第一篇：科室質量管理小組制度

醫療質量管理制度醫療質量管理制度醫療質量管理制度醫療質量管理制度 一一一一、、、、醫療質量管理制度醫療質量管理制度醫療質量管理制度醫療質量管理制度 1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。（2）質量管理以控制預防為主的思想。（3）系統管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統一的思想。（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質教育。每季度由院長或業務副院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度醫療質量管理領導小組制度醫療質量管理領導小組制度醫療質量管理領導小組制度 醫院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作，辦事機構在院（分級）辦公室。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。

1.醫院質量管理領導小組制度醫院質量管理領導小組制度醫院質量管理領導小組制度醫院質量管理領導小組制度（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。（2）研究提高質量的方法和控制手段。（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質量管理小組制度科室質量管理小組制度科室質量管理小組制度科室質量管理小組制度：：：：（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分級管理）院辦公室聯系

第二篇：科室質量管理小組工作制度[范文模版]

科室質量管理小組工作制度

一、人員組成1、由各科室科主任、護士長及1名主治醫師以上人員，至少4人組成，其中確定一名副主任或主治醫師以上人員為科室質管員。

2、科室質管小組成員根據科室人員變動情況適當調整，盡量保持穩定。

二、科室質管小組職責

1、負責本科室醫療質量全面工作。

2、起草科室質量計劃、總結，負責組織落實醫療質量管理方案，實施日常自查、自控和持續質量改進。

3、傳達全院質量管理計劃措施并組織實施。

4、維持科室正常的醫療秩序，嚴防醫療差錯發生。

5、根據科室工作需要，完善健全科室醫療質量提高相關規定。

6、組織全科學習衛生法律法規及規章制度，強化質量意識、服務意識。

7、樹立良好科室風氣，強化科室文化建設。努力營造“醫療質量，人人有責”，“發展大計，質量第一”的氛圍。

三、業務科室主任職責

1、科主任是科室醫療質量第一責任人。

2、熟悉質量管理體系中本科室的質量職責。

3、隨時進行質量管理和開展質量控制。

4、不斷進行持續的質量改進工作并對質量進行跟蹤。

5、做好本科室與其他相關科室的工作銜接。

6、對科室人員進行崗位能力培訓。

7、參加全院每月醫療質量檢查工作。

四、質管員職責

1、協助科主任加強科室質量管理和控制工作。

2、每周根據醫院安排，對科室內質量控制指標進行自查自控，并將結果上報醫務科。

3、隨時根據衛生法規、操作規程控制糾正醫療缺陷，并有責任要求對不合格服務進行整改。

4、宣傳、組織學習醫院質量方針、質量目標和管理規定。

5、協助醫務科進行每周醫療質量檢查工作。

第三篇：科室醫療質量管理小組職責

科室醫療質量管理小組職責

（1）科主任是科室醫療質量管理小組第一責任人，科室管理分工明確，責任到人。

（2）制定明確的科室管理計劃、目標、管理制度、監督制度和績效分配制度。

（3）結合本科室特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

（4）定期組織科室人員學習醫院標準化建設文件，不斷強化質量意識。

（5）不定期進行科室內業務質量監控，并進行記錄、分析，提出整改措施，做好落實。

（6）加強業務知識培訓學習，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

第四篇：科室醫療質量管理小組職責

臨床、醫技科室質控小組工作職責

1.按PDCA要求制定本科室醫療質量控制方案和計劃，并組織實施； 2.對科室中存在的醫療缺陷和安全隱患，提出整改措施；

3.督促全科醫護人員嚴格按照“病歷書寫規范”書寫病歷，并監控本科運行和歸檔病歷，將檢查結果記錄在質控本中；

4.對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，包括具體的診療示范操作、三級查房、疑難危重病例討論和死亡病例討論、交接班、手術審批、組織科室業務學習

5.定期對本科醫療質量方面的重大問題及院質控小組檢查存在的問題進行分析、查找原因進行整改；

附：

臨床科室醫療質量管理制度

1、科主任為科室醫療質量管理第一責任人，科副主任、護士長根據分工協助科主任科室管理。成立科室醫療質量管理小組，在科主任領導下主動開展科室醫療質量管理，每月活動至少一次，記錄完整。

2、嚴格執行醫院各項核心制度，嚴格三級查房制度、首診負責制、疑難病例討論制度（手術科室應加強術前討論制度、圍手術期管理制度、手術安全核對制度）、交接班制度、會診制度、知情同意制度、醫院感染管理制度。

3、嚴格執行醫療技術準入管理制度，依法行醫。嚴格執行手術（或有創操作）管理制度，建立科室技術檔案。本科醫務人員嚴格按授權范圍開展手術或有創操作。

4、嚴格執行病歷書寫制度，控制科室病歷質量，使科室病歷質量達到甲級率＞90%，無丙級病歷。

5、定期組織醫務人員業務學習，提高全科醫務人員業務素質。

6、定期組織科內醫務人員學習醫療安全管理制度、醫療事故、醫療糾紛防范處理預案，嚴格執行醫療不良事件報告制度，做好主動報告，提高全科醫務人員醫療安全防范意識。

7、規范執行抗生素使用相關管理制度，合理用藥，杜絕醫藥領域商業賄賂，完成醫院下達的藥品比例。手術科室應規范一類切口抗生素使用。

8、完成醫院下達的各項工作任務和業務指標，服從醫院臨時性工作安排的指令性工作。

9、完成醫院下達的以下各項質量控制指標：

入院出診斷符合率≥95% 急危重病癥搶救成功率≥80%（以上抽查上一統計報表）

臨床診斷與病理診斷符合率≥60% 藥品比例（醫院規定指標）≤25% 抗生素占藥比≤25% 歸檔病歷書寫質量：甲級率≥90%，不出現丙級病歷。

院內感染發生率≤10% 平均住院費用增長率零

科質控小組活動記錄

月日

一、參加人員：

二、主持人：

三、上月質量評估反饋：（包括存在問題）

四、質量改進對策

第五篇：科室醫療質量管理

科室醫療質量管理小組成員及職責分工

科室醫療質量管理小組成員： 組長：廖利民主任

成員；高麗娟護士長、韓向華護士長、付光主任醫師、吳娟主任醫師、熊宗盛副主任醫師 質控員：查麗華主治醫師

科室醫療質量管理小組職責：

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

具體職責分工：

廖利民主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。付光主任醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。高麗娟護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2015科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫院感染管理

1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發癥發生率； 3．?？谱o理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫院感染突發事件應急處理能力； 8．醫院感染散發病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執行情況； 10．手衛生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫療廢物的管理；

15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。

2015年質控工作總結

2015年即將過去，回顧這一年來，在院領導的關心、支 持、正確領導下，在各相關科室的全力配合和協助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫療服務為目標，發揮服務、管理、指導的職能，強化醫療質量內涵建設，不斷改進工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項工作任務和計劃?，F將全年各項工作實施情況總結如下：

一、加強醫療質量管理，保證醫療質量安全。

1、定期進行醫療質量檢查，協同醫務科、護理部、院感科等進行業務查房，對病歷書寫中存在問題提出整改意見，要求科室及責任人落實整改，并進行追蹤檢查，督促落實，促進醫療質量不斷提高。

2、加強病歷書寫質量管理，每月對運行病歷進行抽查，在檢查中重點督查病歷書寫的及時性、規范性、及治療計劃的合理性，三級醫師查房等核心制度的執行情況，圍手術期醫療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時發現、及時反饋、及時提出整改措施，及時效果追蹤。

3、終末病歷質量檢查按照《病歷書寫基本規范》，對各科歸檔病歷進行抽查，對發現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關人員督促整改。

二、協同工作，保證其它各項工作順利進行。

1、按計劃對歸檔病歷進行分類、統計、編碼，確保醫務科統計信息的及時準確。

2、協助信息科就電子病歷的內容格式及細節內容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實施。

三、存在問題

病歷質量管理是醫療質量中的一個薄弱環節，也是醫療質量管理中的難點，出院醫囑、診斷依據、鑒別診斷、術前討論、術前小結、疑難危重病歷討論等內容書寫過于簡單，三級醫師查房流于形式，缺乏內涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時限完成，電子病歷不能實時打印，科室質控醫師對科室的環節質控及終末質控不夠重視，檢查出的問題未能及時追責，致使有些問題出現屢犯現象等等。

2015年，質控工作基本完成了各項計劃與任務，取得了一定的成績，但距上級的要求還有一定的差距。在下一的醫療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環節質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，不斷自我完善，提高醫療質量管理，確保醫療安全。

2016科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

二、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．科室每季度組織醫務人員進行“三基”培訓、操作考核。

5．加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。