第一篇：出院小結(jié)

上海市第六人民醫(yī)院

出 院 小 結(jié)

姓名：***性別：男年齡：39歲科別：消化內(nèi)科病室：北區(qū)05消化內(nèi)科床位：**住院號：** 入院日期2013-08-22 10:36

出院日期2013-09-15

門診診斷慢性胃炎

入院診斷慢性胃炎、肺部感染、淋巴結(jié)核

出院診斷慢性胃炎、肺部感染、淋巴結(jié)核

入院時主要癥狀及體征

患者，男，39歲，因“納差伴腹脹兩月余”入院。體格檢查：神志清醒，呼吸平穩(wěn)，皮膚粘膜無黃染，無瘀點瘀斑，無貧血貌，無肝掌，無蜘蛛痣，雙腋下及腹股溝區(qū)可觸及淋巴結(jié)，直徑1-2mm不等，質(zhì)軟，無壓痛，可活動，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，扁桃體無腫大，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無畸形，呼吸音粗，未及啰音，心率90次/分，節(jié)律齊，無雜音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹軟，全腹無壓痛反跳痛，未及包塊，肝，脾下未觸及，移動性濁音（-），無肝區(qū)叩痛，無腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。

住院期間主要檢查結(jié)果

2013-8-22 門診化驗檢驗報告：白細(xì)胞4.3×10-9/L,紅細(xì)胞3.22×10-12/L ↓,血紅蛋白91g/L ↓,血小板163×10-9/L.門診化驗檢驗報告：凝血酶原時間12.3秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.11，部分凝血活酶時間36.1秒，纖維蛋白原3.550g/L,凝血酶時間18.3秒。

血沉檢驗報告：血沉59mm/h↑.生化檢驗報告：總蛋白68g/L,白蛋白34g/L↓,谷丙轉(zhuǎn)氨酶9U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶17U/L，總膽紅素8.2?mol/L,直接膽紅素3.5 ?mol/L↓，尿素3.6mmol/L,肝纖58 ?mol/L，血清鉀3.7mmol/L,血清鈉134mmol/L↓,血清氯101mmol/L.2013-8-23尿常規(guī)未見異常。生化檢驗報告：血糖4.24mmol/L.免疫檢驗報告：乙肝表面抗原（-）0.03IU/ml，乙肝表面抗體（-）0mIU/ml,乙肝抗原（-）0.254S/CO，乙肝e抗體（+）0.98S/CO，乙肝核心抗體（-）0.98S/CO；抗丙肝病毒抗體0.02.生化測定檢驗報告：甲胎蛋白（AFP）2.30ng/mL,癌胚抗原（CEA）1.39ng/mL,前列腺特異抗原0.620ng/mL,游離前列腺抗原0.084ng/mL,fPSA/PSA 0.136,鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原0.70ug/L,糖類抗原（CA125）9.79U/mL,糖類抗原（CA153）22.39U/ml,糖類抗原（CA199）5.63U/mL,神經(jīng)元特異烯醇畫眉16.17ug/L,糖類抗原（CA242）3.65IU/mL,糖類抗原（CA50）

姓名：***性別：男年齡：39歲科別：消化內(nèi)科病室：北區(qū)05消化內(nèi)科床位：**住院號：** 8.77IU/ML.免疫檢驗報告：血清高敏C反應(yīng)蛋白5.58mg/L↑.2013-8-24免疫檢驗報告：冷凝集試驗陰性。糞便常規(guī)及隱血未見異常。2013-8-27生化檢驗報告：總鐵結(jié)合力31.90umol/l↓,學(xué)清鐵7.10uml/l↓.生化測定檢驗報告：鐵蛋白（FERRITIN）542.50ng/mL,葉酸3.72ug/L↓,維B12156.00ng/L↓.2013-8-28生化檢驗報告：總蛋白73g/L,白蛋白37g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶12U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素8.3 ?mol/L，直接膽紅素3.4 ?mol/L.免疫檢驗報告：血清高敏C反應(yīng)蛋白1.31mg/L.中心實驗室檢驗報告：嗜肺軍團(tuán)菌血清1型-IgM陽性（+）P，肺炎支原體-IgM陰性，Q熱立克次體-IgM陰性，肺炎支原體-IgM陰性，腺病毒-IgM陰性，呼吸道合胞病毒-IgM陰性，乙型流感病毒-IgM副流感1，2，3型-IgM陰性。中心實驗室檢驗報告：抗柯薩奇病毒IgG陰性抗柯薩奇病毒IgM陰性。2013-8-29中心實驗室檢驗報告：抗肺炎支原體IgM（定性）陽性P，抗肺炎支原體IgM滴度1:80(+)P,抗肺炎支原體IgG陽性P。中心實驗室檢驗報告：抗EB病毒衣殼抗原IgG陽性（+）P，抗EB病毒衣殼抗原IgM陰性，抗EB病毒衣殼抗原IgA陽性P。2013-9-2血氣檢驗報告：結(jié)明實驗 陰性mmol/L。中心實驗室檢驗報告：抗單細(xì)胞病毒1型IgG陽性P，抗單細(xì)胞病毒2型IgG陰性，抗單細(xì)胞病毒1型IgM陰性，抗單細(xì)胞2型IgM陰性。2013-9-3免疫檢驗報告：熒光PCR檢測結(jié)核桿菌DNA陽性。生化檢驗報告：總蛋白68g/L，白蛋白36g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶13U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素6.0umol/L,直接膽紅素3.4 umol/L，尿素3.8mmol/L,肝酉干60umol/L,尿酸148umol/L↓,血清鉀3.7mmol/L,血清鈉129mmol/L↓,血清氯97mmol/L.門診化驗檢驗報告：包細(xì)胞1.7*10-9/L↓，紅細(xì)胞3.28×10-12/L↓，血紅蛋白95g/L↓,血小板167×10-9/L。血沉檢驗報告：血沉56mm/L↑.2013-9-4免疫檢驗報告：梅毒螺旋特異抗體 陰性，梅毒血清反映素 陰性，HIV抗體 陰性。免疫檢驗報告：血清高敏C反映蛋白2.65mg/L.2013-09-07門診化驗檢驗報告：白細(xì)胞

2.4*10-9/L↓,紅細(xì)胞3.25×10-12/L↓，血紅蛋白92g/L↓,血小板170×10-9/L。

生化檢驗報告：血清鉀3.9mol/L,血清鈉133mmol/L↓,血清氯103mmol/L.2013-09-11門診化驗檢驗報告：糞隱血血紅蛋白 弱陽性。

住院期間特殊檢查結(jié)果（注明日期與檢查號）

2013-8-23 心電圖：正常心電圖。CT報告檢查報告：腸管積糞，請結(jié)合臨床。2-13-8-23CT報告檢查報告：上腹部增強CT未見明顯異常。彩超：甲狀腺未見明顯異常：雙側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)腫大，左側(cè)明顯，注意隨訪；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，密切隨訪；雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，密切隨訪。普放報告檢查報告：胸部X線未見明顯異常。2013-8-26CT報告檢查報告：1.左肺舌段輕度支擴(kuò)伴少許炎癥。2.慢

姓名：***性別：男年齡：39歲科別：消化內(nèi)科病室：北區(qū)05消化內(nèi)科床位：**住院號：** 性支氣管、肺氣腫，少量肺大孢。2013-8-30彩超：雙側(cè)頸部、鎖骨下、腋窩及腹溝淋巴結(jié)腫大。2013-9-5病理：（左腹股溝淋巴結(jié)）：淋巴結(jié)皮質(zhì)區(qū)及萎縮，包膜下殘留部分淋巴濾泡，濾泡生發(fā)中心縮小萎縮，副皮質(zhì)區(qū)小血管增生，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，淋巴竇擴(kuò)張，組織細(xì)胞增生，部分區(qū)纖維組織增生，膠原化。請結(jié)合臨床。淋巴結(jié)免疫酶標(biāo)記結(jié)果：CK（-）、CD3（T細(xì)胞+）、CD20（B細(xì)胞+）、CD79a(),CD5(T細(xì)胞+)、BCL6（灶+）、CD10（-）、CD21（灶+）、PGM-1（部分+）、KP-1（部分+）、CD30（灶+）、CD43（T細(xì)胞+）、Ki67（15%+）。2013-9-5骨髓活組織象提示：

1、增生活躍，細(xì)胞形態(tài)未見明顯異常改變。

2.GO：（+-++）。3.請結(jié)合臨床。

住院期間病程與治療結(jié)果（注明手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血量及搶救情況）

患者入院后積極完善相關(guān)檢查（三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、HIV抗體、上腹部CT增強、下腹部CT增強等），予以抗感染、補液等對癥支持治療。

出院時情況（癥狀與特征）

患者納差、腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體格檢查：神清、氣平。皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點，無貧血貌，雙腋下及腹股溝區(qū)可觸及淋巴結(jié)，直徑1-2mm不等，質(zhì)軟，無壓痛，可活動。雙肺呼吸音粗，未及啰音，心率68次/分，率齊、無雜音。腹部凹陷，腹式呼吸存在，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音（-），無肝區(qū)叩痛，無腎區(qū)叩痛，腸鳴音正常。

出院后用藥及建議

1、注意休息；

2、消化內(nèi)科門診隨訪。

治療結(jié)果：痊愈

主任（或副主任）醫(yī)師 ***.主治醫(yī)師：**住院醫(yī)師：***2013年09月15日

第二篇：出院小結(jié)

陵水縣人民醫(yī)院出院記錄

內(nèi)2科

住院01408840

出 院 小 結(jié)

患者姓名：胡興旺

性別：男性

年齡：52歲

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；

2、高血壓腎病？

出院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期

2、高血壓腎病

入院情況：患者因“反復(fù)浮腫、少尿2年，再發(fā)2天”入院。既往發(fā)現(xiàn)高血壓病史3年，血壓最高達(dá)180/120mmHg，現(xiàn)服用硝苯地平片、美托洛爾片治療，血壓控制尚可。查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，雙側(cè)眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢輕度可凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。

診療情況：2014-07-18復(fù)查血常規(guī)示中性細(xì)胞比率76.0%，淋巴細(xì)胞比率13.5%，白細(xì)胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,紅細(xì)胞壓積25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳總量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。診斷如上。入院后給予定期血液透析，每周2次，控制血壓，護(hù)腎，抗貧血及對癥支持治療。

出院情況：患者一般情況好，無頭暈、頭痛、嘔吐，無肢體麻木、癱瘓，無發(fā)熱、咳嗽等不適，查體生命體征平穩(wěn)，神清，心肺、腹部未見明顯異常體征，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，病情穩(wěn)定，癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)請示莊乙君副主任醫(yī)師同意，今給予辦理出院。

出院醫(yī)囑：

1、低鹽、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；

2、繼續(xù)口服：硝苯地平緩釋片30mg，bid，美托洛爾片25mg，bid；

3、定期門診或返院血液透析治療，每周2次；

4、健康宣教：保持心態(tài)平衡、心胸開闊、心情樂觀的精神狀態(tài)，依自己的年齡、體質(zhì)參加一些力所能及的體育鍛煉及文化娛樂活動。慢性腎衰的營養(yǎng)治療要注意：1）腎衰尿毒癥患者每日應(yīng)進(jìn)食半磅牛奶，1個雞蛋，1兩瘦肉；保持大便通暢，每日2-3次為宜；高血鉀患者忌食高鉀食物如海產(chǎn)品，蘑菇、火腿、木耳、干果類、玉蘭片、香蕉、柑橘、土豆、蘿卜干、茶葉、醬油味精等；血尿酸高 醫(yī)生簽名：

第頁 9陵水縣人民醫(yī)院出院記錄

內(nèi)2科

住院01408840 者尤其忌食動物內(nèi)臟，蝦蟹魚蚌、啤酒、菇類、豆類（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血壓者應(yīng)服降血壓藥控制血壓；已服用激素者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下遞減用量；有酸中毒者應(yīng)及時服用小蘇打糾正酸中毒。2）透析后的患者營養(yǎng)治療應(yīng)進(jìn)稍高于正常人的蛋白質(zhì)飲食，再補充必需氨基酸。此營養(yǎng)方法可緩解慢性腎衰的癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(jìn)，改善營養(yǎng)狀況，延緩腎衰進(jìn)程。

5、每月復(fù)查血常規(guī)、血生化、心電圖；

6、不適隨診。

醫(yī)生：

醫(yī)生簽名：

第頁

第三篇：出院小結(jié)

本溪市中心醫(yī)院

超聲醫(yī)學(xué)影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產(chǎn)科門診 門診號：0102353

住院號：床號：

臨床診斷：宮內(nèi)早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項目：經(jīng)腹部超聲檢查

測量結(jié)果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內(nèi)徑 3.23cm

頭臀長

1.05cm 超聲所見：

子宮形態(tài)飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內(nèi)可見一個妊娠囊，形態(tài)規(guī)則，囊壁厚，囊內(nèi)可見一胚胎，可見心管搏動，可見卵黃囊。

雙側(cè)卵巢大小形態(tài)未見異常，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常回聲。盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。檢查提示：

宮內(nèi)早孕，胚胎存活，胚胎大小相當(dāng)于6周6天。錄入員：診斷醫(yī)師：

*此報告僅供臨床參考

第四篇：出院小結(jié)

襄 樊 市 襄 陽 區(qū) 人 民 醫(yī) 院

出 院 記 錄

姓名

柴天知

性別女 年齡58歲 病區(qū)11 床號11+2住院號12024818 入院日期：2012-7-3

出院日期：2012-7-7 住院天數(shù)：4天

科室: 心內(nèi)科

入院診斷: 心慌原因待查：冠心病？陣發(fā)性室上速、入院情況及診療經(jīng)過：患者因“頭昏胸悶心慌2小時。”入院既往無高血壓病史、否認(rèn)糖尿病史手術(shù)、外傷及藥物過敏史敏史。入院查體：T 36.5 ℃

P 157次/分

R 20 次/分

BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼瞼無水腫，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏、口唇無紫紺、口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干濕羅音，心率157次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未及、雙下肢無水腫。肌力肌張力正常。病理征陰性。輔檢：心電圖：陣發(fā)性室上速、給予抗心肌缺血、抗心律失常、營養(yǎng)心肌、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、等對癥支持處理。今好轉(zhuǎn)要求出院，給予辦理。

出院診斷：心慌原因待查：冠心病？陣發(fā)性室上速、出院情況：患者頭昏胸悶心慌好轉(zhuǎn)，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查體：神志清楚，眼瞼無水腫。，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無水腫。

出院醫(yī)囑：

1、注意休息，2、不適隨診

3.院外繼續(xù)治療：得高寧片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、腸溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、特殊檢查編號： X線號 無 CT號 無 MRI號 無 病理號 無

醫(yī)生簽名：

第五篇：出院小結(jié)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

出

院 小 結(jié)

病區(qū)

消化內(nèi)科二病區(qū)

床號 26

地址和電話

姓名

****

性別

男

年齡

38歲

住院號2014076549 入院日期

2014-10-07 16:45

出院日期

2014-10-18 10:15 入院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍 出院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍

入院時主要

患者系“嘔血伴黑便1天”入院。查體：神清，精神欠佳，貧血貌，癥狀及體征

自動體位，查體合作。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，光反應(yīng)靈敏，頸

軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率

92次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛（+），無反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），腸鳴音活

躍。雙下肢無水腫，NS（-）。

主要檢查

2014-10-07血常規(guī)：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L;急診 結(jié)果

肝腎電糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L

ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，腎功能未見明顯

異常；凝血常規(guī)：未見明顯異常；

2014-10-08：尿常規(guī)：未見明顯異常；糞便常規(guī)+隱血：隱血（+）；免疫

十項：未見明顯異常；

2014-10-17：血常規(guī)：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L;

肝腎功能電解質(zhì)：未見明顯異常；

特殊檢查及

2014-10-08心電圖：未見明顯異常；腹部B超：未見明顯異常； 重要會診

2014-10-10 全胸片：雙肺未見明顯實質(zhì)性病變；

注明日期及檢查

2014-10-12 纖維胃鏡:胃體部及十二指腸球部潰瘍，HP（+）； 病程和治療

入院后積極完善相關(guān)檢查，明確診斷。予以心電監(jiān)護(hù)、抑酸、止血、結(jié)果

、糾正貧血、預(yù)防感染及營養(yǎng)支持和對癥治療，同時分別于10月7日注明手術(shù)名稱、目

和12日各輸去白紅2u，現(xiàn)患者病情較入院明顯好轉(zhuǎn)，無嘔血及黑便，的、輸血及搶救

予 以辦理出院。

出院時情況

患者訴頭暈乏力，無嘔血及黑便，飲食及二便正常。查體：查體：神 癥狀及體征

清，精神可，輕度貧血貌，自動體位，查體合作。上腹部壓痛輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，NS（-）。出院后用藥

1.注意休息，加強營養(yǎng)，避免硬食及飲酒；

隨訪及建議

2.帶藥：埃索美拉唑 一次一片 一天兩次、膠體果膠鉍 一次兩片 一天

兩次、阿莫西林 一次兩粒 一天兩次、克拉霉素 一次兩粒 一天兩次；

3.建議休息半年，我科門診隨訪，2月后復(fù)查胃鏡及C-13呼氣試驗。治療結(jié)果

好轉(zhuǎn)

主治醫(yī)生

住院醫(yī)生

隨訪責(zé)任人

門診預(yù)約掛號：4008032800

隨訪電話