第一篇：科室輸血質量管理

突發事件應急用血預案 目的為保障在重大災害事故發生時，能為臨床提供充足安全的血液搶救傷員,制定本應急預案。

2.適用范圍

適用于遇到重大災害事故時臨床急救用血的管理。

3.組織及職責

3.1為了對臨床輸血應急工作實行統一、科學、有效的管理，本院成立臨床用血應急領導小組。

3.1.1 組長：許戈良

3.1.2 副組長: 申建民

3.1.3成員: 潘健 蔣光明

周建華 廖艷秋 王敏

周明

3.2職責

3.2.1臨床輸血應急領導小組負責根據實際情況，決定是否啟動本預案，并負責本預案實施過程中重大事項的決策。在啟動預案的同時向當地衛生行政部門報告。

3.2.2臨床輸血管理委員會主任或其指派的分管院長負責統一指揮和管理緊急輸血的應急工作

3.2.3業務主管部門負責各科室協調與相關信息的收集、傳達，并監督預案的執行。

3.2.4輸血科負責預案的具體實施，并及時向業務主管部門匯報執行情況。

3.2.5各臨床科室承擔各自的應急工作。4.預案的分級

按災害事故的危害程度，涉及范圍和臨床應急輸血的性質，將預案分為三級警戒。

4.1三級警戒(黃色)災害事故造成的傷害人數在10人以內，懸浮紅細胞庫存不足100U時；

4.2二級警戒(橙色)災害事故造成的傷亡人數在20人以內，懸浮紅細胞庫存不足200U時；

4.3一級警戒(紅色)災害事故造成的傷亡人數在20人以上時，不管血液庫存有多少。

5.預案的啟動與應急措施

5.1應急響應

當醫院相關部門接到突發事件后，立即報告臨床輸血應急領導小組，由領導小組根據突發事件的嚴重程度、傷亡人數和血液庫存情況評估級別.并宣布啟動相應級別的應急預案。

5.2接到發生突發事件通知的科室，應做好輸血前的一切準備工作，包括患者血標本如何采集、標識、送檢、配血及取血等。

5.2.l血標本的采集、送檢: 緊急情況時要盡快為患者建立通暢的靜脈通路，最好靜脈插管。通過該通道采集實驗所需血標本(包括預留用于傳染病標志物檢測的血標本），再迅速將血標本及《臨床輸血申請單》送達輸血科，并在《輸血申請單》右上方注明“緊急”字樣。

5.2.2血標本標識: 每個患者的血標本和《臨床輸血申請單》上都應清楚地標明患者姓名和唯一性病案號。如無法識別患者.應該使用某種形式的緊急人院號或標識。在確信獲得了患者準確信息后，才使用姓名。短時間內同一患者的2次《臨床輸血申請單》，應使用與第一份《輸血申請單》和血標本相同的標識編號，以便輸血科工作人員知道他們處理的是同一名患者。

5.2.3如果有多名醫護人員處理多名創傷患者，應該指定一名醫師負責血液申請并與輸血科進行聯系。告知輸血科每個患者需要在多長時間內得到血液的品種、數量、取血人和輸血地點等。

5.2.4 輸血科負責按所需血液的品種及數量配血和發血。當警戒級別為二級以上時，要及時與采供血機構取得聯系，以獲得幫助。在特別緊急且不知患者血型的情況卜，輸血科應在10-15min內發出第一袋未經交叉配血的O型懸浮紅細胞(該紅細胞必須正反定型相符)，并在血袋上標明發血時尚未完成交叉配血實驗。此后，應盡快鑒定供、受者血型并根據臨床輸血需要，發出經交叉配血完全相合的血液。病情“緊急”，應在30min內完成ABO血型正反定型及凝聚胺法主側交叉配血。

6.應急終止

突發事件得到有效控制。臨床用血量已恢復到正常水平后，一級突發事件由市級衛生行政部門宣布應急終止；二級、三級突發事件，由本單位臨床輸血應急領導小組宜布應急終止。

7.總結評估與改進

臨床輸血應急領導小組應該對每一起臨床應急輸血事件的執行情況進行總結評估，提出改進意見，并寫出書面總結報告、存檔。相關文件

8.1依附丈件

——《血液的驗收、貯存與發放管理程序》

RhD陰性及其他稀有血型的血液輸注管理規程

1.目的

由于我國漢族人中RhD陰性者約占3‰，加之輸血時要求ABO同型且交叉配血試驗完全相合，所以RhD陰性血源難免緊張。為了滿足RhD陰性患者的臨床輸血需求制定本規程。

適用范圍

適用于RhD陰性患者輸血，包括緊急情況下給RhD陰性患者輸用RhD陽性血液。

3.職責

3.1業務主管部門

3.1.1負責RhD陰性患者輸注RhD陽性血的審批。

3.2經治醫師

3.2.1負責RhD陰性患者自體輸血的動員、RhD陰性血液的申請、履行RhD陰性患者輸注 RhD陽性血液的告知義務，并負責輸血過程的醫療監護。

3.3輸血科技術人員

3.3.1負責RhD陰性患者自體血液的采集、貯存與發放，RhD陰性和RhD陽性血液輸注前的相容性檢側。

管理要求

4.1擇期手術的RhD陰性患者首選自體輸血。

4.2擇期手術或者平診RhD陰性患者輸血時.要求臨床科室至少提前3天提出申請，由輸 血科向采供血機構預約。

4.3患者為RhD陰性且含有抗-D時，必須輸注RhD陰性血。

4.4弱D患者要看作RhD陰性，申請RhD陰性血；供者為弱D,所采出的血液要當RhD陽性血用。

4.5緊急情況下，患者為RhD陰性，沒有檢測到抗-D，男性患者或無生育需求的女性患者可輸RhD陽性血，但必須征得患者或其親屬的同意，并在《輸血治療同意書》上注明。若有RhD抗體產生，以后輸血只能輸注RhD陰性血。

4.6患者為RhD陰性。體內雖未檢測到抗-D，但患者是有生育需求的婦女(包括未成年女 性)應輸RhD陰性血液;如一時找不到RhD陰性血液，不立即輸血會危及患者生命，此時應本 著搶救生命第一的原則，先輸RhD陽性血搶教。因為生命權優于生育權，沒有了生命談何生 育?抗體一般在2～5個月內產生，最快也要在2周以后。只要患者渡過危險期就有充裕時間尋找RhD陰性血液。經治醫師要在《輸血治療同意書》上注明可能產生抗-D,將來只能輸RhD陰性血液或可能發生流產、新生兒溶血病，征得患者或其親屬同意后才能實施。

4.7 盡管直小板表面無D抗原，但血小板制品中含有一定量的紅細胞（可使患者致敏)，故 RhD陰性有生育需求的女患者(包括未成年女性〕應輸RhD陰性血小板，緊急情祝下要輸注 RhD陽性血小板須征得患者或者親屬簽名同意。至于RhD陰性男性患者或RhD陰性無生育需 求的女性患者，只要體內無抗-D，可輸RhD陽性血小板。

4.8 RhD陰性患者需要抽注血槳和冷沉淀時，可按ABO同型或相容型輸注，不考慮RhD血型.因為血漿或冷沉淀中雖然存在少量紅細胞胞，但并無完整的紅細胞。紅細胞基質與完整的紅細胞相比免疫原性很弱。所以RhD陰性患者可以輸RhD陽性血漿和冷沉淀。（歐洲輸血協會第10版指南認為不需要在血漿的血袋上標明Rh血型。）

4.9 RhD陰性全血或紅細胞在4℃條件下只能保存35天.在過期前沒有用于RhD陰性患 者，為避免血液資源浪費，可輸給RhD陽性患者。

4.10有些采供血機構能夠提供RhD陰性冰凍紅細胞。因洗脫冷凍保護劑(甘油或DMSO)需花費一定時間，故須提前預約。

4.11其他稀有血型患者亦可采用自體輸血、同型輸血或配合性輸血。4.12幾點說明

4.12.1 我國《臨床輸血技術規范》第十條規定: 對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第十五條規定:輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。

4.12.2 約有30%RhD陰性個體雖反復輸注RhD陽性血或妊娠.均不產生抗-D，這些人被

稱為“無反應者”。原因可能是我國約30%RhD陰性個體實際上是僅見于黃種人的Del型，這些人一般不產生抗-D。

4.12.3 配合性輸血是緊急情況下搶救患者生命的重要措施之一，也是符合《臨床輸血技術規范》相關規定的。但配合性的輸血只能“應急”，不宜變成“常規”，而且事先一定要征得患者及其親屬同意。

5.相關文件

5.1依附文件

《臨床輸血咨詢服務管理程序》

5.2支持文件(無)

相關表單

《輸血治療同意書》

血液的驗收、貯存與發放管理程序

1.目的 為規范輸血科血液的驗收、貯存和發放管理，確保血液庫存管理的科學合理，依據《質量手冊》相關條款的要求制定本程序。2 適用范圍

適用于輸血科對血液的驗收、貯存和發放的管理。3.職責

3.1輸血科主任

3.1.1負責血液的管理工作。3.2 輸血科技術人員

3.2.1負責血液的驗收、貯存和發放的具體工作。4.管理程序

4.1血液驗收

4.1.1 血液人庫前應進行驗收，其內容包括:運輸條件(容器、溫度，記錄)、物理外觀，血袋封口及包裝是否合格，標簽信息是否清楚齊全(采供血機構名稱及其許可證號、條形碼編號和血型、血液品種、容量、采集日期、血液成分的制備時間、有效期、貯存條件等)。

4.1.2 血液驗收合格并核對無誤后，填寫《血液人庫記錄表》，若應用輸血管理信息系統，則將血液信息入庫并打印《血液入庫明細單》，交接雙方簽名確認，并在30分鐘內把血液放人專用的貯血冰箱內。

4.2血液貯存

4.2.1 環境要求

（1)血液貯存區應具有防火、防盜和防鼠等措施，非授權人員不得進人。

（2〕血液貯存區應布局合理，根據血液品種及其保存條件要求分類存放。

（3）血液貯存區應符合衛生學及溫度濕度要求。

(4）血液貯存區須定時進行消毒。

4.2.2 設備要求

(1)血液貯存設備必須是專用設備，并定期進行校準及維護，確保其運行穩定可靠。

（2)血液貯存設備應有溫度記錄、報警及監控裝置，確保血液始終在正確的條件下貯存。

（3)血液貯存設備的容量必須能夠滿足日常工作和應急情況的需要。

（4）血液貯存設備應有斷電后的應急供電設施。

4.2.3 狀態要求

(1）對貯存狀態進行監控，包括持續的溫度及其他貯存條件的監控和記錄。

a)血液貯存設備要實施24h溫度監控，每天溫度記錄不少于4次，填寫《貯血冰箱溫度記錄》。

b)溫度監控系統必須處于開通和自動報警狀態，血液貯存設備的高低溫度報警裝置應正 常。任何時候發現溫度異常和報警，都必須查找原因，并作好記錄。如不能及時排除故障應將 貯存的血液轉移到其他血液貯存設備內。

c)貯血冰箱內嚴禁存放其他物品，并每周消毒一次。

（2)按照《全血及成分血質量要求》的規定，將不同品種、血型、規格的血液按有效期先后順序，分別放置于不同專用冰箱內或同一專用冰箱不同層內，并具有明顯標識。血液的擺放要便于冷空氣的流通。血小板貯存于血小板恒溫振蕩保存箱內，執行《血小板恒溫振蕩保存箱標準操作規程》。

（3)開展貯存式自體輸血采集全血時，必須在血袋上注明患者姓名、病案號、科室、床號、血型、采血日期和“僅供自體輸血用”字樣。采集后的全血保存在2一6℃的專用冰箱內，保存期不得超過21天（ACD)或35天(CPDA);如果需要貯存血漿中不穩定的凝血因子，則應在血液采集后6h內分離出紅細胞和血漿，兩者分開保存。血漿貯存在一18℃以下的專用冰箱內，紅細胞貯存在2一6℃的專用冰箱內。

（4）應用輸血管理信息系統將自體血液信息入庫并打印《血液入庫明細單》。執行《輸血管理信息系統標準操作規程》。

4.3血液庫存要求

4.3.1輸血科應根據臨床輸血需求，結合往年回顧性統計數據分析，制定血液年度需求計劃，并按照每月、每周的用血量向采供血機構申報用血計劃，填寫《血液庫存量上下限設定記錄表》，作好血液貯存，既要保證充足的血液供應，又要減少血液過期報廢。

4.3.2 貯備1周的用血量，血型比例按A、B、O、AB大約2.5:2.5:4:1貯備。

4.3.3 密切關注短期內的血液供應變化，根據實際需求情況定期調整血液貯存量，對血液庫 存要進行日結和月盤點。當發生重大災害事故需要緊急輸血時，執行《突發事件應急用血預案》。

4.4血液發放要求

4.4.1交叉配血完成后，將受血者信息及交叉配血結果錄人輸血管理信息系統，按臨床輸血出庫步驟操作并打印《交叉配血及發血單》，執行《輸血管理信息系統標準操作規程》。

4.4.2 自體用血出庫前無須交叉配血。但必須嚴格核對自體用血申請信息，按自體用血出庫步驟操作并打印《自體用血發血單》，執行《輸血管理信息系統標準操作規程》。

4.4..3冰凍血漿與冷沉淀發放前需在冰凍血漿解凍箱內融化后方可發往臨床，解凍融化執 行相關標準操作規程。

4.4.4 由醫護人員持《交叉配血報告單》，并攜帶符合血液貯存要求的取血箱到輸血科取血。

4.4.5 血液發放前輸血科應作目視檢查，凡有下列情形之一的，一律不得發出:

（1）標簽破損、字跡不清

(2)血袋有破損、漏血

(3)血液中有明顯凝塊

（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色.（5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒

(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血

(7)紅細胞層呈紫紅色

(8)過期或其他須查證的情況

4.4.6 取血者與發血者雙方必須共間核對受血者姓名、性別、病案號、門急診/病房、床號、血型。血液有效期及血液相容性檢測結果，準確無誤后，填寫《血液出庫記錄表》，雙方共同簽字發放血液。

4.4.7 輸血科工作人員應按照保存日期的先后次序，先存先用的原則發血，臨床醫護人員不應拒領。凡有下列情形之一者，應盡可能提供保存期短(7天內)的紅細胞: ①新生兒，特別是早產兒需要輸血者;②嚴重肝腎功能障礙需要輸血者； ③嚴重心肺病需要輸血者;④失血伴持續低血壓者； ⑤ DIC需要輸血者。

若急性失血患者且用血量較大，全部提供7天內的紅細胞有困難，則提供的近期紅細胞應不少于用量的1/3.4.4.8 血液一經發出，不得退回;

4.5 l 輸血科應每月對血液出入庫進行統計，填寫《血液出人量月統計表》，上報業務主管部門。5 相關文件

5.1依附文件

——《質量手冊》相關條款

5.2支持文件

——《血液保護管理程序》

——《輸血管理信息系統標準操作規程》

——《突發事件應急用血預案》

——《冰凍血漿解凍箱標準操作規程》 ——《血小板恒溫振端保存箱?標準操作規程》 6 相關表單

——《血冰箱溫度記錄》

——《血液入庫明細單》(電子記錄單)

——《交叉配血及發血單》（電子記錄單)

——《自體用血發血單》（電子記錄單)

——《交叉配血報告單》

——《血液入庫記錄表》

——《血液庫存量上下限設定記錄表》

——《血液出入量月統計表》

——《血液出庫記錄表》

輸血不良反應及經血傳播疾病管理程序

1.目的

為規范對輸血不良反應的處理及經血傳播疾病管理，保障受血者安全，依據《質量手冊》 相關條款的要求制定本程序。2..適用范圍

適用于臨床科室醫護人員、輸血科及業務主管部門對輸血不良反應的診斷及處埋，以及經血傳播疾病的管理，3.職責

3.1業務主管部門

3.1.1負責調查與輸血有關的嚴重不良反應，凡屬重大醫療過失行為或醫療事故應及時向臨床輸血管理委員會或分管院長報告。

3.1.2負責經血傳播疾病的登記和報告。

3.2臨床科室醫護人員

3.2.1密切觀察輸血過程，及時發現輸血不良反應。

3.2.2負責受血者發生輸血不良反應的診斷及處理。

3.3 輸血科

3.3.1負責出現輸血不良反應后的相關檢測，協助診斷。

3.3.2協助輸血不良反應的處理。

3.3.3負責輸血不良反應的統計及上報。4.管理程序

4.1 輸血不良反應指輸血過程中或輸血后發生的與輸血有關的不良反應，包括輸血副作用、經血傳播疾病、血液輸注無效等。為能及早發現輸血不良反應，避免延誤治療，保障受血者安 全，負責輸血的醫護人員應對輸血過程進行嚴密觀察。

4.2 經治醫師應詳細了解受血者的輸血史、妊娠史及輸血不良反應的臨床表現，以便迅速做出初步診斷，必要時請輸血科協助診斷。

4.3處理輸血不良反應首先查明原因，明確診斷，一旦出現輸血不良反應立即停止輸血，保 持靜脈通路，并完整地保存未輸完的血液和輸血器材待查。

4.4 懷疑非溶血性發熱反應，執行以下程序:

4.4.1 立即停止輸血，保持靜脈通路。

4.4.2 對癥處理，注意保暖，解熱、鎮靜。

4.4.3 醫護人員要密切觀察病情變化，每15-30rnin測體溫、血壓一次。

4.4.4 非溶血性發熱反應要與細菌污染性輸血反應鑒別

〔1）發生非溶血性發熱反應立即停止輸血，經對癥處理后30分鐘至2小時后癥狀緩解;若患者仍需輸血.應改輸少白細胞紅細胞或洗滌紅細胞。

（2)如停止輸血并經對癥處理2h后，病情未緩解甚至加重者，應考慮細菌污染性輸血反應，應及時搶救。

4.5懷疑過敏性輸血發應，執行以下程序:

4.5.1對輕度過敏反應應減慢輸注速度，口服或肌內注射抗組胺藥物，嚴密觀察，若癥狀緩 解可繼續輸血;反之，應立即停止輸血，保待靜脈通路并查找原因。

4.5.2重度過敏反應:立即停止輸血保持靜脈通路，有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素。嚴重或持續者，靜脈注射或靜脈滴注地塞米松、氨茶堿等；有喉頭水腫者，應立即氣管插管或氣管切開，以免窒息;有過敏性休克者，應積極進行抗休克治療。

4.6 懷疑血型不合引起的輸血不良反應，執行以下程序:

4.6.1核對《臨床輸血申請單》、血袋標簽和《交叉配血報告單》;

4.6.2核對受血者及獻血者血型。用保存于冰箱中的受血者與獻血者血標本及新采集的受血者血標水、血袋中剩余血標本，重測ABO及Rh血型，并進行不規則抗體篩選及交叉配血試驗(鹽水介質和非鹽水介質)。

4.6.3采集受血者血液加肝素抗凝、離心，觀察血漿顏色，并進行血常規、血漿游離血紅蛋白含量測定。

4.6.4采集受血者血液，進行血清膽紅素含量測定，血漿結合珠蛋白測定、直接杭人球蛋白試驗并檢側相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定。

4.6.5 留取輸血不良反應后第一次尿送檢〔急性溶血性輸血反應屬血管內溶血，尿中有血紅 蛋白)。

4.7一旦懷疑因血型不合引起的急性溶血性輸血反應，應由經治醫師積極活療，治療原則如下：

迅速補充血容量

應用速效利尿劑

應用多巴胺

堿化尿液

應用腎上腺皮質激索及大劑量免疫球蛋白

病情嚴重者施行換血或血漿置換療法

有急性腎功能衰竭應進行透析治療

DIC的防治。

4, 8懷疑細菌污染引起的輸血不良反應按以下程序處理;

4.8.1觀察血袋剩余血液的物理性狀:如有無渾濁、膜狀物、絮狀物氣泡、溶血、紅細胞變暗紫色、血凝塊等，有上述情況之一均提示有細菌污染的可能

4.8.2取血袋剩余血液直接涂片或離心后涂片鏡檢，找污染細菌(陰性不能排除細菌污染〕。

4.8.3取血袋剩余血液和患者血液，在4℃、22℃、37'C條作下作需氧菌和厭氧菌培養，細 菌培養須在無菌條件下進行，執行《醫用沽凈工作臺標準操作規程》。

4.8.4 對受血者進行外周血白細胞計數:如中性粒細胞與輸血前相比明顯增多，對診斷有幫助。

4.9一旦懷疑細菌污染引起的輸血不良反應，治療原則如下：

4.9.1盡早聯合使用大劑量、強效、廣譜抗生素。

4.9.2 加強支持療法.。

4.9.3及時采取抗休克、防治DIC及急性腎功能衰竭措施。

4.10 經血傳播疾病

細菌、病毒、寄生蟲、螺旋體均可經輸血傳播.其中病毒對受血者威脅最大，特別是引起輸血后肝炎和艾滋病。

4.10.1 控制輸血感染方案

〔1）建立醫療機構臨床輸血管理委員會，負責全院臨床輸血管理，明確職責.分工協作。

（2）貫徹落實《:醫療機構臨床用血管理辦法(試行）》和《臨床輸血技術規范》等法規要求。建立臨床輸血質量管理體系，.對臨床輸血全過程進行規范化管理。

（3)臨床用血來源于衛生行政部門指定的采供血機構，不得自行采血和使用血液（自體輸血除外）。

（4〕加強輸血法規的教育和輸血相關知識的培訓，嚴格掌握輸血適應證，提倡科學合理用血和自體輸血。

（5）血液入庫、發放和輸注過程中應認真核查血液標簽、血液外觀、血袋封口及包裝等，嚴格執行輸血相關操作規程。

(6）加強醫療機構感染預防與控制工作，建立和實施《職業暴露的預防和處理管理規程》，包括職業暴露的預防和處理、職業暴露的登記、防控和報告。

（7)加強醫療機構消毒清潔管理，明確規定消毒與清沽的區域，設施設備和物品及其消毒 清潔方法和頻次，保持工作區域衛生符合國家相應要求。

（8）加強一次性使用輸血器具等物品的管理，使用后及時按醫療廢物管理規定消毒焚毀。

（9）按照《臨床輸血技術規范》要求，患者輸血前應做好經血傳播疾病項目的檢測，并保存相關原始資料。

（10）對患者輸血前經血傳播疾病檢測項目為陽性結果者。經治醫師應及時告知患者和親屬或監護人，檢測結果和對患者的談話內容、時間、患者或其親屬簽名等應記錄在病案中。

4.10.2 經血傳播疾病的登記、調查和報告:

（1）出現或懷疑輸血感染病例時，經治醫師應及時向本科主任或負責人報告.并及時書,面報告業務主管部門、醫院感染管理部門和臨床輸血管理委員會。

(2)業務主管部門在接到報告后，組織醫院感染管理部門及時進行流行病學調查處理，分析 查找原因，做好相關資科的登記，采取有效控制措施。

(3}業務主管部門寫出調查報告。認真總結經驗，制定相應防范措施。

(4）對可能因輸血感染疾病產生醫療糾紛或法律訴訟，醫院應保存好相關資料，與相關部門協調積極應對。

4.11血液輸注無效在臨床上主要為血小板愉注無效，一旦發現，執行《血小板無效輸注管理規.程》。

4.12受血者如發生疑難的嚴重輸血不良反應，經治醫師應請示上級醫師并及時報告業務主 管部門，由業務主管部門協調各臨床科室對受血者進行聯合診治。

4.13輸血完畢，發生輸血不良反應的，醫護人員應逐項填寫《患者輸血不良反應回報單》和《輸血不良反應記錄表》，交輸血科保存輸血科統計上報業務主管部門。

4.l4因輸血不良反應產生的投訴，執行《投訴管理程序》.5.相關文件 5.1依附文件 _《質量手冊》 5.2支持文件

_《投訴管理程序》

_《職業暴露的頂防和處理管理規程》 _《血小板無效輸注管理規程》 _《醫用潔凈工作臺標準操作規程》 6.相關表單

——《患者輸血不良反應回報單》 ——《輸血不良反應記錄表》 —— 《臨床輸血申請單》 ——《交叉配血報告單》

差錯事故登記、報告和處理制度 目的

為了加強臨床輸血相關人員在日常工作中的責任感，提高輸血風險的防范意識，保證工作 質量，依據《糾正和預防措施管理程序》相關條款的要求制定本規程。2 適用范圍

適用于與臨床輸血相關的差錯事故登記、報告和處理。3 職責 3.1院長

3.l.1負責向上級衛生行政部門報告輸血醫療事故。3.2分管院長

3.2.1負責嚴重輸血差錯及輸血醫療事故調查處理結果的審核。3.2.2 負責向院長報告輸血醫療事故。3.3業務主管部門

3.3.1負責輸血差錯及事故的調查處理: 3.3.2負責及時向分管院長報告嚴重輸血差錯及輸血醫療事故。3.3.3 負責一般輸血差錯及輸血醫療事故調查處理結果的審核。3.3.4負責對糾正和預防措施進行驗證。3.4臨本輸血相關科室.4.1積極配合業務主管部門開展對嚴重差錯或事故的調查、核實、處理工作。3.4.2主任或負責人對輸血差錯或事故采取糾正和預防錯施。4.管理要求

4.1 差錯事故的認定

4.1.1 一般輸血差錯:輸血科人員血型鑒定錯誤，書寫錯誤、誤報檢測結果或護士采錯血標本等，在輸血前復核時發現。

4.1.2 嚴重輸血差錯

(1)錯發血液并已發給臨床或者已給患者輸入但未發生嚴重反應。

（2)各種原因造成血液污染，已將污染血液發給臨床或己輸人患者體內但未發生嚴重反應。

（3）誤將過期血液發給臨床或用于患者但未發生嚴重反應。

4.1.3輸血事故

(1)錯發血液已輸人患者體內發生嚴重反應，并導致患者臟器功能損害或死亡，（2)各種原因造成血液污染，污染血液已用于患者導致患者臟器功能投害或死亡。

4.2差錯事故的報告

4.2.l臨床輸血相關科室應建立差錯、事故登記制度并指定專人負責填寫《差錯事故報告登記表》。

4.2.2凡發生差錯及事故均應立即報告業務主管部門。屬于嚴重差錯或者事故，業務主管部門立即報告分管院長。若事故調查屬實，由分管院長向院長匯報，并應及時向上級衛生行政部門報告。

4.3差錯事故的處理

4.3.1差錯發生后，臨床輸血相關科室相互溝通聯系，迅速處理，防止差錯發展為事故 4.3.2差錯或事故發生后，臨床輸血相關科室協助業務主管部門調查處理，竭盡全力減少事故所導致的危害。臨床輸血相關科室應盡快提交書面分析材料，說明差錯或事故經過，分析原因并提出初步處理意見上報業務主管部門，同時對差錯或事故采取糾正和預防措施。

4.3.3事故的認定、性質、等級按《醫療事故處理條例》執行。5 相關文件

5.1依附文件

——《糾正和預防措施管理程序》

5.2支持文件

——《醫療事故處理條例》 6 相關表單

——《差錯事故報告登記表》

無自主意識患者輸血操作規程 目的

為規范對無自主意識且無近親屬陪護患者輸血操作流程，保障其得到及時、安全的輸血治療，根據《臨床輸血技術規范》相關條款制定本規程。2 適用范圍

適用于無自主意識且無近親屬簽字的需輸血患者。3 職責

3.1業務主管部門

3.l.1負責無自主意識患者輸血的審批和備案。3.2臨本相關科室

3.2.1負責無自主意識患者身份的標記及識別。

3.2.2 負責向業務主管部門提出輸血審批和備案申請。

3.2.3 負責輸血申請及實施，并將輸血相關文書（包括獲審批《輸血治療同意書》）匯入病歷保存。

3.3 輸血科

3.3.1負責輸血相關檢測，及時提供合格的血液制品發往臨床。4.管理要求

4.1 接診

4.1.1 無自主意識患者接診科室應在第一時間作好患者身份標識，如電子識別腕帶等。

4.2 輸血實施

4.2.1臨床科室按照患者病情，盡快向業務主管部門提出輸血審批和備案申請。對于緊急情況，應同時向輸血科提出輸血申請。

4.2.2輸血科應按急救輸血流程進行相關檢測實驗和發血。發血按臨床科室提供的唯一標識執行。

4.2.3 臨床科室必須獲得業務主管部門書面批準（緊急時可電話或口頭批準，事后補充書面程序）并完成必要查對流程后，方可開始血液輸注。4.3 輸血記錄及相關文書的處理

4.3.1臨床科室在輸血完成后盡快完成輸血記錄及相關文書，并與病歷一同保存。5 操作依據與原則

5.1 《臨床輸血技術規范》第六條 無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

5.2 以患者最大利益原則決定輸血治療。6 相關文件

6.1依附文件

——《質量手冊》

6.2支持文件

——《臨床輸血技術規范》 7 相關表單

——《患者輸血不良反應回報單》

——《輸血不良反應記錄表》

—— 《臨床輸血申請單》

——《交叉配血報告單》

第二篇：科室輸血管理制度

科室輸血管理制度

血液科患者常合并嚴重貧血、嚴重血小板減少、凝血功能紊亂，是輸血較多的科室，為提高合理用血、安全用血，做到輸血零失誤，現制定血液科輸血管理制度。

1.科室嚴格按照衛生部臨床輸血規范和我院輸血管理委員會制定的臨床

輸血管理制度（實施細則）執行輸血；

2.將輸血管理作為科室醫療質量管理的重要環節，科室質量控制小組將輸

血質控常態化；

3.科室非急診用血患者應在申請輸血前已完善輸血前常規檢查，包括免疫

十項和血型鑒定+不規則抗體篩查；

4.申請用血前最少有主治及以上醫師評估患者是否有輸血指征，如有指

征，告知患者患者輸血的必要性及相關風險，簽署輸血知情同意書；紅細胞申請量<800ml的，主治填寫輸血評估表，副主任醫師審核，800-1600ml之間的，主治醫師填寫申請輸血單，科主任審核，>1600ml的，主治醫師填寫輸血申請單，科主任簽字，報醫務部審批；

5.標本采集應嚴格按照血液科輸血標本采集流程制定，提高標本采集安全

性；

6.從輸血科取血后，30分鐘內開始輸注，減少血制品放置時間；輸血前應

雙人在患者床邊執行核對，采用至少2種以上方式識別患者身份；核對完畢后填寫輸血安全護理單；

7.輸血過程中注意觀察患者有無輸血不良反應，如無不良反應，病程記錄

應完整記錄輸血過程，一旦出現輸血不良反應，應按照我院輸血管理委員會制定的實施細則處理不良反應，并填寫輸血不良反應回報單，輸血不良反應調查表和輸血不良反應處理記錄表，并上報輸血科；

8.科室質控小組每個月抽查輸血病歷，及時發現問題，如發現有不合理輸

血和缺少輸血相關表格的，給予全科通報批評；

9.本輸血管理制度歸血液科負責解釋說明。

血液內科

2012.7.1

第三篇：科室醫療質量管理

科室醫療質量管理小組成員及職責分工

科室醫療質量管理小組成員： 組長：廖利民主任

成員；高麗娟護士長、韓向華護士長、付光主任醫師、吳娟主任醫師、熊宗盛副主任醫師 質控員：查麗華主治醫師

科室醫療質量管理小組職責：

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

具體職責分工：

廖利民主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。付光主任醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。高麗娟護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2015科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）護理及醫院感染管理

1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及并發癥發生率； 3．專科護理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護理文書書寫的規范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫院感染突發事件應急處理能力； 8．醫院感染散發病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執行情況； 10．手衛生與自身防護落實； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規范使用； 13．多重耐藥菌的預防與控制； 14．醫療廢物的管理；

15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。

2015年質控工作總結

2015年即將過去，回顧這一年來，在院領導的關心、支 持、正確領導下，在各相關科室的全力配合和協助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫療質量、保障醫療安全、改善醫療服務為目標，發揮服務、管理、指導的職能，強化醫療質量內涵建設，不斷改進工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項工作任務和計劃。現將全年各項工作實施情況總結如下：

一、加強醫療質量管理，保證醫療質量安全。

1、定期進行醫療質量檢查，協同醫務科、護理部、院感科等進行業務查房，對病歷書寫中存在問題提出整改意見，要求科室及責任人落實整改，并進行追蹤檢查，督促落實，促進醫療質量不斷提高。

2、加強病歷書寫質量管理，每月對運行病歷進行抽查，在檢查中重點督查病歷書寫的及時性、規范性、及治療計劃的合理性，三級醫師查房等核心制度的執行情況，圍手術期醫療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時發現、及時反饋、及時提出整改措施，及時效果追蹤。

3、終末病歷質量檢查按照《病歷書寫基本規范》，對各科歸檔病歷進行抽查，對發現問題的病歷進行認真總結、分析、評價，將結果及時反饋至相關人員督促整改。

二、協同工作，保證其它各項工作順利進行。

1、按計劃對歸檔病歷進行分類、統計、編碼，確保醫務科統計信息的及時準確。

2、協助信息科就電子病歷的內容格式及細節內容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實施。

三、存在問題

病歷質量管理是醫療質量中的一個薄弱環節，也是醫療質量管理中的難點，出院醫囑、診斷依據、鑒別診斷、術前討論、術前小結、疑難危重病歷討論等內容書寫過于簡單，三級醫師查房流于形式，缺乏內涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時限完成，電子病歷不能實時打印，科室質控醫師對科室的環節質控及終末質控不夠重視，檢查出的問題未能及時追責，致使有些問題出現屢犯現象等等。

2015年，質控工作基本完成了各項計劃與任務，取得了一定的成績，但距上級的要求還有一定的差距。在下一的醫療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經驗，以基礎質量、環節質量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，不斷自我完善，提高醫療質量管理，確保醫療安全。

2016科室質量控制計劃

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

二、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．科室每季度組織醫務人員進行“三基”培訓、操作考核。

5．加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。

第四篇：臨床科室成分輸血考核辦法

臨床科室成分輸血考核辦法

1、根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》第十六條規定：醫療機構應針對醫療實際需要積極推行血液成份輸血；醫療機構臨床成份輸血比例，應當達到衛生部規定的要求。結合我院實際，制定本辦法。

2、臨床輸血管理委員會負責各臨床科室成份輸血及輸血符合率的考核，具體考核工作由輸血質量管理小組負責，輸血管理委員會負責日常成份輸血指導。

3、輸血管理委員會負責臨床使用全血、成分血的審批。

4、輸血科每制定臨床輸血計劃、臨床成分輸血目標，每月、每季度、每年對臨床各科室和全院成分輸血情況進行統計并上報輸血管理委員會。

5、臨床輸血管理委員會定期召開輸血工作會議，按科室隨機抽取有輸血史的病人病歷5份，對成份輸血情況及輸血符合率進行分析，分析結果及時回饋給臨床科室，對血液制品使用不當的臨床科室提出指導性建議。

6、臨床輸血管理委員會定期對成分輸血工作進行監督檢查，檢查結果計入科室和個人考評。

7、開展成份輸血的教育和培訓，每年組織《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》《臨床輸血技術規范》等相關法律法規的培訓，對醫生法規知曉情況進行考核，重點考核醫生對成份輸 血指征、各種成份血的作用和適應癥的掌握情況，考試成績計入醫務人員考評。

8、全院成分血使用率應＞95%。

第五篇：輸血質量管理與持續改進

輸血質量管理與持續改進

（四）主要專業部門質量管理與持續改進

330

11．輸血質量管理與持續改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。設立臨床輸血管理委員會。

（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

23、建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度。（★）1．有采集血標本的流程。

2．采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。

3．輸血前，按照規定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。

（1）血液發出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。（3）血液發出時必須附相容性檢測的記錄。

（4）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。

4．由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定或流程執行核對。5．有相關流程的培訓與教育，并有記錄。

6.輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

7、職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效

24、有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。（★）1．有血液貯存質量監測與信息反饋的制度。2．使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3．輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4．血袋按規定保存、銷毀，有記錄。5．一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。

6.科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

7、職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。

25、有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。（★）1．醫院有輸血全過程的血液管理制度。

（1）醫院有明確規定的流程，確保患者輸血過程中的安全。

（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫）的操作規范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

（6）輸血中要監護輸血過程，及時發現輸血不良反應及時處理。（7）輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中。

（8）科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（29）職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。.26、有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）1．有控制輸血嚴重危害（SHOT）的預案，記錄及時、規范。（1）監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。

（3）發生疑似輸血反應時醫務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫師報告。（4）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。

（5）輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：

1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。

3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。

4）用受血者發生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。

（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，輸血科主任應積極參與解決。

（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2．相關部門應根據既定流程調查發生不良反應，有記錄。

3．相關部門對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4．科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。5．有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。6．有血液輸注無效的管理措施。7．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度

8．相關醫務人員熟悉輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規范與流程，知曉率100%。9．職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4．20．3．2

11．輸血質量管理與持續改進

（1）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定

51．輸血科獨立設置，布局流程合理；

2．根據《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等法律法規，制定相關制度，職責明確，管理到位。

1．輸血科無獨立設置不得分，布局流程不合理扣 1 分；

2．無制度或制度不落實各扣2分；

（2）具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要 3 1．根據臨床用血量，保證最佳庫存量（約為周用血量的50%），滿足臨床需要；

2．實行每周七天每天24小時供血服務，值班人員在崗在位。

1．查實際庫存血情況，不符合要求扣1分；

2．查值班表和交接班記錄，無獨立值班扣1分。

（3）建立質量監測、考核和信息反饋制度 5 1．每季度召開輸血管理委員會會議，研究輸血管理和輸血質量控制等工作；

2．建立和健全質量監測體系，開展室內質控和室間質評；

3．發血留樣必須保留七天、報廢血液處理符合規定。

1．查輸血管理委員會會議記錄，無定期開展工作扣1分；

2．查質量考核方案和實施細則，無方案扣1分，查考核資料，不落實扣1分；輸血科檢驗項目無開展室內質控或室間質評扣1分；

3．發血留樣未保留七天,扣1分，報廢血液處理不符合，扣1分。

（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范，執行輸血前檢驗制度 1．制定控制輸血感染方案，符合醫院感染管理標準；

2．落實醫院感染控制具體措施，定期檢查，發現問題及時整改；

3．制定并嚴格執行輸血技術操作規范；

4．開展輸血不良反應檢測；服務，值班人員在崗在位；

5.制定并嚴格執行輸血前檢查制度。1．控制輸血感染方案不符合醫院感染管理標準扣1 分；

2．查輸血感染控制的執行情況和輸血感染登記，無定期檢查和改進措施各扣1分；

3．未制定輸血技術操作規范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對輸血技術操作的掌握情況，未掌握1人扣1分；操作不規范1人扣0.5分；

4．查輸血不良反應監測回報單，沒有的扣1分；

5.沒有制定和執行輸血前檢查制度，扣1分。

（5）掌握輸血適應證，科學、合理用血，開展自體血回輸的臨床應用 3 1.建立臨床輸血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度，嚴格掌握輸血適應癥，適應癥合格率≥90%；

2.積極開展成份輸血，成份輸血率≥85%；

3．積極開展自體血回輸，建立相關制度，制定適應癥范圍。

1.查20份用血的病歷、用血申請、輸血同意書、用血批準書、輸血適應證等情況，1項不合格扣0.5分；輸血適應癥合格率每降低2%扣有關科室1分；

2.成分輸血每降低2%扣1分；

3.未開展自體血回輸扣1分。