第一篇：術前病例討論制度

名山區中醫醫院 術前病例討論制度

一、每周定期或不定期手術科室開展術前病例討論，由科主任直接領導，會議由科主任或科主任委托指定的科室人員主持。

二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般術前1～2天進行。

三、術前討論會，科室內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參會。

四、病例選擇：對本周擬進行的大、中型手術，有嚴重并發癥的手術，新開展的手術，疑難手術進行討論。

五、討論內容包括：診斷及依據；手術適應癥；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況和要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷中。

六、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2～3天邀請手麻科及有關科室人員會診，并做好充分地術前準備。

七、管床醫生應準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等項目檢查結論，有重點的介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及診療方案，必要時檢索有關資料。

八、各級醫師按職稱由低到高順序充分發言，提出自己的意見和見解。

九、科主任或臨床小組長最后指導，完善制定出手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求等。

十、各級醫師必須遵守落實術前討論制定的診療方案，并將討論結果記錄于病歷中。

十一、術前談話應有術者或本院高年資醫師參加，醫師應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產生不利的后果。

十二、手術前1天由各病區經治醫師填寫手術通知單并送交手術室，由手術室統一安排手術。

第二篇：術前病例討論制度

術前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。

第三篇：術前病例討論制度

術前病例討論制度

術前討論是外科系統對即將接受手術治療病例的一種會診形式，執行術前討論制度的目的是保證醫療質量，降低手術風險，保障患者手術安全。通過對某個病例的診斷分析、手術適應癥、禁忌癥、術式、術中可能遇到的特殊情況或術式的改變、手術并發癥等進行討論，實現個性化治療。同時，通過討論可以完善病歷內容，積累疑難復雜病例的治療經驗，提高診療水平。

一、術前討論的形式

所有在院接受擇期手術治療的患者一般都要經過術前討論會診。術前討論分科內術前討論會診、院內術前討論會診。

（一）科內術前討論（會診）是指由主管醫師提出，由科主任、或副主任主持。病例選擇：

1.甲、乙級手術，危重、疑難、致殘、病情較復雜、重要器官摘除、截肢、預計術后出現并發癥風險較高的手術及70歲以上患者。

2.屬于本科室開展的新型手術項目，或開展較少，預后難以確定的手術；

3.未確定病變性質的探查手術或術中可能改變術式的手術； 4.患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術； 5.確定需要院內專家組或全院會診、外請專家的手術； 6.屬于本科室少見病種或罕見病種的手術； 7.有教學、科研意義的手術；

8.部分特殊患者，因社會需要或特殊原因提請術前討論的手術。

有以上情況的必須進行術前討論。

（二）院內術前討論是指需2個或2個以上學科共同參與完成手術治療的病例，醫務科派人參加，由科主任召集相關學科副主任醫師以上醫師進行術前會診，確定手術方案。

二、術前討論完成的時限

（一）科內的術前討論至少應于患者手術前1天完成（急癥手術除外），具體時間由科室自定，一般多在晨會后進行。

（二）院內術前討論一般應于術前2天進行。

三、術前討論程序

（一）科內術前討論

1．參加人員：科內所有醫師、護士長和專科護士，特殊病例請麻醉科醫師參加。

2．經治醫師準備資料、匯報病歷，做到準確、簡練，需要查體的需提前通知患者，查體手法需輕柔、準確，步驟清晰、明了。

3．經治醫師指出本例手術的難點所在和需要解決的問題。

4．討論內容包括： 進一步明確診斷、手術適應癥、術式、麻醉方法、術中可能發生的危險、意外及相應的預防處理措施、術后并發癥、處理要點及其他注意事項等。是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

5．主任或副主任總結發言，提出針對會診病例的個性化手術方案。

6．經治醫師將討論內容及時詳細記載于科內的《術前討論記錄本》中，并請上級醫師審閱、簽字。同時，將討論情況記錄于病歷中，上級醫師審閱、簽字。

7．夜間、節假日急診患者需要術前討論時，由科主任或聽班副主任醫師以上醫師主持緊急術前討論，明確手術目的、術中術后可能發生的并發癥、采取的應對措施。涉及到多科室的病例，可請總值班人員協調解決。

（二）院內術前討論

1．院內術前討論是院內會診的一種形式，主管科室提前2天向醫務科遞交書面的院內會診申請單（科主任需簽字），醫務科審批同意后，由醫務科或總值班通知相關科室副主任醫師以上及專科醫師參加術前討論。

2．參加人員：提請討論的科室由主任主持，患者所在科室醫師、護士長和專科護士、相關科室副主任醫師以上及專科醫師、麻醉醫師。提請科室的其他醫師均應參加討論。

3．經治醫師匯報病例，主治醫師補充，并提出目前診治上的難點和診療意見，相關科室醫師就本學科情況發表意見，應明確手術前需要解決的問題及措施，以及手術后在本學科可能出現的并發癥和相關解決方法。參與人員應基本取得一致意見。主治醫師將各學科意見詳細記載于科內的《術前討論記錄本》中，請上級醫師審閱、簽字。同時，將會診情況記錄病歷中，上級醫師審閱、簽字。

4．急診手術涉及多個科室時，由首診科室請相關科室會診，也可請總值班人員予以協調。

四、患者病情交代問題

（一）術前討論結束，擬出綜合意見，由主治醫師或科主任（副主任醫師）向家屬交代病情治療方案。

（二）交代治療方案需詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手術討論的基本問題、相關風險、可能出現的并發癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解，并配合治療。

（三）如家屬對術前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫師匯報，及時溝通解決，最大限度降低潛在醫療糾紛。

第四篇：術前病例討論

術前病例討論

基本信息

趙某某女

101歲

主因：摔傷致左膝疼痛伴活動受限4小時入院。

既往史：93歲時因長子去逝，逐漸出現思維混亂，近期遺忘狀態；家族史無特殊，無明確藥物過敏史。個人史：有60年吸煙史，其他無特殊。

入院情況

神志清、精神緊張，被動體位。

血壓：200/90mmHg 心率：68次/分體溫：36.8℃

專科查體：左.............，局部腫脹明顯，明顯皮下瘀斑及水泡；壓痛明顯，左下肢縱向叩擊痛明顯；左膝關節活動度因患者疼痛未詳查，左踝關節活動受限；左足背動脈搏動無明顯異常，肢端感覺無明顯異常。余肢體未見明顯異常。

左踝正側位片+跟骨軸位片

1．跟骨前突骨折

2.跟骨結節的垂直骨折

3.載距突骨折

4.跟骨壓縮性骨折

5.跟骨粉碎性骨折

胸部正位片

雙側肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點；主動脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。（圖）

心電圖

1.竇性心律；2.頻發房早二聯律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。

血常規、生化

血氣、凝血

入院初步診斷

1.左脛骨平臺骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨質疏松癥

3.高血壓病（3級極高危）4.心律失常-頻發房早 5.老年癡呆癥 思考

以上檢查是否完善，如未完善還需要什么檢查？

入院處理及完善術前檢查 入院處理：心電監護 低流量吸氧 監測血壓

術前備異體血、術中備自體血回輸 完善術前檢查：

一、心臟彩超：1.心房、心室不擴大；2.左室舒張功 能減低；3.二尖瓣、主動脈瓣輕度返流。胸腔、腹部、雙下肢B超：未見明確異常 甲狀腺B超示：結節性甲狀腺腫 泌尿系B超示：左腎囊腫

二、血氣分析：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：

97mmHg（脫氧）

請心內科、呼吸科會診完善術前評估。

呼吸科相關檢查

查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。吸煙史60年

胸片：雙側肺紋理增重、紊亂，雙肺野可見散在鈣化點。血氣：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脫氧）

呼吸科會診意見

1.查肺功能（需急診手術，夜間肺功能無值班醫師，故未查）2.可考慮手術，但患者高齡，手術風險大，建議加強圍手術期管理。

心內科相關檢查 入院血壓：200/90mmHg ——給予硝苯地平10mg舌下含化——術前血壓140/70mmHg左右

心率：68次/分

胸片：主動脈硬化、心臟增大，以左心室增大為主。

心電圖：1.竇性心律；2.頻發房早二聯律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。

心臟彩超：1.心房、心室不擴大；2.左室舒張功能減低；3.二尖瓣、主動脈瓣輕度返流。肌鈣蛋白：0.01ng/ml

心內科會診意見

1.術中及術后維持收縮壓在140-160mmHg之間； 2.監測血常規、肝腎功、離子、血氣。3.術后病情平穩后盡量改口服藥物控制病情。

術前診斷

1.左脛骨平臺骨折（SchatzkerⅡ型）2.骨質疏松癥

3.高血壓病（3級極高危）4.心律失常-頻發房早 5.老年癡呆癥 補充診斷： 6.結節性甲狀腺腫 7.左腎囊腫

思考

術前檢查及評估是否已經完善？能否耐受手術？ 手術過程中可能出現的問題及處理方法？ 行手術治療可能出現的并發癥及如何預防？

手術目的：

跟骨骨折的治療目標是恢復整個關節的形態，尤其是跟骨的高度、長度和跟骨的寬度。需要注意在跟骨結節與整個關節和內、外側皮質之間存在一定的扭轉。若未能恢復這一相對位置，即使在術中解剖復位距下關節，仍無法使其運動恢復正常。

手術原則：

在處理跟骨骨折時應在全面評估骨折的類型、損傷程度以及軟組織情況。軟組織的保護和處理也是非常重要的一環。在選擇手術方式，手術入路和內固定材料時，必須對此有所考慮，以盡可能低降低軟組織相關的并發癥發生，即便如此，在跟骨骨折病例中，皮膚損傷的風險仍將持續存在。

(附)老年人髖部手術相對區域安全標準 身體重要器官的相對安全區域標準如下： 一.心功能：

心肌梗死，病情穩定至少超過3個月； 心功能衰竭者，病情穩定至少超過6個月； 嚴重心律失常，心律失常小于6次/分；平時可步行上樓。二.肺功能：

無哮喘、氣促、咳嗽； 屏氣時間大于30秒；

動脈血氣PO2＞60mmHg，PCO2＜45mmHg，FVTi＜70%。三.肝功能：無黃疸，轉氨酶不超過正常值的一倍。

四.腎功能：尿量＞10ml/Kg/hr，BUN＜80ml/ml，Cr在正常范圍，尿蛋白＜++。

五.高血壓：血壓＜160/90mmHg，有高血壓時需要用藥物控制在此范圍內。

六.糖尿病：空腹血糖＜10mol/L。

七.有腦缺血、腦梗塞時，病情穩定至少超過6個月。

術前評估 軟組織損傷程度 骨折的類型 神經感覺 足背動脈搏動 2 影像學檢查

X-ray

正側斜位和跟骨軸位片 CT平掃三維重建 以健側光片為模板擬訂手術計劃

治療方案

非手術治療：根據目前的經驗和研究結果，采用閉合復位等非手術治療策略，很難達到上述治療目的。但非手術可在緩解疼痛并保持距下關節的運動功能的同時，避免皮膚相關并發癥的發生。采用非手術治療時，應盡

早開始物理治療，以促進所有小關節的全范圍活動。骨折術后8-12周，若X線檢查證實骨折愈合，則可以開始逐步增加負重功能訓練。閉合復位的效果取決于跟骨骨折的類型，部分病例可能無法達到關節的解剖復位，通過非手術治療往往也可使患者在穿鞋時覺得較為舒適。但是，老年、吸煙、重度糖尿病、重度血管疾病、酗酒、和治療依從性差的患者并不適合接受非手術治療。手術治療適應證：1）后關節面移位骨折，一般認為Sanders分類中的2部分及3部分移位骨折，總之移位超過3mm者。2）跟距角<10。或完全消失3）跟骨嚴重畸形者。4）嚴重粉碎骨折。

評估匯總

手術方式包括閉合或小切口輔助復位外固定、有或無關節鏡輔助復位微創內固定和經典的切開復位內固定三種術式，術中應行透視以確認骨折復位和固定的效果。微創技術應用于跟骨骨折，旨在避免傳統切開復位內固定術中所出現的傷口或軟組織相關并發癥，但其在關節面復位準確度方面弱于切開復位內固定術。切開復位內固定術仍是跟骨骨折治療的金標準，適用于無法通過微創術式復位的、伴有復雜移位的關節內跟骨骨折病例。切開復位內固定術是最好的恢復跟骨小關節正常解剖和形態的術式，有內側、外側和內外側聯合等三種入路。

上述為跟骨骨折治療的一般原則，治療方法不易統一，跟骨解剖結構復雜，骨折類型較多，目前尚無法對每種類型骨折確定一種特殊有效的治療方法。

術前準備——流程

入院-查體及初步評估-完善檢查并請相關科室會診-完善術前評估-確定手術方案-待手術

可能出現的問題及術中對策

1.麻醉意外。對策：麻醉狀態下注意監護，及時護理。2.術后切口感染或深部感染。對策：手術注意無菌操作，術后給予抗生素預防感染。

3.損傷手術區的重要血管、神經，致術后肢體功能障礙。對策：手術仔細操作。

4.術后內固定物松動、斷裂、再次骨折。對策：術中仔細操作，堅強固定，術后避免早負重。5.骨不愈合對策：骨折，骨質缺損較大，手術切開復位內固定時，骨折關節面存在壓縮，復位后存在明顯的骨缺損，必須植骨，這樣可以有利于恢復關節面的平整、增加骨折的穩定性，促進骨折愈合。

6.術后出現認知障礙。對策：糾正術前電解質紊亂；避免術中及術后血壓波動過大；必要時術后應用鎮靜藥物。

術后預防并發癥——流程 手術并發癥及預防措施

肺部感染-抗生素預防感染，震動排痰

深靜脈栓塞-應用抗凝藥物，加強主被動功能鍛煉 電解質紊亂-定期檢測、及時糾正，盡快恢復腸內營養 營養不良-定期檢測、及時糾正，加強營養、必要時給予靜脈營養

壓瘡-治療全身疾病、糾正營養不良，主被動變換體位，氣墊床

術前準備

麻醉方式：硬膜外麻醉

手術方式：切開復位鋼板內固定+植骨 術前血壓：140/70mmHg

心率：70次/分

備自體血回收+異體懸浮紅細胞800ml+冰凍血漿800ml。備術中抗生素。

通過仔細檢查患者和閱讀X線片，術者應制定出詳細的手術方案：手術入路、詳細的切開復位和內固定步驟——有賴于牽引下的X線片和CT片——包括每個螺釘的準確位置及其作用；每一塊鋼板的長度及其位置；做好術中透視和植骨的準備。

手術

2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左脛骨平臺切開復位鋼板內固定+植骨。

術中避免暴力復位、保護軟組織，避免長時間牽引，盡量縮短手術、麻醉時間

術中自體血回收291ml，輸血后無不良反應 手術時間：2小時35分鐘

術中出血：450ml

補液：1900ml 術后急查：RBC：1.95*1012/L HGB：67g/L ——給予懸浮紅細胞800ml+冰凍血漿400ml靜滴（st）ALB：13.4g/L ——給予白蛋白10g靜滴（st）術后第（一）天 術后治療：

1.抗感染;100mlNS+2g凱斯

2.改善循環：500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素鈉4000u 4.促進骨愈合：500mlNS+骨肽50mg 5.預防消化道出血：雷尼替丁50mg 5.蔗糖鐵250ml

術后可能出現的并發癥 肺：深靜脈栓塞與肺栓塞，脂肪栓塞，2 心臟心肌梗塞 3 泌尿系泌尿系感染 胃腸道電解質紊亂，營養不良 5 皮膚壓瘡

討論

手術禁忌癥判斷的不足之處。治療過程中的不足之處。

ARDS,墜積性肺炎 針對可能出現的并發癥，我們還應該采取什么措施預防？

第五篇：術前討論制度

術前討論制度

1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術及二級以上擇期手術，均需進行術前討論。二級以上急診手術無條件進行常規術前討論時，應由主管醫師召集至少一名三年以上的主治醫師參加討論，由職稱最高者擔任主持人，討論結果向科主任匯報。

2、二級手術的術前討論在醫療組內進行，由醫療組長主持，參加人員為醫療組成員，必要時通知護士長、責任護士參加。

3、三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、外請專家進行的手術、診斷未確定的探查手術的術前討論由科主任主持，全科醫師、護士長、責任護士參加。主持人根據需要確定其他應參加討論的人員如麻醉醫師、相關專業人員、管理人員等。

4、討論前，主管醫師應做好充分的準備，包括病歷、影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關專業會診。

5、術前討論內容包括但不限于：術前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前準備情況、術前診斷、手術指征、擬施手術及擬施麻醉方案、手術風險與利弊、手術中后可能發生的問題及對策、是否需分次完成手術、手術后觀察注意事項及護理要求、手術后治療措施、手術后可能發生的并發癥及防治措施、參加手術和麻醉的人員等。

6、主管醫師在術前討論會上，應首先就上述內容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。

7、主持人應在最后就討論情況進行總結，決定手術方式、麻醉方式、手術者和參加手術人員以及其他事項，指定相關人員積極做好術前準備工作。如為重大手術，應安排專人提前填寫《特殊手術報告審批表》報醫務科審查批準。

8、術前討論結束后，主管醫師應根據《手術風險評估制度》認真填寫“手術風險評估表”。

9、非急診手術的術前討論應在手術前三天內完成。術前討論結束后天內實施手術的，手術醫師應在手術前一日對患者病情進行重新評估，將評估結果報科主任，由科主任確定是否重新進行術前討論。術前討論結束五天后仍未實施手術者，在實施手術前必須重新進行術前討論。

10、二級手術的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中，手術者負責審簽。三級以上手術、新開展手術、重大手術、疑難手術、診斷未確定的探查手術的術前討論應由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，經主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術患者的術前討論意見應由主管醫師歸納記錄到術前小結中。

11、術前討論程序

（一）患者主管醫師（實習醫師或住院醫師）匯報病歷內容。

（二）患者主管住院醫師提出手術指征，匯報術前準備情況。

（三）醫療組主治醫師或組長報告醫療組意見，包括術式選擇、麻醉選擇，簡要手術步驟、術中注意事項及術后處理。

（四）全科討論

（五）主持人總結。

（六）患者主管醫師根據討論內容填寫術前討論記錄，由主持人審簽。