第一篇：醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準

醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準

科室：得分：

考核評分項目

分值考核

內(nèi)容考核檢查

方法扣分原因得分

醫(yī)療質(zhì)量

組織與管理

各專科有主任、護士長、質(zhì)控員組成的“質(zhì)控小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；

自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。

提問“質(zhì)控小組”成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊、科主任手冊、護士長手

冊記錄；未開展工作扣2分；無記錄每本手 冊扣1分。

醫(yī)療規(guī)章制三級醫(yī)師查房制度

住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者 2日內(nèi)(重、?；颊?4小時內(nèi))必須有一次上級醫(yī)師查房審查新入院及危重患者的診療計劃；病 ?；颊呙刻?、病重患者至少2天、對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人 必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，病人入 院后24小時內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師 查房每周有1次記錄，要求誰簽字誰負責。抽查5份住院病歷。詢問在院病人

5人，未按時限完成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無上級醫(yī)師查房扣3分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分； 查房病程錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。急診會診制度

急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急診手術(shù)在30分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平會診在24小時內(nèi)到位。

抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病 人；現(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見一次不 到位扣1分，發(fā)現(xiàn)一人不及時扣1分。疑難危重 病例討論

普通病人入院一周、危重病人入院三天內(nèi)不能確診或療效不確切的病例，應(yīng)舉行討論會，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例 5例,查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣0.5分, 記錄不及時每例扣0.5分。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況

檢查科室無證照醫(yī)師、護士書寫醫(yī)療文書有無上級醫(yī)師、護士簽字

查運行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分

死亡病例討論制度

住院病人死亡后一周內(nèi)舉行討論由科主任或副 主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸

取的經(jīng)驗教訓、改進意見、措施等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄 本，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不規(guī)

范一處扣0.5分。

圍手術(shù)期管理制度

手術(shù)科室 對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見（對術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù) 防性應(yīng)用抗菌藥物等進行認真討論并做好記錄），術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術(shù)前小結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準備及必要的輔助檢查，新技術(shù)、新業(yè)務(wù) 手術(shù)須履行審批手續(xù)；術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后

即時完成，術(shù)者（或一助）24小時內(nèi)規(guī)范完成手 術(shù)記錄、有簽名、有記錄時間，術(shù)前各種知情同 意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。

查大、中手術(shù)病歷3份，無術(shù)前討論記錄 每例扣1分，無術(shù)者、麻醉醫(yī)師查房記錄每

例扣1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣1分、新技術(shù)、新項目手術(shù)無審批每例扣1分；術(shù)后首次病程記錄不及時完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時完成每例扣1分，術(shù)者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽字每例扣1分，未完成常規(guī)的術(shù)前準備或缺必要的輔助 檢查扣1分。

醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療安全制度

堅持“三查七對”發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報 告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務(wù)部，發(fā)生醫(yī)療糾

紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科 主任和當事人要配合醫(yī)務(wù)部處理；杜絕醫(yī)療事故 的發(fā)生。

查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起

扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣 4分，不配合醫(yī)務(wù)部處理醫(yī)療糾紛一起扣4 分，發(fā)生大差錯、醫(yī)療事故的科室扣8分。

病案質(zhì)量20 甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷書 寫質(zhì)量符合規(guī)定；

歸檔病案按病案管理規(guī)定及時 完成(按病案評分標準)。查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標準評分，一份乙級病歷扣1分，丙級病歷一份扣5分； 抽 查輸血病歷2份，輸血相關(guān)記錄不符合規(guī)范

要求，每份扣1分，無輸血同意書或輸血同

意書無患者/近親屬簽名，每份扣1分。本月出院病歷未按時歸檔每1份扣0.5分。

處方合格率 ≥95% 抽查門診及住院處方各20份，一項不達標扣0.5分。

合理用藥藥品比例3 手術(shù)科室藥品比例<40%，非手術(shù)科室<42% 每超1個百分點扣1分

抗生素應(yīng)用

要求抗生素預(yù)防用藥、治療搶救用藥合理，且占 藥品比例 <50%每超1個百分點扣1分

藥物治療合 理性3 要求藥物應(yīng)用與疾病治療原則一致，未有超范圍用藥及錯誤用藥查運行病例10份，若有用藥不合理每份扣0.5分

護理質(zhì)量 按護理部制定的評分考核細則考核。依據(jù)護理部檢查情況評分。

疫報監(jiān)測

嚴格執(zhí)行傳染病疫情報告、疾病監(jiān)測制度。

依據(jù)疾控部檢查情況評分。

院感控制 4 嚴格執(zhí)行院內(nèi)感染各項規(guī)章制度。

依據(jù)院感科檢查情況評分。

醫(yī)保和農(nóng)合管理

嚴格執(zhí)行合醫(yī)政策，無合醫(yī)違規(guī)現(xiàn)象。

依據(jù)合醫(yī)辦檢查情況評分。

麻醉藥品管理麻醉藥品管理符合規(guī)范。

現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)一處不得分。

業(yè)務(wù)學習

2每月不少于2次業(yè)務(wù)學習

檢查業(yè)務(wù)學習記錄及資料，少一次扣1分

科室設(shè)備管理 科室醫(yī)療、工作儀器維護及保養(yǎng)、使用情況，有科室儀器登記本

無科室儀器登記本扣0.5分，儀器維護保養(yǎng)差扣0.5分

轉(zhuǎn)診登記

查轉(zhuǎn)診登記本

無轉(zhuǎn)診登記本扣1分，登記不完善扣0.5分

門診管理 單獨考核

依據(jù)門診考核表情況評分

危急值報告制度

查危急值報告登記本登記不完善扣0.5分

創(chuàng)二甲 工作資 料

每月計劃按照要求科室制定有當月創(chuàng)二甲工作計劃，計劃 要緊緊圍繞二甲評審的要求 無計劃不得分，計劃與目前創(chuàng)甲階段不符合扣1分，計劃不完善扣1分

工作完成情 況根據(jù)醫(yī)院和科室制定的創(chuàng)甲工作計劃，實際完成的工作情況

未完成醫(yī)院的計劃扣3分，未完成科室的計 劃扣3分

各項登記本 理性4 要求用醫(yī)院規(guī)定各項記錄本齊全，記錄及時少一類記錄本登記不及時扣1分

檢查日期：

科室責任人簽名： 檢查者：

第二篇：臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準 2

XXXX醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準 考核評分項目 分值 考 核 內(nèi) 容 考 核 檢 查 方 法 扣 分 原

因 得 分 各科室有主任、護士長、總住院醫(yī)師組成的“質(zhì)控小組”；提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量

每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查(病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣 組織與管理 自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。2分，記錄不齊全扣1分/項。住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主三 治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2日內(nèi)(重、危患者級 24小時內(nèi))必須有一次上級醫(yī)師查房,審查新入院及危重抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未按時限完醫(yī) 患者的診療計劃；病危患者每天、病重患者至少2天、對成查房一次扣1分，入院兩天內(nèi)無上級醫(yī)師查房扣3師病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病分，上級醫(yī)師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記

查 人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切 房 病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，病人入院后24小時或不規(guī)范一處扣1分。制 內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48 度 小時內(nèi)完成，（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄。

急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘內(nèi)到位，平

會診在24小時內(nèi)到位；會診醫(yī)師須總住院醫(yī)師或以上職抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病人；現(xiàn)場醫(yī) 急診 稱，緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科模擬呼叫或根據(jù)投訴意見，一次不到位扣2分，發(fā)現(xiàn) 會診 5 室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負責指導(dǎo)執(zhí)行；會一人不及時扣2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡 診醫(yī)師應(yīng)認真填寫會診意見（包括臨床情況、診斷意見、單、缺項等每次扣1分；會診意見為在病程記錄中如療 制度 處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）；會診意見的執(zhí)行情況實反映扣2分。應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。規(guī) 非手普通病人入院1周、危重病人入院3天內(nèi)不能確診或療效查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難病例討論疑難危重

術(shù)10不確切的病例，應(yīng)及時組織討論，并有討論記錄，討論記記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣4分,記錄不及時每例扣2 病例討論 手術(shù)5 錄應(yīng)符合規(guī)范。分，記錄不規(guī)范每例扣2分。章 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 5 檢查科室無證照醫(yī)師書寫醫(yī)療文書且無上級醫(yī)師簽字 查運行病歷10份，發(fā)現(xiàn)1例扣1分 執(zhí)行情況

制 住院病人死亡后1周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上

死亡病例

職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對治療查科內(nèi)死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)1 討論制度 5 搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓、改進意見、措例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范1處扣1分。度 施等，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。對中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見（對術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)查大、中手術(shù)病歷5份，無術(shù)前討論記錄每例扣2

證、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

分，無術(shù)者查房記錄每例扣1分，無術(shù)前小結(jié)每例扣 等進行認真討論并做好記錄），術(shù)前要有術(shù)者查房記錄，圍手 1分，高風險手術(shù)無審批每例扣1分；術(shù)后首次病程

手術(shù)擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術(shù)前小術(shù)期 記錄不及時完成每例扣1分，手術(shù)記錄不及時完成每 科室 結(jié)，完成常規(guī)的術(shù)前準備及必要的輔助檢查。高風險手術(shù) 例扣1分，術(shù)者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、管理須履行審批手續(xù)；手術(shù)病人必須有安全核查表和風險評估手術(shù)同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫(yī)師簽制度 表。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時完成，術(shù)者（或一助）字每例扣1分，未完成常規(guī)的術(shù)前準備或缺必要的輔

24小時內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時間，術(shù)前各助檢查扣1分。種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。

考核評分項目 分值 考 核 內(nèi) 容 考 核 檢 查 方 法 扣

分 原 因 得 分 查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分；發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報 有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣5分，發(fā)現(xiàn)有效投醫(yī)教部，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)醫(yī)療安全 5 訴且不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣5分，發(fā)生大

院的糾紛科主任和當事人要配合醫(yī)教部處理；杜絕醫(yī)療事制

度

差錯、醫(yī)療事故的科室扣8分，有創(chuàng)診療未實施告知故的發(fā)生。有創(chuàng)診療須實施告知同意。同意扣2分。醫(yī)療 規(guī)章 首次病程記錄及入院記錄未按規(guī)定及時完成，每份扣制度 首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，入院記錄24小3分；查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標準評分，一份乙病

案 時內(nèi)完成；甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷級病歷扣5分，丙級病歷一份扣15分，未按時歸檔 15 質(zhì) 量 書寫質(zhì)量符合規(guī)定；出院病歷3天內(nèi)及時歸檔；病程記錄、每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無輸血同意書或長期及臨時醫(yī)囑應(yīng)及時打印。輸血同意書無患者/近親屬簽名，每份扣2分。病程記錄、長期及臨時醫(yī)囑未及時打印，每份扣1分。主管醫(yī)師下班前將危重病人病情及處理事項記入交班記早交班無上級醫(yī)師參加扣2分；交班記錄簡單無內(nèi)容交接班 5 錄本；值班醫(yī)師按要求對新入院、手術(shù)、危重和夜間有處扣1分；無主管醫(yī)師危重病人交班記錄及記錄項目填

置或病情變化的病人進行交班，危重病人床頭交班。寫不全各扣1分。4 治愈好轉(zhuǎn)率≥90﹪； 根據(jù)統(tǒng)計報表不達標不得分。床位使用率≥80﹪ 4 根據(jù)統(tǒng)計報表每降低1個百分點扣0.5分。醫(yī)療 搶救成功率>80% 4 根據(jù)統(tǒng)計報表不達標不得分。指標 規(guī)范用藥合格率≥95％ 4 根據(jù)藥械科考核，每降低1個百分點扣0.5分。手術(shù)、輸血前HIV、HbsAg、RPR篩查率100％ 4 每降低1個百分點扣0.5分。積極參加繼續(xù)醫(yī)學教育參學率80％ 繼續(xù)醫(yī)學教育 5 每降低1個百分點扣0.5分 科室每月組織1次業(yè)務(wù)學習，每半年醫(yī)院組織1次三基三查看原始資料，業(yè)務(wù)學習缺1次扣2分，三基三嚴未嚴考核，合格率100％（含補考）；科室成立由科主任擔培訓 5 考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓 任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定培訓計劃，建立平時培訓考核登計劃及登記表扣3分。記本。科室每月組織1次教學查房，制定教學計劃，建立登記本。查登記本，無記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病

教學管理 實習及進修生的工作不得超出其職責范圍，更不能代師職歷發(fā)現(xiàn)違反《病歷書寫規(guī)范》要求一起扣2分，申請 責。單未審核一起扣1分?？苿e： 總分： 檢查人員： 檢查日期： 注：

1、根據(jù)考核評分標準，每月進行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評分結(jié)果納入當月的質(zhì)量考核，與獎金掛鉤，并作為年終科室各項先進工作評比的主要依據(jù)，對存在的問題在周會或科主任會議上通報。

2、如有重大差錯或醫(yī)療事故評先一票否決。

3、“醫(yī)療安全制度”項目可以扣至負分，其余項目扣完為止。

4、如考核評分項目內(nèi)容缺項的，按應(yīng)檢項目分數(shù)折算：考評得分/實際開展項目得分×100＝最終實際得分。

第三篇：醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準

醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準

一、考核方法：

1．工作質(zhì)量考核由院部領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)療助理隨時巡查、定期檢查和月季大檢查，發(fā)現(xiàn)問題根據(jù)標準扣分。

2．每1分的分值為100元，從每年年終獎勵中扣除

二、考核內(nèi)容

【請示報告】

（1）開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)填寫《新業(yè)務(wù)、新技術(shù)報告表》報醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科備案。一次未做到扣2分。一年內(nèi)至少開展2項新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，否則扣１０分。

（2）院內(nèi)會診應(yīng)提前三小時報告醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科，并書寫相關(guān)病情摘要，以便通知有關(guān)人員，因未提前報告或未書寫病情摘要而影響會診治療者，扣10分。

（３）請求院外會診，須提前兩天報醫(yī)療科，并書寫病情摘要，否則扣１０分。

（４）外出會診、手術(shù)應(yīng)由科主任安排，報院、部領(lǐng)導(dǎo)同意后方可出診，嚴禁個人擅自外出會診、手術(shù)。發(fā)現(xiàn)一次扣20分。

（５）門、急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部值班室或醫(yī)療科報告，認真填寫門診病歷，否則扣３分。（６）發(fā)生一般差錯應(yīng)在7天內(nèi)、醫(yī)療糾紛、嚴重差錯應(yīng)在24小時內(nèi)，將基本情況報告醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科或醫(yī)務(wù)部值班室，否則扣5分。

（７）科室有重、危傷病員，應(yīng)及時報告醫(yī)療科或醫(yī)務(wù)部值班室，否則扣２分。

（8）設(shè)備出現(xiàn)故障應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)部和器材科并做好登記，及時維修，嚴禁私自拆裝設(shè)備，否則扣5分。

【值班、交班】

（1）科室24小時應(yīng)有值班醫(yī)師在位，值班醫(yī)師確需離開崗位時，科領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)指定人員代班，發(fā)現(xiàn)一次值班醫(yī)師不在崗（會診除外）扣２分。

（2）抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)師未履行職責（值班制度第二條）扣５分。

（3）值班記錄不認真、簽名不全、不寫日期者、漏記值班記錄等一次扣1分。

【消毒、隔離制度】

無菌操作時應(yīng)戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；發(fā)現(xiàn)無菌操作不符合要求扣5分。

【檢診】

要求2小時內(nèi)完成：詢問病史、下達醫(yī)囑和給予必要的處置、并書寫“首次病程記錄”（時間不明確視為不符合要求）。未完成者扣3分。

【重危病人搶救】

積極接收重危病人的搶救任務(wù)，推諉或拒收（由醫(yī)務(wù)部或院首長認定）一次扣10分。

【三級查房】

抽查住院病案發(fā)現(xiàn)七天以上無主治醫(yī)師查房記錄扣２分，無主任查房記錄扣4分；十四天以上無主治醫(yī)師查房記錄扣8分，無主任查房記錄扣10分（因公外出不在此范圍），查房記錄簡單，不能反映病情和上級查房醫(yī)師的水平扣3分。

【會診】

（1）普通會診應(yīng)邀科室應(yīng)在２４小時內(nèi)完成。會診不及時扣5分。

（2）急診會診時應(yīng)邀科室應(yīng)在電話通知后10分鐘內(nèi)安排醫(yī)師趕到，會診不及時扣10分。急會診電話聯(lián)系時應(yīng)互報姓名和核對時間，未做到而致糾紛各扣３分。

（3）會診科室應(yīng)安排具有與邀請醫(yī)師職稱相應(yīng)的醫(yī)師應(yīng)診，會診醫(yī)師不能處置時，應(yīng)及時報告其上級醫(yī)師再次會診；病情不明確時應(yīng)主動、及時隨訪，不得以“無我科情況”或“排出他科情況……”而推諉。違反上述條款時扣10分。

【急、門診】

（１）急診科對急診危重癥病人（生命體征不穩(wěn)定者）或外科復(fù)合傷病人可直接決定收入病房，任何科室

不得拒收，應(yīng)積極進行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。

（２）門、急診部主任對本部醫(yī)師上下班情況實行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)有遲到、早退者，扣當事醫(yī)師和主任各２分。（３）門、急診醫(yī)師實行首診負責制，接診病人后應(yīng)具體詢問病史、仔細體檢、實施必要的影像和實驗檢查，作出診斷和處理，并認真、簡明書寫門診病歷；否則扣３分。

（４）遇疑難、重危或三次以上門、急診的病人，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師，共同檢診或?qū)？茣\，否則扣5分。

（５）門、急診醫(yī)師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。

（６）工作不認真、處理不及時、服務(wù)態(tài)度不好被投訴者，一經(jīng)查實扣５分。

【手術(shù)室】

（1）各臨床科室應(yīng)于手術(shù)前一日（急診例外）填寫好手術(shù)通知單，送至手術(shù)室。手術(shù)通知單應(yīng)注明非凡用品和可能的感染危險。違反此條例影響手術(shù)扣責任科室質(zhì)量治理分10分。

（2）各科應(yīng)在手術(shù)通知單通知的手術(shù)時間前15分鐘完成必要的術(shù)前預(yù)備工作。因術(shù)前預(yù)備延誤接病人屬該科室責任，一次扣質(zhì)量治理3分。因術(shù)前預(yù)備粗疏而在手術(shù)室再次預(yù)備，扣所屬科室質(zhì)量治理分5分。

（3）在病人進入手術(shù)室后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時進入手術(shù)室，協(xié)助麻醉并及時進行消毒等工作。發(fā)現(xiàn)一次未做到扣質(zhì)量治理分3分；

（4）麻醉完成后等待手術(shù)醫(yī)師30分鐘內(nèi)者扣5分，30分鐘以上者扣10分。

（5）進入手術(shù)室的人員應(yīng)按要求穿戴衣帽，并服從手術(shù)室人員的治理。發(fā)現(xiàn)一次不符合要求扣其所在科室質(zhì)量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質(zhì)量治理分10分。

（6）術(shù)后手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與麻醉師、手術(shù)護士共同護送病人返回病房，并進行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。

（7）院內(nèi)參觀必須事先通知，并經(jīng)麻醉科主任（負責人）同意；院外參觀應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，否則手術(shù)室有權(quán)拒絕參觀。非凡手術(shù)需增加參觀人員時，由科主任與手術(shù)室護士長聯(lián)系，安排時間，確定進入人數(shù)。不服從治理、擅自闖入扣當事人科室質(zhì)量治理分10分。

（8）急診手術(shù)應(yīng)電話通知，并互報姓名和核對時間，及時送繳手術(shù)通知單，手術(shù)室應(yīng)在接到電話后盡快（15-30分鐘內(nèi)）接病人；醫(yī)師應(yīng)在病人接走后5分鐘內(nèi)到達手術(shù)室；發(fā)現(xiàn)一次未做到扣相關(guān)科室質(zhì)量治理分5分。

（9）每日下午18：20，應(yīng)由麻醉科指派專人將當日手術(shù)情況錄入微機，利于醫(yī)療日報上報。發(fā)現(xiàn)一次未做到者扣科室２分。連續(xù)2次未做到者扣科室質(zhì)量治理分5分。

【轉(zhuǎn)科】

（1）病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意，否則扣１分。

（2）轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科寫“轉(zhuǎn)出記錄”，完善本科室的病歷，由醫(yī)師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)入科接收后進行檢診，處置并寫“轉(zhuǎn)入記錄”。不得重新辦理入院手續(xù)。違反上述條款扣當事科室質(zhì)量治理分３分。

【病案】

（1）病案首頁科室填寫部分由經(jīng)治醫(yī)師完成，要求認真、準確、符合有關(guān)規(guī)范，主治醫(yī)師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達病案室前（每月10號前）完成，臨時出院經(jīng)治醫(yī)師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。

（2）入院病歷或入院記錄最遲應(yīng)在入院后24小時內(nèi)完成，發(fā)現(xiàn)一次逾期未完成扣5分。

（3）復(fù)制病歷、病歷前后不符、病歷有錯別字、未及時打印、打印后未及時簽名者，每發(fā)現(xiàn)1項扣2分。

（４）任何記錄均應(yīng)注明年、月、日，必要時應(yīng)記明時間，書寫格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應(yīng)在病人入院后2小時內(nèi)完成。發(fā)現(xiàn)一份次未按時完成扣5分；格式不規(guī)范扣2分。

（６）病程記錄應(yīng)包括：當前主訴、病情變化、體檢和檢查結(jié)果分析、非凡檢查及結(jié)果分析、診療處置、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、慢性病的階段小結(jié)、出院小結(jié)等，缺一點扣1分。（７）病情危多變時，應(yīng)隨時記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩(wěn)定者，每周不少于一次病情記錄。不按規(guī)定書寫病情記錄者扣５分。

（８）病案評審專家檢查后，對不合格的病案應(yīng)由相關(guān)科室及時返修，發(fā)現(xiàn)一次未按專家意見返修或隨意修改扣5分；返修時間為7天，超一天扣1分。

（９）每月病歷評審結(jié)束后，對達不到要求的病歷，每差５個分值，扣質(zhì)量治理分１０分。

【申請、會診單】

各種申請單、會診單應(yīng)逐項填寫不得有誤，病史及體檢應(yīng)簡明扼要，書寫工整，發(fā)現(xiàn)一項目不合格扣1分。

【醫(yī)囑】

（1）凡用于病人的藥品、檢查等項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一次未做到扣5分。

（2）“作廢”不規(guī)范或同一醫(yī)師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。

（3）不及時下達醫(yī)囑，影響檢查、治療者，發(fā)現(xiàn)一次扣３分。

（4）不按操作常規(guī)下達醫(yī)囑者發(fā)現(xiàn)一次扣５分。

【處方】

（1）藥房按處方書寫標準檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門診、住院用藥一次處方超過七日量，視為不合格處方，發(fā)現(xiàn)一張扣開處方者及發(fā)藥者各2分。

（3）在門藥房發(fā)現(xiàn)一張拿了醫(yī)療補助的本院工作人員的門診處方，扣發(fā)藥人員和開處方醫(yī)師各２分。

【治理】

（1）收容任務(wù)達不到者，差1人，扣１０分。

（2）自產(chǎn)藥品、檢查、治療項目等各種指標未完成者，差1項次，扣１０分。

（3）非凡醫(yī)療項目指標未完成者，差1份，扣5分。

（4）發(fā)現(xiàn)遲到、早退者，一人扣1分。

（5）院周會故不參加者，一次扣1分。

（6）私自免費者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。

（7）嚴禁索取、索要財物、請吃、收受紅包：一經(jīng)查實按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。

（8）上級指示落實不果斷、制度落實不嚴，給醫(yī)院造成負面影響者，扣10分。

（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。

（10）給病人發(fā)生糾紛，扣科室治理分2分。

（11）不掛號到科室就診看病，影響醫(yī)療秩序者，發(fā)現(xiàn)一人次扣執(zhí)行科室5分。

（12）由于操作不當或錯誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。

（13）未經(jīng)器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。

（14）未經(jīng)醫(yī)院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務(wù)態(tài)度差，工作責任心差，病人或家屬向醫(yī)院反映，情況屬實者：每人次扣科室治理分5分。

【醫(yī)、技、藥】

1、公共走廊、非臨床科室衛(wèi)生應(yīng)保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長點名指出者，扣科室2分。

2、輔助科室收到標本后應(yīng)及時檢查報告，因未及時檢查影響治療時，扣輔助科室20分。

3、輔診科室在執(zhí)行檢查后，病房報告應(yīng)在當天發(fā)出，門診普通報告應(yīng)在2小時內(nèi)發(fā)出，急

診報告應(yīng)及時發(fā)出。否則扣２分。

4、各種檢查結(jié)果要真實可靠，否則，發(fā)現(xiàn)假報告一次扣20分。

5、因輔助科室不認真檢查，發(fā)出錯誤報告，造成誤診者，扣10分。

6、發(fā)現(xiàn)有私自買藥、賣藥者，一次２0分。

7、嚴禁不開申請單私自免費檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按所免金額的5倍給執(zhí)行科室罰款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助報告，應(yīng)及時處理并給予答復(fù)，舉報一次扣科室治理分3分。

【各種診醫(yī)療指標】

門、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標均應(yīng)達到三等甲級醫(yī)院標準，年終由網(wǎng)絡(luò)中心進行統(tǒng)計，每種指標少一個百分點扣治理分2分。

醫(yī)療質(zhì)量治理常用統(tǒng)計指標

1、入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%

2、手術(shù)前后診斷符合率≥90％

3、臨床診斷符合率 ≥90%

4、CT檢查陽性率 ≥ 60%

5、大型X線機檢查陽性率 ≥ 50%

6、磁共振檢查陽性率 ≥ 70%

7、臨床化學室內(nèi)質(zhì)控各項CV值 在答應(yīng)誤差范圍內(nèi)

8、細菌質(zhì)控 達到規(guī)定標準

9、危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房搶救成功率 ≥84%

11、無菌手術(shù)切口甲級愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、門診、急診處方合格率 ≥ 95%

14、門診病歷書寫合格率 ≥90%

15、甲級病案率（無丙級病案）≥ 95%

16、X線攝片甲片率 ≥ 40%

17、院內(nèi)感染率 ≤ 10%

18、無菌手術(shù)切口感染率 ≤0.5%

19、編制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) ≥17次

22、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率 ≥95%

23、萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間 ≥ 30小時/周]

24、醫(yī)務(wù)人員三基考核合格率 100%

25、調(diào)配處方出門差錯率 ＜1/1000026、滅菌制劑合格率 ≥ 90%

27、普通制劑合格率 ≥95%

28、B超、彩超檢查陽性率 ≥ 30%

29、完成指令性任務(wù) 100%

30、差錯、事故發(fā)生率 0

第四篇：科室院感質(zhì)量考核評分標準

科室院感質(zhì)量考核評分標準（100分)

受檢科室：

時間：

總分：

項目

檢查標準

分值

考核細則

扣分

組

織

管

理

1.科室醫(yī)院感染管理制度、感染管理小組、小組職責，建立科室院感管理文檔

10分

查看資料、組織、制度，未建立文檔扣5分，資料不全扣3分，無記錄、改進措施各扣1分。

2.參加院感知識培訓，抽查院感知識

3.消毒效果監(jiān)測報告整潔、齊全

4.定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄

無

菌

原

則

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期

30分

實地查看，一項不合格扣2分

2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡，無菌持物鉗戊二醛浸泡消毒，每周更換一次

3.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間

4.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑一經(jīng)打開在7天內(nèi)使用，注明開啟時間，瓶蓋嚴密

5.進治療室必須穿工作服戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，進行無菌操作時戴無菌手套

6.一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中，一次性物品不得重復(fù)使用

消

毒

隔

離

1.治療室、換藥室紫外線燈消毒，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每周用95%酒精擦拭并記錄，各項消毒液濃度符合要求，監(jiān)測有記錄

20分

實地查看，查看記錄，一項不合要求扣2分

2.壓脈帶、濕化瓶、體溫計、吸引瓶等一用一消毒，一次性物品不得重復(fù)使用；聽診器、血壓計等醫(yī)療用品的消毒有登記

3.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品

4.病人被服清潔無污跡，按要求進行床單位終末消毒處理；臟被服禁止放在病房走廊上

5.拖把分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理

醫(yī)

療

廢

物

1.分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用

20分

實地查看，查看記錄，一項不合要求扣2分

2.傳染性廢物雙層垃圾袋包裝，并注明“傳染性”字樣

3.登記本記錄規(guī)范，無漏項、代簽字樣等，按時上交

4.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物

5.醫(yī)療廢物按規(guī)定分類收集、毀形、消毒，每日移交有登記

標

準

預(yù)

防

1.工作人員了解標準防護的主要職責

10分

實地查看，提問，一項不合要求扣2分，抽查一人洗手，一步不合要求扣1分

2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護用品

3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法

4職業(yè)暴露的及時報告和正確處理.消毒

效果

監(jiān)測

1.各項監(jiān)測達標：空氣監(jiān)測、物體表面監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測、使用中的消毒劑監(jiān)測等

2.紫外線燈管照射強度監(jiān)測每年2次

10分

查看報告，記錄，每項占2分

3.4.5.6.7.8.9.

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核評分標準附件附表1

附表1： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室醫(yī)療核心制度考核評分標準（2014）總分：150分 序考核分得考核要點 考核方法 扣分及理由 號 項目 值 分 核心

1、隨機抽查臨床各級醫(yī)師對衛(wèi)生管理法制度

51、抽查至少2名醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項。1 律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度知曉分 核心制度1項不了解或基本不掌握，每人每項扣1分。掌握情況； 情況

1、首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、1、未按首診負責制執(zhí)行，推諉病人，一旦投訴經(jīng)查證屬實扣罰當事人危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和5分；情節(jié)嚴重的，扣罰當事人當月獎金；導(dǎo)致嚴重后果的，根據(jù)后轉(zhuǎn)院等工作負責到底； 果程度，另行處理。

2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診首診

2、隨機抽查1日門診登記，門診日志登記不全，每例扣0.5分；未登10前完成必要的處置； 2 負責記，每例扣1分。分

3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)； 制度

3、抽查門急診首診病歷3份，不合格病歷每例扣2分。

4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；

4、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程中，無上級醫(yī)師會診并同意的，每例次扣5分。

5、嚴格落實專病專治制度，非本科室病

5、未嚴格落實專病專治制度，每例次扣10分。種的，首診醫(yī)生應(yīng)及時請專科醫(yī)師會診，必要時收治專科住院。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個病區(qū)抽查5份運行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實情況：

1、各級醫(yī)師按規(guī)定查房；

1、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，每份扣10分； 三級

2、查房內(nèi)容符合要求；

2、入院72小時內(nèi)無副主任醫(yī)師查房記錄，每份扣10分； 醫(yī)師10 3

3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準

3、上級醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容雷同的，每份扣2查房分 備充分； 分； 制度

4、保護患者隱私和知情同意權(quán)。

4、主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1.5分。

1、重大、疑難、新開展手術(shù)，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例

1、有重大、疑難、新開展手術(shù)等討論記扣10分； 術(shù)前錄和審批制度；

2、抽查乙類及以上手術(shù)病歷3份，1份術(shù)前未討論扣10分； 病例10 4

2、乙類及以上手術(shù)按規(guī)定進行討論；

3、術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針討論分

3、特殊手術(shù)進行討論； 對性；無手術(shù)風險評估或?qū)︼L險估計不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合制度

4、討論人員、程序、內(nèi)容，記錄齊全。并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名；有缺項、漏項），每次扣0.5分。

4、科室沒有術(shù)前討論登記，扣5分，記錄不全扣1分。

1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和

1、科室成立有危重患者搶救組，如無扣5分； 護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院

2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內(nèi)容應(yīng)在危重領(lǐng)導(dǎo)組織，并能開展工作； 搶救后6小時內(nèi)完成，缺搶救記錄和醫(yī)囑或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)患者102、有科內(nèi)搶救制度；有危重病例管理和完成，每例次扣3分；搶救醫(yī)囑與記錄保持一致，不一致的每例次扣搶救分 報告制度； 2分； 制度

3、搶救設(shè)備齊全，流程合理；

3、危重搶救登記及時、全面，每缺一次扣1分，登記不全每例次扣

4、搶救指征明確，效果評價適度，有依0.5分 據(jù)；各種記錄及時，詳細。抽查科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況：

1、各科有疑難病例討論制度；

1、無制度扣5分；無疑難病例討論本，扣3分；有疑難病例，無討論疑難

2、疑難危重病例必須進行病例討論。記錄，每例扣2分； 病例10 6

3、討論人員、準備、程序、記錄符合要

2、根據(jù)疑難病例情況，一般為三級醫(yī)生（特殊情況二級醫(yī)生）參加，討論分 求； 參加人員不全每例扣1分； 制度

3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認、無參會人員簽名、無記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分

1、無制度扣5分；無《死亡病例討論本》扣3分； 死亡

1、有死亡病例討論制度；

2、死亡病例一周內(nèi)無討論，每例扣2分； 病例10 7

2、死亡病例一周內(nèi)及時討論；

3、討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,討論分

3、討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求。無上級醫(yī)師參加、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認、無參會人員制度 簽名、無記錄醫(yī)師簽名、記錄不全），每次扣1分。手術(shù)

1、各級醫(yī)生按照手術(shù)分級管理制度進行分級101、抽取病歷，了解手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分； 8 手術(shù)申請、審批、操作； 管理分

2、其它不符合規(guī)定每項扣2分。

2、超范圍手術(shù)要申報審批。制度

1、工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度；

1、現(xiàn)場檢查執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分； 查對10

2、有定期檢查考核登記； 9

2、其它缺項每項扣2分。制度 分

3、有持續(xù)改進和整改措施。

3、無持續(xù)改進和整改措施扣5分； 2

1、科室無質(zhì)控小組扣

10分；無質(zhì)控制度扣5分；

1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度； 病歷

2、質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運行病歷2份，出院病歷2份，進書寫

2、嚴格執(zhí)行《十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病行評價、分析，并記錄于《質(zhì)控記錄本》。虛假記錄每次扣5分，每基本歷質(zhì)量考核評分標準》相關(guān)要求，病歷15缺一次扣2分；記錄不全每次扣1分； 10 規(guī)范分

3、科室病歷甲級率小于90%扣3分； 書寫規(guī)范； 與管

4、科室發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣10分；

3、病歷的歸檔管理符合要求；病歷歸檔理制

5、出院病歷自出院起72小時內(nèi)未交至病案室歸檔，按每天每份扣科度 及時 室1分。

1、檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣1分； 交接

1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交

2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣1分； 10 11 班制接班制度；

3、夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分； 分 度

2、危重病例重點交接班，有記載可查。

4、無交接班本的，每病房扣3分；

5、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣0.5分。

6、缺交接班記錄的，每缺一次扣1分

1、輸血申請、審批符合規(guī)范 臨床

2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、1、輸血申請、審批不符合規(guī)定扣1分； 輸血10取血、輸血各程序符合規(guī)范；

2、查輸血病歷，1份缺輸血知情同意書扣10分； 12 管理分

3、嚴格執(zhí)行查對制度；

3、查對制度不合格扣2分； 制度

4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書。

4、各種資料登記不全扣1分。

5、各種登記、記錄齊全。

1、抽查會診病歷，檢查會診申請單、會診記錄，不合格每例次扣1分；

1、申請會診單填寫清晰、主題明確，程

2、檢查醫(yī)師《會診記錄登記本》，不符合要求每例次扣1分； 序準確，到位及時；

3、抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每次扣2分。會診102、急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時 13

4、會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會制度 分 到位； 診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）

3、會診記錄書寫格式、內(nèi)容符合要求； 每次扣1分。

4、院外會診、外出會診申請符合規(guī)定；

5、無會診資格人員會診（急會診除外）每例次扣2分。3

新技

1、執(zhí)行新技術(shù)準入制度；

1、未規(guī)范執(zhí)行新技術(shù)準入制度扣2分； 術(shù)準102、新技術(shù)開展申請規(guī)范；

2、開展新技術(shù)無審批扣10分。14 入管分

3、新技術(shù)開展有安全保障措施；

3、無安全保障措施扣5分。理制

4、新技術(shù)開展有可行性論證。

4、論證資料不全扣3分； 度

1、科室有《業(yè)務(wù)學習記錄本》，有培訓業(yè)務(wù)計劃，每月至少有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學習并

1、無《業(yè)務(wù)學習記錄本》扣3分；無學習培訓計劃扣2分；未開展業(yè)學習記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知識或“三10務(wù)學習每缺一次扣2分；開展學習無學習記錄每缺一次扣1分；未開

及培基三嚴”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成分 展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2分，開展考核無記錄每缺一次扣1分。訓制績；

2、對于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓科室參員率低于60%，每次扣2分。度

2、積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓、繼續(xù)教育及考試考核。說明： 1.對嚴重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。2.每項項目分值為該項目扣分上限，小項扣分分值累加不超過該項項目分值，每月所有項目扣分累加上限為150分。3.原則上每月對臨床科室進行一次全面檢查。4.本考核評分標準與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責任科室。當月本科室累計扣分達10分及10分以上，每10分科主任負連帶責任扣2分，護士長負連帶責任扣1分。

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科核心制度考核評分標準（2014）

總分：150分

序分得考核項目 考核要點 考核方法 扣分及原因 號 值 分 會診急救聽取手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù)室現(xiàn)場抽查，10參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會診在10分鐘 1 制度 一例未按時完成扣5分。分 內(nèi)到位，平會診在24小時內(nèi)到位。實地查看或查手術(shù)病歷5份，無記錄或執(zhí)嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風險評估制20行不到位每例次扣5分；余按醫(yī)院《醫(yī)療度》，做到安全核查，正確記錄并簽字；發(fā)現(xiàn)差錯及2 手術(shù)安全 分 安全管理及持續(xù)改進考核標準》考核 時登記，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。麻醉期間不得擅自離開崗位，應(yīng)嚴密觀察病情，做好麻醉期間擅自離開崗位扣2分，病情發(fā)生麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。如病20 崗位責任 突變不及時向上級醫(yī)師或科主任報告扣5

情突變，應(yīng)及時做出判斷，并向上級醫(yī)師或科主任報分 分，不及時告知術(shù)者扣5分。告，同時告知術(shù)者。值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工20現(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行

值班制度

作，并做好相關(guān)記錄。分 職責一人一次扣2分。術(shù)前訪視病人及時，體檢細心，記錄準確；術(shù)后隨訪抽查住院手術(shù)病歷5份，麻醉單無記錄一全麻在48小時完成，一般麻醉在72小時內(nèi)完成，有20份扣2分；訪問手術(shù)后患者2人，一人不 5 訪視隨訪 麻醉并發(fā)癥及時隨訪和處理，在麻醉單上有記錄；鎮(zhèn)分 到位或不滿意扣5分；鎮(zhèn)痛泵管理不到位痛泵的使用管理到位?？?分。查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到對高風險擇期手術(shù)、新開展的手術(shù)或麻醉方法，應(yīng)及疑難危重 10扣4分,記錄不及時每例扣2分，記錄不6 時組織討論，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。病例討論 分 規(guī)范每例扣2分。麻醉記錄單記錄全面、準確、清晰，不得有涂改,，抽查手術(shù)病歷麻醉單5份，一份未能達到10 7 麻醉記錄 正副頁一致。扣2分。分 5

序分得考核項目

考核要點 考核方法 扣分及原因 號 值 分

10擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻查住院手術(shù)病歷麻醉同意書5份，缺一例 8 麻醉談話 分 醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。不得分；記錄不完整，一處扣2分。10麻醉藥品未按要求管理扣2分；搶救藥品 9 藥品管理 麻醉及搶救藥品實行專人管理，帳務(wù)相符，無過期。

分 不齊全或過期扣2分。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣儀器使用、10

按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)，并有記錄。1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不 保養(yǎng)工作 分 處于臨用狀態(tài)扣2分。無《業(yè)務(wù)學習記錄本》扣3分；無學習培訓計劃扣2分；未開展業(yè)務(wù)學習每缺一次扣2分；開展學習無學習記錄每缺一次扣科室有《業(yè)務(wù)學習記錄本》，有培訓計劃，每月至少1分；未開展季度業(yè)務(wù)考核每缺一次扣2業(yè)務(wù)學習10有一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學習并記錄，科內(nèi)每季度開展業(yè)務(wù)知 11 分，開展考核無記錄每缺一次扣1分。及培訓 分 識或“三基三嚴”考核一次并記錄考核內(nèi)容及成績；

積極參加院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓、繼續(xù)教育及考試考核。

對于醫(yī)院組織的業(yè)務(wù)培訓科室參員率低于60%，每次扣2分。說明： 1.對嚴重違反醫(yī)療核心制度的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。2.每項項目分值為該項目扣分上限，小項扣分分值累加不超過該項項目分值，每月所有項目扣分累加上限為150分。3.原則上每月進行一次全面檢查。4.本考核評分標準與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責任科室。當月本科室累計扣分達10分及10分以上，每10分科主任負連帶責任扣2分。6

附表2：

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核 評分標準

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評分標準

滿分100分 患者姓名 科室 病歷住院號 得分 評級 書寫 項目 項目 檢 查 要 求 扣 分

標 準 扣分分值 扣 分 及 理 由 項目 分值 得分

一、病案首頁5分 得分： 首頁空白 5 病案 5 各項目填寫完整、正確、規(guī)范 首頁 某項未填寫、填寫不規(guī)范、錯誤 0.5 / 項

二、出院（死亡）記錄10分 得分： 缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）10（乙）1.于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：后24小時內(nèi)完成 入出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷 1 / 項

亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡出院記錄缺醫(yī)師簽名 2 出 時間具體到分 死亡記錄無死亡原因、死亡時間 1 / 項 院（死 10 2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面 出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷 1-2 亡）記 3.住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范要求 診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求 3 錄 4.死亡病例討論記錄是對死亡病例進行討論、分析的記缺死亡病例討論記錄 10（乙）錄，要求在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄討論意見，死亡病例討論記錄不規(guī)范 1 / 處

記錄者簽名等

三、入院記錄25分 得分： *缺入院記錄或入院記錄未在患者入院后24小時單項否決 入院記 *由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，實習、試用內(nèi)完成（丙）錄（或再

期醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改 次入院并簽名。記錄）未及時簽名或者是未冠簽者 2 一般 一般項目填寫齊全、準確 缺項或錯誤或不規(guī)范 0.5 / 項 1 項目 8

書寫 項目 項目 檢 查 要 求 扣 分 標 準 扣分分值 扣 分 及

理 由 項目 分值 得分 1.患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，簡明扼 2 主訴超過20個字、未導(dǎo)出第一診斷 要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷 主 3 訴 2.主要癥狀、體征及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代主訴不規(guī)范或用診斷名稱代替，而在現(xiàn)病史中發(fā) 1 替（腫瘤等特殊疾病除外）現(xiàn)有癥狀的1.現(xiàn)病史是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等情況，2 現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符 現(xiàn)病史應(yīng)與主訴相關(guān)相符 2.發(fā)病情況應(yīng)記錄起病時間、地點、緩急、發(fā)病的原因

起病時間描述不準確或未寫有無原因或誘因

或誘因 3.主要癥狀的特點及部位、時間、性質(zhì)、持續(xù)時間、程現(xiàn) 度和演變情況的描述；伴隨癥狀的部位、性質(zhì)及其與主部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚 1 / 項 病 5 要癥狀之間關(guān)系的描述 史 4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征 缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 1 / 項 5.發(fā)病以來的檢查、診治經(jīng)過及結(jié)果和療效，對患者提 1 / 項 入院前的檢查及診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷 供的藥名、診斷、和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別 6.一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重等情況 1 一般情況未描述或描述不全 等）1.既往的一般健康狀況和疾病情況及重要器官系統(tǒng)回顧 1 / 項 缺重要臟器尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史 等重要的疾病史 既 1 / 項 3 2.傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 缺傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史 往 史 過敏藥物要求寫明；過敏要求有過敏表現(xiàn)描未寫明；無過敏表現(xiàn)描述；3.過敏史；缺藥物、食物過敏史； 1 述 藥物過敏史描述有缺陷、或與首頁不一致 1.記錄與個人有關(guān)的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病及個 0.5 缺個人史、或遺漏診治相關(guān)的個人史 傳染病接觸史及不潔性生活史 人 1 史 0.5 2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史 婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范 1 缺遺傳史 1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似家 本病病史 0.5 如系遺傳疾病，病史詢問不少于三代家庭成員 族 1 家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情史 0.5 2.直系家屬成員健康、疾病及死亡情況 況 2 缺陳述者簽名或不一致 陳述者 2 病史記錄要有陳述者簽名并注明簽名時間 簽名 1 未注明簽名時間 9

書寫 項目 項目 檢 查 要 求 扣 分 標 準 扣分分值 扣 分 及

理 由 項目 分值 得分 1.項目齊全，填寫完整、正確 項目不齊全，填寫不完整、不正確 1 / 項

2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；鑒別診斷體格 2 / 項 5 要求有中醫(yī)舌脈等記錄無中醫(yī)舌脈等記錄斷有關(guān)的體檢項目充分，有關(guān)的體檢項目不充分； 檢查 ?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或 2 / 項 3.?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）記錄不全 記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢輔助 1 1 查時間順序記錄檢查結(jié)果，外院檢查注明醫(yī)院名稱及檢有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷 檢查 查編號 1 缺病史小結(jié) 病史 要求簡要綜合病史要點、主要的陽性癥狀、陽性體征與 1 小結(jié)中缺少中醫(yī)四診收集的信息記錄 1 需要有中醫(yī)四診內(nèi)容小結(jié) 診斷有關(guān)的輔助檢查陽性結(jié)果，0.5不規(guī)范一處 1 缺初步診斷 初步 初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序 1 診斷 0.5 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷 1 簽名 由書寫醫(yī)師簽名，教學醫(yī)院應(yīng)有帶教醫(yī)師冠簽名 缺書寫醫(yī)師簽名或無冠簽名

四、病程記錄（手術(shù)科室病程25分加圍手術(shù)期記錄12分，非手術(shù)科室37分）得分： 1*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師書寫的第一次病程單項否決 *缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成（丙）記錄，應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成 5（手術(shù)2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特未歸納提煉，條理不清，照搬入院病史、體檢及科室）首 2 點。要求重點突出，邏輯性強 輔助檢查 次 病 3.擬診討論根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；缺分析討論、無必需鑒別診斷 2 程 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步治必需進行的分析討論及鑒別診斷不夠全面 1 7(非手記 療措施進行分析 術(shù)科錄 需按臨床路徑（診療方案）執(zhí)行 4.診療計劃：，提出中成診療計劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容，室)要求中成藥使用需辯證，具體的檢查和治療措施安排，2

藥使用未辨證，未體現(xiàn)理法方藥一致性原則 要求體現(xiàn)理法方藥一致性原則 1.上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后4810（乙）3（手術(shù)成 小時內(nèi)完成 科室）上級 辨證論治無內(nèi)容上級醫(yī)師查房記錄不全或缺項，2.上級醫(yī)師查房記錄包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù) 醫(yī)師 或不完善 1/項 必須有中醫(yī)辨證分析的內(nèi)容職稱，補充的病史和體征，首次 5（非手查房 2 缺分析討論、缺鑒別診斷 術(shù)科記錄 3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診室）斷依據(jù)的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑 分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同 2 10

書寫 項目 項目 檢 查 要 求 扣 分 標 準 扣分分值 扣 分 及

理 由 項目 分值 得分 1.主治醫(yī)師日常查房記錄包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見術(shù)職稱、對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療1-3

5（手術(shù)辨證論治無內(nèi)容或不完善或其他缺陷，有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容效果、科室）2.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)辨副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療意見，上級

技術(shù)職稱、對病情的進一步分析以及對診療意見的制定1-3 證論治無內(nèi)容或不完善 醫(yī)師 有中醫(yī)辨證論治的內(nèi)容或更正、日常 對確診困難或療效不確切的病例未進行疑難病3.對7天確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員 3 查房 例討論； 進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加記錄 8（非手人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。主持人審閱并缺分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷，缺術(shù)科1/項

討論內(nèi)容中必須有中醫(yī)辨證論治分析的內(nèi)容。簽名。主持人審閱并簽名 室）4.主治醫(yī)師查房記錄每周至少2次；副主任醫(yī)師查房記缺一次上級醫(yī)師查房 1.5/次 錄每周至少1次 1.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地未及時記錄患者病情變化、觀察記錄無針對性、1 / 次 觀察并記錄所采取的處理措施及效果 對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等

2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天1次，病未按規(guī)定記錄病程記錄 1 / 次 重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）

3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理未記錄影響診治的異常檢查結(jié)果，或無分析、判 1 / 次 意見及效果 斷、處理的記錄 12（手4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥術(shù)科日 1 / 次 效果 物、治療方案進行說明 室）常 病 5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及其意對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告 2 程 愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名 知的相關(guān)情況 記 6.普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診缺普通會診意見或在發(fā)出申請后48小時內(nèi)未完成，錄 應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并即刻完成會診2 / 次 急會診未在規(guī)定時間內(nèi)完成 17（非 記錄 手術(shù)科7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的，會診記錄單未陳述會診申請理由及目的、缺會診 1 / 項 室）會診意見要具體 意見、會診記錄有缺陷

8.病程中應(yīng)記錄會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況 病程記錄中缺會診意見及執(zhí)行情況 1 / 次

日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其未反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)

9.變化依據(jù)等，病程中使用中藥及中成藥均要求體現(xiàn)理法等，未體現(xiàn)理法方藥一致性，中醫(yī)方藥記錄格式 3 方藥一致性原則，中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方及書寫、中藥處方格式及書寫不符合《中藥處方

格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》格式及書寫規(guī)范》 11

書寫 項目 項目 檢 查 要 求 扣 分 標 準 扣分分值 扣 分 及

理 由 項目 分值 得分 10.有創(chuàng)診療操作記錄是各種診斷、治療性操作應(yīng)由操作缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結(jié)束后即刻書 10（乙）者在操作完成后即刻書寫完成 寫 11.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄包括： 操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者1 / 項 記錄應(yīng)由操作者在操作完成后即者說明，操作者姓名.姓名 刻書寫完成。12.輸血或使用血液制品當天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血或使用血液制品當天病程中無記錄或記錄 1 輸血指證、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng) 有缺陷 缺搶救記錄或搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi) 3 13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實完完成 成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時搶救記錄內(nèi)容有缺陷 1 / 次

間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致 2 缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié) 3 14.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)未在規(guī)定時間內(nèi)完成 2 完成 交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同 2 15.出院前應(yīng)有出院病程記錄 缺出院病程記錄 2 16.其它 病程書寫有其它缺陷、缺項、漏項 酌情扣分 單項否決 1*.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師對小手術(shù)術(shù)前患者病情所作的 *缺手術(shù)前小結(jié)（丙）總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，手術(shù)者術(shù)前查0.5/處

術(shù)前小結(jié)記錄有缺項、漏項 看患者后簽名 單項否決 圍 2.* 術(shù)前討論記錄是指患者病情較重或手術(shù)難度較大的 *缺術(shù)前討論記錄（丙）手 應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄及主持中等以上手術(shù)，12（手術(shù) 人小結(jié)記錄 0.5/處 術(shù)前討論記錄有缺項、漏項 術(shù)科期 室）單項否決 3.*急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)有“急診記 *缺“急診搶救手術(shù)記錄”（丙）搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況 錄 3 4.病程記錄中應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄 缺手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者的記錄 2 5.手術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄 缺手術(shù)前一天病程記錄 6.有麻醉師術(shù)前、術(shù)后查看患者的訪視記錄單、有并發(fā) 2 缺手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者訪視記錄 癥患者隨時訪視，一般患者術(shù)后48小時內(nèi)有隨訪記錄 12

書寫 項目 項目 檢 查 要 求 扣 分 標 準 扣分分值 扣 分 及

理 由 項目 分值 得分 單項否決 *缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成（丙）7.*手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括10（乙）

非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄 一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的 0.5 / 項 缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況

5一助書寫的手術(shù)記錄缺手術(shù)者冠簽

單項否決 8.*麻醉記錄單和麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于手術(shù)后即刻完 *缺麻醉記錄單或麻醉記錄（丙）成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項操作開始及結(jié)束時間、1 / 項 未記錄麻醉中的病情變化和處理措施 麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等 0.5 / 項 缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 缺術(shù)后首次病程記錄或非手術(shù)醫(yī)師書寫，記錄不9.術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即刻書寫完2/處

規(guī)范 成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意 0.5 / 項 缺項或?qū)戝e或不規(guī)范 觀察的事項等 1 / 次 缺術(shù)后三天中某一天的病程記錄 10.術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄 1 術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄 5 缺手術(shù)安全核查記錄單 11.手術(shù)安全核查記錄單記錄齊全 0.5/處 手術(shù)安全核查記錄單缺項

五、知情同意書10分 得分： 1.*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者（含*手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無患者單項否決 代理人）簽署意見并簽名的知情同意書（含代理人）簽名的知情同意書（丙）2.手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療知情同意記錄按“規(guī)缺項、錯誤或不規(guī)范 0.5 / 項 范”書寫，知 情 3.使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書 使用自費項目缺患者簽名的知情同意書 1 10 同 4.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名放棄搶救時，缺患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)意

的醫(yī)療文書 療文書 書 非患者簽名缺授權(quán)委托書 10（乙）5.由其他人簽署知情同意書的，應(yīng)有患者簽署的授權(quán)委托書 非授權(quán)委托人代理人簽署的知情同意書 10（乙）

六、醫(yī)矚單及輔助檢查單8分 得分： 13

書寫 項目 項目 檢 查 要 求 扣 分 標 準 扣分分值 扣 分 及

理 由 項目 分值 得分 1.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間 醫(yī)囑開具或停止時間不明確 0.5/項 格式及2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)醫(yī) 格式及0.5/項 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 囑內(nèi)容 囑 5 項醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)與病程記錄一致醫(yī)囑與病程記錄前后不一致單 1/ 3.0.5/項 4.每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的親筆簽名

醫(yī)囑無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名 1 1.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果 缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果 2.已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果缺輸血前九項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄，如有輔（、乙肝項、抗、抗、梅毒）記錄ALT5-HCV-HIV 拒絕檢查缺患者或委托代理人談話簽字 助 3.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時

未完成術(shù)前常規(guī)檢查 0.5 / 項 檢 3 間、HBsAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）查 4.輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記 檢查報告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標記 1 5.化驗單粘貼準確無誤 化驗報告單粘貼錯誤 1 6.住院期間檢查報告單完整無丟失 輔助檢查報告單不全或丟失 0.5/張

七、書寫基本原則5分 得分： 單項否決 1.*嚴禁涂改、偽造病歷記錄 *有涂改或偽造行為（丙）2.修改時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，計算機中電子病歷未相應(yīng)修改；出修改不規(guī)范，同一頁修改并在在修改處注明修改日期及修改人簽名，1 / 項 不得超過三處，紙質(zhì)病歷有修改的，計算機中電子病歷現(xiàn)錯字 應(yīng)做相應(yīng)修改；杜絕錯字 3.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用書 0.5分/ 處 不規(guī)范

24小時制記錄 寫 4.各種記錄應(yīng)當有書寫醫(yī)師的親筆簽名并字跡清楚，不基 記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名 3 / 項 5 得摹仿或代替他人簽名 本 5.病歷中各項記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院病歷號記錄單一般項目（如姓名、住院病歷號等）填寫原 1 等），患者一般信息記錄準確無誤 不完整或信息記錄有誤 則 字跡潦草不易辨認、頁面欠整潔，病歷排序有誤、6.字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁 1-2 缺頁、少頁 7.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準確不得互相矛盾 病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾 2 8.病歷中嚴禁拷貝錯誤 系拷貝行為導(dǎo)致的嚴重錯誤 10（乙）

各種記錄的打印需及時、完整次打印不及時或缺失9.1/ 14

書寫 項目 項目 檢 查 要 求 扣 分 標 準 扣分分值 扣 分 及

理 由 項目 分值 得分 入院記錄及上級醫(yī)師查房記錄完成后應(yīng)在小時內(nèi)10.48次由記錄醫(yī)師交上級醫(yī)師審閱修改并加簽，危重病例應(yīng)當未及時審閱修改并加簽1/

日審閱修改并加簽 說明： 1.本標準依據(jù)《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準（2010）》并結(jié)合我院實際制訂而成（基于標準，嚴于標準）。本次修訂旨在加強質(zhì)控和考核，新修訂內(nèi)容均以斜體字體區(qū)分。本標準適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的終末病歷和運行病歷質(zhì)量評價。2.終末病歷評價總分100分，甲級病歷＞90分，乙級病歷＞75分且≤90分，丙級病歷≤75分。3.運行病歷評價總分85分。甲級病歷＞75分，乙級病歷＞60分且≤75分，丙級病歷≤60分。4.表中.*所列單項否決項共計9項，缺1項直接扣25分，為丙級病歷，（單否病歷不再續(xù)查）。5.扣10分的有8項，為乙級病歷，在乙級病歷基礎(chǔ)上其他項目仍采取扣分累加的計分辦法進行評價。6.對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。7.每項項目分值為該項目扣分上限，小項扣分分值累加不超過該項項目分值，每月所有扣分累加上限為100分。8.對于本標準中涉及“中醫(yī)舌脈記錄”、“中醫(yī)四診內(nèi)容”、“中成藥使用需辨證”、“中醫(yī)辨證論治及分析”、“反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等”、“體現(xiàn)理法方藥一致性”、“中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》”等要求不適用于不須按《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》的病種，詳見醫(yī)院業(yè)務(wù)部2013年12月10日通知。9.原則上每月檢查運行病歷兩次，每次各科室隨機抽查5份病歷；每月檢查終末病歷一次，各醫(yī)生隨機抽查1份病歷。10.本考核評分標準與績效掛鉤說明：以上扣分每1分合10元，扣到責任人。本月本科室累計扣分達10分及10分以上，每10分科主任負連帶責任扣2分，科室扣5分。15

附表3： 其他醫(yī)療文書書寫（門＜急＞診病歷、處方、申請單）考核評分標準

總分：150分 總分 項目 考核要求 扣分標準 扣分及理由 得分 門（急）診 按《門（急）診病歷質(zhì)量考核評分病歷書寫 單次病歷評價總分100分，<75分為不合格病歷，每例次扣2分。標準》要求書寫 20分 各類處方書寫 按《處方質(zhì)量評分標準》要求 50分 單次處方評價總分100分，<80分為不合格處方，每例次扣2分。

20分 書寫 申請單書寫 按《申請單質(zhì)量評分標準》要求 單次申請單評價總分100分，<80分為不合格申請單，每例次扣 10分 書寫 1分。說明： 1.以上各項目原則上每月檢查一次，每項項目分值為該項目扣分上限。處方檢查每月集中查一日處方100張；各類申請單每月檢查100張；門（急）診病歷各科室每月查10份。2.對其他嚴重不符合規(guī)范，而本標準未能涉及的，可說明理由直接扣分。3.本考核評分標準與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責任科室。當月本科室累計扣分達10分及10分以上，每10分科主任負連帶責任扣2分。

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標準

滿分100分 患者姓名

科室 醫(yī)師 總分 書寫 項目 扣分 項目檢 查 要

求 扣 分 標 準 扣 分 及 理 由 項目 分值 分值 得分 一、一般項目 5分 得分: 一般項目齊全。封面姓名、性別欄盡量要求患者本人或者其近親屬填寫 缺項或填寫不規(guī)范要求 0.5/項

一 急診就診時間填寫具體到分 般 5 有過敏史寫清致敏源（含藥物），無藥物過敏史則填寫“無過敏史” 未填寫過敏史 5 項 目 診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，未填寫過敏史 5 診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時應(yīng)增補，注明時間并簽名。未注明時間，未簽名/項

二、首診記錄、復(fù)診記錄

分

得分: 無主訴 10 主 1.簡明扼要，不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷； 訴 2.主要癥狀、體征及持續(xù)時間 主訴不規(guī)范 2 無現(xiàn)病史 15 首 病史不能反映主要疾病發(fā)展及診療過程 5 現(xiàn) 簡述本次疾病發(fā)展診療過程，有重要的鑒別診斷資料，敘診 病 述層次清楚。診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄醫(yī)療 30 無重要鑒別資料 5 記 史 機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。錄 診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，未記錄醫(yī)療機構(gòu)3/項 名稱及診療經(jīng)過 既 無既往史 5 既往健康情況，有無特殊疾病及家族史。往 記錄不規(guī)范 1/處 史 無記錄 20

1、書寫要求在初診要求上適當簡化：突出病情變化與療效；復(fù) 轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果；記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng)。復(fù) 記錄不規(guī)范 5/處 診

2、門（急）診實施特殊檢查（治療）前應(yīng)履行知情同意談診 記 未記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應(yīng) 10 話手續(xù)，并登記；實施后應(yīng)及時在門急診病歷中完成相應(yīng)記 30 錄 記錄。錄 特殊檢查（治療）后無記錄 20 同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者，須請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)無上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診 10 師會診。急診留觀（搶救）記錄在門（急）診病歷中，其考核評分在《門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標準》中考核完成。17

書寫 項目 扣分 項目檢 查 要 求 扣 分 標 準 扣 分 及 理 由 項目 分值 分值 得分

三、體格檢查 25分 得分: 無體征記錄 25 無生命體征 5 體 中醫(yī)四診情況、格 簡明記錄生命體征、陽性體征、具有鑒別診斷意無陽性體征 10 檢 25 義的陰性體征； 無重要陰性體征 5

中醫(yī)四診情況、查 復(fù)診體檢重點檢查體征變化及新出現(xiàn)體征。體征記錄不規(guī)范 2/處 復(fù)診時體征變化及新出現(xiàn)體征未記錄 5/處

四、輔助檢查 5分 得分: 輔 未記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查。包括：醫(yī)院名稱、5 助 查情況 檢查時間、項目、檢查編號（CT、病理檢查）結(jié)果，有無報告單5 檢 等。重要檢查項目填寫不規(guī)范，一扣。1/處

查

五、初步診斷

分

得分: 無診斷 10 初 診斷不確切，依據(jù)不充分 5 步 10 診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)范 診 主次排列顛倒 2 斷 診斷用語不規(guī)范 3

六、診療意見 20分 得分: 根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治療； 處理不合理、不正確 20 中醫(yī)治療要記錄中醫(yī)辨證施治情況； 不規(guī)范 2/處

中醫(yī)方藥記錄格式及書寫、中藥處方格式及書寫符合《中藥處方診 格式及書寫規(guī)范》； 療 未履行知情同意談話簽字手續(xù) 20 20 意 處理意見每項一行，藥物治療要求寫明劑型、劑量和用法； 10 患者拒絕的檢查或治療未予記錄，無患者簽名 見 特殊檢查（治療）實施前應(yīng)履行知情同意談話簽字手續(xù)； 對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名； 3 未注明復(fù)診及復(fù)診要求 應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。

七、醫(yī)師簽名

5分 得分: 醫(yī) 醫(yī)師未簽名 5 醫(yī)師簽名應(yīng)清晰、可辨，簽全名。師 簽名無法辨認 2 5 簽 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫后須有上級醫(yī)師簽名。無上級醫(yī)師冠簽字 5 名 18

說明：1.本標準適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門（急）診病歷質(zhì)量評價。2.評價總分100分，病歷等級評價：≥75分為合格，<75分為不合格病歷。19

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院處方質(zhì)量評分標準

滿分100分 項目 分值 檢查要求 扣分標準 扣分及理由 得分

1.患者一般情況、臨床診斷（中醫(yī)診斷，包括病名和癥型，病名不明確的可不寫病名）填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。2.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。?3.字跡清楚、端正、易認，不得涂改；如需修改（1張?zhí)幏阶疃嘈薷囊惶帲薷臅r劃雙線，并在修改處簽名并注明修改日期。

一 4.藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；藥品名稱嚴禁中外文混用；醫(yī)師、一處不合格般 藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的扣10分，累 20 要 中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。計最多扣20求 5.患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。 分。6.按要求分色使用處方或標注類別：普通處方的印刷用紙為白色；急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角標注“急診”；兒科處方印刷用紙為淡綠色（急診處方在右上角標注“急診”）；麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用約為淡紅色，右上角標注“麻醉、精一”；第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標注“精二”。1.醫(yī)師應(yīng)當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員（藥士、藥師、主管藥師、副主任、主任藥師）方可從事處方調(diào)劑工作。

2.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地取得相應(yīng)處方權(quán)開具處方。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方，應(yīng)當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師 簽名或加蓋專用簽章后方有效。執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓，經(jīng)考核合格后取得處方權(quán)，開具麻醉藥品和第一類精神藥品，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑 資格。試用期人員開具處方，應(yīng)當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進修醫(yī)師由接 處方收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。一處不合格開具 10 3.醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品扣10分，累及調(diào)監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)計最多扣10劑權(quán) 當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。醫(yī)師可以使用由國家公布的藥品習慣名稱開具處方。 分。4.處方開具當日有效，特別情況下需延長有效期，由開具處方的醫(yī)師注明有效期，但有效期最長不超過3天。5.處方用量一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。6.麻醉藥品及精神藥品處方常用量應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定（國家制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）用量。

項目填寫完整、清晰，不得空項，如醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡（實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡）、一處不合格

處方門診或住院病歷號、科別或病區(qū)床位號、開具日期等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)包括患者身份證，代辦人姓名和扣10分，累 20 前記 身份證明編號。計最多扣20分。20

1.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當單獨開具處方。 2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

3.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括 號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明；根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇 每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊。

4.藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況有配伍禁忌或需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并 在藥品上方再次簽名。

5.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。 一處不合格6.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。 扣20分，累正文 40 7.藥物名稱、規(guī)格、劑型、劑量、數(shù)量、用法、用量等書寫規(guī)范，藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑計最多扣40量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、分。單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。劑型：片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。8.處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。9.規(guī)定要做皮試的藥物要注明皮試、觀察時間和結(jié)果。10.除特殊情況（特殊情況指：性病、艾滋病等個人隱私性情況），應(yīng)當注明臨床診斷。1.醫(yī)生簽名規(guī)范可辨認。一處不合格 2.藥師審核后、調(diào)配、發(fā)藥有簽名?？?0分，累后記 10 3.藥品、器械、檢查、治療金額填寫清楚。計最多扣104.處方整潔。分。說明： 1.本標準適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的門診、急診及住院處方質(zhì)量評價；住院部醫(yī)囑用藥視為處方，按本表進行考核評分。

2.評價總分100分，≥80分為合格，<80分為不合格。21

十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院申請單質(zhì)量評分標準 滿分100分 序號 分值考核內(nèi)容 扣分

標準 扣分及理由 得分 ⑴申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，各項目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴禁涂改； 一處不合格扣10分，1 20 ⑵醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。累計最多扣20分。相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和既往相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷，檢一處不合格扣10分，2 30 查部位、方位及目的。累計最多扣30分。急診或緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時應(yīng)注明取樣時間和取樣人或通知時間及取一處不合格扣10分，3 10 樣者和被通知人。累計最多扣10分。

⑴對于放射檢查，患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請單

上注明，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號；

⑵對于心電圖檢查，應(yīng)附加寫明心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況；

⑶對于腦電圖、腦電地形圖、誘發(fā)電位、肌電圖等檢查，應(yīng)附加寫明有關(guān)腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學等檢查資 料，癲癇患者用藥情況等； ⑷對于病理檢查，申請單應(yīng)簡明書寫病史摘要、手術(shù)所見、臨床診斷、送檢標本名稱及采取部位、固定液名稱和送一處不合格扣10分，4 30 檢日期，如擬在手術(shù)中做冷凍切 累計最多扣30分。片，應(yīng)提前預(yù)約并在申請單右上角注明。如曾做過病理學檢查，應(yīng)注明原檢查單位、原病理號及診斷。⑸對于尸體解剖申請單，應(yīng)逐項詳細填寫，尤其需要填寫搶救經(jīng)過、死亡情況等。應(yīng)明確提出尸檢目的，以便根據(jù)需要進行局部剖檢或全身剖檢。尸體剖檢應(yīng)征求死者家屬簽字同意，以及科主任、院領(lǐng)導(dǎo)批準，并按規(guī)定簽定尸體解剖協(xié)議，方可實施。

⑴申請項目，可用“√”在項目的序號上表示； 一處不合格扣10分，5 ⑵送檢標本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致； 累計最多扣10分。⑶輸血檢查申請單的書寫要求及表樣等參照國家《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。說明： 1.本標準適用于十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院各類申請單考核評分。2.評價總分100分，≥80分為合格，<80分為不合格。22

附表4： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進考核標準 總分50分 序號

分值 考核項目要點 考核方法 扣分及理由 得分

1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故后的報告處理制度和流程每1、醫(yī)生要熟悉發(fā)生醫(yī)療糾紛及事人次扣2分； 故后的報告處理制度和流程； 102、查《醫(yī)療差錯及事故登記本》，未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及 1

2、建立《醫(yī)療差錯及事故登記本》，分 事故進行討論登記每發(fā)生一次扣5分； 對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告業(yè)務(wù)部

3、醫(yī)療差錯及事故未及時上報業(yè)務(wù)部，每發(fā)生一次扣10分

1、嚴格落實危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強對危重病人、1、對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人應(yīng)及時填寫《重點病人日上報10 2 大型手術(shù)病人的管理，落實《重點登記表》并及時上報業(yè)務(wù)部，每漏報一例扣2分 分 病人日上報制度》

1、未做告知，每例次扣5分； 101、認真落實告知制度，充分尊重 3

2、對告知內(nèi)容不全面，每例次扣1分； 分 患者權(quán)益

3、已充分告知但未行告知簽字，每例次扣5分

1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣10分；

1、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急

2、抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣2分； 10預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速； 4 分

2、保證人員聯(lián)系通訊工具暢通，3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣10分； 確保人員按時到位

4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣2分

1、查醫(yī)療質(zhì)量與安全教育和培訓記錄，每月至少一次，缺一次 扣2分；

1、科室以多種形式開展醫(yī)療安全10教育和培訓，科內(nèi)有主任、護士長、2、科室無質(zhì)控組織扣10分，未開展質(zhì)控工作扣5分，開展工作 5 分 質(zhì)控員等組成的質(zhì)控小組（不少于無記錄扣3分，記錄不齊全每項扣1分； 3人），每月組織召開一次醫(yī)療質(zhì)

3、未召開質(zhì)控專項會議，扣10分，召開會議但無記錄，扣5分； 控專項會議（須有會議記錄），進 23

行一次醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）

4、每月未進行醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）與安全自查扣10分； 與安全自查，分析問題，總結(jié)經(jīng)驗，提出整改措施，并將自查報告每月

5、未及時上交醫(yī)療質(zhì)量（包括病歷質(zhì)量）與安全自查報告，缺底前交至業(yè)務(wù)部 一次扣5分

1、院方負主要責任以上（含主要責任）的一級醫(yī)療事故，發(fā)生一起扣50分；

2、院方負主要責任以下的一級醫(yī)療事故，發(fā)生一起扣40分； 附501、高度重視醫(yī)療安全，盡量防止加

3、發(fā)生2-4級醫(yī)療事故，包括未經(jīng)醫(yī)學會鑒定，通過院內(nèi)協(xié)商項分 醫(yī)療事故及糾紛 目解決，但造成經(jīng)濟損失的醫(yī)療糾紛，發(fā)生一起扣30分；

4、對于一般糾紛和投訴，經(jīng)查證確系院方責任，造成經(jīng)濟損失或不良社會影響的，發(fā)生一起扣20分；未造成經(jīng)濟損失或不良社會影響的，發(fā)生一起扣10分 說明： 1.表中最后一項為附加項目，實行單獨扣分。2.對其他嚴重違反醫(yī)療制度并造成嚴重后果或不良社會影響的，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。3.每項項目分值為該項目扣分上限，小項扣分分值累加不超過該項項目分值，本表每月所有項目扣分累加上限為50分。4.原則上每月對臨床科室進行一次全面檢查。5.本考核評分標準與績效掛鉤說明：每1分合10元，扣到責任科室。當月本科室累計扣分達10分及10分以上，每10分科主任負連帶責任扣2分，護士長負連帶責任扣1分。24

附表5： 十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護理質(zhì)量考核評分標準 總分：150分 特級護理質(zhì)量考核標準 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標準 1.嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，準確記錄出入量； 2.根據(jù)醫(yī)囑，按時完成各種治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場查看 一項不符合要求扣0.5分。3.正確實施?？谱o理，做好各種管道的觀察和護理，預(yù)防并發(fā)癥； 4.安全護理的措施到位，防止意外事件發(fā)生，嚴格實施床旁交接班；

現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分。5.患者清潔：每日整理床單位，面部清潔、口腔護理每日2次；梳頭、會陰擦（沖）洗，足部清潔每日1次；每周床上擦浴2至3次，每周洗頭1次，根據(jù)患者情況進行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進行二便失禁現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分?；颊叩淖o理； 6.每兩小時協(xié)助患者翻身、扣背及有效咳嗽，完成壓瘡的預(yù)防及護理工作； 查看記錄，詢問2 名病人。一項未符合扣0.5分。7.協(xié)助患者進食、進水（禁食患者）除外；為留置尿管患者每日進行兩次尿道口清潔?，F(xiàn)場查看，詢問2 名病人。一項未符合扣0.5分。8.滿足患者基本生活需要，保持患者清潔、舒適；根據(jù)患者病情適時進行健康指導(dǎo)； 現(xiàn)場查看和詢問病人 一項不符合扣0.5分 一級護理質(zhì)量考核標準 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標準 1.每小時巡視患者一次，觀察患者病情變化；根據(jù)醫(yī)囑進行生命體征的監(jiān)測及出入量記錄； 現(xiàn)場查看 一項不符合要求扣0.5分。2.根據(jù)醫(yī)囑，按時完成各種治療及用藥，并觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場查看 一項不符扣0.5分。3.正確實施基礎(chǔ)護理，做好各種管道的觀察和護理，預(yù)防并發(fā)癥； 現(xiàn)場查看 一項不符扣0.5分。4.安全護理的措施到位，防止意外事件發(fā)生，嚴格實施床旁交接班； 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分。5.根據(jù) 患者自理生活能力，滿足患者基本生活需要，保持患者清潔、舒適； 現(xiàn)場查看和詢問病人 一項不符合扣0.5分 6.生活部分自理者：①每日協(xié)助面部清潔2次，②每日整理床單位，協(xié)助患者梳頭、會陰擦（沖）洗，足部清潔1次，③每周協(xié)助溫水擦浴2至3次，患者需要時協(xié)助洗頭，進行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進行二現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分。便失禁患者的護理；④每兩小時協(xié)助患者進行翻身、叩背及有效咳嗽，必要時完成壓瘡預(yù)防及護理工作。7.協(xié)助患者進食、進水（禁食患者除外）；為留置尿管患者每日進行兩次尿道口清潔?，F(xiàn)場查看，詢問2 名病人。一項未符合扣0.5分。生活不能完全自理者，標準要求與特級護理相同； 25

二級護理質(zhì)量考核標準 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標準 1.每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化及生活護理；每日測量體溫、脈博、呼吸，每周監(jiān)測1次血壓（或根據(jù)現(xiàn)場查看，看護理記錄 一項不符合要求扣0.5分。醫(yī)囑）體重； 2．根據(jù)醫(yī)囑正確實施各種治療，指導(dǎo)患者正確服藥，觀察患者的反應(yīng)； 現(xiàn)場查看與詢問病人 一項不符扣0.5分。3．指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，提供健康教育及康復(fù)指導(dǎo)； 現(xiàn)場查看與詢問病人 一項不符扣0.5分。

4.安全護理的措施到位，防止意外事件發(fā)生，嚴格實施床旁交接班；現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分。5.協(xié)助患者進行基礎(chǔ)護理，保持患者清潔、舒適； 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分。6.患者生活部分自理者：①每日協(xié)助面部清潔2次，②每日整理床單位，協(xié)助患者梳頭、會陰擦（沖）洗，足部清潔1次，③每周協(xié)助溫水擦浴2至3次，患者需要時協(xié)助洗頭，進行指（趾）甲清潔，協(xié)助患者使用便器、更衣，進行二現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分。便失禁患者的護理； 7.協(xié)助患者進食、進水（禁食患者除外）；患者生活完全自理：每日整理床單位1次。現(xiàn)場查看，詢問2 名病人。一項未符合扣0.5分。

三級護理質(zhì)量考核標準 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標準

1每三小時巡視患者1次，觀察病情變化； 現(xiàn)場查看 一項不符合要求扣0.5分。2每日測量體溫、脈博、呼吸，每周監(jiān)測1次血壓（或根據(jù)醫(yī)囑）體重 看護理記錄 一項不符扣0.5分 3根據(jù)醫(yī)囑正確實施各種治療，觀察患者反應(yīng)； 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分。4.向患者進行安全教育，防止意外事件發(fā)生 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分。5.指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，提供健康教育及康復(fù)指導(dǎo)； 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分。6.每日整理床單位1次。現(xiàn)場查看，詢問2 名病人。一項未符合扣0.5分。

基礎(chǔ)護理質(zhì)量考核標準

20分

項目

基礎(chǔ)護理 考核內(nèi)容 考核方法 扣分標準 分級護理 1護理級別劃分準確，分級護理標識準確、一致，與病情相符。4分 2.各級別護理措施落實到位，能夠?qū)Σ煌∏榈幕颊咛峁┫鄳?yīng)的生活護理、基礎(chǔ)護理及相關(guān)健康指導(dǎo)?，F(xiàn)場查看 一項不符合要求扣0.5分。3.責任護士熟悉所管患者的基本情況，即十知道；有一定的應(yīng)急能力。晨、晚間 1.協(xié)助病人洗嗽，整理床單元，勸離探視人員，排除不安靜因素，囑病人休息，護理 2.保持床上無碎屑、無污跡，協(xié)助病人洗漱、更衣、進食 現(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分。3分 3.按時巡視病人，保持病房安靜，及時觀察病情，了解患者休息、治療情況，為病人提供生活所需 4.床頭柜、床邊椅放置規(guī)范，床頭柜上物品擺放有序，有腕帶標識。生活護理1.新入院病人有護士陪送到床邊，及時提供生活用品。3分 2.24小時內(nèi)完成病人清潔護理，更換清潔衣褲，頭發(fā)、皮膚清潔、無臭味。指（趾）甲剪平、無污物?，F(xiàn)場查看與詢問病人相結(jié)合。一項不符扣0.5分。3.藥物、飲食、開水、熱水、便器五到床頭，不能自理者協(xié)助喂水、喂藥、喂食，飲食與醫(yī)囑相符。床單位 1.保持床鋪清潔、干燥、平整、無破洞、無污染，每周更換一次，有污跡隨時更換。3分 2.床頭柜上、床下不放雜物，物品擺放整齊，床頭卡、飲食卡、護理級別與醫(yī)囑單、病人一覽表一致。現(xiàn)場查看，詢問3名病人。一項未符合扣0.5分。3.各種標識清楚、正確，與病情相符。輸液管理1.輸液卡抄寫規(guī)范，項目齊全。4分 2.液體現(xiàn)配現(xiàn)用，并在瓶體注明床號姓名，及時巡視、更換藥液，無外滲 現(xiàn)場查看和詢問病人 一項不符合扣0.5分 3.輸液卡滴數(shù)與實際滴數(shù)必須相符。輸液泵標簽醒目 出入院 1.根據(jù)病情準備好床單位，熱情接待新病員，護理 2.做好入院介紹包括環(huán)境、規(guī)章制度、物品、常規(guī)標本的留取、特殊檢查等事項 實地查看隨機抽查3名病人護理需一項不符合扣0.5 3分 3.正確實施護理評估，認真收集患者基本信息。求與措施落實情況 4.做好出院飲食、服藥、休息等健康指導(dǎo)，行床單位終末消毒即：空氣、床頭柜、病人使用過的物品 27

基 礎(chǔ) 護 理 質(zhì) 量 檢 查 記 錄

日期 ： 檢查人： 分級床鋪 頭發(fā)無并標識晨、生活床單飲食醫(yī)藥患者護理整潔看服胡子及時主動入院 輸液十知終末發(fā)癥管床科室 床號 醒目晚間 護理位管與 水到扣分 姓名 吻合及時到口 指甲巡視 服務(wù) 介紹 管理 道 處理 投訴 護士 正確 護理 落實 理 醫(yī)囑

床

邊

腕

帶

更

換

短 28

重危、一級護理質(zhì)量考核標準 15分 考核內(nèi)容 標準分 扣分標準 考核方法 1護理級別劃分準確，分級護理標識準確、一致，與病情相符。分級2.特級或一級別護理措施落實到位，為患者提供全部的生活護理、基礎(chǔ)護理及相關(guān)健康指導(dǎo)。特級護理2分 一人一項不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場查看 護理 安排24小時專人護理 3.責任護士熟悉所管患者的基本情況，即十知道；有一定的應(yīng)急能力。

1、告病重、病?；蛱刈o病人24小時內(nèi)制訂護理計劃：要求護理措施完整、準確；護理計劃按醫(yī)囑及病無護理計劃扣1分，一項未落實査看病人護理計劃及2分 情變化及時修改；護理記錄及時準確 扣0.5分 記錄書寫情況

2、床鋪清潔、干燥、平整、無雜物；床頭柜清潔、整齊；床下無雜物、物品規(guī)范放置，30分鐘巡視一一項不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場査看 1分 次病人。

3、保持呼吸道通暢，有效吸氧，輸氧卡記錄完整、規(guī)范，導(dǎo)管、濕化水、濕化瓶定時更換，正確實施專2分 一項不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場査看 科護理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

4、臥位舒適、安全，有安全防護措施；進行壓瘡風險及跟蹤評估，每2小時給予防壓軟枕、翻身、扣背護 一項不符合要求扣0.5分，發(fā)防護措施，并及時上報 ；保持肢體功能位置，預(yù)防垂足發(fā)生，掛有醒目的安全標識，并告知對患者或家3分 現(xiàn)場査看 生院內(nèi)壓瘡扣5分 屬，給予健康指導(dǎo)。理

5、各種引流管標識清楚、導(dǎo)管位置正確、固定妥善、通暢，定時更換；遵醫(yī)囑記錄出入液量 一項不符合要求扣0.5分 1分 現(xiàn)場査看 內(nèi) 現(xiàn)場查看搶救儀器使 6.保持監(jiān)護儀、吸引器、吸氧、呼吸機等搶救儀器的有效性；當班護士能熟練操作，按要求落實消毒與 2分 一項不符合要求扣0.5分； 用狀況及消毒隔離落實滅菌工作 容 情況，抽考一名護士 7.鼻飼、吸痰病人床邊按要求備治療盤，每日更換，操作規(guī)范；家屬和護工不得進行吸痰、鼻飼操作，1分 一項不符合要求扣1分 現(xiàn)場査看 特殊治療使用特殊卡書寫，現(xiàn)場查看病人搶救儀

8、生命體征每4小時測量一次、如有變化隨時監(jiān)測或按醫(yī)囑執(zhí)行；體溫超過38度有降溫處理措施，并一項未落實扣0.5分；由家屬器使用的有效性及消毒1分 有復(fù)測記錄，嚴格實施床旁交接班； 或護工操作不得分 隔離落實情況 29

危重、一級護理質(zhì)量檢查記錄

日期 ： 檢查人：

腕護病飲床 特當無護帶分理情食生口儀患 單殊班并呼理標級計觀卡活腔器管儀褥 安操管 者 位治護發(fā)吸級識護劃察與護皮使科床 道 器瘡 全作床扣 清療士癥道別巡理及記醫(yī)理膚用室 號 護清護 防規(guī)護分 姓 潔 卡十投管吻視落時錄 囑落護正理 潔 理 護 范 士 名

整醒知訴 理 合 及實 準符一實 理 確 齊 目 道

時 確 合致 30

住院病人健康教育質(zhì)量考核標準 10分

項 目 考 核 內(nèi) 容 考核方法 扣分理由 對新入院患者介紹住院規(guī)則，休息、查房時間，陪護、探視制度 缺一項扣0.5分，入院介紹2分 隨機詢問住院3天以上的病人3名 介紹科室環(huán)境，便民措施，衛(wèi)生習慣，管床護士及管床醫(yī)生。宣教方式 宣教欄、宣傳資料、宣講、影像、操作示教、健康教育實施單?，F(xiàn)場查看病人3名 有4種以上，少一種扣0.5分 1分 相關(guān)內(nèi)容的 治療前手術(shù)、檢查前指導(dǎo)，飲食、睡眠、休息、功能鍛煉指導(dǎo)，服藥、疾宣教 調(diào)查2名住院1周以上的病人或家屬 一項未落實扣0.5分 病相關(guān)知識指導(dǎo)，各種管道的目的和注意事項。2分 效果評價 病人或家屬能陳述所指導(dǎo)的內(nèi)容，能演示出功能鍛煉的方法和步驟，能按漏一項扣0.5分，病人未掌握現(xiàn)場查看3名病人 2分 指導(dǎo)內(nèi)容規(guī)范自身的生活行為。扣1分 教育面 科內(nèi)住院病人應(yīng)100%接受不同需求的健康指導(dǎo)，科內(nèi)病人滿意度落實情隨機抽考在院病人3名 一人未做扣0.5分。1分 況 工休會1分 每月組織一次工休座談會征求患者意見或建議 查工休會記錄本 未開扣1分 出院指導(dǎo) 休息、飲食、服藥、情志、相關(guān)疾病保健知識、功能鍛煉、復(fù)診內(nèi)容等。查回訪記錄3名病人 一人未做扣0.5分。1分 31

健康教育質(zhì)量檢查記錄

日期 ： 檢查人：

入院 管床 特殊治 用藥 相關(guān) 休息 功能 宣教 公休會 科室 患者姓名 飲食指導(dǎo) 出院指導(dǎo) 管床護士 扣分 介紹 醫(yī)護 療告知 指導(dǎo) 32

知識 指導(dǎo) 鍛煉 方式 便民措施

?？谱o理質(zhì)量考核標準 20

管、分

（一）引流管類護理質(zhì)量考核標準（含腦室引流、胸腔引流、TPTCD引流、胃腸減壓、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘺、盆腔引流）5分 考核方法 檢査內(nèi)容 扣分標準 現(xiàn)場査看詢問責任護士

1、護士著裝規(guī)范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家屬解釋置管的目的、時間、意義，以便取得配合 一人一項不符合要求扣0.5分 現(xiàn)場查看病人及護理記錄

2、認真執(zhí)行無菌操作原則，普通引流裝置每日更換1次，抗返流裝置每周更換1次，同一病人多根管道應(yīng)分別標有明一人一項不符合要求扣0.5分 顯標識（管道名稱、置管日期）

3、認真落實各項引流護理常規(guī)，根據(jù)病情需要及醫(yī)囑定時夾閉、開放引流管 現(xiàn)場査看 一人一項未落實扣0.5分

4、注意觀察管口周.圍皮膚及敷料情況，保持干燥無污染 現(xiàn)場査看 一人一項未落實扣0.5分

5、引流管各連接處緊密通暢，無扭曲折疊及脫落；高度適宜，壓力適當，流速正常；嚴密觀察引流液的顏色、性狀、量、現(xiàn)場查看病人及護理記錄 一人一項未落實扣0.5分 液面有無波動；每班至少記錄1次

6、主動巡視病人，落實生命體征的監(jiān)測及相關(guān)癥狀體征的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生 現(xiàn)場查看 一人一項不符合要求扣0.5分

7、在翻身、搬動、轉(zhuǎn)運病人時按要求夾閉引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脫管及發(fā)生意外，有防脫標識?，F(xiàn)場查看 一人一項不符合要求扣0.5分 發(fā)生脫管一次扣5分

8、加強識別及預(yù)防并發(fā)癥：觀察有無皮下氣腫、瘺、腹痛、黃疸、感染、出血等。及時發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生并配合處理 隨機查看 一人一項不符合要求扣1分 9.嚴格掌握拔管指征，根據(jù)醫(yī)囑拔管。拔管后做好相關(guān)病情觀察及護理記錄 看護理記錄 一人一項不符合要求扣0.5分

（二）.靜脈置管護理質(zhì)量考核標準（含靜脈留置針、PICC、CVC、VPA、動靜脈造瘺）5分

檢査內(nèi)容 考核方法 扣分標準 1.護士著裝規(guī)范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情，向病人或家屬解釋操作目的及方法，消除緊張和恐懼心理，按要求現(xiàn)場查看責任護士.查看病一人一項不符合要求扣0.5分 簽定知情同意書及填報置管申請單 人 2，嚴密觀察導(dǎo)管外露長度，導(dǎo)管有無回血、滑脫，穿刺部位有無紅腫、膿性分泌物及疼痛，輸液有無外滲，縫線及貼現(xiàn)場查看病人及護理記錄 一人一項不符合要求扣1分，發(fā)生膜是否脫落等，PICC導(dǎo)管置入后須經(jīng)X線定位后方可輸液 脫管一次扣5分

3、操作時動作輕柔，病人體位適宜，確保病人舒適安全，行PICC者避免置管肢體過度活動；行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈現(xiàn)場查看病人并詢問責任護一人一項不符合要求扣1分 置管者避免頭部過度扭轉(zhuǎn)，以免將導(dǎo)管滑脫，洗澡或洗頭時應(yīng)避免浸濕敷貼 士

4、嚴格遵守無菌操作規(guī)程，預(yù)防感染。保持穿刺部位干燥、清潔，穿剌部位及周圍皮膚應(yīng)每次用75%酒精及1%碘伏消毒，現(xiàn)場查看病人及護理記錄 一人一項不符合要求扣1分 并蓋以無菌敷料 5，定期維護：中心靜脈導(dǎo)管置管后24小時更換敷料，以后可隔日更換敷料1次；專用貼膜可延長至7天更換一次，但現(xiàn)場查看病人并詢問責任護一人一項不符合要求扣1分 若出現(xiàn)潮濕、松動、沾污應(yīng)及時更換：各種導(dǎo)管均注明穿刺日期、維護日期和責任人 士

6、妥善固定，保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防感染、空氣進入管道及堵管等并發(fā)癥，連續(xù)輸液時每日更換輸液器1次，三通接頭現(xiàn)場查看病人 一人一項未落實扣1 分 每日更換1次：肝素帽至少每周更換1次

7、掌握各類導(dǎo)管留置時間、拔管指征、正確的拔管方法。每日嚴密觀察插管病人生命體征，懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時應(yīng)考慮現(xiàn)場查看并詢問責任護士 一人一項未落實扣1 分 33

拔除導(dǎo)管，按要求留取導(dǎo)管尖端

5CM送培養(yǎng)和血培養(yǎng)：留置針保留時間原則上不超過96小時

8、加強心理護理，做好健康宣教，告知病人及家屬留置導(dǎo)管的目的、導(dǎo)管留置期間的注意事項、維護時間等相關(guān)專科知隨機詢問病人 一人一項不符合要求扣0.5分 識和要求 9.及時、準確記錄置管護理時間、部位、導(dǎo)管置入長度、導(dǎo)管是否通暢、穿刺點皮膚情況以及責任者 現(xiàn)場査看護理記錄 一項不符合要求扣0.5 分

（三）.氣道管理護理質(zhì)量考核標準（含氣管插管、氣管切開、內(nèi)套管更換、面罩給氧、霧化吸入）5分 檢査內(nèi)容 考核方法 扣分標準 1.著裝規(guī)范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治療目的及相關(guān)知識，嚴格執(zhí)行無菌操作 現(xiàn)場査看 一人一項不符合要求扣0.5分

2、密切觀察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧飽和度的變化，病人如有呼吸困難、皮下或縱隔氣腫，套管內(nèi)及切口一人一項不符合要求扣1分 現(xiàn)場查看記錄 部有活動性出血等，應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合處理，及時記錄

3、各類導(dǎo)管妥善固定、牢固無松脫，氣管插管病人每日更換固定膠布、保持清潔、防止意外脫管；氣管套管系帶打死一人一項不符合要求扣1分 現(xiàn)場査看 結(jié)，松緊以一指為宜，隨時調(diào)整；防止意外拔管：①神志清楚者加強溝通；②神志不清者雙手予以保護性約束

4、保證各類導(dǎo)管及呼吸道通暢，導(dǎo)管連接緊密，無扭曲及漏氣，協(xié)助病人翻身叩背，有效濕化，及時吸痰，指導(dǎo)清醒一人一項不符合要求扣1分 現(xiàn)場査看 病人有效咳嗽；觀察并記錄分泌物的顏色、量及粘稠度；使用呼吸機者，床旁備簡易呼吸器

5、吸痰病人床旁按要求備治療盤，氣管切開及氣管插管病人Q4h更換，經(jīng)口鼻吸痰病人Qd更換；各種標識清晰；使用一人一項不符合要求扣1分 中吸引裝置功能完好；面罩吸氧者應(yīng)每日更換吸氧導(dǎo)管、面罩及濕化瓶，根據(jù)醫(yī)囑嚴格調(diào)節(jié)氧流量，保證病人有效吸氧。現(xiàn)場査看 注意用氧安全，應(yīng)備有“四防”標識，并做好相關(guān)宣教。-次性物品必須一次性使用

6、落實基礎(chǔ)護理，根據(jù)病情需要每日行口腔護理1?2次，保持口腔清潔；保持皮膚清潔干燥，定時更換體位，防止一人一項不符合要求扣1分 現(xiàn)場查看病人護理記錄 壓瘡發(fā)生

7、氣管切開每日2次氣管切口護理：用生理鹽水或0.5%活力碘消毒切口、管口覆蓋2?4層生理鹽水紗布。金屬氣管切一人一項不符合要求扣1分 開套管，更換其內(nèi)套管每日3?4次；長期氣管切開者，遵醫(yī)囑定期更換氣管切幵套管（一次性導(dǎo)管每周更換1次，金現(xiàn)場査看病人護理記錄 屬導(dǎo)管每月更換1次）

8、經(jīng)氧氣霧化吸入者，應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用霧化器；調(diào)節(jié)氧流量為5?10L/min保證吸氣口噴出均勻霧狀藥液；觀察、一人一項不符合要求扣1分 現(xiàn)場査看 記錄治療效果及反應(yīng)

9、吸氧病人進食時暫停用氧，防止食物反流入氣管引起誤吸 現(xiàn)場査看 一人一項不符合要求扣1分

10、各類儀器設(shè)備使用后及時清理，定期消毒并有記錄 現(xiàn)場査看 一項不符合要求扣0.5分

11、加強心理護理，做好健康教育，告知病人或家屬治療的目的、注意事項、飲食、活動、康復(fù)訓練等相關(guān)知識 詢問病人或家屬掌握情況 一人一項不符合要求扣0.5分

（四）.各種儀器操作護理質(zhì)量考核標準（含多功能監(jiān)護儀、輸液泵、注射微量泵、呼吸機）5分 檢査內(nèi)容 考核方法 扣分標準 1.保持各種儀器的性能完好，處于備用狀態(tài)并有標識；定期檢測、清潔、消毒，有專人管理及保養(yǎng)記錄 現(xiàn)場査看儀器 一人一項不符合要求扣0.5分 34

2、根據(jù)醫(yī)囑及病情需要使用各類儀器并正確設(shè)置各參數(shù)；護士了解使用儀器的目的、操作方法及常見故障的排除，使醫(yī)囑、護理計劃、護理記錄；無醫(yī)囑一人一項扣2分；計劃不符用中嚴密觀察病人的病情變化，并做好記錄，詢問當班護士 扣1分

6、告知病人或家屬使用各類儀器的目的及注意事項。了解病人的心理活動，做好心理護理和健康教育

3、各類儀器的連接與使用（1）病人取合適的體位，避免各種導(dǎo)管、導(dǎo)線壓在病人身體下，有預(yù)防并發(fā)癥的措施(2)正査現(xiàn)場查看 一項不符合要求扣0.5分 確連接各儀器裝置，部位正確，連接規(guī)范（3）使用過程中要注意保暖 4多功能監(jiān)護儀： 査現(xiàn)場查看儀器使用情況，抽一項未落實扣0.5分

4、① 根據(jù)病人的年齡和體形選擇合適的袖帶，避免長時間或在有輸液和插有導(dǎo)管一側(cè)的肢體上測量血壓 查護理記錄 動② 測量血氧飽和度時，經(jīng)常更換部位，防止損傷皮膚，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上測量 態(tài)(3)監(jiān)護儀使用過程中，應(yīng)防止導(dǎo)線脫落，超過72小時或必要時應(yīng)更換電極片及電極位置。觀呼吸機 察觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況及參數(shù)，各參數(shù)應(yīng)動態(tài)調(diào)整并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告、處理 儀密切觀察病人紫紺、呼吸困難、生命體征、血氧飽和度等病情變化，每 班至少記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時分析處理 器③ 保持呼吸通道暢通，正確執(zhí)行氣道濕化，及時有效吸痰，吸引瓶、管每日更換消毒 的④ 做好病人口鼻腔護理、皮膚護理及氣道護理，保持清潔 使⑤ 嚴防意外事故及并發(fā)癥的發(fā)生，如脫管、套囊脫落、痰痂、血痂等異物造成窒息 用呼吸機管道及濕化器每周更換1次，及時傾倒積水器及螺紋管內(nèi)的積水，螺紋管及固定帶保持清潔，有污染及時狀更換；各類呼吸機的空氣過濾膜保持清潔，更換的空氣過濾膜清洗晾干備用。呼吸機延長管、溫濕交換器（人工鼻、態(tài) 呼吸過濾器）應(yīng)24小時更換1次 輸液泵、微量注射泵 ① 用藥前了解病人心、肺、肝、腎功能等全身情況，熟悉藥物的性能、劑量、用途、不良反應(yīng)等 ② 輸液泵或微量注射泵妥善放置，管道內(nèi)無氣泡，根據(jù)醫(yī)囑正確設(shè)置其速率 ③ 使用微量注射泵時應(yīng)標明藥物名稱、濃度、速率、配藥時間、配藥者 ④常觀察輸液泵、微量注射泵的各種狀態(tài)，速率應(yīng)與記錄相符；觀察藥物療效以及藥物有 無外滲。每日更換微量泵延長管、注射器、輸液器等。

專科護理質(zhì)量檢查記錄

日期 ： 檢查人： ?？?儀器 微量 監(jiān)護 呼吸 線路 吸氧 引流 患者 管道 氣管 管床 置管 拔管 病人 無并 科室 床號 知識 操作 泵使 儀器 機使 無纏吸痰 管道 扣分 姓名 標示 插管 護士 皮膚 觀察 知曉 發(fā)癥 36

掌握 規(guī)范 用 使用

用 繞 管理 通暢

病區(qū)管理質(zhì)量考核標準 10分 考核內(nèi)容

檢查方法 扣分標準 行為儀表 1.病區(qū)護士儀表整潔、行為舉止、語言符合要求 現(xiàn)場查看 一項不符合要求扣0.5分 2分

制度 2.熟悉交接班制度、查對制度、分級護理制度、特殊事件報告制度、危重病人搶救制度等，并能夠落現(xiàn)場提問、査看 一項不符合要求扣0.5分 3分 實到位。

3、病區(qū)安靜、整潔、溫馨，走廊寬敞明亮，無障礙物；窗簾整潔美觀物品擺放有序 現(xiàn)場査看 一項不符合要求扣0.5分

4、病床之間有遮隔設(shè)施；無積塵、無蜘姝網(wǎng)、無痰跡、無異味，搖床柄放置規(guī)范 現(xiàn)場査看 一項不符合要求扣0.5分

5、被服無破損，每周更換，病房財產(chǎn)無丟失，物品擺放定位 現(xiàn)場查看 一項不符合要求扣0.5分

6、辦公室內(nèi)用具定點放置，無非辦公用品；冰箱定期清理，無私人物品 現(xiàn)場査看 一項不符合要求扣0.5分 病區(qū)環(huán)境 一項未落實扣0.5分

7、微波爐定位放置，有安全警示、專人管理；病區(qū)內(nèi)禁止吸煙；禁止使用電熱杯、電爐、電飯煲等 現(xiàn)場査看

5分 一未落實扣0.5分

8、各項護理標識齊全、警示標示醒目，各種護理記錄本記錄齊全、按時完成無遺漏 現(xiàn)場査看 一項不符合要求扣0.5分，滿意度每下降1%

9、認真執(zhí)行陪檢陪送制度、收送標本及時無遺失，主動提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，無投訴，病人滿意度在現(xiàn)場査看 扣1分投訴扣1分 95%以上 37

病 房 管 理 檢 查 記 錄

日期 ： 檢查人： 微波爐 病房 標識 被服無 登記本記標本及報 滿意度辦公區(qū) 科室 病房 護士儀表 陪送陪檢 相關(guān)制度 責任人 扣分 管理 安靜整齊 全、38

醒目

破損 錄完整 告不丟失 ≥95% 清潔整齊

護 理 記 錄 單 質(zhì) 量 檢 查 標 準 5分

項 目 檢查內(nèi)容 考核方法 扣分理由 書寫要求 楣欄：姓名、科別、病室、床號、住院號，填寫正確、完整、簽名正規(guī)。用藍黑墨水書寫，隨機抽查在院或存檔病歷3份 漏填一項扣0.5分 字跡清晰，簽名正規(guī)、無錯別字，無執(zhí)業(yè)證書的護士必須在上級護士的指導(dǎo)下書寫并簽名；嚴禁隨意涂改、刮、擦。補記：次數(shù)不能太多，補記位置準確，有補記時間簽全名，按順序編寫頁碼號 在病人入院后4小時內(nèi)完成（當班必須完成），資料收集屬實，字跡清楚，用藍黑墨水書寫，隨機抽查在院或存檔病歷3份 一項不符扣0.5分 首次護理無涂改、漏項，簽全名 一處未簽名扣2分 評估單 護理記錄簡明扼要，并與護理過程相符。記錄順序符合PIO方式。危重患者根據(jù)病情變化抽查住院病歷5份，并現(xiàn)場評一項不符扣0.5分。記錄形式 隨時記錄，如有修改，科在原字句上劃兩橫線，并注明修改時間，簽全名。

估病人情況。（1）根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要記錄，時間準確，記錄及時，評價及時 抽查住院病歷3份，并現(xiàn)場評一處不符扣0.5分。書寫內(nèi)容（2）各種符號，標記規(guī)范，使用醫(yī)學術(shù)語，記錄有連續(xù)性； 估病人情況。一處未簽名扣2分（3）出入量記錄，每24小時由夜班護士于次日7時總結(jié)一次，以藍色雙線為標記，記錄在護理記錄單相應(yīng)欄內(nèi)并簽名，再記錄在體溫單相應(yīng)時間欄內(nèi) 醫(yī)囑單質(zhì)量評分標準 5分 項

目 檢查內(nèi)容 考核方法 扣

分

標 準 姓名、年齡、性別、科別、病室、床號、住院號 隨機抽查在院或存檔病歷3份 漏填或錯填一處扣0.5分 楣 欄 日期、時間、藥名、濃度、劑量、用法、給藥、途徑、治療方法、監(jiān)測項目、護理級別等，一處不清楚扣1分，一處醫(yī) 囑 隨機抽查在院或存檔病歷3份 禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。有非醫(yī)囑內(nèi)容扣2分。字跡清晰、簽名正規(guī)、無錯別字，護士不得開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑，無執(zhí)業(yè)證書的護士不得獨隨機抽查在院或存檔病歷3份 立執(zhí)行醫(yī)囑，必須有上級護士指導(dǎo)并簽名；重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑、產(chǎn)后醫(yī)囑用藍筆書寫，一處漏寫或錯填扣0.5分 填寫要求 紅筆下劃單線；皮試結(jié)果陽性用紅色（+）表示，陰性用藍色（—）表示；取消醫(yī)囑，在原一處未簽名扣2分 醫(yī)囑上用紅筆寫“取消”并簽名注明取消時間。39

體溫單書寫質(zhì)量考核標準 3分 項 目

考 核 內(nèi) 容 考核方法 扣分理由 用藍黑墨水規(guī)范填寫姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院號、日期、住院天楣欄內(nèi)容 抽查在院病歷或存檔病歷3份 缺或錯填一項扣0.5分 數(shù)、手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)，不得漏項 在40~42℃之間用藍黑墨水在相應(yīng)時間內(nèi)縱向填寫：入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡、出漏填或不按標準填寫扣住院旅程 同上 院時間 0.5分.入院、術(shù)前后每4小時測量1次體溫，一級護理每天測量4次體溫，危重病人體溫≥37.5℃，每天測量6次體溫，高熱有降溫后的記錄，體溫正常每天記錄一次，請假外出、體溫不升體溫記錄 同上 一項不符扣0.5分 在護理記錄單上記錄，用藍筆繪制，出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰兩點之間可不連線，但護理記錄在案單上要有記錄 用紅筆繪制，因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰兩點之間不連線。脈搏短同上 脈搏記錄 一項不符扣0.5分 絀者，在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃豎線填滿，測次與體溫同。用藍黑墨水筆記錄，在相應(yīng)欄目內(nèi)兩次呼吸之間上下交錯記錄，測次與體溫同。同上 呼吸記錄 一項不符扣0.5分（1）通便灌腸用“E”、大 便失禁用“※”表示，三天未解大便應(yīng)做處理；（2）血壓、體下欄 內(nèi)容 一項不符扣0.5分 重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量分別填于相應(yīng)時間欄內(nèi)；（3）體溫單首頁要有體重、血同上 壓，如病情不允許測體重者，暫不測量也不填寫，后補。每頁第一天應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填日，如跨年月，則應(yīng)填寫年、月、日或月、同上 頁碼日期 一項漏填扣0.5分 日，頁碼逐頁填寫 交班書寫質(zhì)量考核標準 2分 項 目 考 核 內(nèi) 容 考核方法 扣分理由 書寫內(nèi)容 填寫規(guī)范不得漏項、涂改、粘貼，交班內(nèi)容簡潔明了、準確，無漏、錯交，簽名及時 抽查當月交班報告 一項不符扣0.5分 40

護 理 表 格 檢 查 記 錄

日期 ： 檢查人

科床姓 三測單 醫(yī)囑單 護理首次評估單 護理記錄單 交班報告 出院病歷 責任者 扣分 室 號 名 存在問題及扣分 存在問題及扣分 41

存在問題及扣分 存在問題及扣分

中醫(yī)護理質(zhì)量考核標準 15分

項 目 考 核 內(nèi) 容 考核 方法 扣分理由 中醫(yī)護理常規(guī) 科內(nèi)護士熟練掌握中醫(yī)護理常規(guī)，有效進行辯證施護，并在護理記錄單上有記錄。抽考一名護士，檢查落實情況，不熟悉護理常規(guī)扣1分，一項不合格扣0.5分 3分 中醫(yī)護理遵醫(yī)囑積極開展拔罐、刮痧、耳穴壓豆、灸法、熨法等中醫(yī)護理技術(shù)操作，并熟練掌握，未給抽考一名護士 不熟練 扣0.5分，給患者造成損傷，一處 扣操作 患者造成損傷 檢查一名患者 2分 3分 中醫(yī)護理中醫(yī)護理首次評估單是否完善，無漏項，辯證施護要點規(guī)范準確，遵醫(yī)囑落實中醫(yī)特色技術(shù)操記錄 查三份住院病歷和病人 一項不合格扣0.5分 作，并有護理記錄，無損傷。2分 用藥護理 對患者進行中藥內(nèi)服、灌腸、熏洗、足浴、貼敷、靜脈給藥等用藥指導(dǎo)，用藥方法規(guī)范及時，訪談一名患者 漏一項扣0.5分，病人不了解扣0.5分 2分 并觀察藥物作用及不良反應(yīng)。飲食護理 根據(jù)患者習慣、喜好及病情，給予普通膳食、治療膳食、飲食健康養(yǎng)生指導(dǎo)等。與醫(yī)師和營訪談一名住院 的患者或家屬 一項未落實扣0.5分。1分 養(yǎng)師積極有效的溝通，指導(dǎo)患者合理飲食 情志護理 了解患者思想情緒、心理活動等，采用多種方法調(diào)整患者情緒、心理護理，并注意與患者家人 一人未做扣0.5分。2分 的密切配合，給予有效的護理 抽查一名患者落實效果 生活起居保持病室及環(huán)境清潔整齊、安靜、溫濕度適宜，協(xié)助患者做好皮膚、口腔護理，養(yǎng)成良好生活、護理 現(xiàn)場查看一名患者 一項未落實扣0.5分 休息習慣。1分 康復(fù)護理 協(xié)助并指導(dǎo)患者進行語言、肢體功能鍛煉、音樂療法等，正確落實出入院的指導(dǎo)與健康宣檢查一名患者 未落實一項扣0.5分。1分 教，42

中醫(yī)護理質(zhì)量檢查記錄 日

期： 檢查人： 護理記錄 患者姓治療環(huán)飲食護用藥 情志護康復(fù)指患者知中醫(yī)護理操中醫(yī)護理科室 責任人 檢查護士 扣分 名 境 理

護理 理 導(dǎo) 會 作 常規(guī) 首護 醫(yī)囑 護理單

中醫(yī)特色護理效果評價

科室：時間： 年 月 項 目 內(nèi) 容 檢查人次平均得分 合格人次 中醫(yī)特色護理記錄 中醫(yī)特色護理記錄體現(xiàn)辨證施護 護士掌握本科護理常規(guī)及護理項目技術(shù)操作 訪談病人辨證施護落實情況 中醫(yī)特色護理 開展中醫(yī)特色項目 護士掌握中醫(yī)健康宣教 存在問題 原因分析 改進措施

消毒隔離質(zhì)量考核標準 20 分 考

核 內(nèi) 容 分值 考核方法 扣分理由 1.醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后要洗手，定期手指監(jiān)測有記錄。2.病床濕式清掃，一床一巾。病室應(yīng)定時通風換氣，必要時進行紫外線消毒。

3.衛(wèi)生員每天用小毛巾抹床頭柜（一柜一巾）用后消毒。抹布、拖布專用，標記明確、病 一人不合格扣0.5分 4.體溫表、止血帶一人一根，用后消毒；聽診器、血壓計每周用消毒液镲試2次，擬有傳染病人專用。5分 現(xiàn)場查看 5.藥杯、開口器、壓舌板、氧氣濕化瓶、霧化管道一人一用一消毒；濕化瓶干保存7天，濕化水每天更換。房 6.病人服、床單、被套每周更換一次，遇有特殊情況隨時更換。

7．各種監(jiān)護儀器、呼吸機、呼吸囊、微量泵、吸痰器等每周保養(yǎng)、清潔消毒一次，并有記錄。8．病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元、用物必須進行終末消毒處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終末消毒原則處理。

治 1.醫(yī)護人員進入治療室內(nèi)要衣帽整齊，進行操作時洗手帶口罩，端治療盤，非工作人員不得入內(nèi)。

5分 療 2.滅菌物品與非無菌物品分別放置，無菌物品按日期順序?qū)９翊娣?，有明顯標志、滅菌日期、責任者簽名。

室 3.一次性用品專人管理，禁止重復(fù)、過期使用，用后毀形，集中處理。4.注射、治療室應(yīng)鋪無菌盤，鋪盤時間不得超過4小時，治療車物品放置在指定位置，皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。

注 5.開啟的靜脈無菌容液、溶酶存放不得超過4小