第一篇：2017年新版——出院小結

博士肛腸醫院

出院記錄

姓名：黃** 性別：男 年齡：19歲 科別：肛腸科 床號：15 住院號：2017000** 入院時間：2017-11-02 10:10 出院時間：2017-11-12 08:00 住院天數： 11 天 入院診斷：1.肛瘺 2.肛乳頭肥大 3.內痔

入院情況：患者自述于2月前因食辛辣食物后出現肛門腫塊疼痛，繼而腫塊破潰反復間斷流膿水，一直未予治療，1日1次大便，質軟成形；病期中無發熱、胸悶、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及停止排氣排便等癥狀伴隨。今為求進一步診療遂來我院就診。門診以“

1、肛瘺

2、肛乳頭肥大

3、內痔”收入我科入院治療。病期，精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體力體重無明顯改變。既往體健，否認輸血史；否認外傷史； 否認食物過敏史；否認藥物過敏史；否認重要藥物（如：激素、抗癌藥、強心劑）應用史；否認傳染病史。

2、PE:T:36.1℃，P:70次/分，R:18次/分，BP:110/70㎜Hg,神清，精神可，淺表淋巴結未及腫大，頸軟，心肺聽診未見明顯異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及無壓痛及反跳痛，無腎區叩擊痛，未觸及明顯包塊，腸鳴音正常。截石位：

1、視診：肛門發育正常，11點位肛緣距肛門約4cm可見一黃豆大小潰口；

2、肛門指診：肛門括約肌肌力正常，11點可觸及一條索狀通向肛內，按壓可見膿性分泌物溢出，8點齒線處可觸及腫物，質韌、活動度小，齒線上1、3、7、9點直腸粘膜肥厚，質軟，指套無血染。

3、肛門鏡檢：齒線處8點可見乳白色腫物，1、3、7、9點齒線上可見0.6×0.9cm、0.5×0.7cm、0.8×0.6cm、0.7×0.5cm暗紅色腫物，腫物表面無破潰，與周圍組織境界清楚，質韌，活動度小、無壓痛。

3、化驗：①血常規：白細胞數目5.9×10^9/L、淋巴細胞2.4×10^9/L、中性粒細胞數目3.1×10^9/L、血紅蛋白146g/L、血小板數目310×10^9/L；②凝血四項：凝血酶原時間14.0s、活化部分凝血活酶時間30.0s、凝血酶時間11.4s、纖維蛋白原3.1g/L；③血糖、血脂、肝腎功能：空腹血糖5.2mmol/L、總膽固醇3.4mmol/L、甘油三酯0.6mmol/L、高密度膽固醇0.85mmol/L、低密度膽固醇2.5mmol/L、谷丙轉氨酶14.5U/L、谷草轉氨酶8.9U/L、總蛋白60g/L、白蛋白34g/L、總膽紅素2.6umol/L、直接膽紅素2.5umol/L、谷氨酰轉肽酶26U/L、尿素2.6mmol/L、尿酸356mmol/L、肌酐110mmol/L、；④輸血四項：TP(-)、丙肝抗體（-）、人免疫缺陷病毒抗體（-）、乙肝表面抗體（-）；⑤尿、大便常規：尿比重1.030、尿膽原（+）；⑥心電圖：

1、竇性心率 ；

5、既往史：體健。飲食可，小便如常，體力及體重無明顯改變。

2、預防接種按時完成；否認輸血史；否認食物過敏史；否認藥物過敏史；否認重要藥物（如：激素、抗癌藥、強心劑）應用史；否認傳染病史。否認糖尿病、心臟病病史。

診療經過：入院后完善相關檢查，排除手術禁忌癥，于2017年11月02日行“混合痔外剝內扎術+ 直腸良性腫物切除術+內痔硬化劑注射治療+肛周美蘭神經阻滯治療”出院時情況：患者術后恢復良好，換藥時切口敷料完整在位，創面肉芽組織新鮮，無水腫，無滲血，無膿性分泌物滲出。今日患者要求出院予以辦理。調整飲食，適量食用水果、蔬菜，禁食辛辣刺激食物，保持大便柔軟、通暢；出院3-5天后本科復診，如有病情變化，及時就診。出院診斷：1.混合痔 2.肛乳頭肥大 3.內痔

出院醫囑：1.清淡飲食，注意休息 2.保持大便通 3.不適隨診 出院記錄時間：2017年11月12 日 08時00 分 醫生簽名：舒**

第二篇：出院小結

陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840

出 院 小 結

患者姓名：胡興旺

性別：男性

年齡：52歲

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；

2、高血壓腎病？

出院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期

2、高血壓腎病

入院情況：患者因“反復浮腫、少尿2年，再發2天”入院。既往發現高血壓病史3年，血壓最高達180/120mmHg，現服用硝苯地平片、美托洛爾片治療，血壓控制尚可。查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，雙側眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢輕度可凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。

診療情況：2014-07-18復查血常規示中性細胞比率76.0%，淋巴細胞比率13.5%，白細胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,紅細胞壓積25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳總量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。診斷如上。入院后給予定期血液透析，每周2次，控制血壓，護腎，抗貧血及對癥支持治療。

出院情況：患者一般情況好，無頭暈、頭痛、嘔吐，無肢體麻木、癱瘓，無發熱、咳嗽等不適，查體生命體征平穩，神清，心肺、腹部未見明顯異常體征，四肢肌力、肌張力正常，神經系統檢查陰性，病情穩定，癥狀好轉，經請示莊乙君副主任醫師同意，今給予辦理出院。

出院醫囑：

1、低鹽、低脂優質蛋白飲食；

2、繼續口服：硝苯地平緩釋片30mg，bid，美托洛爾片25mg，bid；

3、定期門診或返院血液透析治療，每周2次；

4、健康宣教：保持心態平衡、心胸開闊、心情樂觀的精神狀態，依自己的年齡、體質參加一些力所能及的體育鍛煉及文化娛樂活動。慢性腎衰的營養治療要注意：1）腎衰尿毒癥患者每日應進食半磅牛奶，1個雞蛋，1兩瘦肉；保持大便通暢，每日2-3次為宜；高血鉀患者忌食高鉀食物如海產品，蘑菇、火腿、木耳、干果類、玉蘭片、香蕉、柑橘、土豆、蘿卜干、茶葉、醬油味精等；血尿酸高 醫生簽名：

第頁 9陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840 者尤其忌食動物內臟，蝦蟹魚蚌、啤酒、菇類、豆類（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血壓者應服降血壓藥控制血壓；已服用激素者應在醫師指導下遞減用量；有酸中毒者應及時服用小蘇打糾正酸中毒。2）透析后的患者營養治療應進稍高于正常人的蛋白質飲食，再補充必需氨基酸。此營養方法可緩解慢性腎衰的癥狀，糾正電解質紊亂及代謝性酸中毒，減輕繼發性甲狀旁腺機能亢進，改善營養狀況，延緩腎衰進程。

5、每月復查血常規、血生化、心電圖；

6、不適隨診。

醫生：

醫生簽名：

第頁

第三篇：出院小結

本溪市中心醫院

超聲醫學影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產科門診 門診號：0102353

住院號：床號：

臨床診斷：宮內早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項目：經腹部超聲檢查

測量結果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內徑 3.23cm

頭臀長

1.05cm 超聲所見：

子宮形態飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內可見一個妊娠囊，形態規則，囊壁厚，囊內可見一胚胎，可見心管搏動，可見卵黃囊。

雙側卵巢大小形態未見異常，雙側附件區未見明顯異常回聲。盆腔未見明顯游離液性暗區。檢查提示：

宮內早孕，胚胎存活，胚胎大小相當于6周6天。錄入員：診斷醫師：

*此報告僅供臨床參考

第四篇：出院小結

襄 樊 市 襄 陽 區 人 民 醫 院

出 院 記 錄

姓名

柴天知

性別女 年齡58歲 病區11 床號11+2住院號12024818 入院日期：2012-7-3

出院日期：2012-7-7 住院天數：4天

科室: 心內科

入院診斷: 心慌原因待查：冠心病？陣發性室上速、入院情況及診療經過：患者因“頭昏胸悶心慌2小時。”入院既往無高血壓病史、否認糖尿病史手術、外傷及藥物過敏史敏史。入院查體：T 36.5 ℃

P 157次/分

R 20 次/分

BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼瞼無水腫，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏、口唇無紫紺、口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干濕羅音，心率157次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未及、雙下肢無水腫。肌力肌張力正常。病理征陰性。輔檢：心電圖：陣發性室上速、給予抗心肌缺血、抗心律失常、營養心肌、抗血小板、穩定斑塊、等對癥支持處理。今好轉要求出院，給予辦理。

出院診斷：心慌原因待查：冠心病？陣發性室上速、出院情況：患者頭昏胸悶心慌好轉，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查體：神志清楚，眼瞼無水腫。，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無水腫。

出院醫囑：

1、注意休息，2、不適隨診

3.院外繼續治療：得高寧片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、腸溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、特殊檢查編號： X線號 無 CT號 無 MRI號 無 病理號 無

醫生簽名：

第五篇：出院小結

安徽醫科大學第一附屬醫院

出

院 小 結

病區

消化內科二病區

床號 26

地址和電話

姓名

****

性別

男

年齡

38歲

住院號2014076549 入院日期

2014-10-07 16:45

出院日期

2014-10-18 10:15 入院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍 出院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍

入院時主要

患者系“嘔血伴黑便1天”入院。查體：神清，精神欠佳，貧血貌，癥狀及體征

自動體位，查體合作。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，光反應靈敏，頸

軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率

92次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛（+），無反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），腸鳴音活

躍。雙下肢無水腫，NS（-）。

主要檢查

2014-10-07血常規：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L;急診 結果

肝腎電糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L

ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，腎功能未見明顯

異常；凝血常規：未見明顯異常；

2014-10-08：尿常規：未見明顯異常；糞便常規+隱血：隱血（+）；免疫

十項：未見明顯異常；

2014-10-17：血常規：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L;

肝腎功能電解質：未見明顯異常；

特殊檢查及

2014-10-08心電圖：未見明顯異常；腹部B超：未見明顯異常； 重要會診

2014-10-10 全胸片：雙肺未見明顯實質性病變；

注明日期及檢查

2014-10-12 纖維胃鏡:胃體部及十二指腸球部潰瘍，HP（+）； 病程和治療

入院后積極完善相關檢查，明確診斷。予以心電監護、抑酸、止血、結果

、糾正貧血、預防感染及營養支持和對癥治療，同時分別于10月7日注明手術名稱、目

和12日各輸去白紅2u，現患者病情較入院明顯好轉，無嘔血及黑便，的、輸血及搶救

予 以辦理出院。

出院時情況

患者訴頭暈乏力，無嘔血及黑便，飲食及二便正常。查體：查體：神 癥狀及體征

清，精神可，輕度貧血貌，自動體位，查體合作。上腹部壓痛輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，NS（-）。出院后用藥

1.注意休息，加強營養，避免硬食及飲酒；

隨訪及建議

2.帶藥：埃索美拉唑 一次一片 一天兩次、膠體果膠鉍 一次兩片 一天

兩次、阿莫西林 一次兩粒 一天兩次、克拉霉素 一次兩粒 一天兩次；

3.建議休息半年，我科門診隨訪，2月后復查胃鏡及C-13呼氣試驗。治療結果

好轉

主治醫生

住院醫生

隨訪責任人

門診預約掛號：4008032800

隨訪電話