第一篇：出院小結

出院小結

姓名： 住院號： 姓名： 性別： 年齡： 族別： 入院日期： 共 住 院： 出院日期： 出院原因： 入院診斷：缺血性心臟病，急性下壁心肌梗死、新功能I級

出院診斷：急性下壁心肌梗死、缺血性心臟病、新功能I級、糖尿病、高脂血癥（入院時主要病史、體征、主要的政治經過出院時的癥狀、體征、檢查情況等）

該患緣于7天前活動后出現胸骨后疼痛，性質為燒灼樣痛，范圍越手掌大小，無放散，伴心悸、胸悶，無頭暈、心痛，無惡心、嘔吐，無大汗、面色蒼白，無暈厥，無呼吸困難，疼痛與呼吸、體位、進食無明顯關系，休息5-8分鐘后癥狀自行緩解，未在意。上述癥狀間斷發作，性質同前，多于活動后出現，未系統診治。2小時前無明顯誘因再次出現上述癥狀，部位、性質同前，程度較前加重，持續1小時不緩解，就診與我院急診，行心電圖檢查，提示“下壁心肌梗死”，急診以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸煙20年，平均20支/天，戒煙10年。入院查體：血壓：100/60mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心前區無隆起，未見心前區異常搏動。心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內0.5厘米，無抬舉性心尖搏動，未觸及震顫。叩診心相對濁音界未見擴大，心率60次/分，節律規整，心音正常，A2〉P2，未聞及額外心音及雜音，未聞及心包摩擦音。肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：肝功：谷草轉氨酶45U/L，肌酸激酶同工酶27.3U/L，葡萄糖14.94mmol/L，尿酸616umol/L，肌酐121.4umol/L，尿常規【尿】：葡萄糖（GLU）3+(28)mmol/l，比重（SG）1.010，心肌標志物【血清】：肌鈣蛋白2.75ng/ml，肌紅蛋白314.20ng/ml，肌酸激酶同工酶42.10ng/ml，心肌酶：谷草轉氨酶58U/L，肌酸激酶547U/L，肌酸激酶同工酶49.0U/L，空腹血糖6.71mmol/L，血脂：甘油三酯1.91mmol/L，糖化血紅蛋白【全血】：8.30%，心電圖示：竇性心律，心電軸不騙，不正常心電圖，下壁心肌梗塞。行冠狀動脈造影檢查，見左主干未見明顯狹窄，前降支近段狹窄約70%，回旋支近中段狹窄約80%，右冠狀動脈近段閉塞。經李淑梅主任醫師及祝金明副主

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出院小結

姓名： 住院號：

任祝金明副主任醫師會診后，建議對右冠狀動脈閉塞病變行PCI治療。明確診斷同出院診斷。經積極給予調整飲食、改善微循環、營養心肌、調節血糖、調節血脂、抑制血小板聚集、抗凝、保護胃黏膜、改善內皮功能、抑制炎性反應、抗氧化應激穩定動脈粥樣硬化板塊、控制動脈粥樣硬化危險因素、預防并發癥、保護靶器官對癥治療，并行冠狀動脈支架植入術，患者一般狀態良好，穿刺處愈合良好，無出血、滲出及血腫，左右橈動脈波動正常一致、皮溫、皮色正常，右前臂無腫脹。患者及家屬因病情好轉，要求出院，經醫療小組討論后，認為該患診斷明確，治療合理有效，準予出院，給予辦理出院手續。出院后注意事項：

1、出院后繼續遵醫囑口服藥物，定期監測血壓、心率，半年后復查冠脈造影；

2、合理膳食，注意休息，適當活動，避免勞累、感染及情緒激動，保持大便通暢；

3、定期復查血常規、凝血常規、離子、肝腎功能、心電圖、尿常規等；

4、病情變化隨診。

主治醫師（簽字蓋章）： 住院醫師：（簽字蓋章）： 年 月 日

出院病歷

姓 名： 住院號：

入院記錄

姓名： 性別：

年齡： 婚姻狀況：

民族： 職業：

出生地： 病史陳述者：

入院時間： 記錄時間：

病 史

主訴：陣發性胸骨后疼痛7天，加重2小時

現病史：該患緣于7天前活動后出現胸骨后疼痛，性質為燒灼樣痛，范圍越手掌大小，無放散，伴心悸、胸悶，無頭暈、心痛，無惡心、嘔吐，無大汗、面色蒼白，無暈厥，無呼吸困難，疼痛與呼吸、體位、進食無明顯關系，休息5-8分鐘后癥狀自行緩解，未在意。上述癥狀間斷發作，性質同前，多于活動后出現，未系統診治。2小時前無明顯誘因再次出現上述癥狀，部位、性質同前，程度較前加重，持續1小時不緩解，就診與我院急診，行心電圖檢查，提示“下壁心肌梗死”，急診以“急性心肌梗死”收入院。病程中無反酸、噯氣、腹脹，無意識障礙及肢體活動障礙，無事物模糊、黑蒙，無咳嗽、咳痰、發熱、盜汗、咯血，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘，無尿頻、尿急、尿痛，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重正常。

既往史：否認高血壓病、糖尿病史。否認青光眼病史、甲狀腺疾病、腦血管疾病、自身免疫系統疾病史。否認肝炎、結核等傳染病及其接觸史。否認藥物、食物過敏史。否認手術、外傷及輸血史。

個人史、婚育史、月經史、家族史：畜生并生活在當地。未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸蟲病等行 區。無特殊毒物接觸史。吸煙20年，平均20支/天，戒煙10年，無飲酒嗜好。否認性病及冶游史。已婚，配偶健康。無其他特殊家族病史可記載。

體 格 檢 查

體溫：36.5℃ 脈搏：60次/分 呼吸：18次/分 血壓：100/60mmHg 發育正常，營養中等，體型適中，表情自然，無特殊面容，神志清楚，語言流暢，自主體入 病房，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染、皮疹及出血點，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表結觸 及腫大。頭型大小正常，發灰白，分布均勻，頭部無血腫、壓痛。雙眼瞼無浮腫，瞼結充血、蒼白，球結膜無瘀點，鞏膜無黃染，角膜透明，對刺激反應靈敏，爽瞳孔等大同圓，對射調 節反射正常耳廓無畸形，外耳道無流膿，雙耳聽力正常，雙乳突無壓痛。鼻中隔無偏曲腔異 常分泌物流出，各副鼻竇區無壓痛。口唇無蒼白及發紺，咽部無充血，雙扁桃體未見腫頸兩 側對稱，無頸動脈異常搏動，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸軟，無項強，氣中甲 狀腺無腫大。胸廓對稱，肋間隙無增寬及縮窄，雙側呼吸運動及呼吸運動度均等，雙側語正 常，雙肺叩診呈清音，肺肝界位于右側鎖骨中線第6肋問，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕音 及胸膜摩擦音。心前區無隆起，未見心前區異常搏動。心尖搏動位于左側第五肋問鎖骨內0.5 厘米，無抬舉性心尖搏動，未觸及震顫。叩診心相對濁音界未見擴大，心率60次/分，規整，心音正常，A2〉P2，未聞及額外心音及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸胃蠕 動波，全副無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及腫大，Murphy征陰性。全腹叩診呈鼓 第 頁

出院病歷

姓 名： 住院號：

音，叩診移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱呈 生理彎曲，四肢關節活動自如，無杵狀指趾，雙下肢無水腫。雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌 反射、跟腱反射及膝鍵反射正常存在，雙側巴彬斯基征未引出。

專科情況：血壓：100/60mmHg，雙肺呼吸濁音，雙肺未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音前 區無隆起，未見心前區異常搏動。心尖搏動位于左側第五肋問鎖骨中線內0.6厘米，無抬舉 性心尖搏動，未觸及震顫。叩診心相對濁音界未見擴大，心率60次/分，節律規整，心音正 常，A2〉P2，未聞及額外心音及雜音，未聞及心包摩擦音，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示：竇性心律，心電軸不偏，不正常心電圖，下壁心肌梗塞。

初步診斷：

缺血性心臟病

急性下壁心肌梗死

新功能I級

病情屬實： 醫生簽名： 患者簽名：

第二篇：出院小結

陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840

出 院 小 結

患者姓名：胡興旺

性別：男性

年齡：52歲

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；

2、高血壓腎病？

出院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期

2、高血壓腎病

入院情況：患者因“反復浮腫、少尿2年，再發2天”入院。既往發現高血壓病史3年，血壓最高達180/120mmHg，現服用硝苯地平片、美托洛爾片治療，血壓控制尚可。查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，雙側眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢輕度可凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。

診療情況：2014-07-18復查血常規示中性細胞比率76.0%，淋巴細胞比率13.5%，白細胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,紅細胞壓積25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳總量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。診斷如上。入院后給予定期血液透析，每周2次，控制血壓，護腎，抗貧血及對癥支持治療。

出院情況：患者一般情況好，無頭暈、頭痛、嘔吐，無肢體麻木、癱瘓，無發熱、咳嗽等不適，查體生命體征平穩，神清，心肺、腹部未見明顯異常體征，四肢肌力、肌張力正常，神經系統檢查陰性，病情穩定，癥狀好轉，經請示莊乙君副主任醫師同意，今給予辦理出院。

出院醫囑：

1、低鹽、低脂優質蛋白飲食；

2、繼續口服：硝苯地平緩釋片30mg，bid，美托洛爾片25mg，bid；

3、定期門診或返院血液透析治療，每周2次；

4、健康宣教：保持心態平衡、心胸開闊、心情樂觀的精神狀態，依自己的年齡、體質參加一些力所能及的體育鍛煉及文化娛樂活動。慢性腎衰的營養治療要注意：1）腎衰尿毒癥患者每日應進食半磅牛奶，1個雞蛋，1兩瘦肉；保持大便通暢，每日2-3次為宜；高血鉀患者忌食高鉀食物如海產品，蘑菇、火腿、木耳、干果類、玉蘭片、香蕉、柑橘、土豆、蘿卜干、茶葉、醬油味精等；血尿酸高 醫生簽名：

第頁 9陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840 者尤其忌食動物內臟，蝦蟹魚蚌、啤酒、菇類、豆類（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血壓者應服降血壓藥控制血壓；已服用激素者應在醫師指導下遞減用量；有酸中毒者應及時服用小蘇打糾正酸中毒。2）透析后的患者營養治療應進稍高于正常人的蛋白質飲食，再補充必需氨基酸。此營養方法可緩解慢性腎衰的癥狀，糾正電解質紊亂及代謝性酸中毒，減輕繼發性甲狀旁腺機能亢進，改善營養狀況，延緩腎衰進程。

5、每月復查血常規、血生化、心電圖；

6、不適隨診。

醫生：

醫生簽名：

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第三篇：出院小結

本溪市中心醫院

超聲醫學影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產科門診 門診號：0102353

住院號：床號：

臨床診斷：宮內早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項目：經腹部超聲檢查

測量結果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內徑 3.23cm

頭臀長

1.05cm 超聲所見：

子宮形態飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內可見一個妊娠囊，形態規則，囊壁厚，囊內可見一胚胎，可見心管搏動，可見卵黃囊。

雙側卵巢大小形態未見異常，雙側附件區未見明顯異常回聲。盆腔未見明顯游離液性暗區。檢查提示：

宮內早孕，胚胎存活，胚胎大小相當于6周6天。錄入員：診斷醫師：

*此報告僅供臨床參考

第四篇：出院小結

襄 樊 市 襄 陽 區 人 民 醫 院

出 院 記 錄

姓名

柴天知

性別女 年齡58歲 病區11 床號11+2住院號12024818 入院日期：2012-7-3

出院日期：2012-7-7 住院天數：4天

科室: 心內科

入院診斷: 心慌原因待查：冠心病？陣發性室上速、入院情況及診療經過：患者因“頭昏胸悶心慌2小時。”入院既往無高血壓病史、否認糖尿病史手術、外傷及藥物過敏史敏史。入院查體：T 36.5 ℃

P 157次/分

R 20 次/分

BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼瞼無水腫，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏、口唇無紫紺、口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干濕羅音，心率157次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未及、雙下肢無水腫。肌力肌張力正常。病理征陰性。輔檢：心電圖：陣發性室上速、給予抗心肌缺血、抗心律失常、營養心肌、抗血小板、穩定斑塊、等對癥支持處理。今好轉要求出院，給予辦理。

出院診斷：心慌原因待查：冠心病？陣發性室上速、出院情況：患者頭昏胸悶心慌好轉，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查體：神志清楚，眼瞼無水腫。，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無水腫。

出院醫囑：

1、注意休息，2、不適隨診

3.院外繼續治療：得高寧片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、腸溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、特殊檢查編號： X線號 無 CT號 無 MRI號 無 病理號 無

醫生簽名：

第五篇：出院小結

安徽醫科大學第一附屬醫院

出

院 小 結

病區

消化內科二病區

床號 26

地址和電話

姓名

****

性別

男

年齡

38歲

住院號2014076549 入院日期

2014-10-07 16:45

出院日期

2014-10-18 10:15 入院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍 出院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍

入院時主要

患者系“嘔血伴黑便1天”入院。查體：神清，精神欠佳，貧血貌，癥狀及體征

自動體位，查體合作。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，光反應靈敏，頸

軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率

92次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛（+），無反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），腸鳴音活

躍。雙下肢無水腫，NS（-）。

主要檢查

2014-10-07血常規：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L;急診 結果

肝腎電糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L

ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，腎功能未見明顯

異常；凝血常規：未見明顯異常；

2014-10-08：尿常規：未見明顯異常；糞便常規+隱血：隱血（+）；免疫

十項：未見明顯異常；

2014-10-17：血常規：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L;

肝腎功能電解質：未見明顯異常；

特殊檢查及

2014-10-08心電圖：未見明顯異常；腹部B超：未見明顯異常； 重要會診

2014-10-10 全胸片：雙肺未見明顯實質性病變；

注明日期及檢查

2014-10-12 纖維胃鏡:胃體部及十二指腸球部潰瘍，HP（+）； 病程和治療

入院后積極完善相關檢查，明確診斷。予以心電監護、抑酸、止血、結果

、糾正貧血、預防感染及營養支持和對癥治療，同時分別于10月7日注明手術名稱、目

和12日各輸去白紅2u，現患者病情較入院明顯好轉，無嘔血及黑便，的、輸血及搶救

予 以辦理出院。

出院時情況

患者訴頭暈乏力，無嘔血及黑便，飲食及二便正常。查體：查體：神 癥狀及體征

清，精神可，輕度貧血貌，自動體位，查體合作。上腹部壓痛輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，NS（-）。出院后用藥

1.注意休息，加強營養，避免硬食及飲酒；

隨訪及建議

2.帶藥：埃索美拉唑 一次一片 一天兩次、膠體果膠鉍 一次兩片 一天

兩次、阿莫西林 一次兩粒 一天兩次、克拉霉素 一次兩粒 一天兩次；

3.建議休息半年，我科門診隨訪，2月后復查胃鏡及C-13呼氣試驗。治療結果

好轉

主治醫生

住院醫生

隨訪責任人

門診預約掛號：4008032800

隨訪電話