第一篇：頸源性肩周炎研究進展

頸源性肩周炎研究進展 作者：黃慶茁

摘要：近年來頸源性肩周炎的發病率逐年上升，然長期以來未能明確其發病原因和機制，由此導致了很多患者的誤診與漏診，也給臨床 治療帶來了很多困難。因此，明確頸源性肩周炎的定義、特點及其發病機制，有助于-臨床的正確診斷和治療。關鍵詞 ： 頸源性肩周炎 ； 肩周 炎；

近半個世紀以來，肩周 圍關節 炎(以下均稱肩周炎)在中老年人群中的發病率較高，而且呈年輕化趨勢。誘發肩周炎的因素繁多且復雜，近年來生活方式和工作環境的改變，頸椎病人群逐年增多，由頸椎疾病所引起的肩周炎發病率亦升高。本文就近幾年來有關頸源性肩周炎的研究綜述如下。頸源性肩周炎定義關于頸 源 性 肩 周 炎亦稱頸肩綜合征，是指因頸椎間盤變性、頸椎骨質增生和肩周圍軟組織病變而引起的以肩關節疼痛、活動障礙和支配肩關節周 圍的神經功能 障礙為特征的綜合征。它是肩關節周 圍組織在頸椎外傷或退行性病變的基礎上，進而發生持久的無菌性炎性病理變化 的結果。發病機制(病 因病機)頸源性肩周炎的發病機制至今 尚無定論，關于此方面的研究現在仍處于摸索階段。

張永超[ 2 從中醫基礎理論 的角度認 為，頸源性肩周炎屬于 “ 痹癥 ” 范疇，其本質還是 由于年老體虛，風、寒、濕等邪氣侵襲人體，導致 閉阻經絡，氣血運氣不暢，不通則痛。江振家 研究發現，頸源性疾病是頸源性肩周炎致病的源頭，肩關節周 圍組織的肌 肉群受 c ～T ．神經支配，參與完成肩關節的運動功能。當頸椎發生病變時，造成頸椎脊柱 內、外平衡失調，從而引起神經陛的肌肉痙攣性疼痛，若這種狀態進一步加劇，則會形成惡性循環，最終導致發 展成肩 周 炎。

王希 等人認為，頸源性肩周炎 的實質是存在兩個因素： 首先是頸神經損傷。肩肱關節和周圍的滑液囊主要受 C 一 神經支配，當 C 一 神經被卡壓而導致肩關節疼痛、活動受限；其次是肩部關節組織結構發生病變。當肩部關節發生病變時，易使肩關節 內產生炎癥，導致粘連的產生，從而出現肩關節功能障礙。

盧心宇 認為肩部的血管和感覺運動均受頸脊神經和交感神經的支配，當頸椎病、骨質增生或退變無菌性炎癥反應和肌肉痙攣等發生時，會刺激和嵌壓脊髓、交感神經以及血管等，使肩關節及其周圍出現神經性反射痛，肌肉和血管痙攣性疼痛，形成了頸肩痛 癥的初期反應。由于肩部肌 肉和血管痙攣，導致肩部神經營養不良，出現血液循環障礙、代謝失常、組織缺氧而產生乳酸、這些反過來又刺激肩關節及其周圍的神經末梢、形成惡性循環，使肩關節周 圍組織發生炎癥反應 ； 再加上本身肩部 因疼痛而活動受限久而久 之，肩關節周 圍組織開始萎縮粘連，最終導致 頸 源性肩周炎 的發生。

黃慶茁對222 例患者進行研究發現，引起頸源性肩周 炎的主要原因是肩關節周 圍的神經功能障礙，頸源性肩周炎是頸椎病的繼發癥和階段性表現。李思忠-o 從解剖生理的角度分析，認為頸椎在勞損或退變中造成失穩，在一定的外界因素作用下造成頸椎關節錯位。刺激所支配肩周肌肉相應的神經，導致肩周肌 肉營養功能失調，代謝 產物堆積，肩部軟組織呈慢性炎癥反應而產生疼痛，長此 以往致使肩周肌肉粘連，導致肩關節活動功能減少、受限，最終形成頸源性肩周炎。目前大多數學 者認 為“ 雙 卡效應”

可能是頸源性肩周炎 的發病 機理。所謂 “ 雙卡” 即 當近端神經根被卡壓時，通常不會引起 比較明顯的臨床癥狀，然而，當該神經的遠端再次受到卡壓時，縱然是受到非 常小的壓力，也會產生疼痛過敏癥狀。通俗地講，頸源性肩周炎形成的相關性有兩方面 因素，一是 由神經根受到刺激導致，和肩部合并頸部病變所致 ； 二是由頸部神經根通過反射導致肩關節局部的功能受限，而產生無菌性炎癥與組織粘連，起初可無 明顯癥狀，但當已經敏感 的頸部神經再次受到刺激或卡壓時，就會導致 “ 雙卡效應 ”，從而產生 頸源性 肩周炎癥狀

。鑒別和診斷3． 1 鑒別

由于頸源性肩周炎很容 易與單純性肩周炎、單純性頸性肩痛癥和單純性 頸椎病合并肩周炎混淆，所以要注意鑒別區分，全面綜合地分析患者病情后得 出診斷結果，不能單憑患者主訴，以免導致漏診、誤診 的發生。單純性頸性肩痛癥是 由頸椎病所引起的一種肩部放射 痛、肌 肉及 血管痙攣性疼痛的臨床癥狀。而頸源性肩周炎是在頸性肩痛的基礎上，由于沒有徹底治愈 導致病情 反復發作，愈發加重，最終導致肩周炎。因此，患者除了有頸部痛癥的癥狀和體征外，同時還表現肩關節周圍疼痛 明顯、活動受限甚至活動痛、肌 肉組織僵硬等肩周炎相關癥狀。而頸源性肩周炎相比于單純性肩周炎，其疼痛表現為酸脹、夜間疼痛尤為明顯、不局限于肩部周圍等特點。頸源性肩周炎是屬于肩周炎的一種，但其病變部位不局限于肩關節，其病源在頸椎。

3． 2 診 斷依據

目前，臨床上對于頸源性肩周炎的診斷有以下幾個要 點 J：

(1)頸源性肩周炎好發 于中老年人群，主要以 35 歲 以上中年人 為主，男性發病率略高于女性。(2)病人疼痛部位主要在肩關節，有時可放射至肘關節、腕關節，更有甚者放射 到肩胛部、頸肩部。(3)疼痛主要 以鈍痛、酸痛、脹 痛或麻痛為主。(4)患者發病期 間常伴有 心理情緒的改變，主要表現為失眠、心煩、多疑等。(5)肩關節功能障礙，影響 Et常生活和工作。1 個月以內肩關節周圍組織為假性粘連，超過 1 個月則為真性粘連。(6)通過輔助檢查，如頸肩部 CT 片、x 線攝 片可顯示頸椎椎體增生，錐 間隙狹窄呈陽性表現，而肩關節則呈陰性表現。4 治 療方 法目前，臨床上多采用 口服藥物、針灸、手法推拿理療以及心理護理等方法治療。

． 1 綜合療法 夏玉光等¨ 采用四聯療法(敏感點松解 + 自擬解凝湯 + 手法整復 + 康復鍛煉)對 98名患者進行治療，治療 的總有效率為 97． 96％。盧心宇 對 61 名頸源性肩周炎患者采用治療頸椎病的方法，結合治療肩周炎的方法進行治療，即頸椎枕頜帶牽引法 + 手法推拿或頸部中藥離子導入法 + 肩關節局部注射封閉療法 + 肩關節 功能恢 復鍛煉療法，治療有效率為 95． 8％，治愈 的患者 中無一例復發。

陳志生 對 222 例頸源性肩周炎患者采用 中藥內服 + 手法治療 + 牽引療法 + 肩關節局部封閉 + 功能鍛煉 復合療法 進行治療，有效 率高達 91． 79％。馬金萍等¨ 對 26 例患者采用頸椎牽引 + 中藥導入+ 肩關節局部封閉 + 針灸 + 頸肩理療 + 肩關節功能鍛煉綜合療法，治療結果為： 優 18 例，良6 例，差 2例。湯遠興¨ 除了采用普通常規治療方法外，還加以心理護理和 日常護理，治療總有效率 91． 43％，而普通常規治療總有效率為 60％，復合療法明顯高于普通常規治療方法。楊禮淑

對 35 名患者采用頜枕牽引 + 手法按 摩 + 功能練習+ 內服藥物綜合治療，經過 1 — 3 個療程，治愈 25 例，好轉 10 例。

4． 針灸療法

黃慶茁專家 對 1280 名患者采用平衡針灸療法，1 個療程后的總有效率為 98． 05％，2 個療程后的總有效率高達10 0 ％。

4． 4 針刀療法 鐘泳堅¨ 對頸源性肩周炎患者采用針 刀療法 進行 治療，取得 了較好 的療 效。雒 生梅

對 25 例患者采用以小針刀療法為主，23 例獲得滿意療效，2 例癥狀減輕。

小 結目前，對于頸源性肩周炎缺乏系統的研究，因而沒有規范的診斷標準和治療方案，從而導致臨床較多的漏診、誤診、失治、誤治。

對于疾病的治療,中醫一直以來主張“治病求本,標本兼治”，從病程先后看,先為本，后為標：就病因與癥狀而言，病因為本，癥狀為標。頸源性肩周炎是在頸椎病 的基礎上產生的肩關節周圍組織的無菌性炎癥，頸椎病變早于肩關節病變。換言之，頸椎病變是本，肩關節病變是標。因此，治療頸源性肩周炎應當標本兼顧,頸肩同治。從文獻看,多采用綜合療法。從臨床需要考慮，建立頸源性肩周炎的診斷標準，探索或篩選其治療方案，是近期的研究方向。另外,目前對 于頸源性肩周炎的發病機理也不明確,說法不一,明確其發病機理,這也是今后的研究方向。

第二篇：針灸治療肩周炎的研究進展

針灸治療肩周炎的研究進展

蔣文英（廣西壯族自治區合浦縣中醫院針灸科

廣西合浦

536100）

【關鍵詞】 肩周炎

針灸治療

【中圖分類號】R245

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-1752（2012）13-0335-02

肩關節周圍炎，簡稱肩周炎，是指肩關節及其周圍的肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織的退行性變和急、慢性損傷，加之感受風寒濕邪致局部產生無菌性炎癥，從而引起肩部的疼痛和功能障礙為主癥的一種疾病。本病又名“五十肩”、“凍結肩”、“漏肩風”、“肩痹”等名稱。本病體力勞動者多見，女性略多于男性。肩周炎的發病特點為慢性過程。初期為炎癥期，肩部疼痛難忍，尤以夜間為甚。睡覺時常因肩怕壓而特定臥位，翻身困難，疼痛不止，不能入睡。病情發展到后期將逐漸發展為肩關節活動受限，肩臂局部肌肉也會萎縮，常常影響日常生活，嚴重時生活不能自理。針灸療法是目前中醫治療肩周炎的常用方法，治療肩周炎有獨到之處，尤其在緩解肩周炎引起的疼痛，肩關節活動度減小，日常活動受限情況等方面有著顯著療效。本文就近幾年來針灸治療肩周炎的相關臨床研究報道綜述如下： 溫針灸療法

溫針灸療法最早見于《傷寒論》，又名傳熱灸，燒針尾。明代高武《針灸聚英》曰：“近有溫針者乃楚人之法，其法針于穴，以香白芷做圓餅，套針上，以艾蒸溫上，多以取效。”具體的方法是：即在留針過程中，將艾絨搓團捻裹于針柄上點燃，通過針體將熱力傳入穴位。每次燃燒棗核大艾團1-3團。此法有一舉兩得之妙，既達到留針之目的，又加熱于針柄，借針體傳入深部，具有溫通經脈、行氣活血的作用。適用于寒盛濕重，經絡壅滯之證，如關節痹痛，肌膚不仁。彭氏[1]使用溫針灸對60例肩周炎患者進行治療，結果26例痊愈，18例顯效，14例有效，2例無效，總有效率為96.6%。陳氏[2]用溫針灸“肩三針”穴治療42例寒濕型肩周炎，結果:治愈27例，顯效8例，有效5例，無效2例，總有效率95.24%。尹氏[3]采用溫針灸法治療肩周炎48例，同時與普通針刺法治療的36例進行療效對比，結果：兩組總有效率分別為95.8%和91.7%；兩組治愈率分別為58.3%和30.6%。結論：溫針灸法治療肩周炎有較好的臨床療效，尤其在提高治愈率方面優于普通針刺法。電針療法

電針療法是在針刺得氣的基礎上，通過毫針在腧穴上接通適宜的電流以刺激穴位，達到防治疾病的一種療法。電針以針和電兩種刺激形式相結合作用于人體，故對某些疾病能提高療效，同時，用電針代替手法運針，節省人力。周氏等[4]運用電針治療肩周炎30例，并設溫針灸組30例作對照，結果治療組總有效率96.67%，對照組93.33%，研究顯示電針治療本病療效確切，與傳統經典有效的溫針灸法在治療效果上相比無明顯優劣。孫氏[5]運用電針治療肩周炎30例，取穴：患側肩髃、肩髎、肩內陵、巨骨、曲池、三陽絡、支溝、合谷、中渚。結果治愈29例，治愈率96.7%。蔡氏[6]采用不同波型電針治療肩周炎患者62例，根據病情配合使用連續波和疏密波，結果治療組痊愈29例占47%，顯效23例，有效8例，無效2例，總有效率97%；療效要明顯優于單純使用連續波。平衡針療法

平衡針灸學由王文遠教授創立。它是通過針刺分布于四肢周圍神經上的特色靶點來調節、修復大腦基因程序，使失衡、紊亂、破壞的中樞管理系統恢復到原來的平衡狀態。熊氏等[7]將90例肩周炎患者分成治療組和對照組各45例，治療組采用平衡針灸配合痛點注射相結合的方法，對照組采用痛點注射法。結果治療組和對照組愈顯率分別達到86.7%和64.4%。結論：平衡針灸配合痛點注射治療較痛點注射治療肩周炎療效好,能更好地改善肩關節活動度。高氏等[8]采用平衡針配合運動療法治療肩周炎64例。結果治愈56例，顯效7例，好轉1例，治愈率87.5%，總有效率100%。結論：平衡針結合運動療法治療肩周炎療效顯著。曹氏[9]通過對平衡針治療肩周炎的鎮痛遠期效應進行觀察，結果顯示治療期平衡針肩痛穴療法(治療組有效率100%)治療肩周炎總體療效優于傳統針刺療法(對照組有效率97.3%)。隨訪期平衡針肩痛穴療法與傳統針刺療法的遠期效應相當，可是復發率對照組高于治療組。表示平衡針對肩周炎遠期效應維持優勢。浮針療法

浮針療法是一種新型的在疼痛周圍疏松結締組織(即淺筋膜)進針的針刺治療方法，它主要運用浮針針具，以局部病癥為基礎，在疼痛周圍(而不是在疼痛局部)進針，針尖先對準疼痛部位，針體沿淺筋膜(皮下疏松結締組織)行進，相對于傳統針灸而言，留針時間長，主要用于治療各種疾病引起的痛癥。盧氏[10]采用浮針療法治療肩周炎42例，與針灸治療的38例進行對照，結果浮針組總有效率95.2%，愈顯率76.2%；針灸組總有效率92.1%，愈顯率52.6%。治療組效果顯著好于對照組。遲氏[11]采用浮針治療肩周炎患者30例，與常規電針組進行比較，結果顯示浮針療法治療肩周炎取效快捷，療效明顯優于電針療法。陸氏等[12]將60例肩周炎患者隨機分為浮針組和常規針組，評價使用一次性浮針的有效性及安全性。浮針組采用特制的浮針針具治療，常規針組采用一次性針灸針治療。結果顯示，在浮針療法中使用一次性浮針比常規針灸針更為有效、更為安全。

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5．火針療法

火針療法最早記載見于《靈樞·官針》,其云:“淬刺者,刺燔針則取痹也。”漢代《傷寒論》稱之為“燒針”,并對其治療的禁忌和誤治后的處理作了詳細的介紹。火針療法是將特制的粗針,用火燒紅后刺入一定的部位,具有驅風散寒、消瘀散結、溫通經絡、祛腐生肌的作用,從而達到治療疾病的目的。所以,火針治療具有行氣和發散兩大功能。李氏等[13]將24例患者隨機分為治療組、對照組，每組12例。治療組采用火針治療，對照組采用常規針刺。結果：疼痛評分治療前后差值，治療組30.04±2.81，對照組16.30±3.83，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)；治療后肩關節運動功能綜合評分，治療組143.91±2.34，對照組84.95±16.29，兩組比較差異亦有統計學意義(P<0.01)，治療組優于對照組。結論：火針治療肩周炎臨床療效顯著。楊氏[14]采用火針療法治療肩關節周圍炎患者64例，與用針刺治療48例進行臨床療效對比,治療結果顯示：火針組有效率98.4%，針刺組有效率97.9%，說明針灸治療肩周炎是臨床可選的一種有效方法；臨床治愈率火針組為45.3%，針刺組為25.0%，說明火針療法在提高臨床治愈率、緩解肩部疼痛及改善肩關節活動方面優于常規針刺療法。胡氏[15]將80例患者隨機分成觀察組和對照組各40例,觀察組采用火針治療，對照組采用普通針刺，結果：觀察組患者臨床療效和臨床癥狀改善均優于對照組。結論：火針治療肩關節周圍炎具有較好的臨床療效和安全性，值得臨床推廣應用。高氏等[16]運用火針治療肩關節周圍炎28例，與常規針刺治療28例對照觀察，治療組治愈率53.57%，總有效率96.46%，優于對照組。綜合療法

采用以針灸手段為主的綜合治療方法很多，如配合按拿、理療、藥物、穴位注射以及功能鍛煉治療等，效果相對較好，彌補采用單一方法療效欠理想的弊端，在臨床上較為常用。楊氏等[17]將42例肩周炎患者隨機分為兩組，治療組22例采取針刺、中藥熏蒸配合手法推拿的綜合治療方式進行治療，對照組20例采取中藥熏蒸的方式進行治療。結果治療組愈顯率達90.91%，明顯高于對照組的50.00%。唐氏[18]將87例肩周炎患者都采用肩關節松動技術、針灸加紅外線照射治療、電腦中頻治療配合肩關節主動功能鍛煉進行治療。結果87例肩周炎患者經過1個療程治療后，治愈20例，第2個療程治療后，治愈38例，第3個療程治療后治愈23例，好轉6例，總有效率100%。王氏等[19]采用前瞻性自身對照的研究方法，順序選擇51例肩周炎患者作為觀察對象。應用直流電中藥離子導入、針灸和推拿治療，均為1次/d，2周為一療程。于治療前和治療2周后，參照《康復醫學評價手冊》和Michael Reese標準評定療效。結果治療2周后，患者的肩關節疼痛積分顯著增加，肩關節活動度明顯改善(均為P＜0.01)。治愈顯效率為68.6％，總有效率為90.2％。張氏[20]分期采用針灸加TDP照射、刺絡拔罐、功能鍛煉等綜合治療36例肩周炎患者，對照組34例采用局部封閉療法。結果治療組療效優于對照組。問題與展望

肩周炎治療方法諸多，可以說是百家爭鳴，大家都在探索，治療的目的都是為了緩解疼痛、改善肩關節功能、提高生活質量。各項治療手段各有利弊，而傳統醫學顯示其強大生命力，特別是祖國的針灸。針灸作為主要療法治療肩周炎，具有療效好、患者樂于接受和無毒副作用等優點。從臨床報道看，針灸治療肩周炎療效顯著，報道也多。但是由于肩周炎這一疾病病因病理復雜，導致很難對其作一嚴格的定義，研究對象的不一致,其治療效果也將必定各不相同,多數研究采納的診斷和療效標準不統一，對結果的總結停留在對療效和治愈率的統計和比較上的較多，故應規范、統一肩周炎的診斷標準和療效標準，以助于提高臨床研究的水平及文獻報道價值。此外，針灸的方法繁雜，怎樣選取穴位，怎樣制定針灸治療肩周炎操作常規，以便推廣普及，利國利民，是下一步要解決的問題。

參考文獻

[1] 彭偉.溫針灸治療肩周炎60例臨床療效觀察[J].中醫臨床研究，2012,4(1):63-64.[2] 陳振虎.溫針灸治療肩周炎42例[J].實用中醫藥雜志,201 2 , 28(4):298.[3] 尹衛新.溫針灸法治療肩周炎48例臨床療效觀察[J].中醫藥導報,2009,15(5):64-65.[4] 周金鳳,趙軍超,倪凌凱,王麗姝,王磊.電針治療肩周炎30例臨床觀察[J].江蘇中醫藥,2011,43(8):70.[5] 孫人章.電針治療肩周炎30例[J].中國針灸,2007,27(1):17.[6] 蔡衛根.不同波型電針治療肩周炎療效觀察[J].現代中西醫結合雜志.2007,16(25):3673.[7] 熊海榮,魏霞.平衡針灸配合痛點注射治療肩周炎療效觀察[J].上海針灸雜志,2009,28(6).[8] 高軍權,李霞.平衡針配合運動療法治療肩周炎64例療效觀察[J].內蒙古中醫藥.2010,6:31-32.[9] 曹正東.平衡針治療肩周炎的鎮痛遠期效應觀察[C].第四次全國民間傳統診療技術與驗方整理研究學術會論文集.開封.2011:21-22.[10]盧振中.浮針治療肩周炎42例療效觀察[J].浙江中醫雜志,2010,45(5):362-363.[11] 遲琳靜.浮針治療肩周30例[J].上海針灸雜志,2006,26(9):632.[12] 陸瑾,孫建華,符仲華,袁錦虹,李靜,吉安慶.浮針治療肩周炎的即刻療效及安全性[J].中國針灸,2008,28(6):414-416.[13] 李共信,張錫三,陳淑彥,王建林.火針治療肩關節周圍炎臨床觀察[J].上海針灸雜志,2008,27(9):27-28.[14] 楊晉紅.火針治療肩關節周圍炎64例[J].中國針灸,2007,27(9):707-708.[15] 胡美新.火針治療肩關節周圍炎40例臨床觀察[J].浙江中醫雜志,2011,46(1):46-47.[16] 高秀領,張雪娟,王俊玲.火針治療肩關節周圍炎28例臨床觀察[J].河北中醫,2008,30(7):739-740.[17] 楊宏,黃鈺玲.綜合療法治療肩關節周圍炎療效觀察[J].四川中醫,2010,28(7):98-100.[18] 唐浩敏.綜合康復治療肩周炎臨床觀察[J].內蒙古中醫藥,2011 ,23:42-43.[19] 王建國,霍龍,閆洪濤,張雷,劉兆強,胡德永.中藥離子導入和針灸推拿綜合治療肩周炎臨床研究[J].中國療養醫學,2011,20(1):64-65.[20] 張建君.分期綜合治療肩周炎[J].針灸臨床雜志,2012,28(2):35-36.

第三篇：針灸治療肩周炎的研究進展

針灸治療肩周炎的研究進展

（張鵬

山西焦煤集團古交礦區總醫院）

摘要：肩周炎是一種以肩關節疼痛和活動不便為主要癥狀的疾病，以中老年人多見，若得不到有效的治療，有可能嚴重影響日常生活，因此肩周炎治療尤為重要，針灸治療本病有明顯的療效，依據辯證取穴的理論基礎，方法眾多，多采用綜合針灸治療。此文總結了目前針灸治療肩周炎的研究進展，重點闡述了針灸治療肩周炎的多種方法。關鍵詞：針灸；肩周炎；治療

肩周炎又稱肩關節周圍炎，俗稱凝肩、五十肩。以肩部逐漸產生疼痛，夜間為甚，逐漸加重，肩關節活動功能受限而且日益加重，達到某種程度后逐漸緩解，直至最后完全復原為主要表現的肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥。肩周炎是以肩關節疼痛和活動不便為主要癥狀的常見病癥。本病的好發年齡在50歲左右，女性發病率略高于男性，多見于體力勞動者。如得不到有效的治療，有可能嚴重影響肩關節的功能活動。肩關節可有廣泛壓痛，并向頸部及肘部放射，還可出現不同程度的三角肌的萎縮。針灸治療本病有明顯的療效，且已見大量臨床報道。現將近年針灸治療進展綜述如下。1 肩周炎治療理論基礎：辯證取穴

肩周炎辨證分型主要分為三種：經絡辨證、病因辨證、經絡辨證結合病因辨證，臨床上

［］［］以兩者結合辯證最為常用。經絡辨證方面，周氏

1、王氏2將經絡辨證分為五型： 手少陽經型以肩峰后側及三角肌后緣處疼痛為主，肩關節活動障礙以外展、內收等障礙為主；手陽明經型以肩峰、肩穴及三角肌中點及其肱骨附著點處疼痛為主，肩關節活動障礙以外展、外旋等障礙為主；手太陽經型以腋窩及肩之后廉、肩胛骨處疼痛為主，肩關節活動障礙以外展、內收、上舉障礙為主；手太陰經型以前胸壁外上方、臂內側處疼痛為主，肩關節活動

［］障礙以內收、后伸障礙為主。病因辨證方面，張氏等3分為三型，風邪侵襲為主表現為起病急，發病突然疼痛走竄不固定，患者常感某一區域疼痛而不能確定某一點，功能受限或障礙程度較輕，發病年齡較小；寒邪侵襲為主表現為病程較長，疼痛較重，功能受限嚴重；濕邪侵襲表現為疼痛不劇烈，以麻木多見，肢體功能受限不顯著。

肩周炎取穴方法主要有：局部取穴、辨證取穴、特定穴取穴（輸穴、筋會）、經外奇穴取穴（中平、肩痛、頸夾脊）取穴，臨床上各種取穴方法均有一定療效，可以根據實際情況［］酌情選穴。黃氏4認為本病除常規取局部肩井、肩貞、臂臑、阿是穴為主外，還要隨證配

［］穴取曲池、天宗、外關、合谷、條口、肩井、中渚、承山、臑俞。孟氏5根據“經脈所過，主治所及”的治療原則，采用針刺循經起、止兩端穴。大腸經之病取商陽、迎香；肺經之病取少商、中府；小腸經之病配少澤、聽宮，能通經活絡，瀉邪止痛，此方法療效顯著。2 肩周炎治療方法 2.1單一針灸治療

2.1.1針刺 王文遠等[6]采用肩痛穴平衡針刺法治療偏癱性肩周炎療效同與傳統針刺法，且具有取穴少、痛苦小、操作簡便等優點。王偉等[7]發現針刺健側小腿穴位的奇穴特效針法對肩周炎患者疼痛和運動功能方面較傳統針刺治療更有優勢，奇穴特效針法的取穴是以“左有病而右側取 , 頭有病而腳上針”為原則,均取健側小腿穴位,主穴腎關。

2.1.2 電針

車濤等 [8] 比較了電針肩穴與口服雙氯酚酸鈉緩釋劑治療肩周炎的療效。結果電針肩穴治療肩周炎有顯著療效,且療效明顯優于口服雙氯酚酸鈉緩釋片。陳敏娜等[9] 觀察分部針刺法治療急性期肩周炎的療效和作用規律。選取阿是穴、第4-6頸夾脊、合谷、足三里。電針刺激 ,每次 30 min,每周2-3 次,共2周。結果提示分部針刺法治療急性期肩周炎療效確切,收效快捷,值得推廣應用。2.1.3溫針

楊鳳瓊等[10]以病因辯證為基，以祛風除濕、溫經散寒、活血通絡、散瘀止痛為法。采用局部取穴和痛點取穴為主, 配合循經取穴和辨證取穴為輔的取穴原則 , 用溫針灸治療與電針治療做比較，研究結果發現前者較后者有

明顯的優勢。徐運瑜[11]根據病變的疼痛部位循經取穴 ,選取肩髃、肩髎、肩貞、天宗、曲池、合谷 陽陵泉等穴。針灸配合艾灸，結合局部規律活動，治療10日，并與口服芬必得膠囊作對照。結果溫針治療較藥物治療有更顯著的作用。

2.1.4 火針

范郁山等[12]觀察了火針療法治療肩周炎的療效。治療組采用火針療法,選取患側肩髃、肩貞、肩前、肩髎、肩井、天宗、曲池、合谷等穴。風寒濕痹型加陽陵泉、血海;筋脈失榮型加足三里、三陰交。對照組采用常規針刺, 取穴同治療組。結果治療組優于對照組。張學麗等[13]將肩周炎辨證分為風寒濕型、氣滯血瘀型、風寒濕型兼氣滯血瘀型3 型。采用師氏細火針合鋒鉤針治療肩周炎并與采用毫針常規刺法對照比較。結論為統計學分析差異顯著。

2.1.5穴位注射

游純秋等[14]觀察了“肩三針”穴位注射治療肩周炎的療效。穴位注射組取穴肩髃、肩前、肩后 ,抽取曲安奈德1ml、利多卡因3 ml、注射用水3ml, 對準穴位后快速進針,輕輕提插 ,患者出現酸麻脹感、回抽無血即可緩慢推藥。每個穴位注射藥量2 ～3 ml。而后囑患者進行自主肩關節功能鍛煉 ,如拱手上舉、肩外展上舉內旋及肩環轉運動。并與局部痛點封閉組對照比較。結果穴位注射組總有效率較局部痛點封閉組高。“肩三針”穴位藥物注射治療肩周炎疼痛期患者有良好效果, 推薦臨床使用。

2.1.5 縫勾針治療

常選穴位為阿是穴、肩井、肩髃、肩外俞或循肩部陽明、太陽經取痛點勾割2 ～3穴，必須勾至出血，或擠捏出血為度。史興忠等對縫勾針聯合拔罐治療肩周炎的療效進行了臨床研究，且與傳統針刺進行比較，發現前者療效顯著，具有時間短，起效快，復發慢等特點，值得臨床推薦。2.2 綜合針灸治療

除了單一的針刺治療外，綜合針灸治療越來越受臨床醫生的青睞，其中以溫針或電針配合穴位注射，針刺配合溫針或拔罐，縫勾針配合拔罐最為常用，該方法在治療肩周炎，緩解病人疼痛方面較單一治療發揮了更顯著優勢。林廣燕[15] 觀察了溫針灸配合穴位注射治療肩周炎的療效。治療組取穴肩髃、肩前、肩后、天宗, 配穴取臂臑、曲池、外關、阿是穴等 ,均取患側穴位。采用溫針灸配合穴位注射治療。對照組采用電針治療 ,同時用 TDP照射患部。取穴與治療組相同。結果治療2個療程后,治療組療效率明顯優于對照組。金德玉等研究火針聯合火罐治療肩周炎療效，認為肩周炎屬于痹癥的范圍，故應用活血化瘀，行氣止痛的方法治療，火針聯合火罐是該法的最好體現，且與電針、毫針治療做比較，發現這種聯合治療法療效較傳統針刺療法顯著。3 小結

針灸治療肩周炎，首先應該以辨證論治為基礎，將經絡辨證和病因辨證相結合，選取合適的穴位進行治療。在臨床具體應用中方法較多 ,有的主張單獨應用 , 也有主張綜合治療 ,然而,臨床報道的眾多療法,療效難分伯仲,因而又給臨床的推廣與普及帶來一定的困難。因此，針灸治療肩周炎的仍存在許多不足，如尚缺乏統一的療效標準，臨床追蹤及設置對照等方面尚顯不足。且本病本是一個自限性疾病，且治療過程中常有反復，因此必須開展遠期療效觀察，客觀評估針灸對本病的療效。我們應該將影響針灸療效的眾多因素（如患者機能狀態、針灸時機、針灸工具或輔助工具，腧穴及其配伍、針刺手法等）考慮全面，開展有關因素主次地位及相互作用的研究，從而選擇出最佳組合治療方案。

參考文獻：

[1] 周湘明，辨證歸經治療肩周炎102例療效觀察[J].江蘇中醫，2000，21（11）：35.[2]王忠良.輸穴運動針刺法治療肩周炎40例臨床觀察[J].針灸臨床雜志，1996，12（11）： 28-29.[3]張煒，李全喜，等.分型治療肩周炎126例[J].華北煤炭醫學院學報，1999，（6）：557.[4]黃琴峰，王正明.針灸治療肩周炎.上海針灸雜志，2001，20（1）：48.[5]孟慶良，趙存君，曲恒讓，等.針刺循經起、止兩端穴治療肩周炎154例臨床觀察[J].針灸臨床雜志，1994，10（3）：21.[6]王文遠 ,孫永慧 ,齊迎春 ,等.肩痛穴平衡針灸治療偏癱性肩關節周圍炎168例[J].中國臨床康復 ,2005 ,9(41):67 ,72.[7]王偉,于澤來,謝杰,等.奇穴特效針法與常規針法治療肩關節周圍炎改善疼痛及功能障礙的效果比較 [J].中國臨床康復,2005 ,9(26):48-50.[8]車濤, 裘敏雷,忻志平,等.電針肩髃穴治療肩關節周圍炎療效觀察[J].上海針灸雜志,2006 ,25(1):21-22.[9]陳敏娜,周美啟.分部針刺法治療急性期肩關節周圍炎的臨床研究[J].安徽中醫學院學報 ,2006 ,25(1):18 – 21.[10]楊鳳瓊,陳良金.溫針灸治療肩關節周圍85例[J].時珍國醫國藥 ,2005 ,16(12): 1287-1288.[11]徐運瑜.溫針灸治療肩周炎102 例觀察[J].實用中西醫結合雜志,2007 ,23(5):318.[12]范郁山,羅燕,林原.火針療法治療肩關節周圍炎療效觀察[J].廣西中醫學院學報 ,2005 ,8(3):41 – 42.[13]張學麗,劉穎,解秸萍 ,等.師氏細火針和鋒鉤針治療肩周炎療效觀察[J].中國中醫藥 信息雜志 ,2006 13(2):73.[14] 游純秋 ,蔣擎 , 林燕云.“肩三針” 穴位注射治療肩周炎66例療效觀察 [J].福建 醫藥雜志, 2007 , 29(4):125-126 [15]林廣燕.針灸配合穴位注射治療肩周炎38例觀察[J].實用中醫藥雜志 ,2006 ,22(7):405.

第四篇：爆炸沖擊波性腦損傷的研究進展

爆炸沖擊波性腦損傷的研究進展

李創忠* 綜述

王運杰 審校

(中國醫科大學附屬一院神經外科，遼寧 沈陽)摘要：爆炸沖擊波性腦損傷是近年來國外戰爭中戰斗人員遭受的一種較為嚴重而又多發的創傷。特別是近年來在不斷發生的恐怖襲擊中，越來越多的平民遭受著這種外傷的痛苦。一些機構對這種疾病的發生機制及治療方法的研究已取得一定成果，人們逐漸認識到這種損傷有別于傳統劃分的開放性顱腦損傷與閉合性顱腦損傷，但其確切的發病機制及有效的診斷治療方案仍不確定。本文就國外近年來對這種疾病的研究情況、流行病學、可能的發病機制及治療方法等進行綜述。關鍵詞：爆炸沖擊波 顱腦損傷

爆炸沖擊波性腦損傷是近年來國外戰爭中戰斗人員遭受的一種較為嚴重而又多發的創傷。特別是近年來在不斷發生的恐怖襲擊中，越來越多的平民遭受著這種外傷的痛苦。本文就國外近年來對這種疾病的研究情況、流行病學、可能的發病機制及治療方法等進行綜述。

流行病學

美軍在近年的軍事行動中，爆炸沖擊波性腦損傷的發生率約為40-60%，估計有32萬服役人員或20%的戰士遭受過爆炸沖擊波性腦損傷之苦（1）。2/3的后送傷員及88%的需要到二級醫療機構進行治療的傷員是沖擊性損傷傷員（2）。在頻發的自制炸彈及汽車炸彈的恐怖襲擊中，爆炸沖擊波性腦損傷的發生率也很高。但這些數據來自于一些片面的、有限的個人資料，綜合的、科學的、嚴謹的流行病學研究還沒有實施（1）。尤其是爆炸沖擊波性腦損傷和創傷后應激障礙之間的關系還沒有完全弄明白。為了盡力去闡述這類損傷的流行病學特點，美軍已建立了包括顱腦損傷聯合治療檔案室、國防和退伍軍人腦損傷研究中心、以及在 Hugh and Carolyn Shelton軍事神經損傷基金會支持下建立的綜合資料庫（1）。這些資料庫的建立將有助于爆炸沖擊波性腦損傷的流行病學的研究。

爆炸沖擊波的產生及作用機制

爆炸沖擊波是由爆炸裝置爆炸產生的瞬間壓力波通過水或空氣介導向周圍傳導而產生的。炸藥爆炸時，其能量能快速的釋放出來，導致空間位相的改變而引起空氣的快速膨脹而產生沖擊波。并依次將機械力、熱量以及電子輻射能傳遞到周圍的媒介。這種快速的、化學反應驅動的過程稱為“爆炸”。爆炸的一個關鍵點是在媒介中產生的比普通波速還要快的、迅速的壓力波的傳遞。在曠野中，爆炸產生的壓力波在最初的快速增長后，隨著周圍壓力的反彈會緩慢衰減并且形成負壓期，此后上升到其基礎水平。在爆炸波經過的任何物體都會遭受沖擊而使其變形。快速的打擊以及相關壓力的變化程度被認為是腦外傷的原因。這種影響在顱內的不同部位是不同的（1）。

在狹窄地域或封閉的環境中，爆炸壓力波被周圍物體反射回來，形成一個復雜的波形區。在這種情況下，在評價傷情時，由于爆炸波的復雜性，爆炸產生的波形和峰值以及每個反射回來的波都需要綜合分析。爆炸沖擊波性腦損傷的原因僅依賴于壓力的峰值而不是沖擊波的假說或許是沒有根據的。這個最初的假設基于Bowen和Richmond的關于壓力峰值和損傷程度之間關系的綿羊模型（1）。有人認為高壓導致含氣臟器（如肺和腸）的損傷最常見。可是，對伊拉克和阿富汗戰爭中傷員的臨床分析顯示爆炸性肺損傷并不常見。有報道有急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)的發生，但也僅見于合并其他臟器的嚴重損傷者，如截肢術和嚴重失血性休克者。ARDS很少見，獨立發生更是少見（3）。腸道損傷還沒有在爆炸傷中發現，除非是利器穿透傷。相比而言，爆炸沖擊波創傷性腦損傷更常見，大腦不是充滿空氣的器官，因此其他機制如沖擊波的影響可能是主要的（1）。在早期的研究中，腦損傷沒有受到重視，一是考慮避彈衣或許能夠保護肺臟及腸道免受爆炸力的損害，另一種可能是其他的物理性損傷或許在爆炸傷中起著更重要的作用（1）。

爆炸的影響不僅在于壓力波，常規炸彈也釋放光、聲、熱量、有毒物質及電脈沖能量，這當中有些因素也能損傷神經系統。他們與爆炸沖擊波性腦損傷的關系還不能確定。還沒有證據證明它們是導致爆炸沖擊波性腦損傷的因素（1）。

爆炸沖擊波性腦損傷的獨特性

顱腦損傷以往被分為開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷兩種類型。爆炸沖擊波性腦損傷兼有這兩者的特點，但也有其獨特性。

爆炸沖擊波性腦損傷患者的原發性損傷來自于爆炸產生的物理力量引起的頭顱及腦組織兩者的共同損害。導致損害的確切作用力仍不是很清楚，但短暫的壓力波可能是重要的但不是唯一的原因（1）。此外，爆炸沖擊波性腦損傷可能有、也可能沒有頭顱的可見的損傷，因此，病人可以歸于開放傷、閉合傷或兩者都是。

爆炸沖擊波性腦損傷有初級、次級、三級以及四級損傷。初級損傷來源于爆炸所致的物理性傷害，次級損傷來自于爆炸拋出的物體（包括炸彈碎片和周圍物體散落的碎片），三級損害源于爆炸沖擊波將傷者拋出后撞擊于墻壁或地面引起，四級損害源于以上三種傷害之外的因素，比如燒傷或吸入有毒煙霧（4）。

嚴重的爆炸沖擊波性腦損傷的典型特點是廣泛的腦水腫和充血，并且發展迅速，往往在傷后一小時內發生。蛛網膜下腔出血的出現表明損傷嚴重且預示著更嚴重的腦充血和水腫以及延遲性腦血管痙攣。這種血管痙攣通常會引起遲發性的神經損害。這種現象在爆炸沖擊波性腦損傷的患者中較其他類型的顱腦損傷中更常見，這使得戰傷神經外科醫生更多的實施去骨板減壓手術（1）。

證實或否定爆炸沖擊波性腦損傷是一種獨特的臨床類型是比較困難的。單獨使用流行病學資料將爆炸沖擊波性腦損傷從傳統的閉合性或開放性顱腦損傷區分開來是困難的（1）。更復雜的是，患者除了顱腦損傷外還有其他嚴重的損傷（如截肢手術和失血性休克）需要進行系統治療。這些治療對爆炸沖擊波性腦損傷的影響需要被排除。

爆炸沖擊波性腦損傷的類型

美軍軍事醫學規定爆炸沖擊波性腦損傷與普通腦外傷使用相同的分類標準，爆炸沖擊波性腦損傷目前同樣被分為開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷（1）。

輕度爆炸沖擊波性腦損傷表現為頭痛、意識模糊、記憶缺失，以及注意力難于集中、情緒異常、睡眠紊亂、焦慮、局灶性神經功能缺失及多任務執行困難。這些癥狀通常在傷后幾小時或幾天內好轉。對傷員來說，傷后恐懼癥可能會持續（5）數天。受傷的首要癥狀或許在驚嚇癥狀后持續存在。這些癥狀通常對安慰劑和特效藥如非甾體類止痛藥、抗偏頭痛藥和抗抑郁藥有效。由于其早期癥狀輕微而不能引起傷員及醫生的足夠重視，大多沒有在早期接受合理的治療而使得傷情逐漸加重。因此，對于醫生來說，需要提高對于那些暴露于炸彈爆炸范圍內的戰士可能會遭受爆炸沖擊波性腦損傷的認識，以便這些傷員能得到及早的救治。如果必要，這些患者應該被送往高級醫院接受專業化治療。

中度爆炸沖擊波性腦損傷的GCS評分為9-13分，通常有較長時間的意識喪失和/或神經功能的缺失。中度爆炸沖擊波性腦損傷的戰斗傷傷員需要立即后送到 三級醫院，并且可能需要神經外科手術治療。他們也可能會發展成創傷后綜合癥。

嚴重的爆炸沖擊波性腦損傷會發生在患者緩解或昏迷期間。這種典型的顱腦損傷常常有嚴重的神經影像學改變（如CT顯示的顱骨碎裂、顱內血腫、以及早期的彌漫性腦水腫）。經過初步處理后，這些患者必須盡快后送到有神經外科手術能力的后方醫院，這樣的患者最好使用空運保護設備、機械通風設備、神經外科干預、顱內壓監護、以及神經危重癥監護。康復時間會較長并且不能完全康復。基于一般顱腦外傷的經驗，估計有相當部分嚴重爆炸沖擊波性腦損傷患者的生存期不會超過1年（1）。

爆炸沖擊波性腦損傷也會引起震蕩傷。一些調查者把爆炸沖擊波性腦損傷的震蕩傷歸為閉合性顱腦損傷的亞型，可以歸入輕度（1級），中度（2級）或重度（3級），其分類標準與一般顱腦損傷的相同。輕度震蕩傷是指意識模糊的時間不超過15分鐘，且沒有意識喪失。中度傷是指意識模糊時間超過15分鐘且意識沒有喪失。嚴重震蕩傷是指有意識喪失。

考慮到應用經典的閉合性顱腦損傷分類方法來區分爆炸沖擊波性腦損傷的局限性，一種新的分類方法已被提出。輕度爆炸沖擊波性腦損傷是指傷后意識喪失小于1小時且記憶缺失小于24小時。中度傷指意識喪失在1到24小時內且記憶缺

（6、7）失在1到7天。重度指意識喪失大于24小時、記憶缺失大于7天。但這種分類方法只是一種建議，在醫療界并沒有得到公認。

創傷后應激障礙（PTSD）和爆炸沖擊波性腦損傷 創傷后應激障礙是一種臨床綜合癥，是指患者在經受危及生命或健康的事件后感覺深深的恐懼或無助而導致的一種疾病。這種疾病是受傷事件在腦海中的反復經歷，表現為回避相關事件及其他一些有刺激性的征兆。這些癥狀包括注意力難以集中、睡眠紊亂、爆發性生氣、易怒、高度警覺以及易驚嚇，所有這些在經過干預性治療后，患者都能恢復正常生活（1）。輕度爆炸沖擊波性腦損傷有許多這樣的臨床表現，但也有一些差異，頭痛可能更常見，開放性顱腦損傷患者更容易出現高度警覺和易驚嚇。由于這兩種疾病具有相似性，故容易被誤診。在爆炸區域之外的戰士可能會遭受心理創傷的痛苦，這是由于他接近爆炸區域且看到同伴遭受嚴重爆炸沖擊波性腦損傷而受到刺激。PTSD的癥狀也可能不是來自爆炸沖擊波性腦損傷，反之亦然。在爆炸區域內的戰士可能會遭受爆炸沖擊波創傷性腦損傷的閉合性顱腦損傷之苦。由于沒有可見的物理損傷，傷員可能會被誤診為PTSD（1）。有些病例的結局更慘，誤診病例將接受錯誤的治療，因此，對于這些傷員應給予合理的診斷。

常用的研究模型

在爆炸沖擊性腦損傷模型中，實驗動物在開闊地或密閉空間中被暴露于離爆炸源不同距離的沖擊波下，不同的身體部位面向沖擊波。許多研究使用氣壓沖擊管或氮氣產生的沖擊波發生器對各種動物進行研究。大多數研究是將動物整個身體暴露于沖擊波下。一些研究將動物肺及腹部直接暴露于沖擊管形成的沖擊波下（8）。

Joseph等使用壓力控制的沖擊管產生空氣沖擊波，其沖擊波由能夠確定壓力底線的不同厚度的Mylar薄膜爆破產生。薄膜破裂后在膨脹室產生不同壓力的沖擊波制作大鼠沖擊波性顱腦損傷模型進行研究（9）。

Richard等研制了一套直接應用炸藥產生沖擊波的裝置來制作豬等大型哺乳動物沖擊波性顱腦損傷模型（10）。這種模型能夠較好的模擬戰場爆炸沖擊波性顱腦損傷，但設備巨大，應用炸藥作為沖擊波的發生源，不利于在其他研究機構使 用。

病理生理學及生化學改變

已有報道的神經病理學的改變包括白質內小量出血、神經元的尼氏體原溶解性改變、彌漫性腦損傷以及硬膜下血腫。對于初級沖擊力是否能直接造成腦損傷及其機制仍有爭議（11）。Guy等認為沖擊波的剪應力可能造成直接的顱腦損傷。另一方面，初級沖擊波也能夠引起氣體栓賽而導致腦梗塞（12）。

最常見的顱腦損傷的類型是彌漫性軸索損傷，腦挫傷及硬膜下血腫。最常見的是皮髓質交界處（尤其在額葉和顳葉）、內囊處、深部灰質核團、上腦干以及胼胝體區軸突的腫脹及斷裂。然而，有資料表明，嚴重的損傷不一定有軸突的腫脹，而軸突腫脹的出現是顱腦損傷的最常見的神經病理學標志，因此可能會低估損傷的嚴重性。目前使用的構成胼胝體的30%的無髓鞘細軸突的神經病理學標記物的不敏感或許也會導致對傷情的錯誤評估。對大鼠模型的研究發現，一種通常位于軸突中的神經纖絲蛋白（p-NFH）重亞基的磷酸化抗原決定基，在顳葉皮層的2-4層、梨狀核、齒狀核及海馬CA1區的神經元核周堆積，同時，在大腦皮層神經元軸突和樹突中的p-NFH的免疫活性喪失。這些發現提示軸突和樹突中的NFHs的去磷酸化以及p-NFHs在核周的堆積擾亂了軸突的運輸功能（12）。Kaur及其同事研究發現，大鼠在遭受爆炸沖擊波傷后1和7天小膠質細胞和星形細胞廣泛激活，尤其是大腦和小腦皮層的表層，同時少突膠質細胞輪廓未受損傷（14）。

爆炸沖擊波性腦損傷可以導致嚴重的血管反應，包括動脈和靜脈，如矢狀竇損傷以及皮層動脈損傷。爆炸沖擊波性傷有導致假性動脈瘤的高風險，并且假性動脈瘤會長大并破裂。血管痙攣在爆炸沖擊波性腦損傷后尤其常見。在進行造影的患者中，有47%的患者有進行性血管痙攣。早期經顱多普勒顯示這種血管痙攣發生較早，在傷后48小時內就會出現（1）。這常發生在中重度爆炸沖擊波性腦損傷者，并且加重了傷情。在疾病的發展過程中，腦血管痙攣也可以發生，甚至在傷后10天以后仍會發生，尤其在急性創傷性蛛網膜下腔出血的患者中更易發生（1）。

NO可能起著中斷血色素介導的自由基反應的抗氧化劑的作用。在沖擊波性腦損傷的過程中，NO以及一氧化氮合酶，尤其是iNOS所起的作用仍不是很清楚。此外，最近的研究使用自旋夾子技術以及亞硝酰基標記物顯示NO在顱腦損傷中起著雙重作用，即既是傷害者又是保護者，這依賴于傷后時間（13）。

一些文章報道，在爆炸傷的大鼠、兔子以及綿羊的肺及血液系統有自由基介導的損傷。生化改變包括脂質過氧化反應的增加以及血色素相關的動脈血氧分壓的降低，抗氧化劑損耗和細胞膜鈣通道的損傷。這些改變與爆炸峰值形成的超壓有關。由于氧自由基介導的損傷使得血色素及其氧化產物或降解產物導致了機體進一步的損害。這或許能夠解釋沖擊傷后持續的病理反應。內皮細胞釋放的一氧化氮（NO）能夠與血色素中的活性鐵結合而導致其不起化學反應（NO可能在血紅蛋白介導的氧自由基反應中起著抗氧化劑的作用），另一方面，沖擊傷后內源性一氧化氮在一些大鼠的肺及腦等組織中明顯增高。由此可知，沖擊波可能會破壞血腦屏障的完整性，導致血清內異常物質進入腦細胞，由此導致小膠質細胞和星形細胞的激活（12）。

生物學標記物

生物學標記物是指能夠客觀評價正常的生物學過程、病理學過程或治療效果的藥理學反應的指示物。較理想的腦損傷的生物學標記物能夠特異的標記腦并且能夠提供腦損傷機制的信息，而當前沒有標記物經過驗證能夠在臨床中用于鑒別腦損傷是由于沖擊波引起，還是由于機械性損傷、中風或其它急性腦損傷引起。研究已發現了幾種能夠在潛伏期識別的有價值的標記物。當前最看重的包括S-100β、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經膠質纖維酸性蛋白（GFAP）以及髓磷脂堿性蛋白（MBP）。目前這些蛋白仍在評估之中，它們在單獨使用時顯得缺乏必要的敏感性或腦特異性（GFAP可能除外）。不過，這些標記物聯合使用

（12）能夠有效的查明TBI及提供預測結果。

臨床治療

戰傷處理首先要保護傷者免受進一步傷害。之后，遵循ABC既保持呼吸道通暢、維持有效呼吸及循環等順序進行治療。經過這些初步處理，患者穩定后進行GCS評分，低于13分者最好后送到更高級別的醫院。到達醫院后，患者應行CT等神經影像學檢查，以確定有無顱內血腫、顱骨骨折或腦水腫。同時予以吸氧、控制顱內壓、以及保證足夠的腦灌注壓治療。延遲的顱內壓逐漸增高在患者中也很常見，有些患者在受傷14到21天還會出現（1）。這種現象或許與血管痙攣等其他因素有關。使用高張鹽水治療這種外傷已經取得了很大的成功。使用高張鹽水的好處是能夠維持血清較高的滲透壓而不會導致血容量改變，其他能減輕遲發性顱內高壓的治療方法有適度的低體溫（34-36℃）及早期去骨板減壓。去骨板減壓使得腫脹的腦組織避免被顱骨進一步擠壓并使得局部腦組織易于冷卻。從實際的軍事標準來看，去骨板手術也保證了后送過程中患者不會因顱內壓過高而出危險，這還可以減少常規控制顱內壓的措施如藥物性昏迷的實施。顱骨修補至少在患者最后一次感染控制3個月后實施。運用數字技術的計算機顱骨補片成型技術的應用已經提高了顏面部修補的效果、縮短了手術時間，減少了游離顱骨缺失處皮瓣帶來的危險。

爆炸傷是復雜的，通常有合并傷，包括截肢、多發貫通傷、嚴重出血。這種傷員需要綜合而迅速的治療。嚴重爆炸傷的傷員經常有面部和頭皮的大面積軟組織缺損。防止腦脊液漏和良好的組織覆蓋尤其重要。

銳利的拋射物形成的動能和受傷區域對于治療措施的選擇很關鍵。自從越南戰爭和朝鮮戰爭后，取出殘留在顱內的彈片和碎骨塊的方案取得進展。對越南戰爭傷員治療的縱向研究及其他最近的戰爭傷員的研究顯示侵犯性的取出所有碎片是不必要的，但取出明顯的有污染的較大的彈片是有益的（1）。較深的、位于皮層下的、進入對側的或其他難以取出的彈片可以留在顱內。硬膜和頭皮完全封閉對于減少腦脊液漏和腦膜炎非常重要。神經狀態較好的、沒有典型的大范圍損傷的、腦內留有小彈片的傷員可以予以局部清創，頭皮嚴密縫合預防腦脊液漏。相反，有較大面積腦組織損傷、較大彈片引起的較廣泛的傷道損傷的傷員，應予以大骨板減壓、傷道清創以及彈片取出術（1、15、16）。

顱底骨折可能會引起腦脊液耳漏或鼻漏，也可能會導致細菌或其他感染，這在伊拉克戰爭中較常見。由于顱底骨折伴隨的腦脊液漏及細菌感染的高風險，傷員伴有Le Fort骨折時，應該予以腦室切開引流、腰大池引流、或兩者同時實施（1）。

許多中重度爆炸沖擊波性腦損傷傷員從戰地到達醫療機構時有嚴重的面部損傷，阻礙了系統的神經病學檢查，尤其是瞳孔反射。CT能夠清楚的顯示基底池縮小和腦室縮小等廣泛腦水腫的征象，但大多沒有任何可見的異物或顱內血腫。在這種很難確定分類的情況下，經顱多普勒等相關儀器就需要使用。例如，在可以被聲波探測到的血管內逆流存在的情況下，侵襲性治療是徒勞和不適當的。相反的，早期干預性的標準化的治療如腦室外引流裝置的使用可能會有所幫（1）助。那些傷道靠近重要血管或有無法解釋的神經系統體征的患者應進行血管造影檢查，假性動脈瘤有進一步增大并破裂的危險，一旦明確應給予血管內栓賽 或開顱手術治療。

展望

總的來說，爆炸沖擊波性腦損傷占戰傷及恐怖襲擊傷員中的比例很大，并且目前對這類傷員的治療還有很大的挑戰，最佳的治療方案是在潛伏期預見這種損傷的各個方面，以干預這種疾病的快速發展及減輕其損害。但這種戰傷的確切機制仍不是很清楚，初級沖擊波性顱腦損傷的機制，特別是腦損傷和潛在的生物學標記物仍然不清楚。目前還沒有任何一種動物實驗模型能夠完全模擬爆炸沖擊波性腦損傷的臨床和力學上的復雜性。缺乏精確的界定沖擊波性顱腦損傷的統一的試驗模型導致對這種疾病的認識存在很大的爭議。初級沖擊波性腦損傷的腦組織病理學、基本途徑以及潛在的相關生物學標記物已經越來越清楚，這種使人興奮的新的研究領域無疑要求需要更多的實驗模型以用于深入研究沖擊性顱腦損傷的生物化學、病理生理學機制及治療方案。因此，當前，設計和執行沖擊波性腦損傷相關的損傷機制的動物模型、生物學標記物的鑒定以及治療策略的發展的試驗尤為重要。

參考文獻

1、Geoffrey Ling, Faris Bandak, Rocco Armonda, Gerald Grant, James Ecklund（2009）.Explosive Blast Neurotrauma.Journal of Neurotrauma.June, 26(6): 815-825.2、Warden, D.(2006).Military TBI during the Iraq and Afghanistan wars.J.Head Trauma Rehabil.21, 398–402.3、Holcomb, J.B.(2005).Use of recombinant activated factor VII to treat the acquired coagulopathy of trauma.J.Trauma 58, 1298–1303.4、Centers for Disease Control and Prevention.(2006).Explosions and Blast Injuries: A Primer for Clinicians.CDC: Atlanta, GA.5、Ling, G., and Maher, C.(2006).U.S.neurologists in Iraq: personal perspective.Neurology 67, 14–17.6、Okie, S.(2005).Traumatic brain injury in the war zone.N.Engl.J.Med.352, 2043–2047.7、Warden, D.L., and French, L.(2005).Traumatic brain injury in the war zone.N.Engl.J.Med.353, 633–634.8、Stanislav I.Svetlov, Stephen F.Larner, Daniel R.Kirk, Joseph Atkinson, Ronald L.Hayes, Kevin K.W.Wang.Biomarkers of Blast-Induced Neurotrauma: Profiling Molecular and Cellular Mechanisms of Blast Brain Injury.Journal of Neurotrauma.June 2009, 26(6): 913-921.9、Joseph B.Long, Timothy L.Bentley, Keith A.Wessner, Carolyn Cerone, Sheena Sweeney, Richard A.Bauman.Blast Overpressure in Rats: Recreating a Battlefield Injury in the Laboratory.Journal of Neurotrauma.June 2009, 26(6): 827-840.10、Richard A.Bauman, Geoffrey Ling, Lawrence Tong, Adolph Januszkiewicz, Denes Agoston, Nihal Delanerolle, Young Kim，Dave Ritzel，Randy Bell，James Ecklund，Rocco Armonda, Faris Bandak, Steven Parks.An Introductory Characterization of a Combat-Casualty-Care Relevant Swine Model of Closed Head Injury Resulting from Exposure to Explosive Blast.Journal of Neurotrauma.June 2009, 26(6): 841-860.11、Taber, K.H., Warden, D.L., and Hurley, R.A.(2006).Blast-related.traumatic brain injury: what is known? J.Neuropsychiatry.Clin.Neurosci.18, 141–145.12、Stanislav I.Svetlov, Stephen F.Larner, Daniel R.Kirk, Joseph Atkinson, Ronald L.Hayes, Kevin K.W.Wang.Biomarkers of Blast-Induced Neurotrauma: Profiling Molecular and Cellular Mechanisms of Blast Brain Injury.Journal of Neurotrauma.June 2009, 26(6): 913-921.13、Foley, L.M., Hitchens, T.K., Melick, J.A., Bayir, H., Ho, C., and Kochanek, P.M.(2008).Effect of inducible nitric oxide synthase on cerebral blood flow after experimental traumatic brain injury in mice.J.Neurotrauma 25, 299–310.14、Kaur, C., Singh, J., Moochhala, S., Lim, M.K., Lu, J., and Ling,E.A.(1999).Induction of NADPH diaphorase=nitric oxide synthase in the spinal cord motor neurons of rats following a single and multiple non-penetrative blasts.Histol.Histopathol.14, 417–425.15、Grant, G.(2007).Neurosurgery.J.Trauma 62, S101.16、Schlifka, B.(2007).Lessons learned from OIF: A neurosurgical perspective.J.Trauma.62, S103.7

第五篇：控制動物源性食品安全措施

控制動物源性食品安全措施

1、要盡快理順畜牧獸醫管理體制，強化監督管理職能，建立新型的畜牧獸醫管理機制，加強監督管理工作，及時更新檢測設備，抓好畜禽飼料的質量、獸藥的經營管理和使用、加強休藥期藥物殘留的檢測、疫病的預防、飼養環境的監控、屠宰檢疫出證等諸多環節的工作。

2、建立科學、標準、規范養殖場，徹底改變人畜混居、豬禽混養、家禽水禽共育等落后的生產方式。大力發展畜禽養殖小區，走規模化養殖、標準化生產之路，提高畜牧養殖效益，使生產環境、生產方式符合動物飼養衛生條件，減少畜禽疫病的發生。

3、對飼料、獸藥生產經營環節，必須嚴格依照有關管理要求加大執法力度，做到有法必依，違法必究。只有規范畜禽飼料產品的生產、經營和使用行為，對各環節加強管理，才能保障畜禽飼料的安全衛生，保障動物性食品對人類的安全，保障畜牧業的健康發展。飼料、獸藥管理必須成立專門結構或指定專人負責，常抓不懈。

4、建立健全畜產品生產經營安全保障體系，對飼料、獸藥等畜牧投入品切實抽檢，對即將出欄上市的畜禽在離開飼養地前，進行藥物殘留指標檢測，切實做好產地檢疫和畜產品安全準出準入制度。改變為收費而檢疫檢驗的不良行為，提高操作者的技術水平和增加實驗室的科技含量，確保檢疫檢驗結果的科學性和準確性，切實消除畜產品安全隱患。

5、畜禽屠宰必須定點，監督管理必須到位。

那種野蠻屠宰、質量無保證、管理體制不順的辦法應該加以改革，各部門要分清主次，重點管理，讓社會監督，使人民滿意。定點屠宰可劃片區，少設點，多配送，嚴管理，確保畜產品衛生安全。

6、加快無公害畜產品認證體系建設，強制市場準入。建立產品質量標準體系、檢驗檢測體系、認定認證體系、安全信用體系和質量安全溯源機制。今年的中央一號文件提出要“加快完善農產品質量安全標準體系，建立農產品質量安全追溯制度。”

7、要提高國民對畜產品安全的意識，合理規劃工業區（冶煉廠、化工廠、化肥廠），畜產品生產區。正確使用獸醫獸藥，盡量使用沒有工業污染和獸藥、農藥殘留的飼草飼料，不在工業污染嚴重區域里發展畜禽養殖，確保生產的畜產品安全性。