第一篇：2016年臨床科室醫療質量考核藥事組總結

2016年臨床科室醫療質量考核藥事組總結

神經內科二區科情況：

① 病歷號709448，49床，男 80歲，診斷1.慢性阻塞性肺疾病，2.肺部感染，3.支氣管擴張癥4.冠心病5.前列腺增生癥，6.椎基底動脈供血不足。入院后應用復方甲氧那明膠囊一次口服2粒，一天三次；桉檸蒎腸溶膠囊一次口服1粒一天兩次對癥治療；

藥師建議： 復方甲氧那明膠囊聯合桉檸蒎腸溶膠囊使用不適宜，復方甲氧那明膠囊藥物相互作用：請勿與其它鎮咳祛痰藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮靜藥等聯合使用。桉檸蒎腸溶膠囊黏液溶解性祛痰藥。

②病歷號711058，40床，女 63歲，診斷1.后循環缺血2.腦梗死后遺癥3.高血壓?。?級 極高危組）4.冠心病5.2型糖尿病6.上呼吸道感染 入院后應用氯沙坦鉀氫氯噻氫片100mg口服一天一次。

藥師建議：氯沙坦氫氯噻嗪片會導致糖耐量降低，血糖升高，對糖尿病患者病情加重。

心血管內科二區科情況：

病歷號710924，68床，女 74歲，診斷1.高血壓病（3級 極高危組）2.冠心病 穩定型心絞痛

應用酚酞片0.2g每天晚上口服一次進行對癥支持治療 藥師建議：用酚酞片治療不適宜，高血壓禁用酚酞：酚酞可與腸內堿性腸液結合，形成鈉鹽，造成和加重水鈉潴留，導致血壓升高，因此禁用于高血壓患者。呼吸內科情況：

病歷號711231，15床，男 47歲，診斷1.雙肺支氣管擴張并感染，2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期，3.慢性肺源性心臟病失代償期4.慢性心力衰竭5.慢性呼吸衰竭，6.雙上肺陳舊性肺結核。入院后應用復方甲氧那明膠囊一次口服1粒，一天三次；桉檸蒎腸溶膠囊一次口服1粒一天3次；羧甲司坦口服液一天口服10ml，一天三次，藥師建議： 復方甲氧那明膠囊聯合桉檸蒎腸溶膠囊、羧甲司坦口服液使用不適宜，復方甲氧那明膠囊藥物相互作用：請勿與其它鎮咳祛痰藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮靜藥等聯合使用。桉檸蒎腸溶膠囊黏液溶解性祛痰藥、羧甲司坦口服液為粘液調節劑主要作用于支氣管腺體的分泌使低粘度的唾液粘蛋白分泌增加高粘度的巖藻粘蛋白產生減少因而使痰液的粘稠性降低而易于咳出。神經內科一區科情況：

病歷號711275，08床，男 70歲，診斷1.運動神經元病2.肺部感染3.竇性心動過速。入院后應用法莫替丁片一次口服20mg一天兩次；0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用奧美拉唑鈉60mg靜脈滴注每天一次進行護胃治療；

藥師建議： 奧美拉唑鈉抑制胃酸分泌的作用強，時間長，故應用本品時不宜同時再服用其它抗酸劑或抑酸劑。為防止抑酸過度，在應用該藥品時不宜再服用法莫替丁抑制胃酸。

普通外科一區科情況：

病歷號710789，41床，男 77歲，診斷右側頸部腫物。入院后應用0.9%氯化鈉注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g靜脈滴注每天一次進行對癥治療； 藥師建議：丙氨酸谷酰胺是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應與至少5體積的載體溶液混合(例如：100ml本品應加入至少500ml載體溶液)，混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%。顱腦外科2區情況：

病歷號709399，25床，女 76歲，診斷1.腦出血2.高血壓病（Ⅱ級 極高危組）。入院后應用5%葡萄糖注射液250ml+痰熱清注射液20ml+胰島素注射液4u靜脈滴注每天一次進行對癥治療；

藥師建議：應用痰熱清注射液為無適應證用藥，無正當理由為患者添加胰島素配伍使用。

泌尿外科情況：

病歷號711438，01床，男84歲，診斷右側腹股溝斜疝。入院后應用0.9%氯化鈉注射液250ml+曲克蘆丁腦蛋白水解物4ml靜脈滴注每天一次；0.9%氯化鈉注射液250ml+注射用磷酸肌酸鈉0.5g靜脈滴注每天一次進行治療；

藥師建議：患者診斷為“右側腹股溝斜疝”，使用曲克蘆丁腦蛋白水解物、磷酸肌酸鈉治療，用藥與診斷不相符，屬于無適應證用藥。消化內科情況：

病歷號711351，04床，女 57歲，診斷1.腹痛查因2.慢性胃炎3.冠心病4.慢性支氣管炎。入院后應用5%葡萄糖注射液250ml+丙氨酸谷酰胺注射液10g靜脈滴注每天一次進行對癥治療；

藥師建議：丙氨酸谷酰胺是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應與至少5體積的載體溶液混合(例如：100ml本品應加入至少500ml載體溶液)，混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%。

第二篇：臨床科室藥事工作質量檢查總結

臨床科室藥事工作質量檢查總結

檢查時間：2012年7-12月

檢查人員：沈寧平、姚鵬、任衛國、肖松青

受檢科室：全院各臨床科室

現將藥劑科對臨床各科室2012年（7-12）月藥事工作質量檢查按評價標準結果總結如下：

1.各科室藥品管理制度健全，并嚴格按照醫院相關制度執行?？剖宜幤钒捶诸惔娣?，藥柜標簽標識清晰，各科室藥品外觀性狀符合規定，未檢查出潮解、霉變等變質藥品，科室有專人對藥品進行定期自查并有記錄，未發現不合格的藥品。

2.藥品使用嚴遵醫囑，護士執行也很規范，大部分科室未查出失效、過期的藥品。在檢查中發現神內一科的葡萄糖酸鈣片、山崀菪堿片效期已到未下架，精六科有兩支葡萄糖酸鈣針效期已到也未下架，但這些藥品未使用，現場立即叫其下架、整改。藥品儲存環境符合規定，整潔衛生。

3.各科室的高危藥品管理嚴格執行相關制度，科室有專人對高危藥品進行定期自查并有記錄，都有專柜或專區存放，有統一警示標識，儲存及環境符合要求。

4.麻醉藥品、第一類精神藥品各科室制度健全，除外科和神內二科外其它科室均未使用該類藥品。外科使用該類藥品嚴格執行相關制度，認真執行“五?！惫芾?，藥品標簽標示清楚，并有相應的使用記錄，藥品批號登記能夠追溯，無超規定數量限額儲存藥品，帳物相符，交接班記錄真實并有簽字。藥品保管安全防盜設施狀態正常，無違規處方，用藥合理。神內二科使用該類藥品各項記錄完善。

5.各科室急救藥品儲備數量符合規定，科室有專人對急救藥品進行定期自查并有相應的交班記錄，有統一儲存位置及數量，有統一警示標示，有詳細的批號、效期及補充記錄。

第三篇：醫院臨床科室醫療質量考核評分標準

醫院臨床科室醫療質量考核評分標準

科室：得分：

考核評分項目

分值考核

內容考核檢查

方法扣分原因得分

醫療質量

組織與管理

各?？朴兄魅巍⒆o士長、質控員組成的“質控小組”；每月1次醫療質量自查(病歷質量、醫療規章、醫療安全)；

自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。

提問“質控小組”成員2人：介紹質量自查情況；查質控手冊、科主任手冊、護士長手

冊記錄；未開展工作扣2分；無記錄每本手 冊扣1分。

醫療規章制三級醫師查房制度

住院醫師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫師每日查房一次；對新入院患者 2日內(重、危患者24小時內)必須有一次上級醫師查房審查新入院及危重患者的診療計劃；病 ?；颊呙刻?、病重患者至少2天、對病情穩定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人 必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時內完成，病人入 院后24小時內完成入院記錄；主治醫師首次查房記錄在患者入院48小時內完成，（副）主任醫師 查房每周有1次記錄，要求誰簽字誰負責。抽查5份住院病歷。詢問在院病人

5人，未按時限完成查房一次扣1分，入院兩天內無上級醫師查房扣3分，上級醫師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分； 查房病程錄不確切或不規范一處扣1分。急診會診制度

急診搶救在5分鐘內到位，急診手術在30分鐘內到位，急會診在10分鐘內到位，平會診在24小時內到位。

抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病 人；現場模擬呼叫，或根據投訴意見一次不 到位扣1分，發現一人不及時扣1分。疑難危重 病例討論

普通病人入院一周、危重病人入院三天內不能確診或療效不確切的病例，應舉行討論會，并有討論記錄，討論記錄應符合規范。查入院10天內病例或危重病例 5例,查疑難病例討論記錄本,發現1例未做到扣0.5分, 記錄不及時每例扣0.5分。

執業醫師法執行情況

檢查科室無證照醫師、護士書寫醫療文書有無上級醫師、護士簽字

查運行病歷10份，發現1例扣0.5分

死亡病例討論制度

住院病人死亡后一周內舉行討論由科主任或副 主任以上職稱的醫師主持;討論內容包括死因、死亡診斷及對治療搶救措施的分析總結和應吸

取的經驗教訓、改進意見、措施等，討論記錄應符合規范。查科內死亡病例病歷，死亡病例討論記錄 本，發現一例未討論不得分，討論記錄不規

范一處扣0.5分。

圍手術期管理制度

手術科室 對中、大手術要有術前討論意見（對術前診斷、手術適應證、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預 防性應用抗菌藥物等進行認真討論并做好記錄），術前要有術者查房記錄，擇期手術術前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術前小結，完成常規的術前準備及必要的輔助檢查，新技術、新業務 手術須履行審批手續；術后首次病程記錄在術后

即時完成，術者（或一助）24小時內規范完成手 術記錄、有簽名、有記錄時間，術前各種知情同 意書內容完善、簽名符合規定。

查大、中手術病歷3份，無術前討論記錄 每例扣1分，無術者、麻醉醫師查房記錄每

例扣1分，無術前小結每例扣1分、新技術、新項目手術無審批每例扣1分；術后首次病程記錄不及時完成每例扣1分，手術記錄不及時完成每例扣1分，術者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫師簽字每例扣1分，未完成常規的術前準備或缺必要的輔助 檢查扣1分。

醫療規章制度醫療安全制度

堅持“三查七對”發現差錯及時登記，小差錯報 告科主任；大差錯及時上報醫務部，發生醫療糾

紛苗頭力爭在科內及時處理；上報醫院的糾紛科 主任和當事人要配合醫務部處理；杜絕醫療事故 的發生。

查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起

扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣 4分，不配合醫務部處理醫療糾紛一起扣4 分，發生大差錯、醫療事故的科室扣8分。

病案質量20 甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷書 寫質量符合規定；

歸檔病案按病案管理規定及時 完成(按病案評分標準)。查出院病歷按病歷書寫質量標準評分，一份乙級病歷扣1分，丙級病歷一份扣5分； 抽 查輸血病歷2份，輸血相關記錄不符合規范

要求，每份扣1分，無輸血同意書或輸血同

意書無患者/近親屬簽名，每份扣1分。本月出院病歷未按時歸檔每1份扣0.5分。

處方合格率 ≥95% 抽查門診及住院處方各20份，一項不達標扣0.5分。

合理用藥藥品比例3 手術科室藥品比例<40%，非手術科室<42% 每超1個百分點扣1分

抗生素應用

要求抗生素預防用藥、治療搶救用藥合理，且占 藥品比例 <50%每超1個百分點扣1分

藥物治療合 理性3 要求藥物應用與疾病治療原則一致，未有超范圍用藥及錯誤用藥查運行病例10份，若有用藥不合理每份扣0.5分

護理質量 按護理部制定的評分考核細則考核。依據護理部檢查情況評分。

疫報監測

嚴格執行傳染病疫情報告、疾病監測制度。

依據疾控部檢查情況評分。

院感控制 4 嚴格執行院內感染各項規章制度。

依據院感科檢查情況評分。

醫保和農合管理

嚴格執行合醫政策，無合醫違規現象。

依據合醫辦檢查情況評分。

麻醉藥品管理麻醉藥品管理符合規范。

現場檢查，發現一處不得分。

業務學習

2每月不少于2次業務學習

檢查業務學習記錄及資料，少一次扣1分

科室設備管理 科室醫療、工作儀器維護及保養、使用情況，有科室儀器登記本

無科室儀器登記本扣0.5分，儀器維護保養差扣0.5分

轉診登記

查轉診登記本

無轉診登記本扣1分，登記不完善扣0.5分

門診管理 單獨考核

依據門診考核表情況評分

危急值報告制度

查危急值報告登記本登記不完善扣0.5分

創二甲 工作資 料

每月計劃按照要求科室制定有當月創二甲工作計劃，計劃 要緊緊圍繞二甲評審的要求 無計劃不得分，計劃與目前創甲階段不符合扣1分，計劃不完善扣1分

工作完成情 況根據醫院和科室制定的創甲工作計劃，實際完成的工作情況

未完成醫院的計劃扣3分，未完成科室的計 劃扣3分

各項登記本 理性4 要求用醫院規定各項記錄本齊全，記錄及時少一類記錄本登記不及時扣1分

檢查日期：

科室責任人簽名： 檢查者：

第四篇：醫院臨床、醫技科室醫療質量考核標準

醫院臨床、醫技科室醫療質量考核標準

一、考核方法：

1．工作質量考核由院部領導和醫療助理隨時巡查、定期檢查和月季大檢查，發現問題根據標準扣分。

2．每1分的分值為100元，從每年年終獎勵中扣除

二、考核內容

【請示報告】

（1）開展的新業務、新技術應填寫《新業務、新技術報告表》報醫務部醫療科備案。一次未做到扣2分。一年內至少開展2項新技術、新業務，否則扣１０分。

（2）院內會診應提前三小時報告醫務部醫療科，并書寫相關病情摘要，以便通知有關人員，因未提前報告或未書寫病情摘要而影響會診治療者，扣10分。

（３）請求院外會診，須提前兩天報醫療科，并書寫病情摘要，否則扣１０分。

（４）外出會診、手術應由科主任安排，報院、部領導同意后方可出診，嚴禁個人擅自外出會診、手術。發現一次扣20分。

（５）門、急診醫師發現傳染病應及時向醫務部值班室或醫療科報告，認真填寫門診病歷，否則扣３分。（６）發生一般差錯應在7天內、醫療糾紛、嚴重差錯應在24小時內，將基本情況報告醫務部醫療科或醫務部值班室，否則扣5分。

（７）科室有重、危傷病員，應及時報告醫療科或醫務部值班室，否則扣２分。

（8）設備出現故障應及時報告醫務部和器材科并做好登記，及時維修，嚴禁私自拆裝設備，否則扣5分。

【值班、交班】

（1）科室24小時應有值班醫師在位，值班醫師確需離開崗位時，科領導應指定人員代班，發現一次值班醫師不在崗（會診除外）扣２分。

（2）抽查發現值班醫師未履行職責（值班制度第二條）扣５分。

（3）值班記錄不認真、簽名不全、不寫日期者、漏記值班記錄等一次扣1分。

【消毒、隔離制度】

無菌操作時應戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；發現無菌操作不符合要求扣5分。

【檢診】

要求2小時內完成：詢問病史、下達醫囑和給予必要的處置、并書寫“首次病程記錄”（時間不明確視為不符合要求）。未完成者扣3分。

【重危病人搶救】

積極接收重危病人的搶救任務，推諉或拒收（由醫務部或院首長認定）一次扣10分。

【三級查房】

抽查住院病案發現七天以上無主治醫師查房記錄扣２分，無主任查房記錄扣4分；十四天以上無主治醫師查房記錄扣8分，無主任查房記錄扣10分（因公外出不在此范圍），查房記錄簡單，不能反映病情和上級查房醫師的水平扣3分。

【會診】

（1）普通會診應邀科室應在２４小時內完成。會診不及時扣5分。

（2）急診會診時應邀科室應在電話通知后10分鐘內安排醫師趕到，會診不及時扣10分。急會診電話聯系時應互報姓名和核對時間，未做到而致糾紛各扣３分。

（3）會診科室應安排具有與邀請醫師職稱相應的醫師應診，會診醫師不能處置時，應及時報告其上級醫師再次會診；病情不明確時應主動、及時隨訪，不得以“無我科情況”或“排出他科情況……”而推諉。違反上述條款時扣10分。

【急、門診】

（１）急診科對急診危重癥病人（生命體征不穩定者）或外科復合傷病人可直接決定收入病房，任何科室

不得拒收，應積極進行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。

（２）門、急診部主任對本部醫師上下班情況實行監督，發現有遲到、早退者，扣當事醫師和主任各２分。（３）門、急診醫師實行首診負責制，接診病人后應具體詢問病史、仔細體檢、實施必要的影像和實驗檢查，作出診斷和處理，并認真、簡明書寫門診病歷；否則扣３分。

（４）遇疑難、重危或三次以上門、急診的病人，應及時報告上級醫師，共同檢診或專科會診，否則扣5分。

（５）門、急診醫師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。

（６）工作不認真、處理不及時、服務態度不好被投訴者，一經查實扣５分。

【手術室】

（1）各臨床科室應于手術前一日（急診例外）填寫好手術通知單，送至手術室。手術通知單應注明非凡用品和可能的感染危險。違反此條例影響手術扣責任科室質量治理分10分。

（2）各科應在手術通知單通知的手術時間前15分鐘完成必要的術前預備工作。因術前預備延誤接病人屬該科室責任，一次扣質量治理3分。因術前預備粗疏而在手術室再次預備，扣所屬科室質量治理分5分。

（3）在病人進入手術室后，手術醫師應及時進入手術室，協助麻醉并及時進行消毒等工作。發現一次未做到扣質量治理分3分；

（4）麻醉完成后等待手術醫師30分鐘內者扣5分，30分鐘以上者扣10分。

（5）進入手術室的人員應按要求穿戴衣帽，并服從手術室人員的治理。發現一次不符合要求扣其所在科室質量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質量治理分10分。

（6）術后手術醫師應與麻醉師、手術護士共同護送病人返回病房，并進行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。

（7）院內參觀必須事先通知，并經麻醉科主任（負責人）同意；院外參觀應經醫務部同意，否則手術室有權拒絕參觀。非凡手術需增加參觀人員時，由科主任與手術室護士長聯系，安排時間，確定進入人數。不服從治理、擅自闖入扣當事人科室質量治理分10分。

（8）急診手術應電話通知，并互報姓名和核對時間，及時送繳手術通知單，手術室應在接到電話后盡快（15-30分鐘內）接病人；醫師應在病人接走后5分鐘內到達手術室；發現一次未做到扣相關科室質量治理分5分。

（9）每日下午18：20，應由麻醉科指派專人將當日手術情況錄入微機，利于醫療日報上報。發現一次未做到者扣科室２分。連續2次未做到者扣科室質量治理分5分。

【轉科】

（1）病人轉科須經轉入科室會診同意，否則扣１分。

（2）轉科時，轉出科寫“轉出記錄”，完善本科室的病歷，由醫師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達轉入科室。轉入科接收后進行檢診，處置并寫“轉入記錄”。不得重新辦理入院手續。違反上述條款扣當事科室質量治理分３分。

【病案】

（1）病案首頁科室填寫部分由經治醫師完成，要求認真、準確、符合有關規范，主治醫師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達病案室前（每月10號前）完成，臨時出院經治醫師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。

（2）入院病歷或入院記錄最遲應在入院后24小時內完成，發現一次逾期未完成扣5分。

（3）復制病歷、病歷前后不符、病歷有錯別字、未及時打印、打印后未及時簽名者，每發現1項扣2分。

（４）任何記錄均應注明年、月、日，必要時應記明時間，書寫格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應在病人入院后2小時內完成。發現一份次未按時完成扣5分；格式不規范扣2分。

（６）病程記錄應包括：當前主訴、病情變化、體檢和檢查結果分析、非凡檢查及結果分析、診療處置、上級醫師查房、手術記錄、慢性病的階段小結、出院小結等，缺一點扣1分。（７）病情危多變時，應隨時記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩定者，每周不少于一次病情記錄。不按規定書寫病情記錄者扣５分。

（８）病案評審專家檢查后，對不合格的病案應由相關科室及時返修，發現一次未按專家意見返修或隨意修改扣5分；返修時間為7天，超一天扣1分。

（９）每月病歷評審結束后，對達不到要求的病歷，每差５個分值，扣質量治理分１０分。

【申請、會診單】

各種申請單、會診單應逐項填寫不得有誤，病史及體檢應簡明扼要，書寫工整，發現一項目不合格扣1分。

【醫囑】

（1）凡用于病人的藥品、檢查等項目均應下達醫囑，發現一次未做到扣5分。

（2）“作廢”不規范或同一醫師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。

（3）不及時下達醫囑，影響檢查、治療者，發現一次扣３分。

（4）不按操作常規下達醫囑者發現一次扣５分。

【處方】

（1）藥房按處方書寫標準檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門診、住院用藥一次處方超過七日量，視為不合格處方，發現一張扣開處方者及發藥者各2分。

（3）在門藥房發現一張拿了醫療補助的本院工作人員的門診處方，扣發藥人員和開處方醫師各２分。

【治理】

（1）收容任務達不到者，差1人，扣１０分。

（2）自產藥品、檢查、治療項目等各種指標未完成者，差1項次，扣１０分。

（3）非凡醫療項目指標未完成者，差1份，扣5分。

（4）發現遲到、早退者，一人扣1分。

（5）院周會故不參加者，一次扣1分。

（6）私自免費者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。

（7）嚴禁索取、索要財物、請吃、收受紅包：一經查實按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。

（8）上級指示落實不果斷、制度落實不嚴，給醫院造成負面影響者，扣10分。

（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。

（10）給病人發生糾紛，扣科室治理分2分。

（11）不掛號到科室就診看病，影響醫療秩序者，發現一人次扣執行科室5分。

（12）由于操作不當或錯誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。

（13）未經器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。

（14）未經醫院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務態度差，工作責任心差，病人或家屬向醫院反映，情況屬實者：每人次扣科室治理分5分。

【醫、技、藥】

1、公共走廊、非臨床科室衛生應保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長點名指出者，扣科室2分。

2、輔助科室收到標本后應及時檢查報告，因未及時檢查影響治療時，扣輔助科室20分。

3、輔診科室在執行檢查后，病房報告應在當天發出，門診普通報告應在2小時內發出，急

診報告應及時發出。否則扣２分。

4、各種檢查結果要真實可靠，否則，發現假報告一次扣20分。

5、因輔助科室不認真檢查，發出錯誤報告，造成誤診者，扣10分。

6、發現有私自買藥、賣藥者，一次２0分。

7、嚴禁不開申請單私自免費檢查，一經發現按所免金額的5倍給執行科室罰款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助報告，應及時處理并給予答復，舉報一次扣科室治理分3分。

【各種診醫療指標】

門、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標均應達到三等甲級醫院標準，年終由網絡中心進行統計，每種指標少一個百分點扣治理分2分。

醫療質量治理常用統計指標

1、入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%

2、手術前后診斷符合率≥90％

3、臨床診斷符合率 ≥90%

4、CT檢查陽性率 ≥ 60%

5、大型X線機檢查陽性率 ≥ 50%

6、磁共振檢查陽性率 ≥ 70%

7、臨床化學室內質控各項CV值 在答應誤差范圍內

8、細菌質控 達到規定標準

9、危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房搶救成功率 ≥84%

11、無菌手術切口甲級愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、門診、急診處方合格率 ≥ 95%

14、門診病歷書寫合格率 ≥90%

15、甲級病案率（無丙級病案）≥ 95%

16、X線攝片甲片率 ≥ 40%

17、院內感染率 ≤ 10%

18、無菌手術切口感染率 ≤0.5%

19、編制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周轉次數 ≥17次

22、萬元以上醫療設備、儀器完好率 ≥95%

23、萬元以上醫療設備、儀器使用時間 ≥ 30小時/周]

24、醫務人員三基考核合格率 100%

25、調配處方出門差錯率 ＜1/1000026、滅菌制劑合格率 ≥ 90%

27、普通制劑合格率 ≥95%

28、B超、彩超檢查陽性率 ≥ 30%

29、完成指令性任務 100%

30、差錯、事故發生率 0

第五篇：臨床科室醫療質量考核評分標準 2

XXXX醫院臨床科室醫療質量考核評分標準 考核評分項目 分值 考 核 內 容 考 核 檢 查 方 法 扣 分 原

因 得 分 各科室有主任、護士長、總住院醫師組成的“質控小組”；提問質控小組成員2人：介紹質量自查情況；查質控醫療質量

每月1次醫療質量自查(病歷質量、醫療規章、醫療安全)；記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣 組織與管理 自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。2分，記錄不齊全扣1分/項。住院醫師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主三 治醫師每日查房一次；對新入院患者2日內(重、?；颊呒?24小時內)必須有一次上級醫師查房,審查新入院及危重抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人，未按時限完醫 患者的診療計劃；病危患者每天、病重患者至少2天、對成查房一次扣1分，入院兩天內無上級醫師查房扣3師病情穩定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病分，上級醫師無簽字一處扣1分，未按時完成入院記

查 人必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；首次錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程記錄不確切 房 病程記錄在患者入院8小時內完成，病人入院后24小時或不規范一處扣1分。制 內完成入院記錄；主治醫師首次查房記錄在患者入院48 度 小時內完成，（副）主任醫師查房每周有1次記錄。

急診搶救在5分鐘內到位，急會診在10分鐘內到位，平

會診在24小時內到位；會診醫師須總住院醫師或以上職抽查當天的會診單；訪問當天收治的急診病人；現場醫 急診 稱，緊急會診可由值班醫師先行現場處理，同時上報本科模擬呼叫或根據投訴意見，一次不到位扣2分，發現 會診 5 室二線值班醫師，后續處理由二線醫師負責指導執行；會一人不及時扣2分；會診項目填寫不全、病歷摘要簡 診醫師應認真填寫會診意見（包括臨床情況、診斷意見、單、缺項等每次扣1分；會診意見為在病程記錄中如療 制度 處理措施及相關診療建議等內容）；會診意見的執行情況實反映扣2分。應由主管醫師在病程記錄中如實反映。規 非手普通病人入院1周、危重病人入院3天內不能確診或療效查入院10天內病例或危重病例5例,查疑難病例討論疑難危重

術10不確切的病例，應及時組織討論，并有討論記錄，討論記記錄本,發現1例未做到扣4分,記錄不及時每例扣2 病例討論 手術5 錄應符合規范。分，記錄不規范每例扣2分。章 執業醫師法 5 檢查科室無證照醫師書寫醫療文書且無上級醫師簽字 查運行病歷10份，發現1例扣1分 執行情況

制 住院病人死亡后1周內舉行討論,由科主任或副主任以上

死亡病例

職稱的醫師主持;討論內容包括死因、死亡診斷及對治療查科內死亡病例病歷，死亡病例討論記錄本，發現1 討論制度 5 搶救措施的分析總結和應吸取的經驗教訓、改進意見、措例未討論不得分，討論記錄不規范1處扣1分。度 施等，討論記錄應符合規范。對中、大手術要有術前討論意見（對術前診斷、手術適應查大、中手術病歷5份，無術前討論記錄每例扣2

證、手術方式、麻醉方式、輸血選擇、預防性應用抗菌藥物

分，無術者查房記錄每例扣1分，無術前小結每例扣 等進行認真討論并做好記錄），術前要有術者查房記錄，圍手 1分，高風險手術無審批每例扣1分；術后首次病程

手術擇期手術術前有麻醉師查看病人的意見記錄，完成術前小術期 記錄不及時完成每例扣1分，手術記錄不及時完成每 科室 結，完成常規的術前準備及必要的輔助檢查。高風險手術 例扣1分，術者未及時簽名每例扣1分；輸血、麻醉、管理須履行審批手續；手術病人必須有安全核查表和風險評估手術同意書無患者/家屬簽字每例扣2分，無醫師簽制度 表。術后首次病程記錄在術后即時完成，術者（或一助）字每例扣1分，未完成常規的術前準備或缺必要的輔

24小時內規范完成手術記錄、有簽名、有記錄時間，術前各助檢查扣1分。種知情同意書內容完善、簽名符合規定。

考核評分項目 分值 考 核 內 容 考 核 檢 查 方 法 扣

分 原 因 得 分 查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分；發現差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報 有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣5分，發現有效投醫教部，發生醫療糾紛苗頭力爭在科內及時處理；上報醫醫療安全 5 訴且不配合醫教部處理醫療糾紛一起扣5分，發生大

院的糾紛科主任和當事人要配合醫教部處理；杜絕醫療事制

度

差錯、醫療事故的科室扣8分，有創診療未實施告知故的發生。有創診療須實施告知同意。同意扣2分。醫療 規章 首次病程記錄及入院記錄未按規定及時完成，每份扣制度 首次病程記錄在患者入院8小時內完成，入院記錄24小3分；查出院病歷按病歷書寫質量標準評分，一份乙病

案 時內完成；甲級病歷率達≥90％，無丙級病歷；輸血病歷級病歷扣5分，丙級病歷一份扣15分，未按時歸檔 15 質 量 書寫質量符合規定；出院病歷3天內及時歸檔；病程記錄、每1份扣1分；抽查輸血病歷2份，無輸血同意書或長期及臨時醫囑應及時打印。輸血同意書無患者/近親屬簽名，每份扣2分。病程記錄、長期及臨時醫囑未及時打印，每份扣1分。主管醫師下班前將危重病人病情及處理事項記入交班記早交班無上級醫師參加扣2分；交班記錄簡單無內容交接班 5 錄本；值班醫師按要求對新入院、手術、危重和夜間有處扣1分；無主管醫師危重病人交班記錄及記錄項目填

置或病情變化的病人進行交班，危重病人床頭交班。寫不全各扣1分。4 治愈好轉率≥90﹪； 根據統計報表不達標不得分。床位使用率≥80﹪ 4 根據統計報表每降低1個百分點扣0.5分。醫療 搶救成功率>80% 4 根據統計報表不達標不得分。指標 規范用藥合格率≥95％ 4 根據藥械科考核，每降低1個百分點扣0.5分。手術、輸血前HIV、HbsAg、RPR篩查率100％ 4 每降低1個百分點扣0.5分。積極參加繼續醫學教育參學率80％ 繼續醫學教育 5 每降低1個百分點扣0.5分 科室每月組織1次業務學習，每半年醫院組織1次三基三查看原始資料，業務學習缺1次扣2分，三基三嚴未嚴考核，合格率100％（含補考）；科室成立由科主任擔培訓 5 考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣2分，無培訓 任組長的領導小組，制定培訓計劃，建立平時培訓考核登計劃及登記表扣3分。記本?？剖颐吭陆M織1次教學查房，制定教學計劃，建立登記本。查登記本，無記錄扣5分，記錄不完整扣3分；查病

教學管理 實習及進修生的工作不得超出其職責范圍，更不能代師職歷發現違反《病歷書寫規范》要求一起扣2分，申請 責。單未審核一起扣1分?？苿e： 總分： 檢查人員： 檢查日期： 注：

1、根據考核評分標準，每月進行一次全院醫技科室大檢查，其評分結果納入當月的質量考核，與獎金掛鉤，并作為年終科室各項先進工作評比的主要依據，對存在的問題在周會或科主任會議上通報。

2、如有重大差錯或醫療事故評先一票否決。

3、“醫療安全制度”項目可以扣至負分，其余項目扣完為止。

4、如考核評分項目內容缺項的，按應檢項目分數折算：考評得分/實際開展項目得分×100＝最終實際得分。