第一篇：出院小結

湖北省人民醫院

科別：肝膽胰外科

住院號：638860

出

院

記

錄

患者姓名：王小紅

性別：女

年齡：37歲 入院日期：2012-2-13 16:00:22

出院日期：2012-3-09 11:00:22 入院診斷：

1、肝內外膽管結石

出院診斷：

1、肝內外膽管結石

2、慢性淺表性胃炎

2、慢性淺表性胃炎 3、2型糖尿病3、2型糖尿病

4、膽汁淤積癥

入院情況：“反復右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查體：體溫36.2℃，血壓130/110mmHg，發育正常，營養良好，神清，皮膚中度黃染。全身淺表淋巴結未觸及腫大。心肺未見異常。腹平坦、對稱，腹壁柔軟，右中上腹壓痛，無反跳痛，莫菲氏征陰性。肝、脾肋下未觸及，肝區及雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。院內檢查：小便常規、輸血四項、腫瘤六項 基本無異常。血常規：白細胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒細胞百分率(NE%)89.14%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、總膽紅素(T BILI)153.9umol/L、直接膽紅素(D BILI)115.2umol/L、谷丙轉氨酶(ALT)137U/L、谷草轉氨酶(AST)109U/L、谷氨酰轉肽酶(GGT)1070U/L、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四項：纖維蛋白原(FIB)6.51g/L，血氣分析：酸堿度(pH)7.31、氧分壓(pO2)79.1mmHg、實際碳酸氫鹽（HCO3-)18.1mmol/L，血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。心電圖：大致正常。胸片：心肺未見異常。腹部CT：肝內膽管多發結石較前增多，膽總管下端結石（新出現）并膽系擴張，左腎上極囊腫，右肺中葉、左肺舌段炎癥。肝膽胰脾B超：膽石癥術后：右肝內膽管多發結石并肝擴張，膽總管擴張。

治療過程：入院后完善相關檢查，于2011-10-24全麻下行“膽囊切除、膽總管切開取石術”。手術過程順利，術后給予抗感染、降壓及補液對癥治療。病理回報：慢性膽囊炎。出院情況：病人精神狀態及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。病人訴腹部已無疼痛，手術切口愈合良好，呈Ⅱ/甲期愈合，無紅腫，無壓痛。出院醫囑：定期復查，不適隨診。

醫師：

第二篇：出院小結

陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840

出 院 小 結

患者姓名：胡興旺

性別：男性

年齡：52歲

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；

2、高血壓腎病？

出院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期

2、高血壓腎病

入院情況：患者因“反復浮腫、少尿2年，再發2天”入院。既往發現高血壓病史3年，血壓最高達180/120mmHg，現服用硝苯地平片、美托洛爾片治療，血壓控制尚可。查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，雙側眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢輕度可凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。

診療情況：2014-07-18復查血常規示中性細胞比率76.0%，淋巴細胞比率13.5%，白細胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,紅細胞壓積25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳總量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。診斷如上。入院后給予定期血液透析，每周2次，控制血壓，護腎，抗貧血及對癥支持治療。

出院情況：患者一般情況好，無頭暈、頭痛、嘔吐，無肢體麻木、癱瘓，無發熱、咳嗽等不適，查體生命體征平穩，神清，心肺、腹部未見明顯異常體征，四肢肌力、肌張力正常，神經系統檢查陰性，病情穩定，癥狀好轉，經請示莊乙君副主任醫師同意，今給予辦理出院。

出院醫囑：

1、低鹽、低脂優質蛋白飲食；

2、繼續口服：硝苯地平緩釋片30mg，bid，美托洛爾片25mg，bid；

3、定期門診或返院血液透析治療，每周2次；

4、健康宣教：保持心態平衡、心胸開闊、心情樂觀的精神狀態，依自己的年齡、體質參加一些力所能及的體育鍛煉及文化娛樂活動。慢性腎衰的營養治療要注意：1）腎衰尿毒癥患者每日應進食半磅牛奶，1個雞蛋，1兩瘦肉；保持大便通暢，每日2-3次為宜；高血鉀患者忌食高鉀食物如海產品，蘑菇、火腿、木耳、干果類、玉蘭片、香蕉、柑橘、土豆、蘿卜干、茶葉、醬油味精等；血尿酸高 醫生簽名：

第頁 9陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840 者尤其忌食動物內臟，蝦蟹魚蚌、啤酒、菇類、豆類（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血壓者應服降血壓藥控制血壓；已服用激素者應在醫師指導下遞減用量；有酸中毒者應及時服用小蘇打糾正酸中毒。2）透析后的患者營養治療應進稍高于正常人的蛋白質飲食，再補充必需氨基酸。此營養方法可緩解慢性腎衰的癥狀，糾正電解質紊亂及代謝性酸中毒，減輕繼發性甲狀旁腺機能亢進，改善營養狀況，延緩腎衰進程。

5、每月復查血常規、血生化、心電圖；

6、不適隨診。

醫生：

醫生簽名：

第頁

第三篇：出院小結

本溪市中心醫院

超聲醫學影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產科門診 門診號：0102353

住院號：床號：

臨床診斷：宮內早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項目：經腹部超聲檢查

測量結果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內徑 3.23cm

頭臀長

1.05cm 超聲所見：

子宮形態飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內可見一個妊娠囊，形態規則，囊壁厚，囊內可見一胚胎，可見心管搏動，可見卵黃囊。

雙側卵巢大小形態未見異常，雙側附件區未見明顯異常回聲。盆腔未見明顯游離液性暗區。檢查提示：

宮內早孕，胚胎存活，胚胎大小相當于6周6天。錄入員：診斷醫師：

*此報告僅供臨床參考

第四篇：出院小結

襄 樊 市 襄 陽 區 人 民 醫 院

出 院 記 錄

姓名

柴天知

性別女 年齡58歲 病區11 床號11+2住院號12024818 入院日期：2012-7-3

出院日期：2012-7-7 住院天數：4天

科室: 心內科

入院診斷: 心慌原因待查：冠心病？陣發性室上速、入院情況及診療經過：患者因“頭昏胸悶心慌2小時。”入院既往無高血壓病史、否認糖尿病史手術、外傷及藥物過敏史敏史。入院查體：T 36.5 ℃

P 157次/分

R 20 次/分

BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼瞼無水腫，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏、口唇無紫紺、口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干濕羅音，心率157次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未及、雙下肢無水腫。肌力肌張力正常。病理征陰性。輔檢：心電圖：陣發性室上速、給予抗心肌缺血、抗心律失常、營養心肌、抗血小板、穩定斑塊、等對癥支持處理。今好轉要求出院，給予辦理。

出院診斷：心慌原因待查：冠心病？陣發性室上速、出院情況：患者頭昏胸悶心慌好轉，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查體：神志清楚，眼瞼無水腫。，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無水腫。

出院醫囑：

1、注意休息，2、不適隨診

3.院外繼續治療：得高寧片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、腸溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、特殊檢查編號： X線號 無 CT號 無 MRI號 無 病理號 無

醫生簽名：

第五篇：出院小結

安徽醫科大學第一附屬醫院

出

院 小 結

病區

消化內科二病區

床號 26

地址和電話

姓名

****

性別

男

年齡

38歲

住院號2014076549 入院日期

2014-10-07 16:45

出院日期

2014-10-18 10:15 入院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍 出院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍

入院時主要

患者系“嘔血伴黑便1天”入院。查體：神清，精神欠佳，貧血貌，癥狀及體征

自動體位，查體合作。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，光反應靈敏，頸

軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率

92次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛（+），無反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），腸鳴音活

躍。雙下肢無水腫，NS（-）。

主要檢查

2014-10-07血常規：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L;急診 結果

肝腎電糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L

ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，腎功能未見明顯

異常；凝血常規：未見明顯異常；

2014-10-08：尿常規：未見明顯異常；糞便常規+隱血：隱血（+）；免疫

十項：未見明顯異常；

2014-10-17：血常規：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L;

肝腎功能電解質：未見明顯異常；

特殊檢查及

2014-10-08心電圖：未見明顯異常；腹部B超：未見明顯異常； 重要會診

2014-10-10 全胸片：雙肺未見明顯實質性病變；

注明日期及檢查

2014-10-12 纖維胃鏡:胃體部及十二指腸球部潰瘍，HP（+）； 病程和治療

入院后積極完善相關檢查，明確診斷。予以心電監護、抑酸、止血、結果

、糾正貧血、預防感染及營養支持和對癥治療，同時分別于10月7日注明手術名稱、目

和12日各輸去白紅2u，現患者病情較入院明顯好轉，無嘔血及黑便，的、輸血及搶救

予 以辦理出院。

出院時情況

患者訴頭暈乏力，無嘔血及黑便，飲食及二便正常。查體：查體：神 癥狀及體征

清，精神可，輕度貧血貌，自動體位，查體合作。上腹部壓痛輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，NS（-）。出院后用藥

1.注意休息，加強營養，避免硬食及飲酒；

隨訪及建議

2.帶藥：埃索美拉唑 一次一片 一天兩次、膠體果膠鉍 一次兩片 一天

兩次、阿莫西林 一次兩粒 一天兩次、克拉霉素 一次兩粒 一天兩次；

3.建議休息半年，我科門診隨訪，2月后復查胃鏡及C-13呼氣試驗。治療結果

好轉

主治醫生

住院醫生

隨訪責任人

門診預約掛號：4008032800

隨訪電話