第一篇：術后肺部并發癥的風險評估與防治措施

術后肺部并發癥的風險評估與防治措施

術后肺部并發癥（肺膨脹不全、肺炎、呼吸衰竭等）是增加手術、麻醉風險的重要因素。研究發現肺部并發癥和心臟并發癥的發生率相似，同時也對患者并發癥的發生率、死亡率與住院時間產生影響，更重要的是肺部并發癥較心臟并發癥更能預測患者術后的遠期死亡率。因此熟悉誘發術后肺部并發癥的危險因素并采取相應治療措施有助于降低術后死亡率和縮短住院時間。

1.與病人相關的危險因素

與病人相關危險因素有：年齡、慢性肺疾病、吸煙、充血性心力衰竭、ASA分級、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停、感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕、運動能力、糖尿病和HIV感染。

1.1年齡

近期研究指出高齡是誘發術后肺部并發癥的最常見原因之一。隨著年齡的增長，術后肺部并發癥的發生率也相應升高（例如：60～69歲病人術后肺部并發癥發生的危險比率為2.09,70－79歲病人術后肺部并發癥發生的危險比率則高達3.04）。

1.2慢性肺疾病

多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起術后肺部并發癥的最常見原因。但是目前尚無可*證據證明慢性限制性肺疾病、神經肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸側彎）會增加術后肺部并發癥發生的風險。

1.3吸煙

有研究指出，和不吸煙者相比，現時吸煙者術后肺部并發癥發生的危險比率為5.5。但有趣的是，術前戒煙的現時吸煙者其術后肺部并發癥的發生率很可能高于不戒煙者，這可能與病人戒煙1～2個月后咳嗽、咳痰增多有關。也有研究表明吸煙者術前應戒煙2個月以減少術中分泌物。故臨床醫生應詢問病人是否有吸煙史并評估現時的吸煙情況，而且非急診手術病人應盡早戒煙。

1.4充血性心力衰竭

多變量風險因素分析表明充血性心力衰竭是導致術后發生肺部并發癥的一個重要危險因素，其危險比率為2.93。

1.5功能相關性

有證據指出功能相關性是預示術后肺部并發癥嚴重程度的一個重要指標。完全依賴指病人無法進行日常活動，部分依賴則指病人需要借助儀器、設備或他人的幫助來完成日常活動。對于完全依賴的病人其術后肺部并發癥發生的危險比率為2.51,而部分依賴的病人則為1.65。

1.6 ASA分級

ASA分級不但能預測圍術期死亡率還能預示術后肺部、心臟并發癥的發生率。ASA分級越高，術后肺部并發癥發生的風險越大。與I級相比Ⅱ級或更高級別的危險比率為4.87,Ⅲ級及其以上的危險比率>2.25。

表1.ASA分級和PPCs發生率

ASA分級 PPCs發生率(%)

I

1.2 Ⅱ

5.4 Ⅲ 11.4 Ⅳ 10.9 Ⅴ 未知

1.7肥胖

研究表明肥胖甚至病態肥胖（體重指數>25kg/m2）均不增加術后肺部并發癥發生的風險。而且據單變量研究報道肥胖病人術后肺部并發癥的發生率為6.3%，而非肥胖病人則為7.0%，兩者術后肺部并發癥的發生率無統計學差異。

1.8哮喘

哮喘病人術后肺部并發癥的發生率約3%，但研究指出哮喘并非術后肺部并發癥發生的危險因素。1.9阻塞性睡眠呼吸暫停

阻塞性睡眠呼吸暫停可導致術后呼吸道管理困難。一項病例對照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暫停病人其高碳酸血癥、低氧血癥及重新插管的發生率卻并不增加。但也有研究結果指出阻塞性睡眠呼吸暫停可能會增加術后肺部并發癥發生的風險，但其可*性仍有待證實。

1.10感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕

有證據表明感覺中樞受損、胸部檢查異常、飲酒、體重減輕可在一定程度上增加術后肺部并發癥發生的風險。感覺中樞受損(除外慢性精神疾病、癡呆)即：1.無法對語言或輕度觸覺刺激作出反應的急性思維混亂或譫妄。2.病人有精神癥狀/譫妄或兩者均在原有疾病基礎上出現。

1.11運動能力、糖尿病、和HIV感染

目前尚無充分證據證明運動能力、糖尿病及HIV感染與術后肺部并發癥的發生有關。

表2.與病人相關的危險因素

風險因素 推薦分級 危險比率

高齡 A 2.09-3.04 ASA分級≥Ⅱ A 2.55-4.87 充血性心力衰竭 A 2.93 功能相關性 A 1.65-2.51 慢性阻塞性肺疾病 A 1.79 體重減輕 B 1.62 感覺中樞損傷 B 1.39 吸煙 B 1.26

飲酒 B 1.21 胸部檢查異常 B 未知

糖尿病 C 肥胖 D 哮喘 D 睡眠呼吸暫停 I 使用皮質類固醇 I HIV感染 I 心律失常 I 運動能力差 I 推薦：A= 有可*證據證明其為特殊的風險因素，B= 至少有充分證據證明其為危險因素，C= 至少有充分證據證明其為特殊因素而非風險因素，I=

沒有足夠證據證明其為風險因素。與手術過程相關的危險因素

在術后肺部并發癥發生風險的評估上，與手術過程相關的危險因素包括：手術部位，手術持續時間，麻醉技術及急診手術。

2.1手術部位

主動脈瘤修補術、胸腔手術、腹部手術、上腹部手術、神經外科手術，持續很長時間的手術，頭、頸部手術、急診手術和血管手術可增加術后肺部并發癥發生的風險。

2.2手術持續時間

研究表明長時間手術（3～4h）是影響術后肺部并發癥發生的一個獨立因素。

2.3麻醉技術

研究證明全麻是引起術后肺部并發癥的危險因素，其危險比率為1.83。近期研究認為椎管內麻醉（腰麻/硬膜外阻滯）聯合全麻或椎管內麻醉可能降低術后并發癥的發生率，但其可*性仍有待證實。2.4急診手術

多因素分析指出急診手術是預示術后肺部并發癥發生的一個重要因素，其危險比率為2.21。

3.實驗室檢查

與評估術后肺部并發癥發生風險有關的實驗室檢查是：呼吸量測定法、胸片、血尿素氮、口咽部細菌培養及血清白蛋白。

3.1肺量測定法

研究指出雖然肺量測定法可用于診斷阻塞性肺疾病，但卻并未能比病史與體格檢查提供更多的危險參考資料，故目前并不把肺量測定作為非心臟手術的術前常規檢測。因此肺量測定法現多用于診斷阻塞性肺疾病。

3.2胸片

臨床上常將胸片作為術前常規檢查的一部分。雖然許多研究認為術前檢查胸片是有必要的，但是還沒有研究證實胸片是預測術后肺部并發癥發生的一個重要手段，或僅僅只是一個用于發現肺部有無異常的檢查方法。同時也有證據表明臨床醫生通過病史及體格檢查就能猜測到胸片可能存在異常，而且胸片檢查也很少能為臨床醫生提供一些難以預料的并為術前治療提供參考的信息。但是也有研究指出對于已知心肺疾病和即將進行上腹部手術、胸或腹主動脈瘤手術的年齡大于50歲的病人，胸片檢查還是有一定幫助的。

3.3血液尿素氮

當血液尿素氮水平為7.5mmol或≥21mg/dl時可作為預示術后肺部并發癥的風險因素。然而7.5mmol或≥21mg/dl的血液尿素氮似乎比較低水平的血液尿素氮風險性要低。

3.4血清白蛋白測定

多因素分析表明低水平的血清白蛋白（30-39g/l）是術后肺部并發癥發生的重要預測因素。全國性的心室動脈瘤風險研究報道：低水平的血清白蛋白是預測圍術期30天發病率和死亡率的最重要因素。該報道指出當血清白蛋白低于35g/l時病人的死亡率隨著血清白蛋白水平的變化而變化。同時另一大樣本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是預示術后肺部并發癥的最有效地并且是和病人相關性最大的指標。

3.5口咽部細菌培養

只有很少一部分研究評估了術前口咽部細菌培養的價值，且其真實性仍有待進一步的研究。

表3.與手術過程相關的危險因素

危險因素 危險比率(%)手術部位

主動脈 6.09 胸腔 4.24 腹部 3.09

上腹部 2.96

神經外科 2.53 頭、頸 2.21 血管 2.10 急診手術 2.52 長時間手術 2.26 全麻 2.35 輸血（>4單位）1.47 4.減少術后肺部并發癥的方法

可以在圍術期的任何時間采取措施減少術后并發癥的發生。許多研究都從對病人采取特殊的肺部治療、麻醉及鎮痛方法、手術技術和圍術期護理進行了回顧。

4.1肺部的特殊策略

術前戒煙 一項大樣本研究表明目前仍無充分證據證明術前戒煙能夠降低術后肺部并發癥發生的風險。也有研究者指出和未戒煙的病人相比，戒煙2個月內擬行非心臟手術的病人其術后肺部并發癥的發生率更高，這可能與纖毛活動瞬間增強導致氣道分泌物增加以及支氣管刺激降低引起咳嗽減少有關，而且吸煙病人要在戒煙2周后其呼吸道功能才能恢復正常。因此術前戒煙時機的選擇非常重要而且今后也將著重于對戒煙時間長短的研究。

肺膨脹療法

肺膨脹技術包括：刺激性肺量測定法、胸部理療（深呼吸、咳嗽、體位性引流、背部叩擊和振動療法）、吸痰、間歇性正壓呼吸以及連續正壓通氣。研究表明肺膨脹技術有助于降低腹部手術病人術后肺部并發癥的發生率。但是沒有一種治療模式是明顯優越的，同時也沒有大量的研究來說明臨床醫生是如何使用不同的方法的。也沒有研究能夠證明聯合使用這些方法能夠更好的減少肺部并發癥的發生。經鼻持續正壓通氣可能是無法進行刺激性肺定量測定或深呼吸病人的最佳選擇。

4.2麻醉藥和鎮痛方法

神經肌肉阻滯

使用泮庫溴銨的病人術后神經肌肉阻滯的時間明顯延長，而且其術后并發癥的發生率是無殘余神經肌肉阻滯作用病人的3

倍。相反使用中效神經肌肉阻滯劑的病人（阿曲庫銨或維庫溴銨）其術后肺部并發癥的發生率和無殘余神經肌肉阻滯作用的病人相似。這些數據直接表明和短效的神經肌肉阻滯劑相比，泮庫溴銨引致術后肺部并發癥的風險性更高。目前還無研究明確指出術中、術后使用鎮痛藥能夠降低術后肺部疾病的發病率。

4.3麻醉和鎮痛

有研究指出全麻是誘發術后肺部并發癥的危險因素，其危險比率為1.83。近期研究認為椎管內麻醉（腰麻/硬膜外阻滯）聯合全麻或單純椎管內麻醉可能降低術后并發癥的發生率，但其可*性仍有待證實。兩項meta-分析指出術后硬膜外鎮痛以及病人自控鎮痛（靜脈）在預防術后肺部并發癥的效果上要優于按需式鎮痛，而且硬膜外鎮痛還將減少術后肺部并發癥的發生。因此在預防術后肺部并發癥的鎮痛措施中，術后硬膜外鎮痛要優于通過其他途徑給予芬太尼進行鎮痛。然而，當病人使用了肝素預防靜脈血栓栓塞的情況下很可能會導致硬膜外出血；而且硬膜外導管可能會影響其他鎮痛方法的選擇并且可能會導致深靜脈血栓。近期研究表明短效的神經肌肉阻滯劑可能可以用于預防術后肺部并發癥。

4.4手術方式

Meta-分析指出目前仍無充分的證據說明腔鏡手術能夠降低術后肺部并發癥的發生率，4.5圍術期護理

營養支持

營養不良和低蛋白血癥會增加術后并發癥發生的風險。許多研究致力于證實改善病人的營養狀況能夠降低術后并發癥的發生率。但是目前仍無證據支持完全胃腸外營養要比不補充營養或胃腸內營養更有利于減少術后肺部并發癥的發生。因此更多的研究集中于免疫營養學上，即增加營養物質的供給以增強病人的免疫功能。

肺動脈導管插入術

作為降低術后肺部并發癥的一種措施，肺動脈導管插入并不能降低術后并發癥的發生率和縮短住院時間。

腹部手術后鼻胃管胃腸減壓

鼻胃管僅選擇性用于術后惡心、嘔吐、無法耐受經口置入胃管或已出現腹脹癥狀的病人。臨床上普遍認為術后常規胃腸減壓能夠促進胃腸功能恢復并降低誤吸風險。最近的meta-分析表明使用鼻胃管進行胃腸減壓的病人，術后肺部并發癥的發生率要低于未使用鼻胃管的病人。因此對于行腹部擇期手術的病人選擇性使用鼻胃管減壓既不影響呼吸還能夠降低術后肺部并發癥（肺炎、肺膨脹不全）的發生率。

結語

對于臨床高風險的病人，臨床醫生應采取措施預防術后肺部并發癥的發生。可*的證據表明病人相關風險因素包括：慢性阻塞性肺疾病、年齡>60歲、ASAⅡ或更高、功能相關性和充血性心力衰竭都會增加術后肺部并發癥發生的風險。此外，病人行長時間手術或腹部手術、胸部手術、神經外科手術、頭/頸部手術、血管手術、動脈瘤修補術以及急診手術都是導致術后肺部疾病并發癥的高風險因素。全麻及血清白蛋白的濃度<35g/l也是重要的危險因素。另有研究指出，刺激性肺量測定法以及練習深呼吸、腹部手術后選擇性鼻胃管抽吸減壓能夠降低術后肺部并發癥發生的風險。

第二篇：剖宮產術后并發癥風險評估與預防措施

剖宮產術后常見并發癥風險評估與預防措施

1、產褥期感染增加

此是剖宮產最常見的并發癥。術后發病率與剖宮產術式、手術次 數、產程長短、破膜時間長短及有無宮內感染和抗生素應用有關。

術后感染多以盆腔急性炎癥出現，如未能控制，感染可擴散發生腹膜炎和盆腔血栓性靜脈炎，嚴重者可發生敗血癥及中毒性休克。提高機體抗病能力，做好圍手術期準備，及時糾正貧血及低蛋白血癥，圍手術期合理應用抗生素，術中加強無菌操作，有助于減少產褥期感 染的發生。

2、子宮切口愈合不良

影響子宮切口愈合的因素有: ①全身因素: 如患者營養狀況、是否存在引起子宮切口感染的高危因素、是否合并影響切口愈合的慢性全身性疾病等;②切口類型: 子宮下段橫切口優于子宮體部各類切口，但如在子宮下段與體部交界處切開也妨礙切口愈合;③操作: 縫合過緊過密影響子宮局部血運。防治: 加強孕婦圍手術期管理，糾正貧 血及低蛋白血癥;縫合不宜過緊過密;注意手術時機的把握。

3、剖宮產術后晚期出血

多發生在產后 1 周至數周，目前認為出血的原因除胎盤附著部位復舊不全、感染、胎膜胎盤殘留及子宮內膜炎外，主要由于子宮切口愈合不佳所致。常因術中子宮切口出血，縫合過緊過密，影響局部血運，影響愈合，引起晚期產后大出血。處理原則是加強宮縮，控制感染，無效時可施行子宮動脈栓塞術，但子宮切除的幾率仍然很高。

因此關鍵在預防。

4、腸梗阻

多見于術后動力性(麻痹性)腸梗阻和非動力性(機械性)腸梗阻，前者由于手術麻醉及鎮痛影響腸蠕動恢復或進食過少發生低鉀血癥所致;后者則為增大的子宮影響腸管正常排列位置或術后粘連所致。剖宮產術前腸脹氣會增加腸梗阻的發生幾率。術中操作注意防止腸粘連，術后早期活動及飲食，促進腸蠕動，是減少腸粘連的有效方法。

5、盆腔、下肢靜脈血栓栓塞

妊娠期血液多呈高凝狀態;增大子宮的壓迫使盆腔及下腔靜脈血流緩慢;剖宮產麻醉時，下肢靜脈擴張，血流緩慢，手術操作損傷血管壁;術后產婦臥床時間相對較長、肢體活動少、止血藥物應用等，均可導致下肢靜脈血栓形成。術后早期下床活動，增加下肢、盆腔血液循環，對于高危人群合理使用肝素類藥物抗凝，均有利于防止血栓形成。

6、圍生期子宮切除發生率增加

文獻報道剖宮產術后子宮切除發生率，為陰道分娩后子宮切除的 23倍。主要原因包括不能控制的子宮出血、子宮復雜裂傷并感染。對于有產后出血高危因素的患者，術前應詳細制定救治措施，術前發現凝血功能異常，提早糾正，盡可能減少子宮切除的幾率。

7、剖宮產對母體的遠期影響及防治

⑴盆腔粘連

盆腔粘連是剖宮產術后常見的并發癥。粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關，腹膜的炎性反應、異物反應、對腹膜的剝離、縫合等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，導致粘連。術中減少組織損傷，縮短手術時間，避免組織干燥;關腹前吸凈腹腔積血，以防血液中纖維蛋白析出引起粘連。手術切口部位應用透明質酸，術后加強抗炎、抗感染可減少盆腔粘連的發生。保守治療無效可考慮手術松解粘連。

（2）子宮內膜異位癥

包括腹壁切口子宮內膜異位癥和盆腔子宮內膜異位癥。臨床多見于早產剖宮產、子宮體部剖宮產，術時將微小子宮內膜碎片遺留種植于腹部切口，繼續生長而成。徹底切除病灶是本癥最好的治療方法。預防則需在剖宮產手術時保護切口，創面充分沖洗，減少內膜細胞局部停留。多數學者主張縫合子宮時，不要穿透子宮內膜。

（3）再次妊娠時子宮破裂

再次妊娠時子宮破裂是剖宮產術后潛伏存在的嚴重并發癥。現在 有剖宮產史的婦女再次妊娠的比率呈上升趨勢，對于這部分婦女，當再次妊娠時經陰道分娩是其發生子宮破裂的獨立危險因素。因此需要選擇合適的病例試產，嚴密觀察產程，避免宮縮劑的應用，注意子宮下段有無固定壓痛，做好輸血和手術 準備，適時終止試產，有助于防止再次妊娠時子宮破裂等嚴重并發癥的發生。

（4）再次妊娠時前置胎盤、胎盤植入

剖宮產后子宮內膜有退行性變，再次受孕后底蛻膜往往發育不

良、血供減少，使胎盤面積擴大，前置胎盤發生率增高。因剖宮產后子宮瘢痕處內膜局部常有缺損，受精卵在缺損處著床，絨毛侵入肌層造成胎盤植入。前置胎盤、胎盤植入 的發生對妊娠及分娩全過程，均可能造成較大影響。

（5）剖宮產子宮切口瘢痕部位妊娠

目前認為可能由于剖宮產引起切口處內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床時，滋養細胞可直接侵入肌層并不斷生長，絨毛植入甚至穿透子宮壁，發生子宮破裂出血。剖宮產子宮瘢痕部位妊娠臨床上很難診斷，子宮切除率和患者病死率均較高。當有剖宮產史的婦女再次妊娠要求人工流產時，應先作超聲檢查了解孕囊位置是否在剖宮產切口處，其血流是否豐富。若考慮有可能子宮瘢痕部位妊娠時，則采用甲氨 蝶呤等藥物治療或子宮動脈栓塞術。出血不止則行子宮切除術。

總之，剖宮產術并發癥的防治，預防勝于治療。一方面產科醫務人員要更新服務觀念，提高產科整體質量，提高醫務人員的助產技能，提供人性化高質量服務，減少不必要的醫療干預，使自然分娩成為安全幸福的過程;另一方面提高手術質量和手術技能，促進包括麻醉、醫生、護士的整個手術團隊配合建設;同時加強圍生期孕婦的保健工作，開展健康教育，使孕產婦及其家屬對妊娠、分娩的基礎知識和分娩方式有所了解，在知情基礎上選擇分娩方式，減少社會因素性剖宮產。只有如此，才可能使剖宮產這一技術，應用得高效而必要，達到最 大限度保障母嬰的安全，最大限度減少母嬰近遠期并發癥的發生。

第三篇：術后并發癥的風險防范制度

手術后并發癥的風險防范制度

術后并發癥的管理，是圍手術期管理的關鍵環節，采取有效措施預防并發癥的發生是重中之重，一旦發生術后并發癥要及時采取針對性處理措施，確保圍手術期病人安全，保證手術效果，特制定本制度。

一、充分的術前準備，選擇恰當的手術時機

1、術前討論時，對疾病的診斷、手術方式、可能發生的并發癥及采取的預防措施進行

充分的討論。

2、嚴格履行告知義務，向患者及家屬說明手術的必要性、手術的方式、風險、可能發

生的并發癥和預后，征得患方同意，并在手術知情同意書上簽字。

3、術前適應性訓練：

（1）練習床上大小便；

（2）教會患者正確的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法；

（3）指導患者如何保持良好的心理狀態，保證充足的睡眠；

（4）戒煙、戒酒。

4、按照各專業的診療常規，進行充分的術前準備。

5、術前進行全面的手術風險評估：對于可能影響術后恢復的因素如肺炎、血糖異常、心腦血管病變、水、電解質及酸堿平衡紊亂等應全面評估，采取必要的干預措施，選擇手術時機，以降低術中、術后風險。

二、術后處理，防治可能發生的并發癥

1、在醫師的指導下，擺放適宜的術后體位。

2、手術醫師在術后3日內每日查看病人，麻醉醫師術后48小時內訪視患者，觀察病情變化有記錄。針對不同手術、術后的不同時期和病人的具體情況，提前采取有效的預防措施，有針對性的觀察患者是否出現早期并發癥的表現，做到早發現、早處理。

3、術后連續3天書寫病程記錄，內容包括患者生命體征、病情變化、治療方案及預防和處理并發癥的措施。

4、仔細檢查手術切口（包括各種引流管），觀察切口對合及愈合情況，發現異常及時處理。

5、注意術后感染的預防和處理，合理使用抗菌藥物。

6、根據病情、手術性質及麻醉方式，做好手術后護理及術后康復指導。

7、在對病情全面評估的前提下，鼓勵術后患者床上活動或及早下床活動，并逐步增加

活動量和活動范圍。

（1）臥床活動：病人麻醉作用消失清醒后，可進行深呼吸及有效咳痰、翻身、四肢屈伸等運動。

（2）離床活動：根據手術種類及身體情況，在對患者進行全面評估后，先坐在床邊做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動范圍、次數。

8、對于非計劃再次手術的患者，嚴格按照醫院《非計劃再次手術管理制度》的規定執行。

三、醫務科、護理部對本制度的執行情況進行監管。

第四篇：神經外科術后并發癥的預防及處理措施

神經外科術后并發癥的預防及處理措施

消化道應激性潰瘍

我科顱腦術后病人多伴有不同程度的意識障礙，尤其是重型顱腦顱腦損傷及丘腦出血病人，易出現消化道應激性潰瘍出血。

一、預防：

1.盡早應用質子泵抑制劑或抑制胃酸藥物。2.胃粘膜保護劑應用。3.盡早恢復腸道營養。4.維持內環境穩定。5.保證血容量。

二、治療措施： 1.止血劑應用

2.留置胃管，胃管內止血藥物局部應用 3.出血量大有休克者，與輸血治療。4.維持內環境穩定 5.必要時手術

深靜脈血栓

我科顱腦術后病人多長時間臥床，且多伴有不同程度意識障礙，肢體活動能力差，部分病人深靜脈置管，肢體血液循環差，故深靜脈血栓是我科常見并發癥，不及時處理易形成腦、肺栓塞，危急生命。一．預防：

1.盡早拔除深靜脈留置管，如不能拔除應盡量選擇鎖骨下留置避免股靜脈留置時間過長。2.抬高患肢

3.肢體定時被動活動，人工局部理療促進血液循環

4.定期檢測凝血功能，D-二聚體變化，高凝狀態可用抗凝劑。5.觀察肢體情況，發現血栓表現，盡早針對性治療 6.防止靜脈炎發生 二．治療措施

1.藥物治療，予以抗凝、擴容，活血化瘀藥物應用。2.手術治療，介入手術，濾網植入。

肺部感染

我科顱腦術后病人多長時間臥床，多伴有不同程度意思障礙，自動排痰能力差，墜積性肺炎是我科常見且較早出現的并發癥之一。

一、預防：

1.霧化、化痰藥物應用 2.翻身拍背 3.根據病情，昏迷深且估計短時間內不能恢復神志的盡早行氣管切開，方便吸痰及氣道護理

4.防止誤吸 5.杜絕交叉感染

二、治療措施

1.清醒病人鼓勵咳嗽排痰，昏迷及氣管切開病人定時翻身拍背，吸痰，霧化吸入 2.抗菌藥物應用

3.定期性痰培養檢查，根據藥敏結果針對性用藥 4.營養支持，增強抵抗力 5.維持內環境穩定

第五篇：剖宮產術后常見并發癥與處理

剖宮產術后并發癥及其防治策略

【摘要】近年來，由于剖宮產率的不斷升高，手術引起的近期和遠期并發癥也明顯增加。由不當的生產方式造成的健康損害是嚴重的，已經引起人們的重視。防治剖宮產術后并發癥，達到最大限度保障母嬰安全，最大限度減少近、遠期并發癥的發生，是每位婦產科醫生必須認真對待的問題。

【關鍵詞】 剖宮產 術后并發癥 防治

近幾十年來，我國的剖宮產率逐年升高，WHO對亞洲的母兒健康調查顯示，在我國剖宮產高達46.2%，有個別城市甚至達60—80%，其中無醫療指征的剖宮產占11.7%，成為了世界之最。剖宮產率的不斷上升，并不能降低圍產兒發病率和死亡率，反而增加了孕產婦和圍生兒并發癥，同時與陰道分娩相比，剖宮產產婦死亡的危險性上升。同時，手術引起的近期和遠期并發癥也隨之增加，嚴重威脅著母兒的健康，防治并發癥，是婦產科醫生必須認真對待的問題，本文著重探討術后近遠期并發癥對母體的影響及防治措施。

1、剖宮產術后對母體的近期影響 1.1產褥感染

1.1.1產褥感染與剖宮產的關系 剖宮產是產褥感染的一個重要因素，很多研究表明，剖宮產促進了產褥感染的增加。Spiandorello等對147例產后感染的患者進行回顧性研究發現，剖宮產引起的產褥感染是正常的5.5倍，剖宮產引起的子宮內膜炎是正常分娩的20—30倍，剖宮產是造成盆腔感染的主要原因之一，感染程度也較陰道分娩者嚴重。據統計，剖宮產術后繼發生殖道感染者高達38.5%，泌尿道感染的發生率也遠高于陰道分娩者。1.1.2相關因素 主要原因是剖宮產后產婦抵抗力降低，增加了機體內源性和外源性感染機會；Guimaraes等研究發現，產程延長是剖宮產引起產褥感染的一個重要危險因素，相對危險度為2.16；其余胎膜早破、妊娠貧血、妊娠高血壓綜合癥、胎盤早剝、ICP等，這些不利因素降低了機體的抵抗力，為病原體浸入機體創造有利條件，成為產褥感染的誘因。1.1.3預防 正確掌握剖宮產指征、降低剖宮率是減少產褥感染的一個重要因素。加強孕期保健，預防胎膜早破，治療貧血，產程中加強監測，及時縮短產程，防治產后出血，是預防產褥感染的重要措施。同時，術后合理有效預防性應用抗生素是降低產褥感染發病率的重要措施。

1.2晚期產后出血

近年來，由于剖宮率的上升，由剖宮產所致的晚期產后出血亦屢見不鮮，且有上升趨勢。文獻報道剖宮產引起的晚期產后出血為1.26%。

1.2.1相關因素 ①感染：感染影響胎盤附著部位復舊不全，局部蛻膜脫落出血；感染導致子宮切口愈合不良，甚至裂開；子宮內膜炎。②子宮切口縫合技術問題：術中止血不徹底，形成局部血腫或縫合過多、過密，局部組織感染壞死致使傷口不愈合，在腸線溶解后，血管重新開放，引起大量流血。③子宮下段橫切口過低，接近宮頸、宮頸部組織主要組成為纖維組織，肌細胞只占10%，愈合力差，而且易有局部缺血，組織壞死及感染發生，而致最后切口裂開出血。4胎盤、胎膜殘留出血。

1.2.2治療 在全身支持治療的同時可使用宮縮劑，應用抗生素預防感染。對凝有胎盤、胎膜殘留時可在治療3-5天后，在B超引導下進行清宮術。出現大量陰道流血，甚至引起休克，保守治療失敗可能性大，可作血管栓塞術或剖腹探查，若子宮切口周圍組織壞死范圍小，炎癥反應輕，可作清創縫合。若組織壞死范圍大，酌情作子宮次全切除術或子宮全切除術。

1.2.3預防 晚期產后出血是較嚴重的剖宮產并發癥，以子宮切口裂開最多見。預防其發生應注意 以下幾點：①嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率；②對試產病例，應嚴密觀察產程，盡量在宮口擴張的活躍期內作出頭盆關系的正確判斷，防止產程過長；③若行剖宮產術，應合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側角部撕裂，切口按解剖層次縫合，不宜縫合過多、過密；④術中止血要完全；⑤仔細檢查胎盤完整性；⑥注意圍手術期用藥；⑦防止產褥感染。

1.3子宮切口愈合不良

1.3.1相關因素 ①全身因素：如組織再生能力、存在引起子宮切口感染的因素、合并影響切口愈合的慢性全身疾病等。②切口部位：子宮下段橫切口優于子宮體部各類切口，子宮下段與體部交界處切口也妨礙切口愈合。③縫合技術：過密縫合增加局部的縫線異物反應。④手術操作粗暴。⑤術中止血不徹底。

1.3.2治療 首先采取保守治療，在抗感染、用宮縮劑基礎上應用中藥活血化瘀，糾正營養不良，保守治療無效，則剖腹探查，清除壞死組織后再縫合，對瘺已形成致大出血者可考慮子宮切除術。

1.3.3預防 ①子宮切口選擇恰當，避免撕裂。②提高手術技巧：根據子宮肌層及血管解剖特點來縫合子宮切口，疏密恰當，減少組織創傷及縫線反應。動作輕柔，徹底止血。③預防及抗感染治療：術中擴宮頸后注意消毒宮頸內口：如合并胎膜早破或宮腔感染時，用甲硝唑沖洗宮腔；及時選用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物。④加強觀察、早期診斷；⑤加強應用，糾正貧血與低蛋白血癥。1.4腸梗阻

1.4.1相關因素 多見于術后麻痹性腸梗阻和機械性腸梗阻，前者由于手術麻醉及鎮痛影響腸蠕動恢復或進食過少，發生低鉀血癥所致；后者則為增大的子宮影響腸管正常排列位置或術后粘連所致。也有人認為精神因素亦可引起一定作用。1.4.2防治 處理應從預防開始，醫生應向產婦耐心解釋手術經過，使之密切配合，心情舒暢，保持正常的腸胃功能。術中盡量避免觸摸壓迫腸管。并在剖宮取兒時，快速吸盡羊水，避免刺激腹腔器官。另外，術后禁用產氣食物，動員產婦早期活動及飲食，促進腸蠕動，是減少腸粘連的有效方法。治療應靜脈補液，糾正電解質紊亂和酸堿失衡，控制炎癥和胃腸減壓。保守治療無效，并且嚴重，應盡早剖腹探查，解除機械性腸梗阻的原因。1.5盆腔、下肢靜脈血栓

1.5.1相關因素 國外報道產科病人靜脈血栓病率孕期與非孕期相同，而產褥期發病率較非孕期高3-10倍，剖宮產進一步增加發生產后靜脈血栓病的風險，妊娠期血液本身多是高凝狀態，血液中纖維蛋白原升高；增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈回流，使盆腔及下肢靜脈血流緩慢，易形成靜脈血栓；剖宮產麻醉時，下肢靜脈擴張，肢體活動少，靜脈輸液時間長；手術引起大量組織破壞，釋放凝血活酶，可激活外源性凝血途徑。這些因素均可導致盆腔、下肢靜脈血栓形成。

1.5.2防治 詳細詢問病史，了解有無深靜脈血栓史及其他高危因素，糾正貧血、脫水、心臟病及糖尿病，術中減少組織損傷及對盆腔血管的刺激，術中、術后保持水電解質平衡，病人早日下床活動，預防產褥感染，及時發現小腿部不適等早期癥狀。一旦確診下肢靜脈血栓應積極治療。①急性期絕對臥床休息，避免活動后血栓脫落，防止肺栓塞發生。1-2周后炎癥消退可起床活動。②抬高下肢，有利于靜脈回流和消腫。③繃帶加壓，使用到血栓徹底吸收為止。④濕熱敷，用25%硫酸鎂加溫至50°C左右，將紗布蘸濕放在肢體患處，反復多次，有消腫和促進側支循環建立作用。⑤消炎止痛，使用抗生素預防和治療感染。同時，在無抗凝治療禁忌癥的情況下，主要采用抗凝治療，可配合溶栓、抗血小板療法及中藥等治療。

2、剖宮產術后對母體的遠期影響 2.1子宮內膜異位癥

剖宮產術后子宮內膜異位癥常見于腹壁切口疤痕處，其他部位如泌尿道、盆腔內少見。隨著剖宮產率增加腹壁切口子宮內膜異位癥患者不斷增多。

2.1.1發病機制 目前主要有子宮內膜種植學說、淋巴血管播散學說和體腔上皮化生學說等理論，腹壁切口子宮內膜異位癥的發生與內膜種植有密切關系，潛伏期多在半年至2年，少數可達21年。

2.1.2防治 由于腹壁切口愈合過程中形成堅硬的瘢痕，病灶處于大量的結締組織包圍中，藥物難以達到有效濃度，手術切除是唯一有效的治療方法。預防本病的發生要盡量減少內膜的種植，首先要嚴格掌握剖宮產指征，不重復使用清理宮腔的紗布，胎盤取出后手套要及時更換，縫合子宮切口時，縫線不要穿過子宮內膜，關閉腹膜后用0.9%氯化鈉液沖洗切口，避免子宮內膜組織和間質成分遺落于切口，以減少子宮內膜異位癥發生。2.2 子宮瘢痕妊娠

子宮瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊著床于既往子宮剖宮產瘢痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一。

2.2.1 CSP的發病機制 此病至今病因不明，多數學者認為與手術所致子宮內膜的損傷有關，由于術后子宮切口愈合不良，形成瘢痕處的微小裂隙，以后再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙并在此著床后發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接浸入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。目前認為CSP有兩種類型：①絨毛種植瘢痕處不斷向宮腔發展，有時可持續至出生，第三產程可發現胎盤植入，可因胎盤附著部位持續出血而行子宮全切術；②絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向宮壁發展，胎盤會因為缺少血供而生長不良，可能在妊娠早期即引起陰道出血，子宮穿孔或破裂如未及時處理可有致命大出血的危險。

2.2.2 臨床特征 CSP是異位妊娠中的少見類型，臨床表現各異，缺乏特異性，發病早期容易誤診為宮內早孕行人工流產術或清宮時引發致使性大出血而行子宮切除。

2.2.3 CSP的早期診斷 瘢痕妊娠的診斷主要依據超聲和磁共振檢查(MRI)。有文獻報道陰道超聲檢查的敏感度達86.4%。Jurkovic等認為超聲檢查是診斷CSP的金標準。以下幾點有助于本病診斷：①剖宮產史；②停經史；③有或無痛性不規則陰道流血；④清宮術中、術后大出血或術后陰道流血時間長。

2.2.4 CSP治療 CSP的治療關鍵是早診斷、早處理，一經確診需立即住院。治療的目的是殺死胚胎，排出妊娠物，保留患者生育功能，由于CSP臨床少見，目前尚沒有統一的治療方案，目前治療方法主要有藥物治療、手術治療、子宮動脈栓塞書及聯合治療等。2.3再次妊娠子宮破裂

子宮破裂以疤痕子宮破裂最為常見，占子宮破裂的50%，是子宮破裂原因之首。據國外報道，前次剖宮產者子宮破裂的發生率是非手術者的16.98倍。子宮破裂是妊娠晚期及分娩期的嚴重并發癥，可導致宮內死胎，嚴重出血、休克甚至DIC、子宮切除。2.3.1相關因素 ①子宮瘢痕處由結締組織形成，缺乏彈性，隨著孕周增加，子宮增大，特別是宮縮時宮內壓力加大，原手術瘢痕處作為一個薄弱部分容易破裂。②子宮瘢痕處愈合不良與前次手術時機、切開部位及縫合技術直接關系。妊娠晚期子宮脹大，尤其在分娩過程中，愈合不良的瘢痕處不能承受子宮內壓力的增加，逐漸自發破裂。子宮體部切口疤痕比下段切口疤痕更易發生破裂，其發生率是下段切口的數倍。③首次剖宮產術前、術后情況：由于術前有陰道炎或子宮內膜炎病史；術中切口延裂、出血；孕期貧血，抵抗力下降，造成切口感染，影響愈合再次妊娠晚期原有瘢痕限制了子宮下段形成，而引起肌層斷裂。④胎動，羊水流動、巨大兒、頭盆不稱均造成宮壁壓力不均勻，使本來脆弱的子宮下段瘢痕發生漸進性的破裂。

2.3.2診斷 子宮破裂按破裂程度，分為完全性破裂和不完全性破裂。不完全破裂多見于子宮下段剖宮產切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂癥狀，僅在不全破裂處有明顯壓痛，腹痛等癥狀，體征也不明顯。因缺乏明顯的癥狀和體征，常常在2次剖宮術時發現。完全性子宮破裂多見于宮體部縱形切口疤痕，不一定出現破裂時突發性腹痛的典型癥狀，有時產婦出現休克才被發現，偶有2次剖宮產術中發現。超聲檢查可協助診斷子宮有無破裂及其破裂部位。

2.3.3防治 一旦確診為瘢痕子宮破裂，無論胎兒是否存活均應盡快行手術治療，依情況行破口修補，若破口大，不整齊，有明顯感染者，應行子宮次全切除術。破口大，撕傷超過宮頸者，應行子宮全切術。預防瘢痕子宮破裂有幾點：①掌握剖宮產指征，盡量減少不必要的剖宮產；②盡量避免古典式剖宮產及子宮上、下段縱切口剖宮產；③提高剖宮產子宮縫合技術，縫合原則是對齊、止血、松緊適度；④剖宮產后應當在兩年后考慮再次妊娠；⑤有子宮破裂高危因素者，應加強產前檢查，提前2周住院，做好分娩計劃；⑥避免粗暴的陰道助產術。

2.4前置胎盤和胎盤植入

2.4.1剖宮產與前置胎盤和胎盤植入的關系 文獻報道，有剖宮產史發生前置胎盤的發生率高于正常產婦5倍，剖宮產史合并前置胎盤的粘連發生率高達67%。剖宮產史發生胎盤植入的風險是無剖宮史的35倍，前置胎盤合并胎盤植入可引起致命性的大出血，約30-35%需行子宮切除。植入性胎盤往往與前置胎盤合并存在，因這兩種疾病有共同的發病原因。2.4.2病理過程 一般認為子宮損傷內膜缺乏或缺陷是前置胎盤和胎盤植入的病理基礎。剖宮產損傷子宮內膜，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，受精卵因血液供應不足，為攝取足夠營養而胎盤面積擴大，可伸展到子宮下段。滋養細胞可直接浸入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。

2.4.3診斷 B超是公認的診斷前置胎盤的最佳方法，定位診斷準確率高達95%以上。但預測胎盤粘連、植入準確性則遠不如定位診斷。對于前置胎盤，特別是中央性前置胎盤，產前未發生或只有少量流血者應警惕胎盤植入。

2.4.4處理 在確保母親安全的前提下保護胎兒生存，盡量延長胎齡，使胎兒達到或接近足月，以降低圍產兒的死亡率。瘢痕子宮合并前置胎盤，有合并胎盤植入的高危因素，均應做好大出血的處理技術力量和充足的血源準備。對于有生育要求且出血可控制胎盤部分植入且未達漿膜層的患者，可采取保守治療。對于胎盤植入面積大、深、子宮壁薄、子宮收縮差，短時間出血量多，應果斷行子宮全切除或次全子宮切除術，對迅速止血、搶救生命至關重要。

2.5盆腔粘連

2.5.1相關因素 盆腔粘連是剖宮產術后常見的并發癥，粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關，腹膜的炎性反應、異物反應，對腹膜的剝離、縫合等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，導致粘連。嚴重粘連造成再次手術的困難，粘連易增加出血，損傷腹腔臟器；粘連造成宮外孕、慢性盆腔炎發病率增高，給產婦身心帶來極大痛苦。

2.5.2預防 術中減少組織損傷，縮短手術時間，避免組織干燥；關腹前吸凈腹腔積血，以防血液中纖維蛋白析出引起粘連。手術切口部位應用透明質酸，術后加強抗感染治療可減少盆腔粘連的發生

總之，剖宮產術給產婦帶來的健康損害是嚴重的，不當的生產方式造成的看得見的、看不見的近期和遠期的損害，已經引起人們的重視。防治剖宮產并發癥，預防勝于治療。一方面產科醫務人員要更新服務觀念，提高產科整體質量，提高醫務人員的助產技能，提供人性化高質量服務，減少不必要的醫療干預，使自然分娩成為安全幸福的過程；另一方面，提高手術技術和手術技能，促進包括麻醉、醫生、護士的整個手術團隊配合建設；同時加強圍生期孕婦的保健工作，開展健康教育，使孕婦及其家屬對妊娠、分娩的基礎知識和分娩方式有所了解，在知情基礎上選擇分娩方式，減少社會因素性剖宮產。只有如此，才可能使剖宮產這一技術，應用得高效而必要，達到最大限度保障母嬰安全，最大限度減少母嬰近、遠期并發癥的發生。