第一篇：腹部術后肺部感染的分析及防控

腹部術后肺部感染的分析及防控

【摘要】 目的 降低腹部手術后患者并發肺部感染的發生率。方法 回顧性分析456例腹部大手術患者的臨床資料。結果 38例肺部感染患者經積極治療并采取有效的防控措施，效果滿意；其他418例患者未發生肺部感染。結論 腹部術后患者肺部感染率與手術麻醉、術后切口的疼痛、環境和空氣的污染等因素密切相關；術前正確的指導，有效的呼吸訓練，積極減輕切口疼痛及制定嚴格的防控措施可有效降低肺部感染的發生率。

【關鍵詞】 腹部手術；肺部感染；防控

腹部外科術后感染嚴重影響患者預后恢復，而腹部外科術后的感染又以肺部感染為主，其發生率高，尤其多見于老年、嚴重創傷、長期吸煙和有慢性支氣管炎病史者[1]。筆者調查2010年1月――2012年1月的腹部術后患者456例，其中發生肺部感染38例，經采取有效的護理防控措施，效果滿意。現報道如下。資料與方法

1.1 一般資料 456例腹部術后患者中男294例，女162例；年齡30-72歲，平均年齡52.30歲。術后發生肺部感染38例，感染率8.33%。全部手術均采用靜脈復合麻醉，占8.33%。不同手術方式，見表1。

1.2 病原菌分布 共分離出46株病原菌，分布最多的細菌為大腸埃希菌和屎腸球菌，分別占30.43%和19.57%。原因分析

2.1 調查發現，醫院的某些護理人員對醫院感染知識掌握不夠，對醫院感染的危害性認識不足，缺乏控制醫院感染的意識[2]。不能嚴格執行無菌技術和消毒隔離制度；醫院規則制度不全，沒有衛生處置制度。

2.2 腹部大手術均行全身麻醉，較其他麻醉更影響患者的生理狀態，其對呼吸的影響常常延續到術后。而麻醉藥物、鎮靜藥的使用，使患者咳嗽反射中樞受到抑制，降低了排痰能力；揮發性麻醉藥可刺激呼吸道，使分泌物增加。

2.3 由于腹部大手術后患者免疫功能低下，如感染呼吸道合胞病毒、副流感病毒及流感病毒等，易引起肺部感染。

2.4 患者術后因切口疼痛，懼怕深呼吸及咳嗽、咳痰，使分泌物均在氣道積聚，易出現肺不張而致感染。防控措施

腹部術后肺部感染已成為影響患者術后恢復，甚至導致患者死亡的主要原因，因此加強腹部手術患者術后的護理尤為重要。

3.1 感染防控知識宣傳 建立健全醫院感染監控體系，做好醫院感染的各項檢測。提高對消毒隔離工作的高度責任感，人人嚴格執行各種消毒隔離制度。

3.2 術前護理

3.2.1 加強術前知識宣教 預防交叉感染，增加營養，提高對手術的耐受力。勸告患者術前兩周戒煙，以減少對呼吸道的刺激。

3.2.2 呼吸功能訓練 對腹部大手術的患者，要有針對性的制定呼吸功能鍛煉計劃，以便術前、特別是術后能夠學會和應用，減少術后并發癥。呼吸功能鍛煉包括：深呼吸運動、有效咳嗽訓練、束腹胸式呼吸訓練。

3.3 術后護理 ①術后盡早拔出氣管插管恢復自主呼吸。②保持呼吸道通暢，全麻術后，呼吸道分泌物較多，患者清醒后無力咳嗽排痰，必須采用輔助的方法：輔助咳嗽法、手擊震動法、刺激咳嗽法、霧化吸入。③預防感染：對患者及家屬進行預防感染知識的教育，使其主動配合醫療護理工作，減少感染機會[3]。保持病房空氣清新，術后注意保暖，預防上呼吸道感染。④有效減輕疼痛，同時鼓勵患者早期離床活動，減輕低位肺的張力，利于減輕肺底部充血，增加胸壁活動度。對于腹部大手術的患者，在做好基礎護理的同時，應加強各項防控措施，對于減少肺部感染，提高腹部外科手術的成功率具有重要意義。

參考文獻

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第二篇：醫院感染防控

l從宏觀上看醫院感染防控方面存在的問題

1.某些行政管理文件的嚴肅性不強，存在規范不統一的情況。比如尿路感染UTI規范執行過程中，部分分科室留置尿管尿道口護理每日清潔1~2次，一部分科室尿管尿道口護理每日用碘伏消毒1~2次。堅持“留置尿管尿道口護理每日清潔1~2次”觀點的理由是執行感控科要求，堅持“尿管尿道口護理每日用碘伏消毒1~2次”觀點的理由一是執行護理操作規范，二是某大醫院進修學習也是這樣執行。

國內的《醫院感染診斷標準（試行）》是2001年發行的，至今沒有更新過，十多年過去了，對臨床顯然已沒有實際的指導意義，如內鏡室感染防控規范，參照衛生部2004年《內鏡清洗消毒技術操作規范》執行。《美國CDC/NHSN醫療保健相關感染的監測定義和急性醫療機構感染的分型標準（2009年版）》，對臨床診斷很有實際指導意義，操作性強。主要表現在以下幾個方面，感染分類明確；感染診斷具體，但炎癥指標有點少，并沒有提及PCT、白介素、CRP等；該診斷標準是寫給監測人員看得，并非臨床醫生；診斷較依賴微生物培養結果，并首先考慮臨床醫生做出的診斷。

美國的NHSN（National Healthcare Safety Network）監測系統所遵循的感染定義和診斷標準每年都有更新。其中把肺炎(包括VAP),BSI,UTI,SSI,VAE(呼吸機相關事件)等幾個重要的感染部位單獨發行了疾病定義和診斷標準，其他系統的感染另外獨立發行，并對監測人員配套了非常詳盡的監測指導手冊，以保證NHSN診斷標準的一致性，盡量減少主觀感染，提高數據的可靠程度。

2.不同地區或同一地區不同醫院發展不平衡。目前，２０１５年各級醫院絕大多數按照２００６年衛生部發布的《醫院感染管理辦法》,要求建立了獨立的醫院感染管理科。劉思娣、李春輝等的《中國醫院感染管理組織建設３０年調查》結果顯示，９９．３９％（１６４／１６５）的醫院設立了醫院感染管理科。但仍有極少數醫院，主要是二級醫院，床位數≥１０００，仍未配置獨立的醫院感染管理科，醫院感染管理工作人員數量不足，不能滿足基本醫院感染管理任務需要。

3.人才隊伍參差不齊，繼續教育還需加強。我國醫院感染管理工作組織建設及人員配備仍存在的問題。專職人員數量的增加跟不上醫院床位數增加的幅度；各地區醫院感染管理組織建設不平衡；專職人員隊伍不穩定，流動性大；未設獨立的學科，后備力量不足；專業知識涉及學科多、廣，難以全部掌握；醫院感染管理人員仍未受到重視，感染防控措施執行力不夠；與國外醫院感染管理建設仍有一定的差距，因此，需要醫院領導的高度重視，落實醫院感染管理辦法與醫院感染監測規范的要求，配備合適數量的專職人員，滿足開展醫院感染管理工作的需要，切實開展醫院感染監測與防控，以及更多感控人的努力，進一步推動中國感染控制事業的發展和進步。

II從微觀上談醫院感染防控的缺陷

1．醫院管理者和醫務人員對醫院感染的危害性認識不足。2．人為因素增加醫院感染發生率。3．醫院感染防控組織機構不健全

美國醫院感染管理運行模式

1管理組織體系健全感染疾病科與國內部同，沒有獨立的病區，因為感染患者分散在全院各個病區，感染疾病醫生也稱為顧問醫師，負責全院感染性疾病患者的會診，制定診療方案及隨訪。有一名感染疾病醫師擔任醫院流行病學感染控制主任。優化的人員配備和明確的崗位職責有的人員配備主要是根據醫院規模、重癥患者數確定，無硬性指標。醫院感染管理科醫師主要的職責是負責全院感染性疾病會診、感染疾病門診及醫院感染管理，要求有豐富的經驗能夠解決感染控制工作中的問題，有良好的溝通協調能力。感染控制護士稱為即流行病學護士，其職責主要是醫院感染監測，觀察和評估效果，職業暴露和暴發的調查，咨詢和聯絡。部分醫院護士有一項特別權利，她們有權利開護囑，開始或停止感染患者的隔離，其他醫院需要醫師開醫囑；有權利在暴發調查時，采集醫務人員的標本。

3高素質的醫院感染控制護士醫院感染控制護士是醫院感染管理工作的主力軍，醫院感染管理的常規工作主要由感染控制護士完成，如有特殊情況則上報主任協調解決。醫院無強制規定感染控制護士必須獲取美國感染控制者學會（APIC）的資質證書，但鼓勵考取。因為感染控制護士入職時對學歷、工作經歷、工作能力會高于其他護士，所以薪酬待遇也是高于普通臨床護士。在美國護士分6級，每級根據工作年限分13等，感染控制護士的起點為5級，最高級別為6級，即執業護士。

4全面科學的醫院感染管理手冊建立健全的制度是工作質量的重要保證。制定了全面、科學、實用性和操作性強的醫院感染管理手冊。在醫院內部網絡發布并進行適時的更新。醫院管理手冊的內容包括JCI認證標準，患者安全目標、標準預防、常用物品的清潔、消毒、滅菌、環境清潔衛生、感染危險因素評估以及各種標準化操作指南等。

5充分發揮作用的醫院感染管理委員會醫院感染管理委員會主席是醫院流行病學感染控制科主任，組員為各相關科室負責人。委員會會議每月1次，1年＞9次；會議有簽到及記錄；每次會議均會發上次會議紀要及本次會議主題；會議內容為當月的感染控制工作分析，及需要協調討論的工作。委員會會議的特別之處不僅是醫院感染管理科進行工作匯報，相關科室也需匯報自己在感染控制工作中的落實情況及數據分析。醫院感染管理科主任每季度還需要參加醫院的醫療質量管理委員會會議，患者安全會議及醫院抗菌藥物管理委員會會議等。6完善的醫院感染監測網絡信息化管理系統，2008年開始全美所有醫療機構均可申請加入美國醫療安全網NHSN。該網絡每年針對系統上報的監測數據進行分析，得到發展趨勢，以便對下一年進行指導。同時為了能從任何一所醫院得到具有可比性的調查數據，NSHN對調查方法的指標進行了嚴格的定義，保證了數據的質量和可信度。醫院自身也擁有非常系統、完整性、標準化和規范化的電子病歷系統，為感染控制護士提供了有力的數據支持，提高了工作效率和效果。醫院感染監測包括流感監測，結核監測，多藥耐藥菌監測，ICU監測，手術部位感染監測，MRSA篩查。手衛生依從性調查，主要由指定一名臨床管理人員完成，每月上報醫院感染病例，感染統計分析，感染控制護士每季度在調查隔離執行情況時主動觀察手衛生依從性。

醫院感染監測方法，美國現在不做現患調查及全面綜合性監測，主要是目標性監測。感染控制護士充分利用先進的計算機網路系統，以病區為單位，查閱患者的電子病歷，微生物的具體結果，是否有隔離護囑、病程記錄、體溫、檢查結果、單間病房還是兩人間、診斷、主管醫師護士、已住院日、判斷同一病區是否存在多種病例感染有相同細菌等。若有特殊感染時，感染控制護士將及時深入病區做現場調查。監測的結果按照規定上報各部門，如法定傳染病上報州衛生管理局，醫院感染病例上報NSHN系統，并通過NSHN系統統計分析，每月在院感委員會上報告監測結果，分析是否需要改進工作或評價結果；監測結果書面反饋給臨床負責人，不反饋給具體醫師，病房將某些結果張貼在宣傳欄內供大家學習改進。

7醫務人員培訓醫務人員醫院感染知識培訓主要分為在職人員、新員工、保潔人員3類。在職人員的主要培訓方式是充分利用內部網培訓及考核，查看其瀏覽量及時間，并在網上答題考核，針對特殊問題開展講座培訓。新員工由感染控制護士培訓，每2周一次，主要內容是標準預防，培訓方式是看視頻，做題約40分鐘。保潔人員的培訓根據需要安排，1天培訓3場，主要內容是環境清潔的重要性，如何防護，清潔方法及要求。培訓有簽到、發放資料、考核；培訓后，頒發培訓證書，一式三份，一份醫院感染管理科留存，一份培訓者留存，一份交部門領導。新員工及進修人員，崗前培訓后均收到各部門的培訓證書，經考核合格后，將收齊的培訓證書交給相關部門，方可進入臨床。

匈牙利醫院感染的防控情況

１醫院感染管理部門高度重視醫院感染的防控工作

(１)醫院感染管理部門制定了醫院隔離計劃、政策、無菌技術標準、使用抗生素的規定、醫療垃圾處理的規定.醫院還制作了各部門消毒隔離措施的小冊子發給每個醫護人員,以便在工作之余隨時學習.(２)建立了醫院感染管理體系,實行醫院感染管理分級監控網絡.各級組織明確職責,發現問題及時上報反饋,層層把關.每半年組織重點部門討論醫院感染發生情況１次,對有感染癥狀的患者,認真做好記錄并做環境衛生學監測、細菌培養(包括病室空氣管道培養),由醫院感染質控組和醫生一起分析原因,制定控制感染的方案措施,一旦出現感染流行立即隔離患者,并上報衛生部以及流行病中心.流行病中心有一個專門記錄感染發生率的數據庫,以備醫院組織醫院感染討論會時比較醫院感染發生率.(３)醫院重視醫院感染控制培訓,醫院設有專門負責醫院感染培訓的醫護人員,主要負責感染控制基礎理論、基礎知識、基本技能的培訓,培訓對象包括醫護人員、實習人員、工勤人員.每年組織重點部門進行流行病學培訓２次,每月組織醫護人員感染控制培訓１次,每周組織手衛生培訓２次.(４)醫院感染管理人員每天到各個部門檢查院感防控工作, 查看消毒隔離工作是否到位、手衛生依從性、醫療廢棄物處理是否合理,發現問題及時改進.１．２醫院洗手設施完善醫院所有洗手設施(包括患者洗手間)的水龍頭都是感應式的,都配備消毒洗手液及一次性干手紙巾.病房走廊以及 ICU 每位患者床前的墻壁上都安放快速手消毒劑,以便醫護人員及患者隨時洗手,避免了交叉感染.１．３醫院感染防控工作非常程序化、標準化醫院設有專職的消毒人員,每天對各部門的所有工具進行消毒,消毒后做衛生學檢測.對出院、轉科、病死患者的終末消毒,也是由這些專職人員來完成的.醫院每個病房都有通風系統,每日定時進行空氣消毒.１．４醫療廢棄物處理更合理和環保醫院除了在治療室設置醫療垃圾桶外,而且每個病房也分別設置了醫療垃圾桶,每個垃圾桶上面都有明顯的警示標志.承裝損傷性醫療廢棄物的利器盒是由瓦楞紙材質制作的,既環保又節約了成本.１．５醫院的消毒供應中心布局合理、寬敞明亮,消毒滅菌過程井然有序醫院消毒供應中心是由人工清洗區、器械包裝區、高溫消毒滅菌區、低溫消毒區、消毒物品存放區組成.每個區域都有獨立的房間, 寬敞、明亮、干凈、整潔.無菌物品存放區設有溫、濕度計,保證室溫在１８ ~ ２２℃,相對濕度小于７０％.各種物品分類清楚,標志明確,并按物品的屬性、材質和用途有序存放,用標簽標明物品的名稱、規格、和失效期,便于查找和出庫,每一類物品的數量都有明確記錄.對清洗干燥后的器械粘貼各種帶顏色的標志,每一種顏色都代表一個部門,以免造成各部門的器械混用.消毒滅菌后的器械裝載在機器人專用柜子內,由機器人經專門的電梯和通道送往醫院各個部門.１．６醫院環境衛生非常干凈整潔匈牙利建筑大多是古老的歐式建筑,我們參觀的５所醫院也不例外.雖然建筑有些老舊,但是每所醫院的環境都非常安靜整潔,看不到一絲塵土,沒有死角,到處窗明幾凈.醫院的保潔員每天定時對所管轄的區域進行清潔、清掃,清潔車上備有清潔和污染的水桶,擦拭巾、拖把按照擦拭區域也都有明顯標志.１．７外科手術患者術前及術后的消毒隔離工作非常講究以心臟移植術患者為例,術前對患者及家屬進行消毒隔離重要性的宣教,并且指導患者如何進行消毒隔離.新入院患者洗手必須用消毒洗手液,做清潔時戴手套,必須吃熟食,不能喝自來水(歐洲的自來水是可以直接飲用的),只能喝瓶裝水,建議患者及家屬進行疫苗接種.入院后直至出院３ ~ ４個月內,患者全部改變生活方式,嚴格規律生活, 單間隔離,家屬看患者時必須戴口罩,一些小物品如書、花朵、小動物都不能進入房間,每天對房間及衛生間都要進行消毒,經常換洗床單、被罩、毛巾,患者不能到公共場所去.在２０１０年該醫院實施了２６３例心臟移植術,其中有１０例患者發生感染,發生率為３．８％;２０１１年該醫院實施了４１７例心臟手術,其中有２例患者感染,發生率為０．４７％.感染發生率是呈逐年下降趨勢,醫院感染防控工作做得比較好.國內有些醫院(偏遠地區以及一些民營小醫院)醫院感染防控工作的深度遠沒有達到先進國家的水平,還停留在表面上,醫護人員醫院感染意識淡薄, 醫院感染管理組織不夠健全,醫院沒有設立獨立的醫院感染管理科,缺乏對醫院感染專職人員的師資培訓及所有醫護人員的教育培訓,甚至無醫院感染防控專職人員.今后應健全組織管理,加強醫院感染防控培訓,對于專業知識缺乏、管理能力低的人員,采取外出進修、參觀交流、參加學術年會等方式,提高院內感染防控意識.目前,國內有些醫護人員手衛生依從性重視不夠.在預防醫院感染的眾多措施中,做好手衛生應視為最重要、最簡單易行的措施之一.今后應加強對醫護人員手衛生的培訓,手部皮膚無肉眼可見污染時,可使用快速手消毒劑作為洗手方法.有研究指出,醫護人員使用快速手消毒劑比使用肥皂、流動水有更高的依從性.此外還存在無菌物品的管理和使用不當的現象.無菌物品的管理及使用關系到醫院感染控制的成敗.今后應完善各項監測,通過監測可以及時發現和處理醫院感染的隱患,加強對一次性使用無菌醫療器械的管理,減少醫院感染的危險.此外,醫院環境衛生及消毒隔離不到位,手術器械清洗不徹底,醫療廢棄物處理不當.今后應嚴格執行消毒隔離制度和無菌技術操作,正確處理并管理醫療廢棄物,加強檢查監督,杜絕流于形式的檢查.美國手術部位感染防控指南（2014版）

美國感染病學會（IDSA）、美國醫療保健流行病學學會（SHEA）等組織中專門從事傳染病的Anderson等11名專家，聯合對《急診醫院手術部位感染預防策略》2008版進行了更新。此前公布的指南版本已為及時發現并預防醫療保健相關感染（HAI）提出了綜合性推薦方案。手術部位感染（Surgical SiteInfection，SSI）指南發表在2014年6月Infection Control and Hospital Epidemiology雜志上。

1、SSI理論基礎及相關流行病學情況

SSI在急診醫療機構中是一種常見的并發癥：SSI在住院接受手術的患者中發病率為2%-5%；在美國每年約有160000-300000例SSI病例；目前SSI是HAI中最常見的、經濟花費最高的感染。

據估計有高達60%的SSI可通過循證醫學指南操作進行避免；SSI在住院患者所有HAI中占20%；每例SSI的發生與大約7-11天術后額外住院日有關；SSI患者相較沒有發生SSI的患者而言，死亡風險高出2-11倍。

其中，發生SSI的患者中有77%者直接死于SSI；SSI所造成的經濟花費因手術類型、感染病原體的不同而有所差異。據估計，SSI每年消耗醫療保健相關經濟支出約為$35億-$100億。

2、SSI發現策略研究背景 2.1 監測內容

美國疾病控制與預防中心（CDC）下屬的國家醫療保健安全網（NHSN）所定義的SSI，為目前廣泛應用在公共衛生上報、醫療機構數據對比以及按業績支付酬勞等方面的標準定義。

SSI分為以下幾類：

1、淺表切口SSI（只涉及皮膚或皮下組織的切口）；

2、深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌層）：主要深部切口（DIP）-SSI是指接受手術患者出現1處或多處主要切口SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手術患者出現1處以上次要切口SSI；

3、器官/間隙SSI（包括手術操作過程中打開的任何身體部位，除外皮膚、筋膜或肌層切口）。

CDC及NHSN對手術部位感染定義示意圖

2.2 監測SSI的方法

直接法：術后24-48小時開始由醫生、注冊護士或感染控制與預防（IPC）專家每天對手術創口進行監察，是SSI監測方法中最準確一種方法。雖然直接法可作為相關研究的金標準，但是臨床實踐中因可行性受限而很少使用。

間接法：回顧微生物學報告和患者病歷、外科醫生和/或患者調查、篩查再入院和/或二次手術情況、利用其它信息如診斷編碼、操作編碼、手術報告或抗生素使用記錄。該間接法優點在于耗時少并且可由IPC人員通過巡查開展。

間接法相較于直接法金標準，其結果既可靠（靈敏度84-89%）又具體（特異性99.8%）。間接法所包含的內容中敏感性最高的幾項指標包括：回顧護理記錄、國際疾病分類、第九版編碼系統以及抗生素使用情況。但SSI間接監測法在監測淺表切口感染方面結果并不十分可靠，尤其是對于那些出院后的患者而言。

可利用醫院的自動數據系統擴大SSI的監視范圍，該系統數據庫包括醫囑數據、抗生素使用持續時間、再入院情況以及二次手術，并且可將微生物培養結果數據、手術操作數據以及患者基本信息情況導入一個獨立的監測數據庫。這些方法可改善間接法監測SSI發生率、減少感染預防人員所花費的人力。另外，其中醫療保險索賠數據可以用來增強傳統SSI監測法的監測力度，用來發現醫院所發生的異常高或較低的SSI發生率；使用行政管理數據可以提高SSI報告和驗證的效率。2.3 出院后SSI監測 在過去的三十年，醫療技術的改進和支付形式的變化使得越來越多的外科手術從急診醫院轉移到了門診（獨立機構或附屬于醫院）醫療機構。與此同時，術后住院時間也逐漸縮短。這種趨勢突出了出院后疾病監測的重要性，若沒有后續跟蹤監測，就可能低估了SSI發生率，以及錯失了改善醫療服務、加強患者安全和預防SSI發生的機會。

SSI發生率可隨出院后監測方法、手術醫院、SSI類型或手術操作的不同而有所差異。目前還沒有建立可靠的或標準的出院后監測方法，而基于外科醫生和患者問卷調查結果的出院后監測法，其敏感性及特異性都并不盡如人意。

對門診這樣的流動護理醫療機構而言，在常規監測患者術后恢復情況或管理并發癥方面都面臨了巨大的挑戰，因為患者術后可能并不一定按規定復診。因此需要開展相關研究，以便更好地針對急癥住院手術患者過渡到門診流動復查而制定出院后監測方案。門診處理的最常見的手術相關感染就是淺表切口SSI；而深部切口和器官/間隙感染則需要再入院接受進一步處理。

在荷蘭，術后出院發生深部SSI比例范圍，從結腸切除術的SSI發生率6％到膝關節置換術的SSI發生率88%。解釋這兩項手術操作發生SSI比例差異如此之大的原因，可能是由于這兩種手術操作傷口污染分類不同和出院后監測持續時長有關（前者與后者植入物相關操作監測時間分別為30天vs 1年）。一項普外預實驗顯示，結腸術后SSI中有10.5%是在患者出院后發生的。

通過提高相關報告的完整性，利用各種方法開始完善出院監測以后，整體醫療機構SSI發現率顯著增高。為改善醫院間SSI的可比性、盡量減少不同出院監測方法所帶來的潛在偏移，全國報告致力于統計并公開患者住院期間所發生的非淺表切口SSI發現率、出院后SSI發生率以及需再入院接受二次處理的比例。

3、SSI預防策略研究背景

3.1 現有指南、推薦及規定情況匯總

CDC與醫療護理感染控制措施咨詢委員會（HICPAC）指南：其中最近一版預防SSI的指南是1999年由Mangram等發布的；而CDC和HICPAC如今正在致力于對該版指南進行更新修訂中，并將于2014年中期發布最新版指南。

英國國家健康與臨床卓越研究所（NICE）指南：該版指南是2008年發布，用以防治SSI而制定；手術感染預防項目（SIP）：該計劃是由醫療保險和補助服務中心（CMS）創建于2002年。

SIP經過對既往發布的指南進回顧審閱，專家組明確3種有關抗生素預防用藥的改善措施：

1、手術切開操作前1小時內給予靜脈抗生素預防用藥（萬古霉素和氟喹諾酮類藥物允許術前2小時內給藥）；

2、按照既往公布的指南規定給予相應抗生素藥物類型；

3、術后24小時中斷預防性抗生素用藥（對于成年患者行心胸手術可延長至術后48小時中斷給藥）

SIP項目主要針對7種手術操作：經腹子宮切除術、陰式子宮切除術、髖關節置換術、膝關節置換術、心臟手術、血管手術以及結直腸手術。有研究顯示，許多按照SIP計劃推薦措施規范操作的醫院，其SSI發生率有所降低。

除采取SIP中推薦的3種措施外，2003創建的多中心協作手術護理改進計劃（SCIP），為預防SSI及擴展所涉及的手術類型范圍，也同樣推薦了另外3種有循證醫學證據支持的改進措施：

（1）正確地清理毛發：雖然可以使用推剪等方法清理毛發，但認為不清理毛發也是可以的；使用剃須刀脫毛是不合理的，除非特殊部位如陰囊區或頭部創傷后對頭發進行清理。

（2）心臟手術術后短期內要控制血糖水平，控制標準掌握在術后當天、第1天、第2天早6點血糖為≤200mg/dl或更低。2014年對心臟手術血糖控制標準修訂為麻醉清醒后18-24小時內血糖水平維持在≤180mg/dl。

（3）對于麻醉時間60分鐘以上患者，圍手術期要維持常溫。

醫療保健改善研究所（IHI）旨在全國范圍開展醫療質量改進計劃，用來改善住院患者預后結局。IHI同樣提出了SCIP所推薦6個預防措施，并將其納入10萬和500萬生命倡議活動中；此外，還有聯合委員會關于全國患者安全目標07.05.01也包含了幾項具有循證醫學證據支持的SSI預防措施。

CMS相關聯邦規定，依照2005年赤字削減法案，所有由醫療保險支付、急診住院前瞻性支付系統下的醫院，只有向CMS按規定提交質量改善措施相關信息，每年才可獲得醫療保險的全額支付。CMS現在要求醫院將7項SCIP預防措施作為醫院住院治療報告（IQR）系統的一部分，并提交相關數據。其中3項措施致力于預防SSI（包括切開1小時內抗生素預防用藥、抗生素用藥類型選擇、心臟圍手術期血糖控制）。此外，CMS現在還要求醫院對通過NHSN接受經腹子宮切除術和結直腸手術的患者統計上報SSI發生率。3.2基礎要求

預防感染專業人員必須是經過SSI監測專門訓練過的，具備前瞻性使用CDC/NHSN定義識別SSI的知識和能力，具備計算機和數學基本技能，善于在合適時機向醫療機構反饋有關經驗教訓。

對外科醫生和手術相關醫務人員定期提供接受醫學再教育機會，教導醫務人員按照推薦方案操作，盡量減少圍手術期SSI發生風險。教育內容可整合成簡明、有效、實用而易懂易記的推薦方案。

除對醫務人員進行教育外，還要對所有患者、家屬等宣教有關SSI發生風險的知識，該方法可有效降低與患者本身有關的風險因素導致的SSI。

一些先進的醫療機構已經成功采用了計算機輔助決策的方法，用來改善預防性使用抗生素合理用藥率（包括對延長用藥時間者再次給藥）。然而，計算機輔助決策支持價格昂貴、耗時較多，且有一個研究報告稱該方法可能會增加藥物不良反應率。因此，醫療機構必須在推廣應用前理性驗證該自動化系統。

4、SSI預防策略推薦

推薦方案劃分為兩類：（1）所有急癥護理醫院都應該采納的基本做法；（2）對局部地區和/或特定人群住院期間采用基本方法不能有效控制HAI時，應考慮采取的特殊方法。

前者所包括的推薦方案應為降低HIA風險獲益顯著超過可能帶來的潛在不良后果；后者推薦方案是指干預措施可能減少HIA發生風險，但存在發生相應不良后果的風險、相關證據不足或有證據表明在特定情況、特定人群中有效。

醫院最初工作重點可以優先放在基礎預防方法上。如果HAI監測或其他風險評估顯示，醫院應考慮采取一些其他預防措施，則將這些措施列為特殊預防方法。4.1 預防SSI基本方法

（1）依據以循證醫學證據為基礎的標準及指南，對患者預防性使用抗生素（I級證據）：切皮前1小時內開始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開始給藥時間接近1小時也是有效的，有研究對比切皮前0-30min給藥與30-60min給藥，結果顯示前者效果比較好。

對于萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可以于切皮前2小時給藥。許多專家認為，應在給止血帶充氣阻斷血流前給予抗生素，但相關數據資料還不足以支持這一推薦。

基于具體手術操作、最常見引起SSI的病原體以及發布的指南選擇合適的抗生素，并在術后24小時內停藥。雖然指南建議如此，但是目前還沒有證據支持停藥后再次給藥對療效有影響，而卻有證據表明繼續用藥會增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風險。

基于患者體重調整藥量，例如頭孢唑林給予患兒應按30mg/kg給藥，體重80kg左右成人給藥2g，而體重120kg以上成年患者給藥3g；萬古霉素按15mg/kg給藥；慶大霉素對成人和兒童分別按照5mg/kg和2.5mg/kg給藥，對病態肥胖患者計算體重給藥時應分別以理想體重+額外體重計量。

對于手術時間較長以及因手術操作失血過多而需要再次補充給藥者，應在2個半衰期間隔時間再次給予預防性抗生素用藥（從術前給藥時刻開始計時）。

結直腸手術可使用口服聯合腸外抗生素給藥，以減少發生SSI的風險。目前還沒有對機械性腸道準備可獲得額外減少SSI風險的研究，但卻有數據支持口服抗生素聯合腸道準備有效，而單純機械性腸道準備并不降低SSI的發生風險。

（2）不要剃除手術部位的毛發，除非毛發干擾到手術操作；不要使用剃須刀剃除毛發（II級證據）。如果剃除毛發勢在必行，請在手術室外使用推剪或脫毛劑移除毛發。

（3）接受心臟手術（I級證據）和非心臟手術患者（II級證據）術后要立刻控制血糖；術后血糖水平應維持在≤180mg/dl。

舊版指南中有關維持術后1、2天早6點血糖低于200mg/dl的推薦，在2014 SCIP新版指南中進行了修訂，改為心臟手術患者麻醉結束后18-24小時時間窗內控制血糖水平≤180mg/dl。一些組織、專家和國家質量論壇都支持這一新的修訂意見。

沒有證據表明術后強化血糖控制（目標水平低于110mg/dl）可減少SSI發生風險，這樣做有可能導致更高比例的不良預后出現，如中風和死亡。（4）圍手術期維持體溫在常溫（≥35.5℃）（I級證據）。

即使是輕度低溫也會增加SSI發生率。低體溫可能直接影響中性粒細胞功能，或通過刺激皮下血管收縮及繼發性組織缺氧間接損傷中性粒細胞功能。此外，低體溫可能會增加血液流失，導致傷口血腫或需要輸血，這兩個因素都會增加SSI的發生率。隨機對照臨床試驗結果顯示，術前和術中維持溫暖體溫利于降低SSI發生率和減少術中血液流失。

（5）術中或術后立即給氧（包括機械通氣）優化組織氧合（I級證據）。

補充氧氣是聯合其他策略如維持正常體溫和適當循環血量中，改善組織氧合度最有效的措施。現已公布了7個隨機臨床試驗，對全麻手術患者術中進行機械通氣及術后通過非再呼吸性面罩吸氧2-6小時，對其中5項臨床試驗進行薈萃分析顯示，圍手術期補充氧氣可降低SSI相對危險度（RR）25%。（6）若無禁忌癥，術前使用含酒精消毒液進行備皮（I級證據）。

酒精是一種非常高效的殺菌劑，可用來進行術前皮膚消毒，但單獨使用不能持久維持抗菌活性。將洗必泰或碘伏混合酒精可獲得快速、持久的疊加消毒作用。酒精對某些特殊手術操作、特定手術部位是禁忌使用的，如可能引起火災的風險操作以及黏膜、角膜或耳部的手術等。最有效的酒精消毒組合搭配目前還不清楚。最近一項臨床試驗顯示，對849名接受污染手術的患者使用洗必泰-酒精或聚維酮碘進行皮膚消毒，洗必泰-酒精消毒組總體SSI發生率比聚維酮碘組顯著降低（9.5% vs 16%[P=0.004]；RR=0.59[95%CI=0.41-0.85]）。

相反，一項單中心研究對聚維酮碘后用酒精、洗必泰-酒精、碘酒的消毒效果進行對比發現，分別使用上述消毒方法后接受普外手術的患者中，SSI發生率由低到高依次為碘酒組（3.9/100個手術）、聚維酮碘后用酒精組（6.4/100個手術）、洗必泰-酒精（7.1/100個手術）。

沒有酒精，洗必泰葡萄糖酸鹽消毒效果可能優于聚維酮碘；上述消毒劑不能互換混搭，應按照說明書確保使用步驟正確。

（7）胃腸道和膽道手術中可使用創面防水保護膜（I級證據）。這種塑料保護套可沿創面牽引手術切口，從而無需額外的機械拉鉤進行牽引。最近一項薈萃研究對6項隨機臨床試驗進行分析，有1008例患者使用了塑料創面保護膜，結果顯示有效降低SSI的發生率達45%。

（8）依據世界衛生組織（WHO）清單確保符合最佳手術操作過程，以提高手術病人的安全性（I級證據）。9個國家多中心研究顯示，按照19項WHO手術安全清單進行操作，可降低手術并發癥、SSI和死亡的發生率。

（9）對SSI實時監測（II級證據）。建立數據庫，對SSI發生情況進行常規回顧分析，及時發現SSI發生率顯著增加或爆發的地區，做出相應應急措施。

（10）通過自動化數據處理系統，加強SSI監控效率（II級證據）。

（11）向外科科室和圍手術期工作人員及時反饋SSI發生率（II級證據）。（12）向圍手術期工作人員及時反饋目標措施的實施情況（III級證據）。（13）向外科手術人員進行SSI預防相關知識的教育（II級證據），包括手術風險因素、SSI不良結局、當地流行病學情況（如SSI發生率、耐甲氧西林的金黃色葡萄[MRSA]感染率等）、基本預防措施等。（14）對患者本人及其家屬術前進行SSI預防宣教（III級證據）。

（15）參考有循證醫學證據的預防SSI實踐標準和規程實施（如CDC、圍手術期注冊護士及專業組織指南；II級證據）。

SSI致病機制和發病可能性與以下因素具有復雜的因果關聯：微生物因素（如污染程度、病原體毒力）、患者因素（如免疫狀態、合并癥情況）、手術因素（如手術類型、假體植入、組織損傷范圍等）。影響SSI發生率的風險因素可分為內源性和外源性因素，使用一些規程措施可以避免一些可修正風險因素：如對手術部位和參加手術人員雙手進行標準消毒、手術室非手術人員雙手保持清潔、減少手術室間不必要的走動穿梭、對手術室空氣環境和器械進行徹底殺菌消毒等。4.2預防SSI特殊方法

對實施基本方法后SSI發生率仍居高不下的地區或人群，可參考下列預防措施：

（1）篩查金黃色葡萄球菌感染情況，對高危手術如骨科和心臟手術圍手術期使用抗葡萄球菌藥物去細菌定植化（II級證據）。

（2）對傷口進行無菌灌洗（II級證據）。2010年一項對24個隨機對照臨床試驗進行薈萃分析顯示，稀釋的聚維酮碘灌洗創面可降低SSI發生風險（RR=0.64，95%CI=0.51-0.82）。（3）進行SSI風險評估（III級證據）。組織多學科團隊（如外科人員、醫院管理人員、質檢部門和感染控制人員）對臨床實踐操作進行風險評估、制訂干預措施、回顧反饋信息。（4）對手術室環境和相關人員進行審查及檢討（III級證據）。評價手術室操作流程（預防性抗生素用藥選擇、時機和使用時長、移除毛發等）、明確感染監控失誤、手術人員雙手消毒、患者備皮、手術技術、手術衣、手術室交通水平。

（5）對麻醉后護理室、外科ICU和/或外科病房操作規程進行審查及檢討（II級證據）。包括檢查所有直接與患者接觸的工作人員手部衛生情況、傷口護理評估、環境清潔度等。4.3 不推薦作為預防SSI常規的做法

（1）不常規使用萬古霉素作為預防性抗生素用藥（II級證據）。但在某些特殊情況下可考慮選用，如經證實的MRSA引起的SSI爆發、目標高危人群（包括接受心胸手術患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假體植入高危手術等。

（2）不常規推遲手術并提供腸外營養（I級證據）。前瞻性隨機對照臨床試驗結果顯示，術前全腸外營養并沒有降低SSI的發生風險，有可能增加SSI的發生風險；個案試驗顯示，術前或術后給予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的腸內營養，與腸外營養相比沒有顯著差異，并可減少術后并發癥的發生。（3）不要經常使用消毒液浸泡過的縫線縫合作為預防SSI發生的策略（II級證據）。有一項對7個隨機對照試驗進行薈萃分析的研究顯示，實驗組與對照組相比SSI發生率或傷口裂開率都沒有顯著統計學差異；此外，一項小型試驗還擔憂使用這些縫線有增加傷口裂開率的風險；至于使用這種縫線對機體抗生素耐藥性的影響尚不清楚。

（4）不要常規使用無菌巾作為預防SSI的策略（I級證據）。

切口無菌巾是指切口部位覆蓋一層無菌單，用來盡量減少創口內源性細菌污染，這種無菌巾可能是經過如碘伏這樣的消毒液浸泡過的。

而2007年Cochrane對5項臨床試驗進行回顧分析發現，切口覆蓋無菌巾組與沒有無菌巾組相比，前者SSI發生率更高（RR 1.23）。另有一項非隨機回顧性研究得到了相似的結論，認為消毒液浸泡過的無菌巾并沒有發揮預防疝修補術后SSI發生的作用。4.4 尚未定論的幾個話題（1）有人認為術前用含洗必泰的產品沐浴可減少皮膚細菌定植。已有幾項研究對該問題進行了試驗，但都還未得出這種做法有助于降低SSI發生風險的結論。

（2）接受心胸手術患者術前使用洗必泰預處理鼻咽部問題：盡管有數據顯示洗必泰鼻膏聯合0.12%洗必泰葡萄糖酸鹽漱口液預防效果不錯，但是美國食品和藥品管理局（FDA）尚沒有批準洗必泰鼻膏的使用。（3）有研究認為使用慶大霉素膠原海綿可以用來減低結直腸和心臟手術的SSI發生率，但尚存爭議。幾個單中心試驗已證實，慶大霉素膠原海綿可有效降低結直腸手術的SSI風險，但最近一項大型多中心隨機臨床試驗結果則顯示，該做法會使SSI發生率增高；另外，FDA目前還沒有批準該產品在美國市場流通。（4）利用成套強制規定確保臨床按照最佳實踐指南進行操作。但是這樣的強制措施用來預防SSI時，不同的成文規定可導致多種結果。因此，目前還沒有對有效預防SSI的規定內容達成共識。

5、臨床規程落實程度評估

分別采用內部報告制和外部報告制。內部報告是指對各項SSI預防措施落實程度進行醫院內部評審，生成報告提交各醫院高層領導、護理部領導及關注患者SSI發生情況的臨床醫師；外部報告是指向患者及其他利益相關者公開HAI報告，但同時要注意避免意想不到的不良后果，推薦參考HICPAC、國家質控論壇及CMS等組織公布的HAI報告內容。

6、落實策略參考措施

問責制是防止發生HAI的一項重要原則，該制度是將科學策略向現實成果轉化的基礎橋梁。如果沒有明確的問責制，那么再多的科學戰略計劃都只是空架子，而沒有降低HAI發生率的切實作用。責任相關醫院高層應為預防HAI計劃提供有關的足夠資源，這些資源包括必要的人員（臨床和非臨床人員）、教育和設備。具體落實策略要圍繞以下4個理念開展：責任分工（engage）、教育（educate）、執行（execute）和評估（evaluate）。

責任分工（engage）階段，將具體分工職責落實到具體人員，如醫院領導、優秀醫生團隊帶頭人、感染科專家和多學科團隊等協作完成降低SSI發生率的計劃。

相關操作應得到醫院領導的批準支持，由優秀醫生作為學科帶頭人對其他醫務人員開展預防SSI相關知識宣教，由醫生、護士、藥劑師等多學科人員組成團隊協作，開展對患者術前、術中和術后的管理。具體實施預防策略時按照具備相關循證醫學證據的指南和規定進行，教育（educate）階段，將SSI預防理念貫徹到醫務人員、患者及其家屬當中。這個過程中要協調并統一不同醫療機構中SSI相關認知，當發生SSI爆發事件或不按規范操作時，要對責任醫師進行一對一教育。執行（execute）階段，要克服實際執行障礙并加強對指南的遵從性，降低SSI發生率，包括標準化操作規程、加強協作、對已發生SSI事件及時發現并處理、查找原因、構建術前檢測規程等。評估（evaluate）階段重點關注預防SSI策略實施情況，可使用多種評估工具幫助比較分析，如板報、記分卡、直方圖等展示統計數據，將數據結果及時反饋給一線臨床醫生等。

國外醫院對感控專員的要求

工作職責/分類............................................................................................感染控制專員 部門.............................................................................................................感染控制部

關系報告...................................................................................................感控經理及副院長

【職位描述】

感控專員具有醫院流行病學原理的知識，并負責協調醫院范圍的感染控制計劃，包括：? l 醫院感染的監測，分析和報告；

l 在醫院開展各層級的感控教育/培訓；

l 制定本院感控的相關政策和程序，確保符合國家相關部委制定的感染控制標準要求； l 與感染控制經理合作，對管理人員、醫務人員和所有醫院里的服務人員提供感控支持。

【基本職責】 A.感染監測：

1.對院內感染進行識別和監測，完成目標監測、疫情調查和感控委員會、醫院流行病學家和董事會定義的特別感控項目。

2.參與醫院內傳染病和新出現的病原體相關的感控工作改進。

3.通過計算機系統收集、監測和保存與醫院感染監測有關的記錄和數據。

4.向醫院行政管理人員和相關部門主管/經理報告上述監督、調查和項目的執行情況，并上報管理當局。

5.對特殊（可能感染）病例，制定控制感染的監控措施以及與病人護理相關的策略/方法 6.必要時，協助醫院流行病學家做好以下工作，例如：

a．調查醫療保健工作者，患者和/或訪客中可能的傳染病暴露 b．追蹤醫院內可能的微生物感染或傳播源

c．對群體感染、感染爆發或病毒定殖等進行調查 B.問題識別：

1.定期與醫院流行病學家就醫院所有相關問題進行會談。

2.了解感染的傳播情況，并幫助患者、工作人員、訪客降低感染的風險。

3.協助感染控制委員會、醫院流行病學家、董事會和行政部門確定流行病學的重要問題，以便制定適當的行動計劃，包括監測、疫情調查和感控工作改進。

4.根據國家和地方衛生當局的要求，確定和報告傳染病，例如結核病、艾滋病和其他當前的公共衛生問題。

5.監督醫院關于感染控制問題的規章程序要符合地方和國家的法規，如醫療廢物、勞動保護、工作場所的化學品、傳染病暴露、與血源性病原體和呼吸道病原體相關的法規標準。C.政策和程序：

1.根據需要，每兩年或更短時間草擬、審查和評估與感染控制相關的感染控制政策或措施。

2.與感染控制總監合作，利用風險評估草擬醫院的感染控制計劃，并根據監測數據結果每年審查，評估和更新計劃。

3.使用監管和認證機構的專業技術指南（如：全國性的感控組織），對本院的感控工作提出建議，更新已有的感控策略、措施和感染控制計劃，使本院的感控工作處于全國前沿。

4.參加感染控制委員會的所有會議，并參加副院長指派的其他委員會，例如安全、病人護理服務。D.工作協調：

1.作為感染控制的部門聯絡人，為感染控制活動進行協調。

2.協助與其他部門和人員進行規劃，以降低疾病傳播的風險，改善感染控制措施。

3.與有關患者服務的其他學科和機構的代表合作，為患者提供協調服務，以改善整體患者護理。E.教育培訓：

1.對所有新入職的員工、進修人員提供感染控制技術和政策和程序的培訓與服務。2.為擔任感染控制專家的救援人員提供指導和培訓。【其他職責】

完成分管副院長分配的其他與工作相關的職責 【任職資格】 資質：

注冊護士/護師 教育：

護理或微生物學理學士優先

接受過相關感染控制和流行病學專業人員的培訓課程（需提交學時和學分證明）經驗：

兩年以上注冊護士執業 技能：

l 理解醫院感染的定義、圖表審查，對滅菌、消毒和衛生各功能的理解。

l 能基本了解和使用微生物學和流行病學原理、統計、疫情調查技術和計算機使用。l 成人教學技巧，口頭和書面溝通能力，項目管理和政策管理。l 熟悉本地和國家相關的傳染控制標準規范法規 l 能夠有效、獨立地組織和開展工作

相關概念

概念一7-day Infection Window Period 7天感染窗口期 是指可以滿足任何一個感染診斷條件的7天時間，即第一次診斷檢測陽性或無診斷檢測方法時即為第一次描述有陽性的癥狀和體征（如腹瀉）那一天的前后三天，見表2。

診斷檢測僅指一下五種： 1標本采集和微生物培養；2影像學檢查；3體檢；4醫生診斷；5開始治療。

概念二 Date of Event(DOE)感染日期 在感染窗口期內，第一次滿足某項感染的診斷標準的時間即為感染日期。感染日期一定在7天感染窗口期內。

概念三 present on admission(POA)入院時存在的感染

如果感染發生在入院前兩天或入院后兩天內，這種感染稱為POA。鑒于對重復感染期的考慮，如果感染發生在入院前兩天的任何一天，它的感染日期都認為是入院第一天。概念四 healthcare-associated infection(HAI)醫療相關感染 如果感染發生在入院第三天及之后，這種感染稱之為HAI。（這跟國內的定義一樣）。見表3,4。

注意：對于新生兒而言，如果感染發生在入院后2兩天內，那么則是POA，如果是在第3天或之后，那么則認為是HAI，包括經胎盤獲得的感染（如單純皰疹，弓形體病，風疹，巨細胞病毒或梅毒）或通過產道獲得的感染（如B組鏈球菌）（這個跟我國的定義不一致）。潛在感染被激活（例如，帶狀皰疹，單純皰疹，梅毒或肺結核）則不被認為HAI（這個跟我國的定義也不一致）。概念五 Repeat Infection Timeframe(RIT)重復感染期

從感染第一天起至之后的14天內不會有新的相同類型的感染重復出現，期間即使同一感染部位有不同病原體檢出也不應認為是新的感染，而是應該屬于同一次感染。RIT經常用于血流感染，尿路感染和肺部感染中。如表5所示：

從表5的案例可知：該患者入院后第4天診斷為尿路感染（屬于HAI），14天RIT即為住院第4-17天。在入院第12天，也就是在RIT內，尿培養菌落計數>10×104cfu/ml，檢出金黃色葡萄球菌，這次的培養結果應該歸入發生在入院第4天的第一次感染，而不能認為是新的感染，所以正確的診斷是尿路感染，病原體為大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。

注意：&在RIT內，培養陰性不影響重復感染期的長短。

&在RIT內，不要將原有的感染改變成導管相關性感染。例如：有一個非導管相關的尿路感染，在RIT內，留置導尿并持續了2天，仍舊在RIT內，尿標本被再一次采集，菌落計數>10×104cfu/ml，檢出另一種不同的病原體。那么這個新的病原體應該并入原來的尿路感染，而不能將非導管相關的尿路感染更改為導管相關尿路感染。

概念六 Secondary Bloodstream Infection Attribution Period 繼發性血流感染歸因期 是指陽性的血培養是由于原發感染灶病原體入血導致繼發血流感染的時間段，這個時間段是感染窗口期和RIT的累加。根據感染發生日期的不同，繼發性血流感染歸因期從14天到17天不等，見表6

。要考慮是繼發性血流感染，那么血標本應該在繼發性血流感染歸因期內采集并滿足以下條件之一： 1.血標本中檢出的病原體至少有一個跟原發灶的致病菌一致。2.血培養陽性必須是原發灶感染的判定標準之一。

從表6的案例可知，感染發生在入院后第4天，那么感染窗口期始于第1天，RIT結束于第17天，這個患者的繼發性血流感染歸因期為17天。在入院第10天時采集血標本培養，結果為大腸埃希菌，與原發尿路感染的致病菌一致，可認為此次血培養陽性為尿路感染入血血導致。概念七 14-day Repeat Infection Timeframe(RIT)14天無重復感染期

從感染第一天起至之后的14天內不會有新的相同部位的感染出現，期間即使同一部位標本中有不同病原體檢出也不應認為是新的感染，而是應該歸入上一次感染。如下圖所示：入院后第四天診斷為尿路感染（屬于HAI），病原體是大腸埃希菌，RIT即為入院第4-17天。第12天時，尿液又培養到金葡菌，這次的培養結果應該歸入上一次感染，而不能認為是新的感染，所以正確的診斷是尿路感染，病原體大腸和金葡。

第三篇：剖宮產腹部切口感染

剖宮產腹部切口感染處理分析及預防

摘要：目的 探討剖宮產術腹部切口感染的有效處理方法。方法

將2004年1月—2009年2月20例剖宮產腹部切口感染的病例隨機分為兩組，觀察組10例，采用腹部感染傷口清創后行縫合術的方法；對照組10例，采用局部換藥、清創等傷口新鮮后用膠布固定，隔日換藥的方法。兩組病例感染傷口長度、深度、感染程度差異無顯著性。結果 觀察組傷口愈合時間為12±4天，再縫合傷口一次性愈合率為100%；對照組傷口愈合時間為25±7天，傷口愈合率為100%。結論 及時發現腹部傷口感染，及早處理，拆除腹部切口感染部位縫線，采用清創后行縫合術對治愈剖宮產術腹部切口感染治愈率高，住院天數短，減少病人痛苦，住院費用低，值得推廣使用。

關鍵詞：剖宮產；腹部切口；感染；清創；縫合術

剖宮產腹部切口感染處理分析及預防

剖宮產腹部切口感染是產科手術后常見的并發癥。傷口感染是傷口有炎性浸潤，局部紅腫熱痛，傷口處有漿液性或膿性分泌物。剖宮產術后子宮切口裂開是因子宮切口缺血壞死或感染致組織壞死，縫線脫落，切口裂開，引起產褥期大出血，可危及患者生命，是剖宮產術后嚴重的并發癥。目的 探討剖宮產術腹部切口感染的有效處理方法。方法 將2004年1月—2009年2月20例剖宮產腹部切口感染的病例隨機分為兩組，觀察組10例，采用腹部感染傷口清創后行縫合術的方法；對照組10例，采用局部換藥、清創等傷口新鮮后用膠布固定，隔日換藥的方法。兩組病例感染傷口長度、深度、感染程度差異無顯著性。結果 觀察組傷口愈合時間為12±4天，再縫合傷口一次性愈合率為100%；對照組傷口愈合時間為25±7天，傷口愈合率為100%。結論 及時發現腹部傷口感染，及早處理，拆除腹部切口感染部位縫線，采用清創后行縫合術對治愈剖宮產術腹部切口感染治愈率高，住院天數短，減少病人痛苦，住院費用低，值得推廣使用。近年來，剖宮產率不斷上升，除了高危因素增加及圍產監護工作開展外，社會因素起著重要作用，雖然剖宮產手術技巧、麻醉學及相關技術不斷提高，剖宮產已成為解決難產、快速結束產程、挽救胎兒生命的有效措施及常規手術，常用而且安全，但仍存在一定并發癥，術后腹部切口感染不僅給產婦帶來痛苦，也會影響醫療工作，且如不及時解除，會導致嚴重后果。現將我院2004年1月—2009年2月我院行剖宮產術術后發生切口感染的產婦20例病例的處理分析如下。1、資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年1月—2009年2月在我院行剖宮產術后發生切口感染的產婦20例，其中18例為腹部橫切口，2例為腹部縱切口，孕周均足月，無合并糖尿病等代謝性疾病，無重要器官功能不全等疾病病例。

1.2 方法 將20例病例隨機分為兩組，觀察組10例一經診斷為腹部切口感染立即拆除感染部位傷口縫線，在全身應用廣譜抗生素的同時，行清創術，局部用抗生素液及雙氧水沖洗，徹底剪除感染腐敗組織，每天換藥，直到無異常分泌物后，行切口二次縫合，方法為：患者取平臥位，常規消毒鋪巾，于裂開切口周圍皮膚及脂肪層用2%的利多卡因做局部麻醉，切除裂開切口上下緣約1cm皮膚，向下切除脂肪層直到筋膜層，露出新鮮脂肪，切除原感染組織，用2-0華利康可吸收線做間斷全層縫合，縫合時縫線穿過傷口底部筋膜層，以避免留無效腔。對照組 10例病例同樣一經診斷為腹部切口感染后立即拆除感染部位傷口縫線，使用抗生素及換藥、清創等處理同觀察組，待傷口組織新鮮后用膠布固定腹部傷口，隔日換藥，直到傷口愈合。

病例介紹： 例1，32歲，以“停經9+個月，陰道流液2天”為主訴，于2001年6月24日入院。入院診斷：（1）胎膜早破；（2）宮內孕39+4周；（3）孕3產1；（4）LOA。入院后根據家屬要求在口服抗生素的情況下給予小劑量縮宮素誘導宮縮，因縮宮素引產失敗于2001年6月25日3 am在連硬外麻下行新式剖宮產術，手術順利，術中子宮切口無延伸，術后聯合應用抗生素預防感染，于術后第2天患者體溫39℃，術后3天腹部切口紅、腫，血常規示：WBC 16×109/L，給予腹部切口理療，于術后第4天，切口左側角有膿性分泌物溢出，陰道為血性分泌物，有臭味，遂給予腹部切口拆線、換藥加宮腔灌洗，于術后14天患者切口愈合，病愈出院。例2，35歲，G2P1，宮內孕39+6周。因胎膜早破試產失敗，于2003年6月 www.tmdps.cn 5日2 pm在連硬外麻下行新式剖宮產術，手術順利，術中子宮切口無延伸。術后給予聯合抗生素應用。于術后第1天下午體溫38.6℃,術后第3天查體：腹部切口無滲出、紅腫、硬結，惡露量少，色暗紅，無異味，宮底臍下2指，宮縮好，無壓痛。血常規示：WBC 15.0×109/L。術后第7天腹部切口拆線，愈合好，但患者體溫一直波動在37.6℃~39℃，術后第9天盆腔B超示：子宮體長徑9.9 cm，后徑5.6 cm，橫徑8.7 cm，輪廓清，宮腔顯示清晰，宮內回聲欠均，子宮前壁下段見一2.0 cm×1.3 cm等回聲向子宮表面突出。術后第11天患者自動出院。于2003年6月24日以“剖宮產術后19天，腹部切口裂開30 min”為主訴入院。查體：精神差，腹壁切口裂開達前鞘，內有大量膿性分泌物溢出，子宮如孕3個月大小，宮口松弛，惡露膿性，有臭味。經過氧化氫及抗生素宮腔灌洗、腹壁切口清創換藥及抗生素應用，經28天治療，切口愈合出院。例3，22歲，G1P0，于2004年12月6日因胎膜已破，活躍期停滯于11 pm行新式剖宮產術，術中因胎頭深嵌，由助手經陰道上推胎頭，子宮切口無延伸，術后抗生素預防感染。術后第1天體溫38.8℃，術后第3天腹部切口紅腫，給予理療，血常規示：WBC 14.0×109/L。術后第5天腹部切口兩側角均有膿性分泌物溢出，遂拆除縫線，腹部切口裂開達前鞘，內有大量膿性分泌物。婦科檢查：宮頸口內有少量膿血性分泌物排出。遂腹部切口清創換藥加宮腔灌洗，經26天治療，腹部切口愈合，病愈出院。

2、結果

兩組病例切口痊愈率均為100%，觀察組感染切口自換藥開始至傷口痊愈總時間為12±4天，對照組自換藥開始至傷口痊愈總時間為25±7天，明顯長于觀察組。

3、討論 ：

近年來，由于剖宮產手術操作技術的提高，麻醉方法的改進，抗生素應用以及圍生醫學優生學等方面的影響，使剖宮產廣泛用于產科臨床，在一定程度上降低了孕產婦及圍生兒死亡率，但是剖宮產術后感染率較陰道分娩者高5~10倍［1］，故應嚴格掌握剖宮產指征以及手術前后感染的預防和治療。

腹部切口感染不外乎醫源性高危因素與病人本身不利因素所致，切口感染原因有：（1）產程長，胎膜早破者，產程中多次肛查，陰道檢查，易造成上行感染。（2）手術時間長，手術操作時間長短能明顯影響切口感染率，空氣中的細菌及切口附近毛囊內的細菌隨排汗而污染切口的機會增加，加之長時間的牽拉，使切口局部組織缺血缺氧，加重組織的損傷，降低組織的抵御力［1］，手術時間過長，切口暴露，術中鉗夾、擠壓等機械因素易發生脂肪層氧化分解，引起無菌性炎癥而液化影響切口愈合。（3）術后咳嗽，切口反應弛張影響愈合。（4）營養狀況不佳或貧血，營養差的患者術后因禁食及手術創傷反應使其不能或不愿攝入食物，手術創傷后，體內蛋白分解，營養需要量明顯增加，再加上術中、術后出血，使原本營養狀況更加惡化，當機體缺乏某些營養素時，術后免疫力下降，易發生切口感染。（5）肥胖，肥胖患者切口部位脂肪層厚，縫線增多，切口處血管被橫斷，相對不肥胖者術后血供差，易于發生脂肪液化，并殘留無效腔。高體質量，術后需要營養素相對較多，早期腸外營養很難達到機體所需元素，諸多因素使肥胖者術后切口感染幾率明顯增加。（6）手術切口的縫合技巧，在切口感染過程中，如殘留無效腔易于導致腔內積血、積液、異物存留及切緣對和不良，為感染提供有利機會，皮下組織內殘留線結過多，易發生線結反應，致局部炎癥，并增加了縫線感染幾率，縫合時縫合過密導致局部供應不良，組織壞死，影響切口愈合。（7）糖尿病，因其本身的病理生理變化，如白細胞趨化性（改變傷口愈合過程中細胞功能而致傷口延遲愈合）和末梢循環功能衰竭可導致傷口不愈合或感染，其感染率可高達10.7%［2］。

因此，在產前應做好檢查工作，加強營養，及時治療糖尿病等并發癥，增強機體免疫力，對上呼吸道感染、咳嗽等患者積極治療，進入產程的孕婦，減少不必要的陰道檢查，嚴密監測產程，避免產程延長，對于陰道分娩有困難者，及時行剖宮產，術中選擇腹部切口不宜過小，手術人員技術熟練，配合密切，盡量縮短手術時間，術中嚴密止血，大血管進行縫扎止血，避免血管回縮，形成血腫，如有羊水糞染，產程長，胎膜早破，宮口已開大，或多次進行陰道檢查，肛查病人，術中常規活力碘擦拭子宮腔及子宮下段，用甲硝唑液沖洗宮腔，腹部傷口所有縫線均提倡使用可吸收線，易于吸收，不留線結，縫合脂肪層前，甲硝唑沖洗脂肪，如手術時間長，脂肪厚，術中擠壓拉扯者，或胎糞可能污染傷口者，用剪刀去除暴露于空氣中的脂肪層，并嚴密止血，脂肪層一般縫合5～6針，縫線要穿過筋膜層，不留無效腔，使脂肪之間能貼攏，起壓迫止血作用，另外，脂肪層縫合幾針，即使傷口局部積液、積血、感染等，不易蔓延至整個傷口。我院自2003年開始用可吸收線縫合脂肪層后，無1例發生傷口全層裂開，即使有傷口感染，僅局限于局部。縫合皮膚前常規消毒，縫合皮膚要對合好，避免皮膚錯位，術后合理使用抗生素，如第三代頭孢菌素類藥物，對預防切口感染療效確切。術后傷口的護理同樣重要，術后48h常規傷口換藥，如出現硬結、紅、腫、痛、波動感，伴或不伴體溫升高，均要提高警惕。

腹部切口感染一旦確診，立即拆除感染部位傷口縫線，局部引流，避免感染擴散，每天行清創術，局部用雙氧水及抗生素液沖洗，根據我院經驗，徹底清創后，一旦腹部切口無異常分泌物后，立即行二次縫合術，傷口愈合時間短，病人痛苦相對減少，住院時間短，住院費用低，值得推廣使用。

4、剖宮產術后感染的原因：

多為綜合性因素。妊娠晚期及臨產后，生殖道原有的自然防御功能如陰道自凈作用、宮頸黏液栓等均被破壞。胎膜早破，產程中多次肛查、陰道檢查以及手術感染、組織損傷和大量出血，存在于周圍環境或產婦陰道內的條件致病菌，羊膜腔中的病原菌大量繁殖，并從生殖道各創面侵入，引起局部或全身炎癥改變。本文3例腹部切口合并宮腔感染患者均為胎膜早破、試產失敗。其中1例又因胎頭深嵌經陰道上推胎頭，均明顯增加感染機會。

5、臨床表現

腹壁切口蜂窩織炎常在術后24 h出現。患者的癥狀有體溫升高，腹部切口皮膚顏色減退。腹部切口膿腫形成常于術后第4天出現局部組織紅腫熱痛。子宮切口感染裂開，常于剖宮產術后2~4周突然陰道大出血，子宮復舊不良，宮頸口松弛，可有膿性分泌物。本文報道的3例均表現為體溫升高，子宮復舊不良，宮頸口松弛，惡露膿性。2例于術后4天出現局部組織紅腫熱痛及膿性分泌物溢出，1例術后19天腹部切口裂開，內有膿性分泌物溢出。

6、處理： 目前，剖宮產圍手術期預防性應用抗生素已引起臨床普遍重視，即在剖宮產術前30 min~1 h給藥，最遲在手術切開皮膚之前應用抗生素，以預防術后感染的發生。切口感染一經診斷即應拆除傷口縫線，在全身應用廣譜抗生素的同時行清創術。局部用過氧化氫及抗菌藥水沖洗，若合并有宮腔感染，可用一次性導尿管經宮頸口進入宮腔達宮底部，經導尿管推入過氧化氫及抗菌藥灌洗宮腔，每天堅持換藥，清創要徹底，觀察腹部切口清創情況及宮腔分泌物的顏色和氣味，酌情推遲換藥時間。待宮腔分泌物為淡紅色血性分泌物后可停止宮腔灌洗，僅做腹壁切口的清創換藥，一旦腹壁切口無異常分泌物，即可在脂肪層撒入食用白糖，蝶形膠布固定腹壁切口，隔日換藥，一般7天切口即可愈合。本文的3例病例，均忽略圍手術期預防性應用抗生素，在一定程度上給患者造成了精神和經濟損失，但經有經驗的醫師及時換藥而使患者痊愈出院，未造成子宮切口裂開、大出血等嚴重后果。

7、結論

我們應該即使發現和術前提前預防可能性的感染.即使發現處理,拆除縫線,局部清創.每天更換敷料,全省及切口應用抗生素,可有效治愈剖宮產腹部切口感染.

第四篇：肺部感染-出院小結

肺部感染-出院小結

江 西 省 安 遠 縣 天 心 醫 院

出 院 記 錄

姓名：鐘振有 性別：男性 年齡：2歲 科別： 內科 床號：1 床 住院號：19051

入院時間： 2016年5月20日 出院時間： 2016 年5月23日 住院：3天 入院情況（簡要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：因“反復咳嗽3天” 于2016年5月20日入院〃急性病容〃步入病房〃雙肺呼吸音增粗〃聞及少量干濕性啰音〃心率80次/分〃律齊〃心音稍低鈍〃未聞及雜音。腹平軟〃肝脾肋下未觸及。生理反射存在〃病理征陰性。輔助檢查：ct示：肺氣腫

入院診斷：

1、肺部感染

診療經過（包括手術日期和手術名稱）：

1、按內科常規Ⅱ級護理〃完善相關檢查。

2、抗感染。

3、對癥支持等。

出院診斷：

1、肺部感染

出院時情況：

咳嗽好轉〃精神、睡眠、食欲一般。大小便正常〃體溫36.5°C、脈搏75次/分、呼吸18次/分、血壓130/70mmHg〃雙肺可〃心率76次/分〃律齊〃心音可。腹部無異常。生理反射存在〃病理征陰性〃雙下肢無消腫。

出院醫囑：

1、休息〃注意保暖

2、加強體質〃預防感冒。

上級醫師簽名： 經治醫師簽名：鐘憲勝

2016年5月23日 2016年5月23日 注：出院小結一式兩份、一份留病歷存檔〃一份交病人保存復診時參考。

江 西 省 安 遠 縣 天 心 醫 院 姓名：鐘振有 性別：男性 年齡：2歲 科別： 內科 床號：1 床 住院號：19051 2016-5-20 9Am 患者鐘振有〃男〃2歲〃漢族〃未婚〃家住安遠縣天心鎮〃因“反復咳嗽伴發熱1天” 2016年5月2日9：00時入院〃患者于3天前無明顯誘因出現咳嗽〃并伴發熱。咳嗽以晨起時明顯〃感惡心〃無嘔吐〃無發熱、氣緊〃無頭痛、抽搐〃在當地診所肌注及口服藥物治療（具體不說）無明顯好轉。今為求診治〃遂至我院〃門診擬“肺部感染”收入住院。患者起病來〃精神、睡眠一般〃飲食較差；大便小便如常。體力、體重無明顯改變。入院查體：體溫36.8°C、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓120/70mmHg〃急性面容〃發育正常〃營養好〃體形中等〃神志清楚〃步入病房〃自動體位〃體檢合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點及淤斑〃無肝掌及蜘蛛痣〃全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形〃眼瞼無浮腫〃鞏膜無黃染〃結膜無充血〃雙側瞳孔等大等圓〃對光反射靈敏。外耳道無流膿〃無鼻翼扇動〃口唇無紫紺〃咽稍充血〃雙側扁桃體無腫大。頸項無強直〃無畸形〃無腫塊〃頸靜脈無怒張〃肝頸靜脈回流征陰性〃頸軟〃氣管居中〃甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形〃雙側呼吸運動對稱〃語顫對稱無減弱〃稍增強〃叩診呈清音〃呼吸音增清。心前區無隆起〃心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外側0.5cm〃無彌散〃無抬舉性心尖搏動〃無震顫〃心率80次/分〃律齊〃心音稍低鈍〃未聞及雜音。腹平軟〃肝脾肋下未觸及〃無壓痛、反跳痛〃腸鳴音正常〃雙腎區無叩擊痛〃肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲。四肢肌張力正常〃生理反射存在〃病理征陰性。輔助檢查：暫缺。

初步診斷：肺部感染

診斷依據：

1、患者鐘振有〃男 〃2歲〃因“反復咳嗽伴發熱1天” 2016年5月20日9：00時入院。

2、入院查體：體溫36.8°C、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓120/70mmHg 〃急性面容〃步入病房〃雙肺呼吸音粗〃可聞及明顯濕性啰音〃心率80次/分〃律齊〃心音稍可〃未聞及雜音。腹平軟〃肝脾肋下未觸及。生理反射存在〃病理征陰性.3、輔助檢查： 鑒別診斷：

1、支氣管炎：有低～中度發熱〃肺部有中等度中濕羅音〃胸片檢查等不難簽別。

2、支氣管異物：多見于嬰幼兒〃無重要過敏史〃無吸入抗原實驗或抗原皮試陽性〃大多無發熱〃肺部體征：異物在氣管或大氣管內〃可有陣發性咳嗽〃呼氣性喘鳴和呼氣困難；喘息特點：夜間嗆咳重等。

診療計劃：

1、完善相關檢查。2抗感染。

3、對癥支持治療。

江 西 省 安 遠 縣 天 心 醫 院 姓名：鐘振有 性別：男性 年齡：2歲 科別： 內科 床號：1 床 住院號：19051

鐘振有 姓 名： 出 生 地： 江西省安遠縣 性 別： 年 齡： 婚 姻： 職 業： 工作單位：

反復咳嗽伴發熱1天

患者于3天前無明顯誘因出現咳嗽〃并伴發熱。咳嗽以晨起時明顯〃感惡心〃無嘔吐〃無氣緊〃無頭痛、抽搐〃在當地診所肌注及口服藥物治療（具體不說）無明顯好轉。今為求診治〃遂至我院〃門診擬“肺部感染”收入住院。患者起病來〃精神、睡眠一般〃飲食較差；大便小便如常。體力、體重無明顯改變。

既往史：既往體質較好〃否認呼吸、循環、消化、泌尿、血液、內分泌、風濕、神經、精神系統疾病〃否認有結核、肝炎、傷寒等傳染病史〃無輸血史〃無食物、藥物過敏史〃預防接種史不祥。

個人史：患者出生于本地〃否認疫水接觸史及疫區長期居住史〃無礦區居住史〃無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史〃無煙、酒等特殊不良嗜好及特殊藥品接觸史。婚育史。家族史：否認有家族性遺傳性疾病史。家人均體健。體溫36.8°C、脈搏80次/分、呼吸20次/分、〃

急性面容〃發育正常〃營養稍好〃體形中等〃神志清楚〃呼吸平穩〃步入病房〃自動體位〃體檢合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點及淤斑〃無肝掌及蜘蛛痣〃全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形〃五官端正〃眼瞼無浮腫〃鞏膜無黃染〃結膜無充血〃雙側瞳孔等大等圓〃約5mm〃對光反射靈敏。眼球運動正常。乳突無壓痛〃外耳道無流膿〃無鼻翼扇動〃鼻唇溝對稱〃口角無歪斜〃伸舌居中。口唇無紫紺〃咽部無充血〃雙側扁桃體無腫大〃咽部無白色斑點。頸項無強直〃無畸形〃無腫塊〃頸靜脈無怒張〃肝頸靜脈回流征陰性〃頸軟〃氣管居中〃甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形〃雙側肋間隙無增寬〃雙側呼

男 2歲 未婚 無 無

住 址： 天心鎮 民 族： 漢 入院日期： 記錄日期： 2016年5月21 9Am 2016年5月21 10Pm 病史陳述者： 患者本人及家屬

吸運動對稱〃語顫對稱無減弱〃稍增強〃叩診呈清音〃雙肺呼吸音粗〃可聞及明顯濕性啰音。心前區無隆起〃心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外側0.5cm〃無彌散〃無抬舉性心尖搏動〃無震顫〃心率80次/分〃律齊〃心音稍低鈍〃未聞及雜音。腹部平坦柔軟〃未見胃腸型及蠕動波〃肝脾肋下未觸及〃無壓痛、反跳痛〃腸鳴音正常〃墨菲氏征陰性〃移動性濁音陰性〃腸鳴音正常〃雙腎區無叩擊痛〃肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲〃四肢肌張力正常〃生理反射存在〃病理征陰性。

輔助檢查： 暫缺 2016-5-21 初步診斷： 肺部感染

第五篇：腦外科ICU患者肺部感染分析與護理.

腦外科ICU 患者肺部感染分析與護理

核心提示：【摘要】目的探討腦外科ICU患者肺部感染相關因素及護理對策。方法采用回顧性調查方法對腦外科ICU16

【摘要】

目的 探討腦外科ICU 患者肺部感染相關因素及護理對策。方法 采用回顧性調查方法對腦外科ICU 168例患者肺部感染相關因素進行單因素分析。結果 肺部感染發生率51.2%。年齡≥60歲、昏迷≥3天、氣管切開、頻繁吸痰和霧化吸入、機械通氣、吸煙史、營養狀態、空間面積使用不足為肺部感染的主要原因。結論 強化ICU工作人員培訓教育；正確認識肺部感染，護士發揮多重角色作用；加強ICU病房管理和感染監測，嚴格落實消毒隔離制度；嚴格無菌技術操作和操作程序；加強呼吸道管理措施，減少不必要的吸痰、霧化吸入，合理吸痰；合理使用床位空間面積預防交叉感染，教育和指導患者的健康行為。重視ICU患者肺部感染的易患因素，避免和控制肺部感染的危險因素，加強病房管理、改善ICU工作環境是降低肺部感染行之有效的措施。【關鍵詞】

肺部感染；相關因素；護理對策

Pulmonary infection in neurosurgery department ICU and clinical nursing strategy

XU Yan-hua, YU Mei-ding.Department of cerebral surgery, Shanghai Changzheng Hospital Affiliated to Second Military Surgeon University, Shanghai 201100，China

［Abstract］ Objective Objective To explore causative factors of pulmonary infection in neurosurgery department ICU and clinical nursing strategy.Methods 168 consecutive neurosurgery department ICU patients with pulmonary infection were analyzed retrospectively.Results The incidence of pulmonary infection was 51.2%.Age, lost of conscious, tracheal incision and tracheal intubation, mechanical ventilation, sputum aspiration frequently and atomization inhalation, smoking history, nutritional status and insufficient space were the main causes of pulmonary infection in neurosurgery ICU.Conclusion Strengthening the education of working staffs in neurosurgery ICU, management of ICU and respiratory tract, regime of degermation and isolation and operational procedure of aseptic technique and correcting the recognition about pulmonary infection could degrade the incidence of pulmonary infection.［Key words］ Pulmonary infection;correlation factor;nursing strategy

重癥監護病房（ICU）是現代危重病醫學發展較為完善的治療核心場所，是醫院觀察、收治危重患者，集中而有效維持生命活動，進行強大生命支持的治療單位。我院腦外科ICU 是以收治急性腦血管病、顱腦外傷（損傷）、腦外科手術為主的護理單元。肺部感染是醫院獲得性感染中最為常見的疾病之一，尤其是在ICU 患者中，因病情危重，神志不清，各項侵入性操作多，其發生率明顯高于普通病房患者。因此，開展ICU 患者肺部感染相關因素分析，了解肺部感染的危險因素并制定相應護理對策，達到有效預防和控制肺部感染的發生有重要意義。筆者對ICU收治的168例患者可能發生肺部感染的相關因素進行了分析，發現了肺部感染的危險因素并提出了預防的護理對策，結果如下。1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年3～7月腦外科ICU患者168例，男102例，女66例；年齡9～81歲，年齡≥60歲為116例。住院天數2～88天，ICU天數2～10天。昏迷者106例，氣管插管56例，氣管切開52例，機械通氣22例。有吸煙史76例，有鼻飼營養90例。病床使用面積不足者42例。為解決呼吸道清理無效護理診斷，每日行霧化吸入、及時吸痰處理，保持呼吸道通暢。

1.2 診斷標準

參考2000年制訂的院內獲得性支氣管-肺部感染診斷標準［1］。

1.3 方法

采用回顧性調查方法，選擇可能與肺部感染有關的11項相關因素：年齡、吸煙史、營養狀態、神志狀態、誤吸窒息、氣管插管、氣管切開、機械通氣、氧氣和霧化吸入、頻繁吸痰、病床空間面積，進行單因素分析。結果

168例患者中發生肺部感染的有86例，占51.2%，其中昏迷患者占37.7%，且與昏迷持續時間呈正相關，與格拉斯哥昏迷（GCS）評分≤8分者呈負相關現象。誤吸窒息為肺部感染的極高危因素；有吸煙史、年齡≥60歲、營養狀態（鼻飼營養、未鼻飼營養）為肺部感染的易患因素；侵入性操作如氣管插管、氣管切開、機械通氣、霧化吸入和頻繁吸痰為肺部感染的危險因素；病床空間面積不足造成交叉感染是肺部感染的重要因素。各種類型患者在86例肺部感染患者中占百分比見表1。表1 86例肺部感染患者相關因素分析

討論

腦外科ICU患者由于病情危重，神志不清或顱腦外傷，病情進展迅速，存在護理診斷——呼吸型態的改變、呼吸道清理無效，并且各項侵入性操作較多，氧氣和霧化吸入，吸痰、氣管插管、氣管切開、機械通氣使氣道與外環境直接相通，特別是在易患因素年老多病、營養不良、機體抵抗力降低情況下，細菌很容易進入并存留下呼吸道引起肺部感染［2］。因此，強化腦外科ICU工作人員培訓教育；加強病房管理和感染監測，嚴格無菌技術和消毒隔離制度；加強呼吸道管理措施；重視肺部感染的易患因素，避免和控制肺部感染的危險因素，改善ICU工作環境對降低肺部感染發生率極為重要。

3.1 相關因素分析

上述資料結果表明。

3.1.1 年齡≥60歲，營養不良，昏迷≥3天，吸煙史均為肺部感染的易患因素

患者年老多病各器官功能呈進行性、退行性變化特點，機體活動力減低、對外界環境適應力減退；營養不良不能滿足機體正常生理需要，使免疫能力下降，機體抵抗力明顯下降；神志不清或昏迷狀態使各種生理反射減退或消失，如吞咽和咳嗽反射，不能有效清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢；長期吸煙史改變了呼吸道黏膜、肺泡、肺內環境，造成長期慢性不顯性損害。

3.1.2 侵入性操作如吸痰、氣管插管、氣管切開、機械通氣均為肺部感染的危險因素

上述侵入性操作呼吸道正常防御機制被破壞，使氣道與外環境直接相通，造成了致病微生物或條件致病菌很容易進入并存留下呼吸道引起肺部感染。

3.1.3 誤吸窒息為肺部感染的極高危因素

胃內容物返流、口咽部分泌物等誤吸入肺，胃內容物的化學刺激使肺泡表面活性物質破壞；定居在口咽部細菌下移入肺等均造成致病菌及條件致病菌侵襲肺泡引起肺部感染。

3.1.4 ICU工作環境和病床所占空間面積不足同樣是肺部感染的重要因素

病房環境的嚴格管理和消毒隔離制度落實，護理人員配置、病床所占空間面積不足，增加了院內交叉感染機會，使病原微生物從病人到病人、或工作人員到病人的直接感染以及通過空氣、物品間接感染。

3.2 護理對策

3.2.1 強化ICU工作人員的培訓教育，正確認識和重視院內感染，發揮護士多重角色作用［3］

護士在醫院感染預防中角色分別為教育者、管理者、執行者、監控者、研究者、學習者。強化護士的培訓教育，不斷加強護士職業道德修養，提高護士職業素質教育，主動學習本學科及相關學科理論知識，掌握預防院內感染的新知識、新技術，提高院內感染預防水平。

3.2.2 加強 ICU病房管理，保持工作環境潔凈

工作人員進入ICU要更衣、換鞋、戴口罩、洗手。每日定時開窗通風，室溫20℃～24℃，濕度50%～60%，保持空氣新鮮流通；有效的空氣消毒，紫外線燈照射每日2h以上，同時紫外線燈管定期檢測其輸出強度。地面和患者物品使用0.5% 過氧乙酸消毒液噴灑或擦拭2次/d以上。對患者分泌物和排泄物進行隨時消毒，轉出ICU患者進行終末消毒制度。合理使用ICU空間面積，除必要搶救器械和用具外，保持環境寬敞潔凈，病床使用面積達15m2 以上，ICU 病室1～2人為宜。合理調配護理人員數量，護士：床位為3～3.5：1，避免護理操作中的交叉感染發生。行政護士要堅持每周2次作空氣細菌培養，治療桌面的細菌檢測并登記。真正做到專人負責，定期消毒，定期檢查，定期監測。

3.2.3 嚴格無菌技術操作，強化消毒隔離制度

氣管插管、氣管切開護理，吸痰技術及靜脈輸液嚴格在無菌技術操作下進行并按操作規程執行；各種呼吸治療裝置超聲霧化機、吸痰器、吸氧裝置應嚴格消毒、滅菌處理；人工呼吸機回路每48h消毒1次；霧化器、濕化瓶每次用后消毒，吸氧管每日更換。一次性導管、吸痰管、換藥盒用物不能重復使用，及時銷毀處理。

3.2.4 加強呼吸道管理，減少不必要霧化、吸痰，合理吸痰

首先正確掌握抽吸的方法及技巧［4］。氣道分泌物的抽吸不作為常規操作，當患者出現氣道分泌物潴留的表現時，才有指征抽吸。對神志清楚患者，護士要教會病人有效的咳嗽、咳痰清除呼吸道異物痰液；如遇確實無力咳出或無法排除或昏迷患者可抽吸痰液。抽吸時應特別注意選擇合適吸痰管和患者體位。對氣管切開患者以聽診為依據確定痰液位置適時吸痰，根據痰液的性質選擇恰當方式吸痰［5］。對機械通氣患者采用密閉式吸痰辦法，使用密閉吸痰三通管在密閉環境下不間斷機械通氣進行吸痰，避免了氣管插管與呼吸機的斷開增加的污染機會。

3.2.5 加強基礎護理

對于危重癥患者尤其是GCS昏迷評分≤8分、機械通氣病人加強基礎護理是保持呼吸道通暢的有效措施。一般腦外科病人取頭高15°～30°臥位，頭偏向一側，有利于口腔分泌物排除；吞咽困難、昏迷者行口腔護理，減少定居口咽部的菌群數量，防止細菌下移種植；根據病情變換體位、翻身、拍背有利于痰液的吸引和排出。經鼻腔吸痰后用生理鹽水棉簽搽洗清理鼻腔。氣管切開護理應及時更換無菌敷料，行氣管切開護理。床單位保持清潔干燥無皺折污染，及時清理皮膚分泌物和排泄物，保持皮膚清潔防止壓瘡的發生。

3.2.6 醫護人員有效洗手消毒，切斷醫源性傳播途徑

大量流行性病學調查證實，工作人員的手是醫院交叉感染的重要傳播途徑。因此，醫護人員進入ICU時必須洗手，進行各項操作前后均要洗手，無菌技術操作中注意手的消毒，護理每位患者前后要洗手，不可前后對不同病人實施同項操作，或進行不同部位技術操作。同時要對ICU醫護人員的手進行經常性細菌監測，2次/周進行登記，及時發現問題采取有效控制方法，以切斷傳播途徑控制肺部感染的發生。

3.2.7 合理抗生素應用和營養支持

根據臨床分析及細菌培養結果，合理選擇抗生素，進行靜脈及胃腸營養支持治療，是控制致病菌，改善肺部生理，提高機體免疫力的重要有效措施。【參考文獻】 1 張小妹.腦出血患者肺部感染原因分析及護理.解放軍護理雜志，2007,24（5）：58-59.2 顧克敏.重癥監護室獲得性感染的監測與預防.實用護理雜志，2003,19（1）：48-49.3 李蔌芬.腦出血患者并發肺部感染的預見性護理.解放軍護理雜志，2003,20（3）：50.4 呂淑華.氣道管理的護理.實用護理雜志，2001,17（2）：38-39.5 繆爭.氣管切開病人適時吸痰的護理體會.實用護理雜志，2001,17（2）：37.