第一篇：科室小組工作職責(zé)

三基三嚴(yán)管理小組工作職責(zé)

1、在科主任的指導(dǎo)下開展工作，嚴(yán)格執(zhí)行“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理制度。

2、定期根據(jù)科室具體情況制訂科室年度培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃開展培訓(xùn)及考核。

3、負(fù)責(zé)對(duì)相關(guān)專業(yè)新指南的更新，及新技術(shù)的學(xué)習(xí)和引進(jìn)工作。

4、做好培訓(xùn)的相關(guān)信息的登記。對(duì)相關(guān)資料妥善保管。

5、對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行年終總結(jié)分析。

6、對(duì)存在的問題進(jìn)行改進(jìn)。

抗菌藥物管理小組工作職責(zé)

1、在科主任的指導(dǎo)下開展工作，嚴(yán)格執(zhí)行臨床合理用藥管理制度、超說明書用藥管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等相關(guān)規(guī)定。

2、監(jiān)管本科室醫(yī)師合理用藥。

3、監(jiān)管本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物。

4、監(jiān)管本科室抗菌素使用患者標(biāo)本送檢率。

5、每月對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

6、與相關(guān)部門協(xié)調(diào)了解細(xì)菌耐藥率及耐藥預(yù)警指導(dǎo)科室的抗菌藥物應(yīng)用。

7、做好對(duì)抗菌素使用情況及標(biāo)本送檢率數(shù)據(jù)進(jìn)行登統(tǒng)，并定期進(jìn)行分析總結(jié)。

8、對(duì)藥物不良反應(yīng)事件的上報(bào)進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)不良事件的發(fā)生進(jìn)行分析，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

9、對(duì)違反抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法使用抗菌素的醫(yī)師給予通報(bào)、批評(píng)、教育。

醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)

1、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室特點(diǎn)，制定醫(yī)院感染相關(guān)管理制度，并組織實(shí)施。

2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查和落實(shí)各項(xiàng)控制制度。（如留取標(biāo)本，病原學(xué)檢查和消毒隔離等工作。

3、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

4、積極參加醫(yī)院感染管理部門的醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

5、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

6、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

7、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的傳達(dá)和解釋、資料收集、整理和歸檔。

8、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)工作。

9、每季度召開一次科室醫(yī)院感染會(huì)議，有記錄，重點(diǎn)內(nèi)容為針對(duì)科室感染管理工作中存在的問題進(jìn)行整改措施的討論、制定和實(shí)施。

10、對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告工作進(jìn)行監(jiān)督管理。

輸血管理小組工作職責(zé)

1、在科主任的指導(dǎo)下開展工作，負(fù)責(zé)本科室合理用血日常管理。

2、監(jiān)測、分析和評(píng)估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技。監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)開具輸血前的各項(xiàng)檢查；制訂輸血治療方案。監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行用血分級(jí)管理制度和大量用血審核報(bào)批。監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)向患者及家屬告知輸血的風(fēng)險(xiǎn)和利弊、并簽署《輸血治療同意書》。監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)開具輸血申請(qǐng)單。監(jiān)督、檢查輸血病歷，臨床醫(yī)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測患者輸血過程，能夠識(shí)別輸血不良反應(yīng)并做相應(yīng)處理。監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生輸血后用血過程的記錄及輸血的療效做出評(píng)價(jià)

9、做好輸血相關(guān)數(shù)據(jù)的登統(tǒng)工作。

10、定期對(duì)科室輸血相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并對(duì)存在問題提出整改意見。

臨床路徑、單病種管理小組工作職責(zé)

1、根據(jù)醫(yī)院及科室實(shí)際情況制定臨床路徑、單病種實(shí)施方案并組織實(shí)施。

2、負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作保障臨床路徑、單病種的實(shí)施。

3、明確實(shí)施臨床路徑管理及單病種病種與標(biāo)準(zhǔn)。

4、組織人員培訓(xùn)。

5、督查工作進(jìn)展情況、實(shí)施臨床路徑的效益評(píng)估。

6、做好臨床路徑、單病種相關(guān)數(shù)據(jù)的收集及登統(tǒng)工作。

7、定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。

8、應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，提出整改意見及實(shí)施整改。

病歷質(zhì)量管理小組工作職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院病歷書寫和質(zhì)量管理制度以及病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)等相關(guān)制度，2、保證病歷書寫的質(zhì)量，病歷書寫的及時(shí)性以及歸檔的及時(shí)性。

3、負(fù)責(zé)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)在內(nèi)涵質(zhì)量，每月分別抽檢在院病人的病歷和已歸檔的病歷。、檢查已歸檔病歷的數(shù)量應(yīng)達(dá)到或接近出院人數(shù)的 20 % ,按醫(yī)院的病案質(zhì)量評(píng)分要求對(duì)所檢病歷進(jìn)行評(píng)分，并把發(fā)現(xiàn)的問題書面反饋到科室，對(duì)病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重錯(cuò)誤如用藥錯(cuò)誤、記錄失實(shí)、自相矛盾等，作為質(zhì)量缺陷分析學(xué)習(xí)的資料，并對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。、定期針對(duì)科室病歷所存在問題進(jìn)行專題病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)、整改。

6、向病案管理部門提交1份該月的病歷質(zhì)量檢查情況報(bào)告，對(duì)乙級(jí)和丙級(jí)病歷要詳細(xì)記錄住院號(hào)、病人姓名、出院日期、病歷書寫醫(yī)師姓名、質(zhì)控醫(yī)師姓名、病歷主要缺陷等。

投訴管理小組工作職責(zé)

1、預(yù)防投訴:指導(dǎo)全科工作人員做好醫(yī)患溝通，努力提高患者的滿意度，避免和減少投訴;2處理投訴:患者對(duì)本科工作人員的投訴，盡量協(xié)調(diào)處理;無法協(xié)調(diào)解決的，應(yīng)主動(dòng)引導(dǎo)投訴人到醫(yī)院投訴管理辦公室進(jìn)行投訴;

3、預(yù)警報(bào)告:對(duì)于本科室不能妥善處理或涉及醫(yī)療事故爭議的投訴應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院投訴管理辦公室和醫(yī)務(wù)部上報(bào);

4、協(xié)助處理:負(fù)責(zé)協(xié)助投訴管理力、公室調(diào)查核實(shí)和處理發(fā)生在科范圍內(nèi)的投訴;

5、參與接待:按投訴管理辦公室的要求，組織本科室相關(guān)人員參與投訴接待，對(duì)投訴人提出的具體問題做好解釋和說明。

手術(shù)管理小組工作職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)質(zhì)量安全與管理、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理等相關(guān)制度。

2、監(jiān)督手術(shù)患者病情評(píng)估的執(zhí)行

3、保障手術(shù)患者合法權(quán)益。

4、對(duì)科室手術(shù)患者術(shù)前的準(zhǔn)備工作進(jìn)行監(jiān)督。

5、監(jiān)督為患者制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

6、監(jiān)督術(shù)前討論制度的執(zhí)行。

7、監(jiān)督重大手術(shù)審批制度的執(zhí)行。

8、監(jiān)督手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度的執(zhí)行。

9、監(jiān)督手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行。

10、監(jiān)督手術(shù)患者交接制度的執(zhí)行。

11、監(jiān)督手術(shù)患者病案書寫的及時(shí)性和完整性。

12、負(fù)責(zé)手術(shù)患者相關(guān)數(shù)據(jù)的登統(tǒng)工作，每月進(jìn)行分析，對(duì)存在問題整改。

并

設(shè)備管理小組工作職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備三級(jí)管理制度及醫(yī)療設(shè)備使用科室管理制度。

2、建立設(shè)備使用登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

3、每日對(duì)科室所有設(shè)備進(jìn)行檢查，了解設(shè)備運(yùn)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在問題，上報(bào)裝備科。

4、做好設(shè)備的日常清潔、保養(yǎng)工作。

5、做好設(shè)備運(yùn)行的情況登記。

6、對(duì)科室設(shè)備的相關(guān)資料進(jìn)行妥善保管。

7、做好與醫(yī)學(xué)裝備科的協(xié)調(diào)工作，共同保障醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行。

第二篇：科室QC小組工作職責(zé)

科室QC小組工作職責(zé)

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控部的指導(dǎo)下，依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》、成都市衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院核心質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2014年版）》及2015年增加內(nèi)容的條款精神和本院發(fā)出的醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制管理工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控。

二、對(duì)各種醫(yī)療文書的規(guī)范書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。

三、對(duì)十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

四、對(duì)十五項(xiàng)護(hù)理核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

五、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見。

六、定期分析評(píng)判本科室本月醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，分析評(píng)估，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報(bào)告科主任，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

七、定期向院質(zhì)管部反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成的不良事件，寫出書面材料及時(shí)上報(bào)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)?？剖屹|(zhì)控員職責(zé)

一、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負(fù)責(zé)本科室計(jì)量、儀器的使用，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。

二、臨床質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種診療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每半年有一次總結(jié)，寫出書面專題報(bào)告。

四、質(zhì)控小組每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實(shí)情況。

五、向院質(zhì)管部匯報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度

一、科室QC小組，每周定期或不定期對(duì)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識(shí)和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對(duì)本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。要求檢查時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項(xiàng)評(píng)價(jià)。

二、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每月定期或不定期組織科室QC小組交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)。根據(jù)存在問題對(duì)所在科室提出整改建議，在下一周期檢查中督察整改是否落實(shí)。若科室對(duì)整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

三、每周院長行政查房對(duì)全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期督查。

四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)有爭議的診療問題進(jìn)行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導(dǎo)討論。醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度

一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提，所以必須加強(qiáng)醫(yī)療安全教育工作。

二、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護(hù)師長負(fù)責(zé)對(duì)本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護(hù)士長會(huì)議強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過專題講座形式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全意識(shí)教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行考評(píng)，根據(jù)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲并通報(bào)，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全意識(shí)，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護(hù)士長利用科室召開會(huì)議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質(zhì)量的管理規(guī)定并要求大家遵照?qǐng)?zhí)行，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)和技術(shù)水平。醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。

二、目標(biāo)

通過全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識(shí)，建立明確的職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，設(shè)施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到二級(jí)甲等中醫(yī)院水平。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)考核管理組織和三級(jí)質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長及質(zhì)控員組成科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級(jí)各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。

2、建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任組長，成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦、護(hù)理部等職能科室主任，對(duì)臨床科室醫(yī)、技、護(hù)監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核，形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)量管理考核體系。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及鑒定委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。

四、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹落實(shí)

1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對(duì)人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護(hù)士長及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)把醫(yī)療每一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。

3、嚴(yán)格各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。

五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報(bào)告制度，感染辦堅(jiān)持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測結(jié)果，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對(duì)傳遞染病上報(bào)情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓“三基”“三嚴(yán)”強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過關(guān)，將“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長分別是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

臨床科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級(jí)各類人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，模范遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)核心制度13條的落實(shí)和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)。

2、科主任和護(hù)士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責(zé)任人，加強(qiáng)對(duì)科室的管理和全科人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。

3、住院病歷應(yīng)符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，病歷采集真實(shí)、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)符合國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷應(yīng)符合《國際疾病分類》要求。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)生書寫病歷上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改和簽名。對(duì)住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會(huì)診，必需時(shí)組織院外會(huì)診。

4、首次病程記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)包括疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計(jì)劃。邏輯推理性應(yīng)強(qiáng)。診療計(jì)劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，疑難危重病例會(huì)診及死亡病例討論應(yīng)有記錄和登記。甲級(jí)病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應(yīng)≥90%，中西醫(yī)結(jié)合人員書寫中醫(yī)病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析指導(dǎo)意見，能體現(xiàn)指導(dǎo)水平。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在查房病程記錄后簽字確認(rèn)。

6、出院各項(xiàng)記錄內(nèi)容完整無缺項(xiàng)，診斷符合率應(yīng)>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應(yīng)在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應(yīng)早診斷、早治療，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)應(yīng)及時(shí)到位。治療方案應(yīng)安全合理，對(duì)治療效果有評(píng)價(jià)、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運(yùn)行體制可靠，搶救治療記錄完整及時(shí)，談話記錄及時(shí)，內(nèi)容完整，必要時(shí)談話記錄應(yīng)讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案和搶救工作流程圖。全科成員應(yīng)熟悉掌握預(yù)案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設(shè)備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補(bǔ)，確保隨時(shí)使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療方案合理安全，病程記錄中應(yīng)有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應(yīng)用抗生素，按抗生素分級(jí)管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務(wù)，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實(shí)。

12、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報(bào)工作，要求漏報(bào)率為零。

13、各項(xiàng)檢查合理及時(shí)，病程記錄中對(duì)主要檢查項(xiàng)目的必要性有說明，對(duì)主要檢查項(xiàng)目結(jié)果有分析意見和綜合評(píng)判記錄。

14、嚴(yán)格按醫(yī)保和合療規(guī)定，因病情需要的自費(fèi)藥品和檢查項(xiàng)目應(yīng)告知患者并重復(fù)同意和簽字。

15、科主任臺(tái)帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評(píng)估小結(jié)。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、產(chǎn)物科、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。掛號(hào)交費(fèi)合一縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵抓好查對(duì)工作。

⑶做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。

（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：

（1）上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：

（1）上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。

（2）科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。

（3）醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。（4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。

（5）采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。

（6）嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。

（7）環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：

（1）醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

②對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序》處理。

③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行

二、情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

第三篇：2014科室質(zhì)量考核小組工作職責(zé)

科室（病房）質(zhì)量考核小組工作職責(zé)

一、病房管理質(zhì)量考核組工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本科室病房管理質(zhì)量監(jiān)控。

2、參與制定本科室病房管理相關(guān)制度，并組織培訓(xùn)。

3、按照護(hù)理部制定的《病房管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題復(fù)查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，質(zhì)控內(nèi)容及時(shí)記錄在《持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)記錄本》上。

5、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，重點(diǎn)、難點(diǎn)及較突出的問題及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)。

6、每月召開1-2次例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，提出整改措施。

二、護(hù)理文書質(zhì)量考核組工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本病房護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控。

2、參與規(guī)范本科室護(hù)理文書書寫，并組織培訓(xùn)。

3、按照護(hù)理部制定的《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題復(fù)查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，質(zhì)控工作及時(shí)記錄在《持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)記錄本》上。

5、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，重點(diǎn)、難點(diǎn)及較突出的問題及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)。

6、每月召開1-2次例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，提出整改措施。

三、危重、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核組工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本病房危重、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。

2、參與制定本科室危重病人管理相關(guān)制度，并組織培訓(xùn)。

3、按照護(hù)理部制定的《危重、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題復(fù)查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，質(zhì)控工作及時(shí)記錄在《持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)記錄本》上。

5、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，重點(diǎn)、難點(diǎn)及較突出的問題及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)。

6、每月召開1-2次例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，提出整改措施。

四、病房消毒隔離質(zhì)量考核組工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本病房消毒隔離質(zhì)量監(jiān)控及醫(yī)院感染防控。

2、參與制定本科室消毒隔離及醫(yī)院感染防控相關(guān)制度，并組織培訓(xùn)。

3、按照護(hù)理部制定的《病房消毒隔離質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題復(fù)查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，質(zhì)控工作及時(shí)記錄在《持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)記錄本》上。

5、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，重點(diǎn)、難點(diǎn)及較突出的問題及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)。

6、每月召開1-2次例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，提出整改措施。

五、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核組工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。

2、參與制定本?？苹A(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、工作規(guī)范等，并組織培訓(xùn)。

3、按照護(hù)理部制定的《基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題復(fù)查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，質(zhì)控工作及時(shí)記錄在《持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)記錄本》上。

5、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，重點(diǎn)、難點(diǎn)及較突出的問題及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)。

6、每月召開1-2次例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，提出整改措施。

六、健康宣教質(zhì)量考核組工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本病房健康宣教質(zhì)量監(jiān)控。

2、參與制定本專科護(hù)理常規(guī)、健康宣教等，并組織培訓(xùn)。

3、按照護(hù)理部制定的《健康宣教質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題復(fù)查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，質(zhì)控工作及時(shí)記錄在《持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)記錄本》上。

5、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，重點(diǎn)、難點(diǎn)及較突出的問題及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)。

6、每月召開1-2次例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，提出整改措施。

七、急救物品藥品管理質(zhì)量考核組工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本病房急救物品藥品管理質(zhì)量監(jiān)控。

2、參與本科室急救物品藥品管理，并組織培訓(xùn)。

3、按照護(hù)理部制定的《急救物品、藥品管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查，并對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問題復(fù)查，追蹤整改效果。

4、采取定期每周檢查及不定期隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，質(zhì)控工作及時(shí)記錄在《持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)記錄本》上。

5、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，重點(diǎn)、難點(diǎn)及較突出的問題及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)。

6、每月召開1-2次例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，提出整改措施。

八、護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量考核組工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本病房護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量監(jiān)控。

2、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，制定本?？谱o(hù)理技術(shù)操作流程、考核標(biāo)準(zhǔn)，組織培訓(xùn)及考核，考核資料保存?zhèn)洳椤?/p>

3、按照護(hù)理部制定的《護(hù)理技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，考核資料保存?zhèn)洳椤?/p>

4、對(duì)工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，重點(diǎn)、難點(diǎn)及較突出的問題及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)。

5、每月召開1-2次例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，提出整改措施。

九、護(hù)理安全管理組工作職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本病房護(hù)理安全管理質(zhì)量監(jiān)控。

2、按照《患者十大安全目標(biāo)》內(nèi)容進(jìn)行檢查。

3、根據(jù)專科特點(diǎn)，制定本科室護(hù)理安全管理制度，并組織培訓(xùn)。

4、對(duì)工作中出現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，重點(diǎn)、難點(diǎn)及較突出的問題及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)。

5、每月召開1-2次例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，提出整改措施。各質(zhì)量監(jiān)控人員名單

安順市人民醫(yī)院護(hù)理部

2014年08月17日

第四篇：科室監(jiān)控小組職責(zé)

醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組工作制度

1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項(xiàng)工作，督促本科醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)。

2、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，積極采取措施控制本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)感染病例時(shí)及時(shí)督促經(jīng)管醫(yī)生上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室并酌情送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)。

3、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并積極協(xié)助調(diào)查。

4、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

5、指導(dǎo)、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。定期對(duì)本科醫(yī)院感染管理及消毒隔離等工作進(jìn)行自查自糾，進(jìn)行總結(jié)、分析、整改并記錄。

6、每季至少組織一次本科工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，做好新調(diào)入、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的醫(yī)院感染控制措施實(shí)踐操作能力的傳教。

7、監(jiān)督本科環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導(dǎo)本科衛(wèi)生清潔人員進(jìn)行工作，做好陪護(hù)、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學(xué)知識(shí)的宣教。

8、每月將質(zhì)控小組開展工作情況及時(shí)進(jìn)行記錄。

臨床科室感染管理小組工作制度

一、臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并積極配合醫(yī)院感染管理部門的有關(guān)工作。

二、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

三、對(duì)本科室感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，特別是對(duì)高危人群的監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

四、發(fā)現(xiàn)感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室，并保留現(xiàn)場及原始標(biāo)本，積極協(xié)助調(diào)查，同時(shí)采取隔離措施，法制擴(kuò)散。

五、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

六、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

七、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)，清潔消毒隔離制度。

八、做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住及探視者的衛(wèi)生宣教工作。

九、做好紫外線消毒，空氣及物體表面清潔，醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)，消毒液標(biāo)效期等監(jiān)測工作及記錄。

十、臨床科室做好院感病例分析及整改措施工作。

十一、臨床科室人員嚴(yán)格按照院感管理職責(zé)執(zhí)行相關(guān)工作。

科室監(jiān)控小組職責(zé)

（一）根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際，制定本科院感監(jiān)控計(jì)劃，并組織實(shí)施。

?

（二）對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科院感發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)有院感流行趨勢時(shí)及時(shí)報(bào)告感染辦，積極調(diào)查感染原因，制定控制方案并認(rèn)真執(zhí)行。

?

（三）制定本科抗生素使用管理方案，監(jiān)督本科室抗生素使用情況。

?

（四）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，做好對(duì)保潔員、陪護(hù)、探視者衛(wèi)生學(xué)的宣傳與管理工作。

?

（五）督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。?

（六）組織本科室人員積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)?？剖冶O(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

?

（一）貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，督促本科室醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。

?

（二）督促床位醫(yī)師填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施降低感染發(fā)病率。

?

（三）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，督促床位醫(yī)師及時(shí)送檢標(biāo)本做病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好感染病例的登記上報(bào)工作。

?

（四）負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確。

?

（五）組織本科室醫(yī)師積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。?

（六）保持病房整潔，做好病人、陪護(hù)、探視人員的管理。

科室感控護(hù)士職責(zé)

（一）、在科護(hù)士長及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，監(jiān)督本科醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的落實(shí)。

（二）、對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例，監(jiān)督住院醫(yī)師及時(shí)填表上報(bào)，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科反映，并協(xié)助專職人員做好流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查發(fā)病原因，并積極采取控制措施。

（三）、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。

（四）、負(fù)責(zé)督查無菌操作及消毒隔離工作質(zhì)量及手衛(wèi)生執(zhí)行情況，監(jiān)督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，及一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。

（五）、每月做好本科室的空氣、物表、無菌物品、醫(yī)務(wù)人員手和使用中消毒劑的細(xì)菌培養(yǎng)（非重點(diǎn)科室每季度1次），檢測達(dá)標(biāo)并及時(shí)記錄。

（六）、每月進(jìn)行紫外線強(qiáng)度監(jiān)測，并登記簽名。

（七）、對(duì)科室使用中的消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測，檢測達(dá)標(biāo)有報(bào)告及登記。對(duì)不達(dá)標(biāo)的消毒液應(yīng)及時(shí)更換（含氯消毒液應(yīng)每日監(jiān)測）。

（八）、指導(dǎo)保潔員的清潔消毒、醫(yī)療廢物交接工作。

（九）、圍繞本科室醫(yī)院感染防控的質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行月指質(zhì)控。

（十）、負(fù)責(zé)對(duì)本科室的醫(yī)院感染知識(shí)宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。

（十一）、對(duì)各種院感監(jiān)測、監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行歸檔、備查。注：1.科感控護(hù)士最好是非現(xiàn)役或特聘人員。

2.每月5日之前，空氣培養(yǎng)送檢驗(yàn)科，15日之前，物表、手、消毒液送檢驗(yàn)科，逾期定為不合格。（表格已制好，院網(wǎng)下載）

3.手衛(wèi)生加強(qiáng)，不定期做手衛(wèi)生依從性調(diào)查，每日床位使用量：非重點(diǎn)科室＞5ml/日，重點(diǎn)科室＞20ml.(每日床位使用量=洗手液+手消液/實(shí)際總床日數(shù))。擬近期對(duì)全院人員做手衛(wèi)生培訓(xùn)，包括保潔員。

4.月初全院院感質(zhì)量考核，考慮用扣分制，與績效掛鉤。

5.各科處置室環(huán)境不盡如人意，須加強(qiáng)衛(wèi)生管理，建議拖把換成可拆卸型，使用后用1：100 84液浸泡30min，洗凈后擰干掛好備用。

6.科室消毒機(jī)，紫外線燈定期清潔，檢測，做好記錄。

7.檢驗(yàn)科協(xié)助感控科做好各項(xiàng)檢測及監(jiān)測。

8.院感科每月出各項(xiàng)檢查報(bào)表，檢測科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施是否到位。

第五篇：科室行政管理小組職責(zé)

科室行政管理小組職責(zé)

一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理管理規(guī)則制度以及醫(yī)院下發(fā)的文件精神。

二、負(fù)責(zé)本科室的印章管理使用工作。

三、負(fù)責(zé)科室會(huì)議的會(huì)務(wù)和服務(wù)工作。

四、負(fù)責(zé)科室各種醫(yī)療、護(hù)理用品的申領(lǐng)、分發(fā)工作。

五、負(fù)責(zé)對(duì)科室的設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行登記管理、報(bào)修、報(bào)損等有關(guān)事項(xiàng)。

六、負(fù)責(zé)科室人員考勤及績效工資的領(lǐng)取和分發(fā)工作。

七、完成科室主任或負(fù)責(zé)人臨時(shí)交辦的其它工作。