第一篇：醫療保險支付方式改革研究

醫療保險支付方式改革研究

人力資源和社會保障部在《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》中明確提出結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。隨著我國基本醫療保險制度實現全覆蓋，支付制度改革的條件已經成熟，下一步將確定適應不同層次醫療機構、不同類型服務的支付方式，用總額預付以及按病種、按服務單元、按人頭等支付方式替代按項目付費。

一、支付方式改革的目的

在新的歷史時期，新的發展趨勢下，醫保支付方式改革是必然趨勢。各地的醫保支付方式的探索和改革，目標在于在保證醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點，充分體現了付費方與服務提供方進行博弈的過程。醫保支付方式改革的目的應該超越過去醫保控制費用保持基**衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創新，促進醫療機構加強內涵建設和自我管理，推動內部運行機制改革。

二、什么是總額控制預付

目前，全國大部分省(區、市)已經開始實施總額預付，總額預付是一種計劃性相對較強的費用結算方式。它是由醫療保險經辦機構與醫院共同協商確定每一醫院的年度總預付額。年度總預算的確定，需考慮醫院的等級、規模、醫療設施與設備、醫院服務人口數與人群健康狀況、醫院上年度財政赤字或結余情況、通貨膨脹率等綜合因素，一般每年協商調整一次。總額預付對醫療服務機構的工作量和費用有高度的控制權，是控制醫療費用最可靠、最有效的一種方式。

三、實施總額控制會碰到的問題

1、醫院內部的信息系統和經辦機構的醫保信息系統需進一步完善，同一城市和地區的醫院與醫院之間信息不能共享，不能有效監測患者在多家醫院頻繁開藥；不同管理部門(如醫政、經辦部門)統計口徑不一致，急需建立一個統一的平臺。如某省級大醫院為十幾個縣的新農合參合人員服務，由于信息不統一導致費用拒付，幾方面都不滿意。

2、談判協商機制沒有建立。如醫保管理部門在確定醫院年度撥付資金額度時，事先沒有和醫院進行協商，而是直接給醫院下達通知，讓醫院醫保辦和院領導非常被動。支付方式改革的初衷是想擠出醫院不合理的收入，讓醫保基金不被過度消費。

3、醫院每年有大量超過總額控制的醫保費用需要消化。超支醫保基金的重要原因之一是醫保基金籌資水平較低和實際發生費用水平較高。醫院為參保人群服務越多，虧損就越大。

4、藥品包裝與醫保政策規定的開藥量不一致。許多老年人疾病復雜，需要開多種藥，患者一個月內要多次到醫院就診，對此患者意見非常大。

四、改革研究

1、認清醫改的形勢，在新的歷史時期和支付制度改革的大環境下，醫院領導必須主動適應國家宏觀政策，對總額預付要高度重視。同時要注重醫療質量，處理好醫療質量與費用控制的關系。堅持把確保基金收支平衡作為首要原則。每年年初，對統籌區當年醫療保險統籌基金收入總量進行預算，然后將預算收入總量扣除后備風險金、年度預算扣除，剩下部分為全年可支付的預算醫療總費用，再綜合各項考核指標的考核情況，將預算醫療總費用定額分配到各實行總額控制管理的定點醫院。

2、對于醫院接收重癥病患造成的超支費用、強化管理帶來的運行成本，政府的財政補償必須跟進。同時，僅靠醫療系統的內部改革還遠遠不夠，還要調動起醫療機構和醫務人員的積極性和創造性，只有績效工資改革、醫療服務價格調整等各項醫改措施齊頭并進、形成合力，改革的成效才會最終得以顯現。

3、努力控制醫療費用的不合理增長和參保職工的個人負擔。為防止定點醫院虛增醫療費用、推諉參保病人、減少服務量、轉嫁個人負擔等損害參保者利益現象的出現，對每家醫院的每項指標設定控制標準，按月、按季和按年分別進行考核。考核指標超過控制標準的，從醫院定額醫療費用中扣減。年度實際發生醫療費大于其年度定額醫療費的，超額部分不予結算。

4、合理安排基金支出。當前的支付方式改革主要靠的是醫院讓利，醫院甚至出現了一定程度的虧損運行，因此，讓醫保基金最大限度地發揮效益，是醫保部門和醫院雙方共同的責任。醫保支付方式改革應該是一個逐漸調整的過程，能調動各方積極性的改革才是可持續的。違規的醫療費用不但要扣付，還要以加倍的形式從定額醫療費用中扣減，并且核減下一年度的定額醫療費用基數，大大增加定點醫院的違規成本；拒收、推諉符合住院條件的參保患者住院的，扣付部分月定額費用，并在下一年度的定額醫療費中予以再次扣除，情節嚴重的給予取消協議定點資格。

5、建立必要的機制。一是建立監督機制。實行醫保聯絡監督員制度，聯絡監督員每天深入到病房，核對患者用藥、治療、身份等相關情況，及時發現并處罰醫院違反服務協議的行為。二是建議預警機制。定期分析基金運行情況。每月對全市醫療費用進行及時統計分析，通報各定點醫院醫療費的情況，每季度組織召開醫療費用運行分析會，發現、解決基金運行中的問題。

總之，我國實行醫療保險制度改革的時間較短，對社會醫療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。

第二篇：醫療保險付款方式改革分析

醫療保險付款方式改革分析

改革的背景：

建國以后，中國機關事業單位實行公費醫療制度，企業實行勞保醫療制度。隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發明顯。首先，醫療費用的增長超過了國民生產總值的增長速度。換句話說，一個國家的生產能力跟不上消費水平。不僅如此，這種醫療制度還造成企業之間負擔差距過大：新興產業老職工少，醫療開銷相對少，而老企業背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個人也被免費醫療制度慣出了毛病。“一人看病，全家吃藥”，“小病看成了大病，沒病看成了有病。”圖的是什么？報銷。賺的是誰的錢？國家和企業。造成了什么后果？浪費。基于日益沉重的醫療費用包袱，1994年國務院在取得試點經驗的基礎上，制定了醫療保險制度改革的實施方案，并于1998年底出臺了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”。“雙方負擔”即基本保險由單位和職工雙方共同負擔：“統賬結合”即保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。已實行40多年的公費、勞保醫療制度就此告終。

目前主要改革方向：

大病保險：引入市場降低大病支出

異地就醫結算：醫保“跟人走”的便捷網絡建成 城鄉統籌：廣大農民醫療福利明顯增多 基金安全：近憂尚無但須未雨綢繆

國家政策上的導向：

國務院下發文件推進城鎮醫保支付方式改革：

國務院辦公廳印發關于深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知。《通知》明確深化醫保支付制度改革，支付方式改革要覆蓋縣域內和試點城市區域內所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務。各地區、各有關部門堅決貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，堅持保基本、強基層、建機制，突出醫療、醫保、醫藥三醫聯動，上下聯動，內外聯動，區域聯動，統籌推進相關領域改革，著力用中國式辦法破解醫改這個世界性難題，取得新的進展和成效。

醫療改革的核心問題：付款方式的改革

醫改是一項復雜的系統工程，而醫保的付費方式是關乎改革成敗的扳機。要實現醫療衛生體制的變革，就必須從醫保支付方式的改革切入，通過支付方式的改革，帶動醫改的發展。實行科學合理的醫保支付方式，可以帶來四個方面的利好：

一是有效控制醫療費用的不合理上漲；

二是鼓勵醫療機構加強醫療質量管理，提高診療水平;三是改變醫院激勵因素，提高醫療效率，降低經營成本，促使醫院走集約化道路； 四是提高病案管理質量，促進信息化、標準化管理。目前，國家層面已經對醫保付費改革工作提出了指導性意見，總的思路是“三個結合”，即結合基金預算管理加強總額控制，結合門診統籌實行按人頭付費制度，結合住院保障探索病種付費(即DRGs)。

（一）醫療保險支付方式的概念與分類

社會醫療保險費用的支付是社會醫療保險運行體系中的重要環節，也是社會醫療保險最重要和最基本的職能之一，它主要是指保險機構和被保險人在獲得醫療服務后，向醫療服務供方支付醫療費用的行為，而社會醫療保險費用支付的途徑和方法則稱為社會醫療保險費用支付方式。

按照支付時間可以把支付方式分為后付制和預付制兩類。后付制是指在醫療服務發生之后，根據服務發生的數量和支付標準進行支付的方式。預付制是指在醫療服務發生之前，社會醫療保險機構按照預先確定的支付標準，向被保險人的醫療服務提供者支付醫療費用。

按照支付對象可以把支付方式分為兩類。一是對醫生的支付方式，如工資制、按人頭付費制、以資源為基礎的相對價值標準支付等；二是對醫療服務的支付方式，包括對門診醫療服務的支付、對住院醫療服務的支付、對藥品和護理服務的支付等。

按支付流程可把支付方式分為直接支付和間接支付。直接支付是指被保險人在接受醫療服務供方的服務后，只按照社會醫療保險的規定支付其應該由個人負擔的醫療費用，其余的醫療費用由社會醫療保險機構直接支付給醫療服務供方。間接支付是指被保險人在接受醫療服務供方的服務后，先由被保險人向醫療服務供方支付醫療費用，然后向社會醫療保險機構申報應該由醫療保險支付的費用。

（二）我國醫療保險支付方式變革

一是確定與參保對象承受能力相適應的費用分擔比例。根據目前我國人民群眾的心理承受能力和經濟承受能力，個人負擔的比例不宜太高。隨著我國社會主義市場經濟體制的不斷完善，廣大人民群眾的心理承受能力和經濟承受能力的提高，個人負擔比例可逐步提高。不同的地區可以因地制宜，確定適合本地區的負擔比例。

二是優勢互補，綜合應用多種支付方式。需方的支付方式主要包括共同付費、起伏線、封頂線三種方式，三種支付方式各有利弊，在需方支付方式的選擇上，可以綜合應用多種支付方式，達到優勢互補。

三是加強對個人賬戶的管理，發揮個人賬戶的作用。目前我國實行的城鎮職工基本醫療保險中設立個人賬戶的目的在于發揮個人賬戶的積累功能，同時也是為了促進醫療保險效率的提高。

醫療保險支付方式改革措施及建議

（一）支付方式的多樣化。

針對醫院的支付方式，事實上，任何一種支付方式都有其特定的適用條件和對象，優缺點并存，關鍵是如何將它們有機得組合起來，因地制宜地采用綜合支付方式。因此，DRGs與總量控制相結合才能有效地發揮各自的作用；針對醫生的支付方式，許多國家實行按服務項目付費方式，并通過醫生與政府部門或保險公司共同協商確定項目付費標準。

（二）分階段改革醫療保險支付方式。

在相關醫療責任制度尚未健全的情況下，按服務項目支付仍會存續一段時間，不可以將預付制直接取代后付制。因此應在不斷完善按項目支付以及相關配套制度措施完善的基礎上，積極探索按病種支付和總額預付為主的預付制，分階段實現后付制向預付制、單一支付向混合支付的平穩轉變。目前，總額預付在全國各地都有探索實施，并已取得了大量經驗，因此可以在現有基礎上繼續補充完善。之后，隨著總額預算的不斷完善和相關配套體系的完善，可以逐步加入按人頭付費、按DGRs支付等混合支付制度，在有效控制費用的同時保證服務質量和效率，達到較好的綜合社會效益。

（三）總額預付制促進醫療機構加強內部運營管理，加快信息化建設。

通過醫保總額預付制探索和試點，改變醫療提供方不合理的醫療行為，引導規范醫療服務，對提高醫院的服務質量和服務效率，促進醫療機構加強內涵建設，自我約束，自我管理，推動內部運行機制改革具有很強的作用。醫院信息化建設能及時反映醫院各科室各部門經濟運行情況，能實時顯示各科室各部門考核指標變動情況。對各科室各部門的收入成本情況、各診療手段實施全程監控，設置紅線提醒功能，能有效控制不合理藥品耗材的使用。

（四）建立醫保經辦機構與醫療機構的協商談判機制和風險分擔機制。

協商談判機制是指在醫療服務購買的過程中，醫保經辦機構以協商談判的方式來協調與醫療服務提供方之間利益關系的一種互動機制。在過去10多年的醫療服務管理過程中，協商談判的手段也時有運用，但缺乏明確的規則規范，還遠沒有形成“機制”，醫療保險付費談判機制亟待建立。

醫療費用的上漲，一個非常重要的原因就是誘導需求，在醫療服務機構和社保機構利益不一致的情況下，誘導需求在所難免，這就是經濟學中常說的“委托―代理”問題，為了讓作為代理人的醫療機構對控制費用上漲有一定的積極性，必須讓他承擔一定的風險，所以必須建立一個醫保經辦機構與醫療機構的風險分擔機制。

醫療保險付款方式改革最終任務目標：總額控制

總額付費控制了醫療費用快速增長，使醫保基金風險降低了，基金支出更平穩。這種付費機制下，較為有效地抑制了醫院濫檢查、濫用藥、過度治療等較為突出行為，更加直接有效的使城鎮居民享受醫療改革帶來的社會福利。

但是這一舉措也可能把矛盾推給了醫院，醫院婉拒、推諉病人現象或許會頻繁發生。因此醫保可以實行總額付費，可是不能采取粗放的砍塊方式，而是應該更科學更精細。首先，醫保對不同醫院患者定額應有不同.其次，對醫院超支部分，醫保經辦機構可以加強審查，真正由于過度醫療引起的超支，可以按比例扣回，而屬于正當醫療的部分應該正常支付。建議醫保和醫院之間建立一種談判機制，通過談判磋商使醫保定額更合理。

總之，我國在醫療改革進程上還有很長的一段路要走，切實為人民謀福利，又要解決醫療保障系統可能出現的問題，這一矛盾將是我國在今后很長一段時間要面對的主要挑戰！

第三篇：豐潤區推進支付方式改革

推進新農合支付方式改革，確保新農合基金高效、安全運行

新農合支付方式改革是促使醫療機構建立自我控費機制，加強內部管理，規范服務行為，提高服務質量，降低服務成本，控制醫療費用不合理增長的必要手段，是推進醫療衛生體制改革的重要抓手。2013，我區在2012推行“總額預算管理”的基礎上，將我區新農合支付方式改革模式確定為“總額預算+按床日付費模式”，即在對定點醫療機構實行總額預算管理的基礎上，在二級醫院試行“按床日付費”。

一、主要做法

（一）進一步強化總額預付制度。

一是創新門診統籌總額預付模式。通過對全區600多個定點醫療機構各自上一服務人口和工作量，確定其預算額度，并將原來限定參合居民只能在本村指定村衛生室就診擴大到允許其在本鄉鎮范圍內任一定點村衛生室就診，打破了村定點衛生室對轄區參合居民的壟斷治療，引入全鄉定點衛生室競爭，有效地提高了門診統籌基金使用效率，提高了服務質量，方便了參合居民。

二是加大對住院費用總額預付考核頻次。年初根據各定點醫院歷年住院人次、次均費用變化趨勢，參照當年預計綜合補償比和可用資金總額確定其總額預算額度。總額預算額度確定后，按季劃分，季度考核。季度考核中超預算運行的，給予警告，促使定點醫療機構增強控費意識。

三是年終決算，彈性支付。年終結賬后，對各定點醫療機構實際運行指標再次考核，對于超預算定點醫療機構中關鍵指標不超協議規定的，適度追加預算指標，對于關鍵指標超出協議規定運行的，扣撥超標部分資金。

（二）試行按床日付費模式改革。

2013年下半年，在全區二級醫院試行按床日付費模式改革。為保證這項改革順利實施，我們邀請了衛生部發展改革中心支付方式改革專家組參與基線調查和統計測算。

首先對我區2011-2012相關醫院出院病人數據進行統計匯總，為按床日付費的實施提供數據支持。二是對疾病進行分類。根據不同疾病的診療特征和病程發展情況，把住院病人分為手術病人、急危重癥病人、兒科病人、非急危重癥病人四類。為避免不同疾病分類交叉與重疊，在統計分析時，還明確了病種分類程序。三是對疾病診療過程分段。手術病人根據不同時期床日費用情況，將手術病人按照術前、術中和術后進行分段，術前按1-2天計算，術中指手術當天；急危重癥病人根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》標準，將急危重癥病人住院過程分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理階段；兒科病人和非急危重癥病人根據調查和數據統計分析得出的不同時間段床日費用情況，將兒科病人按照住院1-2天、3-7天、8-13天3段；非急危重癥病人根據調查和數據統計分析得出的不同時間段床日費用情況，將非急危重癥病人按照住院1-2天、3-9天和10-20天分為3段。四是確定床日付費標準。根據基線調查數據確定三家醫院各類疾病各時間段每一床日付費標準。五是科學考核，加強監管。從組織體系，醫療行為、費用控制、醫療質量、病人滿意度五個方面制定考核指標，對定點醫院進行監管。六是按月考核，彈性撥付。每月通過查看信息系統、實地查訪和抽查病歷等方式進行考核。考核95分以上，全額撥付，低于95分的，每低一個百分點扣撥墊付資金的1%。

（三）以民為本，強調人性化服務。

床日付費制度的發展經歷了與按病種付費并存到全部覆蓋所有病種的過程，實現了一種支付方式對所有疾病的全面覆蓋。按床日付費的支付方式只受到醫療機構級別、疾病類型和住院天數的限制，和開展何種診療方法及用藥行為關系不大，僅對每日付費的總額做了限定。在具體實施過程中，醫務人員精打細算，處處為病人著想，不該做的檢查不做，在不影響治療效果的前提下，能用國產藥品絕不使用進口藥品，能用價格低的藥品絕不使用貴藥，從而降低醫療費用，切實減輕病人家庭負擔。

二、初步成效

（一）醫療費用增長得到有效控制。門診統籌次均費用降幅明顯，2013年全區次均門診醫療費用25元，同比下降3.37元，降幅11.83%；住院次均醫療費用強勢上升的勢頭得到了有效遏制，醫療費用上升態勢趨緩，2013年全區住院次均醫療費用同比增長率3.73%（2012年5.68%），比2011年的17.80%下降了14個百分點。下半年開始試行按床日付費模式改革后，區人民醫院、區中醫院、區第二人民醫院次均住院費用分別由上半年的6330元、5878元、5199元下降到5532元、5410元、5016元，分別下降了798元、468元、483元。

（二）醫院自我控費機制逐步建立。通過總額預付制度和按床日付費模式改革，我區定點醫療機構內部管理得到加強，服務質量進一步提高，新農合基金使用效率有所提高，新農合經辦機構管理水平進一步提高，醫生主動控費機制逐步建立。

（三）醫療診療行為越來越規范。改革前，醫生開藥越多，檢查的越全面，拿獎金就越多，因為醫療機構的收入主要靠賣藥和收費。按項目收費和以藥養醫結合在一起是導致大處方濫檢查問題的根源。實行床日付費制后恰恰相反，醫生多開藥，不僅沒獎勵，還要受處罰。醫院要求醫生能吃藥解決的決不注射，能注射解決的絕不輸液，盡量使用基本藥物，百姓看病醫生開最有效的藥，杜絕多開藥、開貴藥的行為。過去經辦機構花費了大量的精力審核病歷和處方，但效率很低，效果很差。通過床日付費的實施，不但保障了廣大參合農民的利益，而且強化了醫療機構內部醫療行為監控，刺激醫療技術和服務質量的有效提高。對于改善和緩解群眾看病貴問題起到積極的作用。

（四）病人住院病床周轉加快。實行床日付費前即便是闌尾切除手術，一般患者也要住院8天，而實行床日付費后患者住院6天就出院了。過去醫院病人少、病床空置率高，醫生總想讓患者多住幾天，實行床日付費后，只要是同一類疾病，新農合付費都相同，而且病人住院時間越長，新農合支付的總費用越少，醫院越不劃算。所以醫生自覺提高醫療技術和服務質量，盡量讓患者早日康復、早出院，提高病床周轉率。

（五）管理操作方法簡便。新農合經辦機構和醫療機構都可以在支付標準下根據住院天數和疾病類型計算出可支付的費用金額和補償金額，因此，監管部門和醫療機構的監管矛盾明顯減少，降低了管理成本，受到了醫療機構和經辦機構的歡迎。實行床日付費，所有住院費用都納入補償范圍，消除了目錄外用藥和診療的繁瑣和審批過程，同時降低了自付費用，提高了實際補償比，因此也得到了廣大參合農牧民的擁護，滿意度較高，總的來講按床日付費的實施，實現了新農合經辦機構、醫療機構和住院患者三者利益的共贏。

我區在新農合支付方式改革方面進行了一些有益的探索和嘗試，取得了一定成效和經驗，但這也只是剛剛起步，為促進新農合工作日趨完善，將本著“提高效率、降低費用、便民利民、醫患共贏”的原則，不斷總結經驗、探索創新，為完善新農合制度、提高參合農民醫療保障水平做出應有的貢獻。

第四篇：射陽縣醫療保險開展付費方式改革研究成果總結

射陽縣醫療保險開展付費方式改革活動

情況匯報

近年來，射陽縣醫保中心嚴格按照省市部門的要求，積極探索醫療付費方式改革模式，通過兩年努力，基本構建了“源頭控制、過程監督、指標控制”相結合的醫療保險結算管理體系，基本達到了保障基金科學使用，提升醫療管理質量的目標，全縣醫療保險運行平穩。

一、源頭控制，科學的實施總量預付結算模式。“以收定支，收支平衡”一直是醫療保險工作開展的基本準則，我縣積極按照省市相關精神，結合自身實際情況，我縣從2012年開始每年均出臺醫保定點醫院住院費用結算指導性文件，文件中對總量包干醫院的范圍和總量制定、費用結算的均進行了明確，作為年終結算的依據。2012年我縣對年住院在80萬元以上的定點醫院實行總量包干，2013年、2014年總量醫院個數沒有增加。每年的總量標準確定均通過對各醫院近3年的費用發生情況進行統計分析，并結合新醫改、基金收支等因素，科學的制定了總量包干醫院的總量，同時我們還創新實行了月度統籌基金預付模式，進一步緩減了醫療機構的資金壓力。2013我縣總量包干醫院住院費用實行“總量預付、單病種付費、績效考核、結余留用”的結算模式，其他醫院仍實行綜合定額與單病種相結合結算模式。2014年我們在2013年基礎上增加了績效考核和風險共擔新的結算模式，績效考核分為服務質量評定和誠信管理 評定兩方面，進一步細化了醫療管理工作，風險共擔主要對定點醫療機構全年發生的實際醫療費用超出控制總額的部分如何結算進行了明確。

二、過程監督，全面監管定點單位服務行為。通過過程監管，切實加強了事中監管，全方位對醫保病人的費用發生情況和定點醫院的診療過程進行跟蹤檢查，及時發現問題，杜絕醫院違規現象的發生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度，將醫院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進行了包干監管，充分利用網絡信息平臺，定時對醫院傳輸數據進行實時監控，發現有異常情況，立即組織人員實地調查，遏制了定點單位的違規行為。其次，加大了月度定額費用的審核力度。我們每個月對各定點單位申報的住院定額費用進行認真審核，嚴格按照藥品目錄、診療項目、醫用材料的報銷規定要求審核定額費用，并對發現的問題，形成月度通報制度，及時對醫院存在的問題向醫院領導反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時對扣減費用情況一并在通報中進行反饋。三是建立定額費用結算會辦制度。每月有醫療管理科人員負責當月的定額結算情況，并對結算中存在的問題進行通報，并進行討論性會辦處理決定，形成最終的結算意見，一方面規范了定額費用的結算，同時還增加了工作人員對定點醫院費用發生和存在問題進行進一步了解，做到知己知彼，心中有數。

三、指標控制，建立風險共擔機制。

通過指標的設臵，進一步增強了醫療費用結算的科學性。指標控制一方面對不合理發生的醫療費用進行了控制，同時 對年終因合理因素發生的超總量的部分的返提供了依據，形成了可持續性的彈性結算平臺，2014年，我縣對包干醫院共設臵了人次增長比例、均次費用、轉診率、目錄內報銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項目占比、護理等級合理率9個指標，均次費用的設臵有效的控制了病人的住院周期和費用增長；轉診率指標有效的控制了小病大治、小病轉外的現象；使用丙類藥品、診療項目占比有效的控制了丙類藥品和診療項目的使用，保障了參保人員的報銷待遇。2014年我們建立風險共擔機制。主要對定點醫療機構全年發生的實際醫療費用超出控制總額20%以內的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫保基金不予支付。對因疫情暴發或重大自然災害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫療費用，可協商解決。

二、結算過程中存在的問題

在結算模式不斷調整過程中，經辦機構仍有問題難以控制和解決，主要有以下幾個方面：

一是定額標準確定的難度較大。特別是單病種的定額標準難以制定，患者的因個體差異很大，造成了醫院醫療成本的不統一。二是醫院將病人分解住院。醫院為了拉平定額，通常將一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空掛床現象難以遏制。醫院只要空掛病人，就能從醫保中心結算定額，管理和控制難度增加。

三、問題的解決方法

如何制定合理有效的定點醫院付費結算模式，是長期困擾醫療保險經辦機構的難題，結合工作實際，我們認為可以 通過以下幾點辦法可以有效解決。

1、科學測算，提高可操作性。

結算模式是否存在可行性，主要在于其數據是否科學性和可操作，醫院作為醫療保險的一線服務平臺，醫保經辦機構既要考慮費用的支出，但同時也要考慮醫院甚至整個醫療行業的生存和可持續發展，在全民醫保的形式下，醫療保險經辦機構將作為醫院的最大“支付者”，數據的測定不能局限于歷年來數據發生情況，要考慮的整個醫療行業的發展動態、國家醫改的政策方向、醫院的發展和患者的需求、醫療保險基金收入等因素，建立以保障為核心，可持續發展為目標，保障參保人員能夠享受基本醫療保險待遇為根本，醫療保險基金收支平衡的長效運行機制。

2、建立談判機制，構建和諧醫保。

談判能夠是雙方意見最終達成一致，通過談判來確定醫保經辦機構最終的支付的合理標準，能同時兼顧醫保經辦機構和醫院的雙方要求，能夠促進醫院主動參與醫療管理，將醫療保險融入到醫院的自身管理，在目前醫保經辦機構人手少、業務能力較弱的情況下，有效的減少醫保經辦機構的管理壓力，實現醫保經辦機構和醫院的雙方認可性，最終達到雙贏的目的。我縣近幾年的總量標準就是在談判的基礎上制定出來的。

3、不斷細化項目標準，杜絕基金的浪費。

這里所談的項目標準，主要包括單病種和綜合定額標準，例如闌尾炎病癥，根據臨床路徑我們可以對其細化分級，可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎等不同情況，根據不同情 況來制定不同的定額標準。同時也加強對病種醫療程序的研究，建立科學的病種完善機制，使標準有升有降，實時調整。

4、加強監管，杜絕基金浪費。

科學合理的結算模式只是針對合理的可支付的醫療費用的一種付費方式，對定點醫院違規現象，只能通過強有力的監管，這要求醫保經辦機構必須有敏銳的洞察力，較強的業務能力，在第一時間加強監管，遏制違規現象的發生。四、一點建議

目前各地醫療保險統籌層次仍以縣級統籌為主，醫療保險經辦機構自身的經辦能力，服務水平都相對較弱，各項工作都靠自身摸索。建議上級部門對結算模式制定要采取統一的格式標準，對醫院各項管理指標進行明確，從各個環節進行控制、細化，便與經辦機構操作管理。

射陽縣醫療保險基金中心 二0一四年十月三十日

第五篇：XX鎮新型農村合作醫療支付方式改革實施方案

XX鎮新型農村合作醫療支付方式改革實施方案

為開展新農合支付方式改革，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，對于建立定點醫院醫療費用自我約束機制，規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理上漲，推動我院就醫診治，減輕參合患者費用負擔，提高基金使用效率，促進新農合制度健康的發展。根據XX市衛生局、XX市財政局文文件《XX市新型農村合作醫療支付方式改革實施方案（試行）》（X衛字2012﹞30號）并結合我鎮實際制定我市新農合支付方式改革實施意見。

一、實施目的及原則

（一）實施目的

通過開展新農合支付方式改革，促進定點醫療機構內部運行體制改革，建立醫療費用自我約束機制和風險分擔機制，規范醫療機構服務行為，轉變醫療機構“重治輕防”的服務模式，逐步實現“要醫療機構控制費用”向“醫療機構要控制費用”轉變，切實降低參合農民醫藥費用負擔，確保新農合基金安全、平穩運行。

（二）實施原則

全面實施門診總額預付和住院總額預付，積極探索按單病種付費的方式。

住院總額預付的原則是：全年總額預算管理，每月定期預撥使用，定期考核評估監管，違規按照約定扣減，結余滾存下年留用，超支按比例合理分擔。

二、改革方式

（一）總額預付

在即時結報的新農合定點醫療機構實行住院統籌基金總額支付。在統籌區域定點醫療機構和實行一體化管理的村衛生室實行普通門診總額預付。支付額由市新農合管理辦公室測算。

1、住院總額預付 ⑴測算方法：年住院預付總額=定點醫療機構上住院人次數×上次均住院費用×該機構最新實際住院補償比

⑵實行總額預付超支分擔。超過預付總額10%以內部分，由新農合基金全額撥付，超過預付總額10%-20%部分，由新農合基金和定點醫療機構各負擔50%，超過預付總額20%以上部分由定點醫療機構全額負擔。

⑶根據總額支付醫療機構服務人次數的變動、病人流向及實行基本藥物制度后住院費用的變化以及新農合基金使用情況等因素，經綜合測算分析后，可對總額支付醫療機構年預算總額數做適當調整。低于上住院人次的，按實際住院人次結算。調整方案報經市衛生、財政部門批準后執行。

2、普通門診總額預算

⑴核定任務。定點單位新農合普通門診補償人次任務數=本單位上新農合參合人普通門診人次數×（1+預測增長率）。

⑵總額控制。定點單位預付總額控制額度=本單位新農合普通門診補償人次任務數/各定點單位新農合普通門診補償人次任務數之和×新農合普通門診基金總額。

3、撥付結算辦法

⑴市新農合管理辦公室將測算好的統籌基金支付總額，平均分攤至12個月，每月預撥預付總額的90%，其中10%作為考核預留金，用于季度結算。季度結算時，不超預算且各項控制指標執行到位的單位，按實際補償的100%結算。各項指標執行不到位的，10%預留金將按照量化考核情況進行扣除，直至扣完。

⑵市新農合管理辦公室對總額支付醫療機構實行月考核、季結算，結合考核情況每季度底定期結算資金。市衛生局制訂百分制住院總額預付考核辦法，每月組織人員對總額支付醫療機構進行賦分制考核，并將考核結果與本季度資金結算掛鉤。⑶資金結轉。年結余資金滾存并入下年留用，仍然用于總額支付醫療機構下年住院費用補償，但不沖抵下預算總額。

（二）按單病種付費

1、病種。按照上級規定的單病種實行限價。

2、確定結算價格。按照“有約束、有激勵”的原則，以補償醫療服務合理成本為基礎，根據有關臨床路徑規定，測算和確定單病種收費的結算價格，并逐步建立動態調整機制。

3、費用結算方法。單病種結算費用由新農合基金和參合農民各自按照規定的住院報銷比例予以支付。支付實行“定額給付、超額不補、差額不扣、平衡、結余留用”。實際住院費用低于病種結算價格的，參合病人按實際費用支付個人應承擔的費用，新農合基金按病種定額補償標準應付比例支付，差額部分不予扣除；實際費用高于結算價格，超出部分由醫療機構自行承擔，新農合基金只按病種定額標準應付比例支付。若定點醫療機構通過保證服務質量，節約服務成本，降低醫療費用，形成的結余資金定點醫療機構留用。

三、考核指標

下列控制指標將作為市衛生局和市新農合管理辦公室對定點醫療機構住院費用和門診費用考核的依據，并根據考核得分情況進行量化撥付。

(一)住院控制指標

⑴住院服務人次不得低于上年住院人次數的10%。

⑵年轉院率控制在4%以內。

⑶次均住院費用控制在濟寧市同類醫院平均數以內。

⑷平均住院日控制在10.5天內，允許上下浮動0.2天。

⑸病人兩周返院率控制在2%內。⑹藥品費/總費用比例控制在40%以內。

⑺大檢查（100元以上）陽性率70%以上。

⑻有效費用占總費用比例85%以上。

⑼實際補償比要達到全市平均數以上，允許±1%浮動。

⑽每年醫療費用上漲幅度不得超過當年確定次均費用標準的4%。

⑾每年住院病人治愈率及好轉率不低于85%。

（二）門診控制指標

⑴核定的新農合普通門診補償人次任務，各定點單位完成數應不少于90%。

⑵核定的新農合普通門診基金補償支出總額，完成數應不高于100%。

四、工作措施

（一）確定按總額預付和單病種付費的支付方式。

（二）認真測算，合理制定改革實施方案。

（三）加強監管，確保支付方式改革取得實效。

（四）加強領導，維護參合農民健康權益。

XX鎮衛生院 XXXX年XX月XX日