第一篇：兒科病例出院小結(jié)

新 生 兒 出 院 記 錄

X線片號： MRI/CT號：

~~，女，24/30月 出生于2013年 第1胎第1產(chǎn)，胎齡39周在某醫(yī)

院剖宮產(chǎn)，出生體重3.7kg，出生時(shí)無宮內(nèi)窘迫，羊水較多，無胎膜早破,臍帶正常，胎盤正，Apgar評分：1min9分，5min10分、10min 10分。母親孕期、生產(chǎn)時(shí)患病及治療、用藥情

：無動(dòng)物接觸史、糖尿病、高血壓、膽汁淤積、先心病，母親有妊高癥病史，有“乙肝小 三陽”病史，其母孕期檢查情況Torch弓形體、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒不詳,輸血前常規(guī)不詳。

入院日期：

出院日期： 住院天數(shù)：48天

入院時(shí)情況：患者 日齡24/30月 因“咳嗽2天，氣促1天”入院。查體: ：37.2℃，P：142次/分，R：65次/分，WT：3.4kg，SPO2：80%）（未上氧下）, 頭圍34厘米。足月兒貌、發(fā)育良好，反應(yīng)欠佳，哭聲響亮，無呻吟，面色、口唇有發(fā)紺。全身皮膚無黃染，無皮疹、皮下出血，前囟1.5×1.5cm2、稍飽滿，可觸及骨縫，后囟未閉。鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。鼻翼無扇動(dòng)，口周發(fā)紺，咽部粘膜正常。頸軟，氣管居中。三凹征(+)，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺可聞及較多細(xì)濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)在左緣第四肋間，乳線外0.5cm，心濁音界正常，未聞及震顫，心音有力，心率142次/分，律齊。腹隆軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無臍疝，臍帶系新結(jié)扎，臍窩無滲血及分泌物，臍輪 無紅腫，未觸及包塊，無肌緊張，肝肋下3.0cm可及，質(zhì)軟、邊清，未觸及包塊，脾肋下未 及，腸鳴音正常。四肢肌張力可。神經(jīng)系統(tǒng)：覓食反射存在、吸吮反射存在、擁抱反射存 在、握持反射存在。

入院診斷：1.新生兒肺炎2.呼吸功能不全？3.先天性心臟??？

住院經(jīng)過：入院后予頭孢哌酮舒巴坦鈉（4月18日-4月25日）抗感染治療，胸部CT提示 膿胸可能，予替考拉寧（4月21日-4月25日）抗感染治療，予頭孢曲松鈉（4月28日-5月11 ；5月29日-6月3日）抗感染治療。胸穿提示乳糜狀胸水，予以禁食19天，奧曲肽（5月7日-5月9日）促進(jìn)愈合治療3天，4月25日行第1次胸穿抽出20ml乳糜狀胸水。4月27日行第2次胸穿抽出40ml乳糜狀黃色胸水。5月2日行第3次胸穿抽出45ml深黃色胸水。5月4日行第1次胸腔閉式引流，引流出60ml黃色胸水，從5月4日-5月8日均可引流出約60ml左右的液體，5月9日未見引流液流出并胸片未見積液，予以拔出引流管后；于5月11日予藹爾舒 20ml Q3h開奶于5月13日逐漸加奶至50ml Q3h，5月13日患兒再次出現(xiàn)氣促和呼吸困難情況，再次予第2次胸腔引流，可引流出100ml乳糜狀液體，繼續(xù)禁食（5月13日-6月6日）24天，患兒禁食1月時(shí)保守治療療效欠佳，建議患兒家屬外科手術(shù)治療，患兒家屬暫不同意，仍要求繼續(xù)保守治療。5月14日-6月4日均可引流出約100ml左右的液體，期間5月9日根據(jù)血常規(guī)提示Hb 80g/L，予以懸浮紅細(xì)胞75ml輸注，糾正貧血。予復(fù)合輔酶、聯(lián)苯雙脂、葡醛內(nèi)酯（5月16日-6月4日）口服護(hù)肝治療20天，予熊去氧膽酸（5月21日-6月5日）口服改善膽汁淤積情況14天。予肝素鈉（5月21日-6月5日）抗凝治療15天。予生長抑素（12ug/Kg/h）（5月16日-6月4日）促進(jìn)胸導(dǎo)管愈合治療20天，監(jiān)測生命體征等其他對癥支持治療。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血?dú)夥治觯?/p>

4月18日pH7.307，Corrected pCO2 53.2mmHg，Corrected pO2 51.2mmHg，HCO3act25.8 mmol/L，BE(B)-1.1mmol/L，O2SAT80.7%，4月19日pH7.310，Corrected pCO247.9mmHg，Corrected pO286.1mmHg，HCO3act23.4mm ol/L，BE(B)-3.0mmol/L，O2SAT95.3%。血常規(guī)：

4月18日 白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.54×10^9/L，血紅蛋白131g/L，血小板計(jì)數(shù)395×10^9/L，中性 粒細(xì)胞百分率32.5%，5月7日：血紅蛋白81g/L，血小板計(jì)數(shù)369×10^9/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.04×10^9/L，中性粒

細(xì)胞百分率46.5%，5月21日血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.84×10^9/L，血紅蛋白107g/L，血小板計(jì)數(shù)575×10^9/，中性粒細(xì)胞百分率60.3%，淋巴細(xì)胞百分率20.4%，6月1日：血紅蛋白82g/L，淋巴細(xì)胞百分率23.8%，中性粒細(xì)胞百分率35.6%，血小板計(jì) 469×10^9/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.34×10^9/L，大小便常規(guī)正常。胸水檢查：

4月25日顏色乳白色，透明度混濁，凝固性無凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)78.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)21300.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.09，淋巴細(xì)胞0.91；血培養(yǎng)+ 藥敏無菌生長；胸水的脂蛋白(a)1962.4mg/L和甘油三酯29.4mmol/L；胸水培養(yǎng)正常。4月27日：中性粒細(xì)胞0.13，淋巴細(xì)胞0.87，顏色黃色，透明度混濁，凝固性無凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2500.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)22300.00×10^6/L，并查血 脂示：總膽固醇2.53mmol/L，甘油三脂0.34mmol/L，載脂蛋白B0.33g/L，甘油三脂12.14mmo /L，胸水中脂蛋白-a1724.1mg/L，甘油三脂/總膽固醇7.68，胸水培養(yǎng)正常。

5月2日：顏色黃色，透明度混濁，凝固性無凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)2+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)120.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6000.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.10，淋巴細(xì)胞0.90，胸水細(xì)胞 學(xué)檢查示：可見較多淋巴細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。5月4日胸水常規(guī)示：顏色黃色，透明度混，凝固性有凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)1+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1000.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7000.00 10^6/L，中性粒細(xì)胞0.10，淋巴細(xì)胞0.90，胸水細(xì)菌培養(yǎng)無菌生長。

5月5日：顏色黃色，透明度混濁，凝固性有凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)1+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)100.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7000.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.10，淋巴細(xì)胞0.90，胸水細(xì)菌 培養(yǎng)無菌生長。胸水細(xì)胞學(xué)檢查：大量淋巴細(xì)胞及少量輕度異型上皮樣細(xì)胞團(tuán)。

5月13日：顏色乳白色，透明度混濁，凝固性有凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)1+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)200.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6400.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.05，淋巴細(xì)胞0.92，嗜酸性粒細(xì)胞0.03，胸水生化示：腺苷脫氨酶7.2U/L，葡萄糖5.0mmol/L，總蛋白40.4g/L，L-乳酸脫氫酶132.3U/L。

5月23日胸水常規(guī)：顏色淡黃色，透明度霧狀，凝固性無凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)1+，紅 細(xì)胞計(jì)數(shù)190.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11200.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.20，淋巴細(xì)胞0.8，胸水生化示：葡萄糖5.45mmol/L，總蛋白25.1g/L，L-乳酸脫氫酶606.08U/L，腺苷脫氨 11.2U/L；胸水總膽固醇1.12mmol/L，甘油三脂0.27mmol/L，載脂蛋白A0.56g/L，載脂蛋 B0.16g/L；胸水細(xì)胞學(xué)檢查：大量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞。

5月28日胸水常規(guī)示：顏色淡黃色，透明度霧狀，凝固性無凝塊，粘蛋白定性試驗(yàn)1+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)210.00×10^6/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6820.00×10^6/L，中性粒細(xì)胞0.13，淋巴細(xì)胞0.8，嗜酸性粒細(xì)胞0.02。

生化示：

4月18日：葡萄糖3.87mmol/L，β-羥丁酸676.796umol/L，肝腎功能基本尚可。心肌酶

：L-乳酸脫氫酶353.62U/L，余可。電解質(zhì)正常。

5月7日：肝功能示：總蛋白46.9g/L，白蛋白34.5g/L，球蛋白12.40g/L，電解質(zhì)正常。5月13日：肝功能示：球蛋白9.90g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶117.9u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶114.23u/L，總膽汁酸308.4umol/L，心肌酶示：L-乳酸脫氫酶331.89U/L，余可。電解質(zhì)和腎功能基本正 常。

5月21日 肝功能示：總蛋白36.7g/L，白蛋白29.3g/L，球蛋白7.40g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶5.0U/I，谷草轉(zhuǎn)氨酶49.1U/I，總膽汁酸78.5umol/L，6月1日肝功能示：總膽紅素2.1umol/，間接膽紅素1.30umol/L，球蛋白11.50g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶17.9u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶29.73u/L，總膽汁酸13.3umol/L。

4月26日血脂示：低密度膽固醇0.97mmol/L，載脂蛋白B0.4g/L，甘油三酯0.4mmol/L，血清總膽固醇2.7mmol/L；總膽固醇2.62mmol/L，5月13日血脂示：高密度脂蛋白膽固醇0.67 mmol/L，載脂蛋白A0.81g/L，5月23日血脂示：血清總膽固醇2.7mmol/L，載脂蛋白B0.4g/。

高敏C反應(yīng)蛋白：4月19日0.17mg/L，5月8日高敏C反應(yīng)蛋白5.97mg/L，5月15日高敏C反應(yīng)蛋白0.62mg/L，5月21日高敏C反應(yīng)蛋白0.45mg/L，6月3日高敏C反應(yīng)蛋白7.27mg/L，4月19日免疫全套示：免疫球蛋白G10.40g/L，免疫球蛋白A0.26g/L，免疫球蛋白M0.42g/L，補(bǔ)體C30.41g/L，補(bǔ)體C40.12g/L。

4月19日肺炎支原體抗體陰性，肺炎衣原體抗體陰性，呼吸道病毒7項(xiàng)均陰性。4月20日 痰培養(yǎng)+藥敏大腸埃希菌80%，痰培養(yǎng)正常菌群；4月26日血培養(yǎng)+藥敏無菌生長；5月9日凝血 全套示：活化部份凝血活酶時(shí)間50.2S，抗凝血酶Ⅲ活性測定56.7%，D二聚體定量2.21ug/m。5月13日凝血功能示：定量纖維蛋白原1.864g/L，活化部份凝血活酶時(shí)間52.4S，抗凝血

Ⅲ活性測定56.5%，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物9.6ug/ml，D二聚體定量3.04ug/ml；輸血前常 規(guī)陰性。4月26日Torch全套示：CMV-IgG2.2IU/mL，HSV1+2型-IgG17.9S/CO，Rubella-IgG4.3IU/mL，余陰性。影像學(xué)檢查：

胸部CT示： 月20日右上葉支氣管閉塞并肺不張，原因待查雙肺炎癥、發(fā)育不良左側(cè)胸 膜腔積液（膿胸？）5月3日胸片示：左側(cè)胸腔積液穿刺術(shù)后 左側(cè)胸腔積液、積氣雙肺炎

。5月7日胸片示：“左側(cè)胸腔積液穿刺術(shù)后 左側(cè)胸腔積液、積氣；雙肺炎癥”復(fù)查，與 老片對比，現(xiàn)床旁片示：左側(cè)胸腔積液消失，左側(cè)氣體消失，左肺完全復(fù)張。

雙肺炎癥吸收消散。左側(cè)見引流管。余況大致同前。5月8日胸片示：“左側(cè)胸腔積液穿刺術(shù) 后 左側(cè)胸腔積液、積氣；雙肺炎癥”復(fù)查，與老片對比，現(xiàn)床旁片示：左側(cè)

胸腔積液消失，左側(cè)氣體消失，左肺完全復(fù)張。雙肺炎癥完全吸收消散。左肺血管紋理走行 正常，左側(cè)見引流管。余況大致同前。5月13日胸片示：左側(cè)胸腔積液（大量積液）。5月18 日胸片示：“左側(cè)胸腔積液（大量積液）；縱膈疝？”復(fù)查，與老片對比，現(xiàn)床旁片示：左側(cè)大量胸腔積液消失。雙肺未見實(shí)質(zhì)性病變。心膈影正常。左側(cè)見引流管。

胸部B超示：4月24日雙側(cè)胸腔積液；心臟彩超示：房間隔聲像 考慮 卵圓孔未閉；腹部

超示：肝上界 6 肋間、肋下35mm；未見明顯臟器畸形。

出院時(shí)情況：患兒稍氣促，口唇無發(fā)紺，無咳嗽，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉。大小便正常。仍在禁食中。引流出胸腔積液約100ml/天。引流管通暢，無感染情況。體查：R50次/分，Wt.88Kg，神清，精神反應(yīng)尚可，無呻吟，面色、口唇無發(fā)紺。全身皮膚無黃染，無皮疹、皮 下出血，前囟1.5×1.5cm2，平軟，鞏膜無黃染，瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。鼻翼無扇，口周無發(fā)紺，咽部粘膜正常。頸軟，氣管居中。三凹征(-)，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺未 聞及啰音，心前區(qū)無隆起，心音有力，心率140次/分，律齊。腹隆軟，肝肋下3.0cm可及，質(zhì)軟、邊清，未觸及包塊，脾肋下1cm可及，質(zhì)軟，邊清，腸鳴音正常。四肢肌張力可。原 始反射存在。

出院診斷：1.新生兒乳糜胸2.新生兒肺炎3.呼吸功能衰竭（Ⅱ）4.貧血5.肝功能損害

出院醫(yī)囑：

1、建議外院手術(shù)治療。

2、如有不適表現(xiàn)，請隨診。

第二篇：出院小結(jié)

陵水縣人民醫(yī)院出院記錄

內(nèi)2科

住院01408840

出 院 小 結(jié)

患者姓名：胡興旺

性別：男性

年齡：52歲

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；

2、高血壓腎??？

出院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期

2、高血壓腎病

入院情況：患者因“反復(fù)浮腫、少尿2年，再發(fā)2天”入院。既往發(fā)現(xiàn)高血壓病史3年，血壓最高達(dá)180/120mmHg，現(xiàn)服用硝苯地平片、美托洛爾片治療，血壓控制尚可。查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，雙側(cè)眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢輕度可凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。

診療情況：2014-07-18復(fù)查血常規(guī)示中性細(xì)胞比率76.0%，淋巴細(xì)胞比率13.5%，白細(xì)胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,紅細(xì)胞壓積25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳總量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。診斷如上。入院后給予定期血液透析，每周2次，控制血壓，護(hù)腎，抗貧血及對癥支持治療。

出院情況：患者一般情況好，無頭暈、頭痛、嘔吐，無肢體麻木、癱瘓，無發(fā)熱、咳嗽等不適，查體生命體征平穩(wěn)，神清，心肺、腹部未見明顯異常體征，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，病情穩(wěn)定，癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)請示莊乙君副主任醫(yī)師同意，今給予辦理出院。

出院醫(yī)囑：

1、低鹽、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；

2、繼續(xù)口服：硝苯地平緩釋片30mg，bid，美托洛爾片25mg，bid；

3、定期門診或返院血液透析治療，每周2次；

4、健康宣教：保持心態(tài)平衡、心胸開闊、心情樂觀的精神狀態(tài)，依自己的年齡、體質(zhì)參加一些力所能及的體育鍛煉及文化娛樂活動(dòng)。慢性腎衰的營養(yǎng)治療要注意：1）腎衰尿毒癥患者每日應(yīng)進(jìn)食半磅牛奶，1個(gè)雞蛋，1兩瘦肉；保持大便通暢，每日2-3次為宜；高血鉀患者忌食高鉀食物如海產(chǎn)品，蘑菇、火腿、木耳、干果類、玉蘭片、香蕉、柑橘、土豆、蘿卜干、茶葉、醬油味精等；血尿酸高 醫(yī)生簽名：

第頁 9陵水縣人民醫(yī)院出院記錄

內(nèi)2科

住院01408840 者尤其忌食動(dòng)物內(nèi)臟，蝦蟹魚蚌、啤酒、菇類、豆類（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血壓者應(yīng)服降血壓藥控制血壓；已服用激素者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下遞減用量；有酸中毒者應(yīng)及時(shí)服用小蘇打糾正酸中毒。2）透析后的患者營養(yǎng)治療應(yīng)進(jìn)稍高于正常人的蛋白質(zhì)飲食，再補(bǔ)充必需氨基酸。此營養(yǎng)方法可緩解慢性腎衰的癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，改善營養(yǎng)狀況，延緩腎衰進(jìn)程。

5、每月復(fù)查血常規(guī)、血生化、心電圖；

6、不適隨診。

醫(yī)生：

醫(yī)生簽名：

第頁

第三篇：出院小結(jié)

本溪市中心醫(yī)院

超聲醫(yī)學(xué)影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產(chǎn)科門診 門診號：0102353

住院號：床號：

臨床診斷：宮內(nèi)早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項(xiàng)目：經(jīng)腹部超聲檢查

測量結(jié)果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內(nèi)徑 3.23cm

頭臀長

1.05cm 超聲所見：

子宮形態(tài)飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內(nèi)可見一個(gè)妊娠囊，形態(tài)規(guī)則，囊壁厚，囊內(nèi)可見一胚胎，可見心管搏動(dòng)，可見卵黃囊。

雙側(cè)卵巢大小形態(tài)未見異常，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈暋Ｅ枨晃匆娒黠@游離液性暗區(qū)。檢查提示：

宮內(nèi)早孕，胚胎存活，胚胎大小相當(dāng)于6周6天。錄入員：診斷醫(yī)師：

*此報(bào)告僅供臨床參考

第四篇：出院小結(jié)

襄 樊 市 襄 陽 區(qū) 人 民 醫(yī) 院

出 院 記 錄

姓名

柴天知

性別女 年齡58歲 病區(qū)11 床號11+2住院號12024818 入院日期：2012-7-3

出院日期：2012-7-7 住院天數(shù)：4天

科室: 心內(nèi)科

入院診斷: 心慌原因待查：冠心??？陣發(fā)性室上速、入院情況及診療經(jīng)過：患者因“頭昏胸悶心慌2小時(shí)?！比朐杭韧鶡o高血壓病史、否認(rèn)糖尿病史手術(shù)、外傷及藥物過敏史敏史。入院查體：T 36.5 ℃

P 157次/分

R 20 次/分

BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼瞼無水腫，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏、口唇無紫紺、口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干濕羅音，心率157次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未及、雙下肢無水腫。肌力肌張力正常。病理征陰性。輔檢：心電圖：陣發(fā)性室上速、給予抗心肌缺血、抗心律失常、營養(yǎng)心肌、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、等對癥支持處理。今好轉(zhuǎn)要求出院，給予辦理。

出院診斷：心慌原因待查：冠心??？陣發(fā)性室上速、出院情況：患者頭昏胸悶心慌好轉(zhuǎn)，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查體：神志清楚，眼瞼無水腫。，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無水腫。

出院醫(yī)囑：

1、注意休息，2、不適隨診

3.院外繼續(xù)治療：得高寧片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、腸溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、特殊檢查編號： X線號 無 CT號 無 MRI號 無 病理號 無

醫(yī)生簽名：

第五篇：出院小結(jié)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

出

院 小 結(jié)

病區(qū)

消化內(nèi)科二病區(qū)

床號 26

地址和電話

姓名

****

性別

男

年齡

38歲

住院號2014076549 入院日期

2014-10-07 16:45

出院日期

2014-10-18 10:15 入院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍 出院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍

入院時(shí)主要

患者系“嘔血伴黑便1天”入院。查體：神清，精神欠佳，貧血貌，癥狀及體征

自動(dòng)體位，查體合作。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，光反應(yīng)靈敏，頸

軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率

92次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛（+），無反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），腸鳴音活

躍。雙下肢無水腫，NS（-）。

主要檢查

2014-10-07血常規(guī)：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L;急診 結(jié)果

肝腎電糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L

ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，腎功能未見明顯

異常；凝血常規(guī)：未見明顯異常；

2014-10-08：尿常規(guī)：未見明顯異常；糞便常規(guī)+隱血：隱血（+）；免疫

十項(xiàng)：未見明顯異常；

2014-10-17：血常規(guī)：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L;

肝腎功能電解質(zhì)：未見明顯異常；

特殊檢查及

2014-10-08心電圖：未見明顯異常；腹部B超：未見明顯異常； 重要會(huì)診

2014-10-10 全胸片：雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；

注明日期及檢查

2014-10-12 纖維胃鏡:胃體部及十二指腸球部潰瘍，HP（+）； 病程和治療

入院后積極完善相關(guān)檢查，明確診斷。予以心電監(jiān)護(hù)、抑酸、止血、結(jié)果

、糾正貧血、預(yù)防感染及營養(yǎng)支持和對癥治療，同時(shí)分別于10月7日注明手術(shù)名稱、目

和12日各輸去白紅2u，現(xiàn)患者病情較入院明顯好轉(zhuǎn)，無嘔血及黑便，的、輸血及搶救

予 以辦理出院。

出院時(shí)情況

患者訴頭暈乏力，無嘔血及黑便，飲食及二便正常。查體：查體：神 癥狀及體征

清，精神可，輕度貧血貌，自動(dòng)體位，查體合作。上腹部壓痛輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，NS（-）。出院后用藥

1.注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免硬食及飲酒；

隨訪及建議

2.帶藥：埃索美拉唑 一次一片 一天兩次、膠體果膠鉍 一次兩片 一天

兩次、阿莫西林 一次兩粒 一天兩次、克拉霉素 一次兩粒 一天兩次；

3.建議休息半年，我科門診隨訪，2月后復(fù)查胃鏡及C-13呼氣試驗(yàn)。治療結(jié)果

好轉(zhuǎn)

主治醫(yī)生

住院醫(yī)生

隨訪責(zé)任人

門診預(yù)約掛號：4008032800

隨訪電話