第一篇：臨床介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

湖南省臨床介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

（試用稿）

為了規(guī)范臨床介入治療工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)國(guó)家和衛(wèi)生部有關(guān)法律與文件精神，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定臨床介入診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

一、開展臨床介入治療技術(shù)的基本要求

1、開展臨床介入診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

①獨(dú)立的臨床介入治療醫(yī)師、護(hù)士辦公室，診療室，介入手術(shù)治療室；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有重癥監(jiān)護(hù)室；開展心血管病介入治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有胸外科；

②有符合放射防護(hù)條件的心導(dǎo)管室；臨床介入治療手術(shù)間面積最低標(biāo)準(zhǔn)為50m2，并配備手術(shù)控制室、醫(yī)生辦公室、器材儲(chǔ)備間、手術(shù)準(zhǔn)備間、料理間等。

③醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床介入治療室要求配備有心血管造影機(jī)、具有記錄功能的心電及壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備、除顫器、高壓注射器、供氧設(shè)備、各種介入治療的常用藥品及急救藥品箱；符合放射防護(hù)條件，機(jī)房?jī)?nèi)不應(yīng)有非相關(guān)家具及器物，機(jī)房X線防護(hù)應(yīng)大于0.5毫鉛當(dāng)量，控制室面積應(yīng)能滿足日常工作及機(jī)器維護(hù)要求，周邊防護(hù)應(yīng)大于1毫鉛當(dāng)量。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展冠心病介入治療除滿足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備800mA，120KV以上并具有電動(dòng)操作功能、影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好（最好數(shù)字化）的心血管造影機(jī)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展心內(nèi)電生理檢查和心律失常介入治療除滿足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備八導(dǎo)聯(lián)或以上的多導(dǎo)生理儀。

④具有臨床介入治療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師。

⑤單獨(dú)設(shè)置介入病房的醫(yī)院要求至少配備病房主任1名，負(fù)責(zé)醫(yī)生1名，經(jīng)治醫(yī)生1到數(shù)名，病房主管護(hù)師1名，護(hù)師及護(hù)士多名。

2、新開展臨床介入診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向省臨床介入治療質(zhì)量控制中心提出專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)，并提交下列材料：

①開展臨床介入診療項(xiàng)目申請(qǐng)； ②《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

③已經(jīng)具備的人員、技術(shù)條件和設(shè)備、設(shè)施情況； ④省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

3、根據(jù)湖南省具體情況，一級(jí)醫(yī)院目前暫不宜開展臨床介入治療工作。

二、開展臨床介入治療人員的基本要求

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床介入治療需配備一支專業(yè)的、經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)、技、護(hù)隊(duì)伍。獨(dú)立從事臨床介入治療的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：

①取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

②具有主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)；

③經(jīng)過衛(wèi)生部門認(rèn)可的培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）的系統(tǒng)培訓(xùn)并考試、考核合格；

④在培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）完成培訓(xùn)后1年內(nèi)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)在符合開展臨床介入診療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓(xùn)期間要求相同的病例數(shù)；

⑤經(jīng)2名具有臨床介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦；

⑥所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意；

⑦在境外接受臨床介入治療系統(tǒng)培訓(xùn)6個(gè)月或6個(gè)月以上的醫(yī)師，具有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關(guān)考試、考核，可申請(qǐng)開展相應(yīng)的臨床介入診療工作。

2、新開展臨床介入診療技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向省臨床介入治療質(zhì)量控制中心提出專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)，并提交下列材料：

①?gòu)氖屡R床介入診療活動(dòng)申請(qǐng)表； ②有效身份證明；

③《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》； ④專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書； ⑤臨床診療工作經(jīng)歷證明；

⑥衛(wèi)生部認(rèn)可的培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)培訓(xùn)證明和考試、考核合格證明；

⑦符合開展臨床介入診療技術(shù)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的該名醫(yī)師完成介入診療規(guī)定病例數(shù)的證明；

⑧2名具有臨床介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的推薦書； ⑨省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

3、臨床介入手術(shù)室配備主管或者主管技師以上職稱的技術(shù)人員，主管護(hù)師或者主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員。二級(jí)醫(yī)院開展臨床介入治療工作原則上要求技師、護(hù)師在培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)半年以上，并經(jīng)考試、考核合格方可開展臨床介入治療工作。

三、開展臨床介入治療的執(zhí)業(yè)要求

1、不具備上述臨床介入診療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師不得開展相應(yīng)的臨床介入診療工作。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的介入診療器材，不得重復(fù)使用一次性介入診療器材。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從具有資質(zhì)、能提供良好培訓(xùn)和售后服務(wù)、嚴(yán)格執(zhí)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)相應(yīng)的臨床介入診療產(chǎn)品。

4、實(shí)施臨床介入診療應(yīng)當(dāng)與患者或其委托人簽署知情同意書；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。

5、從事臨床介入診療的醫(yī)師發(fā)生二級(jí)以上負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)接受再次相關(guān)培訓(xùn)并經(jīng)考試、考核合格后，方可重新獨(dú)立從事臨床介入診療工作。

6、開展臨床介入診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立介入診療器材管理制度和比較完善的數(shù)據(jù)庫(kù)；使用后要求將植入體條形碼(產(chǎn)品編號(hào))貼于病歷或介入手術(shù)記錄以備查；認(rèn)真執(zhí)行介入器材的處置制度。

7、積極參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，獨(dú)立從事臨床介入診療的醫(yī)師每年至少取得國(guó)家一類繼續(xù)教育學(xué)分8分或二類繼續(xù)教育學(xué)分10分。

四、臨床介入治療科室管理制度

1、各級(jí)醫(yī)師(主任、副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士、主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士)崗位責(zé)任制度，職責(zé)明確。

2、急診病人術(shù)前嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、查房制、術(shù)前討論制、疑難會(huì)診制，層層把關(guān)，必要時(shí)組織省介入治療質(zhì)控中心專家會(huì)診或省外專家會(huì)診，急診病人執(zhí)行報(bào)告制。

3、臨床介入治療工作制度，堅(jiān)持介入手術(shù)前訪視病人制度、手術(shù)前對(duì)病人病情評(píng)估記錄，有介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；對(duì)危重疑難病例有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師、機(jī)構(gòu)咨詢的制度；交接班制度，定期質(zhì)量評(píng)估 制。

4、診斷結(jié)論報(bào)告審核制：臨床介入手術(shù)后由主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審核后作出結(jié)論，疑難病例須經(jīng)科室討論。

5、資料借閱工作制度。

6、嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中遵守操作常規(guī)，嚴(yán)格履行無菌操作原則。

7、堅(jiān)持手術(shù)病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床介入影像診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實(shí)可靠。

8、建立差錯(cuò)事故登記，嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。

9、臨床介入治療科室成立以科主任、技術(shù)組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評(píng)小組。

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)要求

從事臨床介入治療的工作人員要求有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

1、嚴(yán)格按照醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)則執(zhí)行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計(jì)為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，履行告知義務(wù)。

4、文明禮貌服務(wù)，遵紀(jì)守法及規(guī)章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精。

六、臨床介入治療各專科的醫(yī)療項(xiàng)目的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)辦法由省臨床介入治療質(zhì)量控制中心另行制定。

附件一：臨床介入工作室工作制度

1、臨床介入治療室工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，掌握豐富的專業(yè)知識(shí)，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。

2、值班者嚴(yán)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備接受緊急手術(shù)，病人入手術(shù)間后，手術(shù)間不得離人。

3、臨床介入工作室護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管手術(shù)的配合工作。

①了解介入科手術(shù)操作方案及步驟，準(zhǔn)備術(shù)中全部手術(shù)器械，導(dǎo)管及附件等； ②準(zhǔn)備必要的藥物及造影劑等，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行搶救工作； ③術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。

4、臨床介入工作室技術(shù)員需受過DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識(shí)，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，負(fù)責(zé)機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)，做到專人專責(zé)。

5、嚴(yán)格控制介入室內(nèi)人員的密度與流量，進(jìn)入介入手術(shù)室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內(nèi)，進(jìn)入手術(shù)間需戴好口罩。凡進(jìn)入介入室的見習(xí)參觀人員，必須嚴(yán)格遵守介入室的參觀規(guī)定和接受介入室人員的指導(dǎo)，不得到處走動(dòng)。非值班人員不得擅自進(jìn)入手術(shù)間，一切私物不得帶入工作區(qū)。

6、臨床介入工作室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等物應(yīng)分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時(shí)補(bǔ)充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。

7、臨床介入工作室隨時(shí)保持整潔，清潔工具分區(qū)使用，手術(shù)間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無菌培養(yǎng)一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。

8、無菌物與有菌物嚴(yán)格分開，一切無菌物品必須專柜專室存放，標(biāo)簽清晰，并放有無菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液，敷料貯槽每天消毒，泡手液每周測(cè)定濃度與清潔度1~2次。

9、做好X線防護(hù)，工作人員進(jìn)入機(jī)房上臺(tái)工作時(shí)須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠(yuǎn)距離操作技術(shù)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測(cè)所接受的X線劑量，定期體檢，同時(shí)做好患者的X線防護(hù)。

10、操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對(duì)一切違反無菌消毒原則的現(xiàn)象立即采取補(bǔ)救措施，不得將就馬虎。

11、手術(shù)時(shí)嚴(yán)格認(rèn)真，不得閑談，手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)一切口頭醫(yī)囑須經(jīng)復(fù)述核對(duì)后方可執(zhí)行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時(shí)須經(jīng)兩人核對(duì)。

12、手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察病人情況，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，集中精力注意手術(shù)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確及時(shí)地供應(yīng)所需物品，配合手術(shù)順利進(jìn)行。

13、做好手術(shù)室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。

14、做好手術(shù)登記與統(tǒng)計(jì)工作。

附件二：臨床介入手術(shù)室消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度

1、紫外線燈功率兩月測(cè)一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周測(cè)比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日測(cè)濃度一次(2～5‰)。

2、消毒滅菌物品內(nèi)放化學(xué)指示卡，外面貼有化學(xué)指示膠帶，有打包者，質(zhì)檢者，滅菌日期標(biāo)記，化學(xué)指示卡變成黑色，滅菌有效期七天。

3、工作人員的手及物品表面細(xì)菌學(xué)檢查不得檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄菌。

4、每周空氣細(xì)菌學(xué)檢查，手術(shù)間細(xì)菌數(shù)＜200個(gè)/cm3。

5、一切無菌物必須保存在清潔、干燥、密閉的柜內(nèi)，離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。

6、配制各種消毒液應(yīng)有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更換。

7、換下的臟被服不得隨地亂丟，應(yīng)在指定處存放及清點(diǎn)。

8、介入手術(shù)間應(yīng)有專人管理，所用之物，應(yīng)做到定點(diǎn)、定位、定數(shù)。

9、進(jìn)入手術(shù)間必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

10、保持手術(shù)間整齊清潔，每晨術(shù)前用0.2～0.5％“84”液做平面清潔一次，每日空氣消毒一次。

11、保養(yǎng)空調(diào)機(jī)，愛護(hù)使用，定期消毒，做到人離機(jī)停。

第二篇：臨床介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

臨床介入治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

為了規(guī)范臨床介入治療工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，結(jié)合我省實(shí)際情況，制定臨床介入診療質(zhì)量控制基本標(biāo)準(zhǔn)。

一、基本要求

（一）開展臨床介入診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

1、獨(dú)立的臨床介入治療醫(yī)師、護(hù)士辦公室，診療室，介入手術(shù)治療室；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有重癥監(jiān)護(hù)室；開展心血管病介入治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有胸外科；

2、有符合放射防護(hù)條件的心導(dǎo)管室；臨床介入治療手術(shù)間面積最低標(biāo)準(zhǔn)為50m2，并配備手術(shù)控制室、醫(yī)生辦公室、器材儲(chǔ)備間、手術(shù)準(zhǔn)備間、料理間等。

3、臨床介入治療室要求配備有心血管造影機(jī)、具有記錄功能的心電及壓力監(jiān)測(cè)設(shè)備、除顫器、高壓注射器、供氧設(shè)備、各種介入治療的常用藥品及急救藥品箱；符合放射防護(hù)條件，機(jī)房?jī)?nèi)不應(yīng)有非相關(guān)家具及器物，機(jī)房X線防護(hù)應(yīng)大于0.5毫鉛當(dāng)量，控制室面積應(yīng)能滿足日常工作及機(jī)器維護(hù)要求，周邊防護(hù)應(yīng)大于1毫鉛當(dāng)量。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展冠心病介入治療除滿足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備800mA，120KV以上并具有電動(dòng)操作功能、影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好（最好數(shù)字化）的心血管造影機(jī)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展心內(nèi)電生理檢查和心律失常介入治療除滿足上述條件外，還應(yīng)當(dāng)配備八導(dǎo)聯(lián)或以上的多導(dǎo)生理儀。

4、具有臨床介入治療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師。

5、單獨(dú)設(shè)置介入病房的醫(yī)院要求至少配備病房主任1名，負(fù)責(zé)醫(yī)生1名，經(jīng)治醫(yī)生1到數(shù)名，病房主管護(hù)師1名，護(hù)師及護(hù)士多名。

（二）新開展臨床介入診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)，并提交下列材料：

1、擬開展臨床介入治療技術(shù)項(xiàng)目的申請(qǐng)報(bào)告；

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；

3、開展該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)和技術(shù)條件；

4、開展該項(xiàng)技術(shù)相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施配備情況。

二、專業(yè)技術(shù)人員要求

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床介入治療需配備一支專業(yè)的、經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)、技、護(hù)隊(duì)伍。獨(dú)立從事臨床介入治療的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：

1、取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

2、具有主治或主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并有3年以上臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)；

3、經(jīng)過省級(jí)衛(wèi)生部門認(rèn)可的三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考試、考核合格；

4、在三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)完成培訓(xùn)后1年內(nèi)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)在符合開展臨床介入診療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓(xùn)期間要求相同的病例數(shù)；

5、經(jīng)2名具有臨床介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦；

6、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意；

7、在境外接受臨床介入治療系統(tǒng)培訓(xùn)6個(gè)月或6個(gè)月以上的醫(yī)師，具有培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關(guān)考試、考核，可申請(qǐng)開展相應(yīng)的臨床介入診療工作。

（二）新開展臨床介入診療技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向省臨床介入治療質(zhì)量控制中心提出專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)申請(qǐng)，并提交下列材料：

1、從事臨床介入診療活動(dòng)申請(qǐng)表；

2、有效身份證明；

3、《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

4、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書；

5、臨床診療工作經(jīng)歷證明；

6、衛(wèi)生部認(rèn)可的培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)培訓(xùn)證明和考試、考核合格證明；

7、符合開展臨床介入診療技術(shù)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的該名醫(yī)師完成介入診療規(guī)定病例數(shù)的證明； 8、2名具有臨床介入診療技術(shù)資質(zhì)、具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的推薦書。

（三）臨床介入手術(shù)室配備主管或者主管技師以上職稱的技術(shù)人員，主管護(hù)師或者主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員。二級(jí)醫(yī)院開展臨床介入治療工作原則上要求技師、護(hù)師在培訓(xùn)基地（或三級(jí)醫(yī)院臨床介入治療相關(guān)專業(yè)）系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)半年以上，并經(jīng)考試、考核合格方可開展臨床介入治療工作。

三、執(zhí)業(yè)要求

一）不具備上述臨床介入診療技術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師不得開展相應(yīng)的臨床介入診療工作。

二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的介入診療器材，不得重復(fù)使用一次性介入診療器材。

三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從具有資質(zhì)、能提供良好培訓(xùn)和售后服務(wù)、嚴(yán)格執(zhí)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)相應(yīng)的臨床介入診療產(chǎn)品。

四）實(shí)施臨床介入診療應(yīng)當(dāng)與患者或其委托人簽署知情同意書；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。

五）從事臨床介入診療的醫(yī)師發(fā)生二級(jí)以上負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)接受再次相關(guān)培訓(xùn)并經(jīng)考試、考核合格后，方可重新獨(dú)立從事臨床介入診療工作。

六）開展臨床介入診療項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立介入診療器材管理制度和比較完善的數(shù)據(jù)庫(kù)；使用后要求將植入體條形碼(產(chǎn)品編號(hào))貼于病歷或介入手術(shù)記錄以備查；認(rèn)真執(zhí)行介入器材的處置制度。七）積極參加學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，獨(dú)立從事臨床介入診療的醫(yī)師每年至少取得國(guó)家一類繼續(xù)教育學(xué)分8分或二類繼續(xù)教育學(xué)分10分。

四、科室管理與工作要求

一）建立健全各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制。包括科室主任、副主任，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士，主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士，護(hù)士長(zhǎng)、主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人員的崗位責(zé)任制度，職責(zé)明確。

二）急診病人術(shù)前嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、查房制、術(shù)前討論制、疑難會(huì)診制，層層把關(guān)，必要時(shí)組織省介入治療質(zhì)控中心專家會(huì)診或省外專家會(huì)診，急診病人執(zhí)行報(bào)告制。

三）完善臨床介入治療各項(xiàng)工作制度。包括介入手術(shù)前訪視病人制度，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字的制度，危重疑難病例有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師、機(jī)構(gòu)咨詢制度，交接班制度，定期質(zhì)量評(píng)估制制度等。

四）診斷結(jié)論報(bào)告審核制：臨床介入手術(shù)后由主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審核后作出結(jié)論，疑難病例須經(jīng)科室討論。五）資料借閱工作制度。

六）嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中遵守操作常規(guī)，嚴(yán)格履行無菌操作原則。

七）堅(jiān)持手術(shù)病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床介入影像診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實(shí)可靠。八）建立差錯(cuò)事故登記，嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度。九）臨床介入治療科室成立以科主任、技術(shù)組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評(píng)小組。

五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)要求

從事臨床介入治療的工作人員要求有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

1、嚴(yán)格按照醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)則執(zhí)行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計(jì)為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權(quán)利，履行告知義務(wù)。

4、文明禮貌服務(wù)，遵紀(jì)守法及規(guī)章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精。

六、臨床介入治療各專科的醫(yī)療項(xiàng)目的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)辦法由省臨床介入治療質(zhì)量控制中心另行制定。

附件：

1、臨床介入治療工作室工作制度

2、臨床介入手術(shù)室消毒隔離滅菌效果監(jiān)測(cè)制度

臨床介入治療工作室工作制度

1、臨床介入治療室工作人員應(yīng)具備高度的責(zé)任心，掌握豐富的專業(yè)知識(shí)，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。

2、病人入手術(shù)間后，手術(shù)間不得離人。

3、臨床介入工作室護(hù)士負(fù)責(zé)導(dǎo)管手術(shù)的配合工作。

①了解介入科手術(shù)操作方案及步驟，準(zhǔn)備術(shù)中全部手術(shù)器械，導(dǎo)管及附件等；

②準(zhǔn)備必要的藥物及造影劑等，配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行搶救工作； ③術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。

4、臨床介入工作室技術(shù)員需受過DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識(shí)，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，負(fù)責(zé)機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)，做到專人專責(zé)。

5、嚴(yán)格控制介入室內(nèi)人員的密度與流量，進(jìn)入介入手術(shù)室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內(nèi)，進(jìn)入手術(shù)間需戴好口罩。凡進(jìn)入介入室的見習(xí)參觀人員，必須嚴(yán)格遵守介入室的參觀規(guī)定和接受介入室人員的指導(dǎo)，不得到處走動(dòng)。非值班人員不得擅自進(jìn)入手術(shù)間，一切私物不得帶入工作區(qū)。

6、臨床介入工作室內(nèi)一切物品、儀器、藥物等物應(yīng)分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時(shí)補(bǔ)充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。

7、臨床介入工作室隨時(shí)保持整潔，清潔工具分區(qū)使用，手術(shù)間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無菌培養(yǎng)一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。

8、無菌物與有菌物嚴(yán)格分開，一切無菌物品必須專柜專室存放，標(biāo)簽清晰，并放有無菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液，敷料貯槽每天消毒，泡手液每周測(cè)定濃度與清潔度1~2次。

9、做好X線防護(hù)，工作人員進(jìn)入機(jī)房上臺(tái)工作時(shí)須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠(yuǎn)距離操作技術(shù)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行保健條例，定期監(jiān)測(cè)所接受的X線劑量，定期體檢，同時(shí)做好患者的X線防護(hù)。

10、操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，對(duì)一切違反無菌消毒原則的現(xiàn)象立即采取補(bǔ)救措施，不得將就馬虎。

11、手術(shù)時(shí)嚴(yán)格認(rèn)真，不得閑談，手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，對(duì)一切口頭醫(yī)囑須經(jīng)復(fù)述核對(duì)后方可執(zhí)行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時(shí)須經(jīng)兩人核對(duì)。

12、手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察病人情況，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生，集中精力注意手術(shù)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確及時(shí)地供應(yīng)所需物品，配合手術(shù)順利進(jìn)行。

13、做好手術(shù)室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。

14、做好手術(shù)登記與統(tǒng)計(jì)工作。

遼寧省核工業(yè)二四六醫(yī)院 臨床介入手術(shù)室消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度

1、紫外線燈功率兩月測(cè)一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周測(cè)比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日測(cè)濃度一次(2～5‰)。

2、消毒滅菌物品內(nèi)放化學(xué)指示卡，外面貼有化學(xué)指示膠帶，有打包者，質(zhì)檢者，滅菌日期標(biāo)記，化學(xué)指示卡變成黑色，滅菌有效期七天。

3、工作人員的手及物品表面細(xì)菌學(xué)檢查不得檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄菌。

4、每周空氣細(xì)菌學(xué)檢查，手術(shù)間細(xì)菌數(shù)＜200個(gè)/cm3。

5、一切無菌物必須保存在清潔、干燥、密閉的柜內(nèi)，離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。

6、配制各種消毒液應(yīng)有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更換。

7、換下的臟被服不得隨地亂丟，應(yīng)在指定處存放及清點(diǎn)。

8、介入手術(shù)間應(yīng)有專人管理，所用之物，應(yīng)做到定點(diǎn)、定位、定數(shù)。

9、進(jìn)入手術(shù)間必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

10、保持手術(shù)間整齊清潔，每晨術(shù)前用0.2～0.5％“84”液做平面清潔一次，每日空氣消毒一次。

11、保養(yǎng)空調(diào)機(jī)，愛護(hù)使用，定期消毒，做到人離機(jī)停。

遼寧省核工業(yè)二四六醫(yī)院

第三篇：臨床介入治療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

臨床介入治療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

為了保證臨床介入治療的醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件并結(jié)合我省實(shí)際情況，特制定我省臨床介入治療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

一、基礎(chǔ)設(shè)施要求

1、獨(dú)立的醫(yī)生、護(hù)士辦公室、診療室；完善的各種規(guī)章制度如病房管理制度、病房主任職責(zé)、主治醫(yī)師職責(zé)、總住院醫(yī)師職責(zé)、介入手術(shù)操作規(guī)程、手術(shù)間管理制度等。

2、在開展介入病房的醫(yī)院，介入病房要求至少配備病房主任1名，負(fù)責(zé)醫(yī)生1名，經(jīng)治醫(yī)生1到數(shù)名，病房主管護(hù)師1名，護(hù)師及護(hù)士多名。堅(jiān)持三級(jí)查房制度及早晚查房制度，堅(jiān)持經(jīng)治醫(yī)生輪訓(xùn)制度，堅(jiān)持術(shù)前集體討論，制訂最佳手術(shù)方案及可能并發(fā)癥的防治；堅(jiān)持疑難病例會(huì)診制度。

3、設(shè)備要求：醫(yī)療單位要求配備有大型心血管專用X光機(jī)、單C臂或者雙C臂X光機(jī)進(jìn)行介入治療，應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。開展介入所有放射設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)品，且經(jīng)過勞衛(wèi)所檢測(cè)達(dá)到防護(hù)要求方可開展工作，要求有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。根據(jù)介入治療要求500mA以下X線機(jī)不宜開展臨床介入治療工作；機(jī)房?jī)?nèi)不應(yīng)有非相關(guān)家具及器物，機(jī)房四周X線防護(hù)應(yīng)大于0.5毫鉛當(dāng)量，控制室面積應(yīng)能滿足日常工作及機(jī)器維護(hù)要求，周邊防護(hù)應(yīng)大于1毫鉛當(dāng)量。

省臨床介入治療質(zhì)量控制中心對(duì)各級(jí)醫(yī)院從業(yè)人員條件、設(shè)備及環(huán)保達(dá)不到要求的提出限期整改意見，超過期限未能整改的醫(yī)院放射科停業(yè)直至達(dá)到相應(yīng)的條件為止。

二、介入治療中各重要環(huán)節(jié)的要求

1、介入治療設(shè)備：性能良好、穩(wěn)定，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。

2、設(shè)野：診斷明確、分期準(zhǔn)確、布野范圍設(shè)計(jì)合理。

3、擺設(shè)：簡(jiǎn)便、舒適、定位準(zhǔn)確。

4、X線射線：根據(jù)檢查與治療部位、深度，合理匹配X線射線質(zhì)及能量。

5、固定裝備：方便、舒適、重復(fù)性好。

三、防護(hù)措施和設(shè)備：

各醫(yī)院所有放射設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)品，且經(jīng)過勞衛(wèi)所檢測(cè)達(dá)到防護(hù)要求方可開展工作，要求有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。

四、科室管理制度與人員要求

1、介入治療方面配備一支專門的、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)、技、護(hù)隊(duì)伍，三級(jí)醫(yī)院從事介入治療的醫(yī)生中要求有副教授（副主任醫(yī)師）職稱或以上職稱的醫(yī)生一名，手術(shù)室配備主管或者主管技師以上職稱的技術(shù)人員，主管護(hù)師或者主管護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員；二級(jí)醫(yī)院要求至少有主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生，技師或者技師以上職稱的技術(shù)人員，護(hù)師或者護(hù)理由以上職稱的護(hù)理人員。一級(jí)醫(yī)院根據(jù)湖南省具體情況，暫不宜開展介入治療，如個(gè)別條件較好醫(yī)院開展介入治療，參照二級(jí)醫(yī)院人員配置要求予以執(zhí)行。醫(yī)生必須有醫(yī)師執(zhí)照，護(hù)理人員必須有護(hù)士執(zhí)照方可從事介入工作。

二級(jí)及二級(jí)以下的醫(yī)院開展介入治療原則上醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并有進(jìn)修合格證方可開展臨床介入治療工作。

2、各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用，不得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)品，一次性使用，使用后要求將植入體條形碼(產(chǎn)品編號(hào))貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。

3、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，遵守醫(yī)療常規(guī)，重視醫(yī)療文書書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造病歷。

4、嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中遵守操作常規(guī)，嚴(yán)格遵守手術(shù)操作無菌觀念，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

5、護(hù)理過程中嚴(yán)格遵守三查七對(duì)，防止張冠李戴。

6、為保證造影檢查診斷質(zhì)量，所有造影診斷報(bào)告均須主治醫(yī)生或高級(jí)職稱醫(yī)生審核后方能發(fā)出，疑難病例須經(jīng)科室討論。

7、堅(jiān)持手術(shù)病理追蹤制度，即對(duì)影像診斷陽性的病人，密切追蹤其手術(shù)、病理結(jié)果，進(jìn)行影像診斷、手術(shù)、病理對(duì)照，以提高影像診斷與病理診斷是否相符率。

8、科室成立了以科主任、技術(shù)組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)等人組成的醫(yī)療質(zhì)控考評(píng)小組，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量與獎(jiǎng)金掛鉤。

五、完善的介入科室管理制度

1、各級(jí)崗位責(zé)任制度(主任、副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士、主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士)，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確。有考勤薄；三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制得到落實(shí)。

2、急診病人術(shù)前嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、查房制、術(shù)前討論制、疑難會(huì)診制，層層把關(guān)，必要時(shí)組織省介入治療質(zhì)控中心專家會(huì)診或省外專家會(huì)診，把安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。急診病人執(zhí)行報(bào)告制：由上級(jí)醫(yī)師審核后決策治療方案，部署手術(shù)力量，避免盲目手術(shù)導(dǎo)致不測(cè)后果。

3、入治療工作制度，堅(jiān)持介入手術(shù)前訪視病人制度、手術(shù)前對(duì)病人病情評(píng)估記錄，有介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；對(duì)危重疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師、機(jī)構(gòu)咨詢的制度。

4、轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)制：對(duì)于轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入本醫(yī)療單位的病人通過質(zhì)控中心網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系溝通，積極提供資料，避免相互推委產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，延誤病人診治。

5、診斷結(jié)論報(bào)告審核制：介入手術(shù)后由手術(shù)者或更高一級(jí)醫(yī)師結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果作出結(jié)論，并簽發(fā)報(bào)告單，保證報(bào)告的準(zhǔn)確性。

6、認(rèn)真執(zhí)行介入器材的管理和消毒制度；X線機(jī)操作及保養(yǎng)制度。

7、差錯(cuò)事故登記及分析制度，有登記分析薄；重視臨界事故，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量，并及時(shí)向省介入治療質(zhì)量控制中心報(bào)告(略去當(dāng)事者姓名，中心匯總時(shí)也略去單位名稱)，引起同行注意防范。

8、資料借閱工作制度。

9、財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度。

10、科室會(huì)議和學(xué)習(xí)制度。醫(yī)療單位內(nèi)采用讀書報(bào)告會(huì)、疑難病例讀片會(huì)等方式加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平。

11、認(rèn)真落實(shí)術(shù)后隨訪制度，隨訪記錄真實(shí)可靠；有嚴(yán)重不良事件的討論和報(bào)告制度(包括向省介入治療質(zhì)量控制中心及時(shí)報(bào)告，不得隱瞞不報(bào))。

12、重視醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，有相應(yīng)的評(píng)議、獎(jiǎng)懲辦法。

13、交接班制度及介入治療質(zhì)量控制制度等，開展定期質(zhì)量評(píng)估制（醫(yī)療單位內(nèi)或整個(gè)中心范圍內(nèi)開展質(zhì)量評(píng)估，保證臨床介入治療的健康持續(xù)發(fā)展）。

六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)要求

從事介入治療的工作人員和其他臨床各專業(yè)工作人員一樣，要求有良好的醫(yī) 德醫(yī)風(fēng)，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》中有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

1、嚴(yán)格按照醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)則執(zhí)行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計(jì)為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權(quán)利。

4、文明禮貌服務(wù)，遵紀(jì)守法及規(guī)章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精。

七、隨訪質(zhì)量要求

1、隨訪要有書面記錄，資料要齊全。

2、隨訪項(xiàng)目包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病室、病床、門診號(hào)，X線號(hào)/CT號(hào)/MRI號(hào)/DSA號(hào)、病理號(hào)、手術(shù)日期、影像檢查名稱和診斷、手術(shù)記錄、病理表現(xiàn)與診斷、書寫報(bào)告醫(yī)師及審核醫(yī)師和隨訪者。

八、學(xué)術(shù)活動(dòng)及專業(yè)人員崗位培訓(xùn)

鼓勵(lì)與國(guó)內(nèi)、外同行專家進(jìn)行了學(xué)術(shù)交流；定期舉行讀書報(bào)告會(huì)；密切跟蹤本學(xué)科的發(fā)展動(dòng)態(tài)，保持技術(shù)領(lǐng)先。積極參加國(guó)際、國(guó)內(nèi)及省內(nèi)、市內(nèi)的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)：

1、科室內(nèi)有下列學(xué)術(shù)活動(dòng)：介入手術(shù)前討論、有定期介入手術(shù)后病案討論、及時(shí)的死亡討論、定期專題講座或交流。

2、積極參加省臨床介入質(zhì)控中心學(xué)術(shù)講座、手術(shù)演示等各項(xiàng)學(xué)術(shù)活動(dòng)。

3、參加省和省以上臨床介入治療學(xué)術(shù)會(huì)議。

4、應(yīng)參加有關(guān)的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，積極配合做好上崗培訓(xùn)工作，完成繼續(xù)教育任務(wù)。

5、發(fā)表學(xué)術(shù)論文。

檢查方法：(1)參加省市質(zhì)控活動(dòng)情況(參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)班、質(zhì)控檢查情況記錄資料)。(2)查科室各類人員持證上網(wǎng)情況及繼續(xù)教育完成的情況。

說明：鑒于各臨床介入治療醫(yī)療單位開展的醫(yī)療項(xiàng)目差異，上述各項(xiàng)參數(shù)，要求檢查時(shí)逐項(xiàng)填寫考核細(xì)表(另行設(shè)計(jì))，并按檢查時(shí)全省部體實(shí)際情況，決定評(píng)分比例和扣分標(biāo)準(zhǔn)。凡不符合基本要求者，限期整改，過期未達(dá)標(biāo)者，停止臨床介入治療工作。

第四篇：xx市精神科臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

xx市精神科臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

一、人員標(biāo)準(zhǔn)

（一）工作人員標(biāo)準(zhǔn)：

1、醫(yī)務(wù)人員必須是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》、《執(zhí)業(yè)護(hù)士資格證書》并依法注冊(cè)。

2、新上崗醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修學(xué)習(xí)人員及未取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》人員不得單獨(dú)從事執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

3、所有醫(yī)務(wù)人員必須在指定的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行執(zhí)業(yè)，不得超出注冊(cè)地進(jìn)行執(zhí)業(yè)。

（二）科室人員標(biāo)準(zhǔn)

1、三級(jí)精神病醫(yī)院每床至少配備0.55名衛(wèi)生技術(shù)人員；每臨床科室至少有1名副主任醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師；至少有1名具有副主任護(hù)師以上職稱的精神科護(hù)士；每床至少有0.35名護(hù)士。

2、二級(jí)精神病醫(yī)院每床至少配備0.44名衛(wèi)生技術(shù)人員，每臨床科室至少有1名副主任醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師；至少有1名主治醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師；至少有1名具有主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士；每床至少有0.3名護(hù)士。

3、一級(jí)精神病醫(yī)院每床至少配備0.4名衛(wèi)生技術(shù)人員；至少3名精神科醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱至少1名）；6名護(hù)士。

4、科室人員結(jié)構(gòu)按主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：主治醫(yī)師：醫(yī)師（士）=1：2：4比例配備。醫(yī)：護(hù)=1：3.5-4

二、環(huán)境設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

（一）房屋設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)

1、必須具備開展臨床工作的所需的環(huán)境條件，各科室應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，符合安全管理原則，能自成一獨(dú)立單元。

2、依據(jù)國(guó)家及省市有關(guān)文件及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例規(guī)定，各科室必須具備與開展項(xiàng)目相應(yīng)的診療面積、空間及床位，布局合理，各項(xiàng)備品擺放有序方便，符合工作流程，方便患者就診。

（二）設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的規(guī)定，必須具備與所開展的業(yè)務(wù)活動(dòng)相適應(yīng)的儀器設(shè)備。不得隨意增加或擴(kuò)大診療項(xiàng)目和范圍，不得擅自更改檢測(cè)程序、方法或操作規(guī)則。

三、管理制度標(biāo)準(zhǔn)

（一）各類人員崗位責(zé)任制

1、主任醫(yī)師崗位責(zé)任制

2、主治醫(yī)師崗位責(zé)任制

3、醫(yī)師（士）崗位責(zé)任制

4、其他人員崗位責(zé)任制

（二）各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量工作制度

1、病志（包括門診、住院、急診、急診、留察等）書寫制度

2、門診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

3、處方書寫與管理制度

4、查房（院長(zhǎng)、科長(zhǎng)及科內(nèi)三級(jí)醫(yī)師查房）工作制度

5、病歷（住院、出院、疑難重癥和死亡）討論制度

6、會(huì)診（科內(nèi)、科間、急診、院內(nèi)、院外等）工作制度

7、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度

8、值班與交班制度

9、重危搶救報(bào)告制度

10、傳染病、腫瘤報(bào)告制度

11、各科室工作制度

12、科主任工作制度

13、醫(yī)療異常情況登記報(bào)告制度

14、各項(xiàng)登記報(bào)告制度

四、專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

（一）科室質(zhì)控體系標(biāo)準(zhǔn)

1、科室三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織及質(zhì)控小組名單

2、科室質(zhì)控方案、整改措施及下一步工作重點(diǎn)。

3、各項(xiàng)制度執(zhí)行落實(shí)情況記錄、考核及結(jié)果。

（二）專業(yè)技術(shù)科室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)療文書書寫標(biāo)準(zhǔn)：

（1）用全市統(tǒng)一的門診、急診及住院病志。

（2）依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，所有醫(yī)療文件書寫必須項(xiàng)目齊全、字跡清楚、用語規(guī)范，重點(diǎn)突出、順序正確、記錄及時(shí)、診斷科學(xué)、準(zhǔn)確無誤。

①急、門診病歷書寫及時(shí)準(zhǔn)確、規(guī)范完整、內(nèi)容充實(shí)。病歷上聯(lián)交患者保存，下聯(lián)交醫(yī)院病案室按規(guī)定妥善保管，保管時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

②住院病例必須24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程紀(jì)錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

③病程記錄要著重記錄病人精神癥狀、軀體檢查情況、陽性體征、病史補(bǔ)充、重要病情變化、鑒別診斷、醫(yī)囑執(zhí)行及變更情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見及其落實(shí)情況、病情分析、治療方案調(diào)整、重要輔助檢查回報(bào)結(jié)果及向家屬交待病情等內(nèi)容。

④出院病歷必須在病人辦理出院手續(xù)后72小時(shí)內(nèi)移送病案室保存，已歸檔病歷任何人不得以任何理由再行修改或增刪。（3）所有表簿卡冊(cè)登記本均應(yīng)及時(shí)填寫，統(tǒng)一歸檔保管，不得隨意更改。

2、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)格堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師、護(hù)理規(guī)范化查房。

①上級(jí)醫(yī)師有固定查房日。查房按準(zhǔn)備、查房、討論處理三個(gè)階段進(jìn)行，各階段工作及各級(jí)醫(yī)、護(hù)人員查房?jī)?nèi)容符合《遼寧省三級(jí)醫(yī)師和護(hù)理查房規(guī)范的規(guī)定》。

②住院醫(yī)師每日查房1次，對(duì)重危病人應(yīng)適當(dāng)增加查房次數(shù)，根據(jù)病情變化特點(diǎn)做好病程記錄。患者入院前三天每日查房?jī)纱巍＂坌氯朐翰∪?4小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生查房。（2）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療標(biāo)準(zhǔn)

各項(xiàng)診療技術(shù)操作符合《遼寧省診療技術(shù)操作規(guī)程》及國(guó)家、省市衛(wèi)生行政部門的工作要求。

①開展或引進(jìn)臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格按照《沈陽市醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入管理辦法》履行審批手續(xù)。

②各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)水平符合本院等級(jí)規(guī)模，完成相應(yīng)的醫(yī)療任務(wù)。③院內(nèi)綠色通道暢通、運(yùn)轉(zhuǎn)高效。

3、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（1）具有與本崗位相適應(yīng)的業(yè)務(wù)職稱，能適應(yīng)本職工作。（2）認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制，實(shí)行首見、首問、首診負(fù)責(zé)制。（3）自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，消滅漏崗，杜絕在崗不在位現(xiàn)象。（4）儀表整潔、著裝上崗、佩戴胸卡、舉止端莊。

（5）樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，堅(jiān)持為患者服務(wù)有熱心、耐心和誠(chéng)心的服務(wù)意識(shí)，杜絕服務(wù)中生、冷、頂現(xiàn)象。

5、醫(yī)療安全質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

（1）定醫(yī)療質(zhì)控方案，質(zhì)控管理有階段性目標(biāo)和達(dá)標(biāo)情況記錄。每季召開二次醫(yī)療質(zhì)量專題工作會(huì)，議題明確，整改有效。（2）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范措施和處理制度，對(duì)出現(xiàn)的異常情況有登記、有分析、有處理、有整改、有總結(jié)。

（3）建立全院醫(yī)療安全教育及培訓(xùn)制度，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定依法行醫(yī)。

（4）醫(yī)療上訪接待登記詳實(shí)、調(diào)查清楚、處理明確，較大案件 有院長(zhǎng)接待處理記錄。

（5）實(shí)行重大搶救急危重病情報(bào)告登記制度。

6、質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)：

（1）門、急診病人三日確診率≥95%；住院病人三日確診率≥98%。（2）床位利用率≥85%。

（3）入出院符合率：二級(jí)醫(yī)院≥90%；三級(jí)醫(yī)院≥95%。（4）二級(jí)轉(zhuǎn)診病人重點(diǎn)專科確診率≥95%。（5）住院危重病人搶救成功率≥84%（6）甲級(jí)病案率≥90%無丙級(jí)病案。（7）二級(jí)以上醫(yī)療事故每年不超過1例。

（8）抗生素合理使用率≥85%；醫(yī)囑外用藥率為0。

（9）醫(yī)療糾紛上報(bào)漏報(bào)率為0；集體上訪、越級(jí)上訪事件發(fā)生率為0；到達(dá)上級(jí)部門合理上訪年發(fā)生例數(shù)≤2。

第五篇：放射科介入治療規(guī)范

介入放射治療規(guī)范（試行

作者：章士正 等

轉(zhuǎn)貼自：浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與技術(shù)規(guī)范叢書

一、介入放射治療質(zhì)量管理規(guī)定

（1）人放射治療歸屬放射科（影像科）統(tǒng)一管理，放射科科主任為管理責(zé)任者。

（2）開展介人放射治療必須具有相應(yīng)的血管造影設(shè)備、配套器材。搶救設(shè)施和藥品。

（3）從事介人放射治療者必須具有兩年以上常規(guī)X線診斷經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)三級(jí)甲等醫(yī)院或省高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院或放射質(zhì)控中心介人放射治療培訓(xùn)半年以上，并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員擔(dān)任。經(jīng)外地高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修介人放射治療的專業(yè)人員，須經(jīng)省放射質(zhì)控中心審核驗(yàn)證。

（4）介人放射治療室必須建立嚴(yán)格的管理制度和消毒滅菌制度。介人放射治療的主要器械的消毒滅菌必須遵照醫(yī)院感染管理的要求，一次性器械、物品禁止重復(fù)使用。

（5）嚴(yán)格選擇介人放射治療適應(yīng)證，必須以病理診斷或典型影像診斷結(jié)合典型臨床診斷為治療依據(jù)。惡性腫瘤介人放射治療應(yīng)盡可能獲得病理診斷。介人治療術(shù)前，要和家屬談話并書寫談話記錄，說明手術(shù)經(jīng)過、不良反應(yīng)及其預(yù)防和處理方法，患者或家屬須簽名。（6）實(shí)施介人放射治療前必須有導(dǎo)管造影定位攝片記錄，治療后應(yīng)記錄介人放射治療的過程和用藥及術(shù)中有無不良反應(yīng)。

（7）進(jìn)行介人放射治療的各專業(yè)人員應(yīng)明確職責(zé)，分工合作，實(shí)行崗位負(fù)責(zé)制。

（8）做好介人放射治療病例的術(shù)后隨訪、療效追蹤及統(tǒng)計(jì)資料的保存，以不斷提高工作質(zhì)量。

（9）介人放射治療應(yīng)設(shè)置相應(yīng)獨(dú)立的病床或兼管病床，以全面實(shí)施對(duì)患者的治療管理。（10）介人治療中必須注意術(shù)者和患者的X線防護(hù)，避免不必要的照射，定期監(jiān)測(cè)射線劑量。

二、介入治療室（導(dǎo)管室）基本配置

治療室和介人治療場(chǎng)所，應(yīng)根據(jù)各級(jí)醫(yī)院條件和工作量合理安排。一般介人治療室除X線機(jī)安裝使用等要求外，必須有足夠的空間存放輔助設(shè)備。搶救設(shè)備和藥品等，還要便于手術(shù)者操作及發(fā)生意外搶救時(shí)有足夠的空間。基本配置要求如下：

（1）介人治療室面積一般不少于30～50m，應(yīng)有空調(diào)、通風(fēng)、除濕裝置、技術(shù)控制室、洗手室。有條件的可配備更衣室、導(dǎo)管、敷料處置室。（2）500mA以上帶電視X線機(jī)。

（3）快速換片機(jī)。有連續(xù)攝影裝置的X線機(jī)可不配快速換片機(jī)。

（4）高壓注射器。

（5）有條件的醫(yī)院最好配備C型臂X線機(jī)或DSA機(jī)。

（6）輔助及搶救設(shè)備：

1）氧氣瓶及其附件或管道氧氣接口。

2）吸引器1臺(tái)，或管道負(fù)壓吸引裝置。

3）心電監(jiān)護(hù)器1臺(tái)，最好有測(cè)壓、去顫功能。

4）器械臺(tái)1—2臺(tái)。

5）雙聯(lián)或多聯(lián)看片燈1只。

6）護(hù)士操作臺(tái)1張。

7）輸液架1～2臺(tái)。

8）藥品柜1只。

9）污物桶2只。

10）紫外線消毒燈（根據(jù)房間面積大小設(shè)置功率）。

11）掛鐘2只。

12）備置各種注射器、輸液器、消毒棉球、紗布等。

13）無影燈或落地手術(shù)燈1只。

三、介入治療室常備藥品及要求

（一）導(dǎo)管室日常應(yīng)配備藥品

（1）局麻藥：利多卡因、普魯卡因。

（2）對(duì)比劑：離子型和（或）非離子型。

（3）抗凝和溶栓劑：肝素鈉、尿激酶。

（4）止吐劑：滅吐靈、樞丹、樞復(fù)寧或康泉。

（5）腎上腺皮質(zhì)激素類藥：地塞米松、氫化考的松。（6）鎮(zhèn)靜劑：安定。

（7）鎮(zhèn)痛劑：杜冷丁或嗎啡。

（8）抗過敏藥：非那根等。

（9）中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、回蘇靈。（10）抗休克血管活性藥：腎上腺素、多巴胺、阿拉明。（11）強(qiáng)心藥：西地蘭。

（12）抗心律失常藥：利多卡因、心得安、異搏定、阿托品。（13）抗心絞痛藥：硝酸甘油。（14）平喘藥：氨茶堿。

（15）降壓藥：利血平。

（16）生理鹽水、10％GS、50％GS、低分子右旋糖酥。

（17）肝素鈉中和藥：魚精蛋白。

（二）臨時(shí)配置藥品

可備置或根據(jù)治療需要臨時(shí)配置化療藥物、抗生素。栓塞材料等。

（三）介入治療室內(nèi)藥品管理要求

（1）藥品分類存放，標(biāo)志明顯。

（2）麻醉藥品的存放須符合麻醉藥品管理要求。

（3）貴重物品加鎖保存。

（4）搶救藥品須固定存放于醒目位置或?qū)Ｓ脫尵溶囍校子谌∮谩?/p>

（5）定期檢查藥品有無過期失效、變質(zhì)，缺少時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)齊。

四、介入治療室人員分工及職責(zé)

在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，介入治療實(shí)行術(shù)者負(fù)責(zé)制，助手、技術(shù)人員、護(hù)士服從術(shù)者安排及指揮，分工明確，緊密配合，動(dòng)作協(xié)調(diào)，保證治療工作順利進(jìn)行。患者離開治療室之前，每位手術(shù)參與者均不得離開。

l．術(shù)者職責(zé)

（1）對(duì)介入治療負(fù)主要責(zé)任。

（2）術(shù)前核對(duì)患者、病情，復(fù)核影像學(xué)資料，檢查有無家屬簽名。

（3）決定患者治療體位和治療途徑，施行治療操作。

（4）決定術(shù)中和術(shù)后用藥。

（5）注意術(shù)中患者反應(yīng)，發(fā)生意外時(shí)組織搶救。

（6）做好介人治療記錄、術(shù)后醫(yī)囑。

2．助手職責(zé)

（1）做好消毒、鋪巾工作。（2）術(shù)前沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)絲等介人器材，吸好麻醉藥。

（3）術(shù)中負(fù)責(zé)傳遞導(dǎo)管等器械，配合術(shù)者操作。（4）術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)。

（5）術(shù)后壓迫止血，包扎創(chuàng)口，抬送患者。（6）告訴患者術(shù)后應(yīng)注意事項(xiàng)。

3．技術(shù)人員職責(zé)

（1）保證X線機(jī)及輔助設(shè)備正常工作，監(jiān)視X線機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

（2）負(fù)責(zé)X線機(jī)、高壓注射器、快速換片機(jī)的連接。

（3）記錄造影劑及用量、速率、造影體位，記錄透視時(shí)間。做好治療登記。

（4）及時(shí)沖洗造影片。

（5）負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度。

（6）平時(shí)負(fù)責(zé)X線機(jī)的維護(hù)和保養(yǎng)。

4．護(hù)士職責(zé)

（1）負(fù)責(zé)介人治療室內(nèi)物品的保管、領(lǐng)用。

（2）負(fù)責(zé)室內(nèi)滅菌消毒，督促無菌操作。

（3）定期檢查藥品是否齊備，搶救設(shè)備是否完好，藥品和消毒物品有無過期。

（4）術(shù)前鋪好床單、枕頭，準(zhǔn)備好手術(shù)包價(jià)人器械。

（5）接診患者，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、治療目的，各種皮試、皮膚準(zhǔn)備。重危患者和特殊治療要測(cè)心率、呼吸、血壓及心電監(jiān)測(cè)。（6）做好患者思想工作，積極配合治療。

（7）術(shù)中嚴(yán)密觀察患者精神及生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向術(shù)者報(bào)告。

（8）隨時(shí)執(zhí)行術(shù)中術(shù)者下達(dá)的醫(yī)囑。

（9）隨時(shí)傳遞術(shù)中所需藥品、物品。（10）術(shù)后協(xié)助搬送患者。

（11）做好預(yù)約、收費(fèi)記賬及統(tǒng)計(jì)工作。