第一篇：醫院門急診質量管理小組

醫院門急診工作計劃

婦產科門急診護理組在醫院護理部和科主任的雙重領導下，本著“病人之上” “以病人為中心”的服務宗旨，積極響應優質護理服務理念，努力提高病人滿意度，特制定2017年度門急診護理工作計劃如下：

一、認真做好護理質量管理，做好病人的基本醫療服務，保證患者最基本的就醫安全。完善就醫服務流程，加強語言溝通，提高每個環節的工作效率、減少患者求醫過程中因環境不熟悉而產生的種種不便，最大限度的滿足患者需要。

二、認真領會貫徹護理部工作安排，督促落實各項規章制度及操作規程，定期進行護理質量考核，隨時進行監督并及時糾正護理工作中存在的問題，提出整改措施。

三、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患并進行分析，提出改進措施。

四、加強醫療護理法律法規的學習，以提高護理人員的法律意識，依法執業，保護患者及護士自身的合法權益。

五、鼓勵護理人員在職培訓，鼓勵自學，不斷進取，拓寬護士的知識面，提高護理水平，抓護理人員?？萍夹g和護理特殊崗位的技術訓練。注重培養護士的全面技能。

六、努力完成護理各項指標：（1）、基礎護理合格率>90%（2）、急救物品完好率達100%（3）、護理基本理論、基本技能操作合格率達100%。（4）、常規器械消毒滅菌合格率達100%（5）、門急診患者滿意度>95%（6）、護理嚴重差錯事故=0

七、參加醫院科研和新技術、新業務的開展活動，參加討論，參加科內搶救小組。

八、加強教學管理，提高教學水平

九、護士長每周進行大查對，加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

醫院門急診工作制度

1、門診護士在門診護士長領導下進行工作。

2、負責門診治療、護理急救和器械的消毒等工作，并做好開診前的準備工作，提前15分鐘到崗。

3、協助醫生進行檢查診斷，按醫囑完成各種治療和護理。

4、負責診療室的整潔安靜，維持就診秩序，做好預約，優質一站式服務。對發生意外者，及時進行應急護理。

5、接聽電話，聯系檢查、住院等相關事宜。

6、實施候診教育和健康教育工作。

7、做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

8、認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴格查對制度，防止差錯事故發生，做好交接班工作。

9、按照分工，負責領取，保管藥品，器材和其他物品。

10、認真學習業務，提高理論水平，積極、熱情、主動為患者服務。

11、下班前查看水、電以及各診療室的各項醫療儀器是否關好，做好安全檢查。

12、凡遇孕產婦急危重癥病人，由經管醫生進行積極搶救，并同時匯報科主任，必要時通知醫院搶救小組，必須立即到達現場，由科主任統一指揮組織進行緊張有序的搶救。并向院長和衛生行政主管部門報告。

13、護士長帶領有關護士，密切配合醫生進行搶救，準備好一切搶救藥品及器械。

14、由一名護士專人嚴密觀察患者生命體征及各種監護數據變化，準確記錄，隨時向有關醫生報告，及時處理。

15、嚴格執行醫囑，精心做好各項護理，防止交叉感染。

第二篇：門急診醫院感染管理制度

門急診醫院感染管理制度（四川大學華西第四醫院）

為了加強門急診醫院感染預防與控制，做好醫院感染預防宣教和培訓、監測與報告、預檢分診、預防和控制感染的基本措施、基于傳播途徑的預防措施、醫療廢物處置等工作，特制定門急診醫院感染管理制度。

1.1 呼吸衛生/咳嗽禮儀: 呼吸道感染患者佩戴外科口罩、在咳嗽或打噴嚏時用紙巾蓋住口鼻、接觸呼吸道分泌物后實施手衛生，并與其他人保持1米以上的距離的一組措施。1.2 安全注射（血源性病原體職業接觸防護）

注射不傷及接受者和提供者，并且保障所產生的廢物不對社會造成危害，因此要確保提供安全注射所需要的條件，并堅持遵守安全操作規程。從事注射、穿刺、治療、換藥等無菌診療操作時，應遵守無菌技術操作規程。1.3 門急診應配備合格、充足的感染預防與控制工作相關的設施和物品，包括體溫計（槍）、手衛生設施與用品、個人防護用品、消毒藥械及設備等。2 宣教和培訓 門急診工作人員的培訓: 門急診醫院感染管理小組應每年制定培訓計劃，并依據工作人員的崗位特點開展有針對性培訓。培訓內容為

a）門急診醫源性感染預防與控制工作的特點，醫院感染管理相關制度，基本的感染預防與控制措施，如手衛生、標準預防措施、血源性病原體職業防護、個人防護用品的正確選擇和使用、清潔消毒的方法和頻率、醫療廢物管理、多重耐藥菌管理等，有疫情發生時，培訓內容應包括相應的預防與控制知識及技能。

b）對門急診從事醫院感染管理的兼職人員，培訓內容還應包括手衛生依從性觀察、醫源性感染病例監測等。

培訓要求

a)所有人員均應參加崗前培訓。

b)在崗人員應定期接受培訓，每年至少一次，并做好記錄。c)根據傳染病疫情發生情況，及時接受針對性培訓。

培訓效果評估：每次培訓后，宜對培訓的效果進行考核或考查，形式包括現場抽問、填寫考卷、現場操作等。

患者和家屬、陪同人員的宣教

宜對進入門急診的人員開展多種形式的宣教，可利用折頁、宣傳畫、宣傳海報、宣傳視頻等。宣傳內容宜包括手衛生、呼吸衛生/咳嗽禮儀和醫療廢物分類等。

對確診或疑似經空氣或飛沫傳播疾病的患者，宜進行口罩使用方法和手衛生方法的培訓。對確診或疑似經接觸傳播疾病的患者，宜對患者和家屬宣教相應的隔離措施。宜對留置透析導管、PICC導管、導尿管等侵入性裝置的患者和家屬宣教相應的感染預防和控制措施。3 監測與報告 3.1 監測內容與頻率 3.1.1開展醫源性感染病例的綜合監測和目標監測，如手術監測、導管相關血流感染、血透事件等。監測開始前應制定詳細的監測計劃、措施，每季度對監測過程和效果進行評估和總結。監測過程應包括確定感染或其他不良事件的危險因素、實施降低該危險因素的干預措施以及監測干預措施的效果。3.1.2開展手衛生依從性的監測，至少每季度一次。3.1.3開展環境衛生學監測。

3.2 醫源性感染暴發或疑似暴發的流行病學調查

門急診短時間內出現3例以上的癥候群相似的醫源性感染病例時，按要求及時上報并開展醫源性感染流行病學調查，并采取針對性的控制措施。4 預檢分診

4.1 嚴格執行《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》的規定，建立相應的預檢分診制度。

4.2 門急診應做好預檢分診工作，設置預檢分診點（處），發現傳染病患者，及時采取針對其傳播途徑的相應隔離措施。

4.3 發熱腹瀉門診應分區掛號、候診。

4.4 設置醒目標識、告示、指引牌等，指引確診或疑似傳染病患者至發熱腹瀉門診就診。4.5 對無條件收治的傳染病，指引患者至有條件收治的醫療機構診療。4.6 人員管理

醫務人員掌握標準預防和基于傳播途徑的防控措施，有疫情發生時，應接受針對性的培訓和考核。

接診患者時，應采取標準預防的措施。如懷疑其患有傳染病時，應及時穿戴適宜的防護用品，并正確指導患者穿戴適宜的防護用品。疫情發生期間，應在標準預防的基礎上，根據疾病傳播途徑穿戴相應的個人防護用品。5 門急診預防和控制感染的基本措施 5.1手衛生

5.1.1.1 門急診每間診室均應設置手衛生設施，包括流動水洗手設施或速干手消毒液。

5.1.1.2 可能高頻率接觸血液、體液、分泌物的診室如換藥室、皮膚科、耳鼻喉科、婦科、口腔科、發熱腹瀉門診等應設置流動水洗手設施。

5.1.1.3 新建門急診每間診室均應設置流動水洗手設施。手衛生的指征應遵循的要求：

a）直接接觸就診者前，如查體。

b）清潔、無菌操作前，如穿刺、注射、配置藥物等操作前。c）接觸就診者的血液、體液、分泌物、排泄物后。d）直接接觸就診者后。

e）進行上述操作時，如需使用手套，在戴手套前和脫手套后也應執行手衛生。手衛生的方法

5.1.1.4 手衛生方法包括用速干手消毒劑進行衛生手消毒或用皂液和流動水洗手。

5.1.1.5 當手上有血液、體液等可見污物時，接觸確診或疑似患艱難梭菌等感染性腹瀉的患者，應使用皂液和流動水洗手。5.2 標準預防時個人防護用品的選用

5.2.1手套：

a)直接接觸血液、體液、分泌物、排泄物等或被其污染的物品時。b)接觸黏膜、不完整的皮膚或其他有潛在傳染性物質時。

c)直接接觸患有經接觸傳播的疾病如多重耐藥菌感染、呼吸道合胞病毒感染等患者時。d)當工作人員皮膚感染或破損時。

e)常規皮下、皮內和肌肉注射可不戴手套。5.2.2 外科口罩：

a)對患者進行可能產生氣溶膠的診療、護理操作（如吸痰、氣管插管）時。b)可能發生血液、體液、分泌物及排泄物噴濺時。

d)手術及麻醉等相關操作，護理免疫功能低下患者，進行體腔穿刺、留置導管、鞘內注射化療藥物等操作時應戴外科口罩。

e)近距離（＜1米）接觸確診或疑似患有經飛沫傳播疾病的患者時，應戴外科口罩。f)門急診從事預檢分診工作的人員工作期間。g)候診的呼吸道疾病患者病情允許時。5.2.3 醫用防護口罩

a）接觸經空氣傳播疾病患者或對經飛沫傳播疾病患者進行可產生氣溶膠的診療、護理操作時，應佩戴醫用防護口罩。

b）在使用醫用防護口罩前應進行密合性測試。5.2.4護目鏡或防護面屏

a)對患者進行吸痰、氣管插管等診療、護理操作，可能發生血液、體液、分泌物及排泄物噴濺時，應戴護目鏡或防護面屏。

b)接觸患有經飛沫傳播疾病患者時，應戴護目鏡或防護面屏。c)使用護目鏡時應佩戴口罩。5.2.5隔離衣

a）工作服或皮膚可能有血液、體液、分泌物、排泄物暴露風險時，應穿隔離衣，如直接接觸大小便失禁患者。b）對免疫抑制患者或需要實行保護性隔離的患者實施操作時，如大面積燒傷、骨髓移植患者等患者的診療、護理時。c）即使重復接觸同一患者，不宜重復使用隔離衣。

d）離開接受隔離患者環境前、操作完畢后應盡快脫隔離衣，并執行手衛生。5.2.6防護服

a）接觸疑似或確診為埃博拉病毒病、急性傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等疾病時。b）接觸新發傳染病或突發不明原因傳染病患者時。c）若隔離患者可能發生大面積噴濺時，如霍亂患者。5.2.7使用個人防護用品的注意事項

a）工作人員應掌握個人防護用品（PPE）使用方法和注意事項。

b）在進行任何一項診療、護理操作之前，工作人員應評估人體被血液、體液或感染性物質暴露的風險，根據評估結果選擇適宜的個人防護措施。注意使用適合個體型號的個人防護用品。c）摘除PPE時應避免污染工作服和皮膚。

5.3 安全注射

醫務人員應掌握治療和用藥的指證，減少不必要的注射。注射應使用滅菌的、一次性使用的注射裝置。

對患血源性傳播疾病的患者實施注射時宜使用安全注射裝置。

不應將同一個注射器、輸液或給藥裝置用于多個患者，包括更換針頭或通過中間管路給藥，不應重復使用同一注射器抽取藥物或稀釋液。

使用后的注射針頭等銳器應直接放入耐刺、密閉、防滲漏的銳器盒內。

5.4 醫用物品的管理

診療過程使用的醫療用品應符合國家有關規定，購入前應查驗經營者資質和產品合格證明文件，并按照產品說明書和標簽標示要求運輸、儲存、使用。

進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損黏膜、組織的診療器械、器具、物品應進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具、物品應進行消毒。一次性使用醫療用品用后應當及時進行無害化處理。

按照規定可以重復使用的診療器械、器具和物品使用后應按照產品說明書、技術規范等要求選擇適宜的方法進行清潔、消毒或滅菌。

應使用通過衛生安全評價的消毒劑和消毒器械，并按照使用說明書在有效期內規范使用。

5.5環境及物體表面清潔消毒：對不同污染程度的區域環境及物體表面進行清潔與消毒。門急診環境污染程度可分為以下三區。

a)輕度環境污染風險區域，包括門急診辦公室、門急診藥房內部、掛號室內部等區域。

b)中度環境污染風險區域，包括門急診大廳、掛號和繳費窗口、候診區、普通診室、心電圖室、超聲科和其他功能檢查室等區域。

c)高度環境污染風險區域，包括采血室、換藥室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科診室、感染性疾病診室、腸道門診、發熱門急診、門急診手術室、口腔科、血透室、內鏡室、化驗室、病理科等區域。衛生間的環境及物體表面的清潔和消毒

a)工作人員開始清潔和/或消毒前，應穿戴好必要的個人防護設備。

b)應至少每日清潔或消毒一次馬桶及其周邊區、盥洗池、水龍頭等，如果墻壁上有可見污物也應進行清潔和消毒。

c)對疑似或確診有感染性腹瀉的患者，宜在其使用后立即對衛生間進行清潔和消毒。空氣凈化措施的要求

a）普通診室首選自然通風，自然通風不良可采用機械通風、集中空調通風系統、循環風紫外線空氣消毒器或靜電吸附式空氣消毒器或其他經審核合格空氣消毒器。應根據產品特性、使用區域空間大小配置適宜的消毒器。b）診治患經空氣或飛沫傳播疾病的患者時，其診室宜采用安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調通風系統，或使用空氣凈化消毒設備。有條件的醫療機構，可使用負壓隔離診室。

5.5 呼吸衛生與咳嗽禮儀

進入門急診區域的所有人員應遵循呼吸道衛生與咳嗽禮儀 宜對患者開展呼吸衛生與咳嗽禮儀教育。

宜在就診和等候就診區域宜張貼呼吸衛生宣傳畫、發放或播放宣傳資料。對有呼吸道癥狀的患者，當其能夠耐受時，應指導其戴口罩。應避免與有呼吸道癥狀患者的不必要近距離（<1米）接觸。有呼吸道癥狀的工作人員在工作期間應戴外科口罩。有條件的醫療機構宜將有呼吸道癥狀的患者集中安排就診。6 基于傳播途徑的預防措施

6.1 應執行預檢分診制度，盡可能早期識別有呼吸道癥狀、腹瀉、皮疹、引流傷口或皮膚損傷等可能有活動性感染的患者。

6.2 應在標準預防的基礎上，根據疾病的傳播途徑，采取相應的隔離與防護措施。6.3 接觸傳播的隔離與預防

接觸傳播的疾病及存在大小便失禁、傷口引流、未控制的分泌物、壓瘡、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，應采取接觸傳播的隔離與預防措施。宜將上述患者安置至單獨的診室。患者離開后宜盡快對房間進行清潔和消毒。應指導感染性腹瀉的患者使用專用的衛生間。6.4 飛沫傳播的隔離與預防

飛沫傳播的疾病及A群鏈球菌感染治療的最初24小時內，應采取飛沫傳播的隔離與預防措施。

宜將患者安置于房門可關閉的診室，特別是劇烈咳嗽和痰多的患者；或在候診時要求患者佩戴外科口罩，并與其他患者分開，同時執行呼吸衛生和咳嗽禮儀?；颊唠x開后宜立即對診室進行清潔和消毒。6.5 空氣傳播的隔離和預防

空氣傳播的疾病及播散型帶狀皰疹等疾病的患者或免疫缺陷患者感染的局部帶狀皰疹，應做好空氣傳播的隔離和預防措施。宜與普通門診分開。

有條件的醫療機構，宜盡快將患者安置于負壓隔離診室。

對確診患者，病情容許且能耐受時應戴外科口罩，并執行呼吸衛生和咳嗽禮儀。

如果沒有負壓隔離診室，應將患者安置于房門可關閉的單間；要求患者在院期間佩戴外科口罩，口罩濕潤時應更換。無條件收治時，應盡快將患者轉診至有條件接收此類患者的醫療機構?；颊唠x開后，該隔離間宜靜置一小時以上，但也可根據實際通風次數縮短時間；并對診室進行清潔和消毒，如果醫務人員必須進入房間，應佩戴醫用防護口罩。廢物處置

7.1 醫療廢物應遵照《醫療廢物管理條例》和《醫療機構醫療廢物管理辦法》進行分類、密閉運送，相關登記保存3年。與集中處置單位的交接聯單需保存5年。

7.2 門診公共區域應放置生活垃圾桶，內裝黑色垃圾袋。但特殊科室如：檢驗科抽血室、注射室等周邊患者可能丟棄醫療廢物的區域應放置醫療廢物桶，內裝黃色醫療廢物袋。

7.3 門診換藥室、抽血室、注射室、耳鼻喉科診室、婦科診室、感染性疾病科診室等可能進行診療操作的房間應放置醫療廢物桶，內裝黃色醫療廢物袋,其余診室宜放置生活垃圾桶。

7.4 盛放醫療廢物的包裝物和醫療廢物桶應符合《醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定》的要求。

8、門急診應完善以下醫院感染管理相關制度

c)d)e)f)g)h)i)j)k)l)

門急診醫院感染管理小組及其職責 門急診醫院感染管理制度

門急診醫源性感染病例報告制度 門急診醫務人員培訓制度 醫務人員手衛生制度 門急診清潔和消毒制度 門急診預檢分診制度 門急診隔離制度 門急診個人防護制度 門急診醫療廢物管理制度

第三篇：護理質量管理小組

護理質量管理小組

1、人員配備；

（1）組長（1人）：羅敏

（2）副組長（2人）：何雨群、廖紅（3）成員：周智玲、王芳、易麗芳、劉海燕

2、工作職責：

（1）在醫院質量管理委員會的指導下及護理部主任領導下，負責全院護理質量管理和行政管理工作。

（2）以加強護理質量建設為目標，建立健全護理質量管理體系，完善質量管理制度，研究質量管理措施，并參與論證護理部工作計劃。

（3）依據國家衛生部“護理管理與護理質量持續改進”的標準和要求，制定、完善護理工作制度、崗位職責和工作標準，以及護理常規和技術操作規程。

（4）按國家衛生部和各省市醫院管理評價標準要求，制定并落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。

（5）每月按護理質量考核標準，對全院護理質量進行一次全面的檢查和評價，并將檢查結果、護理質量分析及改進意見，匯編成《護理質量通訊》上報醫院質量管理委員會及護理部。（6）負責檢查各級各類護士的資質，制定各護理單元人力配置的原則與標準，以及制定在緊急狀態下對護理人力資源調配的方案，以確保滿足實施等級護理的質量于患者安全的需要。（7）負責制定各重點護理環節的應急預案與處理程序，定期分析與鑒定護理差錯、事故，提出防范措施，減少或消除護理差錯事故的發生。

（8）定期評價科室管理與護理人員素質，為提高、培訓護理管理技能和護士素質提供有效的參考。

第四篇：質量管理小組工作總結2011

創建資料

質量管理小組工作總結

一、加強領導，落實目標責任

科室成立以科主任任組長、護士長任副組長，各醫護人員為成員的“醫療質量管理”領導小組；簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到了全科行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

二、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在醫療質量管理工作中，始終把醫務人員的培訓放在重要位置，科室采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術水平和能力。

1.組織衛生法律法規、規章制度學習。我們先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，以及《商業賄賂》相關法律法規的培訓，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強了依法執業的自覺性。

2.開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務骨干常規規范培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品使用培訓、科室感染知識培訓、醫療糾紛防范、醫德醫風培訓等活動，使醫務人員的業務技術、醫療安全意識和醫德醫風明顯提高。二是積

創建資料

極參加醫院組織的培訓講座。全年多處參加醫院組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，學習了醫學相關專業的新知識、新技術、新理念、新觀點。通過以上舉措，提高了我科衛生技術隊伍的整體水平。

3.組織理論考試和技術比武。我們以培養提高醫護人員急救技術、規范和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則進行培訓，積極推廣新知識、新技術?？剖颐吭麻_展病歷書寫質量評比； 5.12護士節，全院護理人員開展了“護理技能大練武”比賽等，切實加強科室醫護人員基礎知識、基本理論、基本技能訓練，提高了醫護人員業務素質和專業技術水平。

三、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是科室管理的核心，圍繞醫療質量管理工作，查擺安全隱患，制訂醫療安全整改措施，全面提高了醫療質量。2011年科室全年無一例醫療糾紛和醫療差錯事故發生。

1.科室感染治理。完善了科室感染管理制度，加強了院內感染知識宣教和培訓，認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規程。以“治療室、換藥室、病房”為突破口，抓好重點科室的治理，加強了科室、院內院外交接手續，杜絕了醫療廢物亂扔亂放。

創建資料

2.醫療安全治理。全年認真開展了臨床醫護人員醫療安全知識宣教，組織學習衛生部頒發的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書書寫規范》，嚴格落實差錯事故登記上報。及時完善病歷書寫和各種醫療文書確實履行各項簽字手續。堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，切實加強了急危重病人的搶救和監測，努力同病人及其家屬溝通思想，避免了醫患糾紛。

3.醫療質量治理。建立健全了質控體系，加大了督導檢查力度。定期或不定期對各科室進行檢查，發現問題，及時整改。進一步加強了醫療文書的規范化書寫，多次組織各科室醫務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫療文書質量。嚴格要求住院醫師按時完成各種醫療文書、注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實性，切實提高了病歷內涵質量。狠抓住院病歷的環節質量和終末質量控制，積極開展優質病歷評選活動，提升了病案質量。

4.護理質量治理?？剖覍⒕C合科病房設為“優質護理服務示范崗”，實現我科優質護理服務組織領導常態化、人員配置科學化、分級護理標準化、技術服務規范化、護患溝通親情化、護士排班彈性化、保障

創建資料

措施制度化、醫療安全最大化、服務效果最優化，確保工作質量，全面推進優質護理服務。

護理組制定了切實可行的護理工作計劃，定期督導并落實，不斷提高護理質量，對工作中出現的問題及時加以了整改。進一步規范了各種護理文書，加強了護理人員的培訓，保證每月進行業務學習以及“三基”考試。工作中，護士長嚴格把關，勤檢查，重督導，嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，全年無一起因護理失誤而引起的醫療糾紛。

下一步工作中，我科將認真總結經驗，結合存在的問題和不足，按照科室發展規劃，認真持久地抓好醫療質量管理，繼續深化“三好一滿意”活動和“護理服務示范病房”創建活動，強化“以病人為中心”的服務理念，不斷加強醫療質量和醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

第五篇：醫療質量管理小組

科室質量管理

質量管理小組組長：科主任

質量管理小組副組長：護長

質量管理小組成員：醫療、護理人員

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施醫療質量管理制度和規范。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

（三）、強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度醫院醫療質量的核心制度等，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的的診療方案中。

二、管理體系：

全程醫療質量控制系統分為三級：各類醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執行質量控制組織三級的指導、協調、督導作用。

三、科室質控小組職責如下：

（1）、科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

（2）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（4）、按時參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

四、強化個人管理是實現醫院質量控制的源動力。

醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

對各級醫生的要求分述如下：

病房住院醫師：（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。（8）按規定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

病房主治醫師：（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

病房主任（副主任）醫師：（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

對護理人員的質量要求：

科護士長：（1）按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

接診護士：（1）根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

治療護士：（1）根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。（2）嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

夜班護士：（1）必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。

（2）對新入患者完成一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

考核內容

全程醫療質量控制包括病房醫療、院外部分醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

病房醫療：

l、病人入院30分鐘內應給予初步處理

? 由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內完成住院病歷）。? 必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。? 急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

? 確診者按診療常規進行。

? 未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者

? 必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施。

4、2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業按診療常規執行）。治療措施

（1）藥物治療

①藥物選擇：a制定?？朴盟幰幏恫栏駡绦?；b.加強抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業診療常規執行。

轉歸

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

出院

1、治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫師向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫師）向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

4、管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫＂出院小結＂。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

報告方式

對病危病人須將病危通知單送交醫務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。

五、考核方法和獎懲制度

住院醫療環節質量由質控醫生對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質量考核表內容逐點考核，一般每個月對每位醫師考核1次?？剖屹|控小組每季抽查每位管床醫師運行病歷5份，科室質控員對出院病人的病歷二級質量控制；每月科主任例會向各位大夫質量反饋，發現問題及時糾正。對重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進個人評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

科室質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為科室的事業發展再創佳績。