第一篇：質控小組會議記錄

10月11日院領導參加骨科質控會議

情況通報

2017年10月11日下午17：30分，院領導班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質控小組活動會議，現(xiàn)將情況通報如下：

一、骨科質控會議內(nèi)容（科內(nèi)全員參加）：

1.科主任通報9月科室整體運行情況(出入院人次、平均住院日、工作量、藥占比、人次均費用）。2.對骨科9月收住病種、手術級別匯總分析。

3.通報科內(nèi)醫(yī)療質量、核心制度執(zhí)行情況；對運行、終末病歷問題進行分類匯總分析；對9月病歷書寫優(yōu)秀的楊克勇醫(yī)師，提議獎勵200元。

4.對9月抗菌藥物使用情況進行匯總。

5.護士長通報科內(nèi)護理質量、院感管理、三必“6S”管理等情況。6.臨床路徑管理員對9月臨床路徑管理情況進行匯總分析，并提出改進措施。

二、院領導點評：

1.為建立健全科內(nèi)質量管理體系，不讓科室質控小組活動流于形式，要求質控科牽頭，指導全院各科質控小組，根據(jù)本科實際情況制定質量控制方案，方案應包括：控制目標、監(jiān)測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等內(nèi)容，科室每月召開一次質控小組會議，對上月質控活動進行科內(nèi)反饋。各項質控工作及質控流程要形成長效機制。

2.科室每月質控小組會議應對本科醫(yī)療、護理、院感、藥事、臨床路徑、繼續(xù)教育、勞動紀律、設備管理、“三必6S”管理、安全管理等整體運行情況進行全方位點評，內(nèi)容涵蓋要全面、綜合性要強。3.科室質控小組會議反饋問題必須具體到人，包括存在問題的當事人有無整改？有無對其整改后的追蹤記錄？具體處罰措施、有無與個人績效掛鉤？都要詳細、真實記錄并反饋給科內(nèi)所有人員。科室管理不能“失之于寬、失之于軟”，科主任及護士長一定要嚴把質量關。4.對于運行及終末病歷的質控檢查結果，要有明確的獎懲措施，質控小組會議不僅要點評存在缺陷的病歷，對于優(yōu)秀病歷也要進行科內(nèi)公示學習。

5.對醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療護理核心制度管理，應設科內(nèi)一級質量控制的“高壓線”，對于過線的醫(yī)護人員進行從嚴從重處罰，并有記錄。

6.對科內(nèi)存在的共性問題要進行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整改時限，不能避重就輕、淺嘗輒止。

7.要求科內(nèi)醫(yī)護人員的一級質控檢查結果必須與當月績效掛鉤，并有記錄。實現(xiàn)各科室一級質控結果院級共享，人事科、醫(yī)務科、護理部、監(jiān)察室對全院醫(yī)護人員職稱晉升、干部提拔、年終評先時，要對上述結果進行應用。

8.科室主任不僅是科室學術帶頭人，更是科室醫(yī)療質量安全第一責任人，肩負著領導科室發(fā)展的重任，要解放思想、拓展思路正確處理科內(nèi)日常工作與二甲創(chuàng)建之間的關系。

質控科

2017年10月12日

第二篇：護理質控小組會議記錄

2014年4月份十五病區(qū)護理質控小組會議記錄

時間：2014-04-09 地點：十五病區(qū) 主持人：邵春燕 記錄者：徐曉美

參加人員：邵春燕 徐曉美 徐興榮 張永紅

一、反饋2014年一季度護理部、大科、本科室質控組、護士長日現(xiàn)場管理存在問題及質量持續(xù)改進情況（詳見護理質量控制臺賬）

二、反饋護理部、大科、本科室滿意度調查結果（詳見滿意度臺賬）

三、討論內(nèi)容：

（1）下一階段護理質控重點督查項目

（2）針對質控存在問題，結合科室當前工作展開討論，有無工作流 程等修訂。

二、反饋護理部、大科、本科室滿意度調查結果（詳見滿意度臺賬）

三、討論摘要：

徐興榮：現(xiàn)階段需重視藥物管理規(guī)范：自備藥物有床號、姓名,各管路標識、安全標識管理：各種引流管標識齊全、黏貼規(guī)范；減少絕對臥床患者下床活動發(fā)生率；在防跌倒/墜床管理方面仍然存在缺陷，作為總責任護師，我要從自身做起，對新入院患者應認真評估，實事求是，總結各項目評分，對高危人群加強宣教，落實各項護理措施，并加強督察。

徐曉美：防跌倒/墜床護理質量有所下滑，夜班臨時醫(yī)囑未上醫(yī)囑本以及不及時查對，健康宣教需加強，作為質控老師，責任組長我既要對自己嚴格要求，又要對本組帶班及夜班的年輕護士進行質量跟蹤。防止質量下滑。注重安全隱患的梳理排查，將安全質控與安全排查有機結合，防微杜漸，防止差錯事故發(fā)生。

張永紅：作為高年資質控老師我們要培養(yǎng)養(yǎng)護理人員發(fā)散性、評判性思維。對重點內(nèi)容反復強調，并跟蹤檢查，強化效果。督促主班加強口服藥品質量、有效期、數(shù)量的檢查，清點清楚，并每日打印口服藥核對單，夜班進行交接班應加強患者皮膚、管道、危重患者、輸液管道交接，對特殊患者病情做到心中有數(shù)，加強巡視；要將質控融入日常工作中。

邵春燕：我們作為質控組成員，在完成質控計劃的同時，更需注重的是如何把病區(qū)的護理質量提升上去。

（1）平時要加強督促年輕護士應急預案的學習，重在平時。

（2）新入院患者評估，責任老師，責任組長要親力親為，不要以實習生記錄為主，要做到放手不放眼，使用利尿劑、降壓藥的患者及時動態(tài)評估墜床、跌倒評分并做好安全宣教；年輕護士帶班或夜班時要加強檢查。

（3）按照護理文件書寫要求進行護理文件書寫，你們質控老師要帶好頭，并做好檢查工作。

（4）由于我們最近在檢查中發(fā)現(xiàn)防跌倒/墜床評分改進較好，動態(tài)評分不能很好執(zhí)行，健康宣教需加強，病人對責任護士，腕帶，吸氧知曉有所提高，但在個體化宣教如負壓引流，絕對臥床內(nèi)容知曉較低。所以作為2014年二季度護理質控持續(xù)質量改進查項目。另外，本科室年輕護士基礎不強，請三位質控老師加強培訓和考核。

第三篇：8月質控小組會議記錄

神經(jīng)外科質控記錄

時間 2016年08月28日 地點 神經(jīng)外科辦公室 參加人員:神經(jīng)外科全體醫(yī)護人員

本月科室質控活動情況： 譚金龍醫(yī)師匯報:

（一）醫(yī)療運行指標分析：

1、主要質量與安全指標現(xiàn)狀：

1）病歷甲級率93.5%，按時歸檔率90.69% 2）核心制度落實率95% 3）三級醫(yī)師查房率100% 4）平均住院日15天

5）輸血患者經(jīng)血傳播病原體檢查達100%，輸血治療知情同意書簽屬率100%、輸血申請單合格率100%，輸血適應癥合格率100% 6）住院患者抗菌藥物使用率14% 7）高危患者跌倒、墜床分析按評估率95% 8）健康知識教育知曉率80% 9）醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性90%

2、存在的問題：

1）住院病歷歸檔率低，未達100%。

2）健康知識教育知曉率低，未達100% 3）醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差，未達95%

3、原因分析：

1）病人多，大夫少，工作忙，病歷不能按時完成。2）認識不足，缺乏對病歷按時歸檔重要性的認識。3）對手衛(wèi)生重要性認識不足，檢查力度不夠。4）護士少，健康知識不足。5）醫(yī)院獎懲措施落實不到位

4、整改措施：

1）加強教育，提高質量意識。2）提高工作效率，保證病歷按時歸檔。3）加強手衛(wèi)生重要性教育，提高手衛(wèi)生依從性。4）加強健康知識學習，提高健康知識教育知曉率。5)落實獎懲措施，獎勤罰懶。李剛醫(yī)師匯報：

(二）病歷質量（包括運行病歷和終末病歷）

1、終末病歷質量：

檢查方法：根據(jù)山西省住院病歷書寫規(guī)范進行檢查，存在的問題：1）病歷首頁漏填藥物過敏史。

2）出院醫(yī)囑不具體，（藥物用法，用量，療程）

3）存在錯別字，存在拷貝現(xiàn)象，原因分析：1）書寫不認真，責任心不強。

2）質控醫(yī)師檢查力度不夠。

3）獎懲制度執(zhí)行不到位。

整改措施：1）加強教育，認真書寫病歷，提高病歷質量。

2）質控醫(yī)師加強檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。

3）落實獎懲，每份問題病歷罰款30元。

2、運行病歷質量：

1）檢查方法：隨機抽取每位醫(yī)師運行病歷一份，結果如下： 2）存在的問題：1）醫(yī)囑和病程記錄打印不及時；

2）醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字不及時；

3）檢驗回報單粘貼不及時，異常結果不分析；

4）病情評估不及時。

3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及時書寫病歷。

2）主治醫(yī)師和科主任未盡責任。

3）質量與安全意識不強。

4）獎懲措施不到位。

4）改進措施：1）堅強質量與安全教育，提高質量與安全意識；

2）加強主治醫(yī)師責任，提高檢查看力度；

3）提高工作效率。趙孟晉匯報：

（三）護理質量督查：

本月檢查護理質量，具體情況匯總如下：

1、存在的問題：

1）、一級護理的患者護理不夠到位。2）、護理記錄應用醫(yī)學術語不當。3）、醫(yī)護人員進出治療室不戴口罩。4）工作人員有在室內(nèi)聚堆現(xiàn)象。5）交班報告書寫不夠規(guī)范。6）、療室物品放置不合理。7）、對重危患者交班重點不突出。

2、分析原因：

1、護士責任心不強，各項制度落實不到位。

2、治療室管理制度落實不到位。

3、護理交班書寫觀念不清，重點不夠突出。

3、改進措施：

1、護士長應該嚴格落實各項規(guī)章制度，分工明確。

2.加強護士責任心。

3、對新聘護士進行護理文書書寫培訓。4.定期檢查護理交班報告，重點突出。

5、加強入院安全教育。

6、嚴格無菌技術規(guī)范要求，進行打包操作衣帽整潔，進無菌更換專用鞋。

7、加強搶救藥品管理，近期及時更換。

科主任總結：

1、終末病歷甲級率93.5%，但歸檔不及時，應歸檔43份，按時歸檔39份，按時歸檔率90.69%，未達100%。運行病歷檢查每個大夫2份，運行病歷仍存在書寫不及時、打印不及時、化驗單粘貼不及時等

現(xiàn)象，首次病程和住院記錄書寫較前好轉，能在規(guī)定時間內(nèi)完成。

2、對存在跌倒、墜床和壓瘡風險的患者進行檢查，均有病情評估和風險警示標志并履行了告知，醫(yī)護人員對該項患者安全指標知曉率達90%，較上個月有較大進步。

3、重點檢查了醫(yī)生交班本和護士交班本。交班本眉欄填寫齊全，內(nèi)容完整，重點突出。個別未使用醫(yī)學術語。總體較上個月有改進。

4、檢查了會診登記本、會診申請書、和會診病歷。未發(fā)現(xiàn)問題。

第四篇：護理質控小組會議記錄2016.3.18

護理質控小組會議記錄

時間：2016-03-18 地點：護士長辦公室

主持人：王莉 記錄人：張芳芳 審核人：王莉 參加人：王莉、張芳芳、張惠、左瓊華、陳晶 內(nèi)容：01-03月護理質量分析會

一、前期工作整改情況：

成效：

1、科室基礎護理措施能夠及時落實到位。

2、靜脈采血標本各班能夠及時送檢，簽字及時。

3、輸液卡上簽字及時。

4、出院病歷能夠及時移交。

5、護理文書刮涂現(xiàn)象已改善，個人因書寫問題造成 錯誤基本能自行改正。

6、每日夜班護士能及時進行三氧消毒，并能自覺、及時登記。

二、本期質控工作取得的成績?nèi)缦拢?/p>

1、病人入院時積極主動起身迎接。作好入院宣教。

2、護士工作責任心加強了，能夠主動巡視病房。

3、護理文件的書寫質量提高了，粘、涂、刮現(xiàn)象明顯減少了。

4、醫(yī)囑及時查對，完善好各類簽字。

5、病房管理方面，護士主動參與性增強了。

6、護理操作時查對制度落實得好。不足之處:

1、病人住院期間未按要求佩戴身份識別帶，有隨意摘除放置及丟棄現(xiàn)象。

2、護理記錄單未體現(xiàn)疾病的專科特點。

3、院感知識欠缺，護理操作時職業(yè)防護做得不到位。

4、長期和臨時輸液計劃單液體分組不清晰，呈在安全隱患。

5、病房交班時交接班護士缺乏主動性。

6、外科換藥室無菌物品存放不達標。不符合院感要求。

三、整改措施：

1、病房護士要反復給病人及家屬宣傳佩戴身份識別帶的重要性，它是病人住院期間保證治療和用藥安全的重要措施。這是患者安全目標的要求。

2、加強護士的業(yè)務學習，提升專科理論水平。

3、平時要加強院感知識的培訓。護理操作時用過的醫(yī)療廢物妥善分類放置，避免針刺傷。

4、科主任、護士長多與主管醫(yī)生溝通，下醫(yī)囑按正規(guī)途徑，輸液分組明晰，便于護士方便、快捷執(zhí)行，保證用藥安全。

5、病房交接班時，要求交班和接班護士積極主動，交班者交病人的診斷，簡要的治療、護理、輔助檢查陽性結果、精神和睡眠情況，接班者熱情詢問病人的基本情況和專科情況，并做好自我介紹。

6、建議無菌敷料和換藥碗可采用一次性用品，符合院感達標要求。

第五篇：11月質控小組會議記錄(康復科)

康復科護理質控小組會議記錄

時間2013年11月日地點 康復科辦公室 參加人員

會議內(nèi)容（上月整改情況、本月護理工作重點、護理質量分析、整改措施、護理工作小結）

上月整改情況

一、xxx：病房管理：個別病人家屬在病室內(nèi)抽煙。現(xiàn)病房內(nèi)已無病人抽煙。

二、xxx：基礎護理：個別夜班入院病人衛(wèi)生處置部徹底，三短六潔未能達到質量了標準。現(xiàn)抽查入院病人衛(wèi)生處置部徹底，三短六潔已能達到質量了標準

三、xxx：技術考核：對全科護士進行無菌技術，火罐操作考核，存在問題：個別護士操作不夠熟練，火罐操作完畢用物處理不規(guī)范。經(jīng)過反復練習現(xiàn)該護士能熟練進行此操作，對病人進行全面評估，用物處理規(guī)范。

四、xx消毒隔離：對各個班進行檢查考評，存在問題：配 制的消毒液未未注明配制日期。責任護士已認識錯誤并改正

五、xxx：護理文書：抽40人次，存在問題：體溫單漏血壓，輸液卡漏簽字。現(xiàn)責任護士對護理記錄記錄完成后重新檢查一次，杜絕了上述問題發(fā)生。

護理工作重點

一、加強安全意識教育，組織學習雜志、報刊護理安全方面的案例，從中吸取教訓，保證護理安全工作順利進行。

二、學習、提問護理風險緊急預案。

三、加強臨床實習護士的臨床帶教工作。

四、，加強加強基礎護理和病人的康復指導工作。

五、加強科內(nèi)護理質量管理小組的質量管理活動，每周檢查一次，平時還要不定期抽查，發(fā)揮其監(jiān)督檢查職能，保證科內(nèi)的護理質量持續(xù)改進。

六、進一步加強醫(yī)院內(nèi)感染管理，重點是醫(yī)療垃圾的管理。護理質量分析

一、xxx：病房管理：治療室床單未及時更換。

二、xxx：基礎護理：個別夜班入院病人衛(wèi)生處置部徹底，三短六潔未能達到質量了標準。

三、xxxx：技術考核：對全科護士進行靜脈輸液，艾條灸作考核，存在問題：個別護士操作不夠熟練，艾條灸作完畢用物處理不規(guī)范，理論回答不全。

四、xx：專科護理：飲食標識與醫(yī)囑不符。

五、xx：護理文書：體溫單漏體重。

六、xx：護士儀表儀容：有部分護士帽不整潔。

整改措施：本月病人較多，存在的問題較多，組質量檢查和不定期檢查發(fā)現(xiàn)問題后，查找存在問題的原因并進行及時整改。

病房管理在病室：加強責任制護理，勤巡視病房，及時更換床單。

基礎護理未達到質量要求，責令責任護士及時改正。

技術操作考核存在問題的，要求護士多練直至熟練。

專科護理存在問題：組織學習專科護理的知識，加強責任制 護理，對責任護士批評教育，并及時更改。

護理文書：存在問題屬于責任心問題，認真學習護理文書管 理規(guī)范，對責任護士批評教育要求所有記錄完成后重新檢查 一次。

護士儀表儀容存在問題屬于責任心問題，對責任護士批評教 育并及時更改

護理工作小結：要求各班次要認真落實護

規(guī)章制度及各項操作規(guī)程，加強安全護理，認真學習護理風 險緊急預案，對上月存在的問題按整改措施進行整改，順利 完成本月的護理工作計劃。