第一篇：醫保付費方式改革

我國醫保支付制度現狀及發展

——基于總額預付制的影響

專業：社會保障姓名：學號：

摘要：醫療保險費用支付方式對醫療費用的控制具有很強的導向作用，在醫療保障體系中占有舉足輕重的地位，支付方式的改革是醫改的核心內容，本文從醫保控費帶來的醫院年底限號、推諉患者等不良現象入手，分析了醫保支付制度改革以來，特別是總額預付制實施以來取得的成效、出現的新問題及原因，進而指出付費方式改革的未來發展趨向。

關鍵詞：支付制度總額預付

一、支付制度改革取得的成效

從2009年新醫改以來，國家一直重視支付制度改革。2009年，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式”。2011年，《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》提出“結合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。2015年，《關于做好2015年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推進按人頭付費、按病種付費和總額控制等復合付費方式，切實控制醫療費用過快增長”。

全國各地醫保推行總額預付制以來，出現了“上海模式”、“鎮江模式”等具有代表性的實踐，為各地支付制度改革提供了借鑒。總額預付制度的實施初衷是為控制醫療費用不斷增長、醫生開大處方、過度醫療等行為。不可否認的是，總額預付制達到了控費的上述目的，制約了醫療費用的過快上漲。

二、支付支付改革出現的問題及原因分析

然而支付制度改革以來，特別是總額預付制實施以來，也出現了患者權益不能得到保障、醫院推諉醫保患者的事件。譬如，北京青年報2012年報道的“北京年底醫保額度不足，多家醫院偷偷限號限藥”，財新網2013年報道的“患者被強令出院后死亡，多地現醫院推諉病人”，云南信息報2014年報道的“昆明

市三家三甲醫院發現有推諉病人的情況”??出現上述問題的原因是復雜的，歸結起來，主要有以下幾個方面：

1、醫保總額預付制不完善的影響（1）缺少精算管理

醫保總額預付發展于美國，即使在美國，也很難避免推諉病人等現象，因為任何制度本身不可能完美。而現實條件看，總額預付制度的前提，是假設醫療機構接收的病人和病種保持穩定聯系，才能測算醫療機構可能承擔的財務風險，然而，市場經濟的發展和戶籍制度的改革加快了勞動力的流動，這意味著病人和醫療機構之間很難建立起一個相對穩定的聯系。這就導致總額預付可能會粗線條，不夠精細，由此引發的結果是醫保機構對醫院的預付或多或少，后者即導致醫院年底限號、推諉病人等現象。（2）預算范圍選擇不當

任何一項保險制度都遵循大數法則，醫療保險也不例外，大數法則的意義是風險單位數量愈多，實際損失的結果會愈接近從無限單位數量得出的預期損失可能的結果。據此，保險人就可以比較精確的預測危險，合理的厘定保險費率，以保證收支平衡，而總額預付制等于把各個定點醫院分成一個個小的單元，醫院又把醫保資金分到每個科室，科室再把額度分配給醫生，單元越劃越小，其風險程度越來越大，為了不超過總額指標，醫生自然會篩選患者，推諉危重和高費用患者，同時把責任推給醫保經辦部門，導致醫保、醫院、醫生和患者四方沖突越來越多。

2、醫保經辦機構對醫院的監管（心有余而力不足）（缺少話語權）

碎片化的醫保體系導致醫保經辦機構的談判能力不足。我國現行醫保體系的管理部門涉及人社部、衛生部、財政部和民政部等多部門，管理體系龐雜，在“碎片化”的醫保管理體系中，城鄉分割、地區分割也導致醫保經辦機構的談判能力不足。由于醫保支出占醫院收入的比重不足，對醫院來說最愿意接收的是自費病人、公費醫療病人，其資金支付能力強，而不愿接收普通醫保病人。雖然在各地總額預付的實踐中設定了10%的質量保證金，如果院方拒收醫保病人，其質量保證金將被扣罰。但對一些大醫院來說，其利潤率一般遠遠高于10%，即使被扣10%質量保障金，對其收益也沒有實質性的影響。

3、弱勢醫生與強勢政府間的博弈

在我國公立醫院里，起主導作用的是行政集團而非醫生團體。這個行政團體既包括目前有權對醫院行使行政管理和管制權力的各類政府部門，也包括醫院內部專業人員之外的行政領導。醫生作為專業者在醫院內部管理上沒有發言權，與此相對比，政府的強勢體現在醫保付費談判中，本應是醫保部門和醫院、醫生間的平等博弈，政府制定規則并居中調解。但目前我國的形勢是政府既是醫保經辦方，又是醫療服務供給方，醫療服務的實際供給方（醫生）和醫療費用的實際支付方（患者）都不能作為平等主體進行付費方式的談判。

三、支付方式改革的方向

1、加強對總額預付制的管理。

加強預算的管理，充分考慮到人口流動的加快等各種非確定性因素的影響，加強專業人才的建設，實現精算平衡。此外，總額預算范圍的擴大，從各國的實踐上看，很少見到在醫院層面施行總額預付制的做法，英國是在整個國民健保系統的范圍內實行總額預付，中國臺灣地區是在地區范圍內實行總額預付，美國退伍軍人醫療系統也是在整個系統范圍內實行總額預付。因此，有必要擴大總額預付的范圍，增強抵御風險的能力，當然這有賴于醫療保險體制的整合和醫療保險經辦機構的統一。

2、醫保經辦管理機構的改革

進一步整合現行的醫療保險制度，把醫保的管理權交由人社部管理。同時，醫保經辦走向“管辦分開”，政府部門專職于醫保政策制定和醫保經辦監管，同時，積極發展第三部門和非營利性組織來操作醫保經辦業務，引入競爭機制，賦予參保者選擇醫保經辦機構的權利，賦予醫療機構選擇醫保經辦機構的權利。成立醫保協會，增強醫保機構與大醫院進行談判的能力。

3、公立醫院改革

政府充分發展民營醫院。由于公立醫療體系內部的改革阻力很大，只有當民營醫院達到一定市場規模，才會對公立醫院形成很大的競爭壓力，給公立醫院改革壓力。同時適當放開醫生自由執業，倒逼公立醫院改革用人制度和收入分配制度，調動醫生主動參與控費的積極性，建立一種正向激勵機制，努力尋求“最大公約數”，讓醫保、醫生和患者的利益趨于一致，讓醫生在節約費用中實現增收，而不是在浪費中獲益。

總之，醫保支付制度改革是醫改的核心，也是醫改的難點。支付方式不應只關注費用控制，而應著眼于構建激勵機制和合理預期，致力于長期費用控制。從醫保支付制度的實踐看，引入總額支付制度的出發點是好的，其目的是遏制過快增長的醫療費用，避免醫保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策僅有良好的愿望是不夠的。任何一種支付方式都不是完美的，因而需尋求支付方式組合是支付方式未來發展趨向。

參考文獻：

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第二篇：無憂保—總額控制助推醫保付費方式改革

分類管理 實現雙贏

記者：人社部等3部門聯合下發 《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》后，各地積極開展了總額控制工作。請您介紹一下北京開展此項工作的進展情況？

徐仁忠： 為貫徹落實 《意見》 精神，我市按照 “以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，每年年初確定全年總額控制指標，并根據各定點醫療機構為參保人員提供的服務數量和質量，將總額控制指標細化到各定點醫療機構。

同時，我市開展總額控制、分類管理，即對規模較大的定點醫療機構實行總額預付，采取年初制定指標，按月預付，年終清算，結余留用、超支共擔的管理辦法；對規模較小的定點醫療機構實行總量控制，采取按項目付費，指標完成情況作為日常管理和年終考核的重要依據。

在實施總額控制中，我們實行分步走的戰略：2011年，我們在4家定點醫療機構試點總額預付，其他定點醫療機構實行總量控制。2012年，我們擴大試點范圍，將總額預付定點醫療機構擴大到33家。2013年，全市196家二級、三級定點醫療機構全部實行總額預付；2014年，我們將部分費用較高的一級及以下定點醫療機構納入總額預付管理，實施范圍擴大到了263家；2015年，我市總額預付擴大到了273家，其他1554家定點醫療機構繼續實行總量控制。

以2015年為例，我市共征繳職工醫保費517.7億元，支出491.80億元，實現了以收定支、收支平衡、略有結余的目標。另外，實施總額控制管理的定點醫療機構指標使用率達98.4%，低于2014年1.5個百分點。其中，總額預付定點醫療機構指標使用率是97.4%，比2014年下降了1.8個百分點，44.0%的定點醫療機構實現結余。總量控制定點醫療機構指標使用率是104.0%，比2014年下降了0.1個百分點；43.2%的定點醫療機構有結余。

與此同時，各定點醫療機構的服務量保持穩定增長。2015年，我市普通門診就診1.14億人次，住院出院113萬人次，兩項分別增長了6.1%、6.3%。參保人員基本醫療需求得到有效保障，未出現因實施總額控制而導致定點醫療機構壓縮費用支出、推諉病人的反映及負面報道。

從這些可圈可點的數字可以看出，我市實施總額控制后，不僅保障了參保人員的就醫需求，而且節約了醫保基金，提高了基金使用效率。

科學測算 指標準確

記者： 實施總額控制，不僅需要科學的測算，而且預算的指標要準確。只有這樣，定點醫療機構才能信服。為此，你們采取了哪些措施？

徐仁忠：我們在測算指標時，全面考慮了上定點醫療機構實際費用的發生情況、費用質量情況和指標控制情況，對定點醫療機構分別確定門診基數和住院基數。

在門診基數評價上，我們按照就診參保人員的年齡結構，分為6個年齡段，以次均費用、人次人頭比、藥品耗材占比、自費比、拒付率等指標核定費用。

在住院基數評價上，我們以DRGs費用效率評價指標，根據定點醫療機構收治疾病復雜程度，分了650個病組，以次均費用、藥品耗材占比、人次人頭比、自費比、拒付率等指標核定費用。同時，我們考慮了定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、服務量等因素，并且根據定點醫療機構的總額指標及門診、住院費用占比等，分別確定基數。

為了落實分級診療制度，我們在制定醫保政策時，門診向二級及以下定點醫療機構傾斜，并且加大對社區醫療機構的傾斜力度；住院向三級定點醫療機構傾斜。對于精神病、急救、傳染病等專科定點醫療機構，我們根據其服務量等因素，在年終清算時予以補貼。

為使總額控制方案科學合理，我們建立了定點醫療機構溝協商機制。每年初，我們向定點醫療機構征求意見，召開醫院主管領導和專家座談會，完善總控方案；醫保管理部門與財政、衛計委、醫改辦等部門共同研商，確定總額控制工作方案。由于總控方案制定過程公開透明，得到定點醫療機構的普遍認可。

優化流程 實時監控

記者：科學制定總控指標固然重要，但對定點醫療機構如何使用醫保基金，需要強化監管。在這方面，你們是如何對定點醫療機構進行監督管理的？

徐仁忠：為了加強醫保基金監管，我們對醫保信息系統的流程進行了改造，實現了對定點醫療機構發生費用的實時監控，并且按月查詢相關數據，提高了數據分析能力。同時，我們出臺了總控過程監控管理辦法。僅2015年，我們就對218家超支較多的總額預付定點醫療機構發出預警，對71家超支嚴重的定點醫療機構進行約談，并根據監控數據到各區醫保經辦機構開展駐院巡查，幫助定點醫療機構控費管理，分析超支原因。

另外，我們建立了動態管理機制，對定點醫療機構因級別變更、類型變更、新增院區、改擴建院區、醫院遷址等原因導致服務量變化的，我們要求醫院在一個月內上報備案。審核合格后，因備案事項造成的費用超支，在年終結算時，我們對其進行指標核增。

費用降低 指標向好

記者：自醫保改革以來，北京市一直在大膽探索醫保付費方式改革，請您總結一下在實施總額控制中，你們取得了哪些成績？

徐仁忠：我市實施醫保改革以來，醫保基金運行平穩，遏制了醫療費用快速增長，取得了以下成績：

一是保障了參保人員就醫需求，降低了不合理醫療費用支出。2015年，我市職工醫保普通門診人次增長了6.1%，住院人次增長了6.3%，保障了參保人員的基本醫療需求，未出現定點醫療機構壓縮費用支出、推諉病人情況的發生。

二是總額指標執行良好，測算辦法貼近臨床實際。我市實施總額控制定點醫療機構的指標使用率是98.4%，較2014年下降了1.5個百分點。無論是總額預付還是總量控制，定點醫療機構基金結余和超支均控制在5%以內，符合醫療費用發生規律，客觀地反映了臨床實際情況。

三是基金超支結余得到控制，質量管理指標穩定向好。2015年，我市總額控制超支醫療機構指標使用率較上年下降了0.4個百分點；結余醫療機構指標使用率較上年提高0.4個百分點。定點醫療機構基金超支率和結余率均縮小，兩極分化趨勢得到有效控制。另外，我市職工醫療保險普通門診和住院次均費用略有增長，就診人數與診療人次比例關系穩定，藥占比與2014年相比略有下降，數據質量穩定向好。

今年一季度，我市醫保基金運行保持平穩，總控定點醫療機構基金申報95.71億元，按照去年1-3月指標額計算，指標使用率是91.6%。

第三篇：射陽亮點材料申報：付費方式改革

射陽：扎實做好醫療保險付費方式改革工作

近年來，我縣嚴格按照人力資源和社會保障部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發?2011?63號）、《轉發省人力資源和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局<關于印發江蘇省城鎮醫療保險付費方式改革實施辦法的通知>的通知》（鹽人社[2012]572號）文件要求，積極探索醫療付費方式改革模式，通過不斷努力，基本構建了“源頭控制、過程監督、指標控制”相結合的醫療保險結算管理體系，基本達到了保障基金科學使用，提升醫療管理質量的目標，全縣醫療保險運行平穩。

一、源頭控制，科學的實施總量預付結算模式。

“以收定支，收支平衡”一直是醫療保險工作開展的基本準則，我縣積極按照國家、省市相關精神，結合自身實際情況，從2012年開始每年均出臺醫保定點醫院住院費用結算指導性文件，該文件中對總量包干醫院的范圍和總量制定、費用結算的均進行了明確，作為年終結算的依據。2012年我縣對年住院在80萬元以上的定點醫院實行總量包干，2013年、2014年總量醫院個數沒有增加。每年的總量標準確定均通過對各醫院近3年的費用發生情況進行統計分析，并結合新醫改、基金收支等因素，科學的制定了總量包干醫院的總量，同時我們還創新實行了月度統籌基金預付模式，進一步緩減了醫療機構的資金壓力。2014我縣總量包干醫院住院費用實行“總量預付、單病種付費、績效考核、結余留用”的結算模式，其他醫院仍實行綜合定額與單病種相結合結算模式。今年我們在2013年基礎上增加了績效考核和風險共擔新的結算模式，績效考核分為服務質量評定和誠信管理評定兩方面，進一步細化了醫療管理工作，風險共擔主要對定點醫療機構全年發生的實際醫療費用超出控制總額的部分如何結算進行了明確。

二、過程監督，全面監管定點單位服務行為。

通過過程監管，切實加強了事中監管，全方位對醫保病人的費用發生情況和定點醫院的診療過程進行跟蹤檢查，及時發現問題，杜絕 1 醫院違規現象的發生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度。2014年我縣實施了“三位一體”醫療監管新模式，充分利用醫保、農合、商保資源，將醫院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進行了包干監管，充分利用網絡信息平臺，定時對醫院傳輸數據進行實時監控，發現有異常情況，立即組織人員實地調查，遏制了定點單位的違規行為。其次，加大了月度定額費用的審核力度。我們每個月對各定點單位申報的住院定額費用進行認真審核，嚴格按照藥品目錄、診療項目、醫用材料的報銷規定要求審核定額費用，并對發現的問題，形成月度通報制度，及時對醫院存在的問題向醫院領導反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時對扣減費用情況一并在通報中進行反饋。三是建立定額費用結算會辦制度。每月有醫療管理科人員負責當月的定額結算情況，并對結算中存在的問題進行通報，并進行討論性會辦處理決定，形成最終的結算意見，一方面規范了定額費用的結算，同時還增加了工作人員對定點醫院費用發生和存在問題進行進一步了解，做到知己知彼，心中有數。

三、指標控制，建立風險共擔機制。

通過指標的設置，進一步增強了醫療費用結算的科學性。指標控制一方面對不合理發生的醫療費用進行了控制，同時對年終因合理因素發生的超總量的部分的返還提供了依據，形成了可持續性的彈性結算平臺。2014年，我縣對包干醫院共設置了人次增長比例、均次費用、轉診率、目錄內報銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項目占比、護理等級合理率等9個指標，均次費用的設置有效的控制了病人的住院周期和費用增長；轉診率指標有效的控制了小病大治、小病轉外的現象；使用丙類藥品、診療項目占比有效的控制了丙類藥品和診療項目的使用，保障了參保人員的報銷待遇，我們將指標控制納入到年終醫療機構服務質量評定考核工作中。2014年我們建立風險共擔機制。主要對定點醫療機構全年發生的實際醫療費用超出控制總額20%以內的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫保基金不予支付。同時對因疫情暴發或重大自然災害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫療費用，可協商解決。進一步體現了彈性結算，風險公擔的結算原則。通過上述措施，進一步引導了定點醫療機構加強自律管理，在費用控制方面取得了較好效果。2014年1-10月份我縣縣人民醫院住院費用較上年上漲9%，低于近3年平均上漲水平，均次費用同期下降-2.7%。縣中醫院住院費用較上年下降7.7%，均次費用同期下降-6%。

第四篇：射陽縣醫療保險開展付費方式改革研究成果總結

射陽縣醫療保險開展付費方式改革活動

情況匯報

近年來，射陽縣醫保中心嚴格按照省市部門的要求，積極探索醫療付費方式改革模式，通過兩年努力，基本構建了“源頭控制、過程監督、指標控制”相結合的醫療保險結算管理體系，基本達到了保障基金科學使用，提升醫療管理質量的目標，全縣醫療保險運行平穩。

一、源頭控制，科學的實施總量預付結算模式。“以收定支，收支平衡”一直是醫療保險工作開展的基本準則，我縣積極按照省市相關精神，結合自身實際情況，我縣從2012年開始每年均出臺醫保定點醫院住院費用結算指導性文件，文件中對總量包干醫院的范圍和總量制定、費用結算的均進行了明確，作為年終結算的依據。2012年我縣對年住院在80萬元以上的定點醫院實行總量包干，2013年、2014年總量醫院個數沒有增加。每年的總量標準確定均通過對各醫院近3年的費用發生情況進行統計分析，并結合新醫改、基金收支等因素，科學的制定了總量包干醫院的總量，同時我們還創新實行了月度統籌基金預付模式，進一步緩減了醫療機構的資金壓力。2013我縣總量包干醫院住院費用實行“總量預付、單病種付費、績效考核、結余留用”的結算模式，其他醫院仍實行綜合定額與單病種相結合結算模式。2014年我們在2013年基礎上增加了績效考核和風險共擔新的結算模式，績效考核分為服務質量評定和誠信管理 評定兩方面，進一步細化了醫療管理工作，風險共擔主要對定點醫療機構全年發生的實際醫療費用超出控制總額的部分如何結算進行了明確。

二、過程監督，全面監管定點單位服務行為。通過過程監管，切實加強了事中監管，全方位對醫保病人的費用發生情況和定點醫院的診療過程進行跟蹤檢查，及時發現問題，杜絕醫院違規現象的發生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度，將醫院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進行了包干監管，充分利用網絡信息平臺，定時對醫院傳輸數據進行實時監控，發現有異常情況，立即組織人員實地調查，遏制了定點單位的違規行為。其次，加大了月度定額費用的審核力度。我們每個月對各定點單位申報的住院定額費用進行認真審核，嚴格按照藥品目錄、診療項目、醫用材料的報銷規定要求審核定額費用，并對發現的問題，形成月度通報制度，及時對醫院存在的問題向醫院領導反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時對扣減費用情況一并在通報中進行反饋。三是建立定額費用結算會辦制度。每月有醫療管理科人員負責當月的定額結算情況，并對結算中存在的問題進行通報，并進行討論性會辦處理決定，形成最終的結算意見，一方面規范了定額費用的結算，同時還增加了工作人員對定點醫院費用發生和存在問題進行進一步了解，做到知己知彼，心中有數。

三、指標控制，建立風險共擔機制。

通過指標的設臵，進一步增強了醫療費用結算的科學性。指標控制一方面對不合理發生的醫療費用進行了控制，同時 對年終因合理因素發生的超總量的部分的返提供了依據，形成了可持續性的彈性結算平臺，2014年，我縣對包干醫院共設臵了人次增長比例、均次費用、轉診率、目錄內報銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項目占比、護理等級合理率9個指標，均次費用的設臵有效的控制了病人的住院周期和費用增長；轉診率指標有效的控制了小病大治、小病轉外的現象；使用丙類藥品、診療項目占比有效的控制了丙類藥品和診療項目的使用，保障了參保人員的報銷待遇。2014年我們建立風險共擔機制。主要對定點醫療機構全年發生的實際醫療費用超出控制總額20%以內的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫保基金不予支付。對因疫情暴發或重大自然災害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫療費用，可協商解決。

二、結算過程中存在的問題

在結算模式不斷調整過程中，經辦機構仍有問題難以控制和解決，主要有以下幾個方面：

一是定額標準確定的難度較大。特別是單病種的定額標準難以制定，患者的因個體差異很大，造成了醫院醫療成本的不統一。二是醫院將病人分解住院。醫院為了拉平定額，通常將一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空掛床現象難以遏制。醫院只要空掛病人，就能從醫保中心結算定額，管理和控制難度增加。

三、問題的解決方法

如何制定合理有效的定點醫院付費結算模式，是長期困擾醫療保險經辦機構的難題，結合工作實際，我們認為可以 通過以下幾點辦法可以有效解決。

1、科學測算，提高可操作性。

結算模式是否存在可行性，主要在于其數據是否科學性和可操作，醫院作為醫療保險的一線服務平臺，醫保經辦機構既要考慮費用的支出，但同時也要考慮醫院甚至整個醫療行業的生存和可持續發展，在全民醫保的形式下，醫療保險經辦機構將作為醫院的最大“支付者”，數據的測定不能局限于歷年來數據發生情況，要考慮的整個醫療行業的發展動態、國家醫改的政策方向、醫院的發展和患者的需求、醫療保險基金收入等因素，建立以保障為核心，可持續發展為目標，保障參保人員能夠享受基本醫療保險待遇為根本，醫療保險基金收支平衡的長效運行機制。

2、建立談判機制，構建和諧醫保。

談判能夠是雙方意見最終達成一致，通過談判來確定醫保經辦機構最終的支付的合理標準，能同時兼顧醫保經辦機構和醫院的雙方要求，能夠促進醫院主動參與醫療管理，將醫療保險融入到醫院的自身管理，在目前醫保經辦機構人手少、業務能力較弱的情況下，有效的減少醫保經辦機構的管理壓力，實現醫保經辦機構和醫院的雙方認可性，最終達到雙贏的目的。我縣近幾年的總量標準就是在談判的基礎上制定出來的。

3、不斷細化項目標準，杜絕基金的浪費。

這里所談的項目標準，主要包括單病種和綜合定額標準，例如闌尾炎病癥，根據臨床路徑我們可以對其細化分級，可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎等不同情況，根據不同情 況來制定不同的定額標準。同時也加強對病種醫療程序的研究，建立科學的病種完善機制，使標準有升有降，實時調整。

4、加強監管，杜絕基金浪費。

科學合理的結算模式只是針對合理的可支付的醫療費用的一種付費方式，對定點醫院違規現象，只能通過強有力的監管，這要求醫保經辦機構必須有敏銳的洞察力，較強的業務能力，在第一時間加強監管，遏制違規現象的發生。四、一點建議

目前各地醫療保險統籌層次仍以縣級統籌為主，醫療保險經辦機構自身的經辦能力，服務水平都相對較弱，各項工作都靠自身摸索。建議上級部門對結算模式制定要采取統一的格式標準，對醫院各項管理指標進行明確，從各個環節進行控制、細化，便與經辦機構操作管理。

射陽縣醫療保險基金中心 二0一四年十月三十日

第五篇：醫療保險主要付費方式分析

醫療保險主要付費方式分析

醫療保險付費方式是指醫療保險經辦機構代表參保患者向為患者提供醫療服務的定點醫療機構支付費用的方式，即第三方付費（也就是我們通常所說的保險報銷費用）。這樣就形成了第三方付費者(醫保經辦機構)、參保患者和醫療服務提供方三者之間的利益關系。保險人希望醫院為投保人提供既經濟又實惠的服務，從而實現保障參保人群和基金平穩運行的目的；被保險人希望得到最大滿足的醫療服務，從而使自己繳費受益最大化；而醫療服務提供方——醫院則希望將服務轉化為最大的經濟效益。由于醫保經辦機構代表的是參保人的利益，以及醫療服務市場的信息不對稱性，保險人、被保險人和醫療服務提供方之間的利益關系突出地表現為保險人和服務提供者之間的矛盾。顯而易見，保險人最大的風險來自于醫院。自從出現第三方付費這種形式，保險人和醫療服務提供者之間就從未停止過控制與反控制的爭斗。為了控制醫療費用過度上漲，保險人不斷改變對醫院的付費方式。

一、醫療保險主要付費方式的優缺點及應對策略

目前國際上保險人對醫院的付費方式有五種，分別是：按服務項目付費、總額預付、按人頭付費、按服務單元付費和按病種付費。各種支付方式的利弊均是圍繞醫療保險基金風險（有效控制醫療費用）和醫療服務質量這兩個核心評價因素展開的。當前我國城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的支付方式主要是按服務項目付費，總體逐步轉化為按服務單元付費、按病種付費等多種付費方式。由于不同的支付方式對醫療供需雙方存在著不同的刺激作用，直接影響衛生費用的控制和醫療保險制度實施的成敗。

（一）按服務項目付費(Fee for Service)

按服務項目付費是對醫療服務過程中所設計的每一服務項目制定價格。參保人員在享受醫療服務時逐一對服務項目計費或付費，然后由醫療保險經辦機構向參保人或者定點醫療機構依照規定比例償付發生的醫療費用。這是一種運用最早而又最常用的一種付費方式，也是我國當前醫療服務付費的基本方法。

該方式的優點是：患者方便，容易操作；保險人、被保險人和醫療服務提供者關系簡單。

缺點是：醫療服務價格難以科學而準確地確定；刺激醫院提供過多醫療服務，醫療費用難以控制，即使在醫療服務單價確定的情況下，醫療服務提供者仍能通過增加醫療服務項目數量來提高醫療服務費用；醫院缺乏成本控制意識；刺激醫院引入尖端診療設備和推銷高價格藥物；逆向選擇的風險增大，醫療費用難以控制；醫保經辦機構審查工作量大，管理成本較高。

醫保經辦機構的主要風險控制措施：服務項目和藥物、材料按照價格分類供給；為投保人設臵費用報銷免賠額；為投保人設臵一定的自負比例；設定報銷的最高限額。以上幾項措施都是針對投保人的，而對醫院則沒有直接的控制措施，這是醫療費用持續上漲的根本原因。

（二）總額預付(Scale Payment)

總額預付制是政府或醫保經辦機構與醫療服務提供方協商，以前期醫院總支出為依據，在剔除不合理支出后，確定供方下一總額預算，保險機構在支付供方費用時，以此為最高限額。這種付費方式對醫院服務量方面有高度的控制權，醫療機構一旦采納這種補償方式，對所有前來就診的參保人必須提供醫療保險范圍內的服務，因此會在總預算額內精打細算，控制過量醫療服務。我國在進行醫院體制改革前，國家對多數公立醫院實行這種付費方法。現在一些地方社保機構也采用這種方法。

該方式的優點是：不需要復雜的測算，醫院容易接受；管理成本低；醫療費用容易得到控制。

缺點是：醫院會主動減少醫療服務的供給，盲目節約成本，為患者提供的服務容易被打折扣；確定預算總額有一定的難度，因為合理支出的概念難以界定；弱化市場作用，影響醫療機構的運行效率，醫務人員缺乏工作積極性。

醫保經辦機構的主要管理工作：收集確定費用總額的相關數據；界定“合理支出”的界線，這項工作要依賴專業醫學權威機構；協調患者與醫院之間的糾紛。

（三）按人頭付費(Capitation)

按人頭付費是醫療保險機構每月或每年按醫院或醫生服務的人數和規定收費的定額，預付給服務提供方一筆固定的費用。在此期間，供方提供合同范圍內的一切醫療服務。這是在沒有完整、高效的管理系統前，常被社會保險采用的一種方法。按照既往數據，測算出每一住院人次的花費，再考慮地域費用水平和醫療費用上漲等因素確定付費標準。

其優點是：方法簡便易行，保險人和醫院均易操作；醫療費用控制能力較強；管理相對簡單，管理成本較低。

缺點是：誘導醫院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者；分解患者住院次數，以獲取更多的“人頭”；醫院缺乏競爭意識，醫務人員沒有提高醫療技能的積極性，甚至可能出現醫療質量的下降。

醫保經辦機構的主要管理工作：準確獲取既往資料，時間越長越好，至少要3年；考慮更多的影響因素，除地域、費用上漲等因素外，還應當考慮醫療技術因素，定點醫院費用的平衡等問題。采用這種付費方法，使醫患成為矛盾的焦點，因醫院希望減少服務量或降低服務檔次以獲得更大的效益，而處于被動地位的患者可能成為犧牲品。保險人在很大程度上要協調醫患之間的關系，往往通過設定醫院準入制度和協議、制定相關質量控制標準來約束醫院的醫療行為。

（四）按服務單元付費(Service Unit)

服務單元，是指將醫療服務的過程按照一個特定的參數劃分為相同的部分，每一個部分為一個服務單元。例如，一個門診人次、一個住院人次和一個住院床日。按服務單元付費即保險機構根據過去的歷史資料以及其他因素制定出平均服務單元費用標準，然后根據醫療機構的服務單元量進行償付。與按人頭付費方式

相比，按單元付費更進一步，它把患者每次住院分解成每天或其他單元來付費，相對科學一些。

其優點是：方法比較簡便，利于保險人操作，醫院易于接受；管理成本可以接受；有利于鼓勵醫院提高工作效率；費用控制效果比較明顯。由于按住院日付費的標準已經事先確定，醫院的主要目標是在保證醫療服務質量的前提下，努力降低患者的住院日，從而達到減少費用開支，增加經濟效益的目的。因此，采用此種付費方法，患者平均住院日一般都會不同程度降低。

缺點是：與按人頭付費方式一樣，同樣有誘導醫院選擇性收治患者的可能；醫院傾向延長患者的住院日，也可能出現分解患者住院次數或者分解處方的行為，從而達到增加住院日總數或就診者門診次數的目的；容易誘使醫療機構減少提供必要醫療服務，不太關心服務質量，競爭意識減弱。以及影響經辦機構獲取關于醫療服務利用與醫療費用支出的信息。

醫保經辦機構的主要管理工作：確定單元付費標準，其方法與按人頭付費方式一致；排除住院日數因素，可以較準確地獲得藥費、診療費、材料費等因素對費用增長影響的信息；管理的焦點集中到患者的投訴、監測醫療服務質量和分析病種分布變化等工作上，通過準入制度和協議等方式規范醫院的醫療行為，防止醫院分解服務次數。

（五）按病種付費(Diseases Related to Groups)

即按疾病診斷付費方案。這一概念是由耶魯大學研究者于20世紀70年代提出來的。它的出發點是基于患者所接受的治療與患者的病情有關而與醫院的特性無關，如病床規模、是否是專科醫院等。治療每個患者都要消耗一定的資源，而每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及人院時的狀況等因素的不同而消耗不同的資源。疾病診斷付費方案正是基于這個出發點用大量的臨床數據，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起來的。醫院被看成是一個生產多種產品的企業，它可以醫治多種類型和不同狀態下的疾病。顯然，按照補償的價格和醫院可能消耗的資源，醫院總是承擔著一定的經濟風險。按疾病診斷付費方案是一個龐大而復雜的系統，它首先將疾病分成23種

主要的診斷類型，進而將它們分成470個獨立的組，然后再按美國不同地區工資指數制定不同的支付比例。預付標準從疾病的主要診斷、是否需要手術、患者年齡及有無合并癥四個方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費用，用預付方式支付給醫療服務提供者。DRG方式因涉及到醫療機構之間利益的公平性、標準評判和醫療責任界定等問題，為可能出現的法律訴訟，DRG是通過法案的方式推行下去的。

按病種付費的缺點是：科學全面的實施必須有大量的基礎工作為先決條件，全面實施起來較為困難；強力限制醫療資源，導致對病人的醫療服務不足。

二、江蘇省鎮江市在“按服務單元付費”方面的經驗

鎮江市作為全國醫改試點城市之一，從1994年起，開始城鎮職工基本醫療保險制度改革試點。在改革過程中，鎮江市不斷探索完善結算辦法，比較好地控制了醫療費用的過度增長勢頭，實現了基金收支平衡，參保人員也得到了基本醫療保障。鎮江市在1995-1996年實行的是“按服務單元付費”辦法。“按服務單元付費”與傳統的“按項目收費”相比，有利于增強醫院的費用意識，促使醫院降低平均人次費用和提高就診人次，以獲得更多的費用。實行醫改前三年，也就是1992-1994年，鎮江市平均每年醫療費用增幅為33.4%，單位和財政都不堪重負。1995年實行“按服務單元付費”的辦法后，醫療費用僅比前三年增長5.2%，比前三年增幅下降了28.2個百分點，當年醫保基金有較大結余。但隨著時間的推移和醫院的逐步適應，“按服務單元付費”固有的“只能控制人次費用，不能控制就診人次”的弊端也隨之暴露出來，特別是到了1996年問題已非常突出。醫院通過分解處方(重復掛號)、分解住院(二次入院或假出院)，增加就診人次，導致醫療費用猛增和超支，同時，危重病人因人次費用高，醫院出現變相推諉的現象。實踐證明，醫療費用“按服務單元”與“按項目收費”相比，邁出了一大步，其科學性、合理性明顯提高，但并不是控制醫療費用的最佳辦法，還需要進一步完善。