第一篇：XXX醫(yī)院評審醫(yī)療組專家現(xiàn)場檢查提問記錄20151216

XXX醫(yī)院評審醫(yī)療組專家

現(xiàn)場檢查提問記錄

病理科：

1．查閱外借標(biāo)本的登記表；

2．對外借標(biāo)本是否有總結(jié)，其會診報告是否與我院一致； 3．借標(biāo)本外出會診的流程是什么？

4．查閱發(fā)現(xiàn)歸還的標(biāo)本有無外出會診報告單的結(jié)果； 5．非患者本人來借標(biāo)本的流程是什么？是否有授權(quán)？

6．外院的標(biāo)本送科室，科室是如何操作的？是否有相關(guān)會診的記錄？是否有相應(yīng)的制度？查閱科室會診報告的記錄；

7．病理科一共開展了多少項目？是否能滿足臨床需求？ 8．詢問技師是如何做切片的？流程？切片質(zhì)控由誰來做？

9．當(dāng)外院標(biāo)本送科室會診時，記錄單是如何體現(xiàn)的？如何評估外院所送標(biāo)本的質(zhì)量？ 10．查閱發(fā)現(xiàn)外院送來的標(biāo)本多由患者本人直接送達，而無醫(yī)院與醫(yī)院直接的聯(lián)系與交接。在報告單上無申明表示僅對該標(biāo)本的報告負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)在發(fā)報告時注明。11．當(dāng)科室會診外來標(biāo)本時，發(fā)現(xiàn)結(jié)果有出入怎么處理？ 12．科室的質(zhì)控是如何開展的？

13．訪問技師入病理科工作有多少年？若做標(biāo)本時質(zhì)量不滿意如何處理？若試劑出現(xiàn)問題時科室如何處理？

14．術(shù)中冰凍切片與術(shù)后符合率是多少？臨床診斷與病理診斷有多大差距？與臨床科室之間如何進行溝通？

15．病理科對發(fā)送報告時限的要求？是否有超時的現(xiàn)象？

16．查閱術(shù)中冰凍報告單，發(fā)現(xiàn)送標(biāo)本時間及報告時間無（但電腦系統(tǒng)中可以查詢，但缺說服力）

17．有感染性疾病的患者，標(biāo)本是如何處理的？臨床上是否有告知？申請單是否有備注說明？

18．查看病理科危險品的庫房。查看登記危險品領(lǐng)用登記本。19．詢問醫(yī)技人員雙人雙鎖的概念？

20．危險品規(guī)醫(yī)院哪個科室統(tǒng)一管理？病理科由誰來管理？病理科各工作人員領(lǐng)取危險品時的流程？記錄？查閱記錄本。

放射科：

1．科室質(zhì)量安全會如何開？醫(yī)院會議如何？

2．詢問預(yù)約、發(fā)片流程？CT報告多久，查閱登記本，病人是否有簽收？

3．問科主任人員配備是否充足？一共多少人？人員結(jié)構(gòu)及職稱結(jié)構(gòu)？北院醫(yī)生有幾個？

4．CT室的疑難病歷閱片，查閱記錄本，是否床科室追蹤，臨床術(shù)后診斷與影像診斷，是否有具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)？對符合率是否有分析？

5．當(dāng)申請單填寫不全，看不懂時如何處理，查申請單。6．平時是否與臨床科室有聯(lián)席會？ 7．醫(yī)院對符合率有何要求？ 8．危重病人做CT時，由誰護送？ 9．科室質(zhì)量安全指標(biāo)，如陽性率有多少？

10．查詢肺DR報告單，詢問拍片陽性率，有陽性報告，部位描述是如何描述，如何區(qū)分，胸片的順有是什么？

11．查閱陽性報告單，誰審核報告單？（雙簽）。12．科室平時是否有閱片。

13．查看搶救車：查看簡易呼吸氣囊是否完好。14．如遇需搶救，找哪個科？搶救設(shè)備調(diào)配。、15．查看拍片情況。（發(fā)現(xiàn)體外物品未）16．疑難閱片是如何進行的？

17．夜間急診報告如何發(fā)？疑難急診報告怎么發(fā)？。只能預(yù)發(fā)報告，不可口頭通知。缺預(yù)發(fā)報告制度。缺X線集體閱片制。

18．是否所有病人都能做到雙簽？

ICU ：

1．收治病人類型，房間面積，平均病床面積，平時會有預(yù)留床嗎？床位使用率，監(jiān)護儀的維修情況，并查看記錄本；

2．問科主任從來ICU的年限，工作經(jīng)歷資質(zhì)； 3．是否派人參加ICU相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

4．抽查2份住院病歷住院時間長的，查看儀器、振動排痰機、器械房、查看耗材等，出入庫登記本（高值耗材），詢問一次領(lǐng)多少，不夠如何借用，節(jié)假日如何安排，領(lǐng)到多久時間的備用量；庫房燈泡壞了，查看耗材登記本；

5．詢問陶文強1床的病情，目前的情況治療情況，患者尿路感染之前沒有，后期住院出現(xiàn)是否報了院感，是否在科室質(zhì)量會上反映；

6．詢問目前報了什么不良事件，怎樣上報不良反應(yīng)，報送何部門 7．查看危急值登記本，核對病程記錄是否相符（9-2,9-10危急值）

8．查看8月份科室質(zhì)量會議記錄本，點評柏拉圖的因素，太少，只有4個，核對8月份的不良事件是否有討論。

9．什么時候?qū)Σ∪诉M行評估，有哪些評估內(nèi)容； 10．詢問蔣光輝的畢業(yè)年限，接受了什么培訓(xùn) 呼吸治療師

11．科室有什么培訓(xùn)，多久培訓(xùn)一次，培訓(xùn)內(nèi)容有哪些，向在ICU術(shù)后病人預(yù)防感染怎樣用藥，假如主任不在緊急情況下如何開越級抗生素，節(jié)假日下怎樣開，科主任在一般情況下的口頭遺囑是否可以用自己的工號開？

12．詢問1床病情質(zhì)量經(jīng)過、目前情況，會診時間要精確到時分，對住院超過30天如何處理，有無討論再評估，對哪些病人做深靜脈血栓預(yù)防？

13．詢問唐婭群職稱，是否參加會診，會診資質(zhì)要求，平時上什么班，是否有二線班，還有什么排班，有多少副高班，術(shù)后病人平時如何管理，在科室是否查房、換藥；

14．轉(zhuǎn)科病人是否有知情同意，查看手術(shù)知情同意替代方案，麻醉知情同意醫(yī)生簽名時間未寫，轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)有哪些，是否簽署同意書，麻醉記錄單未記錄手術(shù)醫(yī)生，病人去向，未輸血未勾選第二頁空白（齊玉珩），15．手術(shù)安全檢查手術(shù)醫(yī)生未簽字（王文軍）。術(shù)前討論里備血要注明血型。16．查房器械科對科室設(shè)備的維修搶修記錄

17． 泌外科30床 0485907,唐毓南；查看手術(shù)病歷手術(shù)討論記錄中無備血具體情況，無替代方案。查看麻醉記錄第二頁有空白。

18．手術(shù)安全核查醫(yī)生簽名為打印（何新銘）

19．輸血知情同意書入院須知均無時間（患者），紅包協(xié)議無時間，入住ICU知情同意書醫(yī)生未簽名，VTE同意書只有患者家屬簽名無醫(yī)生簽名，無門診病歷。

檢驗科：

1．訪問科主任床位數(shù)？床位使用率？

2．醫(yī)院對平均住院日的規(guī)定？是否有住院。3．超30天的情況，是何種病人？

2、對住院超30天的干預(yù)措施？通過監(jiān)管取得何鐘效果？查閱科室對質(zhì)控的追蹤分析。

4．對住院超30天的患者，如若不肯出院的情況如何處理？

5．平均住院日是否達標(biāo)？（12.6，目標(biāo)幾天），醫(yī)院是否根據(jù)實際情況調(diào)整目標(biāo)？ 6．VTE是否進行過培訓(xùn)？如何進行VTE評分，醫(yī)院是如何規(guī)定的？，病人都要做？評分后醫(yī)生與護士間如何？

7．詢問護士遇到VTE高危患者。。8．是否有多耐病人？如何管理？（護士長）

9．問醫(yī)生多重耐藥病人，是否有他科會診情況？病歷是否有體現(xiàn)，微生物與醫(yī)務(wù)科是否有追蹤。

心胸外科：

1．詢問7床病人的病情，診療經(jīng)過（0485100）；詢問經(jīng)管醫(yī)生對病人入院時即聯(lián)合使用抗菌藥物，其依據(jù)是什么？該病人是否存在血象高、長期使用抗生素?zé)o效的情況？

2．一線醫(yī)生使用限制性抗菌藥物及特殊級抗菌藥物的流程是什么？

3．醫(yī)院是否對抗菌藥物的使用進行過培訓(xùn)？是否對環(huán)節(jié)病歷進行過檢查？是否有反饋？

4．住院超30天患者，科室是如何管理的？ 5．手術(shù)談話時，一般給病人提供多少種手術(shù)方式？

6．病人的病情評估在哪些地方體現(xiàn)？術(shù)前是否有評估？評估是否有記錄？

7． 醫(yī)院給科室訂的平均住院日是多少？科室實際為多少？超出的原因是什么？科室是否有改進措施？若實在無法改進是否有向醫(yī)院反映？

8．科室對抗菌藥物是如何進行管理的？

9．科室抗菌藥物使用率是多少？目標(biāo)值是多少？目前科室已經(jīng)達標(biāo)，科室是采取何種措施來做到的？

10．科室有何措施來評價下級醫(yī)生抗菌藥物的使用情況？如何進行質(zhì)控？如何進行檢查的？（目前是交叉檢查）是否有記錄及反饋？查完后是否有相應(yīng)的整改措施？查閱抗菌藥物質(zhì)控本

11．科室避免醫(yī)療風(fēng)險的措施有哪些？如何保證醫(yī)療風(fēng)險？

12．醫(yī)生手術(shù)權(quán)限的授予流程是什么？醫(yī)院是如何規(guī)定的？科室在討論授權(quán)時，是否與手術(shù)室與麻醉科有溝通。

13．手術(shù)權(quán)限升級是否存在當(dāng)醫(yī)生晉級時自動升級的情況？

14．醫(yī)院對手術(shù)權(quán)限的授予是否有動態(tài)管理？是否有降級的情況？何種情況進行降級？ 15．科室是否有非計劃再次手術(shù)？流程是什么？非計劃再次手術(shù)的概念是什么？科室在討論非計劃再次手術(shù)時醫(yī)院是否有參與？是否有處罰？

16．科室是否有術(shù)后大出血需非計劃手術(shù)的情況。

17．手術(shù)安全核查是如何做的？分別由誰來主導(dǎo)？手術(shù)安全核查時是否會發(fā)現(xiàn)什么問題？

18．知情同意書一般是如何簽訂的？（應(yīng)當(dāng)有誰在場？）查閱病歷發(fā)現(xiàn)知情同意書簽署的時間未具體到分鐘。

19．詢問醫(yī)生簽署知情同意書時應(yīng)當(dāng)是由醫(yī)生先簽？還是患者先簽？若醫(yī)生簽署時間在后，可能存在哪些風(fēng)險？

20．若遇到患兒時，直系親屬不在場時，授權(quán)委托書如何簽署？ 21．詢問醫(yī)生如果遇到無名氏需緊急進行手術(shù)時，其處理流程是什么？

22．主任查房一般都有哪些人參與？重大手術(shù)的查房有哪些人參與？查房內(nèi)容包括哪些？

23．第一次的主任查房主要需要達到什么目的？

24．詢問一線醫(yī)生是否在科室里有學(xué)習(xí)的機會？科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是怎么進行的？

骨一科：

1．截肢病人處理程序與普通病人有何區(qū)別，器官缺失還需要哪些特殊程度，還需要倫理委員會通過。是否有通過倫理會。

2．患者異體植入情況，需與患者溝通哪些內(nèi)容？高植耗材蓋章申請流程？

3．問值班病人今天在院病人數(shù)？病重病危數(shù)？手術(shù)臺數(shù)？手術(shù)病人是否回病房？昨日手術(shù)病人情況。

4．交接班交接內(nèi)容是否有以上信息。5．詢問醫(yī)生患者病情情況？（0486697）

6．詢問醫(yī)生申請輸血流程？術(shù)中臨時輸血如何處理？（麻醉申請）7．術(shù)中輸血記錄由誰處理？（麻醉科）

8．輸血病程記錄包括哪些內(nèi)容？輸血后評估是否每位病人都有。

9．輸血知情同意，如何與患者溝通的？談知情同意時是否存在未填寫完整的現(xiàn)象？查閱病歷（輸血知情同意書無血型）-0486697

10．手術(shù)部位如何標(biāo)識？錐脊如何標(biāo)識？醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定？ 11．非否有非計劃再次手術(shù)？若碰到，如何處理？ 12．不良事件要求醫(yī)生報的有哪些？

病案室：

查閱病案首頁相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)有7份病歷出現(xiàn)14歲以下已婚的情況。

婦產(chǎn)科：

1.早交班增加臨床路徑加班內(nèi)容：臨床路徑病種是哪些，入徑率、完成率、變異率； 2.假如醫(yī)生不在，搶救時是否執(zhí)行口頭遺囑，如何執(zhí)行，假如醫(yī)生睡著不去，是否可以執(zhí)行口頭遺囑；

3.麻醉記錄中的出血量與手術(shù)醫(yī)生不一致，麻醉記錄與第二頁為空白，輸血制品不需輸血相關(guān)檢查（除血庫內(nèi)的血制品）？

4.“五加皮膠囊”是什么藥，什么作用，是否有必要用？

5.查看臨床路徑執(zhí)行表單，詢問是否有滿意度調(diào)查？查看調(diào)查表，臨床路徑滿意度調(diào)查表應(yīng)每人一張，應(yīng)為病人的筆跡；

6.55床查看醫(yī)囑，使用頭孢替安為什么，用了多久，能使用特殊用藥？假如要用特殊抗生素，如何開藥，是否要向科主任請示，是否有門診產(chǎn)科B超，產(chǎn)科知情同意書格式錯誤？ 7.2床產(chǎn)后使用八珍益母膠囊的作用？是否必要用藥。

急診科

1．接120救護車病人的流程、交接記錄？ 2．查看急診科醫(yī)師資質(zhì)

3．要求醫(yī)生現(xiàn)場演示心肺復(fù)蘇的流程

4．詢問病人需搶救時若上級醫(yī)師不在怎么處理？是否有搶救記錄本？（現(xiàn)場查看）搶救車的管理？

5．科室培訓(xùn)記錄？是否有培訓(xùn)計劃？重大演練記錄？ 6．檢查地上的通道標(biāo)示是否合理？ 7．查科室病歷

8．問藥房醫(yī)生搶救病人時的取藥流程

9．科室質(zhì)量管理指標(biāo)，是否有半年或全年總結(jié)分析

10．詢問醫(yī)生不良事件的上報途徑？科室對不良事件的管理辦法 11．查看危急值登記本，訪談醫(yī)生接到危急值后怎樣處理 12．詢問用血申請流程，用血指針，申請資質(zhì)

13．現(xiàn)場打電話通知臨床科室急會診（查看會診醫(yī)師是否在規(guī)定內(nèi)時間到達）

心內(nèi)科

1．訪談醫(yī)生心梗病人怎么處理 2．訪問科主任單病種怎么管理 3．訪問醫(yī)生臨床路徑怎么上報 4．查看介入醫(yī)師的資質(zhì)授權(quán)

5．訪問醫(yī)師在醫(yī)院參加過什么培訓(xùn)？培訓(xùn)時間、地點 6．查看危急值登記本及危急值病歷 7．詢問質(zhì)量安全管理小組會議討論內(nèi)容 8．查看科室管理數(shù)據(jù)半年分析或全年分析

第二篇：醫(yī)院創(chuàng)建評審專家現(xiàn)場可能提問匯總

評審專家現(xiàn)場可能提問匯總

（說明：以下大部分為開放性問題，考核的是醫(yī)院各項主要工作的開展情況；對于有特定答案的問題，在之前的各個章節(jié)中均有答案，不再此列出。）

評審提問方式： 1.封閉式

例如 是 否 或者有 沒有 2.開放式

例如 請您告訴我在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，你們科室是如何管理的？ 3.澄清式

例如 您剛才講的是XXX意思嗎？

您說了一大堆制度，請用最簡短的詞語進行歸納，行嗎？ 4.誘導(dǎo)式

例如 一個被丈夫不潔性生活感染的HIV陽性足月孕婦被送到貴院，在待產(chǎn)室里和其他產(chǎn)婦一起在床上呆了一天，要求剖宮產(chǎn)怎么辦？

如果沒有剖宮產(chǎn)指針怎么辦？

其丈夫要求隱瞞HIV陽性的事實，怕產(chǎn)婦心理上受不了和家庭破裂，怎么辦？

該產(chǎn)婦同室的其他產(chǎn)婦是否該履行告知義務(wù)？ 如告知后，其他產(chǎn)婦要求醫(yī)院承諾甚至賠付怎么辦？ 如果是急診剖宮產(chǎn)，你們是如何對醫(yī)護人員進行防護的？ 如某領(lǐng)導(dǎo)親屬在貴院住院，要求進口的抗生素，但貴院沒有，請問可以患者自帶否？

如自帶，其醫(yī)囑該如何下？服藥記錄如何記錄在病歷里？包裝盒和說明書該如何保存？ 評審回答專家問題的技巧：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是百分百確定時，因為檢查者會因此而利用線索詢問更多的問題。

3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者日出的問題可請專家再解說一遍，如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“這個問題我忽略了，我馬上去核實下再回復(fù)您”。

4.必要時，可利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5.回答問題時可以參照政策，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答專家的問題時，避免使用模糊的詞語，如大概、好像、也許、或許、估計等詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。

8.要有正面的態(tài)度，即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。

9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查專家看到的是員工怎樣，制度有無層層落實，總之，專家看到的是全體團隊的能干，而不是領(lǐng)導(dǎo)一個人的強勢和能干。

12.科室接受病人的住院流程是什么？出院流程是什么？ 13.是否對患者做過滿意度調(diào)查？結(jié)果是什么？有沒有進行分析？有什么改進的地方？請舉例說明

14.患者收治及接受過程是什么樣的？對哪些病人會進行滿意度調(diào)查？遵循什么樣的流程？ 15.對病人訪談的模式是什么樣的？結(jié)果如何分析？ 16.員工對上級不滿意如何處理？

第一章 管理組現(xiàn)場考核部分

追蹤評審評價專家根據(jù)區(qū)塊、項目和地圖的導(dǎo)向，結(jié)合下列內(nèi)容進行現(xiàn)場觀察、訪談與溝通。

1.請描述醫(yī)院的組織框架，查看醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖。2.作為領(lǐng)導(dǎo)，請你解釋審批醫(yī)院運作的制度和規(guī)劃的流程。3.醫(yī)院是否有總體發(fā)展規(guī)劃?計劃?所有規(guī)劃、計劃的依據(jù)是什么? 是否符合醫(yī)院的宗旨與愿景?查看總結(jié)與實施情況的資料。

4.如何確保科室計劃與醫(yī)院計劃、目標(biāo)、宗旨和愿景的一致? 5.請說明全院及科室的醫(yī)療質(zhì)量管理框架，提供證據(jù)說明其可行性、有效性及改進成果。

6.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是如何支持和促進醫(yī)院質(zhì)量管理改進和患者安全工作的，查看相關(guān)文件，如:(1)院領(lǐng)導(dǎo)班子是否召開“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理”方面的專題會議?(2)醫(yī)院層面是否召開質(zhì)量講評?有哪些人員參與?(3)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何接受質(zhì)量改進方面的培訓(xùn)? 7.醫(yī)院是否采用任何一種形式規(guī)定每個部門要提供的服務(wù)的流程?如何知道這些形式是有效的? 8.如何以書面形式規(guī)定每個部門服務(wù)范圍?你如何了解這些文件是否與實際情況保持一致? 9.安全不良事件。

(1)如何處理出現(xiàn)的意外事件(包括死亡）、不良趨勢和偏差?(2)作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是如何管理、控制這些安全不良事件的?(3)如果病人發(fā)生不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥、趨勢、變化時，有沒有進行一個全面的根本原因分析?請說明醫(yī)院如何開展根本原因分析過程。

(4)醫(yī)院采取哪些措施提高員工對這類事件的自愿通報率?(5)醫(yī)院對這類事件的原因分析是否反饋給工作人員? 10.作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)您是如何了解醫(yī)院的整體經(jīng)濟運營情況? 11.醫(yī)院如何確保正確、合理的預(yù)算管理工作?所有預(yù)算是由誰負(fù)責(zé)管理/決策的?可跟蹤至財務(wù)部門查看:(1)近幾年預(yù)算與事業(yè)發(fā)展計劃及本單位業(yè)務(wù)規(guī)劃、工作目標(biāo)的符合性。

(2)近幾年預(yù)算執(zhí)行資料和預(yù)算調(diào)整報批資料。(3)預(yù)算細化分解情況和執(zhí)行符合率。(4)預(yù)算執(zhí)行進度分析、監(jiān)督考核資料。

12.醫(yī)院如何正確的分配獎金?依據(jù)是什么?查看分配資料。13.醫(yī)院如何確保對患者的合理收費?可以繼續(xù)追蹤抽查出院患者的收費情況，以及抽查價格管理人員對崗位職責(zé)和價格政策的掌握情況。

14.醫(yī)院對重大經(jīng)濟項目的決策管理和工作流程如何?并有哪些人員參與?抽查重大經(jīng)濟事項的立項論證報告。

15.醫(yī)院每年投入信息化建設(shè)、運行及維護的經(jīng)費是否有預(yù)算?是否達到有關(guān)部門的要求?查看專職技術(shù)人員及培訓(xùn)經(jīng)費配置情況，培訓(xùn)資料。

16.醫(yī)院目前的信息化系統(tǒng)包括哪些?這些信息系統(tǒng)的建立是由誰決定的?現(xiàn)場查看:(1)信息系統(tǒng)的工作、運作情況，是否能確保所有信息的連貫性、及時性及有效性?(2)查看醫(yī)療質(zhì)量管理部門是否能及時查詢相關(guān)信息、醫(yī)療業(yè)務(wù)動態(tài)以及質(zhì)量控制信息。17.若發(fā)生自然災(zāi)害或其他不可抗因素導(dǎo)致醫(yī)院無法正常運作，病人應(yīng)如何安置? 18.醫(yī)院有針對所在社區(qū)的各種緊急狀況、流行病爆發(fā)及自然或其他災(zāi)害的救助演習(xí)嗎?請舉例描述。

19.醫(yī)院是否有緊急事件處理指揮小組?組長和組員分別由誰擔(dān)任? 20.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何支持對專業(yè)倫理方面的事項進行監(jiān)控? 21.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任指定的工作? 22.作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)您是如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備的? 23.醫(yī)院是否有外包服務(wù)?如果有的話，包括哪些外包服務(wù)項目?對于與院外機構(gòu)簽訂的外包服務(wù)是如何進行監(jiān)控的? 24.請描述你們與社區(qū)及其他單位負(fù)責(zé)人在滿足社區(qū)健康需求方面的計劃過程。

25.是否有對口社區(qū)服務(wù)內(nèi)容與評審評價記錄? 26.查看相關(guān)社區(qū)服務(wù)的師資隊伍名錄、培訓(xùn)計劃及實施記錄。27.描述有關(guān)員工聘用、留用、個人發(fā)展和繼續(xù)教育方面的流程。28.與員工溝通

(1)作為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、管理者，您是如何看待員工對您以及對醫(yī)院的意見的?(2)您是如何與員工進行溝通與交流的?(3)員工又是如何了解醫(yī)院的情況及發(fā)展的?(4)醫(yī)院是如何開展員工滿意度調(diào)查的?如何使用這些數(shù)據(jù)?并且作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，您又是如何看待這些數(shù)據(jù)的呢?可以查看資料。29.與病人溝通。

(1)醫(yī)院是如何開展病人滿意度調(diào)查，以滿足病人的需求與期望的?(2)病人滿意度主要針對哪些病人?包括哪些方面?(3)除醫(yī)院自身以外，是否還有第三方進行公開的社會調(diào)查與評估?(4)醫(yī)院是如何使用病人滿意度的數(shù)據(jù)的?查看相關(guān)資料。(5)如果病人第一次來醫(yī)院看病，病人可以通過哪些方式了解他們所需的服務(wù)途徑?醫(yī)院采取哪些措施將病人所需的內(nèi)容進行告知?可以結(jié)合現(xiàn)場查看的結(jié)果。

(6)病人若有問題、意見需要投訴、提意見的話，醫(yī)院是否有提供投訴信箱或院領(lǐng)導(dǎo)接待日? 員工檔案管理部分

評審人員可以記錄檢查過程中間交談過的員工，或者抽查包括醫(yī)生、護士、后勤、醫(yī)技、外包服務(wù)人員在內(nèi)的相關(guān)人員。

30.查看員工檔案，看相關(guān)的內(nèi)容是否完整，查看員工檔案中醫(yī)生、護士、技術(shù)人員是否包括相關(guān)的證書、上崗證，以及相關(guān)證書的有效性。

31.如何給員工提供崗前培訓(xùn)?由誰負(fù)責(zé)提供? 32.新員工必須在多少時間內(nèi)完成全院性崗前培訓(xùn)? 33.如何評估員工繼續(xù)教育的需求?如何培訓(xùn) I?由誰提供培訓(xùn)? 34.醫(yī)院主辦哪些醫(yī)學(xué)教育活動? 35.如何對每位員工的資格和工作能力進行評估?如何處理評估中發(fā)現(xiàn)的問題? 36.如何對每位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的工作進行評估?如何處理評估中發(fā)現(xiàn)的問題? 37.作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備? 38.如何支持員工的自身發(fā)展和學(xué)習(xí)? 39.各部門應(yīng)制訂與本部門管理和服務(wù)相關(guān)的在職培訓(xùn)計劃并組織實施，具體包括哪些方面的內(nèi)容? 40.你在臨床工作中如何申請某一具體操作/手術(shù)或某一病種醫(yī)療權(quán)限? 41 醫(yī)療權(quán)限確定的流程是什么? 42.是否對新員工進行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門基本情況? 44.每位員工參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎? 45.有沒有來自外院的進修生?如何評估其有資格在本部門工作?給予什么培訓(xùn)? 46.有沒有來自外院的專家/外籍專家?其就醫(yī)資格和權(quán)限如何規(guī)定?其 檔案由誰保存?保存在何處?操作和診治結(jié)果由誰監(jiān)督?我們有沒有觀察其是否是一個合格的醫(yī)生?其做的事是否正確? 47.如果住院醫(yī)師不能通過住院醫(yī)師培訓(xùn)，將有什么后果? 緊急預(yù)案部分

59.醫(yī)院最近一次測試社區(qū)災(zāi)難緊急預(yù)案是在什么時候?根據(jù)測試結(jié)果，對計劃做了哪些修改? 60.醫(yī)院是否組織相關(guān)緊急狀況的演習(xí)?有哪些工作人員參與?多久演習(xí)一次?查看相關(guān)演習(xí)總結(jié)和整改措施資料。

醫(yī)院是否參與政府部門組織的應(yīng)急演練?查看記錄。62.醫(yī)院是否有應(yīng)急管理委員會?查看會議記錄? 63.醫(yī)院如何確認(rèn)引起重大風(fēng)險發(fā)生的主要內(nèi)外災(zāi)難及流行病事件等? 查看災(zāi)害風(fēng)險評估資料。

64.醫(yī)院的緊急預(yù)案包括哪些?多久更新?如何在全院開展培訓(xùn) I?現(xiàn)場查看醫(yī)院每棟樓、每個病房中是否都貼有各項事件的緊急預(yù)案。

65.如何管理應(yīng)急物資、設(shè)備?(1)查看應(yīng)急物資、設(shè)備管理制度和儲備計劃。(2)現(xiàn)場查看應(yīng)急物資、設(shè)備儲備情況。

(3)應(yīng)急物資、設(shè)備是否定期維護、保養(yǎng)，查看使用記錄。(4)根據(jù)應(yīng)急物資、設(shè)備備用目錄，抽查呼吸、復(fù)蘇裝置和藥品，標(biāo)識是否明顯?是否呈備用狀態(tài)? 66.是否定期進行心肺復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)/?對哪些工作人員?查看記錄。

67.醫(yī)院內(nèi)是否發(fā)生過任何突發(fā)公共事件或緊急意外事件?如果有的話，查看記錄。

信息管理部分

68.醫(yī)院是否有專門的信息管理領(lǐng)導(dǎo)小組或委員會?查看相關(guān)會議記錄。

69.查看醫(yī)院專職信息管理部門的設(shè)置，信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和工作計劃。

70.查看信息系統(tǒng)運行維護各項制度的落實情況、查看信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全管理措施。

71.是否有信息應(yīng)急預(yù)案?是否開展演習(xí)?查看記錄。

72.醫(yī)院對不同種類信息(如:病歷、檔案等)是否有相應(yīng)的隱私保護及保密的安全級別?查看相關(guān)文件。

73.查看檔案管理規(guī)章制度，現(xiàn)場查看案卷及目錄、歸檔范圍和保管期限、保密、借閱、鑒定銷毀、庫房環(huán)境等環(huán)節(jié)，以及檔案信息化情況，以確保歸檔的完整性、及時性。

74.查看圖書館工作制度和信息服務(wù)制度，現(xiàn)場查看圖書館環(huán)境、場地面積、開放時間和計算機配備數(shù)量能否滿足員工需要，是否提供網(wǎng)絡(luò)文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)(中文、外文)。

財務(wù)、審計管理部分

75.查看并詢問財務(wù)管理制度、崗位職責(zé)以及工作人員資質(zhì)。76.查看重大經(jīng)濟事項決策與分級負(fù)責(zé)的跟蹤記錄，成本效益分析資料，責(zé)任追究和職代會報告記錄。

77.現(xiàn)場查看審計部門參與重大工程、設(shè)備購置、投資、政府采購項目的審計報告。

78.查看醫(yī)院內(nèi)部審計制度及工作計劃。

79.對審計報告中存在的問題醫(yī)院如何整改?查看整改記錄。80.醫(yī)院如何對成本管理并控制?查看相關(guān)文件、實施方案和流程、成本 核算人員的崗位職責(zé);現(xiàn)場查專職成本核算人員資質(zhì)，查看月報表、季度、半年和專題分析報告。

精神文明、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理部分: 81.醫(yī)院是否有精神文明建設(shè)委員會?查看相關(guān)工作會議記錄和整改措施。

82.醫(yī)院是否有精神文明建設(shè)計劃?查看相關(guān)文件及總結(jié)資料。

83.醫(yī)院如何考核精神文明建設(shè)?是否有相關(guān)的獎懲制度?查看相關(guān)資料。

84.查看專兼職人員設(shè)置情況。

85.請描述醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理體系，查看相關(guān)文件。86.醫(yī)院是否有精神計劃?查看相關(guān)文件及總結(jié)資料。87.醫(yī)院如何考核精神文明?是否有相關(guān)的獎懲制度?查看相關(guān)資料。

88.醫(yī)院是否有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培訓(xùn)計劃? 89.醫(yī)院是否定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)會議?是否對存在問題進行整改? 查看會議記錄，對存在問題的整改措施和效果評審評價資料。

90.查看員工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案、培訓(xùn)、督察、整改、考核的相關(guān)資料。

醫(yī)院是否對全體員工定期進行廉潔行醫(yī)教育?查看資料。92.如何對外院檢查與治療、外購藥品與器械進行管理?請解釋批準(zhǔn)程序? 第二章 醫(yī)療組現(xiàn)場考核部分

評審員到病房時，進行下列觀察，詢問下列問題: 1.挑選所需的病歷，詢問負(fù)責(zé)該病人的主診醫(yī)生和主管醫(yī)生。2.詢問該病人的基本情況，診斷名稱、人住天數(shù)、目前病情、是否需要手術(shù)、術(shù)后是否有并發(fā)癥、是否需要特殊治療等，簡潔全面的介紹。

3.觀察病歷書寫的基本情況

(1)整個病歷的格式、項目完整，并有治療小組醫(yī)生簽名。(2)錯處用雙畫線表示，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原字跡。(3)病歷排序正確。(4)醫(yī)囑書寫清楚、準(zhǔn)確。

(5)實習(xí)醫(yī)生書寫病歷有上級醫(yī)生審閱、修改并簽名。(6)上級醫(yī)生修改病歷時注明修改日期、簽名。(7)主診醫(yī)生在病歷中有審核、簽名。4.入院/轉(zhuǎn)科。

(1)在病人入院、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院時，你是如何就病人治療、護理信息與相關(guān)人員進行交流的?(2)詢問病人如何入院? 1)該住院病人是否是轉(zhuǎn)院的?記錄在哪里可以看到? 2)該住院病人是從門診還是急診收入住院的?記錄在哪里可以看到? 3)在工作中你如何知道某一病人以前有無在本院門診或住院治療? 4)如何獲取門診病歷/既往住院病歷? 5)如何分配病人的床位? 6)若病人經(jīng)門診檢查后病情重而需住院治療，但病區(qū)無空床，門診醫(yī)生怎么辦?(3)病人轉(zhuǎn)入前需要了解哪些基本信息?(4)病人轉(zhuǎn)院期間的安全由誰負(fù)責(zé)?(5)你認(rèn)為病人需要住院時，一般會要向病人或家屬做哪些解釋工作?(6)病人有其他專科疾病，是否請其他科會診?(7)什么特殊情況下可以轉(zhuǎn)科?(8)描述病人入院或轉(zhuǎn)科流程。(9)病人轉(zhuǎn)入前需要了解哪些基本信息?(10)你如何在不同的科室、專業(yè)人員間進行病人服務(wù)的協(xié)調(diào)?(11)醫(yī)院對門診和住院患者是否有 2 種以上的統(tǒng)一的身份識別?(12)病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄/住院記錄是否能及時獲得?如何獲得?(13)該病人是否是再次入院?是否有書寫再次入院記錄，是否符合要求? 5.有無既往用藥情況的記錄?尤其是與本次疾病相關(guān)的目前使用的藥物，是否注明? 6.在哪里可以看到病人的過敏史?觀察是否包括食物與藥物過敏。

7.你在工作中如何為有語言交流障礙的病人提供幫助，使其順利地得到診治? 8.對入院新病人進行評估時，你主要評估哪些方面的內(nèi)容?在哪里可以顯示你已對病人進行了這些方面的評估? 9.治療小組醫(yī)生在病人入院后多少時間內(nèi)，就初步診斷、目前治療方案、可能的病情變化、下一步措施和注意事項等，與病人及家屬作交流并作書面記錄?醫(yī)院的制度對此如何規(guī)定? 10.如果病人在外院進行了一些與本次入院相關(guān)的影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查，你會采納這些結(jié)果嗎?如果采納，這些報告會保留在病歷中嗎? 11.病人入院后的診斷、治療計劃是什么? 12.在制訂治療方案時病人及家屬是否參與? 13.首次評估在什么時候完成? 14.病人入院后第一天你開出了哪些醫(yī)囑?是否開出病人活動方面及飲食方面的醫(yī)囑? 15.新病人入院后在多少時間內(nèi)你會就病人的診斷治療情況與病人/家屬進行交流? 16.入院后醫(yī)生如何與病人或其家屬溝通?溝通內(nèi)容包括哪些? 17.觀察入院記錄是否在規(guī)定的時間內(nèi)完成。18.營養(yǎng)。

(1)有沒有對新入院病人進行營養(yǎng)篩查?記錄在哪里?篩查的流程是怎樣的?(2)如果你發(fā)現(xiàn)病人有營養(yǎng)會診需求，由誰決定向營養(yǎng)師提出申請?(3)你有沒有告訴病人飲食、活動方面的注意事項?(4)什么時候需要請營養(yǎng)師會診?(5)對篩查發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人，如不會診，是否有注明原因，記錄在什么地方?(6)營養(yǎng)師的會診在哪里?(7)營養(yǎng)會診的時間有何規(guī)定?(8)營養(yǎng)液開封后，如不能一次用完，怎么辦?(9)飲食醫(yī)囑應(yīng)考慮哪些需求?(10)觀察腸內(nèi)營養(yǎng)劑的使用，腸內(nèi)營養(yǎng)劑保存是否合理。19.康復(fù)。

(1)有沒有對新入院病人進行康復(fù)篩查?記錄在哪里?篩查的流程是怎樣的?(2)如果你發(fā)現(xiàn)病人有康復(fù)會診需求，由誰決定向康復(fù)師提出申請?(3)對篩查發(fā)現(xiàn)存在康復(fù)需求的病人開出會診，如不會診，是否有注明原因，記錄在什么地方? 20.你如何發(fā)現(xiàn)入院新病人是否存在疼痛問題?采取什么措施? 21.對在院病人你有無關(guān)注病人的疼痛問題? 22.在該病區(qū)住院的哪些特殊病人需要為其提供個性化的評估? 23.你對病人進行健康教育嗎?有證據(jù)表明你為病人提供了教育嗎? 24.出院計劃。

(1)對于新入院病人，醫(yī)生是否提前指導(dǎo)病人有關(guān)出院計劃的安排。

(2)出院計劃包括哪些因素?(3)是否與病人/家屬交流出院計劃或所要轉(zhuǎn)人的醫(yī)院? 25.醫(yī)生為處于急性期的患者每天進行評估嗎? 26.醫(yī)院對病情穩(wěn)定的病人、病重患者、ICU(重癥監(jiān)護病房〉病人的評估頻率。

27.醫(yī)院制度規(guī)定哪些病人或哪些情況下病人的評估可少于每天一次? 28.醫(yī)囑。

(1)假如你在開醫(yī)囑時把 1 床醫(yī)囑開成 2 床病人，護士已經(jīng)根據(jù)你的醫(yī)囑給 2 床病人使用了某種藥物，在第二天查房時你發(fā)現(xiàn)開錯了病人，你會如何處理?(2)醫(yī)院對口頭醫(yī)囑的使用有何規(guī)定?(3)醫(yī)院對電話醫(yī)囑的使用有何規(guī)定? 29.藥物。

(1)是否詢問病人藥物、食物等過敏情況?記錄在哪里?有沒有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用?(2)在醫(yī)院內(nèi)允許病人自備和自理藥嗎?如允許這么做，你如何確保安全地使用這些藥物?(3)在醫(yī)院內(nèi)允許使用藥物樣品嗎?如允許，你有書面的制度和規(guī)程嗎?(4)病人因膽囊炎、膽石癥入院準(zhǔn)備手術(shù)，患者有高血壓病史并一直在家服用復(fù)降片，這次入院后病人希望能繼續(xù)使用復(fù)降片，作為病人的主管醫(yī)生你該怎么辦?(5)描述你如何監(jiān)測藥物療效。

(6)在第一次給病人用藥時，你會對藥物療效進行監(jiān)測嗎?(7)任何從院外由病人或他人為病人帶入醫(yī)院的藥品是如何處理的? 30.知情同意。

(1)病人/家屬知情同意的順序是怎樣的?如果病人不愿意知情，你怎么辦?(2)與手術(shù)病人進行術(shù)前談話時，一般要向病人及其家屬告知并解釋哪些內(nèi)容?由誰來告知?(3)對有交流障礙的病人/家屬，醫(yī)院采取何種方法與其溝通，并取得其知情同意?(4)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里?(5)有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及?(6)你如何教育病人并使其理解他們在與治療相關(guān)的安全方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任?(7)查看知情同意書中是否表明病人享有的隱私、保密和安全的權(quán)利。

(8)查看在所有病人參與科研、調(diào)查或臨床試驗的知情同意書中是否包括下列信息: 1)給予知情同意醫(yī)生的姓名。2)知情同意書簽署的日期。3)預(yù)期治療效果。4)可能的不適和風(fēng)險。5)其他可供選擇的治療方案。6)必須遵循的程序。7)拒絕/終止研究和繼續(xù)治療的權(quán)利。31.檢查。

(1)詢問該病人做過哪些診斷性檢查，查看病人所做過的診斷性檢查的證據(jù)，化驗單粘貼整齊、無缺失。

(2)請解釋開出某項檢查的理由。

(3)當(dāng)你在給病人開出某項檢查前，你給病人做了哪些評估?(4)檢查科室能獲得哪些相關(guān)的病人信息、?(5)在你開出某一項檢查申請單后經(jīng)過多少時間可以得到報告?出報告時間是否及時，能否滿足臨床需要?醫(yī)院制度對此是如何規(guī)定的?(6)檢查結(jié)果送到病房后誰會去看這個檢查結(jié)果?(如:ECG 心電圖檢查)(7)假如你經(jīng)管的一個病人很煩躁，但由于病情需要，該病人必須盡快完成 MRI檢查以明確診斷，你該怎么辦。

(8)哪些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，向其告知并解釋哪些內(nèi)容?由誰來告知?哪些情況下，可由病人的授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)?是否有相關(guān)記錄?重癥、急診病人無家屬時，如何處理?(9)你有沒有告訴病人檢查注意事項方面的事宜?(10)病人到其他部門檢查時，如何傳遞病歷? 32.醫(yī)生資質(zhì)。

(1)有沒有病人在病房做操作時，需要鎮(zhèn)靜?你是否具有鎮(zhèn)靜操作的權(quán)限?(2)具有什么資格的人員能開 TPN（腸外營養(yǎng)）醫(yī)囑?(3)具有什么資格的人員能開化療醫(yī)囑?(4)具有什么資格的人員能開三線抗生素醫(yī)囑?(5)值班醫(yī)生資質(zhì)如何規(guī)定?(6)主診醫(yī)生資質(zhì)如何規(guī)定? 33.在工作中是否遇到同質(zhì)服務(wù)方面的問題? 比如:不同科室收治的化療病人/DM(糖尿病)病人，他們接受到的服務(wù)是 否與收住腫瘤內(nèi)科/內(nèi)分泌科的病人相

同? 34.出現(xiàn)了 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)病人，如何處理?包括病歷記錄、上報、隔離措施。

35.銳器刺傷后如何處理? 36.急救。

(1)該病人是否發(fā)生過搶救情況?(2)是否有相關(guān)的搶救記錄?查看搶救記錄是否及時、詳細，符合規(guī)范，時間具體到分。

(3)當(dāng)一位病人在病房發(fā)生心臟問題或呼吸停止，怎么辦?(4)醫(yī)院的急救號碼是多少?如何呼叫搶救小組?(5)病房有搶救設(shè)備嗎?(6)病人的主診醫(yī)生是否參與急救?(7)在病人急救過程中，你聽從誰的指揮，病人的主診醫(yī)生還是其他醫(yī)生或麻醉師?(8)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時，治療小組醫(yī)生如何處理? 37.有沒有年齡小于 14 歲的兒童病人? 38.護士發(fā)現(xiàn)病人病情發(fā)生緊急變化，傳呼誰? 39.你是如何將病人交給下一班的醫(yī)生? 40.安全不良事件的分類及上報流程。41.值班期間醫(yī)療事務(wù)處理上報程序? 42.會診。(1)會診人員資質(zhì)。

(2)普通會診在多少時間內(nèi)完成?(3)急診會診在多少時間內(nèi)完成?(4)如醫(yī)生沒有按時完成會診，病人/家屬催醫(yī)生會診，你如何處理? 43.哪些是需要討論的疑難病例與危重病例? 44.死亡病例討論規(guī)定在什么時間內(nèi)完成? 45.若病人家屬對死因有疑義，應(yīng)如何處理 46.所有擇期手術(shù)都要有術(shù)前討論嗎? 47.高風(fēng)險病人。

(1)哪些是醫(yī)院規(guī)定的特殊/高危病人?(2)如果病人告訴你，他被虐待，你應(yīng)如何處理？

(3)醫(yī)院對兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神我情緒異常的病人等弱勢人群，予以哪些特別關(guān)注，確保他們的安全?(4)有自殺傾向的病人應(yīng)注意什么?(5)病人記憶力下降，有哪些特殊的護理要求? 48.重病人轉(zhuǎn)運。(1)哪些是重病人轉(zhuǎn)運?(2)轉(zhuǎn)運重病人前按需要做好哪些準(zhǔn)備工作?(3)哪些情況下禁止轉(zhuǎn)運? 49.約束。

(1)誰決定病人使用約束具/誰有權(quán)利給病人使用約束具?(2)使用約束具的指征。(3)約束具主要有哪些?(4)使用約束具的注意點。50.病人權(quán)利和教育。

(1)病人隱私和信息保密，觀察: 1)病人的病歷記錄是否到處亂扔，是否放在指定的位置。2)醫(yī)生離開計算機有沒有退出病人界面。3)治療操作時，有沒有拉上圍簾。

4)有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談?wù)摬∏榛虿∪诵畔ⅰ?/p>

5)有沒有與病人治療小組無關(guān)人員談?wù)摬∏椤?/p>

6)治療小組成員有沒有在病房內(nèi)高聲交流病情或交換意見。(2)病人有哪些方面的權(quán)利?醫(yī)院如何告知病人和家屬?醫(yī)院員工是否接受過相關(guān)培訓(xùn)?(3)醫(yī)護人員如何意識到終末期病人的特殊需求?給予病人/家屬什么教育?(4)病人中有宗教需求，你如何處理?病人/家屬要求在床邊為病人舉行某種宗教儀式時你怎么辦?(5)醫(yī)院對病人有滿意度測評嗎?其中是否包括維護患方權(quán)益的內(nèi)容，如何進行和改進?(6)醫(yī)院對開展試驗性臨床醫(yī)療有無審核管理程序，如何保護患方隱私，如何維護患方的權(quán)益? 51.發(fā)現(xiàn)病人很久不在病房，你應(yīng)如何處理?醫(yī)院有無相關(guān)制度?病人走失上報的順序。

52.醫(yī)院對病人拒絕治療的規(guī)定，是否有記錄，記錄在哪里? 53.病人死亡后，醫(yī)生填寫哪些資料? 54.血液及血液制品管理。

(1)誰填寫《臨床輸血申請單》？觀察輸血摩請單填寫是否完整，有無主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽名。

(2)觀察是否在病程記錄中注明輸血指征。

(3)有關(guān)輸血知情同意如何實施?是否告知必要性、風(fēng)險、利弊和替代方案?(4)疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，怎么辦?(5)輸血前檢查哪些指標(biāo)?輸血前是否進行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等傳染病檢查?(6)輸血速度如何?(7)哪些情況下血庫不得發(fā)血和接受血? 55.醫(yī)院規(guī)定哪些為高風(fēng)險醫(yī)療服務(wù)項目? 56.出院/轉(zhuǎn)院

(1)病人轉(zhuǎn)院期間的安全由誰負(fù)責(zé)?(2)有沒有給病人提供有關(guān)出院后持續(xù)治療的信息，以及如何獲得?(3)如果你在評估病人出院需求時，病人提出在出院時能否幫助解決交通工具? 你如何解決?(4)出院小結(jié)要幾份?怎么分配?(5)觀察出院小結(jié)內(nèi)容是否完整?(6)在病人轉(zhuǎn)院或出院時，你是如何就病人治療、護理信息與相關(guān)人員進行交流的?(7)如何與接受轉(zhuǎn)院病人的醫(yī)院溝通轉(zhuǎn)院計劃，記錄在哪里?(8)描述病人轉(zhuǎn)院或出院流程。

(9)病人回家后發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?(10)病人可以復(fù)印所有的病歷嗎?(11)醫(yī)生對出院病人提供哪些健康教育指導(dǎo)?(12)出院病人若需要復(fù)診，是否告訴病人何時復(fù)診?醫(yī)院有哪些措施? 57.危急值。

(1)醫(yī)院是否有臨床危急值報告制度和相關(guān)流程?(2)檢驗科、放射科、超聲醫(yī)學(xué)、心超室、病理科、內(nèi)鏡和心電圖室是否有登記記錄，工作人員是否知曉危急值項目及內(nèi)容，熟悉報告流程?(3)醫(yī)護人員接到危急值報告后如何處理?重點是急診科、手術(shù)室、ICU(復(fù)讀“Readbaek”及記錄)。

58.病人請假。

（1)病人在住院期間可以請假嗎?(2)誰批準(zhǔn)病人請假?(3)病人請假后，主治醫(yī)生需要衡量哪些要素?(4)告訴病人哪些注意事項? 59.質(zhì)量改進。

(1）醫(yī)院有無關(guān)于安全不良事件上報的制度?醫(yī)院安全不良事件主動上報流程有哪些?(2)有否接受質(zhì)量改進的概念和方法的培訓(xùn)?(3)如何對科室的臨床醫(yī)療服務(wù)進行質(zhì)量監(jiān)控?(4)有無做質(zhì)量改進，改進項目是什么?如何確定這個項目?選擇該質(zhì)量改進項目的理由是什么?具體改進措施、督查、整改的記錄有嗎?(5)是否定期進行病歷檢查并根據(jù)檢查結(jié)果加以改進?(6)如何根據(jù)院感質(zhì)控檢查結(jié)果進行質(zhì)量改進?如切口感染、抗生素使用情況。

(7)如何通過病人的治療結(jié)果進行臨床實踐指南的改進?(8)如果病人發(fā)生不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥、趨勢、變化時，有沒有進行一個全面的

根本原因分析?(9)如何處理出現(xiàn)的意外事件(包括死亡）、不良趨勢和偏差?(10)醫(yī)院運用臨床指南或臨床路徑來指導(dǎo)對急診病人的服務(wù)嗎?(11)描述醫(yī)院是如何組織和管理感染控制計劃的? 60.院感。

(1)醫(yī)院的哪些部分包括在院感計劃內(nèi)?(2)誰負(fù)責(zé)全院性感染控制活動的監(jiān)測和協(xié)調(diào)?該監(jiān)控活動包括醫(yī)生、護士及其他人員嗎?(3)院內(nèi)感染預(yù)防的重點是什么?(4)如何確定院內(nèi)感染預(yù)防的重點? 61 消防。

(1)你最近一次參加消防演習(xí)是在什么時候?(2)如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理?(3)如果高樓發(fā)生火災(zāi)，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應(yīng)該是怎樣的?(4)發(fā)生火災(zāi)時，由誰負(fù)責(zé)關(guān)氧氣閥? 62.病人在衛(wèi)生間內(nèi)一旦發(fā)生意外，醫(yī)務(wù)人員如何能及時打開門鎖并救護? 63.病房里是否可以抽煙? 64.人力資源

(1)如果住院醫(yī)師不能通過住院醫(yī)師培訓(xùn)，將有什么后果?(2)如何確保來院實習(xí)/進修人員是身體健康而沒有結(jié)核等傳染病的?(3)你們科室有幾名輪轉(zhuǎn)醫(yī)生?作為科主任您如何知道這些輪轉(zhuǎn)醫(yī)生工作是否稱職(工作績效)?(4)科室對副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生的工作績效作哪些方面的評估和考核?(5)如何評估員工繼續(xù)教育的需求?如何培訓(xùn)?由誰提供培訓(xùn)?(6)作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備?(7)科室負(fù)責(zé)人如何規(guī)定下列事項: 1)員工資格和工作職責(zé)。2)評估員工履行工作職責(zé)的系統(tǒng)。3)完成科室任務(wù)所需的員工數(shù)。

(8)是否對新員工進行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門基本情況?(9)每位員工參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎?(10)部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任指派的工作?(11)如何支持員工的自身發(fā)展和學(xué)習(xí)?(12)如何給員工提供崗前培訓(xùn)?由誰負(fù)責(zé)提供?(13)醫(yī)院主辦哪些醫(yī)學(xué)教育活動?(14)如何對每位醫(yī)生的資格和工作績效進行評估?如何處理評估中發(fā)現(xiàn)的問題?(15)有沒有來自外院的進修生?如何評估其有資格在本部門工作?給予什么培訓(xùn)?(16)有沒有來自外院的專家/外籍專家?其行醫(yī)資格和權(quán)限如何規(guī)定? 其檔案由誰保存?保存在何處?操作和診治結(jié)果由誰監(jiān)督?我們有沒有觀察其是否是一個合格的醫(yī)生?其做的事是否正確?(17)有沒有經(jīng)過 CPR/ACS(心肺復(fù)蘇/心血管急救)培訓(xùn)? 65.投訴

(1)如果住院病人有抱怨、技訴，如何處理?醫(yī)院對投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門電話有無公示?(2)醫(yī)院是否有專職接待部門及接待人員統(tǒng)一接受、處理患者投訴，對投訴問題是否有記錄?(3)對投訴問題是否予以及時反饋并跟蹤整改落實情況，是否與醫(yī)師考核、科室績效考核和職能部門工作評審評價相結(jié)合?(4)對全體員工是否進行醫(yī)療糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)以提高醫(yī)療服務(wù)水平? 抽查一份手術(shù)病人的病歷，詢問該病人的手術(shù)醫(yī)生: 1.請解釋某項操作/手術(shù)的理由(如:為什么要給該病人安裝起搏器?)2.在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前，如何讓患者和家屬參與醫(yī)療安全溝通活動?(共同參與身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)〉

3.手術(shù)/操作前，病人必須完成哪些準(zhǔn)備? 4.手術(shù)/操作前，醫(yī)生向病人解釋或教育內(nèi)容包括哪些? 5.手術(shù)/操作前你給病人/家屬哪些方面的告知?在哪里可以找到記錄? 6.手術(shù)安全核查。你是如何保證正確的手術(shù)/操作實施在正確的病人身上的?(1)手術(shù)前多重確認(rèn)包括哪些內(nèi)容?(2)術(shù)前核查由誰進行?(3)術(shù)前核查的內(nèi)容有哪些?(4)哪些手術(shù)需要進行手術(shù)標(biāo)記?(5)手術(shù)標(biāo)記由誰來進行?(6)手術(shù)標(biāo)記什么時候進行?(7)如何進行手術(shù)標(biāo)記?觀察手術(shù)病人的標(biāo)記與醫(yī)生的回答是否一致?(8)手術(shù)標(biāo)記讓病人或家屬參與嗎?(9)手術(shù)前要在病歷中記錄哪些內(nèi)容?(10)手術(shù)/操作前有沒有做 Time-out?包括哪些內(nèi)容?記錄在哪里可以找到?(11)術(shù)前確認(rèn)程序(Timeout)時，醫(yī)務(wù)人員如何進行交流? 7.描述病人如何參與下列活動。(1)知情同意。

(2)預(yù)期結(jié)果(包括未預(yù)期的不良結(jié)果)。(3)參與治療決定(包括家庭成員)。(4)決定復(fù)蘇服務(wù)的中止。(5)決定生命維持治療的中止。

8.手術(shù)病人在手術(shù)過程中是否輸過血?輸血病人給予知情同意嗎?在哪里可以找到記錄? 9.病人手術(shù)結(jié)束后，你如何讓病人或家屬了解手術(shù)過程? 10.手術(shù)病人術(shù)中常規(guī)做冰凍切片嗎?冰凍切片結(jié)果通過什么途徑告訴手術(shù)醫(yī)生? 11 冰凍病理標(biāo)本多久可以獲得病理報告? 12.哪些情況下病理科醫(yī)生需電話告知醫(yī)生病理檢查結(jié)果? 13.哪些病人手術(shù)后需要直接轉(zhuǎn) leu 監(jiān)護? 14.術(shù)后疼痛

(1)你關(guān)注病人的疼痛嗎?(2)記錄在哪里?(3)有沒有開止痛藥?醫(yī)囑在哪里? 15.術(shù)前預(yù)防性抗生素使用。

(1)使用了什么預(yù)防性抗生素?理由是什么?(2)醫(yī)囑在哪里?由誰執(zhí)行?(3)記錄在哪里?(4)醫(yī)院要求術(shù)前抗生素必須在手術(shù)前多少時間內(nèi)使用?(5)是否有術(shù)前預(yù)防性抗生素使用的資料收集。16.如果手術(shù)時開錯了病人/部位/器官你怎么辦? 17.有沒有病人在病房做操作時，需要鎮(zhèn)靜? 18.你是否具有鎮(zhèn)靜操作的權(quán)限?如果有，你得到了哪些操作相關(guān)的鎮(zhèn)靜培訓(xùn)? 19.具有什么資格的人員能開麻醉/精神藥品醫(yī)囑? 20.是否根據(jù)要求將診斷性檢查報告放入病歷中? 21.醫(yī)院制定了哪些制度來指導(dǎo)中度和重度鎮(zhèn)靜病人的治療? 22.員工具有哪些資格方能為中度和重度鎮(zhèn)靜治療的病人進行術(shù)中監(jiān)測? 23.描述病人術(shù)后評估流程。

24.術(shù)后首次病程記錄要求在多少時間內(nèi)完成?手術(shù)記錄要求在多少時間內(nèi)完成? 25.是否有證據(jù)表明病人得到了恰當(dāng)?shù)脑俅卧u估? 26.在誘導(dǎo)麻醉前是否對病人進行再次評估? 27.術(shù)前病人是否有麻醉計劃? 28.術(shù)前與病人及家屬討論過有關(guān)麻醉方法選擇及麻醉風(fēng)險嗎? 29.病人在進入和轉(zhuǎn)出術(shù)后觀察室時有評估嗎? 30.病人出術(shù)后觀察室的決定是否由麻醉師或其他有資格的人員運用標(biāo)準(zhǔn)作出決

31.麻醉及鎮(zhèn)靜藥品的儲藏、發(fā)放和控制是否根據(jù)制度和操作規(guī)程的規(guī)定進行? 32.醫(yī)院如何確保急救藥品的及時獲得、使用管理并確保安全? 33.描述你如何對術(shù)后病人進行監(jiān)測。

33.當(dāng)病人需要復(fù)蘇服務(wù)時，復(fù)蘇設(shè)備是否能及時獲得? 35.你科室對開展的手術(shù)的哪些方面進行監(jiān)測和改進? 36.有關(guān)部門會反饋監(jiān)測指標(biāo)信息嗎?如果有，你如何利用這些信息?收集的資料對科室日常運作有什么影響? 37.如何處理外科手術(shù)治療中出現(xiàn)的意外事件、不良趨勢和偏差? 38.科主任是如何實施病人安全計劃的? 39.員工熟悉設(shè)施系統(tǒng)包括應(yīng)急電力系統(tǒng)嗎?

對門診病人進行追蹤，查看門診相關(guān)場所和流程: 1.如果病人來院就診，醫(yī)院沒有提供此項服務(wù)，怎么辦? 2.詢問門診就診流程，醫(yī)院如何告知病人? 3.預(yù)約。

(1)門診是否有預(yù)約服務(wù)?如何預(yù)約?(2)查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。(3)查預(yù)約診療登記資料以及工作制度，跟蹤門診就診流程。(4)對需要長期復(fù)診的病人如何開展預(yù)約? 4.節(jié)假日是否開展門診，查節(jié)假日門診開設(shè)情況。5.對特殊人群就診有何便民措施? 6.門診評估。

(1)根據(jù)制度，在多少時間范圍內(nèi)完成病人的評估并完成記錄?(2)初次病人評估包括生理、心理、社會和經(jīng)濟狀況的評估，及體格檢查和健康史嗎?(3)描述初次評估的過程，包括哪些科室參與病人評估，評估范圍，完成評估的時間限制。

(4)根據(jù)病人的情況，有沒有給予功能評估?(5)病人的初次評估中，如何確定病人有疼痛?(6)對某些特殊的人群，如嬰兒、兒童或青少年的評估是否根據(jù)他們自身的特點進行? 7.門診檢查。

(1)如何獲得病人的檢查結(jié)果?能及時得到所要求的診斷性檢查報告嗎?(2)詢問門診檢查流程。

(3)病人一般需要等候幾天才可以作檢查?(4)檢查時需要注意的一些事項，如何告知病人?(5)病人需要等多久才可以拿到結(jié)果?(6)病人來取檢查報告時，如何核對病人身份?(7)如果病人不來拿檢查報告，醫(yī)院怎么處理? 8.如果病人自稱是受害者或懷疑被虐待，你如何處理? 9.根據(jù)病人需要，如何制訂病人的治療計劃? 10.有沒有告訴病人，什么時候復(fù)診? 11.如果病人需要手術(shù)，你如何進行術(shù)前準(zhǔn)備?是馬上收住病房嗎? 12.門診手術(shù)有哪些術(shù)前核對流程? 13.牙科有無實施 Time-out? 14.如果病人因經(jīng)濟問題，拒絕住院怎么辦? 15.操作前有否評估病人對操作的耐受力?如病人有沒有心臟問題、凝血問題、其他系統(tǒng)疾病等? 16.病人有其他疾病，是否建議到其他科就診? 17.病人其他科的就診記錄或以前的就診記錄能否及時獲得?如何獲得? 18.有沒有開展需要鎮(zhèn)靜的操作? 19.使用什么麻醉藥?常規(guī)使用劑量是多少?如何獲得麻醉藥?麻醉藥是否上鎖?有否使用登記? 20.給病人或家屬提供哪些健康教育? 21.有沒有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用? 22.你是如何召回和安全地處理要求終止和召囚的藥物的? 23.有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何獲得? 24.當(dāng)病人需要搶救時，是否有能及時獲得合適的醫(yī)療設(shè)備? 25.門診有搶救設(shè)備嗎?當(dāng)一位病人在門診發(fā)生心臟問題或呼吸停止，怎么辦?如何呼叫搶救小組? 26.醫(yī)院是否在門診部配備了急救藥品?如果已有配備，如何預(yù)防藥品的濫用、被

盜和遺失?當(dāng)急救藥品被使用、毀壞和過期時，如何更換?如何檢查搶救車內(nèi)藥物齊全? 27.哪里可以查看病人的過敏史? 28.有沒有年齡小于 14 歲的兒童病人? 29.當(dāng)病人拒絕做 CT(X 射線斷層掃描技術(shù))/MRI(磁共振成像技術(shù))/治療/用藥時，怎么辦? 30.醫(yī)生如何開出 CT/MRI，或其他輔助檢查、檢驗醫(yī)囑?從醫(yī)生開出醫(yī)囑到病人獲得檢查報告的流程。

31.病人權(quán)利和教育:(1)病人隱私和信息保密，觀察以下情況: 1)病人的病歷記錄有沒有到處亂扔。2)醫(yī)生離開計算機有沒有退出病人界面。3)看診或操作時，有沒有拉上圍簾或關(guān)門。

4)有沒有在公共場所如電梯、食堂等有其他人員時，談?wù)摬∏榛虿∪诵畔ⅰ?/p>

5)有沒有與病人治療小組無關(guān)人員談?wù)摬∏椤?/p>

6)治療小組成員有沒有在病房內(nèi)高聲交流病情或交換意見。7)門診是否執(zhí)行“一病人一診室” 8)門診掛號處、藥房等地方是否設(shè)有“一米線”。

(2)病人有哪些方面的權(quán)利?醫(yī)院如何告知病人和家屬?醫(yī)院員工是否接受過相關(guān)培訓(xùn) I?(3)醫(yī)院對兒童、殘疾人、老年人、昏迷病人、精神或情緒異常的病人等弱勢人群，予以哪些特別關(guān)注，確保他們的安全?(4)參與醫(yī)療，知情告知: 1)根據(jù)醫(yī)院制度，操作前，有沒有病人的知情同意?如材料費。2)哪些特殊檢查和治療需要取得患方書面知情同意，告知并解釋哪些內(nèi)容?由誰來告知?哪些情況下，可由病人的授權(quán)委托人代為行使知情同意權(quán)。

3)對有交流障礙的病人/家屬，醫(yī)院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意? 4)如急診病人擬實施搶救性手術(shù)，病人本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬取得聯(lián)系，病情又不允許等待時，你該如何處理? 5)你有沒有告訴病人飲食、活動、檢查注意事項方面的事宜? 6)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里? 7)在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前如何讓患者參與醫(yī)療安全語意未定?(共同身份識別、手術(shù)部位確認(rèn))8)有沒有給予病人用藥指導(dǎo)，包括藥物的相互作用、食物與藥物的相互作用? 9)有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及? 10)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時，治療小組醫(yī)生做好哪些工作? 11)你如何教育病人并使其理解他們在與治療相關(guān)的安全方面應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任? 32.如何監(jiān)測門診病人的用藥效果? 33.觀察門診診室是否有洗手設(shè)備，觀看醫(yī)生是否每次看診前洗手(是否使用 6步法洗手)。

34.如果爆發(fā)感染，有無門診報告和應(yīng)對流程? 35.門診病人使用中度或深度鎮(zhèn)靜藥物時，參與操作的員工醫(yī)生/醫(yī)護人員是否根據(jù)全院性制度或操作程序為病人提供服務(wù)? 36.查雙向轉(zhuǎn)診記錄與慢病管理情況。37.你知道醫(yī)院目前有哪些嚴(yán)管倒號的措施嗎? 38.消防。

(1)你最近一次參加消防演習(xí)是在什么時候?(2)如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理?(3)如果高樓發(fā)生火災(zāi)，為了避免樓梯擁擠，最佳的撤離順序應(yīng)該是怎樣的? 39.門診冰箱有無監(jiān)測?一旦發(fā)生冰箱故障或停電，冰箱內(nèi)物品如何處理? 40.病人在衛(wèi)生間內(nèi)一旦發(fā)生意外，醫(yī)務(wù)人員如何能及時打開門鎖并救護? 41 醫(yī)院如何確保門診病歷質(zhì)量?查看記錄。42.投訴。

(1)如果門診病人有抱怨、投訴，如何處理?醫(yī)院對投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門電話有無公示?(2)醫(yī)院是否有專職接待部門及接待人員統(tǒng)一接受、處理患者投訴，對投訴問題

是否建立檔案?(3)對投訴問題是否予以及時反饋并跟蹤整改落實情況，是否與醫(yī)師考核、科室績效考核和職能部門工作評審評價相結(jié)合?（4）對全體員工是否進行醫(yī)療糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)以提高醫(yī)療服服務(wù)水平？

評審員到達急診，跟蹤一位急診病)查看急憐搶救室、留觀室、急診檢查室、急診藥房等場所，檢查預(yù)檢、掛號、就令、用藥等流程: 1.跟蹤急診入院或危重患者就診流程(1)查急診布局、分區(qū)救治情況。

(2)查綠色通道標(biāo)志是否清晰，運轉(zhuǎn)是否暢通，病員在搶救室停留時間。

(3)查急診全天候連續(xù)服務(wù)情況。2.預(yù)檢

(1)有無區(qū)分病人危急程度的預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)是什么?(2)評估內(nèi)容。(3)由誰負(fù)責(zé)。(4)記錄。

3.重大搶救和急危重癥患者如何分流? 4.在急診如何做好初次評估和再次評估? 5.如何預(yù)檢傳染病?如果遇到傳染病人如何處理? 6.哪些病人通過綠色通道急救? 7.電話通知檢驗危急值，接電話者怎么處理? 8.如果病房沒有床位時的處理流程? 9.急診留觀的病人如何享受與住院病人的同質(zhì)服務(wù)? 10.如何制訂留觀病人的治療計劃? 11 如何保護病人隱私?采取何種措施? 12.種方法核對病人身份?如果病人處于時態(tài)或者講話不 13.對急診病人，擬實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，如何履行知情同意手續(xù)? 14.急診病人需要特殊檢查治療，卻元家屬時，如何處理? 15.留觀

(1)查看留觀制度。(2)留觀時間。

(3)質(zhì)量，體現(xiàn)同質(zhì)，包括:對留觀病人的評估頻率及內(nèi)內(nèi)容、病歷書寫頻率及內(nèi)容。

16.詢問急診病人入院流程。17.急救小組。

(1)醫(yī)院是否有急救小組?(2)如何呼叫小組人員?(3)急救小組有哪些成員組成，由誰負(fù)責(zé)該小組?(4)急救小組成員接受過哪些搶救方面的培訓(xùn)? 18.搶救室是否有搶救設(shè)備? 19.是否有急救藥品，如果已有配備，如何預(yù)防藥品的濫用、被盜和遺失? 當(dāng)急救藥品被使用、毀壞和過期時，如何更換?如何檢查搶救車內(nèi)藥物齊全? 20.急診檢查(1)出檢查報告時間。(2)病人等候時間。根據(jù)醫(yī)院制度，急會診應(yīng)在幾分鐘之內(nèi)到位? 22.急診床單幾天更換一次? 23.詢問當(dāng)日出院病人對康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的知曉度。

24.查看急診洗手設(shè)備，以及醫(yī)務(wù)人員的洗手情況(6 步法)。25.緊急事件或重大突發(fā)公共事件發(fā)生時的預(yù)案和救治流程。26.消防。

(1)你最近一次參加消防演習(xí)是在什么時候?(2)如果你所在的地方發(fā)生火災(zāi)，如何處理? 27.化學(xué)品若發(fā)生泄漏，員工如何處置? 28.如化學(xué)品濺溢至皮膚、眼睛或身體其他部位時，應(yīng)如何自救? 29.醫(yī)院是否開展急救技術(shù)的全員培訓(xùn)?每隔幾年培訓(xùn)? 30.急診藥房(1)多久清點一次。

(2)醫(yī)院對看起來相似，聽起來相似的藥物，有哪些措施。(3)冰箱有無監(jiān)測?一旦發(fā)生冰箱故障或停電，冰箱內(nèi)物品如何處理? 31.參與醫(yī)療，知情告知。

(1)對有交流障礙的病人/家屬醫(yī)院采取何種方法與其溝通，取得其知情同意?(2)假如急診病人擬實施搶救性手術(shù)，病人本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬取得聯(lián)系，病情又不允許等待時，你該如何處理?(3)病人及家屬的健康教育由哪些人共同參與完成?給病人或家屬提供哪些健康教育?健康教育記錄在哪里?(4)在各類有創(chuàng)操作、治療及手術(shù)前如何讓患者參與醫(yī)療安全?(共同身份識別、手術(shù)部位確認(rèn))(5)有沒有給病人提供有關(guān)持續(xù)醫(yī)療、治療的信息，以及如何可及?(6)病人/家屬拒絕接受/要求終止治療時，治療小組醫(yī)生做好哪些工作?

藥物系統(tǒng)追蹤，到這藥劑科，與醫(yī)院藥劑相關(guān)人員座談: 1.醫(yī)院的藥物組織結(jié)構(gòu)是怎樣的? 2.2.科室有質(zhì)量管理小組嗎?如何開展質(zhì)量管理工作?質(zhì)量評審評價和分析記錄在哪里? 3.3.全院藥物使用年審包括哪些內(nèi)容?審查方法?如何根據(jù)藥物使用的安全性有效性信息對存在的問題進行質(zhì)量改進? 4.科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點放置嗎? 5.人員配備符合國家法律法規(guī)嗎? 6.臨床藥師的崗位職責(zé)是否明確，如何參與 ICU、血液病、腫瘤化療危重患者的診療，為其提供藥學(xué)服務(wù)? 7.藥物醫(yī)囑是如何進行核對的(包括化療醫(yī)囑)? 8.如何對麻醉/精神藥品進行管理?如何獲得麻醉藥?麻醉藥是否上鎖? 有否使用登記? 9.麻醉藥由誰負(fù)責(zé)配制?(麻醉師)。你們對麻醉師配制的藥液進行檢查嗎?麻醉科有藥劑師嗎? 10.有藥物召回制度嗎?如何召固和安全地處理要求終止和召囚的藥物? 11.藥物冰箱有溫度監(jiān)測，能提供溫度記錄。門診藥房工作人員如何知道夜間冰箱溫度失控情況? 12.如冰箱溫度在控制范圍之外如何處理? 13.冰箱溫度在控制范圍之外一時無法修好，冰箱內(nèi)的藥品如何處理? 14.發(fā)現(xiàn)冰箱停過電，冰箱內(nèi)的藥品如何處理?是否繼續(xù)使用? 15.開啟的藥物如膜島素、生理鹽水封管液有無注明開啟的年月日? 16.病人因檢查而未能在規(guī)定的時間內(nèi)服藥，你怎么辦? 17.住院病人的用藥流程是怎樣的?普通醫(yī)囑病人何時能用上藥物?緊急用藥怎么辦? 18.如何識別某個醫(yī)囑為緊急用藥醫(yī)囑?藥房接到緊急用藥醫(yī)囑后怎么處理? 19.醫(yī)囑的結(jié)構(gòu)是怎樣組成的?包括藥物、患者年齡、過敏史等嗎? 20.醫(yī)院對醫(yī)囑的使用規(guī)定是怎樣的? 21.長期醫(yī)囑藥物怎么發(fā)放?出院病人的長期藥物怎么辦? 22.醫(yī)院有常規(guī)用藥目錄〈醫(yī)院庫存常備的)嗎?制定依據(jù)是什么?多久更新? 23.如住院病人需用常規(guī)用藥目錄以外的藥品時，它的獲取流程是怎樣的? 24.藥房如何知道某個病人要出院? 25.出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時如何處理?每年發(fā)生的 ADR 有多少例數(shù)? 26.針劑如果劑量超過單劑量使用，由誰負(fù)責(zé)抽取藥液? 27.過期藥物如何處理? 28.高濃度電解質(zhì)(氯化鈉等)在哪里進行輸液配制?病房可以存放高濃度電解質(zhì)(氯化鈉等)嗎? 29.TPN(腸外營養(yǎng))醫(yī)囑由誰開出?誰負(fù)責(zé)審核?對 TPN(腸外營養(yǎng))醫(yī)囑不符合要求的情況有沒有資料統(tǒng)計?你是如何對資料進行統(tǒng)計分析并采取干預(yù)的? 30.病區(qū)一般儲備哪些藥物?允許病區(qū)儲備的藥物必須遵守什么標(biāo)準(zhǔn)? 31.藥品送至病區(qū)的流程是怎樣的? 32.醫(yī)院內(nèi)監(jiān)督藥物使用的流程是什么? 33.如何預(yù)防藥物遺失或被偷竊? 34.當(dāng)藥房下班時，你如何得到藥物? 35.誰有資格開處方或醫(yī)囑? 36.醫(yī)院對處方(醫(yī)囑)有考評機制嗎?對不合理處方(醫(yī)囑)如何干預(yù)? 37.醫(yī)院實行抗菌藥物分級管理制度嗎?如何監(jiān)控、分析和評審評價抗菌藥物使用情況? 38.放射性藥品是如何儲存、處理、運送和分發(fā)的? 39.實驗性藥品是如何儲存、處理、運送和分發(fā)的，臨床試驗藥物存放在哪里? 周末有溫度監(jiān)測并記錄嗎? 40.化療藥物的運送流程是怎樣的? 41.在醫(yī)院內(nèi)允許病人自備和自理藥嗎?如允許這么做，你如何確保安全地使用這些藥物? 42.在醫(yī)院內(nèi)允許使用藥物樣品嗎?如允許，你有書面的制度和規(guī)程嗎? 43.誰負(fù)責(zé)監(jiān)督藥品的儲存、準(zhǔn)備和分發(fā)? 44.醫(yī)院是否有現(xiàn)成的工作規(guī)程來確保精確地清點控制性藥品的數(shù)量? 45.你如何確保以最少的環(huán)節(jié)正確無誤地分發(fā)藥物? 46.給藥前，你如何確認(rèn)病人? 47.如何監(jiān)控藥物療效? 48.解釋記錄給藥情況的程序。

49.如何報告給藥錯誤?給藥錯誤必須在多少時間內(nèi)上報?從收集和分析給藥錯誤資料，你得到了哪些信息?利用這些信息，你對給藥流程做了哪些改變? 50.醫(yī)院對不合理處方是否有干預(yù)機制? 51.誰有資格審核處方或醫(yī)囑? 52.醫(yī)院的處方審核機制是怎樣的? 53.如何對麻醉/精神藥品進行管理? 54.貯存在藥房外的藥物如何監(jiān)控?所有的藥物和注射器是否貯存在可以控制或

可以上鎖的區(qū)域?藥物貯存的區(qū)域(包括搶救車和冰箱內(nèi))，需確保患者用藥安

全。藥物有沒有過期，有沒有藥房檢查記錄? 55.對外形看起來相似、藥名聽起來相似的藥物，醫(yī)院是如何處理的? 56.病人回家后發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦? 57.如何報告給藥錯誤、接近差錯(Near Miss)?給藥錯誤必須在多少時間內(nèi)上報?從收集和分析給藥錯誤資料，你得到了哪些信息?利用這些信息，你對給藥流程做了哪些改變? 58.你如何收集藥物不良反應(yīng)?有沒有作深入分析?是否只有藥房一個部門作分析?出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時如何處理? 59.是否有書面的制度和規(guī)定來指導(dǎo)藥物醫(yī)囑、給藥和藥物監(jiān)控?所有使用藥物的部門是否一致地執(zhí)行這些制度和規(guī)定?

評審員到達手術(shù)室，對手術(shù)室相關(guān)場所、設(shè)施進行檢查，詢問手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、工人等人員: 1.觀察手術(shù)病人的手術(shù)部位標(biāo)記是否與病房觀察到的其他病人一致，醫(yī)生的回答是否一致? 2.觀察醫(yī)務(wù)人員如何在手術(shù)室進行術(shù)前安全核查? 3.麻醉科。

(1)科室有質(zhì)量管理小組嗎?有哪些人員組成?如何開展質(zhì)量管理工作?質(zhì)量評審評價和分析記錄在哪里?(2)科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點放置嗎?(3)人員資質(zhì)配備符合國家法律法規(guī)嗎?(4)是否有制度規(guī)定各級麻醉醫(yī)師權(quán)限，授權(quán)依據(jù)是什么，如何考核?(5)對麻醉不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進?(6)麻醉藥品如何管理，使用是否核對登記?(7)是否有麻醉前病情評估制度、程序?(8)是否對病人進行了術(shù)前術(shù)后訪視?訪視率?(9)是否對患者告知，說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項、利弊及其他可選擇方案等，簽署知情同意書？

(10)麻醉過程記錄是否規(guī)范?（11）復(fù)蘇室床位數(shù)對于術(shù)量是否合理，是否滿足需要?(12)麻醉復(fù)蘇室的出入標(biāo)準(zhǔn)是否按制度執(zhí)行?(13)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員配置是否合理?(14)對術(shù)后、疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療是否有指南，包括評估、處理原則、教育等?

對有輸血的病人進行追蹤，到達輸血科，查看輸血科場所、設(shè)施，詢問相關(guān)人員: 1.科室有質(zhì)量管理小組嗎?有哪些人員組成?如何開展質(zhì)量管理工作? 質(zhì)量評審評價和分析記錄在哪里? 2.科室制度和操作規(guī)程保持有效并定點放置嗎? 3.人員資質(zhì)配備符合國家法律法規(guī)嗎? 4.是否定期對工作人員進行輸血法律法規(guī)的培訓(xùn)? 5.對輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，包括血液采集、檢驗、成分制作、運輸、儲存和配發(fā)血、供血對不安全事件是否有主動報告體系，如何收集和分析資料，利用這些信息，你對流程做了哪些改進? 6.輸血科功能布局劃分是否合理，設(shè)施設(shè)備是否符合國家要求? 7.是否嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血? 8.是否定期對臨床用血情況進行考核、反饋、通報? 9.是否對醫(yī)務(wù)人員開展輸血知識的教育和培訓(xùn)，促進合理用血? 10.儲血冰箱是否定期消毒和細菌監(jiān)測，是否有溫度檢測? 11.是否有用血前評估和用血后效果評審評價，記錄在哪里? 12.出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)怎么辦，是否有應(yīng)急處理預(yù)案? 13.哪些情況下血庫不得發(fā)血和接受血?

對病人追蹤過程中到達放射科，觀察環(huán)境、場所、設(shè)施，詢問放射科人員: 1.有科室服務(wù)目標(biāo)和范圍的規(guī)定嗎? 2.描述病人如何參與知情同意過程? 3.醫(yī)院如何體現(xiàn)尊重病人的下述需求。(1)保密。(2)隱私。(3)安全。(4)投訴的處理。

4.為病人提供隱私保護的環(huán)境嗎? 5.放射醫(yī)生作出放射診斷時，申請單上提供的病人信息是否足夠?查看病人確認(rèn)方式。

6.描述放射使用的試劑和基本供應(yīng)品是如何儲存、發(fā)放并保持標(biāo)識清楚的? 7.當(dāng)病人需要急救時，各種急救設(shè)備是否可獲得? 8.化學(xué)品若發(fā)生泄漏，員工如何處置? 9.如化學(xué)品濺溢至皮膚、眼睛或身體其他部位時，應(yīng)如何自救? 10.你如何在不同的服務(wù)提供者和專業(yè)人員之間協(xié)調(diào)病人服務(wù)? 11.你如何知道病人對你所提供的服務(wù)是否滿意? 12.科室里存在同質(zhì)服務(wù)方面的問題嗎? 13.科室采納臨床實踐指南嗎?如果有，你選擇指南的標(biāo)準(zhǔn)是什么?在指南批準(zhǔn)實施前，由誰參與指南的評估和批準(zhǔn)程序? 14.你如何對采納的指南進行監(jiān)測來評估指南實施的有效性? 15.員工、科室如何與醫(yī)院進行溝通? 16.你所在的部門下列方面的計劃和標(biāo)準(zhǔn)嗎?(1)安全。(2)保衛(wèi)。

(3)有害廢物和危險品。(4)醫(yī)療設(shè)備。(5)設(shè)施。

17.多久進行一次防火演習(xí)? 18.火災(zāi)發(fā)生時的處理步驟。

19.多久進行一次有害物質(zhì)儲存、保管、發(fā)放、使用及處理方面的檢查? 20.科室對醫(yī)療設(shè)備進行常規(guī)維護、測試和檢查嗎?有預(yù)防性維護程序嗎? 21.對科室的公用設(shè)施進行定期檢查嗎? 22.采用并執(zhí)行什么質(zhì)控程序?如何記錄質(zhì)控程序? 23.描述放射安全計劃的基本內(nèi)容。24.放射性同位素的定購流程。25.放射源的儲存要求。26.放射性廢物的處理。(1）液體放射性廢物。(2)氣體放射性廢物。

(3)固體放射性廢物。處理過程包括廢物的收集、暫時存放、運出和處理。

27.放射科為員工提供哪些放射防護設(shè)備?為病人提供哪些防護設(shè)備? 28.在減少不必要照射方面，你做了哪些方面的工作? 29.放射事故發(fā)生后的報告流程是什么? 30.對在放射科實習(xí)、進修的人員是否進行個人放射劑量監(jiān)測? 31.個人劑量監(jiān)測多久一次?記錄保存在哪里? 32.如何規(guī)定放射出報告的時間? 33.在檢查過程中，出現(xiàn)哪些情況需立即通知病人的主管醫(yī)生?

對病人追蹤過程中到達超聲醫(yī)學(xué)科，觀察環(huán)境、場所、設(shè)施，詢問超聲醫(yī)學(xué)人員: 1.超聲科檢查醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)哪些情況時需立即通知病人的主管醫(yī)生? 2.當(dāng)病人來做超聲檢查時，病歷是否會隨著病人一起送過來? 3.開出超聲檢查申請的醫(yī)生在多少時間內(nèi)能獲得檢查報告? 4.你是如何確保每位超聲檢查醫(yī)生都能為臨床提供高質(zhì)量的檢查報告的? 5.你們做超聲介入治療嗎?誰有資格做此類治療? 6.你如何在涉及病人服務(wù)的科室、個人間進行協(xié)調(diào)? 7.你科室對服務(wù)的哪些方面進行監(jiān)測并加以改進? 8.病區(qū)會對根據(jù)相關(guān)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)收集的信息進行反饋嗎?如果是，你如何應(yīng)用這些信息?收集的資料對科室工作有何影響? 9.如果醫(yī)院內(nèi)發(fā)生了一個嚴(yán)重意外事件，員工報告此類事件的流程是什么?如何處理此類信息? 10.作為科主任你如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備? 11.你科的人員招聘、留用和促進員工自我發(fā)展的程序是怎樣的? 12.科室負(fù)責(zé)人如何規(guī)定下列事項。(1)員工資格和工作職責(zé)。(2)評估員工履行工作職責(zé)的系統(tǒng)。(3)完成科室任務(wù)所需的員工數(shù)。

13.是否對新員工進行崗前培訓(xùn)，并介紹本部門基本情況? 14.每位員工參加在職教育及其他與工作相關(guān)的培訓(xùn)嗎? 15.部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任指定的工作? 16.描述。(1)院感報告流程。(2)降低或預(yù)防院感的措施。

17.有制度和操作規(guī)程來指導(dǎo)中度和重度鎮(zhèn)靜病人的服務(wù)嗎? 18.醫(yī)生具有什么資格方能進行中度和重度鎮(zhèn)靜服務(wù)?監(jiān)測中度和重度鎮(zhèn)靜病人的人員資格是什么? 19.對病人的陪同人員如何進行防護?(1)在病人不需要陪同的情況下。(2)如病人需要陪同。20.如何保證病人的防護安全? 21.員工要了解科室質(zhì)量改進項目，檢查者應(yīng)提問員工相關(guān)的具體項目。

第三章 護理組現(xiàn)場考核部分

在進行病人追蹤之前，一般評審員要求該醫(yī)院出示醫(yī)院住院病人的清單，了解醫(yī)院的特色科室，醫(yī)院前 10 位的門診和住院疾病病種，前 10 位的手術(shù)病種。在選擇病房的時候首先選擇高流量的病種的病房，高風(fēng)險病人(如急診入院病人、小孩、老年人、呼吸支持的人群)的所在病房。如一個被追蹤的個案通過急診室入院，追蹤可以繼續(xù)追蹤到急診室，依次到實驗室、心臟導(dǎo)管植人室、放射科、手-術(shù)室、重癥監(jiān)護室、復(fù)蘇室、藥房或者兒科病房，基本上會追蹤到醫(yī) 院內(nèi)任何涉及護理、治療和專業(yè)服務(wù)的部門。

地點:病房

1.了解病房的運行情況評審員了解病房的規(guī)模、開展的醫(yī)療護理技術(shù)、病人收治的范圍、醫(yī)生護士配備情況、醫(yī)療設(shè)施的配備情況。

(1)查看病房的總體環(huán)境。天花板、墻壁、地面無裂縫、破損、污跡。無土培植物，無漏水、鐵銹、霉斑。

(2)主要收治何病種?收治標(biāo)準(zhǔn)?(3)床位數(shù)?床位分配?不同床位的房間的收費及由誰決定?(4)護士數(shù)?護士的班次安排?三班人力資源安排? 2.病歷檢查選擇一份病人的病歷，通常選擇住院時間最長的、手術(shù)后幾天的、有并發(fā)癥的病史。與醫(yī)生、護士座談，了解這個病人的住院經(jīng)過，治療和護理的開展情況。

(1)病人何時入院?為什么收治入院?門診入院還是急診入院?(2)入院前是否和病人溝通入院理由、入院的治療、預(yù)期的治療效果和費用? 1)有沒有病人的門診(急診〉記錄?(查看門/急診病歷）2)急診入院時有無預(yù)檢?如何分診?(具體情況可去急診科時了解)。

(3)查看病歷的內(nèi)容是否完整、詳細、及時，詢問負(fù)責(zé)該病人的醫(yī)生和護士。

1)了解該病人的病情，查看入院記錄內(nèi)容是否完整，如主訴、現(xiàn)病史、現(xiàn)用藥、既往史、個人史與家族史、過敏史、體格檢查、初步診斷、出院計劃等。

2)病程記錄中醫(yī)生針對疼痛的描述與護士的評估是否吻合? 3)是否有病歷書寫時間(如多久內(nèi)完成初次評估)及醫(yī)生姓名（記錄醫(yī)生工號，以便調(diào)閱該醫(yī)生的資質(zhì)、培訓(xùn)等相關(guān)信息)。

4)知情同意。

①適用情況:如輸血有無知情同意書?手術(shù)知情同意? ②內(nèi)容是否完整，是否告知必要性、風(fēng)險、利弊和替代方案。③與病人和家屬是否溝通治療計劃?溝通內(nèi)容有哪些?如初步治療計劃、預(yù)期結(jié)果、預(yù)計費用、替代方案等。

5)醫(yī)囑尤其是抗生素醫(yī)囑和重要輔助檢查的醫(yī)囑有無適應(yīng)證?有無病程記錄?抗生素使用后是否有療效觀察的記錄。

病人的初次評估與再評估，查看入院評估單及各種護理記錄單。①病人安全管理評估，跌倒風(fēng)險評估、壓瘡評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估、康復(fù)能力評估等。

②查看是否體現(xiàn)對某些特定人群提供個性化的評估，如老人、兒童、昏迷病人、殘疾人、精神或情緒異常的病人。

③病人的文化、宗教信仰、心理狀態(tài)是怎么樣的?護士是否了解病人的心理變化?如何做好心理疏導(dǎo)工作? ④病人記憶力下降者，有哪些特殊的護理要求?有什么護理措施? ⑤詢問各項評分標(biāo)準(zhǔn)、護理干預(yù)措施。⑤營養(yǎng)師是如何參與飲食指導(dǎo)的? ⑦防范病人壓瘡的措施有哪些?發(fā)生壓瘡后如何處理?是否有報告流程?醫(yī)院的壓

瘡診療及護理規(guī)程是如何規(guī)定的? ⑧有哪些預(yù)防跌倒的措施?病人跌倒后的報告流程? ⑨如何評估疼痛?發(fā)現(xiàn)疼痛后怎么處理?鎮(zhèn)痛藥物使用后的效果如何評估? ⑩病人如需要輸血如何做評估?輸血的流程是怎么樣的?出現(xiàn)輸血反應(yīng)的處理流程? 6）手術(shù)后病人評估要求有哪些?如何處理術(shù)后疼痛? 7)是否有針對該病人的健康宣教內(nèi)容，如入院須知、疾病相關(guān)知識、圍手術(shù)期注意事項、跌倒預(yù)防、手衛(wèi)生、藥物、營養(yǎng)、康復(fù)、出院指導(dǎo)等記錄。

①終末期病人的特殊需求有哪些?對終末期病人/家屬的宣教有哪些? ②病人目前主要的藥物治療有哪些?藥物的療效或不良反應(yīng)有哪些需要關(guān)注的?如果你對病人使用的藥物知識不了解，你如何獲得相關(guān)的藥物知識? 目前的藥物和食物之間是否有相互作用，藥物之間是否有交叉作用?病人服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，你如何處理? ③特殊飲食，如低糖、低鹽飲食的病人教育如何做的?效果如何? 8)手術(shù)病人的手術(shù)前核查是否有記錄?核查的內(nèi)容有哪些? 9)圍手術(shù)期病人有無手術(shù)前訪視和手術(shù)后支持?病人從急診入院，交接的內(nèi)容有哪些?是否有記錄?病人入院時由誰負(fù)責(zé)接送的?病房是否開展鎮(zhèn)靜治療?如有，是否有培訓(xùn)要求?(4)如果因某種需要，借閱、復(fù)印病歷，醫(yī)院有無相應(yīng)的制度，如何執(zhí)行?(5)過去一年里是否接受過消防方面的培訓(xùn)?你們病房是否做過消防演習(xí)?是否有記錄?發(fā)生火災(zāi)時的處理流程?(誰負(fù)責(zé)報警?報警電話是多少? 誰負(fù)責(zé)關(guān)氧氣閥門?病人如何疏散?)(6)有無員工技術(shù)檔案?崗位職責(zé)是什么?有無接受過心肺復(fù)蘇(CPR)的培訓(xùn) I?今年是否接受過院內(nèi)感染知識培訓(xùn)?病房中是否有需要隔離預(yù)防的病人?如何進行隔離預(yù)防?如有免疫抑制的病人，你如何做好保護性隔離?(7)醫(yī)院在院內(nèi)感染控制方面的主要措施有哪些?觀察病房是否有足夠的洗手設(shè)施、快速消毒液?換藥車上要配有快速洗手液。快速洗手液上是否寫明開封、過期日期?(8)可疑傳染性疾病的病人(如:高度可疑結(jié)核病人)如何處理?(9)過去 1 年中是否發(fā)生過暴發(fā)感染?一旦出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行趨勢時，如何上報?(10)如果病房內(nèi)出現(xiàn)了多重耐藥菌感染病人(如 MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病人)，如何處理?(11)如給藥前，你如何核對病人身份?介紹用藥流程(口服藥流程、靜脈注射流程)。

(12)病人入院前一直在服用藥物嗎?如果病人入院前一直在服用某種藥物，入院后你們?nèi)绾谓o藥?病人是否可以繼續(xù)服用他從家里帶來的藥物(如某種降壓藥物)?(13)病房中是否使用輸液泵?介紹使用和維護情況。(14)病房中如何使用鎮(zhèn)痛泵? 1)鎮(zhèn)痛泵由誰負(fù)責(zé)管理? 2)如果使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的病人仍然感到疼痛無法讓人入睡，你如何處理?(15)醫(yī)院對口頭醫(yī)囑有什么規(guī)定?什么情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑?如何正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑?(16)如果有電話通知檢驗危急值，如何處理?介紹記下——復(fù)讀——確認(rèn)流程。

(17)當(dāng)一位病人在病房發(fā)生心臟或呼吸停止，你如何處理?(18)醫(yī)院有無急救小組?如何呼叫急救小組成員?(19)病房中有無需要使用約束具的病人?誰決定病人是否需要使用約束具?使用約束具時，有哪些注意點?觀察哪些內(nèi)容?(20)在保護病人的隱私方面醫(yī)院有哪些措施?(21)病人在住院期間可以請假嗎?誰批準(zhǔn)病人請假?(22)發(fā)現(xiàn)病人長時間離開病房，你應(yīng)如何處理?醫(yī)院有無相關(guān)制度?病人走失的處理流程。

(23)病房里有無儲存高濃度電解質(zhì)?如何正確儲存?(24)病房是否儲存特殊藥品，如麻醉藥品、精神藥物、放射性藥物、醫(yī)療用毒性藥品?如何儲存?(25)你們部門質(zhì)量改進活動是如何開展的?查看質(zhì)量改進記錄。(了解質(zhì)量改進項目、方法、數(shù)據(jù)收集、分析及改進效果)(26)(對參與單病種管理和臨床路徑的部門）簡單描述怎么參與臨床路徑?臨床表單?記錄內(nèi)容?相關(guān)資料(信息)?(27)病房中是否有接受化療病人?(28)護士有無接受過化療相關(guān)培訓(xùn) I?培訓(xùn)時間?培訓(xùn)記錄在哪里?(29)如果化療藥品溢出后，如何處理? 查看治療室

治療室和換藥室布局是否合理?觀察利器盒中利器的儲存是否已超過利器盒的四分之三?感染性廢棄物處理是否合理。

(30)藥物使用管理，有無過期，是否有藥師檢查記錄?(31)查看搶救車內(nèi)藥物是否齊備?有否一次性鎖以保證藥品安全?搶救車藥品檢查記錄?是否有看上去很相似的藥品，如何做區(qū)分?各處的搶救車配置是否統(tǒng)一?(32)開啟的藥物如膜島素、生理鹽水封管液有無注明開啟時間?(33)無菌罐中的消毒物品(棉球、紗布等〉是否有開封日期、時間?(34)病房的 POCT 管理流程，是否有快速血糖儀器，儀器管理流程?快速血糖儀的試紙和質(zhì)控液有無開啟時間?(35)冰箱內(nèi)是否同時存放沒有溫度監(jiān)測及記錄?如何了解夜間冰箱是否有過斷電?一旦溫度在控制范圍之外，冰箱內(nèi)的藥物如何處理?(36)查看除顫儀等設(shè)備是否處于良好狀態(tài)（護士現(xiàn)場演示)。護士是否熟練掌握操作技術(shù)，是否有檢查記錄?(37)護士如何對血糖儀和血氣分析儀進行檢測(現(xiàn)場演示)，保證設(shè)備處于完好狀態(tài)。

查看處置室、污物間

(38)廢棄物箱內(nèi)是否上鎖?被服的存放是否加蓋?是否存放量太大?各類容器是否有明顯標(biāo)識?(39)詢問有關(guān)消毒液的配制方法?容器外是否有刻度標(biāo)識?各類消毒劑是否上鎖管理?(40)是否一柜一巾?是否及時消毒?(41)專人多久來收一次廢棄物?運輸過程是否封閉?一天來收幾次? 查看儲藏室

(42)無菌物品儲存柜或架是否有離地面 20cm，距天花板 50cm 以上，距墻壁 5cm以上放置?是否已拆除外包裝? 地點:急診室

查急診布局、分區(qū)救治情況。了解每天急診接待多少個病人?主要收治哪些病人?醫(yī)生有多少?護士有多少?是否有綠色通道?運轉(zhuǎn)是否暢通?查 看急診洗手設(shè)備，以及醫(yī)務(wù)人員的洗手情況。

(43)急診病人如何進行分級預(yù)檢的?急診有沒有規(guī)定病人危急程度的評估等級?(44)有沒有確定哪些病人通過綠色通道急救?(45)搶救室是否有搶救設(shè)備?檢查設(shè)備的維護記錄和搶救車藥品的檢查記錄。

(46)在急診如何做好初次評估和再次評估?記錄在哪里?(47)如果有電話通知檢驗危急值，如何處理?(48)急診室如何保護病人隱私?采取何種措施?(如:是否執(zhí)行“一人一診”?看診或操作時，有沒有拉上圍簾或關(guān)門。

(49)如果有突發(fā)事件，有無相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案?(50)急診病人需要收治入院，但病房沒有床位時，如何處理?(51)如果病人被延遲入院，在急診期間能給予怎樣的服務(wù)?(52)如何制訂留觀病人的護理計劃?(53)如何預(yù)檢傳染病?如果碰到傳染病人如何處理?(54)急診化驗出報告時間框架。(55)急會診應(yīng)在幾分鐘內(nèi)到位?(56)如何核對病人身份?采用哪兩種核對方法?如果病人處于昏迷狀態(tài)或者講話不清楚時如何核對?(57)對急診病人，擬實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，如何履行知情同意手續(xù)?(58)急診藥房多久清點一次藥物? 地點:ICU 病房整體情況了解:進入 ICU 時，是否分污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，有否口罩、帽子、鞋套，隔離衣，是否備有足夠的非接觸性洗手裝置，和快速手消毒液?環(huán)境符合要求，了解床位數(shù)，床單位布置是否符合院內(nèi)感染要求。

(59)病人進出 ICU 有無相應(yīng)的收治標(biāo)準(zhǔn)?轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 ICU 標(biāo)準(zhǔn)?(60)ICU 有無負(fù)壓房間?(如果有，檢查負(fù)壓房間的設(shè)施。(61)安排什么病人進負(fù)壓房間?(如呼吸道傳播的感染病人〉(62)是否有感染 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、綠服等多重耐藥菌的病人?(了解感染類型、常見病原體與耐藥狀況)(63)是否有免疫缺陷病人?如有免疫缺陷的病人如何處理?(64)如有感染多重耐藥的病人，是否被隔離于單獨房間，有醒目的標(biāo)識。

詢問護士

(65)ICU 護士工作年限?到此病房年限?護士復(fù)述培訓(xùn)經(jīng)歷(從進院開始培訓(xùn))(66)護士有無資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理要求?(員工檔案資料包括:工作經(jīng)歷，詳細的崗位職責(zé)，資質(zhì)證書、培訓(xùn)記錄，每年 1 次的考核記錄)(67)有無接受過急救培訓(xùn)?培訓(xùn)時間?(68)過去一年里是否接受過消防方面的培訓(xùn)?你們病房有否消防演習(xí)? 在什么時候?有否記錄?(69)今年是否接受過院內(nèi)感染控制相關(guān)知識培訓(xùn)?(70)詢問護士采取了哪些措施來預(yù)防或降低院內(nèi)感染發(fā)生率?(71)護士的六步洗手法(查看護士或者其他工作人員現(xiàn)場操作)。

(72)查看 ICU 感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)

生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率。(以及護士知曉情況)(73)如果有多重耐藥菌感染病人，如 MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〉病人，護士如何選擇適當(dāng)?shù)膫€人防護措施?包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和特殊預(yù)防。

(74)如何進行呼吸機的消毒和維護。(查看預(yù)防性維護記錄〉(75)如果發(fā)生傳染病，如何上報?(76)發(fā)生藥物不良反應(yīng)，如何處理?(77)了解插管病人、感染病人相關(guān)的預(yù)防措施和護理規(guī)范性操作(SOP)，如體位，口腔護理頻率。

(78)如果發(fā)生不安全事件如何匯報和處理?(79)是否有科室的質(zhì)量改進項目? 地點:導(dǎo)管室

進入導(dǎo)管室應(yīng)穿隔離衣，戴帽子、口罩，換室內(nèi)鞋。布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)識明確。天花板、墻壁、地面無裂縫，表面光滑。關(guān)注院內(nèi)感染、藥物、醫(yī)療設(shè)備。

(80)有否足夠的手衛(wèi)生設(shè)施(非接觸式洗手設(shè)備和快速手消毒液)。

(81)醫(yī)療廢棄物處理，如感染性、放射性、損傷性、病理性、化學(xué)性廢棄物。

(82)治療室藥物放置方式是否安全?有無高濃度電解質(zhì)?高危藥品如何放置?(83)化學(xué)品若發(fā)生泄漏，員工如何處置?(84)查看搶救車藥物是否齊備?是否有看上去很相似的藥品，如何做區(qū)分?各處的搶救車是否統(tǒng)一?是否有一次性鎖?(85)查看除顫儀等設(shè)備是否處于良好狀態(tài)，是否有檢查記錄?各處的除顫儀規(guī)格是否統(tǒng)一?(86)醫(yī)生和護士是否熟練掌握除顫操作技術(shù)?(87)是否有 CPR(心臟復(fù)蘇術(shù))培訓(xùn)記錄?是否有完善的員工技術(shù)檔案?(88)導(dǎo)管是否有編號，記錄使用情況，入出數(shù)量準(zhǔn)確，來源可追溯。

(89)誰負(fù)責(zé)導(dǎo)管室設(shè)備的檢查?有記錄嗎?(90)如何對放射熒光透視進行質(zhì)控?(91)查看房間消毒監(jiān)測記錄。詢問護士

(92)操作前由誰負(fù)責(zé)檢查病人是否給予知情同意?(93)當(dāng)病人來做檢查時，病歷是否會隨著病人一起送過來?誰護送病人? 誰負(fù)責(zé)交接病人?(94)如何與病房護士做交接工作?(95)如何保護病人隱私?(96)有無術(shù)前安全核查程序?記錄在哪里?(97)有無對員工的個人放射劑量進行監(jiān)測?(98)有無針刺傷上報流程?(99)發(fā)生不安全事件，如何上報?

第三篇：某某醫(yī)院評審專家追蹤檢查提問集(一)

XXX醫(yī)院評審醫(yī)療組專家

現(xiàn)場檢查提問記錄

會議室調(diào)閱病歷：

一、查閱一份死亡病歷：（第一診斷：肺部感染）1．病歷上有涂改；

2．搶救記錄未體現(xiàn)搶救指征；專家提出問題：何謂搶救？ 3．診斷為肺部感染，查病程記錄依據(jù)不足； 4．診斷為肺癌晚期，查病程記錄依據(jù)不足； 5．診斷為冠心病，未做頸動脈彩超篩查； 6．病危通知書未填寫到分；

7．不同家屬簽字知情同意書應(yīng)簽不同的授權(quán)書； 8．家屬簽字未見授權(quán)委托書；

9．入院時醫(yī)生未填寫入院病情評估表； 10．專家登記死記原因：肺癌 11．專家登記入院診斷：冠心病。

二、查閱一份死亡病歷：（第一診斷：慢阻肺、肺部感染）

1．查看輸血記錄，專家記錄輸血前血常規(guī)報告結(jié)果；記錄輸血種類及輸血量；

2．病程記錄中有血透史：專家登記醫(yī)生名字

3．治療中患者用了美羅培南+萬古霉素+氟康唑（專家登記開具醫(yī)囑醫(yī)生的名字）

4．血培養(yǎng)示多重耐藥，專家指出多重耐藥應(yīng)下醫(yī)囑。

三、調(diào)閱非計劃再次手術(shù)病歷4份，死亡病歷1份

1．會診單時間與會診簽名時間僅隔1分鐘，會診時間在會診單發(fā)出時間前（時間邏輯不符）；

2．會診醫(yī)師會診后未寫會診時間；會診內(nèi)容太簡單； 3．非計劃再次手術(shù)無討論分析；無記錄上報；

4．死亡病歷出院首頁顯示正常醫(yī)囑出院（應(yīng)為死亡出院）；

5．死亡診斷不規(guī)范； 6．抗生素使用6天，時間長。

急診科

1．查昨夜間急診病人登記本；

2．接120救護車病人的流程、交接記錄？ 3．查看急診科醫(yī)師資質(zhì)；

4．要求醫(yī)生現(xiàn)場演示心肺復(fù)蘇的流程；

5．詢問病人需搶救時若上級醫(yī)師不在怎么處理？是否有搶救記錄本？（現(xiàn)場查看）搶救車的管理？

6．科室培訓(xùn)記錄？是否有培訓(xùn)計劃？重大演練記錄？ 7．檢查地上的通道標(biāo)示是否合理？ 8．問藥房醫(yī)生搶救病人時的取藥流程；

9．科室質(zhì)量管理指標(biāo)，是否有半年或全年總結(jié)分析；

10．詢問醫(yī)生不良事件的上報途徑？科室對不良事件的管理辦法； 11．查看危急值登記本，訪談醫(yī)生接到危急值后怎樣處理； 12．詢問用血申請流程，用血指征，申請資質(zhì)；

13．現(xiàn)場打電話通知臨床科室急會診（查看會診醫(yī)師是否在規(guī)定內(nèi)時間到達）；

14．詢問搶救室設(shè)施檢測？要求現(xiàn)場示范監(jiān)護儀的使用；充電待機時間？查檢測登記本？

15．詢問呼吸機檢測情況；查看登記本；詢問如果停電，該怎么辦？自備電池維持多長時間？是否有水電值班？水電班值班電話？

16．醉酒病人多個并多發(fā)性損傷的急危重病人處置流程？ 17．如腦外傷病人就診無床位，怎么辦？ 18．詢問急診檢驗有哪些？

19．詢問醫(yī)生心電圖檢查如何操作？心梗病人心電圖標(biāo)志性表現(xiàn)是什么？

20．搶救儀器誰檢查？多長時間查？搶救藥品誰查？ 21．若護士生病不能上班，怎么辦？

22．檢查衛(wèi)生間，建議安裝鏡子； 23．留觀病人時限？腹瀉病人如何留觀？

24．如遇多人食物中毒就診，該如何處理？上報時間？

25．訪談醫(yī)生住院留觀病人數(shù)？病重多少人？病危多少人？新入院多少人？昨夜入院多少人？住院超3天的病人數(shù)是多少？

26．查看培訓(xùn)記錄、指南培訓(xùn)內(nèi)容； 27．查看運行病例，針對病情提問；

28．生命支持系統(tǒng)故障，怎么辦？如呼吸機等； 29．如遇無錢、無身份病人伴多發(fā)病怎么處理？

30．訪談醫(yī)生患者發(fā)生心梗時用什么藥物？抗凝時選擇什么藥物？ 31．搶救藥品是否是專人管理？急救藥品種類和數(shù)量？ 32．急救藥品補充、領(lǐng)用流程？

33．職能部門多久檢查一次急救藥品？什么部門來檢查？是否簽字？有無異常情況？

34．查看急救藥品交接班記錄、急救藥品使用及檢查情況記錄本；高危藥品使用管理記錄；

35．查看藥品搶救車藥品及目錄； 36．開通綠色通道的病人如何取藥？

37．詢問急診藥房：有綠色通道的病人怎么拿藥？如何清算？ 38．藥品由誰監(jiān)管？藥品如何標(biāo)識？醫(yī)院對高危藥品有何規(guī)定？ 39．查看急診監(jiān)護病房，詢問人員配置情況。

手術(shù)室

一、訪談患者： 1．入院時間？ 2．什么原因入院？

3．術(shù)前醫(yī)生與你溝通了什么內(nèi)容？

4．手術(shù)醫(yī)生是誰？與你是否有溝通？手術(shù)是否緊張？

二、訪談手術(shù)醫(yī)生：

1．現(xiàn)在是什么職稱？

2．患者是什么手術(shù)？手術(shù)方式？

3．腹腔鏡手術(shù)屬于幾類手術(shù)？手術(shù)分級及授權(quán)？ 4．你與患者術(shù)前溝通的內(nèi)容？ 5．患者手術(shù)預(yù)計多久完成？

三、訪談護士：

1．如何接病人進手術(shù)室？

2．是在病房還是在手術(shù)室門口去接病人？ 3．送檢病理片的數(shù)量及來源？ 4．接病人過程中的交接內(nèi)容； 5．抗生素的預(yù)防時間？

6．病歷由誰帶入手術(shù)室，如何帶入？ 7．重癥手術(shù)病人，你需要佩帶什么物品？ 8．特殊物品是人病房帶還是手術(shù)室備？ 9．操作過程中如何與醫(yī)生配合？

10．洗手護士與主刀醫(yī)生遞交物品有什么流程？做完手術(shù)清點哪些物品？ 11．巡回護士參與哪些核查內(nèi)容。

四、訪談護士長： 1．日常手術(shù)量；

2．手術(shù)時間安排是否有規(guī)定？手術(shù)順序如何安排？臨床科主任安排手術(shù)時間的依據(jù)？

3．手術(shù)醫(yī)生為HIV、HCV等感染患者做手術(shù)時做哪些防護？ 4．臨床科室有無強制安排手術(shù)時間要求，如何處理？ 5．無急診手術(shù)時，急診手術(shù)間會動用嗎？什么情況下動用？ 6．急診手術(shù)間使用時有什么機制保證其手術(shù)時間？ 7．手術(shù)病人合并感染如何處置？ 8．隔離手術(shù)間的使用？ 9．耗材與外來器械的管理？ 10．周日是否有安排手術(shù)？

11．手術(shù)室是否有預(yù)防感染預(yù)案？ 12．冰凍報告單以何種方式發(fā)放？ 13．術(shù)后組織切片有誰來送？ 14．切下的組織做何處理？

五、訪談麻醉科主任：

1．平時手術(shù)有多少臺？昨天有幾臺手術(shù)？ 2．詢問手術(shù)室人員及醫(yī)師構(gòu)成； 3．有哪些麻醉方式；

4．麻醉是否所有人員都能參加，有無各自的分工與方向？ 5．如遇重大手術(shù)如何分工，有無相關(guān)制度？

6．詢部科室麻醉醫(yī)生的授權(quán)流程，現(xiàn)場查看授權(quán)資料；

7．醫(yī)務(wù)科最終授權(quán)時是否會進行調(diào)查，有沒有不被批準(zhǔn)的授權(quán)申請？ 8．若需更換麻醉方式有什么要求？若患者家屬不接受，如何溝通？ 9．有哪些情況未參加術(shù)前訪視？ 10．是否有對規(guī)培生進行考核鑒定？

11．科教科對規(guī)培生基地的情況是否有考核？ 12．醫(yī)院對術(shù)前訪視有什么制度？

13．術(shù)前訪視對麻醉醫(yī)師的資格有什么要求？ 14．術(shù)前及術(shù)后訪視有什么好處？ 15．術(shù)后鎮(zhèn)痛有什么要求？ 16．術(shù)中冰凍切片由誰外送？

17．詢問有無急診手術(shù)間，急診手術(shù)間的使用規(guī)定？ 18．一個手術(shù)間最多接幾臺手術(shù)？ 19．腹腔腔鏡手術(shù)多嗎？

20．有無感染性手術(shù)間？一年傳染病患者的手術(shù)例數(shù)，傳染病患者的手術(shù)如何安排？感染性手術(shù)間利用率？

21．手術(shù)室經(jīng)常用的設(shè)備會出現(xiàn)哪些故障？出現(xiàn)故障時如何處理？設(shè)備出現(xiàn)故障時器械科多長時間到？制度有無要求具體時間？

22．行非計劃再次手術(shù)時，通知單上有無注明是非計劃再次手術(shù)？

23．手術(shù)室麻醉復(fù)蘇一年有多少例？

24．麻醉恢復(fù)室何時開始啟用的？人員有哪些？入出室標(biāo)準(zhǔn)是什么？在PACU長時間未蘇醒的病人怎么處理？

25．病人什么情況會轉(zhuǎn)ICU？轉(zhuǎn)ICU怎么交接？ 26．今年有無出現(xiàn)過麻醉意外？一年麻醉量是多少？

27．一臺手術(shù)一般有幾個麻醉醫(yī)生？如何分配，分配的原則是什么？ 28．當(dāng)手術(shù)多麻醉師不夠時，是否會安排一人監(jiān)管2臺手術(shù)？ 29．麻醉師在術(shù)前訪視時發(fā)現(xiàn)手術(shù)無適應(yīng)癥或風(fēng)險太大怎么處理？ 30．科室管理小組的工作是什么？主要質(zhì)控哪些方面？

31．今年在手術(shù)臺上死亡的例數(shù)有多少？什么原因，有無討論記錄？ 32．術(shù)后鎮(zhèn)痛率，科室對鎮(zhèn)痛療效的分析總結(jié)，現(xiàn)場查看術(shù)后鎮(zhèn)痛自查表及總結(jié)分析；

33．蘇醒室面積多大，有幾間，幾個床位，幾臺麻醉機？

六、訪談麻醉醫(yī)生： 1．在醫(yī)院參加過什么培訓(xùn)？

2．術(shù)中輸血的流程是什么？輸血知情同意書怎么簽，找誰簽？如果患者授權(quán)人不在，急需用血怎么處理？

3．若術(shù)中出現(xiàn)問題，麻醉科與臨床科室之間的溝通如何進行？其效果如何？

4．詢問麻醉師是否會參加科室的術(shù)前討論？其流程？醫(yī)院有無相關(guān)制度規(guī)定？

5．麻醉過程中有無防護？

6．科室、醫(yī)院有無組織培訓(xùn)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，你參加過嗎？ 7．麻醉操作過程中應(yīng)注意什么？

8．為傳染病手術(shù)病人（如感染HIV、HCV）做麻醉時，如何做好職業(yè)防護？ 9．針刺傷如何處理？

10．你職稱是什么，帶規(guī)培生嗎？會專為規(guī)培生講課嗎？ 11．對規(guī)培生以何種方式考核？ 12．腹腔鏡闌尾應(yīng)注意哪些事項？

13．高齡闌尾手術(shù)患者麻醉時應(yīng)注意什么？ 14．手術(shù)病人呼吸打斷后，對聽診有什么要求？ 15．術(shù)中輸液速度的要求及規(guī)定；

16．麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生如何溝通與培訓(xùn)？ 17．手術(shù)安全核查對三方核查的制度規(guī)定及流程；

18．如遇到聾子、智障病人，如何進行身份識別？要術(shù)前訪視中如何進行溝通，麻醉知情同意書如何簽訂？

19．在術(shù)前訪視過程中，什么情況下會與臨床醫(yī)生溝通？ 20．麻醉科是否有權(quán)拒絕不適合麻醉的手術(shù)病人？ 21．何種病人需轉(zhuǎn)接到蘇醒室？ 22．短期無法蘇醒時，怎么處理？

23．與ICU進行交接病人，交接制度及流程是什么？ 24．轉(zhuǎn)入蘇醒室的病人，臨床手術(shù)醫(yī)生是否需在蘇醒室觀察？ 25．詢問醫(yī)生術(shù)后

七、訪談麻醉科規(guī)培生：

1．何時入院，目前輪轉(zhuǎn)了哪些科室？能否當(dāng)班？有幾個老師當(dāng)晚班？ 2．科室如何對你進行考核？

3．麻醉科的信息系統(tǒng)是什么？有什么意見？ 4．術(shù)前訪視與病人溝通什么內(nèi)容？ 5．術(shù)后會回訪病人嗎？有記錄嗎？ 6．術(shù)前訪視是單獨訪視還與老師一起？

7．規(guī)培1年多，有何收獲，學(xué)習(xí)中有何困惑，對醫(yī)院和科室在學(xué)習(xí)上有何要求？

八、訪談手術(shù)患者家屬：

1．訪談母親：患者進入手術(shù)室多久？醫(yī)生是否有和家屬溝通？溝通了哪些內(nèi)容？

2．訪談?wù)煞颍夯颊咦≡簬滋欤炕颊呤中g(shù)你是否緊張？醫(yī)生告知你哪些內(nèi)容？醫(yī)生是否有風(fēng)險告知？你知道患者手術(shù)方式是什么？如果微創(chuàng)手術(shù)不順利

需要再開刀，作為家屬你能理解嗎？醫(yī)生是否告知手術(shù)時間有多久？對醫(yī)院的服務(wù)是否滿意，手術(shù)是否滿意？

九、現(xiàn)場查看：

1．專家在手術(shù)間查看麻醉前手術(shù)三方核查；查閱手術(shù)安全核查表；詢問麻醉師第一次“三方核查”的參與人員；患者身份識別如何執(zhí)行？

2．查閱病歷XX，醫(yī)生未到場，手術(shù)安全表上有醫(yī)生打印簽名；知情同意書簽署時間不精確；

3．詢問患者是否知曉自己做何種手術(shù)？醫(yī)生術(shù)前是否與其進行術(shù)前談話告知做手術(shù)目的？術(shù)前一天是否有主任查房？是否知曉給自己做麻醉的麻醉醫(yī)師姓名？

4．詢問醫(yī)生第一次“手術(shù)安全核查”，若是昏迷病人，應(yīng)當(dāng)如何執(zhí)行？

5．查看麻師麻醉操作流程。（麻師操作過程不規(guī)范；消毒不符合要求，但護士未進行提醒，護士與醫(yī)生之間溝通不到位）詢問麻醉科科主任是否對麻醉師進行過培訓(xùn)？患者入手術(shù)室的血壓為157/80mmHg，進行麻醉操作是否存在風(fēng)險？

6．查看手術(shù)病歷XXX授權(quán)委托書上，受委托人未進行身份確認(rèn)（未注明與患者關(guān)系，未留身份證號碼）

7． 查看手術(shù)病歷，及手術(shù)操作過程，發(fā)現(xiàn)術(shù)中所需耗材準(zhǔn)備不充分。詢問手術(shù)室護士長手術(shù)耗材與器械是否在術(shù)前進行溝通，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)所需器械不到位的情況應(yīng)當(dāng)如何處理？

8．查看麻醉恢復(fù)室患者交接記錄本？有無病人入PACU的監(jiān)測記錄？ 9．PACU設(shè)備誰管？現(xiàn)場演示呼吸機操作？呼吸機一般用什么模式？模式怎么切換？有無參加過呼吸機的使用培訓(xùn)？有無上崗證？

復(fù)蘇室

1．詢問醫(yī)生蘇醒室的床位數(shù)？手術(shù)間數(shù)量？ 2．現(xiàn)場要求一名護士操作使用麻醉機（不熟練）

3．詢問醫(yī)生若蘇醒時間過長的病人一般送哪？轉(zhuǎn)出流程？醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定？是否有相應(yīng)的記錄？

4．詢問醫(yī)生是否每位進入蘇醒室的病人均進行了Steward評分？

5．平時是如何對麻醉機的運行狀態(tài)進行檢查？

6．查閱最近進入蘇醒室的病人總數(shù)及登記情況，詢問醫(yī)生是否知曉每月的統(tǒng)計量？

7． 詢問醫(yī)生病人進入蘇醒室觀察能對患者安全起到什么作用？

8．詢問護士出蘇醒室的流程及指征？查閱有無進出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定。

檢驗科：

一、進入檢驗科要用干洗液洗手，戴口罩、帽子、并掛工作牌，進行出入人員登記；

二、要求工作人員現(xiàn)場示范洗眼器；

三、生化區(qū)：

1．訪談工作人員科室有多少個臨檢項目； 2．急診生化報告的時限； 3．詢問生化室有幾個工作人員；

4．每個工作人員資質(zhì)；有幾個崗位，每個崗位多少人？平時幾個人當(dāng)班；如果有人休假如何處理？

5．標(biāo)本如何接收？查看報告如何發(fā)放？如何審核？

四、查看試劑： 1．查看試劑出入庫表；

2．查看試劑存放間；是否分組存放（免疫組、生化組等）； 3．幾個人管理試劑存放間；溫度如何控制？查看溫度監(jiān)控計； 4．詢問如何盤點試劑庫存；

5．查看存放試劑冰箱溫度的檢查表、登記表；詢句溫度計出了問題怎么辦？有無報修記錄？

6．整個儀器設(shè)備如何管理？誰來管理？ 7．查看生化設(shè)備儀器維登記本及具體維修詳單； 8．詢問試劑是如何管理：如從領(lǐng)取至使用的整個過程； 9．詢問生化儀器多少錢一臺？ 五、二級分子生物室： 1．再次進行出入人員登記；

2．詢問細菌室有幾個工作人員及其資質(zhì)？ 3．訪談工作人員工作多少年？ 4．有多少項檢查項目？

5．血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、小便培養(yǎng)的陽性率；當(dāng)科主任答血培養(yǎng)陽性率低時，專家繼續(xù)詢問陽性率低的原因，臨床是否提出過陽性率低的原因，科室是否與臨床進行過溝通，一起查找陽性率低的原因，并進行改進；醫(yī)務(wù)、質(zhì)控部門是否來檢查過？要求查看職能部門的反饋單；

6．詢問血培養(yǎng)耐藥菌排第一位的是是什么？第二位是什么？要求查看質(zhì)量簡訊；詢問血培養(yǎng)多長時間出報告？一天大概收多少個血培養(yǎng)標(biāo)本？如何傳送血培養(yǎng)標(biāo)本？是否有交接？如何交接？是否有登記？是否有管理制度？

7．生物室有哪些菌種？菌種是如何轉(zhuǎn)運的？有無轉(zhuǎn)運箱（專用的轉(zhuǎn)運設(shè)備？）

8．參加了幾種室間質(zhì)控（省內(nèi)幾個？國家級的幾個？）9．詢問誰是保管員，有幾人？ 10．查看微生物菌種登記本？ 11．詢問工作人員如何運送出檢查？

12．詢問菌種包裝如果破損怎么辦？如何處理？要求工作人員現(xiàn)場演示處置流程；

13．詢問生物安全柜有幾個？

六、查HIV：

1．詢問工作人員是否有崗證？ 2．如何轉(zhuǎn)運標(biāo)本？ 3．對轉(zhuǎn)運箱有何要求？

4．要求工作人員示范現(xiàn)場如何打開轉(zhuǎn)運箱（工作人員先洗手后再打開）； 5．詢問梅毒在哪做？轉(zhuǎn)運箱多少錢？可以存放多少標(biāo)本？如何保證溫度達標(biāo)？看是否有溫度計？HIV標(biāo)本的溫度的要求是什么？專家查看轉(zhuǎn)運箱內(nèi)無溫度計，只有冰凍液，繼續(xù)詢問工作人員如何知道冰凍液是否達到標(biāo)準(zhǔn)溫度？

6．做PCR的工作人員是否拿到授權(quán)？

七、查看報告單如何打印？查看報告單上的幾個時間？（采樣時間-接收時

間-報告時間)

八、詢問工作人員有無打破標(biāo)本的時候？如何處理？

九、遇到臨床送來不合格的標(biāo)本如何處理？是否拒收？詢問拒收標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)？拒收率是多少？被拒收的科室是否有意見？有意見后如何處理？如果遇到患者有意見如何處理？

十、詢問工作人員臨床一天送多少個標(biāo)本？

十一、TAT如何管理、控制、分析？（TAT自評報告中打了A，所以要重點查）

十二、出檢驗科時，是用手開門，專家認(rèn)為不合要求。

十三、到辦公室查看資料及訪談： 1．查看室間質(zhì)評的幾個評估證書； 2．詢問POCT如何管理？

3．查看比對資料；查看比對了哪些項目（如血糖儀、血氣、生化及所在的科室NICU、麻醉科）等；詢問一共有多少臺血糖儀？幾個廠家的？有幾個型號？查看血糖儀目錄；查看內(nèi)部比對試驗結(jié)果記錄及分析報告表；詢問多長時間比對一次？

4．詢問檢驗科如何與臨床進行溝通聯(lián)系？ 5．查看科室質(zhì)控記錄本。

十四、訪談科主任：

1．科室質(zhì)控如何管理？針對原因是否有分析？科主任答：有，如臨床無菌觀念淡化，抽血時間掌握不好，尤其是血培養(yǎng)的抽血時間，臨床沒有及時運輸標(biāo)本至檢驗科等問題；專家繼續(xù)問：發(fā)現(xiàn)了問題，如何改進，是請臨床科室一起來改進還是自己科室進行改進？

2．詢問不合格標(biāo)本的送檢率是多少？ 3．詢問檢驗科最大的問題是什么？

4．詢問科室多長時間開一次質(zhì)控會？上個月開了嗎？開會內(nèi)容是什么？查看會議原始材料；

5．詢問對于檢驗科來說最重要的質(zhì)量管理是什么？ 6．詢問有無臨床溝通的記錄？

7．要求查看檢驗科職業(yè)暴露演練方案； 8．要求查看SOP文件；

9．重點查看了檢驗科標(biāo)本溢灑方案（主要證實前面工作人員現(xiàn)場的示范的流程是否與方案相符，看后專家意見為未進行培訓(xùn)）并指專應(yīng)進行培訓(xùn)，主要是為了保護工作人員自己，體現(xiàn)應(yīng)急能力；

10．查看檢驗報告與臨床診斷不相符的概率；

11．查看危急值的生化項目，并詢問工作人員，該院將多重耐藥納入危急值。

十五、訪談工作人員：

1．你哪年畢業(yè)的？什么級別？骨髓細胞學(xué)報告怎么發(fā)？誰發(fā)？誰校對？哪些科室檢查較多？

2．你在哪里進修過？你們的骨髓細胞學(xué)檢查與臨床符合率是多少？陽性、陰性、率是多少？會陪同醫(yī)生查房嗎？檢驗科有沒有不良事件？最嚴(yán)重的是什么？在哪里輸血？

3．在你的醫(yī)療活動中你關(guān)注的患者醫(yī)療安全項目有哪些？你怎么進行標(biāo)本校對？

4．你們科有哪些危急值項目？你什么時候來醫(yī)院的？

5．你們的出入庫怎么登記？不同批次的試劑或藥品，你如何了現(xiàn)出入庫房量？怎么發(fā)現(xiàn)過期試劑？

6．免疫室有幾個危急值？臨床生化有幾個危急值？你說出幾個舉例？你哪年畢業(yè)的？不良事件如何報？

7．哪年工作的？你做檢驗的第一關(guān)注的患者安全是什么？有培訓(xùn)過心肺復(fù)蘇嗎？

8．什么時候需要洗眼？科主任開過質(zhì)控會議嗎？有哪些內(nèi)容？你們有無統(tǒng)計過哪些科室標(biāo)本不夠？

9．科務(wù)會有沒有總結(jié)上個月的危急值？有沒有錯發(fā)報告？有沒有調(diào)查過臨床科室與檢驗科報告不一致的病歷？有沒有對科室及臨床科室進行標(biāo)本采集的培訓(xùn)？

10．危險品有哪些？有沒有登記？誰負(fù)責(zé)危險品管理？

11．有沒有對上個月的不良事件進行分析？怎么進行血糖儀、心梗三項等儀

器的校對？標(biāo)本怎么采集？生化儀、心梗儀多長時間校對一次？臨床醫(yī)師開立醫(yī)囑時怎么體現(xiàn)檢查項目的執(zhí)行科室？

十六、現(xiàn)場查看儀器及項目：

1．冰箱物品、試管標(biāo)本及藥品、冷庫物品及藥品； 2．排班表； 3．危急值登記本；

4．危險品庫房、查看記錄本及核對物品； 5．細胞學(xué)檢測顯微鏡； 6．洗眼儀器；

7．查看設(shè)備運行及維護記錄本； 8．心肺復(fù)蘇操作；

9．現(xiàn)場檢查血液玻璃試管摔地上怎么處理流程？ 10．洗手

十七、查看文件：

1．檢驗科質(zhì)量與安全例會記錄本； 2．HIV、PCR等人員資質(zhì)證書； 3．檢驗科各項管理制度； 4．檢驗科儀器校對表及相關(guān)資料。

放射科：

1．如何看普通DR片？

2．肺野上、中、下如何分區(qū)與描述？ 3．詢問醫(yī)生是什么職稱？ 4．科室是否有培訓(xùn)？

5．普通胸片與CT有什么區(qū)別，其局限性和優(yōu)勢是什么？ 6．遇到不合格的片子如何處理？

7．排除片子質(zhì)量問題，如果看不懂片子怎么辦？ 8．集體閱片的操作流程？

9．肺部CT報告病灶描述需明確到哪個部位？

10．現(xiàn)場隨機調(diào)取CT報告單，問增強與普通CT的區(qū)別? 11．科室質(zhì)量安全會如何開？醫(yī)院會議如何？

12．詢問預(yù)約、發(fā)片流程？CT報告多久，查閱登記本，病人是否有簽收？ 13．問科主任人員配備是否充足？一共多少人？人員結(jié)構(gòu)及職稱結(jié)構(gòu)？北院醫(yī)生有幾個？

14．CT室的疑難病歷閱片，查閱記錄本，是否床科室追蹤，臨床術(shù)后診斷與影像診斷，是否有具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)？對符合率是否有分析？

15．當(dāng)申請單填寫不全，看不懂時如何處理，查申請單。16．平時是否與臨床科室有聯(lián)席會？ 17．醫(yī)院對符合率有何要求？ 18．危重病人做CT時，由誰護送？ 19．科室質(zhì)量安全指標(biāo)，如陽性率有多少？

20．查詢肺DR報告單，詢問拍片陽性率，有陽性報告，部位描述是如何描述，如何區(qū)分，胸片的順有是什么？

21．查閱陽性報告單，誰審核報告單？（雙簽）。22．科室平時是否有閱片。

23．查看搶救車：查看簡易呼吸氣囊是否完好。24．如遇需搶救，找哪個科？搶救設(shè)備調(diào)配。、25．查看拍片情況。（發(fā)現(xiàn)體外物品未）26．疑難閱片是如何進行的？

27．夜間急診報告如何發(fā)？疑難急診報告怎么發(fā)？。只能預(yù)發(fā)報告，不可口頭通知。缺預(yù)發(fā)報告制度。缺X線集體閱片制。

28．是否所有病人都能做到雙簽？

病理科：

1．查閱外借標(biāo)本的登記表；

2．對外借標(biāo)本是否有總結(jié)，其會診報告是否與我院一致； 3．借標(biāo)本外出會診的流程是什么？

4．查閱發(fā)現(xiàn)歸還的標(biāo)本有無外出會診報告單的結(jié)果；

5．非患者本人來借標(biāo)本的流程是什么？是否有授權(quán)？

6．外院的標(biāo)本送科室，科室是如何操作的？是否有相關(guān)會診的記錄？是否有相應(yīng)的制度？查閱科室會診報告的記錄；

7．病理科一共開展了多少項目？是否能滿足臨床需求？ 8．詢問技師是如何做切片的？流程？切片質(zhì)控由誰來做？

9．當(dāng)外院標(biāo)本送科室會診時，記錄單是如何體現(xiàn)的？如何評估外院所送標(biāo)本的質(zhì)量？

10．查閱發(fā)現(xiàn)外院送來的標(biāo)本多由患者本人直接送達，而無醫(yī)院與醫(yī)院直接的聯(lián)系與交接。在報告單上無申明表示僅對該標(biāo)本的報告負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)在發(fā)報告時注明。

11．當(dāng)科室會診外來標(biāo)本時，發(fā)現(xiàn)結(jié)果有出入怎么處理？ 12．科室的質(zhì)控是如何開展的？

13．訪問技師入病理科工作有多少年？若做標(biāo)本時質(zhì)量不滿意如何處理？若試劑出現(xiàn)問題時科室如何處理？

14．術(shù)中冰凍切片與術(shù)后符合率是多少？臨床診斷與病理診斷有多大差距？與臨床科室之間如何進行溝通？

15．病理科對發(fā)送報告時限的要求？是否有超時的現(xiàn)象？

16．查閱術(shù)中冰凍報告單，發(fā)現(xiàn)送標(biāo)本時間及報告時間無（但電腦系統(tǒng)中可以查詢，但缺說服力）

17．有感染性疾病的患者，標(biāo)本是如何處理的？臨床上是否有告知？申請單是否有備注說明？

18．查看病理科危險品的庫房。查看登記危險品領(lǐng)用登記本。19．詢問醫(yī)技人員雙人雙鎖的概念？

20．危險品規(guī)醫(yī)院哪個科室統(tǒng)一管理？病理科由誰來管理？病理科各工作人員領(lǐng)取危險品時的流程？記錄？查閱記錄本。

21．詢問病理科有哪些危急值項目？ 22．發(fā)錯報告如何處理？

核醫(yī)學(xué)科 ：

1．問醫(yī)生病人檢查完后在哪等。家屬在哪等候?是否分開？

2．問醫(yī)生排泄物在哪？有何特殊要求？ 3．核醫(yī)學(xué)成立多少年？查閱環(huán)評合格證。

4．對患者一般情況是否會了解？患者一般檢測時間持續(xù)多久。

5．查閱申請單。

彩超室：

1．彩超機有幾臺？

2．開展哪些介入診療？介入治療的無菌環(huán)境如何，要不要麻醉師。3．新技術(shù)如何授權(quán)、管理？至今做了多少例。新技術(shù)申報流程。新技術(shù)登記本，僅有例數(shù)，登記不全，轉(zhuǎn)歸如何。

4．彩超危急值有哪些項目，登記本在哪，上半年報了多少例。危急值本子用了什么管理工具，誰培訓(xùn)的。危急值如何回訪（含門診、住院），門診的可以打電話隨訪。查看危急值登記本與危急值隨訪本內(nèi)容是否一致。5．若做錯了部位怎么辦？

6．綠色通道（如三無病人）做彩超如何進行？，綠色通道病人誰來鑒定？回答授權(quán)急診科，由急診科主任及醫(yī)務(wù)科共同監(jiān)管。

心胸外科：

1．詢問XX床病人的病情，診療經(jīng)過；詢問經(jīng)管醫(yī)生對病人入院時即聯(lián)合使用抗菌藥物，其依據(jù)是什么？該病人是否存在血象高、長期使用抗生素?zé)o效的情況？

2．一線醫(yī)生使用限制性抗菌藥物及特殊級抗菌藥物的流程是什么？ 3．醫(yī)院是否對抗菌藥物的使用進行過培訓(xùn)？是否對環(huán)節(jié)病歷進行過檢查？是否有反饋？

4．住院超30天患者，科室是如何管理的？ 5．手術(shù)談話時，一般給病人提供多少種手術(shù)方式？

6．病人的病情評估在哪些地方體現(xiàn)？術(shù)前是否有評估？評估是否有記錄？ 7． 醫(yī)院給科室訂的平均住院日是多少？科室實際為多少？超出的原因是什么？科室是否有改進措施？若實在無法改進是否有向醫(yī)院反映？

8．科室對抗菌藥物是如何進行管理的？

9．科室抗菌藥物使用率是多少？目標(biāo)值是多少？目前科室已經(jīng)達標(biāo)，科室是采取何種措施來做到的？

10．科室有何措施來評價下級醫(yī)生抗菌藥物的使用情況？如何進行質(zhì)控？如何進行檢查的？（目前是交叉檢查）是否有記錄及反饋？查完后是否有相應(yīng)的整改措施？查閱抗菌藥物質(zhì)控本

11．科室避免醫(yī)療風(fēng)險的措施有哪些？如何保證醫(yī)療風(fēng)險？

12．醫(yī)生手術(shù)權(quán)限的授予流程是什么？醫(yī)院是如何規(guī)定的？科室在討論授權(quán)時，是否與手術(shù)室與麻醉科有溝通。

13．手術(shù)權(quán)限升級是否存在當(dāng)醫(yī)生晉級時自動升級的情況？

14．醫(yī)院對手術(shù)權(quán)限的授予是否有動態(tài)管理？是否有降級的情況？何種情況進行降級？

15．科室是否有非計劃再次手術(shù)？流程是什么？非計劃再次手術(shù)的概念是什么？科室在討論非計劃再次手術(shù)時醫(yī)院是否有參與？是否有處罰？

16．科室是否有術(shù)后大出血需非計劃手術(shù)的情況。

17．手術(shù)安全核查是如何做的？分別由誰來主導(dǎo)？手術(shù)安全核查時是否會發(fā)現(xiàn)什么問題？

18．知情同意書一般是如何簽訂的？（應(yīng)當(dāng)有誰在場？）查閱病歷發(fā)現(xiàn)知情同意書簽署的時間未具體到分鐘。

19．詢問醫(yī)生簽署知情同意書時應(yīng)當(dāng)是由醫(yī)生先簽？還是患者先簽？若醫(yī)生簽署時間在后，可能存在哪些風(fēng)險？

20．若遇到患兒時，直系親屬不在場時，授權(quán)委托書如何簽署？ 21．詢問醫(yī)生如果遇到無名氏需緊急進行手術(shù)時，其處理流程是什么？ 22．主任查房一般都有哪些人參與？重大手術(shù)的查房有哪些人參與？查房內(nèi)容包括哪些？

23．第一次的主任查房主要需要達到什么目的？

24．詢問一線醫(yī)生是否在科室里有學(xué)習(xí)的機會？科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是怎么進行的？

骨科：（追蹤急診科收治病人，骨科已接診）

1．訪談單病種怎么做？抗生素應(yīng)用情況；

2．單病種評估？血栓如何預(yù)防？ 3．訪談非計劃再次手術(shù)處理流程；

4．訪談科主任：科室質(zhì)量安全指標(biāo)？科室最大隱患？PDCA案例？近2月科室質(zhì)量與安全會議記錄？

5．訪談科主任：臨床路徑入徑人數(shù)？如何監(jiān)控？

6．訪談值班醫(yī)師：住院多少病人？病危多少人？病重多少人？住院時間超30天病人數(shù)？非計劃再次手術(shù)病人數(shù)？發(fā)熱、手術(shù)病人數(shù)？

7．有無糾紛病人？

8．訪問科主任床位數(shù)？床位使用率？醫(yī)院對平均住院日的規(guī)定？是否有住院超30天的情況，是何種病人？

9．詢問科主任對住院超30天的干預(yù)措施？通過監(jiān)管取得何種成效？查閱科室對其質(zhì)控的追蹤分析。

10．詢問科主任對住院超30天的患者，如有不肯出院的情況，應(yīng)當(dāng)如何處理？ 11．詢問科主任平均住院日是否達標(biāo)？醫(yī)院是否有根據(jù)實際情況調(diào)整目標(biāo)？ 12．詢問醫(yī)生VTE是否進行過培訓(xùn)？如何進行VTE評分？其流程是什么？醫(yī)院是如何規(guī)定的？哪些病人做VTE評分？評分后醫(yī)生與護士間如何溝通？

13．詢問護士長遇到VTE高危患者采取哪些預(yù)防措施？是護士看評分表還是醫(yī)生告知護士？

14．詢問護士長是否有多耐病人？如何管理？

15．詢問醫(yī)生如遇到多重耐藥病人，是否有其他科室聯(lián)合會診？病歷是否有體現(xiàn)？ 16．詢問截肢病人處理程序與普通病人有何區(qū)別？器官缺失還需要哪些特殊程序？（是否需要倫理委員會通過）

17．詢問醫(yī)生患者如有異體植入情況，需與患者溝通的有哪些內(nèi)容？高植耗材蓋章申請流程？

18．詢問值班醫(yī)生今天在院病人數(shù)？病重病危數(shù)？手術(shù)臺數(shù)？手術(shù)病人是否回病房？昨日手術(shù)病人情況。交接班交接內(nèi)容是否涵蓋以上內(nèi)容。

19．詢問醫(yī)生患者病情情況？

20．詢問醫(yī)生申請輸血流程？術(shù)中臨時輸血如何處理？術(shù)中輸血記錄由誰記錄？ 21．詢問醫(yī)生輸血病程記錄包括哪些內(nèi)容？輸血后評估是否每位病人都有？評估的項目包括哪些？

22．詢問醫(yī)生輸血知情同意談話時，如何與患者進行溝通的？輸血知情同意書內(nèi)容填寫不完整，無血型

23．詢問醫(yī)生手術(shù)部位如何標(biāo)識？椎體手術(shù)如何標(biāo)識？醫(yī)院是否對手術(shù)標(biāo)識有相關(guān)規(guī)定？

24．是否有非計劃再次手術(shù)？若碰到，如何處理？

25．不良事件要求醫(yī)生報的有哪些？如遇到藥物不良反應(yīng)，藥劑科是否有反饋（無反饋）。

26．詢問科主任骨科耗材斷裂情況是否存在？醫(yī)院職能科室是否有處理？有反饋？

27．詢問護士長不良時間上報及匯總情況？不良事件前3位是哪些？與醫(yī)務(wù)人員自身有關(guān)系的主要原因是哪些？9月份護理不良事件排第一位的是什么？（跌倒）有多少例？做了何種分析？脫管的有多少例？醫(yī)院對于跌倒的不良事件提出了何種整改措施？有何成效？

28．詢問XX床的責(zé)任護士，病情評估包括哪些內(nèi)容？心理護理是如何做的？發(fā)現(xiàn)病人實際情況與醫(yī)生記錄不符合時，護理記錄應(yīng)當(dāng)如何記錄？是否會與醫(yī)生溝通？

ICU ：

1．收治病人類型，房間面積，平均病床面積，平時會有預(yù)留床嗎？床位使用率，監(jiān)護儀的維修情況，并查看記錄本；

2．問科主任從來ICU的年限，工作經(jīng)歷資質(zhì)； 3．是否派人參加ICU相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；

4．抽查2份住院病歷住院時間長的，查看儀器、振動排痰機、器械房、查看耗材等，出入庫登記本（高值耗材），詢問一次領(lǐng)多少，不夠如何借用，節(jié)假日如何安排，領(lǐng)到多久時間的備用量；庫房燈泡壞了，查看耗材登記本；

5．詢問XX床的病情，目前的情況治療情況，患者尿路感染之前沒有，后期住院出現(xiàn)是否報了院感，是否在科室質(zhì)量會上反映；

6．詢問目前報了什么不良事件，怎樣上報不良反應(yīng)，報送何部門 7．查看危急值登記本，核對病程記錄是否相符（9-2,9-10危急值）8．查看8月份科室質(zhì)量會議記錄本，點評柏拉圖的因素，太少，只有4個，核對8月份的不良事件是否有討論。

9．什么時候?qū)Σ∪诉M行評估，有哪些評估內(nèi)容； 10．詢問年輕醫(yī)生的畢業(yè)年限，接受了什么培訓(xùn)？

11．科室有什么培訓(xùn)，多久培訓(xùn)一次，培訓(xùn)內(nèi)容有哪些，向在ICU術(shù)后病人預(yù)防感染怎樣用藥，假如主任不在緊急情況下如何開越級抗生素，節(jié)假日下怎樣開，科主任在一般情況下的口頭遺囑是否可以用自己的工號開？

12．詢問XX床患者病情質(zhì)量經(jīng)過、目前情況，會診時間要精確到時分，對住院超過30天如何處理，有無討論再評估，對哪些病人做深靜脈血栓預(yù)防？

13．詢問醫(yī)生職稱，是否參加會診，會診資質(zhì)要求，平時上什么班，是否有二線班，還有什么排班，有多少副高班，術(shù)后病人平時如何管理，在科室是否查房、換藥；

14．轉(zhuǎn)科病人是否有知情同意，查看手術(shù)知情同意替代方案，麻醉知情同意醫(yī)生簽名時間未寫，轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)有哪些，是否簽署同意書，麻醉記錄單未記錄手術(shù)醫(yī)生，病人去向，未輸血未勾選第二頁空白（齊玉珩），15．手術(shù)安全檢查手術(shù)醫(yī)生未簽字。術(shù)前討論里備血要注明血型。16．查房器械科對科室設(shè)備的維修搶修記錄

17．查看手術(shù)病歷手術(shù)討論記錄中無備血具體情況，無替代方案。查看麻醉記錄第二頁有空白。

18．手術(shù)安全核查醫(yī)生簽名為打印；

19．輸血知情同意書入院須知均無時間（患者），紅包協(xié)議無時間，入住ICU知情同意書醫(yī)生未簽名，VTE同意書只有患者家屬簽名無醫(yī)生簽名，無門診病歷。

婦產(chǎn)科：

1．早交班增加臨床路徑加班內(nèi)容：臨床路徑病種是哪些，入徑率、完成率、變異率；

2．假如醫(yī)生不在，搶救時是否執(zhí)行口頭遺囑，如何執(zhí)行，假如醫(yī)生睡著不去，是否可以執(zhí)行口頭遺囑；

3．麻醉記錄中的出血量與手術(shù)醫(yī)生不一致，麻醉記錄與第二頁為空白，輸血制品不需輸血相關(guān)檢查（除血庫內(nèi)的血制品）？

4．“五加皮膠囊”是什么藥，什么作用，是否有必要用？

5．查看臨床路徑執(zhí)行表單，詢問是否有滿意度調(diào)查？查看調(diào)查表，臨床路徑滿意度調(diào)查表應(yīng)每人一張，應(yīng)為病人的筆跡；

6．XX床查看醫(yī)囑，使用頭孢替安為什么，用了多久，能使用特殊用藥？假如要用特殊抗生素，如何開藥，是否要向科主任請示，是否有門診產(chǎn)科B超，產(chǎn)科知情同意書格式錯誤？

7．XX床產(chǎn)后使用八珍益母膠囊的作用？是否必要用藥。

心內(nèi)科

1．訪談醫(yī)生心梗病人怎么處理 2．訪問科主任單病種怎么管理 3．訪問醫(yī)生臨床路徑怎么上報 4．查看介入醫(yī)師的資質(zhì)授權(quán)

5．訪問醫(yī)師在醫(yī)院參加過什么培訓(xùn)？培訓(xùn)時間、地點 6．查看危急值登記本及危急值病歷 7．詢問質(zhì)量安全管理小組會議討論內(nèi)容 8．查看科室管理數(shù)據(jù)半年分析或全年分析

康復(fù)科: 1． 詢問康復(fù)科主任科室成立時間？床位數(shù)？科室人員配置。科室醫(yī)生專業(yè)構(gòu)成？科室如何進行排班，查看科室排班表。

2．詢問科室康復(fù)治療師是否有相應(yīng)資質(zhì)？查閱資質(zhì)證。

3．詢問科主任科室規(guī)培醫(yī)生是否參與科室值班？是否可以書寫病歷？ 4．詢問科主任科室收治的主要病種是哪些？

5．詢問科主任平時對科室的培訓(xùn)包括哪些？對其他非康復(fù)科的常見病是否會進行培訓(xùn)？查看科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料。

6．詢問科主任早晨查房模式？是分組查房還是集體查房？

7．詢問護士長平時病人會出現(xiàn)何種病情變化？是否會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染的情況，向醫(yī)生反映后，醫(yī)生一般會做何種處理？

8．詢問醫(yī)生提出會診的流程？

9．詢問醫(yī)生康復(fù)治療師所做的康復(fù)治療及成效在病歷中何處體現(xiàn)？，對康復(fù)效果不佳的病歷是否進行分析？如何進行？康復(fù)治療師是否參與？ 10．詢問醫(yī)生做VTE評估表的意義及流程？

11．詢問患者入院做康復(fù)治療有多久？其效果如何？詢問患者對醫(yī)生的評價？經(jīng)管醫(yī)生是誰，是否每日對其都有查房，每日幾次？多久調(diào)整1次治療方案？

12．詢問康復(fù)治療師對患者康復(fù)效果的評價？

呼吸科：

1．參加呼吸科早交班。XX床交班，出現(xiàn)病情變化，但無原因分析，科主任及護士長給予評價，80歲以上高危人群需要交班，感染性疾病患者抗菌藥物需要交班。

2．問醫(yī)生XX床情況，患者搶救可以通過哪里的系統(tǒng)反應(yīng)，如搶救次數(shù)（通過醫(yī)囑系統(tǒng)），信息系統(tǒng)實時監(jiān)測做不到統(tǒng)計搶救次數(shù)。

3．搶救患者今日診療安排？會診內(nèi)容應(yīng)包含哪些內(nèi)容？是否僅對本科室的情況評價，還是整體評價。（應(yīng)當(dāng)全面評價，專業(yè)指導(dǎo)）。會診單僅對本科室情況有評估。

4．對病情評估，若病情再次變化，再評估的內(nèi)容有哪些？側(cè)重點？

病案室：

查閱病案首頁相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)有7份病歷出現(xiàn)14歲以下已婚的情況。

信息科

1．在信息科調(diào)取2015年XX月XX日在院病人總數(shù)；

2．調(diào)取2015年XX月1日-XX月X日入院病人數(shù)；和統(tǒng)計室數(shù)據(jù)對比； 3．調(diào)取2014年X月1日-X月30日出院病人數(shù)；和統(tǒng)計室數(shù)據(jù)對比。

第四篇：三級醫(yī)院現(xiàn)場評審學(xué)習(xí)記錄

三級醫(yī)院現(xiàn)場評審學(xué)習(xí)記錄

專家評審主題鮮明，內(nèi)容突出，緊緊圍繞：質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)、績效，突出病人為中心。專家評審方法明確：追蹤檢查、現(xiàn)場人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。

追蹤檢查有個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。

專家評審從審閱病歷開始，查閱的病歷主要有：多耐藥的、輸血的、危重的、死亡的、住院超過30天的、非計劃手術(shù)的。病歷中查閱的有特殊用藥單、會診單、首頁（重點）、輸血治療同意書、輸血記錄、股靜脈置管記錄、搶救記錄、死亡記錄、30天查房記錄、會診記錄、檢驗報告單、手術(shù)知情同意書。在審閱時專家發(fā)現(xiàn)問題記錄下來，然后追蹤。

例一：查看病歷普外科有多重耐藥的，追蹤普外，詢問科室院感質(zhì)控員，你科里發(fā)生過耐藥病例嗎，發(fā)現(xiàn)耐藥你是如何防護的，質(zhì)控有討論記錄嗎？記錄在哪？討論時院感科、醫(yī)務(wù)科有參于嗎？回答是：有一例，ICU轉(zhuǎn)下來的，標(biāo)本在ICU采的，報告發(fā)在我們科室，我們10月14日進行了隔離，10月16日解除隔離，專家追問，誰通知你們解除隔離的，ICU下來的，你們與他們有什么互動。然后查看科室多耐藥工作記錄。

例二：在檢查中專家發(fā)現(xiàn)有大量輸血的病例，追蹤到輸血科詢問，醫(yī)院輸血量大嗎？最大一次供血量是多少？庫存血量上限大概多少？用血量大的有哪幾個科室，什么時間？查看記錄。詢問大量用血時如何調(diào)配？臨床不合理用血主要有哪些方面？科室有權(quán)限控制不合理用血嗎？與臨床醫(yī)生有溝通嗎？建立了這樣的機制嗎？據(jù)大量用血這一現(xiàn)象第二天追蹤到普外科，查詢科室用血分析管理，詢問科主任科室有大量輸血病人嗎？輸血量多少？有多少例？有評估嗎？大量輸血醫(yī)院有制度干擾嗎？管理部門有到現(xiàn)場討論嗎？

例如三：追蹤普外59床，一燒傷棄嬰，住院超過30天。專家請經(jīng)管醫(yī)生匯報病情，查病歷時專家說，病歷完善，超過30天需大查房。詢問主任：大查房記錄在哪？見病歷中有大查房記錄，專家追問：持續(xù)改進措施在哪？有分析原因和采取措施嗎？專家查信息資料了解到普外住院超過30天病人，有30多個。專家查問：有總體原因分析和匯總嗎？有從自身原因分析嗎？比如：因院感、非計劃手術(shù)等引起的？回答：每月質(zhì)控會上科室有討論分析記錄。專家要求拿出2014、2015年的分析質(zhì)料看看。

例四：專家追蹤科室非計劃手術(shù)。專家查病歷時掌握到普外2015有4例非計劃手術(shù)病人、骨科有3例，分別詢問兩位主任：你科有非計劃手術(shù)病人嗎？你如何處理？原因有哪些？討論過程中有分析因第一次手術(shù)不足引起的嗎？查看討論記錄、質(zhì)量持續(xù)改進記錄。

查看科室工作記錄本包括：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進本、疑難病人討論記錄本、搶救記錄本、輸血記錄及評估、醫(yī)護交接班記錄本、死亡討論記錄等。另外專家重點追蹤的還有醫(yī)療不良事件、危急值等。

評審中，專家人員訪談面廣，被訪談的人數(shù)較多，我們這一組專家去的科室有病案、放射、CT、輸血科、檢驗科、病理、核醫(yī)學(xué)、B超、普外、骨科、手術(shù)室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科，訪談人員80多人，訪談人員無職稱的有（實習(xí)生、輪科生）、有職稱的有初級、中級、高級醫(yī)護人員，有職務(wù)的有科主任、副主任、護士長，真正體現(xiàn)全員參于，訪談圍繞人、機、料、法、環(huán)展開，重點關(guān)注質(zhì)量與安全。

一、人

人員結(jié)構(gòu)

培訓(xùn)

崗位能力

1.科室人員結(jié)構(gòu)、職稱分布。如在放射科、病理科等科室都有查證書及科室人員其他相關(guān)資料。有問，你來院幾年了，你的職稱是什么？

2.查培訓(xùn)

訪談實習(xí)生你來科室多長時間，科室有對你進行培訓(xùn)嗎？培訓(xùn)了幾次，內(nèi)容是什么？訪談放射科、病理科平時科里有培訓(xùn)嗎？培訓(xùn)有計劃嗎，科室成員參于計劃制訂嗎，查看科室計劃及培訓(xùn)內(nèi)容；訪談輸血科、病理科開展了哪些新技術(shù)；訪談普外、骨科醫(yī)生醫(yī)院有培訓(xùn)嗎？開展了哪些技能培訓(xùn)，例如心肺復(fù)蘇、外科洗手及我們之前強化訓(xùn)練的十八項技能操作。詢問科里有計劃、有機會讓你們外出學(xué)習(xí)嗎？

3.考核崗位能力，在放射科、CT室考核醫(yī)生閱片。如放射科問初級醫(yī)生，你的報告是如何判斷發(fā)出的？請閱讀這個胸片，你如何描述，如何定位？訪談放射科主治醫(yī)生，你工作幾年，升主治幾年，平時有搶救病人嗎？科里有搶救藥品嗎？藥品備有多少種，你這里有除顫儀嗎？病人呼吸心跳停止，你一人當(dāng)班，你該怎么辦？在放射科還檢查了搶救車內(nèi)藥品、搶救物品（三醫(yī)院的搶救車有五層、每一層分門別類放好搶救藥品及物品）專家說，請你告訴我，注射器放在哪一層？同時專家又設(shè)了個陷阱，指著另外一個柜子對進來的一位醫(yī)生說，你會操作簡易呼吸囊，拿出來，操作一下。在CT室，詢問工作人員報告審核程序是怎樣？考核工作人員閱CT片，之后又將CT片給主任，問，如果你來審核，你會如何修改？考核檢驗人員職業(yè)暴露怎么辦？標(biāo)本噴濺的操作處理。

二、機

設(shè)備 保養(yǎng)

維修

在放射科、外科都有詢問科里有除顫儀嗎？這棟樓有幾臺？科內(nèi)需要時你知道向哪里要，呼叫電話是多少？在放射科還查看氧氣瓶、氧流量、登記本。CT室詢問科室有幾臺CT機，現(xiàn)場人員回答兩臺，壞了一臺；專家查詢機器維修記錄，查看CT 故障保修單、維修制度，器械科下科室的工作記錄及簽名，量化工作本。詢問一臺CT機滿負(fù)荷運轉(zhuǎn)，出了故障病人需要檢查時，怎么辦？醫(yī)院有建立機制保障嗎？血庫貯血冰柜及病理科冰柜溫度及溫度監(jiān)測記錄，詢問大型設(shè)備合格證？

三、料

物質(zhì)供應(yīng)

查詢病理科酒精、試劑等物品從哪里來，誰去領(lǐng)，消耗記錄在哪?如何管理，當(dāng)試劑、物品懷疑有質(zhì)量問題時，溝通程序是怎樣？在骨科專家詢問，科里耗材多嗎？醫(yī)院對科里有什么要求？有哪些貴重耗材，貴重耗材標(biāo)準(zhǔn)是什么，怎樣申領(lǐng)？

四、法

查管理制度、崗位職責(zé)、工作記錄

1.權(quán)限管理

全員都要知道，我是誰，我的職責(zé)是什么，我有哪些權(quán)限，我當(dāng)班時權(quán)限受限，如何處理。在乳外科專家問主治醫(yī)生，你抗菌藥使用權(quán)限是什么？當(dāng)班時需要用權(quán)限受限的藥怎么辦？在普外科查初級醫(yī)師，你當(dāng)班，科里有幾個病人，病危多少、病重多少，昨天手術(shù)多少，你能上手術(shù)臺，能參加手術(shù)嗎？當(dāng)班時你不能的手術(shù)該怎么辦，術(shù)前談話是誰去談？回答：二線班，中級以上。你不能去談，你認(rèn)為公平嗎，有談話制度和要求嗎；詢問高年資主治醫(yī)生，你來院幾年了，何時升的主治，醫(yī)院有規(guī)定你能單獨開展幾級手術(shù)，來病人后，你的用藥權(quán)限是什么，需要用限制級的藥怎么辦？在骨科，詢問主任，科內(nèi)最近有大量輸血的嗎，用血的權(quán)限，制度如何規(guī)定。

2.制度、條款、流程、多科協(xié)調(diào)落實情況。在放射科，查詢急診報告單和復(fù)核單的管理，詢問急診報告單如何發(fā)，是直接給病人嗎，急診報告與復(fù)核報告有異議如何處理，病人報告不符的統(tǒng)計分析記錄在哪，發(fā)出疑難報告時與臨床有聯(lián)系嗎，有追蹤嗎，查2015年登記本。疑難閱片記錄在哪，晚上急診第二天復(fù)核的記錄在哪？查看一例疑難討論記錄，請申請疑難討論的醫(yī)生匯報病情，詢問疑難討論誰主持，哪些人參加，怎樣發(fā)言，誰總結(jié)，主任總結(jié)討論后有何提高意義？有工作記錄嗎；檢驗科查標(biāo)本接收登記，問拒收標(biāo)本有什么規(guī)定，醫(yī)生有意見嗎；詢問節(jié)假日如何排班，在病理科查看了排班表；詢問輸血科平時輸血對臨床有指導(dǎo)嗎，不合理用血有哪些；詢問CT室危急值如何報告，CT危急值有哪些，門診危急值如何報告，登記在哪，參加臨床討論嗎，有隨訪嗎，隨訪那些病人人，記錄呢；詢查病理科外院會診，院內(nèi)送出的切片如何操作，接收下面送來的標(biāo)本有制度規(guī)范嗎，誰送過來，有會診單嗎，查看登記、申請單等材料，專家問，如何保證送來的標(biāo)本質(zhì)量的真實性，專家建議讓患者自己寫出申明，檢驗單上同時有只對此標(biāo)本負(fù)責(zé)申明；專家又問，借出的標(biāo)本有登記，還回時有結(jié)果復(fù)印單留下嗎，回答，有，但只有11月份的，今年10月份改進的，專家追問這樣改進后有何好處？ 在臨床，圍繞核心制度、核心條款展開一系列詢問，1）用血指針 2）危急病人術(shù)前如何評估，怎樣與家屬協(xié)調(diào)，科室如何討論，什么時候參加討論有制度規(guī)定嗎，3）科里如何大查房，院長有業(yè)務(wù)查房、有行政查房嗎？找出一例二級手術(shù)、高齡手術(shù)的手術(shù)討論記錄 4）科室病情交班，需要交那些，什么時候規(guī)范的？5）病人入院時要觀察什么，病情評估是醫(yī)護人員一起做嗎 6)手術(shù)三方核查是哪三方，核查的好處是什么7）術(shù)前談話制度8）術(shù)前知情同意是據(jù)不同手術(shù)談話嗎 9）你管的病人中死亡的有討論嗎，討論內(nèi)容有哪些？10）如膽囊炎術(shù)前要做哪些檢查。11）發(fā)生多耐藥，有多科協(xié)調(diào)會嗎，有記錄嗎，從什么時候開始規(guī)范的？ 12）術(shù)中輸血制度，術(shù)中輸血醫(yī)囑誰來開，術(shù)前用藥什么時候開始，規(guī)定是什么？

3、績效管理

詢問放射科、病理科、輸血科的獎金績效如何分配。

五、環(huán)

環(huán)境

查危險物品管理

病理科詢問危險物品如何存放管理，請工作人員操作打開危險物品存放地的門、柜子。查看危險品登記本。查看雙人雙鎖保管。

第五篇：三甲復(fù)審醫(yī)技組專家檢查記錄

三 甲 復(fù) 審 醫(yī) 技 組 檢 查 記 錄

（XXXX）

放射科的問題：

1、應(yīng)在值班表上把核磁人員聽班人的名字及電話寫上。

2、醫(yī)療安全不良事件：

（1)沒有網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能將不良事件上報，只能紙質(zhì)版向醫(yī)務(wù)部上報。

(2)建立不良事件登記表，要有患者的姓名、不良事件發(fā)生事件、門診號或住院號，聯(lián)系方式，發(fā)生原因、整改措施、獎懲措施、處理結(jié)果。

3、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

有質(zhì)量控制構(gòu)架圖及人員名單，但沒有質(zhì)控員的職責(zé)，沒有質(zhì)量安全控制的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控員不能履行職責(zé)監(jiān)控，要設(shè)立表格，將質(zhì)控的項目列入進來，并列出相應(yīng)的分值，月底質(zhì)控考核，進行相應(yīng)的扣分，下月初科內(nèi)匯總通報。并進行每月的分析總結(jié)、整改措施。

4、缺：疑難病例設(shè)立診斷符合率。

3月20日上午：檢查專家

放射科的問題：

1、病人候診區(qū)：設(shè)立放射防護的告知牌，告知放射防護的相關(guān)知識。

2、缺：CT申請單缺乏射線對人體危害的告知，應(yīng)補上。

3、缺：磁共振缺放射診療許可證。

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

僅有放射科質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組的名單，內(nèi)容空洞，醫(yī)務(wù)部首先設(shè)立醫(yī)技科室的核心制度，包括放射科、B超、心電圖、輸血科，之后各科在根據(jù)自己的工作范圍制定相關(guān)的質(zhì)控項目，包括：?疑難危重病人的管理追蹤，?不良事件的報告，?突發(fā)應(yīng)急的病人管理（危急急救怎么做，跟誰聯(lián)系，都要列上），④預(yù)約診療的管理（分時段）檢查，優(yōu)化流程，⑤設(shè)備的完好性，上述這些條款是醫(yī)技科室共同都應(yīng)設(shè)立的核心條款；之后，根據(jù)放射科工作設(shè)立的項目：?患者的防護，?醫(yī)務(wù)人員的防護，根據(jù)上述兩類防護設(shè)立：?射線計量器是否佩戴，?防護器械（患者或醫(yī)生）是否使用，?各種射線的標(biāo)識有沒有，④碘劑過敏反應(yīng)知情同意書是否簽，⑤操作間工作燈開了沒有，⑥高壓注射器使用的告知，⑦拍片、CT產(chǎn)生的射線及磁場的檢查告知，⑧投訴的管理，將以上這些設(shè)立成表格，按分值月底匯總，在下月初科內(nèi)通報，存在的問題及時發(fā)現(xiàn)，提出整改措施。

5、醫(yī)務(wù)部到放射科檢查的內(nèi)容（質(zhì)控內(nèi)容）：（1）患者的防護做了沒有；

（2）醫(yī)務(wù)人員的防護做了沒有，包括：①射線計量器是否佩戴，?防護器械是否使用，?各種射線的標(biāo)識有沒有，④碘劑過敏反應(yīng)知情同意書是否簽，⑤操作間工作燈開了沒有，⑥高壓注射器使用的告知，⑦拍片、CT產(chǎn)生的射線及磁場的檢查告知，⑧投訴的管理。上述這些匯總后放射科和醫(yī)務(wù)部都要匯總，找出問題，放射科提出整改措施，醫(yī)務(wù)部要簽署反饋意見。

（3）控評、環(huán)評的檢查有沒有，各種證書是否齊全，是否過期。（4）缺：醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員簽訂職業(yè)病的知情同意書（如放射人員）。（5）醫(yī)院的必備委員會至少一個季度全院各學(xué)科檢查一次，各學(xué)科自己先分析總結(jié)，有哪些問題，整改措施，對上述的工作檢查總結(jié)，有沒有改進，有沒有修訂的地方，今后工作的方向。

二、介入室的問題：

1、病人在介入過程中出現(xiàn)意外：文檔機制內(nèi)缺與臨床科室的聯(lián)系(如胸外科）。

2、造影劑搶救預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案僅在墻上粘貼，還要在文檔內(nèi)設(shè)立，對于搶救的藥物要寫出用量及用法。

3、缺：醫(yī)務(wù)部缺乏對介入室的質(zhì)控，每個月要有質(zhì)控，全院的質(zhì)控只有放射科，但沒有對介入室單獨質(zhì)控。

4、介入治療的流程還可以細化。

介入的操作流程、制度都要放在文檔里。

5、介入室為高風(fēng)險科室：缺授權(quán)審批表。

缺：相應(yīng)高風(fēng)險職業(yè)的考核制度，授權(quán)的人員動態(tài)考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的資格，如合格，第二年再授權(quán)。

6、介入病人的隨訪本：內(nèi)容在詳細一些。

缺：術(shù)前適應(yīng)癥在詳細一些，要對每個適應(yīng)癥評價分析。每個月例數(shù)不多，建議每個月評價分析一次。

術(shù)前適應(yīng)癥的率（100%）怎么得出的，如是，應(yīng)對每個適應(yīng)癥做出詳細的分析。

缺：術(shù)后治愈率，治愈了多少例，做出效果評價。

這個隨訪內(nèi)容要做出一個大表，詳細分析，最好每例做出分析，找出問題。

7、缺：介入質(zhì)量回顧分析表，要詳細分析。

8、缺：“出”的耗材總結(jié)分析表，要半年核一次。

9、質(zhì)量安全與控制：

設(shè)立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每個質(zhì)控員的職責(zé)，定計劃、定檢查范圍、檢查標(biāo)準(zhǔn)、整改措施。

三、功能科的問題：

1、缺：PACS系統(tǒng)；超聲各機沒有聯(lián)網(wǎng)，科主任無法調(diào)閱每個超聲大夫做的檢查圖像，無法監(jiān)督質(zhì)控。

2、應(yīng)急預(yù)案：一位病人在超聲室暈倒，搶救過程內(nèi)缺乏的內(nèi)容。缺：病人的意外時間，癥狀、體征、在哪個診室里檢查的，誰第一時間進行搶救，通知哪些部門，搶救的每一個時段的時間的標(biāo)注，每一個搶救時段病人是否好轉(zhuǎn)還是進展的情況，搶救的大夫和護士的名字，交接科室的大夫和護士的簽名，最后要按照不良事件上不醫(yī)務(wù)部。

3、新、舊制度要制定版本號，這是持續(xù)改進的工作。

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

有質(zhì)量控制構(gòu)架圖及人員名單，但沒有質(zhì)控員的職責(zé)，沒有質(zhì)量安全控制的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控員不能履行職責(zé)監(jiān)控，要設(shè)立表格，將質(zhì)控的項目列入進來，并列出相應(yīng)的分值，月底質(zhì)控考核，進行相應(yīng)的扣分，下月初科內(nèi)匯總通報。并進行每月的分析總結(jié)、整改措施，最后科主

任在對質(zhì)控員監(jiān)督評價。

5、疑難病例追蹤的人數(shù)偏少，診斷符合率無法達到90%以上，建議隨訪量擴大。

6、報廢設(shè)備應(yīng)從科內(nèi)移走，影響核心條款：設(shè)備的完好性這一條。

四、病理室的問題

1、缺：淋浴間。

2、缺：醫(yī)療廢物回收人的簽名。

3、按照全院床位的比例，人員配備不夠：高級職稱僅有一名，技師人員不夠。建議聘用外聘專家，并將外聘文件的復(fù)印件放在文檔里，可補充高級職稱的人數(shù)，但技師的人數(shù)缺少。

4、一名助理醫(yī)師無資格發(fā)細胞學(xué)診斷報告，屬違法行為。

5、缺：技師資格培訓(xùn)證書。

6、缺：PACS系統(tǒng)。

7、實驗室達不到要求。

8、質(zhì)控人員太少，最好加上外聘專家一起參加質(zhì)控，D級可以消除。

9、簽發(fā)授權(quán)需要整改。

10、發(fā)放住院病人的病理報告應(yīng)對每個申請單又要有領(lǐng)取人的簽名，不能空白。

11、缺：專人領(lǐng)取試劑的簽名。

12、缺：大體照相設(shè)備。