第一篇：ICU肺部真菌感染治療策略

肺部真菌感染很常見，但是肺部真菌感染的診斷和治療在臨床上都很困難。隨著免疫功能低下患者人數(shù)的增加，真菌感染的發(fā)病率也在不斷增長。

因此需要提高對肺部真菌感染的認識，對診斷方法加以改進。新型抗真菌制劑已可以應(yīng)對這一問題。

美國梅奧診所 Limper 博士近期發(fā)表綜述，詳細介紹了 ICU 患者常見肺部真菌感染的治療。文章發(fā)表在 2014 年12月1日出版的Chest雜志上。傳統(tǒng)和新型抗真菌制劑

過去十年中，有大量新型抗真菌制劑問世（表 1）。當(dāng)選擇抗真菌制劑時，需權(quán)衡不同藥物之間的優(yōu)缺點以及患者疾病的臨床表現(xiàn)和感染特點。

一般情況下，制定抗真菌治療方案時需首先明確致病菌。同時通過真菌感染的嚴重程度及患者感染的特點來制定個體化的治療方案。表1：目前抗真菌藥物的作用機制

1、多烯類藥物（1）兩性霉素 B：

多烯類抗真菌藥物的原型就是兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽。盡管毒性較大，但是這類藥物仍舊是重癥真菌感染的首選，特別是那些危及生命的重癥感染。包括：侵襲性曲霉菌病、部分全身念珠菌病和隱球菌病、重癥組織胞漿菌病、芽生菌病、球孢子菌病和毛霉菌病。

多烯類抗真菌藥物與真菌細胞膜中的麥角甾醇相結(jié)合，誘導(dǎo)細胞缺陷，增加細胞通透性，導(dǎo)致細胞死亡。

兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽必須靜脈使用。應(yīng)用期間，需密切隨訪肌酐、尿素氮（BUN）、血鉀、血鎂、全血細胞計數(shù)（CBC）和肝功能。

總的來說，使用兩性霉素 B 時，需密切隨訪患者各項指標（每天一次或每兩天一次）。兩性霉素 B 導(dǎo)致的腎毒性可突然出現(xiàn)。

很多醫(yī)生為了避免應(yīng)用兩性霉素 B 后出現(xiàn)發(fā)熱和寒戰(zhàn)，會在應(yīng)用前給予患者使用解熱鎮(zhèn)痛劑、抗組胺類藥物、抗吐劑或哌替啶。兩性霉素 B 需緩慢靜脈滴注，一般滴注時間要超過 2-6 小時；因為快速靜滴會導(dǎo)致威脅生命的高鉀血癥和心律失常的出現(xiàn)。

當(dāng)和其他腎毒性藥物聯(lián)用時（如：氨基糖苷類），腎毒性作用會增加。兩性霉素 B 的腎毒性是劑量相關(guān)的。

對于重癥免疫缺陷患者、腎功能受損患者、使用其他腎毒性藥物的患者、使用兩性霉素 B 劑量≥1.0mg/kg/d 的患者，強烈建議使用兩性霉素脂質(zhì)體來避免腎毒性的高發(fā)病率。肝毒性也會發(fā)生，但是比較罕見。（2）兩性霉素脂質(zhì)體：

目前為止已有數(shù)種兩性霉素脂質(zhì)體制劑問世，包括：兩性霉素 B 脂質(zhì)體、兩性霉素 B 脂質(zhì)體復(fù)合物和兩性霉素 B 膽固醇硫酸鈉復(fù)合物。相比兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽，這些脂質(zhì)體制劑可以顯著降低腎毒性。在美國、加拿大和歐洲大部分地區(qū)，兩性霉素 B 脂質(zhì)體已經(jīng)在很大程度上取代了兩性霉素 B 的應(yīng)用，特別是在免疫功能低下的患者中。

但是在發(fā)展中國家，兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽的應(yīng)用正變得越來越多。目前幾乎沒有研究能證實，兩性霉素脂質(zhì)體的療效要好于兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽。應(yīng)進行平行對照研究來了解兩性霉素 B 和兩性霉素 B 脂質(zhì)體的副作用。動物模型研究指出，相比兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽，兩性霉素脂質(zhì)體制劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）濃度更高。但是尚無人體試驗?zāi)茏C實這一點。

2、三唑類抗真菌藥物

唑類抗真菌藥物具有口服活性，包括：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑。三唑類藥物通過抑制真菌 C-14-α-去甲基酶介導(dǎo)的羊毛甾醇向麥角甾醇轉(zhuǎn)化合成來發(fā)揮作用。

已有研究指出，唑類藥物與人類細胞色素 P450 酶之間存在相互作用。因此對于免疫抑制患者，唑類藥物的應(yīng)用是一個挑戰(zhàn)，特別是對于同時接受多種藥物治療的患者，如：移植患者和艾滋病毒（HIV）感染患者。

當(dāng)唑類藥物與環(huán)孢素、笨二氮卓類藥物、他汀類藥物和某些抗 HIV 藥物同時應(yīng)用時，會產(chǎn)生藥物互相作用，導(dǎo)致細胞色素 P450 酶活性和代謝率的改變。此外，所有唑類藥物都會延長 QTc 間期，應(yīng)用時必須特別注意；特別是當(dāng)與其他可能導(dǎo)致 QT 間期延長的藥物聯(lián)用時。

早期制劑如：酮康唑，是咪唑類藥物，對激素水平和腎上腺皮質(zhì)功能會產(chǎn)生較明顯的副作用，目前已被新型三唑類制劑所取代。

口服酮康唑會導(dǎo)致腎上腺副作用和嚴重肝毒性，隨著毒性較低和作用更好的三唑類藥物問世，酮康唑應(yīng)該不再用于一線治療。此外唑類藥物是 C 類藥物，不能用于孕婦。相反的是，兩性霉素 B 是 B 類藥物，可以用于孕婦；所以在重癥感染時，首先考慮應(yīng)用兩性霉素 B。（1）伊曲康唑：

伊曲康唑有一個親脂的尾端，可以增強抗真菌活性，如：曲霉菌株。伊曲康唑能有效治療部分曲霉菌感染、粘膜念珠菌感染、組織胞漿菌病、芽生菌病和球孢子菌病。

但是伊曲康唑與蛋白結(jié)合率極高，幾乎無法滲透入腦脊液，因此不能用于治療 CNS 感染。

伊曲康唑有口服膠囊和口服溶液兩種制劑。口服制劑需要在有胃酸的環(huán)境中進行吸收，因此口服膠囊應(yīng)與食物或酸性飲料同時服用。

應(yīng)避免在使用伊曲康唑時，同時應(yīng)用抑酸劑和質(zhì)子泵抑制劑。為了使伊曲康唑吸收更穩(wěn)定，伊曲康唑口服液中含有環(huán)糊精。伊曲康唑口服液應(yīng)空腹時服用。當(dāng)使用伊曲康唑時，需常規(guī)監(jiān)測伊曲康唑血藥濃度。對于腎功能受損的患者，不需要調(diào)整口服伊曲康唑劑量。伊曲康唑在肝臟進行代謝，對于嚴重肝功能受損患者應(yīng)慎用。

伊曲康唑的副作用較少，包括：外周水腫、皮疹、腹瀉和惡心。嚴重的副作用發(fā)生更罕見，包括：充血性心力衰竭、Stevens-Johnson 綜合癥和肝損傷。和其他唑類藥物一樣，伊曲康唑與很多細胞色素 P450 代謝相關(guān)的藥物同時服用時會產(chǎn)生相互作用。（2）伏立康唑：

伏立康唑有靜脈和口服制劑兩種，目前廣泛應(yīng)用于治療侵襲性曲霉菌病和其他真菌感染中。和大多數(shù)唑類藥物一樣，當(dāng)與其他細胞色素 P450 代謝及通路（包括：CYP34A、CYP2C9 和 CYP3A4）相關(guān)藥物聯(lián)用時，需注意藥物間的相互作用。對于肝硬化患者，伏立康唑應(yīng)慎用。

靜脈伏立康唑制劑中含有環(huán)糊精，因此腎功能受損患者應(yīng)慎用；因為環(huán)糊精會在腎臟中累積。

口服伏立康唑制劑中沒有環(huán)糊精，必要時可以替代靜脈制劑應(yīng)用。對于輕中度腎功能受損患者，不需要調(diào)整伏立康唑劑量。如果必須要在腎功能受損患者中應(yīng)用靜脈伏立康唑，需密切監(jiān)測患者血肌酐水平。

一般情況下，伏立康唑不應(yīng)用于嚴重肝功能受損患者中；除非沒有其他藥物選擇、綜合評估后獲益大于風(fēng)險時，尚可應(yīng)用。伏立康唑有光敏性，所以應(yīng)用時應(yīng)避免日光直射。

隨著伏立康唑越來越多的預(yù)防性應(yīng)用于嚴重免疫缺陷患者中，出現(xiàn)了不少慢性光敏反應(yīng)的病例。

應(yīng)用伏立康唑后也有不少非黑色素瘤皮膚癌的報道。但是免疫抑制患者本身就有不少皮膚癌的危險因素。最近研究指出，應(yīng)用伏立康唑并不是導(dǎo)致皮膚惡性腫瘤的唯一危險因素。

盡管因此，臨床醫(yī)生仍需關(guān)注這類患者皮膚病變和惡性腫瘤（包括黑色素瘤）的情況。

伏立康唑的副作用還包括：惡心、嘔吐、皮疹和肝功能異常。目前嚴重肝功能異常的副作用已很少見。

應(yīng)用伏立康唑后確實會出現(xiàn)外周水腫，但是相比伊曲康唑其發(fā)生率顯著下降。大約 1/3 的患者會出現(xiàn)視覺異常。但這一并發(fā)癥通常只持續(xù)數(shù)小時，然后逐漸消散；一般數(shù)天到數(shù)周后，可恢復(fù)正常。

伏立康唑藥物代謝情況因人而異，因此需定期監(jiān)測血藥水平。（3）泊沙康唑：

泊沙康唑可以作為侵襲性真菌感染的有效預(yù)防性用藥，包括：免疫缺陷患者的曲霉菌病和播散性念珠菌病；也可有效治療 HIV 患者的口咽念珠菌病以及對于伏立康唑和伊曲康唑耐藥的重癥口咽念珠菌感染。

對于重癥免疫缺陷患者，泊沙康唑作為二線用藥有效治療該難治性曲霉菌感染及球孢子菌病。

泊沙康唑也可有效治療毛霉菌病。常見副作用包括：腹部不適和腹瀉。嚴重毒性作用包括：偶發(fā)肝功能異常。泊沙康唑會達到吸收飽和，因此為了取得最佳吸收效果，需要有充分的膳食脂肪。

對于中重度肝功能或腎功能受損患者，不需要進行劑量調(diào)整。當(dāng)對藥物毒性進行臨床監(jiān)測時，需包括肝功能檢測。

泊沙康唑現(xiàn)在已有口服控釋片問世，可以取代之前吸收較差的口服混懸液。此外，靜脈制劑也已問世，這可以推動泊沙康唑在重癥真菌感染患者中的應(yīng)用。（4）氟康唑：

氟康唑是一種低脂溶性藥物，應(yīng)用方便，能有效治療白色念珠菌。氟康唑常用于預(yù)防和治療粘膜念珠菌病和侵襲性念珠菌病，對球孢子菌病和隱球菌病也有效。對于腎功能不全的患者需調(diào)整劑量。當(dāng)肌酐清除率 < 50mL/min 時，氟康唑劑量需減少至 50%。接受血液透析患者在血透后需要給予全量。

相比其他唑類抗真菌制劑，如：伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，氟康唑與其他藥物間的相互作用是相對較少的，比伏立康唑還要少（伏立康唑是一個對 P450 和相關(guān)通路較弱的抑制劑）。

副作用相對較少，但是也可以出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢、頭痛、惡心、嘔吐和轉(zhuǎn)氨酶水平的增高。其他新興唑類藥物：針對新興唑類抗真菌藥物（如：雷夫康唑、艾莎康唑、阿巴康唑）的臨床研究正在進行中。這些藥物的臨床有效性和適應(yīng)癥尚未完全確定。

3、棘白菌素類

這類藥物通過抑制質(zhì)膜上的β-1,3-D-葡聚糖合成酶、破壞真菌細胞壁來發(fā)揮作用。

（1）卡泊芬靜：

卡泊芬靜對白色念珠菌有殺菌作用，對曲霉菌有抑菌作用。卡泊芬靜最初主要應(yīng)用于治療白色念珠菌感染。但卡泊芬靜也可用于治療中性粒細胞減少患者的發(fā)熱，可作為侵襲性曲霉菌肺炎治療中的一部分。

未經(jīng)美國食品藥物管理局（FDA）批準通過的適應(yīng)癥還包括：經(jīng)驗性應(yīng)用于疑似侵襲性真菌感染患者中、預(yù)防性應(yīng)用于重癥免疫缺陷患者中。基礎(chǔ)研究指出，卡泊芬靜可有效治療卡什肺孢子蟲感染。

但是目前尚無確切的臨床研究能明確：棘白菌素是否可有效治療卡什肺孢子蟲肺炎患者。因此，棘白菌素不應(yīng)作為卡什肺孢子蟲感染的一線或單藥治療方案。由于細胞壁黑化作用，所以隱球菌對卡泊芬靜是天然耐藥的。卡泊芬靜有靜脈制劑，在肝臟代謝，所以當(dāng)肝功能受損時需調(diào)整劑量。當(dāng)患者存在肝功能受損、懷孕、或同時使用環(huán)孢霉素時，需慎用卡泊芬靜。

有趣的是，卡泊芬靜和其他棘白菌素類藥物不會影響細胞色素酶系統(tǒng)。但是當(dāng)和環(huán)孢霉素、他克莫司、利福平和特定抗 HIV 藥物聯(lián)用時，藥物間的相互作用仍會發(fā)生。

其他副作用包括：肝酶升高、面部腫脹、頭痛、皮膚瘙癢和惡心。過敏反應(yīng)很少見。極個別患者會對所有棘白菌素類藥物出現(xiàn)過敏。（2）阿尼芬靜： 阿尼芬靜可用于治療念珠菌血癥、侵襲性念珠菌病和念珠菌性食道炎。阿尼芬靜也能有效治療曲霉菌感染。有時阿尼芬靜還能經(jīng)驗性的用于疑似念珠菌血癥的非中性粒細胞減少患者中。阿尼芬靜耐受性較好。

常見副作用包括：低鉀血癥和腹瀉。臨床常見的不良反應(yīng)包括：深靜脈血栓形成（DVT）以及極罕見的肝毒性。（3）米卡芬靜：

米卡芬靜可用于治療念珠菌和曲霉菌感染；獲準用于治療侵襲性念珠菌病、預(yù)防性應(yīng)用于接受造血干細胞移植患者以避免侵襲性念珠菌病的出現(xiàn)，預(yù)防性治療念珠菌性食道炎。

副作用包括：皮疹、腹部不適伴惡心、嘔吐、腹瀉和黃疸。注射部位可發(fā)生靜脈炎。

目前所有 3 種批準上市的棘白菌素對念珠菌感染都應(yīng)視為是同樣有效的 肺部真菌感染的臨床特點

真菌感染可發(fā)生在免疫功能正常和免疫功能抑制 / 缺陷個體中。臨床醫(yī)生需關(guān)注那些可能提示為真菌感染的臨床體征，如：持續(xù)性肺部浸潤，伴或不伴縱隔淋巴結(jié)腫大（表 2）。

部分患者也可表現(xiàn)為肺部和脾臟彌漫性鈣化肉芽腫，特別是那些組織胞漿菌病患者。這些浸潤病灶對常用抗生素治療無效。表 2：提示真菌感染的相關(guān)因素

免疫缺陷患者的真菌感染主要是由于念珠菌血流感染和侵襲性曲霉菌的組織感染，包括：侵襲性曲霉菌肺炎。但是其他真菌感染，包括：地方性真菌病（球孢子菌病、組織胞漿菌病和芽生菌病，取決于地理區(qū)域的不同）和卡什肺囊蟲肺炎，也往往會出現(xiàn)在免疫缺陷患者中。

需引起重視的是，除了白色念珠菌以外，其他念珠菌病的感染發(fā)生率正在不斷增加。更耐藥的真菌感染發(fā)生率，包括：毛霉菌和絲孢菌感染，也在不斷增加中。地方性真菌病的治療方法

地方性真菌病包括組織胞漿菌病、芽生菌病和球孢子菌病。這些真菌感染可發(fā)生在免疫功能正常和免疫功能低下 / 缺陷個體中。隱球菌肺炎和隱球菌腦膜炎也是常見的真菌感染。

地方性真菌病的有效診斷需要：明確不同感染的地區(qū)差異、臨床特征、相關(guān)血清學(xué)檢測、聚合酶鏈反應(yīng)檢測、支氣管鏡檢查以及必要是的腰椎穿刺術(shù)。這些感染的臨床診斷已在其他綜述中詳細介紹。地方性真菌病治療方案取決于患者的免疫狀態(tài)。

一般情況下，非重癥真菌感染選用廣譜唑類藥物；重癥感染首先選擇兩性霉素脂質(zhì)體，待患者病情穩(wěn)定后，選擇長期使用廣譜唑類藥物。

針對具體地方性真菌病和隱球菌病感染應(yīng)制定個體化的臨床治療方案。

1、組織胞漿菌病和相關(guān)后遺癥

莢膜組織胞漿菌可引起的感染包括：伴或不伴淋巴結(jié)腫大的孤立性肺結(jié)節(jié)、支氣管結(jié)石癥、縱隔肉芽腫和纖維化、有癥狀的或播散型肺組織胞漿菌病（包括：組織胞漿菌相關(guān)的急性呼吸窘迫綜合征［ARDS］和慢性肺組織胞漿菌病）。臨床癥狀較輕、免疫功能正常的肺結(jié)節(jié)或孤立支氣管結(jié)石癥患者，通常不需要唑類藥物的治療。有癥狀的或活動性組織胞漿菌病結(jié)節(jié)狀浸潤，伴或不伴明顯淋巴結(jié)腫大患者，通常需使用伊曲康唑治療同時預(yù)防后遺癥的出現(xiàn)（如：纖維性縱隔炎），劑量為 200mg bid，療程 3 個月。

但是，目前尚無研究可證實：抗真菌治療可以降低纖維性縱隔炎的發(fā)生率。縱隔肉芽腫伴隨大量淋巴結(jié)腫大患者，若血清學(xué)或尿液抗原檢測陽性，提示存在近期或活動性感染，可給予伊曲康唑治療，劑量為 200mg bid，首先治療 12 周。若臨床癥狀有所改善，可以繼續(xù)治療至 12 個月。

不幸的是，大多纖維性縱隔炎使用那個唑類藥物治療無效。抗纖維化藥物和全身激素應(yīng)用也不能有效治療纖維性縱隔炎。

纖維性縱隔炎可導(dǎo)致嚴重的血管或氣道變形，需要植入血管內(nèi)或支氣管內(nèi)支架，接受支氣管成形術(shù)或進行其他外科手術(shù)干預(yù)。

支氣管結(jié)石癥是由于組織胞漿菌病感染淋巴結(jié)，淋巴結(jié)鈣化所導(dǎo)致，可能會進入支氣管腔內(nèi)。

當(dāng)支氣管結(jié)石癥合并咯血或肺不張時，可行支氣管鏡檢查評估病情，經(jīng)支氣管鏡或外科手術(shù)行取石術(shù)。當(dāng)進行支氣管鏡取石時，必須小心謹慎，避免大出血的發(fā)生。

輕中度有癥狀的肺組織胞漿菌病肺炎患者，一般首選伊曲康唑治療，療程 12 周。

但是對于重癥組織胞漿菌病患者，如果有危及生命的肺部感染伴嚴重氣體交換異常（圖 1），應(yīng)首選兩性霉素脂質(zhì)體治療，直到臨床癥狀有所改善。圖1：進行性播散型組織胞漿菌病患者的 CT 影像。

這是一名 72 歲有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的老年女性，正在接受阿達木單抗和氨甲喋呤免疫抑制治療。這名婦女出現(xiàn)進行性的氣體交換異常，CT 顯示有廣泛播散的粟粒樣結(jié)節(jié)浸潤。支氣管鏡檢查 BAL 中發(fā)現(xiàn)有組織胞漿菌，尿組織胞漿菌抗原陽性，從而得到確診。

然后選用伊曲康唑作為維持治療，劑量 200mg bid，療程至少為 3 個月。對于那些慢性肺組織胞漿菌病患者（常伴空洞），可選用伊曲康唑治療，劑量 200mg bid，療程為 12 到 24 個月。

免疫缺陷 / 抑制的組織胞漿菌病患者治療時往往需要調(diào)整藥物的劑量。例如：免疫功能缺陷 / 抑制的、有癥狀的、輕中度組織胞漿菌病患者通常首選伊曲康唑治療，開始 3 天劑量為 200mg tid，隨后調(diào)整為 200mg bid，維持 12 個月。

重癥免疫功能低下（如：AIDS）伴進行性播散型組織胞漿菌病患者，應(yīng)首選靜脈兩性霉素脂質(zhì)體，直到患者臨床癥狀相對穩(wěn)定。

然后可使用口服伊曲康唑，200mg bid；直到有效免疫重建，CD 4+ 計數(shù) > 200/μL。持續(xù)免疫缺陷 / 抑制患者需要終身維持治療。

對于部分免疫缺陷 / 抑制患者伴重癥肺組織胞漿菌病和彌漫性肺損傷，可以給予輔助激素治療，建議用量為潑尼松 40 到 60mg/d，持續(xù) 1 到 2 周，可使這些患者臨床癥狀有所改善。

2、芽生菌病感染

皮炎芽生菌，是雙相型真菌，好發(fā)于美國中部和東南部，會導(dǎo)致急性、亞急性和慢性肺部感染。

到目前為止，芽生菌病相關(guān)的 ARDS 和重癥彌漫性肺炎病例報道的數(shù)量很少。皮芽生菌感染更常見表現(xiàn)為非重癥感染，如：大葉性肺炎、大面積實變病灶、肺結(jié)節(jié)和慢性纖維空洞性病變。皮膚播散最常發(fā)生。有時也會累及骨關(guān)節(jié)、很少累及 CNS。對于輕中度免疫缺陷 / 抑制患者，一般首選口服伊曲康唑治療，200 mg bid，療程為 6 個月。但是，對于骨關(guān)節(jié)芽生菌病患者，伊曲康唑療程需延長至 12 個月。

對于重癥肺芽生菌病患者，如：彌漫性肺損傷或全身重癥病變，應(yīng)首選靜脈兩性霉素 B 治療，直到臨床癥狀緩解。然后繼續(xù)口服伊曲康唑 6 個月，200mg bid。體外實驗和少量臨床研究提示，也可選用伏立康唑治療，200mg bid。激素輔助治療對于部分重癥芽生菌病 ARDS 患者有效。

免疫缺陷 / 抑制合并輕中度肺芽生菌病患者，若不伴 CNS 受累，可口服伊曲康唑 200mg bid，療程至少在 12 個月以上。

但是對于重癥肺芽生菌病不伴 CNS 累及的患者，應(yīng)首選兩性霉素脂質(zhì)體治療，直到達到臨床穩(wěn)態(tài)。然后改用口服伊曲康唑治療，療程至少 12 個月。AIDS 患者需要終身持續(xù)口服伊曲康唑 200mg/d，或服用至免疫功能重建為止。肺芽生菌病合并 CNS 感染患者，應(yīng)首選兩性霉素 B 脂質(zhì)體治療（5mg/kg/d），直到達到臨床穩(wěn)態(tài)。在停用靜脈兩性霉素 B 后，應(yīng)繼續(xù)使用伊曲康唑，療程至少 12 個月。

也可選用伏立康唑來替代伊曲康唑治療，劑量為 200mg bid。合并 CNS 感染的 AIDS 患者應(yīng)終身口服伏立康唑 400mg/ 天，或服用至免疫功能恢復(fù)。

3、球孢子菌病

球孢子菌病是因為吸入含球孢子菌的塵埃而感染，好發(fā)于美國加利福尼亞州圣金華河谷、亞利桑那州中南部和墨西哥西北部。很多球孢子菌病感染癥狀輕微。部分感染可出現(xiàn)類似社區(qū)獲得性肺炎的肺部癥狀。

急性肺球孢子菌病和細菌性社區(qū)獲得性肺炎的不同點包括：一般抗菌治療無效、同時合并肺門淋巴結(jié)腫大、外周血嗜酸性粒細胞增多、疲勞、盜汗、皮膚病變（部分患者可出現(xiàn)多形性紅斑或結(jié)節(jié)性紅斑）。急性原發(fā)性肺球孢子菌病經(jīng)常是自限性的。

絕大多數(shù)免疫缺陷 / 抑制合并原發(fā)性肺球孢子菌病患者，如果沒有全身播散的危險因素，不需要治療。但是必須對每位患者全身播散危險因素進行仔細評估。這些危險因素在表 3 中做了詳細討論。表 3：球孢子菌病播散的危險因素

此外，某些疾病狀態(tài)會導(dǎo)致重癥肺部感染出現(xiàn)的風(fēng)險增高，包括：慢性阻塞性肺部疾病（COPD）和其他結(jié)構(gòu)性肺部疾病、腎功能衰竭和充血性心力衰竭。免疫功能正常合并中重度肺球孢子菌病患者，治療首選伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d），療程至少為 6 個月；如果臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)無明顯改善，則治療時間需進一步延長。

泊沙康唑也能有效治療球孢子菌感染，可用于治療耐藥病例。

只有球孢子菌相關(guān)肺結(jié)節(jié)患者，可首先觀察 1 年，不需要抗真菌治療。但是當(dāng)合并重度免疫抑制狀態(tài)（如：化療、全身激素治療、CD4 計數(shù) < 200/μL）時，可以給予應(yīng)用伊曲康唑或伏立康唑。治療原發(fā)性肺球孢子菌病時不能忽視全身播散的風(fēng)險（表 3）。可給予伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）。

球孢子菌相關(guān)肺結(jié)節(jié)若合并全身播散危險因素、合并空洞型病變伴或不伴咯血時，可以使用伏立康唑或伊曲康唑治療。

對于那些有癥狀的慢性肺結(jié)節(jié)或慢性肺空洞型球孢子菌病患者，病程超過 3 個月的，可給予唑類藥物治療，療程需延長到 12 到 18 個月或更長，直到肺空洞或臨床癥狀穩(wěn)定。

彌漫性肺球孢子菌病合并彌漫性肺損傷和氣體交換障礙患者，首選兩性霉素 B 治療。待臨床癥狀改善后，改用伏立康唑（400mg/d）或者伊曲康唑（400mg/d）治療，療程至少為 1 年。

免疫抑制 / 缺陷患者需要接受持續(xù)唑類藥物治療直到免疫功能恢復(fù)。

球孢子菌病可以從肺部播散至骨頭、關(guān)節(jié)、皮膚、CNS 等。對于不存在腦膜播散患者，可給予伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療，療程至少為 1 年，直到臨床穩(wěn)定。對于骨關(guān)節(jié)球孢子菌病患者，首選伊曲康唑。重癥患者首選靜脈兩性霉素脂質(zhì)體，待臨床穩(wěn)定后，改用伏立康唑（400mg/d）或伊曲康唑（400mg/d）治療，療程至少為 1 年。合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的原發(fā)性球孢子菌病患者，需要行腰椎穿刺術(shù)來了解是否存在球孢子菌性腦膜炎。播散型球孢子菌病和腦膜炎患者，首選兩性霉素脂質(zhì)體，待臨床穩(wěn)定后，改用唑類藥物治療，如：伏立康唑（800-1000mg/d），唑類藥物可能需要終身用藥。因為如果停藥的話，很容易造成復(fù)發(fā)。曲霉菌病的治療

肺曲霉菌病的治療取決于醫(yī)療環(huán)境、免疫狀態(tài)和疾病狀態(tài)。當(dāng)足分支菌定植在預(yù)先存在的肺空洞中形成曲霉腫時，往往存在出血傾向。可通過放射介入栓塞治療大出血來挽救生命。外科手術(shù)治療曲霉腫，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高。

但是，仍然有部分病例必須行外科手術(shù)切除。有時當(dāng)患者存在免疫抑制 / 缺陷時，曲霉腫可以進展為慢性壞死性曲霉菌病。

侵襲性曲霉菌肺炎一般只發(fā)生在免疫缺陷 / 抑制患者中，通常是那些合并中性粒細胞減少、大量激素應(yīng)用或接受細胞毒藥物化療患者。

目前侵襲性曲霉菌肺炎的一線治療是靜脈使用伏立康唑：第一天 6mg/kg q12h，第二天起 4mg/kg q4h，直到臨床改善。病情穩(wěn)定后，可改用口服伏立康唑，200mg q12h，直到病灶消散。

或者也可以使用靜脈兩性霉素脂質(zhì)體（3-5mg/kg/d），直到臨床改善。繼而選用口服伏立康唑 200mg q12h。只要有可能，在治療期間應(yīng)盡可能的改善患者免疫狀態(tài)。

侵襲性肺曲霉菌病患者一線治療失敗的，可給予棘白菌素治療，如：靜脈卡泊芬靜（第一天 70mg，第二天起 50mg/d）。目前并不清楚棘白菌素聯(lián)用伏立康唑能否改善療效。

此外，口服泊沙康唑也可以用于一線治療失敗的患者。難治性、局灶性、侵襲性肺曲霉菌病患者積極治療失敗的，可考慮行外科手術(shù)切除治療。

慢性壞死性曲霉菌病治療需要根據(jù)疾病的嚴重程度和患者的免疫狀態(tài)進行個體化的治療。輕中度感染患者可以給予口服伏立康唑或伊曲康唑治療，直到臨床穩(wěn)定。

重癥患者可以首選靜脈伏立康唑或兩性霉素脂質(zhì)體治療。根據(jù)疾病的嚴重程度、播散程度（局灶或播散）和對抗菌藥物治療的反應(yīng)，部分患者可以考慮外科手術(shù)治療。結(jié)論 研究表明，真菌易感人群患者的人數(shù)正在不斷增加。對于免疫缺陷 / 抑制患者，需考慮侵襲性真菌感染的可能性。合理的選擇診斷性測試、快速對癥治療可以最大程度的改善臨床轉(zhuǎn)歸。

第二篇：腦外科ICU患者肺部感染分析與護理.

腦外科ICU 患者肺部感染分析與護理

核心提示：【摘要】目的探討腦外科ICU患者肺部感染相關(guān)因素及護理對策。方法采用回顧性調(diào)查方法對腦外科ICU16

【摘要】

目的 探討腦外科ICU 患者肺部感染相關(guān)因素及護理對策。方法 采用回顧性調(diào)查方法對腦外科ICU 168例患者肺部感染相關(guān)因素進行單因素分析。結(jié)果 肺部感染發(fā)生率51.2%。年齡≥60歲、昏迷≥3天、氣管切開、頻繁吸痰和霧化吸入、機械通氣、吸煙史、營養(yǎng)狀態(tài)、空間面積使用不足為肺部感染的主要原因。結(jié)論 強化ICU工作人員培訓(xùn)教育；正確認識肺部感染，護士發(fā)揮多重角色作用；加強ICU病房管理和感染監(jiān)測，嚴格落實消毒隔離制度；嚴格無菌技術(shù)操作和操作程序；加強呼吸道管理措施，減少不必要的吸痰、霧化吸入，合理吸痰；合理使用床位空間面積預(yù)防交叉感染，教育和指導(dǎo)患者的健康行為。重視ICU患者肺部感染的易患因素，避免和控制肺部感染的危險因素，加強病房管理、改善ICU工作環(huán)境是降低肺部感染行之有效的措施。【關(guān)鍵詞】

肺部感染；相關(guān)因素；護理對策

Pulmonary infection in neurosurgery department ICU and clinical nursing strategy

XU Yan-hua, YU Mei-ding.Department of cerebral surgery, Shanghai Changzheng Hospital Affiliated to Second Military Surgeon University, Shanghai 201100，China

［Abstract］ Objective Objective To explore causative factors of pulmonary infection in neurosurgery department ICU and clinical nursing strategy.Methods 168 consecutive neurosurgery department ICU patients with pulmonary infection were analyzed retrospectively.Results The incidence of pulmonary infection was 51.2%.Age, lost of conscious, tracheal incision and tracheal intubation, mechanical ventilation, sputum aspiration frequently and atomization inhalation, smoking history, nutritional status and insufficient space were the main causes of pulmonary infection in neurosurgery ICU.Conclusion Strengthening the education of working staffs in neurosurgery ICU, management of ICU and respiratory tract, regime of degermation and isolation and operational procedure of aseptic technique and correcting the recognition about pulmonary infection could degrade the incidence of pulmonary infection.［Key words］ Pulmonary infection;correlation factor;nursing strategy

重癥監(jiān)護病房（ICU）是現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展較為完善的治療核心場所，是醫(yī)院觀察、收治危重患者，集中而有效維持生命活動，進行強大生命支持的治療單位。我院腦外科ICU 是以收治急性腦血管病、顱腦外傷（損傷）、腦外科手術(shù)為主的護理單元。肺部感染是醫(yī)院獲得性感染中最為常見的疾病之一，尤其是在ICU 患者中，因病情危重，神志不清，各項侵入性操作多，其發(fā)生率明顯高于普通病房患者。因此，開展ICU 患者肺部感染相關(guān)因素分析，了解肺部感染的危險因素并制定相應(yīng)護理對策，達到有效預(yù)防和控制肺部感染的發(fā)生有重要意義。筆者對ICU收治的168例患者可能發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素進行了分析，發(fā)現(xiàn)了肺部感染的危險因素并提出了預(yù)防的護理對策，結(jié)果如下。1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年3～7月腦外科ICU患者168例，男102例，女66例；年齡9～81歲，年齡≥60歲為116例。住院天數(shù)2～88天，ICU天數(shù)2～10天。昏迷者106例，氣管插管56例，氣管切開52例，機械通氣22例。有吸煙史76例，有鼻飼營養(yǎng)90例。病床使用面積不足者42例。為解決呼吸道清理無效護理診斷，每日行霧化吸入、及時吸痰處理，保持呼吸道通暢。

1.2 診斷標準

參考2000年制訂的院內(nèi)獲得性支氣管-肺部感染診斷標準［1］。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查方法，選擇可能與肺部感染有關(guān)的11項相關(guān)因素：年齡、吸煙史、營養(yǎng)狀態(tài)、神志狀態(tài)、誤吸窒息、氣管插管、氣管切開、機械通氣、氧氣和霧化吸入、頻繁吸痰、病床空間面積，進行單因素分析。結(jié)果

168例患者中發(fā)生肺部感染的有86例，占51.2%，其中昏迷患者占37.7%，且與昏迷持續(xù)時間呈正相關(guān)，與格拉斯哥昏迷（GCS）評分≤8分者呈負相關(guān)現(xiàn)象。誤吸窒息為肺部感染的極高危因素；有吸煙史、年齡≥60歲、營養(yǎng)狀態(tài)（鼻飼營養(yǎng)、未鼻飼營養(yǎng)）為肺部感染的易患因素；侵入性操作如氣管插管、氣管切開、機械通氣、霧化吸入和頻繁吸痰為肺部感染的危險因素；病床空間面積不足造成交叉感染是肺部感染的重要因素。各種類型患者在86例肺部感染患者中占百分比見表1。表1 86例肺部感染患者相關(guān)因素分析

討論

腦外科ICU患者由于病情危重，神志不清或顱腦外傷，病情進展迅速，存在護理診斷——呼吸型態(tài)的改變、呼吸道清理無效，并且各項侵入性操作較多，氧氣和霧化吸入，吸痰、氣管插管、氣管切開、機械通氣使氣道與外環(huán)境直接相通，特別是在易患因素年老多病、營養(yǎng)不良、機體抵抗力降低情況下，細菌很容易進入并存留下呼吸道引起肺部感染［2］。因此，強化腦外科ICU工作人員培訓(xùn)教育；加強病房管理和感染監(jiān)測，嚴格無菌技術(shù)和消毒隔離制度；加強呼吸道管理措施；重視肺部感染的易患因素，避免和控制肺部感染的危險因素，改善ICU工作環(huán)境對降低肺部感染發(fā)生率極為重要。

3.1 相關(guān)因素分析

上述資料結(jié)果表明。

3.1.1 年齡≥60歲，營養(yǎng)不良，昏迷≥3天，吸煙史均為肺部感染的易患因素

患者年老多病各器官功能呈進行性、退行性變化特點，機體活動力減低、對外界環(huán)境適應(yīng)力減退；營養(yǎng)不良不能滿足機體正常生理需要，使免疫能力下降，機體抵抗力明顯下降；神志不清或昏迷狀態(tài)使各種生理反射減退或消失，如吞咽和咳嗽反射，不能有效清除呼吸道異物，保持呼吸道通暢；長期吸煙史改變了呼吸道黏膜、肺泡、肺內(nèi)環(huán)境，造成長期慢性不顯性損害。

3.1.2 侵入性操作如吸痰、氣管插管、氣管切開、機械通氣均為肺部感染的危險因素

上述侵入性操作呼吸道正常防御機制被破壞，使氣道與外環(huán)境直接相通，造成了致病微生物或條件致病菌很容易進入并存留下呼吸道引起肺部感染。

3.1.3 誤吸窒息為肺部感染的極高危因素

胃內(nèi)容物返流、口咽部分泌物等誤吸入肺，胃內(nèi)容物的化學(xué)刺激使肺泡表面活性物質(zhì)破壞；定居在口咽部細菌下移入肺等均造成致病菌及條件致病菌侵襲肺泡引起肺部感染。

3.1.4 ICU工作環(huán)境和病床所占空間面積不足同樣是肺部感染的重要因素

病房環(huán)境的嚴格管理和消毒隔離制度落實，護理人員配置、病床所占空間面積不足，增加了院內(nèi)交叉感染機會，使病原微生物從病人到病人、或工作人員到病人的直接感染以及通過空氣、物品間接感染。

3.2 護理對策

3.2.1 強化ICU工作人員的培訓(xùn)教育，正確認識和重視院內(nèi)感染，發(fā)揮護士多重角色作用［3］

護士在醫(yī)院感染預(yù)防中角色分別為教育者、管理者、執(zhí)行者、監(jiān)控者、研究者、學(xué)習(xí)者。強化護士的培訓(xùn)教育，不斷加強護士職業(yè)道德修養(yǎng)，提高護士職業(yè)素質(zhì)教育，主動學(xué)習(xí)本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科理論知識，掌握預(yù)防院內(nèi)感染的新知識、新技術(shù)，提高院內(nèi)感染預(yù)防水平。

3.2.2 加強 ICU病房管理，保持工作環(huán)境潔凈

工作人員進入ICU要更衣、換鞋、戴口罩、洗手。每日定時開窗通風(fēng)，室溫20℃～24℃，濕度50%～60%，保持空氣新鮮流通；有效的空氣消毒，紫外線燈照射每日2h以上，同時紫外線燈管定期檢測其輸出強度。地面和患者物品使用0.5% 過氧乙酸消毒液噴灑或擦拭2次/d以上。對患者分泌物和排泄物進行隨時消毒，轉(zhuǎn)出ICU患者進行終末消毒制度。合理使用ICU空間面積，除必要搶救器械和用具外，保持環(huán)境寬敞潔凈，病床使用面積達15m2 以上，ICU 病室1～2人為宜。合理調(diào)配護理人員數(shù)量，護士：床位為3～3.5：1，避免護理操作中的交叉感染發(fā)生。行政護士要堅持每周2次作空氣細菌培養(yǎng)，治療桌面的細菌檢測并登記。真正做到專人負責(zé)，定期消毒，定期檢查，定期監(jiān)測。

3.2.3 嚴格無菌技術(shù)操作，強化消毒隔離制度

氣管插管、氣管切開護理，吸痰技術(shù)及靜脈輸液嚴格在無菌技術(shù)操作下進行并按操作規(guī)程執(zhí)行；各種呼吸治療裝置超聲霧化機、吸痰器、吸氧裝置應(yīng)嚴格消毒、滅菌處理；人工呼吸機回路每48h消毒1次；霧化器、濕化瓶每次用后消毒，吸氧管每日更換。一次性導(dǎo)管、吸痰管、換藥盒用物不能重復(fù)使用，及時銷毀處理。

3.2.4 加強呼吸道管理，減少不必要霧化、吸痰，合理吸痰

首先正確掌握抽吸的方法及技巧［4］。氣道分泌物的抽吸不作為常規(guī)操作，當(dāng)患者出現(xiàn)氣道分泌物潴留的表現(xiàn)時，才有指征抽吸。對神志清楚患者，護士要教會病人有效的咳嗽、咳痰清除呼吸道異物痰液；如遇確實無力咳出或無法排除或昏迷患者可抽吸痰液。抽吸時應(yīng)特別注意選擇合適吸痰管和患者體位。對氣管切開患者以聽診為依據(jù)確定痰液位置適時吸痰，根據(jù)痰液的性質(zhì)選擇恰當(dāng)方式吸痰［5］。對機械通氣患者采用密閉式吸痰辦法，使用密閉吸痰三通管在密閉環(huán)境下不間斷機械通氣進行吸痰，避免了氣管插管與呼吸機的斷開增加的污染機會。

3.2.5 加強基礎(chǔ)護理

對于危重癥患者尤其是GCS昏迷評分≤8分、機械通氣病人加強基礎(chǔ)護理是保持呼吸道通暢的有效措施。一般腦外科病人取頭高15°～30°臥位，頭偏向一側(cè)，有利于口腔分泌物排除；吞咽困難、昏迷者行口腔護理，減少定居口咽部的菌群數(shù)量，防止細菌下移種植；根據(jù)病情變換體位、翻身、拍背有利于痰液的吸引和排出。經(jīng)鼻腔吸痰后用生理鹽水棉簽搽洗清理鼻腔。氣管切開護理應(yīng)及時更換無菌敷料，行氣管切開護理。床單位保持清潔干燥無皺折污染，及時清理皮膚分泌物和排泄物，保持皮膚清潔防止壓瘡的發(fā)生。

3.2.6 醫(yī)護人員有效洗手消毒，切斷醫(yī)源性傳播途徑

大量流行性病學(xué)調(diào)查證實，工作人員的手是醫(yī)院交叉感染的重要傳播途徑。因此，醫(yī)護人員進入ICU時必須洗手，進行各項操作前后均要洗手，無菌技術(shù)操作中注意手的消毒，護理每位患者前后要洗手，不可前后對不同病人實施同項操作，或進行不同部位技術(shù)操作。同時要對ICU醫(yī)護人員的手進行經(jīng)常性細菌監(jiān)測，2次/周進行登記，及時發(fā)現(xiàn)問題采取有效控制方法，以切斷傳播途徑控制肺部感染的發(fā)生。

3.2.7 合理抗生素應(yīng)用和營養(yǎng)支持

根據(jù)臨床分析及細菌培養(yǎng)結(jié)果，合理選擇抗生素，進行靜脈及胃腸營養(yǎng)支持治療，是控制致病菌，改善肺部生理，提高機體免疫力的重要有效措施。【參考文獻】 1 張小妹.腦出血患者肺部感染原因分析及護理.解放軍護理雜志，2007,24（5）：58-59.2 顧克敏.重癥監(jiān)護室獲得性感染的監(jiān)測與預(yù)防.實用護理雜志，2003,19（1）：48-49.3 李蔌芬.腦出血患者并發(fā)肺部感染的預(yù)見性護理.解放軍護理雜志，2003,20（3）：50.4 呂淑華.氣道管理的護理.實用護理雜志，2001,17（2）：38-39.5 繆爭.氣管切開病人適時吸痰的護理體會.實用護理雜志，2001,17（2）：37.

第三篇：ICU患者肺部感染相關(guān)因素及護理對策醫(yī)學(xué)論文.

ICU患者肺部感染相關(guān)因素及護理對策

醫(yī)學(xué)論文

本文由中國論文范文收集整理。【關(guān)鍵詞】 ICU；肺部感染；護理

對我科ICU患者機械通氣 治療 發(fā)生肺感染的年齡差異，建立人工氣道與 應(yīng)用 機械通氣時間長短差異等指標進行統(tǒng)計，通過對比，結(jié)果顯示ICU患者肺部感染相關(guān)因素為患者本身及醫(yī)源性兩大類，指出在護理中，應(yīng)注意消毒管理，規(guī)范操作，提高防護水平，以減少呼吸定植菌，預(yù)防并控制ICU內(nèi)肺部感染的發(fā)生。

隨著醫(yī)學(xué) 科學(xué) 的進步與 發(fā)展，醫(yī)療條件和設(shè)施的改善，在較大的綜合性 醫(yī)院 相繼建立起重癥監(jiān)護病房（ICU），這無疑為搶救危重患者提供了條件和機會。然而，在ICU中各種病原菌感染發(fā)生率也有增高的趨勢。ICU患者呼吸道感染居醫(yī)院獲得性肺炎之首，其病死率可高達50%，醫(yī)療費用亦隨之升高，這是廣大醫(yī)務(wù)人員值得重視的 問題。為更好地預(yù)防和控制ICU患者肺部感染，現(xiàn) 總結(jié) 我科ICU患者肺部感染的調(diào)查結(jié)果，分析 ICU患者肺部感染的相關(guān)因素如下。

原因分析

在醫(yī)院獲得性感染中肺部感染居第2位，但病死率卻居首位［1］。ICU患者因基礎(chǔ)病更為嚴重，使宿主防御功能受損，多個易感者集中于相對窄小的空間內(nèi)，發(fā)生感染的機會比其他病房增加2～10倍，而且耐藥程度更加嚴重。因此，做好ICU內(nèi)部肺部感染的護理工作任務(wù)艱巨而且責(zé)任重大。我科為綜合IUC，以呼吸功能衰竭使用呼吸機治療的患者為主，發(fā)生在ICU患者肺部感染相關(guān)因素可為患者本身及醫(yī)源性兩大類，前者主要包括患者年齡和基礎(chǔ)疾病；后者主要指外環(huán)境，如機械通氣、導(dǎo)管及藥物的應(yīng)用等。

1.1 年齡和基礎(chǔ)疾病

老年人由于呼吸器官的老化，局部與全身免疫功能低下，小量的有毒力微生物亦可導(dǎo)致感染的發(fā)生。ICU支氣管肺炎的發(fā)病率老年人明顯高于青壯年。在IUC搶救治療患者中，絕大多數(shù)患者有基礎(chǔ)疾病，合并多器官衰竭、心腎功能不全、低蛋白血癥等，原有呼吸系統(tǒng)疾病及吸煙者感染機會增高。

1.2 口咽部定植細菌下移

口咽部定植細菌誤吸為獲得性肺炎最常見的感染源，據(jù)報道，有50%～70%健康人在睡眠時口咽部分泌物吸入下呼吸道，當(dāng)吞咽、咳嗽反射減弱或消失，如昏迷、氣管切開時更易發(fā)生。

1.3 氣管插管或氣管切開能增加氣道細菌繁殖和感染的機會

氣管插管或切開主要破壞上呼吸道屏障，削弱了纖毛清除運動和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御機會，使鼻咽、口腔細菌隨著導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下移，進入氣管肺組織造成呼吸道感染，氣管切開處皮膚及皮下組織損傷性滲出及水腫，有利于細菌的黏附、定植及沿管壁下移，引起感染。

1.4 機械通氣治療中器械污染和交叉感染 ICU患者由于病情嚴重，機體抵抗力差，且多數(shù)為氣管插管或氣管切開經(jīng)呼吸機輔助治療，極易發(fā)生呼吸道感染，可以看出機械通氣時間越長，細菌感染發(fā)生率越高。此外，呼吸機的濕化器、霧化器和氣路管道的細菌污染，無疑是導(dǎo)致呼吸道感染的主要來源。由于管道及插管內(nèi)細菌既不能被機體防御機制清除，又不能被抗生素所殺滅，管道內(nèi)細菌通過氣溶膠、冷凝水、分泌物可再次進入下呼吸道接種定植。再加上無菌操作不嚴，吸痰操作不當(dāng)，造成支氣管肺部感染反復(fù)發(fā)作。

1.5 抗生素、激素的不合理應(yīng)用

抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所減少，而耐藥菌株易于繁殖，這些細菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。

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第四篇：復(fù)方鮮竹瀝液治療腦出血合并肺部感染療效觀察

復(fù)方鮮竹瀝口服液治療腦出血合并肺部感染療效觀察

范小璇王更新趙曉平

【摘要】目的 研究復(fù)方鮮竹瀝口服液治療腦出血合并肺部感染的療效。方法 將腦出血合并肺部感染的47例患者隨機分為復(fù)方鮮竹瀝口服液治療組和常規(guī)治療組，分別用復(fù)方鮮竹瀝口服液霧化吸入、灌腸結(jié)合抗生素治療和常規(guī)霧化吸入結(jié)合抗生素治療，觀察療效。結(jié)果 復(fù)方鮮竹瀝口服液治療組感染控制率88.5%，常規(guī)治療組感染控制率71.4%。復(fù)方鮮竹瀝口服液治療組療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。結(jié)論復(fù)方鮮竹瀝口服液霧化吸入、灌腸結(jié)合抗生素治療腦出血合并肺部感染效果良好。

【關(guān)鍵詞】復(fù)方鮮竹瀝口服液；腦出血；肺部感染；霧化吸入；灌腸

肺部感染是腦出血的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腦出血患者死亡的主要源因之一，有資料報道，腦出血并發(fā)肺部感染率為38.5%[1],重癥高血壓腦出血并發(fā)肺部感染率高達83% [2]，嚴重影響著病情的預(yù)后。我科采用抗生素加復(fù)方鮮竹瀝口服液治療腦出血合并的肺部感染，并與抗生素加地塞米松、慶大霉素、糜蛋白酶治療組比較，觀察復(fù)方鮮竹瀝口服液治療腦出血合并肺部感染的療效。

1.臨床資料

1.1一般資料我科自2005年1月以來收治腦出血患者共173例，均經(jīng)臨床和CT證實為腦出血，其中肺部感染47例，男34例，女13例，年齡44-81歲，平均64.4歲。并發(fā)肺部感染的診斷標準是排除發(fā)病前肺部感染者,凡腦出血患者急性期出現(xiàn)下述五項中任意三項者則確定診斷:(1)有咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀;(2)雙肺有干、濕性羅音和(或)不同程度的肺實變體征;(3)體溫升高≥38.5℃,伴有血ＷＢＣ計數(shù)≥10.0×109/Ｌ;(4)Ｘ線胸片呈炎癥性改變;(5)痰培養(yǎng)獲得致病菌[3]。47例患者中38例行開顱血腫清除加去骨板減壓術(shù)，9例行保守治療。氣管切開25例。

1.2方法將患者隨機分成復(fù)方鮮竹瀝口服液治療組和常規(guī)治療組，復(fù)方鮮竹瀝口服液治療組26例，常規(guī)治療組21例。兩組均給于脫水、降顱壓、控制血壓、抗生素、止血、止酸、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持等綜合治療。復(fù)方鮮竹瀝口服液治療組在此治療基礎(chǔ)上加入復(fù)方鮮竹瀝口服液（四川禾豐藥業(yè)生產(chǎn)）40ml于霧化器內(nèi)進行霧化吸入,每12小時1次；氣管切開者每6小時1次；昏迷者每6小時1次，清潔灌腸后復(fù)方鮮竹瀝液60ml保留灌腸每日1次。常規(guī)治療組在此治療基礎(chǔ)上把a-糜蛋白酶5mg, ,慶大霉素16萬u,地塞米松5mg,0.9%氯化鈉注射液40ml置于霧化器內(nèi),每12小時霧化吸入1次；氣管切開者每6小時1次；昏迷者每6小時1次，清潔灌腸每日一次。

1.3肺部感染控制標準[4] ：（1）氣道分泌物明顯減少且體溫低于38℃；（2）白細胞總數(shù)及分類正常;（3）呼吸音清晰。

2.結(jié)果： 復(fù)方鮮竹瀝口服液治療組共治療26例，感染控制23例，死亡3例，控制率88.5%；常規(guī)治療組共治療21例，感染控制15例，死亡6例，控制率71.4%。復(fù)方鮮竹瀝口服液對于腦出血肺部感染的控制率高于常規(guī)治療組。

3.討論“

3.1肺部感染的原因：（1）年齡因素：腦出血多發(fā)于老年患者，有資料表明：〉60歲的患者肺部感染率比〈60歲的患者高出9.4%[5]。這是因為老年人呼吸道粘膜

和腺體萎縮，粘液唾液分泌減少，粘膜——粘液系統(tǒng)的防御功能下降，加之腦功能衰竭遇有異物時咳嗽無力，吞咽運動延長，使病原菌易在呼吸道上定植并且繁殖，再者老年人多伴有基礎(chǔ)病，營養(yǎng)不良，免疫功能下降及多器官功能減退，這些疾病可削弱抗生素的治療效果，從而加速了呼吸道病原菌的繁殖[6]。（2）吸煙:吸煙不但是腦血管病發(fā)生的危險因素,也與肺部感染發(fā)生有關(guān)：煙草中尼古丁使血中一氧化碳升高,促進嗜鉻細胞釋放去甲腎上腺素,使血管收縮,長期微小血管的收縮,易引起高血壓,動脈壁變性!細胞吞噬功能下降[5],加之長期吸煙的人支氣管壁腺體增生,分泌物增加而粘膜纖毛清除功能降低,致使痰粘難咯，積于肺內(nèi)容易引起肺部感染。（3）病理反應(yīng)：腦出血的患者大多昏迷,許多生理反射如吞咽和咳嗽反射消失，氣道內(nèi)的分泌物不能排出或排出不暢,利于致病微生物的滋生,又可堵塞小氣道,使小葉膨脹不全,易繼發(fā)感染。腦出血的患者顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物容易誤吸入肺內(nèi)引起肺部感染。腦-肺綜合征：腦出血后顱內(nèi)壓增高!腦水腫,致兒茶酚胺釋放增多,引起肺瘀血、水腫、支氣管腔內(nèi)炎性滲出、分泌物淤積,病菌易繁殖;腦出血導(dǎo)致免疫力下降：血糖升高抑制WBC的吞噬功能,影響抗體形成,還可導(dǎo)致呼吸道局限性免疫缺陷；血漿內(nèi)b-內(nèi)啡呔含量明顯增高,對RBC免疫功能有抑制作用；外周WBC總數(shù)顯著升高,而每單個WBC吞噬能力都明顯降低；皮質(zhì)激素應(yīng)用,可抑制免疫功能[7]。（4）手術(shù)影響：顱內(nèi)血腫及手術(shù)易引起丘腦下部損傷,使植物神經(jīng)功能紊亂,從而發(fā)生早期肺水腫,導(dǎo)致呼吸衰竭;術(shù)中氣管插管損傷呼吸道黏膜,使局部防御力下降;術(shù)后氣管切開后在氣管插管的內(nèi)表面形成一層細菌膜，當(dāng)吸痰時容易引起細菌的深入，容易感染；手術(shù)以后機體處于負氮平衡狀態(tài),機體免疫功能降低,防御力下降;手術(shù)以后患者處于脫水狀態(tài),痰液黏稠,易致感染。

中醫(yī)認為：老年患者脾胃虛弱，脾失運化，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱互結(jié)，壅滯經(jīng)脈，上蒙清竅；素體肝旺，氣機郁結(jié)，可伐脾土，痰濁內(nèi)生；肝郁化火，爍津成痰，痰瘀互結(jié)，攜風(fēng)陽上擾清竅。《丹溪心法》謂之“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也。”肺為貯痰之器，痰熱壅肺則呼吸難矣。

3.2肺部感染的治療

目前治療高血壓腦出血多以抗生素加霧化吸入。在臨床上常規(guī)的霧化藥液中均加人慶大霉素與a-糜蛋白酶作為預(yù)防和治療呼吸道感染的配方，據(jù)報道下呼吸道感染病原菌對慶大霉素的耐藥率達42%-70%，而且病人反映霧化吸人有刺激氣味，有些病人甚至拒絕接受[8]。對于肺部感染嚴重的治療效果也不明顯。通過臨床觀察，我們認為復(fù)方鮮竹瀝口服液有明顯的療效。

復(fù)方鮮竹瀝口服液藥物處方組成為鮮竹瀝、魚腥草、桔梗、枇杷葉、薄荷油、生半夏。鮮竹瀝性甘寒,具有清熱化痰作用,能增加支氣管纖毛運動,使痰液自氣管支氣管排出[9]，主要化學(xué)成分為愈創(chuàng)木酚,霧化吸入后可反射地促進呼吸道黏液分泌增加而稀釋黏痰,使之易于咳出；魚腥草的成分為魚腥草素、槲皮甙,具有抗菌、抗病毒、利尿等作用；桔梗含有桔梗皂甙、桔梗酸,有祛痰、抑菌等作用；枇杷葉的成分為皂甙及揮發(fā)油,具有鎮(zhèn)咳祛痰之功；薄荷油有解熱、抑菌、抗炎止癢及抗病毒作用；生半夏含揮發(fā)油、煙堿等,具有燥濕化痰、鎮(zhèn)咳止嘔等作用。綜上所述復(fù)方鮮竹瀝口服液具有清肺化痰、清熱解毒、抗菌、抗病毒之功用,臨床上常用于肺熱咳痰多、氣喘胸悶、中風(fēng)痰迷、痰熱驚癇等病癥。實驗表明，復(fù)方鮮竹瀝口服液各劑量組均能明顯地增加大鼠排痰量[10]。

復(fù)方鮮竹瀝液霧化吸入有以下優(yōu)點:(1)直接作用于病變部位,吸收速度快,顯效迅速；(2)避免了藥物的首過效應(yīng)；(3)副作用較少,使用安全可靠；(4)藥物本

身對呼吸系統(tǒng)疾病具有清熱潤肺、化痰止咳的功效,并且還具有抗菌抗病毒作用,而霧化吸入能加強其作用[11]；（５）腦出血患者往往上消化道應(yīng)激性潰瘍，而導(dǎo)致胃內(nèi)有出血，不易口服給藥或者會降低藥物療效。這種方法克服了這個矛盾。（６）口味甘甜，清醒的患者容易接受而樂于治療。

肺和大腸相表里，肺部疾病可以引起大腸疾病，大腸傳導(dǎo)失司同樣可以加重肺部疾病。重癥患者特別是昏迷患者，術(shù)后往往大便不通，采用復(fù)方鮮竹瀝液灌腸使口服液通過大腸吸收，通過大腸用藥達到治療肺部疾病的目的；同時因為肺部的治療是的大便通暢，此謂“提壺揭蓋”之法，復(fù)方鮮竹瀝液為液體，有一定的水分，可以潤滑腸道，使宿便得出而上下通暢。轉(zhuǎn)危為安。

總之，復(fù)方鮮竹瀝口服液霧化吸入、灌腸結(jié)合抗生素治療腦出血合并肺部感染有良好的效果，臨床不妨一試。

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作者單位：陜西中醫(yī)學(xué)院2005級研究生4班（范小璇）陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)（腦）外一科（王更新趙曉平）

聯(lián)系地址：陜西中醫(yī)學(xué)院294號信箱712046

電話：0910-8123521

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作者簡介：范小璇，男，1979年生，住院醫(yī)師，中華醫(yī)學(xué)會會員，陜西中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)外科專業(yè)碩士研究生，方向腦損傷與腦出血的臨床與實驗研究。

第五篇：老年肺部感染患者的臨床治療及護理措施的經(jīng)驗總結(jié)

老年肺部感染患者的臨床治療及護理措施的經(jīng)驗總結(jié)

【摘要】目的：探討老年肺部感染患者采取痰熱清注射液治療，并輔以綜合性性護理干預(yù)的效果。方法： 選取68例我院接收的老年肺部感染患者，入院時間為2016年3月至2017年，隨機分為對照組（n=34，予以痰熱清注射液+常規(guī)護理）與觀察組（n=34，予以痰熱清注射液+綜合性護理干預(yù)），觀察療效。結(jié)果：相較于對照組，觀察組患者護理滿意度、臨床有效率顯著要高（P<005）。結(jié)論：在痰熱清注射液治療老年肺部感染的過程中實施綜合性護理干預(yù)，能提高療效，臨床效果顯著，具有推廣價值。

【關(guān)鍵詞】護理；臨床治療；肺部感染

【中圖分類號】R816.41

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）07-137-01

肺部感染在臨床上較為常見，以老年患者較為多發(fā)，近年來，隨著我國老齡化的加劇，其發(fā)病率逐年增加。目前臨床治療多采取抗生素治療，但目前抗生素濫用現(xiàn)象較為嚴重，導(dǎo)致耐藥性增加，細菌變異，患者病情易反復(fù)發(fā)作，治療難度加大。近年來，我院對老年肺部感染患者采取痰熱清注射液治療，并輔以有效的護理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)作以下報道：

1資料與方法

11一般資料選取68例我院接收的老年肺部感染患，入院時間為2016年3月至2017年，均符合相關(guān)肺部感染診斷標準，排除神志不清，行氣管插管或氣管切開的患者，患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。將入選者隨機分為對照組（n=34）與觀察組（n=34）。觀察組中，女15例，男19例，病程2-15年，平均（136±05）年，年齡60-85歲，平均（718± 63）歲；對照組中，女14例，男20例，病程3-16年，平均（138±06）年，年齡61-86歲，平均（716±53）歲。在年齡、性別等資料上，兩組患者比較無明顯差異（P>005），具有可比性。

12治療方法兩組患者入院后均予以常規(guī)治療，并加以上海凱寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的痰熱清注射液（批號：國藥準字Z20030054），在250ml5%葡萄糖注射液中加入20ml痰熱清注射液后靜脈滴注，每天一次，連續(xù)治療7d。

13護理方法對照組采取常規(guī)護理，將綜合性護理干預(yù)應(yīng)用于觀察組：（1）加強病情觀察：對患者的生命體征進行密切觀察，如呼吸、血壓、體溫等。同時還要觀察患者痰液狀況，當(dāng)痰液為紅色，說明可能存在肺癌、肺結(jié)核等情況；若痰液為翠綠色或黃綠色，考慮為綠膿桿菌感染；若痰液類似鐵銹顏色，考慮為大葉性肺炎或肺梗死；若痰液為泡沫狀粉紅色，可能為急性左心衰竭，而痰液若存在惡臭，則可能為厭氧菌感染；（2）呼吸道護理。經(jīng)常幫助患者翻身敲背，鼓勵患者正確咯痰，并予以霧化吸入治療。對于排痰困難者予以吸痰器吸痰。（3）用藥護理。護理人員應(yīng)詳細掌握常用抗菌藥物的使用方法、劑量及不良反應(yīng)、配伍禁忌等。輸注痰熱清時，應(yīng)注意所選抗菌藥物是否與其存在配伍禁忌。指導(dǎo)患者按?t囑堅持服藥，在輸液過程中，應(yīng)加強巡視，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時報道醫(yī)師，并協(xié)助處理。（4）心理護理。肺部感染常反復(fù)發(fā)作，使患者易出現(xiàn)不良情緒，因此護理人員應(yīng)多與患者溝通交流，對其進行心理疏導(dǎo)，協(xié)助其調(diào)整心理狀態(tài)，以積極的心態(tài)接受治療。（4）生活及飲食指導(dǎo)。患者飲食宜清淡，同時切忌煙酒，飲食上多食用水果蔬菜，多飲水，多攝入富含蛋白質(zhì)、纖維素、高熱量食物，以加強營養(yǎng)。加強患者口腔護理，同時保證充足的睡眠，待病情穩(wěn)定后，進行適當(dāng)?shù)倪\動。

14觀察指標（1）療效評價[1]：顯效：患者輔助檢查結(jié)果恢復(fù)正常，各項臨床癥狀改善或消失；有效：患者輔助檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀有所改善；無效：未達以上標準。本文中將有效+顯效歸納為臨床有效。（2）自制滿意度量表，評估等級：不滿意，基本滿意，十分滿意。

15數(shù)據(jù)處理方法采用SPSS150軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以百分比（x±s）表示計數(shù)資料，當(dāng)P<005，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

21臨床療效對比相較于對照組，觀察組臨床有效率顯著要高（P<005），見下表

3討論

肺部感染是由病原菌，包括細菌、支原體、真菌等所引起的感染性疾病，具有反復(fù)發(fā)作，病程遷延的特點，患者常需長期反復(fù)住院，對患者身心健康存在不利影響。痰熱清注射液為中藥制劑，具有抗菌、抗炎、解毒、鎮(zhèn)痛的作用，能抑制或殺滅病原微生物，緩解臨床癥狀，同時能稀釋痰液，促進痰液排除，改善通氣功能，臨床效果顯著，在臨床上的應(yīng)用較為廣泛。但由于老年人身體機能較差，肺部感染發(fā)生后，病情變化難以預(yù)料，易發(fā)生其他并發(fā)癥，因此需要加強臨床護理，以保證用藥的安全，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效。

本研究采取的綜合性護理干預(yù)，是針對老年肺部感染患者的身體狀況開展有計劃性、有目的的全面統(tǒng)籌護理模式，護理人員通過心理干預(yù)，能夠減輕其心理不良情緒，樹立對抗疾病的信心，提高治療與護理的依從性；加強病情觀察能夠及時發(fā)現(xiàn)異常并予以處理，同時進行用藥指導(dǎo)，能夠保證用藥安全，提高療效；通過飲食指導(dǎo)能夠促使患者合理飲食，加強營養(yǎng)，提高自身免疫力，有利于疾病康復(fù)；指導(dǎo)其保證足夠的睡眠時間，減少組織對氧的消耗，有利于機體的修復(fù)，待病情穩(wěn)定后進行適當(dāng)鍛煉提高免疫力，對于減少或延緩疾病的發(fā)作有一定幫助。李海榮[2]對60例肺部感染患者在治療過程中實施綜合性護理，結(jié)果顯示患者的臨床總有效率明顯提高，與采取常規(guī)護理的對照組的總有效率相比有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組患者的臨床有效率顯著要高，且護理滿意度也較高，均有統(tǒng)計學(xué)差異（均P<005），可見在痰熱清注射液治療老年肺部感染的過程中實施綜合性護理干預(yù)，能提高療效，提高護理滿意度，與文獻報道的結(jié)論一致[3]。

綜上所述，在痰熱清治療老年肺部感染的過程中實施綜合性護理干預(yù)，能提高療效，臨床效果顯著，具有推廣價值。

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