第一篇：質量管理小組工作會議記錄

質量管理小組工作會議記錄

會議議題：關于迎接民族醫院“三甲”檢查的工作部署

會議時間：2012-7-27

會議地點：腦外科示教室 主持人：于文生

記錄人：

王鳳

參加人：于文生、段英俊、荷花、王鳳、趙立群、張澤峰 會議紀要：

會議首先由科室主任于文生教授通報醫院關于創“三甲”工作進展情況及下階段“三甲”工作的進度計劃，并結合科室實際情況將任務落實到每位醫務人員。于主任說，醫院迎評“三甲”是醫院頭等大事，院領導高度重視，并強調要充分認識到本次民族醫院“三甲”評審工作的緊迫性、重要性和必要性。他要求全科醫護人員要認清形勢、統一思想，堅定信心，毫不動搖地完成“三甲”評審迎檢工作，并通過此次評審提升科室的整體水平，使科室的整體工作再上一個新臺階。其次、成立科室質量控制小組。組長由科主任于文生擔任，副組長由護士長荷花擔任，組員有段英俊、王鳳。

第三、于文生主任重點強調關于“十三”項醫院核心制度的學習，并將其落實到實際臨床工作中，迎接醫院關于核心制度的考試。

第四、于文生主任還強調病例書寫應該做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，出院病例應在患者出院3天后完善歸檔，病案質量由質控小組組長把關，所有出院病例要求達到“甲級”病例水平，確保醫院評審時病例項不失分。

于文生主任對各科室提出了相關的要求。他要求全科醫務人員要發揮主觀能動性的帶頭作用，全身心地投入到“三甲”評審的準備工作中去；各醫務人員要服從院部的領導職能部門的管理，要按照責任書來開展科室的工作，為民族醫院的發展做出自己的貢獻；各部門要協調聯動，相互配合，做好近期工作，打好攻堅戰，確保“三甲”評審取得突出成效。

質量管理小組工作會議記錄

會議議題：腦外科全體工作人員評“三甲”動員會

會議時間：2012-6-15

會議地點：腦外科示教室 主持人：于文生

記錄人：

王鳳

參加人：腦外科全體醫務人員

會議紀要：

1、邀請內蒙古醫科大學神經外科主任竇長武教授及劉海波教授進行科室建設及醫務人員業務學習等方面的交流。

2、于文生主任安排我科護士前往內蒙古醫科大學神經外科進行輪訓學習。

3、荷花護士長傳達“內蒙古國際蒙醫醫院創三甲動員大會”主要精神： ⑴醫院行政領導職責分配； ⑵醫院各科室工作匯報； ⑶三級醫師查房及病例質量； ⑷護理“三基三嚴”學習培訓； ⑸重點為醫院本年的“三甲”評審

4、我院為迎接三甲評審的具體實施方案及時間表。

最后，于文生主任要求全科醫護努力查找工作中的不足，盡快整理匯總，積極協調相關科室，加以完善，爭取在醫院正式開業前將相關環節協調好，為接收病人及開展手術做好準備。

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會議議題：腦外科醫療治療管理全體學習會

會議時間：2012-5-22

會議地點：腦外科示教室 主持人：于文生

記錄人： 王鳳

參加人：腦外科全體醫務人員

會議紀要：

會議由于文生主任主持，學習與科室相關的醫療質量管理知識，具體如下：

一、科室醫療質量職責

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

二、醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

質量管理小組工作會議記錄 會議議題：腦外科醫療治療管理全體學習會

會議時間：2012-5-22

會議地點：腦外科示教室 主持人：于文生

記錄人： 王鳳

參加人：腦外科全體醫務人員

會議紀要：

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（6）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

質量管理小組工作會議記錄 會議議題：腦外科醫療治療管理全體學習會

會議時間：2012-8-25

會議地點：腦外科示教室 主持人：于文生

記錄人： 王鳳 參加人：腦外科全體醫務人員

會議紀要：

為鞏固我院爭創“三級甲等醫院”創建成果，不斷改進醫療質量和提升科室服務能力，2012年8月25日下午，神經外科在六樓示教室召開2012年上半年質量與安全會議。神經外科全體醫務人員參加會議，會議首先由科室質控辦負責人于文生主任對2012年上半年神經外科質量控制、醫療安全管理及經營管理相關業務工作進行了全面總結和情況反饋；荷花護士長總結了上半年醫療工 作、部署了下半年醫療工作。最后，于文生主任做了重要講話，要求全體醫務人員要不斷提升自身管理水平，學科帶頭人要逐步樹立在本院的學術地位，醫務人員要在鞏固醫療質量、高改進成果的同時，要牢固樹立并不斷加強醫療安全意識，嚴格執行醫療核心制度，加強醫患溝通，改進醫療服務，為我院晉升三級甲等醫院打下堅實的基礎。

質量管理小組工作會議記錄 會議議題：“神經外科護理治療控制標準及評價細則”培訓記錄 會議時間：2012-9-20

會議地點：腦外科示教室 主持人：于文生

記錄人： 荷花 參加人：腦外科全體醫務人員

會議紀要：

為迎接我院三級甲等醫院評審，提高我科護理水平，2012年9月20日下午在神經外科示教室由荷花護士長講解“神經外科護理治療控制標準及評價細則講座”（部分內容）。專科護理:

1、分管護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。

2、各種引流管2小時擠壓一次或尊醫囑，保持通暢。

3、尿袋每周更換2次并注明更換日期、時間。

4、各種刀口引流液每班記錄引流量及性質，引流袋尊醫囑更換并注明更換日期、時間。

5、藥物過敏標識做到醫囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統一。

6、分級護理標識做到一覽牌與醫囑相符。

基礎護理：

1、新入院病人當班完成衛生處置（特殊情況24小時內完成）并有記錄。

2、每周至少更換一次床上物品，污染時隨時更換。

3、負責護士姓名在病人房間內有公示。

消毒隔離：

1、止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器一周消毒一次。

2、無菌輔料筒每天更換并滅菌。浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500mg/升的消毒液作用30分鐘以上。

4、浸泡、擦拭被肝炎病毒、結核菌污染的物品用含有效氯2000mg/升消毒液作用60分鐘以上。

5、各班操作前后用含有效氯500mg/升的消毒液擦霉

6、開啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液超過2小時不得使用。

7、沖藥溶媒有開封日期、時間，冰箱保存小于等于24小時。

8、胰島素冰箱保存，開啟后保存時間小于等于1月。

9、專人持續使用的一次性氧氣管，每周更換2次。

10、持續使用的呼吸機管道必須每日消毒，呼吸機濕化器及管道每日更換消毒，用后終末消毒。

11、吸痰器使用時，先放入含有效氯1000mg/升的消毒液再吸痰，禁忌使用時，可先吸痰，再放入消毒液。------------------------------

質量管理小組工作會議記錄 會議議題：“神經外科護理治療控制標準及評價細則”培訓記錄 會議時間：2012-8-25

會議地點：腦外科示教室 主持人：于文生

記錄人： 荷花 參加人：腦外科全體醫務人員

會議紀要：

12、重復使用的吸痰管，使用后放入含有效氯500mg/升的消毒液浸泡消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。

13、使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒引流物。

14、體溫表收回后放在含有效氯500mg/升浸泡30分鐘將體溫表沖洗擦干，干保存。

15、盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次，消毒液每日更換。

16、紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。

17、手術病人床，術前更換床上用品并紫外線消毒。

18、平車、輪椅、檢查床，每日或用后先消毒后清潔，被體液、血液污染污染時及時消毒處理。

19、治療室、換藥室每季進行空氣及物體表面、醫務人員手細菌監測一次。20、ICU每月進行空氣及物體表面、醫務人員手細菌監測一次。

護理文書：

1、體溫單手術及請假者不寫時間。

2、3歲以下小兒只測體溫、體重。

3、病人如特殊情況必須外出者，須經醫生批準書寫醫囑并記錄在護理記錄單上，患者書寫書面請假單并簽名。

4、腋溫37.2℃以上者，每日測4次。

5、凡體溫39℃以上要有降溫標示，體溫驟然上升1.5℃以上或突然下降2.0℃以下，在體溫右上角用紅鉛筆劃復試標號“√”。

6、3天以內無大便者，根據病情酌情處理并有記錄。

7、臨時醫囑作廢時用鋼筆在此醫囑后寫“取消”字樣，醫生用紅筆簽全名。

8、手術后的臨時醫囑單上不劃紅線，長期醫囑單上劃紅線。

9、出院或轉科時在臨時醫囑單、長期醫囑單上劃紅線。、危重患者護理記錄單，一般情況至少每2小時記錄一次病情變化。

11、病情欄內應客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價。手術病人還應記錄麻醉方式、手術名稱，患者返回病室狀況、傷口、引流等情況。

12、一般患者護理記錄：入院記錄應有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、護理措施和效果評價。

13、護理記錄要體現病人感受及專科特點，能動態反應病人病情變化。

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質量管理小組工作會議記錄 會議議題：腦外科迎接三甲自評會議

會議時間：2012-10-15

會議地點：腦外科示教室 主持人：于文生

記錄人： 王鳳 參加人：腦外科全體醫務人員

會議紀要：

為了迎接三級甲等民族醫院自評，2012-9-25下午在腦外科主任于文生教授的主持下，舉行腦外科迎接三甲自評會議，會議指出我科時間緊、任務重，全科醫護人員要在最短時間內按照評分細則要求按質按量完善評審材料。具體內容如下：

1.會議首先由于文生主任宣讀了評分細則中關于我科的評分項目；

2、分析現在按照評分細則要求逐項分析我科現在存在的不足及改正措施，以及下一步工作重點；

3、會議宣布了、科室人員分工，具體如下： ⑴于文生主任：負責科室迎評全面工作； ⑵荷花護士長：科室服務管理方面工作； ⑶段英俊副主任醫師：醫院科室宣傳及評判策劃； ⑷王鳳醫師：醫療質量控制方面工作； ⑸張澤峰醫師：病例及科室規章制度。

最后，于文生主任強調，我們要在評中學習，評中改進，評中提高，腦外科全體醫護一定要在最短的時間內按照醫院要求保質保量完成迎評相關工作。

質量管理小組工作會議記錄

會議議題：醫院感染管理小組工作職責

會議時間：2012-11-12

會議地點：腦外科示教室 主持人：于文生

記錄人： 王鳳 參加人：腦外科全體醫務人員

會議紀要：

2012年11月12日，于文生主任醫師詳細講解了醫院感染管理小組工作職責，具體如下：

負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室特點，制定本科室醫院感染管理制度，無菌技術操作規程、手衛生規范等衛生制度，并組織實施。1.督促本科室人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離制度、手衛生規范，做好個人防護。

2.每月對本科室高危環境中的空氣、物體表面，醫護人員手、使用中的消毒液、無菌物品等進行衛生學監測，并對監測結果進行分析。

3.對本科室醫院感染可疑病例及感染環節進行有針對性地目標監測，并采取有效防治措施，降低本科室醫院感染發病率。

4.對醫院感染散發病例按要求登記報告；發現有爆發、流行趨勢應立即向感染保健科報告，并協助進行調查；對法定傳染病要根據《傳染病防治法》要求報告。

5.按要求對疑似或確診醫院感染病例留臨床標本進行細胞學檢查和藥敏試驗。6.監督檢查本科室抗生素使用情況。7.組織和參加醫院感染的培訓學習。

8.加強醫德醫風教育，嚴格監督執行無菌技術操作，切實做好衛生員、配善員、陪住、探視者的衛生學管理。

質量管理小組工作會議記錄 會議議題：關于腦外科院內感染的病歷討論

會議時間：2013-5-23

會議地點：腦外科示教室 主持人：于文生

記錄人： 王鳳 參加人：腦外科全體醫護人員及護理部護士長 會議紀要：

本次會議針對近期我科住院病人宿梓林與杜平因院內感染死亡進行討論。首先由主管醫師王鳳、趙力群進行病歷匯報。

段英俊副主任醫師進行了關于院內感染的國家級醫院的最新管理規定進行了學習，并詳細學習了院內感染的定義、傳播途徑、易于感染的細菌分類及針對不同細菌的防控措施。

于文生主任針對上述因院內感染死亡病例進行具體分析。首先上述死亡二病人均在住院同期感染相同病菌（孢曼不動桿菌），該菌在過去神經系統臨床感染病例中少見，主要侵犯呼吸系統，并且在以往感染病例中午廣泛耐藥性；感染途徑主要是接觸傳播，所以我們應當嚴格執行手衛生制度，嚴格按著六步洗手法及外科洗手法進行洗手。

根據醫院感染暴發定義，本次感染不屬于醫院感染暴發，但上述死亡病例有其共同特點：

1、病人病情重，均為腦出血破乳腦室；

2、手術方式：均性血腫清除+置管引流術，由于病情重，留管時間長；

3、基礎疾病多：上述二病人均高血壓、糖尿病等基礎疾病，同時發病后均出現意識障礙，嚴重的呼吸系統感染，且肺部感染出現在神經系統感染之前。我科采取措施：

1、及時將病人進行分流隔離；

2、并且加強對物品的消毒更換；

3、及時根據細菌培養基藥敏結果進行抗炎治療。

最后，于文生主任強調，在今后臨床工作中，我們要嚴格按著國家衛生部及醫院院內感染相關規定進行管控，加強院內感染的理論學習及具體落實，為院內感染在我科少發生、不發生做出努力。

第二篇：質量管理小組工作職責

質量管理小組工作職責

1.負責根據總體質量目標和標準規范、規程，對施工質量及現場進度進行監督檢查，及時消除質量隱患，處理質量事故，定期發布質量通報；

2.監督檢查施工各環節的安全問題，消除安全隱患，杜絕重大安全事故；

3.檢查監理單位崗位職責履行情況，檢查施工單位人員、設備及材料到位情況以及相關工程資料，檢查監督施工單位質量保證體系的建立和落實情況；

4.按照設計圖紙、施工規范、規程、各種施工標準，對施工單位的項目施工及現場工程管理進行監督；

5.把好工程材料的質量關，監督材料員執行檢驗規定，制止不合格的產品進場；

6.加強對特殊工序和隱蔽項目施工質量的監督檢查，及早發現問題，及時采取預防措施，做好隱蔽項目的驗收會簽與記錄；

7.參加工程質量例會，提出檢查發現的問題，通過會議討論，落實整改，并跟蹤檢查驗收；

完成指揮部交辦的其他工作。

第三篇：質量管理會議記錄

急診科質量管理會議記錄（1月份）

時間：2014-1-28 地點：急診科醫生辦公室 主持人： 會議內容：

一、會議由科主任主持并簡要匯報本月的科室質量管理工作情況。

1.個別患者無抗生素知情同意書，無授權書。入院須知未寫日期。臨時醫囑涂改，病歷書寫不規范。首次病程有涂改。入院須知無護士簽名，日期未填寫。

2.病歷書寫不認真，有涂改痕跡。病程記錄出現流水帳，缺少一些陽性檢查的分析及處理措施，病歷歸檔有時不及時。

二、參會人員針對科室在醫療質量、醫療安全方面存在的問題進行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 醫療質量是醫院生存與發展的永恒主題，而病歷質量是衡量醫院管理水平、醫療質量、醫護人員素質的主要內容之一，因此病歷質量管理是醫院質量管理的重點，加強病歷質量控制，既有利于維護醫患雙方的合法利益，又能提高醫院的整體醫療質量。目前存在的病歷問題主要是對各項知情同意書的簽署認識不足，病書寫不認真，不詳細，病程及醫囑有涂改，病程記錄出現流水賬，年輕醫生的基本功不扎實。希望全體醫務人員重視醫療文件的書寫，提高認識，改進工作作風，改善服務質量，增強質量意識和法律觀念。整改措施：

1.認真履行知情同意義務，簽署各項知情同意書，對患者不能親自簽署意見的要認真填寫患者授權委托書。

2.認真學習病歷書寫規范，完整書寫各項記錄，包括記錄時間及執行者簽名。

急診科質量管理會議記錄（2月份）

時間：2014-2-28 地點：急診科醫生辦公室 主持人： 會議內容：

一、會議由科主任主持并簡要匯報本月的科室質量管理工作情況。

個別來急診就診的內科病人，急診科醫師未認真履行首診負責制導致推諉病人的情況發生。

二、參會人員針對科室在醫療質量、醫療安全方面存在的問題進行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 急診專業本可不受醫生專業限制，但針對我院實際情況，人員所限，急診科無內科專業醫師值班，本著更好的服務于病患的宗旨，減少不必要的時間浪費，故急診科接診內科專業病患時仍采取分診的形式。但在執行過程中與內科容易出現相互推諉病人的情況發生，并因此極易導致醫療糾紛的發生，故加強教育，改進工作態度，提高服務意識尤顯重要。整改措施：

1.對首診負責制度的學習及領會。

2.加強業務學習完善急診轉診制度及流程。3.接診急診患者涉及他科情況及時與相關科室溝通。

急診科質量管理會議記錄（3月份）

時間：2014-3-28 地點：急診科醫生辦公室 主持人： 會議內容：

一、會議由科主任主持并簡要匯報本月的科室質量管理工作情況。

1.為患者進行體格檢查時粗心并在開具檢查單時寫錯部位，導致醫患糾紛的發生。

2.為個別患者轉診時未填寫轉診記錄。

3.未按時進行三級查房，未在規定時間書寫上級醫師查房記錄。

4.上級醫師查房分析意見簡單

二、參會人員針對科室在醫療質量、醫療安全方面存在的問題進行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 制度及流程是規范醫生執業行為的保證，是患者在就診過程中安全就醫的保障。各項制度的落實是醫院質量管理的重點，是醫院進行科學管理的標準。目前存在的問題主要是個別醫生對醫院制度及流程的不熟悉。對自身工作要求不嚴格所導致的。三級查房未按時完成是各級上級醫師工作的疏忽，沒有對年輕醫生起到“傳、幫、帶”的作用。希望全體醫務人員改進工作作風，改善服務質量。整改措施：

1.認真加強就診流程學習，對就診患者進行詳細的查體，開具檢查單時必須仔細核對。

2.認真填寫轉診記錄并要求轉診及接診醫師簽全名。3.按時進行三級查房，上級醫師須認真分析病歷。

急診科質量管理會議記錄（4月份）

時間：2014-4-25 地點：急診科醫生辦公室 主持人： 會議內容：

一、會議由科主任主持并簡要匯報本月的科室質量管理工作情況。

1.存在個別患者知情談話未認真落實，導致醫療糾紛的發生。2.出院前談話溝通記錄提前交代并簽字。

3.個別知情談話記錄不及時，患者授權委托書無患者及家屬手印。

4.對談話技巧掌握不足。

二、參會人員針對科室在醫療質量、醫療安全方面存在的問題進行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 知情同意是指“醫生應做必要的說明，使得病人就某種醫療行為做出同意的決定。”在臨床上，當醫生對病人做出診斷或推薦一種治療方案時，要求醫生必須向病人提供充分的病情資料，包括這種方案的益處、危險性以及可能發生的其他意外情況，并以此建立診療方案，使病人能自主地為自己的利益做出判斷和明智選擇。患者知情同意權包括患者知情權和患者同意權。知情權是同意權實現的前提和基礎，而同意權是知情權的結果和價值體現。目前存在的問題是個別醫生對知情談話認識不足，談話技巧掌握不足，導致工作上的疏忽。整改措施：

1.加強相關法律、法規的學習，提高認識，充分尊重患者的知情權，選擇權。

2.按時完成知情談話記錄，保持談話與治療的一致性及連貫性。

3.適時談話，不提前，不補簽。4.提高談話技巧。

急診科質量管理會議記錄（5月份）

時間：2014-5-28 地點：急診科醫生辦公室 主持人： 會議內容：

一、會議由科主任主持并簡要匯報本月的科室質量管理工作情況。

1.個別醫師在交接班時有遲到、早退現象發生。2.交接班時有時不夠詳細，交班記錄書寫不夠具體。3.個別危重病人未進行床旁交接。

二、參會人員針對科室在醫療質量、醫療安全方面存在的問題進行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 交接班制度是醫院管理的核心制度之一，可規范醫療行為，保證醫療安全，提升醫療質量。落實交接班內容，實施交接班程序，不僅可加強醫生的責任心，提高醫療質量，增強自身業務學習能力，全面提升醫療質量，也可構建和諧的醫患關系，提升患者滿意度。目前個別醫生對醫院的核心制度落實不到位的原因還是責任心不強，法律意識淡漠。整改措施： 1.認真加強制度學習，提高認識。2.加強工作責任心。

3.加強業務學習，提高業務水平。

急診科質量管理會議記錄（6月份）

時間：2014-6-25 地點：急診科醫生辦公室 主持人： 會議內容：

一、會議由科主任主持并簡要匯報本月的科室質量管理工作情況。

1.個別口服藥物無醫囑。

2.個別患者檢查無醫囑。

3.個別患者因病人轉院檢查未做，已交費但未退費。4.病歷書寫醫患溝通記錄不及時。5.拒收紅包協議書簽署不及時。

二、參會人員針對科室在醫療質量、醫療安全方面存在的問題進行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 新型農村合作醫療制度是政府提高農民健康水平，切實解決“三農”問題，加快農村經濟社會快速發展做出的重大舉措，對加強農村醫療衛生體系建設，全面推進社會主義新農村建設具有重要的現實意義。目前存在的問題主要原因是個別醫生責任心不強，并且對新型農村合作醫療制度缺乏深刻了解，從而導致工作中的疏忽。整改措施：

1.各項醫囑已準確及時下達。

2.加強病歷書寫規范的學習后，病歷完成及時，各項記錄書寫完整。

急診科質量管理會議記錄（7月份）

時間：2014-7-27 地點：急診科醫生辦公室 主持人： 會議內容：

一、會議由科主任主持并簡要匯報本月的科室質量管理工作情況。

1.個別相關科室會診時間長，未按會診時限要求完成會診。2.會診申請單書寫不夠全面，目地性不強，格式不正規。3.相關科室會診時只注重看檢查結果，未詳細診視病人。4.對于其他科室的相關疾病未及時會診及藥物干預。

二、針對科室在醫療質量、醫療安全方面存在的問題進行原因分析，并提出整改措施。原因分析: 會診制度是醫院管理的核心制度之一，可規范醫療行為，保證醫療安全。我科病員復雜，病情多變，并且我科醫生均為骨科專業醫生，故涉及其他科病情時落實好會診制度尤顯重要。此次檢查發現我科醫生請會診意識較強，但會診申請單書寫不夠全面，目的性不強，格式不正規。會診科室不能按會診時限要求前來會診，個別醫生來會診時只注重看檢查結果，未詳細診視病人。其原因是我科年青醫生書寫能力有待提高，會診科室責任心不強。整改措施：

1.加強與相關科室的溝通與協調。

2.加強學習，提高會診意識及申請單的書寫水平。3.對于其他科室的相關疾病要早期會診，早期藥物干預。4.做好家屬及患者的溝通、解釋工作。

第四篇：醫療質量管理小組

科室質量管理

質量管理小組組長：科主任

質量管理小組副組長：護長

質量管理小組成員：醫療、護理人員

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的的診療方案中。

二、管理體系：

全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。

三、科室質控小組職責如下：

（1）、科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）、按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

四、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力。

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

對各級醫生的要求分述如下：

病房住院醫師：（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

病房主治醫師：（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

病房主任（副主任）醫師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士：（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士：（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

夜班護士：（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。

（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

考核內容

全程醫療質量控制包括病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

病房醫療：

l、病人入院30分鐘內應給予初步處理

? 由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。? 必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。? 急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

? 確診者按診療常規進行。

? 未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者

? 必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施。

4、2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。治療措施

（1）藥物治療

①藥物選擇：a制定專科用藥規范并嚴格執行；b.加強抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業診療常規執行。

轉歸

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結＂。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

報告方式

對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。

五、考核方法和獎懲制度

住院醫療環節質量由質控醫生對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每位醫師考核1次。科室質控小組每季抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；每月科主任例會向各位大夫質量反饋，發現問題及時糾正。對重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進個人評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

科室質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為科室的事業發展再創佳績。

第五篇：護理質量管理小組

護理質量管理小組

1、人員配備；

（1）組長（1人）：羅敏

（2）副組長（2人）：何雨群、廖紅（3）成員：周智玲、王芳、易麗芳、劉海燕

2、工作職責：

（1）在醫院質量管理委員會的指導下及護理部主任領導下，負責全院護理質量管理和行政管理工作。

（2）以加強護理質量建設為目標，建立健全護理質量管理體系，完善質量管理制度，研究質量管理措施，并參與論證護理部工作計劃。

（3）依據國家衛生部“護理管理與護理質量持續改進”的標準和要求，制定、完善護理工作制度、崗位職責和工作標準，以及護理常規和技術操作規程。

（4）按國家衛生部和各省市醫院管理評價標準要求，制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。

（5）每月按護理質量考核標準，對全院護理質量進行一次全面的檢查和評價，并將檢查結果、護理質量分析及改進意見，匯編成《護理質量通訊》上報醫院質量管理委員會及護理部。（6）負責檢查各級各類護士的資質，制定各護理單元人力配置的原則與標準，以及制定在緊急狀態下對護理人力資源調配的方案，以確保滿足實施等級護理的質量于患者安全的需要。（7）負責制定各重點護理環節的應急預案與處理程序，定期分析與鑒定護理差錯、事故，提出防范措施，減少或消除護理差錯事故的發生。

（8）定期評價科室管理與護理人員素質，為提高、培訓護理管理技能和護士素質提供有效的參考。