第一篇：糖尿病出院小結最新模版(2006.06.22)

上海市交通大學附屬第六人民醫院

內分泌科出院小結

姓名

性別

女

年齡

歲

床號

住院號

入院日期

2006年

月

日

出院日期

2006年 月 日

住院天數

天

入院診斷： 1、2型糖尿病 出院診斷： 1、2型糖尿病 并酮癥 并周圍血管病變 并周圍神經病變 并腎臟病變 期 并視網膜病變

2、高血壓病3級（極高危型）

3、脂代謝紊亂（高甘油三脂血癥）入院情況：

因“發現血糖升高 年”“口干，多尿，多食伴體重下降 年”入院。入院當日隨機血糖mmol/L，血酮mmol/L。查體：T37℃，BP135/80mmHg，神清，氣平。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大。頸軟，甲狀腺未及腫大。兩肺呼吸音清，未及干濕羅音。HR 76次/分，律齊。全腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，雙腎區叩痛（-）。雙下肢無浮腫，針刺覺無減退，雙足背動脈搏動存在。

實驗室檢查：

血常規：Wbc *10^9,Hb g/l N %、糞常規正常。尿常規：WBC 30/ul,尿糖（+）尿蛋白（-）酮體（-）；肝功能：白蛋白 g/l，ALT U/L,AST U/Lγ－GT U/L,TBL umol/l血脂：TC mmol/l,TG mmol/l。HDL mmol/l，LDL mmol/l。腎功能：BUN mmol/L，Cr μmol/L，尿酸 μmol/L；電解質：K mmol/l,Na mmol/l,Cl mmol/l，血清鐵mmol/l 正常。FPG：mmol/L；2hPG：mmol/L。血淀粉酶 u/l，尿淀粉酶 u/l。甲狀腺功能：FT3 pmol/l，FT4 pmol/l，S-TSH IU/L。反T3 ng/ml。24小時尿糖 mmol，尿蛋白定量g，24小時尿尿酸定量 mmol；24小時尿微量白蛋白3次分別為：mg,mg及mg。C反應蛋白：mg/l。血乳酸 mmol/L。糖化血清蛋白 ％；HBA1c %。線粒體糖尿病檢測（-）。GAD-AB（-），IA2-AB（-）。胰島素0分鐘 uU/ml，30分鐘 uU/ml 120分鐘 uU/ml C肽0分鐘 ng/ml，30分鐘 ng/ml，120分鐘 ng/ml。精氨酸試驗：胰島素0分鐘 uU/ml，2分鐘uU/ml 4分鐘uU/ml 6分鐘uU/ml C肽0分鐘ng/ml，2分鐘ng/ml，4分鐘ng/ml，6分鐘ng/ml。腫瘤標記物全套：CEA，CA199，CA242，CA153，CA125，AFP，PSA，fPSA，NSE，HCG均正常。特殊檢查：

1、心電圖：竇性心律，正常心電圖，左心室肥大，完全性右束支傳導阻滯

2、胸片：心肺X線未見明顯活動性病變。兩肺紋理增多，隨訪。

3、肌電圖：NCV：雙側腓淺NSCV減慢，雙側H反射未引出，隨訪。

4、超聲：雙下肢動脈未見明顯斑塊形成，輕度硬化伴斑塊形成；頸動脈：右IMT mm,左IMT mm,雙側頸動脈未見明顯斑塊形成，輕度硬化伴斑塊形成；肝膽胰脾未見明顯異常 脂肪肝；膽胰脾未見明顯異常，前列腺增生，右腎結石，雙腎膀胱未見明顯異常，雙側輸尿管無明顯擴張，殘尿<10ml。

5、眼科檢查：雙眼視網膜動脈硬化III級，左眼視網膜動脈硬化II級，未見糖網病變。

6、GFR：左腎 ml/min，右腎 ml/min，雙側腎臟血流灌注正常，左右腎臟腎小球濾過功能輕度中度重度受損，呈糖尿病型超濾過。雙側腎圖曲線高峰時間及半排時間均在正常范圍內。

7、CGMS：平均血糖 mmol/L，早餐前1h平均血糖為 mmol/l，最高值、最低值分別為、mmol/L，平均24小時血糖>8mmol/l及〉10mmol/l的時間分別為 小時 分（%），小時 分（%）血糖<3.3mmol/l的時間為0 診治經過：

患者入院后胰島素泵控制血糖，每日用量25～30u，后改為胰島素皮下注射治療，胰島素最大用量為u,同時聯合拜糖平、二甲雙胍等治療，定期監測血糖，調整治療方案，同時糖尿病飲食控制，健康教育。完善胰島功能及慢性并發癥檢查，根據檢查結果及血糖調整治療方案，目前用藥方案為：諾和靈30R優泌靈70/30 早 u晚u，拜糖平50mg tid po，血糖控制于餐前5～6mmol/l，餐后7～8 mmol/l左右；同時予降血壓，調整血脂及對癥治療。現病情穩定，予出院。出院情況：

胃納、睡眠可。FBG ～ mmol/l、2hBG ～ mmol/l。查體：神清，氣平。BP120/70mmHg，顏面無浮腫，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。HR76次/分，律齊。腹軟,無壓痛。雙下肢無浮腫。出院醫囑：

1、糖尿病飲食控制（優質蛋白飲食），飯后適當活動。

2、本科隨訪，門診定期檢測空腹、餐后血糖，根據實際情況調整降糖治療方案，并定期監測HbA1C，及腎功能、尿蛋白，眼底；

3、注意低血糖反應，注射胰島素的患者可根據血糖情況于睡前適量加餐；

4、出院帶藥：①諾和靈30R筆芯 * 2支 優泌林 70/30 筆芯 2支，早 13u 晚12u 于餐前30分鐘 皮下注射；②拜糖平2盒 50mg tid po同餐嚼服；③二甲雙胍*1盒 0.25 tid po ；格化止*2盒 0.5 bid po；④彌諾*2盒 0.5mg tid po；⑤立平之*2盒 0.2 qn po；⑥拜心同*2盒 30mg qd po；波依定*2盒 5mg qd po；⑦蒙諾*1盒 10mg qd po;治療結果：好轉

主任醫師：包玉倩

主治醫師：劉芳

住院醫師：黃海波

時間：2006年 月 日

第二篇：出院小結

陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840

出 院 小 結

患者姓名：胡興旺

性別：男性

年齡：52歲

入院日期：2014年07月11日

出院日期：2014年07月25日

入院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；

2、高血壓腎病？

出院診斷：

1、慢性腎功能衰竭，尿毒癥期

2、高血壓腎病

入院情況：患者因“反復浮腫、少尿2年，再發2天”入院。既往發現高血壓病史3年，血壓最高達180/120mmHg，現服用硝苯地平片、美托洛爾片治療，血壓控制尚可。查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg，神志清楚，雙側眼瞼無水腫，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。雙下肢輕度可凹陷性水腫。四肢肌力、肌張力正常。

診療情況：2014-07-18復查血常規示中性細胞比率76.0%，淋巴細胞比率13.5%，白細胞2.98×109/L，RBC2.81×1012/L，Hb85g/L,紅細胞壓積25.4%，血小板158×10/L生化示二氧化碳總量23.4mmol/L，尿素氮14.15mmol/L，肌酐325umol/L，尿酸136umol/L。診斷如上。入院后給予定期血液透析，每周2次，控制血壓，護腎，抗貧血及對癥支持治療。

出院情況：患者一般情況好，無頭暈、頭痛、嘔吐，無肢體麻木、癱瘓，無發熱、咳嗽等不適，查體生命體征平穩，神清，心肺、腹部未見明顯異常體征，四肢肌力、肌張力正常，神經系統檢查陰性，病情穩定，癥狀好轉，經請示莊乙君副主任醫師同意，今給予辦理出院。

出院醫囑：

1、低鹽、低脂優質蛋白飲食；

2、繼續口服：硝苯地平緩釋片30mg，bid，美托洛爾片25mg，bid；

3、定期門診或返院血液透析治療，每周2次；

4、健康宣教：保持心態平衡、心胸開闊、心情樂觀的精神狀態，依自己的年齡、體質參加一些力所能及的體育鍛煉及文化娛樂活動。慢性腎衰的營養治療要注意：1）腎衰尿毒癥患者每日應進食半磅牛奶，1個雞蛋，1兩瘦肉；保持大便通暢，每日2-3次為宜；高血鉀患者忌食高鉀食物如海產品，蘑菇、火腿、木耳、干果類、玉蘭片、香蕉、柑橘、土豆、蘿卜干、茶葉、醬油味精等；血尿酸高 醫生簽名：

第頁 9陵水縣人民醫院出院記錄

內2科

住院01408840 者尤其忌食動物內臟，蝦蟹魚蚌、啤酒、菇類、豆類（包括菜豆）、菠菜、芹菜等；高血壓者應服降血壓藥控制血壓；已服用激素者應在醫師指導下遞減用量；有酸中毒者應及時服用小蘇打糾正酸中毒。2）透析后的患者營養治療應進稍高于正常人的蛋白質飲食，再補充必需氨基酸。此營養方法可緩解慢性腎衰的癥狀，糾正電解質紊亂及代謝性酸中毒，減輕繼發性甲狀旁腺機能亢進，改善營養狀況，延緩腎衰進程。

5、每月復查血常規、血生化、心電圖；

6、不適隨診。

醫生：

醫生簽名：

第頁

第三篇：出院小結

本溪市中心醫院

超聲醫學影像工作站

姓名：年齡：25

科別：婦產科門診 門診號：0102353

住院號：床號：

臨床診斷：宮內早孕檢查日期：20160120 10:23:56 檢查項目：經腹部超聲檢查

測量結果：

妊娠囊前后徑

1.48cm

妊娠囊上下徑

4.08cm

妊娠囊左右徑

4.13cm 妊娠囊平均內徑 3.23cm

頭臀長

1.05cm 超聲所見：

子宮形態飽滿，體積增大，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，子宮內可見一個妊娠囊，形態規則，囊壁厚，囊內可見一胚胎，可見心管搏動，可見卵黃囊。

雙側卵巢大小形態未見異常，雙側附件區未見明顯異常回聲。盆腔未見明顯游離液性暗區。檢查提示：

宮內早孕，胚胎存活，胚胎大小相當于6周6天。錄入員：診斷醫師：

*此報告僅供臨床參考

第四篇：出院小結

襄 樊 市 襄 陽 區 人 民 醫 院

出 院 記 錄

姓名

柴天知

性別女 年齡58歲 病區11 床號11+2住院號12024818 入院日期：2012-7-3

出院日期：2012-7-7 住院天數：4天

科室: 心內科

入院診斷: 心慌原因待查：冠心病？陣發性室上速、入院情況及診療經過：患者因“頭昏胸悶心慌2小時。”入院既往無高血壓病史、否認糖尿病史手術、外傷及藥物過敏史敏史。入院查體：T 36.5 ℃

P 157次/分

R 20 次/分

BP 119 /78 mmHg，神志清楚，眼瞼無水腫，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏、口唇無紫紺、口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音清晰，兩肺未聞及干濕羅音，心率157次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未及、雙下肢無水腫。肌力肌張力正常。病理征陰性。輔檢：心電圖：陣發性室上速、給予抗心肌缺血、抗心律失常、營養心肌、抗血小板、穩定斑塊、等對癥支持處理。今好轉要求出院，給予辦理。

出院診斷：心慌原因待查：冠心病？陣發性室上速、出院情況：患者頭昏胸悶心慌好轉，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。查體：神志清楚，眼瞼無水腫。，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無充盈，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心率76次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，生理反射存在，病理征未引出，雙下肢無水腫。

出院醫囑：

1、注意休息，2、不適隨診

3.院外繼續治療：得高寧片：10mg2次/日口服 卡托普利片：25 mg 3次/日口服、腸溶阿司匹林片：75mg 1次/日口服、特殊檢查編號： X線號 無 CT號 無 MRI號 無 病理號 無

醫生簽名：

第五篇：出院小結

安徽醫科大學第一附屬醫院

出

院 小 結

病區

消化內科二病區

床號 26

地址和電話

姓名

****

性別

男

年齡

38歲

住院號2014076549 入院日期

2014-10-07 16:45

出院日期

2014-10-18 10:15 入院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍 出院診斷

上消化道出血

消化性潰瘍

入院時主要

患者系“嘔血伴黑便1天”入院。查體：神清，精神欠佳，貧血貌，癥狀及體征

自動體位，查體合作。頭顱無畸形，雙瞳等大等圓，光反應靈敏，頸

軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率

92次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛（+），無反跳痛，Murphy-sign（-），腹水征（-），腸鳴音活

躍。雙下肢無水腫，NS（-）。

主要檢查

2014-10-07血常規：WBC 8.6*10`9/L RBC 3.05*10`12/L HGB 78g/L;急診 結果

肝腎電糖：TP 50g/L ALB 29.6g/L TBIL12.6umol/L DBIL7.1umol/L

ALT 55u/L AST41u/L K4.8mmol/L GIU5.9mmol/L，腎功能未見明顯

異常；凝血常規：未見明顯異常；

2014-10-08：尿常規：未見明顯異常；糞便常規+隱血：隱血（+）；免疫

十項：未見明顯異常；

2014-10-17：血常規：WBC 7.3*10`9/L RBC 3.55*10`12/L HGB 92g/L;

肝腎功能電解質：未見明顯異常；

特殊檢查及

2014-10-08心電圖：未見明顯異常；腹部B超：未見明顯異常； 重要會診

2014-10-10 全胸片：雙肺未見明顯實質性病變；

注明日期及檢查

2014-10-12 纖維胃鏡:胃體部及十二指腸球部潰瘍，HP（+）； 病程和治療

入院后積極完善相關檢查，明確診斷。予以心電監護、抑酸、止血、結果

、糾正貧血、預防感染及營養支持和對癥治療，同時分別于10月7日注明手術名稱、目

和12日各輸去白紅2u，現患者病情較入院明顯好轉，無嘔血及黑便，的、輸血及搶救

予 以辦理出院。

出院時情況

患者訴頭暈乏力，無嘔血及黑便，飲食及二便正常。查體：查體：神 癥狀及體征

清，精神可，輕度貧血貌，自動體位，查體合作。上腹部壓痛輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，NS（-）。出院后用藥

1.注意休息，加強營養，避免硬食及飲酒；

隨訪及建議

2.帶藥：埃索美拉唑 一次一片 一天兩次、膠體果膠鉍 一次兩片 一天

兩次、阿莫西林 一次兩粒 一天兩次、克拉霉素 一次兩粒 一天兩次；

3.建議休息半年，我科門診隨訪，2月后復查胃鏡及C-13呼氣試驗。治療結果

好轉

主治醫生

住院醫生

隨訪責任人

門診預約掛號：4008032800

隨訪電話