第一篇：急性缺血性腦血管病的溶栓療法

急性缺血性腦血管病的溶栓療法

2007-10-30 08:50 急性缺血性腦血管病的溶栓療法

腦血管病(CVD)已成為城鄉(xiāng)居民三大主要死因之一，目前雖然病死率有下降趨勢(shì)，特別是缺血性腦血管病在藥物治療與方法上，有著顯著的進(jìn)步，但仍然缺乏理想療效的藥物與方法。基于大多數(shù)腦梗死是動(dòng)脈血管內(nèi)血栓阻塞引起腦血液循環(huán)障礙，因而理想的方法是早期再通閉塞的血管，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)腦血液灌注水平。這種方法亦是針對(duì)腦梗死半影區(qū)進(jìn)行治療的。因?yàn)樵谀X動(dòng)脈完全阻斷后數(shù)分鐘，在缺血中心區(qū)細(xì)胞、血管和神經(jīng)纖維已發(fā)生不可逆性壞死，然而半影區(qū)腦組織雖然生物電活動(dòng)已終止，但在一定時(shí)間內(nèi)仍保持正常的離子平衡與結(jié)構(gòu)上的完整性，及時(shí)恢復(fù)血供，這些組織的突觸傳遞功能即完全恢復(fù)，因此溶栓療法治療急性腦梗死一直引起人們強(qiáng)烈的興趣與廣泛的關(guān)注。早期溶栓可能是急性腦梗死最有效、最有希望的治療方法。血栓溶解的機(jī)理

血栓溶解主要指溶解血栓內(nèi)纖維蛋白的方法，纖維蛋白的降解主要依靠纖溶酶，此酶不僅能降解纖維蛋白和纖維蛋白原溶解血栓，還能降解多種血漿蛋白，包括凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ等。血漿中亦同時(shí)存在一定量的纖溶酶抑制劑，如o 2—抗纖溶酶及a 2—巨球蛋白，其能在1秒鐘內(nèi)抑制血漿中游離的纖溶酶，但對(duì)附著于纖維蛋白表面的纖溶酶則作用緩慢。所以纖溶酶能有效地將血栓分解為可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物。

纖溶酶由纖維蛋白溶酶原激活而成，各種溶栓劑均是直接或間接促進(jìn)纖維蛋白溶酶原激活成為纖溶酶而作用于血栓。能促進(jìn)這一過(guò)程的溶栓藥有鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t—FA)，單鏈尿激酶型纖維蛋白溶酶原激活劑(SW—PA或pro—uk)、rt—PA等，另外還有東菱克栓酶、降纖酶、去纖酶及蚓激酶類(lèi)。sk與UK系第一代血栓溶解藥，t—PA、rt-PA等為第二代血栓溶解劑。第三代溶栓劑系針對(duì)上述溶栓劑半衰期短，須大量連續(xù)用藥之缺點(diǎn)而改劑型，有特變體(重組sK)，嵌合型、導(dǎo)向型等，均在試驗(yàn)中。有時(shí)單純?nèi)芩▌┤圆粔蚶硐耄m當(dāng)配合使用抗凝劑、抗血小板劑、鈣通道阻滯劑等，效果更佳。

病理生理學(xué)

形成腦梗死的病理學(xué)機(jī)制有3種：(1)血栓形成；(2)栓塞：(3)血液動(dòng)力學(xué)紊亂。而大多數(shù)腦梗死的形成是血栓阻塞所致，其中包括血管—血管的栓塞性血栓形成。要避免腦梗死形成，或減少缺血腦組織壞死，改善腦梗死預(yù)后，有兩方面基本方法：(1)及早改善缺血腦組織供血：(2)保護(hù)缺血腦組織不受代謝毒物的進(jìn)一步損害，即實(shí)施腦保護(hù)治療。以往采用的如血液稀釋療法，抗血小板集聚療法，肝素抗凝療法，鈣離子通道阻滯劑以及近年研究熱點(diǎn)興奮性氨基酸受體拮抗劑等，雖然能發(fā)揮一定治療作用，卻不能阻抑梗死的形成。當(dāng)然最根本的治療措施應(yīng)是首先在早期再通閉塞之腦血管，在缺血腦組織出現(xiàn)不可逆性損害之前，給缺血腦組織及時(shí)恢復(fù)腦血灌注水平，再輔以腦保護(hù)治療才能取得卓著成效。

實(shí)驗(yàn)證實(shí)局部腦缺血持續(xù)2h也可以不出現(xiàn)腦梗死，在缺血6h～12h之內(nèi)，腦梗死體積持續(xù)擴(kuò)大，在發(fā)病后6h一12h內(nèi)，給予有效的治療，腦梗死體積可以縮小。近年由于廣泛開(kāi)展的溶栓療法及進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)觀察，證實(shí)早期溶栓療法的確可以改善臨床癥狀，減少腦梗死體積，降低死亡率。

再通：迄今有許多報(bào)道腦梗死后血管發(fā)生自然再開(kāi)通，約1／5發(fā)生于病后24h內(nèi)，1／3在發(fā)病2天內(nèi)，約4／5在發(fā)病1周以?xún)?nèi)。然而在發(fā)病lh或幾小時(shí)內(nèi)，血管自然再開(kāi)通是十分罕見(jiàn)的。一般腦栓塞發(fā)病3天以?xún)?nèi)，就已經(jīng)出現(xiàn)栓子的移動(dòng)，碎裂，自溶及血管再通。血栓形成的血管再通發(fā)生較遲，往往是部分性再通。幾乎一半以上腦梗死可發(fā)生血管再通、血液再灌流，這說(shuō)明溶栓主要是影響了血管再通的時(shí)間，使之提前開(kāi)通。

出血：由于血管再灌流易致梗死后出血的發(fā)生，特別是栓塞性疾病，在發(fā)病早期即出現(xiàn)顱內(nèi)出血現(xiàn)象。其自然發(fā)生率大量出血約為5％，小量出血約為15％～45％。其發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，尸檢的結(jié)果表明，幾乎所有的梗死區(qū)都有小灶性出血，說(shuō)明均有不同程度的血管再灌流發(fā)生。Von．kummer等報(bào)告41例腦梗死，每例做MRl 4—11次結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)病第1周19％并發(fā)腦出血，第2周為57％，第3周為80％，第4周為86％。Horning等報(bào)道35例心源性腦栓塞，發(fā)病第3周時(shí)有24例發(fā)生腦出血占69％，但臨床癥狀未明顯加重。與溶栓后腦出血發(fā)生率比較，似乎溶栓治療并沒(méi)有增加腦出血的發(fā)生率。迄今尚無(wú)溶栓治療引起SAH的報(bào)道。

Wardlaw總結(jié)1573例用UK、SK、t-PA顱內(nèi)出血發(fā)生率為10％，繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血發(fā)生率5％，與自然發(fā)生率差異不大。并認(rèn)為經(jīng)動(dòng)脈局部溶栓治療發(fā)生出血的危險(xiǎn)低于靜脈全身用藥途徑。溶栓治療伴發(fā)顱內(nèi)出血的機(jī)制有(1)缺血后血管壁的損傷；(2)繼發(fā)性纖溶與凝血障礙；(3)卒中后血腦屏障通透性增加，伴血流再灌注出血。出血的類(lèi)型多為梗死區(qū)出血，少數(shù)表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)出血。腦實(shí)質(zhì)出血80％以上發(fā)生在基底節(jié)區(qū)及腦葉，而多發(fā)性血腫，腦干與小腦部位均罕見(jiàn)。溶栓治療伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血多于治療后24小時(shí)內(nèi)，其中65％在3小時(shí)內(nèi)。而梗死區(qū)出血88％發(fā)生在治療后2—10天。發(fā)生顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)多為原有癥狀體征加重，或出現(xiàn)新的癥狀與體征，主要表現(xiàn)意識(shí)障礙加重，頭痛、嘔吐，甚至癲癇發(fā)作等。凡在治療中有上述表現(xiàn)均需迅速?gòu)?fù)查頭顱CT以證實(shí)。發(fā)生出血的危險(xiǎn)因素：(1)與劑量有關(guān)，劑量越大，并發(fā)出血機(jī)會(huì)越多，t-PA>lmg／kg則出血發(fā)生增加1倍。(2)高血壓，伴有高血壓者，特別是舒張壓和平均動(dòng)脈壓升高，是最危險(xiǎn)因素，因此必須嚴(yán)格控制高血壓。BP>200／120mmHg是溶栓禁忌癥。(3)與治療時(shí)間窗有關(guān)，<6h者，出血發(fā)生25％，6-8h則發(fā)生59％。動(dòng)脈導(dǎo)管給藥連續(xù)2h以上者大大增加出血機(jī)會(huì)。(4)與腦水腫嚴(yán)重程度有關(guān)，有占位效應(yīng)者出血發(fā)生31％，無(wú)此表現(xiàn)者為6％。(5)不同的藥物發(fā)生出血類(lèi)型不同，其中以t—PA或rt-PA伴出血率最高(23％)，尿激酶相對(duì)較低(5．3％)。t—PA與Asprinr合用增加腦實(shí)質(zhì)出血機(jī)會(huì)多，而發(fā)生出血性梗死者少，抗凝劑的應(yīng)用，提高了溶栓療效，同時(shí)也增加了出血的危險(xiǎn)。(6)年齡，隨年齡增大，腦血管淀粉樣變性發(fā)生率高，伴發(fā)出血機(jī)會(huì)多。(7)血漿纖維蛋白原含量

再閉塞：隨著溶栓的結(jié)束，纖溶活性逐漸減弱或消失，凝血過(guò)程又重新開(kāi)始，甚至基本病因未能控制，動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈狹窄等，機(jī)體仍處于高凝狀態(tài)，可使新的血栓再度形成。陳舊性血栓內(nèi)富血小板，這不易為溶栓劑溶解，這可能是再閉塞原因。因此適當(dāng)配合有效抗血小板藥物，抗凝藥物或繼續(xù)以小劑量溶栓劑維持治療等可減少血管再閉塞發(fā)生率。目前尚缺乏腦梗死溶栓后血管再閉塞的系統(tǒng)研究。急性心肌梗死溶栓后血管再閉塞約為8．0％～13．5％。理論上抗凝治療可以消除剩余血栓，防止血管再閉塞。但其安全性尚待證實(shí)。一般來(lái)講已采用抗凝治療者一般不用溶栓療法，溶栓后的抗凝亦應(yīng)停用溶栓藥48h以后進(jìn)行。有人認(rèn)為在溶栓期間最好避免使用抗血小板聚集，及其他抗纖維蛋白之類(lèi)的藥物以策安全。

再灌注損傷：溶栓療法另一種危險(xiǎn)即是缺血腦組織再灌注后不可避免出現(xiàn)再灌注損傷，但早期缺血組織再灌注的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了其再灌注的損傷。介入性治療動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果表明，早期溶栓治療腦梗死的作用，顯然是缺血腦組織再灌注所致。一般，腦梗死發(fā)病12h內(nèi)，缺血腦組織再灌注損傷不大，腦水腫較輕，在12h后則可能出現(xiàn)缺血腦組織過(guò)渡灌注，加重腦水腫。大量臨床與實(shí)驗(yàn)研究表明溶栓治療腦梗死沒(méi)有增加大塊腦梗死并發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，相反，早期的血管再灌注，甚至可以明顯減少腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。再灌注損害發(fā)生機(jī)理主要是血流量與細(xì)胞代謝不偶合，出現(xiàn)過(guò)度灌注綜合征，血液再灌注使組織內(nèi)自由基，特別含金屬離子自由基含量增高、內(nèi)皮素、興奮性氨基酸、N0、乳酸等有害的物質(zhì)迅速增多，這些對(duì)神經(jīng)元，微血管發(fā)生有害的作用，使之損害加重。盡管如此對(duì)于缺血性損害，在未發(fā)生不可逆損害之前恢復(fù)血流量是最主要、最根本的治療。因此臨床上進(jìn)行溶栓療法應(yīng)權(quán)衡利弊再實(shí)施。而且必須在有效的治療窗內(nèi)進(jìn)行。臨床研究

3．1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<80歲；(2)無(wú)意識(shí)障礙(椎—基底動(dòng)脈血栓除外)；(3)頭顱CT證實(shí)無(wú)出血，未出現(xiàn)與神經(jīng)功能缺失相對(duì)應(yīng)之低密度灶；(4)一般在發(fā)病后6h內(nèi)治療，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12h；(5)家屬簽字同意；(6)診斷肯定腦血栓形成的急性卒中病人。絕對(duì)禁忌癥：(1)顱內(nèi)腫瘤；(2)臨床表現(xiàn)很快出現(xiàn)表明顯改善者；(3)有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；(4)出血素質(zhì)或出血性疾病；(5)顱內(nèi)血管異常或可疑為SAH；(6)半年內(nèi)有出血性卒中史或2月內(nèi)有外傷史；(7)女性月經(jīng)期；(8)治療前血壓>26．7／16kPa(200／120mmHg)。相對(duì)禁忌癥：(1)年齡>75歲；(2)近半年有腦梗死、胃腸或泌尿生殖系出血史；(3)近3月發(fā)生急性心肌梗死、亞細(xì)、急性心包炎或嚴(yán)重心衰者；(4)6周內(nèi)有手術(shù)、分娩、器官活檢及嚴(yán)重外傷史；(5)敗血癥性血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎及嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(6)孕婦；(7)應(yīng)用抗凝劑；(8)治療前血壓>24／14．7kPa(180／1lOmmHg)。

3．2 用藥時(shí)機(jī)： 影響溶栓療效的重要因素之一是起病后開(kāi)始治療的時(shí)間，這與腦缺血后神經(jīng)元對(duì)缺氧耐受性、缺血的閾值及缺血的程度有關(guān)。目前一致認(rèn)為溶栓療法越早越好。發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)溶栓是最佳時(shí)機(jī)。發(fā)病后6小時(shí)是國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的時(shí)間窗。若進(jìn)展性卒中時(shí)間窗可延至起病后12h內(nèi)。然而臨床上病人用藥時(shí)間限度往往與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究有一定差異。CVD特別是腦血栓形成很難在6小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，或因目前醫(yī)院的各種手續(xù)而在這一時(shí)間窗內(nèi)不能完成治療。國(guó)內(nèi)近年來(lái)大量的臨床實(shí)踐證實(shí)不少病人在超過(guò)這一時(shí)間窗，對(duì)于進(jìn)展性卒中甚至在起病后3天開(kāi)始溶栓治療仍然獲得較好的療效。這可能與血栓的內(nèi)容、部位、大小及病人的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)等有關(guān)。

3．3 給藥途徑： 有兩種主要給藥途徑，其一是經(jīng)動(dòng)脈溶栓，往往要神經(jīng)放射科配合，實(shí)施介入性放射治療法，動(dòng)脈插管造影顯示血栓部位，局部注入溶栓劑，作用一定時(shí)間后，再注入造影劑了解血栓情況。必要時(shí)在允許劑量?jī)?nèi)重復(fù)使用溶栓劑。該法使藥物直接作用于血栓部位，局部藥物濃度高，對(duì)全身其它系統(tǒng)影響小，溶栓有立竿見(jiàn)影的效果。但方法復(fù)雜，需一定設(shè)備有一定危險(xiǎn)性，費(fèi)用昂貴，難以普遍開(kāi)展。目前認(rèn)為微導(dǎo)管腦動(dòng)脈溶栓療法是肯定有效的，頸動(dòng)脈灌注血管再通率在40％～55％之間，插管至腦動(dòng)脈阻塞局部再通率90％，超早期局部高濃度溶栓劑被認(rèn)為有效地即時(shí)溶栓，血管再通后不再維持全身性抗凝用藥。并發(fā)出血率約5％～15％。多用UK，t—PA或rt—PA，一般在發(fā)病后6h內(nèi)并發(fā)癥少。椎—基動(dòng)脈系統(tǒng)治療時(shí)間可放寬至72h，對(duì)此類(lèi)病人年齡，延遲診斷，CT軟化灶均不是絕對(duì)禁忌癥。導(dǎo)管溶栓指征：(1)急性或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失的急性閉塞性CVD，特別血栓栓塞性腦梗死：(2)血管造影證實(shí)血管閉塞，幾乎無(wú)CBF；(3)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及出血傾向者。禁忌癥：(1)CT發(fā)現(xiàn)有近期腦梗死或顱內(nèi)出血；(2)同時(shí)存在AVM、動(dòng)脈瘤、血管炎或顱內(nèi)腫瘤；(3)深昏迷；(4)溶栓劑，造影劑過(guò)敏者：(5)凝血機(jī)制障礙或正在接受抗凝治療者。心肺功能不穩(wěn)定，嚴(yán)重肝、腎功能紊亂或難控性高血壓，3個(gè)月內(nèi)有出血性損害(顱內(nèi)出血、咯血、血尿、嘔血……)，2個(gè)月內(nèi)曾有懷孕哺乳或分娩史。實(shí)施溶栓的有效劑量個(gè)體差異很大，劑量范圍為SK2．5—175萬(wàn)U，UK20～170萬(wàn)U，t—PA20～lOOmg。

其二是靜脈給藥，這是國(guó)內(nèi)外普遍采用的給藥途徑，多數(shù)在給藥前不用腦血管造影。這一途徑簡(jiǎn)單、安全。一般靜脈給藥劑量較大，已接近急性心肌梗死溶栓劑量。即SKl50萬(wàn)U，UK200萬(wàn)U，t-PAlOOmg。給藥持續(xù)時(shí)間通常為30分鐘～2小時(shí)。除上述劑量和時(shí)間的限制外，若進(jìn)行腦血管造影，一旦發(fā)現(xiàn)血管再通應(yīng)立即停藥。用藥期間應(yīng)復(fù)查出凝血時(shí)及血纖維蛋白原含量(如纖維蛋白<1g％則應(yīng)慎重進(jìn)行，甚至停用)。溶栓藥物

4．1 鏈激酶：系第一代血栓溶解藥，目前國(guó)外仍廣泛使用。SK是在C組B溶血性鏈球菌培養(yǎng)過(guò)程中產(chǎn)生，它不直接激活纖溶酶原，通過(guò)形成1：1的鏈激酶纖維蛋白溶酶原復(fù)合物而使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為活性纖溶酶。其系非選擇性纖維蛋白溶解劑，血栓與血漿中纖溶酶均被激活，血栓中纖溶酶激活有溶栓作用，而血漿中纖溶酶被激活后則引起(1)短暫的高纖溶酶血癥：(2)耗竭血循環(huán)中Q2—抗纖溶酶；(3)降解血漿中凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ等，其后果產(chǎn)生全身性纖溶及抗凝狀態(tài)。SK系異體蛋白，有過(guò)敏者，因此應(yīng)用須做皮試。目前已有基因工程產(chǎn)物，重組鏈激酶，克服了上述缺點(diǎn)，但價(jià)格昂貴。

4。2 尿激酶(Urokinase，UK)： UK系從健康人新鮮尿中提取的一種堿性蛋白水解酶，可直接激活纖維蛋白溶酶原，使纖維蛋白溶酶原中精氨酸560—纈氨酸561化學(xué)鍵斷裂，發(fā)揮纖維蛋白溶解作用。有兩種分子量形式：即54700與34300(H-UK與L—UK)，二者均有生物活性，L』K是It-UK的降解物，H-UK療效優(yōu)于L-UK，故藥品中要求H—UK>85％。

體內(nèi)過(guò)程：尿激酶在體內(nèi)的半衰期為10～16min，在肝臟中滅活，清除率個(gè)體差異大。靜滴UK30分鐘后纖溶效應(yīng)即十分明顯，2小時(shí)后纖溶系統(tǒng)可恢復(fù)正常狀態(tài)。

藥理作用：(1)UK不僅可以在血栓外發(fā)揮血栓表面纖溶作用，而且可以滲透入血栓內(nèi)部使其中纖溶酶原激活，發(fā)揮血栓內(nèi)纖溶作用。(2)UK可以提高ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，防止血栓形成(因此在溶栓期最好不要并用抗血小板聚集藥，特別是阿斯匹林)。(3)UK能拮抗緩激肽所致的毛細(xì)血管通透性增加。(4)UK能降低全血粘度。(5)UK可滲入腫瘤組織中，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞溶酶體釋放水解酶。促使腫瘤細(xì)胞自溶，通過(guò)提高纖維蛋白水解率，阻止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移與粘著作用。可用于治療惡性腫瘤的輔助用藥。主要適應(yīng)癥：腦血栓形成(特別是進(jìn)展性卒中)，血栓栓塞性腦梗死；顱內(nèi)血腫局部用藥，促進(jìn)血腫溶解。用法：人體一次用藥耐受劑量可達(dá)250—300萬(wàn)U，西方人用量大，負(fù)荷劑量4400U／kg(10分鐘內(nèi))，維持劑量4400U／kg(每小時(shí))維持12～24h。

溶栓療效與下列因素有關(guān)：(1)血栓形成時(shí)間越長(zhǎng)，血栓中纖溶酶原含量少，纖維蛋白的交聯(lián)程度越高，血漿中尿激酶和纖溶酶原滲入血栓的量越小，溶栓效果越差。(2)體內(nèi)纖溶酶原處于正常水平時(shí)，尿激酶用量與溶栓療效呈正相關(guān)。(3)與血栓形成位置、面積，殘支狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。(4)種族與個(gè)體差異，可能與血漿纖溶酶原及其激活物，纖溶酶原激活抑制物等相對(duì)水平不同有關(guān)。不良反應(yīng)主要是出血，以6—氨基已酸，對(duì)羥基芐胺等拮抗，必要時(shí)可輸血。

尿激酶制劑新趨勢(shì)：(1)UK與SK合劑-Eminase(88年，美國(guó)生產(chǎn))。名茴香酰化的血纖維蛋白溶酶原鏈激酶活化復(fù)合劑。(2)尿激酶、肝素和抗凝血酶Ⅲ復(fù)合劑(日本)，特點(diǎn)：肝素抗凝血全過(guò)程，抗凝血酶m使凝血酶失活而終止凝血過(guò)程，尿激酶清除已形成的血栓。(3)UK與透明質(zhì)酸酶合劑(84年)。透明質(zhì)酸酶在血栓中的強(qiáng)滲透和擴(kuò)散作用使UK更有效的發(fā)揮作用。(4)UK與中草藥提取物復(fù)合物(日本)。(5)UK與纖維蛋白特異性抗體的化學(xué)結(jié)合物。通過(guò)引入交鏈劑N—琥珀酰—3—丙酸(SPDP)的方法將UK以共價(jià)鏈接到特異性針對(duì)人纖維蛋白p鏈氨基末端的單克隆抗體上，這種結(jié)合物溶解纖維蛋白單體的潛能比UK高100倍。抗體Q9靶向涪栓是研究方向。

4.3 去纖酶：系蛇毒制劑，純化去纖酶，劑量1U隔日一次，3次為一療程。作用：(1)降解血纖維蛋白原：(2)增強(qiáng)t-PA促進(jìn)纖溶酶生成：(3)降低血液粘度；(4)降低血小板粘附力：(5)對(duì)其它凝血因子無(wú)影響。本人觀察16例腦血栓形成患者，發(fā)病在12h內(nèi)者有效率達(dá)80％，明顯改善臨床癥狀，改善血流變學(xué)，血纖維蛋白原水平迅速下降。本組無(wú)一例發(fā)生任何部位出血。

4．4 東菱克栓酶(亦稱(chēng)巴曲酶，DF—521)系蛇毒制劑，現(xiàn)已為基因工程合成藥物。制劑5U／支，10U／支。用法，三次，隔日一次，10、5、5或10、10、5。適應(yīng)癥：(1)急性缺血性CVD：(2)突發(fā)性耳聾：(3)慢性動(dòng)脈閉塞癥：(4)振動(dòng)病。作用：(A)抑制血栓形成，分解血纖維蛋白原；(B)溶解血栓：(1)誘發(fā)t—PA的釋放，用藥后血t-PA活性上升，(2)增強(qiáng)t—PA的作用，(3)促進(jìn)纖維蛋白溶酶的生成，(4)減少血栓溶解抑制因子d 2—P1、P^I的作用；(C)降低血粘度；(D)抑制RBC凝集與沉降；(E)增強(qiáng)RBC變形能力；(F)改善微循環(huán)。對(duì)血小板數(shù)量及出血時(shí)間無(wú)影響。

4．5 t—PA(組織型纖維蛋白溶酶原激活劑)： 系內(nèi)源性源于血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，國(guó)外系生物提取，目前已基因工程DNA重組制備，國(guó)內(nèi)尚無(wú)生產(chǎn)能力。該藥主要用于急性心肌梗死溶栓治療，CVD治療報(bào)告甚少。特點(diǎn)：定向作用于血栓部位，有纖維蛋白沉積才有作用，直接對(duì)抗白細(xì)胞粘附分子抗體。用量10一lOOmg／次。t—PA溶栓以大腦A分支效果最好，而頸內(nèi)動(dòng)脈與MCA主干則再通可能性小。t-PA并發(fā)顱內(nèi)出血率高，且價(jià)格昂貴。暫不能廣泛使用。目前主要用于急性心肌梗死。近來(lái)已有rt—PA，價(jià)格下降，治療急性缺血性CVD報(bào)告日益增多。

4．6 降纖酶：系蛇毒純化單一成份制劑，具有(1)激活纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原 纖溶酶 降解纖維蛋白，(2)改善血流變學(xué)，降低纖維蛋白原含量，改善微循環(huán)，(3)可誘導(dǎo)體內(nèi)t—PA生成。規(guī)格5BU／支，用法10、5、5，隔日一次，共三次為一療程，顱內(nèi)出血發(fā)生率<5％。1998～1999年腦防辦組織全國(guó)41家醫(yī)院對(duì)國(guó)內(nèi)4家生產(chǎn)的降纖酶進(jìn)行雙盲對(duì)照觀察1385例(治療組711例，安慰劑組674例)，隨訪(fǎng)12周。結(jié)論：治療急性腦梗死近期臨床改善與對(duì)照組無(wú)顯著性差異。但降低纖維蛋白原有效且安全。

4．7 蚓激酶類(lèi)：唯一口服的溶栓劑(博洛克、普恩復(fù)、蚓激酶膠囊)系從蚯蚓中提純制備，發(fā)現(xiàn)蚯蚓自溶現(xiàn)象提示。日本89年四川邦夫研究證實(shí)蚓激酶是以蛋白質(zhì)跨膜運(yùn)送而進(jìn)入體內(nèi)。用同位素示蹤證實(shí)了蚓激酶可口服被吸收發(fā)揮溶栓效果。作用機(jī)制：(1)直接降解纖維蛋白：(2)釋放或激活纖維蛋白溶酶原，促進(jìn)t—PA釋放。

超前使用：國(guó)內(nèi)外已公認(rèn)血纖維蛋白原水平增高是CVD重要危險(xiǎn)因素之一，凡凝血—纖溶動(dòng)態(tài)失衡者均為高危人群，并且認(rèn)為單一用抗血小板聚集劑則不能完全預(yù)防卒中的發(fā)生。針對(duì)這一機(jī)制主張口服蚓激酶，降解纖維蛋白原水平，使之保持在正常范圍內(nèi)，明顯減少高危人群CVD發(fā)病率。

總之溶栓療法由于溶栓劑的不斷更新，使該法為CVD治療開(kāi)拓了前景，必然會(huì)在CVD防治中發(fā)揮重要作用，臨床上應(yīng)正確認(rèn)識(shí)該療法，了解每種溶栓劑的特征，恰當(dāng)?shù)氖褂眉懊芮幸?guī)察，進(jìn)一步研究用藥時(shí)機(jī)、用量等，使得一部分可逆性病變的病人獲得康復(fù)。

第二篇：缺血性腦卒中靜脈溶栓流程

缺血性腦卒中靜脈溶栓流程

一、診斷

應(yīng)盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。

診斷步驟： ①是否為腦卒中? ②是缺血性還是出血性腦卒中? ③是否適合溶栓治療?

二、評(píng)估與診斷

①對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查。

②在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血。③應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查。

④所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(，有條件應(yīng)持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。⑤用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度。

⑥應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類(lèi)檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)。三、一般處理

1、呼吸與吸氧、心臟監(jiān)測(cè)和體溫控制

①心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理：腦梗死后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。

②呼吸與吸氧支持：必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%。氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開(kāi))及輔助呼吸。無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。

③體溫控制：對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。

2、血壓控制

①準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg,舒張壓<100mmHg。

②缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

③卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。

④卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。

3、血糖控制

①血糖超過(guò)10 mmol／L時(shí)給予胰島素治療，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L。②血糖低于3.3 mmol／L時(shí)給予10％ ～20％ 葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)達(dá)到正常血糖。

三、溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥 3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥及相對(duì)禁忌癥 適應(yīng)癥

? ? ? ? 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)<3h 年齡≥18歲

患者或家屬簽署知情同意書(shū)

? ? ?

禁忌癥

近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史 可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血

近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺

既往有顱內(nèi)出血

相對(duì)禁忌癥(下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓))? ? ? 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中 妊娠

癲癇發(fā)作后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀

? 顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤

? ?

近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)

血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg 活動(dòng)性?xún)?nèi)出血

急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于

9100x10/L或其他情況

48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)

已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15s 目前正在使用凝血酶抑制劑Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查 異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測(cè)定等)血糖<2.7mmol/L

CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)

近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷

? ?近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死

? ?

? ?

3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥和相對(duì)禁忌癥 適應(yīng)癥

? ? ? ? 缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損

癥狀持續(xù)3-4.5h 年齡≥18歲

患者或家屬簽署知情同意書(shū)

? ? ? ? ?

禁忌癥

與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同

相對(duì)禁忌癥

與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥相同 年齡>80歲

嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平)

有糖尿病和缺血性卒中病史

6h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥

適應(yīng)癥

? ? ? ? ? ? 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)<6h 年齡18-80歲 意識(shí)清楚或嗜睡

腦改變CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變

患者或家屬簽署知情同意書(shū)

禁忌癥

與3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥相同

四、靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)與處理

①盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

②定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，以后每小時(shí)1次直至24h。

③如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。

④如收縮壓≥180mm Hg或舒張壓≥100mm Hg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。⑤鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置。

⑥溶栓24h后，給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI。

五、給藥方式

①對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。②如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。

③不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物。

④溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始。

第三篇：急性心肌梗塞溶栓疾病查房

2018年第二季度護(hù)理查房

查房教案：急性心肌梗塞溶栓治療主查老師職稱(chēng)：主管護(hù)師 查房目標(biāo)：

1.護(hù)士掌握急性心肌梗塞的一般護(hù)理 2.如何掌握急性心肌梗塞病人溶栓的病情觀察

3.解決護(hù)理上的一些疑難問(wèn)題以及急性心肌梗塞溶栓后病人的健康宣教

重點(diǎn)分析內(nèi)容：

1.責(zé)任護(hù)士在護(hù)理診斷中存在的不足

2.隨著病情加重，治療措施的改變，制定的護(hù)理措施是否恰當(dāng)并落實(shí)，評(píng)價(jià)是否及時(shí)

3.患者目前存在的問(wèn)題及需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題

4.結(jié)合本病例熟悉急性心肌梗塞溶栓病人的護(hù)理及健康宣教 擬提的問(wèn)題：

1.急性心肌梗死的適應(yīng)癥及禁忌癥？ 2.目前用于心肌梗死溶栓的藥物有哪些？ 3.急性心肌梗塞溶栓前的準(zhǔn)備？ 4.溶栓藥的用法？

5.溶栓的相關(guān)護(hù)理？溶栓后的護(hù)理注意事項(xiàng)。6.急性心肌梗死靜脈溶栓的健康指導(dǎo)？

小結(jié)：通過(guò)本次護(hù)理查房，能對(duì)該疾病提出確切的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)前一段的護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為下一步護(hù)理制定合理的護(hù)理措施。同時(shí)復(fù)習(xí)急性心肌梗塞病人護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。

腦梗塞溶栓的護(hù)理查房

2018年第二季度護(hù)理查房

科別：ICU心內(nèi)科日期：2018-6-28查房形式：床邊查 責(zé)任護(hù)士：戴美麗主查人員：陳妙燕

主持人：劉瓊祎地點(diǎn)：ICU交班辦公室 病人姓名：黃亞桔住院號(hào)：18004248 參加人員：

主持人（開(kāi)場(chǎng)白）：大家好，今天我們進(jìn)行2018二季度的護(hù)理查房。今天的護(hù)理查房主要講腦梗塞溶栓的病人。現(xiàn)在我先簡(jiǎn)單的介紹一下腦梗塞，腦梗塞是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常見(jiàn)的類(lèi)型有腦梗塞和腦栓塞。其中腦動(dòng)脈壁由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導(dǎo)致腦梗塞；其二由身體其他部位的栓子脫落，如顱外動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形成腦栓塞。腦栓塞的發(fā)病年齡不一，起病急驟是本病的主要特征，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦而死亡。早期溶栓再通是防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷、降低致殘率的最理想方法。

下面由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史。

黃亞桔，女性，81歲，因“口齒含糊，意識(shí)模糊伴左側(cè)肢體乏力4小時(shí)”收入我院。患者下午5時(shí)左右無(wú)誘因下出現(xiàn)口齒含糊，意識(shí)模糊，家人發(fā)現(xiàn)后扶至床上休息，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)左側(cè)膚體之力，不能站立，家人遂呼叫120送至我院就診，急診頭傾Ct未見(jiàn)“老年性腦改變”，擬“腦梗死”收住入院。病來(lái)神志模糊，精神一般，胃口差，大小便未解，有高血壓病史多年，平時(shí)不規(guī)則服藥。T：36.8度P:63次分R：20次分BP，138/54mHg，神志模糊，無(wú)應(yīng)答，兩側(cè)瞳孔對(duì)大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌不能。頸軟，兩肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心律齊，腹平軟，肋下肝牌未反，下肢不腫，左側(cè)上肢肌力0—Ⅰ級(jí)，下肢Ⅲ級(jí)，右側(cè)Ⅴ級(jí)，巴氏征未引出。輔助檢查：頭顱CT：老年性腦改變。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，診斷：腦梗，予阿替普酶靜脈溶栓。

主持人：病史匯報(bào)完畢，請(qǐng)婁瑩瑩說(shuō)出該病人現(xiàn)階段的主要護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施，和護(hù)理措施完成情況 P1、軀體移動(dòng)障礙：與左側(cè)肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：1.準(zhǔn)確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力；2.急性期：以按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形及廢用性肌萎縮。①保持各關(guān)節(jié)功能位置。②經(jīng)常翻身；3.恢復(fù)期：根據(jù)患肢活動(dòng)能力來(lái)制訂，這一期主要是由床上運(yùn)動(dòng)逐步過(guò)度到床下運(yùn)動(dòng)。由床上坐立訓(xùn)練一一然后在他人幫助下站立—一自己扶物站立一—原地踏步——緩慢行走，循序漸進(jìn)，同時(shí)配合上肢的運(yùn)動(dòng)。P2、生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：1.協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助；2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用；3.將信號(hào)燈可以放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)；4.病人如果穿衣，可以指導(dǎo)并幫助病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。應(yīng)該穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服；5.協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲：6.協(xié)助病人床上大小便，如果給病人床上擦浴，要關(guān)好門(mén)窗，調(diào)節(jié)好室溫，防止受涼，注意保護(hù)病人的隱私；7.進(jìn)食時(shí)避免更換床單、清掃床單等護(hù)理活動(dòng)，保持進(jìn)食場(chǎng)所要清潔；8.鼓勵(lì)用健側(cè)手進(jìn)食；9.腦梗塞病人往往會(huì)影響到吞咽功能，因此給病人充足進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食速度宣慢，飲水時(shí)也要緩慢，防止嗆咳。

P3、有皮膚受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、肢體癱疾、感知改變有關(guān) 護(hù)理措施：1.每2小時(shí)給病人翻身一次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚；2.臥氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓，保持床單位清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，每次大小便后，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲；3.注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力；4.每天按時(shí)巡視，床頭交接班。

P4、潛在并發(fā)癥：出血，與患者應(yīng)用溶栓藥物(阿替普酶）、抗凝藥物（低分子肝素鈣）等有關(guān)。

護(hù)理措施：1.告知病人不能用手挖鼻，應(yīng)用軟毛牙刷刷牙；2.慢動(dòng)作活動(dòng)；3.將危險(xiǎn)物品不能放在病人能接觸的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰傷、劃傷等；4.飲食以軟食為主，忌堅(jiān)硬、油炸類(lèi)食物；5.觀察病情變化：①觀察口腔、皮膚黏膜等處有無(wú)出血傾向：②觀察大小便情況，注意內(nèi)臟有無(wú)出血；③觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等腦出血癥狀；如有異常，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。6.有創(chuàng)性操作后，按壓穿刺部位5分鐘以上。

P5、語(yǔ)言溝通障礙：與腦梗塞影響到語(yǔ)言中樞功能有關(guān)

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人大聲說(shuō)話(huà)，病人進(jìn)行嘗試和獲取成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)；2.指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等多種溝通方式，以達(dá)到有效表達(dá)自己需要的目的；3.對(duì)病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單開(kāi)始，按照字→詞→語(yǔ)段的順序，循序漸進(jìn)，教病人學(xué)說(shuō)話(huà)，表達(dá)自己需要；4.多與病人交流，鼓勵(lì)病人多參與家屬及朋友之間的交談，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

P5、焦慮：與健康狀況的改變?cè)谛睦砩显斐赏{感，知識(shí)缺乏，環(huán)境改變有關(guān)

護(hù)理措施：1.主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感；2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，親切而又耐心的解釋和盡可能解決患者實(shí)際需要。3.給予腦梗塞知識(shí)宣教，使之了解病情，從而消除緊張心理，積極配合治療和護(hù)理；4.與家屬溝通，讓其多關(guān)心病人，給病人心理安慰，感覺(jué)很溫馨。主持人：除了上述的護(hù)理診斷，大家討論一下，還有需要補(bǔ)充的嗎？

主持人：對(duì)病史匯報(bào)完畢，由責(zé)任護(hù)士攜帶用物到床旁進(jìn)行查體：心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，測(cè)T：36.5度P:68次分R：20次分BP，136/74mHg，神志清，口唇稍含糊，對(duì)答切題，查體：雙瞳孔對(duì)稱(chēng)，直徑0.25cm，對(duì)光反射靈敏，兩肺聽(tīng)診呼吸音粗，心音中，律齊，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音可，雙下肢基本對(duì)稱(chēng)，無(wú)明顯水腫，四肢肌張力不高，左側(cè)上肢肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)Ⅴ級(jí)，巴氏征未引出全身皮膚完整。

討論：返回心內(nèi)活動(dòng)室,由護(hù)師邱玲利用11種健康功能型態(tài)對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估。針對(duì)患者的情況提出相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，積極實(shí)施，及時(shí)評(píng)價(jià)。

提問(wèn)和分析：

主持人：引起腦梗塞的原因？

答：由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類(lèi)型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說(shuō)的‘腦梗死’實(shí)際上指的是腦血栓形成。

主持人:腦梗塞的臨床表現(xiàn)？

答：腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無(wú)其他疾病以及有無(wú)合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒(méi)有癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見(jiàn)。常見(jiàn)的癥狀有：（1）主觀癥狀 頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺(jué)性失語(yǔ)甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀 雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀 肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。

主持人：溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥，藥物如何使用？

答：適應(yīng)癥：1.發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放

2.肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6〈NIHSS<25）

3.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者； 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌 4.臨床初步排除TIA和LACI 5.CT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死 6.正常凝血狀態(tài) 7.患者或家屬簽字同意者

絕對(duì)禁忌癥：1.活動(dòng)性?xún)?nèi)出血

2.出血性疾病

3.腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤 4.凝血功能異常

溶栓用藥

1、rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）·劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過(guò)90mg ·用法：加入生理鹽水中 10%劑量在1分鐘內(nèi)立即iv.其余90%在60分鐘靜滴完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管

2、UK（6小時(shí)內(nèi)）： 劑量：100萬(wàn)~150萬(wàn)u/次 途徑：加入100mlNS ivgtt 時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完

主持人：腦梗塞溶栓后的護(hù)理？

答：1.監(jiān)測(cè)生命體征2.用藥觀察：保持靜脈通路絕對(duì)通暢，準(zhǔn)確掌握滴速，確保溶栓藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完NIHSS(意識(shí)、肌力等）3.出血征象：注意、粘膜、皮膚有無(wú)出血傾向，大小便及嘔吐物顏色血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測(cè)頭顱CT：如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，立即停藥行CT檢查。

溶栓后護(hù)理的注意事項(xiàng)：密切觀察血壓、呼吸、意識(shí)水平、理解能力、語(yǔ)言能力、面部運(yùn)動(dòng)、肢體肌力變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否有再灌注腦損傷和血管再閉塞的癥狀。如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙癥狀加重，而頭顱未見(jiàn)出血灶時(shí)，應(yīng)考慮為再灌注損傷，應(yīng)給予脫水治療。溶栓藥物應(yīng)用后，殘存血栓的促凝作用導(dǎo)致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內(nèi)很容易發(fā)生再閉塞，閉塞率為10%-20%。若發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)水平變化、再次出現(xiàn)偏癱，或者原有癥狀加重，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)脫水降低顱內(nèi)壓。

主持人：怎樣對(duì)腦梗塞溶栓后病人進(jìn)行健康宣教？

答：1.溶栓后2h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下在床上活動(dòng)為主，不宜過(guò)早離床，做好衛(wèi)生宣教。2.協(xié)助患者語(yǔ)言功能鍛煉，指導(dǎo)患者做口腔操、舌運(yùn)動(dòng)，讓患者從簡(jiǎn)單的單音節(jié)開(kāi)始發(fā)音，反復(fù)練習(xí)，循序漸進(jìn)，促使語(yǔ)言功能恢復(fù)。3.提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)了解超早期治療的重要性和必要性，發(fā)病后立即就診力爭(zhēng)在3~6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓。

第四篇：尿激酶溶栓治療急性心肌梗塞指引

尿激酶溶栓治療急性心肌梗塞指引

一、溶栓前護(hù)理：

急性心肌栓塞畫(huà)著到達(dá)科內(nèi)應(yīng)立即開(kāi)始常規(guī)治療，與醫(yī)生診斷同時(shí)進(jìn)行。

（一）鼻導(dǎo)管吸氧4-6L∕min.（二）迅速建立兩條靜脈通路，其中一條選用靜脈留置針，供溶栓時(shí)及時(shí)輸入藥液；另一條通路隨時(shí)應(yīng)用搶救藥物。

（三）按醫(yī)囑床邊備搶救儀器及藥物：如鎮(zhèn)靜止痛藥、β受體阻滯劑、除顫?rùn)C(jī)等。

（四）適時(shí)適當(dāng)給予心理護(hù)理。

二、溶栓時(shí)護(hù)理：

溶栓時(shí)主要是按醫(yī)囑迅速、準(zhǔn)確、安全地將溶栓藥物輸入體內(nèi)。尿激酶每次的用量為150萬(wàn)ü，因尿激酶的半衰期為15min,如果輸入過(guò)慢會(huì)降低療效，因此應(yīng)按醫(yī)囑將尿激酶150萬(wàn)ü溶于生理鹽水100ml中按要求30min內(nèi)滴完。

三、溶栓后護(hù)理：

溶栓藥物輸入體內(nèi)后，要密切觀察藥物不良反應(yīng)及產(chǎn)生的治療效果。

（一）觀察出血情況：如有無(wú)頭痛、惡心、意識(shí)障礙等腦出血征兆；有無(wú)牙齦出血、排黑便等消化出血征兆；有無(wú)皮膚黏膜出血點(diǎn)、斑塊等；避免反復(fù)做靜脈穿刺。

（二）護(hù)士必須熟悉判斷在通軟的指標(biāo)有四點(diǎn)：

1、胸痛在溶栓2小時(shí)內(nèi)基本消失；

2、心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降﹥50%；

3、2小時(shí)出現(xiàn)在灌心率失常；

4、血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）。

（三）溶栓后在灌注心律失常監(jiān)測(cè)再灌注心律失常是判斷血管再通的指標(biāo)之一，臨床上表現(xiàn)為頻發(fā)室早，也可出現(xiàn)原有的房室傳導(dǎo)阻滯消失等，如出現(xiàn)在灌注心律失常時(shí)應(yīng)酌情給予抗心律失常等藥物治療，出現(xiàn)室顫應(yīng)及時(shí)予電擊除顫。

（四）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)囑患者絕對(duì)臥床休息，保持身心放松以及保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負(fù)荷。

第五篇：溶栓同意書(shū)（精選）

尿激酶溶栓知情同意書(shū)

患者診斷為：1.慢性腎衰竭 尿毒癥期

維持性血透

2.（臨時(shí)/長(zhǎng)期）中心靜脈導(dǎo)管（動(dòng)脈端/靜脈端/雙側(cè)）栓塞

或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞

有溶栓適應(yīng)癥，無(wú)以下溶栓禁忌癥（1、既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；

2、顱內(nèi)腫瘤；

3、近期（2~4周）有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血；

4、未排除主動(dòng)脈夾層；

5、入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（﹥180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；

6、目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；

7、近期（2~4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或長(zhǎng)時(shí)間（﹥10分鐘）的心肺復(fù)蘇；

8、近期（﹤3周）外科大手術(shù)；

9、近期（﹤2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)等）。

患者血管通路栓塞，需行溶栓治療，如溶栓治療后閉塞的血管通路再通則對(duì)患者后續(xù)的維持性血液透析有很大的益處，但溶栓治療后可能出現(xiàn)如下情況：

1、用藥后閉塞的導(dǎo)管仍不能再通，良好血運(yùn)不能重建；

2、出血（包括皮膚、粘膜、內(nèi)臟、顱內(nèi)等器官）并發(fā)癥；

3、心律失常。

4、過(guò)敏反應(yīng)：支氣管痙攣、皮疹、發(fā)熱等。

5、栓子脫落致其他部位動(dòng)靜脈栓塞，嚴(yán)重者肺栓塞、腦栓塞、心梗等危及生命。

6、出現(xiàn)意想不到的其他意外事件等。

若在治療期間發(fā)生意外情況，同意接受必要的處理。如經(jīng)醫(yī)生積極搶救無(wú)效，危及患者生命或留下后遺癥，患者或家屬表示充分理解。對(duì)以上可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外，經(jīng)醫(yī)生說(shuō)明已充分了解。

（同意、不同意）溶栓。

患者簽字：

患者家屬簽字：

關(guān)系：

電話(huà)：

醫(yī)師簽名：

****年**月**日