第一篇：貴州基本醫療保險醫用材料支付

貴州省基本醫療保險三目錄庫使用說明

一、基本情況

（一）建庫目的：統一醫療保險支付項目信息標準，規范參保人就醫信息管理，加強醫療服務行為監管，并利用省內異地就醫結算平臺，與各地醫療保險系統連接，支撐地區間的醫保費用信息交換與結算。

（二）目錄庫特點及維護管理

目錄庫較原醫療保險的藥品目錄、診療和服務設施目錄增加了醫用材料目錄的信息，仍然統稱為三目錄。新的三目錄項目和管理方式較原三目錄發生了一定改變。

1、藥品目錄

原藥品目錄全省絕大部分只管理到通用名，各醫療機構、藥店自行維護該通用名下自身在用的不同廠家、不同劑型、不同規格藥品。優點是社保經辦機構維護工作量小，缺點是各醫療機構、藥店對藥品劑型的理解存在差異，出現了同一藥品在不同醫療機構會被對應到不同的通用名下，不能適應全省異地就醫聯網結算要求。

新的藥品目錄全部統一管理到“商品名”，各醫療機構、藥店只要選擇使用即可。該目錄收錄了目前我國藥監網站注冊使用的藥品，實行“一藥一碼”，即一個藥品批準文號（注冊證號）生成一條唯一的藥品編碼，并完成該編碼下的藥品標注

醫保報銷標識。今后藥品目錄的更新和維護由省廳統管理。

2、診療、服務設施目錄

原診療、服務設施目錄基本沿用省物價部門制定的《貴州省醫療服務價格》中的項目名稱，編碼自行生成。由于未實行全省統一管理，各統籌地區在項目稱呼和醫保報銷標識上存在差異。

新診療、服務設施目錄收集和整理了近十年來我省物價部門立項，且規定有醫療收費價格的所有醫療服務項目，并沿用了《貴州省醫療服務價格》中的項目編碼和項目名稱，還將收費說明欄中的加收項目全部列舉出來形成子項目，便于醫保經辦機構的管理和醫療機構的記賬。新目錄調整了部分診療項目的醫保報銷標識，新增了項目的限制使用條件。今后診療目錄的更新和維護由省廳統一管理。

3、醫用材料目錄

醫用材料目錄為新增目錄，材料實行“一證一碼”，一個材料注冊證號生成一條醫保材料通用編碼，該注冊證號對應的產品注冊名稱為醫保材料通用名稱（藥監網站注冊名稱）。由于一個材料注冊證號下可以含多個規格不同的材料，目前省廳只統一管理到醫用材料通用名，其注冊證號所屬的多個規格的材料由各醫療機構自行維護使用。

（二）政策依據

1、藥品目錄庫依據：《貴州省醫療保險、工傷保險和生育

保險藥品目錄》（2010年版）及人社廳函[2011]558號、人社廳函[2013]144號、黔人社廳發[2010]69號等人社部、省人社廳有關規定制定。

2、診療、服務設施目錄和醫用材料目錄庫依據《關于頒發貴州省醫療服務價格的通知》（黔價費【2003】127號）、《貴州省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法的通知》（黔勞社廳發【2000】22號）和《關于印發貴州省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準暫行辦法的通知》（黔勞社廳發【2000】21號）等省物價局、省人社廳有關規定制定。

（三）建庫規模

1、藥品目錄庫收集整理了國家食品藥品監督管理總局2012年底前批準的藥品品種信息，共計19.37萬條，其中西藥12.3萬條、中成藥（含民族藥、醫院制劑）6.95萬條、中藥飲片0.12萬條。

2、診療項目、服務設施共計4348條。根據診療項目、服務設施醫保支付類別認定原則，組織專家多次論證，認定普通診療項目3129條、特殊診療項目743條、自費診療項目425條、普通服務設施34條、自費服務設施2條。

3、醫用材料目錄庫是在對全省二級以上醫療機構上報的，目前在用的醫用材料（共計3.6萬條）的基礎上，以國家及各省食品藥品監督管理局注冊證號作為唯一識別標識，結合材料 的性能及使用范圍歸并和整理形成，為醫用材料的通用名庫，目錄庫共收集和整理出醫用材料8342種。經過專家組討論，初步認定為不予單獨收費的醫用材料1409種，自費材料1519種，醫保基金予以支付的材料（乙類材料）5414種。

二、目錄庫使用的具體要求

（一）藥品目錄

1、HIS接口醫療機構或藥店

需做對碼處理，對碼為一對一。醫療機構或藥店先在醫保目錄庫中通過藥品批準文號（注冊證號）、生產廠家、藥品名稱等多個條件查找出自身在用的藥品，將其開通為使用狀態，并完成與自身系統內的藥品名稱、藥品編碼進行一一對應，一條編碼只能對應一次。

2、非HIS接口醫療機構或藥店

可以直接使用，也可以對碼后使用，對碼為一對一。醫療機構或藥店先在醫保目錄庫中通過藥品批準文號(注冊證號)、生產廠家、藥品名稱等多個條件查找出自身在用的藥品，將該條項目開通為使用狀態，自主選擇是否維護價格。一條編碼只能比對一次，通過銀海公司提供的維護模塊實現。

（二）診療、服務設施目錄

1、HIS接口醫療機構

需做對碼處理，對碼為一對一。各醫療機構先在目錄庫中通過項目名稱查找出本院在用的診療和服務項目，完成與自身

系統內診療和服務設施項目的名稱、編碼一一對應，一條編碼只能比對一次。

2、非HIS接口醫療機構

可以直接使用，也可以對碼后使用，對碼為一對一。直接使用的醫療機構，其操作人員盡快熟悉目錄庫中的診療、服務設施的稱呼，特別是一些加收項目，以便于熟練記賬收費。對碼后使用的醫療機構，一條編碼只能比對一次，通過銀海公司提供的維護模塊實現。

備注：

（1）特殊編碼和項目：新建改建病房套間床位差價費110900005a，新建改建病房1人間床位差價費110900005b，新建改建病房2人間床位差價費110900005c，新建改建病房3人間床位差價費110900005d,用血互助金費510000007，儲血費880000003，陪床費110900006，伙食費880000002，醫療廢物處置費880000004，其他雜費880000001。由各醫療機構自行根據情況維護和使用。

（2）借助于各種腹腔鏡、宮腔鏡、超生刀、等離子刀等做的手術，其收費項目全部單列在加收項目中，例如:手術_使用腹腔鏡加收；手術_使用超聲刀加收。

（3）診療目錄相對于《貴州省醫療服務價格》（2003版）的變動情況見附件。

（三）醫用材料

1、HIS接口醫療機構

需對碼后使用，對碼為多對一。醫療機構先在醫保目錄庫中通過材料注冊證號查找出本院在用的材料，將該條目錄開通為使用狀態，同時將本院內部系統中注冊證號相同但規格不同的材料全部比對到該條目錄下。

2、非HIS接口醫療機構

對碼后使用，對碼為多對一。醫療機構先在醫保目錄庫中通過材料注冊證號查找出本院在用的材料，將該條目錄開通為使用狀態，并將注冊文號相同但規格不同的材料錄入到該條目錄下，自主選擇是否維護價格。

備注：

（1）不予單獨支付類別的醫用材料為根據物價政策各醫療機構不能額外收費的材料，醫保系統已做收費限制，留存目錄中只是作為參考，各醫療機構不用再對其進行比對。

（2）無論是否有限制使用條件，通用名材料下含有的不屬于一次性醫用材料或不予單獨收費的一次性醫用材料都不能比對進來進行收費。

本目錄發布后國家新批準的藥品、省物價部門新增的醫療收費項目或價格調整、醫院新購進的醫用材料，如未納入目錄庫的，按有關程序申報到省廳后統一維護使用。

附件：《貴州省城鎮職工基本醫療診療項目、服務設施目錄》（變動注釋版）

第二篇：醫療保險醫用材料費用支付說明

進一步完善基本醫療保險制度，適應醫療科技進步的客觀需要，規范醫療保險非凡醫用材料費用支付，江蘇省阜寧縣勞動和社會保障局對當地基本醫療保險非凡醫用材料費用支付作了新的規定。

調整后的政策規定基本醫療保險非凡醫用材料實行分類治理，分為甲、乙、丙三大類，按類給予不同報銷辦法。一是200元以內的非凡醫用材料為甲類，直接納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，按照基本醫療保險政策規定予以報銷。二是基本醫療保險統籌基金不予支付費用的非凡醫用材料為丙類，主要有物價、衛生部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料；屬于美容、健美、保健項目及非功能性整容、矯形手術使用的非凡醫用材料；自費診療項目的醫用材料類；各類器官或組織移植的器官源或組織源；三是除甲、丙兩類以外其他非凡醫用材料均屬于乙類，在個人先自付部分費用后，剩下費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。非凡醫用材料實行單項限額和支付限額相結合的辦法，對基本醫療保險臨床常用的人工器官、體內置放材料計41種和32種非凡一次性醫用材料進行單項材料報銷費用最高限價，對超過單項材料最高限價的部分由個人自付，對單項材料最高限價以內的費用實行個人分段先自付的辦法，即費用在200元以上、3000元以下的部分個人先自付10％；3000元以上、1萬元以下的部分個人先自付15％；1萬元以上部分個人先自付20％，但醫用材料最高報銷3萬元，原“醫療保險機構、參保單位、職工個人分別按下列比例負擔：國產的7∶2∶1，中外合資的5.5∶3∶1.5，進口的5∶3∶2”的報銷辦法不再執行；四是如患者使用甲、乙兩類非凡醫用材料屬于外診的，先執行外診先自付比例，再按上述規定執行；五是今后將根據當地基本醫療保險基金承受能力、醫療市場變化，適時調整上述相關規定。

第三篇：淺談基本醫療保險基金先行支付制度

作者：虞中敏

淺談基本醫療保險基金先行支付制度

—— 關于《社會保險法》第三十條第二款及其相關規定的操作及存在的問題

摘要：本文結合2011年7月1日正式施行的《社會保險基金先行支付暫行辦法》探討了作為《社會保險法》的亮點之一的基本醫療保險基金先行制度的全部操作流程。通過順序介紹操作流程更系統的闡述此制度，并發現其中存在的問題。關鍵詞：基本醫療保險基金

先行支付 問題

《社會保險法》出臺后飽受贊譽也同時飽受規定不全面難以施行的質疑。本文通過申請、審核及支付、追償、監督四個階段出發，介紹了在這幾個階段中涉及的具體法規。從中發現每個階段的問題，同時對一些解釋不明晰的概念和條件做了自己或者其他資料中得到的明確解釋。以期能讓人更好的了解基本醫療保險基金先行制度

一、立法理念

《社會保險法》是社會法，它以社會公共利益為本位，以實質正義為價值追求。

其中關于“第三人”的規定，實質是明確了醫療保險基金先行支付的義務，目的是確保參保人員得到及時救治。建立基本醫療保險基金先行支付制度，將有效解決過去因第三人責任造成的人身傷害，第三人不負責時“誰來管”的問題，屬于一種緊急情況下的救助制度，體現了“以人為本”的立法理念。

基金支付從原來單純支付因疾病發生的醫療費用，擴大到支付應由第三人承擔的意外傷害發生的醫療費用。這種基金先行支付，后再向第三人追償，既保證參保人能得到及時救治，又解除參保人支付醫療費的后顧之憂，既體現了社會醫療保險以人為本的理念，又維護參保人合法權益。

二、主要的法律和規章規定

《社會保險法》第三十條第二款 “醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”

《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條 參加基本醫療保險的職工或者居民（以下簡稱個人）由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用，由基本醫療保險基金按照國家規定支付。

前款規定中應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫療費用結算時，個人可以向參保地社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。第三條 社會保險經辦機構接到個人根據第二條規定提出的申請后，經審核確定其參加基本醫療保險的，應當按照統籌地區基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用。

三、基本醫療保險基金先行支付制度的流程及其中存在的問題

主體：第三人，基本醫療保險基金，參加了基本醫療保險基金的個人（1）申請條件

1、申請先行支付的人員應當是參加基本醫療保險的職工或者居民。

基本醫療保險包括職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險三種。只有參加了這三種醫療保險的個人才能適用《社會保險法》第30條的先行支付。

問題1：參加了基本醫療保險但未能及時足額繳納醫療保險的職工或居民能否享受先行支付制度？

對此法律未作明確規定，對于“未能及時足額繳納醫療保險的職工或居民”采取的措施不同，但都有規定逾期未能及時足額繳納基本醫療保險費的，將不能正常享受醫保待遇。因此為了鼓勵居民和職工及時參保，一般情況下“未能及時足額繳納醫療保險的職工或居民”是不能享受先行支付制度的。如果有特殊情況，應明確規定。

問題2：親友能否代為申請？ 《先行支付暫行辦法》中規定是個人申請，并未規定其近親屬可以代為申請。但《辦法》第十七條第二款規定其親屬可以對不予先行支付的決定不服申請行政復議或行政訴訟。因此，推定可以由當事人近親屬代為申請。

2、申請先行支付的范圍依法應當由第三人負擔的醫療費用，而不是基本醫療保險基金本應承擔的責任。

個人由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫療費用的承擔分為兩部分，第一部分是第三人責任部分，第二部分是超過第三人責任部分的醫療費用。根據《先行支付暫行辦法》第二條第一款，第二部分是由基本醫療保險基金按照國家規定支付的。而第一部分根據《社會保險法》第30條的第一款規定“下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的”

問題：先行支付的范圍如何在內容中具體明確，會不會出現第三人的侵權行為造成第三人應符負擔的醫療費用不符合基本醫療保險的政策規定的情況？在這種情況下醫療保險機構是否該支付？仍是個存疑的問題。

3、第三人不支付或者無法確定第三人的。

不支付應該理解為，既包括第三人有能力支付而拒不支付，也包括第三人沒有能力或者暫時沒有能力而不能支付或者不能立即支付兩種情況。

4、時間：醫療費用結算時

這個時間需要地方具體規定。結算時是當事人已經付好錢，然后向醫療保險基金報銷還是直接由醫療保險基金負擔。

5、機構：參保地社會保險經辦機構。

6、材料：申請先行支付的人員應告知社會保險經辦機構傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。

根據《先行支付暫行辦法》個人應當提交所有醫療診斷，鑒定等費用的原始票據等證據。也就是說，先行支付制度是需要個人先付錢，再通過申請報銷來實現的。

（2）審核及支付階段

1、審核的標準應和以上申請條件一致。但是因為申請條件中存在很多問題，因而會導致審核標準的不明確，使審核機構即社會保險經辦機構及其工作人員有自由裁定的權力，也會導致即使符合條件也難以申請到相應部分的醫療費用。因此必須解決上述問題有更明確的規定審核制度。

2、先行支付給誰？

申請經審核通過后，應該是支付給當事人的。因為從提交的材料看，這是在當事人已經結算完醫療費之后。

但是我認為先行支付要落到實處就應該直接支付給醫療機構，這樣才能做到及時解決當事人的燃眉之急。而且可以防止第三人和當事人聯合欺騙冒領先行支付的醫療費用。

3、支付金額如何確定？是否是一次性支付？

由于需要確定第三人的責任范圍，在實踐中會常常遇到難以確定支付金額的問題。

4、社會保險經辦機構經審核不符合先行支付條件的，應當在收到申請后5個工作日內作出不予先行支付的決定，并書面通知申請人

（3）追償階段

1、基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。據《先行支付暫行辦法》第十二條，第三人逾期不償還的，社會保險經辦機構應當依法向人民法院提起訴訟

2、根據《先行支付暫行辦法》第十一條第一款的規定，可以推斷出，在個人已經得到醫療保險基金先行支付后，仍然有權利向第三人追償。個人追償成功后，應當主動將先行先行支付金額中應當由第三人承擔的部分退還給基本醫療保險基金，社會保險經辦機構不再向第三人追償

由于先行支付的條件就是第三人不支付或不明確，因此，追償此環節可能在現實中難以實現，導致醫療保險基金會有資金虧損的問題，從而反向影響醫療保險的先行支付制度。但是我認為可以通過政府財政預算補貼來預防。（4）懲治措施、個人承擔的責任

1、個人在已經得到醫療保險基金先行支付的醫療費用后，又從第三人處獲得醫療費用的，且拒不退還先行支付的醫療費用的，根據《先行支付暫行辦法》第十一條第二款規定，社會保險機構可以從以后支付的相關待遇中扣減其應當退換的數額，或者向人民法院提起訴訟。

2、個人隱瞞已經從第三人處獲得醫療費用的，還向社會保險經辦機構申請并獲得社會保險基金先行支付的，據《社會保險法》第八十八條由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

3、根據第二點，個人在申請過程中獲得第三人提供的其應承擔的醫療費用，則第三人不支付或者第三人不明確的條件消失，個人應中止申請。

社會保險機構承擔的責任

1、第八十九條社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；給社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行社會保險法定職責的；

（二）未將社會保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付社會保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受社會保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的；

（五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。

（5）監督機制

1、個人或者其近親屬對社會保險經辦機構作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數額不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。《先行支付暫行辦法》第十七條第二款

2、人大、財政部門、審計機關、社會保險行政部門對社會保險基金都是有監督職權的。《社會保險法》第七十六、七十八、七十九條

3、統籌地區人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監督委員會對社會保險基金實施社會監督。《社會保險法》第八十條

4、任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴

四、目前現實狀況

通過以上關于流程的分析，可以發現的是立法的實際施行狀況很有可能是與立法理念相違背的。基本醫療保險基金先行支付制度確實是一個好制度，但是還需要很多方面去完善。

另外除在流程中提到的問題以外，《社會保險法》中的通病在于沒有強有力的對于社會保險機構的監督和懲處。

這是由于《社會保險法》在立法理念上的另一點缺失。《社會保險法》是以社會公共利益為本位的。它規定的應該是公民的權利。而不是政府的惠民措施。

沒有行之有效的對于社會保險機構本身的監督和懲處，會導致這個機構本身出現很多問題。同時又沒考慮到公民投訴的成本，即使公民有權投訴舉報，但在現實中這種權利還是很難實現。

但就目前的現實狀況，即使是醫療保險基金本身都難以實現，網站中和現實中的調查證明事后報銷制度存在很多缺陷，常常是手續完備，還是報銷不了。再加之我國的訴訟成本很高，因此通過訴訟手段獲取醫療費用往往不足取。

小結：

本來想按照要求分析社會保險法中的先行支付制度。但是實際上寫下來覺得單寫一個醫療保險基金制度都難以寫下來，還沒寫醫療保險制度先行支付理論上的說法。寫作中遇到的困惑和疑難越來越多，需要了解的知識也越來越多。不知怎么去想一個應對之策，感覺應對之策一定要結合現實，但是又對現實中的很多規章規范具體操作實施辦法不了解。因此草草寫成此篇。

【參考資料】

1)《醫療保險基金先行支付是否包括第三人無力支付情形》山東工人報http://right.workercn.cn/c/2011/09/26/11092607***85.html 2)《新社保法解讀引爭議“第三人不支付”懸疑待解》蘇舟http://finance.stockstar.com/SS***8.shtml

3)《基本醫療保險第三人負擔醫療費用先行支付及追償機制探討》 沈煥根http:// 4)《中國社會保險立法進路之分析———中國社會保險立法體例再分析》鄭尚元，扈春海 5)《工傷救濟先行給付與代位求償制度探微———兼評《社會保險法》工傷保險基金先行支付制度的得與失》 李海明

6)《《社會保險法》先行支付代位求償制度的確立及完善》 謝光華 鐵凝

第四篇：廣東省基本醫療保險醫用材料代碼數據庫說明1.00版

廣東省基本醫療保險醫用材料代碼

數據庫說明1.00版

一、廣東省基本醫療保險醫用材料代碼數據庫內容說明

廣東省基本醫療保險醫用材料代碼數據庫（以下簡稱醫用材料數據庫）分為醫用材料代碼和醫用材料大類代碼。

二、廣東省基本醫療保險醫用材料代碼數據庫使用說明

1.醫用材料根據其“食藥監注冊號”分別設置代碼，注冊號為“×（×）（食）藥監械（準）字×××× 第××××××× 號”、“×（×）（食）藥監械（許）字×××× 第××××××× 號”的醫用材料以“51或C40”打頭、“01”結尾，注冊號為“×（×）（食）藥監械（進）字×××× 第××××××× 號”的醫用材料以“51或C40”打頭、“02”結尾。

部分醫用材料請參考《醫用材料分類目錄1.00版》查找相對應的材料項目，并在醫用材料數據庫中進行匹配。2.醫用材料大類代碼含義：

L510000009 人造器官和體內置放材料（國產）：除醫用材料代碼所列醫用材料外，省市物價部門規定可單獨收費的，注冊號為“×（×）（食）藥監械（準）字×××× 第××××××× 號”、“×（×）（食）藥監械（許）字×××× 第××××××× 號”的人造器官和體內置放材料。

L510000010 人造器官和體內置放材料（進口）：除醫用材料代碼 所列醫用材料外，省市物價部門規定可單獨收費的，注冊號為“×（×）（食）藥監械（進）字×××× 第××××××× 號”的人造器官和體內置放材料。

L510000011 一次性醫用材料（國產）：除醫用材料代碼所列醫用材料外，省市物價部門規定可單獨收費的，注冊號為“×（×）（食）藥監械（準）字×××× 第××××××× 號”、“×（×）（食）藥監械（許）字×××× 第××××××× 號”的一次性醫用材料。

L510000012 一次性醫用材料（進口）：除醫用材料代碼所列醫用材料外，省市物價部門規定可單獨收費的，注冊號為“×（×）（食）藥監械（進）字×××× 第××××××× 號”的一次性醫用材料。

L510000013 材料費（其他）：省市物價部門規定可單獨收費的其他醫用材料。包括：

除燒傷病人移植皮膚以外的各類器官或組織移植的器官源或組織源（如同種異體骨、各種動物身上取出的骨塊等）。

非基本醫療范圍、非臨床診療必須、效果不確定以及屬于特需醫療服務的醫用材料等。

備注：請醫療機構匹配材料時盡量往醫用材料代碼、體內置放材料代碼和一次性醫用材料代碼上匹配，只有以上代碼都無法匹配時，才匹配到L510000013 材料費（其他）上。

CZF0000000019 材料（純自費）：省市物價部門規定的可單獨收費的，屬于社會基本醫療保險和公務員補充醫療險補助均不予支付范圍的自費材料項目。如生活用品（非醫療消耗品）：臉盆、口杯、食 具、拖鞋、衛生紙等。

L510000006材料費（義齒修復）：指義齒修復時使用與義齒相關的醫用材料（除義齒外），如義齒修復材料、軟襯材料、栓道材料。

L510000007材料費（種植牙）：是指種植牙時使用與種植牙相關的醫用材料。

L510000008 材料費（安裝義眼）：安裝義眼時使用與義眼相關的醫用材料（除義眼外），如義眼座。

三、廣東省基本醫療保險醫用材料代碼數據庫更新與維護

醫用材料數據庫由廣東省社保局負責更新維護。

第五篇：醫療保險醫用材料費用報銷管理辦法

黔南州城鎮居民基本醫療保險醫用材料費用

及血液、蛋白類制品使用和乙類藥品

使用報銷管理辦法

為規范我州城鎮居民基本醫療保險的診療項目和基本服務設施項目費用結算辦法，加強基金管理，根據《黔南州城鎮居民基本醫療保險實施辦法》，制定本辦法。

一、嚴格執行貴州省物價局、衛生廳、財政廳《貴州省醫療服務價格（試行）》，凡是價格項目“除外內容”和“說明”中未明確規定可另計費的醫療器材和醫用衛生材料、醫用特殊物品等費用，一律不得納入基本醫療保險統籌基金支付或轉嫁由參保患者承擔。

二、診療時需使用植入人體材料和人工器官等特殊醫用材料以及普通一次性醫用材料的，基本醫療保險統籌基金按《貴州省醫療服務價格（試行）》“順加差率作價”的規定支付費用。即購進價1000元以下（含1000元）加收8％，1001至5000元（含5000元）加收5％，5001元以上的加收3％。

三、植入人體材料和人工器官等特殊醫用材料以及普通一次性醫用材料，原則上只能使用國產普通型。按下列標準

計算基數后作為乙類項目納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，統籌基金支付范圍以外的費用由參保患者承擔。

1至5000元以內（含5000元）的一次性材料直接按照乙類基數；5000至10000元以內（含10000元）的按95%作為乙類基數；10000至20000元以內（含20000元）的按90％作為乙類基數；20000至30000元以內（含30000元）的按85％作為乙類基數；30000元以上的按80％作為乙類基數進入統籌支付。

四、100元以上的醫用材料在各縣（市）定點醫療機構使用的，須向本縣（市）社會保險經辦機構申報審批，在三級以上（含三級）定點醫療機構使用一次性材料的須經州級社會保險經辦機構審批。申報時需提供的材料有：

1、特殊醫用材料申報審批表；

2、進貨發票復印件；

3、產品說明書。以上材料由定點醫療機構向參保患者提供。

五、參保人員使用血液及蛋白類制品，符合以下適應癥規定的，可列入基金支付范圍：

（一）血液：急救、搶救可使用血液。

（二）人血白蛋白：肝硬化、腎病綜合癥及嚴重的燒傷、燙傷等引起的血漿蛋白下降，呼吸衰竭使用人工呼吸機、嚴重肺水腫及大部分肝切除等，血漿白蛋白低于3g/dl者可以

使用人血白蛋白。使用人血白蛋白須提供使用前5日內血漿蛋白檢查報告。

（三）免疫球蛋白：先天或后天免疫球蛋白低下癥嚴重感染者（需附6個月內免疫蛋白檢查報告）及免疫性血小板減少性紫癜以其他治療無效且血小板低于20，000/μ1，并嚴重出血危及生命或需急診手術治療者。

參保人員使用血液及蛋白類制品，需提供相關化驗報告單及審批單，到當地社會保險經辦機構申報。

六、定點醫療機構在參保人員住院治療時應根據治療需要優先選擇使用《基本醫療保險藥品目錄》中規定的甲類藥品，從嚴控制乙類和自費藥品的使用。參保人員治療過程中使用乙類藥品，個人須承擔部份費用，自付比例為：住院時，男年滿60周歲的和女年滿55周歲的，個人負擔乙類藥品費用的15%；男未年滿60周歲的和女未年滿55周歲的，個人負擔乙類藥品費用的20%。

七、本《通知》從2008年10月1日起試行，在執行過程中存在的問題及時向我局反映。