第一篇：醫院全面質量考核方案

xxx人民醫院 院對科質量考核方案

為進一步加強醫院管理，提高醫療服務質量，鞏固“二甲”醫院成果，強化院、科兩級管理體系建設，建立完善的科室約束與激勵機制，在持續改進個人、科內質控的基礎上，根據《山西省二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》，特制訂本考核方案。

一、指導思想

以堅持實事求是、客觀公正、公開透明、注重實績為原則；以建立科學、完善、公正、合理的全面質量管理機制為目標；以評促改，使醫院在工作效率、醫療質量和服務質量上有新的突破，確保醫院各項工作及時、準確、高效、全面完成。

二、領導小組

組 長： 院黨支部書記、院長 副組長： 副院長

副院長

成 員： 醫務科主任兼質控辦主任

護理部主任

院感辦主任

財務科主任

院辦兼黨辦主任

院全面質量考核領導小組辦公室設在質控辦，主任由xxx兼任。

三、考核范圍

全院各臨床、醫技、職能科室。

四、考核辦法

1、實行平時考核與季度考核相結合的辦法。

平時考核由各職能科室依據考核標準自行安排，可不定期進行，并做好相關記錄，參與季度匯總評分。每季度集中考核一次，考核時間為每季度最后一個月的下旬。相關職能科室在規定時間內進行考核，并于下月5號前將考核結果以電子版形式上報質控辦。由質控辦匯總后10號前報院績效考核辦公室。考核職責：

⑴ 各職能科室負責臨床、醫技科室相應職能范圍內的質量考核。即醫療醫技質量考核由醫務科負責組織，護理各單元考核由護理部負責組織，教學科研考核由科教科負責組織，醫院感染管理考核由院感科負責組織，醫德醫風考核由醫德醫風辦公室負責組織。

⑵ 質控辦負責組織對職能科室的質量考核，并負責對全面質量考核結果收集、公示、上報等工作；

⑶ 院績效考核辦公室負責對質控辦上報的考核結果進行整理、匯總，與績效掛鉤。

3、各單項考核均實行百分制。

4、各科室負責人為本科室全面質量考核工作第一責任人。

五、考核標準

第二篇：醫院病歷質量考核方案

醫院病歷質量考核方案

為了進一步提高病歷質量管理，提升醫療服務質量。以病歷為中心，保障醫療安全、鞏固醫療質量、確保醫療質量的有效性和案件性，保證醫療活動運行的安全、穩定、有效，從源頭防范醫療糾紛的發生。我院有關病案質量管理及持續改進這方面出現的突出為題，根據市衛生局《關于全市二級以上醫院病歷質量集中評閱情況的通報》情況，針對病案質量出現的諸多問題，經匯總分析關鍵原因是問題癥結于醫院基礎管理不到位，臨床醫師不重視。為使全院醫護人員深刻認識到病案質量是醫院整體醫療質量管理水平的重要體現，提高大家對病歷和處方法律地位的認識，對照標準找差距整改落實保質量。結合我院實際，特制定本實施方案。

一，方案目標

以市衛生局《關于全市二級以上醫院病歷質量集中評閱情況的通報》通報出的問題為基礎，規范病歷運行過程中存在的環節質量問題。保障醫療質量和醫療安全，提高醫療和教學水平，維護醫患雙方的權益。二，方案對象

臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷 三，方案重點 1.病歷書寫基本規范； 2.體現醫療質量內容

3.關系到病人的醫療安全及知情同意權內容 四；方案組織實施

（一）病歷評審小組成員 組長：寇永寧

副組長：

白劍軍

萬玉麗

成員：

楊萍

鄧清云

喬廣發

白興勇

趙桂珍

胡全斌

徐 勇

劉俊華

侯立強

劉建紅

王永平

吳志強

李彥飛

備注：每月月底全院病歷質控小組成員在內科四樓會議室評閱病歷（每個科室至少有科主任一人參加）

（一）工作職責

病歷評審小組在組長的領導下進行工作，根據上級衛生行政部門的有關規定和要求，結合本院的醫療工作實際情況，隨時對各項醫療工作的質量進行客觀的分析、評價，并提出獎懲辦法及改進措施，定期將本院醫療工作的質量問題向院長匯報。

（二）方案考核內容

1.門診病歷書寫嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫。⑴ 醫務科每月抽查各專業5份病歷和處方。連續3次不合格停止處方權。

（2）展示多次出現的不合格病歷和處方。（3）申請單和報告單由醫務處每月抽查。

2.除病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統 主要抽查手術后的病歷。

存在以下14種情況者單項否決。存在單項否決之一者為乙級病歷；存在三項單項否決缺陷或缺入院記錄（實習醫師代寫視為缺入院記錄）為丙級病歷。存在單項否決的病歷不再進行運行病歷質量考核。

(1)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）與診療計劃；

(2)缺由主治醫師以上的上級醫師簽名確認的診療方案（或手術方案）；

(3)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上查房記錄；(4)缺手術記錄；

(5)死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；

(6)開展新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認；

(7)缺有創檢查（治療）同意書或缺患者和/或委托人的簽字；(8)缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查報告單；(9)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；(10)有明顯不正確涂改；

(11)在病歷中模仿他人或代替他人簽字；(12)缺手術同意書或缺患者和/或委托人的簽字；（13）未按規定時限完成各種病程記錄（14）嚴禁拷貝病歷導致錯誤甚至出現笑話

2、無單項否決病歷按照我院《住院病歷評分標準》進行質量評分。

（1）各科室每月自查在院病歷5份，自查歸檔病歷10份，并做好記錄報醫務科備查。

（2）醫務科每月抽查各科在院病歷10份。（3）病歷甲級率﹥95℅.（4）病歷歸檔時間符合病歷管理規定。

（5）上級醫師在病歷管理規定所要求的時間內完成對下級醫師所寫病歷的修正工作。

（6）定期展示多次出現的不合格病歷。

五，整改措施

（一）將市衛生局《關于全市二級以上醫院病歷質量集中評閱情況的通報》印發每科一份，與《病歷書寫規范》結合起來，進行一次系統學習，達到人人了解和掌握病歷，處方的書寫標準要求，嚴格按規范書寫。

（二）成立病歷評審小組委員會，增加醫療質量管理人員，監督人員，加強醫療質量和醫療安全管理與監督力度。出現丙級病歷除按扣分原因，依據處罰標準予以相應經濟處罰，院內通報批 評，取消當年科室醫療安全獎和個人突出貢獻獎的評選資格及職稱晉升資格；進修醫生取消進修資格；研究生報臨床醫學院備案，推遲畢業。主治醫生經培訓后去病案室查歸檔病歷30份，如有不服從者，吊銷處方權，調離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。出現乙級病歷除按扣分原因，依據處罰標準予以相應經濟處罰外，發現1份乙級病歷，全院通報批評；責任主治醫生須參加終末病歷質量檢查，1份乙級病歷的責任主治醫師完成10份終末病歷質量檢查；兩份乙級病歷者的責任主治醫師完成20份終末病歷質量檢查，以此類推。如有不服從者，吊銷處方權，調離臨床崗位培訓學習，直至改正為止。

（三）制定尊重病人知情同意權，加強醫患溝通制度。知情同意權在發生醫療事故爭議時對是否存在醫療過失的舉證起著其他證據難以替代的證明作用。因此要求嚴格按照《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》書寫要求進行，現醫務科印制了部分醫患溝通記錄表供臨床使用。

（四）實行處方點評制度，每月對處方檢查結果進行分析統計，找出主要存在的問題，將其作為下一月檢查要點，結合醫院新標準、針對部分經常出現處方問題的醫生，單獨談話指導，督促其改正，對多次提醒仍不能達標者，給予重罰。對出現不合理用藥、濫用抗生素行為的醫生給予警告和相應的經濟處罰。

（五）方案質量檢查院科兩級均要有專人具體負責，醫務科對全院病案質量進行檢查，將檢查結果報送病案管理委員會分析，及時不足予以整改，重點加強對危重病人的管理，避免醫療隱患，確保醫療安全。嚴格按照《院科兩級病歷質控》要求每位醫生自查，科室負責人檢查，分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，對出現的問題提出整改意見，并督促落實情況。對存在 問題比較多且流于形式落實不到位的科室及人員、進行通報批評。

（六）調整、修訂醫療質量考核辦法和考核標準。住院病歷存在重大缺陷和死亡病歷中問題較多的情況。醫院一手抓考核，逐級不間斷抽查，考核病歷。一手抓改革工作程序，制定《環縣人民醫院住院病歷質量評價標準》發現問題及時通報并納入考核，對照醫院有關規定，兌現獎懲。

本方案由病案質量管理小組負責解釋

環縣人民醫院

二0一三年三月二日

第三篇：千分制考核用于醫院質量全面管理

千分制考核用于醫院全面質量管理的效果

張先祥 賴登祥 石朝凱

醫院質量缺陷是永遠存在的，系統分析缺陷產生的原因，主要缺陷的分類，用量化評分的方式進行統計分析，對缺陷進行適度的處理，減少缺陷的發生，從而提高醫院的質量和安全。我們醫院經過系統研究醫院缺陷，在借鑒其他醫院質量管理辦法的基礎上，結合前期的《醫療質量缺陷管理辦法》，探索出千分制用于醫院質量的全面管理，將各種制度、職責、規范的落實轉化為缺陷管理，按照PDCA循環在實施過程中不斷修訂和完善，期望探索一套醫院質量管理行之有效的辦法。

一、醫院質量缺陷及量化評分

醫院全面質量包括科室行政管理、醫療管理、護理質量、科研教學管理，醫院感染管理，門診管理，設備管理，醫保管理，滿意度，效率效益指標等多方面。科室行政管理包括科務管理、安全管理、工會工作、精神文明、醫德醫風、物價管理、預防保健、物價、信息管理等方面。在各種質量點上都可能存在缺陷，而每種缺陷均需量化，如何量化？我們將一般缺陷定義為1分，輕微缺陷為0.5分，易反復發生的輕微缺陷為0.2分，較大缺陷扣2分，嚴重缺陷扣5-10分，重大缺陷實行單項一票否決。在將不同門類的質量缺陷進行量化時必須注意同樣1分的科比性，避免出現太大的偏差。

二、千分制的構成

在不同的學科千分制的構成是不同的，所有臨床和醫技科室中相同的在四個方面：科室行政管理120分，醫療管理240，科研教學管理100分，效益效率指標180分。不同的體現在臨床內外科、急診科類：門診工作60分，醫院感染管理100分，醫保管理120分，設備管理80分。醫技類：醫院感染管理40分，臨床滿意度20分，設備管理300分。涉及護理單元的護理管理100分。

自2014年年初，醫院以國家醫療衛生行業管理相關法律規范、2011年衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》，醫院現行制度規定及《醫療質量缺陷考核細則》為參考依據，結合醫院醫療工作的實際情況和各學科專業特點，質控部牽頭多部門歷時一年經過15次整理、分析、匯總、討論與修訂，最終制定了《千分制綜合管理細則（2015試行版）》。

三、千分制考核實施辦法

為了將千分制考核落實到醫院全面質量管理中去，質控部會同多部門制定出臺了《千分制綜合管理細則考核實施辦法》，以文件的形式明確不同部門的職責，質控部是千分制綜合管理細則的牽頭部門，總院各職能部門及分院綜合辦公室、醫療辦公室是考核部門。執行范圍為全院臨床內外科、醫技、麻醉手術室、急診科。

考核分為月考核和考核，日常工作為月考核項目，階段性工作為考核。月度考核評分每月5日前由各考核部門主任簽字，通過OA系統報分管院領導簽字，匯總到質控部，經院

情通報會通報并公示，質控部主任簽字后送院長審簽，轉送績效管理辦公室執行。考核評分在1月30日前完成報送。

四、工作推進

（一）宣講與培訓。全院開展了5次千分制考核專題宣講培訓，全院職工進一步認識了質量與安全指標量化考核的重要性，理解了條款設臵的科學性及嚴謹性，熟悉了細則的考核標準，便于科室管理與個人規范評價工作的開展，使得這一新的管理辦法得到廣泛的接受和認同，避免了消極對抗情緒的產生。

（二）考核試行與實施。2015年1月，全院正式實施千分制考核。3月，千分制考核結果正式與績效掛鉤，月考核實行缺陷累計扣分，單項扣分不設上限，與當月績效掛鉤，扣分將按照100元/分進行績效扣罰；年考核實行千分制評分，與科室考評、評先評優、年終績效掛鉤。

（三）專題推進與規范。醫院召開了千分制考核工作專題推進會，重點解決考核工作中存在的問題，切實規范、完善與推進了千分制考核工作，截至目前全院運行良好，效果顯著，有力推動了醫療質量、醫院管理的科學規范和運行高效。

五、實施效果

經過前期充分的準備，全員培訓及職能部門多次溝通協調，半年時間運行，千分制考核辦法得到各個職能科室充分的應用，受到全院臨床科室科室主任高度的關注，對醫院的管理產生了重大的影響。

全院累計缺陷扣分1月741.8分，2月655.9分，3月595.8 分，4月430.4分，5月714.3分，6月410.95分，7月503.5分，8月346.0分。

通過對近半年全院缺陷扣分情況總結分析發現：（1）扣分呈逐月波動趨勢，每月都可以總結分析得到當月主要問題或重大缺陷，并針對主要問題或重大缺陷等做全院專項治理或督查整改。（2）凡是千分制考核中當月發生過扣分的主要問題或重大缺陷，次月均有明顯好轉，形成了對管理的高度響應，引起了全院醫務人員的高度重視。(3)科主任、護士長參與千分制考核的積極性明顯增強，每月及時查詢科室扣分情況，作為科室量化管理的重要抓手，積極改善質量，降低缺陷。（4）2015年1-8月全院糾紛投訴率同比下降了3.7%，滿意度同比增高了3.1%。

六、存在的問題

（一）千分制考核還需在實踐中不斷改進與完善。千分制綜合管理細則是為保障各項制度落實所進行的缺陷管理，并不代替現行的各項制度。研究認為，采取適當的考核評價體系是提高醫療質量管理的重要手段之一。當然作為一種質量評價體系，還存在內容及操作的不足之處：（1）部分千分制考核內容待試行后修訂；（2）有些適合總院的條款標準對分院不適宜；（3）考核部門考核力度參差不齊，扣分最多的是醫務部，其次是護理部，部分部門有時一月沒有扣分或者扣分很少，導致考核不均衡，另一方面也削弱了細則的管理作用；（4）存在部分扣分漏報或未報的情況；

（5）部分職能部門報送考核結果不及時，或數據錯誤影響執行。這些不足之處需在以后的實踐中不斷改進與完善，以適應醫療質量控制側重點的不同及不斷變化的醫療環境，最終達到不斷提升醫療質量、保證醫療安全的目的。

（二）缺陷的系統改進。零缺陷一直是管理者追求的最高目標。在今后工作中，我們還需要繼續在實踐中總結、在實踐中創新、在創新中改進，豐富并完善千分制考核工作，不斷探索新的措施和方法，以系統改善為重心，以零缺陷為追求目標，最終將制度管理、缺陷管理融入人文管理，形成獨具本院特色的質量缺陷管理文化，切實促進醫院質量持續改進，確保醫院質量控制與安全管理上一個新臺階。

第四篇：醫院質量管理制度、方案

醫療質量管理委員會工作制度

第一條

在院長和分管院長領導下工作，制定工作規劃、計劃，具體組織實施全面質量管理方案、質量標準和考核辦法，由主任委員主持工作，副主任委員協助開展日常工作，由醫務科具體負責。

第二條

醫療質量管理委員會的全體成員要自覺加強業務學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標和具體考核標準，嚴格執行醫療法律、法規。

第三條

認真負責地執行委員會的決定和質量管理工作任務，每月組織一次對各科質量檢查；每季度對各科室、各部門和各種操作規程的執行情況、病歷、處方的書寫進行一次抽查。

第四條

根據每次抽查結果，對醫療、護理質量進行評價，并提出改進措施。第五條

每半年進行一次醫療質量教育，檢查事故、重大錯誤的防范情況，提出改進意見，年終召開總結會議，總結當年工作，制度下年工作計劃。

醫院質量管理制度

一、醫院必須把質量放在首位，把質量管理議事日程。

二、醫院建立由院質量管理委員會和科（室）質量管理領導小組組成的管理體系，設專（兼）職人員，負責質量工作。

三、質量管理組織根據上級對質量管理的要求和醫療工作的實際情況，制定質量管理方案。

四、質量管理方案主要內容應包括：質量管理目標、計劃、措施、效果評價、信息反饋等。

五、定期對職工進行質量管理教育，組織他們參加質量管理活動。

六、各項質量管理工作必須有文字記載，并由質量管理小組形成報告，定期逐級上報。

七、對質量的檢查結果要與評價、獎懲相結合，納入考核內容。

醫院質量管理與持續改進實施方案

第一條

質量管理：

（一）組織機構：管委會（院長、業務副院長）、管理小組（科負責人）、醫務科專職人員（負責人、成員）、隨負責人變動而變動。

（二）管理職能：質控辦主持醫院質控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。

（三）會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領導通報醫療缺陷和問題，提出改進意見，并提出下次會議檢查落實要點；同時在會上充分征求各委員對質量管理的意見或建議；共同討論持續改進辦法，修訂質量考核標準、效率指標、滿意度調查內容等，最后形成決議。

第二條

實施方案：

（一）病歷質量檢查：

1、每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調具有臨床經驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內科室將反饋表返回醫科后實施獎懲。對出現的質量問題舉辦講座，列專題進行全院性質量宣傳教育等。

2、每月在現場考評時抽查近三日未出科病歷質量，當場考評，按標準獎懲。

（二）醫療質量考評：醫療質量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關科室（醫技部門、麻醉科和各分院等）進行定期與不定期現場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室（信息科、醫務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫技部門和門診部等）質量考評結果進行核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。質量考評中，收集到對行政職能部門（院辦、黨辦、人事、總務科、財務科等）的意見或建議，用書面形式反饋到相關科室，并收集整改意見、措施或改進方法。

（三）缺陷管理：按《缺陷管理》標準在考評中找缺陷，日常工作中發現缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現。

第三條

持續改進措施：

（一）醫療質量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質量標準以外新的質量問題等。收集信息后認真分析，擬訂合理的、可行性和長遠質量控制目標。反復征求相關部門意見，交醫療質量管理委員會討論，報院領導批準后以文件方式規范。

（二）考評中的意見或建議：當場面對其責任人認識其問題的不利面及危害性，共同商討改進方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對反復出現的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫療質量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調、督促科室改進，貫徹落實醫院質量控制總體目標計劃。強化質量控制全員意識。

第五篇：醫院質量控制方案

為保證我院醫療質量不斷提高，特制定如下醫療質量管理方案。

一、指導思想

醫療質量管理是指為提高病人對醫療技術、醫療服務、醫療效果和醫療價格的滿意程度而進行的組織和控制活動。

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、醫療質量管理體系

醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）院級管理組織

1、設立醫院質量管理委員會、藥事管理委員會、設備管理委員會、學術管理委員會、醫療糾紛責任認定委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會。各委員會要有職責、工作計劃、明確的目標、檢查監督措施、獎懲辦法、整改措施和工作記錄等，以保證各委員會工作的切實開展。

2、成立醫院質量控制科

（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

3、設立處理醫療投訴專職人員，使醫務部門專注于基本醫療制度、醫療規范的落實等核心工作。

（二）科級管理組織

醫院臨床科室、醫療科室及護理單元是醫療服務質量管理的第一線。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關健層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。因此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作規程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。

1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成，要有分工，責任到人。

2、要有明確的職責條例、管理目標、管理制度、監督制度和科室獎金二次分配制度。

3、可以結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施。

4、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

5、參加醫療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理（附頁1）。

三、醫療質量考核標準

院各級委員會、質控科、科質控組，分別制定各自的考核內容，考核以《XX市人民醫院目標管理方案（修正）》、《XX市人民醫院醫療質量管理核心制度》、《XX市人民醫院工作制度與人員職責》、《XX市人民醫院病歷書寫要求》、《XX市人民醫院病歷管理辦法及獎懲措施（修正）》、《XX市人民醫院住院病歷歸檔制度》、《XX市人民醫院病歷質量評定標準》及《XX市人民醫院醫療服務安全預警制度》為標準。

四、獎懲辦法

1、門診醫療質量由各門診部負責考核、統計；基礎質量由醫務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫療環節質量由質控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫療組考核1-2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。

2、分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。

3、質控科每季度對各質控點缺陷發生情況統計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。

4、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。