病例討論會：

3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加。

3.2 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4.術前病例討論會：

4.1 對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。4.2 由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門相關人員參加。4.3 訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。4.4 討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。5.死亡病例討論會：

5.1 凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后一周進行。

5.2 由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門相關人員參加。

5.3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

第五篇：臨床病例討論規范流程

臨床病例討論規范流程

臨床病例討論是畢業實習階段培養學生臨床診斷、治療、預后估計等決策思維的重要教學活動之一。其目的在于培養實習生學習醫學前輩、上級醫師和同學間的知識經驗，學習分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學和口頭表達能力。

臨床病歷討論實施以啟發討論式教學方法為主，體現教師與學生的互動性，是以學生為主體，教師為媒體，知識為客體的全新教學模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區的臨床教學病例討論一般每月安排1-2次。

一、臨床病例討論前準備

1、教師選擇有代表性典型病例向學生介紹整體病例資料，提出討論重點（可以是一個或幾個）。

選好要討論的病例，必須具備以下兩條：

1）病情較復雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。

2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結果。

2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內容要系統充實，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象。患者的病情可能很復雜曲折，病歷中記載的內容很多，那些該講那些不該講，要經反復推敲后再決定取舍。

教師寫病歷摘要應注意：

1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結果不必一一寫出，凡寫某某等項檢查均需陰性或正常即可。為了引導思維，對診斷有決定意義的檢查結果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項檢查等字樣。

3）體格檢查的重要陰性結果應該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。

4）如同時存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應描述，以增加病情的復雜性和“討論”的難度。

3、教學病例討論以學生為主體，應選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎理論，基本知識的病例。凡屬實習生經管病人的病例討論，實習學生事先必須分工作好資料準備，給予學生3－5天時間，由學生針對討論重點自行查閱資料，圍繞討論要點，提出具有針對性討論依據（包括診斷和鑒別診斷）以及要點所涉及其它相關知識。

二、討論過程：

1、臨床病例討論主持人一般應由教學經驗較豐富的副主任醫師及以上教師承擔。

2、主持人應事先做好備課，在討論中按教學意圖引導和組織學生就病史的完整性，必要的輔助檢查，診斷和鑒別診斷及其依據，治療方案的選擇等組織學生討論，由學生針對討論要點闡述自己的觀點或疑點，教師要對學生的觀點或疑點進行點評答疑，最后對討論的問題給予總結。

3、病例討論全過程應有書面記錄，學生討論時匯報病史，積極主動地作討論分析發言，及時作好記錄，并請主管住院醫師進行修改，必要時請主持者審閱修改。可以全部或摘要歸入病歷內。對討論情況由教學秘書全面總結，形成文字材料，入醫院教學檔案。

4、討論結束后，實習生應根據討論情況，復習理論知識，及時消化吸收。

5、教研室（科室）應將臨床病例討論安排列入實習教學計劃，記錄實施情況，對于新擔任此項工作人員，教研室應給予指導，并安排有關人員進行示范性觀摩教學。

三、臨床病例討論時應掌握的要領

1、討論時要有實事求是的原則，尊重事實，認真觀察，深入分析，全面綜合，實事求是的對待客觀臨床資料

2、一般采用鑒別法。先把臨床表現的主要內容提出來，即所謂的臨床特點，然后根據這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，在提出待鑒別的疾病時，應盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關系不大或毫不相干的疾病。對提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據疾病表現出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病，并用發病率和疾病譜觀點來選擇診斷，疾病的發病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區而變化。因此考慮常見病、多發病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機會。

3、注意發現疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現。特殊病征的發現對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。

4、不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。

5、疾病的臨床表現要用“一元論”解釋，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現，患者的病情不管多么復雜曲折，如果能用一個疾病解釋，就不要用兩個或多個疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時應遵循的基本原則。為證實確有幾種疾病同時存在時也應實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強用“一元論”解釋。

6、討論發言要結合國內外有關文獻，但力求聯系實際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經驗教訓。

7、發揚爭鳴精神，復雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵在場人員大膽發言，誘導如何開動思維，提出問題，這是發揚技術為主、調動醫生積極思維，防止主觀偏執的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。

8、科領導及年高醫生要關心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關國內外文獻，一方面要耐心聽取各級醫生的發言，另一方面要勇于提出問題，對討論不足處，給予必要的補充，并做好總結。

畢業實習典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）

承擔科室（病區）：

時間：

地點：

教學對象：

授課學時：

記錄人：

病例討論題目：

病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）

主持教師：

職稱：（主要為主治醫以上）

參加人：（教師及學生姓名）

分析討論：（涉及病史特點、重要輔檢的意義、診斷依據與鑒別診斷、治療方案的選擇及預后估計，可采用教師啟發、學生分析提問及教師解答等形式）

教師總結（對疾病診斷、治療中存在的問題及預后判斷進行歸納）

記錄人