第一篇：科室質量與安全小組制度、職責

質量與安全管理考核辦法

一、科室質量與安全管理小組工作制度

（一）各科室主任為科室質量與安全管理第一責任人。

（二）根據醫院質量與安全管理方案，制定科室質量與安全管理的工作目標、工作計劃、并認真落實。

（三）把基礎質量、環節質量、終末質量的控制作為質量管理重點，杜絕安全隱患。

（四）各科室要嚴格執行醫院的各項規章制度，并對制度的落實情況尤其是核心制度的落實情況進行檢查。

（五）各科室根據各委員會要求及院級檢查組的考核標準，制定本科室質控標準，臨床各科室做好醫療、護理、院感、病歷、服務等方面的質量自查工作；醫技科室要做好對各種檢查申請單、報告單、工作環節、工作流程等方面的自查。

（六）每次自查均有記錄，有評價、有整改措施，且能夠運用質量管理方法和工具實現質量的持續改進。

（七）每月召開一次科室質量與安全工作討論會并做好記錄。會議主要內容包括：

1、針對本月檢查和工作中發現的問題，認真分析原因，制定整改措施，并對上月的整改情況進行評價，體現科室質理與安全管理工作的持續改進。

2、對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析，自我查找醫療隱患，制定改進方案。

3、外系科室對手術質量進行評價，將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。

（八）組織科室的質量與安全教育，有記錄。

二、科室質量與安全管理小組工作職責

（一）各科質量與安全管理小組由科主任、護士長和其他相關人員 3-5 人組成。負責本科室工作質量的日常檢查、評價和分析。并有實施記錄。

（二）確定科室質量與安全管理重點監控項目。

（三）結合本專業特點及發展趨勢，按照國家診療規范，完善本科室的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（四）依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室的培訓計劃并實施，定期培訓相關內容，要求掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規。

（五）臨床質控重點內容是：質理與安全管理制度落實情況、科室各種醫療文件書寫質量、患者安全目標的落實情況、藥物使用規范及治療方案的合理性、診療規范和技術操作常規的落實情況，從各個環節中發現存在的主要問題，并提出整改意見，并進行整改評價。

（六）醫技科室應規范各種操作，定期校正各種儀器，加強危急值報告制度的落實。

（七）對本科室質量與安全管理情況進行自查，每月召開一次質量與安全管理討論會（科室質控會），針對自查問題，提出整改措施，并做好記錄。

（八）參加醫院質量管理會議，反映問題。

為加強醫院質量與安全管理 , 結合我院實際情況，對臨床醫技質量與安全管理的考核工作進行調整，具體辦法如下：

一、考核方法

（一）科室質量自查

1、建章立制，每月自查

根據醫院《科室質控小組工作制度》、《科室質控小組工作職責》、《醫院質量與安全管理考核辦法（臨床醫技）》等，結合科室工作特點，制定本科室的質量與安全管理工作制度、工作計劃，成立科室質控小組，制定自查方案，每月至少一次，對醫療、護理、院感自查及整改措施落實情況進行評價，對科室其他方面的綜合質量進行自查，收集質量相關數據與指標。

2、召開科室質量與安全管理討論會，對各組整改落實情況進行評價，對自查問題及科室相關數據與指標進行分析，做好會議記錄，以體現持續改進。

3、建立科室質控記錄本，記錄自查內容與會議記錄，于每月 20 日前完成，占全面質量考核 5 分。

（二）院級質量考核

1、質量考核分組

根據各職能部門分工，院級質量檢查分為 16 個考核組：

（1）質控組：主要考核科室質控、不良事件、相關知識培訓，占全面質量考核10分（包括科室質控 5 分），質管科負責；

（2）醫療組：主要考核醫療、病歷、輸血、三基培訓等內容，占全面質量考核 15 分，醫務科負責；

（3）護理組：主要考核病房質量、護理文件、危重病人護理及重點部門相關內容，占全面質量考核 15 分，護理部負責；

（4）院感組：主要考核醫院感染、消毒隔離、手衛生及醫療廢物等內容，占全面質量考核 15 分，院感科負責；

（5）藥學組：主要檢查臨床科室備用藥品，占全面質量考核 5 分，藥學部負責；

（6）糾紛協調組：對科室各類投訴、醫療缺陷、協議糾紛等進行考核，占全面質量考核 5 分，醫患辦負責；

（7）門診管理組，主要考核門診醫療護理、勞動紀律、環境衛生等內容，占全面質量考核 5 分，門診部負責；

（8）優質服務組：主要考核遵紀守法、勞動紀律、患者回訪及滿意度調查工作，占全面質量考核 5 分，優服辦負責；

（9）環境組：主要考核各科環境衛生情況，占全面質量考核 5 分，院辦室負責；

（10）防保組：主要考核傳染病上報及防護措施，占全面質量考核 2 分，防保科負責；

（11）安保組：主要考核防火、治安等安全工作，占全面質量考核 2 分，保衛科負責；

（12）住院管理組：主要考核醫保、新農合及欠費、退費項目，占全面質量考核 4 分，住院處負責；

（13）科教組 : 主要考核科室教學、繼續教育及住院醫師規范化培訓工作，占全面質

量考核 3 分 , 科教科負責；

（14）設備組:主要考核科室設備管理及培訓情況，占全面質量考核2分，器械科負責；

（15）宣教組 : 考核科室通訊上報、標識規范及文化建設情況，占全面質量考核 1 分，宣教科負責；

（16）信息組 : 主要考核臨床科室出院卡片、醫技科室工作量的報表及臨時根據需求

填報的數據報表，占全面質量考核 1 分，信息科負責。院級質量考核于每月 30 日前完成，相關職能科室的主任（科長）為質量檢查考核組 的第一責任人。

2、質量考核標準

各負責科室按照各自分組，制定質量考核標準，考核標準以百分計算，考核內容與 《三

級綜合醫院評審標準細則》相符或涵蓋其內容。

3、質量考核形式

按照各自考核標準，各組每月至少進行一次全院范圍的質量考核，并將考核及扣分

情況于每月底前報質管科。質管科審核后匯總數據，按照質量考核分值予以換算，并于

每月 10 日前報財務科，與各臨床醫技科室獎金掛鉤。

（三）督導組質量考核

由質管科組織督導組成員，每月至少組織1次督導組質量考核，對存在問題進行分析，對整改落實情況進行評價，每月 10 日前完成，占全面質量考核 5 分。

質量考核督導組組長：信栓力 副組長：申子路、張曉林

成 員：李艷芳、劉晉寧、商淑梅、張玉英、黃亞文、丁杰、宋啟良等。

秘 書：祝春燕

二、質量考核說明與要求

（1）臨床醫技科室質控小組自查每月一次，自查必須有詳細的記錄，記錄內容為：

檢查時間、參加人員、檢查項目、存在問題、改進措施，落實評價；

（2）相關職能科室要根據 “三級綜合醫院評審標準實施細則”，認真制定好本部門

質量檢查考核標準。并按標準認真進行質量考核，不能只是走過場走形式。考核結果及

時反饋相關科室，對發現問題提出整改建議，督促相關科室落實。簽字后的考核表一式 YZ-ZGK-GZZD：邯鄲市第一醫院質量與安全管理考核辦法

制定日期：2013 年 9 月 修訂日期： 第一版-40-兩份，職能科室及臨床醫技科室各留存一份。（3）質管科每季度對質量考核中存在的問題進行匯總、分析、評價，并召開質控預

備會，分析問題原因，制定整改措施，形成質量報告，上報主管院長，由主管院長提交

院長辦公會，同意后，在質控例會上進行反饋，以實現質量持續改進。

（4）扣分原因與扣分情況解釋權歸各檢查組。

三、質量考核與獎金核算

質量考核分數與獎金掛勾，具體核算按照財務科相關規定執行

第二篇：科室質量與安全管理小組工作職責

科室質量與安全管理小組工作職責

1、健全科室質量管理組織，明確兼職質控人員；在質控小組組長的領導下，制定具體質量控制工作計劃。

2、質控小組的工作目標是科室全面質量管理及持續質量改進。

3、科室每年根據實際情況制定質量控制方案。

4、根據科室學科特點對本科室的各項工作進行質量檢查、評價，并將結果及時上報給質控科。

5、監控本科室對各項核心制度的執行、落實情況。

6、科室每月召開科室質量與安全管理會議，對前一個月的各項指標監測結果進行分析總結，指出亮點及各項工作中存在的問題，并制定整改措施。

7、對職能部門在對本科室質控檢查中發現的問題和提出的意見及時進行整改落實；有落實記錄。

8、科室病歷質量控制應做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率≥90%。運行病歷隨時檢查，每月必須對出科病歷逐份把關，嚴格按照《浙江省住院病歷書寫規范》和《浙江省住院病歷書寫質量評分標準》進行評分，將其中的20份病歷的分數上報醫院質控科。

第三篇：科室質量與安全管理小組工作職責

科室質量與安全管理小組職責

1、健全科室質量管理組織，明確兼職質控人員；在質控小組組長的領導下，制定具體質量控制工作計劃。

2、質控小組的工作目標是科室全面質量管理及持續質量改進。

3、科室每年根據實際情況制定質量控制方案。

4、根據科室學科特點對本科室的各項工作進行質量檢查、評價，并將結果及時上報給質控科。

5、監控本科室對各項核心制度的執行、落實情況。

6、科室每月召開科室質量與安全管理會議，對前一個月的各項指標監測結果進行分析總結，指出亮點及各項工作中存在的問題，并制定整改措施。

7、對職能部門在對本科室質控檢查中發現的問題和提出的意見及時進行整改落實；有落實記錄。

8、科室病歷質量控制應做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率≥90%。運行病歷隨時檢查，每月必須對出科病歷逐份把關，嚴格按照《湖南省住院病歷書寫規范》和《湖南省住院病歷書寫質量評分標準》進行評分，將其中的20份病歷的分數上報醫院質控科。

第四篇：科室質量與安全管理小組工作職責

科室質量與安全管理小組工作職責

1、在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理質量與安全管理工作，對本科室醫療護理質量進行實時監控。

2、根據醫院質量與安全管要求，結合本科室的質量管理特點，制定本科室質量與安全管理小組活動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關并督促落實。

3、每月至少組織一次科室質量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環節；檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室質量的持續改進。

4、根據醫院?鄂爾多斯市人民醫院綜合質量目標管理考核方案?下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質量與安全管理相關指標與數據，并能夠熟練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質量管理。

5、認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各項核心醫療、護理制度，提高醫療質量，保障醫療安全。

6、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行醫療質量與安全教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能力。

7、每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，并做好會議記錄。

病歷質量管理小組職責

1、制定病歷質量控制計劃、實施方案及病歷質量控制指標。

2、填寫病歷質量管理與持續改進記錄本。

3、根據醫院的病歷質量控制重點內容制訂各科室每月病歷質量控制重點內容。

4、每月底對科室病歷質量控制情況進行認真總結，填寫每月病歷質量控制總結，根據存在的問題制訂相關整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字負責，并交醫務科審查。

5、每年底對本科室病歷質量控制情況進行總結分析。

科研教學管理小組職責

1、制定科研教學管理計劃，做好落實、年終總結工作。

2、制定完善落實科研教學管理制度，制定完整的長期科教計劃，加強師資力量的培訓。

3、負責組織各級各類科研項目的申報、立項、經費下撥和開題、中期檢查等工作。

4、做好科研成果獎勵工作及配套等管理工作。

5、積極參與每年一度的科研活動月工作。

6、參與科研項目的結項工作。

7、做好科學學術交流管理工作。

8、做好科室資料室建設工作。

9、負責匯總上報有關各類科研統計基礎數據。

10、負責收集科研信息，做好相關科研工作及論文撰寫。

臨床科室感染管理小組職責

1、在醫院感染管理科指導下開展本科室有關醫院感染控制和管理工作。

2、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制訂管理制度，并組織實施。

3、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協調調查。

4、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

5、有計劃地組織本科室醫務人員學習醫院感染管理知識。

6、督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離制度。

7、做好對衛生員、陪住、探視著的衛生學管理。

科室質控員職責

1、在科室質量管理小組及科主任的領導者下，根據醫院總體工作要求，協助科主任做好本科室全面質量管理工作。

2、負責科室醫療質量管理的具體事務，協助科主任、護士長進行質量控制，負責醫療質量管理指標的統計、報告和各種醫療文檔的匯報整理工作。

3、負責科室質控自查，協助組長組織科室質控會，對發現的問題進行分析，制訂整改措施并督促落實，監督整改效果。

4、帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度、診療常規和技術操作規范的落實。

5、參與醫院的質控交叉檢查工作。內容包括病歷書寫質量、臨床路徑、核心制度落實、合理用藥情況、處方書寫質量、患者安全情況、院感控制情況。

6、按時參加醫院的質控會議及質控培訓，及時將會議及培訓內容傳達給科室。

7、及時向科室質量管理小組和科主任反映醫療活動中出現的各種情況和問題，并提出合理的建議和整改措施。

8、完成上級交辦的其他相關事項。

臨床科室主任（副主任）職責

1、在院長及分管院長領導下，負責本科室的醫療、教學、科研、預防、繼續醫學教育及行政管理工作，科主任是科室醫療質量與安全管理和持續改進第一責任人，應對院長負責。確保科室為患者提供優質、安全及合理的治療。參與醫院醫療質量與患者安全管理工作。

2、按醫院規定組織、領導本科室完成門、急診、病房的診治工作及院內外會診工作；定時查房，負責組織解決疑難危重患者的診療問題。

3、根據醫院指示參加院內外各類突發事件的應急救治工作，并接受各種臨時指令性任務。

4、根據醫院醫療質量檢查要求建立完善本科室醫療質量管理體系。

5、合理安排科室人力資源，加強勞動紀律管理，督導本科人員認真執行各項規章制度和各項工作規范，減少醫療糾紛，防止醫療差錯及醫療事故的發生。

6、妥善安排進修、實習人員及輪轉醫師的培訓工作，組織并擔當臨床教學工作。

7、決定科室人員的進修學習安排，決定各級醫師的手術權限，并監督實施。

8、按時參加每周的科主任會議，做好上傳下達、溝通交流工作，并及時反饋科室的意見和建議。

9、帶頭和鼓勵本科人員進行科學研究，結合臨床實際爭取多出科研成果及高質量的論文。

10、保持24小時通訊暢通。

11、副主任協助主任負責相應的工作。

第五篇：科室質量與安全管理小組工作職責

科室質量與安全管理小組工作職責

1、健全科室質量管理組織，明確兼職質控人員；在質控小組組長的領導下，制定具體質量控制工作計劃。

2、質控小組的工作目標是科室全面質量管理及持續質量改進。

3、科室每年根據實際情況制定質量控制方案。

4、根據科室學科特點對本科室的各項工作進行質量檢查、評價，并將結果及時上報給質控科。

5、監控本科室對各項核心制度的執行、落實情況。

6、科室每月召開科室質量與安全管理會議，對前一個月的各項指標監測結果進行分析總結，指出亮點及各項工作中存在的問題，并制定整改措施。

7、對職能部門在對本科室質控檢查中發現的問題和提出的意見及時進行整改落實；有落實記錄。

8、科室病歷質量控制應做到：堅決杜絕丙級病歷，甲級病案率≥90%。運行病歷隨時檢查，每月必須對出科病歷逐份把關，嚴格按照《山東省住院病歷書寫規范》和《山東省住院病歷書寫質量評分標準》進行評分，將其中的20份病歷的分數上報醫院質控科。