第一篇：科室今年的質(zhì)量管理目標(biāo)和計(jì)劃

科室今年的質(zhì)量管理目標(biāo)和計(jì)劃

管理目標(biāo)：

1、藥劑窗口調(diào)劑服務(wù)任務(wù)繁忙，在調(diào)劑服務(wù)規(guī)范化方面離開“三好一滿意”要求還有差距。這需要科室做好思想工作，嚴(yán)格執(zhí)行操作和服務(wù)規(guī)范，努力減少投訴和差錯(cuò)，進(jìn)一步提高病人的滿意度。

2、按醫(yī)院管理要求，進(jìn)一步做好藥品賬務(wù)管理工作，對(duì)藥品金額管理和數(shù)量管理加強(qiáng)措施，達(dá)到藥事管理和財(cái)務(wù)管理的要求。

3、繼續(xù)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作,扎扎實(shí)實(shí)落實(shí)醫(yī)院關(guān)于等級(jí)復(fù)審的各項(xiàng)工作布置，迎接醫(yī)院復(fù)審工作檢查。

工作重點(diǎn)在保證臨床用藥供應(yīng)和用藥安全合理

計(jì)劃：

由于藥劑科管理工作繁瑣又牽涉各個(gè)方面，除日常工作外，每年工作有側(cè)重點(diǎn)，比如2011年在抗菌藥物專項(xiàng)整治、籌建靜脈藥物配置中心和醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查及基本藥物目錄執(zhí)行等方面花了主要精力，但在窗口服務(wù)、藥劑管理規(guī)范方面工作不完善，在科研方面也沒有新的提高，2012年工作計(jì)劃是：

1加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)，抗菌藥物的合理使用要更上一層樓 加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)和臨床合理用藥措施，使醫(yī)院用藥比率、藥品安全使用更完善

2、規(guī)范藥品調(diào)劑工作，按“三好一滿意”的宗旨，重點(diǎn)優(yōu)化窗口服務(wù)。在信息科支持下門診藥房建立電子叫號(hào)等待系統(tǒng)

3、減少投訴和差錯(cuò)，避免糾紛，在萬人測(cè)評(píng)和窗口服務(wù)評(píng)比中爭取優(yōu)良成績

4、針對(duì)醫(yī)院合理用藥工作申報(bào)局、區(qū)級(jí)科研課題。科室發(fā)表論文四篇（核心期刊）

5、全力進(jìn)行臨床藥師培養(yǎng)工作，深入做好合理用藥咨詢和指導(dǎo)工作，臨床藥師深入臨床一線了解用藥動(dòng)態(tài)，參與臨床用藥方案

第二篇：2011年質(zhì)量管理目標(biāo)及計(jì)劃

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院

2011年外一科醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)及計(jì)劃

（2010年12月20日制定，2011年1月1日起施行）

一、目標(biāo)

以即將進(jìn)行的二級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)審為契機(jī)，圍繞金山區(qū)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房創(chuàng)建，制定如下醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

1、住院診斷與出院診斷符合率 ≥95%

2、手術(shù)前后診斷符合率 ≥90%

3、臨床診斷符合率 ≥90% 統(tǒng)計(jì)

4、危重患者病房搶救成功率 ≥84%

5、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率 ≥97%

6、門診病歷書寫合格率 ≥90%

7、甲級(jí)病案率（無丙級(jí)病案）≥95%

8、護(hù)理技術(shù)操作合格率 ≥98%

9、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥90% 護(hù)理部

10、特級(jí)、一級(jí)護(hù)理合格率 ≥90%

11、常規(guī)器械消毒合格率

12、急救物品完成率 100%

13、院內(nèi)感染率≤10%

14、無菌手術(shù)切口感染率

15、醫(yī)療事故發(fā)生率016、昏迷和癱瘓顧客褥瘡發(fā)生數(shù)

17、病床使用率 ≥93%

18、平均住院日 ≤1519、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥24天

20、醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率100%

二、管理計(jì)劃

（一）健全規(guī)章制度：

1、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

(1)病歷書寫制度及規(guī)范

(2)危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

(3)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

(4)術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

(5)醫(yī)囑制度

(6)會(huì)診制度

(7)值班及交班制度

(8)危重、疑難病例及死亡病例討論制度

(9)醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度

(10)傳染病登記及報(bào)告制度

(11)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院

(12)查對(duì)制度

(13)醫(yī)患溝通制度等

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

（二）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)” 強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

（三）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

(1)各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

(2)職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基” 能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

(3)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

(4)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。

(2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。

(3)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。

(4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

（四）建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量管理

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員： 組長：廖利民主任

成員；高麗娟護(hù)士長、韓向華護(hù)士長、付光主任醫(yī)師、吳娟主任醫(yī)師、熊宗盛副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：查麗華主治醫(yī)師

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：

廖利民主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。付光主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。高麗娟護(hù)士長：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2015科室質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1．各班職責(zé)落實(shí)情況；

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．專科護(hù)理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。

2015年質(zhì)控工作總結(jié)

2015年即將過去，回顧這一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支 持、正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，發(fā)揮服務(wù)、管理、指導(dǎo)的職能，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項(xiàng)工作任務(wù)和計(jì)劃。現(xiàn)將全年各項(xiàng)工作實(shí)施情況總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全。

1、定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對(duì)病歷書寫中存在問題提出整改意見，要求科室及責(zé)任人落實(shí)整改，并進(jìn)行追蹤檢查，督促落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

2、加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量管理，每月對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，在檢查中重點(diǎn)督查病歷書寫的及時(shí)性、規(guī)范性、及治療計(jì)劃的合理性，三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況，圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫，病情告知的有效性等，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)提出整改措施，及時(shí)效果追蹤。

3、終末病歷質(zhì)量檢查按照《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)人員督促整改。

二、協(xié)同工作，保證其它各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

1、按計(jì)劃對(duì)歸檔病歷進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、編碼，確保醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)信息的及時(shí)準(zhǔn)確。

2、協(xié)助信息科就電子病歷的內(nèi)容格式及細(xì)節(jié)內(nèi)容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實(shí)施。

三、存在問題

病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、疑難危重病歷討論等內(nèi)容書寫過于簡單，三級(jí)醫(yī)師查房流于形式，缺乏內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，運(yùn)行病歷不能按時(shí)限完成，電子病歷不能實(shí)時(shí)打印，科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控不夠重視，檢查出的問題未能及時(shí)追責(zé)，致使有些問題出現(xiàn)屢犯現(xiàn)象等等。

2015年，質(zhì)控工作基本完成了各項(xiàng)計(jì)劃與任務(wù)，取得了一定的成績，但距上級(jí)的要求還有一定的差距。在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，不斷自我完善，提高醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。

2016科室質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．科室每季度組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。

第四篇：神經(jīng)內(nèi)科2013質(zhì)量管理目標(biāo)與計(jì)劃

神經(jīng)內(nèi)科2013質(zhì)量管理目標(biāo)與計(jì)劃

根據(jù)《四川省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012）版》相關(guān)指標(biāo)與要求，結(jié)合2013年科室主要工作目標(biāo)與計(jì)劃，為進(jìn)一步抓好科室醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全，特制訂2013科室質(zhì)量管理目標(biāo)如下：

一、醫(yī)療技術(shù)目標(biāo)

1.完成二級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科必須開展的技術(shù)項(xiàng)目100%，完成三級(jí)乙等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科開展技術(shù)項(xiàng)目的85%。

2.完成專科特色診療技術(shù)項(xiàng)目至少5項(xiàng)。

3.開展臨床路徑試點(diǎn)病種2個(gè)（腦梗塞和腦出血），臨床路徑入徑率≥40%。

二、醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)

1.門診人次5000人次，住院人次1000人次/年，其中新技術(shù)項(xiàng)目開展200人次以上。

2.危重病人人次100人次/年，危重病人搶救成功率：≥80%。

3.專科化格式書寫門診、住院病歷，合格率≥90%，無丙級(jí)病歷。

4.臨床路徑試點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)符合率100%。

5.入出院診斷符合率：≥95%

6.疑難危重死亡病例討論率：100%

7.院感發(fā)生率≤8%，抗生素使用率＜60%，抗生素使用強(qiáng)度＜40，病原體送檢率≥30%。

8.成分輸血率：≥60%，全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。

9.平均住院日＜12天，均次住院費(fèi)用在全院控制標(biāo)準(zhǔn)線以下，藥占比＜45%。

10.出院病員回訪率≥80%，病員和社會(huì)滿意度≥90%。

三、醫(yī)療安全目標(biāo)

1.高危病員報(bào)告率100%，不良事件報(bào)告率100%。

2.缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時(shí)率100%。

3.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中住院患者安全類指標(biāo)控制符合標(biāo)準(zhǔn)。

4.有重大影響的投訴、上訪事件或負(fù)主要責(zé)任的三級(jí)以上醫(yī)療事故零發(fā)生，賠付糾紛金額控制在業(yè)務(wù)收入的0.05%以下。

四、醫(yī)療教學(xué)目標(biāo)

1.全部醫(yī)師繼教達(dá)標(biāo)率100%，外派進(jìn)修或短訓(xùn)人員至少3人。

2.嚴(yán)格實(shí)施科室“三基三嚴(yán)”和“四新”培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)合格率100%。

3.在省、市級(jí)以上刊物發(fā)表論文2篇以上。

第五篇：科室質(zhì)量管理小組工作制度[范文模版]

科室質(zhì)量管理小組工作制度

一、人員組成1、由各科室科主任、護(hù)士長及1名主治醫(yī)師以上人員，至少4人組成，其中確定一名副主任或主治醫(yī)師以上人員為科室質(zhì)管員。

2、科室質(zhì)管小組成員根據(jù)科室人員變動(dòng)情況適當(dāng)調(diào)整，盡量保持穩(wěn)定。

二、科室質(zhì)管小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量全面工作。

2、起草科室質(zhì)量計(jì)劃、總結(jié)，負(fù)責(zé)組織落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理方案，實(shí)施日常自查、自控和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3、傳達(dá)全院質(zhì)量管理計(jì)劃措施并組織實(shí)施。

4、維持科室正常的醫(yī)療秩序，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。

5、根據(jù)科室工作需要，完善健全科室醫(yī)療質(zhì)量提高相關(guān)規(guī)定。

6、組織全科學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)。

7、樹立良好科室風(fēng)氣，強(qiáng)化科室文化建設(shè)。努力營造“醫(yī)療質(zhì)量，人人有責(zé)”，“發(fā)展大計(jì)，質(zhì)量第一”的氛圍。

三、業(yè)務(wù)科室主任職責(zé)

1、科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人。

2、熟悉質(zhì)量管理體系中本科室的質(zhì)量職責(zé)。

3、隨時(shí)進(jìn)行質(zhì)量管理和開展質(zhì)量控制。

4、不斷進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)工作并對(duì)質(zhì)量進(jìn)行跟蹤。

5、做好本科室與其他相關(guān)科室的工作銜接。

6、對(duì)科室人員進(jìn)行崗位能力培訓(xùn)。

7、參加全院每月醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。

四、質(zhì)管員職責(zé)

1、協(xié)助科主任加強(qiáng)科室質(zhì)量管理和控制工作。

2、每周根據(jù)醫(yī)院安排，對(duì)科室內(nèi)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行自查自控，并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

3、隨時(shí)根據(jù)衛(wèi)生法規(guī)、操作規(guī)程控制糾正醫(yī)療缺陷，并有責(zé)任要求對(duì)不合格服務(wù)進(jìn)行整改。

4、宣傳、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和管理規(guī)定。

5、協(xié)助醫(yī)務(wù)科進(jìn)行每周醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。