第一篇：肺部感染-出院小結

肺部感染-出院小結

江 西 省 安 遠 縣 天 心 醫 院

出 院 記 錄

姓名：鐘振有 性別：男性 年齡：2歲 科別： 內科 床號：1 床 住院號：19051

入院時間： 2016年5月20日 出院時間： 2016 年5月23日 住院：3天 入院情況（簡要病史、體格檢查及主要輔助檢查）：因“反復咳嗽3天” 于2016年5月20日入院〃急性病容〃步入病房〃雙肺呼吸音增粗〃聞及少量干濕性啰音〃心率80次/分〃律齊〃心音稍低鈍〃未聞及雜音。腹平軟〃肝脾肋下未觸及。生理反射存在〃病理征陰性。輔助檢查：ct示：肺氣腫

入院診斷：

1、肺部感染

診療經過（包括手術日期和手術名稱）：

1、按內科常規Ⅱ級護理〃完善相關檢查。

2、抗感染。

3、對癥支持等。

出院診斷：

1、肺部感染

出院時情況：

咳嗽好轉〃精神、睡眠、食欲一般。大小便正?！w溫36.5°C、脈搏75次/分、呼吸18次/分、血壓130/70mmHg〃雙肺可〃心率76次/分〃律齊〃心音可。腹部無異常。生理反射存在〃病理征陰性〃雙下肢無消腫。

出院醫囑：

1、休息〃注意保暖

2、加強體質〃預防感冒。

上級醫師簽名： 經治醫師簽名：鐘憲勝

2016年5月23日 2016年5月23日 注：出院小結一式兩份、一份留病歷存檔〃一份交病人保存復診時參考。

江 西 省 安 遠 縣 天 心 醫 院 姓名：鐘振有 性別：男性 年齡：2歲 科別： 內科 床號：1 床 住院號：19051 2016-5-20 9Am 患者鐘振有〃男〃2歲〃漢族〃未婚〃家住安遠縣天心鎮〃因“反復咳嗽伴發熱1天” 2016年5月2日9：00時入院〃患者于3天前無明顯誘因出現咳嗽〃并伴發熱?？人砸猿科饡r明顯〃感惡心〃無嘔吐〃無發熱、氣緊〃無頭痛、抽搐〃在當地診所肌注及口服藥物治療（具體不說）無明顯好轉。今為求診治〃遂至我院〃門診擬“肺部感染”收入住院?；颊咂鸩怼ň瘛⑺咭话恪嬍齿^差；大便小便如常。體力、體重無明顯改變。入院查體：體溫36.8°C、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓120/70mmHg〃急性面容〃發育正常〃營養好〃體形中等〃神志清楚〃步入病房〃自動體位〃體檢合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點及淤斑〃無肝掌及蜘蛛痣〃全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形〃眼瞼無浮腫〃鞏膜無黃染〃結膜無充血〃雙側瞳孔等大等圓〃對光反射靈敏。外耳道無流膿〃無鼻翼扇動〃口唇無紫紺〃咽稍充血〃雙側扁桃體無腫大。頸項無強直〃無畸形〃無腫塊〃頸靜脈無怒張〃肝頸靜脈回流征陰性〃頸軟〃氣管居中〃甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形〃雙側呼吸運動對稱〃語顫對稱無減弱〃稍增強〃叩診呈清音〃呼吸音增清。心前區無隆起〃心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外側0.5cm〃無彌散〃無抬舉性心尖搏動〃無震顫〃心率80次/分〃律齊〃心音稍低鈍〃未聞及雜音。腹平軟〃肝脾肋下未觸及〃無壓痛、反跳痛〃腸鳴音正?！p腎區無叩擊痛〃肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲。四肢肌張力正常〃生理反射存在〃病理征陰性。輔助檢查：暫缺。

初步診斷：肺部感染

診斷依據：

1、患者鐘振有〃男 〃2歲〃因“反復咳嗽伴發熱1天” 2016年5月20日9：00時入院。

2、入院查體：體溫36.8°C、脈搏80次/分、呼吸20次/分、血壓120/70mmHg 〃急性面容〃步入病房〃雙肺呼吸音粗〃可聞及明顯濕性啰音〃心率80次/分〃律齊〃心音稍可〃未聞及雜音。腹平軟〃肝脾肋下未觸及。生理反射存在〃病理征陰性.3、輔助檢查： 鑒別診斷：

1、支氣管炎：有低～中度發熱〃肺部有中等度中濕羅音〃胸片檢查等不難簽別。

2、支氣管異物：多見于嬰幼兒〃無重要過敏史〃無吸入抗原實驗或抗原皮試陽性〃大多無發熱〃肺部體征：異物在氣管或大氣管內〃可有陣發性咳嗽〃呼氣性喘鳴和呼氣困難；喘息特點：夜間嗆咳重等。

診療計劃：

1、完善相關檢查。2抗感染。

3、對癥支持治療。

江 西 省 安 遠 縣 天 心 醫 院 姓名：鐘振有 性別：男性 年齡：2歲 科別： 內科 床號：1 床 住院號：19051

鐘振有 姓 名： 出 生 地： 江西省安遠縣 性 別： 年 齡： 婚 姻： 職 業： 工作單位：

反復咳嗽伴發熱1天

患者于3天前無明顯誘因出現咳嗽〃并伴發熱。咳嗽以晨起時明顯〃感惡心〃無嘔吐〃無氣緊〃無頭痛、抽搐〃在當地診所肌注及口服藥物治療（具體不說）無明顯好轉。今為求診治〃遂至我院〃門診擬“肺部感染”收入住院?；颊咂鸩怼ň瘛⑺咭话恪嬍齿^差；大便小便如常。體力、體重無明顯改變。

既往史：既往體質較好〃否認呼吸、循環、消化、泌尿、血液、內分泌、風濕、神經、精神系統疾病〃否認有結核、肝炎、傷寒等傳染病史〃無輸血史〃無食物、藥物過敏史〃預防接種史不祥。

個人史：患者出生于本地〃否認疫水接觸史及疫區長期居住史〃無礦區居住史〃無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史〃無煙、酒等特殊不良嗜好及特殊藥品接觸史?；橛贰＜易迨罚悍裾J有家族性遺傳性疾病史。家人均體健。體溫36.8°C、脈搏80次/分、呼吸20次/分、〃

急性面容〃發育正常〃營養稍好〃體形中等〃神志清楚〃呼吸平穩〃步入病房〃自動體位〃體檢合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點及淤斑〃無肝掌及蜘蛛痣〃全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形〃五官端正〃眼瞼無浮腫〃鞏膜無黃染〃結膜無充血〃雙側瞳孔等大等圓〃約5mm〃對光反射靈敏。眼球運動正常。乳突無壓痛〃外耳道無流膿〃無鼻翼扇動〃鼻唇溝對稱〃口角無歪斜〃伸舌居中。口唇無紫紺〃咽部無充血〃雙側扁桃體無腫大〃咽部無白色斑點。頸項無強直〃無畸形〃無腫塊〃頸靜脈無怒張〃肝頸靜脈回流征陰性〃頸軟〃氣管居中〃甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形〃雙側肋間隙無增寬〃雙側呼

男 2歲 未婚 無 無

住 址： 天心鎮 民 族： 漢 入院日期： 記錄日期： 2016年5月21 9Am 2016年5月21 10Pm 病史陳述者： 患者本人及家屬

吸運動對稱〃語顫對稱無減弱〃稍增強〃叩診呈清音〃雙肺呼吸音粗〃可聞及明顯濕性啰音。心前區無隆起〃心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外側0.5cm〃無彌散〃無抬舉性心尖搏動〃無震顫〃心率80次/分〃律齊〃心音稍低鈍〃未聞及雜音。腹部平坦柔軟〃未見胃腸型及蠕動波〃肝脾肋下未觸及〃無壓痛、反跳痛〃腸鳴音正?！剖险麝幮浴ㄒ苿有詽嵋絷幮浴c鳴音正?！p腎區無叩擊痛〃肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲〃四肢肌張力正?！ㄉ矸瓷浯嬖凇ú±碚麝幮?。

輔助檢查： 暫缺 2016-5-21 初步診斷： 肺部感染

第二篇：上呼吸道感染出院小結

出院小結

姓名:性別：年齡：歲住院號：

住址：共住院天數： 天

入院日期：出院日期：

入院時情況：患者于3天前因下地干農活受涼后出現頭痛，頭暈，咳嗽，乏力，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無咳嗽及咳痰，無腹脹、腹痛及腹瀉，發病后在家自服“安乃近、去痛片”等藥物（具體劑量不詳）后，癥狀無明顯緩解，今日故來我院就診，門診以“上呼吸道感染”收住院。

入院診斷：上呼吸道感染。

治療經過：患者入院后給予內科常規護理，明確診斷給予抗病毒、對癥、支持治療。

出院時情況：患者未訴特殊不適，無發熱、寒戰及其他特殊不適，飲食及睡眠尚可，大小便正常。查體：神志清，精神差，生命體征平穩，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心律齊，次/分，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹部平軟，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區叩擊痛陰性，腸鳴音正常。出院診斷：上呼吸道感染。

注意事項：1.注意休息，注意保暖。2.隨診。

住院醫師：

第三篇：出院小結

陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840

出 院 小 結

患者姓名：胡興旺

性別：男性

年齡：52歲

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；

2、高血壓腎??？

出院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期

2、高血壓腎病

入院情況：患者因“反復浮腫、少尿2年，再發2天”入院。既往發現高血壓病史3年，血壓最高達180/120mmHg，現服用硝苯地平片、美托洛爾片治療，血壓控制尚可。查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，雙側眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢輕度可凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。

診療情況：2014-07-18復查血常規示中性細胞比率76.0%，淋巴細胞比率13.5%，白細胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,紅細胞壓積25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳總量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。診斷如上。入院后給予定期血液透析，每周2次，控制血壓，護腎，抗貧血及對癥支持治療。

出院情況：患者一般情況好，無頭暈、頭痛、嘔吐，無肢體麻木、癱瘓，無發熱、咳嗽等不適，查體生命體征平穩，神清，心肺、腹部未見明顯異常體征，四肢肌力、肌張力正常，神經系統檢查陰性，病情穩定，癥狀好轉，經請示莊乙君副主任醫師同意，今給予辦理出院。

出院醫囑：

1、低鹽、低脂優質蛋白飲食；

2、繼續口服：硝苯地平緩釋片30mg，bid，美托洛爾片25mg，bid；

3、定期門診或返院血液透析治療，每周2次；

4、健康宣教：保持心態平衡、心胸開闊、心情樂觀的精神狀態，依自己的年齡、體質參加一些力所能及的體育鍛煉及文化娛樂活動。慢性腎衰的營養治療要注意：1）腎衰尿毒癥患者每日應進食半磅牛奶，1個雞蛋，1兩瘦肉；保持大便通暢，每日2-3次為宜；高血鉀患者忌食高鉀食物如海產品，蘑菇、火腿、木耳、干果類、玉蘭片、香蕉、柑橘、土豆、蘿卜干、茶葉、醬油味精等；血尿酸高 醫生簽名：

第頁 9陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840 者尤其忌食動物內臟，蝦蟹魚蚌、啤酒、菇類、豆類（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血壓者應服降血壓藥控制血壓；已服用激素者應在醫師指導下遞減用量；有酸中毒者應及時服用小蘇打糾正酸中毒。2）透析后的患者營養治療應進稍高于正常人的蛋白質飲食，再補充必需氨基酸。此營養方法可緩解慢性腎衰的癥狀，糾正電解質紊亂及代謝性酸中毒，減輕繼發性甲狀旁腺機能亢進，改善營養狀況，延緩腎衰進程。

5、每月復查血常規、血生化、心電圖；

6、不適隨診。

醫生：

醫生簽名：

第頁

第四篇：出院小結

本溪市中心醫院

超聲醫學影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產科門診 門診號：0102353

住院號：床號：

臨床診斷：宮內早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項目：經腹部超聲檢查

測量結果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內徑 3.23cm

頭臀長

1.05cm 超聲所見：

子宮形態飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內可見一個妊娠囊，形態規則，囊壁厚，囊內可見一胚胎，可見心管搏動，可見卵黃囊。

雙側卵巢大小形態未見異常，雙側附件區未見明顯異?；芈?。盆腔未見明顯游離液性暗區。檢查提示：

宮內早孕，胚胎存活，胚胎大小相當于6周6天。錄入員：診斷醫師：

*此報告僅供臨床參考

第五篇：出院小結

襄 樊 市 襄 陽 區 人 民 醫 院

出 院 記 錄

姓名

柴天知

性別女 年齡58歲 病區11 床號11+2住院號12024818 入院日期：2012-7-3

出院日期：2012-7-7 住院天數：4天

科室: 心內科

入院診斷: 心慌原因待查：冠心??？陣發性室上速、入院情況及診療經過：患者因“頭昏胸悶心慌2小時?！比朐杭韧鶡o高血壓病史、否認糖尿病史手術、外傷及藥物過敏史敏史。入院查體：T 36.5 ℃

P 157次/分

R 20 次/分

BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼瞼無水腫，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏、口唇無紫紺、口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干濕羅音，心率157次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未及、雙下肢無水腫。肌力肌張力正常。病理征陰性。輔檢：心電圖：陣發性室上速、給予抗心肌缺血、抗心律失常、營養心肌、抗血小板、穩定斑塊、等對癥支持處理。今好轉要求出院，給予辦理。

出院診斷：心慌原因待查：冠心病？陣發性室上速、出院情況：患者頭昏胸悶心慌好轉，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查體：神志清楚，眼瞼無水腫。，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無水腫。

出院醫囑：

1、注意休息，2、不適隨診

3.院外繼續治療：得高寧片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、腸溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、特殊檢查編號： X線號 無 CT號 無 MRI號 無 病理號 無

醫生簽名：